Effekter av olika behandlingsmetoder för personer med afasi : En systematisk litteraturstudie

(1)

Arbetsterapi Nivå C

Höstterminen 2008

Effekter av olika behandlingsmetoder

för personer med afasi

En systematisk litteraturstudie

Författare: Åsa Martinsson Karin Myrin Handledare: Margot Frisk

(2)

Örebro Universitet Hälsoakademin Arbetsterapi

Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi

Svensk titel: Effekter av olika behandlingsmetoder för personer med afasi En systematisk litteraturstudie

Engelsk titel: The effects of different methods of treatment for persons with aphasia A systematic literature review

Författare: Åsa Martinsson & Karin Myrin

Handledare: Margot Frisk

Datum: 2008-12-02

Antal ord: 8141

Sammanfattning: I Sverige drabbas varje år ungefär 12 000 personer av afasi och av dessa

är cirka 35 % i yrkesverksam ålder. Afasi är en samlingsbeteckning för skador som drabbar språkförmågan. Dessa skador kan medföra olika konsekvenser för individen och de kan påverka kommunikationen i livet och vardagens aktiviteter. I arbetsterapeutens roll, ingår det att hjälpa den som har drabbats av afasi att hitta strategier och möjligheter för att klara sig i vardagen, därför behövs kunskap om behandlingsmetoder för personer med afasi. Generellt syftar behandling vid afasi till att förbättra språkförmågan. Syftet med uppsatsen är att undersöka olika behandlingsmetoder som används för vuxna personer med afasi samt att se vilka effekter de olika behandlingsmetoderna kan ge. En systematisk litteraturstudie genomfördes med en sökning i databaserna Amed, Cinahl och Medline. De tio artiklar som inkluderades kvalitetsbedömdes och analyserades. För att skapa en tydlig struktur i resultatet användes domänerna funktion och delaktighet från ”Living with Aphasia:

Framework for Outcome Measurement (A-FROM). Resultatet visade att

de undersökta behandlingsmetoderna hade positiva effekter. På funktionsnivå visades detta genom att olika delar av språkfunktionen förbättrades. Effekter fanns även på delaktighetsnivå, eftersom personerna genom behandling ökade sin kommunikationsförmåga i vardagen. Ytterligare forskning och fördjupning i ämnet är nödvändig för att ta reda på individens upplevelser av behandling samt hur denna kunskap skulle kunna tillämpas i vardagen.

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ______________________________________________________________ 4 Olika former av afasi ___________________________________________________ 4

Brocas afasi _______________________________________________________ 4 Wernickes afasi ____________________________________________________ 5 Överföringsafasi ___________________________________________________ 5 Global afasi _______________________________________________________ 5 Övriga afasiformer _________________________________________________ 6 Konsekvenser av afasi __________________________________________________ 6 Bedömningsinstrument _________________________________________________ 8 Behandling för personer med afasi________________________________________ 9 PROBLEMOMRÅDE ______________________________________________________ 9 SYFTE __________________________________________________________________ 10 METOD _________________________________________________________________ 10 Datainsamling ________________________________________________________ 10 Artikelanalys_________________________________________________________ 12 RESULTAT ______________________________________________________________ 12 Behandlingsmetoder___________________________________________________ 12 Artikelöversikt (TABELL 1)______________________________________________ 16 Effekt _______________________________________________________________ 26 Funktion ________________________________________________________ 26 Delaktighet ______________________________________________________ 27 DISKUSSION ____________________________________________________________ 28 Metoddiskussion ______________________________________________________ 28 Resultatdiskussion ____________________________________________________ 29 SLUTSATS ______________________________________________________________ 30 REFERENSLISTA ________________________________________________________ 31 BILAGOR

(4)

BAKGRUND

Afasi är en samlingsbeteckning för skador som drabbar språkförmågan (Afasiförbundet 2008). Ordet afasi betyder att en person inte längre kan säga vad han eller hon önskar,

A = utan, fasi = tal (Association Internationale Aphasie 2008). Denna uppsats kommer att undersöka effekter av olika behandlingsmetoder vid afasi.

Den vanligaste orsaken till afasi är stroke och traumatiska hjärnskador där delar av hjärnans blodförsörjning har hindrats. Varje år drabbas ca 30 000 människor av stroke i Sverige och av dessa är drygt 80 % över 65 år. Medelåldern vid insjuknandet är för kvinnor 78 år och för män 73 år. Prevalensen är ungefär lika hög för kvinnor som för män (Riks-Stroke 2006). Att drabbas av afasi innebär att delar av språkförmågan har förlorats till följd av en skada i den dominanta hemisfären, vanligtvis i vänster hjärnhalva, med undantag av cirka 5 % som har den högra hemisfären som sin dominanta hjärnhalva (Nyberg 2002). Afasi kan också påverka förmågan att skriva, repetera, namnge och läsa högt samt påverka bildandet av språklig ordföljd (Fagius & Aquilonius 2006). I Sverige drabbas varje år ungefär 12 000 personer av afasi och av dessa är cirka 35 % i yrkesverksam ålder (Afasiförbundet 2008). Om en person har haft afasi i mer än sex månader brukar den betecknas som kronisk. Hjärnans språkcentrum delas vanligtvis in i två nyckelregioner, Brocas och Wernickes area (Figur 1). Vid en skada i Brocas area kan en motorisk afasi utvecklas. Detta innebär att språkförståelse och läsförmåga kan vara intakt, men att det kan uppstå svårigheter i att uttrycka sig verbalt. Sensorisk afasi kan uppstå när Wernickes area har skadats, vilket påverkar auditiv och språklig förståelse, samtidigt som förmågan att uttrycka sig i tal är bibehållen (Fagius & Aquilonius 2006).

Olika former av afasi

Brocas afasi

Brocas area är lokaliserad i dominanta frontalloben framför den primära motorbarken på bakre ytan av den tredje frontala vindlingen, ungefär framför och lite ovanför vänster öra (Figur 1) (Stirling 2004). Om detta område har blivit skadat har personen tydliga svårigheter att hitta de ord han/hon vill använda. Detta leder till att talet blir långsamt, försiktigt och besvärligt, vanligtvis med en förenklad grammatik. Prepositioner och konjunktioner utelämnas ofta och det talade språket saknar sammanhang. Därför kallas också Brocas afasi för ”expressiv” eller ”icke-flytande” afasi (Figur 2). Det finns även de som får svårigheter

Brocas area

Wernickes area

(5)

uttryck utan uppenbara problem och förmågan att läsa högt är ofta intakt. Detta visar att nedsättningen inte berör musklerna som producerar verbalt tal, men att det däremot kan vara svårt för denna person att skriva grammatiskt korrekt. De flesta personer med denna språknedsättning har sjukdomsinsikt.

Afasiform Typ av tal Förståelse Repetitionsförmåga Typisk skadebild ¹ Brocas Ej flytande God Försämrad Posteriort frontalt

Wernickes Flytande Nedsatt Försämrad Posteriort temporalt

Överförings- Flytande God Försämrad Temporalt och parietalt

Global Ej flytande Nedsatt Försämrad Massiv perisylvan

¹ Skadebilden gäller vänster hemisfär

Figur 2. Huvudformer av afasi (Nyberg 2002).

Wernickes afasi

Wernickes area ligger i den dominanta bakre temporalregionen direkt bakom primära auditiva kortex som (Figur 1). Huvudsymtomet vid denna typ av afasi är att det verbala talet är flytande, men nonsensartat och svårt för omgivningen att förstå (Figur 2). Wernickes afasi kallas också för ”impressiv” eller ”flytande” afasi. Personen använder påhittade ord samt parafasier och orden är verbalt, semantiskt, ljudmässigt eller litteralt lika. Det kan bli ord som ”kikare” istället för ”glasögon” eller ”tärning” istället för ”tidning”. Personer med Wernickes afasi saknar ofta sjukdomsinsikt och är inte medvetna om att andra människor inte förstår vad de säger(Stirling 2004).

