Akademin för hälsa, vård och välfärd
KVINNORS UPPLEVELSER AV ATT
FÖRLORA ETT BRÖST EFTER EN
MASTEKTOMI
En litteraturstudie
SYLVIE KOBANGHE
Huvudområde: Akademin för hälsa, vård och välfärd
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare: Ann-Kristin Dahlin & Charlotta Åkerlind
Examinator: Inger K Holmström Betygsdatum: 2021-02-05
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i hela världen.
Bröst-cancerbesked och tanken att förlora ett bröst kan påverka kvinnor eftersom bröstet har en be-tydelse för kvinnors kropp och kan därför skapa ett lidande i kvinnors liv. Hälsa är ett
centralt begrepp i omvårdnad och människan upplever hälsa även om kroppen uppvisar tecken på sjukdom. Syftet med examensarbetet är att beskriva kvinnors upplevelser i sam-band med en mastektomi. Metod: En litteraturstudie med beskrivande syntes av Evans med kvalitativa artiklar. Databaser Cinahl Plus och Pubmed användes vid genomförandet av arti-kelsökningen. Resultat: Analysen presenteras med två teman; förlust, anpassning samt fem subteman. Slutsats: Upplevelser av bröstförlusten i samband med en mastektomi är indivi-duellt beskrivna. En del kvinnor hade negativa upplevelser av kroppsbilden, kvinnligheten samt sexualliv eftersom bröstet representerade kvinnlighet, skönhet, moderskap och sexuali-tet. En del kvinnor hade positiva upplevelser i relation till att behandlas med en mastektomi. Bröstet upplevdes vara ett förlorat organ. Däremot beskrev de även att de uppskattade att de fortfarande hade livet kvar.
ABSTRACT
Background: Breast cancer is the most common form of cancer among women in the whole
world. Breast cancer diagnosis and thought of losing a breast can affect women because the breast has an importance for women’s bodies. Breast cancer diagnosis as a statement can cre-ate a suffering for the woman. Health is a central term in the field of nursing, and it is possi-ble to feel healthy even though the body shows signs of disease. Aim of this study is to high-light women’s experiences in relation with a mastectomy. Method: A literature study with descriptive syntheses of Evans which is based on qualitative research. The database Cinahl Plus and Pubmed was used to implement the article search. The results: two themes emerged loss, adaptation and five subthemes. Conclusion: Breast cancer is an individual disease and may have different experiences among different women. Experiences of breast loss in connection with a mastectomy are individual. Some women had negative experiences of body image, feminity and sexual life because the breast represented femininity, beauty, motherhood and sexuality. Some women had positive experiences in relation to being treated with a mastectomy. The breast was just a lost organ. However, they also described that they appreciated the life they still had.
INNEHÅLL
1 Inledning.
... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT.2. Bakgrund ... Fel! Bokmärket är inte definierat.
2.1 Centrala begrepp ... Fel! Bokmärket är inte definierat.
2.1.1 Cancer
... Fel! Bokmärket är inte definierat.2.1.2
Kroppsbild
... Fel! Bokmärket är inte definierat.
2.1.3 Mastektomi
…
….………..…...2
2.1.4 Sexualitet
……….
………..2
2.1.5 Upplevelse
...…
……….-22.2
Bröstcancer
... Fel! Bokmärket är inte definierat.2.3 Tidigare forskning
... Fel! Bokmärket är inte definierat.2.3.1 Kroppens betydelse för kvinnor
………...………32.3.2 Kvinnors upplevelser av bröstcancerdiagnos
……….………..…32.3.3 Bröstcancer ur familjens perspektiv
…..……….…...42.3.4 Sjuksköterskans roll och ansvar
………..……….52.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
……….……….……..52.4.1 Lidande
……….………52.4.2 Hälsa
………....62.4.3 Människa
………....62.5 Problemformulering…
………73 Syfte
…
………..……….84 Metod…
……….……….….84.1 Datainsamling och urval
…
…..……….………..84.2 Dataanalys
………...95 Resultat…..
………….………..115.1 Kvinnor upplevde förändrad kroppsbild efter mastektomi
………115.1.1 Kvinnor var inte nöjda med sin kropp…
……….115.1.2 Kvinnor upplevde minskat kvinnlighet…
………..135.2 Kvinnor upplevde minskat självförtroende
efter mastektomi
……….135.2.1 Kvinnor upplevde förändring i det sexuella livet…
…….………..145.2.2 Kvinnor upplevde förändring i relation till sin partner…
………...156 Diskussion……
………...176.1 Resultatdiskussion
…
……….………..176.2 Metoddiskussion
…
……….216.2.1 Etikdiskussion
……….………...227 Slutsats…
……….………..…237.1 Förslag till vidare forskning…
………...23Referenser…
………..……….24BILAGA A ARTIKELSÖKNING
BILAGA B KVALITETSGRANSKNING
BILAGA C ARTIKELMATRIS
1 INLEDNING
Idag är bröstcancer den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Författaren till detta exa-mensarbete har valt bröstcancer med kvinnors upplevelser av att förlora ett bröst efter mastektomi utifrån Mälardalens högskolas ämneslista ”kvinnors upplevelser av en
mastektomi” från forskargruppen inom hälsa, vård och välfärd. Bröstcancerdiagnosen inne-bär för de flesta att hela eller en del av bröstet opereras bort. Valet till detta område är delvis på grund av bröstcancerfall i författarens familj. Det andra skälet är att författaren själv arbe-tar inom vården sedan många år och genom sitt arbete kommit i kontakt med personer med cancer samt under den verksamhetsförlagda utbildningen. Detta har väckt intresset för en fördjupad kunskap inom området och till kommande yrke som sjuksköterska.
2 BAKGRUND
I bakgrunden presenteras centrala begrepp cancer, mastektomi, sexualitet, kroppsbild och upplevelse. Därefter presenteras de bakomliggande orsakerna, symtom, behandling och bi-verkningar vid bröstcancer, de riskfaktorer och högrisker som finns för kvinnor att drabbas av bröstcancer. Vidare presenteras ett avsnitt om tidigare forskning som följer med vårdve-tenskapligt teoretiskt perspektiv och avslutning med en problemformulering.
2.1 Centrala begrepp
Nedan presenteras centrala begrepp för en djupare förståelse för arbetet.
2.1.1 Cancer
Enligt Polek (2017) är cancer en genetisk sjukdom där reglerna, egenskaperna och funktion-erna hos normala celler förändras. Gener tillhandahåller instruktioner för att göra proteiner och reglera deras produktion. Proteiner utför många funktioner som är nödvändiga för nor-mal cellulär funktion. Utveckling av cancer är en flerstegsprocess som styrs av en serie gene-tiska och epigenegene-tiska förändringar som äger rum under år. Detta fenomen kallas för tumör-utveckling. Sköld Nilsson (2010) beskriver att det finns två typer av tumörer, godartade och elakartade. Det som gör skillnad är att de godartade eller benigna inte har förmåga att växa sig igenom andra vävnader utan stannar kvar i den cellmassa de vuxit upp i. De elakartade som också kallas maligna kan tränga igenom andra vävnader och ta sig in i blod samt lymf-kärl för att etablera och sprida sig i andra organ i kroppen. För att definiera vilken typ av can-cerpatient drabbas av beror på vilken typ av cell ursprungscellen i tumören kommer ifrån. Bröstcancer kommer från bröstcellerna i mjölkkörteln och kallas därför för bröstcancer (Sköld Nilsson, 2010).
Enligt Tore och Schjölberg (2003) innehåller kroppsbilden alla uppfattningar en person har om sig själv vad gäller kroppsfunktioner och utseende. Den är den inre, mentala bild en män-niska har av sig själv och den beskriver hur mänmän-niskan uppfattar sig själv. Den omfattar även människans personliga syn på den egna kroppen och hur den utvecklas med tiden som en del av vår personlighet.
2.1.3 Mastektomi
Enligt Bergh, Brandberg, Ernberg, Fürst och Hall (2007) innebär mastektomi att hela bröst-vävnaden inklusive bröstvårta och vårtgård avlägsnas, alltså hela bröstet tas bort. Däremot innebär bröstbevarande kirurgi att endast den delen av bröstet där tumören sitter tas bort.
2.1.4 Sexualitet
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är sexualitet en integrerad del av varje människas personlighet. Det gäller såväl man som kvinna. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är mycket mer, den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet. Sexualitet påverkar tankar, känslor, handlingar och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa.
2.1.5 Upplevelse
Enligt nationalencyklopedi (2019) är upplevelse något en person har upplevt, varit med om.
