Jämförelse mellan planara scintigrafi- och SPECT/CT-bilder för massuppskattning av tyreoidea inför radiojodbehandling

Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Biomedicinska analytikerprogrammet 205 06 Malmö

Mars 2016

JÄMFÖRELSE MELLAN

PLANARA SCINTIGRAFI- OCH

SPECT/CT-BILDER FÖR

MASSUPPSKATTNING AV

TYREOIDEA INFÖR

RADIOJODBEHANDLING

2

JÄMFÖRELSE MELLAN

PLANARA SCINTIGRAFI- OCH

SPECT/CT-BILDER FÖR

MASSUPPSKATTNING AV

TYREOIDEA INFÖR

RADIOJODBEHANDLING

BEATRICE GABOS

Gabos, B. Jämförelse mellan planara scintigrafi- och SPECT/CT-bilder för massuppskattning av tyreoidea inför radiojodbehandling. Examensarbete i

bio-medicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten

för hälsa och samhälle, institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2016.

Hypertyreos kännetecknas av en förhöjd funktion i tyreoidea vilket bidrar till en ökad frisättning av tyreoideahormonerna thyroxin och trijodtyronin som påverkar ämnesomsättningen i kroppen. Graves’ sjukdom, toxisk nodös struma och

autonomt adenom är olika varianter av hypertyreos som behandlas med behandling respektive tyreostatikabehandling eller med kirurgi. Vid radiojod-behandling är det viktigt att massan av tyreoidea bestäms korrekt för att undvika över- respektive underbehandling. För närvarande är planar scintigrafi (PS) den mätmetod som används på isotopterapiavdelningen vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid PS erhålls tvådimensionella bilder som används för uppskattning av massan. De tvådimensionella bilderna ger ingen djupinformation vilket kan leda till att tjockleken av tyreoidea feluppskattas. Tjockleken behövs för att erhålla en korrekt tyreoideamassa, och för att minimera denna feluppskattning kan en SPECT/CT-mätning (Single-Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography) utföras där tredimensionella bilder erhålls. Syftet med denna studie är att utvärdera hur uppskattningen av tyreoideamassan skiljer sig mellan de två mätmetoderna samt hur radiojodbehandlingen kan påverkas av detta. Studien omfattade fantommätningar samt bildtagning på 19 deltagare med hypertyreos. Resultaten visade att massuppskattningen av tyreoidea skiljer sig mellan PS- och SPECT/CT-mätningar. SPECT/CT-mätningarna förväntades ge en bättre mass-uppskattning vilket ger att skillnaderna mellan mätmetoderna påvisade över- respektive underbehandlingar av tyreoidea jämfört med standarddoserna som används på kliniken.

Nyckelord: Hypertyreos, planar scintigrafi, radiojodbehandling, SPECT/CT,

3

COMPARISON BETWEEN

PLANAR SCINTIGRAPHY- AND

SPECT/CT-IMAGES FOR

ESTIMATION OF THYROID MASS

BEFORE RADIOIODINE

TREATMENT

BEATRICE GABOS

Gabos, B. Comparison between the usage of planar scintigraphy- and SPECT/CT-images for estimation of thyroid mass before radioiodine treatment. Degree

project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of

Health and Society, Department of Biomedical Science, 2016.

Hyperthyroidism is characterized by an overactive thyroid which contributes to an excessive production of the thyroid hormones triiodothyronine and thyroxine which are responsible for regulation of the metabolism. Graves’ disease, multi-nodular goiter and toxic adenoma are different disorders that are treated with anti-thyroid medications, radioiodine treatment or surgery. For radioiodine treatment the thyroid mass is an important parameter that needs to be determined correctly to avoid an incorrect treatment. The thyroid mass is currently estimated by planar scintigraphy (PS) at the department of radionuclide therapy at Skånes University Hospital in Lund. PS provides two-dimensional imaging of the thyroid, which is used to determine the mass of the thyroid. Two-dimensional images do not give any information about the depth information which can cause errors in estimation of the thyroid thickness. The thickness of the thyroid is essential to obtain a correct thyroid mass, to minimize the errors a three-dimensional imaging can be made with a SPECT/CT (Single-Photon Emission Computed Tomography-/Computed Tomography). The aim of this study is to evaluate how the estimation of the thyroid mass differs between the two measurement methods and also how that can affect the radioiodine treatment. The study included phantom

measurements and 19 participants with hyperthyroidism. The results of this study showed that the estimation of the thyroid mass differ between the PS- and

SPECT/CT-measurements. The SPECT/CT-measurements is assumed to give more accurate mass estimations and given this, the differences of estimated mass showed both over- and undertreated thyroid compared with the standard doses that are used in the clinic.

Keywords: Hyperthyroidism, planar scintigraphy, radioiodine treatment, SPECT/CT, thyroid, thyroid mass

4

FÖRORD

Jag skulle vilja rikta ett stort tack till mina handledare Marie Sydoff och Nadja Mortensen för deras vägledning och stöd under arbetets gång. Jag vill även tacka övrig personal på isotopterapiavdelningen i Lund, särskilt Ingrid Müchler för hjälp med patientmätningarna. Dessutom vill jag tacka verksamhetschefen på VO hematologi, onkologi och strålningsfysik på Skånes Universitetssjukhus i Lund, Jan Astermark, för att jag fick möjligheten att utföra examensarbetet i

verksamheten.

5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 6

Massuppskattning inför radiojodbehandling 6

Gammakamera 7

SPECT/CT 8

Tidigare studier 8

Syfte 8

MATERIAL OCH METOD 8

Urval 9 Metod 9 Planar scintigrafi 9 SPECT/CT 10 Fantommätningar 11 Dosberäkning 11 Statistik 12 Etik 12 RESULTAT 13 Fantommätningar 13 Patientstudier 14 Dosberäkning 15 DISKUSSION 15 Urvalsdiskussion 15 Statistikdiskussion 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 KONKLUSION 19 REFERENSER 20 BILAGA 1 22 BILAGA 2 24

6

BAKGRUND

Tyreoidea är en endokrin körtel som påverkar ämnesomsättningen i kroppen. Utsöndring av tyreoideahormonerna thyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) från tyreoidea regleras av tyreoideastimulerande hormon (TSH) från hypofysens framlob. För produktion av hormonerna T4 och T3 behövs jod som bland annat tillförs via kosten och som sedan från blodet koncentreras via tyreoideavävnaden till jodidjoner. Störningar i tyreoideafunktionen; såväl högt som lågt upptag av jod kan medföra obalans i hormonutsöndringen [1-2]. En förhöjd funktion av

tyreoidea benämns hypertyreos och klassificeras som överfunktion i hela eller delar av tyreoidea vilket bidrar till en ökad produktion och frisättning av

tyreoideahormonerna. [2]. Den vanligaste orsaken till hypertyreos är toxisk diffus struma, även kallad Graves’ sjukdom, som karaktäriseras av en överfunktion i hela tyreoidea. Andra orsaker till hypertyreos är toxisk nodös struma där tyreoidea är knölig och har ett oregelbundet upptag samt autonomt adenom där ett en knöl har ett kraftigt ökat upptag jämfört med resten av tyreoidea [2,3-4].

