Effekten av tandrengöring med tuggpinnar i Zimbabwe - En fältstudie

Effekten av tandrengöring med tuggpinnar i Zimbabwe

- En fältstudie

Handledare Malmö Högskola

Daniel Jönsson Odontologiska Fakulteten

Kandidatuppsats, 15 hp VT 2013

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Tuggpinne och parodontit   4  

Tuggpinne och karies   4  

Problemformulering   6  

Syfte   6  

MATERIAL OCH METOD   7  

Design   7  

Population och urval   7  

Tillvägagångssätt   7   Statistisk metod   8   RESULTAT   9   Populationen   9   Gingival index   9   Parodontit   10   Karies   11   DISKUSSION   12  

Förslag till vidare forskning   13  

SLUTSATS   13  

SAMMANFATTNING

I västvärlden använder de flesta personer tandborste för rengöring av tänderna. I andra delar av världen kan faktorer som ekonomi, kultur och religion bidra till att människor istället använder sig av tuggpinne som tandrengöringshjälpmedel. WHO rekommenderar och uppmuntrar användandet av tuggpinne som en effektiv metod för tandrengöring.

Studiens syfte var att undersöka effekten av tandrengöring med tuggpinnar, jämfört med konventionell tandborstning, avseende förekomst av parodontit och karies hos individer i Zimbabwe.

Studiens design var i form av en fältstudie som utformades så att två olika patientgrupper undersöktes. Den ena gruppen använde tandborste och den andra använde tuggpinne i sin dagliga rengöring av tänderna. Kariesprevalens och parodontitstatus registrerades. Populationen var fördelad på 26 individer i tandborstegruppen och 8 individer i tuggpinnegruppen.

Resultatsammanställningen visade på en skillnad mellan grupperna med avseende på kariesprevalens. För tuggpinnegruppen var medelantal kariesangrepp 0,8 stycken per individ jämfört med 2,3 stycken per individ för tandborstegruppen. Skillnader i fickdjup mellan grupperna varierade. För fickor ≥4mm var medelantal 6,6 stycken per individ i tuggpinnegruppen och 4,8 stycken per individ i tandborstegruppen. För fickor ≥5mm var medelantal 4,0 stycken per individ i tuggpinnegruppen och 3,2 stycken per individ i tandborstegruppen. För fickor ≥6mm var medelantal 0,9 stycken per individ i tuggpinnegruppen och 1,7 stycken per individ i tandborstegruppen.

Slutsatsen vi drar av detta arbete är att det finns en tendens att tuggpinne är bättre än tandborste avseende grav parodontit och karies. För att stärka dessa tendenser skulle man behöva rekrytera fler individer. De tendenser vi ser i denna studie går i linje med WHOs rekommendationer att uppmuntra användandet av tuggpinnar som effektiv metod för tandrengöring.

BAKGRUND

Tuggpinnar

I vårt västerländska samhälle använder de flesta personer tandborste för att göra rent tänderna. I andra delar av världen kan faktorer som ekonomi, kultur och religion bidra till att människor istället använder sig av andra typer av tandrengöringshjälpmedel. Ett mycket gammalt sådant hjälpmedel är den traditionella tuggpinnen. Tuggpinnen har använts av människor runt om i världen i tusentals år.1

I Asien, Afrika, Mellanöstern och Sydamerika är användning av tuggpinnar väl utbrett.1 De tillverkas av grenar från flera olika arter av träd, beroende på plats i världen. Det vanligast förekommande trädet är Salvadora persica. Tuggpinnen benämns med olika namn beroende på geografisk region, dialekt samt vilket träd den tillverkas från. I den arabiska världen kallas pinnen främst för ”miswak” medan den i Etiopien betitlas ”mefaka” och i Namibia ”muthala”.1

Preparation av pinnarna sker genom tuggning i ena änden, vilket gör att de får ett tandborstliknande utseende. Pinnarna används inte bara till rengöring av tänderna utan även tunga och gingiva rengöres. Efter genomförd rengöring lämnas tuggpinnen oftast kvar i munnen en stund. Detta stimulerar salivation och medför en bättre rengörande effekt.1 Flera studier visar även att tuggpinnen förutom sin mekaniska rengöring även har en antibakteriell effekt.2,3,4,5