2.2 Bröstcancer
Bröstcancer omfattar 30 % av alla cancerformer hos kvinnor och räknas därför som den van-ligaste cancerformen hos kvinnor över hela världen. År 2018 fanns 61 000 personer i Sverige med cancerdiagnos. Av dessa är omkring 9 000 kvinnor som diagnostiserat med bröstcancer. Det är cirka 20 kvinnor som insjuknar varje dag i bröstcancer i Sverige. De allra flesta blir friska tack vare framgångsrik behandling. Chansen för överlevnad ökar om bröstcancern upptäcks i tid så att cancern inte spridit sig till andra organ i kroppen (Cancerfonden, 2020). Enligt Behroozi, Deilami, Montazeri, Taeidi och Zadeh (2018) är bröstcancer en vanlig och oroande sjukdom som drabbar kvinnor i hela världen och statistiken visar att mer än en mil-jon nya fall diagnostiserar årligen. Enligt Oliveira et al., (2018) är bröstcancer ett viktigt folk-hälsoproblem eftersom det är den näst vanligaste typen av cancer hos befolkningen och den vanligaste bland kvinnor. Bröstcancerns etiologi är multifaktoriell och involverar individuella faktorer. Enligt Ericson och Ericson (2012) är orsaken till bröstcancer okänd men det finns riskfaktorer som förekomst i första hand hos anhöriga, tidig menstruation, sen graviditet, sen menopaus, användning av p-piller under längre tid, övervikt, rökning och alkoholintag. En-ligt Butler, Geisel, Hooley, Philopotts och Vashir (2013) finns risk för bröstcancer under gra-viditet eller amning. Socialstyrelsen (2011) säger att kvinnor med psykisk sjukdom som in-sjuknar i bröstcancer löper dubbelt så hög risk för att dö. Dessa kvinnor avlider oftare under uppföljningen jämfört med andra kvinnor med endast bröstcancer. Detta kan bero på att många personer med psykisk sjukdom uppsöker vård för sent, då bröstcancern redan spridit sig. Det är viktigt att personer med psykisk sjukdom får en god vård för att minska sjuklighet och dödlighet.
2.3 Tidigare forskning
I tidigare forskning beskrivs kroppens betydelse för kvinnor, kvinnors upplevelser vid bröst-cancerbesked, familjens perspektiv vid bröstcancerdiagnos, vad som händer efter bröstcan-cerbeskedet och sjuksköterskors ansvarsområde.
2.3.1 Kroppens betydelse för kvinnor
Gjertsen (2003) anser att bröst i alla tider har varit symbol för det absolut feminina. Förutom dess utseende framhävs funktionerna amning och sexualitet. Bröstet representerar kvinnors identitet som kvinna, hennes självuppfattning, moderskap och sexualitet. Enligt Price (1990) är kroppsbilden ett byggnadsverk sammansatt av tre viktiga komponenter; kroppsrealitet, kroppspresentation och kroppsideal. Kroppsrealitet betecknar vårt sätt att uppfatta och känna vår kropp och en del kvinnor uppskattar främst bröstet, ansiktet och fortplantningsor-ganen. Kroppspresentationen innebär hur människan ser sin egen kropp och andra med hjälp av bland annat kläder och smink. Kroppsidealet betecknar ett sätt att bedöma hur vi ser på kroppen alltså kroppsbild. Begovic-Juhant, Chimielewsi, Iwuagwu och Chapman (2012) betonar att kroppsbilden kan skilja sig hos kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer. I allmänhet berörs kvinnor av sitt fysiska utseende såsom sin kroppsbild och bröststorlek. Det är några av de fysiska egenskaper som bidrar till kvinnors uppfattning om attraktivitet och kvinnlighet. Bröst kan betyda mer än en kroppsdel, det är förenat med feminin identitet, sex-ualitet, attraktionskraft, omvårdnad och moderskap säger Begovic-Juhant et al., (2012).
2.3.2 Kvinnors upplevelser av bröstcancerdiagnosen
Enligt Kennedy och Rollins (2016) kan en bröstcancerdiagnos vara en traumatisk upplevelse för många kvinnor. Bröstcancerdiagnos kan generera ett antal känslor, förtvivlan, osäkerhet, ångest, rädsla och hopplöshet. Detta kan göra att kvinnor med bröstcancerdiagnos upplever en emotionell sårbarhet, rädsla, chock och detta kan väcka olika känslor eftersom det handlar om att fatta beslut om en livslång och allvarlig behandling. En del kvinnor upplever rädsla in-för den medicinska processen och den kan skapa en stark emotionell upplevelse samt en känsla av att befinna sig i en livskamp som måste besegras. Bröstcancerdiagnos kan orsaka känslomässiga bördor och kan upplevas som ett stort hot mot hälsan. Den kan uppfattas som en farlig och livshotande sjukdom som kan leda till döden eller förkorta livet. Kvinnor som inte förväntar sig att de ska drabbas av bröstcancer, kan uppleva negativa känslor när de dia-gnostiseras med bröstcancer. En del kvinnor kan uppleva bröstcancerdiagnos som en plötslig nyhet som följs av rädsla (Berg et al., 2007; Phensiri & Pranee, 2017). Några kvinnor letar ef-ter hopp om att bota sjukdomen hos Gud, andra letar efef-ter information från olika källor för att minska ångest och stress (Al-Azri et al., 2014).
Att få en bröstcancerdiagnos leder till att en del kvinnor blir maniska och vill vara upptagna hela tiden för att inte tänka på sjukdomen. Den fysiska och sociala kontakten blir försämrad och vissa kvinnor isolerar sig och vill inte ha kontakt med andra människor. Bröstcancerbe-sked kan vara en påfrestande livshändelse. Oavsett om kvinnor är förberedda eller inte kom-mer själva beskedet som ett slag. Vissa kvinnor har hopp att ” det inte händer mig” därför vid
ett bröstcancerbesked försvinner dessa förhoppningar (Bergh et al., 2007; Dassen, Halfens, Muller, Schmid-Buchi & Van Den Borne, 2013). En del av kvinnor upplever diagnosbeskedet som ett hot mot förändringar av personliga och sociala roller. De är oroliga om livsroller, bar-nen, professionella arbetsliv och relation till sin partner (Bergh et al., 2007). Trots att några kvinnor reagerar negativt känslomässigt på en bröstcancerdiagnos, finns det de som accepte-rar bröstcancerbeskedet. Kvinnor som redan anar att de har bröstcancer innan läkarbesöket hanterar bröstcancerbeskedet på ett mer behärskat sätt. Troende kvinnor finner stöd i sin re-ligiösa övertygelse, fast att de är medvetna om att tron inte kan bota bröstcancer (Phensiri & Franee, 2017). Det finns även en del kvinnor som upplever positiva psykiska konsekvenser, det vill säga att bröstcancern förändrar deras liv positivt och lär dem skilja ut vad som är vik-tigt i livet. Kvinnors syn på livet förändras på så sätt att de uppskattar det liv de har och ser vilken omvärdering av prioritering de har. Detta leder till att några kvinnor kommer närmare sina familjer och vänner, samt får bättre självförtroende (Bergh et al., 2007).
2.3.3 Bröstcancer ur familjens perspektiv
Enligt Benzein, Hagberg och Saveman (2014) beskrivs familj som ett systemiskt förhållnings-sätt som fokuserar på interaktioner, sammanhang, relationer, funktioner och mönster. Det förhållningssättet utgår från uppfattningen att mänskliga relationer kan liknas vid ett system där alla påverkar varandra och där helheten är mer än delarna. Det betyder att en förändring i en del av systemet också kan påverka de övriga delarna. Detta innebär att när en familje-medlem drabbas av cancersjukdom kan det påverka hela familjen. Efter diagnosbekräftelse sker flera förändringar både i kvinnors och deras familjers liv. Detta kan få återverkningar och orsaka konflikter, osäkerhet, ångest och rädsla. Kvinnan och hennes familj kan uppleva bröstcancerdiagnosen och hela sjukdomsprocessen som ett ögonblick av intensiv ångest och lidande (Oliveira et al., 2018). Bröstcancer är en familjeangelägenhet eftersom familj betrak-tas som ett system och familjemedlemmar representerar olika element i förhållande till varandra. När detta system är i balans innebär det förutsägbarhet, trygghet och en känsla av tillhörighet till sina medlemmar. Om bröstcancern hotar en av familjemedlemmarna kan den ha en inverkan på denna balans och kan leda till obalans och förlust. Reaktioner hos släk-tingar till en familjemedlem som har bröstcancer varierar och partnern tycker oftast att det är
de som bär en större mental börda än kvinnorna själva (Holtgräwe, Pinkert & Remmers,
2013). Bröstcancerdiagnos påverkar inte bara de drabbade utan också familjerna eftersom det handlar om en krävande behandlingsprocess och kvinnorna behöver socialt stöd som spe-lar stor roll under perioden av diagnos, behandling och efter behandling (Al-Azri, Al-Awisi, Al-Rasbi & Al-Moundiri, 2014; Hashemi-Ghasemabadi, Kohan, Taleghani, & Yousefy, 2018; Phensiri et al., 2017;). När en släkt drabbas av bröstcancer, uppmanas familjemedlemmar att tänka på sin personliga hälsa och cancerrisker. Andra kvinnor i familjen blir oroliga och kan uppleva rädsla för att i sin tur drabbas av bröstcancern (Hashemi-Ghasemabadi et al., 2018). Vid bröstcancerbesked konfronteras kvinnor med krav som beror på sjukdomen, en känslo-mässig upplevelse och behov av stöd för att kunna planera de nya uppgifter, roller inom
fa-miljen, arbetet och utbildningen. Det är viktigt att omgivning är uppmärksam och förstår
och hjälp att gå igenom behandlingen, och hjälpa den drabbade anhöriga att klara av varda-gen (Holtgräw et al., 2013). När behandling närmar sig vill familjer få chans att förlänga kvinnors liv, kvinnorna känner sig skyldiga att acceptera behandlingen. De känner att de har ett ansvar mot sina älskade och vill skydda familj mot oro (Bergqvist et al., 2017).
