Hälsa och samhälle
SPLITTRAD KVINNOSJÄL
En litteraturstudie om hur sjuksköterskan ska
bemöta misshandlade kvinnor.
EMMA LARSSON
MARLÉNE SÖDERSTRÖM
Examensarbete Malmö Högskola
Kurs VT 02:3 Hälsa och samhälle
SPLITTRAD KVINNOSJÄL
En litteraturstudie om hur sjuksköterskan ska
be-möta misshandlade kvinnor.
EMMA LARSSON
MARLÉNE SÖDERSTRÖM
Larsson, E & Söderström, M. Splittrad kvinnosjäl. En litteraturstudie om hur sjukskö-terskan ska bemöta misshandlade kvinnor. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.
Våld mot kvinnor är ett omfattande samhällsproblem som angår oss alla. De kvinnor som söker hälso- och sjukvårdens tjänster då de utsatts för våld har rätt att förvänta sig att bli väl omhändertagna av kompetent och förstående personal. Ett bra bemötan-de kan göra att patienten känner sig trygg nog att berätta om sin situation. Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga hur man som sjuksköterska ska bemöta en kvinna som blivit utsatt för misshandel, för att kunna erbjuda professionell och indi-vidanpassad omvårdnad. Den teoretiska referensramen är Gustafssons SAUK- modell eftersom den bekräftande omvårdnaden syftar till bevara och förstärka människans självbedömning och självbestämmande. Metoden var en litteraturstudie, där tio veten-skapliga artiklar låg till grund. Resultatet presenteras i tre teman; hur kvinnorna upp-lever mötet med vården, hur kvinnorna vill bli bemötta i vården samt sjuksköterskans kunskap/utbildning. Vi drog slutsatsen att sjuksköterskors attityder är av betydelse i mötet med misshandlade kvinnor. Det krävs ökad satsning på utbildning samt forsk-ning inom området. Sjuksköterskor måste våga fråga!
SHATTERED WOMAN SOUL
A literature review about how the nurse should treat
battered women.
Emma Larsson
Marléne Söderström
Larsson, E & Söderström, M. Shattered woman soul. A literature review about how the nurse should treat battered women. Examination paper, 10 credit points, Nursing
program. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2004.
Violence against women is an extensive social problem that concerns us all. The women who seek health- and medical services when they have been exposed to vio-lence and abuse have the right to expect being well taken care of and treated by petent and understanding personnel. A kind reception can make the patient feel com-fortable enough to talk about their situation. The aim of this literature review was to determine how you as a nurse should treat a woman who has been exposed to battery, to be able to offer a professional and individual care. The frame of reference is Gustafsson’s SAUK-model since the acknowledged care aim to maintain and strengthen the human’s self-judgement and self-determination. The method was a literature review based on ten scientific articles. The result is presented in three themes; how the women experience their encounter with the care, how the women want to be treated and the nurse’s knowledge/education. Our conclusion was that nurses’ attitudes are of significance in the meeting with battered women. It requires increased level of education and research within the field. Nurses have to take the risk to ask!
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 5
Vad är kvinnomisshandel? 5
Historik 7
Teoretiska förklaringsmodeller till mäns våld mot kvinnor 8
Varför lämnar hon inte mannen? 9
Hälso- och sjukvårdens ansvar 10
Teoretisk referensram 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13
Definition 13
METOD 14
Litteratur- och artikelsökning 14
Datainsamlingsmetod enligt Goodman 14
1. Precisera problemet för utvärderingen 14 2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier 14 3. Formulera en strategi för litteratursökningen 15 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterier 15
5. Tolka bevisen från de enskilda studierna 15
6. Sammanställning av bevisen 15
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 15
Artikelgranskning 15
Dataanalys 16
RESULTAT 16
Hur kvinnorna upplever mötet med vården 16
Positiva erfarenheter 16
Negativa erfarenheter 17
Hur kvinnorna vill bli bemötta i vården 20
Sjuksköterskans kunskap/utbildning 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 25 Slutsats 28 Fortsatt forskning 29 REFERENSER 30 BILAGOR 33 Bilaga 1: Artikelsökning 34
Bilaga 2: Kriterier för kritisk granskning 35
BAKGRUND
Våld mot kvinnor är och kommer att förbli ett omfattande samhällsproblem och ett hot mot kvinnors hälsa och välbefinnande. Det vi kan göra är att försöka få ökad kun-skap om samhällsproblemet. Vår litteraturstudie syftar till att kartlägga hur man som sjuksköterska ska bemöta en kvinna som blivit utsatt för misshandel, för att kunna erbjuda professionell och individanpassad omvårdnad. Vi tycker att samhället länge har varit dåligt på att markera att kvinnomisshandel är oacceptabelt. Våld varken ska eller kan bortförklaras eller accepteras i ett samhälle, oberoende om det inträffar ute på gatan där det finns vittnen eller i det egna hemmet då det tyvärr ofta förblir osyn-ligt.
Kvinnomisshandel förekommer i alla samhälls- och yrkesgrupper, i alla länder. Hur många som misshandlas i verkligheten vet vi inte eftersom anmälningsbenägenheten för den här sortens brott är ganska låg, pga. att gärningsmannen vanligen är känd för offret. I och med det ökade intresset för frågan avslöjas idag mer våld mot kvinnor än vad någon tidigare kunnat ana, det kan dock bero på att medier fokuserat på frågan, andra informationsinsatser samt kvinnojourernas arbete. Egentligen vet man alltså inte om det faktiskt är en ökning eller så att allt fler kvinnor idag vågar anmäla miss-handeln de genomgått (Eliasson, 1997). År 2003 anmäldes 22393 misshandelsbrott mot kvinnor i Sverige, där gärningsmannen och offret var bekanta. Cirka 2/3 av dessa fall uppskattas ha varit misshandel i relationer där gärningsmannen och offret hade en nära relation (Antal anmälda misshandelsbrott, 2004). I genomsnitt blir 16 kvinnor årligen mördade av en man hon har eller har haft en nära relation till (BRÅ-rapport 2001:11).
I första hand är det personal på akutavdelningar och kvinnokliniker som kommer i kontakt med kvinnor som blivit utsatta för våld (BRÅ-rapport 1994:4). Av alla kvin-nor som behandlas på en allmän kirurgisk avdelning på sjukhus var 29 % föranledda av misshandel (Fågel Fenix, 2004). Kvinnorna kan även påträffas inom andra verk-samheter som barna- och mödravårdscentral, psykiatrin och husläkarmottagningar. Kvinnor som utsatts för våld och övergrepp och söker hälso- och sjukvårdens tjänster har rätt att förvänta sig att bli väl omhändertagna och behandlade av kompetent per-sonal. Därför är det viktigt att många olika personalgrupper tillägnar sig förståelse för och kompetens inom området kvinnomisshandel. Det ställer krav på vårdpersonalens kunskaper om förekomst om våld mot kvinnor, symtom och konsekvenser. Ett bra bemötande kan göra att patienten känner sig trygg nog att berätta om sin situation (Socialstyrelsen, 2003).
Vad är kvinnomisshandel?
Enligt lagen definieras kvinnomisshandel som ett avsiktligt upprepat våld utövat av en man mot en kvinna som han har eller har haft ett emotionellt eller sexuellt förhål-lande till (Eliasson, 1997).
Kvinnomisshandel anses av många utgöra den viktigaste orsaken till allvarliga skador hos kvinnor. Misshandlade kvinnor söker vård på sjukhus av olika anledningar, men de uppger mycket sällan vid första besöket att den verkliga orsaken till varför
skador-kvinnor som blivit utsatta för fysisk- eller sexuell misshandel söker sjukvård mer fre-kvent och erfar överlag mer kirurgiska ingrepp, fler läkarbesök, längre sjukhusvistel-ser samt uppsöker terapeuter vid fler tillfällen under sin livstid än kvinnor som aldrig varit utsatta för våldsövergrepp (World report on violence and health, 2002).
Inom begreppet kvinnomisshandel avses så mycket mer än bara fysiska övergrepp, även psykiska-, verbala-, sexuella-, ekonomiska- samt själsliga övergrepp ingår (Fö-reningen kvinnofrid, 2003). Med misshandel avses att man avsiktligt tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta eller försätter honom/henne i vanmakt eller annat sådant tillstånd. Kroppsskada definieras som sådana skador som sår, svullnader, benbrott, ledskador eller inre blödningar. Även funktionsrubbningar som förlamning-ar och syn- eller hörselskador samt att raka eller klippa bort håret på en kvinna räknas som tillfogande av kroppsskada. Till sjukdom hör inte bara somatiska sjukdoms till-stånd utan även mentalsjukdomar, psykiskt lidande och psykisk chock. Den psykiska misshandeln är minst lika grym som den fysiska och är sannolikt vanligare och mer utbredd än vad man tror, den är osynlig och därmed svår att komma åt. Fysiskt lidan-de som inte är alllidan-deles obetydligt i intensitet och varaktighet hänförs som smärta. Med vanmakt eller liknande tillstånd menas fullständig eller partiell förlamning eller bedövning av kroppen samt bländning med tårgas, peppar eller dylikt. Redan första misshandelstillfället brukar vara ganska allvarligt, slagen riktar sig oftast mot ansiktet eller bröstet. En del slår längre ner för att märkena efter misshandeln inte ska synas (Bolin, 1984).
