Författare: Karl Hofling, Läkarprogrammet Örebro Universitet
Handledare: Sören Andersson, institutionen för medicinska vetenskaper
soren.andersson@oru.se
019 301050
2
Sammanfattning: Introduktion:
HIV har i dagsläget drabbat 37 miljoner människor i världen. En stor del av dessa är barn som får sjukdomen via transmission från sin mor under graviditet, förlossning och
amningsperioden. WHO har startat ett projekt för att eliminera smittan från mödrar till barn. Projektet har validerats i Thailand och landet har uppfyllt WHOs mål med elimineringen av smittan. Sydafrika har flest smittade människor i världen och jobbar med samma projekt men det är oklart om brister i vården saktar ned projektet eller om andra faktorer påverkar arbetet i samhället.
Syfte: Syftet med detta arbetet är att utvärdera om riktlinjerna i Sydafrika för projektet är likvärdiga de i Thailand och identifiera eventuella orsaker som försvårar arbetet i Sydafrika. Studien avser även belysa framgångar i projektet och återkoppla till delmålen WHO satt upp.
Metod: En systematisk litteraturöversikt med artiklar från Pubmed och kompletterande sökningar på google.
Resultat:
Identifierade brister i Sydafrikas datahantering, omställning av riktlinjer till arbetsrutin och yttre påverkningsfaktorer i samhället som försvårar arbetet med projektet i Sydafrika. Framgångar i olika delmål av projektet för Sydafrika. Identifierade skillnader i riktlinjer och arbetsrutiner mellan Thailand och Sydafrika.
Slutsats:
Sydafrika behöver se över brister i form av datahantering och resultat, yttre faktorer i samhället gör det svårare för Sydafrika att uppnå målen. Skillnader i riktlinjer mellan Sydafrika och Thailand konstateras. Slutsats om det är för eller nackdel kan inte dras utan vidare undersökningar.
3
Förkortningar:
ART- Antiretroviral terapi
HIV-human immunodeficiency virus
4
Innehållsförteckning
1 Bakgrund och introduktion 1
1.1 Syfte 3
1.2 Frågeställning 3
2 Metod 3
3 Resultat 5
3.1 Etiska överväganden 6
3.2 Identifierade skillnader i riktlinjer mellan Thailand och Sydafrika 6 3.3 Positiva effekter identifierade från Thailands arbete 9 3.4 Identifierade brister i Sydafrikas vårdkedja inom projektet 10 3.5 Faktorer i samhället som påverkar projektet negativt 10
3.6 Framgångar i projektet i Sydafrika 11
4 Diskussion 12
4.1 Diskussion av riktlinjernas olikheter och likheter 12 4.2 Diskussion av resultaten, analys av Sydafrikas
vårdkedja med yttre faktorer 16
4.3 diskussion av Thailands rekommendationer 18
5 Slutsats 18
1
1. Bakgrund och introduktion:
I dagsläget lever uppemot 37,9 miljoner människor med HIV i världen och av dessa är 1,7 miljoner barn under 15 år [1]. WHO har sen 2011 startat ett projekt för att utrota smittan mellan mödrar och barn in utero, elimination of mother to child transmission. I UNAIDS rapport 2019 ser man att Sydafrika har flest smittade i hela världen och flest nya infektioner per år [1]. Thailand har lyckats nå målen för utrota hiv mellan mödrar och barn [2].
Programmet har i både Thailand och Sydafrika haft en god effekt, men vad återstår för Sydafrika till målet som Thailand uppnått? Finns det brister i vårdkedjan från första besöket på vårdklinik till post partum? WHOs mål är att minska nya hiv-infektioner bland barn med 90% och minska antalet AIDS-relaterade dödsfall bland mödrarna med 50%. Fyra delmål sattes upp:
1) Reducera incidensen av HIV bland kvinnor i åldrarna 15-49 år med 50%.
2) Öka resurserna till familjeplanering och rådgivning vilket innebär att man hjälper kvinnor att undvika oplanerade graviditeter och ge dem mer kontroll över antalet barn i familjen. Förhoppningen var att minska andelen gravida kvinnor med hiv med 40%.
3) Reducera smittan från mor till barn till 5%, tillse att 90% av alla mödrar får perinatal antiretroviral terapi som profylaktisk behandling och även 90% av de som ammar sina nyfödda samt.
4) Att ge antiretroviral terapi livet ut till 90% av de gravida mödrar som är i behov av det [3].
Projektets stora mål var att man till 2015 skulle eliminera smittan mellan mödrar till barn och få deras mödrar att överleva sjukdomen [2]. Man arbetar fortfarande i stora delar av världen för att uppnå målet att utrota smittan av HIV mellan mödrar och barn och strategier för
projektet WHO har startat är bland annat att fokusera på specifika grupper i populationen som unga kvinnor och ungdomar då populationen i Afrika till 61% är under 24 år med högre risk att smittas än äldre och yngre [4] och dessa utgör 75% av de nya infektionerna i sub-sahara-regionen varje år [5].
Andra grupper man studerat är kvinnliga sexarbetare som är en grupp med flera gånger högre prevalens av HIV jämfört med resterande populationen [6] och en mer utsatt grupp i samhället som ofta inte inkluderas ordentligt i vårdsystemet och ofta får ett stigma på sig vilket kan påverka resultat och möjligheterna i den här gruppen [4].
2
Man har även arbetat med att underlätta tillgängligheten för logistiken kring det hela men framförallt behandling och kontroll av HIV för kvinnor som är gravid eller ammar, WHO har nyligen försökt ta fram nya riktlinjer för detta [7].
Behandlingens fokus i WHO:s arbete med att utrota smittan är vikten av antiretroviral terapi hos ammande och gravida mödrar och kontroll av deras virusnivåer under graviditeten och efter förlossningen. Många inleder behandlingen under graviditet och uppföljning av barnet med eventuell diagnostisering vid 6-10 veckors ålder, genom amningsperioden och ibland så långt som efter 1 års ålder för att säkerställa om det skett en sekundär infektion.
Graviditeten i sig och amning är en utsatt period för både modern och barnet och man bör införa en mer kontrollerad övervakning av moderns virusnivåer som är direkt proportionerlig till risken för en sekundär infektion av barnet. Problemet är att man numera har fått en större täckning i populationerna och de gravida som kommer för rådgivning eller behandling kan redan ha erhållit behandling och kontroll av virusnivåerna på annat håll. Detta gör att dessa inte kontrolleras lika ofta i själva programmet vilket leder till att de fall där infektionen blir mer resistent mot antivirala läkemedel, trots behandling med antivirala läkemedel och därmed ökar risken igen för det ofödda barnet och därför vill man nu försöka göra bättre kontroller av virusnivåerna [8].
