Sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation

Sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i

nära relation

The nurse´s experience of treating women who have been subjected to

domestic violence

Författare: Gabriella Kaplan och Edina Fazlic

HT 2020

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet.

Handledare: Inger Wätterbjörk, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet

Sammanfattning

Bakgrund: Våld i nära relation är ett allvarligt samhällsproblem som kränker de mänskliga rättigheterna. Ungefär en tredjedel av alla världens kvinnor har blivit utsatta för våld av en nuvarande eller tidigare partner. Mörkertalet är omfattande, då våldet ofta sker i dolda sammanhang. Sjuksköterskor har i ansvar att identifiera våldsutsatta kvinnor, samt skydda och stödja dem. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Metod: Litteraturstudie med icke-systematisk sökning som utfördes på databaserna CINAHL och Medline. I resultatet redovisades 8 artiklar. En integrerad analys genomfördes för att få fram fem kategorier. Resultat: Sjuksköterskor upplever motstridiga känslor i mötet med våldsutsatta kvinnor. Känslorna kan stärka sjuksköterskans motivation till att hjälpa kvinnorna, alternativt vara barriärbildande.

Tidsbrist, kunskapsbrist samt fördomar kan hindra sjuksköterskan från att ta sig an kvinnorna. Sjuksköterskor ansåg att somatiska kännetecken var lättare att identifiera än psykisk ohälsa. Goda förberedelser, tydliga riktlinjer och stödjande arbetsmiljö visar goda effekter i

vårdandet av våldsutsatta kvinnor. Slutsats: Sjuksköterskan är bland de första som möter våldsutsatta kvinnor och bör besitta hög kompetens för att kunna identifiera, bemöta samt inge hopp hos dem. För att möjliggöra det krävs ytterligare utbildning inom området.

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 1

Definition av våld i nära relation... 1

Våld i nära relation i samhället ... 1

Våldets uttryck och konsekvenser ... 1

Hälso- och sjukvårdens ansvar ... 2

Barriärer ... 2 Problemformulering ... 2 Syfte ... 3 Metod ... 3 Datainsamling... 3 Urval ... 3 Kvalitetsgranskning ... 3 Dataanalys ... 4 Forskningsetiska överväganden ... 4 Resultat ... 4

Mötet mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan ... 4

Övertygelser och fördomar ... 4

Uppfattning av våld i nära relation ... 5

Faktorer som bildar misstankar hos sjuksköterskan ... 5

Attityder ... 5

Stödjande arbetsmiljö ... 5

Känslomässiga barriärer hos sjuksköterskan... 6

Emotionella reaktioner ... 6

Förståelse ... 6

Utmaningar i sjuksköterskerollen... 6

Faktorer som begränsar sjuksköterskan ... 6

Alkohol- och narkotikamissbruk ... 7

Ansvarsområde ... 7

Tydliga riktlinjer ... 7

Brist på kunskap och utvecklingsstrategier ... 7

Bristande kommunikationsstrategier ... 7

Bristande utbildning ... 7

Identifiera kännetecken på våld i nära relation ... 8

Förberedelse... 8

Self-efficacy... 8 Resultatsammanfattning ... 9 Diskussion ... 9 Metoddiskussion... 9 Design ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska aspekter ... 10 Resultatdiskussion ... 11 Kommunikation ... 11

Mötet med våldsutsatta kvinnor ... 13

Genusaspekter ... 13

Samhälleliga aspekter ... 14

Etiska aspekter ... 14

Slutsats och klinisk nytta ... 15

Fortsatt forskning ... 15

Referenslista ... 16 Bilaga 1: Sökmatris

1

Bakgrund

Definition av våld i nära relation

I den här litteraturstudien kommer sjuksköterskans omvårdnad av våldsutsatta kvinnor beskrivas, där huvudsaklig fokus ligger på våld i nära relation. De Förenta Nationernas deklaration definierar våld mot kvinnor på följande sätt;

Violence of women means any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual, or mental harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life (Förenta nationerna, [FN], Artikel 1, 1993).

Våld i nära relation i samhället

World Health Organization [WHO] fastställer att våld mot kvinnor är ett allvarligt globalt samhällsproblem och en kränkning mot de mänskliga rättigheterna (WHO, 2017). WHO (2017) uppskattar att ungefär en tredjedel av alla kvinnor i världen har blivit utsatta för fysiskt respektive sexuellt våld av en nuvarande eller tidigare partner, samt att 38% av kvinnliga mordoffer har blivit mördade av sin manliga partner. Den exakta mängden

våldsutsatta kvinnor är okänd och mörkertalet är omfattande, eftersom våldet oftast äger rum bakom stängda dörrar (Moore, Zaccaro och Parsons, 1998).

Inom området våld i nära relation anses majoriteten av förövarna vara män. Gemensamt för all slags våld i nära relation är att den våldsutsatta tenderar att ha en stark emotionell anknytning och nära relation till förövaren. Parrelationer där en man utövar våld mot en nuvarande eller tidigare kvinnlig partner är främst förekommande inom begreppet våld i nära relation. Däremot innefattas även familje- och släktrelationer, samt barn som utsätts för eller bevittnar våld (Brottsförebyggande rådet, 2009). Våldet kan orsaka både kort- och långvarig fysisk, psykisk, reproduktiv och sexuell ohälsa (WHO, 2017). Våld i nära relation drabbar främst kvinnor och anses vara det största hotet för kvinnohälsan, däremot är ingen immun mot våldshandlingar då våld är oberoende av kön, ålder, funktionsförmåga, sexualitet och etniskt ursprung (Brottsförebyggande rådet, 2009). Kvinnor utsätts mer frekvent för upprepade våldshandlingar och mer allvarligt våld än vad män utsätts för (Socialstyrelsen, 2019).

Våldets uttryck och konsekvenser

Våld kan uttryckas fysiskt, psykiskt eller sexuellt, samt genom social, materiell eller ekonomisk utsatthet. Våldshandlingar inom våld i nära relation kan vara allt ifrån subtila handlingar till grövre brott, alltså likaväl förlöjliganden som allvarliga hot och våldtäkt. Fysiskt våld uttrycks oftast i form av slag, sparkar, örfilar, knuffar, bitande, skada med ett vasst eller genomträngande föremål, och kan i värsta fall leda till dödsfall. Fysiska skador som kan uppstå i samband med våld är blåmärken, rodnader, sår, sönderrivna eller försvunna kläder, sömn- och ätstörningar samt psykosomatiska problem, såsom yrsel. Gynekologiska besvär, skador vid graviditet och missfall kan vara ytterligare tecken på att kvinnan utsätts för våld (Socialstyrelsen, 2019; Socialstyrelsen, 2016; Tetikcok, Ozer, Cakir, Enginyurt, Iscanli, Cankaya & Ozer, 2016).

Våld kan även uttryckas psykiskt i form av ständig kritik, anklagelser, förödmjukelse, hot, avvisande och bristande känslomässig tillfredsställelse. Psykisk ohälsa som våld kan medföra är depression, dåligt självförtroende och självisolering. Det förekommer även att våldsutsatta blir utåtagerande och utövar våld mot andra i sin omgivning, eller blir självdestruktiva. Hög

2 alkohol- och/eller drogkonsumtion kan vara ytterligare tecken på våldsutsatthet. Psykiskt våld kan innebära förbud mot att ha kontakt med närstående samt begränsad frihet och möjlighet till motstånd, vilket medför en fruktan över att anmäla det upplevda våldet och lämna förövaren. Psykiskt våld kan även manifesteras genom ekonomiska restriktioner och

förmögenhetsbrott där föremål exempelvis kastas, bryts av eller krossas. Våld kan dessutom uttryckas sexuellt i form av sexuella kommentarer, övergrepp, våldtäkt och påtvingat sodomi (Socialstyrelsen, 2016; Tetikcok et al., 2016).

Hälso- och sjukvårdens ansvar

Kvinnor som tidigare har sökt sjukvård för våld löper större risk att utsättas för våld återigen i framtiden (Witting, Furuno, Hirshon, Krugman, Périssé & Limcangco, 2006). Kunskapsbrist, misstro och hjälplöshetskänslor hos sjuksköterskor och annan vårdpersonal, leder till att våldsutsatta kvinnor sällan identifieras. Sjukvårdspersonal är bland de första som möter våldsutsatta kvinnor, och har därmed en viktig roll i att upphäva våldet. Sjukvårdspersonal har även en viktig roll i att identifiera, skydda och stödja våldsutsatta kvinnor (Cohn, Salmon & Stobo, 2002). Våldsutsatta kvinnor initierar sällan konversation angående det våld de tvingas utstå, däremot kan fler kvinnor medge att de är offer till våld vid tillfrågan från exempelvis sjuksköterskan (Ellis, 1999). Den utsatta rapporterar sällan våldsamma händelser självmant, men ger ofta sitt godkännande till anmälan vid tillfrågan (Moore, Zaccaro & Parsons, 1998).