WHO rekommenderar och uppmuntrar användandet av pinnar som en effektiv metod för tandrengöring. I WHOs rapport om oral hälsa från 2000 kan man läsa att tuggpinnar kan ha en förebyggande roll för oral hälsa men att dess effekt bör undersökas ytterligare.6

Dentalt plaque

Dentalt plaque är en typ av biofilm. Det dentala plaquet är en beläggning på tänderna bestående av bakterier och proteiner från saliv, gingivalvätska samt det vi själva tillför.7

Gingivit

Gingivit är en reversibel inflammation i tandköttet som föregår parodontit men man behöver inte få parodontit för att man har gingivit.8

Kronisk parodontit

Kronisk parodontit orsakas av en obalans mellan bakterier i dentala biofilmen på tandens yta och i tandköttsfickan, samt värdens inflammationsförsvar. Denna obalans leder till inflammation i tändernas stödjevävnader, progressiv förlust av fäste och benvävnad till dess att tanden exfolieras.8

Diagnos ställs vid förlust av tandens stödjevävnad i kombination med fyndet blödning vid sondering i tandköttsfickan. Progressionen av kronisk parodontit är oftast långsammare jämfört med aggressiv parodontit där ett snabbare förlopp är typiskt, vanligen med start redan i unga år.9

Utbredningen av kronisk parodontit kan vara lokal eller generell. Vid lokal parodontit är mindre än 30 procent av tandytorna hos en person drabbade av sjukdomen. Generell parodontit anses föreligga när mer än 30 procent av tandytorna visar förlust av stödjevävnad. Sjukdomen kan graderas som måttlig eller allvarlig. Om fästeförlusten är 3-4 mm beskrivs allvarlighetsgraden som måttlig. Överstiger fästeförlusten, eller är lika med 5 mm, är klassificeringen allvarlig.8 Karies

Karies orsakas av bakterier som bildar syror på tandytan. Dessa syror löser upp mineral i tandens hårdvävnader, dvs. emalj och dentin. Förlorad tandsubstans kan delvis återbyggas när syraattacken avtar. En tillräcklig koncentration av fluoridjoner runt tanden spelar en stor roll i denna remineralisering.

Karies kan progrediera från en initial skada (en intakt yta med en vitaktig fläck i emaljen), till en kavitet, ett ”hål” uppstår i tanden. Detta är en långsam process som kan avstanna i sitt tidiga stadie. En kavitet uppstår när demineraliseringen dominerar över remineraliseringen. En initial skada behandlas icke-invasivt, t.ex. med fluor, medan en kavitet måste behandlas med fyllningsterapi.

Faktorer involverade i kariesprocessen är hög förekomst av kariogena bakterier, frekvent intag av socker, undermålig munhygien, otillräcklig fluorexponering, försämrad salivfunktion samt beteende- och livsstilsfaktorer.10

Tuggpinne och parodontit

Det har visats att substanser som utsöndras från tuggpinnar har biologiska egenskaper, så som en antibakteriell effekt.2,3,4,5 En studie visar att A. actinomycetemcomitans reducerades vid användande av miswak jämfört med tandborste. Jämfört med tandborste så såg man även en signifikant reduktion av plaque och gingivitindex vid användning av miswak.11 Närvaron av silica (kisel) i trädslaget Salvadora persica tros bidra till tuggpinnens mekaniska förmåga till plaquereduktion.1 _{En studie från Etiopien visar att tandrengörning med mefaka-pinnar var lika} effektiv som tandborstning. Slutsatsen blev att användning av mefaka ska rekommenderas i profylaxprogram i Etiopien. Detta eftersom den är effektiv för plaquereduktion, billig samt välkänd hos befolkningen.12 Kliniska studier visar att om man använder tuggpinnar på rätt sätt så kan det ha samma effekt på plaquerengöring som tandborstning.1