Ytterligare strategier gällande hur man rent teknologiskt ska kunna effektivisera
diagnostiseringen och kontrollerna av potentiella smittbärare och nyfödda. Försök pågår att effektivisera det gamla systemet för datainsamling som är pappersbaserat [4]. Likaså
diagnostiseringen av små barn, som har varit svår att genomföra med arbetet att få prover till labbet och sen återkoppla till patienten, har effektiviserats med hjälp av point of care
instruments som ger tillförlitlig diagnostik [4].
Slutligen är det politiska och finansiella aspekter vad gäller preventionsprogrammen viktigt. Senare år har finansieringen minskat [9] och därför är det viktigt att man fortsätter att
förespråka preventionsprogrammen och betonar kostnadseffektiviteten i det hela. Man räddar två individer samt kontrollerar smittan som kan spridas till hela populationen [10].
3
1.1 Syfte:
Syftet med detta arbetet kommer att rikta sig till att utvärdera om arbetsrutinerna och riktlinjerna i Sydafrika för WHOs projekt med att eliminera hiv mellan mödrar till barn är likvärdiga de i Thailand och identifiera eventuella orsaker som försvårar arbetet i Sydafrika. Studien avser även belysa det som varit en framgång och återkoppla till delmålen WHO satt upp.
1.2 Frågeställning:
Frågeställningen med arbetet är att kartlägga om det finns brister och olikheter i vårdkedjan för att eliminera smittan av hiv mellan mödrar till barn i Sydafrika jämfört med det validerade landet Thailand och WHOs uppsatta delmål för projektet. Hypotesen är att det finns brister i vården i Sydafrika som till stor del bidrar till att försvåra arbetet med projektet.
2. Metod:
Följande artiklar valdes ut som källor baserat på inklusionskriterier i form av 1) Publiceringsdatum 2010 eller senare då projektet startade 2011.
2) Anknytning till projektet om eliminationen av HIV mellan mödrar till barn och till de länder översikten avser att jämföra med varandra. Studier som inkluderade flera länder granskades extra noga för att kontrollera att fakta som togs från dem gällde rätt land och inte drog slutsatser grundade på flera länders samlade data och därmed riskerade att bli
missvisande för Sydafrika och Thailand som enskilda länder.
3) Artiklar som beskrivit arbetet med projektet i länderna som kopplats till riktlinjerna för elimination of mother to child transmission of HIV.
4) Artiklar som beskrivit framgångar och motgångar i projektet i Sydafrika, för att få en bild av utvecklingen och kunna utvärdera om det är projektet och arbetsrutinerna som har brister eller om det finns andra barriärer.
5) Artiklar som varit tillgängliga i fulltext.
Med detta som utgångspunkt får man en god inblick i hur de olika länderna har arbetat på detaljnivå inom riktlinjerna för första kontakten med vården, diagnostisering och kontroller, behandling, förlossningsriktlinjer och uppföljning.
Exklusionskriterier för studien var:
4
2) Studier som inte gav enskilda data för Sydafrika och Thailand utan drog slutsatser baserat på flera länder.
3) Artiklar som bedömdes ha för lite underlag för att dra slutsatser för Sydafrika eller Thailand.
4) Artiklarna fanns inte tillgängliga i fulltext.
De som exkluderades hade antingen fel fokus på länderna då många artiklar beskrev Sub Sahara området i Afrika och gav för lite fokus på Sydafrika. Artiklar som bedömdes ha för litet underlag eller drog slutsatser baserat på data med andra länderna togs också bort då det inte gick att urskilja enskilda data för Sydafrika eller Thailand från resten. Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext togs också bort.
Sökningarna gjordes uteslutande i Pubmed. Med undantag från sökning på google efter Sydafrikas hälsodepartement för att få fram deras nationella riktlinjer. Sökningar utfördes mellan den 18 november och 16 december. Sökningarna nedan (se Tabell 1) gav 185 träffar, av dessa sållades 76 bort efter titel. Sedan sållades 93 artiklar bort efter genomgång av abstrakt och tillämpning av inklusionskriterierna, 16 artiklar återstod som togs med i studien, (se Figur 1). Artiklarna bedömdes i kvalitetsundersökning efter SBU:s mall för granskning av studier och rangordnades sedan efter skalan, god kvalité, godkänd kvalité och undermålig kvalité [27].
Sökningar: 6 stycken
Uteslöts: 76 stycken - artiklarna
behandlade fel land - saknade anknytning till projektet
-publiceringsdatum utanför uppsatt tidsram Sållning efter Titel
Genomgång av abstract, tillämpning av inklusions och exklusionskriterier
185 Artiklar 109 Artiklar Inklusions och exklusionskriterier uteslöt 93 stycken 16 Artiklar som använts i arbetet
5
3. Resultat:
Tabell 1. Enligt SBU:s kriterier har nedanstående artiklar som tagits fram i urvalsprocessen (se figur 1), granskats och kvalitetskontrollerats och inkluderats i studien.
