Akademin för hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeutbildning till distriktssköterska Avancerad nivå, 15hp Vå3019 HT 2009
Kompetensutveckling för
distriktssköterskor med
förskrivningsrätt
- En kvantitativ studie
Författare
Annemor Olsson
Jenny Åström
Handledare
Marie Elf
Examinator Extern examinator
Anna Ehrenberg Inger Kull
Högskolan Dalarna Examensarbete
Högskolan Dalarna 791 88 Falun
Department of health and social siences Student thesis of degree master in nursing Advanced level, 15ECTS
Year 2009
Development of
competence in
prescribing district
nurses
- A quantitative study
Authors
Annemor Olsson
Jenny Åström
Supervisor
Marie Elf
Examinar External examinar
Anna Ehrenberg Inger Kull
Högskolan Dalarna Examensarbete
Högskolan Dalarna 791 88 Falun
Sammanfattning
Introduktion: Förskrivningsrätten ställer höga krav på distriktssköterskornas
kompetensutveckling i och med att kunskaperna om läkemedel, behandlingsmetoder och riktlinjer ständigt uppdateras. Studier om distriktssköterskors kompetensutveckling är sällsynta vilket är en anledning till att denna studie genomfördes.
Syfte: Syftet var att undersöka i vilken utsträckning distriktssköterskor med förskrivningsrätt för läkemedel får kompetensutveckling som rör förskrivningsrätten och vilken
kompetensutveckling de anser sig vara i behov av.
Metod: Studien genomfördes i september 2009 med hjälp av en semistrukturerad postenkät. I studien deltog 43 distriktssköterskor från 9 olika distriktssköterskemottagningar i olika landsting.
Resultat: Studien uppdagade att kontinuerlig kompetensutveckling inte är en självklarhet för distriktssköterskorna. Däremot är distriktssköterskorna ansvarstagande när det gäller att hålla sina kunskaper uppdaterade genom egna studier. Inga skillnader kunde påvisas mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller mängden kompetensutveckling som erbjuds av arbetsgivaren, deras engagemang i egna studier och behovet av kompetensutveckling. Konklution: Behovet av kompetensutveckling är stort hos distriktssköterskorna och de önskar att arbetsgivaren visade större intresse för detta. Distriktssköterskorna önskar mer kompetensutveckling inom alla kompetensområden men främst inom sjukdomslära och behandlingsriktlinjer och rekommendationer. Fler studier inom detta område är nödvändigt för att ytterligare utforska distriktssköterskornas kompetensutveckling men även för att kartlägga faktorer som påverkar distriktssköterskans känsla av kompetens.
Nyckelord: Distriktssköterska, förskrivningsrätt, kompetensutveckling, kvantitativ, enkätstudie.
Summary
Introduction: Constant renewal of knowledge in medicines, treatment methods and guidelines puts a pressure on district nurses continuing development of competence. The reason to this study’s implementation is the lack of studies in the field of district nurses development of competence.
Aim: The aim was to explore the extent of development of competence for prescribing district nurses and the type of development of competence asked for by the district nurses.
Method: The study was conducted as a postal questionnaire survey in September 2009. District nurses (n=43) from 9 different district nurse offices in various country councils participated.
Results: This study revealed that development of competence is not obvious for district nurses. Despite the lack of development of competence district nurses tend to take
responsibility for keeping their knowledge up-to-date. Differences between new and more experienced prescribers when it comes to the frequency of development of competence offered by the employer, their capability to self studies and the need for development of competence were not found.
Conklution: District nurses have a vast need for development of competence and they wish their employer to show more interest for this. The need for development of competence is most urgent in the fields of pathology, treatment guidelines and recommendations. Additional studies in this field are necessary in order to further explore the development of competence for district nurses. Studies investigating the factors effecting district nurses feeling of competence are also required.
Key words: District nurse, prescribing, development of competence, quantitative, questionnaire survey.
Innehåll
Introduktion ... 8
Förskrivningsrätten för sjuksköterskor och distriktssköterskor ... 8
Åsikter om förskrivningsrätten för sjuksköterskor ... 9
Sjuksköterskors kompetenskrav ... 11 Sjuksköterskors kompetensutveckling ... 12 Begreppsförtydligande ... 14 Syfte ... 15 Frågeställningar ... 15 Metod ... 15 Design ... 15
Population och urval ... 15
Mätinstrument/Datainsamlingsmetod ... 16
Tillvägagångssätt ... 17
Statistisk bearbetning/Analys och tolkning av data ... 18
Forskningsetiska överväganden ... 19
Resultat ... 19
Bakgrundsuppgifter ... 19
Kompetensutveckling ... 21
Skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare ... 26
Diskussion ... 29 Sammanfattning av huvudresultaten ... 29 Resultatdiskussion ... 29 Bakgrundsresultat... 29 Kompetensutveckling... 30 Känsla av kompetens ... 32
Skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare ... 32
Metoddiskussion ... 33
Konklusion ... 34
Förslag till vidare forskning ... 35
8
Introduktion
Förskrivningsrätten för sjuksköterskor och distriktssköterskor
Svenska distriktssköterskor har sedan år 1994 kunnat förskriva vissa läkemedel så som läkemedel mot förstoppning, lindrig värk och eksem. Deras förskrivningsrätt infördes framför allt för att patienter i glesbygden lättare skulle få tillgång till behandling. År 2000, efter ett förslag från socialstyrelsen, fick även sjuksköterskor möjlighet att få förskrivningsrätt genom att avklara en tio veckor lång utbildning i farmakologi och sjukdomslära (Socialstyrelsen, 2004).Förskrivningsrätten är endast giltig inom den verksamhet där distriktssköterskan eller
sjuksköterskan arbetar. För sjuksköterskor är förskrivningsrätten även begränsad till att gälla enbart inom den kommunala hälso- och sjukvården, medan distriktssköterskorna kan arbeta inom landsting eller kommunal primärvård eller hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor med förskrivningsrätt får förskriva läkemedel utifrån en indikationslista som består av 15 områden som omfattar vanliga kroppsliga besvär till exempel allergi, smärta och hudproblem. De läkemedel som sjuksköterskor får förskriva vid särskilda indikationer anges i bilagan till föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel (SOSFS 2001:16).
I USA har läkare överlåtit vissa förskrivningar till annan sjukvårdspersonal ända sedan 1960-talet. De första personerna som efter en kortare medicinsk utbildning blev behöriga att förskriva läkemedel var sjukvårdare från militären. Initiativet till att även andra yrkesgrupper än läkare skulle få förskrivningsrätt uppkom då tillgången till läkare i primärvården var för begränsad (American academy of physcician assistants, 2009).
I England är förskrivningsrätten för sjuksköterskor mer utvecklad än i Sverige. De har tre huvudtyper att förskrivare. Den första typen av förskrivare har funnits sedan 2003 och innebär att sjuksköterskan i enlighet med den medicinska vårdplan som upprättats för varje patient får förnya recept som en läkare skrivit ut. För att sjuksköterskan ska få förnya läkemedlet krävs att både läkaren och patienten godkänt detta samarbete. Den andra typen av förskrivare har funnits sedan 2006 och får efter att de undersökt och diagnostiserat patienten självständigt förskriva läkemedel med licens i England. Sjuksköterskan har ansvar för att själv avgöra om bedömningen och förskrivningen ligger inom hennes kunskapsområde. Den tredje typen av
9 förskrivare liknar de svenska sjuksköterskornas förskrivningsrätt. De får endast förskriva läkemedel som finns angivna på särskilda läkemedelslistor (Department of Health, 2009).
Förskrivningsrätten kan ses som en möjlighet för sjuksköterskorna att få växa i sin yrkesroll och uppleva större glädje och mening i sitt arbete (Nolan, Carr, & Doran, 2004, Lockwood & Fealy, 2008, Stenner & Courtenay, 2008). I en studie ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att bristen på utbildning samt omgivningens kunskap om deras förskrivningsrätt utgör hinder för att fler sjuksköterskor ska vilja förskriva läkemedel. Även rädslan för rättsliga påföljder efter felaktiga förskrivningar påverkar förskrivningsfrekvensen (Lockwood & Fealy, 2008).
