Mötet med föräldrar till barn med övervikt inom barnhälsovården : En intervjustudie med distriktssköterskor

Mötet med föräldrar till barn med övervikt inom

barnhälsovården

En intervjustudie med distriktssköterskor

Anna Norberg

Camilla Bäckrud

Examensarbete, 15 högskolepoäng

Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammen

Jönköping, Januari 2021

Författare: Anna Norberg, Camilla Bäckrud

Handledare: Ylva Fredholm Ståhl

___________________________________________________________________

Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

The encounter with parents of children with overweight in

child healthcare

An interview study with district nurses’

Anna Norberg

Camilla Bäckrud

Nursing Science, Thesis, One year Master

15 Credits

Jönköping, January 2021

Author: Anna Norberg, Camilla Bäckrud

Supervisor: Ylva Fredholm Ståhl

____________________________________________________________________

Jönköping University

School of Health and Welfare

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Sammanfattning

Bakgrund: Övervikt bland barn ökar runt om i världen vilket medför ökad risk för livsstilssjukdomar senare i livet. Distriktssköterskan möter i stort sett alla barn och familjer under barnets första fem år. Det blir flera tillfällen att identifiera och följa upp de barn som befinner sig i riskområdet för övervikt, samt sprida kunskap och hjälp till en hälsosam och hållbar livsstil.

Syfte: Att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av mötet med föräldrar till barn med övervikt inom barnhälsovården.

Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats. Semistrukturerade intervjuer med 15

distriktssköterskor och barnsjuksköterskor som analyserats med hjälp av innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs (2008).

Resultat: Presenterades i två kategorier, ”En utmaning” med underkategorierna ”Ett känsloladdat

och svårt område” och ”Föräldrars attityder” samt ”Förutsättningar för mötet” med

underkategorierna ”Kunskap och Kompetens” och ”Tillit och sampel”. Erfarenheter var att området övervikt var känsligt och svårt att ta upp med föräldrarna och att deras attityder påverkade

mötet, vilket var utmanande. Förutsättningar för ett bra möte var distriktssköterskans kunskap och kompetens inom området och att relationen mellan distriktssköterskan och föräldrarna byggde på tillit och sampel.

Slutsats: Övervikt var ett känsligt ämne att prata om och mötet påverkades av föräldrarnas attityder och kunskaper om övervikt. Kunskap och kompetens hos distriktssköterskan ledde till erfarenhet och en trygg relation till föräldrarna främjade mötet och underlättade samtalet om övervikt.

Summary

Background: Overweight among children is increasing around the world, which entails an increasing risk of lifestyle diseases later in life. The district nurse meets virtually all children and families during the child´s first five years. There will be several opportunities to identify and follow up the children who are in the risk area for overweight, as well as spread knowledge and help to a healthy and sustainable lifestyle.

Aim: To describe district nurses' experiences of the encounter with parents of children with overweight within child healthcare.

Method: Qualitative content analysis with inductive approach. Semi-structured interviews with 15 district nurses’ and pediatric nurses that is analysed with qualitative content analysis (Elo & Kyngäs, 2008).

Result: Is presented in two main categories “A challenge” with the subcategories “An emotionally

and difficult area” and “Parents’ attitudes” and “Prerequisites for the meeting” with the subcategories “Knowledge and competence” and “Trust and interaction”. The experience was that the subject

overweight was sensitive and difficult to raise with the parents and that the parents own attitudes influenced the meeting. The prerequisites for a good meeting were the district nurse knowledge and competence in the subject and that the relationship between the district nurses’ and the parents was based on trust and interaction.

Conclusion: Overweight is a sensitive topic to talk about and the meeting is influenced by the parent’s attitudes and knowledge. Knowledge and competence of the district nurse led to experience and a reliable relationship with the parents, promoted the meeting and facilitated the conversation. Keywords: overweight, child health services, family-centred care, qualitative content analysis

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Övervikt - förekomst, definition och risker ... 1

Barnhälsovården ... 2

Distriktssköterskans roll inom barnhälsovården ... 2

Familjefokuserad omvårdnad ... 3

Problemformulering ... 4

Syfte ... 5

Material och metod ... 5

Design ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 8

Resultat ... 9

Diskussion ... 12

Kliniska implikationer ... 17

Slutsatser ... 17

Referenser ... 18

Bilagor

Bilaga 1. Till verksamhetschef inom barnhälsovården Bilaga 2. Deltagarinformation

1

Inledning

Övervikt hos barn är idag en av de största utmaningarna för folkhälsan. Problemet är globalt och ökar med oroväckande takt. I Sverige beräknas 9% av Sveriges fyraåringar lida av övervikt vilket sätter dem i riskgrupp för att senare i livet drabbas av livsstilssjukdomar och för tidig död (World Health

Organization [WHO], 2020a).

Barnhälsovårdens (BHV) övergripande mål syftar till att främja alla barns hälsa och utveckling, förebygga sjukdom och tidigt identifiera problem och initiera åtgärder för att motverka ohälsa. Distriktssköterskan inom BHV möter i stort sett alla barn i Sverige och har därmed en betydande roll och uppgift i folkhälsoarbetet och i arbetet med övervikt hos barn (Tell et al., 2020). Tidigare

forskning visar att föräldrar upplever ämnet känsligt och komplext och att ämnet kan skapa en känsla av hot och minskat förtroende mellan distriktssköterskan och familjen (Bradbury et al., 2018). Föräldrar kan även känna sig ifrågasatta i sin föräldraroll när ämnet tas upp (Isma et al., 2012; Isma et al., 2013). Genom att undersöka distriktssköterskans erfarenheter av mötet med föräldrar önskar vi som blivande distriktssköterskor finna ny kunskap inom området och få en djupare förståelse för vad som kan vara svårigheter och utmaningar i mötet och vad som skulle kunna förbättra mötet mellan distriktssköterskan och föräldrarna.

Bakgrund

Övervikt - förekomst, definition och risker

WHO beskriver övervikt hos barn som en av de största utmaningarna för folkhälsan. Idag beräknas 41 miljoner barn under fem år lida av övervikt globalt (WHO, 2020a). Övervikt kan definieras som en onormal eller överdriven ansamling av fett som kan försämra individens hälsa (WHO, 2020c). Skillnaden mellan övervikt och fetma är olika grader av övervikt, där övervikt inte är en sjukdom men innebär en ökad risk för att utveckla fetma, medan fetma är en sjukdom och innebär ett allvarligare tillstånd som kräver livslång behandling (Socialstyrelsen, 2014).

Övervikt är i de flesta fall en konsekvens av obalans mellan konsumerade och förbrukade kalorier och kan ses i alla nationer och samhällens nivåer (WHO, 2020a). Faktorer som påverkar förekomst av övervikt finns i individens omkringliggande miljö, såsom en nations och individs politik, ekonomi, utbildning, kultur och miljö. En totalundersökning av data från BHV 2018, visade att 9% av Sveriges fyraåringar var överviktiga (Folkhälsomyndigheten, 2020). Dessa barn löper fem gånger högre risk att drabbas av övervikt i vuxen ålder om inte åtgärder och effektiv behandling sätts in tidigt. Därför är det särskilt viktigt att identifiera dessa barn då det har visat sig att barn med övervikt i treårsåldern har fortsatt vara överviktiga upp i tonåren och vuxen ålder (Simmonds et al., 2016).

För att identifiera övervikt används BMI (Body Mass Index) vilket innebär vikt i förhållande till längd. Mindre barn behöver en mer avancerad skala, som även är anpassad till barnets ålder, kön och utvecklingsfaser (Cole et al., 2000). På grund av detta har International Obesity Task Force tagit fram en utökning av BMI som även fungerar på barn, så kallat Iso-BMI. Värdet beräknas på samma sätt som BMI för vuxna, däremot skiljer sig viktklassificeringarna markant och gränserna för övervikt respektive fetma varierar för åldrarna 2–18 år (Cole & Lobstein, 2012). Värdena för barn gällande övervikt är Iso-BMI över 25 och för fetma Iso-BMI över 30 (Cole et al., 2000). Den största

accelerationen i årlig BMI sker mellan två till sex års ålder vilket betonar vikten av tillväxtkontroller och åtgärder, vilket också erbjuds alla barn i Sverige av BHV. Ökat BMI och övervikt sätter barn i riskzon för flera olika livsstilssjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdom och för tidig död (Geserick et al., 2018).