De kunskaper vi har om misshandelsskador begränsas av att vi är hänvisade till kvin-nor som vågat erkänna för utomstående hur deras skador uppstått. Fysiska och psy-kiska maktmedel blandas vid kvinnomisshandel. De fysiska skadorna efter misshan-del är i allmänhet placerade på huvudet, särskilt i ansiktet, överkroppen eller på ma-gen. För den som är medveten och innehar kunskaper om misshandelsproblematik är skillnaden mellan placeringen av skadorna på kvinnans kropp efter en misshandel med skador från fall mycket tydlig (Eliasson, 1997). SCB:s studier av misshandelsof-fer visar att av det våld som utförts i hemmen ledde 33 % till läkarkontakt som varade under 1 år. 17 % av offren var oförmögna att arbeta under minst en vecka (Fakta om kvinnovåld, 2004). De psykiska övergreppen är svårare att se och bevisa och lämnar därmed ofta långvariga spår, de går på djupet och skadar kvinnans själuppfattning. De känner skam och skuld över både att de ”låtit sig” bli misshandlade och över att be-höva berätta det för någon utomstående (Eliasson, 1997).
Misshandeln syftar till att skada, få makt och kontroll över kvinnan. Långvarig miss-handel kan medföra såväl kort- som långvariga psykiska besvär. Risken att drabbas av depression är 10 gånger större för kvinnor som utsätts för våld i en relation jämfört med förekomsten i hela befolkningen. En förhöjd risk för självmordsförsök liksom posttraumatiskt stressyndrom är andra vanliga följder av misshandel. Därför är sam-arbete med personer som har psykologisk och psykiatrisk kompetens viktigt (Social-styrelsen, 2003).
Det vanligaste är att misshandeln förekommer i det egna hemmet bakom stängda dör-rar och utan några vittnen, men i takt med att våldfrekvensen eskaledör-rar och våldet blivit allt vanligare inslag i relationen blir mannen alltmer oförsiktig. Då kan miss-handeln även inträffa på andra ställen och i närvaro av vittnen, som ofta är parets
barn. Misshandeln debuterar vanligen i början av förhållandet, redan inom de första 5 åren. Det inträffar ofta när kvinnan och mannen på något ”yttre” sätt är bundna till varandra genom äktenskap eller samboförhållande, om kvinnan är i ekonomiskt bero-ende förhållande till mannen eller om hon har flyttat med honom till en ny ort och lämnat sina vänner och familj och därmed blivit isolerad (Eliasson, 1997).
Historik
Kvinnomisshandel har alltid existerat i vårt samhälle och var förr även allmänt accep-terat. Det var lagligt för mannen att aga sin hustru ända fram till 1864, då lagen om husaga avskaffades. Den beskrev att det var mannens plikt att med alla medel upp-rätthålla ordning i familjen där även fysisk bestraffning kunde vara ett element (Hei-mer & Posse, 2003).
Women’s Aid startade 1974, men redan under 1800- talet fanns det säkra tillflyktsor-ter för kvinnor som blev misshandlade av sina män i England och Amerika. Organisa-tionen startade som ett svar på det ökade behovet av både praktiskt och emotionellt stöd för misshandlade kvinnor. När organisationen startade bildades 40 grupper som snabbt växte till 100 på bara tre år. Nu finns 250 lokala grupper och varje år söker 54 500 kvinnor och barn skydd på kvinnojourer runtom i England (Women’s aid, 2001). De första kvinnojourerna i Sverige bildades i slutet av 70- talet i Stockholm och Gö-teborg. Runt om i Europa ökade uppmärksamheten kring kvinnomisshandel samt kunskapen om mäns våld mot kvinnor engagerade allt fler kvinnor. De upplevde att de resurser samhället kunde bistå inte räckte till för att skydda de utsatta kvinnornas liv och hälsa (Bolin,1984). Idag är de 131 lokala kvinnojourerna i Sverige uppdelade i två förbund, Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige (ROKS) samt Sveriges Kvinnojourers Riksförbund (Kvinnofridspropositionen 1997/98:55). De försöker väcka vetskap om kvinnomisshandel och ändra bemötande och beteendet gentemot detta problem genom olika kampanjer inom kommunikation och massmedia (World report on violence and health, 2002). Operation Kvinnofrid är ett exempel på detta. Genom samverkan mellan kommunen, polisen, kvinnojourer m.fl. var syftet att i ett tidigt stadium upptäcka, ingripa mot och förebygga våldet, att samarbetet och kun-skapsutbytet mellan olika myndigheter och frivilliga organisationer ska öka (Opera-tion kvinnofrid, 2004).
Ett viktigt steg i kampen mot kvinnomisshandel togs 1994 när FN:s kommission för de mänskliga rättigheterna beslöt att utse en särskild rapportör om våld mot kvinnor, dess orsaker och verkan. I Sverige inrättades efter kommissionen ett rikskvinnocent-rum vars syfte består av tre huvudpunkter; att bedriva en patientverksamhet med god tillgänglighet, utbilda och informera samt bedriva forskning. Vid FN:s fjärde kvinno-konferens i Peking 1995, hade alltså Sverige uppfyllt sina åtagande när det gäller åt-gärder inom detta område. Vid det tillfället antogs en handlingsplan som bl.a. skulle frambringa en skärpt lagstiftning avseende våld mot kvinnor i hemmet, på arbetsplat-sen och i samhället i stort (Kvinnofridspropositionen 1997/98:55).
Regeringen skrev 1998 kvinnofridspropositionen, den behandlar olika åtgärder för att motverka våld mot kvinnor, prostitution och sexuella trakasserier i arbetslivet samt upprepad kränkning av kvinnans integritet och skadande av hennes självkänsla.
Åt-1998 (Riksorganisationen för kvinno- och tjejjourer, 2004). Lagen innebär att uppre-pade kvinnovåldsbrott bedöms tillsammans och leder till strängare straff, än vad de enskilda gärningarna bedömda var och en för sig skulle ha gett (BRÅ- rapport 2001:11).
För att ytterligare förstärka arbetet inrättade regeringen år 2000 ett Nationellt Råd för kvinnofrid. Syftet var att utarbeta en effektiv och samlad plan för myndigheternas insatser för att bekämpa våld mot kvinnor samt att finna ytterligare vägar för att skydda kvinnor mot det våld som än idag förekommer (Kvinnofridspropositionen 1997/98:55).
Att respektera kvinnornas rätt att leva på samma villkor som mannen och att kvinnans rättigheter ska bli erkända vilar ytterst på lagar och andra samhällsordningar. Rättslig påföljd av misshandel är fängelse högst två år, eller om brottet är ringa, böter eller fängelse i högst 6 månader. Preskriptionstiden är fem respektive två år. Vid grov misshandel, om gärningen var livsfarlig, tillfogade svår kroppsskada eller sjukdom var särskilt hänsynslös eller rå, är påföljden lägst ett år och högst 10 år och preskrip-tionstiden 15 år (BRÅ- rapport 2002:14). Lagar som handlar om våld mot kvinnor i hemmet finns i flertalet länder utöver Europa och Nordamerika. Även i länder som Spanien och Indien, där vägen till jämställdhet än idag är mycket lång, förbjuder man fysiskt våld mot kvinnor i familjen. I många länder i Europa är misshandel förbjuden, men fysisk bestraffning av kvinnan i begränsad omfattning är fortfarande tillåten. I kampen mot våld mot kvinnor är respekten för privata förhållanden ett hinder, denna princip har i somliga länders lagstiftning högre status än kvinnors rätt till liv och häl-sa. Ingen nation tillåter dock helt urskillningslöst och oreglerat våld mot kvinnor (Eli-asson, 1997).
Teoretiska förklaringsmodeller till mäns våld mot kvinnor
Det finns inga enkla förklaringar till mäns våld mot kvinnor, men de flesta är överens om att förklaringarna till våldet kan sökas från många olika håll och ses utifrån många olika perspektiv. Forskare lyfter fram aspekter av makt och kön samt manlig dominans och kvinnlig underordning som bakomliggande orsaker till våldet mot kvinnor. Kvinnomisshandel kan man betrakta som ett missbruk av makt där den star-kaste misshandlar den svagaste. Forskare är dock inte överens om i vilken utsträck-ning kön och den ojämlika maktfördelutsträck-ningen ska vara den överordnade och bi-dragande förklaringen till kvinnomisshandel (Weinehall, 1997).
Eftersom männen som slår sin partner är en heterogen grupp, blir det svårt att hitta en orsak eller teori som är giltig för alla (Socialstyrelsen, 2003a). Tidigt kunde forskare konstatera att individer som utövar våld mot sin hustru inte skiljer sig åt när det gäller socioekonomisk klass, ras- och etnisk tillhörighet, religiös anknytning och utbild-nings- eller yrkesnivå från icke våldsutövande personer. Detta har även bekräftats i senare studier (Widding Hedin, 1997).
