Patienters upplevelse av vården inom rättspsykiatrin : En allmän litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-03-23

Författare: Maria Falk Rebecca Herrdin

Handledare: Inger Wallin Lundell, Med. Dr.

Åsa Gisel, Med. Mag. Högskoleadjunkt Examinator: Berit Seiger Cronfalk, Högskolelektor

Patienters upplevelse av vården

inom rättspsykiatrin

En allmän litteraturöversikt

Patients’ experience of care in

forensic psychiatry

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Personer med en allvarlig psykisk störning som begår ett brott kan dömas till rättspsykiatrisk vård. Rättspsykiatrisk slutenvård genomsyras av strikta riktlinjer kring säkerhet samtidigt som patienterna förväntas följa en förutbestämd behandlingsplan. Denna restriktiva miljö där patienterna tvångsvårdas under en obestämd tid bidrar till ett komplext etiskt dilemma, då personer behandlas för sin psykiska ohälsa samtidigt som vårdmiljöns restriktiva natur fråntar deras möjlighet till full autonomi, vilket kan påverka deras

helhetsupplevelse av vårdtiden. Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelse av vården inom rättspsykiatrin. Metod: En allmän litteraturöversikt baserat på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som analyserades med en innehållsanalys. Resultat: Tre

huvudkategorier identifierades: Att vara inlåst och övervakad, Betydelsen av mellanmänskliga möten och Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin. Nämnda huvudkategorier delades in i sex underkategorier. Slutsats: Den rättspsykiatriska vårdformens strikta krav kräver en anpassning av de inlagda patienterna. Patienterna upplever avsaknad av meningsfulla aktiviteter och autonomi. Centralt är relationerna mellan vårdtagare och vårdgivare för att framkalla en känsla av trygghet samt meningsfullhet hos patienterna. Terapeutiska

förhållningssätt identifieras som viktiga samt att se människan bakom brottet. Förslag på fortsatt forskning: Resultatet visar frånvaron av terapeutiska roller inom rättspsykiatrin. Behovet av riktlinjer kring terapeutiskt bemötandet av rättspsykiatriska patienter anses således behöva utvecklas. Detta för att skapa en trygg och empatisk tillvaro som bidrar till en

hälsofrämjande miljö för rättspsykiatriska patienter.

ABSTRACT

Background: A person with a serious mental disorder who commits a crime can be sentenced to forensic psychiatric care. Forensic psychiatric care is permeated by a high sense of security, while patients are expected to follow a predetermined treatment plan. This restrictive

environment, where patients are forcibly cared for during indeterminate time leads to a complex ethical dilemma. Patients are treated for their mental illness whilst the restrictive nature of the care environment deprives them of the opportunity for full autonomy, which can affect their overall experience of the care period. Aim: The aim was to describe patients' experience of their care in forensic psychiatry. Method: A general literature review based on ten scientific articles with a qualitative approach that were analyzed with a content analysis. Results: Three main categories were identified: Being locked up and supervised, The importance of interpersonal encounters and Rehabilitation process in forensic psychiatry. Mentioned main categories were divided into six subcategories. Conclusion: The strict requirements of the forensic psychiatric care form require an adaptation of the admitted patients. Patients' experience the lack of meaningful activities and autonomy. Central are the relationships between care recipients and care providers to evoke a sense of safety and meaningfulness for the patients. A therapeutic approach is important and seeing the human behind the crime. Suggestions for further research: The results show the absence of therapeutic roles in forensic psychiatry. The need for guidelines regarding the therapeutic treatment of forensic psychiatric patients should thus be considered to be developed. This to create a safe and empathetic existence that contributes to a health-promoting environment for forensic psychiatric patients.

BEGREPPSFÖRKLARING

Autism: Psykisk diagnos som kan medföra svårigheter i det sociala mötet. Diagnosen kan även karaktäriseras av ett repetitivt beteende samt påverka känsligheten för sinnesintryck hos personen (American Psychiatric Association [APA], 2013, s. 31).

Affekt: En känsloladdad reaktion baserat på “negativa” känslor (APA, 2013, s. 817). Empati: Förmågan att leva sig in i en annan persons känsloliv.

Försvarsmekanism: En reaktion som kan uppkomma vid förträngning av underliggande känslor som upplevs obehagliga (APA, 2013, s. 819).

Mellanmänskliga relationer: Enligt Svensk MeSH definieras begreppet som “ömsesidighet mellan två eller fler personer” (Karolinska Institutet, u.å.).

Personlighetssyndrom: Samlingsbegrepp för avvikande personlighetsdrag som kan medföra lidande för personen och omgivningen. Exempelvis antisocial personlighetsstörning som karaktäriseras av bristande empati (APA, 2013, s. 645).

Psykisk störning: Tillstånd som påverkar den psykiska hälsan negativt. Karaktäristiska drag är sviktande beteendemönster samt nedsatt kognitiv förmåga och emotionell reglering (APA, 2013, s. 20).

Psykossjukdomar: Samlingsbegrepp för psykiska sjukdomar vars symtom kännetecknas av sviktande verklighetsuppfattning, vanföreställningar, hallucinationer och desorienterat tal. En av de vanligaste psykossjukdomarna uppges vara schizofreni (APA, 2013, s. 87–88).

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Att dömas till rättspsykiatrisk vård 2

Den rättspsykiatriska vårdformen 2

Sjuksköterskans arbete inom rättspsykiatri 3

TEORETISKT PERSPEKTIV 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 7 Design 7 Urval 7 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska aspekter 10 RESULTAT 11 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 SLUTSATS 22

Förslag på fortsatt forskning 23

REFERENSER 24

BILAGOR i

Bilaga I: Bedömning av studier med kvalitativ metodik i

1

INTRODUKTION

Under vår verksamhetsförlagda praktik på två skilda rättspsykiatriska vårdinrättningar i Stockholm väcktes ett gemensamt intresse för denna vårdform. Sjuksköterskor med grund- och specialistutbildning jobbade aktivt i team med mentalskötare, läkare, arbetsterapeuter samt psykologer för att lägga upp personcentrerade vårdplaner för varje enskild patient. Omvårdnaden av patienterna genomsyrades av riktlinjer kring bemötande samt

kommunikation gentemot varje patient. Under tidigare praktikplaceringar har innevarande studieförfattare inte upplevt att andra sjukvårdsenheter har jobbat i samma utsträckning med relationen mellan vårdgivare och patient. Därav önskar vi att studera hur patienter upplever vården inom rättspsykiatrin.

2

BAKGRUND

Att dömas till rättspsykiatrisk vård

I särskilda fall kan domstolen anse att en brottsåtalad person behöver genomgå en

rättspsykiatrisk undersökning, utredningen faller då under lagen om särskild personutredning i brottmål (SFS 1991:2041, 7§). Om utredningen påvisar att den brottsåtalade anses ha lidit av en allvarlig psykisk störning, APS, när ett brott har begåtts så döms denne enligt lagen om rättspsykiatrisk vård som är förenligt med lagen om psykiatrisk tvångsvård. Psykiatrisk tvångsvård kan anses nödvändigt när patientens mentala tillstånd förutsätter att denne är i behov av psykiatrisk vård dygnet runt på sluten avdelning (Lagen om rättspsykiatrisk vård [LRV], SFS 1991:1129, 31 kap, 3§; Lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT], SFS 1991:1128, 3 §). Den brottsåtalade kan dömas till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning eller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Den sistnämnda domen binder den brottsåtalade att infinna sig på vårdinrättningen dygnet runt fram tills att

förvaltningsrätten fattat ett beslut huruvida behandlingsplanen ska fortskrida på heltid i sjukhusmiljö eller via rättspsykiatrisk öppenmottagning (LRV, SFS 1991:1129, 31 kap, 16 §). Brottsförebyggande rådet, BRÅ, (2020, s. 22) redovisar i sin statistik att huvudpåföljd var rättspsykiatrisk vård i 356 domslut år 2019, varav 57 domslut avsåg kvinnor och 299 avsåg män. Detta motsvarar en ökning av 34 domslut i jämförelse med år 2018. I majoriteten av dessa, 281 domslut, blev utlåtandet rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Den rättspsykiatriska vårdformen

Psykiatrisk omvårdnad fyller en viktig funktion och bör utgå från vetenskap och

evidensbaserad praktik. Den psykiatriska omvårdnaden baseras på ett holistiskt perspektiv eftersom hälsa och ohälsa varierar, där den psykiska ohälsan kan vara en kronisk sjukdom som kan fluktuera under tid. Målet med rättspsykiatrisk omvårdnad innebär att lindra patienternas symptom och främja hälsan, men det utgör också rutiner kring säkerhet inom vårdinrättningen (Strand & Holmberg, 2018, s.111). Den rättspsykiatriska vårdformen fokuserar på dynamisk och statisk säkerhet. Basen i dynamisk säkerhet innefattar mötet och relationen med patienten, där implementerade rutiner och beredskapsplaner används vid incidenter. Detta kompletteras med den systematiska säkerheten som behandlar den fysiska miljön som finns på en rättspsykiatrisk enhet, där det finns övervakningsteknik, larm-och skyddsteknik (Strand & Holmberg, 2018, s.167).

Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2018, s. 12) är

psykossjukdomar den vanligaste diagnosgruppen bland patienter inom rättspsykiatrin. Andra vanligt förekommande diagnoser är autism och personlighetssyndrom. Völlm et al. (2018, s. 63–64) fastslår att tidigare studier konstaterar att personer med allvarliga psykiska störningar som erhåller rättspsykiatrisk vård löper mindre risk för återfall i brottslighet jämfört med personer som vårdats i fängelse. En möjlig förklaring till detta anses vara att

fängelseanläggningar ej handhar samma resurser som rättspsykiatriska

3

evidensbaserade kunskaper vid vård av rättspsykiatriska patienter. Deras studie tyder på att en högre grad av utbildning bland vårdpersonalen bidrar till att den rättspsykiatriska

omvårdnaden får en mer personcentrerad och holistisk utgångspunkt, vilket anses önskvärt. Gillespie och Flowers (2008, s. 215–216) understryker att den rättspsykiatriska vården är i ständig förändring. Historiskt sett beskrevs denna vårdform med fängelseliknande

karaktärsdrag och ansågs vara ett mansdominerat yrke, där personalen inom rättspsykiatrin skapade sina egna förhållningssätt och regler som patienterna förväntades anpassa sig efter. Gillespie och Flowers (2008, s. 215–216) framför vidare att i dagsläget beskrivs vårdformen som bestående av en mer terapeutisk natur. Vårdformen baseras på en humanistisk syn och patienterna involveras i den mån det är möjligt för att uppnå ett personcentrerat

förhållningssätt. Porskog Kristiansen och Strand (2019, s. 254) förklarar hur den humanistiska grundsynen bör praktiseras inom den rättspsykiatriska vårdformen. Omvårdnadsarbetet inom rättspsykiatrin fokuserar på en trygg vårdmiljö med människovärdet i åtanke. Patienter inom rättspsykiatrin kan reflektera och agera utanför normen vilket är en del av deras sjukdomsbild, och får därför inte förbises. En viktig punkt är därför att förståelse ska visas gentemot

patienternas olikartade synsätt på sin omgivning (Porskog Kristiansen & Strand, 2019, s. 254) Vidare betonar Strand och Holmberg (2018, s. 118–120) vikten av alliansetablering mellan patient och vårdgivare, även om alliansen förblir ojämlik vid mötet med vårdare i auktoritär position. Olsson, Strand, Asplund & Kristiansen (2014, s. 180–182) menar att en del av det rättspsykiatriska omvårdnadsmålet är att patienterna når en “vändpunkt”. En vändpunkt beskrivs som ett sinnestillstånd där patienten öppnar upp sig, uttrycker tillit till

vårdpersonalen samt visar välvilja att aktivt arbeta mot det gemensamma målet med rehabiliteringen. Enligt Marshall och Adams (2018, s. 748–750) fyller personalen en terapeutisk roll inom rättspsykiatrin genom att öka patientens mottaglighet till

rehabiliteringsformen. Personalen bör vara tillgängliga, öppna för samtal samt visa ett genuint intresse att lära känna patienten. Det är även viktigt att ha ett neutralt förhållningssätt, det vill säga att se patienten som en person först och deras tidigare brottshistorik samt diagnoser i andra hand. Vidare lyfts ärlighet, lyhördhet, respekt, empati samt att vara konsekvent som viktiga faktorer för att upprätthålla en terapeutisk relation mellan parterna.

Sjuksköterskans arbete inom rättspsykiatri

Enligt svensk lag ska hälso- och sjukvården “tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen”. (SFS 2017:30, 5 kap, 1 §). Rättspsykiatrisk omvårdnad skiljer sig från den omvårdnad som praktiseras i den vanliga psykiatriska vårdformen. Inom rättspsykiatrisk vård kan det förekomma tvångsåtgärder vilket fordrar att sjuksköterskan har ett etiskt förhållningssätt under alla situationer som kan uppkomma (Holmberg & Strand, 2018, s. 111–116). Nikkonen och Putkonen (2015, s. 167–170) beskriver hur det första mötet med patienterna många gånger utmärks i form av förnekelse. Patienterna är i början många gånger misstänksamma eller rädda som intagen på en rättspsykiatrisk avdelning och för att hantera underliggande känslor tillämpar de försvarsmekanismer. Därför är det viktig att sjuksköterskan innehar

4

kunskap för att kunna se dessa reaktioner. Då kan fokus riktas mot att lugna och stödja patienten istället för att adressera problemområdet, vilket gör bemötande till ett centralt begrepp. Salzmann-Erikson, Rydlo och Wiklund Gustin (2016, s. 1429) menar att

sjuksköterskor inom rättspsykiatrin behöver aktivt lära känna patienterna genom att interagera med dem under vårdtiden. Att se människan bakom brottet och diagnosen anses vara av stor vikt för att bidra till en mer empatisk miljö med patienten i fokus.

Vorstenbosch och Castelletti (2020, s. 6) redovisar att känslan av trygghet och

tillfredsställande dagliga interaktioner med vårdpersonalen är bidragande faktorer till en positiv syn av den rättspsykiatriska vårdmiljön enligt patienter. Magnusson, Axelsson och Lindroth (2020, s. 692–694) framför att en viktig del i rehabiliteringen inom rättspsykiatrin är att relationen mellan sjuksköterskor och patienter baseras på omtanke. Om detta praktiseras förebyggs känslan av att patienterna känner sig förbisedda under vårdtiden. Dock upplever sjuksköterskor inom rättspsykiatrin en svårighet att knyta an med patienterna. Sjuksköterskor framför att det först blir enklare att bygga en relation med patienterna när de befinner sig utanför sjukhusområdet. En förklaring till detta är att miljöombytet resulterar i en känsla av jämlikhet mellan parterna. Askola et al. (2015, s. 4) redogör för hur sjuksköterskor inom rättspsykiatrin kan ha ett terapeutiskt förhållningssätt under mötet med patienter.

Omvårdnadsarbetet bör grundas på rehabiliteringsstrategier där sjuksköterskorna bemöter patienterna utifrån deras personliga förutsättningar. Denna strategi beskrivs därför som ett effektivt verktyg för sjuksköterskorna att assistera patienten genom bearbetningen av brottet på ett säkert sätt och resulterar i uppkomsten av en terapeutisk allians mellan parterna. Feerick, Doyle och Keogh (2020, s. 4) belyser dock att sjuksköterskor upplever en svårighet att praktisera det terapeutiska förhållningssättet inom den rättspsykiatriska vårdformen. Sjuksköterskor förväntas förhålla sig till säkerhetsrutinerna inom den rättspsykiatriska

vårdinrättningen samtidigt som de önskar fylla en terapeutisk roll för patienterna. Denna svåra balansgång resulterar i att sjuksköterskorna ibland kunde uppleva sig mer som en

kriminalvårdare än vårdpersonal. Liknande resultat framförs av Hammarström, Andreassen Devikb, Hellzéna och Häggström (2020, s. 437–438). Sjuksköterskor i deras studie beskriver vårdformen som präglat av säkerhet, vak och riktlinjer samtidigt som patientrelationerna bör värnas om. Vidare menar Vincze, Fredrikssons och Wiklund-Gustin (2015, s. 152) att sjuksköterskor upplever en påtaglig maktobalans mellan patienter och vårdpersonal inom rättspsykiatrin. Det framgår att sjuksköterskor ansvarar för en stor del av vårdinrättningens säkerhet utöver omvårdnadsarbetet. Personalen handhar nycklar och koder till en stor del av vårdinrättningens lokaler och begränsar därför patienternas möjlighet att lämna avdelningen när de själva önskar. Vilket resulterar i att patienterna lämnas till att anpassa sig efter de regler och riktlinjer som råder inom rättspsykiatrins vårdinrättning.

5

TEORETISKT PERSPEKTIV

Författarna av denna litteraturöversikt lyfter den rättspsykiatriska vården och hur

kommunikationen fyller en viktig funktion under mötet mellan vårdgivare och patient. Därför har Joyce Travelbees teorimodell för det mellanmänskliga mötet legat som grund för

föreliggande litteraturöversikt.