2

Barnhälsovården

Alla barn i Sverige har rätt till en kostnadsfri hälsovård och BHV:s uppdrag riktar sig till barn och föräldrar från födsel till start i förskoleklass. BHV når ut till nästan alla barn och har ett stort förtroende bland befolkningen och spelar därför en viktig roll i folkhälsoarbetet nationellt. BHV:s arbete följer det nationella barnhälsovårdsprogrammet och syftar till att främja barns hälsa,

utveckling och välbefinnande, förebygga ohälsa samt identifiera behov av särskilda insatser (Tell et al., 2020). Inom BHV arbetar, utöver distriktssköterska och barnsjuksköterska, även läkare och psykolog samt samverkan med andra professioner som till exempel logoped. Denna samverkan är av stor vikt för arbetet. Externa enheter i övriga hälso- och sjukvården såsom mödrahälsovården och

förlossningen samt övriga organisationer såsom förskola och socialtjänst är också en stor tillgång i det dagliga arbetet (Rikshandboken i barnhälsovård, 2020). BHV:s uppdrag är att skapa förutsättningar för bästa fysiska, psykiska och sociala hälsa samt förutsättningar för en rättvis och jämlik vård för alla barn i Sverige. Förändringar och påfrestningar i samhället och inom familjen kan skapa hot mot barns hälsa, varför BHV uppmärksamt skall beakta olika hälsorisker och vid behov rikta särskilda insatser. Under de år barnet tillhör BHV följs ett nationellt basprogram som innehåller

screeningundersökningar av tillväxt, syn och hörsel samt utvecklingsbedömningar och vaccinationer. Utifrån barnets ålder ger distriktssköterskan fortlöpande information som är anpassad till barnets ålder och mognad, samt vid behov, stöd och riktade insatser till föräldrarna (Socialstyrelsen, 2014). Under barnets första två månader träffar distriktssköterskan familjen ungefär varannan vecka, efter detta varannan månad och efter barnet fyllt ett år planeras besök in varje år. Vid varje besök utgår distriktssköterskan från basprogrammet där bland annat barnets tillväxt kontrolleras med hjälp av diagram för vikt och längd. Distriktssköterskan finns till för barnet och dess familj och erbjuder rutinmässigt familjen minst 15 besök samt minst 3 läkarbesök (Sjunnestrand et al., 2019).

BHV:s arbete har sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Förenta nationernas konvention om barns rättigheter (SFS 2018:1197) samt verksamheten skall aktivt arbeta med att sätta barns behov och rättigheter i första rummet. I barnkonventionen kapitel 2 står om alla barns lika värde och rättigheter där inget barn får diskrimineras, kapitel 3 betonar att all planering och åtgärder skall beakta barnets bästa och kapitel 6 uttrycker barnets rätt till liv, överlevnad och utveckling. Genom dessa artiklar lyfts barnet, både i den egna familjen och i samhället, och distriktssköterskan skall implementera detta i sitt dagliga arbete. Kapitel 18 betonar föräldrar som huvudansvariga för barnets uppfostran och utveckling, men vid behov med hjälp och stöd från staten och kapitel 24 att barnet har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt rehabilitering, innebär att distriktssköterskan ytterligare skall identifiera barnets resurser och utefter behov stärka och stötta barnet och familjen till att kunna uppnå bästa möjliga hälsa (SFS 2018:1197).

Inom BHV präglas distriktssköterskans möte med barn och föräldrar av ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att stödja och stärka individens förmåga till kontroll över den egna hälsan och förmåga att förbättra den (Socialstyrelsen, 2014). I mötet inom BHV ställs krav på distriktssköterskans förmåga att anpassa mötet efter varje enskilt barn och föräldrars behov.

Distriktssköterskans roll inom barnhälsovården

Inom BHV arbetar specialistutbildade sjuksköterskor, såsom distriktssköterskor och

barnsjuksköterskor (Tell et al., 2020). Distriktssköterskan har genom sin utbildning fördjupad kunskap inom omvårdnad, medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap samt vårdpedagogik och hen skall arbeta utifrån ett hälsofrämjande synsätt i enlighet med de sex kärnkompetenserna;

personcentrerad vård, samverkan i team, förbättringskunskap, evidensbaserad vård, säker vård samt informatik (Cronenwett et al., 2007). Hen ska ha god kännedom om kulturella och socioekonomiska skillnader och hur dessa samhälleliga förhållanden påverkar hälsan såväl positivt som negativt i det området där hen är verksam (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Att denna kunskap finns hos distriktssköterskan är av vikt då det resulterar i att familjens förmågor och behov tas till vara på i det samverkande omvårdnadsmötet mellan distriktssköterskan, barnet och dennes familj (Batalden et al., 2016).

Distriktssköterskan besitter fördjupad kunskap om barns hälsa och utveckling, samt har kännedom om sjukdomar som kan förekomma hos barn. Det mest centrala arbetet inom BHV är

hälsoövervakning tillsammans med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Som vägledning och kunskapsstöd har distriktssköterskan inom BHV “Rikshandboken i barnhälsovård”

3

till hjälp. Det är webbaserade riktlinjer som innehåller kunskap och metodisk vägledning där även det nationella barnhälsovårdsprogrammet i Sverige finns. I arbetet inom BHV är det viktigt att alla professioner håller sig uppdaterade på ny kunskap för att alltid arbeta efter senaste riktlinjerna och ha tillgång till aktuell information. Traditionella tryckta riktlinjer är resurskrävande och blir snabbt föråldrade, medan webbaserade riktlinjer har bättre tillgänglighet och trovärdighet. Rikshandboken i

barnhälsovård uppdateras och granskas kontinuerligt för att vara evidensbaserad, användbar och

relevant för distriktssköterskor i deras specifika sammanhang på BHV (Tell et al., 2020).

Vid hälsobesöken samtalas det kring kost och aktivitet och distriktssköterskan har en viktig roll i att främja goda matvanor och fysisk aktivitet. Det är eftersträvansvärt att samtala kring olika

hälsoområden vid varje hälsobesök. Genom samtalen får föräldrarna och barnet kunskap och verktyg att fundera och arbeta vidare med. Vid hälsobesöken kontrolleras barnets tillväxt regelbundet och värdena förs in i en tillväxtkurva i journalen. Information från längd- och viktmätning och kartläggning av matvanor och fysisk aktivitet, tillsammans med observation av skydds- och riskfaktorer, utgör grunden för samtalet med barnet och föräldrarna. Hos de barn där riskfaktorer identifierats och där övervikt konstaterats ska familjen erbjudas ett kvalificerat rådgivande samtal (Socialstyrelsen, 2014). Samtalet ska fungera som en stödjande dialog och utgå från föräldrarnas egna upplevelser av sitt barn, viktigt är dock att ta hänsyn till föräldrarnas egen motivation till förändring. Av vikt är också att bevara en god relation till föräldrarna för att skapa motivation istället för oro (Isma et al., 2013).

För att hjälpa familjen, som har barn med övervikt, i ett förändringsarbete behövs oftast flera besökstillfällen och det kräver ett strukturerat arbetssätt med användning av motiverande strategier. Som stöd i samtalet finns föräldrabroschyrer, filmer från Livsmedelsverket och diverse material att använda som hjälpmedel till motivation. Önskvärt är samverkan med dietist och andra professioner, exempelvis fysioterapeut. Där insatta åtgärder inte gett resultat kan remiss övervägas att skickas till barnläkare på specialistmottagning (Socialstyrelsen, 2014).

Vid mötet med familjen där barnet identifierats med övervikt är det viktigt med ett respektfullt och ödmjukt förhållningssätt och att distriktssköterskan har förståelse för hur hens egna värderingar och attityder kan påverka mötet (Isma et al., 2012). En god relation med gemensamt förtroende mellan distriktssköterskan och föräldrarna är av stor vikt och en förutsättning för en samskapande

omvårdnad (Batalden et al., 2016). Distriktssköterskan upplever att övervikt är ett känsligt och svårt ämne att ta upp med föräldrarna. Trots det svåra ämnet måste samtalet ske i mötet och det får inte vara ett hinder för distriktssköterskan till att undvika inleda en konversation om barnets övervikt i rädsla att riskera förlora föräldrarnas förtroende (Isma et al., 2013). Finns detta förtroende, är det mer trolig att föräldrarna tar distriktssköterskans oro över barnets övervikt på allvar (Sjunnestrand et al., 2019). För att det hälsofrämjande samtalet ska bli framgångsrikt krävs, utöver att skapa

förtroende, kunskap om samtalsteknik, motiverande samtal och specifik kompetens om levnadsvanor (Isma et al., 2012). Förhållningssätt, skapa förtroende, kunskaper inom området samt ha verktyg i det svåra samtalet, är utmaningar för distriktssköterskans arbete inom BHV idag (Socialstyrelsen, 2014).