Massuppskattning inför radiojodbehandling

Behandling av hypertyreos eftersträvar att förstöra eller ta bort den del av

tyreoidea som bidrar till överproduktion. Behandling sker antingen med radiojod (131I) som ges peroralt, genom kirurgi eller med tyreostatika.

Hypertyreos-behandling påbörjas oftast med tyreostatika under en begränsad tid på grund av dess toxicitet. En tyreostatikabehandling där ingen förbättring sker avbryts och kirurgi alternativt radiojodbehandling inleds [3,5]. Inför radiojodbehandling beräknas en aktivitetsmängd som krävs för att uppnå en standardbehandlingsdos som varierar beroende på typen av hypertyreos [2]. På isotopterapiavdelningen i Lund ges en standardbehandlingsdos som är avsedd för varianten av hypertyreos. Doserna har utarbetats från European Association of Nuclear Medicine (EANM) guidelines [6]. Nackdelen med radiojodbehandling är att behandlingen kan leda till en underfunktion, så kallad hypotyreos, i tyreoidea [5,7]. Förekomsten av hypotyreos är relaterad till den stråldos som ges till tyreoidea vid radiojod-behandling [7-8]. I vissa fall eftersträvas däremot hypotyreos för att minska recidivrisken, detta för att inte behöva upprepa radiojodbehandling samt för att en hypotyreos är lättare att behandla [2]. Aktivitetsberäkningen baseras bland annat på behandlingsdosen och storleken av tyreoidea. Storleken av tyreoidea är därför en viktig faktor att bestämma så noggrant som möjligt för att undvika över- respektive underbehandling [5,7]. Den vanligaste mätmetoden för att uppskatta massan är genom planar scintigrafi, även kallad tyreoideascintigrafi [2]. Planar scintigrafi är den befintliga metoden som används på

isotopterapi-avdelningen i Lund. Patientens bakomliggande sjukdom som orsakar hypertyreos är vanligtvis känd, denna orsak bekräftas av planar scintigrafi som utförs med en gammakamera, efter injektion av 99mTc-perteknetat [2]. Vid planar scintigrafi erhålls tvådimensionella bilder av tyreoidea [9]. En annan nuklearmedicinsk mätmetod som kan användas för massuppskattning av tyreoidea är en så kallad SPECT/CT-undersökning (Single-Photon Emission Computed Tomography/ Computed Tomography) [2]. För att kunna erhålla en korrekt volym behövs ett optimalt tröskelvärde, det vill säga den procentuella andel av maxpixelvärdet i bilden, som skall räknas in i eller väljas bort från den volym som skall uppskattas [10-11]. För att hitta ett tröskelvärde som ger en mindre avvikelse i uppskattning av volymen kan mätningar av kända volymer med radioaktiv lösning på planar scintigrafi och SPECT/CT utföras, så kallade fantommätningar.

7

Gammakamera

En gammakamera tar emot och registrerar gammastrålning (fotoner) från sönderfall av radioaktiva ämnen som intagits per oralt eller injicerats i kroppen med hjälp av ett eller två gammakamerahuvuden (detektorer). Efter att ett

radioaktivt ämne tillförts kroppen, avbildas upptaget av det radioaktiva ämnet för att få en uppfattning om organets funktion. Gammakameran består av kollimator, scintillationskristall, ljusledare, fotomultiplikatorrör (PM-rör), förförstärkare samt positions & resistornät med uppgift att koppla bildinsamlingen via energisignal till datorn. Kring kamerahuvudet finns bly för att minimera bakgrundsstrålning (figur 1) [12].

Figur 1. Gammakamerans uppbyggnad. 1) kollimator, 2) scintillationskristall, 3) ljusledare, 4)

PM-rör 5) förförstärkare samt positioneringssystemet, 6) blyskydd. (Bilden är gjord och publicerad med tillstånd av Marie Sydoff, Fil Dr och Sjukhusfysiker, isotopterapiavdelningen, SUS Lund).

Vid planar scintigrafi används ett gammakamerahuvud med en parallellhåls-kollimator. Kollimatorn är en blyplatta med tusentals hål i som endast släpper igenom de fotoner som infaller vinkelrätt mot detektorkristallen. Denna utsortering utförs för att erhålla en skarpare bild av aktivitetsfördelningen som avbildas. För att få bättre upplösning i bilden är det även viktigt att minska avståndet mellan objektet och kameran genom att placera gammakameran nära objektet [12]. När fotoner som passerat kollimatorn växelverkar de i scintillations-kristallen vars uppgift är att omvandla infallande fotoner till scintillationsljus. Via ljusledaren passerar sedan scintillationsljuset till PM-rören där en förstärkning av signalen och en omvandling från synligt ljus till elektrisk signal sker. PM-rörets yta består av ett glasfönster och innanför detta en fotokatod från vilken löst bundna elektroner frigörs när scintillationsljuset träffar fotokatoden. Elektronerna accelereras i ett elektriskt fält mot PM-rörets första elektrod, en så kallad dynod. För varje infallande elektron frigörs 3-5 nya elektroner som accelereras vidare till nästa dynod där nya elektroner slås ut. Genom denna dynodkedja förstärks antalet elektroner vilka fångas upp i anoden som skapar en strömpuls som sedan förstärks och analyseras i efterföljande pulselektronik. Detta skapar en bildmatris över hur det radioaktiva ämnet fördelats i organet genom att varje foton som detekterats omvandlas till en punkt i bilden som representerar sönderfallet [12-13].

8

SPECT/CT

En gammakamera med två eller flera gammakamerahuvuden som roterar runt patienten; en SPECT-kamera, används för att skapa tomografiska bilder. Vid SPECT-mätningar används vanligtvis två gammakamerahuvuden som roterar runt patienten där information samlas in genom att kamerahuvudena stannar upp vid ett antal olika vinklar runt patienten. Aktivitetsfördelningen i kroppen/organet avbildas vid varje projektion när kamerahuvudena stannar upp. De olika

projektionerna sammanställs och en tredimensionell bild rekonstrueras, vilket ger information om fördelningen av det radioaktiva ämnet samt om det avbildade organets volym [12].

I samband med SPECT-mätning utförs vanligen även en bildtagning med datortomografi med röntgen (CT). En CT ger tomografiska röntgenbilder och registrerar information från ett röntgenrör som roterar runt patienten samtidigt som britsen patienten ligger på åker in och passerar röret. Vid utförande av en CT-undersökning anpassas bestrålningen så att stråldosen blir så låg som möjligt. En CT-undersökning där avbildning av ett stort område sker, erhålls en högre stråldos jämfört med en avbildning av ett litet område. Vid avbildning av tyreoidea utförs en lågdos-CT som används för attenueringskorrektion vilket ger en lägre dos än vid en diagnostisk CT [12-13]. Efter bildtagning fusioneras SPE och CT-bilderna ihop för att öka specificiteten och lättare lokalisera aktivitetsupptaget. En CT används för attenueringskorrektion eftersom olika strukturer i kroppen

attenuerar strålning olika mycket beroende på strukturernas densitet [1,12]. Tidigare studier

Tidigare studier har visat att massuppskattningen av tyreoidea baserat på en tvådimensionell bild inte är optimalt då ingen information om djupet i bilden, det vill säga tjockleken av tyreoidea, erhålls. Detta kan leda till att

mass-uppskattningen avviker från den verkliga tyreoideamassan vilket i förlängningen kan innebära en risk för över- respektive underbehandling av hypertyreos [5,9]. Förekomsten av hypotyreos har visats vara relaterad till den stråldos som ges till tyreoidea vid radiojodbehandling [7-8]. Uppskattningen av massan med SPECT har visats ge en mer noggrann uppskattning än med hjälp av planar scintigrafi, eftersom det vid mätningar med SPECT-kameran erhålls en tredimensionell bild av aktivitetsupptaget. Från den tredimensionella bilden erhålls även tjockleken av tyreoidea vilket ger en mer korrekt uppskattning som i sin tur leder till en

effektivare radiojodbehandling hos patienter [9].