En studie har gjorts på egenskaper hos vattenextrakt från miswak. Denna visar att extraktet har förmåga att sänka toxiciteten hos parodontitbakterier samt reducera plaquetillväxtens hastighet. Garvsyra, gallsyra och garvsyra metylester är enzymer som finns i extraktet. Dessa enzymer inhiberar extracellulära peptidaser och glykosidasers aktivitet associerad med parodontitbakterier så som Porphyromonas gingivalis, Bacteroides intermedius och Treponema denticola.13 _{Det har} även visats att extrakt från tuggpinnar hämmar parodontitbakteriernas tillväxt.1

Tuggpinne och karies

En studie som gjordes i Zimbabwe visar att 12-åringar som använde tuggpinnar hade mindre karies än de som använde tandborste och tandkräm.14 _{Detta visas även i en annan studie från} Sudan där de deltagare som använde tuggpinnar hade färre kariesangrepp än de som använde

tandborste.15 _{Flera studier påvisar att extrakt från de olika plantor som tuggpinnar tillverkas av,} inhiberar vissa bakteriella funktioner, så som glykotransferas aktivitet och glykanbildning, hos de kariogena bakterierna Streptococcus mutans och Streptococcus sobrinus.16,17,18

Tabell 1: Sammanställning av kliniska studier.

Författare,

år Syfte Land och tuggpinne Metod Deltagare Resultat

Al-Otaibi. M et Al, 200319 Jämföra effekten av miswak och tandborste på plaqueborttagning och gingivit. Saudi Arabien. Salvadora persica. Studien var designad som en enkelblind randomiserad cross-over studie. 15 deltagare, 21-36 år. Med eller utan parodontit, 24 eller fler tänder i bettet.

Miswak var bättre på att reducera mängden plaque och gingivit jämfört med tandborste, föregått av instruktioner. Al-Otaibi. M et Al, 200411 Jämföra effekten av användandet av miswak och tandborste på subgingivalt plaque samt att undersöka om komponenter från Salvadora persica kan störa mikroorganismer i det subgingivala plaquet. Saudi Arabien. Salvadora persica. Studien var designad som en enkelblind randomiserad cross-over studie. 15 deltagare, 21-36 år. Med eller utan parodontit, 24 eller fler tänder i bettet. Miswak och tandborste hade liknande effekt på nivåerna av subgingivalt plaque. Mängden A actinomycetemcomita ns sänktes betydligt vid användande av miswak jämfört med tandborste. Sathananthan. K et al, 199614 Delmål: att undersöka samband mellan munhygienvanor och karies. Zimbabwe, Umtshekhisan e (Uclea undulata) Slumpvis valda deltagare på skolor i närheten. 1386 st 6-åringar samt 1326 st 12-åringar. Totalt 2712 deltagare.

Barn som använde tandborste och tandkräm hade mer karies än de barn som använde tuggpinnar. van Palenstein

et al, 1992.20

Utvärdera munhygienvanor hos barn som använde tuggpinne eller tandborste samt var med i ett oral health education program Tanzania, mswaki Community clinical trial. 61 deltagare i ålder 10-13 år. Förbättrad munhygien (plaque index och blödnings index) oavsett användningar av tuggpinne eller tandborste. Aderkinokun GA et al, 199921 Målet med studien var att undersöka vilken effekt två olika tuggpinnar har på Nigeria, Pako Ijebu (Massularia acuminata) samt Orin Randomiserad urvalsteknik. 60 deltagare, 12- åringar. Ingen signifikant skillnad i effektiviteten av plaquerengöring eller blödningsindex

Problemformulering

Det har visats i tidigare fältstudier att tuggpinnar är minst lika effektiva för plaquereduktion som tandborstning samt att tuggpinnar har en kariesreducerande- och antibakterielleffekt. Studien ämnar därför undersöka förekomsten av parodontit och karies hos deltagare som använde tuggpinnar respektive tandborstar. Hypotesen är att deltagare som använder tuggpinnar har mindre karies samt parodontit jämfört med de som använder tandborstar.

Syfte

Studiens syfte är att undersöka effekten av tandrengöring med tuggpinnar jämfört med konventionell tandborstning avseende förekomst av parodontit och karies hos individer i Zimbabwe.

gingival hälsa samt oral hygien.

Ayan (Distemonathu s benthaminus) mellan tuggpinnarna. Darout IA et

al, 200022 Undersöka _{parodontalstatus} (ginigvit, fickor, tandsten, blödning) hos individer som använde miswak respektive tandborste. Sudan, Miswak. Randomiserad urvalsteknik. 213 deltagare, 20-25 års ålder.

