Kvinnors självskattning av postoperativ smärta efter
robotassisterad laparoskopisk hysterektomi
-En kvasiexperimentell interventionsstudie
Women´s self-assessment of postoperative pain after
completed robot-assisted laparoscopic hysterectomy
-An quasi-experimental intervention studie
Författare: Josefin Forsberg och Evelin Gustafsson
VT 19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Omvårdnadsvetenskap OM009A
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning anestesisjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Birgitta Bisholt, docent i omvårdnad, Karlstad universitet Examinator: Elisabet Welin, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: En robotassisterad laparoskopisk hysterektomi innebär att kvinnans livmoder opereras bort med titthålsteknik med hjälp av en operationsrobot. Postoperativ självskattning av smärta bör användas för att kunna ge patienter en adekvat smärtlindring. Obehandlad smärta kan resultera i kroniska smärtor. Patienten som individ är den som avgör om smärtbehandlingen är tillräcklig. Syfte: Syftet med studien var att jämföra kvinnors
postoperativa självskattning av smärta efter robotassisterad laparoskopisk hysterektomi med generell anestesi kombinerat med spinal eller generell anestesi. Metod: En kvasiexperimentell interventionsstudie genomfördes som baserades på 31 redan befintliga frågeformulär från kvinnor som genomfört en robotassisterad laparoskopisk hysterektomi. Interventionsgruppen bestod av frågeformulär från 15 kvinnor och kontrollgruppen bestod av frågeformulär från 16 kvinnor. Data analyserades med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 25.0. Resultat: Resultat visade att interventionsgruppen självskattade sin smärta lägre än kontrollgruppen i visuell analog skala både 30 minuter efter ankomst till
uppvakningsavdelningen och vid utskrivning till vårdavdelning. Resultat visade även att interventionsgruppen krävde mindre mängd morfin intravenöst samt hade mindre förekomst av illamående än kontrollgruppen. Den totala vårdtiden på uppvakningsavdelningen var i interventionsgruppen kortare än i kontrollgruppen. Slutsats: Slutsatsen är att kvinnor som erhöll generell anestesi kombinerat med spinal självskattade sin smärta lägre i visuell analog skala jämfört med kvinnor som endast fick generell anestesi. Det krävs ytterligare studier med ett större antal patienter för att kunna utveckla befintliga omvårdnadsrutiner gällande
postoperativ smärtlindring för kvinnor som genomgår robotassisterad laparoskopisk hysterektomi.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, generell anestesi, robotassisterad laparoskopisk hysterektomi, självskattning av smärta, spinalanestesi.
Abstract
Background: A robot-assisted laparoscopic hysterectomy means that the woman's uterus is operated away with keyhole technique using an operating robot. Postoperative
self-assessment of pain should be used to provide patients with adequate pain relief. Untreated pain can result in chronic pain. The patient as an individual is the one who determines whether the pain treatment is sufficient. Purpose: The purpose of the study was to compare
women's post-operative self-assessment of pain after robot-assisted laparoscopic
hysterectomy with general anesthesia combined with spinal or general anesthesia. Method: An quasi-experimental intervention study was conducted based on 31 pre-existing
questionnaires from women who completed a robot-assisted laparoscopic hysterectomy. The intervention group consisted of questionnaires from 15 women and the control group
consisted of questionnaires from 16 women. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 25.0. Result: Results showed that the intervention group self-rated their pain lower in visual analogue scale than the control group both 30 minutes after arrival at the warding department and at discharge to the care ward. Results also showed that the intervention group required less amount of morphine intravenously and had less nausea than the control group. The total length of care in the ward was in the intervention group shorter than the control group. Conclusion: The conclusion is that women who
received general anesthesia combined with spinal self-assessed their pain lower in visual analogue scale compared to women who only received general anesthesia. Further studies are required with a larger number of patients in order to be able to develop existing nursing routines for postoperative pain relief for women undergoing robot-assisted laparoscopic hysterectomy.
Keywords: Anesthesia nurse, general anesthesia, morphine spinal, robot-assisted laparoscopic hysterectomy, self-assessment of pain.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 5
1.1 Hysterektomi ... 5
1.2 Robotassisterad laparoskopisk hysterektomi ... 5
1.3 Generell anestesi och spinalanestesi ... 5
1.4 Postoperativ smärtskattning ... 6 2. Problemformulering ... 7 3. Syfte ... 7 4. Metod ... 7 4.1 Design ... 7 4.2 Urval ... 7 4.3 Datainsamling ... 8
4.4 Bearbetning och analys ... 8
5. Etiska överväganden ... 8 6. Resultat ... 9 7. Diskussion ... 11 7.1 Metoddiskussion ... 12 7.2 Resultatdiskussion ... 13 8. Slutsats ... 15
9. Kliniska implikationer och fortsatt forskning ... 15
Referenslista ... 16
Bilagor ... 20
Bilaga 1 ... 20
1. Bakgrund
1.1 HysterektomiHysterektomi innebär att kvinnans livmoder avlägsnas genom kirurgi. Hysterektomi är en av de vanligaste större gynekologiska operationerna som genomförs i Sverige (Borendal Wodlin, Nilsson & Kjölhede, 2011). År 2017 genomfördes 3886 hysterektomier på kvinnor i Sverige (Svensk förening för obstetrik och gynekologi, 2017). Det finns flera orsaker till varför en hysterektomi genomförs och några av dessa kan exempelvis vara kraftiga och smärtsamma blödningar, prolapser och gynekologisk cancer. Operationsindikationen kan ofta
sammankopplas med ålder. Oftast är indikationen för äldre kvinnor över 75 år cancersjukdom i livmodern. Däremot är den bakomliggande orsaken för medelålders kvinnor främst prolapser medan yngre fertila kvinnor opereras på grund av endometrios eller sterilisering (Cotton, 2010; Matthew & Barber, 2010; Nieboer et al., 2015; Soliman et al., 2017). Det finns olika operationsmetoder vid en hysterektomi: abdominalt, laparoskopiskt eller vaginalt. Abdominal hysterektomi innebär att livmodern opereras ut genom ett horisontellt snitt placerat över blygdbenet. En laparoskopisk hysterektomi utförs genom titthålskirurgi. Laparoskopi kan genomföras på två olika sätt, genom konventionell laparaskopisk hysterektomi eller RALH. En vaginal hysterektomi utförs genom att livmodern opereras ut genom vagina (Cotton, 2010; Nieboer et al., 2015). Det har visat sig i studier att kvinnor upplevt skillnad i självskattad smärta postoperativt mellan olika operationsmetoder (Garry et al., 2004). Den konventionella laparoskopiska hysterektomin innebar en ökad risk för komplikationer men kvinnor hade mindre smärta postoperativt jämfört med de som genomförde hysterektomin abdominalt. Det framkom ingen skillnad i smärta för kvinnor mellan konventionell laparoskopisk och vaginal hysterektomi (Garry et al., 2004). Robotassisterad laparoskopisk hysterektomi har visats leda till minskad smärta postoperativt jämfört med konventionell laparoskopisk hysterektomi (Gupta, Mehta, Jolly & Khanna, 2012).
