Fokus nutrition - när engagemang och kunskap förbättrar patienters hälsotillstånd : En fallstudie av ett förbättringsarbete av nutritionsprocessen på en medicinsk vårdavdelning på Capio S:t Görans Sjukhus.

Fokus nutrition - när

engagemang och

kunskap förbättrar

patienters hälsotillstånd

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Anna Sennerö

HANDLEDARE: Annika Nordin JÖNKÖPING: 2019 Maj

En fallstudie av ett förbättringsarbete av nutritionsprocessen på

en medicinsk vårdavdelning på Capio S:t Görans Sjukhus.

Sammanfattning

Bakgrund Malnutrition är associerad med en förändring av livskvalitén, depressioner, förlängd

sjukhusvistelse och förkortad överlevnad. Den här masteruppsatsen beskriver studien av ett förbättringsarbete drivet av ett förbättringsteam på två avdelningar som vårdar patienter med hematologiska, onkologiska och lungsjukdomar.

Syfte Syftet med förbättringsarbetet är att förbättra hälsotillståndet genom förbättrad

nutritionsprocess. Syftet med studien av förbättringsarbetet är att beskriva hur förbättringsteamet genom sitt arbete skapar engagemang på avdelningen.

Metod Förbättringsarbetet har drivits med hjälp av Nolans förbättringsmodell, PDSA-cykler samt

kartläggning av mikrosystemet utifrån 5P-modellen. En fallstudie har genomförts som inkluderar semistrukturerade intervjuer med efterföljande innehållsanalys samt enkäter med kvantitativa resultat.

Resultat Förbättringsarbetets resultat visar på att fler energiregistreringar genomförs, men ännu ses

ingen påverkan på det dagliga energiintaget. Resultatet av innehållsanalysen beskriver hur förbättringsteamet har påverkat förbättringsarbetet utifrån tre följande tema: existens och dynamik, individanpassad vägvisare samt delad förståelse för målet.

Slutsats Studien av förbättringsarbetet visar att förbättringsarbetet har bidragit till en ökad

kunskapsnivå inom nutrition både i förbättringsteamet och på avdelningen. Studien visar också att ett dynamiskt förbättringsteam har möjlighet att påverka kulturen på avdelningen genom att öka engagemanget.

Summary

Background Malnutrition is associated with decreased quality of life, depression, prolonged

hospitalization and shortened lifetime. This master thesis describes the study of improvement through involving an improvement team working in two medical departments that treat patients with hematological, oncological and lung diseases.

Purpose The purpose of the quality improvement is to support better health by improving the nutrition

process. The purpose of the study is to describe how the improvement team through its work creates commitment int the department.

Method Nolan’s model with PDSA-cycles and description of microsystem with 5P-model are used for

the improvement. A case study that included semi-structured interviews was performed with content analysis. An employee questionnaire regarding nutrition knowledge was also performed which provided quantitative data.

Results The result of the improvement shows a greater number of cost registrations but not jet higher

daily intakes of energy. The result of the study describes how the improvement team has affected the improvement work based on the following themes: existence and dynamics, individualized guide and shared understanding of the goal.

Conclusion The study of the improvement work shows that the improvement work has contributed to

an increased level of knowledge in nutrition both in the improvement team and in the department. The study also shows that a dynamic improvement team can influence the culture of the department by increasing commitment.

Keywords: cost registration, emergency hospital, Interprofessional team, knowledge, clinical microsystem

Innehållsförteckning

Begrepp som förekommer i uppsatsen ... 7

Inledning ... 8

Lokalt problem ... 8

Bakgrund ... 9

Aktuellt kunskapsläge ... 9

Modeller av teamarbete ... 9

Det kliniska mikrosystemet ... 9

Mikrosystemets nio framgångsfaktorer ... 9

Nutritionens betydelse ... 10

Kategorisering av undernäring ... 11

Tidigare forskning av förbättrad nutritionsbehandling ... 11

Bakgrund till förbättringsarbetet ... 12

Rational ... 13

Syfte ... 14

Övergripande syfte ... 14

Förbättringsarbetets specifika mål ... 14

Studiens specifika syfte ... 14

Metod förbättringsarbetet ... 15

Säkerställa data i journalsystemet ... 18

PDSA 1a generar förbättring över klinikgränserna... 19

Att göra målet känt för hela mikrosystemet ... 19

Höja dagliga energiintaget ... 20

Värdekompassen...20

Mätningar ... 20

Etiska överväganden för förbättringsarbetet ... 22

Metod för studien ... 23

Etiska överväganden för studien ... 25 Författarens roll ... 25

Resultat av förbättringsarbetet ... 26

Resultat av studien ... 29

Existens och dynamik ... 29

Individanpassad vägvisare ... 30

Delad förståelse för målet ... 30

Resultat av enkäterna ... 31 Kunskapsförändring ... 31 Kulturförändring ... 32

Diskussion ... 34

Diagram och mätningar ... 35

Andra värden av vikt ... 35

Metoddiskussion studien ... 36

Trovärdighet Intervju ... 36

Trovärdighet Enkäter ... 37

Resultatdiskussion av förbättringsarbetet och studien ... 37

Framtida och pågående förbättringar ... 37

Slutsatser ... 38

Referenser ... 39

Bilagor ... 41

Bilaga 1 - Flödesschema för nutrition ... 41

Bilaga 2 - Intressentanalys ... 42

Bilaga 3 - Påverkansanalys ... 43

Bilaga 4 - Puls och Plan ... 44

Bilaga 5 - PDSA 1a – Ny arbetsrutin för kost- och vätskeregistrering ... 45

Bilaga 6 - PDSA 1b – Patienten fyller själv i Kost- och vätskeregistrering. ... 45

Bilaga 7 - PDSA 2a – Utbildning inom nutrition och nutritionsprocessen ... 46

Bilaga 8 - PDSA 2b – Dokumentera energibehovet ... 46

Bilaga 9 - PDSA 3a –Införa mellanmål ... 47

Bilaga 11 - Enkät i samband med utbildning ... 49 Bilaga 12 - Enkät 2, uppföljningsenkäten ... 51 Bilaga 13 - Utdrag ur innehållsanalysen ... 53

7

Begrepp som förekommer i uppsatsen

Enteral näring Artificiell näring som ges via magtarmkanalen.

Kalorimålet Individuellt dagligt behov av energiintag.

Kost och vätskeregistrering

förkortas KoV Registrering av intagen mängd energi och vätska under ett dygn. Registreras först på papper för att sedan journalföras.

Lean Lean är en ideologi som syftar till att optimera kundnyttan samt minimera resursslöseri. Lean utgår från intressenternas krav, vilket i sin tur driver det behov som blir utgångspunkten i utvecklingen. Förbättringsarbetet är en central del i lean. Behovet som identifierats av verksamheten måste vara tydligt och relevant. Nuläget ligger till grund för valet av förbättring. Ständiga förbättringar (Kaizen) är den form som görs dagligen. Drivet av medarbetarna utifrån identifierade avvikelser.

Leanmöte Möte en gång i veckan för att ta upp identifierade avvikelser och hur dessa ska åtgärdas. Närvarande är undersköterskor, sjuksköterskor, sekreterare och läkare som arbetar på avdelningen den dagen i mån av tid.

Parenteral näring Näring som ges direkt in i blodbanan.

Puls och Plan

Ny form av att ronda patienterna, där patienternas behov styr. Fokus på dessa möten ska ligga på nuläget men också vad det finns för planering för patienten. Upplägget för mötet är utformat utifrån en SBAR-rapport (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation), se Bilaga 4. Ett verktyg för att kommunicera strukturerat. Närvarande på dessa möten är ansvarig sjuksköterska, undersköterska, underläkare, överläkare och ofta en sjukgymnast.

8

Inledning

”Team - det är ju det som är grejen med att jobba på sjukhus, att jobba i team […] Var och en kan vi inte göra ett bra jobb för dem vi är till för, men om alla

drar tillsammans kan det bli hur bra som helst.” (Citat från informant)

Utmaningarna inom hälso- och sjukvården är stora, förväntningarna är höga på att en god och säker vård levereras. På alla nivåer i samhället pågår försök att genom vårdutveckling, ökad patientsäkerhet och välutnyttjande av resurser förbättra kvalitén. Fantastiska framsteg görs både inom omvårdnadsforskningen och den medicinska forskningen (Edblom, Kvarnström, Pukk Härenstam & Wijk, 2013). Men detta är inte tillräckligt för att vården ska utvecklas. Att jobba hårdare kommer inte lösa problemet utan systemet måste förändras (Nelson et al., 2002). Kunskap om att arbeta i team och förbättringskunskap är nödvändig kompetens för alla yrkeskategorier så att de kan vara med och utveckla vården.