Parodontal status var bättre hos användare av miswak än hos tandborstsanvändare B. Olsson, 197812 Undersöka skillnad i rengöringseffekt mellan mefaka och tandborste. Etiopien, Mefaka Slumpvis utvalda deltagare på en skola. 261 deltagare i åldern 7-14 år. Mefaka är lika effektiv som tandborste för rengöring.

MATERIAL OCH METOD

Design

Studiens design var i form av en fältstudie. Ansatsen var kvantitativ. Population och urval

Populationen bestod av patienter (n=34) som kom till kliniken, United Methodist Dental Clinic Old Mutare Hospital, där Tandläkare Utan Gränser arbetade. Populationen uppfyllde uppställda inklusions- och exklusionkriterier. Det var ett konsekutivt urval, vilket innebär att, de som uppfyllde vissa inklusionskriterier vid viss tid och på viss plats fick delta.

Inklusionskriterier:

● använde tandborste/tuggpinne i sin dagliga rengöring av tänderna

● patienter som var minst 18 år gamla Exklusionskriterier:

● graviditet

● antibiotikaanvändning de senaste tre månaderna

● tandlöshet Tillvägagångssätt

Studien utformades så att två olika patientgrupper undersöktes. Den ena gruppen använde tandborste och den andra använde tuggpinne i sin dagliga rengöring av tänderna. De sorterades i en tuggpinnegrupp eller tandborstgrupp. Patienterna som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna valdes ut till studien på plats genom intervjuer i samband med att de kom till kliniken för behandling.

Förekomst av karies registrerades genom inspektion med spegel och sond med undermåttlig belysning, således registrerades framförallt större karieslesioner. Förekomst av parodontit fastställdes genom att registrera parodontala fickor som var 4 mm eller över i kombination med fyndet blödning. Fickdjupet definierades som avståndet från den fria marginala gingivan till botten av fickan/sulcus. Detta avstånd registrerades i millimeter och rundades av till närmaste hela millimeter.

Förekomst av gingivit registrerades med sondering. Gingival index definierades enligt Löe och Silness. Vilket är uppdelat enligt följande:

0 = Ingen inflammation.

1 = Mild inflammation – mindre färgförändring och förändring i ytstruktur. 2 = Moderat inflammation – rodnad, ödematös, hypertrofisk gingiva.

3 = Allvarlig inflammation – tydlig rodnad och hypertrofisk gingiva. Tendens till spontanblödning. Ulcerationer.

Plaque skrapades med sond från cervikala buckalytan på 16, om sexan inte fanns togs prov från 15, om inte heller 15 fanns, så togs prov från 14 osv. Plaquet applicerades därefter på ett FTA kort som här för första gången användes i denna typ av fältprojekt.

FTA kort är en speciell typ av papper på vilket cellmembran och organeller lyseras och DNA kan därefter fastna och fixeras i matrixfibrerna. Detta gör DNA orörligt och det kan bevaras för transport. FTA kort kan förvaras flera år i rumstemperatur och är lämplig för alla sorters celler.23 Statistisk metod

För att jämföra behandlingseffekt mellan två eller flera grupper används antingen signifikansanalys eller konfidensintervall. Eftersom studien bara har två grupper valdes en signifikansanalys för att jämföra antalet kariesangrepp och antalet parodontala fickor.

Man kan jämföra medelvärdet mellan grupperna med parametriskt eller icke-parametriskt test. Parametriskt test innebär att variablerna är kvantitativa, variabeln ska vara normalfördelad och att variansen i grupperna således är ungefär lika stor.

Det finns parat och oparat test samt enkelt eller dubbelsidigt test. I ett enkelt t-test jämföres en grupp individers medelvärde mot ett fixt fördefinierat värde, ofta är detta noll. Kraven för att använda detta test är att mätvärdena är kvantitativa kontinuerliga samt att fördelningen av mätvärdena är normalfördelade. Ett dubbelsidigt t-test används för att jämföra medelvärdet mellan två grupper. Kraven för att använda detta test är att mätvärdena är kvantitativa kontinuerliga, att fördelningen av mätvärdena är normalfördelade samt att variansen är lika i grupperna.

