Utvärdering av YAPI sömn: En skolbaserad preventiv intervention för ungdomar Kimberley Maynard och Martina Pettersson
Örebro Universitet
Sammanfattning
Otillräcklig sömn är vanligt hos ungdomar, med konsekvenser för både fysisk och psykisk hälsa. Denna studie syftade till att undersöka om en skolbaserad preventionsinsats kunde påverka sömn, stress, sömnkunskap och motivation att ändra sömnvanor hos svenska ungdomar (N = 220). Interventionen innefattade fem lektioner med fokus på att etablera goda sömnvanor. Resultaten visade att sömndurationen ökade för deltagarna som sov minst vid baslinjemätningen, och minskade för de som sov mest. Förskjutning av sömn mellan vardag och helg minskade under interventionens gång, trots att motivationen att ändra sömnvanor sjönk. Lägre nivåer av skolrelaterad stress och en ökad sömnkunskap observerades efter interventionen. Resultaten indikerar att interventionen har potential att främja goda sömnvanor hos ungdomar, men vidare forskning behövs.
Nyckelord. Sömn, ungdomar, universell prevention, skolbaserad intervention.
Handledare: Ida Flink
Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp HT 2016
Evaluation of YAPI sleep: A school-based prevention program for adolescents1 Kimberley Maynard and Martina Pettersson
Örebro University
Abstract
Insufficient sleep is common in adolescents, affecting both physical and mental health. The present study examined if a school-based prevention program could have an impact on sleep, stress, sleep knowledge and motivation to change sleep habits in Swedish adolescents (N = 220). Five lessons focusing on adaptive sleep habits were administered. Results showed that sleep duration increased for adolescents who were insufficient sleepers at baseline, while it decreased for optimal sleepers. Phase delay decreased during the intervention, despite reduced motivation to change sleep habits. Decreased levels of school-related stress and increased sleep knowledge were observed post intervention. The intervention shows potential in promoting healthy sleep habits in adolescents, but more research is needed.
Keywords: Sleep, adolescents, universal prevention, school-based intervention 1Psychology advanced level, Fall 2016. Supervisor: Ida Flink
Vi vill rikta ett stort tack till:
Ida Flink för god handledning, feedback och förstärkning under denna process.
Serena Bauducco för värdefullt material och stöd under implementeringen av YAPI Sömn. Rasmus och Anders för stöd och uppmuntran på hemmaplan.
Vi vill även rikta ett stort tack till övriga nära och kära för alla uppmuntrande ord under terminens gång.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 6
Faktorer som påverkar ungdomars sömn ... 7
Biologiska förändringar ... 7
Psykosociala förändringar ... 7
Teknologianvändning ... 8
Skolstarttider ... 9
Fasförskjutning och Delayed Sleep Phase Disorder ... 9
Konsekvenser av sömnbrist ... 10
Att arbeta preventivt med ungdomar ... 13
Skolbaserade insatser och bakomliggande teorier ... 14
Sammanfattning av forskningsläget ... 19
Utvecklingen av den aktuella studien ... 20
Syfte och frågeställningar ... 22
Metod ... 22 Forskningsdesign ... 22 Deltagare ... 23 Bortfall ... 24 Procedur ... 24 Innehåll ... 26 Etiska aspekter ... 28 Mätinstrument ... 30 Demografiska variabler ... 30 Sömnmönster ... 30 Stress ... 31 Motivation ... 32 Sömnkunskap ... 32 Svarsfrekvens ... 34 Statistiska analyser ... 34 Resultat ... 36 Frågeställning 1 ... 36 Total sömntid ... 36
Skillnad mellan vardag och helg (fasförskjutning) ... 38 Frågeställning 2 ... 39 Sömnkunskap ... 39 Motivation ... 39 Stress ... 39 Frågeställning 3 ... 40 Subgrupper ... 40 Diskussion ... 41
Sömnvanor och sömnkunskap ... 41
Stress ... 43
Motivation ... 44
Styrkor och svagheter ... 46
Framtida forskning ... 50
Sammanfattning ... 51
Referenser ... 52
Introduktion
Sömn är ett komplext fenomen som är avgörande för människans fysiska och mentala funktion. Fenomenet sömn har observerats i alla levande arter som studerats och är en förutsättning för överlevnad (Dahl & Lewin, 2002). En del av sömnens komplexitet ligger i att både interna och externa faktorer har betydelse för vår förmåga att somna, och att vår sömn i sin tur påverkar både inre och yttre fungerande under dagen. Medan de flesta förmodligen tänker på sömnen som en källa till vila och återhämtning, innebär den samtidigt febril aktivitet i kroppen och hjärnan med betydelse för exempelvis minnesinlagring, kognitiva funktioner, immunförsvar och ämnesomsättning (Assefa, Diaz-Abad, Wickwire & Scharf, 2015; Hillman, 2012). Sömn handlar med andra ord inte bara om vad som händer när vi väl har somnat, utan har också betydelse för vår funktion under resten av dygnet.