Åsikter om förskrivningsrätten för sjuksköterskor
Åsikterna kring sjuksköterskors förskrivningsrätt är många och delade. Men det är framför allt läkarna som har rapporterat osäkerhet mot sjuksköterskors förskrivningsrätt. De oroar sig för patienternas säkerhet och för att antalet förskrivningar ska öka med risk för ekonomisk belastning (Wilhelmsson, Ek, & Åkerlind, 2001, Wilhelmsson & Foldevi, 2003). Studier har pekat på att sjuksköterskor anser att oron är obefogad eftersom de är noggranna och
läkemedlen som de får skriva ut inte är särskilt potenta, sjuksköterskorna råder dessutom ofta patienten att köpa läkemedlet receptfritt (Wilhelmsson & Foldevi, 2003, Bradley, Hynam, & Nolan, 2007). Dessutom anser sjuksköterskor att följden av utbildningen i förskrivningsrätt är att patienterna får en mer kvalitetsmässig vård genom sjuksköterskornas utökade kompetens (Bradley, Campell, & Nolan, 2005). Den oro som finns är nog snarare kopplad till
professionernas rollförvirring (Courtenay & Carey, 2009) och okunskap om förskrivningsrätten för sjuksköterskor (Nolan, Carr, & Doran, 2004).
Osäkerhet som finns bland svenska läkare tycks inte delas av de engelska läkarna som är övertygade om att sjuksköterskors bedömningar och förskrivningar är lika noggranna, säkra och kostnadseffektiva som läkarnas under förutsättning att de har en mångårig erfarenhet inom specialiteten. Läkarna i England rapporterar att de känner sig säkra på att
sjuksköterskorna endast förskriver efter sin kunskapsnivå och konsulterar läkare om de är osäkra i en bedömning (Stenner, Carey, & Courtenay, 2009). Så länge sjuksköterskorna känner sig kompetenta inom det område som de använder förskrivningsrätten och så länge de känner patienterna väl anser de också att deras förskrivningar är säkra.
10 diskutera förskrivning med. Även vetskapen om att farmaceuter kontrollerar förskrivningen innan läkemedlet ges till patienten på apoteket är betryggande. För att göra förskrivningarna ännu säkrare är det önskvärt att regelbundna kontroller av förskrivningarna görs (Bradley, Hynam, & Nolan, 2007).
Studier har visat att läkare även ser många fördelar med sjuksköterskors förskrivningsrätt, till exempel effektiviseras läkarnas arbete genom att patientflödet underlättas av att läkarna kan fokusera på de mer komplicerade patientfallen (Courtenay & Carey, 2009, Nolan, Carr, & Doran, 2004). Sjuksköterskornas förmåga att se till hela patienten inger patienten trygghet (Nolan, Carr, & Doran, 2004) och den utökade och mer begripliga informationen om
läkemedlen, deras för- och nackdelar samt behandlingens syfte bidrar till en ökad följsamhet (Courtenay & Carey, 2009, Stenner & Courtenay, 2008). En svensk intervjustudie fann att vissa läkare och sjuksköterskor anser att sjuksköterskors förskrivningsrätt är onödig med tanke på att de flesta preparat som sjuksköterskor får förskriva ändå kan köpas receptfritt på apoteket. Denna åsikt möter motstånd av de sjuksköterskor som uppmärksammat att patienter har lättare för att följa behandlingsdirektiven om de får läkemedlet utskrivet på recept
(Wilhelmsson & Foldevi, 2003).
I en studie där sjuksköterskors och läkares förskrivningar jämfördes var skillnaderna mellan förskrivningarna mycket små. Den skillnad som fanns låg i att sjuksköterskor i större
utsträckning än läkare ordinerar icke-medicinsk behandling och egenvård. De rekommenderar även patienterna att köpa läkemedlet receptfritt oftare än vad läkare gör (Running, Kipp, & Mercer, 2006).
En studie om kostnadseffektiviteten hos sjuksköterskors förskrivningar rapporterar att
sjuksköterskor som har stor erfarenhet inom sitt specifika område gör kostnadseffektiva val av behandling. För att minska mängden läkemedel som kastas diskuterar sjuksköterskor
behandlingsalternativen med patienterna så att de kan skriva ut rätt läkemedel på en gång. Detta ökar även patientens följsamhet vilket också bidrar till att minska kasseringen av läkemedel. När sjuksköterskorna behöver prova sig fram till rätt läkemedelsbehandling förskriver de endast små förpackningar vilket också gör förskrivningarna mer
kostnadseffektiva (Stenner & Courtenay, 2008). Ibland kan det vara nödvändigt att utbilda sjuksköterskor i att göra säkrare och mer kostnadseffektiva förskrivningar. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet av förskrivningar kan utbildas i att tänka ekonomiskt och lära sig förskriva rätt läkemedel vid rätt tillfälle. De kan även behöva få utökade kunskaper om
11 egenvård (Meyer, Summers, & Möller, 2001). En studie påvisade att läkare som fått
utbildning i kostnadseffektiva läkemedelsförskrivningar blev inte bara bättre på att göra mer adekvata förskrivningar ur diagnos och kostnadssynpunkt utan blev även bättre på att kommunicera med patienterna (Akici, et al 2003).
En svensk uppföljningsstudie om förskrivningsrätten för kommunala sjuksköterskor
rapporterar att de flesta kommunala sjuksköterskor använder sin förskrivningsrätt mer sällan än vad som förväntats. I genomsnitt skriver de 2-5 läkemedelsposter per månad. Läkemedlen som skrivs ut ordineras för att behandla torr hud, förstoppning, smärta och ögoninfektion (Socialstyrelsen, 2004). Två studier har identifierat de viktigaste orsakerna till sjuksköterskors begränsade förskrivning. Orsakerna är att förskrivningsförfarandet upplevs problematiskt och tidskrävande. Sjuksköterskorna saknar också självförtroende och tycker att det saknas behov för förskrivningar inom deras arbetsområde, många föredrar också att ge råd om egenvård framför läkemedel (Hall, Cantrill, & Noyce, 2006, While & Biggs, 2004).
Sjuksköterskors kompetenskrav
Begreppet kompetens beskrivs i SOU-rapporten 1995:58 som ”förmåga att klara de olika krav som ställs i en viss situation i en viss verksamhet”. Detta innebär att personen förutom att ha teoretiska kunskaper inom ett ämne även måste besitta till exempel praktiska och sociala förmågor. Förutsättningarna för kompetensutveckling ligger i organisationens uppbyggnad. Utan en organisation som strävar efter att ha en kompetent personal minskar möjligheterna till kompetensutveckling. Genom att låta personalens arbetsinnehåll och ansvar förändras över tid så blir personalen motiverade till att utöka sina förmågor och kompetenser för att klara av de nya arbetsuppgifterna. Personalutbildning kan ha två mål, den ena är att bevara befintlig kompetens och den andra handlar om att få förnyade kunskaper inom ett tidigare okänt område (Socialdepartementet, 1995).
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor beskriver kompetens inte bara som en förmåga att klara verksamhetens krav utan även en vilja att göra det.
Kompetensbeskrivningen delar in sjuksköterskans kompetenskrav i tre arbetsområden. Det första området handlar om att ha tillräckliga kunskaper om omvårdnads vetenskap och medicinsk vetenskap samt en tillmötesgående attityd för att kunna ge varje patient en god och säker vård som är individuellt anpassad. Patienten och dennes anhöriga ska ges den
12 information och det stöd de behöver för att kunna vara delaktiga i vården. Sjuksköterskan ska även ha kunskaper för att kunna främja hälsa och verka för en bra vårdmiljö. Det andra arbetsområdet fokuserar på sjuksköterskans förmåga att reflektera och kritiskt granska arbetsmetoder och rutiner, information och litteratur, hon ska även inhämta ny kunskap och arbeta efter evidensbaserad vård. Sjuksköterskan ska även sprida sina kunskaper till kollegor och studenter. Sjuksköterskans utveckling ska inte enbart handla om den professionella utvecklingen utan även om den personliga. Det tredje och sista området handlar om sjuksköterskans ledarskap inför patienter, anhöriga, medarbetare och andra aktörer inom vårdkedjan. Fokus ligger på sjuksköterskans förmåga att motivera, inspirera och skapa en positiv atmosfär i arbetslaget och bland patienterna (Socialstyrelsen, 2005).
Distriktssköterskans kompetensbeskrivning grundar sig på kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor. Distriktssköterskorna måste hålla sig uppdaterade och följa samhällets förändringar, de måste vara flexibla med tanke på de olika miljöer och patienter som de arbetar med. De måste även ha förståelse för sociala och psykosociala förhållandens påverkan på individens hälsa och vara införstådd med hur hälsan påverkas av individuella, kulturella, sociala, samhälleliga och miljömässiga förutsättningar. Till distriktssköterskans kompetens hör också att ha fördjupade kunskaper om vanliga symtom, sjukdomar, behandlingar och farmakologi så att hon självständigt kan diagnostisera och behandla enklare problem. Genom att erhålla fördjupade kunskaper inom pedagogik och ledarskap kan distriktssköterskan få en större förståelse för lärandeprocessen och därmed lättare kunna anpassa sin information till patienter, medarbetare och studenter (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008)
Sjuksköterskors kompetensutveckling
Genom en studie påvisades att förskrivningsrätten bidrar till sjuksköterskors
kompetensutveckling dels genom att de får mer farmakologiska kunskaper men även genom att ansvaret som följer med förskrivningsrätten ökar sjuksköterskors intresse till
kompetensutveckling (Stenner & Courtenay, 2008).