2.3.4 Sjuksköterskans ansvar och roll
Kvinnor som drabbas av bröstcancer är i behov av stöd, tröst och information under de första veckorna efter cancerdiagnosbeskedet. Sjuksköterskan har därför ett stort ansvar att för-medla till de drabbade kvinnorna att chans att bli botade finns och även fortsätta att leva ett helt och normalt liv. Sjuksköterskan behöver ha kunskap och förståelse för hur kvinnor upp-lever att ha bröstcancer för att kunna hjälpa och vara stödjande i denna krissituation. De drabbade kvinnornas syn på sjukdomen kan ändras om vårdpersonalen finns vid hennes sida för aktivt hjälpa till (Järhult & Offenbartl, 2011). Sjuksköterskan har då en viktig roll vad det gäller att vara uppmärksam på kvinnors upplevelser vid bröstcancerdiagnos. Ökad kunskap om kvinnors upplevelser kan ge djupare förståelse för hur sjuksköterskan ska möta kvin-norna på ett professionellt sätt som tillgodoser deras behov. Enligt Socialstyrelsen (2005) skall sjuksköterskan tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fy-siska, psykiska som sociala, kulturella och andliga. International Council of nurses (2002) ger etisk kod för sjuksköterskan och grundläggande ansvarsområden som en vägledning i att handla i överensstämmelse med social värdering och behov. Dessa är: att främja hälsa, att fö-rebygga sjukdom, att återställa hälsa och lindra lidande (International Council of nurses, 2002). Sjuksköterskans uppgift är att vara uppmärksam på kvinnors svårigheter och ge sitt stöd till de problem som kvinnorna ställs inför. Det kan handla om till exempel val av operat-ionsmetod, förlust av bröstet, långvarig behandling med strålning och cytostatika, risk för lymfödem efter behandlingen (Gjertsen, 2003).
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
I denna del kommer de vårdvetenskapliga perspektiv som valts förklaras, vad är hälsa, li-dande och människa utifrån Erikssons teori eftersom detta är relevant för examensarbetes syfte och för att få en djupare förståelse för kvinnors upplevelser av att förlora ett bröst.
2.4.1 Lidande
Eriksson (1994) beskriver att lidande är en kamp mellan gott och ont, mellan lidandet och lusten och det tillhör människans liv. Att lida innebär alltid en kamp och denna kamp är en plåga där människan kämpar emot känsla av skam och förnedring. Det gäller att kämpa eller att ge upp. Beroende på livssituationen går människan in i kampen eller ger upp den. Li-dande är någonting som ansätter människan någonting negativt eller ont. Det är någonting som människan utsätts för och måste leva med. Det kan anses som någonting konstruktivt eller meningsbärande, en försoning. Det finns olika former om lidande som uppkommer i vården. De olika formerna av lidande i vården är sjukdomslidande, vårdlidande och livsli-dande. Livslidande är det lidande som upplevs i relation till det egna unika livet. Det vill säga att det berör hela människans livssituation och det självklara invanda livet rubbas samt tas
mer eller mindre plötsligt ifrån en. Att vara hotad av sjukdom kan upplevas som att männi-skan skall dö men vet inte när. Det är ett oerhört lidande eftersom det innebär allt från ett hot mot ens totala existens till en förlust av möjligheten att fullfölja olika sociala uppdrag. Livslidande kan upplevas som sorg, ensamhet, svårigheter och otur i livet. Personer med can-cersjukdom och kroniskt sjuka är två grupper som drabbas av livslidande och de börjar fråga sig om livets mening. Den andra formen är sjukdomslidande. Det är lidande som upplevs i relation till sjukdom och behandling. Det lidandet åstadkoms framför allt genom att patien-ten tillfogas smärta, det vill säga den kroppsliga smärta som är förorsakad av sjukdomen och behandlingen. Det finns även ett själsligt och andligt lidande som förorsakas av de upplevel-ser av förnedring, skam och skuld som patienten erfar i relation till sin sjukdom eller behand-ling. Den sista formen är vårdlidandet som upplevs i relation till själva vårdsituationen. Det uppkommer i och med en otillräcklig vård (Eriksson, 1994).
2.4.2 Hälsa
Enligt Eriksson (2014) beskrivs hälsans teori inte som ett statiskt tillstånd utan en rörelse, ett dynamiskt skeende där många faktorer samspelar. Hälsa är en helhet som avgör människans upplevelse av hälsa. Hälsa är en del av människans liv eftersom den är relaterad till hela människan, det vill säga kroppsligt, andligt och själsligt välbefinnande. När kroppen, anden och själen är i obalans kan ohälsa uppstå. Den andliga delen handlar om att söka svar på frå-gor som ger mening till livet, det vill säga det existentiella perspektivet. Den kroppsliga hand-lar om det biologiska perspektivet och den själsliga handhand-lar om det psykiska eller mentala perspektivet. Vidare fortsätter Eriksson beskriva hälsa som en helhet och helheten är rörelse. Hälsa är relativ eftersom den varierar från människa till människa, från kultur till kultur. Hälsa är individuell och personlig eftersom varje människa är sin egen referens på sin hälsa (Eriksson, 2014). Hälsa är en helhet av friskhet, sundhet och välbefinnande. Sundhet är en egenskap eller ett kännetecken på tillståndet hälsa och har två betydelser. Den ena är en psy-kisk sundhet vilket innebär att människan är oförvillad och klok. Den andra betydelsen av sundhet är hälsosam vilket refererar till människans handlingar och konsekvensinsikt. Frisk-het är en egenskap eller ett kännetecken på tillståndet hälsa och det refererar till olika fysiska egenskaper hos organismen samt betecknar den fysiska hälsan. Välbefinnande uttrycker en känsla hos människan och betecknar en känsla av välmående och välbehag (Eriksson, 1984).
2.4.3 Människa
Människan är en enhet av kropp, själ och ande enligt Eriksson (2014). En helhetssyn tar all-tid hänsyn till alla aspekter av denne. Att ha en helhetssyn på människan, betyder att även ha en helhetssyn på livet. Människan är mera än liv i biologisk mening, det vill säga människan har en livsvilja, önskningar, känslor, drömmar, hopp, fantasi, tro och tankar. Människan har som art vissa gemensamma drag men hon är samtidigt en egen art, det vill säga att männi-skan har unika särdrag som vill vara med och skapa sitt eget liv. Det finns tre livsrum i niskans liv vilka är: det sociala livsrummet som avser samhället, den organisation som män-niskan själv har skapat. Det biologiska livsrummet som består av den fysiska miljön som
människan själv lever i. Det andliga livsrummet där människan uttrycker sina etiska, este-tiska och religiösa upplevelser och förhållande till sin Gud. I det andliga livsrummet finns människans plats att finna sig själv, sina innersta livsvärden och livets mening. Varje männi-ska har sina behov, problem och begär som kan påverka männimänni-skans handlingar. Männi-skans behov styrs av hennes innersta längtan och önskningar och den lägger grunden för människans begär. Människans begäran efter liv kan uttrycka sig i människans sökande efter meningen med livet, längtan efter att upprätthålla den biologiska balansen samt skydda sig mot fara. I människans dagliga liv finns alltid problem. Problemet utgör någonting som män-niskan inte förmår bemästra i den aktuella situationen. Dessa problem blir mest påtagliga då de hänför sig till människans dagliga liv. Problemet hindrar människans liv, hennes utveckl-ing och kan leda till att människan inte kan tillfredsställa sina behov och begär. Behoven be-står av begärens objektiva sida, framförallt den psykologiska. Människan finner olika slag av behov såsom ex; organiska, kulturella, sociala, andliga, estetiska, etiska och religiösa behov, utvecklingsmässiga samt emotionella behov (Eriksson, 2014).