Familjefokuserad omvårdnad

Sedan 1990-talet har det svenska samhället kämpat för att möta strukturella förändringar i den svenska sjukvården. En förändring från ett perspektiv där distriktssköterskan besatt all kunskap till en förändring med tonvikt på familjen i centrum och ett samarbete, inte endast mellan

distriktssköterskor utan också mellan vårdpersonal och patienter och dess familj, på ett

icke-hierarkiskt sätt. En annan förändring är överföring av sjukvård från sjukhus till patienters hem. Dessa organisatoriska förändringar ställer krav på distriktssköterskan och förutsätter delaktighet med familjen där distriktssköterskan skapar nya vägar för samarbete mellan hen och familjen (Benzein et al., 2008).

Distriktssköterskan inom BHV möter flera familjer dagligen. Definitionen av en familj varierar men beskrivs enligt den familjefokuserade omvårdnaden (FFO) som en enhet med en emotionell

utgångspunkt där känslomässiga band binder samman individer, därmed en grupp individer som inte är förbundna genom blodsband utan ser och upplever sig som en familj (Årestedt et al., 2016). I distriktssköterskans arbete är det därför av vikt att fokus flyttas från ett personcentrerat synsätt på enbart barnet till ett familjefokuserat synsätt där barnet och dess familj ses som en enhet. Genom att se barnet som en del i en familjeenhet skapas en förståelse för hur en enskild individs upplevelse av

4

ohälsa inverkar på hela familjeenheten. Familjen utgör därmed ett systemiskt förhållningssätt där varje individ utgör var sin del, men påverkar övriga delar, och som tillsammans blir större än summan av individerna. FFO betonar alltså familjens betydelse för individens upplevelse och har delats upp i två varianter; den familjecentrerade omvårdnaden som vilar på ett systematiskt förhållningssätt där varje familjemedlem utgör var sin del, vilka tillsammans blir större än summan av delarna och den familjerelaterade omvårdnaden där patient eller närstående sätts i centrum och övriga delar utgör en kontext. Den familjerelaterade omvårdnaden är vanlig vid personcentrerad vård där patienten är i centrum, men hänsyn tas till patientens sociala sammanhang (Benzein et al., 2017c).

Det systemiska förhållningssättet fokuserar på interaktioner i möten och relationer med andra människor i vår omgivning. Enligt Bateson (1998) bör ett ekologiskt synsätt, där alla organismer i näringskedjan är relaterade till varandra och hänger ihop förespråkas, varför det är viktigt att förstå att alla delar i ens omgivning påverkar varandra och måste ses i relation till varandra. Detta betyder att förändring i en del av systemet, exempelvis övervikt hos ett barn, också påverkar övriga delar i familjen. Eftersom barnet inte kan isoleras från det system hen tillhör är relationen mellan distriktssköterskan och familjen det centrala i FFO (Benzein et al., 2017b).

Arbetet inom vård och omsorg har utgått från att vårdpersonal vet vad som är bäst i olika situationer, vilket kan upplevas som att vårdpersonal är de som innehar den enda sanningen. Genom ett icke-hierarkiskt förhållningssätt ses istället familjen som jämbördig och delaktig där allas kompetenser tas tillvara och en samskapande omvårdnad möjliggörs (Benzein et al., 2017a). Relationen utgår från ett samarbete där distriktssköterskans expertkunnande ses parallellt med familjens erfarenheter, ett sådant möte fördjupar distriktssköterskans och familjens förståelse för den specifika situationen och utgångspunkten. Att utveckla en relation mellan distriktssköterskan och familjen, samt möta varje individs upplevelse av sin livssituation istället för att endast erbjuda undervisning, resulterar i att omvårdnaden lyfts från individuell till en interaktionell familjenivå (Benzein et al., 2010). Målet med FFO är att etablera ett partnerskap mellan familjen och distriktssköterskan för att främja hälsa och förebygga ohälsa och lidande. Familjens egna erfarenheter ska användas som resurs.

Omvårdnadsrelationen skall präglas av gemensam planering och samtal och inte styras av hierarki, för att upprätthålla ett förtroende av tillit och lugn i mötet (Benzein et al., 2008). I arbetet som

distriktssköterska inom BHV är vikten av relationer, möten och samtal av stor betydelse för att möta den ökade förekomsten av barn med övervikt. Mot bakgrund till ovanstående är familjefokuserad omvårdnad högst aktuellt att utgå ifrån i det dagliga arbete som distriktssköterska.

Problemformulering

Övervikt bland barn är ett växande problem, både internationellt och nationellt, och kan hota barns framtida hälsa. För att minska risken för övervikt och dess komplikationer har distriktssköterskan ett viktigt förebyggande arbete att genomföra inom BHV (Socialstyrelsen, 2014). Det är en utmaning för distriktssköterskan att arbete på ett optimalt sätt med barn som har övervikt och ämnet kan vara känsligt och problematiskt att diskutera med föräldrarna (Bradbury et al., 2018). Eftersom tidigare forskning visar på utmaningar i omvårdnadsarbetet med barn med övervikt är det av stor betydelse att få mer kunskap om distriktssköterskans erfarenheter av mötet med föräldrar. Det är angeläget att få en djupare förståelse för vad som kan vara svårigheter och utmaningar i mötet mellan

5

Syfte

Syftet var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av mötet med föräldrar till barn med övervikt inom barnhälsovården.

Material och metod

Design

Till föreliggande uppsats valdes en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Kvalitativ design var lämplig att använda när distriktssköterskans egna levda erfarenheter studerades med syfte att förstå, identifiera och beskriva ett specifikt område, vilket i föreliggande studie var barn med övervikt inom BHV (Polit & Beck, 2017). En induktiv ansats användes för att förutsättningslöst studera det valda området och utifrån empiriska data besvarades syftet med studien (Elo & Kyngäs, 2008).

Urval

Deltagarna valdes genom ett ändamålsenligt urval. Ändamålsenligt urval användes för att inkludera deltagare med olika erfarenheter som kunde ge ett rikt och varierat svar på fenomenet som studerades (Henricson & Billhult, 2017). Verksamhetschefer, vårdutvecklare och barnhälsovårdssamordnare i tretton av Sveriges regioner kontaktades via telefon och mejl med skriftlig information om studiens syfte och genomförande (bilaga 1). Elva av de tillfrågade ansvariga godkände deltagande i studien och vidarebefordrade information om studien till distriktssköterskor på olika barnhälsovårdscentraler med information om studien och deltagande (bilaga 2). Tretton distriktssköterskor från de berörda regionerna kontaktade författarna och svarade att de var intresserade av deltagande i studien. I två regioner där kontakt med verksamhetschef inte var möjlig togs direktkontakt med

barnhälsovårdscentraler och muntlig och skriftlig information gavs direkt till distriktssköterskor. Intresse från två distriktssköterskor erhölls och kontaktuppgifter till verksamhetschef efterfrågades innan fortsatt rekrytering av dessa kunde göras. Efter samtycke från verksamhetschef inkluderades ytterligare dessa två distriktssköterskor i studien.

Inklusionskriterier var att deltagarna skulle vara anställda och verksamma inom BHV, ha arbetat minst ett år inom verksamheten samt ha genomgått specialistutbildning lämplig för BHV, i första hand efterfrågades distriktssköterskor. Det var 18 stycken som tackade ja till medverkan, men det totala antalet som inkluderades blev 15 stycken. Bortfallet berodde på att en deltagare blev sjuk och två exkluderades på grund av den tidsbrist som förelåg för studien. Hänsyn till stor geografisk spridning avgjorde vilka deltagare som exkluderades. Alla deltagande var kvinnor, åldrarna varierade mellan 32–61 år (m=43) och de hade arbetat mellan 3–22 år (md=5 år) inom BHV. 13 deltagare var distriktssköterskor, 2 deltagare var barnsjuksköterskor och 2 deltagare hade båda

6 Tabell 1. Demografiska data över deltagare i studien.

Kön Antal Kvinna 15 Man 0 Åldersgrupp 30–45 10 46–60 5

Antal år inom barnhälsovården

3–10 10 > 10 5 Specialistutbildning Distriktssköterska 11 Barnsjuksköterska 2 Distriktssköterska + Barnsjuksköterska 2

Datainsamling

Telefonintervjuer genomfördes med hänsyn till rådande Coronapandemi och då en stor geografisk spridning av deltagare eftersträvades. Datainsamlingen genomfördes som enskilda, semistrukturerade intervjuer. Den semistrukturerade intervjun byggde på öppna frågor med en viss struktur, där

frågorna kunde anpassas efter deltagarens berättelse. Som stöd under intervjun användes en intervjuguide utarbetad av författarna som hjälp till att försäkra sig om att det som ämnats undersökas täcktes in (bilaga 3). För att testa intervjuguiden gjordes en provintervju på en

distriktssköterska. Provintervjun genomfördes enskilt av en författare men reflektion och diskussion kring frågornas struktur och intervjuns flöde pågick både inför och direkt efter detta moment med den andra författaren. Efter provintervjun gjordes några mindre justeringar av följden på frågorna. Då provintervjun föll ut väl valdes denna intervju att inkluderas i studien.