I Eliasson (1997) nämns att det gjorts många studier om hur mycket av barndomsupp-levelser påverkar det vuxna beteendet i fråga om kvinnomisshandel. Hur stor betydel-se har egentligen den sociala inlärningen och överföringen mellan generationerna? Studierna visar att alla män som misshandlar som vuxna har inte blivit misshandlade som barn och alla de män som blivit misshandlade som barn upprepar inte det
bete-endet som vuxna. Alltså är som tidigare nämnts familjebakgrund med våldsinslag bara en riskfaktor av flera som bidrar till kvinnomisshandel.
Sambandet mellan alkohol och kvinnomisshandel är komplicerat att undersöka. Fors-kare menar att inte enbart alkoholen är orsaken till misshandeln, men den används ofta som en socialt accepterad ursäkt för kvinnomisshandel. Det kan vara olika bak-omliggande faktorer som utgör den främsta källan till aggression hos mannen och att alkoholen i första hand då blir den utlösande faktorn. Alkoholen lättar på de häm-ningar som normalt gör att misshandeln aldrig inträffar. Efteråt skyller mannen på alkoholen, med förklaringar som att han inte visste vad han gjorde och då inte kan ställas till svars för sina handlingar (Eliasson, 1997). Alla missbrukare eller alkohol-problematiker misshandlar inte, alla gör det inte endast när de druckit. Somliga gör det påverkade, andra nyktra, somliga är ibland påverkade ibland nyktra (Heimer & Posse, 2003).
Vilka är då kvinnorna som drabbas? Orsakerna till kvinnomisshandel ska aldrig sökas i offrets personlighet eller uppträdande. Det finns inga typiska offer, utan det kan hända vem som helst oberoende av ålder, etnisk tillhörighet, samhällsklass eller ut-bildningsnivå. Majoriteten av kvinnliga befolkningen lever i villfarelsen om att de aldrig skulle hända dem själva. Däremot är kvinnomisshandel ovanligare i mer jämli-ka förhållanden och mest förekommande i mansdominerande relationer. De flesta förefaller dock unga, vilket tros bero på att misshandeln ofta debuterar tidigt i ett för-hållande och enligt en amerikansk studie var frekvensen av kvinnomisshandel dubbelt så hög i åldersgruppen under 30 år jämfört med gruppen 31- 50 år (Eliasson, 1997).
Varför lämnar hon inte mannen?
Det finns många olika anledningar till varför kvinnan stannar kvar i misshandelsför-hållandet, en är att förhållandet från början baseras på kärlek. I början av ett förhål-lande finns ingen misshandel utan det är något som smyger sig in efterhand. En annan är att paret har gemensamma barn. En kvinna som värderar familjen högt vill inte överge den. En viktig orsak till att kvinnan inte lämnar relationen är rädslan för att våldet ska förvärras (Widding Hedin, 1997).
Växlingen mellan oro, våldsbrott och lugna perioder kan få det känslomässiga bandet i ett misshandelsförhållande att bli starkare än i vanliga relationer och isoleringen ökar det ömsesidiga beroendet. Förnedringen som övergreppen innebär får henne att känna sig mindre värd, maktlös och inkompetent, och då blir hon ännu mer beroende av mannen som har makten (Heimer & Posse, 2003).
Skulle kvinnan försöka lämna mannen reagerar han med att försöka få tillbaka henne genom att hota skada barnen eller kvinnans äldre släktingar samt med att förfölja och spionera på henne. Det farligaste kvinnan kan göra är att lämna mannen utan adekvat skydd. Bristen på förståelse när hon vänder sig till myndigheter, uteblivet stöd, att inte bli trodd samt att själv betraktas som ett problem gör att kvinnor med tiden ac-cepterar våldet som ett ”normalt” inslag i relationen (Eliasson, 1997).
Hälso- och sjukvårdens ansvar
Hälso- och sjukvården är många gånger den första och enda myndighet som kvinnor-na kommer i kontakt med. Det är vanligt att kvinnor kommer upprepade gånger utan att bakomliggande orsak avslöjas. De söker bland annat för smärtor, sömnbesvär, oro och depression. Den egentliga anledningen- våldet, förblir osynlig. Det finns många anledningar till detta såsom sjukvårdspersonalens bristande insikt och kunskap, tids-brist, rädsla att förolämpa kvinnan samt brist på rutiner för hur man ska fråga om vål-det och vad man som personal ska göra när vål-det uppdagas, vilket gör att de inte får den hjälp de behöver och vill ha (Heimer & Posse, 2003). En grundlig förståelse av vål-dets dynamik och effekter samt ökad kunskap om våld mot kvinnor är en förutsätt-ning för att sjuksköterskan i sin yrkesroll ska kunna ge kvinnan den omvårdnad och hjälp hon har rätt till utifrån sitt individuella behov (SKR:s kvinnojour på nätet, 2004).
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar det ansvar som hälso- och sjukvården har när det gäller våld mot kvinnor. Det ingår i ansvaret att upptäcka utsatthet för våld, göra en medicinsk bedömning, ge behandling och följa upp givna insatser. I sjukvårdens ansvar ligger också att hänvisa våldsutsatta kvinnor till socialtjänsten och andra instanser, som kan medverka till att kvinnan får de insatser hon och hennes familj behöver. Enligt sekretesslagen (1980:100) får uppgifter om konkreta brotts-misstankar lämnas ut till polis- och åklagarmyndighet om brottet kan leda till fängelse i minst två år (Socialstyrelsen, 2003).
Kvinnors behov av hjälp varierar beroende på deras livssituation, hennes egna inre resurser, misshandelns varaktighet samt kvinnans nationalitet. Möjligheterna att hjäl-pa misshandlade kvinnor är givetvis beroende av kvinnans egen vilja till att förändra sin situation (Ottosson-Hindberg, 1984). Då misshandeln just inträffat har kvinnan ett akut hjälpbehov av medicinsk vård, logi och psykologiskt stöd. Samarbete mellan personer med medicinsk, psykologisk eller psykiatrisk kompetens är viktigt för att kvinnan ska få rätt vård och få just sina individuella behov uppmärksammade. Det är viktigt att man erbjuder kvinnan en lugn och stödjande miljö, samt möter henne med respekt, tillit och förståelse och att det klargörs att mannen är den som är ytterst an-svarig för sitt våldsbeteende (Socialstyrelsen, 2003a). Viktigt att personalen tänker på att deras attityder och värderingar speglas i det sätt de kommunicerar med den vålds-utsatta kvinnan på (Heimer & Posse, 2003).
Det är viktigt att sjukvårdspersonal är medvetna om att de har en laglig skyldighet att anmäla misstanke om misshandel till polisen (Documenting domestic violence, 2004). Många av åtalen läggs ner av polis och åklagare, då brottet inte kan styrkas. Eftersom det många gånger är ord mot ord och sällan förekommer vittnen är det där-för extra viktigt att det finns bevis till stöd där-för åtal, såsom goda rutiner där-för dokumen-tation av journal och färgfotografier som sedan ligger till grund för rättsintyg. Är inte kvinnan beredd att anmäla och lämna mannen vid det aktuella tillfället, finns bevis-materialet den dagen hon är redo att göra sin anmälan (Heimer & Posse, 2003).
Redan på 1990- talet initierade Landstingsförbundet en kampanj inom sjukvården, Vården mot våld. Dess syfte var att öka kunskapen att upptäcka vilka patienter som drabbas av våldsbrott och hur dessa patienter ska tas om hand av hälso- och sjuk-vårdspersonal (BRÅ-rapport 1994:4). På en enhet på Akademiska sjukhuset i Uppsala
sysslar man inte bara med vård och omhändertagande utan förbättrar även behand-lingsmetoder och forskar om problem som rör våld mot kvinnor (Eliasson 1997).
”Blir du misshandlad eller far du illa på något annat sätt?” (Widding Hedin, 1997, s
45). Detta är den viktiga frågan vi måste våga ställa till kvinnor för att komma åt pro-blemet med kvinnomisshandel. Bara genom att ställa frågan visar vårdgivare att hon/han ser ett möjligt samband mellan patientens problem och våldsbakgrund samt tydliggör också att det går att tala om. Det blir då en bekräftelse på att patientens verklighet existerar och hon upplever en lättnad att få sin livssituation synliggjord (Widding Hedin, 1997).
Teoretisk referensram
God omvårdnad är att bibehålla patientens upplevelser av delaktighet, kontinuitet, integritet och självbestämmande. Den bekräftande omvårdnadens syfte är att bevara och befrämja människans livskompetens. Bekräftelse ger evidens vilket innebär re-sponser och feedback i interaktion, som bevarar och förstärker människans självbe-dömning, självbestämmande och självförverkligande (Gustafsson, 1997).