Syfte

Syftet med studien är att utvärdera hur uppskattningen av tyreoideamassan skiljer sig mellan planar scintigrafi och tomografisk bildtagning med SPECT/CT. Uppskattningen av tyreoideamassan och dess inverkan på dosberäkningen inför radiojodbehandling med 131I skall också utvärderas.

MATERIAL OCH METOD

För att uppskatta tyreoideamassan med respektive mätmetod; planar scintigrafi och SPECT/CT, utfördes en SPECT/CT-mätning direkt efter den inbokade tyreoideascintigrafin.

9

Urval

Studien inkluderade 19 deltagare som var remitterade till tyreoideascintigrafi av tyreoidea på isotopterapiavdelningen i Lund. Deltagarna med olika varianter av hypertyreos; Graves’ sjukdom, toxisk nodös struma och autonomt adenom, inkluderades i studien. Ett urvalskriterium var att de remitterande patienterna skulle vara över 18 år utifrån en etisk synvinkel. Deltagandet var helt frivilligt och de remitterande patienterna informerades om studien både muntligt och skriftligt via ett informationsbrev (bilaga 1).

Metod

Insamling av bilder med respektive mätmetod, planar scintigrafi samt SPECT/CT, utfördes tillsammans med en legitimerad biomedicinsk analytiker eller en

legitimerad sjuksköterska. Deltagarna erhöll 120 MBq 99mTc-perteknetat och efter 15 minuter utfördes planar scintigrafi av tyreoidea. I direkt anslutning till rutin-undersökningen utfördes bildtagning med SPECT/CT. Under studien utfördes även fantommätningar för att bestämma det tröskelvärde i bilden som skulle användas inför massuppskattning samt dosberäkning med SPECT/CT.

Planar scintigrafi

Deltagarnas rutinundersökning, planar scintigrafi, utfördes med gammakameran NuclineTM _{TH-33 (Mediso Medical Imaging Systems, Budapest, Ungern).}

Gammakameran var utrustad med en Low Energy High Resolution (LEHR) parallellhålskollimator som avbildar tyreoidea i naturlig storlek. Detektorytan (field of view, FOV) var 230*215 millimeter och matrisstorleken 256*256 pixlar, där pixelstorleken var 1,015 millimeter. Bildsamlingen utfördes med gamma-kamerahuvudet stillastående och placerat så nära patientens hals som möjligt. Under bildtagningen låg deltagaren på rygg med huvudet bakåtlutat med hjälp av en stödkudde så att halsen exponerades. Bildinsamlingen avslutades automatiskt antingen efter att 200 kilocounts samlats in i detektorn eller efter 420 sekunder. Beroende på hur mycket aktivitet respektive deltagares tyreoidea tagit upp tog bildtagningen olika lång tid.

Beräkningen av tyreoideamassan utfördes i efterhand i Xeleris 3 Functional Imag-ing Workstation (GE Healthcare, Wisconsin, USA). För massuppskattnImag-ingen av planara scintigrafibilder användes automatiskt ett utjämningsfilter, Kernel19, som är till för att jämna ut bilden så det inte ser ut som pixlar. Ett region of interest (ROI) placerades manuellt som en box runt tyreoidea (figur 2a) för att begränsa inom vilket område det automatiska ROI:et skulle ritas. Utifrån det begränsade området skapade programmet automatiskt ett nytt ROI kring aktivitetsupptaget baserat på det tröskelvärde (30 %) som erhållits genom tidigare fantommätningar på isotopterapiavdelningen (figur 2b). Detta ROI användes för att beräkna och värdera massan av tyreoidea samt för att undvika bakgrundsaktiviteten. Tyreoideamassan beräknades med hjälp av en formel som tagits fram via en tidigare studie där tyreoidea opererats ut på ett stort antal patienter. Dessa

användes sedan för att hitta ett samband mellan arean och tjockleken på tyreoidea. Beräkningen utfördes enligt följade uttryck, där ett antagande gjordes att 1 ml motsvarar 1 g mjukvävnad [14]:

Volym = Area!_{∗ 0,326}

10

Figur 2a. Exempel på hur ett manuellt ROI placeras runt tyreoidea. 2b. Exempel på hur ett

automatiskt ROI ritas kring aktivitetsupptag baserat på tröskelvärdet 30 % efter placering av en box runt om tyreoidea. (Bildmaterial från studien, publicerad med tillstånd av Marie Sydoff, Fil Dr och Sjukhusfysiker, isotopterapiavdelningen, SUS Lund).

SPECT/CT

Bildinsamlingen med SPECT/CT utfördes direkt efter den planara scintigrafin. SPECT/CT-mätningen utfördes med en Discovery NM/CT 670 (GE Healthcare, Wisconsin, USA) som var utrustad med en parallellhålskollimator (LEHR), med ett FOV på 540*400 millimeter. För SPECT-bildtagning var matrisstorleken 64*64 pixlar med en pixelstorlek på 2,945 mm. Bildtagningen utfördes i L-mode, det vill säga med två gammakamerahuvudena i 90 graders vinkel gentemot varandra. Under SPECT-bildtagningen låg deltagaren på rygg på en brits. Med en rotation på 90 grader av gammakamerahuvudena erhölls 30 projektioner; 15 bilder från vardera detektor, med en insamlingstid av 30 sekunder per vinkel. Efter avslutad SPECT-mätning utfördes en CT-bildtagning. Deltagaren låg kvar på britsen som åkte genom datortomografiröret där röntgenröret roterade runt deltagaren vid bildinsamlingen.

All rekonstruktion och massuppskattning utfördes i Xeleris 3 Functional Imaging Workstation (GE Healthcare, Wisconsin, USA). CT-bilden användes för

attenueringskorrektion och för rekonstruktion användes den iterativa tekniken OS-EM. Bilderna filtrerades med ett Butterworthfilter. Vid bildtagning med

SPECT/CT kunde bildvolymen visualiseras i tre olika plan, transversal-, sagittal-, och coronalplanet. En sammanlagd bild av transversal- och coronalplanen

användes för att tillsammans med CT bilden, beräkna massan av tyreoidea. Genom att först snäva in området med linjer runt tyreoidea i den coronala och transversella bilden, ritades ett ROI automatiskt inom området via dator-programmet baserat på ett visst tröskelvärde som subtraherar bort av all bakgrundsaktivitet inom hela ROI:et (figur 3,4).