Ett Mann-Whitney-test används för att jämföra medelvärdet mellan två grupper av individer. Det är den icke-parametriska motsvarigheten till det parametriska testet, datan är alltså inte normalfördelad. 24

RESULTAT

Populationen

I studien deltog 34 individer som kom till kliniken i Old Mutare, Zimbabwe för behandling. 26 individer ingick i tandborstegruppen (TB) och 8 i tuggpinnegruppen (TP). Åldern på deltagarna varierade mellan 18 och 65 år. Medelåldern för alla deltagare var 38 år. I tuggpinnegruppen var medelåldern 36 år och i tandborstgruppen 39 år. Könsfördelningen var totalt 8 män och 26 kvinnor. Inom tuggpinnegruppen var könsfördelningen 2 män och 6 kvinnor och i tandborstgruppen var det 6 män och 20 kvinnor. En individ rökte (man, TP). Antal tänder hos deltagarna varierade mellan 24 och fullt betandade (32 tänder, inklusive visdomständer). Medeltal för antal tänder i båda grupper var 30,6 st, vilket ses i figur 1.

Gingival index

Förekomsten av gingivit i respektive grupp ses i figurerna 2a och 2b.

50% 12% 25% 13%

Gingival index TP

Gingival index TB

Figur 1: Jämförelse av antalet tänder mellan grupperna som använde tuggpinne (TP) (30,6±2,8) och de som använde tandborste (TB) (30,6±1,4)

(medelvärde±standarddeviation).

Figur 2a: Gingival index för tuggpinne (TP). 4 deltagare hade 0, 1 deltagare hade 1, 2 deltagare hade 2 och 1 deltagare hade 3.

Figur 2b: Gingival index för tandborste (TB). 22 deltagare hade 0, 1 deltagare hade 1, 2 deltagare hade 2 och 1 deltagare hade 3.

TP TB

Parodontit

Antal deltagare som hade måttlig parodontit (fickor ≥ 4mm)8 _{var 2 st. Antal deltagare som hade} allvarlig parodontit (fickor ≥ 5 mm)8 _{var 6 st. Inom tuggpinnegruppen hade 3 deltagare allvarlig} parodontit och inom tandborstgruppen hade 3 individer allvarlig parodontit. Medelvärde för antal fickor i respektive grupp ses i figur 3, 4 och 5.

Det parametriska test som har använts i studien var ett oparat dubbelsidigt student t-test. Analys av data gav ingen signifikans men man kunde se tendenser av skillnader mellan tuggpinnegrupp och tandborstegrupp avseende parodontit.

Figur 3: Antal fickor ≥4mm i grupperna som använde tuggpinne (TP) (6,6±4,2) och

tandborste (TB) (4,8±5,1)

(medelvärde±standarddeviation).

Figur 4: Antal fickor ≥5mm i grupperna som använde tuggpinne (TP) (4,0±3,2) och tandborste (TB) (3,2±3,7) (medelvärde±standarddeviation).

Figur 5: Antal fickor ≥6mm i grupperna som använde tuggpinne (TP) (0,9±1,0) och tandborste (TB)

(1,7±3,2) (medelvärde±standarddeviation).

TP TB

TP TB

Karies

26 av de 34 deltagarna hade kariesangrepp som var detekterbara med sond och spegel. Medelvärdet för antal kariesangrepp per person i hela populationen var 2. Medelvärdet för antalet kariesangrepp per person i respektive grupp ses i figur 6.

Analys av data gav ingen signifikans men man kunde se tendenser av skillnader mellan tuggpinnegrupp och tandborstegrupp avseende karies.

Figur 6: Antal kariesangrepp i grupperna som använde tuggpinne (TP) (0,8±1,0) och

tandborste (TB) (2,3±2,1)

(medelvärde±standarddeviation).