Enligt Gustafsson (1997) påverkas våra upplevelser av oss själva och vår självbe-dömning i vår interaktion med andra. När vår sårbarhet ökar, får en bekräftande inter-aktion en speciell betydelse. Det är värdefullt för patienten om det finns en bekräftan-de interaktion med sjuksköterskan, eftersom bekräftan-det bidrar till att minska patientens sår-barhet. Vidare menar Gustafsson att den bekräftande dialogen påverkar patientens tillit till sjuksköterskan, den är även värdefull för patientens vilja att lyssna och vara följsam till de råd som ges. En patient som blir bekräftad, slappnar av, vilket har en god inverkan på allmäntillståndet och självkänslan.
SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad har en människosyn som utgår från en humanistisk värdegrund där människan ses som ett handlande subjekt. Tre kompo-nenter bestämmer människans handlande, individens livsplan, repertoar och miljö, miljön delas in i två huvudrelationer, inre- och yttre miljön (a a).
Livsplan; de centrala mål individen har för sitt liv. Målen i livsplanen bestämmer
delvis vad som sker och vilka handlingar som är attraktiva för ett bestämt mål. Mål kan vara medvetna eller omedvetna.
Repertoar; de förmågor som individen har tillgång till för att förverkliga sina mål.
Att människan har förmågor innebär inte alltid att hon är villig att utöva dessa.
Miljö; faktorer som inverkar på individen och bestämmer resultatet av handlingen.
Miljön bestämmer delvis resultatet av våra handlingar.
-Inre miljö; relationen individen har till sig själv, exempelvis kan rädslor hindra indi-viden från att utnyttja den handlingsrepertoar som faktiskt finns.
Figur 1. Relationerna mellan livsplan, repertoar och miljö. Ur Gustafsson (1997, s
41).
SAUK-modellen är uppbyggd i fyra faser och på fem principer för bekräftelse. I varje fas finns omvårdnadsmål och omvårdnadshandlingar i syfte att upptäcka, bevara och befrämja patientens livskompetens (a a).
Tabell 1. Sauk- modellens fyra faser.
Faser Omvårdnadsmål Omvårdnadshandling
S Uttrycka sympati i relation till patienten.
Omvårdaren delar patientens oro, uttrycker medkänsla och manifesterar omvårdnad just genom denna oro för den unika patientens väl-befinnande, lycka och meningsfulla liv - i syfte att bevara och befrämja patientens livs-kompetens.
A Skapa och upprätthålla en accep-terande och tillåtande dialog i interaktionen med patienten.
Omvårdaren tillåter patienten att uttrycka det hon önskar och anser relevant, som tankar, känslor, förhoppningar, föreställningar, önsk-ningar, frågor och misslyckande -
i syfte att bevara och befrämja patientens livs-kompetens.
U Förvärva kunskap om patientens upplevelsemässiga innebörd av sin livssituation.
Omvårdaren, utifrån patientens berättelser och reflektioner och med egna tidigare kunskaper och erfarenheter, försöka förvärva kunskap om patientens upplevelsemässiga innebörd utifrån den människa patienten är och vill vara - i syfte att bevara och befrämja patientens livs-kompetens.
K Manifestera yrkesspecifik kompe-tens baserad på kunskaper om patientens upplevelsemässiga innebörd av sin livssituation.
Omvårdaren utövar sin specifika kompetens som fokuserar på patientens resurser –
i syfte att bevara och befrämja patientens livs-kompetens med fokus på hennes livsplan, reper-toar, inre och yttre miljö.
Ur Gustafsson (1997), utarbetad av författarna (2004). LIVSPLAN
Omvårdarens etiska kompetens uttrycks i de fem SAUK-principerna. Faserna och principerna är nära relaterade till varandra. De fem principerna för bekräftelse grun-das på respekten för människans rätt till autonomi, subjektivitet och individualitet. 1. Principen om en subjekt-subjekt-relation; innebär att båda parterna i bekräftelse-processen ska beaktas och stödjas som ett handlande subjekt och att relationen base-ras på jämlikhet och partnerskap.
2. Principen om patientindividualisering; innebär att sjuksköterskan ska utöva indi-vidanpassad omvårdnad och se, beakta och stödja patienten som en unik person. 3. Principen om patientinvolvering; sjuksköterskan ska uppmuntra och motivera pati-enten till att aktivt medverka mera i den generella omvårdnaden.
4. Principen om patientinflytande; sjuksköterskan ska uppmärksamma, beakta och stödja patientens uppfattning av sin situation samt ta hänsyn till hur patienten upple-ver hur omvårdnaden som ges fungerar.
5. Principen om patienttilltro; sjuksköterskan ska stödja patientens tilltro till sig själv och sina resurser, att patienten klarar av att hantera sin livssituation (Gustafsson, 1997).
När dessa rättigheter respekteras av omvårdaren kan det uppfattas som dens etiska kompetens i omvårdnadsutövningen (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med vår litteraturstudie är att kartlägga hur man som sjuksköterska ska bemöta en kvinna som blivit utsatt för misshandel, för att kunna erbjuda professionell och individanpassad omvårdnad. Vi hoppas med hjälp av vår studie nå ut till och sprida kunskap vidare till sjuksköterskor och annan vårdpersonal.
1. Hur upplever samt hur vill kvinnor bli bemötta i sjukvården när de blivit misshandlade och söker hjälp?
2. Vilken kunskap behöver sjuksköterskor för att kunna bemöta och erbjuda kvinnan individuellt stödjande omvårdnad utifrån ett professionellt arbetssätt?
Definition
1993 antog FN deklarationen om avskaffandet av våld mot kvinnor, deras definition av våld mot kvinnor är; "varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i eller san-nolikt kommer resultera i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, inklusive hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker offentligt eller privat". (Kvinnofridspropositionen 1997/98:55, s 24)
METOD
Litteratur- och artikelsökning
Vår litteraturstudie baseras på vetenskapliga artiklar samt bakgrundslitteratur som varit relevant för vårt problemområde. Artikelsökning (se bilaga 1) har skett i följan-de databaser; PubMed, ELIN@Malmö, Medline, SveMed+, Elsevier och CINAHL med sökvägen bibliotek-informationssökning- databas- medicine. Sökord vi använt oss av inriktade sig på misshandlade kvinnor och deras upplevelser av hälso- och sjukvårdens bemötande. I databassökningen har vi avgränsat oss till åren 1996- 2004, samt inriktat oss på kvinnor i åldern 19 år och uppåt. De vetenskapliga artiklarna var tillgängliga elektroniskt via databaserna eller i tidskrifter på Medicinska centralbib-lioteket i Malmö, Hälsa och Samhälles bibliotek, Vårdvetenskapliga bibcentralbib-lioteket i Lund samt Högskolebiblioteket i Jönköping. Artiklar vi inte kunde finna i tidskrifter på något av de nämnda biblioteken beställdes via Malmö högskolas bibliotek. Bak-grundslitteratur har inhämtats på Malmö Stadsbibliotek och Hälsa och Samhälles bib-liotek genom manuell sökning. Övrigt material har inhämtats från webbsidor på In-ternet. I studiens resultatdel har dock inga källor som inte är vetenskapliga använts.
Datainsamlingsmetod enligt Goodman
Vi har använt oss av Goodmans metod för evidensbaserad granskning för att få en struktur och vägledning genom arbetets gång. Den övergripande metodansatsen vid evidensbaserad hälso- och sjukvård inklusive omvårdnad, innebär att systematiskt försöka finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur. För att öka objektivite-ten och därmed minska subjektiviteobjektivite-ten bör minst två personer oberoende av varandra sortera, granska och kvalitetsbedöma utifrån förutbestämda kriterier (Willman & Stoltz, 2002).
Goodmans metod beskriver en process som innefattar sju steg och är ett övergripande tillvägagångssätt för att inom hälso- och sjukvårdsområdet systematiskt kunna ge-nomföra en litteraturstudie (a a);
1. Precisera problemet för utvärderingen
Syftet med vår litteraturstudie är att kartlägga hur man som sjuksköterska ska bemöta en kvinna som blivit utsatt för misshandel, för att kunna erbjuda professionell och individanpassad omvårdnad. Vi hoppas med vår studie bidra till ökad kunskap och hjälp för sjuksköterskor och annan vårdpersonal i deras omvårdnadsarbete med våldsutsatta kvinnor.
2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
Vi har valt följande kriterier:
- artiklarna skall vara relevanta och uppfylla krav på vetenskaplighet. - artiklarna skall vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift.
- artiklarna skall vara publicerade 1996- 2004.
- artiklarna skall vara i fulltext, kvalitativa och/eller kvantitativa, publicerade på svenska eller engelska.
- materialet skall omfatta information om kvinnor 19 år och uppåt. - sökorden skall finnas i titeln, abstrakt eller texten.
- artiklarna ska innehålla studier som undersöker kvinnornas upplevelser av sjukskö-terskans bemötande och/eller den kunskap som krävs att sjuksköterskan har om kvin-nomisshandel för att kunna bemöta kvinnorna utifrån deras villkor.