2.5 Problemformulering
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor över hela världen och orsaken är fortfarande okänd men det finns faktorer som ökar risken för att drabbas av sjukdomen. Tidi-gare forskning visar att bröstcancerdiagnosen kan ses som en överväldigande upplevelse som kan förändra kvinnans livsvärld, samt familjens och anhörigas livssituation. Familjen liksom kvinnan kan vara orolig, ha ångest för att de inte vet om cancersjukdomen kan botas. Därför kan de sätta likhetstecken mellan bröstcancer och död. Bröstcancer påverkar inte bara kvin-nan utan också hennes familj. Kvinkvin-nan och hennes familj har frågor kopplade till bröstcan-cer, behandling och den förändrade livssituationen. Det är viktigt för sjuksköterskan att ha kunskap inom detta område för att kunna möta och förstå kvinnors upplevelser under den svåra perioden i deras liv. Sjuksköterskan ska planera och genomföra adekvat omvårdnad. Sjuksköterskan ska kunna ge den bästa vård, omvårdnad, stöd och hjälp till kvinnor som drabbats av bröstcancer. Att genomgå en mastektomi innebär att hela bröstvävnaden inklu-sive bröstvårta och vårtgård avlägsnas. Vissa kvinnor förknippar bröstet med identitet som kvinna, hennes självuppfattning, moderskap och sexualitet. Att förlora ett bröst kan därmed antas innebära en betydande livsomställning för kvinnor, med ett betydande behov av stöd. Sjuksköterskan ska vara uppmärksam på kvinnors behov så att de inte upplever vårdlidande. Den vårdvetenskapliga teoretiska delen som används i detta examensarbete är lidande, män-niska och hälsa som centrala begrepp för att öka förståelse för kvinnors upplevelser av att förlora bröstet och hur detta kan påverka hennes liv. Genom att beskriva upplevelser av att förlora ett bröst i samband med en mastektomi, kan examensarbetet bidra till en ökad kun-skap inom ämnesområdet till nytta för sjuksköterans omvårdnadsarbete
3 SYFTE
4 METOD
Metoden i detta examensarbete är en litteraturstudie med beskrivande syntes av kvalitativa artiklar enligt Friberg (2017) eftersom den syftar till att skapa förståelse för en person och dennes livssituation. Val av analysmetod är Friberg (2017) som består av fem steg och dessa är: att läsa igenom de valda studierna flera gånger och få en känsla för vad det handlar om, att identifiera nyckelfynden i varje studies resultat, att göra en sammanställning av varje stu-dies resultat, att relatera de olika studiernas resultat till varandra och att formulera en be-skrivning med grund i de nya temana enlig Friberg (2017). Metoden som valdes ansågs lämp-lig för att kunna besvara syftet med uppsatsen.
4.1 Datainsamling och urval
Datainsamlingen har skett enligt Friberg (2017). För att begränsa artiklar vid sökningar har författaren använt inklusions-och exklusionskriterier för val av artiklar. De inklusionskrite-rier som användes var vårdvetenskapliga artiklar inom omvårdnad med inriktning, kvinnors upplevelser av bröstcancer i samband med mastektomi. Artiklarna var etiskt godkända, peer reviewed, tillgängliga fulltext, tillgängliga sammanfattningar, var på engelska, kunde översät-tas med hjälp av Mesh och publicerade mellan 2009–2019. Artiklarna var kvalitativa eller mixad metod och kvinnorna var över arton år. De exklusionskriterier som användes var artik-larna om medicinsk forskning, anhörigas eller läkares perspektiv och kvinnor under arton år. De artiklar som var äldre än tio år exkluderades, vilket ses i artikelsöknings matris Bilaga A. Datainsamling och urval har utförts enligt Fribergs (2017) litteratursökning genom att besk-riva hur sökning och urval har gått till. Detta gäller de urvalskriterier av informationskällor, val av sökord, val av dokument och sekundärsökning. Litteratursökningen har skett genom att söka olika artiklar som var publicerade i vetenskapliga tidskrifter och innehöll material inom vård och omvårdnad. Författaren till detta examensarbete har därför använt databa-serna Cinahl Plus och Pubmed för litteratursökningar eftersom de innehåller omvårdnads-material om kvinnors upplevelser av mastektomi samt svarade på syftet.
Den första sökningen gjordes i Pubmed med granskning från åren 2014 till 2019 för att få de senaste forskningarna. Sedan gjordes utökade sökningar mellan 2009 och 2019, detta för att lyckas få in tillräckligt med artiklar som kunde svara på syftet. Sammanfattningar av artiklar lästes först för att ha en bild om vad artiklarna handlade om och sedan lästes artiklarna i sin helhet. Enligt Friberg (2017) handlar kvalitativ metod om personers upplevelser och erfaren-heter utifrån deras livsvärld, därför att val av artiklar var kvalitativ metod för att svara på syf-tet. Enligt Friberg (2017) ska ämnessökord finnas med i datainsamlingen. De valda ämnes-sökorden användes för att få svar på syftet och de handlade om kvinnors upplevelser. Enligt Östlundh (2017) görs en kombination av de olika sökorden, och detta gjordes med hjälp av booleska söktermer. Det booleska ord som användes var AND. Enligt Friberg (2017) ska ar-tiklar läsas flera gånger för att få en känsla av vad arar-tiklarna handlar om. Den första sök-ningen var breast cancer och fick 150 träffar. Av dessa träffar lästes sjuttio artiklars samman-fattning och femton artiklar lästes i sin helhet och två artiklar valdes för att de svarade på syf-tet. Den andra sökningen var på Cinahl Plus med kombination av orden: Breast cancer AND
Sexuality fick 90 träffar. Då lästes först 10 artiklar i sammanfattningar, sedan fem artiklar i sin helhet och där valdes två artiklar som svarade på syftet. Den tredje sökningen på Cinahl Plus var: Breast cancer AND Body image fick 56 träffar, av dessa lästes 20 artiklar i samman-fattningar och 20 artiklar i sin helhet. Två artiklar valdes. Den fjärde sökningen på Cinahl Plus var: Women AND Mastectomy 56 träffar, 20 artiklar lästes i sammanfattningar och 10 artiklar lästes i sin helhet samt två artiklar valdes. Den femte sökningen på Cinahl Plus var: Breast cancer AND women experiences fick 77 träffar, 16 artiklar lästes i sammanfattningar och sex artiklar i sin helhet samt valdes två artiklar. Den sjätte sökningen och som var på Pubmed var Mastectomy AND Experiences gav 177 träffar, 15 artiklar lästes sammanfattning-arna och tio av dessa artiklar lästes i sin helhet samt två av artiklsammanfattning-arna valdes ut. Den sjunde sökningen var på Pubmed: Breast cancer AND body image vilken gav 77 träffar. I 20 artiklar lästes sammanfattningar, fem av dessa artiklar lästes i sin helhet och en artikel valdes. Det totala antal träffar som kom fram var 727 artiklar totalt, alla titlar lästes och i 171 lästes end-ast sammanfattningarna samt 81 artiklar lästes i sin helhet. Totalt har författaren använt tret-ton artiklar till examensarbetes resultat och en av artiklarna var mixad metod och där endast det kvalitativa forskningresultatet användes. Detta ses i Bilaga C.
När ett lämpligt antal artiklar har identifierats, är det dags för granskning av artiklarnas kva-litet för att bestämma vilka artiklar som ska ingå i analysen och vilka som ska bort enligt Fri-berg (2017). Kvalitetsgranskningen utgick med hjälp av fjorton frågor enligt FriFri-berg (2017). Frågorna har omformulerats för att besvaras med Ja/Nej, där svar ja innebar ett poäng. Ar-tiklar som hade mellan tio och fjorton poäng klassades som hög kvalitet, arAr-tiklar som hade mellan sju och tio poäng klassades som medelhög kvalitet. De artiklar som hade mellan sex och ett poäng klassades som låg kvalitet och exkluderades. Totalt lästes och granskades tjugo artiklar och tretton artiklar inkluderades för att de hade hög kvalitet av granskning och sva-rade på syftet. För kvalitetsgranskningsmallen, se Bilaga B.
4.2 Dataanalys
I detta examensarbete används Fribergs (2017) analysmetod med kvalitativa analyser av ar-tiklar som består av fem steg. Enligt Friberg (2017) kan analysarbete beskrivas som en rörelse från helheten till delarna, och därifrån till en ny helhet. Det vill säga att analysen börjar med steg ett när de utvalda artiklarna lästes flera gånger och gav en uppfattning av vad de hand-lade om samt en gemensam bild av artiklarnas innehåll. De utvalda artiklarna lästes flera gånger först i sammanfattningen och sedan i sin helhet eftersom de innehöll kvinnors upple-velser av mastektomi. Det andra steget är att identifiera nyckelfynd i varje studies resultat (Friberg, 2017). För att identifiera nyckelfynden lästes och analyserades alla utvalda artiklar-nas resultat och utifrån studiens resultat samlades nyckelfynd från citat och beskrivande tex-ter. Dessa texter innehöll konkreta beskrivningar som författaren vill peka på och hade viktigt kunskapsinnehåll i relation till uppsatsens syfte. Några citat valdes ut och återges i sin helhet på originalkällan för att behålla bilden av kvinnors upplevelser av mastektomin. De valda ci-taten var på engelska av kvinnors upplevelser. Enligt Friberg (2017) utgörs ett nyckelfynd av ett stycke, en mening eller ett citat och syftet till det var för att skapa teman och subteman. De nyckelfynden som identifierades var sammanlagt 115. De samlades ihop och fördes in i ett
dokument för att skapa en bild för analysen. Syftet med nyckelfynden var för att skapa teman och subteman. De nyckelfynden som hade liknande upplevelser sorterades för sig. Det tredje steget i analysen var att göra en sammanställning av varje studies resultat för att få en över-blick över det som ska analyseras. Det fjärde steget var att se likheter och skillnader mellan olika studiers resultat. I de utvalda artiklarna hittades olikheter och likheter gällande kvin-nors upplevelser av att förlora ett bröst efter mastektomi. Av de nyckelfynden som identifie-rades, valdes några och av dem skapades nya övergripande teman för att beskriva de bröst-cancerdrabbade kvinnors upplevelser som genomgått mastektomi. Från teman skapades sub-teman som gav större förståelse för det valda fenomenet, det vill säga en beskrivning av kvin-nors upplevelser. Det femte och sista steget var att presentera arbetet på ett så tydligt och läs-bart sätt som möjligt och presentation av varje tema för att beskriva fenomenet, kvinnors upplevelser av att förlora ett bröst efter en mastektomi. Se analysexempel i tabell 1.
Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, tema och subtema
Nyckelfynd Tema Subtema
“I look at myself and think that a part of my body is nonexist-ent. To be honest, I have never thought that I would be in this situation. I look in a mirror and the result is deformity. Noth-ing, but just deformity” (Kocan & Gusoy, 2016, s. 148)
Förlust En förändrad kroppsbild
4.3 Etiska överväganden
För att detta examensarbete ska vara av god kvalitet och moraliskt acceptabelt utgår det från Codex (2017) som betonar att varje studie eller varje forskning ska genomgå en fackgransk-ning och ett referee-system. Forskfackgransk-ning ska vara av god kvalitet och publiceras av god etisk och moralisk hållning. Det vill säga att alla vetenskapliga artiklar som används i detta exa-mensarbete har analyserats och granskats noggrant för att ge en tolkning av innehållet. Codex (2017) menar att forskare ska respektera människovärdet genom att tänka över vilken studie som är relevant och kan leda till en ny forskning för samhället och individen. I detta examensarbete har författaren använt artiklar som är granskade och har inte tolkat egna åsikter i relation till artiklarnas resultat och har följt etiska principer enligt Codex (2017), då dessa principer innefattar förbud om plagiat. Det innebär att all förfalskning och plagiering av andras arbete har undvikits däremot givet litteraturreferenser enligt APA-manualen för referenshantering och källor. Vid insamling av data, har författaren till examensarbetet an-vänt lexikon för att översätta engelska artiklar till svenska därigenom minimera risk för fel-tolkning eftersom engelska inte är författarens modersmål.
5 RESULTAT
Nedan presenteras det resultat som framkommit ur analysen utifrån syftet att beskriva kvin-nors upplevelser i samband med en mastektomi vid bröstcancer. Resultatet består av två te-man som beskriver hur de bröstcancerdrabbade kvinnorna upplevde bröstförlust efter ge-nomgången mastektomi. De två teman som framkom är följande; Förlust samt Anpassning med fem subteman som tydliggör och ger en djupare förståelse av kvinnors upplevelser vilka redovisas i den löpande texten. Se tabell 2.
Tabell 2. Teman och subteman
Teman Subteman
Förlust
En förändrad kroppsbild Att förlora sin kvinnlighet
Ett förändrat sexualliv
Anpassning Acceptera den nya kroppen En ny mening i tillvaron
5.1 Förlust
Mastektomi till följd av bröstcancer ledde till en del kroppsliga förändringar. Flertalet kvin-nor beskrev en förlustupplevelse på olika sätt eftersom bröstet hade en stor betydelse för kvinnor och hennes kropp. Detta redovisas närmare i subtemana; förändrad kroppsbild, att förlora sin kvinnlighet och ett förändrat sexualliv.
5.1.1 En förändrad kroppsbild
Kvinnor upplevde en förändrad kroppsbild efter mastektomin eftersom bröstet var mycket viktigt och en av de viktigaste delarna av den kvinnliga kroppen (Cebeci, Yangin & Tekeli, 2012; Heidari & Ghodusi, 2015; Fouladi, Pourfarzi, Dolattorpour, Alimohammadi, & Meh-rara, 2018; Jakobsen, Magnus, Lundgren & Reidunsdatter, 2018). Att förlora ett bröst efter mastektomi gjorde att kvinnornas kroppsbild förändrades, vilket var den mest djupgående upplevelsen (Cebecci et a., 2012; Vieira, Santos, Dos Santos & Giam, 2014). Kvinnor upplevde sig som en halv person (Barthakur, Sharma, Chaturvedi & Manjunath, 2017; Heidare & Go-duso, 2015; Kocan & Gusoy, 2016). Mastektomin innefattade en fysiskförändring och den på-verkade kroppsbilden. Kvinnor upplevde att deras kroppsbild blev annorlunda och det skap-ade en upplevelse av stress eftersom den bilden kvinnor hskap-ade av sin kropp förändrskap-ades (Klaesson, Sandel & Berterö, 2011; Heidari & Ghodusi, 2015). Kvinnor upplevde bröstförlust som en amputation eftersom bröstet som togs bort var en del av kroppen och de kände sig
som en halv person (Heidari & Ghodusi, 2015). Efter mastektomin förändrades kroppen på ett sätt som kvinnor inte önskade och den försämrade deras självkänsla, vilket även föränd-rade kroppsbilden (Cebecci et al., 2012; Heidari & Ghodusi, 2015; Jakobsen et al., 2018).
"When I went home after the surgery, I did not want to see my breast. I broke all the mirrors. I did not go out of the house. The world did not mean anything to me “You cannot perceive yourself as a complete body after the surgery…” (Cibecci et al., 2012, s. 410).
Mastektomi påverkade kvinnors kroppsbild på så sätt att de inte kunde visa sin kropp i när-varon av andra människor. Kvinnor upplevde kroppen som privat vilket resulterade i att de isolerade sig för att de skämdes att visa kroppen. Kvinnor upplevde en fysisk kroppsföränd-ring och den påverkade kroppsbilden (Herkroppsföränd-ring, Paraskeva, Tollow & Harcourt, 2019; Jakob-sen et al., 2017; Klaeson et al., 2011). Efter mastektomin, upplevde kvinnor kroppen som främmande och det skapade oro, vilket förändrade deras kroppsbild (Jakobsen et al., 2017; Klaesson et al., 2011). Kvinnor hade svårt att acceptera kroppen efter mastektomin för att bröstet inte längre fanns. Denna upplevelse kunde de inte dela eller förklara för någon som inte genomgått mastektomi. Utan bröstet upplevdes ett tomt utrymme i kroppen och en dag-lig påminnelse av mastektomin (Barthakur et al., 2017). Ärret efter mastektomin medförde att kvinnor upplevde minskat självförtroende vilket påverkade kroppsbilden. Att förlora ett bröst och bröstvårtan efter mastektomi var den mest omskakande upplevelsen (Cebecci et al., 2012). Kvinnor valde att använda kläder för att dölja sin förändrade kroppsbild eftersom bröst hade en stor betydelse för kvinnors utseende och hennes kroppsbild (Fouladi et al., 2018, Klaesson et al., 2011). Kvinnorna lade en hel del energi och ansträngning på deras kropp efter mastektomi. Detta var för att visa för partner, vänner och omvärlden att de var friska och normala som alla andra. De var medvetna om hur deras kropp var och hur den för-ändrades efter mastektomin. Det var därför att kvinnor kände ett behov av att dölja bröstet ärr (Cebecci et al., 2012; Klaesson et al., 2011). En kvinna sa ”the loss of breast was the most demoralizing and destructive loss for women” en annan kvinna sa ” that the most demoraliz-ing and devastatdemoraliz-ing loss was mastectomy “(Cebecci et al., 2012, s. 410). Det var därför kvin-nor upplevde att bröst ärr måste döljas när mastektomin var utförd och tog lite extra smink samt var noggranna med val av kläder. Detta var för att ingen skulle märka att bröstet var borta (Cebecci et al., 2012; Grogan & Mechan, 2016; Klaesson, Sandell & Beterö, 2011). Efter mastektomin upplevde kvinnor att den sida där bröstet var, var vacker; den andra sidan var bara ett tomt område vilket påverkade och förändrade kvinnors kroppsbild (Herring et al., 2019).