1.2 Robotassisterad laparoskopisk hysterektomi
Robotteknik är en operationsmetod som utvecklats allt mer i flera länder och i Sverige började robottekniken införas inom gynekologi år 2011 (Socialstyrelsen, 2013). År 2017 genomfördes totalt 1849 RALH i Sverige på benign indikation (Pålsson, 2018). Robotassisterad
laparoskopisk hysterektomi är en titthålsteknik som utförs med en operationsrobot. Kirurgen gör hudsnitt som portar placeras i och dessa kopplas sedan till en styrkonsoll (Lawrie et al., 2019). Genom en joystick i styrkonsollen följs operatörens handrörelser i operationsområdet. Den assisterande kirurgen finns bredvid patienten och ansvarar för robotarmarnas position och de instrument som ska användas under operationen (McDermott, Choudhury, Lewin-Runacres, Aemn & Moss, 2019). Patienten positioneras under operationen med huvudändan nedåt i ett trendelenburgläge med 30 graders lutning (Iavazzo & Gkegkes, 2014). Både respiratoriska och cirkulatoriska svårigheter kan uppstå för patienten på grund av
operationsläget och koldioxiden som insuffleras i buken (Brown, Pavone & Naranjo, 2018). Riskerna innefattar bland annat höga luftvägstryck, minskad funktionell residualkapacitet, atelektaser, ökat intrakraniellt tryck samt förhöjt okulärt tryck (McLarney & Rose, 2011). Robotassisterad laparoskopisk hysterektomi kan leda till färre komplikationer, reducera blödning och behov av blodtransfusion samt minskad vårdtid i jämförelse med konventionell laparoskopisk hysterektomi (Gupta, Mehta, Jolly & Khanna, 2012; Reza, Maeso, Blasco & Andradas, 2010).
1.3 Generell anestesi och spinalanestesi
Generell anestesi innebär att patienten försätts i ett medvetslöst tillstånd genom administrerande av sömnmedel och smärtstillande läkemedel. Den generella anestesin
underhålls sedan intraoperativt med intravenös anestesi eller inhalationsanestesi, eller en kombination av dem (Brown, Pavone & Naranjo, 2018). Genom bedömning av ingreppets omfattning planeras patientens smärtbehandling för den perioperativa fasen. Tillförsel av opioider är oftast nödvändigt vid medelstor eller större kirurgi (Rudin, Brantber, Eldh & Sjölund, 2010). Vid ingrepp i patientens nedre del av buken används framför allt
spinalanestesi för postoperativ smärtlindring. Vid spinalanestesi ges en engångsdos
preoperativt med lokalanestetikum med tillägg av opioid innanför dura mater och aracnoidea spinalis (O´Neill & Helwig, 2016). Den vanligaste opioiden som används vid spinalanestesi är morfin vilket har längre anslagstid och duration jämfört med andra opioider (Kearns et al., 2016). Kontraindikationer för att erhålla spinal är att patienten inte själv vill få en spinal, neurologisk sjukdom, hypovolemi och chock, infektion samt koagulationsrubbning. En välfungerande spinal kan för patienten leda till minskat kirurgiskt stresspåslag, minskad risk för lungkomplikationer i form av lungemboli, sänkta kortisolnivåer, minskad operativ blödning samt minskad postoperativ smärta (O´Neill & Helwig, 2016). Studier redovisar att spinal kan minska mängden morfin intravenöst postoperativt jämfört med enbart generell anestesi. Patienter som fick spinal upplevde mindre smärta jämfört med de som enbart fick generell anestesi (Masicotte, Chalaaoui, Beaulieu, Roy & Bissonette, 2009). Även Hein et al. (2012) undersökte i sin studie två olika grupper av kvinnor vilka genomförde hysterektomi. Den grupp av patienter som fick spinal jämfördes med kontrollgruppen som fick placebo. Resultat visade att spinalanestesi kunde reducera mängden intravenöst morfin postoperativt under det första dygnet. Spinal med opioider ger patienter en mer långsiktig smärtlindring än intravenösa opioider och kan leda till en långsiktigare duration som hjälper patienter upp till 24 timmar postoperativt (McLean, Martin, Cousley & Hoy, 2013).
1.4 Postoperativ smärtskattning
Smärta är en sammansatt upplevelse av fysiologiska, psykologiska och kognitiva enheter. Vid pågående vävnadsskada aktiveras kroppens smärtsystem (Bordi, 2014; Ford, 2019).
Obehandlad smärta kan leda till kroniska smärtor (O´Neill & Helwig, 2016). Självskattning av smärtintensiteten är därför en viktig komponent i smärtanalysen för att patienter ska kunna få en adekvat smärtbehandling (Allvin & Brantberg, 2012; Hovind, Bredal & Dihle, 2013). Visuell analog skala (VAS) är den hittills mest använda och tillförlitliga skalan att mäta patientens upplevelse av smärta (Kjeldsen, Wirenfeldt Kalusen & Rosenberg, 2016). Med hjälp av en horisontell linje och en markör graderar patienten sin upplevda smärta (figur 1). Markören ställs på den punkt av skalan patienten upplever och linjen går från ingen smärta till värsta tänkbara smärta (Kliger et al., 2015). Vårdpersonal läser sedan av skalan där den är numrerad på baksidan från 0 till 10, där 0 står för ingen smärta och 10 för värsta tänkbara smärta (Breivik et al. 2008). Under det postoperativa förloppet bör VAS mätas minst en gång i timmen. Målet ska vara att patienten inte skattar sin smärta högre än 3 i VAS under vila (Fageberg & Odenstedt Herges, 2016; Borendal Wodlin, Nilsson & Kjölhede, 2010).