Den här uppsatsen beskriver en studie av ett förbättringsarbete (hur förbättringsteamet upplevt arbetet med förbättringen samt effekterna som ses på avdelningen) samt beskriver förbättringsarbetet (förbättrad nutritionsprocess).

Lokalt problem

Studien av förbättringsarbetet samt förbättringsarbetet började på avdelningarna 20B och har sedan januari 2019 även innefattat den då nyöppnade avdelningen 21B. Avdelningarna tillhör medicinkliniken på Capio S:t Görans sjukhus, ett akutsjukhus beläget i Stockholm. Nutritionsprocessen utgjorde en frustration i arbetsgruppen över att flera saker rörande processen inte fungerade. En av anledningarna till frustrationen var bristande dokumentation av antal kcal patienter med risk för undernäring fick i sig varje dygn. Känslan hos personalen var att även då patienterna i samband med inläggning på avdelningen blev bedömda som risk för undernäring och lämpliga åtgärder dokumenterades (ex. kostregistrering) hände ingenting. Likaså var upplevelsen den att de siffror som fanns registrerade i journalen inte stämde överens med verkligheten. Bristerna var uppmärksammade av alla olika yrkeskategorier och bilden var samstämmig.

På sjukhuset drivs många förbättringsarbeten i olika verksamheter. Sjukhuset arbetar i flöden och förbättringsarbeten görs i form av lean på respektive avdelning. Befintliga metodiker att arbeta med förbättringsarbeten på kliniken är välfungerande i flera sammanhang men det är inte tillräckligt för alla typer av förbättringsarbeten. Behovsstyrda avvikelser som identifierats av medarbetarna tas upp på leanmöten. De identifierade avvikelserna skrivs upp på en White board och följs över tid.

Arbetet med sjukhusets olika flöden (som utgår ifrån patienternas diagnosgrupper) är ett ständigt pågående arbete. På berörda avdelningar finns lungflödet (patienter med lungsjukdomar) och hemaflödet (patienter med hematologiska sjukdomar) samt patienter med onkologiska sjukdomar (inget existerande flöde ännu på avdelningsnivå utan en ny inriktning i samband med öppnandet av 21B). Flödesarbetet drivs av ett team över yrkes och klinikgränserna, vilket tyvärr blivit eftersatt på avdelningarna pga. hög personalomsättning.

Medarbetarna själva, som arbetar närmast patienten, är tänkta att ansvara för och driva förbättringsarbeten med hjälp av chefer och sjukhusledningen. Patienter och medarbetares förslag ska testas, utvärderas och genomföras. Förbättringar som påverkar en process i olika steg består av flera identifierade avvikelser Här saknas utrymme för att driva förbättringsarbeten som är yrkesövergripande och tidskrävande. Ett sådant område är arbetet med nutritionsprocessen.

9

Bakgrund

Aktuellt kunskapsläge

I den här uppsatsen nämns två team; det kliniska mikrosystemet och det förbättringsteam som har skapats för att genomföra förbättringsarbetet i nutrition. Båda dessa team är interprofessionella där flera yrkeskategorier samarbetar för att nå gemensamt uppsatta mål.

Modeller av teamarbete

Att arbeta i team i hälso- och sjukvården hör till organisationens vardag. Benämningarna på teamen är många och begreppen multi-, inter-, och tvärprofessionella team är enligt Thylefors, Persson och Hellström (2005) beskrivningar av olika teams mognadsgrad. Utifrån det tankesättet har det tvärprofessionella teamet den högsta mognadsgraden. Författarna slår fast att det inte finns någon entydighet av användandet av de olika uttrycken i litteraturen, men multi som prefix syftar på att många eller flera olika professioner är involverade men säger ingenting om arbetsprocessen (Thylefors et al., 2005). Socialstyrelsen definierar multiprofessionellt team som en grupp av vård- och omsorgspersonal med olika professioner och/eller kompetenser som samarbetar kring den enskilde vårdtagaren (Socialstyrelsen, 2018).

Det interprofessionella teamet beskrivs genom att produkten utgör mer än summan av dess oberoende delar. Till skillnad från det multiprofessionella teamarbetet kan resultat endast uppnås genom att de involverade yrkeskategorierna bidrar och interagerar tillsammans. Detta innebär en hög grad av kommunikation, ömsesidig planering, kollektiva beslut och gemensamt ansvar (Thylefors et al., 2005). Det interprofessionella teamets synsätt framhåller att olika kompetenser tillsammans med patienten bidrar till att nå gemensamt uppsatta mål (SKL, 2018). Detta stämmer väl överens med tanken om det kliniska mikrosystemet som är grundtanken i förbättringskunskap.

Det kliniska mikrosystemet

I det kliniska mikrosystemet möts patienter, anhöriga och vårdpersonal. Definitionen lyder: en liten grupp människor som arbetar tillsammans på daglig basis med patienten. Det kliniska mikrosystemet har gemensamma mål och delar pågående processer och information som är specifik för sitt sammanhang. Mikrosystemet utvecklas över tid och är ofta en del av en större organisation. Mikrosystemet utgör frontlinjen där i bästa fall vård med hög kvalité, säkerhet och kostnadseffektivitet skapas. Kvalitén och värdet av vården som produceras av ett stort system kan inte vara bättre än den vård som de små systemen genererar (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Mikrosystemets nio framgångsfaktorer

Tidigare forskning inom området förbättringskunskap har visat på att för att kunna genomföra den fundamental förändringen av hälso- och sjukvårdsystemet som behövs krävs en systematisk förändring på alla olika nivåer i systemet (Nelson et al., 2002). Det finns inte en enkel lösning utan studien visar på nio framgångsfaktorer som genom dynamiskt interagerande skapar väl fungerande mikrosystem. Dessa framgångsfaktorer innefattar ledarskapet, kulturen, ett organisatoriskt stöd, patientfokus, medarbetarfokus, ömsesidigt beroende i vårdteamet, information och informationsteknologi samt processförbättring och resultat (tabell 1 och figur 1).

Tabell 1. Mikrosystemets nio framgångsfaktorer. Översatt och fritt tolkad av författaren med inspiration från (Nelson et al., 2002)

Mikrosystemets nio framgångsfaktorer

Ledarskap Med ledarskapet syftar Nelson på att ledarrollen för mikrosystemet

som har till uppgift att etablera tydliga mål och förväntningar, skapa en positiv kultur och agera advokat för mikrosystemet i den större

10

Kultur Ett välfungerande kliniskt mikrosystem ska gynna delade värden,

attityder. Övertygelsen ska spegla det kliniska uppdraget samt stötta en samarbetande och förtroendefull miljö.

Organisatoriskt stöd Organisatoriskt stöd syftar till att organisationen agerar facilitator för

att koordinera och ge stöd mellan mikrosystemen. Det uppnås genom att ge erkännande, information och resurser för att stötta och

legitimera arbetet i mikrosystemet.

Patientfokus Ett patientfokus som genomsyrar hela verksamheten är en viktig del

för ett fungerande mikrosystem.

Medarbetarfokus Medarbetarfokus syftar till att rätt person är på rätt plats. Ny personal

integreras i arbetsrollen och ges återkommande utbildning. Det ställs höga förväntningar på personalen om ständig utveckling, hög

prestation, professionellt växande och nätverkande.

Ömsesidigt beroende i

vårdteamet Ett ömsesidigt beroende i vårdteamet syftar till att all personal är respekterade för sina roller vilka präglas av tillit, samarbete och vilja

att hjälpa varandra.

Information och

informationsteknologi Information och informationsteknologin är i ett välfungerande mikrosystem designad för att stötta verksamhetens arbete.

Processförbättring Processförbättring syftar på att studera, mäta och förbättra vården

vilket är en del av det dagliga arbetet.

Resultatet Resultatet är rutinmässigt återkopplat till mikrosystemet så att

förändringar kan göras baserade på data.