Publikation, författare och datum, artikel-ID och Referens-nummer
Söktermer Studietyp Resultat/bid
rag till uppsatsen Kvalite ts bedöm ning Stewart. G-J PMID: 30212095 2017 Nov 3 Ref.nr. 22
((elimination of mother to child transmission) AND HIV) AND program Sammanfa ttande litteratur Utvärdering av projektet och vården i Sydafrika God kvalite Mazanderani A PMID: 28493908 2017 Maj 11 Ref.nr. 16 Se ovan observatio nsstudie Vikten av tidig diagnostiseri ng av barn(EID) God kvalite Glaser E PMID: 27621955 2012 Jan Ref.nr. 17 Se ovan Översikts-artikel Identifiering av yttre faktorer som påverkar projektet i Sydafrika God kvalite Jones H PMID: 30992633 2019 Jan 28 Ref.nr. 21
((prevention of mother to child transmission) AND human immunodeficiency virus) AND South Africa) AND challenges) AND progress Litteratur-översikt Utvärdering av vården I Sydafrika God-känd kvalite Benjamin H PMID: 23440538 2014 jun 1 Ref.nr. 23
Se rad ovan
Litteratur-översikt Utvärdering av ART, behandlingen I projektet God-känd kvalite Lolekha R PMID:29861798 2017 Apr 11 Ref.nr. 12
elimination of mother to child transmission) AND thailand) AND human immunodeficiency virus Litteratur-översikt Riktlinjer Thailand God kvalite Thisyakorn U PMID: 28173741 2017 Feb 8 Ref.nr. 13
Se rad ovan
Litteratur-översikt Lärdomar från Thailands arbete God kvalite Prudden H PMID: 29220369 2017 Dec 8 Ref.nr. 19
((PMTCT) AND cascade) AND HIV AND south africa:
Observatio nsstudie Utsatta populationer I Sydafrika och vård God-känd kvalite
6
Bhardwaj S PMID:24893500 2014 Mar
Ref.nr. 24
Se rad ovan
Observ-ationsstudi e Verktyg för att utvärdera vårdprogram met God kvalite Hamilton E PMID:28398994 2017 Apr 12 Ref.nr. 25
Se rad ovan
Tvärsnitts-studie Studie av vårdkaskaden God kvalite Sehlulekile GM PMID:28984760 2017 Okt. 27 Ref.nr. 26
Se rad ovan Systematis
k litteraturge nomgång Inkorporering av rutinerna I Sydafrika God kvalite Adeniyi O PMID:29482587 2018 Feb 27 Ref.nr. 18
(elimination of mother to child transmission) AND South Africa
Kohort-studie Oplanerade graviditeter I Sydafrika God- känd kvalite Davies N PMID:28361506 2017 Feb 20 Ref.nr. 14
Se rad ovan litteraturst
udie Hur riktlinjer implementera ts, negativa samhälls-faktorer God-känd kvalite Chiya H PMID: 30456966 2018 Nov 15 Ref.nr. 15
Se rad ovan Kvalitativ
intervju-studie Utvärdering av arbetet på kliniker. God kvalite Mnyani C PMID: 24886029 2014 Maj 15 Ref.nr. 20
Se rad ovan
Fall-kontroll studie Negativa samhälls-faktorer God-känd kvalite National departement of health south Africa April 2015 Ref.nr 11
South Africa guidelines mother to child transmission Nationella riktlinjer från hälsodepar tementet Nationella riktlinjer Sydafrika God kvalite 3.1 Etiska övervägande:
Då studien inte innefattar några enskilda individuella data utan istället bygger på data från hela populationer så behövs inga speciella etiska tillstånd sökas och det finns ingen egentlig etisk vinkling mot någon grupp då det hela omfattar ett globalt perspektiv.
3.2 Identifierade skillnader i riktlinjer mellan Thailand och Sydafrika: Nedan redovisas de skillnader i riktlinjer som lyfts fram i Thailand i jämförelse med Sydafrikas riktlinjer. De riktlinjer som valts ur Thailand är de som fokuserar på vårdkedjan från första vårdkontakten till post partum vård:
7
1) Antenatal vård: Tidpunkter för kontroller av smitta under graviditet skiljer sig åt. • Sydafrika kontrollerar var 3:e månad genom graviditet och amning, samt vid
förlossningen och 6 veckors-besöket [11].
• Thailand kontrollerar smitta efter hur exponerad patienten har varit och risken att ha blivit smittad. Informationen som detta ger leder till en mer detaljerad mall för varje patient i kontrast till Sydafrika och det finns olika riktlinjer för olika scenarion baserat på när man söker vård, senaste exponeringen för smitta, skydd och sexuell aktivitet [12].
• Sydafrika inleder behandling efter bekräftad diagnos [11].
• Thailand inleder profylaktisk behandling vid misstanke om hög risk att vara smittad [12].
• Sydafrika utesluter amning de första 6 månaderna för att kunna utföra felfria snabbtest för antikroppar och minska risken för smitta [11].
• Thailand tillåter amning om patienten står på profylaktisk behandling [12]. 2) ART: Inom ART skiljer sig länderna åt i samma avseende som ovan.
• Thailand har ett bredare spektrum av rutiner för olika situationer som kan uppkomma. Detta baseras bland annat på hur lång tid en förlossning beräknas ta och i vilken omfattning modern fått behandling sen tidigare för att kunna ge adekvat behandling efter olika scenarion och patienter.
• Thailand har även noterat resistens i populationen och vidtagit åtgärder mot det. Baserat på patientens tidigare historik av behandling och typ av medicin, ges tydliga instruktioner för vilka mediciner som rekommenderas, vilken dos och vid vilka tidpunkter. Vid eventuellt avslutande av behandling finns även instruktioner för hur patienterna ska trappa ner doserna under en given tidsperiod för att undvika
resistensutveckling [12]. Detta är något som inte nämns i Sydafrikas riktlinjer [11]. 3) Antivirala under förlossning:
• Sydafrika låter dem som startat behandling tidigare fortsätta som vanligt genom processen, enda undantaget vid ett akut kejsarsnitt där ingen behandling getts tidigare [11].
• Thailand har en detaljerad behandlingsplan för olika scenarion baserat på hur mycket behandling patienten fått innan och förlossningens beräknade tid. Det innebär mer exakt att de som inte erhållit behandling innan får extra tillskott, de som tidigare
8
erhållit behandling får en lägre dos men Thailand ger kompletterande behandling under förlossningen till alla kvinnor. [12].
4) Post partum behandling:
• Sydafrika fortsätter behandling som innan och barnet inleds på profylaktisk behandling till exponerade barn ett antal veckor baserat på moderns
behandlingshistorik, eller tills negativt test erhålls [11].
• Thailand fortsätter behandling som tidigare, riktlinjerna beskriver noga för hur patienterna ska ta sina mediciner, hur stora doser och under vilken tid för att förebygga resistens mot medicinerna vid ett eventuellt avslutande av behandling. Barnen får profylaktisk behandling första året.
5) Förlossningsriktlinjer:
• Thailand har fler riktlinjer kring förlossningen i förhållande till Sydafrika. Detta i form av direktiv som säger när förlossning ska ersättas med kejsarsnitt och hur behandling modifieras efter olika patientgrupper med olika behov baserat på deras sjukdomsstatus, tidigare behandling och hur långt gången graviditeten är.
• Kejsarsnitt ska utföras för att minska smittan baserat på moderns tidigare behandling, stadie i graviditet, sjukdomsstatus och beräknad förlossningstid [12].
• Sydafrika har endast särskilda riktlinjer för kejsarsnitt om patienten kommer in förstå gången akut under värkar och genomgår akut kejsarsnitt.
