Distriktssköterskans åtgärder i mötet med
personer med hypertoni
-en systematisk litteraturstudie
District nurse interventions in meeting with people with hypertension
-a systematic literature review
Författare: Lisa Bichis och Maria Carlén
Höstterminen 2016
Examensarbete avancerad nivå magister 15 hp Huvudområde: Omvårdnad
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anna-Karin Olsson, Universitetslektor, Institutionen för hälsovetenskaper
Examinator: Ulrica Nilsson, Professor, Institution för hälsovetenskaper
ABSTRACT
Background: Hypertension is currently the most commonly diagnose around the world and is the disease that people contact the health care for the most. Hypertension is also one of those diseases that conduce to the most sequelae of various types including stroke, kidney disease and dementia. The basis for the treatment of people with hypertension is to inform about lifestyle change and its positive impact on the disease. The competence description for district nurses describes the importance of a holistic approach where a patient-centered approach is necessary to support and strengthen the individual in his illness.
Aim: The aim of the present study was to describe the district nurse role and interventions in meeting with people with hypertension.
Method: The method chosen was a systematic literature review with descriptive design. The databases used were Medline, Cinahl and PsychInfo. Analysis of the articles was conducted using qualitative content analysis.
Results: The results are based on 15 articles with a quantitative approach and an experimental design. Ten of the articles were randomized controlled trials [RCTs], four were pre-test-post-test and the remaining article was a prospective cross-sectional study. After processing and analyzing the articles eight subcategories and three categories revealed: To mediate
knowledge, To engage in person-centered care and To give feedback.
Conclusion: The result of the study demonstrates that the disclosure of knowledge, to create a personal relationship and to provide follow-up in relation to patients, is a good working approach to improve blood pressure in people with hypertension.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Hypertoni är idag den vanligaste diagnosen runt om i världen och är den sjukdom som personer kontaktar sjukvården för i störst utsträckning. Hypertoni är även en av dem sjukdomarna som kan ge flest följdsjukdomar av olika slag som bland annat stroke, demens och njursjukdom. Grunden för behandling av personer med hypertoni är att informera om livsstilsförändring och dess positiva effekter för sjukdomen. I kompetensbeskrivningen för Distriktssköterskor beskrivs vikten av ett holistiskt förhållningssätt där ett patientcentrerat arbetssätt är nödvändigt för att stödja och stärka individen i sin sjukdom.
Syfte: Syftet var att beskriva distriktssköterskans roll och åtgärder i mötet med personer med hypertoni.
Metod: Metoden som valts var en systematisk litteraturstudie med deskriptiv design. Databaserna som användes var Medline, Cinahl och PsycInfo. Analys av artiklarna genomfördes med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet bygger på 15 stycken artiklar med kvantitativ ansats med experimentell design. Tio av artiklarna var randomiserad kontrollerade studier [RCT] fyra var pre-test-post-test och en var prospektiv tvärsnittsstudie. Efter bearbetning och analys framkom åtta
subkategorier och tre kategorier: Att förmedla kunskap, Att bedriva personcentrerad
omvårdnad och Ge återkoppling.
Slutsats: Utifrån studiens resultat påvisas det att förmedling av kunskap, att skapa en personlig relation och att ge uppföljning gentemot patienterna, är ett bra arbetssätt för att förbättra blodtrycket hos personer med hypertoni.
Innehåll
1. Inledning ... 6
2. Bakgrund ... 6
2.1 Definition av hypertoni ... 6
2.1.2 Prevalens ... 7
2.1.3 Riskfaktorer, komplikationer och levnadsvanor ... 7
2.1.4 Behandling av hypertoni ... 8 2.2 Distriktssköterskans profession ... 8 2.3 Motiverande samtal ... 9 2.4 Problemformulering ... 10 3. Syfte ... 11 4. Metod ... 11 4.1 Design ... 11 4.2 Datainsamling ... 11 4.2.1 Sökstrategi ... 11 4.3 Urval ... 12 4.3.1 Inklusionskriterier ... 13 4.3.2 Exklusionskriterier ... 13 4.4 Kvalitetsgranskning ... 13 4.5 Dataanalysmetod ... 14 4.6 Forskningsetiska överväganden ... 14 5. Resultat ... 15
5.1 Att förmedla kunskap ... 16
5.1.1 Att ge information ... 16
5.1.2 Individuell undervisning ... 16
5.1.3 Gruppundervisning ... 16
5.2 Personcentrerat arbetssätt ... 17
5.2.1 Att skapa en personlig relation ... 17
5.2.2 Att öka känslan av trygghet ... 18
5.3 Att få återkoppling från sjuksköterskan ... 18
5.4 Effekten på blodtrycket ... 18 5.5 Resultatsammanfattning ... 19 6. Diskussion ... 19 6.1 Metoddiskussion ... 19 6.2 Evidens ... 22 6.3 Resultatdiskussion ... 22 7. Konklusion ... 26
7.1 Kliniska implikationer ... 26 7.2 Förslag till framtida forskning ... 27 Referenser ... 28
Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Exkluderingsmatris Bilaga 3. Granskningsmatris Bilaga 4. Artikelmatris
6 1. Inledning
Hypertoni, högt blodtryck, är en av de vanligaste diagnoserna runt om i världen och betraktas idag som en folksjukdom i Sverige (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004; Scuteri et al., 2011; Lim et al., 2012). I distriktssköterskans yrkesroll ingår att möta varje individ från ett holistiskt och etiskt förhållningssätt då hen möter personer med varierande hälso- och sjukdomstillstånd. Dessa förhållningssätt är centrala värderingar och utgör grunden i distriktssköterskans yrkesroll (Internationl Council of Nurses [ICN] 2012). Att ge personerna med hypertoni stöd i sin sjukdom med hjälp av MI- motiverande samtal, som kommunikationsmodell tas upp från Distriktssköterskans kompetensbeskrivning (2008) som en viktig del i yrkesrollen.
2. Bakgrund
2.1 Definition av hypertoni
Högt blodtryck, hypertoni, definieras idag som ett systoliskt blodtryck på ≥140 mmHg och ett diastoliskt blodtryck på ≥90 mmHg enligt Världshälsoorganisationen (World Health
Organization [WHO], 2015). Det är ett tillstånd som innebär att kroppens blodkärl har ett konstant förhöjt tryck. Ett optimalt blodtryck hos vuxna personer bör ligga under 120/80 mmHg och ett normalt blodtryck bör ligga mellan 120-129 mmHg systoliskt och mellan 80-84 mmHg diastoliskt (Grefberg, 2013; WHO, 2015). Sjukdomen hypertoni är en diagnos som inte behöver ge några symtom i början utan utvecklas gradvis under en längre tid (WHO, 2015). Det finns 3 olika svårighetsgrader av hypertoni, mild- måttlig- och svår hypertoni. Den som förekommer främst är mild hypertoni som kännetecknas av ett systoliskt blodtryck mellan 140-159 mmHg och diastoliskt tryck mellan 90-99 mmHg. Måttlig hypertoni ställs då det systoliska trycket ligger mellan 160-179 mmHg och det diastoliska trycket mellan 100-109 mmHg. Svår hypertoni benäms med ett systoliskt tryck på >180 mmHg och ett diastoliskt tryck på >110 mmHg (Mancia et al., 2007).
Diagnosen hypertoni ställs först efter upprepade blodtrycksmätningar (4-6 mätningar) vid olika tillfällen under 3 till 6 månader (Läkemedelsverket, 2013). Ett högt systoliskt blodtryck förekommer i många fall hos äldre personer (>60 år) vilket kan förklaras av att blodkärlen blir stelare. Det kan i sin tur vara en följd av rökning, ärftlighet och förhöjt kolesterolvärde. Hypertoni i yngre ålder (<30 år) identifieras av ett högt diastoliskt tryck där riskfaktorerna är fetma och fysisk inaktivitet (ibid).
7 2.1.2 Prevalens
Hypertoni är idag en folksjukdom i Sverige (SBU, 2004). I Kina uppskattas cirka 20 procent (Meiqin et al., 2016) av den vuxna befolkningen ha hypertoni. I Storbritannien 30 procent (Falaschetti, Chaudbury, Mindel & Poulter, 2009) och i USA cirka 33 procent (American Hearth Association, 2009). I Sverige uppskattas den siffran till att 27 procent av den vuxna befolkningen har hypertoni, vilket motsvarar 1,8 miljoner människor (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007). Av dessa personer uppskattas cirka 60 procent ha en mild form av hypertoni, cirka 30 procent måttlig form av hypertoni och cirka 10 procent uppskattas ha en svår form av hypertoni. Prevalensen av att drabbas av hypertoni ökar med stigande ålder och uppskattas i pensionsåldern vara 50 procent. Förekomsten av att drabbas av hypertoni är jämnt fördelad mellan könen (ibid).