Figur 1. Mikrosystemets nio framgångsfaktorer, fritt tolkad. Källa: (Godfrey, Andersson‐Gare, Nelson, Nilsson & Ahlstrom, 2014)

Nutritionens betydelse

Undernäring är vanligt hos cancerpatienter och är associerad med en förändring av livskvalitén, depressioner, förlängd sjukhusvistelse och förkortad överlevnad. Undernäring definieras som ett tillstånd där brist på energi, protein och andra näringsämnen orsakar mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning och funktion (Socialstyrelsen, 2018). Orsakerna till undernäring är många som dåligt matintag, förändring av lukt och smak, metabolisk störning, humoralt och inflammatoriskt försvar, tävling mellan värd och tumör om näringen samt biverkningar av

11

cancerbehandlingen till en redan undernärd patient (Arends et al., 2017; Nitenberg & Raynard, 2000). Med undernäring följer en ökad risk för bland annat fördröjd sårläkning, försämrad muskelfunktion samt nedsatt hjärt- och lungfunktion. Dessutom försvåras tillfrisknandet vid sjukdom. Det bör påpekas att undernäring förekommer även vid övervikt och fetma och är på så sätt inte alltid synligt (Socialstyrelsen, 2018). Konsekvenserna av undernäring, i de fall de hade kunnat undvikas, kan komma att klassas som en vårdskada enligt patientsäkerhetslagen 2010:659 (Socialdepartementet, 2010).

Kategorisering av undernäring

Kliniska experter på europeisk nivå (Cederholm et al., 2017) har enats om en kategorisering av undernäring som ses i figur 2 nedan.

Figur 2. Fritt översatt Diagnosträd. Källa: ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (Cederholm et al., 2017).

Begreppet risk för undernäring betraktas av författarna som ett medicinskt uttryck vilket ofta beskrivs i samband med identifiering av undernäring.

Begreppet undernäring kan vara sjukdomsrelaterat med eller utan inflammatoriskt påslag, men även relatera till andra faktorer än sjukdom till exempel socioekonomiska, psykologiska faktorer och brist på mat.

Tillståndet sjukdomsrelaterad undernäring med inflammation har fler bakomliggande orsaker än ett otillräckligt näringsintag. Många av patienterna i det här förbättringsarbetet hamnar under denna grupp. Cancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom är sjukdomar som skapar systemisk inflammation och på så sätt driver på nedbrytningen av kroppens vävnader.

Kakexi är ett närliggande begrepp till sjukdomsrelaterad undernäring med inflammation. Tillståndet innebär förlust av muskelmassa och annan kroppsvävnad beroende på undernäring, ofta i kombination med underliggande tumörsjukdom.

Begreppet sjukdomsrelaterad undernäring utan inflammation är tillstånd som mer förknippas med sjukdomar som på olika sätt påverkar förmågan att äta (Cederholm et al., 2017).

Tidigare forskning av förbättrad nutritionsbehandling

Tidigare forskning inom området nutrition har gjorts för att förbättra patienternas nutritionsstatus och minska dödligheten. Effekten av olika näringstillskott som intervention i syftet att åstadkomma förbättrad nutritionsstatus har studerats i en systematisk litteraturstudie där totalt 10 187 deltagare från 62 studier har inkluderats (Milne, Potter, Vivanti & Avenell, 2009). Det sammanlagda resultatet av 42 av dessa studier visar på en genomsnittlig viktökning på 2,2%, samt förbättrad överlevnad hos redan

12

undernärda patienter. Däremot ses ingen skillnad på sjukhusvistelsens längd, fysisk funktionalitet eller livskvalité.

Annan forskning har studerat effekten av att erbjuda energiberikade måltider och servera mellanmål vilket har bidragit till ett ökat energiintag hos inneliggande patienter på sjukhus. Ökningen var störst i de grupper som initialt hade ett lågt energiintag. Dessa grupper utgjordes av ortopediska patienter, kvinnor på medicinavdelning och äldre kvinnor. Det ökade energiintagetlåg mellan 19,6% och 23% i de olika grupperna. Författarna till studien föreslår energiberikad mat och mellanmål som en första åtgärd för identifierade riskgrupper (Gall, Grimble, Reeve & Thomas, 1998).

Det har även gjorts forskning för att bekämpa eskalerande incidenter av infektioner hos patienter på sjukhus. Forskarna har studerat effekten av att vidta lämpliga nutritionsinterventioner i tid hos dessa patienter. Detta görs av multiprofessionella team genom att flera åtgärder sätts in samtidigt. Dessa åtgärder innefattar bl.a. att tidigt identifiera undernäring hos akut sjuka samt om möjligt att sätta in enteral näring, artificiell näring via magtarmkanalen, före parenteral, tillförsel direkt i blodbana och inte bara ge antibiotika efter gällande riktlinjer (Martindale & Cresci, 2005). Feldblum et al (2011) visade i en studie på signifikant lägre dödlighet vid individuellt anpassad nutritionsbehandling, av patienter på akutsjukhus, och även i den kritiska tiden efter sjukhusvistelsen. Den studien gjordes på patienter med undernäring men exkluderade pågående cancerdiagnoser.

Senior alert (SA) är ett nationellt kvalitetsregister som är skapat för att arbeta preventivt med trycksår, undernäring och fall hos personer över 65 år då dessa tre hänger starkt samman. Forskning har visat på att införandet av SA har bidragit med patientfördelar genom medveten uthållighet hos personalen, stöttande strukturer i verksamheten och ett engagerat ledarskap (Rosengren, Höglund & Hedberg, 2012). Forskarna till studien diskuterar hur patientens komplexa vårdbehov kräver olika professioners kompetens och därav betydelsen av att arbeta i team.

Bakgrund till förbättringsarbetet

Alla patienter ska ha en näringstillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov (Rothenberg, 2017). Nutritionsbehandling bör betraktas på samma sätt som en medicinsk behandling. Patienten har rätt till delaktighet och självbestämmande samt att få hjälp och stöd att äta eller på annat sätt täcka sitt energi- och näringsbehov.

En baslinjemätning gjordes för att utröna om problemet hade den dignitet som personalen gav uttryck för. Mätningarna talar om hur många dygn det gjordes kostregistrering på varje patient, med undernäring eller risk för undernäring, under vårdtiden. I nutritionsprocessen (Bilaga 1) som finns beskriven på sjukhusnivå finns beskrivet att mätningar ska initialt göras två dagar för att sedan kunna utvärdera vidare behov.

13

Figur 3. Diagram över antal dygn med genomförda kostregistreringar hos inneliggande patienter på avdelning 20B under oktober månad 2018 med risk för undernäring.

Diagrammet över antal dygn med genomförda kostregistreringar (Figur 3) visar på ett förbättringsgap då endast 7 av de 23 patienterna som var inneliggande på avdelning under oktober månad med undernäring eller risk för undernäring hade genomförda och dokumenterade kostregistreringar enligt gällande riktlinjer. Senaste punktprevalensmätningen på S:t Görans sjukhus (även den oktober 2018) visade på att 38% av patienter som läggs in på sjukhuset var undernärda vilket ytterligare styrker digniteten av problemet.

Utan tillförlitliga mätningar över dagligt energiintag försvåras möjligheten att ge det stöd och den behandling som krävs för att underlätta tillfrisknandet.

Förbättringsarbetet som har drivits av förbättringsteamet har arbetat med att förbättra nutritionsprocessen för inneliggande patienter. Nutritionsprocessen börjar när patienten med undernäring eller risk för undernäring har identifierats (som ska ske inom 24 h efter inskrivning) och slutar när hen skrivs ut från avdelningen eller bedöms få i sig önskvärt energibehov.

Rational

I bakgrunden beskrivs att förbättringsarbeten bör göras av ett interprofessionellt förbättringsteam för att öka chanserna att förbättringen har önskad effekt och då genomsyrar hela avdelningen. Med andra ord engageras hela mikrosystemet, vilket påverkar alla delar av nutritionsprocessen. När detta förbättringsarbete inleds finns inga liknande förbättringsteam på avdelningen.

I den lokala kontexten finns ett påtagligt problem som gör att vi inte vet om patienterna får i sig tillräckligt med energi. Brist på kunskap inom ämnesområdet och effekten av att patienterna inte får i sig tillräckligt med energi är påtaglig.

En hypotes för detta arbete är att en ökad kunskapsnivå på avdelningen leder till förbättrat näringsintag hos patienterna samt att en ökad kunskapsnivå fås genom att jobba med förbättringsarbetet i interprofessionella team.

14

Syfte

Övergripande syfte

Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att genom förbättrad nutritionsprocess förbättra hälsotillståndet hos samtliga inneliggande patienter med undernäring eller risk för undernäring.