Smärtbehandlingen ska alltid vara individuellt anpassad för varje patient vilket också innebär att det är patienten som avgör om smärtbehandlingen är tillräcklig eller inte (Breivik et al. 2008).
Figur 1. Visuell analog skala (bild från Susanne Flodin, godkännande har inhämtats av illustratör)
2. Problemformulering
Fördelar för kvinnor har i studier visat att RALH leder till färre komplikationer, minskad risk för blödning, minskad smärta och kortare vårdtider postoperativt. Generell anestesi i
kombination med spinal har visats leda till lägre självskattning av smärta postoperativt för kvinnor som genomgår hysterektomi. Det finns få studier som specifikt undersökt
självskattning av smärta efter RALH utifrån anestesimetod. I föreliggande studie undersöks därför om skillnad finns i självskattad postoperativ smärta mellan kvinnor som genomgår RALH i generell anestesi kombinerat med spinal jämfört med enbart generell anestesi.
3. Syfte
Syftet med studien var att jämföra kvinnors postoperativa självskattade smärta efter RALH med generell anestesi kombinerat med spinal eller enbart generell anestesi.
4. Metod
4.1 DesignStudiens design var en kvantitativ kvasiexperimentell interventionsstudie som bygger på befintliga frågeformulär. Det kvasiexperimentella studieupplägget var en kontrollerad (ej randomiserad) studie (Polit & Beck, 2017). Frågeformulären var insamlade innan
föreliggande studies start från år 2012 och år 2018-2019, verksamhetschefen på operationsavdelningen godkände att frågeformulären användes i studien.
Interventionsgruppen var kvinnor som genomgått RALH med generell anestesi kombinerat med spinal. Kontrollgruppen var kvinnor som genomgått RALH med enbart generell anestesi. Studien presenteras med analytisk och deskriptiv statistik i tabellform, diagram och löpande text (Polit & Beck, 2017).
4.2 Urval
Frågeformulären i studien inhämtades från ett operationscentrum i Mellansverige. Totalt omfattades studien av 40 frågeformulär från kvinnor som genomgått en RALH.
Frågeformuläret var konstruerat med åtta frågor men enbart sex frågor av dessa var intressanta för föreliggande studie (Bilaga 1 & 2). Frågorna som var relevanta för föreliggande studie var datum, ålder, VAS 30 minuter efter ankomst, VAS vid utskrivning, illamående samt
postoperativa läkemedel i form av morfin intravenöst. Det interna bortfallet i studien var nio frågeformulär då någon av dessa sex frågorna inte var besvarade. Totalt baseras studien på 31 frågeformulär. I kontrollgruppen var det totalt 16 frågeformulär och i interventionsguppen var
det totalt 15 frågeformulär (figur 2). Inklusionskriterier för studien var frågeformulär från kvinnor som genomgått RALH år 2018–2019 med generell anestesi i kombination med spinal samt kvinnor som genomgått RALH år 2012 i generell anestesi. Studiens exklusionskriterier var frågeformulär som ej var fullständigt ifyllda gällande någon av de sex frågorna som var relevanta för studien.
Figur 2. Flödesdiagram för studiens bortfall
4.3 Datainsamling
Författarna i föreliggande studie fick frågeformulären av verksamheten vid studiens start. Data som samlades in baserades på redan befintligt underlag från två olika frågeformulär som konstruerats vid ett operationscentrum i Mellansverige (Bilaga 1 & 2). Datainsamlingen genomfördes av de befintliga frågeformulären som ursprungligen samlades in mellan mars år 2012 till maj år 2012 för kontrollgruppen och mellan december år 2018 till mars år 2019 för interventionsgruppen.
4.4 Bearbetning och analys
Analys av data genomfördes med hjälp av SPSS, version 25.0. Den deskriptiva statistiken organiserades i form av medelvärde (m), median (md), minimal (min), maximal(max), standardavvikelse (SD) samt procent (Eliasson, 2018). Analytisk statistik i form av
signifikansprövning genomfördes vilket innebär att testa två olika hypoteser mot varandra. Hypoteserna benämns nollhypotes (H0) och alternativ hypotes (H1). Nollhypotesen (H0)
innebär att det inte finns någon skillnad mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp. Den alternativa hypotesen (H1) innebär att något annat än nollhypotesen är sann och att det finns
en skillnad mellan grupperna. Signifikansnivån i föreliggande studien var p=0,05 vilket innebär att det var 5 % risk att skillnader som upptäcktes orsakades av slumpen (Billhult, 2017). För att analysera skillnader användes Mann-Whitney U-test. Mann-Whitney U-test beskrivs av Polit & Beck (2017) som ett icke-parametriskt test som används för att beskriva samband mellan två oberoende grupper när den beroende variabeln är ordinal. I detta fall interventionsgrupp och kontrollgrupp där patientens självskattade smärta jämförs efter RALH.
5. Etiska överväganden
Ingen etikprövning genomfördes då studien är på universitetsnivå (SFS 2003:460, 2 §). Samtycke inhämtades av kvinnorna om godkännande av att frågeformulären fylldes i när insamlingen av data ursprungligen påbörjades. Godkännande av att använda frågeformulären i föreliggande studie har inhämtats av verksamhetschef på operationsavdelningen.