Våra sömnmönster förändras under hela livsspannet. Ungdomsåren är en tid då våra sömnmönster är särskilt komplexa då behovet av sömn fortfarande är relativt stort, samtidigt som en kombination av faktorer gör att många ungdomar sover för lite (Moran & Everhart, 2012). Enligt riktlinjer från National Sleep Foundation (NSF) bör tonåringar (14-17 år) optimalt sova 8-10 timmar per natt, medan 7-8 timmar kan vara lämpligt i vissa fall. För yngre ungdomar (upp till 13 år) rekommenderas en ännu längre sömnduration, där 9-11 timmars sömn anses optimalt (Hirshkowitz et al., 2015). NSF:s rekommendationer ligger i linje med tidigare forskning som visat att ungdomar, om de får vila ostört, sover i genomsnitt 9 timmar per natt (Carskadon et al., 1980). Långt ifrån alla verkar dock uppfylla dessa rekommendationer. Till exempel visar en svensk studie att 12 % av yngre ungdomar (12-13 år) och 18 % av äldre ungdomar (14-16 år) sover mindre än sju timmar per natt (Bauducco, Flink, Jansson-Fröjmark & Linton, 2016). Detta verkar vara en global trend då forskning på ungdomar världen över visar liknande resultat, med otillräcklig sömn hos upp till 73 % av alla ungdomar (Do et al., 2013; Gradisar, Gardner & Dohnt, 2011). Vidare finns forskning som
visar att sömndurationen hos ungdomar minskat även ur ett historiskt perspektiv när man jämfört sömnlitteratur från de senaste hundra åren (Matricciani, Olds & Petkov, 2012). Faktorer som påverkar ungdomars sömn
Det finns flera faktorer som bidrar till att ungdomar får otillräcklig sömn. En del av dessa är relaterade till de biologiska och psykosociala förändringar som sker i samband med
puberteten. Även kontextuella faktorer som teknologianvändning och skolstarttider får ökad relevans under tonåren och kan påverka ungdomars sömn.
Biologiska förändringar. Förändringar i det homeostatiska sömnsystemet och dygnsrytmen sker mellan barndom och ungdomsåren (Crowley, Acebo & Carskadon, 2007). Det homeostatiska sömnsystemet styr sömntryck, vilket ökar ju längre vi varit vakna. I takt med puberteten ackumuleras sömntrycket långsammare, vilket gör att äldre ungdomar i större utsträckning kan hålla sig vakna längre på kvällarna jämfört med yngre ungdomar (Crowley et al., 2007). Dygnsrytmen följer en cykel på cirka 24 timmar och styr, förutom sömn och
vakenhet, bland annat ämnesomsättning, aptit och tillväxt. Vår sömn- och vakenhetscykel påverkas av ljusnivåer, utsöndring av sömnhormonet melatonin samt av kroppstemperatur (Hillman, 2012). I samband med puberteten förskjuts dygnsrytmen på så vis att ungdomar tenderar att ha en preferens för senare läggnings- och uppstigningstider jämfört med när de var barn (Crowley et al., 2007). Litteraturen visar dessutom att ungdomars dygnsrytmscykel generellt är något längre än vuxnas, vilket innebär en längre inre dagslängd som gör det lättare att hålla sig vaken och förskjuta dygnet (Hillman, 2012).
Psykosociala förändringar. Med åldern kommer ett ökat ansvar, vilket för de flesta ungdomar betyder att de i större utsträckning får bestämma över sina egna sömnvanor
(Carskadon, 1990b). Många ungdomar prioriterar då andra aktiviteter framför sömn, såsom att umgås med vänner (Mednick, Christakis & Fowler, 2010), idrott, föreningsliv och extrajobb (Carskadon, 1990a). Dessa aktiviteter är ofta mer kortsiktigt belönande och kan bidra till en
nedpriortering av sömnen (Cassoff, Knäuper, Michaelsen & Gruber, 2013). Ungdomar har dessutom större tillgång till koffein och nikotin, vilket kan ha en negativ inverkan på deras sömn (Dahl & Lewin, 2002). Vidare förändras de akademiska kraven mellan barndomen och ungdomsåren, vilket ytterligare kan ta tid från ungdomars sömn samt skapa stress som
påverkar sömnen (Carskadon, 1990a; Hillman 2012). Ungdomars sömn kan även påverkas av sociala och emotionella stressorer i samband med de förändringar som tonåren innebär. Rädsla, ångest och oro är vanligt i samband med många av de nya upplevelser som kommer med puberteten. Sociala situationer kan upplevas hotfulla och kan för vissa resultera i oro och kroppslig uppvarvning som kan leda till sömnsvårigheter (Bartel, Gradisar & Williamson, 2015; Dahl & Lewin, 2002). Kroppslig uppvarvning är en av de främsta effekterna av upplevd stress, vilket man sett har en tydlig koppling till sömn (Hillman, 2012). Kroppslig
uppvarvning gör det svårare att somna, förkortar djupsömnen och leder till fler uppvaknanden under natten. På sikt kan denna typ av sömnproblem i sin tur leda till förhöjda stressnivåer under dagen och därmed skapa en ond spiral av stress och otillräcklig sömn (Hillman, 2012).