Socialstyrelsen (2016) fastställer att hälso- och sjukvården har i ansvar att ge våldsutsatta kvinnor adekvat vård, stöd och hjälp. En förutsättning är att hälso- och sjukvårdspersonal är uppmärksamma på tecken som påvisar våldsutsatthet och kan därav upptäcka våldsutsatta kvinnor. Våldsutsatta patienter söker oftast vård för de fysiska och psykiska symtom som våldet medför, men söker sällan stöd eller hjälp för våldet. Känslan av skam och skuld samt rädslan över att bli misstrodd, är anledningar till att de sällan självmant berättar om våldet. Det är viktigt att sjuksköterskan lyssnar på patientens berättelse samt bekräftar allvaret i det. Under samtalets gång är det väsentligt att uppvisa lyhördhet, respekt och förståelse. Det är ofta smärtsamt för den våldsutsatta att redogöra för det upplevda våldet, och samtalet kan därav vara tidskrävande. Det är därför viktigt att sjuksköterskan har tålamod samt erbjuder patienten flera samtal (Socialstyrelsen, 2016).

Barriärer

Trots att tidigare studier har visat goda effekter av att sjuksköterskan ställer rutinfrågor om våld i nära relation till samtliga patienter som inkommer till kliniken, är det få som utövar det i praktiken. Barriärer som försvårar identifiering av våldsutsatta kvinnor är tidsbrist, tankar om inkräktande av privatliv, störmoment i arbetsmiljön, brist på avskildhet och otillräcklig utbildning (Paterno & Draughon, 2016; Rabinerson, Pollak-Rabinerson & Glezerman, 2006). Sjuksköterskans tankar, känslor och åsikter kan hindra dem från att ställa frågor om våld i nära relation. Attityder som kan vara barriärbildande hos sjuksköterskan är obehagskänslor, frustration, förlägenhet, förnekelse, skuldkänslor, hopplöshet, hjälplöshet och rädsla över att förlora kontroll. Hinder kan även vara tankar hos sjuksköterskan om att situationen som kvinnan befinner sig i är för komplext och att det är enklare att undertrycka problemet än att ta tag i det (Davis & Harsh, 2001; Moore, Zaccaro och Parsons, 1998).

Problemformulering

Tidigare studier har visat att våld i nära relation är ett allvarligt samhällsproblem, där det kvinnliga könet är särskilt utsatt. Våld i nära relation är tabubelagt i samhället och flera kvinnor undviker därför att tala om sin våldsutsatthet, vilket innebär att det troligen finns ett

3 stort mörkertal. Uppskattningsvis utsätts en tredjedel av samtliga kvinnor i världen för våld av deras nuvarande eller tidigare partner, vilket påvisar att det förekommer i stor omfattning. Våld kan medföra fysiska, psykiska, reproduktiva och sexuella konsekvenser för den

våldsutsatta, såväl på kort som lång sikt. Utöver det, orsakar våld i nära relation även samhällsekonomiska konsekvenser. Den här litteraturstudien kommer att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation, samt belysa nuvarande styrkor och brister. Ökad medvetenhet inom ämnet är grundläggande för ett hälsofrämjande arbete samt utveckling av hälso- och sjukvården.

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation.

Metod

Datainsamling

I den här litteraturstudien med icke-systematisk sökning användes de bibliografiska databaserna CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) och Medline för att finna relevanta artiklar som svarar på studiens syfte. Utifrån syftet valdes meningsbärande begrepp ut som sökningen grundades på, och det var följande; våld i nära relation, sjuksköterska, erfarenhet och kvinnor. De meningsbärande begreppen översattes därefter till svenska med hjälp av Svensk MeSH. Ämnesorden som användes i databaserna var ”Domestic Violence”, ”Intimate Partner Violence”, ”Perception”, ”Attitude”, ”Female”, ”Women”, ”Nurs” och ”Experience”. Då ”Nurs” och ”Experience” inte är indexerade i databaserna, men ingår i studiens syfte, gjordes även en fritextsökning. Söktermerna

kombinerades med de Booleska sökoperatorerna AND och OR (Kristensson, 2014). Slutligen avgränsades sökningen med följande; “Peer Reviewed”, “English Language” och ”Published Date 2017–2020” på Medline, respektive “Published Date 2010–2020” på CINAHL.

Sökstrategin presenteras i Sökmatris, se Bilaga 1.

Urval

Inklusionskriterier för samtliga artiklar i litteraturstudien var att de skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter, godkända av en etisk kommitté, samt ha en vetenskaplig ansats. Artiklarna fokuserade på sjuksköterskans vård av kvinnor som utsatts för våld i nära relation, och därmed uteslöts andra patientgrupper. Samtliga artiklar syftade på sjuksköterskans erfarenhet av att vårda våldsutsatta kvinnor.

Urvalet initierades med en relevansbedömning av artiklarnas titlar baserat på huruvida de svarade på litteraturstudiens syfte. Därefter granskades abstract på de artiklar vars titel ansågs besvara syftet. Innehållet av abstract lästes igenom av respektive skribent för sig och

diskuterades därefter tillsammans för att bedöma huruvida artiklarna borde inkluderas i litteraturstudien eller inte. Nästa steg i urvalet var att granska fulltexten på de artiklar vars abstract bedömdes vara relevant samt besvarade syftet. Artiklar som inte besvarade litteraturstudiens syfte ansågs vara irrelevanta och exkluderades. Av 592 artiklar återstod totalt 11 artiklar efter urvalen. Urvalsmetoden baserades på Kristenssons (2014) metod.

Kvalitetsgranskning

En kvalitetsgranskning utfördes för att bedöma de vetenskapliga artiklarna.

Kvalitetsgranskningen gick ut på att bedöma de kvalitativa studiernas trovärdighet, de kvantitativa studiernas validitet och reliabilitet, samt notera förekomsten av bias. Det

4 genomfördes med hjälp av olika granskningsmallar, där val av granskningsmall berodde på studiedesign (Kristensson, 2014). Tre kvalitativa studierna bedömdes med SBU:s (2014) granskningsmall ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser”. Åtta kvantitativa studiernas kvalitetsgranskning genomfördes med hjälp av Kristenssons (2014) granskningsmallar ”Bedömning av randomiserade kontrollerade studier”, samt ”Bedömning av tvärsnittsstudier”. I litteraturstudien ingick totalt åtta artiklar efter att tre artiklar exkluderades i kvalitetsgranskningen på grund av låg kvalitet. Resterande artiklar bedömdes uppnå medelhög respektive hög kvalitet och inkluderas därav i

litteraturstudies resultat. De utvalda åtta artiklarna, samt dess styrkor och brister, redogörs i Artikelmatrisen, se Bilaga 2.

Dataanalys

Vid sammanställning av resultatet från de olika artiklarna i litteraturstudien användes Kristenssons (2014) integrerade analys som analysmetod. Den integrerade analysen

uppdelades i olika steg. Det första steget var sammanställning av de resultat som motsvarade studiens syfte. Resultaten sammanställdes enskilt, där de staplades på varandra. Det andra steget var genomläsning av det sammanställda resultatet, där likheter och skillnader mellan de olika artiklarna noterades. I samband med det identifierades olika kategorier som

sammanfattade resultaten mellan de artiklar som relaterade till varandra. Det tredje och sista steget var sammanställning av resultatet under de kategorier som identifierades i det tidigare steget. De kategorier som uppstod under den integrerade analysen var följande; mötet mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan, känslomässiga barriärer hos sjuksköterskan, utmaningar i sjuksköterskerollen, brist på kunskap och utvecklingsstrategier och identifiera kännetecken på våld i nära relation.

Forskningsetiska överväganden

Samtliga vetenskapliga artiklar i litteraturstudien har granskats och genomgått en formell etikprövning av en etisk kommitté samt blivit godkända. Det innebär att deltagarna i

studierna medverkade frivilligt, lämnade ett informerat samtycke, samt hade rätt att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång utan att behöva ange en förklaring. Studierna har inte inneburit skada eller lidande för deltagarna och inför studien har den potentiella nyttan haft en större omfattning än risken för skada. Data har hanterats och förvarats där obehöriga inte har tillgång till dem, i syfte att bevara deltagarnas integritet och anonymitet. Enligt Codex (2020) är de ovanstående forskningsetiska regler. Artiklarna som valdes ut var ”Peer-reviewed”, vilket innebär att de har granskats av ämnesexperter inom området innan publicering i respektive vetenskaplig tidskrift.