Enligt hälso- och sjukvårdslagen behöver hälso- och sjukvården bestå av kompetent personal för att evidensbaserad vård ska kunna ges. Det är både verksamhetschefen och personalen som har ansvaret för att tillgodose behovet av kompetensutveckling (SFS1982:763). För att
13 upprätthålla en god kvalitet i vården krävs att en viss kompetensnivå upprätthålls (SOSFS 1996:24).
En engelsk intervjustudie pekar på att sjuksköterskor är medvetna om deras egenansvar för att bibehålla en adekvat kompetensnivå (Bradley, Hynam, & Nolan, 2007). I en studie om
engelska sjuksköterskors möjligheter till kompetensutveckling ansåg sjuksköterskorna att de hade goda möjligheter till att förnya sina kunskaper. Det vanligaste sättet att uppdatera sina kunskaper på var genom egna studier. Hälften av sjuksköterskorna hade hunnit delta i någon form av formell utbildning trots att det inte gått mer än 12 månader sedan de fick sin
förskrivningsrätt. Även om sjuksköterskorna inhämtade kunskaper kontinuerligt ansåg drygt hälften att de behövde förnya sina kunskaper i farmakologi, undersökningsmetodik och diagnostik (Latter, et al 2007). Resultatet av en studie visade att genom utökad och förbättrad undervisning i farmakologi för sjuksköterskor kan sjuksköterskorna få ökat självförtroende och minskad oro i samband med läkemedelsförskrivning och hantering. Sjuksköterskorna kommer även kunna ge bättre information om läkemedelsbehandlingen till patienten (King, 2004).
Svenska sjuksköterskor har rapporterat att en stor nackdel med förskrivningsrätten är de begränsade möjligheterna till kompetensutveckling. Bristen på kompetensutveckling försvårar för sjuksköterskor att hålla sina kunskaper uppdaterade (Socialstyrelsen, 2004). Kunskapsbrist är också en bidragande faktor till minskad förskrivningsfrekvens (Carey & Courtenay, 2008). Det har även påvisats i en studie att bristen på stöd från omgivningen och de begränsade möjligheterna till kompetensutveckling gör det svårt för sjuksköterskor att anta den nya rollen som förskrivare (Bradley, Campell, & Nolan, 2005). Sjuksköterskor har genom en studie meddelat att de behöver få möjligheter till att få praktisera sina kunskaper samt få tid till att prata med specialister inom området för att deras självförtroende och kompetens ska kunna förbättras. Eftersom utbildningen i förskrivningsrätt endast ger grundläggande kunskaper om förskrivningsrätt är det av största vikt att sjuksköterskor får möjlighet att erhålla specialiserad kunskap inom det området där de arbetar (Courtenay, Carey, & Burke, 2006). Detta behov påvisades också i en studie om sjuksköterskors farmakologiska kunskaper och beslutstagande. Majoriteten av hela studiegruppen (både sjuksköterskor med och utan förskrivningsrätt) ansåg sig vara självsäkra när det gäller att bedöma patientfall, studien visade dock att de flesta inte kunde identifiera problemen och inte heller ange adekvat lösning till dem i patientfallen som togs upp i studien. Många sjuksköterskor hänvisade till att patientfallen var sällsynta i deras
14 arbetsområde och att de i dessa situationer skulle konsultera en läkare. Sjuksköterskors
självkänsla påverkas negativt av bristen på farmakologiska kunskaper, medvetenheten om det ökade ansvaret som följer med förskrivningsrätten samt tiden som det tar från utbildningens avslutande till att sjuksköterskorna får sin förskrivningsrätt (Offredy, Kendall, & Goodman, 2008).
En enkätstudie visade att sjuksköterskor i brist på andra utbildningsmöjligheter ser läkemedelsföretagens representanter som en väg till information och kunskap.
Sjuksköterskorna är dock väl medvetna om att informationen måste granskas kritiskt då den ofta är vinklad till läkemedelsföretagets fördel (Nolan, Carr, & Doran, 2004). Sjuksköterskor i en annan studie ansåg att representanterna även saknar mer ingående kunskaper om
läkemedlet som de informerar om och de anses även vara för kritiska mot produkter som produceras av andra företag. Även om mötet med representanter från läkemedelsföretag upplevdes positiva vill endast ett fåtal få sina kunskaper uppdaterade genom dessa representanter. Istället föredrar sjuksköterskor vetenskapliga tidsskrifter, kurser och
konferenser samt diskussioner med kollegorna som källor till nya kunskaper (Clauson, et al 2008). Trots att sjuksköterskor intar en kritisk ställning till marknadsförda produkter påverkar detta deras val av produkter. Marknadsföring får sjuksköterskor att prova nya produkter men det är deras erfarenheter av produkterna som avgör om de kommer fortsätta användas (Hall, Noyce, & Cantrill, 2008).
I och med att forskning driver utvecklingen framåt behöver distriktssköterskor och
sjuksköterskor med förskrivningsrätt hålla sig uppdaterade för att möta omgivningens behov. Sökningar i databaserna Elin och PubMed påvisade ett begränsat antal studier om
kompetensutveckling för sjuksköterskor. Studier om kompetensutveckling för svenska distriktssköterskor kunde inte hittas, varför det är angeläget att utforska detta område.
Begreppsförtydligande
Med kompetensutveckling avses i denna studie alla former av utbildningar, kurser,
föreläsningar, seminarier och undervisningstillfällen som handlar om eller har koppling till distriktssköterskans förskrivningsrätt för läkemedel.
15 Med förskrivning menas ordination av läkemedel på recept som utfärdats av behörig
förskrivare till enskild person. Receptet kan vara utfärdat skriftligt eller överföras via telefax, telefon eller som elektroniskt recept.
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka i vilken utsträckning distriktssköterskor med förskrivningsrätt för läkemedel får kompetensutveckling som rör förskrivningsrätten och vilken kompetensutveckling de anser sig vara i behov av.
Frågeställningar
• I vilken utsträckning erbjuder arbetsgivaren kompetensutveckling för distriktssköterskor och hur ofta deltar distriktssköterskorna i den?
• Inom vilka kompetensområden erbjuds distriktssköterskorna kompetensutveckling? • Inom vilka kompetensområden är distriktssköterskorna i behov av mer
kompetensutveckling?
• I vilken utsträckning söker distriktssköterskor själva efter ny kunskap som handlar om eller är kopplad till förskrivningsrätten?
• Föreligger skillnader i förekomsten och behovet av kompetensutveckling mellan förskrivare beroende på hur länge de haft förskrivningsrätt?
Metod
Design
Studien hade en kvantitativ design med en deskriptiv forskningsansats.
Population och urval
Populationen bestod av distriktssköterskor från olika distriktssköterskemottagningar i Sverige. Inklutionskriterierna var att mottagningen tillhörde en vårdcentral eller hälsocentral.
Distriktssköterskorna skulle ha förskrivningsrätt för läkemedel. De skulle även ha arbetat som distriktssköterskor och haft förskrivningsrätt i minst 12 månader.
16 Genom eftersökning på olika vårdcentralers/hälsocentralers internet hemsidor där några landsting angivit antalet distriktssköterskor på mottagningen beräknades att i genomsnitt 8 distriktssköterskor arbetar på varje distriktssköterskemottagning. För att få ett stort men hanterbart urval på denna uppsatsnivå bestämdes att 15 distriktssköterskemottagningar fick delta i studien. Urvalsförfarandet delades upp i två steg. I båda stegen utfördes urvalet genom obundet slumpmässigt urval. I det första steget valdes 15 landsting ut. I det andra urvalssteget inkluderades en vårdcentral/hälsocentral från varje landsting och
distriktssköterskemottagningen vid denna vårdcentral/hälsocentral i studien (figur 1). Omkring 120 distriktssköterskor beräknades finnas inom de 15
distriktssköterskemottagningarna. De 9 distriktssköterskemottagningar som valde att delta i studien hade tillsammans 76 distriktssköterskor vilket gav ett genomsnitt på 8
distriktssköterskor per mottagning. I september informerades de 76 distriktssköterskorna om studien och tillfrågades om deltagande. Totalt valde 43 distriktssköterskor att delta i studien genom att returnera en ifylld enkät. Detta innebar ett bortfall på 43 %. Två distriktssköterskor exkluderades på grund av att den ena inte hade börjat förskriva än och den andra inte hade förskrivningsrätt. I slutändan inkluderades 41 distriktssköterskor i studien varav 90 % (n=37) var kvinnor, 7 % (n=3) var män och i en enkät (2 %) saknades uppgift om kön.