Prevalensen av hypertoni har ökat de senaste årtiondena och ökningen kan förklaras utifrån bland annat tillväxtökning av befolkningen och stigande ålder. Det kan förklaras utifrån ändrade levnadsvanor som bland annat ändrande kostvanor, ökat alkoholintag, rökning och minskad fysisk aktivitet (Cohen & Townsend, 2012; WHO, 2015). I en nationell
hälsoundersökning från Socialstyrelsen (2009) konstateras det att det systoliska blodtrycket sjunkit i befolkningen de senaste åren. Samtidigt säger samma undersökning att det
diastoliska blodtrycket hos medelålders kvinnor och män tenderar till att öka. Enligt forskarna i undersökningen beror höjningen på ökad förekomst av övervikt och fetma (ibid).
2.1.3 Riskfaktorer, komplikationer och levnadsvanor
Enligt en systematisk litteraturöversikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2007) om måttligt förhöjt blodtryck, har det framkommit att en systolisk ökning av blodtrycket på 20 mmHg eller ett förhöjt diastoliskt på 10 mmHg fördubblar risken att dö i hjärt- och kärlsjukdomar. Det har även visat sig att det finns en ökad risk för att insjukna i demens. Dessa riskökningar är likartad för både män och kvinnor och är oberoende av andra riskfaktorer som bland annat högt alkoholintag, rökning, fysisk inaktivitet och dåliga
kostvanor (ibid). Desto högre en persons blodtryck är, desto större är risken av att drabbas av komplikationer. Många personer med hypertoni har i stor utsträckning flera riskfaktorer. SBU (2007) rekommenderar en övergripande riskbedömning för att få en så optimal
behandlingsplan för varje enskild individ.
Riskfaktorer som bland annat diabetes, övervikt, ohälsosamma levnadsvanor tillsammans med hypertoni ingår i det som brukar kallas metabola syndromet. Det är ett samlingsnamn för olika
8 metabola störningar som ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom (Gami et al. 2007; Pei et al., 2005). Hos hypertonipatienter är förekomsten av det metabola syndromet tre till sex gånger större jämfört med resten av den svenska befolkningen. När patienter med hypertoni uppfyller flera av villkoren för metabolt syndrom ökar risken för både hjärt- och kärlsjukdomar och för tidig död (Kjeldsen, Nadich-Brule, Perlini, Zidek & Farsang, 2008). Varje år dör cirka 9,4 miljoner människor på grund av komplikationer kopplat till sjukdomen hypertoni (WHO, 2015).
2.1.4 Behandling av hypertoni
Grunden för behandling av personer med hypertoni är att informera om livsstilsförändring och dess positiva effekter för sjukdomen. Beroende på vilken grad av hypertoni personerna har anpassas behandlingen efter varje enskild individ. Patienter med lätt hypertoni är oftast icke-farmakologisk behandling tillräcklig, där information och utbildning om livsstilsförändring ligger i fokus (SBU, 2007; Sjukvårdsrådgivningen, 2015). För patienter med medelhög- och hög hypertoni krävs även läkemedelsbehandling i kombination med livsstilsråd för att sänka blodtrycket och minimera risken för olika följdsjukdomar. Att kombinera livsstilsråd och farmakologisk behandling kan medföra att personerna inte behöver ta så många olika
blodtrycksmediciner (SBU, 2007). Vid farmakologisk behandling är det vanligt att kombinera läkemedel för att få en så optimal behandling. Vanligt förekommande preparat är bland annat ACE-hämmare, kalciumantagonister och beta-blockerare (ibid).
2.2 Distriktssköterskans profession
I Distriktssköterskans profession finns det ett par centrala arbetsområden som ligger i fokus: omvårdnadsvetenskap, medicinvetenskap, folkhälsovetenskap och beteendevetenskap (Distriktssköterskeföreningen, 2008). Dessa vetenskapliga arbetsområden återspeglas i olika stora delar beroende på vart distriktssköterskan arbetar. Även att bedriva kvalitet- och verksamhetsutveckling är en viktig del i Distriktssköterskan profession
(Distriktssköterskeföreningen, 2008; Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS] 2011:9). Distriktssköterskan möter i sitt arbete människor i olika åldrar och med olika bakgrund. Det innebär att distriktssköterskan möter människor med varierande hälso- och sjukdomstillstånd vilket gör det viktigt att utgå från ett holistiskt och etiskt förhållningssätt. Det kan till exempel innebära att visa respekt för patientens autonomi, unikhet och integritet
(Distriktssköterskeföreningen, 2008; Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, 2 §). I kompetensbeskrivningen för Distriktssköterskor (Distriktssköterskeföreningen, 2008)
9 beskrivs vikten av ett holistiskt förhållningssätt där ett patientcentrerat arbetssätt är
nödvändigt för att stödja och stärka individen i sin sjukdom. I Patientlagen (SFS, 2014:821) beskrivs det att sjuksköterskan ska ge information angående frågor som rör patientens hälsa och olika behandlingsalternativ.
Att möta personer med hypertoni i sitt dagliga arbete innebär för sjuksköterskan att bland annat kontrollera blodtryck, följa upp medicinska behandlingar och identifiera eventuella komplikationer hos patienterna. Men även att informera om alternativa behandlingsmetoder till läkemedelsbehandling som bland annat livsstilsförändringars goda effekt på blodtrycket (SBU, 2007). Att bedriva kvalitet- och verksamhetsutveckling är en del i Distriktssköterskan profession och beskrivs som ytterligare en del som hen bör förhålla sig till. Det har
framkommit att många sjuksköterskor upplever tidsbrist och otillräckliga kunskaper om olika arbetssätt som dem kan förhålla sig till vid mötet av personer med hypertoni (Brobeck, 2014; Jallinoja et al., 2007; Socialstyrelsen, 2014).
I en studie av Glynn, Murphy, Smith, Schroeder och Fahey (2010) framkom det att distriktssköterskan är en viktig del i omhändertagandet av patienter med hypertoni där följdsjukdomar som bland annat hjärt- och kärlsjukdomar skulle kunna undvikas. I en utvärdering av Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen (2014) om sjukdomsförebyggande metoder, påvisades det att cirka 60 procent av personalen inom primärvården upplevde att det fanns inarbetade rutiner för rådgivning för bland annat fysisk aktivitet och tobaksbruk. Det framkom däremot att det saknandes arbetsrutiner för livsstilsfaktorer som kan vara en viktig del för att förebygga hypertoni (ibid).
2.3 Motiverande samtal
Motiverande samtal (MI) är en samtalsmetod som till en början användes vid behandling av alkoholproblem men har sedan blivit mer verksam vid behandling av andra ohälsosamma levnadsvanor och psykisk ohälsa (Barth & Näsholm, 2006; Miller & Rollnick, 2009). MI används idag i större utsträckning av distriktssköterskan vid stödsamtal och har enligt forskning visat sig ha god effekt som hjälpande metod som bland annat vid kroniska sjukdomar som hypertoni (Distriktssköterskeföreningen, 2008: Östlund, Kristofferzon, Häggström & Wadensten, 2015). MI som samtalsmetod introducerades år 2004 i Sverige och ingår i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder (2014).
10 Vid MI använder sig sjuksköterskan av öppna frågor, reflektion och aktivt lyssnande. Syftet med metoden är att ge en positiv förstärkning att stärka självtilliten och att övervinna
ambivalens kring sitt problem (Butterworth, Linden, McClay & Leo, 2006; Miller & Rollnick, 2009; Pellmer, Wramner &Wramner, 2013). MI som metod kan leda till att öka patienternas motivation till livsstilsförändringar vilket i sin tur kan minska risken för hjärt-kärlsjukdomar (Martins & McNeil, 2009). Att ha ett personcentrerat förhållningssätt är en central del i MI som samtalsmetod. Sjuksköterskan ska ej framstå som en expert i sammanhanget utan personen i fråga ska stå i centrum där utrymme ska ges till personens egna tanka och uppfattningar (Miller & Rollnick, 2009, Östlund et al., 2015; Ma, Zhou, Zhou, & Huang, 2014).
Att använda MI som metod vid information- och behandlingssammanhang i grupp, har visat sig vara en väl fungerande metod (Barth & Näsholm, 2006; Proschaska, Redding & Evers, 1997). I MI beskrivs detta som en strategi där syftet är förmedla informationsutbyte från två olika håll. Det innebär att både patienten och sjuksköterskan bidrar med sin kunskap vid grupptillfället. Vid dessa tillfällen är det viktigt att sjuksköterskan särskiljer på vad som är information och vad som är råd. Annars finns risken av att det som från början var tänkt som generell information istället blir till råd eller uppmaningar (Barth & Näsholm, 2006).