Förbättringsarbetets specifika mål

Fr.o.m. december 2018 ska energiintaget hos alla inneliggande patienter på avdelning 20B med undernäring eller risk för undernäring vara dokumenterat i journalen (palliativa patienter exkluderas). Fr.o.m. april 2019 ska det dagliga energibehovet, för alla inneliggande patienter på avdelning 20B och 21B med undernäring eller risk för undernäring vara dokumenterat i journalen (palliativa patienter exkluderas).

Fr.o.m. april 2019 ska alla inneliggande patienter med undernäring eller risk för undernäring på avdelning 20B och 21B få sitt dagliga energibehov tillgodosett (palliativa patienter exkluderas).

Studiens specifika syfte

Syftet med studien av förbättringsarbetet är att undersöka och beskriva hur förbättringsteamet genom sitt arbete med att förbättra nutritionsprocessen kan skapa engagemang inom ämnet nutrition på avdelning 20B och 21B. Studiens forskningsfrågor är:

Hur uppfattar medlemmarna i förbättringsteamet att deras arbetet med att driva förbättringsarbetet med nutritionsprocessen har påverkat förbättringskulturen på avdelningen?

Hur har förbättringsarbetet med nutritionsprocessen påverkat kunskapsnivån i nutrition inom förbättringsteamet samt på avdelningen?

15

Metod förbättringsarbetet

I avsnittet nedan beskrivs metoden för förbättringsarbetet, hur arbetet har fortlöpt. Under sommaren 2018 gjordes en projektplanering. I september månad bildades förbättringsteamet och uppstartmötet hölls i oktober. Första PDSA cykeln startade i november. Figur 4 nedan visar en tidslinje över hur förbättringsarbetet har fortlöpt och aktuella aktiviteter.

Kontexten

För att beskriva och kartlägga mikrosystemet där förbättringsarbetet har ägt rum används ramverket 5P. Ramverket fokuserar på fem delar: syfte, patient, professioner, processer och mönster (Nelson et al., 2007).

Nedan beskrivs mikrosystemet för inneliggande patienter på avdelning 20B och 21B som är undernärda eller har en risk för undernäring (tabell 2).

Tabell 2. Kartläggning av mikrosystemet med utgångspunkt från 5P-modellen.

Kartläggning av mikrosystemet utifrån 5 P avdelning 20B + 21B Syfte

(Purpose) Målet för vården i mikrosystemet går i linje med Hälso- och sjukvårdslagen ”God vård på lika villkor” (SFS 2017:30) och Capio S:t Görans vision (Capio S:t Görans Sjukhus, 2017) är att ge alla patienter en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård. En vård av god kvalité kännetecknas av ständig utveckling och hög säkerhet.

Patienter Patienterna i valt mikrosystem har ett brett åldersspann där den yngsta är född på 1980-talet och den äldsta på 1910-talet.

Patienterna som ingår i förbättringsarbetet är inneliggande på avdelning 20B och 21B, varav ca 95% är akuta inläggningar. På avdelning 20B finns 9 vårdplatser för patienter med lungsjukdomar medan det på avdelning 21B finns 6 vårdplatser för patienter med onkologiska sjukdomar och 6 vårdplatser för patienter med hematologiska sjukdomar (Capio S:t Görans Sjukhus, 2018).

Patienterna i valt förbättringsarbete har i samband med riskbedömning identifierats som undernärda eller att det föreligger en risk för undernäring. Kriterierna för undernäring är framtagna av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Kriterierna innefattar ofrivillig viktnedgång, ätsvårigheter samt lågt Body Mass Index (BMI). Riskbedömningen ska utföras inom 24h från det att patienten kommer till avdelningen (2018). Denna tidsaspekt har inte förbättringsarbetet tagit hänsyn till utan alla patienter med risk för undernäring har inkluderats.

Professioner Det interprofessionella teamet kring varje patient består av en undersköterska, en underläkare, en specialistläkare, en sjuksköterska samt en fysioterapeut. Dessa samarbetar på daglig basis. Till avdelningen finns också kurator och dietist knutna.

Figur 4. Tidslinje över förbättringsarbetet där återkommande möten med förbättringsteamet och servicegruppen illustreras samt genomförande av PDSA-cykler.

16

Dietisten kommer till mikrosystemet vid behov och kontakten tas av vårdpersonal. T.ex. träffar hen alla med nydiagnostiserad cancer eller kontaktas vid behov av recept på näringsdrycker.

Avdelningen har en koordinator som fungerar som sambandscentral och ett ansikte utåt. På avdelningen finns också omvårdnadsledande sjuksköterskor, med uppdrag att stötta i första hand sjuksköterskorna men även undersköterskorna direkt i den kliniska verksamheten. Kopplat till avdelningen finns också sjukhusets servicegrupp.

I servicegruppen ingår matvärdar som bl.a. förbereder och värmer mat åt patienterna. Matvärdarna har också till uppgift att beställa mat, näringsdrycker och sondmat.

Processer Flödesschema för hur nutritionsprocessen ska se ut är framtaget på sjukhusövergripande nivå (Bilaga 1). Första steget är att göra en nutritionsbedömning, dvs en riskbedömning om det föreligger risk för undernäring. Om en eller flera riskfaktorer identifieras ska en utredning av bakomliggande orsaker göras, bedömning av energibehovet göras efterföljt av två dagar kost- och vätskeregistrering. Individuellt anpassade nutritionsåtgärder ska ordineras. Dietisten ska kontaktas vid behov. Efter två dagar ska en utvärdering i förhållande till behovet genomföras och fortsatt uppdatering och utvärdering av nutritionsåtgärder. Vid utskrivning rapporteras genomförda åtgärder till nästa vårdgivare.

När kostregistrering görs dokumenteras det totala energiintaget (kcal) i patientens journal av sjuksköterskan som jobbar på natten.

Andra flöden som berör patienterna i förbättringsarbetet är lung-, hematologi- och onkologiflödet.

I stället för ett traditionellt rondsystem har sjukhuset infört kortare avstämningsmöten som kallas Puls och Plan. Tidsåtgång för Puls och Plan är ca 20 min för sex patienter, se begreppsförklaring på första sidan. Följsamheten att diskutera patientens nutritionsstatus på dessa möten varierar. Puls och plan görs kl. 9.00 och 15.00. Kl. 11.00 sker en kortare avstämning.

Varje arbetspass har läsrapporter och endast kortare muntliga överrapporteringar förekommer, vilket ställer höga krav på en välfungerande dokumentation.

Veckovisa möten kallade leanmöten hålls samt arbetsplatsträffar månadsvis. Mönster

(Patterns) Det finns en kultur på avdelningen som inte alltid prioriterar omvårdnadsarbetet. Stort fokus hos sjuksköterskorna ligger på administrering av läkemedel och medicinska behandlingar.

Sjukhuset sätter mål och mäter verksamhetens kvalité, produktivitet och ekonomi. Denna process är tänkt att leda till att alla verksamheter i sin tur får kunskap om hur vården utvecklas. Kvalitén mäts genom en rapporteringsstruktur som ska speglar organisationen. Om dessa resultat skulle återkopplas tillbaka till avdelningen skulle nya förbättringsområden bli synliga för personalen men också pågående förbättringsarbeten få möjlighet till kontinuerlig utvärdering via mätvärden. Siffror över antal riskbedömda patienter finns på intranätet och uppdateras efter 15 minuter. Dessa siffror är ett exempel på en välfungerande återkoppling.

17

Projektplanering

Under sommaren 2018 gjordes en projektplanering vilket ingick i en tidigare kurs inom mastersprogrammet av denna uppsats.

Förbättringsteamet

Förbättringsarbetet drivs av ett interprofessionellt team bestående av fyra personer vilka utgör kärnintressenter i den gjorda intressentanalysen (Bilaga 2 - Intressentanalys). Enligt litteraturen beskrivs intressentanalysen som en del av basen i bedömningen av nuläget. Intressenterna utgörs av alla som påverkas eller kommer att bevaka projektet (Tonnquist, 2016). Dessa fyra utgörs av en omvårdnadsledande sjuksköterska som hade projektledarrollen, en nutritionsansvarig sjuksköterska, en specialistläkare i hematologi samt en nutritionsansvarig undersköterska. Min roll har varit som projektledare. Enligt Tonnquist (2016) beskrivning har kärnintressenterna en beslutande och drivande roll. Teamet har under arbetets gång konsulterat dietisten (primärintressent) som är knuten till avdelningen.