Det mellanmänskliga mötet var en del av en teori som togs fram av Joyce Travelbee (1926-1973). Teorin poängterar vikten av det mellanmänskliga mötet och presenterade begreppet “human-to-human" som en riktlinje för sjuksköterska -patientrelationen. Teorin lyfter fram att empati är en viktig del för att stödja den sjuka patienten med att inge hopp och mening. I Interpersonal Aspects of Nursing (1966) berättar Joyce om det evidensbaserade handlandet och det mänskliga mötet som baseras på human-to-human för att skapa önskvärd förändring hos patienten ur ett hälsoperspektiv. Detta för att frångå det föråldrade konceptet “nurse-patient” där patienten blev satt i en underlägsen position (Kirkevold, 2000, s. 130-135). “Human-to-human” enligt Travelbee (1966, s. 119-120) innefattar ett samspel som måste grundas på ömsesidig respekt för att sjuksköterskan ska se patienten som en individuell människa. Samspelet ger patienten rätt förutsättningar att hantera sin sjukdom och smärta samt finna meningen med de upplevelser som sjukdomen kan medföra, positiva som negativa upplevelser.

Rich (2003, s. 202-204) citerar Joyce Travelbees uttalande “varför är det fel för

sjuksköterskor att känna sympati? Travelbee hävdar att människors förmåga att visa sympati inte enbart validerar den berördes lidande utan bidrar även till att denne slipper bära på bördan ensam. Dock menar Travelbee att sjuksköterskor undviker känslor av sympati gentemot patienter, och att detta tyder på att sjuksköterskan i själva verket är mer oroad över sig själv än patienten. Travelbee påpekar att detta förhållningssätt bland sjuksköterskor riskerar hämma etableringen av ett sunt relationsskapande mellan parterna enligt “human-to-human”

modellen. Peden, Stall, Rittman, och Lee Gullett (2010, s. 76-77) framför att Travelbee (1971) förklarar omvårdnaden enligt “human-to-human” modellen som en dynamisk, ömsesidig och mellanmänsklig koppling mellan patient och sjuksköterska. Ökad tilltro till sjuksköterskan uppstår hos patienten om omvårdnadsmomenten grundar sig i evidensbaserad kunskap samtidigt som det individuella jaget tas i åtanke. En viktig del i teorin är således att se varje person som unik med egna åsikter och värderingar, vilket upprätthålls genom aktiv

6

PROBLEMFORMULERING

Den rättspsykiatriska slutenvården är förenlig med tvångsvård. Samtycke enligt hälso- och sjukvårdslagen existerar inte längre, utan patienterna har blivit dömda att följa en

förutbestämd vårdplan. Patienterna inom den rättspsykiatriska slutenvården är frihetsberövade, vilket resulterar i att patienterna hamnar i beroendeställning till

vårdpersonalen. Samtidigt framgår det att den rättspsykiatriska vårdformen har förändrats. Vårdformen präglades förr av fängelseliknande karaktärsdrag, medan i dagsläget baseras den på ett terapeutiskt förhållningssätt där patienten ses som en unik person. Vidare framgår det att en trygg miljö och tillfredsställande interaktioner med vårdpersonalen kan påverka patienternas helhetsupplevelse av den rättspsykiatriska vårdformen. Innevarande

studieförfattare vill därför fördjupa oss ytterligare i vilka upplevelser som förknippas med den rättspsykiatriska vårdformen ur ett patientperspektiv.

SYFTE

Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva patienters upplevelse av vården inom rättspsykiatrin.

7

METOD

Design

Polit och Beck (2017, s. 87–88) framför att allmänna litteraturöversikter används vid sammanställning av vetenskapliga primärkällor för att få en tydligare bild av ett specifikt område. En primärkälla beskrivs som en källa där forskningsledare står som artikelförfattare för den publicerade vetenskapliga artikeln. Vidare menar Polit och Beck (2017, s. 463) att en kvalitativ ansats kan anses adekvat när artikelförfattarna eftersträvar en djupare förståelse för ett fenomen ur ett holistiskt perspektiv. Det vill säga förståelse av den totala helheten. Således utgörs studiens design av en allmän litteraturöversikt med kvalitativ ansats som behandlar patienters återberättade upplevelser av den rättspsykiatrisk vården de erhåller. För att

bibehålla en struktur har niostegsmodellen, presenterad i Polit och Beck (2017, s. 89) använts som underlag för den allmänna litteraturöversikten. Se figur 1.

Figur 1: Niostegsmodellen presenterad av Polit och Beck (2017). Översatt och tolkad av denna litteraturöversikts artikelförfattare.

Urval

Studiens syfte handlar om patienters upplevelse av vården inom rättspsykiatrin och vi har därför begränsat sökningarna till kvalitativa artiklar som utgått ur ett patientperspektiv. Eftersom den kvalitativa forskningsansatsen fokuserar på en djupare förståelse för ett fenomen ansågs data som baserat på denna forskningsmetodik lämpligast för föreliggande litteraturöversikt. Inklusionskriterierna som har ingått i urvalsprocessen är vetenskapliga originalartiklar begränsade till svenska och engelska texter samt är peer-reviewed. Artiklar som är publicerade utanför årsspannet 2005–2020 har blivit exkluderade för att inkludera aktuell forskning som anses adekvat i dagsläget. Vidare har kvantitativa artiklar exkluderats eftersom syftet fokuserar på upplevelser och detta ansågs inte kunna besvaras i samma utsträckning genom presentation av kvantitativ data. Ytterligare inklusionskriterier är att de

8

valda vetenskapliga artiklarna som inkluderats involverar patienter som är inlagda på en rättspsykiatrisk vårdinrättning samt att de besitter förmåga att framföra sina upplevelser verbalt eller i skrift utan språkliga barriärer. Våra artiklar är valda utifrån ett globalt

perspektiv. Vi har endast använt oss av artiklar som är godkända av en etisk prövningsnämnd, där det etiska godkännandet har skett i enlighet med Helsingforsdeklarationen, där det

grundläggande är att individerna har prioriterats i omsorg samt att detta är viktigare än vetenskapen och samhällets betydelse (WMA, 2013).

Datainsamling

I denna studie användes de akademiska databaserna Cinahl, Psycinfo och Pubmed. Polit och Beck (2017, s. 92-93) beskriver Cinahl databas som ett väletablerat verktyg inom

omvårdnadsforskning för sjuksköterskor med stor tillgång till publikationer runt om i världen. Pubmed och Psycinfo är andra databaser som tas upp av Polit och Beck (2017, s. 92-96). Psycinfo beskrivs som en databas med fokus på psykiatrisk omvårdnadsforskning och ansågs således adekvat för att svara på studiens problemformulering. För att få fram lämpliga sökord användes ”Svenska MeSH” för att hitta passande medical subject headings som är knutet till litteraturöversiktens syfte. Vidare användes trunkering vid utförda sökningar, en metod beskriven av Polit och Beck (2017, s. 92) som en framgångsrik strategi för att utvidga sökträffarna i framförallt Cinahl. Denna metod utförs genom att ordets stam avslutas med tecknet “*”. Detta praktiseras för att öka chanserna att få fler träffar kopplat till det valda sökordet då sökningen lämnar utrymme för konjugationer. Boolean operator AND nämnd i Polit och Beck (2017, s. 91) användes även för att begränsa sökningarna i Psycinfo, Pubmed samt Cinahl. Sökningsförfarandet redovisas i tabell 1. Sökningarna begränsades till artiklar publicerade 2005-2020 samt var peer reviewed för att möta inklusionskriterierna i Cinahl. I Psycinfo infogades även begränsningarna “inpatient” och “qualitative study”. Samt “clinical study” och “journal article” i Pubmed för att erhålla adekvata sökträffar. Samtliga artiklarnas relevans bedömdes till en början efter titel och sökord. De artiklar vars abstrakt svarade mot föreliggande litteraturöversikts syfte lästes sedan för att bedöma innehållets relevans kopplat till det valda problemområdet. Innevarande studieförfattare läste enskilt igenom de valda vetenskapliga artiklarna för att sedan gemensamt granska artiklarnas innehåll. 13

vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades med hjälp av SBUs handbok (2020) med bifogad mall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier, se bilaga I. Enligt kvalitetsbedömningen ansågs tio artiklar ha en hög kvalité och bedömdes relevanta för föreliggande

litteraturöversikt. Tre artiklar exkluderades från den slutgiltiga datainsamlingen på grund av bristande kvalité.