Resultat

Mötet mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan

Övertygelser och fördomar

Sjuksköterskornas erfarenhet är att myter, stereotyper och rädslor kan uppstå i mötet med den våldsutsatta kvinnan. Övertygelser, fördomar och förutfattade meningar om våld i nära relation kan förhindra sjuksköterskan från att involvera sig i våldsutsatta kvinnors situation. Vanligt förekommande fördomar ansågs vara att våldsutsatta kvinnor sällan följer

sjuksköterskans anvisningar, att de inte är ärliga i mötet med sjuksköterskan och att de upplever frågor om våld som stötande. Somliga sjuksköterskor uttryckte rädsla över att involveras i kvinnans situation, medan andra utvecklade en attityd där de klandrade kvinnan för våldet (Robinson, 2010).

5 Flera sjuksköterskor upplevde bristande vetskap om hur situationen ska hanteras efter att kvinnan bekräftat våldet och undvek därför att initiera en konversation om ämnet (Robinson, 2010). Sjuksköterskorna hade en föreställning om att våldsutsatta kvinnor skäms över att delge sin erfarenhet av våld i nära relation eftersom det kan anses vara en hemlighet som ska hållas gömd. Fördomen orsakade osäkerhet hos sjuksköterskorna eftersom de inte ville försätta kvinnan i en position där skam upplevs (Sundborg et al., 2017).

Uppfattning av våld i nära relation

Sjuksköterskor uppgav att kultur, social status och ålder har en inverkan i hur acceptabelt kvinnor finner våld i relation, samt att uppfattningen är individuell. Att inte förstå kvinnans relation till våld upplevdes vara en utmaning hos sjuksköterskan genom att orsaka tveksamhet huruvida frågor om våld skulle ställas. Sjuksköterskorna uttryckte en övertygelse om att ålder har en inverkan på kvinnans uppfattning av våld i nära relation. De upplevde att äldre

kvinnors uppfattning av våld i nära relation åtskiljer sig från yngre kvinnor eftersom den är formad efter hur våld i nära relation utspelade sig under deras uppväxt. Exempelvis ansågs våldshandlingar mot kvinnor vara mer acceptabla förr i tiden, vilket leder till att kvinnan därför inte upplevde våldet som avvikande (Sundborg, Törnkvist, Saleh, Wändell & Hylander, 2017).

Faktorer som bildar misstankar hos sjuksköterskan

Avvikande beteenden hos kvinnliga patienter kan bilda misstankar hos sjuksköterskan om att våld i nära relation förekommer. Sjuksköterskorna uppgav att screening främst utförs hos kvinnor som uppvisar tecken på att våld förekommer, såsom kroppsspråk och dylik icke-verbal kommunikation. Sjuksköterskorna uttryckte att de kunde bedöma förekomst av våld genom att observera kvinnan eller kvinnans partner. Tillbakadragna, blyga och tystlåtna kvinnor väckte misstänksamhet om att de utsätts för våld i nära relation, medan dominanta partners misstänktes vara våldsförövare (Robinson, 2010). Sjuksköterskorna (98%) ansåg att våldsutsatta kvinnor ska undersökas privat, utan anhöriga, i säkerhetssyfte (Baird et al., 2018). Eftersom journalanteckningar kan vara avgörande för en eventuell rättegång ansåg 78% av sjuksköterskorna att mötet med den våldsutsatta kvinnan ska dokumenteras detaljerat, innehållsrikt och noggrant (Di Giacomo, Cavallo, Bagnasco, Sartini & Sasso, 2017).

Attityder

Sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter erhöll icke-traditionella attityder gentemot våld mot kvinnor i mötet med utsatta kvinnor. Ett modernt tankesätt dominerade hos kvinnliga deltagare jämfört med manliga, samt hos sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskestudenter. Förekomsten av ett traditionellt tankesätt ökade i och med stigande ålder (Pinar &

Sabanciogullari, 2019). Våldsutsatta kvinnor som finner mod att delge sina erfarenheter samt stöd från kollegor motiverade 94% av sjuksköterskorna att initiera en utredning för våld i nära relation (Baird, Saito, Eustace & Creedy, 2018).

Stödjande arbetsmiljö

Sjuksköterskorna upplevde reducerad ambivalens till att ställa personliga frågor, såsom förekomst av våld i nära relation, vid en stödjande arbetsmiljö där samtalet kan föras utan diverse störmoment. Professionell tillsyn samt stöttande kollegor värderades högt av sjuksköterskorna i samband med våldsrelaterade samtal. I kombination med stöd i

arbetsmiljön upplevdes även stöd i hemmet av exempelvis partner, familjemedlem eller vän som givande i processen att reducera tveksamhet hos sjuksköterskan. En arbetsplats som förser sjuksköterskor med ytterligare utbildning som kan implementeras i praktiken ansågs vara relevant för att öka självsäkerheten hos sjuksköterskan. Samarbete med andra hälso- och

6 sjukvårdsprofessioner där gemensamma åtgärder vidtas beskrevs som ännu en underlättande faktor inom våld i nära relation (Sundborg et al., 2017).

Känslomässiga barriärer hos sjuksköterskan

Emotionella reaktioner

Kvinnornas berättelser om vilka våldsamma handlingar de tvingats utstå kan orsaka

emotionella reaktioner hos sjuksköterskor. Sjuksköterskorna beskrev att tanken om att höra våldsutsatta kvinnors upplevelser av våldet väcker både intresse och rädsla. Känslan av rädsla grundar sig på fruktan att bli för djupt och emotionellt involverad i kvinnornas situation. Att höra om våld i nära relation kan väcka intensiva ångest- och oroskänslor, vilket hindrar sjuksköterskan från att framföra frågeställningar om ämnet i syftet att skydda sig själva. Rädslan över att missbedöma och felaktigt misstänka förekomst av våld i en nära relation där våld aldrig varit aktuellt, bildade barriärer för sjuksköterskan (Sundborg et al., 2017).

Då våld i nära relation ofta är komplext, och därmed även tidskrävande, kan frustration hos sjuksköterskan uppstå. Våldsutsatta kvinnor har en tendens att återgå till förövaren trots att de blir illa behandlade, vilket kan skapa frustration hos sjuksköterskan. Många sjuksköterskor var medvetna om den frustration som kan uppstå i samband med kvinnor som utsätts för våld i nära relation, och valde därför att undvika sådana situationer. Somliga uttryckte frustration över att de kände sig hjälplösa och menade att det inte finns mer de kan göra än att behandla skadorna som uppstått i samband med våldet (Robinson, 2010). Cirka 90% av

sjuksköterskorna med personliga erfarenheter av våld upplevde ingen begränsad förmåga att utreda kvinnor för våld i nära relation (Baird et al., 2018).

Förståelse

Våldsutsatta kvinnor som självmant väljer att stanna kvar i en våldsam relation med valida anledningar som grund till beslutet, anses förståeligt av 99% (Alhalal, 2020) respektive 36% av sjuksköterskorna (Baird et al., 2018). Sjuksköterskorna hade förståelse om att respektera och stödja kvinnans beslut att inte lämna den våldsamma partnern, men det innebar inte att de respekterade våldet (Baird et al., 2018). Cirka 36% av sjuksköterskorna uttryckte att risken för skada är störst när den våldsutsatta kvinnan väljer att lämna förövaren (Ramsay,

Rutterford, Gregory, Dunne, Eldridge, Sharp & Feders, 2012). Manliga sjuksköterskor hade förståelse över att våldsutsatta kvinnor främst söker sig till kvinnliga sjuksköterskor för hjälp på grund av bristande förtroende för män då förövaren oftast är en manlig partner (Robinson, 2010).

Utmaningar i sjuksköterskerollen

Faktorer som begränsar sjuksköterskan

Sjuksköterskorna upplevde att deras ansvarsområde inkluderade en alltför bred variation av arbetsuppgifter för att även kunna ta sig an frågor om våld i nära relation. Dagliga

arbetsrutiner med tidsbrist som avgörande faktor, ansågs begränsa sjuksköterskans möjlighet att reflektera kring förekomst av våld i nära relation (Sundborg et al., 2017). På grund av arbetsbelastningen upplevde 39% av sjuksköterskorna att de inte hann med att medverka i teammöten som diskuterade våld i nära relation mot kvinnor. Språkbarriärer i kommunikation med våldsutsatta kvinnor ansågs vara en begränsande faktor i utredning av våld i nära relation enligt 56% av sjuksköterskorna (Baird et al., 2018). En arbetsmiljö som försåg

sjuksköterskan med goda förutsättningar att bemöta, stötta och vårda våldsutsatta kvinnor upplevdes av 34% av sjuksköterskorna (Alhalal, 2020).

7

Alkohol- och narkotikamissbruk

Ett samband mellan alkohol- och narkotikamissbruk samt våld i nära relation

uppmärksammades av 78% av sjuksköterskorna, samt ansåg 38% att våldsutsatta kvinnor har hög sannolikhet att utveckla ett alkohol- och narkotikamissbruk till följd av våldet (Ramsay et al., 2012). Alkoholkonsumtion uppgavs vara den primära enskilda faktorn relaterat till våld i nära relation enligt 36% av sjuksköterskorna (Baird et al., 2018). Sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att få våldsutsatta kvinnor med alkoholmissbruk att inse allvaret av att bli utsatt för våld (Sundborg et al., 2017).