Överföringsafasi

Denna form av afasi kallas även för konduktionsafasi och innebär att förbindelser mellan olika språkområden har skadats. Den kännetecknas av ett relativt flytande verbalt tal och en förhållandevis god språkförståelse. Personen med denna form av afasi har emellertid problem med repetition av meningar samt namngivning av objekt och bilder (Figur 2) (Nyberg 2002). Global afasi

Kännetecken för global afasi är att den orsakas av en hjärninfarkt i de delar av hjärnan som får blodförsörjning via mediala cerebrala artären. Vid global afasi är stora delar av hjärnans språkområden involverade. Personen har stora svårigheter att producera och förstå talat språk eftersom detta är en kombination av Brocas-, Wernickes- och överföringsafasi (Figur 2). Undantaget kan vara fraser som är väl inlärda (Nyberg 2002).

(6)

Övriga afasiformer

Anomisk afasi (Amnesisk afasi)

Denna afasiform är karaktäriserad av att personen har ett flytande verbalt tal med god grammatik, men svårt att finna rätt ord. Auditiv förståelse och repetitionsförmåga är relativt eller helt intakta (Helm-Estabrooks & Albert 2005).

Transkortikal motorisk afasi (Transmotorisk afasi)

Det som kännetecknar denna form av afasi är att personen har god språkförståelse, men att talet är icke-flytande och icke-grammatiskt. Meningarna är ofta korta och utan avslut. Förmågan att artikulera ord är nedsatt, men förmågan att repetera ord är god (Helm-Estabrooks & Albert 2005).

Transkortikal sensorisk afasi

Vid denna form av sensorisk afasi finns en nedsatt förståelse av verbalt tal. Personens eget sätt att tala, är flytande och grammatiskt korrekt, men utan sammanhang. Förmåga att repetera ord är god, men parafrasier är vanligt förekommande (Helm-Estabrooks & Albert 2005).

Konsekvenser av afasi

En skada som drabbar den dominanta hemisfären kan leda till en rad olika funktionsnedsättningar som t.ex. hemiplegi (halvsidesförlamning), apraxi (innebär praktiska svårigheter att använda redskap, att klä på sig osv.), synfältsbortfall, dysfagi (svårigheter att äta, dricka och svälja), minnesproblem, personlighetsförändringar och epilepsi. Dessa nedsättningar kommer inte att beskrivas närmare i denna uppsats, men de kan öka förståelsen och ge ett helhetsperspektiv av de symtom och konsekvenser en person med afasi kan leva med (Association Internationale Aphasie 2008).

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) kan ge en struktur (Figur 3) över vilka aspekter och hur samspelet mellan dessa, kan påverka en person som har drabbats av en nedsättning. Aktivitet Hälsobetingelse (störning/sjukdom) Kroppsfunktion och anatomisk struktur Delaktighet Personliga faktorer Omgivningsfaktorer

(7)

Konsekvenser av en nedsättning kan enligt ICF ses utifrån funktions- och aktivitetsnivå, delaktighets- och omgivningsnivå(Socialstyrelsen 2003, s. 14):

K r o p p s f u n k t i o n e r - ä r k r o p p s s y s t e me n s f y s i o l o g i s k a f u n k t i o n e r i n k l u s i v e p s y k o l o g i s k a f u n k t i o n e r . A k t i v i t e t - ä r e n p e r s o n s g e n o mf ö r a n d e a v e n u p p g i f t e l l e r h a n d l i n g . D e l a k t i g h e t - ä r e n p e r s o n s e n g a g e ma n g i e n l i v s s i t u a t i o n . O m g i v n i n g s f a k t o r e r - u t g ö r d e n f y s i s k a , s o c i a l a o c h a t t i t y d mä s s i g a o mg i v n i n g i v i l k e n mä n n i s k o r l e v e r o c h v e r k a r .

Kommunikation och interaktion handlar om en persons förmåga att förmedla sina intentioner och behov och hjälper personen att samordna sina sociala roller och relationer (Kielhofner 2008). Kielhofner talar vidare om kroppsspråk och engagemang, samtal och samverkan med andra och fysisk kontakt, som delar av kommunikation och interaktion. Afasi kan därför medföra sociala konsekvenser inte bara på individnivå, utan även i relationer till andra, det vill säga på delaktighetsnivå (Afasiförbundet 2008).

Kagan et al. (2008) har utarbetat en referensram utifrån ICF för att närmare beskriva vilka aspekter som kan påverkas på grund av afasi. Referensramen Living with Aphasia:

Framework for Outcome Measurement (A-FROM) (Figur 4) har ett brett, icke-normativt,

konceptuellt förhållningssätt som inbegriper effekter av afasi på livets olika områden (Kagan et al. 2008). A-FROM innefattar olika domäner, vilka har ett inbördes förhållande och överlappar varandra. Strukturen ger en omfattande helhetsbild av viktiga konsekvenser och ökar förståelsen kring afasiproblematiken för den som har drabbats av afasi och för olika parter såsom vårdpersonal, politiker och allmänheten (Kagan et al. 2008). Detta är viktigt eftersom afasi är en dold funktionsnedsättning och det kan vara svårt för omgivningen att förstå alla delar i problematiken (Afasiförbundet 2008). Funktion och grad av afasi motsvarar ICF:s definition av kroppsfunktion (Kagan et al. 2008). Definitioner av delaktighet och aktivitet beskrivs överensstämmande med ICF i A-FROM. De kontextuella faktorerna i ICF har delats i två skilda domäner: omgivning och personliga faktorer. Omgivningen har samma definition som i ICF, medan de personliga faktorerna har utvidgats och innefattar känslor och personlig identitet vilka kan förändras till följd av afasi (Kagan et al. 2008).

(8)

Service, system och policys Andras attityder till

mig och afasi Hjälp med kommunikation och konversation Delaktighet Engagemang i livssituationer Omgivning Kommunikation och språklig miljö Personliga faktorer

Min identitet, mina attityder och känslor Funktion Grad av afasi Livet med afasi Att förstå andra människor Tala, Läsa, Skriva

Framtiden Självbild Afasi och vem jag är Känslor Aktiviteter Kommunikation och konversation Roller och ansvar

Relationer

Figur 4. Egen skapad bild utifrån A-FROM (Kagan et al. 2008).

Bedömningsinstrument

Olika bedömningsinstrument och neurolingvistiska test (Bilaga 3) används vid språklig utredning för att diagnostisera afasiform- och grad. De flesta bedömningsinstrument är inriktade på funktion (Figur 4). Det finns även instrument som är inriktade på att bedöma kommunikationsförmåga, vilket ibland benämns som ”funktionell kommunikation”. Bedömning kan utföras av exempelvis spontantal, hörförståelse samt läs- skriv- och benämningsförmåga. Även andra funktionsnedsättningar som kan påverka kommunikationsförmågan kartläggs (Simmons-Mackie & Damico 2001).

(9)

Behandling för personer med afasi

Att ha nedsatt språkförmåga ger ofta komplexa svårigheter och det är därför viktigt att bestämma behandlingens fokus utifrån vilka språkförmågor som har drabbats (Crepeau et al. 2008). Generellt syftar behandling vid afasi till att förbättra språkförmågan. Det finns även farmakologisk och medicinsk behandling, men dessa kommer inte att undersökas i denna uppsats.

Remediation och kompensation är två övergripande förhållningssätt i behandling för personer med afasi. Remediation innebär att den nedsatta funktionen återtränas och kompensation innebär att strategier eller hjälpmedel används för att kompensera för nedsättningen (Fawcus 2000; Radomski & Trombly 2008).

Den profession som har den huvudsakliga kunskapen inom språk och kommunikationssvårigheter är logopeden. Han/hon har även kunskap om läs- och skrivproblematik. Logopedens roll är att identifiera kommunikationsproblem. Utprovning av kommunikationshjälpmedel kan göras av logoped eller arbetsterapeut. Arbetsterapeuten bör ha ett nära samarbete med logopeden för att hjälpa personen med afasi att förbättra sin tal- och språkförmåga (Lidström & Zachrisson 2005).