9 Tabell 1: Sökmatris

Databas/ Datum

Sökord Begränsningar Antal

träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Artikel nr Cinahl 2020.01.26 Forensic Psychiatry AND inpatient AND qualitative 2005-2020 Peer reviewed 35 6 3 3 #2 #3 #8 Psycinfo 2020.01.26 Forensic psychiatry AND inpatient 2005-2020 peer reviewed inpatient qualitative study 8 3 3 1 #3 Psycinfo 2020.01.26 Forensic AND view* AND inpatient 2005-2020 peer reviewed english qualitative study 38 5 3 1 #13 Cinahl 2020.01.26 Forensic psychiatry AND view AND Patient AND Qualitative 2005-2020 peer reviewed 17 2 1 1 #1 Pubmed 2020.01.29 Forensic psychiatry AND Qualitative AND Patient perspective AND environment 2005-2020 Clinical study Journal article 10 2 2 1 #1 Psycinfo 2020.01.29 Psychiatry forensic AND Nurse-patient relation 2005-2020 Peer reviewed Inpatient Qualitative study 2 2 2 2 #1 #2 Psycinfo 2020.01.29 Psychiatry forensic AND Patient-centered AND perspective 2005-2020 Peer reviewed Inpatient Qualitative study 1 1 1 1 #1 Dataanalys

Patton (2002) citerad av Polit och Beck (2017, s. 537) beskriver kvalitativ innehållsanalys som ett adekvat verktyg när studieförfattare strävar efter att identifiera mönster och olikheter i erhållen data. Granheim och Lundman presenterad av Polit och Beck (2017, s. 537) beskriver en kvalitativ innehållsanalys där meningsingsbärande enheter tas fram under analysprocessens gång och kategoriseras utifrån dess centrala innehåll. Meningsbärande enheter definieras som stycken, meningar eller ord som anses centrala i textens innehåll. Analysprocessen fortskred genom att innevarande studieförfattare läste tio vetenskapliga artiklarna enskilt för att sedan diskutera och sammanställa meningsbärande enheter som svarade mot föreliggande

litteraturöversikts syfte. I nästa steg kondenserades de meningsbärande enheterna ytterligare till kondenserade meningsenheter för att slutligen benämnas med en kod som beskrev

10

innehållet kortfattat. Koderna gav upphov till formuleringen av sex underkategorier som utgjordes av meningsbärande enheter med liknande innehåll. Slutligen sorterades

underkategorierna in under tre kategorier vars funktion var att beskriva innehållet i underkategorierna översiktligt. Helheten presenteras efter analys i resultatet. Exempel på analysering averhållen data presenteras i tabell 2

Tabell 2: Exempel ur analysprocessen Meningsenhet, engelska Kondenserad

meningsenhet, svenska

Kod Underkategorier Kategori

Some patients also described a feeling of hopelessness, a feeling reinforced by the fact that they saw no perceivable end to the time they would be forced to stay at the ward (Pollak, Palmstierna, Kald & Ekstrand, s. 5, 2018).

Några patienter beskrev en känsla av hopplöshet på grund av att de var inlagda på obestämd tid.

Hopplöshet på grund av lång vårdtid

Successiv anpassning _{Rehabilitering} sprocessen inom rättspsykiatrin

Negative attitudes on the part of staff were highlighted. In particular, inflammatory comments from staff were not appreciated (Meehan, Mcintosh & Bergen, s. 23, 2006).

Dåligt bemötande och nedvärderande kommentarer från personalen var inte uppskattad.

Dåligt bemötande av personal

Tillit och respekt Betydelsen av mellan- mänskliga möten

Participants expressed that a lack of meaning in the content of care denied them the opportunity to take responsibility and influence their own recovery (Marklund, Wahlroos, Ejneborn Looi & Gabrielsson, s. 238, 2020).

Deltagarna uttryckte en avsaknad av meningsfullhet relaterat till minskad möjlighet till självbestämmande Ingen möjlighet att bestämma själv Inflytande och själv- bestämmande Betydelsen av mellan- mänskliga möten Etiska aspekter

Polit och Beck (2017, s. 139) betonar vikten av att etiska aspekter tas i åtanke under

studieförfarandets gång. Med betoning på att studiedeltagarnas rättigheter har motiverats på ett tydligt sätt för att säkerhetsställa att etiska aspekter ligger som underlag under studiens gångs. Dessa faktorer kunde således identifieras genom att författarna av denna studie har valt ut artiklar som dokumenterat godkännande från en etisk prövningsnämnd. Vidare menar Polit och Beck (2017, s. 159) att det är relevant att identifiera huruvida studiedeltagarna tillhör en särskilt utsatt patientgrupp. Författarna av denna studie har därför säkerhetsställt att det

11

framgår i studiebeskrivning hur skyddande åtgärder vidtagits med berörda individers integritet samt skyddande åtgärder i åtanke.

Vidare anses Helsingforsdeklarationen (WMA, 2013) vara en adekvat utgångspunkt vid analysering huruvida studier anses etiskt korrekta eller ej. Några punkter som författarna för innevarande studie tagit i beräkning är hur studiedeltagare informerades om studiens

utförande på individanpassad nivå. Samt att alla deltagarna har lämnat skriftligt eller bevittnat samtycke att bli intervjuade, detta för att betona frivilligheten vid studiedeltagande.

Beroendeställning är något som även lyfts fram i Helsingforsdeklarationen och är särskilt adekvat för innevarande litteraturöversikt. Helsingforsdeklarationen betonar vikten av att studiedeltagarna har lämnat samtycke på eget bevåg, med avsaknad av påverkan från yttre faktorer. Studiedeltagarnas personuppgifter ska även behandlas enligt riktlinjer för

sekretessbelagd information. (WMA, 2013).

För att undvika förfalskning av framtagna data från valda artiklar har innevarande

studieförfattare enskilt analyserat studierna för att sedan diskutera innehållet gemensamt. Detta för att undvika eventuella feltolkningar av studieresultaten. Polit och Beck (2017, s. 153-154) problematiserar framförandet av felaktiga data. Det vill säga manipulation av studieresultat och dess negativa inverkan på evidensbaserad forskning. De betonar även vikten av korrekt referenshantering vid citerandet av andras verk och idéer. Författarna av denna studie har således säkerhetsställt att data som framförs i innehavande litteraturöversikt presenteras på ett tydligt sätt följt av korrekta referenser.

RESULTAT

Resultatet är baserat på artiklarna i bifogad artikelmatris, se bilaga II. Följande kategorier och underkategorier presenteras i en resultatmatris, se tabell 3. Första kategorin: Att vara inlåst och övervakad delas upp i underkategorierna: Mening och meningslöshet och Miljöns betydelse. Den andra kategorin: Betydelsen av mellanmänskliga möten består av underkategorierna: Tillit och respekt samt Inflytande och självbestämmande. Slutligen presenteras tredje kategorin: Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin med tillhörande underkategorier: Att bearbeta och förstå och Successiv anpassning.

12 Tabell 3: Resultatmatris

Kategorier Att vara inlåst och övervakad Betydelsen av mellanmänskliga möten

Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin

Underkategorier Mening och meningslöshet

Miljöns betydelse Tillit och respekt Inflytande och självbestämmande

Att bearbeta och förstå Successiv anpassning Askew et al., (2019) X X X Askola et al., (2020) X X X Askola et al., (2016) X X X Hörberg et al., (2012) X X X X Marklund et al., (2020) X X X X Meehan et al., (2006) X X X X Olausson et al., (2019) X X X Pollak et al., (2018) X X X X Selvin et al., (2016) X X X Zhong et al., (2019) X X X X

13

Att vara inlåst och övervakad Patienterna beskrev den rättspsykiatriska slutenvården som enformig med brist på

meningsfulla aktiviteter (Marklund, Wahlros, Egneborn Loi & Gabrielssons, 2020, s. 237– 239; Zhong et al., 2019, s. 4; Meehan, McIntosh & Bergen, 2006, s. 21; Pollak, Palmstierna, Kald & Ekstrands, 2018, s. 5). Den sysslolösa vardagen inom rättspsykiatrin ansågs vara en lång väntan eller ett slöseri med tid (Marklund, Wahlros, Egneborn Loi & Gabrielssons, 2020, s. 237–239; Zhong et al., 2019, s. 4; Pollak, Palmstierna, Kald & Ekstrands, 2018, s. 5). Vidare framförde patienterna det ständiga övervakandet som en ledande faktor till bristande personlig integritet (Askew, Fisher & Beazley, 2019, s. 276–277; Askola, Nikkonen, Paavilaninen, Soininen, Putkonen & Louheranta, 2016, s. 67–69; Olausson, Danielson, Berglund Johansson & Wijk, 2018, s. 522).