Ansvarsområde

En del sjuksköterskor ansåg att våld i nära relation inte är ett hälsoproblem och att hälso- och sjukvårdens därmed inte ansvarar för att ställa frågor om våldsutsatthet (Robinson, 2010; Sundborg et al, 2017). Endast 38% av sjuksköterskorna ansåg att det ingår i deras

ansvarsområde, och 27% uttryckte att de kunde hänvisa våldsutsatta kvinnor vidare till enheter som är specialiserade inom ämnet (Alhalal, 2020). Flera sjuksköterskor överförde ansvaret till andra yrkesprofessioner, såsom läkare och socialarbetare eftersom de ansågs kunna bistå kvinnornas behov bättre (Sundborg et al., 2017). Cirka 49% av sjuksköterskorna hade kännedom om det ansvar de besitter och att det är deras juridiska skyldighet att föra ärendet vidare (Gandhi, Poreddi, Nikhil, Palaniappan & Math, 2018).

Tydliga riktlinjer

Tillgång till strategier respektive protokoll för vilka kvinnor som ska tillfrågas om förekomst av våld i nära relation, samt hur och när, upplevdes vara underlättande för sjuksköterskan. Formella riktlinjer ansågs tydliggöra processen att kommunicera om våld i nära relation med drabbade kvinnor, samt hantera svaret på ett lämpligt vis. Sjuksköterskorna menade att formella riktlinjer kan motivera fler att finna mod till att föra en konversation om ämnet med misstänkta våldsutsatta kvinnor, på ett adekvat och tryggt sätt. Sjuksköterskorna förklarade att utan tydliga riktlinjer är sannolikheten hög att endast kvinnor med konkreta tecken på våldsutsatthet tillfrågas, medan resten uteblir. Flera sjuksköterskor ansåg därför att samtliga kvinnliga patienter bör tillfrågas om våld i nära relation för att öka sannolikheten att

identifiera fler våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al., 2017).

Brist på kunskap och utvecklingsstrategier

Bristande kommunikationsstrategier

Sjuksköterskorna upplevde bristande kommunikationsstrategier vid frågor om våld i nära relation, exempelvis kring vilka kvinnor som skulle tillfrågas, hur och när frågan skulle ställas. Sjuksköterskorna förklarade att tecken på våld i nära relation är subtila och att ämnet är känsloladdat för de drabbade kvinnorna, därav ansågs en direkt fråga olämplig.

Sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att avgöra när det är lämpligt att initiera en konversation om våld i nära relation, däremot framkom det att frågan inte bör ställas under det första mötet med kvinnan. Sjuksköterskorna upplevde bristande kunskap om vilka tillvägagångssätt som ansågs vara adekvata samt fruktade att ställa frågan på fel sätt

(Sundborg et al., 2017). Oroskänsla över vilka frågor som ska ställas till våldsutsatta kvinnor samt deras våldsförövare upplevdes hos 27% av sjuksköterskorna (Gandhi et al., 2018).

Bristande utbildning

Cirka 63% (Alhalal, 2020) respektive 18% av allmänna sjuksköterskor saknade tidigare utbildning relaterat till våld i nära relation (Baird et al., 2018). En bristande utbildning om våld i nära relation påvisades hos sjuksköterskorna där medelvärdet för total tidigare

8 att de endast har deltagit på en föreläsning gällande lämplig hantering av fysiska våldsfall, såsom våldtäkt och misshandel (Baird et al., 2018). Cirka 52% av sjuksköterskorna kände att de saknade tillräcklig kunskap för att kunna bistå våldsutsatta kvinnor med adekvat hjälp (Alhalal, 2020). Nödvändigheten av ytterligare utbildning inom ämnet belystes av 100% av sjuksköterskorna, medan 91% upplevde att en specialistutbildning krävs (Baird et al., 2018). Ett ökat behov av grundläggande samt specifik kunskap om juridiska samt relationella aspekter upplevdes hos 59% av sjuksköterskorna (Di Giacomo et al., 2017). Cirka 59% uppgav att de genom utbildning vet hur de ska identifiera våldsutsatta kvinnor, samt är medvetna om att det ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter att förebygga våld i nära relation (Gandhi et al., 2018).

Identifiera kännetecken på våld i nära relation

Förberedelse

Sjuksköterskorna uttryckte att känslan av att vara förberedd var en underlättande faktor till att våga föra en konversation om våld i nära relation. Känslan av att vara förberedd inkluderade vetskap om hur våldsutsatta kvinnor kan förses med ytterligare hjälp, samt hur sjuksköterskan på ett lämpligt vis bör bemöta kvinnorna och deras berättelser om våldet. Personliga

erfarenheter av lidande hos sjuksköterskan ansågs vara en bidragande faktor till att känna sig förberedd att ställa frågor och föra en konversation om våld i nära relation med utsatta kvinnor. Sjuksköterskorna upplevde att stödjande insatser som förser våldsutsatta kvinnor med den omvårdnad som erfordras var ännu en underlättande faktor (Sundborg et al., 2017).

Identifiering av våldsutsatta kvinnor

Hematomer och andra somatiska kännetecken som tydligt indikerar på en våldsutsatt kvinna väckte direkt misstankar hos sjuksköterskan och motiverade till att ställa våldsrelaterade frågor. Psykologiska tecken, såsom låg självkänsla och psykosomatisk smärta, upplevde sjuksköterskorna som uppenbara indikationer på förekomst av våld. Däremot ansågs kroppsspråk och dylik icke-verbal kommunikation som mer diffusa kännetecken vilket försvårade sjuksköterskornas förmåga att identifiera förekomst av våld i nära relation (Sundborg et al., 2017). Att iaktta beteenden respektive ställa direkta frågor om våld i nära relation ansågs inte vara tillräckligt för att identifiera våldsutsatta kvinnor enligt 74% av sjuksköterskorna. Trots tydliga tecken respektive symtom på förekomst av våld hos kvinnliga patienter ställde endast 51% av sjuksköterskorna frågor om våld i nära relation (Ramsay et al., 2012).

Self-efficacy

God self-efficacy samt tillräcklig kompetens att identifiera våldsutsatta kvinnor upplevdes hos 33% av sjuksköterskorna (Alhalal, 2020). Förmågan att upptäcka våldsutsatta kvinnor samt besitta self-efficacy inom ämnet upplevdes hos 49% av sjuksköterskorna (Di Giacomo et al., 2017). Cirka 34% upplevde mer self-efficacy över att ställa frågan om kvinnan visade somatiska kännetecken, medan 15% upplevde self-efficacy vid att ställa frågan till kvinnor med psykologiska kännetecken såsom depression och migrän (Ramsay et al., 2012). Förmågan att identifiera förekomst av våld hos kvinnliga patienter upplevdes hos 51% av sjuksköterskorna, dessutom ansåg 86% att de hade tillräcklig self-efficacy för att ta sig an en sådan situation. Sjuksköterskor som tidigare bevittnat någon form av våld ansågs erhålla mer self-efficacy vid situationer där förekomst av våld bör identifieras på grund av den ökade kunskapsnivån relaterat till erfarenheten (Pinar & Sabanciogullari, 2019). Cirka 71% av sjuksköterskorna uppgav tillräcklig self-efficacy att stödja kvinnor som utsatts för våld i nära relation, medan 63% även kände self-efficacy vid hantering av våldsförövare (Gandhi et al., 2018).

9

Resultatsammanfattning

Flera studier som användes i litteraturstudiens resultat betonade hinder som uppstår i

sjuksköterskans möte med kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Hinder kan uttryckas på olika sätt, såsom felaktiga uppfattningar om vad sjuksköterskerollen innefattar, tidsbrist, otillräcklig kunskap om våld i nära relation samt bristande self-efficacy vid möte med

våldsutsatta kvinnor. Flera studier tar även upp faktorer som underlättar sjuksköterskans möte med kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Faktorerna var exempelvis goda

förberedelser inför patientmötet, riktlinjer för hur våldsutsatta kvinnor bör hanteras samt motivation till att hjälpa dem att genomföra en livsförändring. Ytterligare känslor som uppstod till följd av möte och vård av våldsutsatta kvinnor är rädsla, frustration, hjälplöshet, osäkerhet, oro och ångest.

Diskussion

Metoddiskussion

Design

Skribenterna valde att utföra en litteraturstudie då det ansågs vara mest lämpligt på grund av den begränsade tidsramen för arbetet samt rådande pandemi. Litteraturstudie baseras på annan forskning vilket kan ses som en svaghet, däremot sammanställs flera vetenskapliga artiklar i litteraturstudier vilket kan ge ett mer fördjupat resultat (Kristensson, 2014). Om exempelvis en intervju eller enkät hade använts, skulle skribenterna ha kunnat formulera frågor som direkt inriktar sig på litteraturstudiens syfte.