6) Familjevård Postpartum:
• Sydafrika fokuserar här på rådgivning, uppföljningskontroller och kost till barnet, samt att utesluta amning [11].
• Thailand har utöver detta kontroll av behandlingsbiverkningar och kontroll av partner med eventuell behandling. Fortsatt rådgivning och familjeplanering[12].
7) Behandling av barn till smittade mödrar:
• Sydafrika vaccineras enligt riktlinjer, tuberkulosvaccin om modern haft <2 månaders behandling av tuberkulos vid aktiv sjukdom, kontrollera barnet för tuberkulos. Testa för hiv vid födsel, analys med PCR.
• Barn med okänd status ska få profylaktisk kur tills snabbtest efter antikroppar.
Extended program for immunisation är programmet för vaccineringar och avser besök med hälsokontroll 6, 10 och 14 veckor efter förlossningen [11].
9
• Thailand: Barn delas upp i en högrisk och en lågriskpopulation efter risken för infektion. Detta baseras på moderns tidigare behandling, följsamhet i behandling, stadie i sjukdomen, stadie i graviditet [12].
8) Diagnostik och testning av barn:
• Sydafrika: Diagnostisering med PCR, tas på alla nyfödda som exponerats. Detta ger analys av genomet och detekterar HIV-DNA. Dessa barn är en högriskgrupp och testas omgående. Upprepning vid 10 veckor eller 18 veckor om de får profylaktisk behandling som kan dölja sjukdomen. Positiva test följs av ART.
Antikroppstest vid 18 månader. Ammande får ett amningsstopp på 6 veckor för att utesluta antikroppar från modern. Detta tillämpas om moderns status är okänd eller kliniska indikationer som tex ammad av en hiv positiv kvinna [11].
• Thailand: Samtliga testas med blodprov för att kontrolleras med PCR vid 1 och 2 månaders ålder, de i högriskgruppen beskriven ovan kontrolleras vid födsel och 4 månaders ålder. Negativa tester avbryter profylaktiska behandling och positiva får kompletterande prov och sen ART. Kontroll av biverkningar från ART. De med en positiv moder ska få ersättning och undvika amning, rådgivning om kost [12].
3.3 Positiva effekter identifierade från Thailands arbete:
Thailand kunde med ett effektivt system för monitorering kartlägga epidemin och gå vidare till olika instanser i samhället för att kunna möta delmålen från WHO. För delmål 1 primär prevention av hiv i gruppen kvinnor i fertil ålder rekommenderar WHO utbildning och information inom rådgivning om riskerna för att förvärva HIV, testning och rådgivning för gravida och även post partum för prevention.
Thailands svar på detta är Thai population program for family planning samt 100% condom program som har ökat bruket av preventivmedel, medvetenheten om att ha skyddat sex och minskat riskbeteendet för att förvärva HIV. Detta var möjligt via arbete från regeringen, stora investeringar i programmen och med engagemang från samhället.
För delmål 2, prevention av oplanerade graviditeter hos kvinnor som lever med hiv har Thailand tagit med detta i rådgivningen vid antenatal vård. Riktlinjerna i landet säger att användandet av kondom och alternativ till preventivmedel ska diskuteras.
10
Det finns ingen konkret data på området men rapporter har bekräftat att gifta kvinnor har ett lägre prevalens av oplanerade graviditeter jämfört med resten av världen.
För delmål 3 och 4 säger WHO att transmission av hiv mellan mor till barn ska förhindras och att kvinnor som lever med hiv och deras familjer ska erhålla adekvat behandling.
För att uppfylla delmål 3 krävs testning av hiv, ART till de drabbade respektive testning av kvinnor med partner och barn och beräkning av CD4-antal för underlag till behandling med ART i mödrar och barn, behandling och testning av opportunistiska infektioner samt
reproduktiva och hiv hälsovård. Detta är möjligt med den höga närvaron i antenatal vård bland befolkningen. Det viktiga i sammanhanget är att första besöket inom antenatal vård initierar behandlingsplanen och rätt behandling med ART kan erhållas och tillgång till resterande åtgärder i behandlingsplanen för patienterna [13].
3.4 Identifierade brister i Sydafrikas vårdkedja inom projektet:
Sydafrika har ett antal brister i vårdkedjan som saktar ner arbetet med projektet. Resultaten pekar ut otillräcklig insats för att omvandla nya riktlinjer och regler till
arbetsrutiner, undermålig utbildning och bristande engagemang från samhället på nya direktiv i råd och familjeplanering. Bristande ledarskapsinitiativ, mobilisering och fördelning av resurser på effektivt sätt, noga planering och utvärdering via insamling av data för analys på projektet och medvetenheten bland patienter och i samhället [14].
Intervjuer med personer på nyckelroller inom programmen i den värst drabbade regionen visat att omställning till nya direktiv tar tid på grund av kommunikationsproblem och bristande ledning. Patienter och vårdgivare uttrycker sitt missnöje över inkorporering av nya direktiv i arbetsrutinerna för effektivitet och välfungerande [15]. Problem med data i form av
misslyckade tester och fördröjd diagnos lyfts fram i en 5 årig studie mellan 2010-2015 [16]. En återkoppling till delmål 1 från WHO i Sydafrika visar att incidensen av HIV har minskat i landet för kvinnor över 15 år, rapporten säger dock inget om det exakta intervallet 15-49 [1].
3.5 Faktorer i samhället som påverkar projektet negativt:
Sydafrika har en stor del oplanerade graviditeter. Familjerådgivning och preventiv utbildning reglerar antalet graviditeter och ger kontroll över familjesituationen. Många hiv-positiva kvinnor med smittad partner har motivation att begränsa graviditet men antalet oplanerade är högre bland hiv-positiva kvinnor i populationen [17]. Prevalensen oplanerade graviditeter är
11
fortsatt hög på senare år bland hiv-positiva kvinnor i Sydafrika. Fattigdom och arbetslöshet gör att yngre kvinnor i tidigt fertilt stadie prioriterar dessa problem.
Stigmatisering är ett stort problem, i sammanhanget med oplanerade graviditeter är ett abortrelaterat stigma värre än ett hiv-positivt relaterat stigma [18]. Processen från första vårdkontakt till full behandling livet ut är sårbar för detta bland kvinnor i Sydafrika [19]. Låg utbildning, oupptäckt diagnos innan graviditet hos mödrar samt oförmåga att nyttja vård under graviditeten för att få hjälp är försvårande faktorer [20].