Frågeformulären har behandlats konfidentiellt och författarna har själva avidentifierat kvinnornas namn och födelsedatum då endast födelseår var relevant i föreliggande studie vilket var en skyddsåtgärd för deltagarna (Kjellström, 2017; Lag om kompletterande
Interventionsgrupp 17 frågeformulär Bortfall 2 frågeformulär Totalt 15 frågeformulär Kontrollgrupp 23 frågeformulär Bortfall 7 frågefomulär Totalt 16 frågeformulär
bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning, SFS 2018:218, kap. 3, 5§). Frågeformulären förvarades oåtkomligt för obehöriga inlåsta i två separata skåp. Frågeformulären innehöll ursprungligen personuppgifter och faller därför under dataskyddsförordningen (SFS
2018:218, kap. 3, 5 §). Personuppgiftsbehandlingen har registrerats hos dataskyddsombudets organisation och handledaren har godkänt GDPR formuläret som skickats in till Örebro universitet.
6. Resultat
Frågeformulären besvarades av 16 kvinnor i kontrollgruppen och 15 kvinnor i
interventionsgruppen. Bakgrundsvariabler visar att kvinnorna i interventionsgruppen inte erhöll morfin intravenöst jämfört med kontrollgruppen som fick morfin intravenöst
postoperativt (tabell 1). Den totala vårdtiden var kortare i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Illamående förekom hos färre kvinnor i interventionsgruppen än
kontrollgruppen.
Tabell 1. Bakgrundsvariabler i form av patientegenskaper, vårdtid, intravenöst morfin och
prevalens av illamående i interventionsgrupp och kontrollgrupp
Interventionsgrupp N=15 Kontrollgrupp N=16 Ålder M(SD) Min-max 55,5(12,3) 36-81 50,7(13.7) 27-78 Tid på uppvakningsavdelningen (min) M(SD) Min-max 166(48) 110-300 245(90) 160-490 Morfin intravenöst (ml)* M(SD) Min-max 0(0) 0-0 4,8(6,3) 0-24 Förekomst av illamående N/totalt N(¤) 1/15(0) 4/16(2)
*Morfin 1mg/ml, ¤saknas svar i frågeformulär
Medianvärdet i självskattning av smärta var i interventionsgruppen 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen VAS 2 (tabell 2). Vid utskrivning till vårdavdelning var
medianvärdet VAS 1. Lägst registrerad smärta var 30 minuter efter ankomst till
uppvakningsavdelningen VAS 0 och högst registrerad smärta VAS 5. Vid utskrivning till vårdavdelningen var lägst registrerad smärta VAS 0 och högst registrerad smärta VAS 3. I kontrollgruppen var medianvärdet i självskattning av smärta 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen VAS 5 (tabell 2). Vid utskrivning till vårdavdelning var
medianvärdet VAS 2. Lägst registrerad smärta var 30 minuter efter ankomst till
uppvakningsavdelningen var VAS 0 och högst registrerad smärta VAS 8. Vid utskrivning till vårdavdelningen var lägst registrerad smärta VAS 0 och högst registrerad smärta VAS 4.
Tabell 2. Registrerad självskattning av VAS i interventionsgrupp och kontrollgrupp under vårdtid på uppvakningsavdelningen
Interventionsgrupp N=15
Kontrollgrupp N=16
P-värde* VAS 30 minuter efter
ankomst till
uppvakningsavdelningen
2(2)/2(0-5) 5(3)/5(0-8) P=0,009
VAS vid utskrivning till vårdavdelning
m(SD)/md(min-max)
1(1)/0(0-3) 2(1)/2(0-4) P=0,202
*Analyserat med Mann-Whitney U-test
Ur resultatet framkom det att interventionsgruppen självskattade sin smärta lägre än kontrollgruppen 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen. I
interventionsgruppen självskattade 7/15 kvinnor (46.6 %) sin smärta VAS ³ 3 vid 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen (figur 3). Jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen där 13/16 kvinnor (81.3 %) självskattade sin smärta VAS ³ 3. Det fanns en signifikant
skillnad mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp vid 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen gällande självskattning av VAS, p=0,009 (tabell 2). Totalt hade 40 % av kvinnorna i interventionsgruppen ingen smärta 30 minuter efter ankomst till
uppvakningsavdelningen jämfört med kontrollgruppen där 18.7 % av kvinnorna inte upplevde någon smärta (figur 3).
Figur 3. VAS 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen
Vid utskrivning till vårdavdelningen självskattade 2/15 kvinnor (13.4 %) i
interventionsgruppen sin smärta VAS ³ 3 (figur 4). Jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen där 5/16 (31.3 %) självskattat sin smärta till VAS ³ 3. Vid utskrivning till vårdavdelning sågs ingen signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp gällande
självskattning av VAS, p=0,202 (tabell 2). I interventionsgruppen var 53.3 % av kvinnorna smärtfria vid utskrivning till vårdavdelning jämfört med kontrollgruppen där 25 % av kvinnorna inte upplevde någon smärta (figur 4).
Figur 4. VAS vid utskrivning till vårdavdelning
7. Diskussion
Syftet med studien var att jämföra kvinnors postoperativa självskattning av smärta efter RALH med generell anestesi jämfört med generell anestesi kombinerat med spinal. I resultatet framkom det att kvinnor som genomgått en RALH i generell anestesi kombinerat med spinal självskattade sin smärta lägre än de kvinnor som erhållit generell anestesi 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen. Vid utskrivning till vårdavdelning fanns ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp i självskattning av VAS. 18.7% 12.5% 37.5% 6.3% 12.5% 12.5%
Kontrollgrupp
VAS 0 VAS 3 VAS 5 VAS 6 VAS 7 VAS 8
40% 6.7% 6.7% 6.7% 26.7% 13.2%
Interventionsgrupp
VAS 0 VAS 1 VAS 2 VAS 3 VAS 4 VAS 5
25% 18.7% 25% 25% 6.3%
Kontrollgrupp
VAS 0 VAS 1 VAS 2 VAS 3 VAS 4
53.3% 33.3%
13.4%
Interventionsgrupp
7.1 Metoddiskussion
Studiens design var en kvasiexperimentell interventionsstudie.En kvasiexperimentell
interventionsstudie innebär att jämföra olika behandlingar för att se vilken behandling som är mest gynnsam (Polit & Beck, 2017). Denna design användes för att svara mot studiens syfte som var att jämföra vilken anestesimetod som medför lägst självskattning enligt VAS för kvinnor som genomgått en RALH. Interventionen som skulle undersökas är en medicinsk behandling som har använts vid andra operationer än hysterektomi. Behandlingsmetoden är beprövad och därför finns inga förväntade allvarliga negativa konsekvenser när behandlingen ges till patienter då hänsyn tas till kända kontraindikationer. För att belysa kvinnors
upplevelse av smärta och interventionens effekt kunde en mixad design varit lämpligt att använda med tillägg av några öppna frågor som genererar svar på den ställda
forskningsfrågan. En mixad metod hade kunnat vara komplementär då den kvalitativa
metoden kunnat överväga begränsningar som finns i den kvantitativa metoden som inte fångar upplevelsen utan till stor del utgörs av numerisk data. Genom mixad metod hade
upplevelseperspektivet av postoperativ smärta kunnat belysas för kvinnor som genomgår RALH (Creswell, 2014).