Datainsamling

Samma ämnesord användes i båda databaserna, där de flesta ämnesorden fanns indexerade i databaserna. Begreppen “Nurs” och “Experience” fanns inte indexerade och därför gjordes även en fritextsökning. Fördelen med indexord är att de specificerar sökningen, medan fritextord framkallar fler artiklar genom att öka sökningens sensitivitet. Trots att fritextord har sina fördelar, är det viktigt att ha så få fritextord som möjligt då fritextord minskar sökningens specificitet. Vid minskad specificitet, ökar risken för att ett stort antal irrelevanta artiklar framkallas (Kristensson, 2014). Skribenterna i den här litteraturstudien använde sig av åtta indexord och två fritextord, vilket är en styrka då det helst ska vara fler indexord. Då några av ämnesorden var sammansatta begrepp, såsom ”Domestic Violence” och ”Intimate Partner Violence”, utfördes en frassökning där citationstecken applicerades. Ett av

ämnesorden innehåller en asterisk, ”Nurs*”, vilket lades till för att trunkera sökordet och på sådant sätt vidga sökningen. Sökningen vidgas då olika ändelser av ordstammen uppkommer (Kristensson, 2014).

Söktermerna kombinerades med de Booleska sökoperatorerna AND och OR. Sökoperanden AND användes för att kombinera två sökord med varandra, medan OR användes för att söka på närliggande begrepp. AND och OR användes för att öka sökningens sensitivitet och därmed möjliggöra identifiering av relevant litteratur (Kristensson, 2014). Enligt Kristensson (2014) är målet att sökorden ska vara så sensitiva som möjligt och därför är AND och OR en av litteraturstudiens styrkor. Sökoperanden NOT används i syfte att exkludera begrepp och därmed öka specificiteten för sökningen (Kristensson, 2014). Skribenterna valde att utesluta NOT i sökningen eftersom de två förstnämnda sökoperatorerna gav ett rimligt antal artiklar, vilket kan ses som en svaghet.

10 Kristensson (2014) beskriver att det är viktigt att avgränsa tidsperioden som sökningen ska omfatta. Det finns ingen bestämd tidsram som bör användas, utan den bestäms utifrån studiens undersökningsfråga samt tidigare forskning. Då våld i nära relation är ett

samhällsproblem som har varit aktuellt under en längre tidsperiod, ansågs “Published Date 2010–2020” vara en lämplig tidsram. I ett tidigt skede av litteraturstudien användes

“Published Date 2010–2020” i båda databaserna. Tidsramen gav 602 sökträffar i Medline, vilket skribenterna ansåg vara ett för högt antal och därav valdes istället “Published Date 2017–2020”. Strävan är att välja så aktuella studier som möjligt och därför kan de valda tidsramarna ses som en styrka.

Då våld i nära relation är ett globalt samhällsproblem beslutade skribenterna att inte

exkludera studier som är utförda utanför Sverige. Trots att sjuksköterskor har olika riktlinjer och arbetssätt beroende på vilket land de arbetar i, har de flesta sjuksköterskor erfarenhet av kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Därför är resultaten som presenteras i de

utländska studierna även giltiga i svenska sammanhang, vilket kan ses som en styrka då överförbarheten stärks. Det var en ojämn fördelning mellan könen i de olika artiklarna som användes i litteraturstudien, där den största andelen var kvinnor. Den ojämna fördelningen minskar tillförlitligheten då litteraturstudiens syfte inkluderar både kvinnliga och manliga sjuksköterskor. Däremot domineras sjuksköterskeprofessionen av kvinnor vilket innebär att urvalet av deltagare speglar verkligheten, vilket stärker litteraturstudiens tillförlitlighet.

Dataanalys

Skribenterna använde sig av Kristenssons (2014) integrerade analys som analysmetod. Däremot efterföljdes inte den ordning som beskrivs i den integrerade analysen. Resultaten ur de olika artiklarna sammanställdes var för sig innan kategorierna identifierades, och därefter ställdes de i relation till varandra under respektive kategori. Det första steget som beskrivs i Kristenssons (2014) integrerade analys är genomläsning av resultaten i de olika artiklarna, där likheter och skillnader mellan de olika resultaten noteras. Därefter bör kategorier

identifieras utifrån de likheter som noterats i det tidigare steget. Det tredje och sista steget är sammanställning av resultatet under de kategorier som identifierats.

Skribenterna valde att först sammanställa resultaten var och för sig, då det underlättade identifiering av kategorier samt sammanställning av resultaten i artikelmatrisen. I

artikelmatrisens resultat bör allt resultat som tagits från respektive artikel skrivas ned, vilket är lättare att genomföra om resultaten står nedskrivna var och för sig. Då insamlingen av data vid Kristenssons (2014) integrerade analys begränsas till enstaka kategorier, finns det en risk att väsentlig information uteblir. Dessutom upplevde litteraturstudiens skribenter svårigheter med att finna tillräckligt omfattande kategorier genom enbart genomläsning av resultaten i artiklarna. Nackdelen med det valda tillvägagångssättet är att det kräver en mer omfattande bearbetning, och är därmed mer tidskrävande och mindre effektivt.

Forskningsetiska aspekter

Innan litteraturstudien påbörjades hade skribenterna en viss förförståelse för det utvalda ämnet, vilket kan ha påverkat litteraturstudiens objektivitet. För att undvika subjektivitet har skribenterna använt sig av triangulering vid analys och tolkning av materialet, vilket kan ses som en styrka. Vid triangulering analyseras och tolkas materialet av två eller flera personer, vilket minskar risken för påverkan av en enskild persons förförståelse, förutfattad mening eller fantasi. Triangulering stärker både tillförlitligheten och verifierbarheten (Kristensson, 2014).

11

Resultatdiskussion

Kommunikation

Resultatet påvisar att sjuksköterskor upplever brist på strategier vid kommunikation med våldsutsatta kvinnor, samt känner sig osäkra huruvida frågor om våld i nära relation bör ställas, och i sådana fall hur svaren bör hanteras. Bradbury-Jones (2016) skriver att sjuksköterskan bör ställa frågor om våld i nära relation i en lämplig och säker miljö där kommunikationen kan föras i enskildhet med den utsatta kvinnan. Frågeställningarna kan förslagsvis baseras på HARK-modellen, som är en förkortning av Humiliation, Afraid, Rape och Kick, respektive HITS-modellen, som står för Hurt, Insult, Threaten och Scream. I resultatet framkommer det att sjuksköterskor undviker att initiera en konversation om våld i nära relation på grund av bristande self-efficacy gällande svarshantering.

Våldsutsatta kvinnor upplever oftast fruktan för delgivande av våldsutsatthet, alternativt behöver tid för att finna mod att öppna upp sig då de sällan undviker att erkänna

våldssituationer på grund av förnekelse. Därav betonar Bradbury-Jones (2016) vikten av att sjuksköterskor är tålmodiga, uppmuntrar till kommunikation med samtliga kvinnliga patienter samt upprepar frågeställningar om våld i nära relation vid olika tillfällen. Sjuksköterskorna bör även respektera det beslut som kvinnan tar gällande relationsstatus med förövaren då de kan baseras på valida anledningar, exempelvis fruktan över att bli hemlös. Gemensamt med kvinnan bör sjuksköterskan framställa en plan som syftar till att försätta kvinnan i säkerhet. COMFORT-kommunikationsmodell

Goldsmith, J. V., Wittenberg, E., och Parnell, T. A. (2020) beskriver att COMFORT är en kommunikationsmodell som genom ett holistiskt förhållningssätt syftar till att främja

kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Kommunikationsmodellen strävar efter att öka patientens health literacy, vilket innebär individens förmåga att förstå och använda hälsoinformation i syfte att främja hälsa samt fatta självständiga beslut i hälsofrågor. COMFORT består av sju grundläggande principer som lyder; Connect, Options, Making Meaning, Family Caregivers, Openings, Relating och Team. Resultatet visar att det råder brist på kommunikationsstrategier hos sjuksköterskan i möte med våldsutsatta kvinnor. COMFORT är en lämplig kommunikationsmodell som kan användas som ett hjälpmedel för att föra ett givande samtal med kvinnor som utsatts för våld i nära relation, och är i behov av stöttning och hjälp.

Kommunikationsmodellens komponenter

“Connect” innebär att patienter strävar efter att bilda en anknytning till sjuksköterskan samt är i behov av att bli hörda, sedda och förstådda. En anknytning mellan parterna kan bildas vid lyhördhet av patientens berättelser och uttryckta känslor, samt att sjuksköterskan bekräftar information som värdesätts av patienten (Goldsmith et al., 2020). Komponenten belyser alltså vikten av ett personcentrerat förhållningssätt vid kommunikation med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Sjuksköterskan bör uppmuntra kvinnan att öppna upp sig om livskvaliteten för att möjliggöra lindrat lidande och främjad hälsa.