Möten

Förbättringsarbetet har drivits genom återkommande möten med förbättringsteamet. Mötena har varit mellan 30 min och 1 timma långa. Första mötet inleddes med en bakgrundsbeskrivning för att gruppen skulle ha en gemensam bild av problemet. Vid detta möte bestämdes lämpliga kommunikationsvägar och det formulerades ett SMART mål, beskrivet under rubriken Syfte. Under både första och andra mötet ägnades tid till brainstorming om vad som skulle krävas för att målet skulle nås. Detta låg till grund för den påverkansanalys som projektledaren gjorde, se Bilaga 3. Påverkansanalysen är utformad enligt Langleys (2009) beskrivning. Under tredje mötet diskuterades när målet är nått och under fjärde mötet vilka mätningar som bör göras för att visa på en förbättring. Varje möte inleddes med en kort summering, aktuell status och nästa steg. På detta sätt har förbättringsarbetet varit en iterativ process som låtit förbättringen växa fram i takt med ökad förståelse för organisationen och problemets natur.

Patientinvolvering

Redan under förbättringsteamets första möte diskuterades patientdelaktigheten. Av minnesanteckningarna från det möte går att läsa att patientinvolvering måste göras med försiktighet då det finns risk att det ökar pressen på patienter som har svårt att äta. En kommentar som grundar sig på många års erfarenhet av att möta människor med cancersjukdomar. Längre fram i processen omvärderas gruppens åsikt och ett förslag växte fram där patienten själv ska fylla i sin kostregistrering (PDSA 1b).

18

Nolans förbättringsmodell

Förbättringsarbetet har drivits systematiskt utifrån Nolans förbättringsmodell (figur 5). Nolans förbättringsmodell är utformad för att guida förbättringsarbeten och baseras på de tre nedanstående frågorna samt visar på hur dessa generar aktiviteter i form av Plan-Do-Study-Act-cykler (Langley, 2009).

Figur 5. Nolans modell översatt och modifierad av författaren med inspiration från Deming och Nolan. Källa: (Langley, 2009).

Målet, att tillgodose patientens dagliga energibehov, ska mätas, genom att följa patientens dagliga energiintag. För att nå målet med förbättringen har flera idéer tagit form med tre olika fokusområden som genererat flera PDSA cykler, som beskrivs nedan. De olika PDSA cyklerna är numrerade utifrån tre övergripande aktivitetsområden:

• Säkerställa data i journalsystemet

• Göra målet av dagligt energibehov känt av alla inblandade • Erbjuda mellanmål

I Figur 4 över förbättringsarbetets tidslinje går att utläsa att de olika PDSA cyklerna inte ägt rum en och en utan pågått parallellt.

Säkerställa data i journalsystemet

Det första steget utgörs av PDSA 1a se Bilaga 5. Målet var att säkerställa att mätdata av patientens näringsintag finnas registrerat i journalsystemet då avsaknad av tillförlitliga data utgör ett stort hinder för att ge adekvat nutritionsbehandling. Utan siffror att lita på kan inte rätt åtgärder vidtas och behovet bedömas. För att få siffror att lita på testades en ny arbetsrutin, se Figur 6, med syfte att öka engagemanget hos alla som vårdar patienten under hela dygnet.

19

Figur 6. Beskrivning av ny arbetsrutin över dokumentation av kost- och vätskeregistrering.

Under införandet av arbetsrutinen visade det sig, i diskussionerna med personalen på avdelningen, att det finns tillfällen då det uppstod svårigheter med att fylla i kostregistreringarna. Dessa tillfällen handlade om när patienterna åt av egen mat. Detta föranleder nästa PDSA - se Bilaga 6 - PDSA 1b – Patienten fyller själv i Kost- och vätskeregistrering.

PDSA 1a generar förbättring över klinikgränserna

Under arbetets gång med PDSA 1a (Bilaga 5) tydliggörs brister i sjukhusets journalsystem. Det saknas möjlighet att på ett lättöverskådligt sätt se hur mycket näring patienten har fått i sig, under vilken tid på dygnet och vart energin kommit ifrån (dvs om det var vätska, mat, dropp etc.). Dokumentationen sker under rubriken ”Vätskebalans” i journalen vilket i sig är missvisande. Här inleds ett samarbete över klinikgränserna på sjukhuset där neurolog-, kirurg- och medicinkliniken finns representerade. En ny grupp bildas för att tillsammans hitta ett hållbart system för hela sjukhuset, där alla gör lika. Syftet är att skapa ett system som stöttar mikrosystemen och som underlättar när patienterna rör sig mellan de olika klinikerna så att data finns lättförståeligt för alla inblandade. Under två möten diskuteras problemet och förslag på en ny rubrik och en ny översiktsbild för kostregistrering tas fram. Förslag på förändringar är inlämnat till företaget, och väntas bli klart 2020.

Att göra målet känt för hela mikrosystemet

Nästa steg i förbättringsarbetet var arbetet med patienternas individuella energibehov. Under arbetet med första delen av förbättringen (säkerställa data i journalsystemet) hade det blivit tydligt för förbättringsteamet att all personal inte var medvetna om varför det är av värde att registrera energiintaget. Mycket sällan fanns det individuella mål (dagligt energibehov) formulerade i journalen och då uteslutande när dietisten varit inkopplad. Om registreringen av patientens dagliga energiintag inte ställs mot ett uträknat energibehov eller föranleder åtgärd i form av annan näringstillförsel blir siffran till synes meningslös. För att ändra på det gavs utbildning till all personal, se Bilaga 7 - PDSA 2a – Utbildning inom nutrition och nutritionsprocessen.

20

Utbildningsinsatsen som finns beskriven i PDSA 2a (Bilaga 7) innehöll förutom ämneskunskap inom området nutrition och nutritionsprocessen även hur energimålet räknas ut. Nästa steg i denna förbättring blev att få patientens energimål, som nu alla medarbetare kunde räkna ut, att bli dokumenterat i journalen, se PDSA 2b (Bilaga 8 - PDSA 2b – Dokumentera energibehovet).

Höja dagliga energiintaget

Tredje och sista steget i detta förbättringsarbete blev att utifrån definierade behov hitta lämpliga åtgärder för att höja det dagliga energiintaget, se PDSA 3a (Bilaga 9 - PDSA 3a –Införa mellanmål). Att servera mat tre gånger om dagen var inte tillräckligt. Att återinföra mellanmål och vikten av dessa utgjorde PDSA 3a. Detta lyckas inte vid första försöket men efter ökat samarbete med rätt person och mandat i servicegruppen genomfördes förändringen.

Värdekompassen

Värdekompassen (Nelson, Mohr, Batalden & Plume, 1996) är ett strukturerat verktyg för att göra balanserade mätningar i samband med förbättringar inom hälso- och sjukvården (figur 7). Vissa av mätningarna i värdekompassen kommer inte att rymmas inom ramen för detta förbättringsarbete då resurserna är begränsade. Det är ändå av stor vikt att dessa mätningar finns med för att inte smalna av processen så mycket att fokus flyttas från syftet.

Figur 7. Värdekompassen (Nelson et al., 1996). Data: Definierad av förbättringsteamet.

Mätningar

För att säkerställa att energiregistrering har genomförts på alla patienter med undernäring eller risk för undernäring i två dygn följs mätningarna nedan, se Tabell 3. Detta utgör steg 1 i förbättringen.

21

Tabell 3. Mätning över antal kaloriregistrerade dagar i journalen.

Mätning över antal kaloriregistrerade dagar i journalen

Namn på måttet Antal dagar med ifyllda kaloriregistreringar hos inneliggande patienter med _{risk för undernäring.} Definition Måttet är ett processmått som mäter om det dagliga energiintaget finns _{registrerat. Detta mått är ett processmått då måttet utgör en del av en process}

som pågår både före och efter att nämnd data har samlats.

Datakälla Mätningarna finns registrerade i vätskebalansen i journalsystemet.

Datainsamling Energiregistreringen görs av sjuksköterskor och undersköterskor på Kost- och _{vätskeregistreringslistan under dygnet.}

Diagram Stapeldiagram

Ovanstående mätning kombinerad med nästa mätning säkerställer att data i journalsystemet är tillförlitlig. Mätningen nedan visar på om den nya arbetsrutinen följs, se Tabell 4.

Tabell 4. Mätning över antal ifyllda kaloriregistrerade per dag i journalen.