Resultatet i föreliggande studie hade stärkts om frågeformulären skickats till flera
operationsverksamheter som genomför RALH i Sverige då ett randomiserat urval hade kunnat användas vilket hade stärkt dataanalysen som genomförts samt studiens reliabilitet. Med ett större urval hade signifikanta skillnader varit säkrare (Creswell, 2014). Analytisk statistik är betydelsefull att genomföra för att kunna dra slutsatser angående en population genom att slumpmässigt analysera egenskaper via stickprov i populationen (Creswell, 2014).
Föreliggande studies generaliserbarhet hade stärkts av ett större urval. Det är svårt att generalisera studiens resultat till övriga länder då skillnad i anestesimetod kan finnas och journalgranskning hade krävts för att specifikt veta vilka läkemedel som gavs perioperativt till kvinnorna. Tidigare studier som jämfört postoperativ självskattning av smärta med
anestesimetod vid RALH har inte genomförts i så stor omfattning vilket leder till att det är svårt att styrka föreliggande studies generaliserbarhet (Priebe & Landström, 2017).
Författarna kan inte uttala sig gällande bortfall som skett under den ursprungliga
datainsamlingen utan endast angående föreliggande studies interna bortfall av frågeformulär. Det interna bortfallet var större i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen.
Anledningen till denna skillnad kan bero på att personalen på operationsavdelningen var mer bekanta med frågeformuläret eftersom det redan använts i liknande utformning tidigare för kontrollgruppen.
För att stärka den interna validiteten hade exempelvis frågor om preoperativ självskattning av smärta med VAS i frågeformulären varit önskvärt då detta kunnat vara en påverkande faktor för studiens resultat. I föreliggande studie användes redan befintliga frågeformulär vilket innebär att detta är sekundärdata. Sekundärdata sparar tid och kan därigenom ge möjlighet att genomföra en jämförande studie (Eliasson, 2018). Tid var den avgörande faktorn i beslutet att använda redan befintliga frågeformulär. Viktig information angående den ursprungliga
datainsamlingen kan saknas i föreliggande studie då författarna inte var delaktiga under denna process. Frågeformulären som användes i studien var inte testade innan de lämnats ut på operationsavdelningen vilket kan vara en svaghet i studiens resultat. För att skapa en högre innehållsvaliditet i frågeformulären hade face validity kunnat användas innan frågeformulären lämnades ut (Polit & Beck, 2017).
Författarna ställer sig frågan hur resultatet av frågeformulären från kontrollgruppen
presenterats och vilka åtgärder som vidtagits för att lindra smärta postoperativt hos kvinnor som genomgår RALH. Fram till interventionen med spinal testades har det gått sex år och förhoppningen är att andra interventioner har utvecklats och testats under denna tid för att lindra smärta hos kvinnor som genomgått RALH.
Visuell analog skala användes för självskattning av smärta vilket är ett beprövat och det mest använda mätinstrumentet (Kjeldsen, Wirenfeldt Kalusen & Rosenberg, 2016).
Smärtskattningsinstrumentet VAS har hög reliabilitet och validitet vilket styrker att
instrumentet var rätt att använda för självskattning av smärta (Björk, 2010). Självskattning i VAS registrerades vid två tillfällen hos kvinnorna. Det hade varit önskvärt att mäta VAS en gång i timmen tills kvinnorna lämnade uppvakningsavdelningen. Detta hade kunnat generera ytterligare information om kvinnornas självskattning av smärta. Att registrera VAS en gång i timmen de första tolv timmarna postoperativt belyses vara viktigt för att tidigt fånga upp om patienterna upplever smärta (Borendal Wodlin et al., 2010). Enligt Borendal Wodlin et al. (2010) är det vid VAS 3 smärtlindring ska administreras till patienten. Därför togs beslut att i procentform visa på skillnader i smärtskattning hos kontrollgrupp och interventionsgrupp i VAS ³ 3. Författarna ställer sig frågan om förväxling kan ha gjorts av personalen mellan VAS och numerisk skala (NRS) eftersom VAS kräver en horisontell linje med markör vid
användning. Numerisk skala är en skala där patienter verbalt skattar sin smärta mellan 0–10 utan hjälpmedel vilket kan vara ett enklare smärtskattningsinstrument för både vårdpersonal och patienter (Eriksson, Wikström, Lindblad‐Fridh & Broström, 2013).
Vid studiens start skulle frågeformulären varit avidentifierade genom att kvinnornas namn och personnummer tagits bort för att skydda deltagarna. Samtycke inhämtades från kvinnorna till att fylla i frågeformulären vid den ursprungliga datainsamlingen. Samtycke har inte inhämtats för föreliggande studie från kvinnorna att använda frågeformulären vilket är en etisk svaghet i studien.