Inför varje intervju gjordes en kort presentation av författarna. Deltagaren återgavs även den

information som inhämtats i deltagarbrevet om studiens syfte, att deltagandet var helt frivilligt, att de när som helst kunde välja att avbryta sin medverkan utan att behöva uppge orsak samt att allt

material avidentifierades efter intervju för att säkerställa konfidentialitet. Ljudutrustningen testades och deltagaren uppmuntrades att berätta fritt om deras erfarenheter utifrån frågorna som ställdes. Intervjuguiden började med att inhämta information om deltagarens ålder, specialistutbildning och antal år inom BHV. Därefter startade intervjun med en inledande öppen fråga: “Vad är dina

erfarenheter av att möta föräldrar till barn med övervikt?”. För att utveckla öppningsfrågan ställdes

följdfrågor för att få utförligare svar och uppmuntra deltagaren att berätta mer och få fram mer detaljerad information (Polit & Beck, 2017). Genom att inleda med en öppen fråga och sedan följa upp med semistrukturerade frågor skapade det en möjlighet att låta deltagaren besvara frågorna efter sina erfarenheter vilket kan ge ett rikt resultat (Danielsson, 2017).

Som intervjuare beaktades samspelet med den som intervjuades och intervjuaren uppmuntrade och bekräftade det deltagaren berättade genom ljud och ord. Ett aktivt lyssnande och att låta deltagaren tala färdigt visade respekt och intresse för det deltagaren berättade. Författarna har i så stor

utsträckning som möjligt låtit deltagarna berätta fritt, men genom följdfrågor hjälpt deltagarna att utveckla svaren ytterligare. Intervjuernas sista fråga: “Är det någonting annat som du tänker på eller

vill tillägga?” avslutade intervjun och gav deltagaren möjlighet att tillägga om någonting inte kommit

fram eller om någonting känts jobbigt under intervjun (Danielsson, 2017).

Under intervju och datainsamling var det av vikt att miljön kring författare och deltagare skulle vara lugn och trygg för att skapa bästa möjliga förutsättning för innehåll och djup till intervjun

(Danielsson, 2017). Då intervjuerna skedde via telefon hade deltagarna själva fått önska den dag och tid för intervjun som passade dem bäst schemamässigt, medan författarna befann sig i sina egna hem där ljud och stress var eliminerat under intervjutillfällena. Data samlades in genom 15 inspelade telefonintervjuer. Författarna delade upp intervjuerna mellan sig, och genomförde således sju respektive åtta intervjuer var. Intervjuerna tog mellan 17–35 minuter.

7

Dataanalys

Dataanalysen genomfördes enligt Elo och Kyngäs (2008) tre huvudfaser; förberedelse-, organisering- och rapporteringsfas. I förberedelsefasen lyssnades intervjuerna igenom i sin helhet innan de

transkriberades noggrant och i nära anslutning till intervjutillfället. Då intervjuerna genomfördes enskilt och delats upp av författarna ansvarade respektive författare för transkriberingen av de egna utförda intervjuerna för att lättare fånga upp olika nyanser under intervjun. Efter transkribering lyssnades intervjun igenom igen för att försäkra att texten motsvarade intervjun, och texten lästes sedan igenom ett flertal gånger av båda författarna för att få en bra kännedom av helheten vilket Elo & Kyngäs (2008) betonade viktigt för den fortsatta analysprocessen. Båda författarna arbetade sedan med att identifiera meningsenheter som besvarade studiens syfte i den transkriberade texten. Den meningsbärande enheten kunde variera i storlek, från en till flera meningar. Ord och information togs aldrig ur sitt sammanhang utan representerade texten som helhet för att undvika avvikelser eller missförstånd från deltagarens berättelse. Inför och under hela analysprocessen diskuterades författarnas förförståelse för att minska dess inverkan på datamaterialet samt för att förhålla sig så neutralt till datamaterialet som möjligt. Efter att all text bearbetats ett flertal gånger av båda

författarna för att försäkra att det material som efterfrågats identifierats inleddes organiseringsfasen där arbetet med att kondensera meningsenheterna påbörjades. Vid kondenseringen av

meningsenheter var det viktigt att inte kärnan i meningsenheten gick förlorad utan att

kondenseringen skedde textnära genom en så kallad manifest analys. När alla meningsbärande enheter kondenserats påbörjades arbetet med att koda dessa. Koderna som bildats bestod av ett eller några få ord och skrevs ner på lappar för att underlätta arbetet med att gruppera de olika koderna. Analysprocessen var rörligt och datamaterialet bearbetades noggrant. Genom att skapa mönster och system av koderna kunde arbetet gå vidare och ledde fram till bildandet av underkategorier, vilka innehöll koder med liknande innebörd. Efter att fyra underkategorier framkommit skapades sedan två kategorier (tabell 2). I rapporteringsfasen skapades och presenterades sedan det slutgiltiga material som låg till grund för resultatet. Citat användes för att förstärka det resultat som lyfts fram samt för att tydliggöra hur det transkriberande materialet lett fram till resultatet (Elo & Kyngäs, 2008).

Tabell 2. Exempel på analysschema som illustrerar hur meningsenheter lett fram till en kategori. Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod Subkategori Kategori “Det är ofta väldigt

jobbigt både för mig och för föräldrarna, att ta upp det. Så det är alltid med en viss vånda som jag måste ta upp överviktsproblemet...”

Ofta väldigt jobbigt, för mig och för föräldern. Vånda att ta upp överviktsproblemet . Väldigt jobbigt Vånda ta upp Överviktspro blemet Ett känsloladdat och svårt ämne En utmaning “Någon enstaka har

blivit riktigt irriterad och arg, föräldrarna har liksom blivit irriterad på mig för att jag lyfter detta och att det inte är klokt att vi tar upp sådana här saker på barnhälsovården om hur barn ser ut...”

Blivit riktigt irriterade och arga. Föräldrarna blivit irriterade för att jag lyfter detta. Inte klokt att detta lyfts på BHV. Irriterade Arga Inte klokt Lyfts på BHV Föräldrars attityder

8

Etiska överväganden

Vid alla studier skall ett etiskt resonemang och förhållningssätt genomsyra arbetet och forskningsetik skall värna om människors lika värde, integritet och självbestämmande. Denna studie bedömdes inte behöva genomgå någon etisk prövning då den genomfördes inom ramen för högskolestudier på avancerad nivå (Kjellström, 2017). Författarna har däremot utfört en etisk egengranskning vid

examensarbete enligt riktlinjer från Hälsohögskolan i Jönköping. Enligt Belmontrapporten skall

forskning utföras enligt tre principer; respekt för personer, göra-gott-principen samt

rättviseprincipen (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and

Behavioral Research, 1979). Respekt för personer innebär att alla människor har rätt att bestämma över sina egna liv och i den här studien att respektera svar om att samtycka eller inte från tillfrågad deltagare. Föreliggande studie har informerat deltagarna om studien och deltagandet både skriftligt och muntligt vid flera tillfällen där det framkommit att allt deltagandet var frivilligt och att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan utan att lämna förklaring. Vidare innebär

göra-gott-principen att skydda deltagarna från skada genom riskanalys och skyddande av deltagarnas uppgifter.

Detta har uppnåtts genom att författarna hanterat allt material varsamt och sett till att alla uppgifter som skulle kunna leda till identifikation och vem som deltagit i studien tagits bort för att skydda konfidentialitet (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1979). Ljudfiler och transkriberat material har förvarats säkert och när studien är godkänd kommer samlat material att förstöras. Slutligen beskrivs rättviseprincipen vilken innebär att alla skall behandlas lika vilket skedde genom att alla deltagare gavs samma information och fick besvara samma frågor, vilket gav dem alla möjlighet att få berätta sina erfarenheter (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1979). Ingen av författarna hade erfarenhet av att arbeta inom BHV, men båda hade haft en längre

praktikperiod inom BHV vilket alltid kan påverkat analysprocessen i mindre eller större utsträckning. För att minska förförståelsens inverkan på studien diskuterades detta under hela forskningsprocessen för att skapa medvetenhet om författarnas egna åsikter och tankar på studiens resultat (Henricson & Billhult, 2017).