Mätning över antal ifyllda kaloriregistrerade per dag i journalen

Namn på måttet Antal ifyllda kaloriregistreringar per dag hos inneliggande patienter med risk _{för undernäring.} Definition Måttet är ett processmått som mäter om det dagliga energiintaget finns _{registrerat. Detta mått är ett processmått då måttet utgör en del av en process}

som pågår både före och efter att nämnd data har samlats.

Datakälla Mätningarna finns registrerade i vätskebalansen i journalsystemet.

Datainsamling Energiregistreringen görs av sjuksköterskor och undersköterskor innan _{avslutat arbetspass.}

Diagram Linjediagram.

Parallellt med mätningarna om tillförlitliga data görs mätningar huruvida kalorimålet per dag nås, se Tabell 5.

Tabell 5. Mätning över energiintaget i förhållande till energibehovet.

Mätning över energiintaget i förhållande till energibehovet

Namn på måttet Energiintag i förhållande till beräknat behov hos inneliggande patienter med _{risk för undernäring.} Definition Andel registrerad mängd kcal/dygn av beräknat önskat intag.

Datakälla Dagligt energiintaget i kcal finns registrerat i journalen. Önskat energibehov _{finns registrerat i löpande journaltext. När behovet inte finns registrerat har} det beräknats i efterhand när det varit möjligt.

Datainsamling Energiregistreringen görs av sjuksköterskor och undersköterskor på Kost- och _{vätskeregistreringslistan under dygnet. Den totala mängden energi summeras} och registreras av nattpersonalen.

22

Under journalgranskning i samband med datainsamlingen visar det sig att patienternas vikt inte alltid är tagen under vårdtillfället. Den vikt som finns registrerad är exakt samma som vid tidigare vårdtillfälle, vilket kan röra sig om månader bakåt i tiden. Då denna parameter är det absoluta beviset på att patienterna inte får i sig för lite energi bör den följas, se Tabell 6.

Tabell 6. Mätning av vikten.

Mätning av vikten Namn på måttet Vikt

Definition Förändring av patientens vikt under vårdtiden.

Datakälla Mätningarna registreras i patientöversikten under lokala analyser. Datainsamling Vägning av patienter i riskgrupp ska göras 3 ggr/ vecka.

Diagram Diagram över tid.

Vad gäller de ökade matkostnaderna har fakta kring detta inhämtats av ansvarig på sjukhuset för att mäta den eventuella kostnadsökningen av fler mellanmål, mer frukt och kakor till patienterna. Det finns inte belägg för att denna ökade kostnad skulle utgöra ett hinder. Den totala matkostnaden för sjukhuset ligger på 2% av driftskostnaderna och därför inte mäts på avdelningsnivå.

Etiska överväganden för förbättringsarbetet

Etiska överväganden har gjorts före införandet och under arbetet. Överväganden utifrån etiska principer för att visa respekt för personer, rättviseprincipen samt att göra gott. Respekt för personer innefattar autonomiprincipen vilken innebär att människan är kompetent och har rätt att fatta egna beslut (Sandman & Kjellström, 2013). Utifrån detta har förbättringsteamet diskuterat vilka patienter som ska ingå i förbättringen och vilka som ska exkluderas. Resultatet av dessa diskussioner blev att patienter under palliativ vård och patienter som inte vill äta bör exkluderas. Här bör noteras att endast där ställningstagande till palliation tydligt framgått i journalen, har exkluderats i mätningarna. Det har inte varit lika tydligt dokumenterat om patienten själv valt att inte äta. Vid palliativ vård är syftet att ge en god vård som svarar mot personens vilja och behov. Målsättningen är inte att sträva mot energi och näringsbalans utan lindra symtom av törst och hunger (Socialstyrelsen, 2018).

Vad gäller enteral och parenteral näringstillförsel har frågan fått extra uppmärksamhet så att denna behandling ges utifrån förutsättning att det är vad patienten själv vill och är förenligt med bästa möjliga vård för berörd patient.

När bedömningen risk för undernäring görs vid vårdkontakt i slutenvården krävs att patientens integritet och autonomi beaktas. Det råder en allmän skepsis mot screeningar i vården, men vid inskrivning i slutenvården ses frågorna om längd, vikt, viktnedgång och ätsvårigheter som en del i behandlingen och blir då berättigade. Det är trots det mycket viktigt att informera om varför dessa frågor ställs och att det ges tillåtelse att avstå från att svara, utan att för den skull behöva förklara sig (Socialstyrelsen, 2018).

Förbättringsarbetet har inburit att information har inhämtats från journalsystemet. Informationen har avidentifierats i samband med insamlingen av data och enskilda individer har inte gått att spåra.

23

Metod för studien

Ämnesområdet för denna studie är förbättringskunskap och syftar till att studera ett förbättringsarbete. Fallstudie är vald som studiedesign med semistrukturerade intervjuer samt enkäter som datainsamlingsmetod. Valet av metod svarar mot syftet att beskriva förbättringsteamets upplevelse av att arbeta med nutritionsprocessen samt dess effekter. Det finns uppenbara svårigheter med studier av hälso- och sjukvård då det är en komplex och föränderlig organisation. När hälso- och sjukvårdens leverans eller organisation ska studeras rekommenderas att metodvalet grundas på å ena sidan nyttan och å andra sidan kontexten. (Fulop, 2001). Här är kontexten av stor betydelse men också nyttan att använda studien i fortsatt arbete för att förbättra verksamheten. Nedan ses en bild över hur studien förhåller sig till förbättringsarbetet i tid (figur 8).

Figur 8. Tidslinje över förbättringsarbetet och studien

Datainsamling

För datainsamling valdes intervjuer och enkäter. Hur intervjuerna och enkäterna har genomförts beskrivs i styckena nedan.

Intervjuerna

Intervjuerna har utförts av forskaren själv under våren 2019 (mars-maj). Sammanlagt har 5 personer intervjuats varav en intervju gjordes med två informanter samtidigt. Tidigare forskning (McGrath, Palmgren & Liljedahl, 2018; Persson & Sundin, 2012) rekommenderar att intervjuaren ska vara bekväm med utrustningen som används för inspelning samt att intervjuerna ska äga rum i en så ostörd miljö som möjligt för att eliminera onödiga ljud och annan distraktion. Intervjuerna har föregåtts av informella samtal för att skapa en trygghet och tillit.

Studien har en formativ karaktär, vilket av Fulop (2001) beskrivs leda till en ökad förståelsen och utveckling av organisationen genom att resultat från förbättringsarbetet presenteras under intervjuerna. Dessa intervjuer baseras på berättelser som kräver förståelse och samarbete mellan forskare och deltagare (Guba, 1981). Intervjuerna blir på så sätt ömsesidiga och knutna till den aktuella kontexten. Intervjuguiden har vuxit fram med avsikten att få svar på studiens syfte. En semistrukturerad intervjuguide (Bilaga 10) skapades med utrymme för fördjupande följdfrågor. Intervjuguiden innehöll stödord som ställdes till deltagarna om de inte självmant berörde dessa. Denna teknik är förankrad i litteraturen (Danielson, 2012; McGrath et al., 2018; Persson & Sundin, 2012). Författarna uppmanar forskaren att utnyttja sin förförståelse av ämnesområdet och kontexten på ett hänsynsfullt sätt, vilket har eftersträvats i intervjuerna för att nå djupare mening och ökad förståelse av informanternas svar.

24

Enkäterna

Enkäterna har förekommit vid två tillfällen under studien. Första gången i samband med tre utbildningstillfällen som en del av förbättringsarbetet (Utbildning inom nutrition och nutritionsprocessen, PDSA 2a) och andra gången 3 månader senare. Vid utbildningstillfällena gjordes enkäten som en interaktiv frågesport, där sammanlagt 35 undersköterskor och sjuksköterskor deltog vid de tre tillfällena. Enkäten (Bilaga 11) togs fram i samarbete med dietisten som var kopplad till avdelningen och delaktig i utbildningstillfället. Den här enkäten var konstruerad i Kahoot, innehöll 15 frågor där deltagarna svarade på enkäten anonymt genom användandet av egna mobiltelefoner. Andra gången skickades enkäten (Bilaga 12) via mail, konstruerad i Monkey Survey. Enkäten skickades till alla undersköterskor och sjuksköterskor som var anställda på avdelningen vid den tidpunkten, vilket var samma personer som svarade på den första enkäten. Då svarade 13 personer på enkäten. Den andra enkäten innehöll 10 frågor. Färre frågor användes då formen för enkäterna var olika. Vid det första interaktiva tillfället var frågorna placerade i sitt sammanhang under pågående föreläsning i ämnet nutrition. Vid nästa enkätinsamling blev vissa frågor irrelevanta och lösryckta och därmed bortplockade. En ny fråga lades till om förbättringsarbetets påverkan på vårdkvalitén. Syftet med enkäterna var att öka kunskapsnivån på avdelningen samt att utvärdera om kunskapen stigit och en eventuell kulturförändring skett. Svarsfrekvensen i enkätomgångarna ses i tabell 7 nedan.