Figur 3. Exempel på insnävning på coronalsnitt (till vänster) samt transversalsnitt (till höger).

(Bildmaterial från studien, publicerad med tillstånd av Marie Sydoff, Fil Dr och Sjukhusfysiker, isotopterapiavdelningen, SUS Lund).

A B

11

Figur 4. Exempel på ett automatiskt ROI beräknat utifrån SPECT/CT-data. Bilden redogör för ett

coronalsnitt (överst) och transversalsnitt (nederst). (Bildmaterial från studien, publicerad med tillstånd av Marie Sydoff, Fil Dr och Sjukhusfysiker, isotopterapiavdelningen, SUS Lund). Genom utförande av fyra fantommätningar erhölls det tröskelvärde som bäst uppskattade ett antal olika kända volymer. Datorprogrammet beräknade

automatiskt massan av tyreoidea genom att multiplicera 1,06 med antalet voxlar i ROI:et och med pixelvolymen [15].

Fantommätningar

För att erhålla ett optimalt tröskelvärde för massuppskattning av SPECT/CT utfördes mätningar på gammakameran. Tre olika plastsfärer med varierande volym samt ett plastfantom som efterliknade en tyreoidea användes för fantom-mätningar (tabell 1). De olika plastsfärerna motsvarade autonoma adenom och de tre sfärer tillsammans motsvarade en toxisk nodös struma struma.

Tabell 1. Fantom och deras volym som användes för mätningar.

Fantom Volym [ml] Tyreoidea 14,5 Sfär 1 3,8 Sfär 2 2,0 Sfär 3 1,0 Sfär 1+2+3 6,8

Alla fantom fylldes med en lösning med samma aktivitetskoncentration av 99m Tc-perteknetat utblandat med vatten. Därefter utfördes bildtagningen,

rekonstruktionen samt volymuppskattningen som nämnts för SPECT/CT-bildtagning. Rekonstruktionen gjordes både med CT för attenueringskorrektion och utan attenueringskorrektion med CT. Ett intervall av tröskelvärden mellan 28 % och 52 % i 2 % -intervall applicerades på bilderna för att hitta den bästa inställningen för alla volymer.

Dosberäkning

För att exemplifiera hur skillnaderna mellan mätmetoderna påverkar

dosberäkningen vid de olika varianterna av hypertyreos utfördes beräkningar utifrån planar scintigrafi- och SPECT/CT-massa. Under det remitterande undersökningsbesöket intogs en testdos av 131I per oralt där upptagsmätning 7 dagar efter administration utfördes, i vissa fall utfördes även en 24 timmars

12

mätning. För kontroll utfördes dosberäkning på en deltagare med Graves’ sjukdom, en med toxisk nodös struma samt en med autonomt adenom. På

isotopterapiavdelningen i Lund ges en standardbehandlingsdos på 120 Gray (Gy) till patienter med Graves’ sjukdom, 150 Gy ges till patienter med toxisk nodös struma och patienter med autonomt adenom erhåller en behandlingsdos på 300 Gy. Doserna har utarbetats från European Association of Nuclear Medicine (EANM) guidelines [6]. För att erhålla den aktivitetsmängd i MBq (A) som behövdes för att uppnå standardbehandlingsdosen, D, utfördes dosberäkning med följande formel [16]:

𝐴 =_{(!,!"#∗ !}(!∗!) !∗!!"")

Aktivitetsberäkningen baserades på massan (m) i gram av tyreoidea som uppskattats från planar scintigrafi, det initiala upptaget i procent (U0) och den

effektiva halveringstiden (Teff) som erhölls genom en upptagsmätning 24 timmar

och 7 dagar efter intaget av testdosen. Om endast en upptagsmätning utfördes, efter 7 dagar, användes följande formel med avseende på upptaget i procent 7 dagar efter administration (Ut) och en konstant (kt) som är en uppskattning av den

effektiva halveringstiden baserat på beräkningar från en tidigare studie [16]. 𝑈_! ∗ 𝑇_!"" = 𝑘_!∗ 𝑈_!

Aktivitetsmängden som beräknades utifrån uppskattad massa från planar scintigrafi användes för att beräkna den behandlingsdos som erhållits av deltagaren om massan från SPECT/CT-mätningen varit den verkliga tyreoidea-massan [16]. Detta för att uppskatta hur stråldosen påverkas av skillnaden i massuppskattning mellan mätmetoderna.

𝐷 =!∗!!∗!!""∗!,!!"#

!

Statistik

Resultatet av mätningarna med två olika mätmetoder sammanställdes med en Bland-Altmananalys. Analysen gjordes i IBM SPSS Statistics (Version 22.0). Bland-Altmananalysen utfördes för att undersöka och tolka graden av stämmelse mellan mätmetoderna [17-18]. För att kunna bestämma överens-stämmelsen skapades ett scatterdiagram med differensen på y-axeln och medel-värdet på x-axeln av erhållen massa från mätmetoderna [18]. I scatterdiagrammet ritades tre olika linjer där den mittersta linjen representerade medel-värdet av alla differenser mellan mätningarna. Resterande två linjer benämns för limits of

agreement och är ett konfidensintervall som består av en övre och en nedre linje.

Till Bland-Altmandiagrammet användes ett konfidens-intervall på 95 % där limits

of agreement beräknades genom; medelskillnaden ± 1,96SD (standardavvikelse)

[17-18]. Om differenserna mellan mätmetoderna är normalfördelade förväntades 95 % av differenserna befinna sig inom limits of agreement [18].

Etik

Studien omfattade patienter remitterade till en tyreoideascintigrafi och av etiska skäl gjordes en ansökan om etisk prövning till det etiska rådet vid Malmö högskola. Godkännande erhölls 2016-02-01 (HS2016 löp nr 7). Deltagarna informerades om studien muntligt och skriftligt via ett informationsbrev och vid

13

frivilligt deltagande skrevs en samtyckesblankett på (bilaga 1). Deltagarnas personliga uppgifter behandlades konfidentiellt och mätdata avidentifierades vid sammanställning samt presentation av resultat. Vid avidentifiering erhöll

deltagarna ett slumpmässigt nummer för att ingen skulle kunna identifiera patienterna.

Undersökning med respektive mätmetod bedöms medföra obetydliga risker för deltagarna. Isotopterapiavdelningen i Lund har tidigare önskat att utföra denna studie för framtida förbättringar av radiojodbehandling. Deltagarna i studien hade rätt till att avbryta sitt deltagande utan motivering, detta innebar att de extra bilderna då raderades och de extra mätningarna exkluderades från studien.

RESULTAT

Resultat från fantommätningar respektive patientstudier redovisas nedan i form av diagram och tabeller.

Fantommätningar

Bilderna från fantommätningarna rekonstruerades med och utan attenuerings-korrektion med CT och resultaten sammanställs och redovisas i form av tabeller med avvikelse i både milliliter och procent från den sanna fantomvolymen (bilaga 2). Nedan illustreras värdena från fantommätningarna i form av stapeldiagram, avvikelse i ml respektive procentuell avvikelse, vilka visar skillnader mellan värdena från bilderna med och utan attenueringskorrektion med CT(figur 5,6). Större avvikelser från den sanna volymen syns för de värden som baseras på bilder som rekonstruerats utan attenueringskorrektion med CT än för de som rekonstruerats med. I samtliga diagram syns en mindre avvikelse vid tröskelvärdet 42 %, därför användes detta tröskelvärde för massuppskattning vid SPECT/CT-mätningarna.