3. Formulera en strategi för litteratursökningen
Vi delade in de 10 veckorna som vi hade till vårt förfogande i olika delområden. Först utformades vår projektplan genom litteraturstudier. Efter det fördjupade vi oss i den anskaffade litteraturen för att uppnå ökad förståelse för vårt problemområde som skulle komma ligga till grund för bakgrunden i arbetet. Sedan inledde vi sökningen i de elektroniska databaserna och samlade in vetenskapliga artiklar med hjälp av sök-orden/kombinationerna; battered women, domestic violence, experience of healthca-re, healthcahealthca-re, nursing care och spouse abuse. De artiklar som användes i vår studie skulle uppfylla kriterierna för vetenskaplighet enligt Polit et al (2001). De tio utvalda artiklarna, granskades, bearbetades och analyserades sedan. Slutligen sammanställde vi och skev ut vårt arbete. Vi stod själva för alla extrakostnader som t.ex. kopierings- och beställningskostnader.
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterier
Sökning efter artiklar genomfördes i de ovan nämnda bibliotekens databassystem. Utifrån abstrakt gjordes en bedömning av artiklarnas relevans, med hänsyn till vårt syfte, frågeställningar och de uppsatta kriterierna. Några av artiklarna fanns i fulltext på nätet, de andra fick vi kopiera från tidskrifter på de olika biblioteken eller beställa via Malmö Högskolas bibliotek.
5. Tolka bevisen från de enskilda studierna
Bearbetning och kvalitetsbedömning av artiklarna skedde utifrån Polit et al (2001) kriterier för vetenskaplighet. 31 artiklar granskades, varav 10 artiklar användes till resultatredovisningen.
6. Sammanställning av bevisen
Vi presenterar resultatet från de analyserade artiklarna i löpande text indelat i teman som styrkts med citat. De tre teman som redovisas är: hur kvinnorna upplever mötet
med vården- indelat i positiva och negativa erfarenheter, hur kvinnorna vill bli be-mötta i vården samt sjuksköterskans kunskap/utbildning.
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
De återkommande teman i resultatet integrerades med den utvalda teoretiska referens-ramen, SAUK - modellen samt med litteraturen från vår bakgrund. Utifrån detta har vi utformat rekommendationer för sjusköterskan i hennes arbete med våldsutsatta kvinnor. Vi tycker även att kunskap om hur kvinnor vill bli bemötta i sjukvården är bristfällig och att det behövs vidare forskning.
Artikelgranskning
Vi utgick från artiklarnas titlar, läste sen genom abstrakts i de artiklar som verkade vara intressanta för oss. Av dessa valdes 31 artiklar ut som av oss båda var för sig kritiskt granskades enligt Polit et al (2001) kriterier för vetenskaplighet (se bilaga 2). Av dessa valdes 10 artiklar ut för analys, varav sju stycken var kvalitativa och tre
riterier samt kravet på vetenskaplighet. Resultatet av granskningen presenteras i bila-ga 3. Där presenteras även kort artiklarnas syfte och metod.
Dataanalys
Vi har inspirerats av editing analysis style (Polit et al, 2001) vid analysen av artiklar-nas resultatdel. Metoden innebär att vi båda var för sig läste igenom texten och strök under de resultat som motsvarade vårt syfte och frågeställningar, sedan jämförde vi med varandra. Slutligen läste vi tillsammans åter igenom de understrukna textraderna och sökte efter sammanlänkande mönster och struktur. Det vi fann sammanstrålade vi med Gustafssons (1997) SAUK- modell för bekräftande omvårdnad. Utifrån detta skapades de tre teman som presenteras i resultatdelen.
För att öka vår studies trovärdighet har båda författarna analyserat och tolkat resulta-ten först var för sig och sen diskuterat samt kontrollerat dem tillsammans.
RESULTAT
Utifrån studiens syfte och frågeställningar har från de 10 analyserade artiklarna tre huvudteman inspirerade av Gustafsson (1997) framkommit. För att tydliggöra presen-tationen har dessa teman redovisats separat under egna rubriker. Vissa aspekter pas-sade in under flera teman och de tre teman kan knytas samman.
I Woodtli (2000) påvisas av experter inom våldsrelaterad omvårdnad att sjuksköters-kor har många olika känslor till kvinnomisshandel. Det var allt från en undran över varför de misshandlade kvinnorna stannar kvar, bekymrande över hur desperata kvin-norna måste vara för att klara uthärda våldet, till frustration över hur kvinkvin-norna kan bli skadade av någon som förväntades att bry sig om dem. En del sjuksköterskor kän-de sig arga, frustrerakän-de och upprörda, andra känkän-de medlidankän-de, empati och vilja att hjälpa till.
Hur kvinnorna upplever mötet med vården
Kvinnorna rapporterade ett brett spektrum av erfarenheter rörande bemötande med sjukvårdspersonal. De identifierade både positiva och negativa konsekvenser av scre-ening för kvinnomisshandel. I Wendt Mayer (2000) studie inriktade sig en fråga på hur kvinnorna upplevde sjuksköterskan som tog hand om dem, de fick svara på färdi-ga svarsalternativ eller en kombination av dessa. 90 % upplevde att sjuksköterskan var stressad, 6 % att de var oförskämda, 80 % att de inte brydde sig, 40 % att de var hjälpsamma samt 45 % att de var vänliga.
Positiva erfarenheter
I studien Stenson et al (2001) hade 80 % av kvinnorna inte något emot att bli frågade om kvinnomisshandel. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de som rapporte-rade kvinnomisshandel och de som inte gjorde det. Kvinnorna tyckte att det var bra att kvinnomisshandel uppmärksammas, studeras och förebyggs samt att det är viktigt att kunna prata öppet om det. De flesta skulle inte avslöja sanningen på egen hand utan att sjukvårdspersonalen initierar diskussionen.
Kvinnorna ansåg att det var en gest av omtanke att vårdgivaren frågar om förekomst av kvinnomisshandel, det ger en känsla av att någon faktiskt bryr sig och det gjorde kvinnorna mer medvetna om problemet och dess allvar (Chang et al, 2003; Gerbert et al, 1999; Stenson et al, 2001).
“I think it is good that someone tackles the problem, talks about it and tries to solve it. After all, we all have the same value.” (Stenson et al, 2001, s 5)
Kvinnorna insåg att de levde i en problemfylld tillvaro och att våldet inte var ett nor-malt inslag i relationer eller att de förtjänade att bli misshandlade, när de blev tillfrå-gade om de utsatts för misshandel av sin partner (Chang et al, 2003). I Gerbert et al (1999) beskrev 20 av 25 kvinnor att de upplevt att vårdgivaren bekräftat dem genom att efter det att de frågat kvinnan rakt på sak och därmed uppdagat misshandel, uttalat att förövarens beteende var fel samt att kvinnan var en individ som inte förtjänade att bli misshandlad. Kvinnorna menade att bekräftelsen från personalen inte bara gjort dem lättade och trygga utan också fått dem att inse allvaret i sin situation och att de borde lämna förhållandet.
““I needed somebody to make me see and remove the blindfold on my eyes.” /…/ Because, many times…you think that it is…a normal part of daily life.”
(Chang et al, s 78)
Enligt Stenson et al (2001) vågar kvinnan först diskutera våldsrelaterade frågor då en kontinuerlig relation där kvinnan känner förtroende för sin vårdgivare fått en chans att byggas upp.
Sjuksköterskorna i Moore et al (1998) angav att material och information rörande kvinnomisshandel fanns tillgängligt på 86 % av primärvårdens inrättningar, 64 % av privata praktiker och 50 % av sjukhusen. Av dessa hade mer än 50 % informations-materialet framtaget och tillgängligt för kvinnorna utan att de specifikt behövde be om det. I studie Bates et al (2001) framkommer att det i väntrummet fanns både affi-schers och broschyrer om kvinnomisshandel som hjälpte kvinnorna förstå sin situa-tion och söka hjälp, antingen vid just det vårdtillfället eller vid ett senare. Kvinnorna förstod då att de inte var ensamma, utan att även andra är drabbade och det gjorde dem lättade och mer väl till mods.