Mening och meningslöshet Olausson et al. (2018, s. 522) beskriver att relationer och sociala aktiviteter var en livlina

under vårdperioden, vilket minskade känslan av ensamhet och främjade patienternas välmående. Dock ansågs detta vara beroende på vart i rehabiliteringsprocessen patienterna befann sig. En viktig del enligt Marklund et al. (2020, s. 237–239) var att patienterna upplevde känslan av att befinna sig i ett socialt sammanhang och att aktiviteter fanns tillgängliga. Patienterna behövde känna en mening med vården men även uppfattas som enskilda personer. En del patienter i studien beskrev sin tillvaro som att de bara gick runt och existerade. Vilket gjorde att vardagen upplevdes enformig och långtråkig med tiden. Den enformiga vardagen på rättspsykiatriska vårdinrättningar lyfts även av Zhong et al. (2019, s. 4), där den repetitiva vardagens ansågs vara tråkig och som ett slöseri med tid. Vidare konstaterar Meehan et al. (2006, s. 21) att patienter inom rättspsykiatrin upplevde en

frustration över att aktiviteter ställdes in regelbundet på grund av personalproblem eller övriga hinder på avdelningen. Personalen uppgavs ställa in allt efter deras möte på morgonen och detta ledde till att patienterna blev kvar med endast en rökstund under dagen. Pollak et al. (2018, s. 5) studie framför dock att till en början av vårdtiden ansågs det värdefullt för en del patienter att inte delta i aktiviteter, detta gav istället utrymme för att kunna reflektera kring sin egen bakgrund. Samt en möjlighet att endast vila den första perioden om de kände sig

utmattade. Patienter som inte var tillfreds med den långa tiden på avdelningen beskrev

däremot sysslolösa dagar som en lång väntan med avsaknad av tidsfördrivande aktiviteter. Miljöns betydelse

Meehan et al. (2006, s. 21) beskriver den fysiska miljön inom rättspsykiatrin med betoning på frånvaro av personlig sfär. Att vistas på en begränsad yta under längre perioder med andra brottsdömda patienter ledde till att högaffektiva situationer kunde uppstå. Patienterna

förhåller sig förvånade till att personalen inte förstod problemet med detta. “25 patienter i ett stängt utrymme, förr eller senare kommer någon att brista. “Du vet inte när det kommer hända men du måste vara på din vakt hela tiden”. Detta ansågs vara en källa till stress för många patienter och bidrog till en spänd miljö på avdelningen. När det gäller den fysiska miljön på en rättspsykiatrisk enhet framförde patienterna i studien genomförd av Olausson et al. (2018, s. 521) att det enskilda rummet beskrevs som en avgränsning från yttre världen,

14

vilket resulterade i en känsla av trygghet. Patienterna beskrev en trygg plats som välbehövlig när livet upplevdes kaotiskt och en paus från det ständiga övervakandet önskades. Att gå in i rummet och kunna stänga dörren resulterade i en känsla av kontroll, trots vetskapen om att personalen kunde öppna dörren när de kände för det. Att lägga sig på sängen och titta på tv eller lyssna på musik beskrevs som värdefullt för att distansera sig från tråkiga tankar.

Askew et al. (2019, s. 276–277) problematiserar att bli placerad i ett isoleringsrum under tiden som intagen rättspsykiatrisk patient. Patienterna upplevde detta med många olika känslor, vilket inkluderade framförallt en stark rädsla, otillräcklig vård, förödmjukelse och upplevelsen om att mista kontrollen över sitt eget liv med alla perspektiv. Patienterna beskrev även

isolering som präglat av obehag, framförallt när vårdpersonalen observerade dem när de behövde använda toaletten eller önskade duscha. Även Askola et al. (2016, s. 67–69) lyfter känslor vid tvångsåtgärder som att bli placerad i isoleringsrum. En patient återgav att denne blivit förd till ett isoleringsrum med kameror för att sedan bli fastspänd i remmar naken. Patienten beskrev att denne inte fick tillgång till filt och underbyxor för än i ett senare skede.

Betydelsen av mellanmänskliga möten

Vårdpersonalens bemötande gentemot patienterna beskrevs i flertalet studier som präglat av ignorans och negligerande. Enligt patienterna fanns en påtaglig maktobalans inom de rättspsykiatriska enheterna, där patienterna saknade autonomi och möjlighet till

yttrandefrihet (Meehan et al., 2006, s. 21-22; Marklund et al., 2020, s. 237–239; Zhong et al., 2019, s. 5; Askew et al., 2019, s. 276–277; Hörberg et al., 2012, s. 746–748; Askola et al., 2016, s. 67–69; Selvin et al., 2016, s. 60).Resultatet visade att det mellanmänskliga mötet innehöll många delar som brister för att kommunikationen ska fungera inom rättspsykiatrin. Patienterna uttryckte en önskan att det mellanmänskliga mötet grundas på empati samt förståelse mellan vårdpersonal och patient (Askew et al., 2019, s. 276–277; Hörberg, Sjögren & Dahlberg, 2012, s. 746–748; Pollak et al., 2018, s. 5; Selvin, Almqvist, Kjellin &

Schröder, 2016, s. 60-61).

Tillit och respekt

Meehan et al. (2006, s. 21-22) framför att patienterna inom rättspsykiatrin upplevde att vårdarna kunde fälla förnedrande kommentarer. Patienterna lyfter även att de inte fick någon förståelse för att de var sjuka och möttes med bristande empati, vilket resulterade i känslor av agg gentemot vårdpersonalen. Marklund et al. (2020, s. 237–239) nämner att patienter

upplevde att delgivning av sina behov bemöttes till stor del av vårdpersonalen med respektlöshet. För att patienterna inte skulle förlora sig själva var de således nödgade att kämpa och anpassa sig till omgivningen. Zhong et al. (2019, s. 5) förklarar även de att patienter kände sig förbisedda av vårdpersonalen. Depression beskrevs vara vanligt förekommande bland studiedeltagarna. Det framkom att patienterna inte frivilligt uppsökte hjälp av vårdpersonal eftersom de knappt hade någon möjlighet att prata med dem. Det blev först aktuellt att diskutera sin depression om läkaren tog initiativ till att fråga dem om deras psykiska hälsa. Askew et al. (2019, s. 276–277) framför att alla patienter i studien upplevde att de känt sig negligerade av vårdpersonalen. Patienterna beskrev även en vilja av att få

15

uppleva värme och omtanke. En av patienterna återgav att han upplevde en känsla av ensamhet och övergivenhet, vilket inte överensstämde med hans förväntningar av att vårdas på ett sjukhus.

Hörberg et al. (2012, s. 746–748) betonar att patienterna i deras studie under enskilda tillfällen kunde uppleva stunder av god vård, så kallad “pockets of good care”. Vid dessa tillfällen beskrev studiedeltagarna att de upplevde värme och närhet till vårdgivaren. “Pockets of good care” kunde uppnås när vårdgivare hade förmåga att möta patienterna i deras liv, vilket ledde till att studiedeltagarna vågade vara sig själva. Dock var “Pockets of good care” något de inte upplevde ofta utan förekom oregelbundet och temporärt.

Pollak et al. (2018, s. 5) understryker att ömsesidig tillit mellan patient och vårdare inom rättspsykiatrin ansågs vara värdefullt. Ömsesidig tillit beskrevs som ett verktyg för att skapa positiva relationer som i sin tur bidrog till en meningsfull kontext. Selvin et al. (2016, s. 60-61) belyser även vikten av ömsesidig tillit. Det framfördes att rättspsykiatriska patienter ansåg det betydelsefullt att känna att både vårdpersonalen och patienten litade på varandra, att de vårdades av någon som litade på att de kommer vilja samarbeta under

rehabiliteringsprocessen. Om detta praktiserades resulterade det i en ökad känsla av motivation samt tilltro till behandlingen enligt patienterna.

Inflytande och självbestämmande

Det framgick att interaktioner med personalen var en stor källa till missnöje bland patienterna enligt Meehan et al. (2006, s. 21-22). Patienterna beskrev att vårdpersonalen inom rättspsykatrin tog på sig en överlägsen roll, vilket ledde till en känsla av hierarki. Exempel som lyftes var att patienterna till stor del fick köa utanför expeditionen och kunde bli ignorerade assistans när detta efterfrågades. Patienterna beskrev detta som en form av inflexibilitet som praktiserades av personalen på vårdinrättningen. Hörberg et al. (2012, s. 746–748) beskriver i deras studie hur det rättspsykiatriska omvårdnadssystemet kan ge intryck av att patienterna har rätt att uttrycka sina åsikter. För patienterna handlade

vårdformen snarare om att anpassa sig till de som bestämmer restriktionerna samt rutinerna som redan är fastställda. Patienterna upplevde därför deras situation som förutbestämd och att de saknade möjlighet att påverka den. Patienterna beskrev att deras vardag kunde präglas av hot, våld, maktutövning och sårande handlingssätt av vårdgivare. Många patienter

använde sig därför av strategier för att klara av sitt liv inom rättspsykiatriska enheten med att hålla tillbaka sina känslor. Patienterna berättade samtidigt att de vid dessa tillfällen “skriker de högt inuti”, detta för att undgå straff och för att inte visa känslor som vårdgivare inte vill beskåda.

Bristande inflytande uttrycktes i bland annat Zhong et al. (2019, s. 3-4) studie där resultatet visade att flertalet patienter uppgav att de inte var insatta i sin medicinering. Patienterna ansåg att de inte kunde namnet eller effekterna av medicinerna som hade ordinerats. Samtidigt upplevde de att läkarna inte svarade på frågor som berörde deras medicinering. Patienterna framförde att läkarna inte tyckte att information kring medicinering ansågs vara nödvändig eftersom patienterna inte var läkare själva. Även Meehan et al. (2006, s. 21-22) framför

16

förekomsten av att ny medicin hade ordinerats utan konsultation med patienterna. Detta resulterade i att en av patienterna blev högaffektiv och slutligen fördes till isoleringscell som lösning på problemet.