Mätinstrument/Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen utfördes med hjälp av en semistrukturerad enkät (bilaga 1) som utarbetats till denna studie. Enkäten bestod av 16 slutna respektive 2 öppna frågor. Enkäten behandlade demografiska variabler och information om förskrivningsfrekvens. Vidare utforskade enkäten förekomsten och typen av kompetensutveckling, distriktssköterskornas egna önskemål och behov av kompetensutveckling samt i vilken utsträckning de själva söker information för att hålla sig uppdaterade.
För att förenkla ifyllandet av enkäten användes till största del slutna frågor där deltagaren fick kryssa i sitt svarsalternativ. Slutna frågor som handlade om hur ofta de erbjöds
kompetensutveckling eller själva sökte information/kunskap hade svarsalternativen: En eller flera gånger/månad, En eller flera gånger/år samt Aldrig. Frågor som utforskade i vilken grad deltagarna ansåg sig få tillräcklig kompetensutveckling eller ansåg sig vara kompetenta hade svarsalternativen: I mycket hög grad, I hög grad, I liten grad samt I mycket liten grad. Enkäten innehöll även tre frågor med möjlighet att kryssa för flera svarsalternativ. Syftet med
17 den första öppna frågan var att låta deltagarna själva ange vad som får eller skulle få dem att känna sig kompetenta. Den andra och sista öppna frågan gav deltagarna en möjlighet att ge övriga synpunkter.
För att undersöka om formuleringen av frågorna i enkäten var tillräckligt tydliga för deltagarna fick sex distriktssköterskor fylla i enkäten innan den fastställdes.
Distriktssköterskorna ombads att ge eventuella synpunkter på enkätens utformande och innehåll. Efter att enkäterna samlats in och granskats gjordes några mindre justeringar. Dataanalysen utfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS och data redovisas genom deskriptiv statistik.
Tillvägagångssätt
Efter att det slumpmässiga urvalet av vårdcentraler/hälsocentraler gjorts kontaktades
verksamhetscheferna per telefon eller e-post under juni och juli månad. Verksamhetscheferna erhöll sedan ett informationsbrev (bilaga 2) via post. Genom att signera och returnera
informationsbrevet i det medföljande frankerade kuvertet gav de sitt eventuella samtycke. Verksamhetschefen ombads även uppge antalet distriktssköterskor med förskrivningsrätt för läkemedel på distriktssköterskemottagningen. Enkäterna skickades sedan per post till
verksamhetscheferna som fick förmedla dem till distriktssköterskorna. Med enkäterna följde ett informationsbrev (bilaga 3) samt ett frankerat kuvert för varje enkät. Efter 18 dagar skickades påminnelser (bilaga 4) till verksamhetscheferna.
Data samlades in under september månad år 2009. Undersökningen redovisas i en 15hp uppsats på avancerad nivå under hösten 2009. Uppsatsen kommer därefter att finnas i Högskolan Dalarnas arkiv för studentuppsatser (http://dalea.du.se).
18 Figur 1: Flödesschema över urvalsförfarande och svarsfrekvens.
Statistisk bearbetning/Analys och tolkning av data
Data från insamlade enkäter fördes in i statistikprogrammet SPSS statistics 17.0. Enkäter som ej uppfyllde inklutionskriterierna exkluderades från databearbetningen. Enkätfrågor som ej besvarats eller som besvarats felaktigt redovisas som saknade uppgifter.
Data analyserades i SPSS statistics 17.0 och redovisas som deskriptiv och korrelativ statistik i tabeller som gjorts i Microsoft Office Word 2007. Chi-test ( ) användes för
korrelationsanalyserna. Data från de öppna frågorna analyserades genom att svaren lästes
Antal landsting i Sverige Totalt 21st
Antal landsting/DSK-mottagningar att tillfråga
deltagande Totalt 15st
Antal enhetschefer som tackade ja
Totalt 9 st
Antal enhetschefer som tackade nej
Totalt 3st
Antal enhetschefer som ej kunde nås
Totalt 3st Antal utskickade enkäter
Totalt 76st Antal returnerade enkäter Totalt 43st (57%)
Antal enkäter som inkluderades
19 igenom så att några tydliga kategorier fick framträda. Data placerades därefter in i de olika kategorierna. Resultatet redovisas deskriptivt där antalet data inom respektive kategori framgår.
Forskningsetiska överväganden
Högskolan Dalarnas forskningsetiska nämnd granskade och godkände studiens genomförande.
För att garantera deltagarnas anonymitet kodades inte enkäterna vilket innebar att ingen enskild deltagare eller dennes landstingstillhörighet kunde avslöjas. Deltagarna informerades om att deras medverkan var frivilligt och anonymt. En ifylld och returnerad enkät togs som ett godkännande till att delta i studien.
Resultat
Bakgrundsuppgifter
Majoriteten (73 %) av studiedeltagarna har arbetat som sjuksköterskor i över 20 år (tabell 1). Spridningen av antal år sedan examen till distriktssköterska är jämn (tabell 2). Av
distriktssköterskorna har 39 % haft förskrivningsrätt för läkemedel i mer än 10 år, 34 % har haft förskrivningsrätten i 5-10 år och andelen som haft förskrivningsrätten i mindre än fem år är 22 % (tabell 3).
Tabell 2: Antal år sedan Tabell 1: Antal år sedan sjuksköterskeexamen. distriktssköterskeexamen.
n (dsk) % n (dsk) % < 5år 0 0 < 5år 8 20 5-10 år 4 10 5-10 år 11 27 11-15 år 2 5 11-15 år 8 20 16-20 år 5 12 16-20 år 6 15 > 20 år 30 73 > 20 år 8 20 Totalt 41 100 Totalt 41 100
20 Alla distriktssköterskor i studien använder sin förskrivningsrätt regelbundet. Omkring hälften förskriver några gånger per vecka (n=22, 54 %) och den andra hälften använder
förskrivningsrätten några gånger per månad (n= 19, 46 %). Distriktssköterskorna som använder sin förskrivningsrätt några gånger per månad eller mer sällan ombads att ange orsaker till att de inte förskriver oftare. De angav att de istället för recept rekommenderade patienten att köpa läkemedlet receptfritt (n=17, 46 %) eller gav råd om egenvård (n=13, 35 %). Det totala antalet svar (n=37) överstiger antalet distriktssköterskor som besvarat frågan (n=19) beroende på att frågans utformning gav möjlighet att ange flera svarsalternativ.
En öppen fråga gav distriktssköterskorna möjlighet att ange andra orsaker till en mindre frekvent förskrivning. Orsakerna som uppgavs var att arbetssituationen inte gav möjlighet till fler förskrivningar (n=6, 32 %) eller att patienterna föredrog att få sina recept från läkare (n=1, 5%).
”Arbetar huvudsakligen på BVC, begränsat behov” (Deltagare 29)
”Träffar få patienter på mottagningen pga alltmer fokus på telefonrådgivning. Arbetar bara 50 % ” (Deltagare 6)
De tre vanligaste indikationsområden inom vilka distriktssköterskorna oftast använder sin förskrivningsrätt är eksem (21 %), hud (19 %) samt ögon (17 %) (tabell 4). Även i denna fråga gavs möjlighet att ange flera svarsalternativ.
Tabell 3: Antal år sedan förskrivningsrätt för läkemedel erhölls.
n (dsk) % < 5 år 9 22 5-10 år 14 34 >10 år 16 39 Totalt 39 95 Uppgift saknas 2 5 Totalt 41 100
21
Kompetensutveckling
Av tabell 5 framgår att distriktssköterskorna oftast erbjuds kompetensutveckling i
sjukdomslära, egenvård och behandlingsriktlinjer/rekommendationer. Det framgår även att kompetensutveckling varje månad är mycket sällsynt. Drygt hälften (56 %) av
distriktssköterskorna erbjuds kompetensutveckling minst en gång per år inom åtminstone ett kompetensområde. Kompetensutveckling i förskrivningsrätt förekommer mer sällan än kompetensutveckling i övriga kompetensområden.
Av distriktssköterskorna i studien blir 22 % aldrig erbjudna kompetensutveckling, vilket innebär att majoriteten (78 %) ändå erbjuds kompetensutveckling inom något
kompetensområde. De flesta distriktssköterskor deltar i erbjuden kompetensutveckling ibland
Tabell 4: Indikationsområden som distriktssköterskorna oftast förskriver läkemedel från.
Indikationsområden n (dsk) %
Eksem 23 21
Hud, övrigt 21 19
Ögon 19 17
Mage och tarm 13 12 Öron-, näsa-, hals 12 11
Smärta 11 10
Mun och svalg 3 3
Övrigt 3 3
Hudinfektioner 2 2
Infektioner 2 2
Mödravård 0 0
Ansikte, hårbotten 0 0 Urinvägar och könsorgan 0 0
Nutrition 0 0
Sårbehandling 0 0
Totalt 109 100
Tabell 5: I vilken utsträckning erbjuds distriktssköterskorna kompetensutveckling av sin arbetsgivare?