Teknologianvändning. Relationen mellan teknologianvändning och sömn är ett forskningsområde som fått alltmer uppmärksamhet de senaste åren i och med teknologins numera självklara plats i vårt moderna samhälle. En svensk undersökning visar att ungdomars teknologianvändning är särskilt utbredd, då till exempel 97 % av svenska ungdomar använder internet dagligen (Findahl & Davidsson, 2015). En metaanalys om ungdomars
teknologianvändning och sömn från 2015 fann att 90 % av studierna som granskats visade på en negativ association mellan skärmtid och sömnrelaterade utfall (Hale & Guan, 2015). I en litteraturöversikt presenteras potentiella mekanismer som bidrar till teknologianvändningens påverkan på sömn (Cain & Gradisar, 2010). Dessa mekanismer är a) att
teknologianvändningen direkt tar tid från sömn, b) att teknologianvändning skapar en mental/emotionell/fysiologisk uppvarvning som påverkar sömnen, och c) att skärmljuset
förskjuter dygnsrytmen. Hur sömnen påverkas av teknologianvändning är med andra ord inte helt klarlagt, men alltmer forskning tyder på att teknologianvändning har en tydlig koppling till ungdomars sömn.
Skolstarttider. Ovanstående faktorer som påverkar ungdomars sömn blir än mer framträdande i kombination med skolans närvarokrav och relativt tidiga starttider. Ungdomar har en naturlig böjelse för att lägga sig senare som grundar sig i sociala, biologiska och miljömässiga omständigheter, men måste samtidigt förhålla sig till omgivningens förväntningar. Forskning visar att tidigare starttider i skolan inte är relaterat till tidigare läggningstider (Wolfson & Carskadon, 1998). En ungdom som börjar skolan klockan 08.00 går alltså i regel inte och lägger sig tidigare än en ungdom som börjar klockan 08.45. Detta indikerar att många ungdomar inte anpassar sig i den utsträckning de skulle behöva för att få tillräcklig sömn. Det är därför inte konstigt att många ungdomar rapporterar otillräcklig sömnduration.
Fasförskjutning och Delayed Sleep Phase Disorder
Som kompensation för den otillräckliga sömn som många ungdomar får på skoldagar finns en tendens att istället sova ut under helgmorgnar och lov (Wittman, Dinich, Merrow &
Roenneberg, 2006). En svensk studie på 2768 ungdomar visade att sömndurationen i snitt är 1,5 timme längre på helger jämfört med vardagar (Bauducco et al., 2016). Dessutom visade samma studie på en signifikant förskjutning av läggnings- och uppstigningstider på helger, då ungdomar i snitt lägger sig över två timmar senare och vaknar nästan fyra timmar senare än vanligt. Samma mönster har observerats i forskning på ungdomars sömnvanor världen över (Gradisar et al., 2011). Detta fenomen kallas i litteraturen phase delay (fasförskjutning) eller social jetlag (Wittman et al., 2006). Tillståndet kan liknas vid traditionell jetlag, men istället för att skapas av resor mellan tidszoner skapar individen sin egen jetlag genom att i stor utsträckning förändra sina läggnings- och uppstigningstider, oftast mellan vardag och helg. Då
kroppen har svårt att anpassa sig till hastiga förändringar i dygnsrytmen kan fasförskjutning leda till sömnbrist hos ungdomar, som i sin tur kan få allvarliga konsekvenser för ungdomars hälsa (Hillman, 2012).
Hos vissa ungdomar kan sömn- och vakenhetscykeln förskjutas till den grad att de uppfyller kriterierna för diagnosen Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD) enligt Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association [APA], 2013). Prevalensen av DSPD hos ungdomar uppskattas enligt APA (2013) ligga runt 7 %. Förutom en förskjutning av sömn- och vakenhetscykeln innefattar kriterierna att
förskjutningen leder till överdriven sömnighet och/eller insomni samt till signifikant nedsatt dagtidsfungerande (APA, 2013). Andra sömnrelaterade diagnoser som förekommer hos ungdomar är insomni och sömnapné. Insomni karaktäriseras av en svårighet att somna eller att bibehålla sömnen. För att uppfylla diagnoskriterierna skall besvären ha pågått i minst tre månader och orsaka kliniskt signifikant lidande för individen. Sömnapné innebär framförallt kortvariga andningsuppehåll under natten, ofta i kombination med kraftig snarkning (APA, 2013).