I arbetsterapeutens roll ingår det att hjälpa den som har drabbats av afasi att hitta strategier och möjligheter för att klara av sin vardag. Arbetsterapeutens kunskap om aktivitet och dess betydelse är värdefull inom behandling för personer med afasi. Detta är viktigt eftersom varje människa är unik och en nedsättning kan påverka och upplevas olika beroende på vilka roller och vanor, intressen och erfarenheter en person har (Kielhofner 2008). Personen och arbetsterapeuten identifierar tillsammans de problem som i stor grad påverkar kommunikationen och är betydelsefulla för personen (Crepeau et al. 2008). När tillfälle finns och det är möjligt, bör arbetsterapeuten i samråd med personen inkludera mål för tal- och språkutveckling i behandlingen (Radomski & Trombly 2008). Exempel på detta kan vara att räkna ett antal objekt eller namnge föremål som används i en aktivitet. Det kan också vara aktiviteter som funktionella skriv- och läsuppgifter exempelvis läsa recept, skyltar eller betala räkningar. När personen inte har förmågan att kunna uttrycka sig verbalt, kan arbetsterapeuten assistera med att välja och anpassa alternativa kommunikationssätt. Detta kan vara i form av att skriva, rita, använda en kommunikationstavla eller använda kroppsspråk och gester. Den sociala miljön där behandlingen sker är viktig och kan möjliggöra ökad kommunikation. Arbetsterapeuten kan även uppmuntra personen till att ha en god kroppshållning som underlättar andning och gör ögonkontakt möjlig, vilket i sig gör det lättare att kommunicera.

PROBLEMOMRÅDE

I framtiden kommer det troligen att ställas högre krav på att de behandlingsmetoder som används inom hälso- och sjukvård är evidensbaserade, det vill säga att metoderna är effektiva för det som de avser att behandla (Willman et al. 2006). Därför behövs kunskap om olika behandlingsmetoders effekt och hur dessa kan påverka delaktigheten i det dagliga livet för personer med afasi. Detta skulle kunna bidra till ett ökat professionellt bemötande av de personer som är i behov av hjälp och stöd. Det arbetsterapeutiska perspektivet, där personens egna mål, värderingar och roller, skulle kunna implementeras i de olika interventioner och behandlingsmetoder som finns för personer med afasi.

(10)

SYFTE

Syftet med uppsatsen är att undersöka olika behandlingsmetoder som används för vuxna personer med afasi samt att se vilka effekter de olika behandlingsmetoderna kan ge.

METOD

För att besvara uppsatsens syfte valde vi att göra en systematisk litteraturstudie (Willman et al. 2006). Flemmings struktur (1998) för problemformulering användes för att ta fram relevanta sökord (Figur 5) (Willman et al. 2006). Modellens rubriker var till hjälp då det gällde att välja, organisera och prioritera sökord för att hitta så många relevanta artiklar som möjligt. Rubriken ”Counter intervention” användes inte, eftersom inga motåtgärder till interventionerna undersöktes.

Figur 5. PICO-modell (Flemming 1998).

Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle vara utgivna i vetenskapliga tidskrifter. Artiklarna skulle svara på uppsatsens syfte, vara publicerade efter 1998 samt kunna återfinnas i fulltext. Exklusionskriterier för artiklarna var att de inte fick vara skrivna på något annat språk än på svenska, norska, danska eller engelska. Behandlingsmetoderna fick ej vara farmakologiska eller medicinska.

Datainsamling

Artikelsökningen gjordes i databaserna Amed, Medline och Cinahl 2008-10-09, med sökord enligt Flemmings (1998) modell (Figur 5). Sökorden användes separat och i kombinationer och därefter avgränsades artikelsökningen till år 1998-2008 och dubbletter togs bort (Bilaga 1). Resultatet av sökningen i databaserna gav 325 artiklar (Figur 6). Artiklarna undersöktes utifrån uppsatsens syfte, först genom att artiklarnas titlar lästes. De titlar där det inte gick att utläsa vad artiklarna handlade om, markerades osäkra. Därpå undersöktes 93 artiklar på abstraktnivå och av de artiklar som exkluderades gick sju artiklar ej att återfinna i fulltext. Efter denna genomgång återstod 63 artiklar att läsa i fulltext och av dessa inkluderades 24 artiklar för vidare analys.

Population Intervention Counter intervention Outcome

Adults Aphasia Occupational Therapy Treatment Rehabilitation Intervention -- n- Outcome Effect Evaluation

(11)

EXKLUDERADE: n=232 Undersökta på titel:

n=325 Databaser:

Amed Cinahl Medline

INKLUDERADE: n=49 OSÄKRA: n=14 EXKLUDERADE: n=30

INKLUDERADE: n= 32 OSÄKRA: n=61 Sökord: Adults Aphasia Occupational Therapy Treatment Rehabilitation Intervention Outcome Effect Evaluation EXKLUDERADE: n=39 Undersökta i fulltext: n=63 Identifierade potentiella artiklar: n=24 Granskade artiklar: n=11

Artiklar som gjorde underlag för resultat: n=10 Exkluderad: (n=1) Kontrollgruppen bestod av friskapersoner Exkluderade: (n=13) Begränsat grupperspektiv (n=6) Fel gentemot syfte (n=4) Bekvämlighetsurval (n=2)

Deltagarna fick behandling i akut stadium (n=1) Undersökta på abstrakt:

n=93

(12)

Artikelanalys

Artiklarna lästes först individuellt i fulltext och samtidigt gjordes en kvalitetsbedömning enligt ett specifikt protokoll (Willman et al. 2006) (Bilaga 2). Därefter jämfördes, diskuterades och analyserades varje artikel gemensamt utifrån kvalitetsbedömningen och uppsatsens syfte. Vidare sorterades och grupperades artiklarna utifrån design och urval för att öka studiens bevisvärde (Figur 6). Detta resulterade i totalt tio inkluderade artiklar som utgör underlaget till uppsatsens resultat. Artiklarna analyserades individuellt och sedan gemensamt utifrån deras syfte, design, behandlingsmetod och sammanställdes vidare i en modifierad artikelöversikt (Tabell 1) (Willman et al. 2006). Därpå beskrevs och analyserades de olika behandlingsmetoderna utifrån fokus och genomförande. För att kunna jämföra de olika effekterna, undersöktes och beskrevs de bedömningsinstrument som användes i studierna. I analysen användes A-FROM:s (Figur 4) domäner: funktion och delaktighet, för att skapa en tydlighet av behandlingarnas effekter.

De artiklar som inkluderades kom från Kanada, Nederländerna, Tyskland och USA (Tabell 1). Av de tio artiklarna som utgjorde underlaget var tre RCT-studier (Doesborgh et al. 2004a; Elman & Bernstein-Ellis 1999; Pulvermüller et al. 2001) och tre CCT-studier (Barthel et al. 2008; Doesborgh et al. 2004b, Meinzer et al. 2005). Två studier hade en kvasi-experimentell pre-post design (Abel et al. 2005; Hinckley et al. 2001) och en artikel var en multicenterstudie med pre-post design (Aftonomos et al. 1999). En annan studie hade ”randomised single subject cross over design” (Barreca et al. 2003).

RESULTAT

Olika behandlingsmetoder användes i de inkluderade artiklarna. Som ett underlag för redovisning av effekt ges en kort presentation av behandlingsmetoderna.

Behandlingsmetoder

”Samhällsbaserade behandlingsprogram”

(Advanced Community-Based Treatment Programs)

Behandlingen sker individuellt. Stimuli- och responsstrategier används med hjälp av impulser från ett specifikt dataprogram. Utifrån varje patients diagnos och grad av afasi används olika typer av övningar. Fokus för behandlingen är att förbättra den funktionella kommunikationen utanför kliniken. När indikation visar att patienten svarar på behandlingen, får han/hon databaserade övningar förskrivna som hemträning. Förutom att patienterna får övningar att slutföra ska de även själva välja övningsområden, t.ex. att undersöka ords och frasers betydelse, eller annan dataträning utifrån eget intresse (Aftonomos et al. 1999).

“Naming Therapy with decreasing and increasing cues”

Detta är en individuell behandling som sker med hjälp av dataprogram. I behandlingen används olika strategier med ökande, försvinnande eller dubbla ledtrådar, s.k. cues. Målet med behandlingen är att öka patientens förmåga att hitta rätt ord. Materialet består av 260 teckningar utvalda beroende på hur vanligt förkommande i språket de är (i detta fall tyska). Orden i materialet har en till tre stavelser. Möjligheter att skapa passande ledtrådar är beroende av stimuli. Bilderna finns både i data- och pappersversion. För varje föremål sorteras ledtrådarna i en hierarkisk ordning från repetition av målordets första stavelse och språkljud. Därefter används associationsfraser, överordnade ord t.ex. hund-tax, samt övergripande förenklingar (Abel et al. 2005).