9

Resultat

Studiens resultat presenteras med två kategorier “En utmaning” och “Förutsättningar för mötet” med fyra tillhörande underkategorier (figur 1). Resultatet presenteras i löpande text och förtydligas med citat från deltagarna i studien (Elo & Kyngäs, 2008).

Figur 1. Resultat presenteras i två kategorier och fyra underkategorier.

En utmaning

Distriktssköterskan beskriver att det är en utmaning att ta upp området övervikt med föräldrar. Mötet upplevs känsloladdat och föräldrarnas egna attityder upplevs påverka mötet.

Ett känsloladdat och svårt område

Distriktssköterskan upplever att det finns flera utmaningar i mötet med föräldrar till barn med övervikt. Mötet upplevs laddat och känsligt vilket gör det svårt att samtala om. Distriktssköterskan tycker också att det är svårt att veta hur samtalet skall läggas upp för att budskapet skall komma fram på rätt sätt utan att föräldrarna skall känna att det är fel på barnet. Att få fram budskapet trots dessa utmaningar gör att distriktssköterskan tycker dessa möten och samtal med föräldrarna är komplexa och bland de svåraste uppgifterna, vilket skapar vånda hos distriktssköterskan att ta upp

överviktsproblematiken.

Distriktssköterskan upplever att övervikt som område är skambelagt och att det är svårt att få fram budskapet på ett icke skuld- och skambeläggande sätt. Det är en utmaning att få föräldrarna att inte känna sig dömda eller misslyckade. Samtalet upplevs svårt då distriktssköterskan inte vill kränka eller trampa någon på tårna och att samtalet kräver stor finkänslighet då det ligger mycket värderingar i området. Erfarenheter är även att det är en tuff pedagogisk utmaning och rädsla finns att det skall bli fel i mötet och att föräldrarna inte skall uppfatta informationen rätt. Distriktssköterskan uttrycker att det är svårt att prata om övervikt när barnet är med i rummet och upplevelser är att hela familjen angrips när övervikt samtalas om. Distriktssköterskan upplever även att området är känsligt att ta upp om föräldrarna själva är överviktiga och rädsla finns att de skall ta det personligt.

”Att förstå utan att de skall känna skuld och skam. Få fram budskapet på ett icke skamligt sätt.” Intervju 7

Distriktssköterskans erfarenheter är att det är svårt när kommunikationen inte fungerar och det är svårt att nå fram till föräldrarna. När kommunikationen inte når fram, inget händer eller föräldrarna inte medverkar upplevs frustration och en känsla av misslyckande med insatsen. En annan svårighet är att motivera och att lyckas motivera föräldrarna till att göra livsstilsförändringar.

Distriktssköterskans erfarenhet är även att kommunikationen med föräldrarna försvåras när

En utmaning

Ett känsloladdat

och svårt område

Föräldrars attityder

Förutsättningar för mötet

Kunskap och

10

föräldrarna är separerade, upplevelse är att det är svårt att uppnå samsyn kring barnets övervikt och komma fram till gemensamma åtgärder.

Distriktssköterskans erfarenhet är att föräldrarna utgör det största hindret i mötet. Erfarenheter är att föräldraskapet är svagt, att föräldrarna har svårt med gränssättning och att de inte orkar stå emot sitt barn, vilket försvårar arbetet och minskar chansen till förändring. Distriktssköterskans erfarenhet är även att kunskapen om risker och riskfaktorer med övervikt är dålig hos föräldrarna och att få föräldrarna förstå att det är de långsiktiga följderna av övervikt som är de allvarligaste är en svår och stor uppgift. Att få föräldrarna att förstå att livsstilsförändringar tar tid och att få dem förstå vikten av hjälpen de kan få är därför viktigt enligt distriktssköterskan.

“Att få dem motiverade till det, det är ju mitt mål. Och det är en utmaning i sig.” Intervju 9

Distriktssköterskans erfarenhet är att kulturella skillnader kan skapa utmaningar i mötet. Språket är ett hinder och många gånger används tolk vilket försvårar samtalet och arbetet. Medvetenhet och kunskap om övervikt skiljer sig även åt i mångkulturella områden. Distriktssköterskans erfarenheter är också att familjer med annan kultur även har andra problem och svårigheter, utöver övervikt, vilket gör mötet mer svårt då flera problem ska tas tag i. Skillnader i synen på övervikt varierar och

distriktssköterskans erfarenhet är att övervikt i vissa kulturer ses som ett tecken på välstånd och symbol på hög status, vilket försämrar utgångsläget i det fortsatta arbetet då föräldrarna inte delar distriktssköterskans syn på övervikt.

"Nu jobbar jag i ett mångkulturellt område vilket gör att man har många andra utmaningar när det gäller synen på övervikt... det blir en dimension till där man kanske inte alls känner till att det är skadligt för kroppen med en övervikt.” Intervju 1

Föräldrars attityder

Distriktssköterskans erfarenheter är att föräldrarnas attityder till BHV färgar och präglar mötet. Distriktssköterskan upplever att föräldrarna blir upprörda, att föräldrarna tycker området övervikt tas upp för tidigt och att föräldrarna inte förstår varför de skall prata om det. Erfarenheter är också att föräldrarna tycker distriktssköterskan överdriver och att BHV är knäppa. Föräldrarna stänger av och vill inte lyssna, de blir aviga och gör motstånd. Distriktssköterskans upplevelse är även att föräldrarna går i försvar och inte vill ta emot råd och att dessa föräldrar inte är intresserade av hjälp eller

uppföljning av barnets övervikt.

”Att det liksom är deras inställning till BHV, föräldrarnas syn på vad är BHV, vad skall de göra, hur fungerar det. Deras inställning till mig, det färgar ju också mötet. Intervju 15

Distriktssköterskans erfarenhet är att föräldrarna inte förstår att övervikt är ett problem och att de inte inser problematiken. Upplevelser är att föräldrarna förnekar barnets övervikt och inte förstår att det är för barnets skull som ämnet tas upp. Distriktssköterskan upplever att föräldrarna tycker att BHV lägger en värdering i barnets utseende och att föräldrarna blir upprörda då de tror att distriktssköterskan angriper barnets utseende. Upplevelser är att föräldrarna tycker att distriktssköterskan klankar ner på dem som föräldrar och att deras barn inte duger.

Distriktssköterskan upplever att föräldrar har blivit vana att barn är rundare, blivit avtrubbade vilket gör att det inte ser problematiken. Distriktssköterskan upplever att föräldrarna tycker deras barn är helt normalt och bara har en kraftig benstomme, att deras barn skall ha hull och att det kommer försvinna. Distriktssköterskans upplevelse är även när föräldrarna själva är överviktiga, att de skyller

11

på gener och att det är därför barnet lägger på sig. Erfarenheter är även att föräldrarna tycker någon annan skall lösa problemet, att de inte orkar, har tid eller är för upptagna samt att de skyller på andra som far- och morföräldrar.

”Och sen är det något enstaka fall där föräldrarna är liksom nej, mitt barn är inte överviktigt, vi skall inte ha någon hjälp. Alla barn är olika och de blir väldigt, väldigt defensiva och där tänker jag att jag inte kan göra något mer, de är inte redo.” Intervju 15

Förutsättningar för mötet

Förutsättningar för ett bra möte är att distriktssköterskan ska besitta kunskap och kompetens i ämnet samt att tillit och sampel finns i mötet mellan distriktssköterskan och föräldrarna.

Kunskap och kompetens

Distriktssköterskans erfarenhet är att det finns flera faktorer som påverkar och underlättar mötet med föräldrarna. En faktor är arbetslivserfarenhet som skapar en trygghet i den egna arbetsrollen och tilltro till den egna kompetensen. Kunskap om övervikt och erfarenhet av att samtala med föräldrar påverkar också mötet, då distriktssköterskan kan vara tydlig i budskapet och råden som framförs. Distriktssköterskans egen framtoning och bemötande, att väga sina ord och uttrycka sig finkänsligt i mötet är av vikt för att nå fram till föräldrarna. Genom att vara medveten om sin egen position och framtoning i mötet skapas en jämn maktbalans vilket distriktssköterskan upplever betydelsefullt. Distriktssköterskan uttrycker även att en samstämdhet mellan kollegorna är viktigt, både i råd och verktyg. Ett verktyg som distriktssköterskan upplever är viktigt och underlättar mötet är att visa och utgå från tillväxtkurvorna, detta verktyg gör mötet mindre laddat då föräldrarna förstår att det är ett arbetssätt som alla kollegor arbetar utifrån, inte något distriktssköterskan hittat på.