“Options” innebär att sjuksköterskan genom kommunikation med patienten ska kunna influera, vara flexibel och anpassa vården efter patientens individuella behov (Goldsmith et al., 2020). Komponenten inkluderar ett holistiskt synsätt, som innebär att sjuksköterskan beaktar den våldsutsatta kvinnans mentala, emotionella, fysiska, psykosociala, andliga, sexuella och sociala behov. Komponenten betonar även vikten av att informationsgivande inte motsvarar förståelse hos patienten, respektive att förståelse inte alltid leder till att den givna informationen efterföljs (Goldsmith et al., 2020).

12 “Making meaning” innebär att sjuksköterskan hjälper patienten till att finna optimism och något meningsfullt i en lidande tillvaro. Primärt bör sjuksköterskan lindra patientens somatiska lidande, och därefter vidta åtgärder för att främja patientens existentiella hälsa, samt ta sig an frågor såsom “Varför just jag?”. Människor kan uthärda stort lidande om de kan finna mening i lidandet, och därför kan det vara betydelsefullt för patienten att få hjälp med att finna en sådan mening. Lidandet för patienten kan upplevas på olika sätt, såsom fysiskt, emotionellt och andligt (Goldsmith et al., 2020). Då våldsutsatta kvinnor ofta har en förändrad verklighetsuppfattning som utvecklats med våldets karaktär kan relationella, psykologiska och existentiella frågor uppkomma. Därför är det viktigt att sjuksköterskan identifierar lidandet, och därefter anpassar kommunikationen och förhållningssättet utefter det, samt besvarar kvinnan med medkänsla.

“Family Caregivers” syftar på att inkludera närstående i patientens vårdprocess, samt ha ett anhörigperspektiv i omvårdnaden. Sjuksköterskan har i ansvar att ta reda på patientens relation till närstående, och därefter bedöma huruvida stöttande de närstående är. De ansvarar även för att klargöra brister i kommunikationen mellan vårdprofessioner och närstående, och har därmed en betydelsefull roll. Anhörigperspektiv i omvårdnaden inkluderar bekräftelse av närståendes lidande, att föra och värdesätta de närståendes talan, samt förse närstående med utbildning och emotionellt stöd (Goldsmith et al., 2020). Då våld i nära relation inte endast påverkar den våldsutsatta kvinnan, utan även övriga familjemedlemmar, är det särskilt viktigt att komponenten utövas i praktiken.

“Openings” innebär att initiera en konversation mellan patient och närstående om den

situationen de befinner sig i, samt konfrontera eventuell förnekelse. Förnekelse kan förhindra öppen och ärlig kommunikation mellan parterna och kan därför vara ett hinder i mötet

(Goldsmith et al., 2020). Våld i nära relation kan upplevas främmande för många kvinnor då det anses vara tabubelagt i samhället och är därför ett utmanande samtalsämne.

Sjuksköterskans uppgift är att identifiera kvinnans och de närståendes känslor, samt förse med kunskap för att bekanta dem med ämnet. Det är viktigt att ha i åtanke att både kvinnan och de närstående kan behöva diskutera det berörda samtalsämnet flera gånger, då det ofta är en process att uppfatta och acceptera information.

“Relating” syftar till att identifiera patientens individuella motiv och mål genom att bilda en god relation till patienten. Centralt inom komponenten är mål, beslutstagande och hopp (Goldsmith et al., 2020). Sjuksköterskan ansvarar för att tillsammans med den våldsutsatta kvinnan sätta upp individanpassade delmål och mål längs vårdprocessens gång som upplevs vara uppnåeliga. Syftet med målsättningen är att inge hopp och motivera kvinnan att uppnå en främjad hälsa. Genom att etablera och värna om en god relation, möjliggörs ömsesidigt informationsgivande, beslutstagande samt utvecklande av vårdplan där kvinnan inkluderas. “Team” innefattar samarbetet och kommunikationen mellan olika vårdprofessioner inom vårdteamet. Sjuksköterskan har en betydelsefull roll i tillämpningen av ett interprofessionellt förhållningssätt i arbetet. Vårdteamet ansvarar för att kompromissa, anpassa sig efter

varandra samt maximera expertisen från respektive vårdprofession för att utveckla en

väsentlig vårdplan för patienten. Vårdteamet ansvarar även för att uppmuntra varandra till att vara aktiva i beslutstaganden, framföra synpunkter, utvärdera uppsatta mål samt insatta åtgärder (Goldsmith et al., 2020) Genom ett gott samarbete, god kommunikation samt ett gemensamt syfte som grund kan vårdteamet bidra till en främjad hälsa hos våldsutsatta kvinnor. Ett gott samarbete grundar sig på respekt, tillit, flexibilitet och ansvar, samt kräver ett effektivt ledarskap, nyttjande av intellektuella resurser och produktiv tidshantering.

13

Mötet med våldsutsatta kvinnor

Resultatet visar att övertygelser, attityder och fördomar hos sjuksköterskan kan förhindra en genomgående utredning för våld i nära relation. Sjuksköterskor finner svårigheter att hantera komplicerade situationer som inkluderar våldsutsatta kvinnor på grund av brist på riktlinjer, stöd och kunskap. Tidigare föreställningar hos sjuksköterskan bör förbises eftersom varje kvinna och våldssituation är unik. Därav är det väsentligt att sjuksköterskan tillhandahåller ett personcentrerat förhållningssätt vid bemötande, kommunikation och behandling av

våldsutsatta kvinnor. Resultatet visar även att sjuksköterskan bör dokumentera detaljerade journalanteckningar som kan användas till våldsutsatta kvinnors fördel vid en eventuell rättegång.

Berlinger (2001) betonar vikten av att föra konversation om våld i nära relation privat med kvinnliga patienter, eftersom det ökar tryggheten och säkerheten för kvinnan. Sjuksköterskan bör be eventuella anhöriga att stanna i väntrummet och förklara att undersökningen måste utföras privat. Om de anhöriga är barn kan sjuksköterskan be en kollega stanna med dem i väntrummet. Vid situationer där den anhöriga inte är samarbetsvillig kan sjuksköterskan tala med en auktoritativ ton, be en kollega distrahera personen alternativt framkalla hjälp från säkerhetsvakter. Vid samtalet med den våldsutsatta kvinnan beskriver Berlinger (2001) att sjuksköterskan bör sitta ned i jämlik höjd med patienten, då det visar att sjuksköterskan har tid för patienten samt utjämnar maktfördelningen. Sjuksköterskan bör använda sig av öppna frågor, lyssna djupgående samt vara empatiskt och dömande. Patienten kan läsa av icke-verbal kommunikation och därav bedöma uppriktigheten, vilket sjuksköterskan bör beakta. Om patienten medger förekomst av våld ska sjuksköterskan besvara kvinnan med att först bekräfta delgivandet och därefter informera om alternativa hjälpsamma åtgärder. Bekräftelsen kan förslagsvis påvisas genom att försäkra kvinnan om att sjuksköterskan litar på samt bryr sig om henne. Sjuksköterskan bör även försäkra kvinnan om att det som sagts är

konfidentiellt och oåtkomligt av obehöriga. Sjuksköterskan bör erbjuda skriftligt material om våld i nära relation och genomgå materialet tillsammans med patienten i undervisningssyfte. Berlinger (2001) förklarar att sjuksköterskans ansvar innefattar att erbjuda våldsutsatta kvinnor alternativ för att uppnå en våldsfri verklighet, däremot innefattar ansvaret inte att övertala kvinnan att anmäla respektive lämna förövaren. Sjuksköterskan bör eftersträva en förbättrad självkänsla och självsäkerhet hos den våldsutsatta kvinnan, samt belysa hennes resurser och styrka för att kvinnan självmant ska finna modet att lämna den våldsamma situationen.

Resultatet påvisar att hantering av problem relaterat till våld i nära relation associeras med ett flertal emotionella reaktioner hos sjuksköterskan, såsom fruktan, frustration och oro. Därför är det viktigt att sjuksköterskor värnar om det personliga måendet, samt varandras

känslomässiga mående. Förslagsvis bör ett system för tillsyn implementeras. Sjuksköterskor bör bemöta varandra med sensitivitet, medkänsla och beskydd (Bradbury-Jones, 2016). Berlinger (2001) beskriver att sjuksköterskan kan bekanta sig mer med ämnet om

frågeställningar av våld i nära relation ställs till samtliga patienter som rutin. På så vis kan även kvinnor som saknar tydliga tecken på att ha utsatts för våld identifieras.