(13)

Multicue (Wordfinding Therapy)

Multicue är ett dataprogram som erbjuder en mängd olika ledtrådar för att finna ord. Till skillnad från andra dataprogram har ledtrådarna i behandlingen ingen förutbestämd hierarkisk ordning utan personen väljer ledtrådar själv. Den grundläggande idén med Multicue är att personen med afasi drar nytta av att erfara effekten av, när flera ledtrådar ges, i problem att hitta ord. I en uppgift när bilder ska benämnas måste personen ta reda på vilka ledtrådar som är användbara samt förstå och ta reda på vilken information som han/ hon redan vet eller har tillgång till. Det stimulerar användaren till att bli mer självständig genom uppmuntran till att själv upptäcka vilka ledtrådar som är mest användbara i olika kommunikationssituationer. Multicue omfattar fyra serier med 80 bilder, som presenteras i en slumpvis ordning. Dataprogrammet visar med varierande hastighet, ett ord, som kan ha en till fyra stavelser. Därefter presenteras en färgbild och om personen inte kan hitta målordet som söks, kan han/ hon välja olika alternativ på huvudmenyn t.ex. ”Ordet betyder”, ”Ordets böjningsform”, ”När används ordet” eller ”Ta en rast”. Under utforskningen av alternativen förväntas personen att kontrollera systematiskt vad de redan vet om ordets mening och böjningsformer och som ett andra steg kan ledtrådar aktiveras (Doesborgh et al. 2004b).

BOX

Semantik handlar om de språkliga uttryckens betydelse eller mening. BOX är en semantisk behandlingsmetod som fokuserar på tolkning och förståelse av skrivna ord, meningar och texter. Den innehåller olika semantiska beslutsuppgifter som syftar till att öka semantisk bearbetning. Övningarna finns både i två- och flervalsformat med olika svårighetsgrad. Faktorer som påverkar svårighetsgraden är: a) antalet distraherande moment, b) i vilken utsträckning orden har liknande betydelser, c) hur många svarsalternativ det finns och d) hur abstrakta orden är. Det finns åtta undergrupper med 1000 övningar som handlar om exempelvis grammatik och ordböjning, adjektiv, interjektioner, avvikande meningar eller semantiska definitioner (Doesborgh et al. 2004a).

FIKS

Behandlingen är fonologisk, vilket betyder att den inriktad på språkets ljudstruktur. Liksom i den semantiska behandlingen BOX, finns skrivna övningar med ord, meningar och texter, men i FIKS riktar behandlingen in sig på fonologisk input- och output. Det finns 10 undergrupper med 1000 övningar med olika svårighetsgrader. Dessa kan innehålla t.ex. rim, mönster för ordbildning eller fonemiska likheter, ordlängd eller avstavning av ord eller ord som låter lika men har olika betydelser i skrift (Doesborgh et al. 2004a).

CI-Terapi (Constraint Induced Therapy),

CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) och CIATplus

CI-Terapi och CIAT bygger på att kompensatoriska strategier för kommunikation begränsas, för att den nedsatta språkförmågan ska aktiveras genom stimulering av hjärnans plasticitet. En allmän syn i behandlingen är att intensiteten i träningen påverkar dess effekt. Uppgifternas svårighetsgrad ökas systematiskt utifrån personens förmåga och för att förhindra felsägningar används förstärkning genom positiv feedback. Aktiviteter sker i grupper om två till tre personer. Ett kortspel med bilder av föremål används. Målet är att samla par, genom att ställa frågor till sina medspelare. Restriktioner används för att ”tvinga” deltagarna att uttrycka sig verbalt och för att utmana deras kommunikativa förmåga. Inga kompensatoriska strategier är tillåtna. I behandlingsmetoden CIATplus inkluderas text och bilder av vardagliga situationer i kortspelet, även aktiviteter och uppgifter att göra tillsammans med anhöriga ingår (Meinzer et al. 2005; Pulvermüller et al. 2001).

(14)

MOAT (Model Oriented Aphasia Therapy)

Denna modellbaserade behandling kombinerar ett lingvistiskt, strategiskt och kommunikativt förhållningssätt samt involverar medverkan av anhöriga. Det övergripande målet är att förbättra individens verbala språkförmåga. Interventionerna betonar olika nivåer av språkproduktion så som ordförståelse, semantiska och fonologiska system. Detta sker oftast med hjälp av dator. Behandlingen börjar med enkla uppgifter för att skapa en maximal förbättring och ge positiv feedback för att sedan öka i svårighetsgrad. Utifrån det kommunikativa förhållningssättet skapas kommunikation genom rollspel och övningar i vardagliga situationer. Slutligen, är patientens anhöriga involverade i behandlingen, för att optimera kommunikationen dem emellan (Barthel et al. 2008).

”Kommunikationsbehandling i grupp” (Group Communication Treatment)

Syftet med behandlingen är att förbättra förmågan att uttrycka sig och ta initiativ till konversation med hjälp av olika strategier. I fokus står dessutom att skapa en ökad självkännedom som bidrar till den egna förståelsen av afasi i de personliga målen och om att känna igen sina framsteg och bekräfta det arbete som sker gentemot dessa mål. Uppmuntran till ett ökat självförtroende är också viktigt och detta sker genom att personen får prova på kommunikativa situationer som han/hon tycker är relevanta. Behandlingen sker genom samtal och diskussion om olika aktuella ämnesområden, i samverkan med andra. I behandlingen ingår även sociala aktiviteter som t.ex. att spela kort, fika och samtala kring nyheterna (Elman & Bernstein-Ellis 1999).

”Kontextbaserad behandling” (Context-based treatment)

Målet med behandlingen är att den ska vara aktivitetsbaserad i ett individuellt perspektiv. Det är viktigt att etablera kompensatoriska strategier, baserade på klientens styrkor, för att nå uppsatta mål. Detta görs genom att använda olika medel för att nå målen, eller för att utföra en uppgift. Förändringsmekanismer innebär exempelvis användning av kognitiva strategier, att förhålla sig kritisk till sin prestationen i utförandet av uppgiften, kontextuella ledtrådar eller inhämtning av relevant information. Ledtrådar och strategier för framgångsrika resultat genereras av individen själv. Behandlingen är centrerad kring problemlösning och feedback tillämpas för att nå de uppgiftsorienterade målen. Uppgiften innebär att personen, i ett rollspel, ska försöka beställa en vara i en postorderkatalog. Material som används är manuskript, telefon, postorderkataloger, papper, penna, kreditkort och kort med ledtrådar (Hinckley et al. 2001).

”Färdighetsbaserad behandling” (Skill-based treatment)

Denna behandlingsmetod är orienterad efter den nedsättning personen har. De nedsatta förmågorna står i fokus och behandlingen sker direkt mot den aktuella nedsättningen. För att förbättra dessa personers resultat i behandlingen, används olika utvecklade stärkande strategier, detta för att kringgå den nedsatta förmågan. Behandlingen är centrerad kring vissa dimensioner av personens framsteg t.ex. noggrannhet, svarshastighet eller kring vilken typ av ledtråd som används. Övningar kan bestå av att ge namn åt bilder och föremål, även högläsning finns med i uppgifterna. Det material som används är stimulerande föremål från utvalda teman. Både bilder och skrivna ord kombineras, och visuell stimuli ges för att öka förståelse i auditiva övningar. Personens noggrannhet och effektivitet mäts i resultatet av själva övningen. Associationernas styrka mellan olika typer av stimuli och respons kan förändras allt eftersom förbättring sker (Hinckley et al. 2001).