5.1.2 Att förlora sin kvinnlighet
Att förlora ett bröst efter mastektomin upplevdes som att en del av kvinnligheten blev bort-ryckt när det ena eller båda brösten blev opererade. Mastektomi påverkade kvinnors sätt att se sig själva som kvinna och upplevde förlust av sin kvinnlighet (Barthakur et al., 2017; Cebecci et al., 2012; Heidari & Ghodusi, 2015; Olasenhinde et al., 2019; Vieira et al., 2014). Kvinnor upplevde att kroppen var värdelös utan bröstet. De upplevde också en förlust av sin kvinnlighet därför att den ideala bilden av kvinnokroppens fysiska attribut försvann. Detta
påverkade negativt kvinnors sätt att se sig själva som kvinna efter mastektomin (Cebecci et al., 2012; Heidari & Ghodusi, 2015; Jakobsen et al., 2018). Kvinnor hade svårt att acceptera mastektomi eftersom bröstet var i förhållande till moderskapet och kvinnlighet. För unga kvinnor, speciellt de som var i den åldern att de kunde bli gravida och amma, fanns risk för infertilitet (Barthakur et al., 2017; Cebeci et al., 2012). Bröstet symboliserade kvinnlighet, sexualitet och moderskap och på grund av mastektomin var den symboliken borta (Barthakur et al., 2017; Cebecci et al., 2012; Heidare & Goduso, 2015; Kocan & Gusoy, 2016). Den fysiska förändringen efter mastektomin gjorde att kvinnor upplevde en förlust av kvinnligheten ef-tersom bröstet inte längre fanns (Barthakur et al., 2017; Cebeci et al., 2012; Heidari et al., 2015). Med bara ett bröst och ärr från mastektomi upplevde kvinnor sig vara okvinnliga, oattraktiva (Barthakur et al., 2017; Cibecci et al., 2012; Heidari et al., 2015). En av kvinnor sa:
“Before the surgery, I seemed the same as other women. My two breasts were already existent, but after the surgery I have thought that contrary to other women, I am incomplete “Breast is part of me, of course. It evokes my femininity. I have three children. I breastfed them. It also reminds me of breastfeeding” (Cibecci et al., 2012, s. 409).
Efter mastektomi hade kvinnor svårt att titta i spegeln eftersom mastektomin påverkade kvinnors uppfattning av deras kvinnlighet och de upplevde sig som funktionshindrade ef-tersom de inte hade en hel kropp när bröstet var borta. Och på grund av det förlorade kvin-nor sin kvinnlighet (Barthakur et al., 2017; Olasenhinde et al., 2019). För kvinkvin-nor var bröst ett viktigt organ som var kopplad till kvinnlighet och det var uppenbar för att utan bröstet återspeglade kvinnor förlust av det kvinnlighet (Herring et al, 2019, Barthakur et al., 2017; Heidari & Ghoduso, 2015; Olasenhinde et al., 2019). Mastektomi skapade en upplevelse av förlust av kvinnlighet och en fysisk obalans eftersom bröstet som togs bort var en viktig del av kvinnokroppen. Utan bröstet upplevde kvinnor förlust av en del av sig själva och av sin kvinnlighet (Herring, Paraskeva, Tollow & Harcourt, 2019; Kocan & Gursoy, 2016). En kvinna sa:
“The breast is the organ that shows women as beautiful. I mean, my breast looked more beau-tiful when there were two. But I am not sad for that. I mean, they meant femininity, they were important for me.” (Kocan & Gursoy, 2016, s. 148).
Kvinnor upplevde att bröstet som togs bort var det som verkligen bevisade den kvinnliga identiteten. Det var en del av kvinnliga kroppen, en del av sig själva och utan bröstet upp-levde kvinnor sig som en man (Barthakur el al., 2017; Olasenhinde et al., 2019). Rädslan för mastektomi var vanligt, framförallt dagarna innan operationen. Efter mastektomin var det svårt för kvinnor att acceptera sin kropp eftersom bröstet hade en stor roll för kvinnors kroppsform (Barthakur et al., 2017). Kvinnor skämdes även över att visa sin kropp för sin partner eftersom de inte längre upplevde sig som kvinnor (Cibecci et al., 2012).
5.1.3 Ett förändrat sexualliv
Den förändrade kroppen påverkade kvinnors sexualitet och kvinnor hade svårt att känna sig bekväma i sitt sexualliv efter mastektomin och när de skulle klä av sig inför sin partner (Cebecci et al., 2012; Fouladi et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Jakobsen et al., 2018).
Den kroppsförändring som uppkom efter mastektomi förändrade sexuallivet på grund av hur kvinnokroppen skulle se ut och hur den blev. Kvinnor hade det svårt med intima relationer och skämdes över sina kroppar, vilket påverkade och hindrade sexuallivet (Grogan & Mechan, 2017; Klaesson, Sandell & Beterö, 2011). Kvinnor upplevde minskad libido och kände sig oattraktiva (Cibecci et al., 2010; Fouladi et al., 2018; Grogan & Mechan, 2017; Ja-kobsen et al., 2018).
I had no idea what my husband would think about me, seeing my defective body. Besides, I myself felt ashamed to show my body to him. In fact, I felt both embarrassed and nervous”” In my first sexual intercourse, which was several months after surgery, I was very anxious (Fou-ladi et al., 2018, s. 440).
Kvinnor var inte sexuellt aktiva på månader eller år efter mastektomi på grund av smärtan som gjorde det svårt för kvinnor. För kvinnorna var sexuallivet viktig och det var en del i äkt-enskapet (Fouladi et al., 2018; Jakobsen et al., 2018). Kvinnor som hade genomgått
mastektomi hade svårt att dela med sig av upplevelsen med sin partner och det försämrade deras sexliv (Cebecci et al., 2012; Fouladi et al., 2018; Jakobsen et al., 2018). Kvinnor upp-levde frustration när de tittade i spegeln och såg hur kroppen blev efter mastektomin. Den frustrationen minskade kvinnors självförtroende för sin kropp och var missnöjda med den vilket påverkade kvinnors sexualliv (Cebecci et al., 2012; Fouladi et al., 2018; Jakobsen, et al., 2018). Efter mastektomin upplevde kvinnor rädsla och oro över att de inte längre var aktiva sexuellt. Den rädslan och oron var också över hur deras partner skulle reagera på den föränd-rade kroppen och upplevde att ingen längre ville röra vid dem. Tanken att inte längre känna sig älskade och önskvärda av sin partner på grund av mastektomi oroade kvinnor. Att bli av-visad från en partner på grund av nedsatt sexuell attraktion fick dem att bli avhållsamma (Cebeci et al., 2010). Kvinnor upplevde även torrhet i slemhinnor och slidan. Detta påverkade kvinnors sexliv negativt och därför var samlag inte längre aktuellt (Cebecci et al., 2012; Fou-ladi et al., 2018; Jakobsen et al., 2018).
” The illness has not changed my social relationships [with friends and family]; it is the rela-tionship to my partner I find troublesome. I do have a good guy. He is responsive and kind. However, our sexual life was changed completely after the surgery and treatment, and my mu-cosal membranes do not exist anymore!” (Jakobsen et al., 2018, s. 302).
Mastektomi innebar även att några par valde att sova i separata sängar då kvinnor var rädda och ville avstå från all sexuell aktivitet (Barthakur et al., 2017; Cebecci et al., 2010; Fouladi et al., 2018). Kvinnor upplevde att bröstet var viktigt för den sexuella upphetsningen och därför blev det svårt för kvinnor att bli sexuellt upphetsade efter mastektomin ( Olasehinde et al., 2019). De yngre kvinnorna ville i värsta fall inte sova i samma säng som maken förrän de återhämtat sig (Barthakur et al., 2017; Faloudi et al., 2018). Mastektomi påverkade de flesta kvinnors sexualliv, men fanns det en del kvinnor som inte tyckte att det var ett krav eller ett måste att vara sexuellt aktivt. En del menade att det sexuallivet inte hade stor betydelse för dem längre, och inte hade någon fysisk kontakt med sin partner sedan mastektomim (Fouladi et al., 2018; Jakobsen et al., 2018). En del kvinnor upplevde en förbättring jämfört med sitt tidigare sexualliv. Andra kvinnor upplevde att det var en försämring medan en del upplevde
att sexuallivet var likadant som före bröstcancerdiagnosen och mastektomi (Viera et al., 2014). För en del kvinnor bröts inte det sexuella förhållandet helt men det var en ovälkom-men förändring i deras sexualliv (Fouladi et al., 2018; Jakobsen et al., 2018).