Genusaspekter

Studiens resultat visar att manliga sjuksköterskor upplever att våldsutsatta kvinnor, med manliga förövare, föredrar att öppna upp sig för kvinnliga sjuksköterskor eftersom tilliten och förtroendet för män är begränsat. Både män och kvinnor utsätts för våld i nära relation, däremot drabbas betydligt fler kvinnor av sexuellt våld och dödligt våld, där förövaren är en nuvarande respektive dåvarande partner. Upprepat våld påvisas drabba kvinnor mer frekvent

14 än män. Kvinnor utsätts även för grövre våld i jämförelse med män. Kvinnor som utsätts för diverse våldshandling har oftast en relation respektive bekantskap till förövaren, medan våldsutsatta män oftast saknar en relation till förövaren. Brottsplatser för våldsutsatta kvinnor tenderar att vara hemmet, skolmiljön eller arbetsplatsen, medan brottsplatsen för våldsutsatta män oftast är en allmän plats (Socialstyrelsen, 2016). Mäns våld mot kvinnor är den mest vidsträckta formen av våld i nära relation (Tetikcok et al., 2016).

Kulturella och historiska aspekter är en bidragande faktor till den upplevda överlägsenheten hos män som utnyttjar deras hierarkiska status för att utöva makt över kvinnor och barn. Patriarkala könsnormer och värderingar reducerar kvinnors status i samhället, samt ökar sannolikheten att män fortsätter utöva våld mot kvinnor. Samhällen med könsojämlikhet uppfattar män som ledare, hjältar och krigare, samt anser att män är mäktigare och mer respekterade än kvinnor. Maskulina och feminina beteenden lärs ut tidigt i barndomen och präglar identiteten, samt avgör vad som definieras acceptabelt inom könen. Könsojämlikhet och tidig underordning av kvinnor är bidragande faktorer till att kvinnor föreligger högre risk att drabbas av våld i nära relation (Ferreira Acosta, Oliveira Gomes, Oliveira, Corrêa

Marques & Fonseca, 2018; Pinar & Sabanciogullari, 2019; Witting et al., 2006).

Samhälleliga aspekter

Kvinnor som utsätts för våld i nära relation är ett globalt hälsoproblem och har en signifikant negativ inverkan på ekonomiska, sociala, utbildnings- och hälsofrågor för individ, familj och samhälle. Våld mot kvinnor är ett brott mot de mänskliga rättigheterna, oberoende av ålder, etniskt ursprung, social status, religion och kultur (Pinar & Sabanciogullari, 2019; Tetikcok et al., 2016). Jämställdhetspolitiken i Sverige har som mål att mäns våld mot kvinnor ska

upphöra, samt att samtliga kön ska ha likvärdiga rättigheter och möjligheter till kroppslig integritet. Våld i nära relation klassas som en folkhälsofråga, vilket innebär att samhället ansvarar för att förebygga alternativt reagera i tid vid tecken på förekomst av våld. Utöver mänskligt lidande kan våldet även orsaka sociala konsekvenser för den våldsutsatta, såsom isolering, sjukskrivning, arbetslöshet, ekonomiska svårigheter eller problem med

bostadssituation. En rapport från 2006 av Socialstyrelsen uppskattar att mäns våld mot kvinnor kostar samhället omkring tre miljarder kronor årligen, vilket innebär att våldet även medför samhällsekonomiska konsekvenser (Socialstyrelsen, 2016).

Religion, kultur och samhälle har en inverkan i prevalensen av våld i nära relation. Hedersmord, arrangerade äktenskap, polygami, trolovade barn samt utbyte av döttrar är kvarlevande traditioner i olika delar av världen, som orsakar lidande. Tvångsäktenskap och utbyten av döttrar ökar risken att minderåriga blir gravida, samt utsätts för emotionella och sexuella övergrepp. Våld i nära relation kan bland annat orsaka trauma, funktionshinder, undernäring, missbruk, kronisk smärta, gynekologiska besvär, missfall, inflammatoriska sjukdomar, låg födelsevikt hos spädbarn, mödradöd och suicid. Våld i nära relation drabbar även barn som bevittnar våldet genom psykologiska, kognitiva och beteendemässiga besvär. Aggressivitet, passivitet, suicidförsök och somatiska symtom förekommer i högre grad hos barn som bevittnar våld i nära relation. Forskning visar att våld förekommer mer frekvent inuti hemmet än utanför, samt utövas mer mellan familjemedlemmar än bland främlingar (Tetikcok et al., 2016; Witting et al., 2006).

Etiska aspekter

Resultatet visar att flera sjuksköterskor har förutfattade meningar om kvinnor som utsatts för våld i nära relation, samt förövarna som utövar våld gentemot kvinnorna. Förutfattade meningar kan leda till att emotionella reaktioner, såsom rädsla, frustration och ilska skapas hos sjuksköterskorna. Flera sjuksköterskor väljer därför att undvika situationer som

15 framkallar sådana emotionella reaktioner, och på så sätt förhindras omvårdnaden av

våldsutsatta kvinnor. Då identifiering av kvinnor som utsatts för våld i nära relation ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter, är det etiskt inkorrekt att sjuksköterskornas förutfattade meningar påverkar omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor, såväl som andra patienter. Det ingår i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) att sjuksköterskan utövar ett arbetssätt med professionella etiska värderingar och arbetssätt, vilket förutfattade meningar och andra

personliga värderingar strider emot.

ICN:s kod för sjuksköterskor (2017) betonar även vikten av att enskilda individers värderingar och trosuppfattningar bör respekteras, samt att sjuksköterskan är skyldig att ingripa på ett lämpligt sätt när en enskild persons hälsa är hotad av andra personers

handlande. Resultatet visar att våldsutsatta kvinnor tenderar att återgå till förövarna, vilket få sjuksköterskor ansåg förståeligt, trots att de våldsutsatta kvinnorna hade valida anledningar som stod till grund för beslutet. Ett etiskt dilemma uppstår när kvinnan väljer att återgå till en relation där hennes hälsa är hotad, samtidigt som kvinnans rätt till självbestämmande bör beaktas. I den här frågan väger kvinnans självbestämmande mest, och sjuksköterskan bör, trots frustrationen, respektera kvinnans beslut.

Slutsats och klinisk nytta

Våld i nära relation är ett folkhälsoproblem, där sjuksköterskan har en central och viktig roll att identifiera, vårda och hjälpa den våldsutsatta. Litteraturstudiens resultat, samt tidigare forskning, påvisar ett markant behov av ytterligare utbildning för sjuksköterskor, inom området våld i nära relation. Utbildning inom området kan reducera mörkertalet genom att motivera fler kvinnor att anmäla våldshandlingar, samt bryta den rådande tystnadskulturen i samhället. Sjuksköterskan är en av de första som möter våldsutsatta kvinnor, och bör besitta hög kompetens för att kunna identifiera, bemöta, samt inge hopp om en förändring hos våldsutsatta kvinnor. Det är därför viktigt att sprida kunskap och öka medvetenheten hos, såväl erfarna, som nyexaminerade sjuksköterskor. Genom att presentera sjuksköterskans erfarenhet av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation kan framtida utbildning anpassas efter den rådande kunskapsbristen samt förbättras.

Fortsatt forskning

Litteraturstudiens resultat fastställer ett signifikant behov av fortsatt forskning inom området, genom att förslagsvis fokusera på erfarna sjuksköterskors erfarenheter och strategier i mötet med våldsutsatta kvinnor. Ytterligare ett förslag till vidare forskning är att bistå

sjuksköterskan med fler strategier och riktlinjer för hur mötet med våldsutsatta kvinnor ska hanteras, samt hur en främjad vårdrelation kan uppnås.

16

Referenslista

*Alhalal, E. (2020). Nurses’ knowledge, attitudes and preparedness to manage women with intimate partner violence. International Nursing Review, 67(2), 265–274.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/inr.12584

*Baird, K. M., Saito, A. S., Eustace, J., & Creedy, D. K. (2018). Effectiveness of training to promote routine enquiry for domestic violence by midwives and nurses: A pre-post

evaluation study. Women & Birth, 31(4), 285–291. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.wombi.2017.10.014

Berlinger JS. (2001). Domestic violence: how you can make a difference, real ways to help a victim find safety. Nursing, 31(8), 58–64.

Bradbury-Jones, C. (2016). Recognising and responding to domestic violence and abuse: the role of public health nurses. Community Practitioner, 89(3), 24–28.

Brottsförebyggande rådet (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer - Våldets

karaktär och offrens erfarenheter av kontakter med rättsväsendet. Hämtad den 6 november

2020 från https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/ Codex. (2020). Forskning som involverar människan. Hämtad den 24 november 2020 från Codex regler och riktlinjer för forskning, http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml Cohn, F., Salmon, M. E., & Stobo, J. D. (2002). Confronting Chronic Neglect: The Education and Training of Health Professionals on Family Violence. National Academies Press (US). https://doi.org/10.17226/10127

Davis RE, & Harsh KE. (2001). Confronting barriers to universal screening for domestic violence. Journal of Professional Nursing, 17(6), 313–320.