(15)

”Behandlingar i ja/nej-respons” (Training procedures to elicit yes/no responses)

Behandling A

Behandlingsmetoden handlar om att stimulera och uppmuntra personens förmåga till att svara ja eller nej, på frågor som ställs. Ledtrådar används och sorteras i en hierarkisk ordning och består av a) en spontan reaktion, b) verbal uppmaning, c) uppmaning med gester, d) fysisk uppmaning eller e) handgripligt stöd. Förstärkningar sker genom stimuli i form av bekanta, personliga saker såsom favoritföremål samt bilder och röstinspelningar av familjemedlemmar. Mozartsonater spelas cirka fyra timmar per dag. Även den fysiska miljön, sjukhusrummet, dekoreras med gardiner och växter samt att personliga föremål monteras i en mobil synligt över sängen. Förutom regelbunden talterapi får person en 30 minuters träning i att använda ja/nej svar, tre gånger i veckan. Personal och familj använder dagligen formulär, där de fyller i personens utveckling (Barreca et al. 2003).

Behandling B

Detta är en konventionell behandling där personalen ställer ja/nej-frågor enligt regelbunden ordinarie terapi. Stimulerande material består oftast av föremål som personens familj har valt att dekorera sjukhusrummet med. Visuell stimuli består av familjebilder, gratulationskort och tidningsurklipp uppsatta på en anslagstavla eller vägg vid sängen. Personen har sin egen musik på rummet. Tre gånger i veckan får personen behandling genom sensorisk stimulering. Detta sker genom auditiv stimulans med hjälp av röster och ljud. Visuell stimulans sker med icke-personlig stimuli. Behaglig eller obehaglig stimuli ges för smak- och luktsinnena och taktil stimuli består av att deltagaren får känna på olika texturer. Liksom i Behandling A noterar personal och familj personens utveckling (Barreca et al. 2003).

(16)

Artikelöversikt (TABELL 1)

1. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats

Abel et al. 2005 Tyskland

Kvasi-experimentell, pre - post design ”Altering treatment design”

AAT Naming Therapy with

decreasing and increasing cues (dataprogram).

Resultatet visade att behandlingen hade en generell effekt på 8 av 10 personer.

Syfte Urval Afasiform Tillämpning av behandling Effekt

Att jämföra effektivitet av ”ökande” och ”försvinnande” ledtrådar i olika kombinationer, för personer med afasi som har svårigheter att namnge olika objekt.

n=10

Ålder: 36-70år Kvinnor: 3 Män: 7

Tid efter skada/stroke: 5-56 månader Brocas Wernickes Global Oklassificerbar 20 behandlingstillfällen 5 dagar per vecka i 4 veckor

4 bedömningstillfällen Uppföljning efter 6 och 7 veckor.

De fyra tillämpningarna av behandlingen var: ”ökande”, ”försvinnande” eller kombinationen av ”ökande” och ”försvinnande” ledtrådar, samt en del av behandlingen där ingen ledtråd gavs. Alla tillämpningar av behandlingen ledde till signifikanta förbättringar för patienter med afasi som grupp, trots att patienterna skiljde sig åt i de underliggande mekanismerna av sina skador. Bedömningar i uppföljningen visade på en signifikans för de fyra tillämpningarna när de användes tillsammans i behandlingen.

(17)

Aftonomos et al. 1999

USA

Multicenterstudie Pre - post design

WAB AQ CETI

Samhällsbaserade

behandlingsprogram som var lika organiserade och

utrustade. Behandlingarna var även formellt strukturerade och dataprogram användes.

Båda grupperna visade över lag förbättring efter behandlingen och för majoriteten av deltagarna var förbättringarna signifikanta.

Att utvärdera resultaten av samhällsbaserade behandlings-program för patienter med afasi och att se hur resultaten är i jämförelse med tidigare forskningsresultat. n= 60 Ålder: 68,8 år (24-86 år) Kvinnor: 25 Män: 35

Tid efter stroke/skada 14 deltagare < 6 månader 46 deltagare var ≥ 6 månader Wernickes Brocas Global Anomisk Överförings Transkortikal motor Transkortikal sensorisk

Behandlingen pågick under 4-46,7 veckor

(M=20,7).

2 gånger per vecka 1 h per gång.

2 bedömningstillfällen före och efter behandling.

En stor majoritet av patienterna som behandlades i de samhällsbaserade behandlingsprogrammen visade signifikanta förbättringar på både skade- och funktionsnivå oberoende av tid efter insjuknande samt afasiform eller graden av afasi vid behandlingens start.

(18)

Barreca et al. 2003 Kanada

Randomised single subject, cross over design. WAB WNSSP Övriga: LCFS COVS GCS Behandling A bestod av en berikad, stimulerande miljö, multidisciplinära

interventioner samt ytterligare träning i ja/nej-svar.

Behandling B bestod av ”ordinarie behandling” för patienter med afasi i vanlig sjukhusmiljö.

Resultatet visade att det fanns tendenser till att förbättrade kommunikationsstrategier kan bidra till ökad respons hos patienter med svårt förvärvade hjärnskador.

Att (a) utveckla optimala kliniska träningsprogram för att skapa konsekventa ”ja/nej-svar” från patienter med svårt förvärvade hjärnskador och (b) jämföra två rehabiliterande förhållningssätt som syftar till att skapa korrekta svar på ja/nej-frågor. n=13 Ålder: M=41,3 år (17-66 år) Kvinnor:3 Män:10

Tid efter stroke/skada: M=33 månader (8-105 månader)

Kronisk afasi 8 veckors behandling i 2-veckors intervaller.

5 bedömningstillfällen Uppföljning efter 6 månader.

Efter behandlingen kunde patienterna kommunicera bättre med sina anhöriga.

Behandlingen ledde till tydligare mer distinkta ja- och nej-svar från patienterna.

(19)

4. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats Barthel et al. 2008 Tyskland CCT AAT LEMO CAL CETI MOAT CIAT CIATplus

Resultat bekräftade att intensiv träning fokuserad på individens nedsättningar ledde till långsiktiga förbättringar av språkförmåga för patienter med kronisk afasi. Jämförelsen mellan behandlingarna MOAT, CIAT och CIATplus visade att

skrivförmåga och vardaglig kommunikation var två effektiva element i rehabiliteringen.

Att utvärdera vilka faktorer som bidrar till framgångsrik

behandling vid afasi. En intensiv modell-orienterad behandling (MOAT), vilken tar hänsyn till patientens individuella symtom, utvärderades. För att identifiera behandlingens effektiva element jämfördes behandlingens effekt med en liknande intensiv-behandling constraint-induced aphasia therapy (CIAT).

Interventionsgrupp: 12 Ålder:

M=55.2 år ±14,2 år Kvinnor:7

Män:5

Tid sedan stroke/skada M 64±49.2 månader Kontrollgrupp: 27 a) CIAT: 12 b) CIATplus: 15 Ålder: 51.5 år ± 13.8 år Kvinnor: 11 Män: 16

Tid efter stroke/skada: 45.6-26.5 månader

Brocas Wernickes Anomisk

Andra former av afasi

Alla deltagare fick 30 h behandling enligt MOAT under en 2-veckorsperiod. 3 h per dag i 10

sammanhängande dagar. 3 bedömningstillfällen Uppföljning efter 6 månader

Patienterna visade en signifikant förbättring av språkfunktion efter behandling i förhållande till de bedömningar som gjordes innan interventionerna. Individuella förbättringar visade sig vara stabila under uppföljningsperioden på sex månader. Även ökad kommunikation i vardagen förekom.

Kontrollgruppen hade också signifikanta förbättringar.

(20)

5. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats Doesborgh et al. 2004a Nederländerna RCT AAT PALPA SAT ANELT-A

BOX (semantisk behandling) FIKS (fonologisk behandling)

Det primära resultatet visade inga skillnader mellan behandlingsmetodernas resultat. Detta ifrågasatte uppfattningen om att BOX var mer effektiv än FIKS, för patienter med kombinerade semantiska och fonologiska nedsättningar.

Att undersöka effekten av semantisk behandling på verbal kommunikation. n=58 Ålder: 20-85år Interventionsgrupp: 29 Kvinnor: 11 Män: 18 Kontrollgrupp: 29 Kvinnor: 14 Män: 15

Tid efter stroke/skada: 3-5 månader.

Brocas Wernickes Anomisk Annan

Alla deltagarna hade en kombinerad semantisk och fonologisk nedsättning. Behandlingen varade i 7 månader. 40–60 h individuell behandling. 1,5–3 h per vecka under 2 eller 3 tillfällen. 2 bedömningstillfällen, före och efter behandling.