2.4 Problemformulering
Hypertoni är idag en sjukdom som blir allt vanligare runt om i världen och är en av de vanligaste diagnoserna inom den svenska primärvården (SBU, 2007). I Sverige har 1,8 miljoner människor av den vuxna befolkningen diagnosen hypertoni, där hypertoni idag kan betraktas som en folksjukdom (ibid). Distriktssköterskan kommer i sitt dagliga arbete möta denna patientgrupp och är en central del i personernas vård (Distriktssköterskeföreningen, 2008). Olika behandlingsstrategier vid hypertoni har möjlighet att förbättras och utvecklas inom primärvården med hjälp av utvecklingsarbete (SOSFS, 2011:9). Idag ställs det kvalitet- och utvecklingskrav på den personal som arbetar inom primärvården, samtidigt som
resurserna är begränsade. Många sjuksköterskor upplever tidsbrist och otillräckliga kunskaper om olika arbetssätt som dem kan förhålla sig till vid mötet av personer med hypertoni
(Brobeck, 2014; Jallinoja et al., 2007; Socialstyrelsen, 2014). Därför är det viktigt att kartlägga distriktssköterskans roller för att skapa den bästa möjliga förutsättningen för behandling för denna patientgrupp och säkerställa kvalitén på den vård som idag ges.
11 3. Syfte
Syftet var att beskriva distriktssköterskans roll och åtgärder i mötet med personer med hypertoni.
Frågeställning:
Har åtgärderna någon effekt på blodtrycket?
4. Metod
4.1 Design
Metoden som valts var en systematisk litteraturstudie med deskriptiv design (Polit & Beck, 2016). Syftet med detta var att sammanställa tidigare vetenskapliga studier om
distriktssköterskans roll i mötet med personer med hypertoni. Stegen i litteraturstudien redovisas i flödesschema se figur 1.
4.2 Datainsamling
Databaserna som användes var Medline, Cinahl och PsycInfo då dessa databaser har en övergripande information inom omvårdnad (Polit & Beck, 2016).
4.2.1 Sökstrategi
Orden som valdes utifrån syftet var hypertoni, primärvård, sjuksköterskans roll, relationen mellan patient och sjuksköterska, sjuksköterska och omvårdnad. Orden söktes fram i svenska MeSH (mesh.kib.ki.se) för att identifiera ämnesord. I databaserna användes termen ”Suggest subject term” och ”Thesaurus” för att få fram de engelska ämnesorden.
Formulering av syfte Identifiering av databaser och sökord
Inklusions- och exklusionskriterier bestämdes och sökningar
genomfördes
Studiernas titel & abstract lästes utifrån
studiens syfte
Studierna lästes i sin helhet
Samtliga studier kvalitetsgranskades utifrån granskningsmallar
Bearbetning & analys av studiernas resultat
Metaanalys av studiernas resultat sammanställs
12 Sökorden i databaserna var ämnesorden Community Health Nursing, Primary Health Care, Hypertension, Blood Pressure, Blood Pressure Disorder, Nursing, Nurses, Nursing Care, Nursing Role, Nurses Role och Nurse-Patient Relations. Sökordet Nurs söktes med trunkering (Nurs*) och var ej något ämnesord i någon av databaserna. Ämnesorden kombinerades med de booleska operatörerna AND och OR. Sökning av studierna begränsades med ”Limits” till att endast inkludera studier skrivna på engelska och inte äldre än 10 år. I Cinahl användes begränsningen ”Exclude Medline records” för att exkludera dubbletter. Vissa ämnesord söktes med termen ”Explode” vilket innebär att sökningen tar med referenser som är närliggande till ämnet. När termen Explode användes i PsycInfo på alla ämnesorden kom underliggande kategorier med i sökningarna. Sökningen redovisas i sökmatrisen (Bilaga 1). En manuell sökning genomfördes utifrån de inkluderade- och exkluderade studiernas referenslistor. Två studier identifierades som svarade mot studiens syfte och inkluderades i resultatet.
4.3 Urval
Sökningar genomfördes i de utvalda databaserna utifrån de identifierade ämnesorden. Totalt antal studier som identifierades via titel var 265 stycken. Därefter exkluderades 169 studier varav 6 stycken dubbletter från PsycInfo. Flertalet av studierna handlade om medicinering, barn och sjukhusmiljöer och valdes därför att exkluderas. Kvar blev 96 studier där abstract lästes igenom. Här exkluderades 60 studier som inte svarade mot syftet. 36 studier lästes i fulltext och kvalitetsgranskades enligt granskningsmallarna (Örebro universitet, 2016a;
Örebro universitet, 2016b). Här inkluderades ytterligare två studier utifrån en manuell sökning och 23 studier exkluderades (Bilaga 2), som ej svarade mot syftet, vilket resulterade i 15 studier som ligger till grund för studiens resultat utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. (Se figur 2.)
13 4.3.1 Inklusionskriterier
Kriterierna för att inkluderas i studien var studier med kvantitativ ansats, personer från 18 år, personer med hypertoni och studier ej äldre än 10 år. Studierna skulle vara etiskt godkända. Studierna skulle vara skrivna på engelska och inkludera både män och kvinnor.
4.3.2 Exklusionskriterier
Kvalitativa studier, studier som handlar om barn upp till 18 år.
4.4 Kvalitetsgranskning
Studierna som inkluderades i studien granskades med stöd utifrån Örebro universitets granskningsmallar för kvantitativa studier (Örebro universitet, 2016a; Örebro universitet, 2016b). Utifrån mallarna granskades studierna med hänsyn till metod, syfte, etiskt
godkännande, powerberäkning, urvalsförfarande, datainsamling, beskrivning av intervention, likvärdiga grupper, valida- och reliabla instrument och svagheter och styrkor. Därefter bedömdes studierna kvalitet till låg- (bilaga 2), medel- eller högkvalitet (Bilaga 3). Studierna som bedömdes ha hög kvalitet kännetecknades av ett tydligt syfte, reliabla- och validerade instrument, och en tydlig intervention vilket ökar möjligheten för replikering. Studierna sammanställdes sedan i en artikelmatris där Titel, Författare, Land, Årtal, Tidskrift, Syfte,
Artikelsökning Medline 149 artiklar identifierades Cinahl 83 artiklar identifierades 88 PsycInfo 33 artiklar identifierades
265 titlar lästes igenom
96 abstract lästa
36 + 2 artiklar lästes i fulltext
15 artiklar inkluderades i studien Manuell sökning 2 artiklar valdes ut Exkluderade studier 169 (6 dubbletter) Exkluderade studier 60 Exkluderade studier 23
14 Design, Metod, Värdering och Resultat redovisades (Bilaga 4). Sju artiklar bedömdes ha hög kvalitet och åtta ha medelkvalitet efter kvalitetsgranskning (se bilaga 3).
4.5 Dataanalysmetod
Analys av artiklarna genomfördes med manifest innehållsanalys med inspiration från Patton (2015). Första genomläsningen skedde separat av författarna där kommentarer och noteringar gjordes i marginalen. Samtidigt markerades relevanta textstycken med hjälp av
markeringspennor med studiens syfte i åtanke. Olika färger på pennorna användes vid markering av textinnehåll för att en tydlig redovisning av vad respektive stycket och enstaka meningar handlade om. Genomläsning av studiernas innehåll upprepades på detta sätt för att få en förståelse för textinnehållet. Författarna kunde sedan jämföra och diskutera skillnader och likheter mellan sina anteckningar av textinnehållet. Ytterligare genomgång av
textinnehållet genomfördes genom att bearbeta textmassan som antecknades ner på kollegieblock. Textmassan lästes igenom ett flertal gånger och här identifierades meningsenheterna. Detta skedde separat av författarna för att sedan jämföra om
överenstämmelse uppnåtts. Nästa steg i analysen blev att markera med färgpennor vilka meningsenheter som hade liknande innebörd för att få ut textinnehåll som var svarande mot syftet. Författarna bearbetade sedan meningsenheterna tillsammans där textinnehåll med liknande innebörd som svarade mot syftet utvecklades till subkategorier. Här bearbetade författarna subkategorierna genom att läsa igenom dem upprepade gånger, för att få en ökad förståelse för innehållet. När en tydlig enhetlighet framkommit efter att ha läst och bearbetat subkategorierna flera gånger, utformades kategorierna. Därefter namngavs kategorierna (se tabell 1).
4.6 Forskningsetiska överväganden
Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien har varit etiskt godkända. För att studier ska bli etiskt godkända ska de utgå från de forskningsetiska principerna: informations-, samtyckes-, konfidentialitets- , nyttjandekravet och göra-gott-principen (the World Medical Association [WMA], 2013; Belmontrapporten, 1979). I och med dessa begrepp tas de mänskliga rättigheterna i beaktande i relation till studien. Studier uteslöts på grund av låg kvalitet då de bedömdes påverka studiens trovärdighet, överförbarhet, objektivitet och pålitlighet med stöd av granskningsunderlag (Patton, 2015). Litteraturstudien bygger på design och metod som ger ett övertygande resultat och besvarar forskningsfrågan. Resultatet som framkommit från studierna har inte förvrängts, plagierats eller förfalskats, även om
15 resultatet i vissa fall inte stämmer överens med författarnas egna åsikter (Vetenskapsrådet, 2002, Svensk författningssamling[SFS], 2003:460).