Negativa erfarenheter
I Yam (2000) pratade alla kvinnorna mycket positivt om den medicinska behandling-en de fick för sina fysiska skador, mbehandling-en att sjuksköterskan bara såg utsidan och fråga-de inte kvinnorna om fråga-den bakomligganfråga-de orsaken var våld. På så sätt fick fråga-den onda cirkeln av våld fortsätta ostört. En kvinna säger:
“I told the nurse what happened. I told her my son’s father beat me up. /…/ I sprained my knee. She just wrote down what was hurting me and my vital signs and that was it. She didn’t ask any more questions.” (a a, s 467)
vård-kvinnorna berättar till sig (Bacchus et al, 2003; Bates et al, 2001; Gerbert et al, 1999; Yam, 2000). Kvinnorna upplever att sjuksköterskorna har en negativ inställning gent-emot dem, att deras situation inte tas på allvar samt att de klandras för att de inte läm-nar relationen (Chang et al, 2003; Woodtli, 2000; Yam, 2000). I Woodtli (2000) kommenterades att sjuksköterskor anser att kvinnorna är vuxna och därför själva kan fatta beslut;
“It is “their decision to stay in the relationship, whether out of love or out of fear” /…/ “stupid to go back again and again,” but it is, in the end, “their deci-sion”.” (a a, s 177)
Kvinnorna skäms över sina förhållande och menar att sjukvårdspersonalens negativa inställning ökar deras känsla av att de ses ner på och döms. Om sanningen skulle komma fram var kvinnorna rädda att personalen skulle tro att de hittat på allting. Det-ta bidrog i stor utsträckning till att kvinnan inte avslöjade något (Bates et al, 2001; Chang et al, 2003). Enligt Woodtli (2000) dömer sjuksköterskor även varandra, de menar att det finns sjuksköterskor som helt enkelt inte vill ta sig an kvinnor som bli-vit våldsutsatta och om de tvingas att göra det, behandlar de kvinnorna illa. Andra skäl som kvinnorna angav till att inte avslöja våldet för vårdgivaren som framkommer i Gerbert et al (1999), är rädsla för mannen och att han hämnas henne om hon avslö-jar något samt att kvinnorna förnekat sin situation för länge för att kunna avslöja san-ningen om inte vårdgivaren frågar dem med en direkt ställd fråga. I Chang et al (2003) upplevde kvinnorna även att vissa vårdgivare inte förstod kvinnomisshandelns komplexa situation och då kanske oavsiktligt lade skulden på kvinnorna genom att fråga;
““What did you do?” and “Why don’t you leave?”” (a a, s 79)
Sjukvårdspersonalens omvårdnad kritiserades av kvinnorna, en kvinna upplevde att hon blev ignorerad flera timmar i väntan på nya tester och att de inte berättade någon-ting för henne (Wendt Mayer, 2000). I Yam (2000) diskuterade kvinnorna sina upp-fattningar om sjuksköterskorna samt den vård de erhållit. De upplever att sjukskö-terskorna inte bryr sig och att de saknar medkänsla, samt att de gav ett stressat in-tryck. En kvinna i Bacchus et al (2003) uttalade följande angående sjuksköterskornas tidsbrist;
“They just wanna rush to get through all their patients. You would need more time to sit and open up about it /…/ They don’t come across as people that even give a damn.” (a a, s 14)
Kvinnorna uttryckte även ilska och frustration över den långa väntetiden på akutmot-tagningen, men också ensamhet och rädsla i väntan på att bli sedda (Yam, 2000). Kvinnor med tidigare erfarenhet visste att väntetiden kunde bli långdragen och av-skräcktes därför från att söka medicinsk vård för sina skador på sjukhuset (Bates et al, 2001).
Bristen på enskildhet när det känsliga ämnet uppdagas och ska diskuteras kritiseras av kvinnorna. De menar att de ofta blir frågade om sina skador i mannens eller anhöriges närvaro, ibland framförs konversationen t o m i en flerbäddssal där samtalet lätt kan
avlyssnas av andra patienter. Detta leder till att de ljuger om skadornas uppkomst (Bacchus et al, 2003; Yam, 2000).
“they asked me in front of him what happened and I lied. Obviously I wasn’t gonna say when he was standing there!” (Bacchus et al, 2003, s 15)
Två av de fem kvinnorna som deltog i Yam (2000) studie hade blivit utfrågade om skadornas uppkomst i enrum, men de hade uttryckt att det som hindrade dem från att yppa sanningen var rädsla för att mannen skulle få reda på det och hämnas samt brist på information om samhällets resurser och stöd.
Brist på kontinuitet från vårdgivarens sida såg kvinnorna som hinder för att kunna bygga upp en tillitsfull relation med vårdgivaren och på så sätt våga avslöja misshan-deln (Bacchus et al, 2003; Bates et al, 2001). Kvinnorna blev frustrerade, irriterade och tröttnade på att berätta samma sak om och om igen för alla de olika människor som antingen var eller blev involverade i deras delikata ärende (Bates et al, 2001; Chang et al, 2003).
“You could see a different doctor every time you go, there’s no kind of continu-ity, you could tell one doctor about your problem and then next week you have to start all over again “cos it’s a different doctor”.” (Bacchus et al, 2003, s 14)
De kvinnor som berättat om sina skadors uppkomst var överlag missnöjda över det gensvar de fått och vårdgivarens brist på att fungera som ett stöd (Bacchus et al, 2003; Chang et al, 2003). De sjuksköterskor som verkligen frågar och lyssnar på kvinnornas svar, verkar enligt kvinnorna inte reflektera över den information som framkommer (Yam, 2000).
“They act like they are reading a textbook when they talk to you. They write down the answers, but just say ah, um…” (a a, s 467)
Kvinnorna beskrev att i mötet med sjukvårdspersonalen var personalen kontrolleran-de och sa åt kvinnorna vad kontrolleran-de skulle göra istället för att fråga kontrolleran-dem vad kontrolleran-de ville göra;
”They’ve got to understand that you are with this guy who is controlling you and telling you all the time what to do and you don’t need to be told what to do /…/ They don’t treat you independently.” (a a, s 468)
I Bacchus et al (2003) erbjöds en kvinnas man rådgivning, men kvinnan själv fick ingen hjälp. En annan kvinna råddes att vila upp sig eller ta semester. Enligt kvinnor-na i Bates et al (2001) ökade den stress och känslomässiga upprördhet de kände bara av att söka hjälpen, av den märkbara bristen på rådgivning med dess ineffektivitet och långa väntelista.
I Wendt Mayer (2000) angav endast 20 % av kvinnorna att de fått information och råd av sjuksköterska eller doktor om hur de skulle gå till väga om de bestämde sig för att lämna den våldsutsatta relationen och vart de i så fall kunde vända sig för att kän-na sig säkra. 30 % av kvinnorkän-na fick skriftlig information om journummer och
adres-ter det att det uppdagats att de blivit misshandlade vidare information om samhälleli-ga resurser eller kvinnojourer som kunde hjälpa dem av sin läkare. Då det på mottag-ningen inte fanns några affischer eller broschyrer om kvinnomisshandel uttryckte kvinnorna en osäkerhet om de verkligen kunde ta upp frågan med sin läkare och om han skulle visa något intresse av att hjälpa dem. Det var inte mer än 50 % av sjukskö-terskorna i Moore et al (1998) som uppgav att de efter att ha uppdagat kvinnomiss-handel delade ut broschyrer om kvinnomisskvinnomiss-handel och telefonnummer till rådgivning, förutom att dokumentera. Dessutom uttalade de att kvinnomisshandel är fel och tog sig an problemet vid dåvarande besök.
Hur kvinnorna vill bli bemötta i vården
Sjukvårdspersonalens attityder, såsom medkänsla, tillit, stöd och förståelse samt deras gensvar ansågs vara de viktigaste faktorerna som påverkade kvinnornas villighet att berätta om sina erfarenheter rörande misshandel. Kvinnorna menar att det inte spelar någon roll vad personalen säger, utan utifrån deras attityd vet de om personalen verk-ligen bryr sig (Bacchus et al, 2003; Bates et al, 2001).
Många av de misshandlade kvinnornas förslag på interventioner rörde sig runt att personalen skulle ta sig tid att fråga, lyssna och ha sympati för kvinnorna (Yam, 2000). Allmänna ytor såsom väntrum och flerbäddssalar på avdelningen, där brist på enskildhet är ett faktum, samt att kvinnorna var mycket medvetna om sjukvårdsper-sonalens tidsbegränsning, gjorde dem ovilliga att berätta hela historien. Deras skuld-känslor och känsla av maktlöshet gjorde att de inte ville att andra, varken patienter, anhöriga eller annan personal skulle veta att deras skador uppkommit på grund av partnervåld. Däremot var kvinnorna villiga att avslöja misshandeln när de blev utfrå-gade i lugn och ro på ett tryggt, avslappnat och enskilt ställe (Bates et al, 2001). I Yam (2000) hade alla kvinnorna önskemål om att prata med läkaren eller sjukskö-terskan i enrum utan partnern eller anhörig.
“Ask my boyfriend to leave so I can open up to you.”(a a, s 468)
I det stora hela kände de kvinnor som är eller någon gång varit offer för kvinnomiss-handel sig mer bekväma med och föredrog att prata om misskvinnomiss-handeln med en kvinnlig vårdgivare framför en manlig (Bacchus et al, 2003; Bates et al, 2001; Hayden et al, 1997). Deras attityder ansågs dock vara viktigare än könet (Bates et al, 2001).