Konsekvenser av sömnbrist
Alla människor kan troligtvis identifiera sig med känslan av att ha gått miste om en god natts sömn. De flesta ungdomar klarar livets utmaningar relativt bra trots otillräcklig sömn någon natt här och där, men även tillfällig sömnbrist kan få större konsekvenser än vad man först anar. Om den dåliga nattsömnen fortsätter under en längre period kan följderna bli allvarliga, med konsekvenser för både individen och samhället.
En av de mest direkta konsekvenserna av tillfällig sömnbrist är sömnighet under dagtid, vilket kan leda till svårigheter att hålla sig vaken vid mindre stimulerande aktiviteter (Dahl & Lewin, 2002). Till exempel kan det vara svårt att utföra monotona, repetitiva uppgifter eller att lyssna på föreläsningar utan att slumra till. Uppmärksamheten,
koncentrationsförmågan och korttidsminnet blir nedsatt av otillräcklig sömn, vilket
exempelvis kan visa sig genom svårigheter att minnas lärares instruktioner eller att fokusera på en skoluppgift (Hillman, 2012). Utifrån detta är det föga förvånande att forskning påvisar ett tydligt samband mellan skolprestation och sömnbrist samt andra sömnvariabler (Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof & Bögels, 2010; Stea, Knutsen & Torstveit, 2014). En annan studie har dessutom visat en koppling mellan skolfrånvaro och sömnbrist (Hysing, Haugland, Stormark, Bøe & Sivertsen, 2015). Den bristande uppmärksamheten vid sömnighet kan även få mer direkta och förödande konsekvenser i form av ökad risk för trafikolyckor (Carskadon, 1990a).
Trötthet är ett fenomen som liknar sömnighet, men som präglas av en orkeslöshet snarare än en överhängande risk att somna. Trötthet innebär konsekvenser såsom svårigheter att initiera beteende och bibehålla motivation att genomföra aktiviteter kopplade till
långsiktiga målsättningar (Dahl & Lewin, 2002). Svårigheterna som nämnts i samband med sömnighet och trötthet har att göra med kognitiva förmågor i form av uppmärksamhet och exekutiva funktioner. Förutom initiering av och motivation till beteende påverkas även andra exekutiva funktioner hos ungdomar såsom kognitiv flexibilitet, förmåga att resonera och abstrakt tänkande (Fallone, Owens & Deane, 2002).
Sömnbrist kan även ha en negativ inverkan på ungdomars humör. Dels visar forskning att tillfällig sömnbrist kan få en dämpande effekt på humöret i form av dysfori (Fallone et al., 2002). Vidare finns indikationer på att sömnbrist hos barn och ungdomar skapar ett mer labilt humör med större svårigheter att inhibera känslomässiga responser som gråt, ilska och glädje (Dahl & Lewin, 2002). Förmåga till emotionsreglering, i kombination med kognitiva
färdigheter, har dessutom stor betydelse för det sociala samspelet. Eftersom båda dessa förmågor påverkas av sömnbrist kan otillräcklig sömn därmed ha en indirekt negativ inverkan på den sociala domänen, ett ytterst relevant område för många ungdomar (Dahl & Lewin, 2002).
Sömnbrist har vidare kopplingar till flera psykiska problemområden som depressiva symptom, ångest, låg självkänsla och suicidtankar (Do et al., 2013; Fredriksen, Rhodes, Reddy & Way, 2004; Gregory & Sadeh, 2012). Riktningen i dessa samband är dock inte fullständigt klarlagda. Till exempel behandlas depression och ångest ofta med medicinering som i sin tur kan ha en inverkan på sömnkvalitet och sömnduration. Detta kan bidra till sömnbrist som vidare förvärrar psykiska symptom (Dahl & Lewin, 2001).
Flera undersökningar har visat ett samband mellan sömnbrist hos ungdomar och utfall relaterade till fysisk hälsa. Till exempel har man sett en tydlig koppling mellan otillräcklig sömn och övervikt (Gupta, Mueller, Chan & Meininger, 2002). Detta har troligtvis att göra med att hormonerna som styr hunger och aptit rubbas av sömnbrist, vilket kan leda till ett större sug efter kaloririk mat (Hillman, 2012; Moran & Everhart, 2012). Dessutom har man sett kopplingar mellan sömnbrist och minskad fysisk aktivitet, vilket ytterligare kan bidra till övervikt (Gupta et al., 2002). Andra fysiska faktorer som kopplats till sömnbrist är
insulinreglering, vilket på sikt kan medföra ökad risk för diabetes typ 2, samt förhöjda kortisolnivåer, vilket kan leda till ett förhöjt blodtryck (Hillman, 2012; Moran & Everhart, 2012).
Beteendemönster som etableras i ungdomen kan fortsätta in i vuxenlivet (Dahl & Lewin, 2002). Givet den starka association som finns mellan sömnsvårigheter och andra psykiska, fysiska och sociala problem kan detta innebära enorma kostnader för både individen och samhället i form av exempelvis personligt lidande, ökad sjukfrånvaro samt höga
vårdkostnader (Dahl & Lewin, 2002; O’Connell, Boat & Warner, 2009). Därför är det av yttersta vikt att prioritera detta forskningsområde och utveckla preventiva insatser som kan förebygga att ungdomar börjar sova dåligt och utvecklar allvarliga sömnproblem.