Efter BOX skedde förbättringar enligt de semantiska mätningarna och efter FIKS skedde förbättringar enligt de fonologiska mätningarna. Båda grupperna förbättrades enligt ANELT och det fanns ingen skillnad i totalpoängen. Detta tyder på att förbättringarna av den verbala kommunikationen skedde på olika sätt.

(21)

6. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats Doesborgh et al. 2004b Nederländerna CCT Deltagare randomiserade till interventionsgrupp och kontrollgrupp.

BNT ANELT-A

“Word finding therapy” med dataprogrammet Multicue.

Behandlingens resultat visade att Multicue kan ha en gynnsam effekt i processen att hitta och benämna ord med hjälp av olika bilder.

Att undersöka effekterna av behandlingsmetoden Multicue i benämning av objekt och verbal kommunikation. n=19 Interventionsgrupp: 9 Kontrollgrupp: 10 Ålder: M=62 år 20-86 år Kvinnor: 9 Män: 10

Tid sedan stroke/skada: 11-17 månader

Kronisk afasi 2-3 ggr per vecka under 2 månader

10-11 h behandling 30-45 min per tillfälle

2 bedömningstillfällen, före och efter behandling

Multicues effekt kan vara resultatet av att personerna gav ledtrådar s.k. cues, till sig själva eller av förbättrad tillgänglighet av ledtrådar.

Kontrollgruppen visade ingen förbättring av förmågan att benämna.

Ingen effekt i den verbala

kommunikationen visades enligt mätningar med bedömningsinstrumentet ANELT-A, varken för interventionsgruppen eller kontrollgruppen.

(22)

Elman & Bernstein-Ellis 1999 USA RCT WAB AQ SPICA CADL Kommunikationsbehandling i grupp.

Resultatet tyder på att kommunikations-behandling i grupp är effektiv för personer med kronisk afasi.

Att undersöka om

kommunikationsbehandling i grupp har effekt på lingvistiskt och kommunikativt utförande. n=24 Kvinnor: 11 Män: 13 Interventionsgrupp: 12 Ålder: 58,3 år (38-79 år)

Tid efter stroke/skada: M=32,5 månader Kontrollgrupp: 12 Ålder: 60,7 år (47-80 år)

Tid efter stroke/skada: M=71,7 månader Brocas Wernickes Överförings Anomisk Transmotorisk Oklassificerad

32 tillfällen under en period av 4 månader.

5 h två gånger per vecka

4 bedömningstillfällen Uppföljning efter 4-6 veckor

Resultatet visade att de som hade mer grav afasi förbättrades mest på CADL. De med mindre grav afasi visade inte några större förbättringar. Detta skulle kunna bero på

bedömningsinstrumentets okänslighet. Effekten av behandling kvarstod ungefär en månad efter behandlingens avslut då uppföljning gjordes.

(23)

Hinckley et al. 2001

USA

Kvasi-experimentell Pre - post design

PALPA CADL-2 CETI

Kontext- och

färdighetsbaserad behandling

Maximal förbättring skedde iden

kontextbaserade behandlingsgruppen, medan förmågan att överföra (”transfer”) var större hos dem som behandlats med färdighetsbaserad behandling. Resultatet antydde även att

förmågan att överföra tal till skrift ökade för den färdighetsbaserade behandlingsgruppen.

Att jämföra relativa resultat av två representativa

behandlingsmetoder; kontext- och färdighetsbaserad behandling för vuxna personer med afasi.

n=17 Ålder: 24-70 år Kvinnor: 4 Män: 13 Interventionsgrupp: 12 Kontrollgrupp: 5 Tid sedan stroke/skada: Interventionsgrupp: M=49,6 månader Kontrollgrupp: M= 26,8 månader

Kronisk icke-flytande afasi 20h per vecka i 12 veckor

2 bedömningstillfällen

Intensivbehandling visade sig ha effekt, men den var inte signifikant.

(24)

9. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats Meinzer et al. Tyskland 2005 CCT AAT CAL CETI CIAT CIATplus

CIAT och CIATplus visade sig vara effektiva för att förbättra språkfunktioner/förmåga hos personer med kronisk afasi inom en relativt kort period av tid. Förbättringarna bestod också över tid.

Att undersöka effekten av CIAT och CIATplus, ett intensivt språkträningsprogram, under en kort tidsperiod. n=27 Ålder: 51,5 år ± 13,8 år Kvinnor: 11 Män: 16 Interventionsgrupp: 12 (CIAT) Kontrollgrupp: 15 (CIATplus)

Tid efter stroke/skada: 45,6-26,5 månader Brocas Wernickes Global Amnesisk Oklassificerad 30 h

3 h per dag under 2 veckor

3 bedömningstillfällen

Uppföljning efter 6 månader.

Inga skillnader fanns mellan gruppernas resultat. Förbättringarna bekräftades på individnivå. Efter behandling hade 17 av 27 deltagare i båda grupperna signifikant förbättrats på minst ett deltest. Totalt förbättrades 85 % av deltagarna efter behandlingen.

För både interventions- och kontrollgruppen ökade både mängden och kvaliteten i den dagliga kommunikationen. I CIATplus förbättrades effekten ytterligare genom aktivt deltagande av anhöriga eller vårdgivare.

(25)

10. Författare, År, Land Design Bedömningsinstrument Behandlingsmetod Resultat/Slutsats Pulvermüller et al. 2001 Tyskland RCT AAT CAL CI-terapi

Konventionell behandling vid språknedsättning

Resultatet visade att CI-terapi kan förbättra språkförmågan för patienter med kronisk afasi efter en 10 dagars behandling. Ett bättre resultat erhölls genom användning av en koncentrerad CI- terapi, i stället för samma mängd tid med konventionell behandling.

Att undersöka om patienter med kronisk afasi kan förbättra sin språkförmåga genom Constraint-induced Therapy (CI)

n=17 Interventionsgrupp: 10 Ålder: 55,4 år (39-72 år) Kvinnor: 4 Män: 6

Tid sedan stroke/skada: 98,2 månader. Kontrollgrupp: 7 Ålder: 53,9 år (42-62 år) Kvinnor: 1 Män: 6

Tid sedan stroke/skada: 24 månader Brocas Wernickes Transkortikal Amnesisk Överförings Interventionsgruppen fick behandling, 30 - 35 h, under 10 efterföljande dagar. 3-4 h per dag.

Kontrollgruppen fick behandling under 3-5 veckor, totalt 20-54 h.

De som fick CI-terapi visade en betydande förbättring. De som fick konventionell behandling visade inte någon signifikant förbättring över lag.

(26)

Effekt

Behandlingsmetodernas effekt beskrivs utifrån A-FROM:s domäner (Figur 4) funktion, delaktighet samt utifrån de aspekter som berör respektive område. De personliga faktorerna och omgivningsfaktorer utelämnas i resultatdelen då de inte tas upp i de granskade artiklarnas resultat. Referenshänvisning till artiklarna görs enligt artikelöversiktens numrering 1-10 i (Tabell 1).

Funktion

Förmågan att kunna uttrycka sig är en grundläggande funktion hos en människa. Kagan et al. (2008) betonar vikten av form och grad av afasi i domänen funktion, eftersom en språknedsättning kan yttra sig på olika sätt, då den omfattar kognitiva och lingvistiska processer. Behandling för att förbättra språkfunktion sker ofta med hjälp av stimuli och respons.

I samtliga studier (1-10) hittades effekter inom domänen funktion. I de studier där Benämningsbehandling (Naming/Wordfinding Therapy) användes (1-3, 5, 6) skedde förbättringar och i fyra av dessa studier var effekten signifikant (1, 2, 5, 6). Effekten av behandling med ökande ledtrådar hade större signifikans i en av studierna, än för behandling med försvinnande ledtrådar (1). Förbättringar visades också genom att personernas afasidiagnos- och grad förändrades (2). För personerna som fick behandling enligt BOX respektive FIKS fanns samband mellan behandlingsmetoderna och förbättring av den semantiska, jämfört med fonologiska språkfunktionen. Effekten av BOX och FIKS var likvärdig, detta trots att det fanns skillnader i behandlingarnas utförande (5). I en studie (1) hade alla patienter bibehållit eller signifikant förbättrat sin förmåga att namnge objekt vid uppföljningen efter en vecka.