DISKUSSION

Flera tidigare studier har undersökt effekten av användandet av tuggpinnar tagna ifrån trädet

Salvadora persica. De flesta har studerat mekanismer i extrakt från tuggpinnen in vitro.19 Det finns förhållandevis få kliniska studier som jämför tuggpinnars och tandborstars effekt på karies och parodontit. Då de personer som ingick i vår studie endast tillfrågades om huruvida de använde tuggpinne, kan vi inte uttala oss om vilket träd just deras pinne kom ifrån. De som ingick i studien refererade till det trädet pinnen kom ifrån som Gum-tree. Dessutom var det flera personer som ingick i studien vilka hade rest från byar där tuggpinnar från andra trädslag användes.

I studien ingick åtta personer som använde tuggpinne, av totalt 34 deltagare. Målet var att ha lika många deltagare i de två grupperna. Användning av tuggpinne i den by i Zimbabwe där fältstudien genomfördes var inte så utbrett, därför var det svårt att få tag i deltagare till studien. Detta fick vi veta först när vi var på plats Zimbabwe. Vi tror att detta kan bero på att byn där studien genomfördes låg nära en större stad. Användningen av tuggpinne är mer utbrett i isolerade områden på landsbygden.

Patienter i åldrarna 18-65 år deltog i vår undersökning. Vår undre gräns, 18 år, valdes för att patienter i lägre åldersgrupper har mindre förekomst av parodontit och därför hade en större population krävts för att studera tuggpinnens effekt på parodontit. Dessutom har 18-åringar ofta erhållit det permanenta bettet.

Om fästeförlusten var 4 mm beskrevs allvarlighetsgraden som måttlig. Översteg fästeförlusten, eller var lika med 5 mm, var klassificeringen allvarlig. Tillsammans med fyndet blödning har vi valt dessa klassificeringar för att diagnostisera parodontit i vår studie. Denna SBU-klassificering valde vi då den är erkänd inom parodontologi i Sverige.

I vår diagnostisering av karies registrerades enbart öppna, synliga kaviteter i fissurer, på glatta ytor och approximala ytor, med hjälp av spegel och sond. Mindre approximalkaries kunde inte registreras, då tillgång till röntgen inte fanns att tillgå. Detta sätt att diagnostisera karies följer WHO:s kriterier.25 WHO rekommenderar inte användande av röntgen för diagnos av approximalkaries, på grund av dess opraktiskhet i olika situationer.

I våra resultat ser vi tendenser som tyder på att karies förekommer mer hos individer som använder tandborste än hos individer som använder tuggpinne. Detta är något som har visats även i en tidigare klinisk studie från Zimbabwe. I denna studie registrerades karies på samma sätt som vi gjorde i vår studie. 14 _{En förklaring till utfallet av vår studie kan delvis vara att tuggpinnar} har en antibakteriell effekt, vilket flera tidigare studier har visat. Eftersom vi inte har kunskap om vilket träd pinnarna som användes härstammar ifrån vet vi inte om den antibakteriella effekten gäller för även vår tuggpinne. En annan faktor som påverkar resultatet kan vara att de individer som använder tuggpinnar kommer från områden där tillgången till socker är mindre. Ytterligare en förklaring kan vara att de som har råd att använda tandborste och tandkräm även har råd att köpa till exempel godis och att de därmed har en sockerrikare kost.

Förslag till vidare forskning

Det har visats i in vitro-studier att extrakt från miswak-pinnar är effektivt mot P. gingivalis, A.

actinomycetemcomitans.19 En framtida masteruppsats ämnar därför att undersöka förekomsten av

dessa bakteriers DNA i det dentala plaquet hos patienter som använder tuggpinnar respektive tandborstar. Under vår studie samlades plaque in på FTA-kort. Hypotesen är att förekomsten av

P. gingivalis och A. actinomycetemcomitans är lägre hos populationen som använder tuggpinnar

än hos de som använder tandborstar. Målet med en sådan masteruppsats skulle vara att undersöka effekten av tandrengöring med tuggpinnar, jämfört med konventionell tandborstning avseende förekomsten av specifika bakterier i dentala plaquet, samt att utvärdera DNA-provtagning med FTA kort i fältarbete.