3.6 Framgångar i projektet i Sydafrika:
Observationsstudier på kliniker utförda vid två tillfällen mellan 2013-2016 visar att
profylaktisk behandling av nyfödda mellan 4:e och 6:e veckan sjönk och även profylax tills amningsstopp efter förlossningen, kunde erbjudas vid båda mätningarna men minskade vid den andra mätningen.[21].
En stor framgång rapporterades för Sydafrika inom projektet 2017. Delmålen 3 och 4 delvis uppfyllts, då över 90% som var i behov av ART fick tillgång till det samt att 98% erhållit testning av hiv-status.
Utvecklingen av behandlingen är central i framstegen. Tidigare följde Afrika option A som baseras på att patienter inväntar sitt CD4-antal innan behandling menas Option B+ initierar behandling vid diagnos oavsett CD4-antal hos patienten [22].
Tidigare start gör Option B+ effektivare och minskar risken för smitta av barnet. Diskussioner pågår om hur effektivt det är i områden med begränsade resurser och sämre följsamhet i behandlingen bland patienterna [23].
Sydafrika har haft problem med tillgång till de tjänster som programmet erbjuder och att de lokala sjukvårdsanstalterna får feedback för vad som saknas i regionen.
Nationella hälsodepartementet har med data från kontroller i regionerna, nationella
laboratoriedata, saving mothers report och utvärderingen av programmet i projektet kunnat ge individuell feedback för varje region om nödvändiga åtgärder, i varje nivå av landet, distrikt, provinser och nationellt. Varje punkt inom programmets behandlingsförlopp färgkodades från
12
grön-gul-röd efter status på indikatorn och det har gett en förbättring i hela vårdkaskaden på nationell nivå.
De svåraste bristerna som identifierades fanns i kvaliten på data, ibland vården på lokala institutioner samt problem med felaktig eller bristande redovisning av resultat på vissa instanser och ibland kunde inte feedback tas fram på alla delar av behandlingsplanen [24]. Senare har ytterligare studier baserat på att studera själva behandlingsförloppet eller vård-kaskaden kunnat användas för att identifiera hur stor andel av patienterna som inte fullföljer sin behandling och vart i behandlingen de befinner sig vid avvikandet [25]. Data visar att antenatala vården i Sydafrika håller standard och följer riktlinjerna. Testningen är hög och antalet kvinnor som testades för CD4- antal och kommit in i behandlingen har ökat sen WHO initierat projektet och nya riktlinjer infördes 2010.[26]
4. Diskussion:
En av styrkorna i den här studien är den stora mängd data tillgänglig men det har varit en utmaning i att få rätt söktermer och få fram det mest relevanta i all fakta.
Den stora svagheten är tidsbristen för det stora ämnet. Datamängden har gjort att mycket tid gått åt till att få fram en lagom mängd till en avvägd frågeställning som inte krockar för mycket med det som redan har gjorts. Den styrkan man har för att möta problemet är att utgå ifrån de avgränsade kriterierna från Thailand som lyfts fram.
Det är svårt att dra slutsatser från många studier i sökningarna om de behandlar flera länder i Afrika samtidigt, vilket försvårar tolkning av deras resultat för det enskilda landet Sydafrika.
4.1 Diskussion av riktlinjernas olikheter och likheter:
Sydafrika har många olikheter i sina riktlinjer i motsats till de som lyfts fram i Thailand. Baserat på att Thailand är ett validerat land som uppnått WHO:s mål kan detta vara en
referens i bedömningen att föreslå förbättringar av vårdprogrammet. Riktlinjerna i länderna är på flera punkter likvärdiga. Ambitionen för båda länderna vid antenatal vård är att inkludera alla gravida kvinnor i programmet för att kontrollera smittan i populationen.
Rutinerna skiljer sig i hur varje patient bemöts och strategierna för de olika länderna går isär i detaljerna för hur vissa grupper hanteras. Sydafrika har en generell och övergripande plan i hanteringen av patienter. Första vårdbesöket inkluderar testning precis som i Thailand men i
13
Sydafrika inväntas ett positivt svar på test eller bekräftelse via ELISA om de två första
testerna är diskordanta innan behandling startas [11]. Thailand hanterar patienter med en oklar eller stor risk att smittats med behandling omgående och i olika styrka och mängd efter
tidpunkten de har sökt vård [12].
Detta är väsentligt då behandling ska inledas snarast möjligt då exponeringstiden förlängs för barn i Sydafrika i motsats till i Thailand. Senare initiering av behandling går delvis emot det delmål WHO satt upp i det avseendet att alla barn och mödrar som lever med smittan ska erhålla adekvat behandling [3].
I uppföljningen av testning under graviditet skiljer sig länderna åt. Sydafrika har en
standardiserad mall för hur en gravid eller ammande kvinna ska testas vid utsatta tidpunkter genom graviditet och efter förlossning [11]. Thailand har även här en bredare plan för hur behandling ser ut kring olika scenarion baserat på stadie i infektionen (akut eller låga virusnivåer etc.), tidigare behandling och stadie i graviditeten [12].
Granskning visar också att Thailand har ett mer komplex och utredande tillvägagångssätt. Patienten kartläggs för faktorer som indikerar en hög eller låg risk att vara smittbärare som smittad partner, oskyddat sex, sjukdomssymtom och oplanerade graviditeter samt tiden för senaste exponeringen [12]. Detta skulle kunna ge mer information om patienten och
underlättar arbetet individuellt om man kan kartlägga riskfaktorer och historiken för smittan i den närmaste familjen för att få effektivare, individuella åtgärder för patienten vare sig den testar negativt eller positivt.
Sydafrika erbjuder visserligen rådgivning och testning för partner och kontrollerna under första besöket motsvarar i stort screeningen av patienten Thailand gör [11, 12]. Men det verkar inte tas en djupare anamnes för exponering senaste tiden utan fokus ligger på om kvinnan är smittad. Det faktum att 4% av alla dem som testar negativt först senare testar positivt kan indikera en djupare anamnes för att fånga upp dessa bättre [11].
Testar kvinnan negativt läggs dock mycket fokus på att involvera partner och rådgivning om skydd mot smittan mellan partners samt preventivmedel [11]. Patienterna delas således in i grupper efter hur stor risken är att de smittats men sedan följer även specifika riktlinjer för specifika situationer för behandlingen och här har Thailand en helt annan plan än Sydafrika.