I en studie (7) där gruppbehandling användes visades en signifikant förbättring av språkfunktion. Intensivbehandling visade sig vara effektiv, då det gäller förbättring av språkfunktionen (4, 8-10). Behandling enligt CIAT, CI-Terapi, och MOAT var effektiv för att förbättra språkfunktionen hos personer med kronisk afasi inom en intensiv period av träning (4, 9, 10). De individuella förbättringarna visade sig vara stabila under en sex månader lång uppföljningsperiod (4, 9).

I Behandling A och B fanns två huvudsakliga effekter dels korrekta svar i förhållandet till de frågor som handlade om personlig vård dels att miljön hade betydelse, men dessa effekter saknade dock signifikans (3). Resultatet tyder även på att förbättrade kommunikationsstrategier kan bidra till ökad förmåga att ge respons. Detta kunde ses hos patienter med afasi, till följd av svåra förvärvade hjärnskador. Bedömning enligt WAB (Bilaga 3) visade ingen signifikant skillnad i deltagarnas språkförmåga från inskrivning till uppföljning, sex månader efter behandlingens slut. En viss förbättring av personernas förmåga att uttrycka sig bekräftades dock med bedömningsinstrumentet WNSSP (Bilaga 3) i samma studie (3).

(27)

Delaktighet

Individer med afasi kan uppleva begränsningar i det vardagliga livet (Kagan et al. 2008). Det kan innebära svårigheter att upprätthålla relationer med andra människor. Delaktighet handlar enligt A-FROM (Figur 4) om en individs engagemang och delaktighet i kommunikation, konversation och aktiviteter.

I samtliga artiklar utom en (1) uppmärksammas i någon mening kommunikation i vardagen som en aspekt som bör beaktas i behandling. I åtta av studierna (2-5, 7-10) visade resultaten att vardaglig kommunikation blev förbättrad genom behandling. Denna effekt var signifikant i sex av dessa studier (2, 4, 5, 7, 9, 10). En signifikant ökning på 30 % gällande mängden av kommunikation i det dagliga livets situationer efter behandlingen rapporterades i en av studierna och detta kunde även styrkas av behandlare som var ”blindade” (10). Kontrollgruppen som fick ordinarie behandling i denna studie, visade inte någon förbättring (10). Resultaten i studierna indikerade att tidpunkt för behandlingens start i förhållande till skada eller stroke, ej hade betydelse för förbättringarna (2, 9). Personernas ålder tenderade inte heller att vara någon påverkande faktor (9). Den andra studiens resultat visade att grad eller form av afasi inte inverkade på behandlingens effekt (2).

Resultatet i en av artiklarna (8) visade att gruppen som erhöll färdighetsbaserad behandling hade en större förmåga att kunna överföra färdigheter från en situation till en annan, jämfört med den grupp som erhöll kontextbaserad behandling.

Patienter behandlade enligt MOAT (4) samt deras anhöriga, rapporterade en ökad förståelse, både under behandling och vid uppföljning enligt bedömning med instrumentet CAL (Bilaga 3). Mätningar med samma instrument visade en signifikant skillnad mellan de som behandlades enligt MOAT och de som fick behandling enligt CIAT, i två studier (4, 9). Författarna rapporterade ingen signifikant effektskillnad mellan de som fick behandling enligt MOAT och de som behandlades enligt CIATplus (4, 9).

Behandlingarnas effekt i två av studierna (4, 9) var bestående under en sex månader lång uppföljningsperiod. I en annan studie (3) där personerna hade svårt förvärvade hjärnskador rapporterade 67 % av deltagarna att de efter behandlingen kunde kommunicera bättre med sina anhöriga. De flesta anhöriga i studien gav indikationer på att personernas delaktighet i behandlingen lett till en förbättrad tydlighet och distinktion i deras ja- och nej-svar. Att kunna kommunicera med tillförlitliga ja- och nej-svar hade betydelse för effekten i vården, för några av personerna. Resultatet tydde även på att effekterna hade betydelse för personernas möjlighet att öka livskvalitet (3).

För personer med nedsatt kommunikationsförmåga kan behandling i grupp vara fördelaktig då de får möjlighet att vara delaktiga i sociala kontexter. I en studie (7) där kontrollgruppen deltagit i sociala aktiviteter eller motionsaktiviteter, visades inte någon signifikant förbättring förrän kommunikationsbehandling påbörjats. Resultatet visade att det var kommunikationsbehandlingen i grupp som stod för effekten, inte enbart de sociala kontakterna. Effekten kvarstod dessutom cirka en månad efter att behandlingen avslutades då en uppföljning gjordes (7). I en annan av studierna (10) rapporterade personerna som fick CI-terapi, att de kunde utföra vardagens aktiviteter bättre.

(28)

DISKUSSION

Metoddiskussion

Valet av litteraturstudie som metod var fördelaktigt då det gav en bred bild av de olika behandlingsmetoder som finns att tillgå för personer med afasi. Trovärdigheten i uppsatsen stärktes, eftersom kriterier som innefattas i en systematisk litteraturstudie följdes (Willman et al. 2006). Uppsatsens inklusions- och exklusionskriterier samt sökord var relevanta. Willman et al. (2006) anger Flemmings modell som ett underlag vid databassökningar av effektstudier. PICO-modellen (Figur 5) skapade en tydlighet och en god översikt enligt oss. Litteratursökningen gjordes i databaserna Amed, Cinahl och Medline, då dessa var relevanta för uppsatsens ämne och gav 325 träffar. Trunkeringar av sökorden skulle dock ha kunnat gett fler träffar. I artikelsökningen valde vi att inte använda sökordet ”stroke” eftersom vi ville finna artiklar som tog upp behandlingsmetoder vid afasi, oavsett bakomliggande orsak. Ytterligare en artikelsökning gjordes i PubMed utan att ge något nytt material.

I urvalet av artiklarna lästes först titeln, vilket kan ha lett till att studier med värdefull information kan ha gått förlorade. Det var sju artiklar som inte gick att återfinna i fulltext, vilket också kan ha påverkat uppsatsens resultat. En kvalitetsbedömning gjordes av 24 artiklar, först individuellt och sedan gemensamt, vilket ökade studiens trovärdighet (Bilaga 2; Tabell 1). I artikelanalysen sorterades och grupperades artiklarna utifrån design och urval och totalt 14 artiklar exkluderades (Figur 6), vilket ökade trovärdigheten i uppsatsens resultat. När artiklarna lästes kan översättningen från engelska till svenska däremot ha påverkat kvaliteten i uppsatsen. De studier som undersöktes hade tydliga effektmått, men trots detta uppstod det svårigheter kring att sammanställa dessa i resultatdelen, eftersom de olika studierna använde många olika bedömningsinstrument för att mäta behandlingsmetodernas effekt. Vi tror även att detta berodde på behandlingsmetodernas olika typer av förhållningssätt och att interventionerna gavs under olika förutsättningar. Vid analysen av behandlingsmetodernas effekter användes referensramen A-FROM (Figur 4), eftersom den med olika domäner exemplifierar olika konsekvenser av afasi på ett övergripande sätt. Samtidigt skapade den, enligt oss, en tydlighet genom att de olika aspekterna, som inryms i varje domän, visade hur effekterna kan belysas i ett funktions- och delaktighetsperspektiv. Artiklarna som finns representerade i resultatet är publicerade i Kanada, Nederländerna, Tyskland och USA. Detta gav en bred uppfattning om vilka behandlingsmetoder som används i olika länder. Behandlingsmetodernas utformning borde kunna överföras till en svensk kontext, trots skillnader i språk och kultur. Däremot kan behandlingarnas effekt endast generaliseras till en viss grad, då antalet deltagare varit få i de flesta av studierna.

I flera studier med interventions- och kontrollgrupper, beskrev författarna att det inte var någon skillnad mellan kliniska och demografiska variabler som kan ha orsakat ”bias” i studiernas resultat (Barthel et al. 2008; Doesborgh et al. 2004a; Doesborgh et al. 2004b; Elman & Bernstein-Ellis 1999; Hinckley et al. 2001; Meinzer et al. 2005; Pulvermüller et al. 2001). I de övriga studierna, nämner författarna inget om kliniska och demografiska skillnader mellan deltagarna (Abel et al. 2005; Aftonomos et al. 1999; Barreca et al. 2003). De studier som saknade kontrollgrupp (Abel et al. 2005; Barreca et al. 2003) gav oss minskade möjligheter att se de egentliga orsakerna till behandlingarnas effekt och påverkade även studiernas interna validitet.