En eller flera gånger/månad En eller flera gånger/år Aldrig Totalt Kompetensområden n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % Sjukdomslära 0 0 28 68 13 32 41 100 Läkemedelslära 0 0 21 51 20 49 41 100 Egenvård 0 0 27 66 14 34 41 100 Behandlingsriktlinjer/ rekommendationer 0 0 25 61 16 39 41 100 Förskrivningsrätten 2 5 13 32 26 63 41 100 Totalt 2 1 114 56 89 43 205 100
22 eller varje gång (73 %) och endast 5 % har aldrig deltagit i erbjuden kompetensutveckling (tabell 6).
Majoriteten av distriktssköterskorna anser att de i liten eller mycket liten grad får tillräckligt med kompetensutveckling (70 %) (tabell 7). Det är i framför allt läkemedelslära och
förskrivningsrätt som de inte får tillräcklig utbildning inom.
Hela deltagargruppen anser sig ha behov av mer kompetensutveckling inom något
kompetensområde. Största behovet av utökad kompetensutveckling finns inom sjukdomslära (n=34, 26 %) och behandlingsriktlinjer/rekommendationer (n=31, 24 %). Inom
läkemedelslära (n=24, 19 %), egenvård (n=20, 16 %) samt förskrivningsrätten (n=19, 15 %) fanns också behov av mer kompetensutveckling. Denna fråga var utformad så att flera svarsalternativ kunde anges.
Tabell 8 visar att de flesta distriktssköterskor på eget initiativ söker information och kunskap inom de olika kompetensområdena minst en gång per månad. Kompetensområden som distriktssköterskorna oftast söker information inom är egenvård (68 %), sjukdomslära (63 %) samt behandlingsriktlinjer/rekommendationer (54 %). Minst vanligt är det att söka
Tabell 6: I vilken utsträckning deltar distriktssköterskorna i erbjuden kompetensutveckling?
n (dsk) %
Varje gång 11 27
Ibland 19 46
Aldrig 2 5
Har aldrig erbjudits kompetensutveckling
9 22
Totalt 41 100
Tabell 7: I hur stor grad anser distriktssköterskorna att de får tillräckligt med kompetensutveckling? (n=39)
I mycket hög
grad I hög grad I liten grad
I mycket liten grad Totalt Kompetensområde n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % Sjukdomslära 1 3 14 36 15 38 9 23 39 100 Läkemedelslära 0 0 8 21 18 46 13 33 39 100 Egenvård 2 5 14 36 18 46 5 13 39 100 Behandlingsriktlinjer/ rekommendationer 0 0 12 31 20 51 7 18 39 100 Förskrivningsrätten 0 0 9 23 18 46 12 31 39 100 Totalt 3 2 57 29 89 46 46 24 195 100
23 information och kunskap om förskrivningsrätten, endast 29 % anger att de söker information inom detta område minst en gång per månad och 15 % anger att de aldrig söker information inom detta kompetensområde.
Distriktssköterskorna är aktiva i att söka information och kunskap på egenhand. Av tabell 9 framgår att det vanligaste sättet att söka information och kunskap på oavsett
kompetensområde är med hjälp av internet. Det är endast vid kunskapssökning om
förskrivningsrätten som distriktssköterskorna oftast vänder sig till kollegor framför internet för att få information. I övrigt använder sig distriktssköterskorna av kollegor, läkare och apotekspersonal som informationskällor. Minst vanligt är det att söka information och
kunskap genom att läsa vetenskapliga artiklar. Denna fråga gav möjlighet att ange flera svar.
Av tabell 10 framgår att distriktssköterskorna i hög grad (90 %) känner sig kompetenta när de förskriver läkemedel till sina patienter.
Tabell 8: I vilken utsträckning söker distriktssköterskorna själva efter information/kunskap inom de olika kompetensområdena? En eller flera gånger/månad En eller flera gånger/år Aldrig Totalt Kompetensområden n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % n (dsk) % Sjukdomslära 26 63 15 37 0 0 41 100 Läkemedelslära 20 49 18 44 3 7 41 100 Egenvård 28 68 13 32 0 0 41 100 Behandlingsriktlinjer/ rekommendationer 22 54 18 44 1 2 41 100 Förskrivningsrätten 12 29 23 56 6 15 41 100 Totalt 96 47 87 42 10 5 205 100
2 4 T a b el l 9 : V al a v i n fo rm at io n sk äl la v id i n fo rm at io n s-/k u n sk aps sö k n in g i n o m o li k a k o m pe te n so m rå d en . (S ju k d o m sl är a: n = 4 1 , lä k em ed el sl är a: n = 4 0 , eg en v år d : n = 4 1 , be h an d li n g sr ik tl in je r/ re k o m m en d at io n er : n = 4 1 , fö rs k ri v n in g sr ät t: n = 4 1 ). K o m p et en so m rå d en S ju k d o m sl ä ra L ä k e m ed e ls lä ra E g en v å rd B eh a n d li n g sr ik tl in je r/ re k o m m e n d a ti o n er F ö rs k ri v n in g sr ä tt In fo r m a ti o n sk ä ll o r n ( d sk ) % n ( d sk ) % n ( d sk ) % n ( d sk ) n ( d sk ) n ( d sk ) % In te rn et 3 9 2 3 3 2 2 3 3 7 2 5 3 0 2 2 2 0 2 2 Ve te n sk ap li g a ar ti k la r 7 4 6 4 3 2 8 6 5 5 B ö ck er 1 8 1 1 1 7 1 2 1 9 1 3 1 7 1 2 1 0 1 0 Ku rs er , fö re lä sn in g ar et c. 1 6 1 0 9 7 1 4 9 1 4 1 0 1 2 1 2 Ko ll eg o r 3 1 1 9 2 5 1 8 3 3 2 2 2 4 1 7 2 2 2 3 L ä k ar e 2 9 1 7 2 5 1 8 1 5 1 0 2 4 1 7 6 6 A p o te k sp er so n al 1 3 8 1 5 1 1 2 1 1 4 1 2 9 1 5 1 5 R ep re se n ta n te r fr å n lä k e m ed el sf ö re ta g 1 3 8 8 6 7 5 9 6 2 2 S ö k er e j k u n sk ap in o m d et ta o m rå d e 0 0 1 1 0 0 1 1 5 5 T o ta lt 1 6 6 1 0 0 1 3 8 1 0 0 1 4 9 1 0 0 1 3 9 1 0 0 9 7 1 0 0 T a b el l 1 0 : I h u r h ö g g ra d k än n er s ig d is tr ik ts sk ö te rs k o rn a k o m pe te n ta v id l äk em ed el sf ö rs k ri v n in g ? n ( d sk ) % I h ö g g ra d 3 7 9 0 I li te n g ra d 3 7 T o ta lt 4 0 9 8 U p p g if t sa k n as 1 2 T o ta lt 4 1 1 0
25 Genom en öppen fråga fick distriktssköterskorna ge förslag på åtgärder som får eller skulle få dem att känna sig kompetenta vid förskrivning av läkemedel. De allra flesta (n=23, 77 %) anser att kompetensutveckling genom kontinuerliga utbildningar och föreläsningar bidrar till att de känner sig mer kompetenta.
”Kunskap ger trygghet som leder till att jag känner mig kompetent” (Deltagare 24)
”Att man har faktakunskap. Efterlyser mer information och utbildning vad gäller förskrivning och information om nya läkemedel osv. (Deltagare 39)
”Mer utbildning” (Deltagare 25)
Några (n=4, 13 %) nämnde erfarenhet som en viktig faktor till deras känsla av kompetens.
”Det man använder regelbundet blir man kompetent inom. Det som sällan förskrivs blir man osäker på. Avstår då förskrivning. Lämnar över till läkare” (Deltagare 23)
För en (3 %) distriktssköterska var arbetsgivarens förmåga att föreslå kompetenshöjande åtgärder betydelsefullt.
”Intresse från arbetsgivaren. Information om kurser och utbildningar” (Deltagare 1)
Två distriktssköterskor (7 %) anser att de behöver mer tid, dels till utbildning och dels för patienterna som de träffar.
Möjligheten att kunna både diagnostisera och erbjuda patienten ett recept ökar känslan av kompetens (n=1, 3 %). Men en distriktssköterska anser att förskrivningsrätten inte förhöjer hennes känsla av kompetens eftersom patienterna kan köpa många av läkemedlen receptfritt (3 %).