Att arbeta preventivt med ungdomar
Prevention kan beskrivas som en ansats där allmänheten eller riskgrupper erbjuds insatser för att förhindra eller reducera risken för att utveckla ett givet hälsoproblem, till exempel
sömnsvårigheter. Prevention kan ske på tre nivåer: universell, selektiv och indikerad
prevention. Gemensamt för dessa nivåer är att insatserna ska äga rum innan hälsoproblemet utvecklats (O’Connell et al., 2009).
Universell prevention riktar sig till en hel population, till exempel ungdomar, oberoende av individuell risk för problem (O’Connell et al., 2009). För ungdomars sömnsvårigheter skulle detta kunna betyda att en sömnintervention riktas mot alla skolungdomar i en viss årskull. Selektiv prevention riktar sig mot subgrupper där man identifierat en förhöjd risk att utveckla ett särskilt problem i jämförelse med resten av
populationen (O’Connell et al., 2009). För sömnproblem skulle en sådan subgrupp kunna vara ungdomar som man sett förskjuter dygnsrytmen särskilt mycket mellan vardag och helg. Indikerad prevention riktar sig mot personer med individuell sårbarhet för att utveckla
problem eller som vid tiden för insatsen uppvisar vissa symptom som dock är otillräckliga för att möta kriterierna för en diagnos (O’Connell et al., 2009). Detta skulle kunna vara ungdomar som uttryckt insomningssvårigheter som ännu inte uppnått klinisk signifikans.
Givet att sömnbrist är mycket vanligt hos ungdomar och ofta uppstår i samband med puberteten är det både viktigt och befogat att arbeta preventivt mot hela denna population, det vill säga med universell prevention. En utmaning vid universella insatser kan vara hur man kan nå ut till samtliga individer i en population. För barn och ungdomar finns dock en naturlig samlingsplats i form av skolan. Eftersom skolplikt råder till och med årskurs nio finns goda möjligheter att nå ut till de allra flesta ungdomar genom skolbaserade interventioner, varpå skolan utgör en lämplig arena för preventiva insatser.
Jämfört med selektiv eller indikerad prevention kan effekten av en intervention på universell nivå bli liten (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [SBU], 2010). På universell nivå kommer en mindre andel individer ha problemen man vill förebygga jämfört med insatser på andra preventionsnivåer. För denna andel kan potentiella effekter dock vara stora, men när insatsen utvärderas på hela populationen kan effekterna vara svåra att
upptäcka. Resultat från universella insatser som visar på små effekter på populationsnivå kan därmed också vara betydelsefulla (SBU, 2010). Ett sätt att undersöka var potentiella effekter ligger är att titta på subgrupper i populationen, till exempel gällande symptomnivåer vid baslinjen, kön och ålder.
Skolbaserade insatser och bakomliggande teorier
Flera skolbaserade interventioner med syfte att förebygga sömnbrist hos ungdomar har genomförts runtom i världen. I en litteraturöversikt från 2013 granskas och sammanfattas forskningsområdet (Cassoff et al., 2013). Bland studierna som granskats har skolbaserade preventionsprogram för ungdomars sömn ofta haft en av två huvudsakliga målsättningar. Den ena grenen syftar till att öka ungdomars kunskap om sömn med ett antagande om att detta kommer förbättra deras sömnbeteende. Den andra grenen har, förutom att öka
sömnkunskapen, även använt sig av principer från kognitiv beteendeterapi (KBT) för att förbättra ungdomars sömn (Cassoff et al., 2013). Båda grenarna har lyckats öka ungdomars kunskap om sömn, men få interventioner har lett till beteendeförändring och ingen av dem har gett långvariga resultat. Forskningen indikerar således att ökad sömnkunskap i sig inte är tillräckligt för beteendeförändring. Att tillämpa KBT-principer har i några fall visat effekt på kort sikt, men dessa förändringar har inte hållit i sig över tid (Cassoff et al., 2013). Författarna spekulerar kring att de uteblivna framgångarna har att göra med att programmen inte i
(Cassoff et al., 2013). Vikten av motivation vid förändring av sömnvanor har även uppmärksammats i annan forskning (Moseley & Gradisar, 2009; Rigney et al., 2015).
Cain, Gradisar & Moseley (2011) tar i sin studie upp den transteoretiska
förändringsmodellen (the transtheoretical model of change) (Prochaska & DiClemente, 1984), som beskriver olika kontemplationsstadier i samband med en beteendeförändring. Dessa sträcker sig från att överhuvudtaget inte överväga en beteendeförändring via ambivalens och beslut om förändring till handling och vidmakthållande av förändringen. Cain et al. (2011) lyfter att många ungdomar troligtvis inte ens övervägt att förändra sina sömnvanor trots att många av dem rapporterar otillräcklig sömn, vilket kan vara en bidragande orsak till att preventiva insatser riktade mot ungdomars sömn ofta misslyckats med sitt syfte.