(29)

bedömningsinstrumenten ofta hade många skilda komponenter som var svåra att förstå och jämföra. Detta tror vi kan bero på komplexiteten i språkets delar, då de inrymmer förmågan att tala, läsa, skriva samt förståelsen av både verbalt och skrivet språk. De bedömningsinstrument (Bilaga 3) som användes i studierna var validitets- och reliabilitetstestade, vilket ökade trovärdigheten i resultaten. De flesta bedömningar utfördes av en logoped eller kliniker, i andra fall fick personerna och anhöriga oberoende av varandra, skatta personens förmåga att kommunicera. Ibland förekom det även att personen och de anhöriga gjorde en gemensam skattning. I en studie fanns en viss osäkerhet i tolkningen av resultatet, eftersom att alla personer inte blev testade i alla delar i bedömningsinstrumenten (Aftonomos et al. 1999).

Det som kan vara bra att ha i åtanke är att personerna som deltagit i de olika studierna, har blivit tillfrågade om att delta och kan därför antas vara motiverade till behandling. De som har haft mer komplexa svårigheter efter sin stroke eller hjärnskada, finns över lag inte representerade förutom i två studier (Aftonomos et al. 1999; Barreca et al. 2003). Detta skulle kunna påverka studiernas generaliserbarhet, eftersom många personer som har drabbats av afasi också kan ha andra nedsättningar.

Resultatdiskussion

Att leva med afasi kan ofta medföra komplexa svårigheter i vardagen (Crepeau et al. 2008). Därmed påverkas en persons möjligheter till engagemang i livets olika situationer, eftersom vi lever i en miljö där språket har stor betydelse (Kagan et al. 2008). Arbetsterapeuten har insikt om betydelsen av en persons egna värderingar, intressen och roller, och kan med sina unika kunskaper om aktivitet, hjälpa en person med afasi att finna nya vägar att kommunicera (Kielhofner 2008). Syftet med uppsatsen var att undersöka effekter av olika behandlingsmetoder som finns för vuxna personer med afasi. I de studier som analyserades beskrivs effekter på funktions- och delaktighetsnivå, därför har studiernas resultat inte innehållit information om deltagarnas egna upplevelser eller faktorer i deras omgivning. Under arbetet med denna uppsats har referensramen A-FROM (Figur 4) bidragit till att se de aspekter i livet som afasi kan påverka. Dessa aspekter kan vara de egna upplevelserna och erfarenheterna av att leva med afasi, de roller och ansvar som personen har samt betydelsen av relationer och andras attityder (Kagan et al. 2008).

Kunskap om olika behandlingsmetoder kan öka möjligheten för individer att få rätt sorts behandling. Resultatet i uppsatsen visar att behandlingsmetoderna hade positiva effekter. Enligt oss är det svårt att uttala sig om en specifik behandlingsmetod skulle vara mer fördelaktig än någon annan, med denna litteraturstudie som grund, eftersom de nedsättningar afasi kan ge påverkar individer olika. I flera av studierna användes individuell behandling, vilken kan vara lämplig för personer som utifrån sin sjukdomsbild kan ha svårigheter att kommunicera i grupp. Det finns också andra skäl till individuell behandling och Kielhofner (2008) beskriver att det är enklare för en person att identifiera sig med sin egen roll i behandlingssituationen och därmed uppnå förändring. Elman & Bernstein-Ellis (1999) menar istället att behandling i grupp kan vara mer fördelaktig för en person med afasi, då kommunikation som sker i grupp kan ge en direkt eller indirekt positiv inverkan på psykosocial funktion och delaktighet i samhället. Genom gruppbehandling kan en stödjande miljö skapas, där samtal och förståelse för livet med afasi uppmuntras (Elman & Bernstein-Ellis 1999). Behandling i grupp kan även ge en person styrka i interaktionen med andra (Kielhofner 2008). Kagan et al. (2008) menar att gruppbehandling kan ge en person med afasi möjligheter att träna kommunikation i situationer som liknar verkligheten. En annan fördel kan vara att personer med liknande afasiformer tillsammans kan identifiera gemensamma

(30)

problem, som har en direkt påverkan på livskvalitet och meningsfullhet i vardagen (Elman & Bernstein-Ellis 1999). Samma studie visade att sociala aktiviteter i sig inte gav signifikant effekt, utan att det var kombinationen av gruppbehandling och socialt samspel som gav behandlingseffekt (Elman & Bernstein-Ellis 1999). Enligt oss skulle även arbetsterapeuten kunna hjälpa personer som deltar i gruppbehandling att utveckla självinsikt och självkännedom. I samverkan med andra yrkesgrupper kan arbetsterapeutens kunskaper om aktivitet och kontextuella faktorers betydelse för kommunikation vara värdefulla och till nytta i behandling vid afasi, anser vi. Kielhofner (2008) beskriver att personen och arbetsterapeuten tillsammans kan identifiera problem och sätta upp mål, detta tror vi kan hjälpa personen i både individuell behandling och gruppbehandling. Det ingår även i rollen som arbetsterapeut, att hjälpa personen att hitta strategier och möjligheter att klara sig i vardagen.

I flera av studierna var de anhöriga delaktiga i behandlingen (Barreca et al. 2003; Barthel et al. 2008; Meinzer et al. 2005). De har vanligtvis en stor roll, då de ofta spenderar mer tid med personen, än vad den som utför behandlingen gör. Kommunikationsförmågan blir observerad och influerad av de anhöriga och den miljö som personen med afasi vistas i. Att involvera anhöriga eller nätverk av frivilliga personer i behandlingar, kan på lång sikt visa sig vara kostnadseffektivt. Detta kan också ge personen fler möjligheter att engagera sig i vardagliga samtal (Meinzer et al. 2005).

Enligt en undersökning av Riks-Stroke (2006) upplevde en fjärdedel av de personer som fick stroke i Sverige år 2006, att de hade talsvårigheter. Ungefär en tredjedel av dessa fick möjlighet att träffa logoped. Enligt oss är det därför viktigt att fler yrkesgrupper engagerar sig, för att dessa personer ska kunna få rätt sorts hjälp och behandling. Enligt oss har strukturen i A-FROM (Figur 4) ett brett användningsområde, eftersom den ger en omfattande helhetsbild av olika konsekvenser samt ökar förståelsen kring afasiproblematiken både för den som har drabbats av afasi och för olika parter, såsom vårdpersonal, politiker och allmänheten. A-FROM kan även vara en bra grund i samtal med en person som har afasi (Kagan et al. 2008). Vi anser därför att denna referensram även skulle kunna vara lämplig och användbar för arbetsterapeuter i mötet med personer med afasi.

En fördel med uppsatsens syfte och metod var att vi fann artiklar från olika länder och dessa gav en bred uppfattning om olika behandlingsmetoder. Det hade även varit av intresse att undersöka vilka metoder för behandling som används i Sverige. Under arbetet med uppsatsen upptäcktes ett behov av forskning kring hur personer med afasi, klarar sin vardag, före, under och efter behandling. Enligt oss, skulle ökad kunskap inom ämnet afasi, leda till fler möjligheter att utveckla behandlingar och skapa tillfällen för vidare forskning.

SLUTSATS

Resultatet visade att afasi kan medföra olika svårigheter i vardagen och att en persons möjligheter till engagemang i livets olika situationer kan försvåras. Vi har undersökt olika behandlingsmetoder för personer med afasi och kommit fram till att behandlingarna visade sig ha positiva effekter, framförallt på funktions- och delaktighetsnivå. Det är svårt att uttala sig om någon behandlingsmetod skulle vara mer fördelaktig än någon annan, eftersom de nedsättningar afasi kan ge, påverkar individer olika.

Det finns ett behov av mer kunskap om forskning kring hur personer med afasi, klarar sig i vardagen, före, under och efter behandling, vilket i framtiden skulle kunna leda till ökade