SLUTSATS

Slutsatsen vi drar av detta arbete är att det finns en tendens att tuggpinne är bättre än tandborste avseende grav parodontit och karies. För att stärka dessa tendenser skulle man behöva rekrytera fler individer. De tendenser vi ser i vår studie går i linje med WHOs rekommendationer och man bör därför uppmuntra användandet av tuggpinnar som effektiv metod för tandrengöring.6

REFERENSER

1 _{Wu CD et al. Chewing sticks: timeless natural toothbrushes for oral cleansing. J Periodontal} Res 2001; 36: 275-284

2 _{Olsson B, Periodontal disease and oral hygiene in Arussi province, Ethiopia. Community Dent} Oral Epidemiol 1978b; 6: 139-145.

3 _{Elvin-Lewis M. Plants and dental health. Prev Dent 1980a; 6: 59-60.}

4 _{Eid MA, Selim HA. A retrospective study on the relationship between miswak chewing stick} and periodontal health. Egypt Dent J 1994; 40:589-592.

5 _{Almas K. The antimicrobial effects of extracts of Azadirachta indica (Neem) and Salvadora} persica (Arak) chewing sticks. Indian J Dent Res 1999; 10:23-26.

6 _{WHO. Concensus Statement on Oral Hygiene. Int Dent J 2000; 50:139.}

7 _{Charaklis, W.G., Wilderer, P.A., eds. Structure and function of biofilms. Chichester, UK: John} Wiley 1989; 5-17.

8 _{SBU. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. En systematisk}

litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 169. ISBN 91-87890-96-8 s.12, 18, 25

9 _{GC. Armitage, Development of a Classification System for Periodontal Diseases and} Conditions. Ann Periodontol 1999;1(4):1-4.

10 _{SBU. Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk} litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 188. ISBN 978-91-85413-21-8 s 31.

11 _{Al-Otaibi. M et Al, Subgingival plaque microbiota in Saudi Arabians after use of miswak} chewing stick and toothbrush. J Clin Periodontol 2004 Dec:21(12):1048-53.

12 _{Olsson B, Efficiency of traditional chewing sticks in oral hygiene programs among Ethiopian} school children, Community Dent. Oral Epidemiol. 1978a;6:105-109, Sverige.

13 _{Homer et al, Inhibition of peptidase and glycosidase aktivities of Porphyromonas gingivalis,} Bacteroides intermedius and Treponema denticola by plant extracts. J Clin Periodontol

1992;19:305-310.

14 _{Sathananthan K et al. Dental caries, fluoride levels and oral hygiene practises of school} children in Matebeleland south Zimbabwe. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:21-24. 15 _{Emslie RD. A dental health survey in the republic of Sudan. Br Dent J 1966;120:167-178.}

16 _{Fadulu SO, Antibacterial properties of the buffer extract of chewing stick used in Nigeria.} PlantaMedica 1975; 27:123-126.

17 _{Akpata ES et al, Antibacterial activity of extract from some African chewing sticks. Oral} Surge Oral Med Oral Pathol 1977; 44:717-722.

18 _{Wolinsky LE et al, Inhibiting effects of aqueous extract of eight Nigerian chewing sticks on} bacterial properties favouring plaque formation. Caries Res 1983; 17:253-257

19 _{Al-Otaibi. M et Al, Comparative Effect of Chewing Sticks and Toothbrushing on Plaque} Removal and Gingival Health, Oral Health Prev Dent 2003;1(4):301-7.

20 _{van Palenstein Helderman WH et al. Cleaning effectiveness of chewing sticks among} Tanzanian schoolchildren, J Clin Periodontol 1992 Aug; 19(7):460-3.

21 _{Aderinokun GA et al, Effect of two common Nigerian chewing sticks on gingival health and} oral hygiene. Tropical dental journal 1999 22(87):13-18.

22 _{Darout IA et al, Periodontal status of adult Sudanese habitual users of miswak chewing sticks} or toothbrushes. Acta Odontol Scand 2000; 58: 25-30

23 _{Whatman, http://www.whatman.com/FTANucleicAcidCollectionStorageandPurification.aspx,} 2012-10-11.

24 _{Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa / Allmänmedicin vid institutionen för medicin,} Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, http://www.infovoice.se/fou/, 2012-10-11.

25 _{WHO Library Cataloguing in Publication Data. Oral health surveys: basic methods – 4th ed.} Geneva: WHO, 1997. ISBM 924154493