Askola et al. (2016, s. 67–69) belyser studiedeltagarnas erfarenheter om vårdpersonalens bemötande gentemot patienterna. Det framkom att patienterna ansåg att vårdpersonalen negligerade deras åsikter och rättigheter. Att personalen inte respekterande patienternas åsikter upplevdes förekomma främst i samband med att patienter ansökte om permissioner. Att ha en annan åsikt än vårdpersonalen konstaterades vara svårt enligt patienter i en studie av Selvin et al. (2016, s. 60). Där togs även ett exempel upp gällande en önskan att vara mer delaktig i sin vård och kunna influera utfallet. Patienter ville också kunna få förslag från personal och få frågan hur de ställer sig till detta. Ett exempel som framfördes av en studiedeltagare var: “Vill du gå på gruppterapi nu eller vill du vänta tills du träffat din psykolog först? “. Frånvaron av självbestämmande på en rättspsykiatrisk vårdinrättning lyfts även av Olausson et al. (2018, s. 520) där patienter kände sig ignorerade av vårdarna när de påpekade vad som behövdes i rummen för att göra dem till acceptabla ställen att leva i. Samtidigt var det förväntat av patienterna att hålla rummen rena, men och andra sidan var det svårt att förvara sina personliga tillgångar utan att det blev stökigt. Askew et al. (2019, s. 276– 277) beskriver förlorandet av all makt i samband med att bli i placerad i ett isoleringsrum som patient. Negativa känslor som uppkom i samband med isolering upplevdes vara relaterade till att personalen hade beslutanderätt om hur länge hen skulle tillbringa sin tid där. En patient återgav att tiden i ett isoleringsrum var en kamp där personalens beteende kunde skilja sig åt beroende på personalens utbildningsnivå.

Marklund et al. (2020, s. 237–239) påpekar att patienter inom rättspsykiatrisk slutenvård ville blir uppfattade som enskilda personer med möjlighet att uttrycka åsikter, vara involverade samt bli bekräftade. I många situationer upplevde patienterna att de blev ignorerade av vårdpersonal och fick en känsla av “vi och dem”, vilket skapade frustration.

Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin

Den långa rehabiliteringstiden inom den rättspsykiatriska slutenvården återspeglades med känslor av förvirring, ångest och hopplöshet bland patientgruppen (Askola, Soininen & Seppänen, 2020, s. 4-8; Pollak et al., 2018, s. 5-6; Selvin et al., 2016, s. 60-61). Patienter beskrev hur de till en början var omedvetna om sin psykiska ohälsa, vilket skapade förvirring varför de förväntades undergå ett behandlingsprogram (Askola et al., 2016, s. 67-69; Pollak et al., 2018, s. 4-5). Vidare framfördes tankar om hopplöshet kring möjligheten att anpassa sig till samhället efter utskrivningen, relaterat till stigmatiseringen av patienter inom rättspsykiatrin. Att vårdas inom rättspsykiatrin ansågs bidra till en isolering från samhället som även riskerade att följa med patienterna efter utskrivning från vårdenheten (Askola et al., 2020, s. 7; Hörberg et al., 2012, s. 746–748; Zhong et al., 2019 s. 4-5).

17

Att bearbeta och förstå Askola et al. (2016, s. 67-69) återger att många gånger var patienterna inom rättspsykiatrisk slutenvård inte medvetna om att de hade en psykisk sjukdom. Upplevelserna av många tvångshandlingar som de utsattes för inom en rättspsykiatrisk enhet resulterade därför till stor förvirring hos dem. Det som borde tas i beaktande enligt patienterna var att i början av behandlingen hade de svårt att prata om brottet de begått och att det orsakade stor ångest eftersom de kände att detta kommer följa dem resten av livet. Andra känslor som framkom i samband med inläggning på en rättspsykiatrisk vårdinrättning framförs av Askola et al. (2020, s. 4-8). Enligt patienter som dömts till rättspsykiatrisk vård kunde känslor såsom ångest, skam, skuld och självmordstankar uppkomma i samband med inskrivning i slutenvården, vilket var viktigt att uppmärksamma.

I en studie genomförd av Pollak et al. (2018, s. 4-5) ifrågasatte dock en av studiedeltagarna varför denne var i behov av psykiatriskt stöd till en början. En önskan att bli satt i fängelse fanns istället eftersom hen upplevde sig i gott mentalt skick och det var istället omgivning som det var fel på. Askola et al. (2016, s. 67-69) lyfter fram att patienterna först i ett senare skede av behandlingen förstod att brottet var på grund av sjukdomen. En viktig del var därför det bemötande de fick av sjuksköterskan och att det fanns tillräckligt med tid att gå igenom processen för bearbetning. Enligt patienter i studien var det viktigt att fokusera på nuet för att ta sig igenom vårdtiden. Att komma fram till den insikten sågs som en stor lättnad. De kunde nu fokusera på att ta det lugnt och motta vård med avsaknad av tankar kring om att behöva begå brott eller ta droger. Detta beskrevs som ett “noll ögonblick”. Pollak et al. (2018, s. 5-6) framför i sin studie att en patient jobbade aktivt med att bearbeta sitt brott och beskrev detta som en viktig del för att kunna gå vidare med sin rehabilitering. En annan patient uppgav att dennes ändrade syn på vården tordes vara kopplat till en bättre sjukdomsinsikt. Patienten berättade vidare ”om jag hade blivit skickad till fängelse hade jag återfallit i brottslighet igen”

Successiv anpassning Askola et al. (2020, s. 7) menar att den långa tiden på en rättspsykiatrisk vårdinrättning försvårade för patienterna att anpassa sig till ett liv utanför. För att få en bättre upplevelse av vårdtiden var det därför viktigt att utskrivningsprocessen sker smidigt, samt att patienterna erhöll adekvata förberedelser för ett liv utanför vårdinrättningen. Detta för att undvika att känslor som hopplöshet samt låg självkänsla uppstod hos patienterna. Hörberg et al. (2012, s. 746–748) diskuterar också ovissheten relaterat till den långa vårdtiden, vilket resulterade i en känsla av hopplöshet där patienterna började känna sig permanent inlåsta. Detta resulterade i tankar såsom: “Kommer jag någonsin komma ut” eller “Kommer jag vara samma person när jag kommer härifrån”. Zhong et al. (2019 s. 4-5) beskriver att vissa patienter ansåg att de även kommer vara värdelösa och isolerade från samhället efter utskrivning. De var även oroliga att ingen kommer vilja anställa dem. Dock uttryckte patienterna en önskan om att avdelningen kunde erbjuda utbildning samt träningsprogram som kunde hjälpa dem hantera stigmatisering samt bibehålla sociala relationer.

18

Pollak et al. (2018, s. 5-6) framför att en del av studiedeltagarna beskrev den långa vårdtiden som frånvarande av hopp. Att de inte kunde se något slut av deras tid på avdelningen. ”Här kan du bli hållen för alltid, jag behöver ingen behandling men jag är maktlös”. Marklund et al. (2020, s. 237–239) lyfter vikten av att det finns en plan för livet utanför den

rättspsykiatriska enheten vid utskrivning för att patienterna skulle känna en mening med vården Selvin et al. (2016, s. 60-61) menar att en bristande tilltro till vården ledde till en känsla av hopplöshet bland patienterna. Därför var det viktigt att de upplevde

rehabiliteringstiden som hälsofrämjande samt som en bidragande faktor till återhämtning.

DISKUSSION

Metoddiskussion

För att besvara studiens syfte valde innevarande studieförfattare att genomföra en

litterturöversikt där vetenskapliga orginalartiklar analyserats. Polit och Beck (2017, s. 88) menar att litteraturöversikter som baseras på forskningsrapporter ger en bra överblick av befintlig evidens inom ett specifikt forskningsområde. Litteraturöversikter bör således baseras på orginalartiklar som definieras som förstahandskällor. Den samlade

evidensbaserade kunskapen som presenteras i litteraturöversikter bidrar till en ökad förståelse för befintliga kunskapsluckor inom valda forskningsområden. Syftet med denna allmänna litteraturöversikt var att undersöka patienters upplevelser av den rättspsykiatriska vårdformen. Polit och Beck (2017, s. 463) förespråkar att en kvalitativ ansats anses lämplig när en djupare förståelse ur ett holistiskt perspektiv eftersträvas av studieförfattarna. Litteraturöversiktens fokus riktades på upplevelser och erfarenheter, vilket resulterade i att en kvalitativ ansats låg som underlag vid artikelsökandet.