5. Resultat
Resultatet bygger på 15 artiklar med kvantitativ ansats med experimentell design. Tio av artiklarna var randomiserad kontrollerade studier [RCT], fyra var pre-test-post-test studier och en var prospektiv tvärsnittsstudie. Länderna som studierna genomfördes i var Danmark, England, Finland, Kina, Korea, Norge, Spanien, Sverige, Turkiet, Tyskland och USA. Antalet män och kvinnor i de inkluderade studierna var jämnt fördelat.
Efter bearbetning och analys framkom tre kategorier med utgångspunkt från
distriktssköterskans åtgärder: Att förmedla kunskap, Att bedriva personcentrerad omvårdnad och Ge återkoppling (se tabell 1). Studiens resultat har baserats på studiernas interventioner, utfallsmått och resultatet.
Tabell 1. Kategorier över sjuksköterskans åtgärder
Meningsenhet Subkategorier Kategorier Relevanta studier
Att ge ökad kunskap om sjukdomstillstånd och riskfaktorer i både skriftlig och muntlig form.
Att ge patientutbildning om livsstilsfaktorer vid hypertoni.
Att utbilda personer med hypertoni i grupp eller individuellt.
Att ge ökad kunskap om hypertoni Informationsmaterial i
utbildningssyfte
Att förespråka om en hälsosam livsstil
Att förmedla kunskap (1) Amado-Guirado et al. (2011) (2) Anderssen et al. (2010) (3) Blomqvist et al. (2006) (4) Bosworth et al. (2009) (5) Chang et al. (2012) (6) Chiu & Wong (2010) (7) Drevenhorn et al. (2007) (8) Hacihasanoglu et al. (2011) (9) McKinstry et al. (2013) (10) Niiranen et al. (2013) (11) Pezzin et al. (2010) (12) Rasjö-Wrååk et al. (2015) (13) Sen et al. (2013) (14) Tonstad et al. (2007) (15) Ulm et al. (2010) Att ge personer med
hypertoni individuella råd och rekommendationer om sjukdomen hypertoni. Att sjuksköterskan och personen med hypertoni tillsammans utformar en individuell plan
Att personen får möjlighet att träffa samma personal vid mottagningsbesök
Att skapa en personlig relation Att anta en rådgivande roll i det personliga mötet
Att förstärka trygghet och förtroende för sjuksköterskan
Att bedriva personcentrerad omvårdnad (1) Amado-Guirado et al. (2011) (2) Anderssen et al. (2010) (3) Blomqvist et al. (2006) (4) Bosworth et al. (2009) (5) Chang et al. (2012) (6) Chiu & Wong (2010) (7) Drevenhorn et al. (2007) (10) Niiranen et al. (2013) (12) Rasjö-Wrååk et al. (2015) (13) Sen et al. (2013) (14) Tonstad et al. (2007) (15) Ulm et al. (2010) Att öka känslan av
omhändertagande och kontinuitet hos personer med hypertoni.
Att ge uppföljning via mottagning och telefon.
Att ge personen en känsla av omsorg.
Att ge återkoppling (1) Amado-Guirado et al. (2011) (3) Blomqvist et al. (2006) (4) Bosworth et al. (2009) (5) Chang et al. (2012) (6) Chiu & Wong (2010) (7) Drevenhorn et al. (2007) (8) Hacihasanoglu et al. (2011) (9) McKinstry et al. (2013) (10) Niiranen et al. (2013) (12) Rasjö-Wrååk et al. (2015) (13) Sen et al. (2013) (14) Tonstad et al. (2007) (15) Ulm et al. (2010)
16 5.1 Att förmedla kunskap
En viktig del i sjuksköterskans roll vid behandling av personer med hypertoni var att ge och förmedla kunskap av olika slag. Informationen som gavs ut handlade om sjukdomen
hypertoni men även information om god kosthållning, vikten av fysisk aktivitet och
riskfaktorer som följer med sjukdomen (Blomqvist, Berglund & Sonde, 2006; McKinstry et al., 2013; Tonstad, Soderblom Alm & Sandvik, 2007 m.fl).
5.1.1 Att ge information
En aspekt som framkom var på vilket sätt sjuksköterskan gav informationen. Det kunde ske både muntligt och skriftligt av sjuksköterskan. Det skriftliga materialet bestod i största del av broschyrer och kompendier med inriktning mot sjukdomen hypertoni men även riktlinjer från respektive land om behandlingssätt av hypertoni. I vissa fall kombinerades båda dessa sätten att förmedla information medans det i andra interventioner endast var muntlig eller skriftlig information. När både muntlig och skriftlig informations gavs, var syftet att förstärka det som sjuksköterskan tidigare informerat om. PowerPoint fungerade även som ett hjälpmedel för att förmedla information, framförallt under gruppundervisningstillfällena (Bosworth et al., 2008; Chiu & Wong, 2010; Drevenhorn, Kjellgren & Bengtsson, 2007; Pezzin et al., 2010; Ulm et al., 2010 m.fl).
5.1.2 Individuell undervisning
Det framkom även att utbildning och informationsförmedling av sjuksköterskan gavs både individuellt och i grupp. I flertalet studier gavs endast individuell information medans det i andra en kombination av båda sätten användes (Chang, Fritschi & Kim, 2012; Niiranen et al., 2014; Sen et al, 2013 m.fl). När sjuksköterskan höll individuella samtal med personerna var syftet att samla på sig information om personernas levnadsvanor. Det kunde bland annat vara om personernas tobaksvanor, alkoholkonsumtion och nivå av fysisk aktivitet och kostvanor. Vid dessa tillfällen kartlade sjuksköterskan även om personernas tidigare och nuvarande sjukdomar, hereditet av olika karaktär och risken av att drabbas av samsjuklighet. Genom att kartlägga ovanstående anamnes av personerna kunde individuella planer och mål tillsammans sättas upp (Chang et al, 2012; Drevenhorn et al, 2007; Hacihasanoglu & Gösum, 2011 m.fl).
5.1.3 Gruppundervisning
När sjuksköterskan gav utbildning i grupp var i många fall tanken att personerna med hypertoni skulle få möjlighet att träffa personer i liknande situation (Chang et al, 2012; Niiranen et al, 2014 m.fl). Ett exempel var att personerna blev indelade i mindre grupper där
17 personerna uppmuntrades att diskutera ämnen som livsstilsproblem, känslor som sjukdomen fört med sig och hur sjukdomen kan hanteras. I slutet av interventionen fick deltagarna möjlighet att utvärdera sina prestationer och erfarenheter genom diskussion med varandra. Som komplement till detta gav sjuksköterskan muntlig information till hela gruppen om bland annat bra kostvanor och motionsvanor (Chang et al., 2012; Tonstad et al., 2007 m.fl). Ett annat utbildningssätt för att förbättra personernas blodtrycksvärden var att erbjuda
gruppträning i form av ett träningsprogram som fokuserade på att stärka muskelgrupperna i kroppen. Sjuksköterskan uppmuntrade även deltagarna att på sin fritid föra träningsdagbok som ett stöd att uppnå sina mål för fysisk aktivitet. Under gruppmötena med deltagarna och sjuksköterskorna utvärderade personerna själva sina mål med övriga deltagare (Chang et al., 2012).
5.2 Personcentrerat arbetssätt
En viktig del i sjuksköterskans roll i mötet med personer med hypertoni var att arbeta
personcentrerat. Att utforma individanpassade åtgärder tillsammans med patienten och skapa en kontinuitet kunde öka känslan av trygghet hos patienten (Amado Guiradi, Pujol Ribera, Pacheco Huergo & Borras, 2011; Blomqvist et al., 2006 m.fl.)
5.2.1 Att skapa en personlig relation
Genom att sjuksköterskan tillsammans med patienten utformade individanpassade åtgärder tas upp som en del i interventionerna där fokus ligger på att patientens egna önskemål och
hälsobehov tas tillvara. Det kunde exempelvis vara att anpassa åtgärder och mål till patientens vardag, och på bästa möjliga sätt engagera patienten i sin behandlingsplan. Genom att
sjuksköterskan skapar en personlig plan tillsammans med patienten kan relationen förstärkas mellan de båda parterna (Amado Guiradi et al., 2011; Rasjö Wrååk, Törnqvist, Hasselström, Wändell & Josefsson, 2015; Bosworth et al., 2008).
En bra relation mellan sjuksköterska och patient innebär att sjuksköterskan kan inta en mer rådgivande roll. Samtidigt kan det ge en känsla av ökat förtroende för sjuksköterskan utifrån patientens perspektiv. Genom att sjuksköterskan kan sätta sig in i patientens situation kan sjuksköterskans få en ökad förståelse över val och resonemang som personen har kring sina behandlingsmål (Rasjö Wrååk et al., 2015; Sen et al., 2013 m.fl).