14
När det gäller amning säger Sydafrikas riktlinjer att alla gravida bör utesluta amning första 6 månaderna under utredning och behandling [11]. Thailands riktlinjer utesluter amning om man inte får den profylaktiska kuren i behandlingsprogrammet eller för lite behandling [12]. Detta är intressant i det syftet att Sydafrika vill säkerställa diagnosen i barn genom att utesluta amning då antikroppar kan överföras med bröstmjölk och påverka testresultatet [11].
Detta är inte beskrivet i Thailands riktlinjer men det verkar inte som att snabbtest efter
antikroppar används utan uteslutande PCR med blodprov och vilken metod som är effektivast har inte gått att utröna då inte antikroppstestets tillförlitlighet har kunnat konstaterats i
studierna, dock ska det sägas att PCR har en 99,4% tillförlitlighet vid 6 veckors ålder [11].
När det kommer till behandlingen med ART har länderna olika förhållningssätt till
användning av behandlingen i olika scenarion. De följer båda WHO:s rekommendation för option B+, att kvinnor oavsett deras CD4-antal ska sättas in på ART direkt.
Thailand har ett mer utvecklat program med olika rutiner för behandling efter tidpunkten då kvinnor söker vård, hur långt gångna de är och hur deras historik ser ut för behandling med ART sen tidigare eller under graviditeten [12].
I Sydafrika är målet vara att få in alla smittade gravida kvinnor i behandlingen utan bredare behandlingsspektrum efter faktorerna beskrivna ovan [11]. Det är stora skillnader i
kategorisering av patienterna för behandling och vidare handläggning. Sydafrika har ett behandlingsprogram för smittade och vissa förhållningssätt till dem i akuta situationer som kräver kejsarsnitt men i övrigt så behandlas kvinnorna efter samma rutiner från start [11]. Det finns riktlinjer som ger olika direktiv för behandling av kvinnorna som kommer för ett akut kejsarsnitt som första besök och som i Thailand är målet för de som kommer under graviditet eller blir gravida under behandling att deras virusnivåer kontrolleras och adekvat och effektiv behandling ges snarast möjligt. Men Sydafrika saknar detaljerade rutiner för situationer där en kvinna till exempel söker vård efter en långt gången graviditet> vecka 32 där Thailand kompletterar behandlingen eller efter vecka 36 då de behandlas som kvinnor som inte fått behandling alls under graviditeten [11, 12].
För tillfällen då kvinnor söker inom en viss tidsram efter senaste exponering av smittan har Thailand ytterligare en individuellt anpassad behandling och även en profylaktisk behandling.
15
Slutligen har Thailand även noterat en resistens för vissa läkemedel i populationen. Detta åtgärdas med tydliga direktiv för vilka mediciner som rekommenderas för varje patient, hur medicinerna ska tas under behandlingen och hur stora doser och inom vilken tidsperiod patienten ska ta medicinerna vid avslut av behandling. Detta är aktuellt om en behandling måste avslutas eller vid en förlossning som beräknas vara över innan det administrerade läkemedlet hinner verka [12]. Det har inte hittats någon studie på detta om Sydafrika vilket gör att detta är att betrakta som ett eventuellt problem beroende på vad framtida studier visar.
Post partum behandlingen av kvinnorna skiljer sig inte nämnvärt mellan länderna mer än att Thailand, som är noga med utsättning av behandlingen och tar kontroller av dessa fall var 6:e månad [12]. Gällande förlossningen och kejsarsnitt. Länderna är överens om att utesluta onödiga invasiva ingrepp och att bevara membranen från ruptur i det längsta men de går som isär i rutiner för ART och profylaktisk behandling innan och under förlossningen eller vid ett eventuellt kejsarsnitt [11, 12].
Sydafrikas riktlinje är att de under behandling bör fortsätta den genom förlossningen och efteråt [11]. Thailand har tydliga riktlinjer för vad som gäller angående ART under förlossningen, om kvinnor gått under behandling eller inte fått behandling alls och i den sistnämnda gruppen finns även riktlinjer för olika scenarion baserat på förväntad
förlossningstid [12].
Ingen studie betonar vikten av skillnaderna mellan länderna men baserat på vad som är känt om behandlingseffekten kan man spekulera i om Thailands patienter är behandlade i större utsträckning. Detta i kontrast till Sydafrikas patienter som inte fått behandling innan som och inte verkar få behandling förrän efteråt undantaget ett akut kejsarsnitt. Förhållningen till kejsarsnitt skiljer länderna åt mer i utförandet än i inställningen. Thailand eftersträvar vaginal födsel i första hand men faktorer som en långt gången graviditet, höga virusnivåer och ingen behandling innan förlossningen indikerar kejsarsnitt om förlossningen väntas ta mer än 4 timmar efter behandling enligt riktlinjerna [12]. Detta förekommer inte i Sydafrikas riktlinjer [11] men ingenting i de studier och fakta som granskats har uttalat varken för eller nackdelar.
Inom diagnostik och behandling av barn finns skillnader i form av tidpunkterna för testning av HIV, insättandet av profylaktisk behandling och ART. Sydafrika testar alla barn vid
16
status är utredd [11]. Thailands riktlinjer nämner inte det antikroppstest som Sydafrika använder för att detektera antikroppar.
Thailand testar barnen vid 1 eller 2 månaders tid om de inte ligger i den högriskgrupp av barn vars mödrar inte följt behandling tillräckligt länge, har höga virusnivåer eller höga virusnivåer långt in i graviditeten, då testas de vid födsel. Thailand sätter också in profylax under första året. Ländernas strategier här skiljer sig inte väsentligt för dem som ligger i riskzonen och därav synes ingen anledning att påpeka ändringar här [12].
4.2 Diskussion av resultaten, analys av Sydafrikas vårdkedja med yttre faktorer: För att lämna riktlinjerna och diskutera de resultat som tar upp styrkor och svagheter i vårdkedjan har det identifierats en tredje faktor i form av samhällets påverkan på arbetet. De stora problemen verkar inte ligga i vården eller dess åtgärder, oftare fastslås det att programmet fungerar och går framåt men problem som stigmatisering och möjligheten att söka vård är barriärer för fortsatt positiv utveckling.
På klinikerna finns ett problem med att ställa om rutiner efter nya riktlinjer. Det ger intrycket av att hela vårdkedjan är påverkad om det inte är specificerat var exakt i programmet det är problem att arbeta efter nya direktiv [14].
Detta har senare stärkts av studier året efter i den regionen som drabbats värst och det påverkas även av samhällets engagemang och självklart krävs engagemang från den
befolkning som ska behandlas men det krävs också en engagerad vård för att visa att den finns i sammanhanget och inte alltför mycket kan läggas på patienterna [15].