Tabell 7 - Svarsfrekvens och bortfall på enkäter och intervjuer

Undersökning Svarsfrekvens Bortfall

Enkät 1 35/37 5%

Enkät 2 13/37 68%

Intervju 5/5 0%

Urval

Ett strategiskt urval har gjorts för att fånga informanter till intervjuerna som har god kännedom om fenomenet som ska studeras. Ett sådant tillvägagångssätt beskrivs av Henricson och Billhult (2012) som menar att genom att deltagarna kan ge informationsrika beskrivningar kan forskaren få svar på sitt syfte. Då avsikten i studien är att fånga förbättringsteamets bidrag (kunskap och motivation) till förbättringsarbetet har dess medlemmar valts som informanter. Informanterna från förbättringsteamet (3 av 5) utgjordes av en undersköterska, en sjuksköterska och en läkare. Informanterna har arbetet i yrket mellan 4–20 år. I gruppen ses en spridning av erfarenhet av att delta och driva förbättringsarbeten. Ytterligare intervjuer har gjorts (resterande 2 av 5) för att fånga synpunkter från personer som står utanför gruppen men direkt påverkas av förbättringen. En undersköterska med åtta års yrkeserfarenhet och en sjuksköterska med två års erfarenhet. Båda dessa personer har annan erfarenhet av förbättringsarbeten. Båda könen finns representerade samt åldersklasserna 25–30, 30–35, 35–40, 40– 45 år.

Enkäten delades ut till alla fastanställda medarbetare på avdelningen (37 st), vilket utgjordes av både undersköterskor och sjuksköterskor. Precis som i urvalet för intervjuerna fanns det både män och kvinnor men även representanter i åldersklassen 20–25. Variationen i yrkeslivserfarenheten var något större och sträckte sig från 1–25 år.

25

Analys Intervjuer

För analys av intervjumaterialet har en innehållsanalys med inspiration av Graneheim & Lundman (2004) genomförts. Transkribering av intervjuerna har skett i nära anslutning till intervjutillfället. Därefter har materialet lästs igenom upprepade gånger för att fånga essensen, och den första förståelsen av innehållet. Intervjutexten har sedan klippts in i ett Excel-ark för att underlätta hanteringen av textmassan vid strukturanalysen. Texten har i detta skede delats upp i domäner utifrån frågornas karaktär. Utifrån texten har sedan meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder, subteman och teman växt fram. Annan värdefull information har hämtats från Erlingsson och Brysiewicz (2017) vilka ger användbara tips på hur de olika nivåerna förhåller sig till varandra och fördelarna med att bryta upp meningsenheter i två för att fånga ytterligare kärnbetydelser. Processen har även inneburit att analysen gått fram och tillbaka mellan kategorierna i takt med ökad förståelse för innehållet. Innan subteman togs fram syntes tydliga samband mellan koderna från olika domäner, vilket resulterade i att materialet därefter betraktas som gemensamt innehåll utan domän. Slutligen gjordes en sammanvägd förståelse av den första förståelsen av innehållet och strukturanalysen i relation till egen förförståelse och andra studier.

Analys enkäter

Insamlad data från respektive enkät sammanställdes i Excel. För varje fråga summerades antalet rätta respektive felaktiga svar. Stapeldiagram skapades för frågorna för att visualisera och enklare kunna tolka resultaten. För gemensamma frågor som ställts i båda enkäterna skapades gemensamma diagram där man kan jämföra förändringarna mellan de båda enkättillfällena. Framförallt är det dessa jämförande diagram som redovisas i resultatdelen av uppsatsen.

Etiska överväganden för studien

Deltagandet i studien har utgått från autonomiprincipen (McGrath et al., 2018) och varit frivilligt. Inför medverkan har information givits angående informerat samtycke. Utrymme att dra tillbaka deltagandet har funnits. Med hänsyn till att intervjuerna tar av deltagarnas tid har dessa individanpassats i möjligaste mån. Resultatet av detta blev en gemensam intervju med två informanter samtidigt och resterande individuella intervjuer 20–30 min.

Hänsyn till deltagarnas välbefinnande faller under att göra gott och inte skada, men maximera möjliga fördelar. Deltagarnas konfidentialitet har skyddats genom att deras namn inte kommer användas samt att materialet kasserats efter avslutad studie.

Etiska risker med upplägget av datainsamlingsmetoden har beaktats ur perspektivet att forskaren själv utfört intervjuerna vilket kan ha påverkat datainsamlingen och trovärdigheten. Samma sak gäller hur ett eventuellt maktförhållande mellan forskare och informanterna har påverkat resultatet. Här föreligger risk att informanterna undanhåller ett upplevd negativ konsekvens av förbättringsarbetet för att inte skapa besvikelse. För att undvika detta har ett icke dömande och öppet förhållningssätt antagits, där dialogen kretsat kring fenomenet som sådant för att på så sätt skilja på sak och person.

En etisk egengransking har utförts som visar på att studien inte behöver granskas av forskningsetik-kommittén.

Författarens roll

Författaren till denna mastersuppsats hartjänstgjort på avdelningen som omvårdandsledande sjuksköterska med god kännedom om den aktuella vårdmiljön I uppdraget som omvårdandsledande sjuksköterska ingår att kliniskt vara med och leda omvårdnadsarbetet. Det finns även utrymme att driva förbättringsarbeten och coaching av framför allt nya sjuksköterskor. Rollen innebär inget personalansvar men är ledande i sakfrågor. Detta skulle kunna bidra till att informanterna svarar som de tror att forskaren/den omvårdnadsledande sjuksköterskan vill ha svar.

26

Resultat av förbättringsarbetet

Säkerställa data

Första steget till en förbättrad nutritionsprocess gick ut på att säkerställa att de siffror som var registrerade i journalen var tillförlitliga. Bristen på tillförlitliga dokumenterade kostregistreringar var känd utifrån baslinjemätningen som gjordes under oktober 2018 då 15 patienter saknade energiregistrering. Resultatet av mätningarna visar på att energiregistreringarna utförs i större utsträckning än innan förbättringsarbetet gjordes (Figur 9). Under november månad infördes en ny arbetsrutin (PDSA 1a). Den månaden är det endast en patient som helt saknar kostregistreringar och under december månad saknas kostregistreringar för tre av patienterna med risk för undernäring. Målet att energiintaget hos alla inneliggande patienter med risk för undernäring skulle vara dokumenterat fr.o.m. december är inte uppfyllt helt även om en avsevärd förbättring syns från oktober 2018 då 44 % av patienterna hade en genomförd och dokumenterad energiregistrering. Motsvarande siffra i december 2018 var 80%.

Figur 9. Diagram över antal dagar med genomförda kostregistreringar hos inneliggande patienter på avdelning 20B med risk för undernäring.

Observera att patienterna som finns närmst innan införandet av den nya rutinen (markerat med grå pil) kan ha påverkats av den nya rutinen eftersom dessa patienter legat inne på avdelningen under införandet. Antal vårddygn har inte tagits hänsyn till i mätningarna, ej heller under vilket av patientens vårddygn som mätningarna gjorts.

Lila pilar indikerar att dietisten varit inkopplad under vårdtiden. (Observera att dessa markeringar endast gjorts under okt-dec). När så är fallet finns målvärdet av dagligt kcal-behov registrerat. Patient nr 34 där energimätningar pågått i 14 dagar saknas dietistkontakt samt dokumenterat målvärde. I januari 2019 ses en nedgång av registreringar, vilket kan förklaras med att det under den månaden öppnades en ny avdelning på enheten. En vårdavdelning blev två.

Resultatet av den förändrad arbetsrutinen, där varje arbetspass tar ansvar för att registrera energiintaget, visas i diagrammet nedan (figur 10). Här visas hur många gånger energiintaget har dokumenterats under ett dygn. Då kalorimätning pågått mer än fem dygn har medelvärdet av de fem första dagarna funnits representerade i diagrammet. Det kan ha inverkat på resulterar då ökad följsamhet till mätningarna skett mot slutet av en längre vårdtid.