7.2 Resultatdiskussion
Ansvar är ett centralt begrepp och kan enligt Wallinvirta (2011) kopplas till vårdarens
handlingar. Vidare kan ansvar definieras som en arbetsfördelning vilket förklarar tydligt vem som ska göra vad och vem som ska ta ansvar för vad i vilken situation (Grafström, Göthberg & Windell, 2010). Anestesisjuksköterskans ansvar innebär att bära ansvar, vara ansvarig och ta ansvar för patienten. Viljan ska finnas i att göra det goda så att patienten känner att det är gott att finnas till. I anestesisjuksköterskans anestesiologiska omvårdnad ingår det att ta ansvar för patienten genom hela den perioperativa processen genom att skapa en relation till patienten utifrån individuella behov (Lindwall & von Post, 2009; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012). Wallinvirta (2011) beskriver att anestesisjuksköterskan har ett ansvar i att bemöta patientens upplevelse av smärta och genom sin farmakologiska kunskap ta ansvar för att lindra. Lindras inte smärta kan detta leda till lidande för patienten (McLean et al., 2013). Interventionsgruppens självskattning av smärta visar i jämförelse med kontrollgruppen att generell anestesi i kombination med spinal leder till lägre självskattning av smärta vid 30 minuter efter ankomst till uppvakningsavdelningen. Resultatet kan kopplas samman med det centrala begreppet ansvar genom att generell anestesi kombinerat med spinal vid RALH möjliggör att anestesisjuksköterskan kan tillgodose sitt ansvar om att ge patienter god smärtlindring för den fortsatta postoperativa vården.
Bakgrundsvariabler i föreliggande studies resultat visar att ingen i interventionsgruppen erhöll morfin intravenöst under vårdtiden på uppvakningsavdelningen i jämförelse med
kontrollgruppen där mer än hälften av kvinnor var i behov av morfin för att lindra smärta. Förekomsten av illamående fanns hos en av deltagarna i interventionsgruppen jämfört med fyra kvinnor i kontrollgruppen. Författarna ställer sig frågan om detta kan bero på den mängd intravenöst morfin som administrerats till kvinnorna i kontrollgruppen. Enligt Segal et al. (2014) studie framkom det att kvinnor som erhöll generell anestesi i kombination med spinal vid hysterektomi krävde mindre mängd morfin intravenöst. Spinal kombinerat med generell anestesi har även för män som genomgår robotasssiterad laparoskopisk prostatektomi (RALP) visats minska den totala mängden morfin intravenöst postoperativt (Bae, Kim & Hong, 2017). I resultatet framkom det även att bakgrundsvariabeln vårdtid skiljde sig mellan
interventionsgrupp och kontrollgrupp. Interventionsgruppen hade kortare vårdtid på
uppvakningsavdelningen och frågan ställs om kontrollgruppen i föreliggande studie stannade längre tid på uppvakningsavdelningen på grund av kvinnornas självskattning av VAS eller om detta beror på andra faktorer som exempelvis illamående. Föreliggande studies resultat styrks av tidigare studier som visat att genrell anestesi i kombination med spinal vid hysterektomi leder till kortare vårdtid postoperativt i jämförelse med generell anestesi (Borendal Wodlin et al., 2010; Masicotte et al., 2009).
Resultatet i denna studie visade att det fanns en signifikant skillnad i självskattning av smärta mellan interventionsgrupp och kontrollgruppen 30 minuter efter ankomst till
uppvakningsavdelningen. I interventionsgruppen var den högst registrerade smärtan VAS 5 jämfört med kontrollgruppen där den högst registrerade smärtan var VAS 8. I kontrollgruppen självskattade 68,8% av kvinnorna mellan VAS 5 och VAS 8. Tillägg av spinal har visats leda till lägre självskattning av smärta i relation till enbart generell anestesi vid hysterektomi (Segal et. al., 2014). Bae, Kim & Hong (2017) jämförde även i sin studie självskattning av smärta postoperativt och det framkom att män som genomfört RALP med spinal självskattat sin smärta lägre jämfört med män som enbart erhållit generell anestesi (Bae, Kim & Hong, 2017).
Föreliggande studies resultat kunde inte presentera analytisk statistik gällande
bakgrundsinformation om postoperativt morfin intravenöst då VAS efter administrerad smärtlindring ej var dokumenterat. För att få tillgång till fler registrerade läkemedel samt självskattning i VAS hade journalgranskning krävts för att se kvinnornas inskannade anestesijournal. Resultat i föreliggande studie visar att det var fler kvinnor i
interventionsgruppen som självskattade sin smärta VAS >3 jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen vid utskrivning till vårdavdelning. Det fanns ingen skillnad mellan
kontrollgrupp och interventionsgrupp vid utskrivning till vårdavdelning i självskattning av VAS. Detta tror författarna kan kopplas samman med utskrivningskriterier på
uppvakningsavdelningen som innefattar att patienten ska vara smärtlindrad för att skrivas ut till vårdavdelning.
Otillräckligt behandlad smärta vid genomförd hysterektomi kan för kvinnor leda till minskad alveolär ventilation, försämrad sårläkning, hjärtinfarkt, hypotension och takykardi. Behandlas inte smärta adekvat postoperativt kan detta leda till kronisk smärta och lidande för kvinnor. Ökade kostnader både för patienter och hälso- och sjukvård gällande vård och sjukskrivning
ses vid kronisk smärta (Vadivelu, Mitra & Narayan, 2010). Eftersom kvinnor som genomgått hysterektomi med spinal självskattade sin smärta lägre föreligger minskad risk för kronisk smärta. En lägre smärta leder till ökad livskvalitet som även innebär att kvinnor snabbare kan återgå till sitt normala liv efter operation. Kvinnor som postoperativt efter en hysterektomi inte får en tillräcklig smärtbehandling kan resultera i ett långvarigt lidande vilket kan få stora konsekvenser både psykiskt och fysiskt för patienten (Pinto, McIntyre, Noguiera-Silva, Almeida & Araujo-Soares, 2012).
8. Slutsats
Studiens resultat visar att kvinnor som genomgått RALH i genrell anestesi kombinerat med spinal självskattade sin smärta lägre i VAS jämfört med kvinnor som enbart fick generell anestesi. Resultatet visar även att kvinnor som fått spinal överlag haft kortare vårdtid på uppvakningsavdelningen samt krävt mindre mängd intravenösa opiater. En kortvarigare vårdtid för kvinnorna ger flera positiva följder så som minskat lidande och ökad vårdkvalitet därtill ger det ekonomiska vinster för hälso-och sjukvården då varje vårdplats inom
specialistverksamhet är mycket kostsam. Med utgångspunkt i föreliggande resultat finns ett positivt utfall för både kvinnorna och hälso- och sjukvården genom att använda spinal för smärtlindring vid RALH.