”Att kunna ge en ordination till patienten” (Deltagare 34)
26 Skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare
För att utröna eventuella skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller mängden kompetensutveckling och känslan av kompetens gjordes några korrelationsanalyser. Chi-tester påvisade att det inte fanns några skillnader i känslan av kompetens vid förskrivning av läkemedel mellan nya och mer erfarna förskrivare (tabell 11). Någon skillnad fanns heller inte mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller i vilken utsträckning de själva söker efter information och kunskap (tabell 12). Någon skillnad påvisades heller inte när det gäller antal år som förskrivare och förekomsten av kompetensutveckling som erbjuds av
2 7 T a b el l 1 1 : S am ba n d et m el la n k än sl a av k o m pe te n s o ch a n ta l år s o m f ö rs k ri v ar e. K ä n sl a a v k o m p et en s v id f ö r sk ri v n in g a v lä k e m ed el I h ö g g ra d I li te n g ra d T o ta lt År s o m f ö rs k ri v a re < 5 å r n ( d sk ) 8 1 9 % i n o m Å r so m f ö rs k ri v ar e 8 9 % 1 1 % 1 0 0 % 5 -1 0 å r n ( d sk ) 1 4 0 1 4 % i n o m Å r so m f ö rs k ri v ar e 1 0 0 % 0 % 1 0 0 % > 1 0 å r n ( d sk ) 1 4 2 1 6 % i n o m Å r so m f ö rs k ri v ar e 8 8 % 1 3 % 1 0 0 % T o ta lt n ( d sk ) 3 6 3 3 9 % i n o m Å r so m f ö rs k ri v ar e 9 2 % 8 % 1 0 0 % Ch i-sq u a re t es t d f As y m p . S ig ( 2 -s id ed ) P ea rs o n s ch i-sq u ar e 2 0 ,3 9 9 n .s A sy m p. S ig v är d et ö v er st ig er 0 ,1 v il k et i n n ebä r at t ev en tu el la s k il ln ad er m el la n g ru p pe rn a är s lu m p m äs si g a o ch d är m ed i n te s ta ti st is k t si g n if ik an ta . T a b el l 1 2 : S am ba n d et m el la n a n ta l år s o m f ö rs k ri v ar e o ch d is tr ik ts sk ö te rs k o rn as s jä lv st än d ig a k u n sk aps sö k n in g , (n = 3 9 ). P ea rs o n Ch i-sq u a re t es t K o rr el a ti o n sa n a ly s d f As y m p . S ig ( 2 si d ed ) Å r so m f ö rs k ri v ar e * S ö k er i n fo rm at io n /k u n sk ap o m s ju k d o m sl är a 2 0 ,7 3 0 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * S ö k er i n fo rm at io n /k u n sk ap o m l ä k e m e d el sl är a 4 0 ,7 9 9 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * S ö k er i n fo rm at io n /k u n sk ap o m e g e n v å rd 2 0 ,7 1 9 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * S ö k er i n fo rm at io n /k u n sk ap o m b eh an d li n g sr ik tl in je r/ re k o m m en d at io n er 4 0 ,4 9 4 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * S ö k er i n fo rm at io n /k u n sk ap o m f ö rs k ri v n in g sr ät t 4 0 ,7 8 9 n .s A sy m p. S ig v är d et ö v er st ig er 0 ,1 v il k et i n n ebä r at t ev en tu el la s k il ln ad er m el la n g ru p pe rn a är s lu m p m äs si g a.
2 8 T a b el l 1 3 : S am ba n d et m el la n a n ta l år s o m f ö rs k ri v ar e o ch h u r o ft a d e er b ju d s k o m pe te n su tv ec k li n g a v a rbe ts g iv ar en . P ea rs o n Ch i-sq u a re t es t K o rr el a ti o n sa n a ly s d f As y m p . S ig ( 2 si d ed ) Å r so m f ö rs k ri v ar e * E rb ju d it s k o m p et en su tv ec k li n g i s ju k d o m sl är a 2 0 ,7 9 0 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * E rb ju d it s k o m p et en su tv ec k li n g i l äk e m ed el sl är a 2 0 ,8 1 1 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * E rb ju d it s k o m p et en su tv ec k li n g i e g e n v år d 2 0 ,5 8 5 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * E rb ju d it s k o m p et en su tv ec k li n g i b eh an d li n g sr ik tl in je r/ re k o m m en d at io n er 2 0 ,9 1 1 n .s Å r so m f ö rs k ri v ar e * E rb ju d it s k o m p et en su tv ec k li n g i f ö rs k ri v n in g sr ät t 4 0 ,3 9 4 n .s A sy m p. S ig v är d et ö v er st ig er 0 ,1 v il k et i n n ebä r at t ev en tu el la s k il ln ad er m el la n g ru p pe rn a är s lu m p m äs si g a.
29
Diskussion
Sammanfattning av huvudresultaten
I denna studie framkom att majoriteten av distriktssköterskorna erbjuds kompetensutveckling minst en gång per år inom åtminstone ett kompetensområde och att 1/3 aldrig erbjuds
kompetensutveckling. Distriktssköterskorna i studien är ansvarstagande när det gäller att hålla sina kunskaper uppdaterade genom att söka kunskap på eget initiativ. Behovet av ytterligare kompetensutveckling är stort trots att distriktssköterskornas själva söker efter kunskap och arbetsgivaren till viss del erbjuder kompetensutveckling. Trots att distriktssköterskorna anser sig få för lite kompetensutveckling så känner de sig i hög grad kompetenta när de förskriver läkemedel.
Korrelationsanalyser kunde inte påvisa några statistiska skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare avseende mängden kompetensutveckling som erbjuds av arbetsgivaren, deras eget initiativtagande till att söka kunskap och känslan av kompetens vid förskrivning.
Resultatdiskussion
BakgrundsresultatTrots en relativt liten studiepopulation överensstämmer förskrivningsfrekvensen för distriktssköterskorna i denna studie ganska bra med andra studier (Socialstyrelsen, 2004, While & Biggs, 2004). Även när det gäller de vanligaste indikationsområdena (hud, ögon och mage-tarm) och antal år sedan sjuksköterske-, distriktssköterske- och
förskrivningsrättsexamen kan liknande resultat återfinns i Socialstyrelsens uppföljningsstudie (Socialstyrelsen, 2004). Detta innebär att denna studies population kan anses vara ganska representativ när det gäller gruppen svenska distriktssköterskor.
Vid behov av hjälp med förskrivningar föredrar distriktssköterskorna i denna studie att
konsultera sjuksköterskekollegor och läkare och först därefter diskutera med apotekspersonal. Detta resultat går emot (Wilhelmsson & Foldevi, 2003) som fann att distriktssköterskorna i första hand diskuterade förskrivningar med apotekspersonal. Detta resultat kan tyda på att distriktssköterskorna upplever sig ha kompetenta och tillgängliga kollegor att få råd från. Men det kan också vara ett tecken på ett minskat samarbete med apotekspersonal och att
30 Distriktssköterskornas val att i första hand vända sig till kollegor vid frågor om förskrivning kan utgöra en risk för säkra förskrivningar om kollegorna inte är tillräckligt kompetenta.
Kompetensutveckling
Ett av huvudresultaten i denna studie var att 22 % av distriktssköterskorna aldrig erbjudits kompetensutveckling av sin arbetsgivare. En svensk studie påvisade att 30 % av
sjuksköterskorna uppgav problem med förskrivningsrätten, där arbetsgivarens ointresse för sjuksköterskornas kompetensutveckling och sjuksköterskornas möjligheter till egna studier var de vanligaste problemen (Socialstyrelsen, 2004). En annan svensk studie fann att en del arbetsgivare inte ser att även sjuksköterskor har behållning av att få uppdaterade kunskaper inom förskrivningsrätten utan de låter endast läkare delta i till exempel informationsträffar om läkemedel (Wilhelmsson & Foldevi, 2003). Brist på kompetensutveckling kan leda till att distriktssköterskorna väljer behandlingsalternativ som de har erfarenhet av eftersom de inte har kunskap om andra och kanske mer kostnadseffektiva behandlingar. Detta riskerar att minska kvalitén och kostnadseffektiviteten i vården.
Den här studien påvisade att 78 % får kompetensutveckling men det innebär inte att de får det inom alla områden. I denna studie framkom till exempel att 63 % aldrig får
kompetensutveckling i förskrivningsrätt. Det här kan leda till att vissa distriktssköterskor kan ha stora och uppdaterade kunskaper inom ett kompetensområde men saknar kunskaper inom ett annat. Det område som distriktssköterskan väljer att ha kunskaper inom påverkas troligtvis av hennes intresse för området. Det är viktigt att arbetsgivaren och distriktssköterskorna själva identifierar kompetensområden där de har störst behov av kunskaper och i första hand ordnar med kompetensutveckling inom dessa områden.