27

Figur 10. Diagrammet visar hur många gånger per dygn kostregistreringarna är införda i journalen. Här räknas även ett dokumenterat 0-värde, dvs en registrering av att patienten inte har ätit någonting.

Vecka 2 2019 så har målet (på minst tre mätningar per dag) passerats och även vecka 46, 49 och 51 innehåller flera helt kompletta registreringar då snittvärdet ligger på 2,5 och uppåt. Detta utgör tillsammans med Figur 9 ett resultat för att energiintaget skall vara dokumenterat fr.o.m. december. Det målet är ännu inte nått.

Det finns inget resultat av PDSA 1b som visar på effekten av att patienten själv fyller i sin kostregistrering. Anledningen till detta är att de personer som själva fyller i kostregistreringen inte går att selektera ut då informationen om hur registreringen går till inte finns med i journalen.

Resultatet av dokumenterat energibehov (PDSA 2b) kopplat till det andra specifika målet är inte möjligt att visa med siffror ännu då ingen ökad registrering av energibehovet ägt rum. Dokumentering av energibehovet ses i princip bara när dietisten varit inkopplad än så länge.

Tillgodosett energibehov

Det tredje specifika målet i uppsatsen var att patienternas dagliga energiintag skulle öka. Detta har inte kunnat visas ännu. Styrdiagrammet (Figur 11) som ses nedan visar på hur stor del av patientens beräknade energiintag som utgör det faktiska intaget. Siffran avser medianvärdet under vårdtiden där registreringar finns dokumenterade. För att det målet ska nås krävs att både siffrorna är tillförlitliga samt att patienterna får i sig tillräcklig mängd energi. Under november månad faller sex punkter ovanför medianen. Denna uppåtgående trend sammanfaller med ett liknade resultat av registreringarna både mätning över antal dagar (Figur 9) samt mätning över antal registreringar per dygn (Figur 10).

28

Figur 11. Styrdiagram av XmR typ som visar på hur stor andel av det uppsatta kalorimålet som är uppnått. Varje mätpunkt utgör medianen av en patients alla registrerade mätningar. Patienterna redovisas i kronologisk ordning.

29

Resultat av studien

Resultatet av studien presenteras i två delar. Först det kvalitativa resultatet av innehållsanalysen och sedan det kvantitativa resultatet av enkäterna. Studiens två forskningsfrågor går in i varandra varför de presenteras tillsammans under respektive del.

Resultat av innehållsanalysen

Under innehållsanalysen har tre teman vuxit fram med sammanlagt nio subteman. Dessa teman synliggör hur förbättringsteamet uppfattat att de påverkat kulturen på avdelningen samt sin egen och avdelningens kunskapsnivå genom sitt arbete med nutritionsprocessen/förbättringsarbetet.

Dessa tre teman är existens och dynamik, individanpassad vägvisare samt delad förståelse

för målet. Teman och subteman ses i tabellen nedan (Tabell 8).

Temat existens och dynamik beskriver gruppdynamiken i förbättringsteamet och kulturförändringarna i form av vanor och mönster som ändrats på grund av förbättringsteamets existens.

Den individanpassade vägvisaren beskriver hur vårdpersonal med rätt kompetens kan möta varje patient utifrån hens specifika behov. Detta kräver kunskap men också en tillåtande och reflekterande kultur som förbättringsteamet bidragit med.

Även i det tredje temat, delad förståelse för målet, hänger kunskap och kultur ihop. Målet syftar på patienternas dagliga kaloribehov. Det värdet måste vara känt av alla som jobbar med patienten inklusive patienten själv. Förbättringsteamet har uppmärksammat vårdpersonalen på den siffran både genom utbildning och diskussion. Detta har lett till insikten om att patienten måste vara en i teamet. En kulturförändring i synen på hur vården ges.

Tabell 8. Resultat av innehållsanalysen utifrån intervjumaterial uppdelat i teman och subteman.

Nedan följer en mer ingående beskrivning av de olika temana.

Existens och dynamik

Det första temat som beskrivs är förbättringsteamets existens och dynamik. Förbättringsteamet i nutrition har genom teamets existens skapat ett ökat engagemang för ämnet nutrition inom avdelningen.

”Jag tror att bara faktumet att vi har funnits och att vi har berättat om det för vår arbetsgrupp har gjort att man har tänkt mer på de här sakerna”

Genom ett dynamiskt förbättringsteam har diskussioner fått ta plats och nya idéer växa fram. Förbättringsarbetet har genomgått en iterativ process där dessa diskussioner legat till grund för nästa steg. Citatet nedan beskriver en teammedlems tankar om hur mötesstrukturen sett ut och arbetet växt fram.

”Kommit lite med våra olika perspektiv och diskuterat […] Jag tycker vi har haft ganska bra diskussioner.”

Existens och dynamik Individanpassad vägvisare Delad förståelse för målet

Gruppdynamik ger kvalité Lyfter patientperspektivet Delat ansvar

Gruppens existens skapar engagemang Kunskap ger ökat intresse och god vård Patientmålets betydelse uppmärksammat Synlig förändring ändrar vanor och mönster Tar patientens parti Strukturerad förbättring generar

värdeskapande arbete

30

”Det är också häftigt att komma till det här mötet. Vad ska vi prata om i dag egentligen? Men så sitter vi och pratar och så kommer man fram till några

grejer.”

Teamet har också genom att synliggöra planerade arbetsförändringar påverkat arbetsgruppen på avdelningen och på så sätt ändrat vanor och mönster på avdelningen. Arbetsförändringen har skapat diskussion på arbetsplatsen som har inneburit ett mervärde för patienterna genom ökad följsamhet till dokumentation av kostregistrering i journalen.

”Hur man ska och när man ska dokumentera, det har lyft frågan och vi har pratat om det på en del möten i arbetsgruppen. Ah på det sättet tror jag, tycker

jag att vi har förbättrat eller närmat oss de resultaten vi vill ha av projektet.”

Individanpassad vägvisare

Individanpassad vägvisare är det andra temat. Vägvisaren syftar på vårdpersonalen som möter patienten på ett individanpassat sätt. Under detta tema ryms den kompetensutveckling som förbättringsteamet bidragit med. Intervjuerna visar på att den ökade kunskapen inom området genererat nya idéer för hur arbetet kan bedrivas. Mer kunskap ger fler möjligheter till hur ett nutritionsproblem kan lösas.

”Det har ju gjort att jag har blivit bättre på det här tycker jag. De här månaderna som vi haft det. Jag känner mig mer, vad ska jag säga, varm kring den här frågan. Jag tyckte det var viktigt förut också men nu är det som att den lyser lite

för mig.”

Detta hänger samman med den individanpassade vägvisaren, en symbol för en vårdpersonal som på ett lyhört och inkännande sätt bemöter och vårdar patienten utifrån dennes unika förutsättningar.

”Jag har en patient som jag har märkt blir skrämd varje gång vi stället in en bricka med mycket mat […] I morse ville hon ha bara näringsdryck, sen ville hon

ha kaffe och sen yoghurt. Men ställer man in en hel bricka, med allt på en gång, då äter hon inte.”

Uttryck för att ta patientens perspektiv innefattas i samma tema då informanterna beskriver vikten av att vara lyhörd och ge patienten utrymme att välja på ett kravlöst sätt.

”Jag har ju upplevt att vissa patienter tycker att det är fruktansvärt jobbigt. Framför allt cancerpatienter […] Maten inte är lustfylld längre utan bara en press. De vet om att de inte lyckas […

]

Vi ska erbjuda saker hela tiden, men vi måste också känna av när vi inte ska.”

Delad förståelse för målet

Det tredje temat som vuxit fram är delad förståelse för målet. Delad syftar på gemensam dvs alla inblandade har samma agenda. Här har förbättringsteamet visat att patientens kalorimål sällan finns nedskrivet i journalen eller är känt av teamet som jobbar med patienten (patienten inkluderat).

”När det inte finns ett tydligt mål (syftar på energimål) då tror jag att det är svårt att sikta mot det.”

Här ses en nyskapad uppmärksamhet som inte funnits tidigare på avdelningen. Delat ansvar har som utgångspunkt att alla i teamet, inklusive patienten, måste känna till målet och har på så sätt ett delat ansvar för att det nås.

”Då återkommer jag igen till att jag tycker att patienter absolut är med i teamet, men det är ju personalens ansvar. Patienter vet ju inte att det är 320 kalorier i