Figur 5. Fantombilder från SPECT-bildtagning rekonstruerade med CT (till vänster) respektive

utan CT (till höger). Diagrammen visar avvikelsen i ml för uppmätta värden jämfört med sanna värden för de aktuella volymerna. Sanna värden för respektive fantom är; tyreoideafantom (14,5 ml), Sfär 1 (3,8 ml), sfär 2 (2,0 ml), sfär 1+2+3 (6,8 ml). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 Avvi kel se (ml ) Tröskelvärde (%) Tyreoideafantom Sfär 1+2+3 Sfär 1 Sfär 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 Avvi kel se (ml ) Tröskelvärde (%) Tyreoideafantom Sfär 1+2+3 Sfär 1 Sfär 2

14

Figur 6. Fantombilder från SPECT-bildtagning rekonstruerade med CT (till vänster) respektive

utan CT (till höger). Diagrammen visar avvikelsen i % för uppmätta värden jämfört med sanna värden för de aktuella volymerna. Sanna värden för respektive fantom är; tyreoideafantom (14,5 ml), Sfär 1 (3,8 ml), sfär 2 (2,0 ml), sfär 1+2+3 (6,8 ml).

Patientstudier

Studien omfattade 19 deltagare varav 3 exkluderades på grund av för lågt upptag och felaktig bildtagning. I studien medverkade 11 stycken med Graves’ sjukdom, 2 stycken med toxisk nodös struma och 3 stycken med autonomt adenom.

Resultatet av undersökningsmetodernas massuppskattning (i gram) redovisas i ett Bland-Altmandiagram (figur 7). Medelvärdet av alla differenser mellan

mätningarna beräknades till ett värde av 4,7 g. Standardavvikelsen beräknades till 10,2 g vilket resulterade till ett övre gränsvärde på 24,7 g och ett nedre gräns-värde på -15,3 i konfidensintervallet 95 %. Bland-Altmandiagrammet visar att majoriteten av punkterna befinner sig ovanför nollinjen, detta för att mätresultaten från de planara scintigrafimätningarna generellt gett en högre massa än mät-resultaten från SPECT/CT-mätningarna. I diagrammet syns även en trend i

skillnaden mellan mätmetoderna när medelvärdet ökar; ju högre medelvärde desto större spridning i värdena.

Figur 7. Bland-Altmandiagram för överensstämmelse av massuppskattning mellan planar

scintigrafi och SPECT/CT. 0 20 40 60 80 100 120 140 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 Avvi kel se (%) Tröskelvärde (%) Tyreoideafantom Sfär 1+2+3 Sfär 1 Sfär 2 0 20 40 60 80 100 120 140 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 Avvi kel se (%) Tröskelvärde (%) Tyreoideafantom Sfär 1+2+3 Sfär 1 Sfär 2

15

Dosberäkning

Dosberäkningar utfördes på tre deltagare med olika varianter av hypertyreos; Graves’ sjukdom, toxisk nodös struma och autonomt adenom. Resultatet från dosberäkningarna redovisas i form av en tabell där mängden aktivitet av 131I som behövs för en standardbehandlingsdos (120, 150 eller 300 Gy) beräknats fram med avseende på massan från planar scintigrafi. Tabellen visar även den

behandlingsdos deltagarna hade erhållit utifrån den framräknade aktiviteten och massan från SPECT/CT-mätningen (tabell 2). Den framräknade behandlings-dosen tyder på en överbehandling hos två av tre deltagare med en avvikelse på 70- respektive 40 %. Den tredje deltagaren har enligt den framräknade dosen med avseende på SPECT/CT-massan underbehandlats med 40 %.

Tabell 2. Värden för respektive deltagares massuppskattning med mätmetoderna planar scintigrafi och SPECT/CT samt dosberäkning.

Hypertyreos Planar scintigrafi (g) SPECT/CT (g) Aktivitet (MBq) Framräknad behandlingsdos (Gy) Avvikelse (%) Graves' sjukdom 17,7 10,2 161 208 70 Toxisk nodös struma 14,2 10,1 251 211 40 Autonomt adenom 16,3 27,1 354 180 -40

DISKUSSION

Att beräkna en så korrekt massa som möjligt av tyreoidea är en viktig faktor inför radiojodbehandling av hypertyreos. En underskattad tyreoideamassa kan ge en för låg behandlingsdos och kan i framtiden leda till att en extra radiojodbehandling måste göras. Tvärtemot kan en överskattad tyreoideamassan leda till en för hög behandlingsdos vilket i sin tur kan ge upphov till hypotyreos. En hög behandlings-dos är däremot till att föredra eftersom hypotyreos är lättare att behandla samt att en extra stråldos undviks då patienter som misslyckats med deras radiojod-behandling behöver upprepa radiojod-behandlingen minst en gång till [2,5,7]. I studien jämfördes mätmetoderna planar scintigrafi, som idag är befintlig mätmetod på kliniken, och SPECT/CT. Över- respektive underskattningar av tyreoideamassan noterades.

Urvalsdiskussion

Urvalet för denna studie skedde under deltagarnas inbokade tyreoideascintigrafi. Det enda urvalskriteriet var att patienterna skulle vara över 18, däremot var inga remitterade patienter under 18 år. Studien var tidsbegränsad och för att kunna erhålla ett rimligt urval tillfrågades alla patienter som remitterats för tyreoidea-scintigrafi. Skulle endast en variant av hypertyreos inkluderats hade mer tid behövts eftersom det endast utförs 3 till 4 tyreoideascintigrafi undersökningar på tisdagar respektive onsdagar samt att i samband med studien var SPECT/CT-kameran upptagen ett flertal dagar. På grund av detta kunde inte patienter på de dagarna inkluderas eftersom studien krävde mätning med SPECT/CT. Från studien exkluderades 3 deltagare på grund av lågt upptag i tyreoidea av 99m Tc-perteknetat respektive en felaktig bildtagning med SPECT/CT. Ett lågt upptag i tyreoidea var inte inräknat som ett exklusionskriterie då detta sällan uppstår.

16

Studien medförde inga avsevärda risker för deltagarna. Deltagarna erhöll en låg extra stråldos från lågdos CT:n samt att vid en CT passerar de genom ett röntgen-rör som kan upplevas som obehagligt vid rädsla för trånga utrymmen. Även obehag kan uppstå vid SPECT/CT- och planar bildtagning då gammakamera-huvudet placeras så nära gammakamera-huvudet och halsen som möjligt.

Statistikdiskussion

Grafiska metoder är lämpliga att utföra på studier där överensstämmelsen mellan två olika mätmetoder ska undersökas. Vanligtvis utförs en korrelationsanalys för att undersöka överenskommelser, men i denna studie kan det vara missvisande eftersom korrelationsanalys inte tar hänsyn till systematiska avvikelser mellan två mätningar. En bättre korrelation erhålls således ju större de systematiska

avvikelserna är och om mätresultaten inte visar god överensstämmelse kan detta ge en god korrelation [18-19]. Till studien valdes därför ett Bland-Altmandiagram att göras. Även Bland-Altmananalysen undersöker överensstämmelsen mellan två olika mätmetoder, däremot visar analysen även hur mycket samt vilken mätmetod som avviker. Denna avvikelse är viktig att veta ifall den äldre mätmetoden är värd att ersättas av den nya [17].