“What would put me off is if a man were asking me about domestic violence. /…/ I think woman to woman is easier.” (a a, s 14)
I studien av Bacchus et al (2003) var det bara 4 av 16 kvinnor som berättat för sin husläkare om kvinnomisshandeln, 3 av dessa frivilligt och en efter det att läkaren konfronterat henne. I samma studie var det endast 5 kvinnor som någon gång sökt hjälp för sina skador på en akutmottagning, 2 av kvinnorna hade avslöjat att misshan-del var bakomliggande orsak till skadorna när de blev speciellt frågade om det, 2 be-rättade det av egen vilja och en varken frågades om det eller avslöjade något. 55 % av kvinnorna i Wendt Mayer (2000) blev tillfrågade av sjukvårdspersonalen om deras skador var ett resultat av misshandel. De flesta av kvinnorna menade att de skämdes för mycket eller var rädda för att ta upp att de blivit misshandlade själva, men att de gärna skulle diskutera sina erfarenheter och svara ärligt på frågor om vårdgivaren
initierade diskussionen (Bacchus et al, 2003). I Hayden et al (1997) angav 36 % av de deltagande kvinnorna, nuvarande eller tidigare offer för kvinnomisshandel att de en-dast skulle yppa information rörande misshandel om en vårdgivare frågade dem rakt på sak, 25 % kunde tänka sig avslöja det spontant och endast 11 % rapporterade att de inte skulle avslöja att de var utsatta oavsett om personalen frågade dem eller inte.
“She actually ask me first so it was easy for me to talk about it.” (Bacchus,
2003, s 13)
Många av kvinnorna pekade på att förutom att vårdgivaren går rakt på sak och frågar kvinnorna om skadorna uppstått vid en misshandel samt bekräftar att hon inte förtjä-nar det (Gerbert et al, 1999; Wendt Mayer, 2000), är det viktigt att de visar medkäns-la och fungerar som ett stöd, både verbalt och icke verbalt (Gerbert et al, 1999). Många av kvinnorna i Wendt Mayer (2000) framhåller även betydelsen av att de mås-te vara säkra på att deras ärende behandlas ytmås-terst konfidentiellt och diskret, annars kan de försättas i farliga hämndrelaterade situationer.
Rådgivande förslag och lämpliga frågor har utformats av misshandlade kvinnor för att sjukvårdspersonal lättare ska kunna uppdaga kvinnomisshandel. Marknadsföring-en av tillgängliga resurser både muntliga och skriftliga måste öka (Bates et al, 2001) samt uppföljningssamtal till de utsatta kvinnorna ett par dagar senare så att informa-tionen kan sjunka in och för att ta reda på vad kvinnan tagit för beslut om vad hon ska göra härnäst (Bates et al, 2001; Yam, 2000).
Ett annat förslag var att akutmottagningen skulle tillhandahålla en utbildad rådgivare dygnet runt. De tyckte även att det kunde vara bra om en förespråkare för kvinno-misshandel med speciell kompetens inom området var närvarande som kunde säga till personalen att prata med kvinnorna och inte till dem. Det var viktigt att personalen gav dem information om vilka möjligheter de hade, främst vart de kunde vända sig och då känna sig säkra (a a).
Sjuksköterskans kunskap/utbildning
I Woodtli (2000) betonades vikten av utbildning. Där uttrycktes att formell utbildning i våld och misshandel samt vilket sjuksköterskornas ansvar och funktion är måste inkluderas i mycket högre grad i sjuksköterskeutbildningarna, på alla nivåer.
I Moore et al (1998) studie undersöktes sjuksköterskans utbildning, attityder samt hur de frågar om kvinnomisshandel. 54 % av alla sjuksköterskor angav att de fått någon slags utbildning om kvinnomisshandel. Det vanligaste var att de fick sin utbildning genom formella fortbildningskurser. Sjuksköterskor inom primärvården var de som i högst utsträckning, 43,7 % rutinmässigt frågade kvinnor som genomgick en normal gynekologisk undersökning om de var utsatta för våld i hemmet, jämfört med privat anställda sjuksköterskor, 7,8 % samt sjukhus anställda sjuksköterskor, 17,6 %. Sjuksköterskor med specifik kunskap frågade rutinmässigt om kvinnomisshandel och hade informationsmaterial tillgängligt för kvinnorna i större utsträckning än sjukskö-terskor utan denna kunskap.
I studien Woodtli (2000) betonas hur viktigt det är att sjuksköterskor screenar alla kvinnor för potentiell misshandel och att de har en speciell uppsättning med frågor att ställa till dem.
“interviewing is a matter of the “right questions in the right way”.” (a a, s 178)
Det ansågs att sjuksköterskor behöver både grundläggande och specifika kunskaper och färdigheter angående kvinnomisshandel. I grundläggande kunskaperna och fär-digheter inkluderas baskunskap om fysiska och mentala bedömningar, samt psykisk och emotionell omvårdnad. Vid bedömningar är det betydelsefullt med god kommu-nikationsförmåga. Det bedömdes också att sjuksköterskor behöver allmän kunskap om kvinnomisshandel, såsom dess förlopp, typer, statistik, manifestationer och att varje misshandelssituation är unik. Det betonades att sjuksköterskor behöver veta verksamhetens bestämmelser och tillvägagångssätt, t ex dokumentation och remitte-ring, vid behandling av misshandlade kvinnor. Kunskap krävs om tillgängliga resur-ser och stöd samt hur man förmedlar vidare kontakt med enheter som har särskild kompetens ex. kvinnojourer. De nämner även att sjuksköterskor måste vara medvetna om sina egna känslor och fördomar (a a).
När det gäller den specifika kunskapen talades det speciellt om behövlighet av tåla-mod, empati och förmåga att bygga upp de misshandlade kvinnornas självförtroende. Sjuksköterskorna måste kunna etablera förtroende och en relation i de relativt korta möten som påträffas i känsliga och komplexa misshandelssituationer. Sjuksköterskor behöver också kunskap i bedömningsförfarande, det vill säga hur man erhåller bak-grundsfakta, observering för överensstämmelse mellan tecken på skada och förklaring av skadans uppkomst, kroppsspråk och den misshandlade kvinnans helhetsintryck (a a).
“We know it happens, we just have to be open to the signs.” (a a, s 178)
Behovet av effektiv, undervisande förmåga betonas och att kunna ordna med både våldsrelaterade remisser och resurser. Sjuksköterskor behöver också specifika inter-ventionsfärdigheter, som att skapa säkerhet, se till att samtal och patientundersök-ningar sker i enskildhet, att erbjuda kvinnorna olika valmöjligheter och sedan respek-tera deras vilja (a a).
Diskussion
Diskussionen är uppdelad i tre separata delar. I metoddiskussionen diskuteras metod-val, artikelsökningens tillvägagångssätt samt svårigheter/förtjänster. I artikeldiskus-sionen tar vi upp vilka fördelar respektive nackdelar våra analyserade artiklar har gällande urvalsgruppernas sammansättning, varierande antal deltagare, rekryterings- samt datainsamlingsmetoderna. Slutligen knyts resultatet, de tre teman ihop med bak-grunden och den utvalda teoretiska referensramen i resultatdiskussionen.
Metoddiskussion
Vi har valt att genomföra en litteraturstudie, trots att en empirisk studie hade varit det mest naturliga för studiens syfte. Anledningen till vårt val var att vi var intresserade av att veta hur mycket befintlig forskning det redan fanns inom ämnet samt om vår studie kan ligga som grund för vidare forskning inom området.
Litteratursökningen påbörjades redan när vi utformade projektplanen. Vi använde oss av Goodmans modell (Willman & Stoltz, 2001) för att visa hur vi strategiskt utformat den arbetsprocess som ligger till grund för genomförandet av vår studie samt Polit et al (2001) krav på vetenskaplighet för att på ett kritiskt sätt kunna granska artiklar. Sökningen skedde i databaser och de artiklar som inte fanns i fulltext beställdes via Malmö Högskolas bibliotek. Sökorden som valdes var relevanta utifrån vårt syfte och frågeställningar. Vi fick många träffar, men flertalet av de abstrakt vi läste igenom samt de artiklar vi granskade beskrev studier vars främsta syfte var att belysa betydel-sen av screening inom sjukvården för att lättare upptäcka kvinnomisshandel, vilka kvinnor som drabbas och varför samt presenterar utbildningshandböcker för sjuk-vårdspersonal som utformats efter tidigare studiers resultatsammanställningar och diskussioner. Vi fann det extremt svårt att få fram artiklar som belyste det syfte och frågeställningar vi hade. I de granskade artiklarnas litteraturgenomgång och diskus-sion konstaterar forskarna bristen på studier inom ämnet. De artiklar vi fann relevanta utifrån vårt syfte återkom i ett flertal av de nämnda databaserna samt när flera av sök-orden kombinerades på olika sätt. Resultatet av de 31 vi granskade och de 10 vi sedan använde oss av har dock bara redovisats i en databas i sökschemat. Förutom att vi begränsade vår sökning med sökorden har vi också valt att artiklarna skulle vara ve-tenskapliga samt att de skulle vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Urvalet begränsades till vuxna kvinnor 19 år och äldre. Då kvinnomisshandel debatteras mer öppet i dagens samhälle, ställs det högre krav på att och hur sjuksköterskan ska be-möta de utsatta kvinnorna. Därför bestämde vi oss för att tidsbegränsa sökningen till mellan åren 1996- 2004, men de artiklar som ingick i vår studie var publicerade mel-lan 1997- 2003. Vi valde bort artiklar samt fakta i de artiklar vi använde oss av som behandlade förklaringsmodeller till varför män slår sin partner, familjerådgivning, hur kvinnorna söker vidare hjälp inom rättssystemet samt barnens situation i utsatta familjen, då det inte var relevant utifrån vårt syfte.