18 5.2.2 Att öka känslan av trygghet
Då patienterna får träffa samma sjuksköterska vid återbesök har visat sig ha en betydande effekt på relationen mellan sjuksköterska och patient. Patienterna fick större förtroende för sin sjuksköterska och samtidigt kunde sjuksköterskan inta en mer rådgivande roll då hen sen tidigare visste vad patienten klarade av och kunde då anpassa råd och information efter individen som sjuksköterskan hade framför sig. I vissa fall hade sjuksköterskan använt Empowerment som verktyg, vilket går ut på att förstärka personernas egen förmåga att
hantera sin situation och bemöta individerna på deras nivå. Det kunde bland annat innebära att ta reda på personens kunskapsnivå om sjukdomen och att anpassa information efter det
(Andersen, Simper, Ibsen & Svendsen, 2010; Blomqvist et al., 2006; Tonstad et al., 2007 m.fl).
5.3 Att få återkoppling från sjuksköterskan
Att öka känslan av omhändertagande hos personer med hypertoni, har visat sig vara en viktig del i sjuksköterskans roll. Samtidigt visade det att kontinuitet var en lika viktig del för denna patientgrupp. Att patienten känner sig omhändertaganden berodde även på aspekten av uppföljning. Denna uppföljning kunde vara båda via telefon eller ett mottagningsbesök. Vid telefonuppföljning var syftet att sjuksköterskan i många fall ville göra en avstämning om personens hälsotillstånd och allmänna frågor om det patienten själv ville prata om. Även att motivera patienterna till sina behandlingsmål och livsstilsförändringar var en central del i samtalet (Blomqvist et al., 2006; Chiu & Wong, 2010; Hacihasanoglu & Gösum, 2011 m.fl). När deltagare hade inbokade besök hos sjuksköterskan genomfördes oftast en
blodtrycksmätning och genomgång av individens riskprofil. Även att motivera patienten till att fortsätta att jobba mot sina individuella mål spelade en central roll under besöket. När deltagarna själva uppmuntrades att kontakta sin sjuksköterska för bokning av tid för
uppföljning av blodtrycket, uteblev majoriteten av personerna. När dessa deltagare sedan blev uppringda av sin sjuksköterska för bokning av besök för blodtrycksmätning, på grund av att dem själva inte hört av sig, uteblev ingen person till sitt bokade besök (Blomqvist et al., 2006; Drevenhorn et al., 2007; Sen et al., 2013 m.fl).
5.4 Effekten på blodtrycket
Ett samband som framkommit i resultatet i studien tar upp vilken effekt distriktssköterskans interventioner kan ha på personernas blodtryck. Det som framkom från resultatet var att det inte kunde påvisas någon större skillnad om deltagarna ingick i en kontrollgrupp eller i en
19 interventionsgrupp. I princip alla deltagare fick en sänkning av sitt blodtryck. Det som skiljde var om det var signifikant säkerställt eller inte. I tabell 2 redovisas vilka studier som haft en signifikant- eller icke signifikant skillnad på blodtrycket. Resultatet bygger på skillnader i blodtrycket från början till slutet av studierna.
+ = Signifikant skillnad / = Ingen signifikant skillnad blanka celler= ingen kontrollgrupp
5.5 Resultatsammanfattning
Utifrån resultatet av studien framkom det att ge kunskap av olika karaktär var en del i sjuksköterskans åtgärder i mötet med personer med hypertoni. Även att bedriva personcentrerad omvårdnad och att ge återkoppling framkom som centrala delar av sjuksköterskan åtgärder. Effekterna av dessa åtgärder visade både på signifikant och icke signifikanta skillnader i blodtrycket från de inkluderade studiernas resultat.
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Den metod som valdes att användas för studien var en systematisk litteraturstudie med en deskriptiv design. Då författarna ville få reda på tidigare forskning kring distriktssköterskans åtgärder i mötet med personer med hypertoni. Det var lämpligt att genomföra en
litteraturstudie då författarna ville sammanställa tidigare forskning i ämnet. Författarna har utgått från begreppen Trovärdighet, Pålitlighet, Objektivitet och Överförbarhet vid diskussion av litteraturstudiens evidensgrad (Patton, 2015).
Interventionsgrupp Kontrollgrupp Studie Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck Amado-Guirado et al. (2011). / / / / Andersen et al. (2010 + + Blomqvist et al. (2006) + + + + Bosworth et al. (2009) / / / / Chang et al. (2012) + + / /
Chiu & Wong (2010) + + + /
Drevenhorn et al. (2007) + /
Hacihasanoglu & Gösum
(2011) + + / / McKinstry et al. (2013) / / / / Niiranen et al. (2013). + + + + Pezzin et al. (2010). + + + + Rasjö-Wrååk et al. (2015). / / / / Sen et al. (2013). + + + + Tonstad et al. (2007). / / / / Ulm et al. (2010). / / / /
20 Analys av artiklarna genomfördes med en manifest innehållsanalys med inspiration från Patton (2015). Det innebar att författarna höll sig objektiva till textinnehållet utifrån vad resultatet visade. Genom att förhålla sig objektivt till innehållet och att inte påverka data med sin egen förförståelse ökade trovärdigheten i studien. Analysen av data skedde separat till att sedan jämföras mellan författarna. Detta kan bidragit till att studiens pålitlighet stärktes. I de flesta studier som tagits med i resultatet har validerade och reliabla instrument används vid insamling av data, vilket ger en ökad pålitlighet till studien.
Databaserna som användes vid de systematiska sökningarna av studierna var Medline, Cinahl och PsycInfo. Databaserna har en övergripande information inom omvårdnadsvetenskap och då syftet i studien har en tydlig koppling till omvårdnad lämpade det sig bra att använda dessa databaser. Genom att använda flera databaser skulle studiens trovärdighet kunnat stärkas då chansen att finna fler relevanta studier ökade. Orden som valdes ut för att användas vid sökningarna av studierna söktes först fram i svenska Medical subject headings [MesH]. Genom att kontrollera om sökorden fanns med i Mesh underlättades sökningarna då studier som handlade om samma ämne söktes fram även om studierna innehöll synonymer för sökorden.
Valet av ämnesord utformades utifrån syftet. De identifierade ämnesorden såg olika ut i databaserna då det inte fanns samma ämnesord i respektive databas. Ämnesordet Nurse´s role fanns endast i Medline och Nursing role fanns endast som ämnesord i Cinahl. I PsycInfo fanns inte Community Health Nursing som ämnesord. Sökordet Nurs var ej något ämnesord i någon av databaserna men valdes att sökas med trunkering för att få en utökad sökning. Genom att söka med trunkering innebar det att grundformen på ordet söktes med ett flertal olika ändelser vilket resulterar i en utökad sökning. Ämnesordet Primary Health Care valdes utifrån att sjukdomen hypertoni är en av de vanligaste diagnoserna som behandlas inom primärvården idag. Författarna ansåg därför att detta sökord blev svarande mot syftet då primärvården är den vårdnivå som möter denna patientgrupp.
De booleska operatörerna som användes var AND och OR. AND användes för att begränsa sökningen mot studiens syfte medans OR användes för att utöka sökningen. Termen
”Explode” användes i alla tre databaserna på utvalda ämnesord, vilket innebar att det blev en utökad sökning av de valda sökorden. I Cinahl användes termen Exclude Medline Records, vilket innebar att dubbletter från databasen Medline sorterades bort. För att exkludera
21 dubbletter från PsycInfo kontrollerade författarna själva vilka studier som var dubbletter från de använda databaserna.
Inklusions- och exklusionskriterierna utformades för att få ett bearbetningsbart antal studier som svarade mot syftet. Begränsningarna som använts vid sökningarna var att studierna skulle vara skrivna på engelska och ej vara äldre än tio år. Anledningen till begränsning av antal år var för att studierna skulle grunda sig på resultat som var aktuellt för de senaste åren. Ett inklusionskriterier var att endast inkludera personer från 18 år då det främst är vuxna personer som drabbas av hypertoni. Även att studierna skulle vara etiskt godkända var ett kriterier för att få inkluderas i studien. Detta med hänsyn till att öka den vetenskapliga trovärdigheten för studien, då avsaknad av etiskt godkännande ansågs som en svaghet i studierna (Patton, 2015). Författarna ville i största möjliga mån beakta de mänskliga rättigheter och de forskningsetiska principerna (Vetenskapsrådet, 2002; Belmontrapporten 1978) genom att endast inkludera studier med etiskt godkännande.
Författarna valde även att endast inkludera studier med kvantitativ ansats i sitt resultat, tio RCT-studier, fyra pre-test-post-test studier och en prospektiv tvärsnittsstudie. Detta grundar sig på att kvantitativa studier i form av randomiserade kontrollerade studier bedöms ha ett högt vetenskapligt bevisvärde då själva randomiseringsförfarandet minskar risken för
systematiska fel (Polit & Beck, 2015). Samtidigt ville författarna kunna generalisera resultatet från studierna och öka möjligheten till överförbarhet till en större population, vilket var en anledning till att endast studier med en kvantitativ ansats inkluderades (Patton, 2015).