Metoddiskussion

Under studiens gång upptäcktes en stor skillnad vid uppskattning av massan baserat på planar scintigrafi respektive SPECT/CT. För att undersöka vilka reella skillnader mätmetoderna hade utfördes fantommätningar på fyra olika fantom med känd volym. Tidigare hade fantommätningar utförts på NuclineTM TH-33 på isotopterapiavdelningen för att bestämma det tröskelvärde som ger det minsta felet i ett brett intervall av volymer. Tröskelvärdet bestämdes utifrån mätningarna till 30 %, därför utfördes endast fantommätningar på Discovery NM/CT 670. Volymerna som avbildades var ett tyreoideafantom samt tre sfärer med olika volym, detta för att få ett volymsspann som är relevant för denna typ av undersökning. Tyreoideafantomet motsvarade en Graves’ sjukdom, medan sfärerna motsvarade autonoma adenom och de tre sfärerna tillsammans en toxisk nodös struma.

Fantommätningarna användes för att bestämma vilket tröskelvärde i SPECT/CT-bilden som var det mest optimala för alla volymer. Fantommätningar är viktiga att använda sig av för utvärdering av mätmetoder eftersom fantomens volym är känd vilket gör att en jämförelse mellan resultatet och den kända volymen kan göras. Detta bidrar till ett pålitligt tröskelvärde som kan användas för att kunna uppskatta volymen på bästa sätt. Ett optimalt tröskelvärde är viktigt för att undvika över- respektive underskattning av tyreoideamassan [11-12]. För att erhålla det optimala tröskelvärdet samt för att få en uppfattning av om attenueringskorrektion med CT har någon betydelse för volymuppskattningen utfördes rekonstruktionen med och utan attenueringskorrektion med CT. Rekonstruktion med CT visade sig ge minst avvikelser från de sanna volymerna av fantomerna vid ett tröskelvärde på 42 %. Attenueringskorrektion har tidigare visat sig ge väsentlig förbättring vid

uppskattning av tyreoideavolymen [9]. Om attenueringskorrektion inte hade påvisat några skillnader hade studien önskats utföras utan CT för att undvika en extra stråldos till deltagarna. För en ännu säkrare bestämning av tröskelvärdet i SPECT/CT-bilderna kunde mätningar ha utförts på ökande volymer av olika fantom som liknar tyreoidea.

17

scintigrafi, användes tidigare utarbetade protokoll med medföljande inställningar för filtrering, matrisstorlek och rekonstruktionsmetod som används för rutin-mätningar på kliniken. Formeln som används för att beräkna massan vid planar scintigrafi baseras på ett samband mellan arean och tjockleken av tyreoidea som tagits fram i en tidigare studie [14]. Formeln är tillämpad för att erhålla volymen av tyreoidea, däremot utgår dosberäkningarna från massa av tyreoidea, därför antogs det att 1 ml motsvarar 1 g mjukvävnad. Den inställningen som ändrades, förutom tröskelvärdet, var densiteten för beräkningen av massan vid SPECT/CT. För att erhålla en så korrekt massa som möjligt valdes densiteten (ρ) för

mjukvävnad, 1.06, att användas istället för vattnets densitet [15]. Resultatdiskussion

Mätresultaten som redovisas i figur 7 visar att massuppskattningen från de planara bilderna gett ett högre värde på massan hos 11 av 16 deltagare än uppskattningen från SPECT/CT-bilderna. Den sanna massan av deltagarnas tyreoidea är inte känd vilket försvårar avgörandet av vilken mätmetod som egentligen över- respektive underskattar tyreoideamassan. Däremot har olika faktorer upptäckts som kan ha bidragit till skillnaderna i massuppskattningen mellan respektive mätmetod.

Figur 8.Det automatiska ROI som baseras på tröskelvärde. Bilderna är erhållna från en och

samma deltagare. Till vänster ses en bild tagen via planar scintigrafi och till höger ses bild tagen med SPECT/CT.(Bildmaterial från studien, publicerad med tillstånd av Marie Sydoff, Fil Dr och Sjukhusfysiker, isotopterapiavdelningen, SUS Lund).

Inga slutsatser kan dras av att skillnaden i massuppskattningen, med respektive mätmetod, beror på varianten av hypertyreos eftersom inga samband uppvisades om att en variant av hypertyreos alltid överskattades eller underskattades med den ena eller andra mätmetoden. Däremot kunde det utifrån planar- samt SPECT/CT-bilderna konstateras att skillnaden i massuppskattningen påverkas av ROI:et som placeras manuellt vid respektive mätmetod. Därför är det viktigt att placera detta ROI så nära tyreoideas konturer som möjligt för att undvika att inkludera aktivitet i bakgrunden samt kringliggande strukturer som kan leda till en överskattning av tyreoideamassan. Bakgrundsaktiviteten subtraheras även bort från upptaget efter att det automatiska ROI, vilket baseras på ett tröskelvärde, ritas ut. Ju högre tröskelvärde som används, desto mindre blir den uppskattade massan. Eftersom studien utgått från två mätmetoder, det vill säga två olika gammakameror som fungerar på olika sätt samt att fantommätningar använts för att optimera tröskelvärdena, kan ingen slutsats dras av att tröskelvärdena för respektive mätmetod, 30 % för planar scintigrafi och 42 % för SPECT/CT, orsakat

skillnaderna i massuppskattningen. Däremot kan den automatiska avgränsningen vara en faktor som bidrar till ett högre värde på massan. Vid utarbetandet av Bland-Altmandiagrammet erhölls ett medelvärde på 4,7 g som påvisar att planar scintigrafi uppskattar 4,7 g större massa än SPECT/CT. Detta kan bero på att den automatiska avgränsningen uppskattar en större yta av tyreoidea jämfört med SPECT/CT (figur 8). För att utesluta den automatiska avgränsningen som en stor faktor till resultaten i framtida studier skulle ett ROI kunnats manuellt rita runt tyreoideas konturer, detta är dock tidskrävande och operatörsberoende. Införande

18

av ett operatörsberoende ROI kan leda till stora individuella skillnader beroende på operatörers vana och kompetens.