I denna studie har distriktssköterskorna en ganska hög förskrivningsfrekvens och en hög känsla av kompetens, detta trots att 1/3 aldrig erbjuds kompetensutveckling av sin arbetsgivare. Resultatet går emot andra studier som påvisat att brist på utbildning får sjuksköterskor att känna sig otillräckligt kompetenta och därför avstår från att förskriva läkemedel (Lockwood & Fealy, 2008, Nolan, Carr & Doran 2004). Det finns dock andra studier som, i likhet med denna, påvisat att det inte är bristen på kunskap och
kompetensutveckling som utgör hinder för förskrivningsrätten utan det är istället
sjuksköterskornas arbetsförhållanden som minskar förskrivningsfrekvensen. Det kan finnas praktiska problem till exempel att sjuksköterskorna inte träffar så många patienter, att läkare
31 och kollegor har en negativ inställning till sjuksköterskors förskrivningsrätt och att
sjuksköterskorna saknar självförtroende för att våga förskriva (Hall, Cantrill & Noyce, 2006, Carey & Courtenay, 2008). Det kan vara bra om arbetsgivaren skapar utrymme för
diskussioner kring förskrivningsrätten på arbetsplatsen där distriktssköterskor och annan personal kan ge sina synpunkter på för- och nackdelar med den. Diskussionerna kan ge arbetsgivaren viktiga aspekter att ta hänsyn till vid förändringar av arbetsförhållanden.
Denna studie kunde även visa att behovet av kompetensutveckling är stort och att distriktssköterskornas behov av egna studier inte minskar av att arbetsgivaren erbjuder kompetensutveckling. Det är därför viktigt att arbetsgivare ser till att förse distriktssköterskor med tid för egna studier. Det kan också vara så att distriktssköterskornas möjlighet och förmåga att på egen hand söka kunskap har en stor betydelse för deras förskrivningsfrekvens och känsla av kompetens. I denna studie framkom att distriktssköterskorna i hög grad söker kunskap på egen hand vilket även påvisats i en annan studie (Latter, et al 2007).
Kompetensutveckling i förskrivningsrätt visade sig vara minst vanligt, det är också inom detta kompetensområde som distriktssköterskorna mest sällan söker kunskap om när de bedriver egna studier. En möjlig orsak till detta skulle kunna vara att det inte sker lika frekventa förändringar inom detta område som det till exempel gör inom läkemedelslära.
Distriktssköterskorna i studien fick ange vilka informationskällor de vanligen använder när de bedriver egna studier inom olika kompetensområden. Resultatet visade att internetsidor var den överlägset vanligaste informationskällan, där efter kom kollegor, läkare och
apotekspersonal. I andra studier har vetenskapliga artiklar, kurser och konferenser varit de informationskällor som sjuksköterskorna oftast inhämtat ny kunskap ifrån (Clauson, et al 2008). I och med att distriktssköterskorna så sällan använder vetenskapliga artiklar så riskerar evidensnivån på deras kunskap att bli låg. Orsakerna till det dåliga intresset för vetenskapliga artiklar kan vara många och bestå av både tids- och tillgänglighetsaspekter så väl som
språkliga. Här är det viktigt att arbetsgivaren låter distriktssköterskor få tillgång till databaser och elektroniska tidsskrifter. Genom att ordna regelbundna träffar där distriktssköterskorna ges möjlighet att ta del av varandras nyinhämtade kunskaper kan kunskaperna nå många fler. Kompetensutvecklingen som arbetsgivaren erbjuder distriktssköterskorna är troligtvis mer evidensbaserad än kunskaperna som de söker på egen hand med hjälp av internet, den är därför viktig för att bibehålla evidensnivån i vården och arbetsgivaren bör därför sträva efter att kunna erbjuda regelbunden kompetensutveckling.
32 Känsla av kompetens
Ett positivt resultat i denna studie är att distriktssköterskor med förskrivningsrätt känner sig i hög grad kompetenta vid förskrivning av läkemedel vilket även påvisats i flera andra studier (Offredy, Kendall & Goodman, 2008, While & Biggs, 2004, Courtenay, Carey & Burke, 2006, Courtenay, Carey & Burke, 2007). De flesta distriktssköterskor har uppgivit
kontinuerlig kompetensutveckling som den viktigaste faktorn för deras känsla av kompetens. I denna studie verkar dock inte kompetensutveckling påverka känslan av kompetens. En möjlig anledning till den höga känslan av kompetens, trots bristen på kompetensutveckling hos 1/3 av distriktssköterskorna, kan vara att de endast använder förskrivningsrätten när de känner sig säkra på diagnosen och behandlingsvalet och att de vid osäkerhet överlåter förskrivningen till en läkare (Offredy, Kendall & Goodman, 2008, Wilhelmsson & Foldevi, 2003, Bradley, Hynam & Nolan, 2007). Denna studie påvisade också att distriktssköterskorna tar sitt ansvar och söker mycket kunskap på egen hand vilket bidrar till att höja deras känsla av kompetens (Bradley, Hynam & Nolan, 2007). En annan faktor som påverkar sjuksköterskors känsla av kompetens är enligt (Bradley, Hynam & Nolan, 2007) erfarenhet. Majoriteten av
distriktssköterskorna i denna studie har haft förskrivningsrätt i mer än 5 år och därmed hunnit få erfarenhet inom sitt arbetsområde, denna studie kunde dock inte påvisa någon skillnad mellan nya och mer erfarna förskrivare i känslan av kompetens.
Skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare
Det hade förväntats att det skulle finnas skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller deras behov av att på egen hand söka kunskap och deras känsla av kompetens. Skillnaderna förväntades bero på att nya förskrivare kan ha ett större behov av kunskap än äldre förskrivare på grund av att de ännu inte fått erfarenhet. Skillnaderna kunde även bero på att nya förskrivare på grund av att de nyligen fått uppdaterade kunskaper rörande
förskrivningar kanske inte har lika stort behov av att söka kunskap som äldre förskrivare har. Denna studie kunde dock inte påvisa några skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller deras känsla av kompetens och förmåga att själva söka kunskap.
Denna studie kunde inte heller påvisa några skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare när det gäller mängden kompetensutveckling som de erbjuds av arbetsgivaren vilket kan innebära att arbetsgivaren anser att behovet av kompetensutveckling är lika stort oavsett antalet år som distriktssköterskorna haft förskrivningsrätt.
33
Metoddiskussion
Den här studien genomfördes som en enkätstudie. Fördelen med enkätstudier är deras
kostnadseffektivitet då enkäterna kan postas till många människor över ett stort område (Polit & Beck, 2008). Frågorna är också identiska för varje deltagare vilket bidrar till mätmetodens reliabilitet (Parahoo, 1997). Enkäten ger deltagarna möjlighet att i lugn och ro tänka igenom svaren och svaren riskerar därför inte att påverkas av en intervjuares närvaro. Frånvaron av en intervjuare kan dock även utgöra en nackdel om deltagarna behöver få instruktionerna eller frågorna förtydligade. Ytterligare en nackdel med enkätstudier är att det inte går att veta att rätt person har fyllt i enkäten (Ejvegård, 2009).
I denna studie erhölls en svarsfrekvens på 57 %. Ett vanligt problem med postenkätstudier är att de ofta riskerar ofta att få en svarsfrekvens under 70 % vilket Ejvegård (2009) anser är för lågt för att det ska vara lönt att statistiskt bearbeta enkätsvaren. Polit och Beck (2008) anser dock att en svarsfrekvens på minst 65 % är tillräcklig. Valet att låta verksamhetschefen dela ut enkäter och påminna distriktssköterskorna om att returnera enkäten gjordes ur anonymitets och kostnadssynpunkt. Denna metod innebar dock en risk för att verksamhetschefen kanske inte fanns på plats vid tidpunkten för utdelning av enkäter och påminnelser varvid en del distriktssköterskor kan ha gått miste om denna information. Parahoo (1997) pekar även på att distriktssköterskornas arbetssituation samt brist på tid och intresse kan minska
svarsfrekvensen.
En viktig aspekt gällande reliabiliteten i denna studie är enkäten. Eftersom enkäten inte använts i andra studier och den inte genomgått några tester för att pröva reliabiliteten kan dess tillförlitlighet ifrågasättas (Ejvegård, 2009, Polit & Beck, 2008, Dahmström, 2005). I ett led att förbättra reliabiliteten hos enkäten har begreppen förskrivning och kompetensutveckling förtydligats i enkäten så att deltagarna skulle ha samma uppfattning av begreppen som studien hade (Parahoo, 1997). Studien fick även genomgå en mindre pilotundersökning.