Genom att endast inkludera kvantitativa studier kan studier som skulle kunnat vara betydande för resultatet exkluderats vilket författarna varit medvetna om. Om både kvalitativa och kvantitativa studier skulle inkluderats skulle det kunnat ge ett bredare perspektiv av forskningsfrågan och på så sätt komplettera varandra. Vilket skulle kunnat bidra till att studiens resultat skulle kunnat få en högre trovärdighet. Att enbart inkludera kvalitativa studier skulle kunnat ha en betydande roll för studiens resultat, då kvalitativ design bygger på specifika kontexter som till exempel observationer av olika situationer (Patton, 2015).
Efter kvalitetsgranskning valdes att endast inkludera studier som fick medelhög eller hög kvalitet. Att endast ta med studier med hög och medelhög kvalitet ökade studiens
22 författarna fick fylla i rutan med Nej och oklart som bland annat var att ingen powerberäkning var genomförd, resultatet ej redovisat på ett adekvat sätt och otydligt syfte (Örebro universitet, 2016a; Örebro universitet 2016b).
Studierna som bedömdes till hög kvalitet kunde besvara med övervägande Ja utifrån
granskningsmallarna (Örebro universitet, 2016a; Örebro universitet 2016b). Studier med hög kvalitet hade utifrån granskningsmallarna ett fåtal punkter som fylldes i med Nej svar, som bland annat otydligt urvalsförfarande och otydlig intervention. Att ha ett tydligt
urvalsförfarande och tydlig intervention är delar som har betydelse för bedömningen av kvalitén på studien. Författarna har ändå bedömt att delarna som granskats och besvarats med Ja, övervägde för att studierna skulle få bedömas till hög kvalitet. Studierna med
medelhögkvalitet hade också övervägande Ja men med fler Nej svar än dem studier med hög kvalitet. Där var det samma punkter som fylldes i som oklart som för dem med hög kvalitet men det saknades redovisning av bland annat beskrivning av svagheter, icke slumpmässigt urval och ej användning av valida och reliabla instrument.
Efter granskning utifrån mallarna som stöd (Örebro universitet, 2016a; Örebro universitet 2016b) bedömde författarna studierna i sin helhet och därefter sattes betyget på respektive studie till låg-, medel- eller hög kvalitet. Antal studier som bedömdes till hög kvalitet var sju stycken och åtta till medel kvalitet. Genom att författarna exkluderade studier med låg kvalitet skulle resultat som kunnat ha betydelse för studien uteslutits. Samtidigt stärks studiens
vetenskapliga trovärdighet genom att endast inkludera studier med hög- och medelhög kvalitet (Patton, 2015).
6.2 Evidens
Bedömningen av studiens evidensgrad har sin grund ifrån studiernas kvalitet som i sin tur grundar sig på granskning utifrån granskningsmallarna (Örebro universitet, 2016a; Örebro universitet 2016b). Författarna har utifrån en helhetsbedömning från litteraturstudiens alla delar, bedömt litteraturstudiens evidensgrad till medelhög.
6.3 Resultatdiskussion
Sammanfattning av resultatet till föreliggande arbete visar att vikten av att ge utbildning, att skapa en personlig relation och ge uppföljning från sjuksköterskan kan ha en inverkan på blodtrycket i positiv bemärkelse. Att både ge utbildning i grupp och individuellt har visat sig
23 vara en bra arbetsmetod för sjuksköterskan, för att sänka blodtrycket hos personer med
hypertoni. Att ge uppföljning, antingen via telefon, mottagningsbesök eller en kombination av båda, har visat sig vara en betydande del i patienternas behandlingsplaner.
Att förmedla kunskap på olika sätt har visat sig ha en betydande inverkan hos personer med hypertoni (Blomqvist, Berglund & Sonde, 2006; McKinstry et al., 2013; Tonstad, Soderblom Alm & Sandvik, 2007 m.fl). Allt från skriftlig informations broschyrer till gruppundervisning, om sjukdomen hypertoni, har varit olika arbetsmetoder som sjuksköterskan använt sig av. Genom att kombinera muntlig och skriftlig information har visat sig ge ökad kunskap och förståelse jämfört med om endast muntlig eller skriftlig information skulle ges (Johnson & Sandford, 2005; O`Donnell et al., 2006), vilket tas upp i studiens resultat som en betydande faktor för blodtrycksförbättring. Utbildning om livsstilsförändringar har visat sig ha en signifikant påverkan av det systoliska blodtrycket i form av sänkt blodtryck (Carter et al., 2009; Cheng et al., 2014) vilket kan relateras till studiens resultat som påvisat liknande effekter. Samtidigt är det viktigt att sjuksköterskan inte ger för mycket information på en och samma gång, då det kan bli svårt för personen att ta in all kunskap (Bosworth, et al., 2011). Ett möte mellan sjuksköterskan och patienten behöver inte ta mer än 15 minuter för att tillräcklig mängd information ska ges (ibid). Samtidigt är det viktigt att sjuksköterskan är flexibel och anpassar tidsåtgången för varje enskild individ.
Att ge information till deltagarna i grupp var ytterligare ett sätt att förmedla kunskap och information som sjuksköterskan använt sig av. Syftet var att deltagarna tillsammans skulle diskutera och analysera över sin sjukdom och sina levnadsvanor. I dessa fall intog
sjuksköterskan en mer återhållsam roll och ville istället att deltagarna själva skulle hålla i samtalen. I studierna beskrivs inte att MI som metod användes vid
gruppundervisningstillfällen, men sättet som undervisningen har genomförts på liknar ändå hur kunskap och information förmedlas på när MI som metod används (Miller & Rollnick, 2013). I resultatet framkommer det att deltagarna i gruppundervisningen fått lägre blodtryck. I och med att metoden som sjuksköterskan använt sig av vid dessa tillfällen liknar MI, kan en eventuell slutsats vara att MI som kommunikationsmodell är ett bra verktyg att använda vid livsstilsförändringar. I detta fall med syfte att sänka blodtrycket hos deltagarna.
Många sjuksköterskor upplever tidsbrist vid mötet med personer hypertoni (Brobeck, 2014; Jallinoja et al., 2007; Socialstyrelsen, 2014). Att effektivisera sjuksköterskans arbete i form av
24 att minska tiden för enskilda patientbesök kan sjuksköterskan använda sig av grupprådgivning som arbetsmetod. Grupprådgivning möjliggör att personerna får träffa andra personer i
samma situation. Sjuksköterskan finns med under grupptillfällen men antar en mer avvaktande roll då syftet är att patienter får dela sina egna erfarenheter och svårigheter tillsammans. Att möta personer i samma situation kan stödja personerna till att nå sina behandlingsmål (Mohammadi et al. (2006). Det är viktigt att sjuksköterskan visar hänsyn till de personerna som upplever det svårt att prata i grupp och då erbjuda dessa personer
individuell rådgivning.
Genom att utforma en personlig plan tillsammans med patienten har en betydande inverkan på blodtrycket (Bosworth et al., 2008; Chiu & Wong, 2010; Drevenhorn, Kjellgren & Bengtsson, 2007; Pezzin et al., 2010; Ulm et al., 2010 m.fl). Att ge enskild rådgivning har enligt
Alparslan och Akdemi (2010) en positiv inverkan på blodtrycket. I deras intervention sänktes både det diastoliska och systoliska blodtrycket signifikant (ibid). Denna studie (ibid) stärker därmed studiens resultat och trovärdighet i form av att personcentrerad rådgivning och förhållningssätt har positiva effekter på blodtrycket. Här kan MI som samtalsmetod spela en central roll i form av att sjuksköterskan kan skapa en personlig relation till patienten, där
fokus ligger på personenoch där sjuksköterskan intar en mer rådgivande roll (Barth &
Näsholm, 2006). Att bedriva personcentrerad vård och samtidigt förhålla sig till att använda
MI som kommunikationsredskap har påvisat sig ha en påverkan på blodtrycket i positiv bemärkelse (Ma, Zhou, Zhou, & Huang, 2014).
Att anta en rådgivande roll i det personliga mötet med patienterna med hypertoni har framkommit i studiens resultat som en betydande faktor för sänkning av blodtrycket.
Butterworth (2008) tar upp vikten av att arbeta klientcentrerat och låta patienten vara med och utforma sin egen behandlingsplan vilket kan öka chanserna att nå sina behandlingsmål (ibid). Detta är även en central del i MI som kommunikationsmodell (Barth & Näsholm, 2006; Miller & Rollnick, 2009). Detta tas även upp i Distriktssköterskans kompetensbeskrivning (2008) att sjuksköterskan ska visa respekt för personens autonomi, unikhet och integritet. När sjuksköterskan ger rådgivning är det viktigt att inte enbart ge generella råd utan även ge individuella råd för att underlätta för personerna att nå sina behandlingsmål (DeSimone & Crowe, 2009; SBU, 2007).