“...jag har blivit säkrare i min arbetsroll. Man blir mer säker i sitt uppdrag och mer tydlig till föräldrarna, det gör att det blir enklare för dem att förstå vad jag menar.” Intervju 6

Distriktssköterskans erfarenhet är att det är viktigt att kunna läsa av varje enskild förälder och se hur mottaglig denne är att ta till sig information och samtala kring övervikt. Vikten av att i professionen ha insikt i att alla föräldrar befinner sig på olika nivåer beroende på tidigare kunskap, utbildning och kognitiva förmågor, påverkar mötet. Genom att anpassa informationen som läggs fram till föräldern framför, skapas förutsättningar för ett bra möte. Distriktssköterskan beskriver vikten av att vara ödmjuk och varsam i mötet med föräldern, men också tydlig och öppen i samtalet om övervikt, för att försäkra att föräldrarna förstår budskapet. Distriktssköterskans roll är att vara barnets ambassadör, varför det är av vikt att föräldrarna förstår distriktssköterskans budskap för att skapa så bra

förutsättningar som möjligt för barnet.

”…mitt grunduppdrag, att vara barnets ambassadör, jag kan inte låta barnets eller förälderns eventuella allians med mig stå i vägen utan det här måste alltid tas upp, det här kan man inte blunda för…” Intervju 7

12 Tillit och samspel

Distriktssköterskans erfarenhet är att en trygg relation mellan distriktssköterskan och föräldrarna underlättar arbetet. En trygg relation uppnås då distriktssköterskan träffar föräldrarna under en lång tid och därmed kan bygga en relation, en relation som fungerar som ett smörjmedel i alla möten. När en relation finns och ett förtroende och en allians skapats är det enklare att ta upp känsliga ämnen. Distriktssköterskan uttrycker detta som ett förtroendekapital som kan byggas vidare på när problem som övervikt upptäcks. Det är också viktigt att distriktssköterskan och föräldrarna har en samsyn kring övervikt, för att få föräldrarna att förstå allvaret, vad som är problemet och vad som kan göras åt det. Att uppnå samsyn skapar förutsättning hos föräldrarna att känna delaktighet vilket underlättar förändringsarbetet enligt distriktssköterskan. När föräldrarna blir delaktiga och ett samspel skapats är distriktssköterskans erfarenhet att det ger positiva ringar på vattnet för hela familjen.

”…största verktyget tycker jag oftast är att jag känner familjen redan innan… jag har träffat dem under några år och relationen man har med familjen är ett stort verktyg.” Intervju 4

Distriktssköterskans erfarenhet är att när föräldrarna är medvetna om barnets övervikt och har insikt skapar det ett samspel med distriktssköterskan vilket underlättar mötet och arbetet med att förändra övervikten. Distriktssköterskan upplever en samsyn med föräldrarna i viljan att sätta barnets bästa först och en önskan hos föräldern i att barnet skall ha det bättre än de själv haft det som barn. Föräldrarna upplevs tacksamma och att de tar till sig den information och de råd som ges.

Distriktssköterskan upplever att föräldrar är positiva till att samtala och öppna att ta emot stöd. När samtalet med föräldrarna blir bra och ett samspel skapas är distriktssköterskans erfarenhet att mötet med föräldrarna blir bra i slutändan.

”Där det finns en bra och välfungerande allians är det mycket enklare att liksom prata om barnens behov och mötas i det, och samtidigt eventuellt trygga upp de föräldrar där det inte finns, alltså behoven finns.” Intervju 14

Diskussion

Metoddiskussion

För att ta reda på distriktssköterskans erfarenheter av att möta föräldrar till barn med övervikt inom BHV bedömdes en kvalitativ design vara mest lämplig eftersom det var erfarenheter som

efterfrågades. Med en kvalitativ design undersöktes individers egna levda erfarenheter vilket gav en bättre förståelse för det aktuella problemområdet (Polit & Beck, 2017). Begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet användes för att beskriva och påvisa arbetets olika aspekter av tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2004).

När urvalet genomfördes fördelades regionerna mellan författarna och kontakt togs med

verksamhetschefer och vårdutvecklare. I två av regionerna där kontakt med verksamhetschef och vårdutvecklare var svår att få kontaktades distriktssköterskan direkt och samtycke efterfrågades därefter snarast från ansvarig chef för fortsatt medverkan i studien. Eftersom verksamhetschef skall tillfrågas först och ge sitt samtycke får det ses som en svaghet i hur rekryteringsprocessen principiellt gick till i den här studien. Det kunde ha lett till ett etiskt dilemma om verksamhetschefen inte gett sitt samtycke till att delta i studien och att flera distriktssköterskor sagt ja till att delta.

Det fanns ett internt bortfall då en deltagare blev sjuk och två deltagare exkluderades på grund av tidsbrist för att få studien färdig inom utsatt tidsram. För att få en rik variation över geografisk

13

spridning exkluderades deltagare från samma region. Att exkludera tillfrågade deltagare som gett sitt samtycke får ses som en svaghet ur ett etiskt perspektiv. En styrka i studien var att även inkludera barnsjuksköterskors perspektiv och erfarenheter på problemområdet då både barnsjuksköterskor och distriktssköterskor är behöriga att arbeta inom BHV, vilket ansågs öka studiens trovärdighet. En svaghet i urvalet kan vara att det bara var kvinnliga deltagare med i studien, då olika kön hade kunnat ge en mer nyanserad beskrivning av fenomenet. Deltagarnas varierade arbetserfarenhet och

geografiska spridning i landet gav dock ändå förutsättning för en bred variation av erfarenheter vilket var en styrka i studien och ökar trovärdighet (Danielsson, 2017).

Intervjuform valdes som tillvägagångssätt för datainsamlingen, vilken var lämplig för att inhämta en varierad beskrivning av en upplevelse där deltagaren fick berätta om en erfarenhet med egna ord (Danielsson, 2017). En annan kvalitativ metod som skulle kunnat vara lämplig var intervjuer i fokusgrupper. Fokusgrupper kan skapa en diskussion inom gruppen med möjlighet att erhålla fördjupade kunskaper, medan en nackdel med densamma kan vara att deltagare kan känna sig

hämmade och inte vilja eller våga uttrycka egen åsikt, vilket skulle kunna ha skapat en grupptalan mer än individuella tankar och reflektioner (Polit & Beck, 2017). På grund av den geografiska spridningen av deltagare blev det naturligt med enskilda intervjuer. Deltagarna erbjöds att använda digitala tjänster för att överbrygga distansen som kan uppstå mellan intervjuare och deltagare i en telefonintervju, men ingen deltagare önskade det. En svaghet med intervjuer via telefon var

avsaknaden av den fysiska kontakten med deltagaren med kroppsspråk och den omgivande miljöns betydelse, men det fanns en medvetenhet om det och intervjuaren uppmärksammade deltagarens röst- och tonläge. Att deltagarna själva fick bestämma när och vart de ville att intervjun skulle äga rum gav dem möjlighet att finna en tid och plats som passade dem, vilket skapade ett lugn vid

intervjutillfället med avslappnade deltagare, vilket kan ses som en styrka med datainsamlingen. Intervjuguiden hade innan intervjuerna påbörjades granskats och reviderats av författare och

handledare för att säkerställa att frågorna höll god kvalité och kunde ge svar som motsvarade studiens syfte vilket ökade studiens trovärdighet. En aspekt kring studiens pålitlighet var enligt Graneheim & Lundman (2004) risken för inkonsekvens under datainsamlingen på grund utav att författarna förvärvar ny kunskap om problemområdet som studeras vilket kan påverka följdfrågorna. Då båda författarna var oerfarna med att intervjua, var det en trygghet att ha intervjuguiden som riktmärke för intervjuerna, men troligtvis hade intervjuerna och samtalen nått en annan dimension om författarna varit vana i sina roller. En styrka var att intervjuguiden testades i en provintervju, vilken föll ut väl och provintervjun inkluderades i studien. En svaghet gällande provintervjun var att den genomfördes enskilt av en författare vilket innebar en risk till minskad samsyn mellan författarna. För att minska denna risk reflekterade författarna, inför och efter provintervjun, kring intervjuguide och

intervjusituation. Författarnas egna agerande, att våga ge tid för paus och reflektion efter en fråga och vikten av ett aktivt lyssnande diskuterades vilket är betydande för studiens pålitlighet. Att genomföra intervjuerna enskilt skapade en bra balans mellan intervjuare och deltagare. Vid flera intervjuare finns alltid en risk för skev fördelning av makt, där deltagaren kan hamna i underläge, vilket ville undvikas. För att ändå uppnå samstämdhet hade författarna en pågående kontakt med diskussion om viktiga aspekter under intervjuerna för att få ett så rikt men korrekt resultat som möjligt vilket styrker resultatets trovärdighet.