Det kan även vara svårt att få en hög grad av validitet i en enkätstudie där mätmetoden inte testats tidigare (Dahmström, 2005). För att avgöra en mätmetods validitet behöver dess resultat jämföras med andra studier som undersökt samma fenomen (Ejvegård, 2009). Bakgrundsfaktorerna i denna studie överensstämmer ganska bra med bakgrundsfaktorerna i andra studier vilket ökar validiteten på enkätfrågorna som berör dessa faktorer. Den höga
34 känslan av kompetens hos distriktssköterskorna i denna studie har också påvisats i andra studier. Eftersom några andra studier om förekomsten av kompetensutveckling för distriktssköterskor inte kunnat hittas blir validitetsbedömningen svårare för frågorna som behandlar detta område.
Parahoo (1997) samt Polit och Beck (2008) framhåller att det finns många faktorer som påverkar en persons svar, i denna studie kan till exempel distriktssköterskornas missnöje när det gäller förekomsten av kompetensutveckling få dem att framställa situationen som sämre än den egentligen är. Det kan även vara svårt för distriktssköterskorna att komma ihåg enstaka föreläsningar som de fick för upp till ett år sedan. Även selektivt minne kan spela in på
distriktssköterskornas upplevelse av erhållen kompetensutveckling, där de omedvetet kanske hellre kommer ihåg all utbildning som de inte fått gå på än föreläsningar som de faktiskt fått.
Korrelationsanalyserna i denna studie kunde inte påvisa några skillnader mellan nya och mer erfarna förskrivare. En mer tillförlitlig bild av skillnaderna mellan dessa grupper hade kunnat fås med en större undersökningsgrupp och mer jämbördiga grupper. Bristen på skillnader mellan grupperna skulle kunna bero på att förskrivarna som nyligen avklarat utbildningen bättre kommer ihåg informationen som de fick under utbildningen medan de äldre
förskrivarna kan stödja sig mot erfarenheten som förskrivare.
Enkätfråga 3 utgick ur databearbetningen och analysen då förändringar i studiens metod gjorde att frågan inte längre var relevant.
Konklusion
Majoriteten av distriktssköterskorna erbjuds årligen någon form av kompetensutveckling av sin arbetsgivare, trots detta är behovet av kompetensutveckling stort hos distriktssköterskorna oavsett hur lång erfarenhet de har av att förskriva. De visar detta genom att ägna sig åt
månatliga studier på eget initiativ för att hålla kunskaperna aktuella. Störst behov av utökad kompetensutveckling finns inom sjukdomslära samt behandlingsriktlinjer och
rekommendationer, men även inom de övriga kompetensområdena finns ett behov av uppdaterade kunskaper.
Studiens resultat kan ses som en trygghet för vården då det visat sig att distriktssköterskorna tar ett så stort ansvar för att hålla sina kunskaper uppdaterade. Resultatet kan även utgöra en
35 sporre till arbetsgivare för att förbättra distriktssköterskornas tillgång till kompetensutveckling både genom att förse dem med tid för egna studier och genom att erbjuda dem
utbildningsdagar.
Förslag till vidare forskning
Framtida studier skulle kunna utforska förekomsten av kompetensutveckling för
distriktssköterskor i en större population där även bättre jämförelser mellan nya och mer erfarna förskrivare kan göras. Eftersom det finns förskrivande distriktssköterskor inom både kommun och landsting kunde även en jämförelse i förekomsten av kompetensutveckling mellan dessa arbetsgivare vara intressant. Det finns också ett behov av att närmare utforska distriktssköterskornas känsla av kompetens och vad som påverkar den.
36
Litteraturförteckning
Akici, A., Kalaca, S., Ugurlu, Ü., Karaalp, A., Cali, S., & Oktay, S. (2003). Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. British Journal of Clinical Pharmacology , 57 (3), ss. 310-321.
American academy of physcician assistants. (2009). Our history. Hämtat från www.aapa.org/about-pas/our-history den 1 Oktober 2009.
Bradley, E., Campell, P., & Nolan, P. (2005). Nurse prescribers: who are they and how do they perceive their role?. Journal of Advanced Nursing , 51 (5), ss. 439-448.
Bradley, E., Hynam, B., & Nolan, P. (2007). Nurse prescribing: Reflections on safety in practice. Social Sience & Medicine , 65, ss. 599-609.
Carey, N., & Courtenay, M. (2008). Nurse supplementary prescribing for patients with diabetes: A national questionnaire survey. Journal of Clinical Nursing , 17, ss. 2185-2193.
Clauson, K., Khanfar, N., Polen, H., & Gibson, F. (2008). Nurse prescribers' interactions with and perceptions of pharmaceutical sales representatives. Journal of Clinical Nursing. , 18, ss. 228-233.
Courtenay, M., & Carey, N. (2009). Nurse prescribing by children's nurses: views of doctors and clinical leades in one specialist children's hospital. Journal of Clinical Nursing , 18, ss. 2668-2675.
Courtenay, M., Carey, N., & Burke, J. (2006). Preparing nurses to prescribe medicines for patients with dermatological conditions. Journal of Advanced Nursing. , 55 (6), ss. 698-707.
Courtenay, M., Carey, N., & Burke, J. (2007). Independent extended nurse prescribing for patients with skin conditions: a national questionnaire survey. Journal of Clinical Nursing. , 16, ss. 1247-1255.
37 Dahmström, K. (2005). Från datainsamling till rapport – att göra en statistisk undersökning. Lund: Studentlitteratur.
Department of Health. (2009). Nurse independent prescribing. Hämtat från
www.dh.gov.uk/en/Healthcare/Medicinespharmacyandindustry/Prescriptions/TheNon-MedicalPrescribingProgramme/Nurseprescribing/DH_510 den 15 September 2009.
Distriktssköterskeföreningen i Sverige. (2008). Kompetensbeskrivning - Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska .
Ejvegård, R. (2009). Vetenskaplig metod. Lund: Studentlitteratur.
Hall, J., Cantrill, J., & Noyce, P. (2006). Why don't trained community nurse prescribers prescribe? Journal of Clinical Nursing. , 15, ss. 403-412.
Hall, J., Noyce, P., & Cantrill, J. (2008). Why do district nurse prescribers alter their prescribing patterns? British Journal of Community Nursing , 13 (11), ss. 507-513.
King, R. (2004). Nurses' perceptions of their pharmacology educational needs. Journal of Advanced Nursing , 45 (4), ss. 392-400.
Latter, S., Maben, J., Myall, M., & Young, A. (2007). Evaluating nurse prescribers' education and continuing professional development for independent prescribing practice: Findings from a national survey in England. Nurse Education Today , 27, ss. 685-696.
Lockwood, E., & Fealy, G. (2008). Nurse prescribing as an aspect of future role expansion: the views of Irish clinical nurse specialists. Journal of Nursing Management , 16, ss. 813-820.
Meyer, J., Summers, R., & Möller, H. (2001). Randomized, controlled trial of prescribing training in a South African province. Medical Education , 35, ss. 833-840.
Nolan, P., Carr, N., & Doran, M. (2004). Nurse prescribing: the experiences of psychiatric nurses in the United States. Nursing Standard , 18 (26), ss. 33-38.
38 Offredy, M., Kendall, S., & Goodman, C. (2008). The use of cognitive continuum theory and patient scenarios to explore nurse prescribers' pharmacological knowledge and decision-making. International Journal of Nursing Studies. , 45, ss. 855-868.
Parahoo, K. (1997). Nursing research – principles, process and issues. London: Macmillan press LTD.
Polit, D., & Beck, C. (2008). Nursing research – generating and assessing evidence for nursing practice. Upplaga 8. Lippincott Williams & Wilkins.
Running, A., Kipp, C., & Mercer, V. (2006). Prescriptive patterns of nurse practitioners and physicians. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners , 18, ss. 228-233.
Socialdepartementet. (1995). SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling - om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten. Stockholm: Nordstedts tryckeri AB.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor.
Socialstyrelsen. (2004). Uppföljning av förskrivningsrätten för sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. [Elektronisk]
www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/C69738B7-DD2B-45DB-B2A5-8614B7518285/2665/200410313.pdf. Hämtad 2009-05-03.
Stenner, K., & Courtenay, M. (2008). Benefits of nurse prescribing for patients in pain: nurses' views. Journal of Advanced Nursing , 65 (1), ss. 27-35.
Stenner, K., Carey, N., & Courtenay, M. (2009). Nurse prescribing in dermatology: doctors' and non-prescribing nurses' views. Journal of Advanced Nursing. , 65 (4), ss. 851-859.
While, A., & Biggs, K. (2004). Benefits and challenges of nurse prescribing. Journal of Advanced Nursing. , 45 (6), ss. 559-567.
39 Wilhelmsson, S., & Foldevi, M. (2003). Exploring views on Swedish district nurses'
prescribing - a focus group study in primary health care. Journal of Clinical Nursing. , 12, ss. 643-650.
Wilhelmsson, S., Ek, A., & Åkerlind, I. (2001). Opinions about district nurses prescribing. Scandinavian Journal of Caring Sciences , 15, ss. 326-330.