9. Kliniska implikationer och fortsatt forskning
Studiens resultat kan vara värdefullt för verksamheter som genomför RALH då resultatet styrker att spinal bör användas som smärtlindring för kvinnor vid RALH. Resultatet går i linje med tidigare publicerade studier inom ämnet. En randomiserad studie med ett större urval hade kunnat leda till en högre reliabilitet och en mixad studiemetod hade även kunnat fånga den kvalitativa delen i smärtupplevelsen för kvinnor som genomgår RALH.
Referenslista
Allvin, R., & Brantberg, A.-L. (2012). Postoperativ smärta och omvårdnad. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling (2. uppl., s. 247–255). Stockholm: Liber.
Bae, J., Kim, H.-C., & Hong, D.-M. (2017). Intrathecal morphine for postoperative pain control following robot-assisted prostatectomy: a prospective randomized trial. Journal of Anesthesia, 31(4), 565–571. doi: 10.1007/s00540-017-2356-9
Billhult, A. (2017). Analytisk statistik. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod (2. uppl., s. 275–284). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod (2. uppl., s. 99–110). Lund: Studentlitteratur.
Björk, J. (2010). Praktisk statistik för medicin och hälsa. (1. uppl.). Stockholm: Liber. Bordi, S. (2014). Pain management. In J. Nagelhout., & K. Plaus (Ed.), Nurse Anesthesia (4:th ed., pp.1244-1259). St. Louis: Elsevier.
Borendal Wodlin, N., Nilsson, L., Carlsson, P., & Kjölhede, P. (2011). Cost-effectiveness of general anesthesia vs spinal anesthesia in fast-track abdominal benign hysterectomy. General Gynecology, 205(4), 326-333. doi: 10.1016/j.ajog.2011.05.043
Borendal Wodlin, N., Nilsson, L., & Kjölhede, P. (2010). The impact of mode of anaesthesia on postoperative recovery from fast-track abdominal hysterectomy: a randomised clinical trial. BJOG: An international journal of obstretics and gynaecology, 118(3), 299-308. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02697.x
Breivik, H., Borchgrevink, P.-C, Allen, S.-M., Rosseland, L.-A., Romundstad, L., Breivik Hals, E.-K., … Stubhaug, A. (2008). Assesment of pain. British Journal of Anaesthesia, 101(1), 17-24. doi: 10.1093/bja/aen103
Brown, E., Pavone, K., & Naranjo. (2018). Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesthesia and Analgesia, 127(5), 1246-1258.
doi:10.1213/ANE.0000000000003668
Cotton, J. (2010) Patients requiring gynecological surgery. In R. Pudner (Ed.), Nursing the surgical patient (3:rd ed., pp. 397-440). London: Elsevier.
Creswell, J. (2014). Research design: Qualitative, Quantitative and Mixed Methods Approaches. (4th. ed.). Thousand Oaks: Sage Publications.
Eliasson, A. (2018). Kvantitativ metod från början. (4.uppl.). Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K., Wikström, L., Lindblad Fridh, M., & Broström, A. (2013). Using mode and maximum values from the Numeric Rating Scale when evaluating postoperative pain management and recovery. Journal of Clinical Nursing 22(5–6), 638–647. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2012.04225.x
Fageberg, A., & Odenstedt Herges, H. (2016). Postoperativ vård. I S. Lindahl., O. Winsö & J. Åkeson (Red.). Anestesi (3. uppl., s. 338–348). Stockholm: Liber.
Flodin, S. (u.å) VAS-skalan [illustration]. Hämtad från https://www.vardhandboken.se/vard- och-behandling/akut-bedomning-och-skattning/smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/smartskattningsinstrument/
Ford, C. (2019). Adult pain assessment and management. British Journal of Nursing, 28(7), 421-423. doi: http://dx.doi.org/10.12968/bjon.2019.28.7.421
Garry, R., Fountain, J., Brown, J., Manca, A., Mason, S., Sculpher, M., … Lilford, R. (2004). EVALUATE hysterectomy trial:a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol Assess, 8(26), 1-151.
doi: 10.3310/hta8260
Grafström, M., Göthberg, P., & Wiendell, K. (2010). Ansvar. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Gupta, H., Mehta, Y., Jolly, A., & Khanna, S. (2012). Anaesthesia for robotic gynaecological surgery. Anaesthesia and Intensive care, 40(4), 614-621. doi:
https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1177/0310057X1204000406
Hein, A., Rösblad, P., Gillis-Haegerstrand, C., Schedvins, K., Jakobsson, J., & Dahlgren, G. (2012). Low dose intrathecal morphine effects on post-hysterectomy pain: a randomized placebo-controlled study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56(1), 102-109. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02574.x
Hovind, I., Bredal, I., & Dihle, A (2013). Women´s experience of acute and chronic pain following breast cancer surgery. Journal of Clinical Nursing, 22(7-8), 1044-1052. doi: 10.1111/jocn.12167
Ivavazzo, C., & Gkegkes, I. (2014). Single-site port robotic-assisted hysterectomy: a systematic review. Archives of Gynecology and Obstretics, 289(4), 725-731. doi: 10.1007/s00404-013-3129-9
Kearns, R., Macfarlane, A., Grant, A., Puxty, K., Harrison, P., Shaw, M., …Kinsella, J. (2016). A randomised, controlled, double blind, non-inferiority trial of ultrasound-guided fascia iliaca block vs. spinal morphine for analgesia after primary hip arthroplasty. Anaesthesia, 71(12), 1431-1440, doi: 10.1111/anae.13620
Kjeldsen, B., Wirenfeldt Klausen, M.-S., & Rosenberg, J. (2016). Preffered Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Practice, 16(8), 980-984. doi: http://dx.doi.org/10.1111/papr.12344
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (2.uppl., s.57–81). Lund: Studentlitteratur.
Kliger, M., Stahl,S., Haddad, M., Suzan, E., Adler, R., & Eisenberg, E. (2015). Measuring the Intensity of Cronic Pain: Are the Visual Analogue Scale and the Verbal Rating Scale
Interchargeable?. Pain Practice, 15(6), 538-547. doi: http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1111/papr.12216
Lawrie, T., Liu, H., Lu, H., Dowswell, T., Song, H., Wang, L., & Shi, G. (2019). Robot-assisted surgery in gynaecology. Cochrane Database of Systematic Reviews, 15(4), 1-29. doi: 10.1002/14651858.CD011422.pub2.