Intervjuerna skedde via telefon och spelades in via författarnas privata datorer. Datorerna var

skyddade med kodlås och endast tillgängliga för författarna. För att undvika risk att obehöriga fick del av datamaterialet transkriberades intervjuerna i nära anslutning till intervjutillfällena och uppgifter som kunnat identifiera deltagarna togs bort, vilket stärker pålitligheten för studien (Danielsson, 2017).

Resultatet baserades på 15 informanter vilket ansågs vara tillräckligt eftersom de sista intervjuerna tillförde väldigt få eller inga nya erfarenheter utan bekräftade det som framkommit i tidigare

intervjuer, vilket talar för ett rikt och mättat resultat som stärker trovärdigheten för studien (Hennink et al., 2017).

Den som intervjuat transkriberade sitt eget material ordagrant för att minska risk för felskrivning och förlorade detaljer i samtalet. Materialet lästes och lyssnades igenom ytterligare av båda författarna för att få en helhet av datamaterialet. Analysprocessen genomfördes sedan gemensamt och i konstant dialog vilket stärker studiens trovärdighet då det säkerställde att materialet tolkades likvärdigt och minskade risken för feltolkningar. Studiens syfte var hela tiden i fokus under analysprocessen för att försäkra att meningsenheterna som lyftes fram besvarade syftet. De meningsbärande enheterna sågs

14

hela tiden i ljuset av sitt sammanhang för att varken förlora eller övertolka datan (Polit & Beck, 2017; Elo & Kyngäs, 2008).

Att koda, gruppera och kategorisera datamaterialet var en rörlig process som tog mycket tid i anspråk och under analysprocessen bearbetades och processades materialet i flera omgångar för att leda fram till det slutliga resultatet. Då flera delar av datamaterialet berörde samma saker, men med olika erfarenheter och infallsvinklar fick mycket tid läggas på att försöka undvika innehåll som gick in i varandra och tydligt redovisa de olika erfarenheterna. Graneheim & Lundman (2004) menar dock att det inte alltid är möjligt att skapa helt separerade kategorier när en studie berör personers levda erfarenheter, men att det då är av mer vikt att redovisa hur analysen gått till. Författarna var noggranna med att kategorierna täckte datamaterialet, sett till att ingen data exkluderats och att all relevant data inkluderats, vilket styrker trovärdigheten. Författarna har under studiens gång även haft regelbunden kontakt med handledare för diskussion och stöd i analysprocessen vilket ökar studiens trovärdighet då fler personer bearbetat och reflekterat kring materialet. För hög trovärdighet och bekräftelsebarhet har även analysens olika steg redovisas tydligt och att de meningsbärande enheterna tolkats i sitt sammanhang för att återspegla deltagarnas information på ett korrekt sätt. Författarna har försökt beskriva analysprocessen i sådan detalj att läsaren skall ha en klar förståelse för hur analysen utformats samt kunna avgöra om resultatet kan vara överförbart i annat

sammanhang (Graneheim & Lundman, 2004).

Trovärdigheten i analysen kan ha påverkats av författarnas egen förförståelse då en tolkning av en text alltid präglas av den som tolkar den och resultatet redovisas genom forskarens erfarenhet. Det går inte att helt utesluta att författarnas förförståelse kan ha påverkat studiens resultat men för att skapa medvetenhet och minimera förförståelsens påverkan på studien har analysen skett textnära samt att författarna kontinuerligt diskuterat och reflekterat kring förförståelsen under hela arbetet. Genom att tydligt beskriva urval, datainsamling och analysprocess gav det möjlighet för läsaren att värdera resultatet och stärka överförbarheten till andra grupper och situationer (Graneheim & Lundman, 2004).

Studien har genomgått en etisk egengranskning enligt Jönköpings University samt beaktat

Belmontrapportens etiska principer (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1979), vilket styrker studiens trovärdighet. Hänsyn har tagits till de forskningsetiska krav som skall ligga till grund för allt vetenskapligt arbete samt redovisat hur de etiska principerna använts i föreliggande arbete (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna har varit medvetna om att säkerställa att resultatet svarat mot syftet, vem forskningen har varit värdefull för och haft det yttersta ansvaret för att arbetet har hållit hög moralisk samt god kvalitet (Källström, 2017).

Resultatdiskussion

Distriktssköterskans samlade erfarenheter av att möta föräldrar till barn med övervikt var att det var utmanande och ett svårt och känsligt område att ta upp, men att kunskap och vikten av att bygga en relation till föräldrarna kunde underlätta mötet. Resultatet visade även att distriktssköterskan hade erfarenheter där föräldrarnas attityder och inställningar inverkade negativt på mötet och gjorde det svårt att mötas och uppnå en samsyn gällande barnets övervikt, vilket gjorde mötet utmanande. Områden som kommer diskuteras berör komplexiteten i mötet då föräldrarna själva var överviktiga, distriktssköterskans erfarenhet av föräldrarnas attityder, vikten av en trygg relation och insikter om

kulturella skillnader i mötet.

I resultatet framkom att distriktssköterskans erfarenhet av mötet med föräldrarna var att det var känsligt och svårt om föräldrarna själva var överviktiga, då hon var rädd att föräldrarna skulle ta informationen personligt. Denna erfarenhet överensstämde med en studie av Bradbury et al. (2018) vilken belyste området övervikt som komplext, känsligt och förknippat med stigmatisering och negativa uppfattningar, särskilt om föräldrarna själva var överviktiga. Det laddade området kunde skapa en negativ reaktion från föräldrarna vilket kunde leda till att distriktssköterskan valde att inte prata om övervikten utan istället prioriterade relationen över att adressera barnets viktproblematik (Bradbury et al., 2018).

Resultatet visade att föräldrarna har en avgörande inverkan och verkar som nyckelaktörer i att förhindra barnets övervikt. För att kunna förstå riskerna med övervikt måste först och främst

15

övervikten hos barnet uppmärksammas och identifieras av föräldrarna och distriktssköterskan vilket resultatet visade ofta var problematiskt då föräldrarna förnekade barnets övervikt, tyckte deras barn var normalt, att det ska få ha hull och att det skulle förvinna. Liknande resultat framkom i en studie av Lundahl et al. (2014) som beskrev att föräldrar tror att deras barn så småningom kommer “växa ur” övervikten i samband med att barnet växer på längden. Att föräldrarna idag har svårigheter att identifiera barnets övervikt tror författarna beror på normen för vad som är normalvikt i samhället har förändrats. Lundahl et al. (2014) beskrev media som en orsak till detta, där barn med övervikt ofta ses på sociala medier och att synen på vad som är normalvikt därmed förändras. Regber et al. (2012) beskrev att den ökade förekomsten av övervikt bland både barn och vuxna sannolikt kommer flytta viktnormerna uppåt i samhället vilket leder till en normalisering av övervikt som blir ett hinder i kommunikationen med föräldrarna. Ändrade viktnormer kan försvåra arbetet för distriktssköterskan i att få föräldrarna förstå barnets viktproblematik på BHV. Regber et al. (2012) belyser därmed vikten av behovet av att ge föräldrarna stöd från distriktssköterskan för objektiv information om deras barns viktstatus. En studie av Lundahl et al. (2014) lyfter även vikten av att från vårdens sida diskutera med alla föräldrar om deras barns vikt, även barn med normal vikt, för att hitta strategier att förbättra föräldrarnas uppfattning om barnets vikt. Föräldrarna har en avgörande roll i det förebyggande arbetet av barn med övervikt och det har setts att interventioner som involverar föräldrarna tenderar vara det mest lyckade. För att det förebyggande arbetet ska lyckas krävs att föräldrarna själva har insikt i överviktsproblemet för att på så sätt själva kunna identifiera barnets övervikt, en insikt som ofta saknas (Lundahl et al., 2014), vilket även resultatet i vår studie visar. Saknad av föräldrarnas insikt om övervikt bekräftas även i en studie av Nemecek et al., (2017) som visar att föräldrarna till barn med övervikt tenderar underskatta deras barns viktstatus, jämfört med föräldrar till barn med normal vikt. Ytterligare en studie belyser att brist på insikt och kunskap hos föräldrarna, i

kombination med att barn med övervikt i allt större utsträckning har föräldrar med övervikt, gör dessa komplexa möten allt vanligare i distriktssköterskans dagliga arbete (Mangrio et al., 2010). Det är därmed av stor vikt att distriktssköterskan besitter den kunskap och kompetens som krävs inom området och genom en familjefokuserad omvårdnad ser till hela familjen vad den behöver för stöd för lyckade åtgärder med barnet, vilket vår studie belyser.