Tyreoideamassan kan uppskattas, förutom med planar scintigrafi och SPECT/CT, med ultraljud. För att säkerhetsställa vilken metod som ger en massa närmast den verkliga tyreoideamassan hade ultraljud kunnat användas som golden standard till denna studie. Genom ultraljud erhålls längd, bredd samt djup av tyreoidea vilket ger en mer exakt storlek. Nackdelen med ultraljud i detta fall är att ingen

information erhålls om överfunktionen i tyreoidea [5]. Tidigare studier som utförts på patienter med Graves’ sjukdom harpåvisat en bättre överenskommelse för massan av tyreoidea mellan SPECT och ultraljud än mellan planar scintigrafi och ultraljud [20-21]. Ultraljud är således den metod som är i klinisk verksamhet den mest tillförlitliga, men även den otillräckliga mätmetoden. I en av de tidigare studierna rapporterades även att planar scintigrafi gav stora avvikelser och konstaterades vara den metod som hade sämst precision. Till skillnad från planar scintigrafi som ger stora avvikelser från tyreoideamassan ansågs SPECT vara en tillförlitlig mätmetod enligt studien [20]. En bildtagning med SPECT ger bättre information om aktivitetsupptagets utbredning i alla dimensioner i kroppen än en bildtagning med planar scintigrafi, vilket endast ger en tvådimensionell bild av aktivitetsupptaget. Tyreoideas form varierar och vid planar scintigrafi görs ett antagande av tyreoideas tjocklek, vilket kan leda till felaktig uppskattning av tyreoideamassan. Detta antagande undviks med SPECT/CT. På grund av detta samt baserat på resultat från tidigare studier antas SPECT/CT ge minst avvikelser från den verkliga massan i denna studie [9,20–21].

Eftersom SPECT/CT inte är den rutinmässigt använda metoden på kliniken utgår dosberäkningarna från den massa som erhållits genom planar scintigrafi. Med utgångspunkten att SPECT/CT är den mätmetod som uppskattar en massa relativt nära den verkliga tyreoideamassan visar Bland-Altmandiagrammet att 11 av 16 patienter överbehandlats och resterande underbehandlats (figur 7). Detta resultat bevisas med de tre dosberäkningarna där 2 av 3 deltagare erhållit en högre behandlingsdos än vad som behövts jämfört med standardbehandlingsdoserna på kliniken (tabell 2). Tidigare studier har påvisat att insjuknandet i hypotyreos är dosberoende [5,7-8]. Därmed är det viktigt att dosen av 131I är tillräcklig för att patienter ska bli eutyroida, det vill säga få en normalt funktionerande tyreoidea. Utifrån resultaten av denna studie kan det konstateras att massuppskattningen vid planar scintigrafi ger en större uppskattad massa jämfört med uppskattning utifrån SPECT/CT-mätningar. Tidigare studier har påvisat att planar scintigrafi är den undersökningsmetod som är minst noggrann och att SPECT föredras, trots detta är planar scintigrafi fortfarande en mycket vanlig metod på kliniker runt om i landet [20-21]. Detta beror på att SPECT/CT-undersökningen är mer tidskrävande och att bilderna ur diagnostisk synvinkel är mer svårtolkade på grund av sämre upplösning eftersom kamerahuvudena är längre från tyreoidea vid respektive mätmetod. Rutinmässigt bedöms tyreoideas utseende visuellt utifrån planara scintigrafibilder, en lösning är att använda sig av SPECT/CT-bilderna endast för massuppskattning och en planar bild för diagnostik. Eftersom planara bilder bedömts en längre tid ger denna erfarenhet en trygghet vid bedömning, därför kan nyare mätmetoder som SPECT/CT vara svåra att införa och ersätta den befintliga mätmetoden på kliniken. Dosberäkningar i denna studie samt tidigare studier har visat att en noggrann uppskattning av tyreoideamassan är viktig för att undvika över- respektive underbehandlingar [5,7-8].

19

KONKLUSION

Den här studien har, trots litet urval, påvisat att majoriteten av

mass-uppskattningarna gett ett resultat som visar att planar scintigrafi ger högre värden jämfört med SPECT/CT. Denna skillnad i massuppskattning kan leda till över- respektive underbehandling av tyreoidea. Men på grund av det begränsade antalet deltagare krävs vidare studier där bland annat även ultraljud införs som jämförelse i studien för att erhålla en mer exakt massa av tyreoidea. Denna metodvalidering behövs för att kunna dra en slutsats av vilken undersökningsmetod som är den mest optimala på att uppskatta massan av tyreoidea.

20

REFERENSER

1. Jonson B, Wollmer P, (2005) Klinisk fysiologi: Med nuklearmedicin och

klinisk neurofysiologi (2:a uppl.). Stockholm, Liber AB, s. 324-327.

2. Berg G, Jansson S, Nyström E, Törring O, Valdemarsson S, Warin Ch B, (2007) Tyreoideasjukdomar hos vuxna. Stockholm, Nycomed.

3. Schneider DF, Sonderman PE, Jones MF, Ojomo KA, Chen H, Jaume JC, Elson DF, Perlman SB, Sippel RS, (2014) Failure of radioactive iodine in the treatment of hyperthyroidism. Ann Surg Onco, 21(13), 4174–4180. 4. Axelsson R, (2011) Tyreoidea. I: Hietala S, Riklund Åhlström K, (Red)

Nuklearmedicin (2:a uppl.). Lund, Studentlitteratur AB, s. 117-120

5. Iagaru A, McDougall R, (2007) Treatment of Thyrotoxicosis. J Nucl Med, 48(3), 379-389.

6. Stokkel MP, Handkiewicz Junak D, Lassmann M, Dietlein M, Luster M, (2010) EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease.

Eur J Nucl Med Mol Imaging, 37(11), 2218-28.

7. Kendall-Taylor P, Keir MJ, Ross WM, (1984) Ablative radioiodine therapy for hyperthyroidism: long term follow up study. Br Med J (Clin

Res Ed), 289(64441), 361-3.

8. Smith RN, Wilson GM, (1967) Clinical trial of different doses of 131-I in treatment of thyrotoxicosis. Br Med J, 1(5533), 129-132.

9. Zaidi H, (1996) Comparative methods for quantifying thyroid volume using planar imaging and SPECT. The Journal of Nuclear Medicine,

37(8), 1421-6.

10. Pretorius PH, van Aswegen A, Lötter MG, Herbst CP, Nel MG, Otto AC, (1993) Verification of a varying threshold edge detection SPECT

technique for spleen volume: a comparison with computed tomography volumes. J Nucl Med, 34(6), 963-7.

11. Erdi YE, Wessels BW, Loew MH, Erdi AK, (1995) Threshold estimation in single photon emission computed tomography and planar imaging for clinical radioimmunotherapy. Canceer Res, 55(23), 5823-5826.

12. Berglund E, Jönsson BA, (2007) Medicinsk fysik. Lund, Studentlitteratur. 13. Andersson J, Johansson L, Jonsson C, Ljungberg M, (2011) Fysik och

teknik. I: Hietala S, Riklund Åhlström K, (Red) Nuklearmedicin (2:a uppl.). Lund, Studentlitteratur AB, s. 21-35.

14. Himanka E, Larsson LG, (1955) Estimation of thyroid volume: An anatomical study of the correlation between the frontal silhouette and the volume of the gland. Acta Radiologica, 43(2), 125-131.

21

15. ICRU, (1989) International Commission on Radiation Units and Measurements: Tissue Substitutes in Radiation Dosimetry and

Measurement, ICRU Report 44. International Commission on Radiation

Units and Measurements,Bethesada, MD, USA.

16. Jönsson H, Mattsson S, (2003) Single uptake measurement for absorbed dose planning for radioiodine treatment of hyperthyroidism. Cancer

biother radiopharm, 18(3), 473-9.