Figur 1. Transteoretiska förändringsmodellen, baserad på Prochaska & DiClemente (1984).
För att komma åt motivationsaspekten väver Cain et al. (2011) in komponenter från Motivational Interviewing (MI) (Miller & Rollnick, 2002). MI är en samtalsteknik som ursprungligen utvecklades för att motivera personer med missbruksproblem till
beteendeförändring. Idag har dock MI ett bredare användningsområde och tillämpas för många olika typer av problem (Miller & Rollnick, 2002). De fyra grundpelarna i MI innefattar att 1) uttrycka empati, 2) skapa diskrepans, 3) rulla med motstånd och 4) uppmuntra till autonom förändring (Miller & Rollnick, 2002). För andra hälsoproblem, exempelvis diabetes typ 1, övervikt och misskötsel av tandhygien, har interventioner med komponenter av MI visat sig kunna leda till ihållande beteendeförändringar hos ungdomar (Channon et al., 2007;
Pre-kontemplation • Överväger inte förändring Kontempla-tion • Ambivalens inför förändring Beslut • Fast besluten att förändras Handling • Förändring av beteende Vidmakt-hållande • Upprätthålla beteende-förändring
Suarez & Mullins, 2008). MI skulle således också kunna vara ett sätt att få ungdomar att överväga beteendeförändringar kopplade till sömnen och därefter skrida till handling i enlighet med den transteoretiska förändringsmodellen. Studien av Cain et al. (2011) resulterade i att deltagarnas motivation att få mer regelbundna sömnvanor ökade, men inte deras motivation att sova mer. Vidare fick studien resultat i linje med andra preventiva insatser, det vill säga en ökad sömnkunskap men inga signifikanta skillnader gällande förändring av sömnvanor. Att inkorporera komponenter av MI verkar således inte vara tillräckligt för att förändra beteende.
Figur 2. Grundpelare i Motivational Interviewing, baserad på Miller & Rollnick (2002).
Även Rigney et al. (2015) lyfter motivationens betydelse vid förändring av ungdomars sömnvanor. Deras mellangruppsstudie utvärderar en preventiv intervention för ungdomars sömn med utgångspunkt i en aspekt av motivationsteorin theory of planned behavior (Ajzen, 1991). Denna teori utgår från att en persons attityd, subjektiva normer och upplevda kontroll i förhållande till ett givet beteende tillsammans bidrar till att forma individens intention att förändra beteendet. Intention att förändra beteendet påverkar i sin tur huruvida
beteendeförändring sker (Ajzen, 1991).
Uttrycka empati Skapa diskrepans Rulla med motstånd Uppmuntra autonom förändring
Figur 3. Theory of planned behavior, baserad på Ajzen (1991).
Rigney et al. (2015) fokuserade på den del i teorin som handlar om subjektiva normer, det vill säga att signifikanta andra stöttar och förväntar sig förändringen, som
motivationsfaktor i sin studie. Därför involverades föräldrarna vid flera tillfällen under insatsen i syfte att öka elevernas motivation. Studien resulterade i en 10 minuters ökning av tid i sängen för interventionsgruppen, en skillnad som dock inte höll i sig vid uppföljning. I övrigt fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna gällande sömnparametrar (Rigney et al., 2015). Att motivera beteendeförändring enbart genom komponenter från theory of planned behavior verkar således inte heller ge önskvärda resultat.
Cassoff et al. (2013) lyfter att motivationella komponenter i preventiva interventioner för sömn hos ungdomar måste vara potenta då det för denna grupp finns många kortsiktiga belöningar med att hålla sig vaken länge. En modell som grundas på flera teoretiska ramverk för motivation och på så vis ger en bredare förståelse för motivationens betydelse vid
förändring av sömnvanor är attitude-social influence-self-efficacy-modellen (ASE-modellen) (De Vries & Mudde, 1998).
Figur 4. Attitude-social influence-self-efficacy-modellen, baserad på De Vries & Mudde (1998).