Sökningar utfördes enligt niostegsmodellen för att bibehålla en struktur under

sökningsprocessen (Polit & Beck, s. 89). Psycinfo, Cinahl samt Pubmed beskrivs som adekvata databaser av Polit och Beck (2017, s. 91) och valdes därför vid datainhämtning för att få tillgång till artiklar som belyser innevarande studies syfte. För att säkerställa att sökträffarna endast bestod av vetenskapligt granskade artiklar valdes avgränsningen peer-review vid varje sökningsförfarande (Polit och Beck, 2017, s. 101). Polit och Beck (2017, s. 164) menar att en studies generaliserbarhet bedöms beroende på hur studiens resultat är överförbart till andra grupper och kontexter än den som har studerats. Generaliserbarhet är ett kriterium som används främst inom kvantitativ forskning, medan kvalitativ forskning

fokuserar på att samla kunskap som kan nyttjas i andra situationer. De vetenskapliga artiklar som var framtagna i denna allmänna litteraturöversikt var till största delen av nordiskt ursprung, vilket gjorde dem relevanta och tillämpningsbara enligt svensk praxis.

Studieförfattarna noterade under sökningens gång att det var svårt att erhålla vetenskapliga artiklar utanför Europa som besvarade studiens syfte. Resultatet baserades således på sju nordiska artiklar och de resterande tre artiklarna utgick från rättspsykiatriska patienters upplevelser i England, Australien och Kina. Detta försvårade resultatets generaliserbarhet ur ett globalt kontext och bör sålunda framföras.

19

Polit och Beck (2017, s. 559) nämner att Guba och Lincoln (1994) förespråkar trovärdighet vid erhållandet av kvalitativ data. De menar att forskningsledare ska aktivt demonstrera i forskningsrapporten att den data som har framtagits under studiens gång är trovärdig. Samt att innehållet är transparent och tydligt beskrivet. Innevarande studieförfattare har således tagit hjälp av SBU´s (2020) granskningsmall för studie med kvalitativ ansats vid

kvalitétbedömningar. Vidare menar Guba och Lincoln (1994) citerad av Polit och Beck (2017, s. 560) att det är av stor vikt att se över huruvida forskningsledarnas resultat kan vara en efterkonstruktion av bias eller subjektiva åsikter. Innevarande studieförfattare har därför säkerställt att det dokumenterats i de vetenskapliga artiklarna att forskningsledarna inte haft en intressekonflikt under studiens gång. Lundman och Hällgren Graneheim (2008, s. 170) framför att studier med kvalitativ ansats riskerar att återspeglas i forskarens förförståelse till ämnet, vilket kan influera tolkningen av erhållen data. Förförståelse för ämnet har därför tagits i åtanke under analysprocessen gång av studieförfattarna. Detta för att undvika att resultatet konstruerats efter innevarande studieförfattares förutfattade meningar av

vårdformen. Vidare framför Polit och Beck (2017, s. 12) att kvalitativ data kan tolkas olika beroende på vem som tar del av innehållet. Likväl som kvalitativa studier till stor del baseras på intervjuer av mindre studiegrupper vilket problematiserar generaliserbarheten. Detta är således något som alltid bör tas i åtanke och utgör en svaghet för innevarande

litteraturöversikt.

Författarna av denna studie har diskuterat innehållet enskilt och gemensamt för att undvika förfalskningar samt eventuella feltolkningar av resultatet. Manipulation av studieresultat och hur det kan påverka evidensbaserad forskning tas upp av Polit och Beck (2017, s.153-154) som ett problem. Ett inklusionskriterie var att artiklarna var författade på svenska eller engelska. Eftersom engelska inte är innevarande studieförfattares modersmål nyttjades lexikon vid svårigheter att tyda komplicerade begrepp. Detta minimerar risken för

feltolkningar men utesluter inte helt oavsiktlig manipulation av data, och bör således tas i åtanke. Vidare lyfter Polit och Beck (2017, s.153-154) betydelsen av korrekt

referenshantering. För att säkerställa detta har författarna av denna litteraturöversikt redogjort för korrekta referenser på ett tydligt sätt.

Granheim och Lundman (2004, s. 106) menar att kvalitativa innehållsanalyser kan utgå från det manifesta eller latenta innehållet. Analyseringsförfarandet under föreliggande

litteraturöversikt baserades på det manifesta innehållet, det vill säga det som uttryckligen framfördes i artiklarna. Motiveringen av val att utgå från de manifesta innehållet grundade sig i att studieförfattarna ville undersöka patienters upplevelser med en objektiv utgångspunkt. Analysering av det latenta innehållet hade däremot resulterat i att studieförfattarna hade försökt tolka den underliggande meningen av textens innehåll. För att undvika risken för eventuella feltolkningar bortsågs därför detta analyseringsförfarande.

20

Resultatdiskussion

Syftet med denna allmänna litteraturöversikt var att beskriva patienters upplevelse av vården inom rättspsykiatrin. Detta redovisades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys.

Innevarande studieförfattare har analyserat tio artiklar, vilket har resulterat i tre

huvudkategorier: Att vara inlåst och övervakad, Betydelsen av mellanmänskliga möten och Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin med sex underkategorier. Att vara inlåst och övervakad delades in i: Mening och meningslöshet samt Miljöns betydelse. Betydelsen av mellanmänskliga möten delades in i: Tillit och respekt samt Inflytande och

självbestämmande. Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin fördelas i

underkategorierna: Att bearbeta och förstå samt Successiv anpassning. Diskussionen har utgått från Joyce Travelbees syn på det mellanmänskliga mötet och begreppet “human-to-human” med fokus på de faktorer som ansågs påverkar upplevelsen för patienter inom den rättspsykiatriska vården.

Att vara inlåst och övervakad

Resultatet visar att rättspsykiatriska patienter upplever att deras livskvalité sjunker avsevärt på grund av den monotona och långtråkiga vardagen inom den rättspsykiatriska slutenvården. Vidare betonas betydelsen av att vara del av ett socialt sammanhang, vilket främjar

rehabiliteringen. Avsaknandet av meningsfulla aktiviteter identifieras som en ledande faktor till tristess, vilket leder till en brist på meningsfullhet bland patienter. Närvaron av

meningsfullhet lyfts av Joyce Travelbees (1971, s. 119) som menar att det är av stor vikt att ge patienterna rätt verktyg att hantera lidande och främja känslan av mening kopplat till deras upplevda erfarenheter. Upplevelsen av brist på meningsfullhet framgår också av Tomlin, Egan, Bartlett och Völlm (2020, s. 48-50) där den rättspsykiatriska miljön skildras som tråkig, klaustrofobisk samt bidrar till en känsla av att tiden upplevs långsammare än utanför

vårdinrättningens lokaler. Det begränsade utrymmet att röra sig på förhindrar således patienter möjlighet till spontanitet, normalitet samt individualitet.

Vidare visar vårt resultat att de trånga utrymmena inom den rättspsykiatriska vårdmiljön skildrades som mentalt påfrestande och kan leda till att konflikter uppstår bland patienterna. Detta återges av att de befinner sig i en otrygg miljö på begränsad yta och patienterna upplever att de behöver vara på sin vakt ifall någon patient blir högaffektiv. Olsson, Strand, Asplund & Kristiansen (2014, s. 182) problematiserar även de känslor som kan uppkomma i den rättspsykiatriska miljön. De beskriver i sin studie att både vårdpersonal och patienter blev influerade av varandras mående. Om någon var nervös eller stressad blev resterande personal och patientgrupp påverkade negativt av atmosfären. Därför var det viktigt att personalen upprätthöll en god kommunikation mellan varandra, samt att patientgruppen hade bra sammanhållning för att främja känslan av att befinna sig i en trygg miljö.

Föreliggande studie redogör för utsattheten som kan uppstå i samband med frihetsberövning genom placering i ett isoleringsrum. Där framförallt det ständiga övervakandet leder till att känslor av obehag uppkommer. Vincze et al. (2015, s. 152) styrker detta med att den

rättspsykiatriska miljön består av ständigt övervakande och begränsad möjlighet till privatliv. Vincze et al. (2015, s. 152) förklarar tvångsåtgärder, som placering i isoleringsrum som

21

nödvändigt i vissa fall för att undvika att patienten skadar sig själv eller andra intagna. Dock kan utövandet av tvångsåtgärder leda till att en känsla av övergivenhet uppstår hos patienterna och kan i förlängningen tära på relationen till vårdpersonalen.

Betydelsen av mellanmänskliga möten

Föreliggande studie lyfter fram ömsesidig tillit som en önskvärd del i mötet mellan

vårdpersonal och patient. Detta anses betydelsefullt för att patienters rehabiliteringstid ska genomsyras av känslan att befinna sig i en meningsfull kontext. Det mellanmänskliga mötet betonas även av Joyce Travelbee (1966, s. 119), där begreppet “human-to-human” skildras som ett möte mellan två människor snarare än mellan patient-sjuksköterska. Detta för att ett mänskligt möte bara kan etableras när en förståelse uppnås genom kommunikationen från båda parterna. Askola et al. (2015, s. 5) menar att patienter kan framstå som misstänksamma under första tiden på en rättspsykiatrisk vårdinrättning. En viktig del i början av

rehabiliteringstiden är därför att patienterna känner tilltro till vårdpersonalen. Därför bör sjuksköterskorna förhålla sig förståenden till patienternas stressreaktioner och fokusera på att lindra deras lidande genom att vara tillgänglig och samarbetsvilliga.