5.2 Anpassning
Mastektomi skapade livsförändring och en stor omställning i livet. Den påverkade kvinno-kroppen och livet, men reaktionerna var negativa eller positiva utifrån olika kvinnors per-spektiv. En del kvinnor anpassade sig till en bröstförlust efter mastektomi och tyckte att livet var viktigare än bröstet. Detta redovisas i subteman: Att acceptera den nya kroppen och en ny mening i tillvaron
5.2.1 Att acceptera den nya kroppen
Mastektomi innebar en oundviklig fysisk kroppsförändring, till vilken en del kvinnor anpas-sade sig till, accepterade mastektomin och den nya kroppen. De hittade styrkan genom att av-visa samhällets bild av hur kvinnokroppen skulle se ut, vilken kroppsform de skulle ha och började att utveckla ny kroppsidentitet som skilde sig från före mastektomi (Barthakur et al., 2017; Cibecci et al., 2012; Herring et al., 2016; Jakobsen et al., 2018; Grogan & Mecha, 2016). Några av dessa kvinnor avvisade tanken att deras kroppsutseende eller kroppsbild kunde vara viktiga och sa att de inte var oroliga för hur de såg ut inför andra (Cibecci et al., 2912; Grogan & Mechan, 2016; Jakobsen et al., 2018). Detta fungerade som en styrka för kvinnor när de omförhandlade hur deras kropp skulle behandlas eller se ut (Grogan & Mecha, 2016). Den förändrade kroppen var aldrig ett bekymmer för kvinnor och de tyckte att de kunde vara sig själva och behövde inte imponera på andra (Grogan & Mechan, 2016). Vissa kvinnor tyckte inte att utseende spelade roll och accepterade den nya kroppen (Cibecci et al., 2012; Grogan & Gursoy, 2016; Herring et al, 2016; Klaesson et al., 2011; Viera et al., 2014). Kvinnor ansåg inte att bröstet var den viktigaste delen av kroppen och för dem blev bröstförlusten ef-ter mastektomin oviktigt (Herring et al., 2016). Åldersrelaef-terad bröstcancer och mastektomi spelade också roll. De äldre kvinnorna ville inte gå igenom bröstrekonstruktion efter
mastektomin och upplevde att det fanns värre sjukdomar än bröstcancer. Äldre kvinnor tyckte att de inte var i behov av två bröst i den åldern och bröstförlust efter mastektomin hade inte någon betydelse för dem. Unga kvinnor däremot hade en motsatt inställning (Bart-hakur et al., 2017). En del kvinnor upplevde att kroppsförändringen som uppkom efter mastektomin inte hade betydelse och de fick behålla den kroppsbild de hade innan och ac-cepterade den nya kroppen (Barthakur, Sharma, Chaturveidi & Manjunath, 2017).
For the world, I feel quite okay. Personally, I stopped looking at myself in the mirror… I've had the long full-length mirror I used to have in my room. I've removed that now… “When I go out, I take extra care. But… I have make-up on and I try to wear nice dress. I have started buying more clothes than I did earlier… So I have something new and just to feel good (Barthakur et al., 2017, s. 16).
Kvinnor ville bli av med bröstcancern och tanken på estetik kom senare. Det viktigaste var att ta bort det sjuka bröstet och acceptera den nya kroppen (Cebecci et al, 2012; Grogan &
efter mastektomi inte spelade stor roll och det var inte svårt för dem att acceptera den nya kroppen. Dessa kvinnor skämdes inte för att visa sin kropp (Cebecci et al., 2012; Klaesson et al., 2011; Vieira et al., 2014). Kvinnor var nöjda med resultatet av mastektomi och hade behov av att anpassa sig och acceptera det nya fysiska jaget (Herring et al., 2019). Vissa kvinnor var pragmatiska och betraktade mastektomi som en del av processen, de tänkte inte mycket på den och var nöjda med resultatet. Kvinnor upplevde att deras kropp såg bättre ut än de för-väntat sig och accepterade den nya kroppen (Herring et al., 2019). Efter mastektomi upp-levde kvinnor sig ganska attraktiva för att deras hud var tydligare, finare och det fanns en glöd i ansiktet (Barthakur et al., 2017). Trots den förändrade kroppen efter mastektomi, an-såg en del kvinnor att de fortfarande var vackra (Barthakur et al., 2017; Herring et al., 2019; Vieira et al., 2014). Kvinnor var medvetna om vad mastektomi innebar och hur mastektomin påverkade andra kvinnor, men det självförtroende de hade för sina kroppar skyddade dem mot de negativa upplevelserna. Genom att acceptera mastektomin upplevde kvinnor att de bättre kunde hantera och acceptera kroppsförändringen (Cibecci et al., 2012). När det gäller upplevelsen av attraktion var en av de vanligaste övertygelserna att attraktivitet var subjektivt och det definierades som ens beteende och inte utseende. För kvinnor som genomgått
mastektomi uttryckte också att attraktionsupplevelsen var viktigare i yngre ålder (Barthakur et al., 2017; Herring et al., 2019; Vieira et al., 2014). Det var därför som en del kvinnor blev vana vid bröstärret och var bekväma att visa det för nära släktingar (Herring et al., 2019).
5.2.2 En ny mening i tillvaron
Att genomgå en mastektomin beskrevs som en svår situation och kvinnor omvärderade sig själva och det liv de hade. Även om mastetomin kunde väcka negativa upplevelser på grund av kroppsförändring, fanns det kvinnor som upplevde hopp relaterat till att de fortfarande levde. Kvinnor upplevde att det fanns en ny mening i tillvaron (Cebecci et al., 2012; Herring et al., 2019; Kocan & Gursoy, 2016; Olasenhinde et al., 2019). Kvinnor upplevde glädje även utan bröstet på grund av mastektomin. Den glädjen var framförallt för att de inte längre hade bröstcancern och de upplevde att de var friska samt vid liv, vilket var det viktigaste (Cebecci et al, 2012; Kocan & Gursoy, 2016). Viljan att leva var större än kroppsvärderingen och kvin-nor brydde sig inte om samhällets förväntningar om hur kvinnokroppen skulle se ut utan de fann en ny mening i tillvaron. Detta var den positiva förändringen i kvinnors världsbild (Ci-becci et al., 2012; Herring et al., 2019; Olasenhinde et al., 2019). En kvinna sa:
“… It is very important to be alive, to be living in this world” “life is worth living … I started to
hold life tightly…” “… I lack a breast, but this is not the end of life, I am alive …” (Cibecci et al., 2012).
Kvinnor som genomgått mastektomi, upplevde en utveckling av hälsosammare livsstil och var tacksamma för det liv de hade. För dessa kvinnor blev detta till en ny mening i deras liv (Cebecci et al., 2012
).
Med mastektomi upplevde kvinnor att de stod inför valet mellan liv och död samt valde att ta bort en kritisk del av kroppen för att rädda sitt liv. För dessa kvinnor var livet värdefullare än en kroppsdel och utseendet (Herring et al., 2019; Kocan & Gursoy, 2016; Olasenhinde et al., 2019). Det fanns kvinnor som inte betraktade bröst som väsentligtoch var tacksamma för att mastektomin inte påverkade mer än en del av kroppen (Herring et al., 2019; Kocan & Gursoy, 2016). Kvinnor upplevde en positiv förändring i sin världssyn, en vilja till livet efter diagnosen och mastektomin än de hade innan samt att de fick en ny me-ning i tillvaron (Cebecci et al., 2012; Kocan & Gursoy, 2016). Kvinnor upplevde värdet av häl-san och det var viktigare än mastektomi och var tacksamma att de levde. De upplevde en po-sitiv förändring i världssyn, en vilja till livet efter diagnosen och mastektomin än de hade in-nan. För dessa kvinnor det var en ny mening i tillvaron (Cebecci et al., 2012; Kocan & Gursoy, 2016). Mastektomin var en vändpunkt för de flesta kvinnor. De upplevde att deras liv föränd-rades till det positiva. Kvinnor kände sig mer sammanbundna med livet än innan mastektomi och hade en upplevelse att vakna upp till ett nytt liv som sågs vara värdefullt (Cebecci et al., 2012; Herring et al., 2019; Viera et al., 2014).
“We did not appreciate the value of being healthy before we got ill …” and “… to be able to breathe comfortably, to eat, to drink, to feel the taste of things, do your own things was a very beautiful thing …” “it’s great to be alive.” (Cebecci, 2012, s. 410).
Kvinnors prioritering och önskan var att överleva, det var det som dominerade deras upple-velser under de tidiga stadierna från diagnos till mastektomi. Detta var ett bevis att kvinnors uttalanden om att överlevnad var viktigare än utseende och kroppsförändring. Kvinnor upp-levde att det var en ny mening i tillvaron (Cebecci et al., 2012; Grogan & Mechan, 2017; Herr-ring et al., 2019). De flesta kvinnor tänkte inte ens på hur de skulle se ut efter mastektomin och avvisade traditionella åsikter om hur kvinnokroppen skulle se ut. Detta var den positiva förändringen i kvinnors världsbild och för dem det var fantastiskt att leva samt de fann en ny mening i tillvaron (Cebecci et al., 2012; Herring et al., 2019). Mastektomi var ett måste för att behålla hälsan oavsett om kvinnor saknade ett bröst men att det inte var slutet på livet. De såg en ny mening i tillvaron, livets skönhet och fick glädje av det. De kunde andas bekvämt, äta, dricka, känna smaken, göra vad de ville och försökte att inte oroa sig för allt (Cebecci, 2012).
6 DISKUSSION
Syftet med examensarbetet var att beskriva kvinnors upplevelser av att förlora ett bröst efter mastektomi vid bröstcancer. I detta avsnitt diskuteras resultatet mot den tidigare forsk-ningen samt de teoretiska vetenskapliga perspektiven av Eriksson, det vill säga, lidande, människa och hälsa. Sedan diskuteras val av metoden med styrkor och dess svagheter. I slu-tet diskuteras de etiska överväganden som användes under detta examensarbete.