ASE-modellen inkorporerar aspekter från transteoretiska förändringsmodellen (Prochaska & DiClemente, 1984), social learning theory (Bandura, 1977) och theory of planned behavior (Ajzen, 1991). Även denna modell utgår från att motivation till
hälsobeteenden är beroende av vår intention att förändras. Intentionen är i sin tur beroende av våra attityder gentemot förändringen, social påverkan samt tron på den egna förmågan att genomföra förändringen (self-efficacy) (De Vries & Mudde, 1998). Appliceras denna modell på ungdomars sömnvanor kan attityder innebära den inställning en person har till att sova tillräckligt eller otillräckligt. Social påverkan kan handla om vilka läggningstider som är normativa i det sociala nätverket, social press i samband med sömnvanor och modellering av sömnbeteende från närstående. Self-efficacy innebär slutligen tron på den egna förmågan att gå och lägga sig i tid (Cassoff et al., 2013). Utifrån ASE-modellen är det viktigt att samtliga av dessa faktorer får utrymme och integreras i preventiva insatser för att öka ungdomars motivation att förändra sina sömnvanor. Dock har få preventionsinsatser hittills tagit hänsyn
till samtliga faktorer i denna modell. Forskningen på preventiva insatser för ungdomars sömn har sammanfattningsvis flera områden som vidare behöver utforskas och testas för att
utveckla insatser som lyckas skapa ihållande beteendeförändringar. Sammanfattning av forskningsläget
Forskning världen över visar att många ungdomar sover för lite. Detta har sin grund i en rad faktorer som har att göra med biologiska och psykosociala förändringar i samband med puberteten, samt med kontextuella faktorer i form av teknologianvändning och skolstarttider. Dessutom finns ofta en diskrepans mellan ungdomars sömnvanor på vardag och helg, vilket ytterligare bidrar till sömnproblem hos många ungdomar. Otillräcklig sömn har visat sig vara kopplat till multipla negativa utfall, exempelvis försämrad akademisk prestation, psykisk ohälsa och övervikt. Dessutom finns indikationer på att dåliga vanor som etableras i
ungdomen tenderar att fortsätta in i vuxenlivet. Eftersom detta kan innebära stora individuella och samhälleliga kostnader är det både viktigt och befogat att arbeta preventivt med
ungdomars sömnvanor. Skolan är en lovande arena för preventivt arbete då det är en naturlig samlingsplats för barn och ungdomar. Forskning på skolbaserade preventionsinsatser för ungdomars sömn visar att ungdomars sömnkunskap tenderar att öka, samt att interventionerna i vissa fall lett till kortvariga förändringar gällande sömnvanor. Såvitt vi vet har dock inga studier på området lyckats skapa ihållande förändringar av ungdomars sömnvanor, vilket troligtvis kan attribueras bland annat till en bristande motivation hos ungdomarna. Flera studier har försökt att inkorporera motivationshöjande komponenter i sina interventioner, men även i dessa fall har resultaten varit bristfälliga. En orsak till detta skulle kunna vara att de flesta studier enbart inkorporerat en motivationsaspekt snarare än att ta hänsyn till flera av de faktorer som visat sig motivera ungdomar till förändring. En intervention som utgår från ett bredare ramverk för motivation, exempelvis ASE-modellen, skulle därför kunna ha större potential att skapa betydande förändringar gällande ungdomars sömnvanor.
Utvecklingen av den aktuella studien
Föreliggande studie är ett av de experimentella delprojekten i det större forskningsprojektet Trestadsstudien, en longitudinell och experimentell studie som följer ungdomar från årskurs 7 och 8 till andra och tredje året på gymnasiet. Syftet med Trestadsstudien är att undersöka processer som kan motverka att ungdomar utvecklar psykiska problem och sociala anpassningssvårigheter.
Inför den aktuella studien genomfördes både en fokusgruppsstudie (Penayo, 2015) och en pilotstudie (Truedsson, 2016). Syftet med fokusgruppsstudien var att öka förståelsen för faktorer som ungdomar själva anser påverkar deras sömn samt målgruppens syn på sömn och sömnbrist (Penayo, 2015). Vidare var syftet med pilotstudien att “utvärdera
genomförbarheten, deltagarnas upplevelse samt preliminär effekt av en delvis webbaserad sömnintervention på universell nivå som levereras i en klassrumsmiljö” (Truedsson, 2016, s 16).
Utifrån intervjuerna i fokusgruppsstudien framkom teknologi, skolstress, fritid samt föräldrar som viktiga faktorer som påverkar ungdomars sömn, särskilt då de tvingas prioritera mellan dessa kategorier. Alltså upplever många ungdomar en prioriteringskonflikt som står i vägen för deras sömn. Ungdomarna tyckte att teknologi hade en särskilt stor påverkan på deras sömnvanor. Dels upplevde de att teknologianvändning blivit en samhällsnorm som kräver ständig uppkoppling, och dels hade många svårt att begränsa sin teknologianvändning och upplevde att sömnen stördes av den. Penayo (2015) rekommenderar att ”Preventiva program för att främja ungdomars sömn bör finna effektiva strategier för att hantera denna prioriteringskonflikt” (s 52) samt att preventiva insatser bör inkorporera komponenter som syftar till att hantera teknologianvändning och skolrelaterad stress.