Resultatet visade att distriktssköterskans erfarenheter var att föräldrarnas attityder påverkade mötet och att föräldrarna tyckte ämnet togs upp alldeles för tidigt och att föräldrarnas kunskap om risker, och att det är de långsiktiga följderna av övervikt som är det allvarligaste, var bristfälliga vilket Regber et al. (2012) bekräftar. För att kunna arbeta förbyggande krävs enligt Regber et al. (2012) en förståelse i allvaret av övervikt vilken är avgörande för att kunna genomföra livsstilsförändringar. Mangrio et al. (2010) belyser vikten av tidigt riktade insatser för att förhindra utveckling av övervikt hos barn och att insatser måste ske från flera nivåer. Studien visade även på samband mellan tidiga livsfaktorer såsom moderns rökning under graviditeten, hög födelsevikt hos barnet, låga amningsnivåer och mammans egna höga BMI som riskfaktorer för att barn ska bli överviktiga. Utifrån vår studies resultat upplevde distriktssköterskan att hennes roll var att vara barnets ambassadör och utifrån barnkonventionen

kapitel 24 att barn har rätt till bästa möjliga hälsa (SFS 2018:1197), borde dessa livsfaktorers påverkan

på barnets vikt belysas ännu mer redan under graviditeten för att minska risken att barnet blir

överviktigt. En studie visar att tiden för graviditet har identifierats som ett ögonblick i kvinnors liv där blivande föräldrar ofta är motiverade till livsstilsförändringar som kan påverka det kommande barnet och denna motivation bör därför tas till vara på. Samma studie visar att även barnmorskan är ovillig att gå in i dessa typer av diskussioner då de anses vara känsloladdade och stigmatiserade ämnen (Dodd et al., 2017), vilket överensstämmer med vårt resultat på hur distriktssköterskan upplever ämnet.

Studiens resultat visade också att kulturella skillnader påverkade mötet då språk, kunskap och syn på övervikt varierade och distriktssköterskan uttryckte att det var svårt att uppnå ett samspel med föräldern i arbetet med övervikt på grund utav dessa faktorer. Resultatet visade att olika syn på övervikt och vad det innebar försvårade arbetat och kommunikationen för distriktssköterskan. Utmaningar med kulturella skillnader kan ses inom flera områden i vården och Wahlström et al. (2019) menar att det finns en oro hos distriktssköterskan att missa eller förbise risker för ohälsa hos barnet när de inte delar kultur och språk, vilket gör mötet komplext. När distriktssköterskan och föräldrarna inte kan kommunicera fritt inverkar det på föräldrarnas delaktighet och risk för ojämlik vård kan uppstå. Campinha-Bacote (2002) har skapat en modell för att illustrera kulturell kompetens i syfte att beskriva olika kunskaper som distriktssköterskan skall förhålla sig till, för att överbrygga eventuella kulturella skillnader. Dessa berör kulturell medvetenhet, kunskap, skicklighet, möten och önskan och skapar tillsammans en kulturell kompetens som är viktig i mötet med familjer med andra kulturer. Vidare menar Wahlström et al. (2019) att medvetenhet om kulturell mångfald finns hos sjuksköterskan men att färdighet och bekvämlighet att praktisera denna kunskap saknas.

16

Omvårdnadsutbildningen har endast en begränsad del av utbildningen inom kulturell mångfald och skulle behöva kompletteras med återkommande kliniska multikulturella möten för att

distriktssköterskan skall kunna möta dessa individer på bästa sätt med självförtroende (Wahlström et al., 2019). Utöver språkförbistringar i mötet visade vårt resultat även att synen på vad som är

normalvikt och vad som är övervikt varierade mellan kulturer och att denna skillnad gjorde det svårt att mötas och hitta vägar till förändring, vilket flera studier bekräftar (Bradbury et al., 2018; Trigwell et al., 2014).

Resultatet belyste även betydelsen av en trygg relation mellan distriktssköterskan och föräldrarna och hur denna kunde verka som ett smörjmedel när känsliga och svåra områden, såsom övervikt, blev aktuellt. Studiens resultat visade att en trygg relation som byggts upp under åren inom BHV gav den tillit som behövdes för ett fungerande samspel med föräldrarna samt för att få med dem i

förändringsarbetet när övervikt identifierats. En studie av Harder et al. (2019) styrker detta och menar att kommunikation och svåra samtal blir en mindre barriär när en relation och ett förtroende skapats mellan distriktssköterskan och föräldrarna. De menar också att det är viktigt att låta

föräldrarnas behov få styra mötets innehåll och distriktssköterskan har en viktig roll i att

uppmärksamma och identifiera dessa individuella behov för att kunna anpassa den information som hon gav. Vidare lyfter en annan studie vikten av en förtroendefull relation mellan distriktssköterskan och föräldrarna och att uppnå en kontinuitet på besöken för att föräldrarna skulle känna sig trygga och vara mer bekväma att diskutera känsliga områden, såsom övervikt (Hardy et al., 2019). Benzein et al. (2008) menade att alla möten och omvårdnadsrelationer fungerade bäst om distriktssköterskan mötte varje familj efter dennes individuella förutsättningar och strävade efter partnerskap och samarbete. Genom familjefokuserad omvårdnad, att se varje familj och sträva efter partnerskap, kunde samtal och åtgärder kring barnet nå en ny dimension. Edvardsson et al., (2009) menar att en relationen som byggdes under åren på BHV gjorde att distriktssköterskan och föräldrarna lärde känna varandra väl, och föräldrarna visste att distriktssköterskan hade barnets bästa i fokus. Denna relation ökade distriktssköterskan självförtroende i mötet och underlättade samtalet om övervikt (Edvardsson et al., 2009).

Att arbeta utefter familjefokuserad omvårdnad leder till en kommunikation mellan

distriktssköterskan och familjen som byggs på ett tillförlitligt omsorgsförhållande vilket är av yttersta vikt i mötet på BHV för att förbättra och optimera hela familjens hälsa (Benzein et al., 2008).

Bradbury et al., (2018) beskriver att övervikt är ett laddat ämne att prata om och att det kan leda till att distriktssköterskan inte tar upp ämnet övervikt utan istället prioriterar relationen. Samtidigt visar vårt resultat att en relation byggd på tillit underlättar samtalet om övervikt och att samtalet då vågar lyftas med föräldrarna. Sett ur ett familjeperspektiv är det av stor vikt att distriktssköterskan lyckas uppnå ett förtroende och en relation med föräldrarna då barnet är beroende av föräldrarnas hjälp i arbetet med övervikt. Att se varje person i familjen, fokusera på familjens resurser och relationen mellan barnet och dess familj är viktiga faktorer för att uppnå en bra relation, och är grunden för ett familjefokuserat förhållningsätt (Benzein et al., 2008).

Det familjefokuserade förhållningssättet överensstämmer även väl med tänket i den samskapande omvårdnaden vilken bygger på distriktssköterskans förhållningssätt samt hennes

omvårdnadshandlingar i relation till mötet med barnet och familjen. För barnet med övervikt krävs att distriktssköterskan har kunskap och förmåga att se de omkringliggande faktorer som påverkar och inverkar på barnets hälsa (Batalden et al., 2016). Vårt resultat visar att dessa omkringliggande

faktorer kan vara när föräldrarna själva är överviktiga eller om det saknas insikt om barnets övervikt. Genom kommunikation och relation skapas en samsyn gällande barnet med familjen och dess situation vilket ligger till grund för att kunna sätta upp en realistisk omvårdnadsplan som leder till ett gemensamt mål med ökad hälsa för barnet (Batalden et al., 2016).

Fortsatt forskning inom området skulle kunna vara studier med föräldrarnas erfarenheter av mötet då barnet identifierats med övervikt för att undersöka deras erfarenheter, få reda på deras behov och hur de vill bli bemötta för att på så sätt kunna möta dem på bästa sätt. Även att undersöka effekterna av tidigt insatta interventioner i förhållande till närvaro och frånvaro av övervikt hos föräldrarna.