25 Hur sjuksköterskan lägger upp besöken för blodtryckskontroll bör ske efter varje enskild individs behov. Vissa personer kan behöva träffas för rådgivning och stöd oftare medan andra behöver träffa sjuksköterskan mer sällan. Detta belyser då vikten av att sjuksköterskan
utformar individuella behandlingsplaner som passar för varje enskild individ. Vilket resultatet i studien ändå visar (Andersen et al., 2010; Niiranen et al., 2013 m fl.). För att personerna ska känna sig involverade i sina behandlingsplaner är det viktigt att rådgivningen baseras på patientcentrerade samtal. Det innebär att sjuksköterskan ställer öppna frågor, intar en mer rådgivande roll och ger förslag och instruktioner som grundar sig på personernas bakgrund och dess egna önskemål (Berry, 2009). Ett bra sätt att kommunicera mellan patient och sjuksköterska, kan vara när sjuksköterskan visar respekt för patienten, vilket i sin tur kan skapa en god relation mellan de båda parterna. Detta kan då öka patientens förtroende till sjuksköterskan (Eriksson & Nilsson, 2008). Användningen av MI som samtalsmetod vid dessa möten skulle kunna innebära att personerna blir mer involverade i sin vård och får en ökad följsamhet till sin behandling (Vader, Walters, Prabhu, Houck & Field, 2010; Östlund et al., 2015).
Att ge uppföljning har visat sig vara en viktig del i sjuksköterskans roll. Att sjuksköterskan ringer upp patienterna kan ge dem en ökad känsla av omhändertagande. Carter, Bosworth och Green, (2012) beskriver begreppet omhändertagande utifrån ett patientperspektiv, som en känsla av att det finns någon som brys sig om dem. Att personerna får stöd, rådgivning och uppmuntran spelar också en central roll för att känna sig omhändertagen. Detta kan i sin tur öka följsamheten till givna rekommendationer och råd från sjuksköterskan (Carter, Bosworth & Green, 2012; Glynn et al., 2010; Kim et al,. 2011). I många fall kan personerna under behandlingens gång misslyckas med sina behandlingsmål, här kan sjuksköterskan roll få en betydande inverkan på deltagarnas behandlingsplan då hen kan stötta upp och ge ny
motivation genom uppföljning (Barth & Näsholm, 2006).
Kontinuerlig uppföljning till patienter tar mycket tid för sjuksköterskan vilket kan vara en anledning till att det inte görs i lika stor utsträckning som det borde på grund av tidsbrist. Uppföljning anses ändå som en viktig del i sjuksköterskans roll för att stödja personerna till sina behandlingsmål (Prochaska, Redding & Evers,1997). Att ge uppföljning via telefon har visat sig vara både kostnadseffektivt och även inte lika tidskrävande som mottagningsbesök (Eakin, Lawler, Vandelanotte & Owen, 2007). Lin med flera (2016) har undersökt sambandet mellan MI och dess effekt hos personer med metabolt syndrom. Att ge kontinuerliga MI-
26 samtal påvisade en positiv effekt på det metabola syndromet i slutet av studien (ibid).Vilket belyser betydelsen av kontinuitet i vårdkedjan, då frånvaro av kontinuitet kan innebära svårigheter för personerna att upprätthålla en förändring i positiv bemärkelse (Prochaska, Redding & Evers,1997).
Att ge kunskap, att skapa en personlig relation och att ge återkoppling påvisades ha en signifikant effekt på både det systoliska och diastoliska blodtrycket (Amado Guirado et al., 2011; Sen et al., 2013. m fl.). Detta tydliggör att det finns ett samband mellan sjuksköterskans olika roller och effekten på blodtrycket. Barth och Näsholm (2006) tar upp vikten om att kombinera olika arbetsmetoder för att uppnå bäst effekt av MI som samtalsmetod. Det kan bland annat vara hur sjuksköterskan förmedlar kunskap, att ge uppföljning och att utgå från ett klientcentrarat förhållningssätt (ibid).
7. Konklusion
Syftet med studien var att beskrivna distriktssköterskans roll i mötet med personer med hypertoni. Resultatet i studien visade att distriktssköterskans arbetssätt har en betydande inverkan hos personer med hypertoni. Genom att förmedla kunskap i både muntlig och skriftlig form och att skapa en kontinuitet mellan sjuksköterska och personen med hypertoni, kan blodtrycket sänkas hos personer med hypertoni. Samtidigt påvisar det att en bra relation mellan sjuksköterskan och personer med hypertoni har en betydande inverkan på blodtrycket. Dessa delar tydliggör distriktssköterskan roll hur hen kan arbeta vid mötet av personer som har hypertoni.
7.1 Kliniska implikationer
Hypertoni betraktas idag som en folksjukdom då 1,8 miljoner människor i Sverige har
diagnosen. Vilket innebär att distriktssköterskans arbete kan komma att få en större betydelse i framtiden när det gäller att bedriva en god omvårdnad för personer med hypertoni. Det skulle kunna vara betydelsefullt att implementera grupprådgivning och grupputbildning i större utsträckning i sjuksköterskans dagliga arbete. Det i sin tur kan leda till minskade
kostnader inom vården och samtidigt tidssparande för sjuksköterskan, då flera patienter kan få behandling samtidigt. En viktig aspekt i sjuksköterskan roll är vad hen förmedlar för kunskap och information till personerna med hypertoni och att ge uppföljning för att öka kontinuiteten i vården. Det skulle kunna leda till att färre personer behöver ha farmakologisk behandling för sin hypertoni, vilket kan bidra till minskad risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar och dess komplikationer. Vilket kan öka den enskilda individens livskvalitet. Vilket i sin tur
27 kan bli kostnadseffektivt för samhället. MI som samtalsmodell kan vara ett bra arbetsredskap för distriktssköterskan vid möten med personer med hypertoni. Att ge kunskap, uppföljning och arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt är centrala delar i MI och har visat sig vara arbetsverktyg av betydande värde.
7.2 Förslag till framtida forskning
Litteraturstudien bygger på studier med endast kvantitativ ansats. Att genomföra en kvalitativ studie som bygger på personers upplevelser av distriktssköterskans roll vid mötet med
personer med hypertoni skulle kunna vara av betydelse för att få en bredare förståelse från ett patientperspektiv. Det skulle kunna bidra till att tydliggöra distriktssköterskans roll ytterligare vid mötet av personer med hypertoni, vilket skulle kunna bli en del av vårdverksamheternas kvalitetsutveckling.
28 Referenser
Artiklar markerade med en * är inkluderade i studiens resultat
Alparslan, G.B. & Akdemir, N. (2010). Effects of Walking and Relaxation Exercises on Controlling Hypertension. Journal of the Australian Traditional-Medicine Society, 16(1), 9-14. Hämtad den 20161014, från:
http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=44fc5e66-2737-4e7a-9945-902c74dd6a32%40sessionmgr4006&vid=38&hid=4214
*Amado Guirado, E., Pujol Ribera, E., Pacheco Huergo, V. & Borras, JM. (2011). Knowledge and adherence to antihypertensive therapy in primary care: results of a randomized trial.
Gaceta Sanitaria / S.E.S.P.A.S, 25(1), 62-67. doi:10.1016/j.gaceta.2010.09.015
American Heart Association (2009). High blood pressure. Hämtad den 20161014, från :
http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_480086.pdf
*Andersen, U.O., Simper, A.M., Ibsen, H. & Svendsen, T.L. (2010). Treating the hypertensive patient in a nurse-led hypertension clinic. Blood Pressure, 19(3), 182-187. doi:10.3109/08037051003606405
Barth, T. & Näsholm, C. (2006). Motiverande samtal - MI: att hjälpa en människa till
förändring på hennes egna villkor. Lund: Studentlitteratur.
Belmontrapporten (1978) The Ethical Principles and Guidelines for Protection of Human subjects of Research. Hämtat den 20161014, från:
https://videocast.nih.gov/pdf/ohrp_belmont_report.pdf
Berry, J. (2009). Nurse practitioner/patient communication styles in clinical practice. The
Journal for Nurse Practitioners, 5(7), 508-515.
29 *Blomqvist, M., Berglund, B. & Sonde, L. (2006). Nurse-led blood pressure treatment in primary health care: an intervention study comparing two regimens. Nordic Journal Of
Nursing Research & Clinical Studies / Vård I Norden, 26(4), 20-24. Hämtad den 20161014,
från: http://web.a.ebscohost.com.db.ub.oru.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=67622471-9002-4994-95f5-3ff5a7f72729%40sessionmgr4010&vid=10&hid=4001
*Bosworth, H.B., Olsen, M.K., Dudley, T., Orr, M., Goldstein, M.K., Datta, S. K., & ... Oddone, E. Z. (2009). Patient education and provider decision support to control blood pressure in primary care: a cluster randomized trial. American Heart Journal, 157(3), 450-456. doi:10.1016/j.ahj.2008.11.003
Bosworth, H.B., Powers,B.J.,Olsen,M.K.,McCartF.,Grubber,J.,Smih,V., & ...Oddone,E.Z. (2011). Home Blood Pressure Management and Improved Blood Pressure Control Results from a Randomized Controlled Trail. Archives of Internal Medicine.7(13), 173-1180. doi:10.1001/archinternmed.2011.276.