Resultatet visar att patienter upplever en avsaknad av delaktighet under vårdtiden.

Rättspsykiatriska patienter beskriver vårdformen som förutbestämd med vaga möjlighet att uttrycka sina tankar och influera behandlingsplanen. Detta bekräftas även av Magnusson, Axelsson och Lindroth (2020, s. 692-693), där undersökningar visar att rättspsykiatriska patienterna inte var nöjda över sin möjlighet till delaktighet under vårdtiden. En förklaring till detta enligt sjuksköterskorna i studien anses vara att patienter och vårdgivare har olika

uppfattningar om vad delaktighet inom rättspsykiatrin innebär. En annan reflektion kring uppkomsten av missnöje hos patienter lyfts ytterligare av Magnusson, Axelsson och Lindroth (2020, s. 693-694). Sjuksköterskor menar att de ofta behövde påminna patienterna om att de var dömda till rättspsykiatrisk vård och således kunde inte alla önskemål tillgodoses. Detta ansågs vara en ledande faktor till att patienterna i enskilda fall upplever personalen som kränkande. Därför var det av stor vikt att ha en dialog med patienterna där vårdinrättningens regler och riktlinjer förklarades tydligt. Denna form av direkt kommunikation ansågs bidra till en större förståelse för varför specifika önskemål inte kunde tillgodoses.

Innevarande studie framför även avsaknandet av terapeutiska roller hos vårdpersonalen. Patienter inom rättspsykiatriska enheter skildrar upplevelser av kränkande behandling i form av nedvärderande kommentarer från vårdpersonalen. Andra fynd som framkommer var att patienterna upplever att personalen har en negligerande attityd gentemot patienterna när de uttrycker sina behov. Magnusson, Axelsson och Lindroths (2020, s. 693-694) styrker detta genom att lyfta fram att sjuksköterskor upplever förekomsten av avsiktligt maktutövande bland vårdpersonalen inom rättspsykiatrin. Detta anses dock vara oberoende patientens brottshistorik utan handlar snarare om personalens attityder.

22

Rehabiliteringsprocessen inom rättspsykiatrin

Resultatet visar att patienters upplevelser av hopplöshet är kopplat till den långa vårdtiden inom rättspsykiatrin. Patienter upplever att den obestämda vårdtiden är en förklaring till uppkomsten av dessa känslor. Upplevelser kring hopplöshet framförs även av Hörberg et al. (2014, s. 181-182). De beskriver att patienternas första månader inom rättspsykiatrin handlar främst om överlevnad för patienterna. Känslor som iakttas av sjuksköterskor i studien var bland annat en känsla av inre kris. Detta kan beskrivas som en form av posttraumatisk stress till följd av brottet som har begåtts. Vidare styrker Askola et al. (2015, s. 6-7) detta genom att påpeka att suicidala tankar kan uppstå när medicinering börjar ge effekt och patienterna börjar reflektera över sitt brott.

Resultatet i föreliggande studie tyder även på att en del av hopplösheten kan bottna i tankar kring anställning och anpassning till samhället efter den långa vårdtiden. Flertalet patienter beskriver även rädslan av stigmatisering och utanförskap inför en potentiell utskrivning. Liknande resultat presenteras av Askola et al. (2015, s. 7) som framför att i vissa fall flyttar patienterna från sitt gamla hem efter utskrivning, detta för att undkomma eventuell

stigmatisering av grannarna.

Innevarande studie visar att en viktig del i omvårdnadsarbetet med patienter inom

rättspsykiatrin är att främja hoppfulla tankar kring utskrivningen, samt sammanställningen av en adekvat plan för deras liv efter rehabiliteringen inom slutenvården. Detta för att förebygga uppkomsten av hopplöshet i samband med en utskrivning. Joyce Travelbee (1971, s. 29) betonar även vikten av hopp och menar att det är grundläggande för människan att uppleva en mening genom alla livserfarenheter, så väl vid sjukdom som vid lidande. Vidare beskriver Travelbee (1971, s. 64) att lidande kan upplevas på olika sätt såsom nederlag och förlorat egenvärde. Travelbee (1971, s. 162) påpekar även att det är viktigt att patienten drar lärdom av sin sjukdomsbild och därmed hittar sina styrkor samtidigt som denne kan inse sina egna begränsningar. Olsson et al. (2014, s. 181-182) framför dock att det är viktigt att

rehabiliteringsprocessen får ta sin tid och anpassas efter patientens egen takt.

SLUTSATS

Den rättspsykiatriska vårdformen ställer strikta krav på patienterna att adaptera sig till den miljön de befinner sig i. Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin beskriver många gånger vårdformen som fyrkantig med avsaknad av meningsfulla aktiviteter och autonomi.

Relationen mellan patient och vårdgivare anses således vara centralt för patienters upplevelse av vårdtiden. Negligerande attityder från personalen beskrivs som en bidragande faktor till den negativa synen på vårdformen och en mer empatisk relation mellan parterna önskas uppnås. Detta för att uppleva en känsla av trygghet och meningsfullhet hos patienterna. Att känna stöd och tillit från vårdpersonalen ökar inte bara patienternas självkänsla men även deras tankar kring hopp om en lyckad rehabiliteringsprocess. Som vårdpersonal är det därför viktigt att kunna se människan bakom brottet samt ha ett terapeutiskt förhållningssätt för att främja patienternas tilltro till den rättspsykiatriska vårdformen.

23

Förslag på fortsatt forskning

Frånvaron av terapeutiska roller betonas flertalet gånger under studiens gång. Behovet av riktlinjer kring terapeutiskt bemötandet av patienter inom rättspsykiatrisk vård anses således behöva utvecklas. Detta för att skapa en trygg och empatisk tillvaro som bidrar till

hälsofrämjande miljö för patienter inom rättspsykiatrin. Innevarande studieförfattare framför därför att detta område bör undersökas vidare.

24

REFERENSER

*Artiklar som inkluderats i resultatet

American Psychiatric Association [APA]. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). doi:10.1176/appi.books.9780890425596

*Askew, L., Fisher, P., & Beazley, P. (2019). Being in a seclusion room: The forensic

psychiatric inpatients’ perspective. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 27(6), 272–280. doi:10.1111/jpm.12576

Askola, R., Nikkonen, M., Putkonen, H., Kylmä, J., & Louheranta, O. (2017). The therapeutic approach to a patient's criminal offense in a forensic mental health nurse–patient

relationship—the nurses' perspectives. Perspectives in Psychiatric Care, 53(3), 164-174. doi:10.1111/ppc.12148

*Askola, R., Nikkonen, M., Paavilainen, E., Soininen, P., Putkonen, H., & Louheranta, O. (2016). Forensic psychiatric patients’ perspectives on their care: A narrative view.

Perspectives in Psychiatric Care, 54(1), 64-73. doi:10.1111/ppc.12201

*Askola, R., Soininen, P., & Seppänen, A. (2020). Offense-related issues in forensic psychiatric treatment: A thematic analysis. Frontiers in Psychiatry, 10(12), 1-12. doi:10.3389/fpsyt.2019.00925

Brottsförebyggande rådet (2020). Personer lagförda för brott 2019 [Elektronisk resurs]. Brå, Brottsförebyggande rådet. Hämtad 8 okt 2020, från:

https://www.bra.se/download/18.7d27ebd916ea64de53064bbf/1590651051037/Sammanfattni ng_lagforda_2019.pdf

Degl’ Innocenti, A., Wijk, H., Kullgren, A., & Alexiou, E. (2020). The Influence of Evidence-Based Design on Staff Perceptions of a Supportive Environment for Person-Centered Care in Forensic Psychiatry. Journal of Forensic Nursing, 16(3), 23–30.

doi:10.1097/JFN.0000000000000261

Feerick, A.,Doyle L., & Keogh, B. (2020) Forensic Mental Health Nurses' Perceptions of Clinical Supervision: A Qualitative Descriptive Study, Issues in Mental Health Nursing, 1-8. doi:10.1080/01612840.2020.1843095

Gillespie, M., & Flowers, P. (2009) From the old to the new: Is forensic mental health nursing in transition? Journal of Forensic Nursing, 5(4), 212-219.

doi:10.1111/j.1939-3938.2009.01056.x

Graneheim, U. & Lundman, B. (2004). Qualitative Content Analysis in Nursing Research: Concepts, Procedures and Measures to Achieve Trustworthiness. Nurse education today. 24(2), 105-12. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001