Hur väl riktlinjerna följs är en relevant fråga då man oftast har enkelt att sätta upp direktiv men har svårare att följa dem. Studierna har pekat ut brister i programmet och påpekat att det finns luckor att fylla i det men dessa studier är svåra att dra slutsatser från för det enskilda landet och har sina begränsningar rent vetenskapligt. Det är dock ett faktum att det finns problem och med tanke på ovanstående diskussion om riktlinjer och arbetsrutiner är det inte överraskande.
Det har kunnat konstateras att kvaliten på data och redovisning av resultaten har varit under kritik i en del av de studier som har utvärderat projektet och vårdprogrammet i Sydafrika så
17
eventuellt kan det finnas dolda fel och missvisande värden som gör det svårare att utvärdera sina riktlinjer och lämna bra feedback till klinikerna [24]. Studier som pekar ut svagheter och hinder i Sydafrika visar att landet dels är ett av de i världen som har flest oplanerade
graviditeter. En högre prevalens av detta i de hiv-positiva kvinnorna ger ett intryck av att landet har en undermålig rådgivning för familjeplanering och inte tillräckligt bra täckning av programmet för att nå ut till de kvinnor som behöver det [18].
Det ska dock inte dras förhastade slutsatser om detta då studierna även pekar ut en stigmatisering av kvinnorna och faktorer som fattigdom och arbetslöshet gör att
nyckelpopulationer som yngre fertila prioriterar dessa frågor före preventionsprogrammet. Därmed blir det en form av ond cirkel och ett ihållande antal hiv-positiva kvinnor med oplanerade graviditeter ett faktum. Sydafrika verkar ha en negativ attityd till abort för de kvinnor som vill genomgå en abort om risken att föra smittan vidare är stor. Det faktum att stigmat för en abort är värre än för hiv-smitta förklarar då återigen delvis den höga
prevalensen av hiv-positiva gravida kvinnor i landet [18].
Detta problem med stigma kan sen kopplas samman med de andra resultaten som beskriver hur rädslan för stigma gör det svårt för kvinnor att fullfölja hela preventionsprogrammet och behandlingen livet ut [19]. Detta i sin tur ger en förklaring på resultaten som säger att låg utbildning, oförmåga att nyttja vården och sen upptäckt diagnos försvårar projektet med att utrota transmissionen av smittan mellan mödrar till barn [20].
Sydafrika har uppfyllt delmålet om att erbjuda behandling och testning till de som behöver det. Sydafrika har också lyckats utveckla sin behandling under resans gång och kan erbjuda den behandling som sätts in snabbast och rekommenderas av WHO utan att vänta in alla laborativa prover [22]. Detta är nödvändiga steg för att projektet ska gå framåt och beroende på när de har införts kan vara en avgörande betydelse för utvecklingen.
Behandlingens effektivitet i resursbegränsade områden med patienter med dålig följsamhet i behandlingen har diskuterats. Detta är dock ett exempel på hur hela programmet måste fungera och för att det ska ge resultat och de regioner som till exempel inte kan kontrollera virusnivåer i patienterna behöver helt klart mer resurser för att få framsteg [23].
För att den här typen av problem ska kunna åtgärdas är en rimlig lösning att använda den lösningar som när kaskaden nyttjades för att studera vården och ge feedback. Det verkar som
18
att Sydafrika har hittat ett bra verktyg för att identifiera luckor i vården men det under förutsättningen att data hanteras på rätt sätt för att det ska ligga någon sanning i resultaten som baserar den feedback som sen ska ges [24].
4.3 Diskussion av Thailands rekommendationer:
Lärdomar från Thailand har varit att de har lagt mycket resurser på projektet. Ett bra
familjerådgivningsprogram som utbildar unga kvinnor och partners har varit ett av resultaten. Det har reducerat antalet oplanerade graviditeter som Sydafrika har problem med i sitt arbete och det verkar vara en av de viktigaste framgångarna.
De resurserna man lagt ner har också hjälpt till att uppfylla målen för behandling och testning av gravida i kombination med landets invånare har hög närvaro på antenatal vård vilket ger bra möjligheter att fånga upp dem som drabbats tidigt [11]. Det här ger en tydlig motivering till dels fortsatt politiskt engagemang och satsning av resurser, samt betonar vikten att få folk att söka sig till vården.
Dessa åtgärder kombinerat med konstaterat fakta i Thailands validering om vad som är viktigast att fokusera på kan vara en förklaring till Sydafrikas större utmaning i form av stigmatiseringen som inte tagits upp i Thailand som ett problem. Det verkar också som att många av de problem Sydafrika har med oplanerade graviditeter och i vissa fall dåligt engagemang eller följsamhet i behandlingen verkar lindrigare i Thailand.
5. Slutsats:
Studien visar att Sydafrika har haft en utveckling av sitt arbete med projektet, WHO:s delmål 3 och 4 har delvis uppfyllts och delmål 1 går framåt med sjunkande incidens HIV. För delmål 2 finns fortfarande många oplanerade graviditeter men det verkar vara faktorer som låg utbildning och oförmåga att nyttja vården som är grundproblemet snarare än vården.
Faktorer som dessa i samhället samt fattigdom och stigmatisering är problem i Sydafrika och skapar utmaningar i att ta efter de lärdomar som Thailand i denna studie trycker mest på i form av engagemang från samhället, väl nyttjad vård och ett effektivt preventionsprogram med familjerådgivning.
19
Det finns eventuella brister i vårdkedjan och det viktigaste att åtgärda är den bristande datahantering och redovisning av resultat som kan försvåra utvärdering av arbetet och förbättringar. Verktyg som att använda vård-kaskaden har utvecklats för att hitta och åtgärda de brister som finns i behandlingsplanen.
Trots identifierade skillnader är det oklart om Thailands riktlinjer är bättre då länderna jobbar efter individuella förutsättningar. Studien har inte lyckats visa att Thailands riktlinjer har applicerats i något annat land och att det förbättrat resultaten i det landet. Därmed kan det inte sägas med säkerhet att Thailands riktlinjer är de mest optimala.
20
6. Referenslista:
1. UNAIDS. UNAIDS DATA 2019 [Internet]. Geneva: UNAIDS; 2019. [citerad 18 november 2019]. Hämtad från:
https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2019-UNAIDS-data_en.pdf 2. Ishikawa N, Newman L, Taylor M, Essajee S, Pendse R, Ghidinelli M.
Elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis in Cuba and Thailand. Bull World Health Organ. 2016; 94(11): 787–787.
3. World Health Organization. Global guidance on criteria and process for validation:
elimination of mother to child transmission of HIV and syphilis [internet]. Geneva: World Health Organization; 2017. [citerad 18 november 2019]. Hämtad från:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112858/9789241505888_eng.pdf?sequen ce=1
4. Vrazo AC, Sullivan D, Ryan Phelps B. Eliminating Mother-to-Child Transmission of HIV by 2030: 5 Strategies to Ensure Continued Progress. Glob Health Sci Pract.
2018;6(2):249–256.
5. The Global Fund. Adolescent Girls and young women in high-hiv burden settings [internet]. Geneva: The global fund; 2017. [citerad 20 november]. Hämtad från:
https://www.theglobalfund.org/media/4576/core_adolescentgirlsandyoungwomen_technic albrief_en.pdf
6. Kerrigan D, Wirtz A, Baral S, Decker M, Murray L, Poteat T, et al. The global HIV epidemics among sex workers. Uppl 1. Washington DC: The World Bank; 2013. 7. World Health Organization. Key considerations for differentiated antiretroviral therapy
delivery for specific populations: children, adolescents, pregnant and breastfeeding women and key populations [internet]. Geneva: World health organization; 2017. [citerad 22 november 2019]. Hämtad från:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258506/WHO-HIV-2017.34-eng.pdf?sequence=1
8. Myer L, Essajee S, Broyles LN, Watts DH, Lesosky M, El-Sadir WM, et al. Pregnant and breastfeeding women: A priority population for HIV viral load monitoring. PLoS Med. 2017;14(8): e1002375.
9. UNAIDS. Financing the response to HIV in low-and middle-income countries international assistance from donor governments in 2015 [internet]. Menlo park: The Henry J. Kaiser Family foundation; 2016. [citerad 22 november 2019]. Hämtad från:
21
https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/financing-the-response-to-HIV-in-low-and-middle-income-countries_en.pdf
10. Johri M, Ako-Arrey D. The cost-effectiveness of preventing mother-to-child transmission of HIV in low- and middle-income countries: systematic review. Cost Eff Resour Alloc. 2011; 9 (3).
11. Sydafrika. Nationella hälsodepartementet. National Consolidated guidelines for the prevention of mother to child transmission of HIV and the management of HIV in children, adolescents and adults (DS 2015) [internet]. Pretoria: National department of health South Africa [citerad 28 november 2019]. Hämtad från:
https://sahivsoc.org/Files/ART%20Guidelines%2015052015.pdf
12. Lolekha R, Chokephaibulkit K, Phanuphak N, Chaithongwongwatthana S,
Kiertiburanakul S, Chetchotisakd P, et al. Thai national guidelines for the prevention of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus 2017. Asian Biomed. 2017;11(2):145–159.
13. Thisyakorn U. Elimination of mother-to-child transmission of HIV: lessons learned from success in Thailand. Paediatr Int Child Health. 2017; 37 (2): 99-108.
14. Davies NE, Matthews LT, Crankshaw TL, Cooper D, Schwartz SR. Supporting HIV prevention and reproductive goals in an HIV-endemic setting: taking safer conception services from policy to practice in South Africa. J Int AIDS Soc. 2017; 20(Suppl 1). PubMed PMID: 28361506.
15. Chiya HW, Naidoo JR, Ncama BP. Stakeholders' experiences in implementation of rapid changes to the South African prevention of mother-to-child transmission programme. Afr J Prim Health Care Fam Med. 2018;10(1).
16. Haeri Mazanderani A, Moyo F, Sherman GG. Missed diagnostic opportunities within South Africa's early infant diagnosis program, 2010-2015. PLoS One. 2017;12(5): e0177173.
17. Hairston AF, Bobrow EA, Pitter CS. Towards the Elimination of Pediatric HIV: Enhancing Maternal, Sexual, and Reproductive Health Services. Int J MCH AIDS. 2012;1(1):6–16.
18. Adeniyi OV, Ajayi AI, Moyaki MG, Goon DT, Avramovic G, Lambert J. High rate of unplanned pregnancy in the context of integrated family planning and HIV care services in South Africa. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):140.
19. Prudden HJ, Hamilton M, Foss AM, Dzialowy Adams N, Stockton M, Black V, et al. Can mother-to-child transmission of HIV be eliminated without addressing the issue of
22
stigma? Modeling the case for a setting in South Africa. PLoS One. 2017;12(12): e0189079.
20. Mnyani C, Simango A, Murphy J, Chersich M, Mcintyre J. Patient factors to target for elimination of mother-to-child transmission of HIV. Globalization and health.
2012;10(36).
21. Jones H, Wringe A, Todd J, Songo J, Gómez-Olivé FX, Moshabela M, et al. Implementing prevention policies for mother-to-child transmission of HIV in rural Malawi, South Africa and United Republic of Tanzania, 2013-2016. Bull World Health Organ. 2019;97(3):200–212.
22. John-Stewart G, Peeling RW, Levin C, Garcia PJ, Mabey D, Kinuthia J, et al. Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and Syphilis. Uppl. 3. Washington (DC): The World Bank; 2017.
23. Chi BH, Stringer JS, Moodley D. Antiretroviral drug regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV: a review of scientific, program, and policy advances for sub-Saharan Africa. Curr HIV/AIDS Rep. 2013;10(2):124–133.
24. Bhardwaj S, Barron P, Pillay Y, Treger-Slavin L, Robinson P, Goga A, et al. Elimination of mother-to-child transmission of HIV in South Africa: Rapid scale-up using quality improvement. S Afr Med J. 2014;104(3):239-243.
25. Hamilton E, Bossiky B, Ditekemena J, Esiru G, Fwamba F, Goga AE, et al. Using the PMTCT Cascade to Accelerate Achievement of the Global Plan Goals. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017;75(Suppl 1):27-35.
26. Gumede-Moyo S, Filteau S, Munthali T, Todd J, Musonda P. Implementation
effectiveness of revised (post-2010) World Health Organization guidelines on prevention of mother-to-child transmission of HIV using routinely collected data in sub-Saharan Africa: A systematic literature review. Medicine (Baltimore). 2017;96(40): e8055. 27. SBU. Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och insatser i socialtjänsten
[internet]. Uppl. 3. Stockholm: SBU; 2017. [citerad 4 december 2019]. Hämtad från: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