Brobeck, E. (2014) Samtal som stöd för patienters livsstilsförändringar – en viktig del av
sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. (Doktorsavhandling, Örebro universitet,
Hälsovetenskapliga institutionen). Från:
http://oru.divaportal.org/smash/get/diva2:699017/FULLTEXT02.pdf
Butterworth, S., Linden, A., McClay, W. & Leo, M. (2006). Effect of Motivational Interviewing-Based Health Coaching on Employees’ Physical and Mental Health Status. Journal of Occupational Health Psychology, 11(4),358-365. doi: 10.1037/10768998.11.4.358
Carter, B. L., Bosworth, H. B., & Green, B. B. (2012). The hypertension team: the role of the pharmacist, nurse, and teamwork in hypertension therapy. Journal of Clinical Hypertension
(Greenwich, Conn.), 14(1), 51-65. doi:10.1111/j.1751-7176.2011.00542.x
*Chang, A-K., Fritschi, C., & Kim, M-J. (2012). Nurse- led empowerment strategies for hypertensive patients with metabolic syndrome. Contemporary Nurse, 42(1), 118-128. doi: 10.5172/conu.2012.42.1.118
30 Cheng, M., Cheng, S-L., Zhang, Q., Jiang, H., Cong, J-Y., Zang, X-Y., & Zhao, Y. (2014). The effect of continuous nursing intervention guided by chronotherapeutics on ambulatory blood pressure of older hypertensive patients in the community. Journal of Clinical Nursing, 23(15-16), 2247-2255. doi:10.1111/jocn.12502
*Chiu, C-W., & Wong, F-K-Y. (2010). Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: A randomised trial. International Journal of Nursing Studies, 47, 1374-1382. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.03.018
Cohen, L.D., & Townsend, R.R. (2012). High rates of uncontrolled BP in the United States: does this represent a missed opportunity for healthcare providers? The Journal of Clinical
Hypertension, 15(3), 143. doi:10.1111/jch.12055
DeSimone, M.E., & Crowe, A. (2009). Nonpharmacological approaches in the management of hypertension. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21(4), 189.196. doi:10.1111/j.1745-7599.2009.00395.x
Distriktssköterskeföreningen. (2008). Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska. Hämtad den 20161014, från
:http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer-svensksjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningarpublikationer/distriktskoterksa.kompbes kr.webb.pdf
*Drevenhorn, E., Kjellgren, K. I., & Bengtson, A. (2007). Outcomes following a programme for lifestyle changes with people with hypertension. Journal of Clinical Nursing, 16(7B), 144-151. doi: 10.1111/j.1365-2702.2005.01493.x
Eakin, E.G., Lawler, S.P., Vandelanotte, C., & Owen, N. (2007). Telephone interventions for physical activity and dietary behavior change: a systematic review. American Journal of
Preventive Medicine, 32(5), 419-434. doi:10.1016/j.amepre.2007.01.004
Eriksson, I., & Nilsson, K. (2008). Preconditions needed for establishing a trusting relationship during health counselling – an interview study. Journal of Clinical Nursing,
31 Falaschetti, E., Chaudhury, M., Mindel, J. & Poulter, N.(2009) Continued improvement in hypertension management in England. Results from the health survey for England 2006.
Hypertension. 53, 480-486. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.125617
Gami, A. S., Witt., B. J., Howard., D. E., Erwin, P. J., Gami, L. A., Somers, V. K., &
Montori, V. M. (2007). Metabolic Syndrome and Risk of Incident Cardiovascular Events and Death: A Systematic Review and Meta-Analysis of Longitudinal Studies. Journal of the
American College of Cardiology, 49(4), 403-414. doi:10.1016/j.jacc.2006.09.032
Grefberg, N. (red.) (2013). Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. (5., [rev.] uppl.) Stockholm: Liber.
Glynn, L-G., Murphy, A-W., Smith, S-M., Schroeder, K., & Fahey, T. (2010). Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 3. doi: 10.1002/14651858.CD005182.pub4
*Hacihasanoğlu, R., & Gözüm, S. (2011). The effect of patient education and home
monitoring on medication compliance, hypertension management, healthy lifestyle behaviors and BMI in a primary health care setting. Journal of Clinical Nursing, 20(5-6), 692-705. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03534.x
International Councils of Nurses. (2012). The ICN Code of Ethics for Nurses. Hämtad den 20161014, från: http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf
Jallinoja, P., Absetz, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A., & Patja, K. (2007). The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(4), 244-249. doi:10.1080/02813430701691778
Johnson, A., & Sandford, J. (2005). Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home: systematic review.
32 Kim, M. T., Han, H.-R., Haley, H., Kim, J., Song, H. J., Kim, K. B., & Hill, M. N. (2011). Tele-transmitted monitoring of BP and bilingual nurse counseling sustained improvements in BP control over 12 Months in hypertensive Korean Americans. Journal Clinic Hypertension
(Greenwich), 13(8), 605–612. doi:10.1111/j.1751-7176.2011.00479.x
Kjeldsen, S. E., Naditch-Brule, L., Perlini, S., Zidek, W., & Farsang, C. (2008). Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: The global cardio metabolic risk profile in patients with hypertension disease survey. Journal of
Hypertension, 26(10), 2064-2070. doi:10.1097/HJH.0b013e32830c45c3
Lim, SS., Vos, T., Flaxman, AD., Danael, G., Shibuija, K., Adair Rohani, H., … Ezzati, M. (2012). A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 380(9859), 2224–2260. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61766-8.
Lin, C., Chiang, S., Heitkemper, M. M., Hung, Y., Lee, M., Tzeng, W., & Chiang, L. (2016). Effects of telephone-based motivational interviewing in lifestyle modification program on reducing metabolic risks in middle-aged and older women with metabolic syndrome: A randomized controlled trial. International Journal Of Nursing Studies, 6012-23.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2016.03.003
Läkemedelsverket (2013). Läkemedelsboken. 2014. Uppsala: Läkemedelsverket.
Ma, C., Zhou, Y., Zhou, W., & Huang, C. (2014). Evaluation of the effect of motivational interviewing counselling on hypertension care. Patient Education & Counseling, 95(2), 231-237. doi:10.1016/j.pec.2014.01.011
Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., Cifkova, R., Fagard, R., Germano, G.,
…Williams, B. (2007). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of
33 Martins, RK. & McNeil. (2009). Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clinical Psychology Review, 29(4), 283-293. doi: 10.1016/j.cpr.2009.02.001 *McKinstry, B., Hanley, J., Wild, S., Pagliari, C., Paterson, M., Lewis, S., & ... Padfield, P. (2013). Telemonitoring based service redesign for the management of uncontrolled
hypertension: multicenter randomized controlled trial. British Medicine Journal (Clinical
Research Ed.), 346f3030. doi:10.1136/bmj.f3030
Meiqin, H., Yi, W., Lifen, Y., Jing, Y., Yonghong, M., Bin, H., & ... Shang, L. (2016). Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension and associated risk factors among adults in Xi'an, China: A cross-sectional study. Medicine, 95(34), 1-7.
doi:10.1097/MD.0000000000004709
Miller, W.R. & Rollnick, S. (2009). Motiverande samtal: att hjälpa människor till förändring. Stockholm: Natur & kultur
Mohammadi, E., Abedi, H. A., Jalali, F., Gofranipour, F., & Kazemnejad, A. (2006).
Evaluation of ‘partnership care model’ in the control of hypertension. International Journal of
Nursing Practice 12(3), 153-159. doi:10.1111/j.1440-172X.2006.00563.x
*Niiranen, T. J., Leino, K., Puukka, P., Kantola, I., Karanko, H., & Jula, A. M. (2014). Lack of impact of a comprehensive intervention on hypertension in the primary care setting.
American Journal Of Hypertension, 27(3), 489-496. doi:10.1093/ajh/hpt204
O’Donnell, S., Cranney, A., Jacobsen, M. J., Graham, I. D., O’Connor, A. M., & Tugwell, P. (2006). Understanding and overcoming the barriers of implementing patient decision aids in clinical practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12(2), 174-181.
doi:10.1111/j.1365-2753.2006.00613.x
Patton, M.Q. (2015). Qualitative Research & Evaluation Methods: Integrating Theory and
Practice. (4. ed.) Thousand Oaks, California: SAGE Publications, Inc..
Pei, D., Kuo, S.-W., Wu, D.-A., Lin, T.-Y., Hseih, M.-C., Lee, C.-H., …Li, J.-C. (2005). The relationships between insulin resistance and components of metabolic syndrome in Taiwanese