När vi läste genom en av de granskade artiklarnas referenslista, hittade vi ytterligare en artikel vi blev intresserade av och ville inkludera till vårt insamlade artikelmateri-al. Eftersom vi redan visste både artikelns författare och dess titel sökte vi i databasen Medline på en kombination av detta; domestic violence och health care samt de tre författarnamnen.
De artiklar som analyserats kommer från fyra olika delar av världen, Australien, Sve-rige, England samt olika delar av USA. Det visar att forskare runtom i världen enga-gerar sig i detta allvarliga men viktiga ämne. Det är dock vikigt att beakta att hälso- och sjukvårdssystemen skiljer sig åt i de olika världsdelarna och länderna, t ex i USA är bra vård dyrt och det krävs privata försäkringar, medan det i Sverige är lika sjuk-vård för alla.
Då vi fann det onödigt att dela upp sammanfattningen och kritiska granskningen av artiklarna valde vi att i löpande text slå ihop det i en presentation som redovisats i bilaga 3. De teman som presenteras i resultatet förstärks med citat som vi valt att inte översätta för att vara säkra på att de verkligen återspeglar upptäckternas innebörd. Det finns en liten risk att viktiga uttryck och nyanser i språket har gått förlorade samt att vissa missuppfattningar uppstått vid översättning från engelska till svenska. Tyvärr innehåller det svenska språket inte lika många ord att beskriva saker och ting, vilket gör att översättningen inte blir exakt.
Studierna vi valt att använda oss av belyser två olika perspektiv, både misshandlade kvinnors attityder till sjuksköterskor och sjuksköterskors attityder till kvinnorna. Det var därför lite komplicerat att sammanställa våra olika teman, men många av de olika studierna verifierade varandras resultat. Då bara två av artiklarna klarlade sjukvårds-personalens synvinkel och därmed belyste sjuksköterskans kunskap och utbildning, kunde vi tyvärr bara sammanstråla dessa två studier under temat sjuksköterskans kun-skap/utbildning.
Den teoretiska referensramen vi har valt är Gustafssons (1997) SAUK-modell. Den bekräftande omvårdnadens syfte är att bevara och befrämja kvinnans interaktion med sjuksköterskan. Den bekräftande dialogen är av speciell betydelse för kvinnans tillit till sjuksköterskan, den är även värdefull för kvinnans vilja att lyssna och vara följ-sam till de råd som ges.
Urvalsgruppen i artiklarna är varierande, i flertalet är det kvinnor som utsatts för partnervåld (Bacchus et al, 2003; Bates et al, 2001; Chang et al, 2003; Gerbert et al, 1999; Moore et al, 1998; Wendt Mayer, 2000; Yam, 2000) och i två studier Hayden et al (1997) samt Stenson et al (2001) inkluderas både kvinnor som utsatts för part-nervåld samt de som aldrig varit utsatta. I Woodtli (2000) och Moore et al (1998) är sjukvårdspersonal urvalsgruppen. I vår resultatsammanställning har detta tagits hän-syn till då vi inte jämfört eller slagit ihop resultat från olika urvalsinriktningar. Antal deltagare i de olika studierna innefattar allt från fem deltagare (Yam , 2000) till över 1000 kvinnor i Stenson et al (2001). Detta hade dock ingen betydelse när vi de-lade in våra teman eftersom en upplevelse av ett fenomen är densamma oavsett hur få eller många som erfar den.
Vi tror det har varit avgörande för var forskarna valt att genomföra studierna, då det främst är till akutmottagningar, kvinnojourer och mödravårdscentraler som de miss-handlade kvinnorna söker sig. Varifrån kvinnorna har rekryterats kan ha betydelse. I de studier (Bates et al, 2001; Cang et al, 2003; Wendt Mayer, 2000) där kvinnorna rekryterats via kvinnojourer finns det en risk att de upplever sjukvårdens bemötande på ett annat sätt eftersom kvinnojourer har mer specialinriktade resurser än vad sjuk-vården någonsin kan erbjuda. Deras misshandel har även redan uppdagats då de söker sjukvård och många av dem är på väg att eller har lämnat förhållandet. Deltagarna i Gerbert et al (1999) anmälde frivilligt sitt intresse att delta i studien genom ett annon-serat gratis nummer, det kan ha betydelse för urvalsgruppens sammansättning. Datainsamlingsmetoderna som användes i studierna är frågeformulär (Hayden et al, 1997; Moore et al, 1998), personliga intervjuer (Bacchus et al, 2003; Gerbert et al,
1999; Stenson et al, 2001; Woodtli, 2000; Yam, 2000), gruppsessioner (Bates et al, 2001; Chang et al, 2003) samt en kombination med frågeformulär och efterföljande gruppdiskussion (Wendt Mayer, 2000). Självklart kan val av metod samt var kvin-norna blir utfrågade vara av betydande för resultatet. Vid användande av frågeformu-lär kan kvinnan vara anonym och det är därför troligt att hon är ärlig när hon svarar på frågorna. Vid personliga intervjuer får kvinnan en större chans att förklara sina svar så att missförstånd inte uppstår, men det kan också hämma kvinnan om hon inte känner förtroende för intervjuaren. Gruppsessioner främjar diskussion mellan kvin-norna och det kan locka fram saker som aldrig annars avslöjats, men de kan också hindra att allas åsikter beaktas i lika hög grad. Att bli utfrågad på en mödravårdcen-tral (Bacchus et al, 2003; Stenson et al, 2001) där miljön i regel är lugnare och mer avslappnad än i den stressiga och röriga miljön som akutmottagningen erbjuder (Ha-yden et al, 1997; Yam, 2000) kan vara avgörande för om misshandeln uppdagas.
Resultatdiskussion
I dagens samhälle talas det mer öppet om kvinnomisshandel och allt fler fall uppda-gas. Den förändringen måste sjukvården anpassa sig till. Vi anser att vårdpersonalen befinner sig i en unik situation där de kan identifiera och vidta åtgärder mot kvinno-misshandel och kanske t o m hjälpa en kvinna ur det, då kvinnorna ofta söker sjuk-vård. I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står det skrivit att det i sjukvårdsperso-nalens ansvar ingår att upptäcka utsatthet för våld, göra en medicinsk bedömning, ge behandling och följa upp givna insatser. Det är vanligt att kvinnor är i kontakt med vården ett flertal gånger utan att den egentliga orsaken avslöjas (Heimer & Posse, 2003). Därför anser vi att sjuksköterskor och annan vårdpersonal måste bli bättre på att uppdaga kvinnomisshandel så den onda cirkeln kan få ett slut
Det är mycket som avgör om kvinnan väljer att berätta sanningen eller ljuger om var-för hon söker vård. Det resultat vi fått fram påverkar och avgör på ett eller annat sätt hur kvinnan väljer att göra. Det är viktigt att sjuksköterskan förvärvar kunskap relate-rat till alla faktorer som framkommit i vårt resultat. Första steget mot att hjälpa kvin-nan är att få henne att berätta, säger hon inget kan sjuksköterskan heller inget göra. Enligt Gustafsson (1997) är det viktigt att sjuksköterskan ger kvinnan en möjlighet att känna sig trygg. Det bidrar i sin tur till att hon vågar berätta om det hon upplevt samt uttrycka sina känslor och önskemål.
När det gällde att fråga eller inte fråga pekade alla resultat åt samma håll. I Stenson et al (2001) upplevde kvinnorna överlag det som positivt att bli frågade och menar att de skulle avslöja sanningen om sjukvårdspersonalen initierade diskussionen (Bacchus et al, 2003; Gerbert et al, 1999; Hayden et al, 1997; Stenson et al, 2001; Wendt Mayer, 2000). Att bli frågad ansågs vara en gest av omtanke, att någon faktiskt bryr sig och att kvinnorna blev mer medvetna om problemet och allvaret i sin tillvaro (Chang et al, 2003; Gerbert et al, 1999; Stenson et al, 2001). Detta styrks i Widding Hedin (1997) som menar att bara genom att vårdgivaren vågar fråga kvinnan om hon blivit misshandlad, visar att det är accepterat att prata om misshandeln. Kvinnan får då be-kräftelse på att hon finns till och upplever lättnad när hennes livssituation uppdagas. Gustafsson (1997) menar att en bekräftande interaktion är värdefull då den ökar kvin-nans värdering av sig själv och därmed minskas hennes sårbarhet. Är interaktionen inte bekräftande förnekas kvinnans existens samt hennes känsla av värde som