6.1 Resultatdiskussion
Under första tema Förlust framkom det i resultatet av examensarbetet att mastektomi påver-kade en del kvinnors kroppsbild negativt och kvinnor hade olika emotionella upplevelser ef-tersom hennes bröst var borta. Kvinnors upplevelser av en förändrad kroppsbild var person-lig för varje kvinna eftersom reaktionen var olika och en väsentperson-lig skillnad berodde på vad
bröstet representerade för den kvinnan. Kvinnor upplevde en förändrad kroppsbild på grund av mastektomi och detta ledde till att kvinnor kunde uppleva att de inte längre hade samma kropp. Eftersom kvinnors kropp förändrades efter mastektomin och det ledde till att kropps-bilden även förändrade för att kvinnors upplevde att den nya kroppen var obekant och obe-kväm. Detta styrks av Shölberg (2003) i tidigare forskning att den förändrade kroppsbilden är ett tillstånd av personlig otillfredsställelse och upplevelse av att kroppen inte längre repre-senterar henne (Shölberg, 2003). Det var därför att mastektomi kunde påverka en del kvin-nors kroppsbild eftersom kvinnor gav mer värd till bröstet och hade negativa upplevelser i samband med mastektomi. I tidigare forskning framhålls att kroppsbilden kan påverkas av kroppsliga förändringar som gör att kvinnor inte kände igen sig själva samt att kroppen kunde påminna om sjukdomen (Bergh et al., 2007). Kvinnor hade negativa upplevelser gäl-lande mastektomi för att de ville vara presentabla och visa sin vackra kropp. I resultatet framkom det att kvinnor upplevde en förändrad kroppsbild, en känsla av att ha förlorat något mer än bara bröstet. En självbild, känsla av ofullständiga, tomhet, nedsatt kvinnlighet på grund av kroppsförändring efter mastektomi. Detta påverkade kvinnors välbefinnande och ledde till att kvinnor inte kände igen sin fysiska kropp. I resultatet framkom det att
mastektomi innebar självfallet alltid en fysisk förändring som berörde en viktig del av kvin-nans kropp. Detta styrks av Begovic-Juhant et al., (2012) i tidigare forskning som framhålls att kvinnor berörs av sitt fysiska utseende såsom sin kroppsbild och bröststorlek eftersom de är några av de fysiska egenskaper som bidrar till kvinnors uppfattning om attraktivitet och kvinnlighet (Begovic-Juhant et al., 2012). En skadad kroppsbild eller självbild kan få stora konsekvenser för kvinnors återhämtning säger Shöllberg (2003). Det framkom i resultatet att för vissa kvinnor hade bröstet en stor betydelse för det yttre synliga, identitet och kvinnlighet till sin omvärld. Kvinnor skämdes för sin kropp efter mastektomi och tyckte att det varit bättre att leva ensam. Utan bröstet upplevdes en förlust av identitet, kvinnlighet och värdig-het. Identitet var kvinnors självbild, någonting som gjorde att de var medvetna om sig själva som en unik individ. Det var därför som kvinnor upplevde förlust av sin kvinnlighet eftersom bröstet var det som bevisade att de var kvinnor. Detta ledde till att kvinnor kunde uppleva sig som en man. Detta styrks av Begovic-Juhant et al., (2012) i tidigare forskning som framhålls att bröstförlust kan påverka kvinnors självbild negativt. Detta kan kopplas till Eriksons teori om lidande (1994) som menar att lidandet kränker människans värdighet och att kränka människans värdighet är att åstadkomma lidande. Att lida är i grunden ovärdigt för varje gång människan lider känner hon sig kränkt (Erikson, 1994). För en del kvinnor har bröstet betytt mer än en kroppsdel, det är förenat med feminin identitet, sexualitet, attraktionskraft, omvårdnad och moderskap. I resultatet framkom det att på grund av bröstcancer och
mastektomi upplevde kvinnor livslidande eftersom de inte visste om de skulle bli friska. Detta kan kopplas till Erikssons teori om livslidande (1994) som säger att livslidande kan upplevas i relation till det egna unika livet. Det berör hela människans livssituation och själv-klara invanda livet rubbas. Livslidande är ett hot av en sjukdom och kan upplevas som att människan skall dö men vet inte när. Personer med cancersjukdom kan uppleva sorg, ensam-het, svårigheter, otur i livet och en fråga om livets mening (Eriksson, 1994). Detta var oro-ande för kvinnor som kunde åstadkomma lidoro-ande framförallt på grund av bröstcancer och mastektomi. Detta styrks av (Phensiri & Pranee, 2017) i tidigare forskning framhålls att bröstcancer kan orsaka känslomässiga bördor och kan upplevas som ett stort hot mot hälsan.
Den kan uppfattas som en farlig och livshotande sjukdom som kan leda till döden eller för-korta livet (Phensiri & Pranee, 2017). Det framkom i resultatet att kvinnor upplevde skam och var inte nöjda med sitt utseende inte eller med sin kropp efter mastektomi samt vågade inte låta någon annan se dem. Detta kan kopplas till Eriksson teori (1994) om det själsligt och andligt lidande som förorsakas av de upplevelser av förnedring och skam som människan upplever i relation till sin sjukdom eller behandling (Eriksson, 1994). Det framkom i resulta-tet att brösresulta-tet representerade erotik, femininet och eftersom det var bortopererade så ledde det till att kvinnor inte längre kände sig vackra, attraktiva och kvinnliga. Mastektomi påver-kade kvinnors sexualliv. Sexuallivet var viktigt i förhållandet, det var också en plikt mellan partner därför kunde parets sexualliv påverkas eftersom en del kvinnor inte längre kände sig vackra och kunde inte låta någon annan titta på den egna kroppen. Detta styrks av Bergh et al., (2007) i tidigare forskning framhålls att bröstcancerdiagnos och efterföljande behandling kan ge upphov till sexuella problem. Kirurgin kan ofta leda till nedsatt känslighet i brösten och kroppsbilden kan då påverkas hos flertal kvinnor. Vidare fortsatte Bergh et al., (2007) att kvinnor kände sig oattraktiva efter mastektomin eftersom bröstet spelade en stor för det sex-uella och erotiska (Bergh et al., 2007). I resultatet framkom det att kvinnor upplevde mins-kad sexuell lust eftersom kroppen påminde om bröstcancersjukdomen. Mastektomin ledde ofta till nedsatt känslighet i brösten även kvinnors kroppsbild kunde också bli påverka. Mins-kad sexuell lust, oro för själv cancersjukdomen och mastektomin. Kvinnor upplevde att krop-pen var förändrad efter mastektomin och kände inte igen sig själva. En del kvinnor upplevde sig inte attraktiva, inte vackra och hade svårt att förstå hur någon annan skulle tycka att de var vackra. Detta kopplas till Erikssons teori (1994) om lidandets kamp som är en plåga där människan kämpar av skam och förnedring. Lidande är en kamp mellan gott och ont och den kampen tillhör människans liv. I resultatet framkom att kvinnor upplevde förlust av kvinnlig-het och förändrat sexualliv på grund av mastektomi och de tyckte att bröstet roll för sexuell upphetsning inte längre fanns kvar. Kvinnor upplevde att bröstet inte kunde fylla sin funkt-ion i sexuallivet vilket påverkade den sexuella relatfunkt-ionen. Detta kopplas till Erikssons teori (1984) om hälsa som sundhet vilket innebär en psykisk hälsa och friskhet, att ett organ eller organsystem fyller sin funktion i en aktuell situation som människan befinner sig (Eriksson, 1984). I resultatet framkom det också att en del kvinnor fortfarande upplevde sig vackra, med ett bättre sexualliv. Det fanns även en del kvinnor som upplevde att deras sexualliv var som innan mastektomi. Detta kan kopplas till Erikssons teori om människa (2014) som säger att människans behov styrs av hennes innersta längtan och önskningar och den lägger grunden för människans begär. Människans begäran efter liv kan uttrycka sig i människans sökande efter meningen med livet, längtan efter att upprätthålla den biologiska balansen samt skydda sig mot fara (Eriksson, 2014).
Under andra temat Anpassningframkom det i resultatet att en del kvinnor anpassade sig till, accepterade mastektomin och den nya kroppen. kvinnor upplevde en ny mening i tillvaron och ansåg att livet var viktigare än en kroppsdel. För dessa kvinnor bröstet inte var den vik-tigaste delen av kroppen därför var bröstförlusten efter mastektomin oviktigt och den fysisk kroppsförändring spelade ingen roll. Kvinnor hittade styrkan genom att avvisa samhällets bild av hur kvinnokroppen skulle se ut, vilken kroppsform de skulle ha och började att ut-veckla ny kroppsidentitet som skilde sig från före mastektomi. I resultatet framkom att kvin-nor upplevde att den förändrade kroppen aldrig var ett bekymmer och de kunde vara sig