*Di Giacomo, P., Cavallo, A., Bagnasco, A., Sartini, M., & Sasso, L. (2017). Violence against women: knowledge, attitudes and beliefs of nurses and midwives. Journal of Clinical

Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2307–2316.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/jocn.13625

Ellis JM. (1999). Barriers to effective screening for domestic violence by registered nurses in the emergency department. Critical Care Nursing Quarterly, 22(1), 27–41.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/00002727-199905000-00005

Ferreira Acosta, D., de Oliveira Gomes, V. L., de Oliveira, D. C., Corrêa Marques, S., & da Fonseca, A. D. (2018). Social representations of nurses concerning domestic violence against women: study with a structural approach. Revista Gaucha de Enfermagem, 39(1), 1–20. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1590/1983-1447.2018.61308

*Gandhi, S., Poreddi, V., Nikhil, R. S., Palaniappan, M., & Math, S. B. (2018). Indian novice nurses’ perceptions of their role in caring for women who have experienced intimate partner violence. British Journal of Nursing, 27(10), 559–564.

17 Goldsmith, J. V., Wittenberg, E., & Parnell, T. A. (2020). The COMFORT Communication Model: A Nursing Resource to Advance Health Literacy in Organizations. Journal of

Hospice & Palliative Nursing, 22(3), 229–237.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/NJH.0000000000000647

ICN (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 3 januari 2021 från

https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20e tiska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.pdf

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik - för studenter

inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.

Moore ML, Zaccaro D, & Parsons LH. (1998). Attitudes and practices of registered nurses toward women who have experienced abuse/domestic violence. JOGNN: Journal of

Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 27(2), 175–182.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/j.1552-6909.1998.tb02608.x

Paterno, M. T., & Draughon, J. E. (2016). Screening for Intimate Partner Violence. Journal

of Midwifery & Women’s Health, 61(3), 370–375.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/jmwh.12443

*Pinar, S. E., & Sabanciogullari, S. (2019). Nursing and Midwifery Students’ Attitudes towards Violence against Women and Recognizing Signs of Violence against Women.

International Journal of Caring Sciences, 12(3), 1520–1529.

Rabinerson, D., Pollak-Rabinerson, N., & Glezerman, M. (2006). [Domestic violence against women and the role of the obstetrician/gynecologist]. Harefuah, 145(10), 753.

*Ramsay J, Rutterford C, Gregory A, Dunne D, Eldridge S, Sharp D, Feder G, Ramsay, J., Rutterford, C., Gregory, A., Dunne, D., Eldridge, S., Sharp, D., & Feder, G. (2012). Domestic violence: knowledge, attitudes, and clinical practice of selected UK primary healthcare

clinicians. British Journal of General Practice, 62(602), 647–655. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.3399/bjgp12X654623

*Robinson R. (2010). Myths and Stereotypes: How Registered Nurses Screen for Intimate Partner Violence. JEN: Journal of Emergency Nursing, 36(6), 572–576. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.jen.2009.09.008

SBU. (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Hämtad den 18 november 2020 från

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf

Socialstyrelsen (2016). Våld – Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens

arbete med våld i nära relationer. Hämtad den 6 november 2020 från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/handbocker/2016-6-37.pdf

Socialstyrelsen (2019). Våld i nära relationer. Hämtad den 8 november 2020 från https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/

*Sundborg, E., Törnkvist, L., Saleh, S. N., Wändell, P., & Hylander, I. (2017). To ask, or not to ask: the hesitation process described by district nurses encountering women exposed to

18 intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2256–2265. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/jocn.12992

Tetikcok, R., Ozer, E., Cakir, L., Enginyurt, O., İscanli, M. D., Cankaya, S., & Ozer, F. (2016). Violence towards women is a public health problem. Journal of Forensic & Legal

Medicine, 44, 150–157. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.jflm.2016.10.009

United nations (1993). Declaration on the elimination of violence against women. Hämtad 5 november 2020 från

https://www.un.org/en/genocideprevention/documents/atrocity-crimes/Doc.21_declaration%20elimination%20vaw.pdf

Witting, M. D., Furuno, J. P., Hirshon, J. M., Krugman, S. D., Périssé, A. R. S., & Limcangco, R. (2006). Support for emergency department screening for intimate partner violence depends on perceived risk. Journal of Interpersonal Violence, 21(5), 585–596. World Health Organization (2017). Violence against women. Hämtad 4 november 2020 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women

* Artiklar som är med i resultatet

1

BILAGA 1. Sökmatris

Databas Söknummer Sökord Antal

träffar Lästa titlar Lästa abstract Antal artiklar till studien CINAHL 2020-11-19 Kl. 12.00 Begränsningar: English language Date: 2010-2020 Peer reviewed S1 “Domestic Violence” (Indexord) 5 228 S2 “Intimate Partner Violence” (Indexord) 9 816 S3 Perception (Indexord) 99 231 S4 Attitude (Indexord) 180 595 S5 Female (Indexord) 1 264 198 S6 Women (Indexord) 264 320 S7 Nurs* (Fritextord) 254 506 S8 Experience (Fritextord) 220 261 S9 S1 OR S2 11 746 S10 S3 OR S4 253 019 S11 S10 OR S8 419 041 S12 S5 OR S6 1 320 484 S13 S9 AND S11 4 237 S14 S13 AND S7 355 S15 S14 AND S12 281 281 21 7

Databas Söknummer Sökord Antal

träffar Lästa titlar Lästa abstract Antal artiklar till studien MEDLINE 2020-11-20 Kl. 13.00 Begränsningar: English language Date: 2017-2020 Peer reviewed S1 “Domestic Violence” (Indexord) 2 348 S2 “Intimate Partner Violence” (Indexord) 4 148 S3 Perception (Indexord) 89 953 S4 Attitude (Indexord) 64 717 S5 Female (Indexord) 1 138 890 S6 Women (Indexord) 254 557 S7 Nurs* (Fritextord) 137 255 S8 Experience (Fritextord) 183 499 S9 S1 OR S2 5 144 S10 S3 OR S4 144 936

S11 S10 OR S8 300 280

S12 S5 OR S6 1 235 921

S13 S9 AND S11 522

S14 S13 AND S7 351

BILAGA 2. Artikelmatris

sidnummer och land

Syfte Metod Värdering Resultat

Alhalal, E. (2020). Nurses’ knowledge, attitudes and preparedness to manage women with intimate partner violence.

International Nursing Review, 67(2), 265–274.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/inr.12 584

Saudi Arabia

To 1) investigate nurse’s knowledge, attitudes and practices related to violence among women in Saudi Arabian healthcare institutions and 2) asses the relationship between nurses´ demographic and previous intimate partner violence training with nurses´ knowledge, attitudes and practices.

Design: Kvantitativ studie. Inklusionskriterier:

Heltidsanställda sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvård, samt erbjuder vård till kvinnliga patienter, respektive är i kontakt med patienters mödrar. De har arbetat i minst 6 månader. Endast de två största sjukhusen i Riyadh inkluderades.

Urvalsförfarande: Forskaren kontaktade sjuksköterskechefen på de två sjukhusen och förklarade studiens syfte. Efter att tillåtelse erhållits,

kontaktades sjuksköterskorna i respektive avdelning.

Urval: Ändamålsenligt urval. Bortfall: 46 personer. Slutgiltig studiegrupp: 114 deltagare. Datainsamlingsmetod: Självrapporterat frågeformulär. Analysmetod: Tvärsnittsstudie. Styrkor:

Tydligt urval av population.

Tydligt beskriven kontext.

Bortfall beskrivs.

Tydlig beskrivning av datainsamling.

Valda statistiska metoder motiveras.

Tydlig powerberäkning.

Diskuterar risk för bias.

Tydlig rekryteringsprocess.

Redovisar bortfall.

Deltagare från olika sjukhus.

Svarsfrekvens 89,4%.

Stärks med flera olika tabeller.

Svagheter:

Självrapporterat frågeformulär.

Uttrycker kausalitet.

- 52% saknade tillräcklig kunskap och utbildning för att bistå våldsutsatta kvinnor med adekvat hjälp.

- 34% ansåg att arbetsmiljön gav goda förutsättningar till att förse våldsutsatta kvinnor med lämplig stöttning och omvårdnad. - 36% bekräftade att våldsutsatta kvinnor hade valida anledningar till att stanna i den våldsamma

relationen.

- 27% kunde hänvisa kvinnorna vidare till enheter för våld i nära relation.

- 38% var överens om att våld i nära relation ingick i deras ansvarsområde.

- 33% ansåg sig ha tillräcklig kompetens och self-efficacy att identifiera våldsutsatta kvinnor. - 63% hade inte tidigare deltagit i utbildningar relaterade till våld i nära relation.