17. Bland J M, Altman D G, (1999) Measuring agreement in method

comparison studies. Statistical methods in medical research, 8(2), 135-60. 18. Bring J, Taube A, (2006) Introduktion till medicinsk statistik. Lund,

Studentlitteratur AB, s. 162-164.

19. Bland JM, Altman DG, (1986) Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancent 1(8476), 307-10. 20. Van Isselt JW, de Klerk JMH, van Rijk PP, van Gils APG, Polman LJ,

Kamphuis C, Meijer R, Beekman FJ, (2003) Comparison of methods for thyroid volume estimation in patients with Graves’ disease. Eur J Nucl

Med, 30(4), 525-531.

21. Pant GS, Kumar R, Gupta AK, Sharma SK, Pandey AK, (2003)

Estimation of thyroid mass in Graves‘disease by a scintigraphic method.

22

BILAGA 1

Jämförelse mellan planara scintigrafi- och SPECT/CT-bilder för massuppskattning av thyreoidea inför radiojodbehandling

Datum: Januari 2016 – Mars 2016 Studieansvarig: Beatrice Gabos Din E-post: beatricegabos@hotmail.com

Studerar vid Malmö högskola, Fakulteten vid hälsa och samhälle,

205 06 Malmö, Tfn 040- 6657000 Utbildning: Biomedicinska analytikerprogrammet Nivå: Kandidat

Mitt namn är Beatrice Gabos och jag går sista terminen på Biomedicinska

analytikerprogrammet i Malmö. Jag ska skriva ett examensarbete på kandidatnivå som ingår i min utbildning. Mitt examensarbete kommer innefatta en jämförelse mellan två olika undersökningsmetoder av sköldkörtelns massa.

Inför behandling av sköldkörteln utförs idag en bildtagning med hjälp av en gammakamera. Ett annat alternativ är att utföra bildtagningen på en annan kamera som heter SPECT/CT. Att göra en CT innebär en extra stråldos, men stråldosen som erhålls överskrider oftast inte den årliga dos en människa vanligtvis utsätts för från naturliga strålkällor.

Syftet med denna studie är att jämföra dessa två undersökningsmetoder. Studien kan komma att innebära en förbättring av behandlingsrespons hos patienter i undersökningsgruppen. Detta baseras på att då massuppskattningen förbättras, så kommer således även dosuppskattningen att kunna förbättras och patienterna kommer då i mindre utsträckning att riskera att över- respektive underbehandlas. Undersökningen kommer utföras av en legitimerad biomedicinsk analytiker och en studerande biomedicinsk analytiker. Bildtagningen med SPECT/CT utförs i anslutning till den sköldkörtelundersökningen du blivit bokad till och beräknas att ta cirka 20 minuter extra vid deltagande av studien. De tagna bilderna samt mätningarna av dessa kommer att användas till ett examensarbete och resultaten kommer att redovisas i form av en uppsats.

Allt material som samlas in under undersökningen kommer behandlas med största möjliga

sekretess genom att ingen obehörig får ta del av materialet. I rapporteringen av resultatet i form av en examensuppsats på Malmö högskola kommer ni att avidentifieras så att det inte går att koppla resultatet till enskilda individer. Resultatet kommer att publiceras på Malmö högskolas databas MUEP.

23

Härmed tillfrågas du om deltagande i studien. Ditt deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan närmare motivering. Detta innebär att de extra bilderna raderas och att de extra mätningarna exkluderas från studien.

Ytterligare upplysningar eller funderingar kring studien är du välkommen att kontakta oss via mail: beatricegabos@hotmail.com

24

BILAGA 2

Fantommätningar med attenueringskorrektion med CT. Tabellen visar den erhållna volymen vid respektive tröskelvärde samt avvikelsen i ml samt % för uppmätta värden vid jämfört med sanna värden för de aktuella volymerna.

Tyreoideafantom (14,5 ml) Sfär 1+2+3 (6,8 ml) Sfär 1 (3,8 ml) Sfär 2 (2,0 ml) Tröskel -värde (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) 28 30 15,5 107 9,7 3,1 47 5,4 1,6 42 4,3 2,3 115 30 27,6 13,1 90 9,0 2,4 36 4,8 1,0 26 4,1 2,1 105 32 25,4 10,9 75 8,1 1,5 23 4,6 0,8 21 3,7 1,7 85 34 23,6 9,1 63 7,3 0,7 11 4,3 0,5 13 3,6 1,6 80 36 21,8 7,3 50 6,9 0,3 5,0 4,0 0,2 5,0 3,3 1,3 65 38 20,1 5,6 38 6,3 0,3 5,0 3,9 0,1 3,0 3,1 1,1 55 40 18,0 3,5 24 5,7 0,9 14 3,6 0,2 5,0 2,8 0,8 40 42 16,0 1,5 10 4,9 1,7 26 3,2 0,6 16 2,5 0,5 25 44 14,2 0,3 2,0 4,6 2,0 30 3,0 0,8 21 2,4 0,4 20 46 12,8 1,7 12 4,1 2,5 38 2,8 1,0 26 2,2 0,2 10 48 11,4 3,1 21 3,7 2,9 44 2,5 1,3 34 2,1 0,1 5 50 9,9 4,6 32 3,3 3,3 50 2,3 1,5 39 2,0 0,0 0,0 52 8,4 6,1 42 3,0 3,6 55 2,2 1,6 42 1,9 0,1 5,0 Fantommätningar utan attenueringskorrektion med CT. Tabellen visar den erhållna volymen vid respektive tröskelvärde samt avvikelsen i ml samt % för uppmätta värden vid jämfört med sanna värden för de aktuella volymerna.

Tyreoideafantom (14,5 ml) Sfär 1+2+3 (6,8 ml) Sfär 1 (3,8 ml) Sfär 2 (2,0 ml) Tröskel -värde (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) Voly m (ml) Avvik else (ml) Avvik else (%) 28 30,8 16,3 112 10,2 3,6 55 5,4 1,6 42 4,3 2,3 115 30 28,8 14,3 99 9,3 2,7 41 4,8 1,0 26 4,1 2,1 105 32 27,2 12,7 88 8,7 2,1 32 4,6 0,8 21 3,9 1,9 95 34 25,3 10,8 74 7,6 1,0 15 4,5 0,7 18 3,6 1,6 80 36 23,5 9,0 62 7,2 0,6 9,0 4,0 0,2 5,0 3,4 1,4 70 38 21,9 7,4 51 6,4 0,2 3,0 3,9 0,1 3,0 3,1 1,1 55 40 20,6 6,1 42 6,0 0,6 9,0 3,6 0,2 5,0 2,8 0,8 40 42 19,5 5,0 34 5,2 1,4 21 3,2 0,6 16 2,5 0,5 25 44 18,6 4,1 28 4,7 1,9 29 3,0 0,8 21 2,4 0,4 20 46 17,5 3,0 21 4,4 2,2 33 2,8 1,0 26 2,2 0,2 10 48 16,4 1,9 13 4,0 2,6 39 2,6 1,2 32 2,2 0,2 10 50 15,1 0,6 4,0 3,6 3,0 45 2,3 1,5 39 2,0 0,0 0,0 52 13,7 0,8 6,0 3,2 3,4 52 2,2 1,6 42 1,9 0,1 5,0