Lindwall, L., & von Post, I. (2009) Perioperativ vård. (2.uppl.) Lund: Studentlitteratur. Masicotte, L., Chalaaoui, K.-L., Beaulieu, D., Roy J.-D., & Bissonette, F. (2009). Comparison of spinal anesthesia with general anesthesia on morphine requirement after abdominal
hysterectomy. Actra Anaesthesiologica Scandinavia, 53(5), 641-647. doi: 11.1111/j.1399-6576.2009.01930.x
Matthew, D., & Barber, M. (2010). Epidemiology and Indications of Hysterectomi: Changing Trends. In M. Walters., M. Barber & D. Matthew (Eds.). Hysterectomy for benign disease. (pp.65-76). London: Elsiver
McDermott, H., Choudhury, N., Lewin-Runacres, M., Aemn, I., & Moss, E. (2019). Gender differences in understanding and acceptance of robot-assisted surgery. Journal of Robotic Surgery, 1(1), 1-6. doi: 10.1007/s11701-019-00960-z
McLarney., & Rose, G. (2011). Anesthetic Implications of Robotic Gynecologic Surgery. Journal of Gynecological Endoscopy and Surgery, 2(2), 75-78. doi:
10.4103/0974-1216.114077
McLean, G., Martin, D., Cousley, A., & Hoy, L. (2013). Advocacy in Pain Management: The Role of the Anaesthetic Nurse Specialist. Brittish jounal of anaesthetic and recovery nursing, 14(3-4), 43-48. doi: 10.1017/S1742645613000193
Nieboer, T.-E., Johnson, N., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R., …Kluvers, K.-B. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, 1-4. doi:
http://dx.doi.org.db.ub.oru.se/10.1002/14651858.CD003677.pub3
O´Neill, J., & Helwig, E. (2016). Postoperative Management of the Physiological Effects of Spinal Anesthesia. Journal of Perianesthesia nursing, 31(4), 330-339. doi:
10.1016/j.jopan.2015.01.018
Pinto, P., McIntyre, T., Noguiera-Silva, C., Almeida, A., & Araujo-Soares, V. (2012). Risk Factors for Persistent Postsurgical Pain in Women Undergoing Hysterectomy Due to Benign Causes: A Prospective Predictive Study. The Journal of Pain, 13(11), 1045-1057. doi: 10.1016/j.pain.2012.07.014
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (10:th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Priebe, G., & Landström. (2017). I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod (2. uppl., s. 25-42). Lund: Studentlitteratur.
Pålsson, M. (2018). Hysterektomi på benign indikation- Årsrapport 2017. Göteborg: Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi. Från http://www2.gynop.se/wp-content/uploads/2018/07/GynOp%C3%85rsrapportHysterektomi2017.pdf
Reza, M., Maeso, S., Blasco, J.-A., & Andradas, E. (2010). Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynaecological surgery. British Journal of Surgery Society, 97(12), 1772–1783. doi: 10.1002/bjs.7269
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning anestesisjukvård. [Broschyr]. Från
http://www.aniva.se/wp-content/uploads/2014/12/komp-beskrivning-anestesi.pdf
Rudin, Å., Brantber, A.-L., Eldh, E., & Sjölund, K.-F. (2010). Riktlinjer för postoperativ smärtlindring. Malmö: Svensk förening för anestesi och intensivvård. Från https://sfai.se/wp-
content/uploads/files/21-9%20Riktlinjer%20f%C3%B6r%20postoperativ%20sm%C3%A4rtbehandling%20B.pdf Segal, D., Awad, N., Nasir, H., Mustafa, S., & Lowenstein, L. (2014). Combined spinal and general anesthesia vs general anesthesia for robotic sacrocervicopexy: a randomized
controlled trial. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 25(3), 369-374. doi: 10.1007/s00192-013-2194-8
Socialstyrelsen. (2013) Robotassisterad laparoskopisk kirurgi i Sverige utbredning, omfattning och tillämpning. Socialstyrelsen.
Soliman, A., Xioyan Du, E., Yang, H., Wu, E., & Harley, J. (2017). Retreatment Rates Among Endometriosis Patients Undergoing Hysterectomy or Laparascopy. Journal of Women´s Health, 26(6), 644-654. Doi: http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2016.6043
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Sveriges riksdag.
SFS 2018:218. Lag med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Stockholm: Sveriges riksdag.
Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. (2017). Summarisk rapport för
verksamhetsåret 2017. Stockholm: SFOG. Från https://www.sfog.se/media/335976/sfog-slutrapport-2017.pdf
Vadivelu, N., Mitra, S., & Narayan, D. (2010). Recent Advances in Postoperative Pain Management. Yale Journal of Biology and Medicine, 83(1), 11-25. doi: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.db.ub.oru.se/pmc/articles/PMC2844689/
Wallinvirta, E. (2011). Ansvar som klangbotten i vårdandets meningssammanhang. (Avhandling, Åbo universitet, Socialvetenskapliga institutionen). Från
http://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/69843/wallinvirta_eivor.pdf?sequence=2&isAllo wed=y
Bilagor
Bilaga 1
Robotassisterad Laparoskopisk Uterusextirpation år 2012
Datum:……… Patient ID
VAS 30 min efter ankomst till UVA kl…………. VAS vid utskrivning från UVA kl………….
Illamående Ja Nej Kräkning Ja Nej
Per OP
Datum Tid Medel Konc Dos ml Sign Anm
Morfin Toradol Catapresan Betapred Ondansetron Dridol Post OP
Bilaga 2
Robotassisterad Laparoskopisk Uterusextirpation år 2018-2019
Datum:………. Patient ID Per OP
Datum Tid Medel Konc Dos ml Sign Anm
Fentanyl Catapresan Betapred Ondansetron
Spinal-bedövning Marcain-spinal + Morfin special
5 mg/ ml
Post OP
VAS 30 min efter ankomst till UVA Kl……… VAS vid utskrivning från UVA Kl………
Illamående Ja Nej Kräkning Ja Nej