Utifrån fokusgruppsstudien utformades pilotstudien där en ny preventiv skolbaserad intervention för ungdomars sömn testades. Interventionen fick namnet YAPI sömn och
innefattade fem lektionstillfällen. Den webbaserade applikationen YAPI (Your App for Psychological Interventions) användes under och mellan lektioner. YAPI sömn byggde delvis på tidigare KBT-baserade preventiva insatser för ungdomars sömn och innefattade
exempelvis psykoedukation kring sömn, hemuppgifter, problemlösning och
beteendeexperiment. För att hantera prioriteringar och skolrelaterad stress introducerades även tidshanteringstrategier. Extra vikt lades dessutom vid teknologianvändning och dess påverkan på sömnen. Aspekter av MI inkluderades i syfte att öka ungdomarnas motivation till beteendeförändring (Truedsson, 2016).
Pilotstudien visade att det är genomförbart att implementera en insats av denna art i skolan. Deltagarna upplevde överlag interventionen som rolig, intressant och hjälpsam för sömnen. Dock visade studien inga signifikanta skillnader gällande utfallsmåtten sömnvanor, ilska, depression, stress och motivation (Truedsson, 2016). Författaren rekommenderar att interventionen bör inkorporeras i skolans ämnesundervisning i syfte att ge tyngd till interventionens budskap och för att öka följsamheten. Vidare rekommenderas ett högre deltagarantal vid en framtida studie för att kunna dra säkrare slutsatser om interventionens effekt (Truedsson, 2016).
Den aktuella studien är i stora drag en replikering av pilotstudien, men med större deltagarantal och med smärre modifieringar beträffande innehåll och design. Det ökade deltagarantalet ökar chanserna att kunna upptäcka skillnader från för- till eftermätning. Modifieringarna gjordes utifrån kvalitativa utvärderingar av pilotstudien från både deltagarna och ledarna för interventionen. Vidare inkluderades YAPI sömn i skolornas
ämnesundervisning i enlighet med Truedssons (2016) rekommendationer. Dessa förändringar kan tänkas bidra till en mer framgångsrik implementering av YAPI sömn i skolor.
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att undersöka om en skolbaserad preventiv insats kan påverka sömnvanor, stress och motivation att ändra sömnvanor hos ett urval av skolungdomar under interventionens gång. Syftet är vidare att se om det finns subgrupper av ungdomar som uppvisar starkare eller svagare förändringar efter interventionen.
Specifika frågeställningar:
1. Hur förändras ungdomarnas sömnvanor under interventionen?
a. Förändras ungdomarnas totala sömntid (TST) under interventionen? b. Förändras ungdomarnas läggnings- och uppstigningstider under
interventionen?
c. Förändras ungdomarnas förskjutning av läggnings- och uppstigningstider (fasförskjutning) mellan vardag och helg under interventionen?
2. Hur förändras ungdomarnas sömnkunskap, motivation att ändra sina sömnvanor och upplevda stressnivå under interventionen?
a. Förändras ungdomarnas sömnkunskap efter interventionen?
b. Förändras ungdomarnas motivation att ändra sina sömnvanor under interventionen?
c. Förändras ungdomarnas upplevda stressnivåer efter interventionen? 3. Finns skillnader mellan subgrupper utifrån sömnduration vid baslinjen (optimal,
gränsfall och olämplig) gällande förändringar i total sömntid efter interventionen?
Metod Forskningsdesign
I föreliggande studie användes en kvasiexperimentell inomgruppsdesign med upprepade mätningar. Studien inleddes med en baslinjemätning i samband med en informationsträff och
följdes av en andra baslinjemätning en vecka senare. Syftet med dubbla baslinjemätningar var att se huruvida deltagarnas skattningar gällande sömnvariabler och motivation var stabila före interventionens början. Därefter följde fem interventionstillfällen då kontinuerliga mätningar genomfördes. Vid den tredje sessionen gjordes en större mellanmätning och under sista sessionen genomfördes en eftermätning. Sessionerna skedde veckovis, med undantag av uppehåll för exempelvis lov och praoperioder. Interventionen var en universell
preventionsinsats riktad mot ungdomars sömnvanor.
Figur 5. Flödesschema för interventionen.
Deltagare
Skolungdomar i åldrarna 13-16 år från Mellringeskolan och Odenskolan i Örebro län utgjorde studiens deltagare. Genomsnittsåldern var 13,9 år och pojkar utgjorde 59,6 % av urvalet. 82,8 % av deltagarna var födda i Sverige och 68 % hade svenskfödda föräldrar. För 13 % av deltagarna saknades dock information om ålder, kön och ursprung.
Ungdomar i de yngre tonåren blev en relevant målgrupp för studien då
preventionsforskning visar att interventioner som ges i ett tidigt skede har störst chans att förebygga uppkomsten av problem (O’Connell et al., 2009). Skolorna rekryterades genom att förvaltningschefen för skola och förskola i Örebro län tipsade om och förmedlade kontakt till rektorer som var intresserade av att implementera insatsen på sina skolor.
En powerberäkning genomfördes inför studien. Denna visade att åtminstone 215 deltagare behövdes för att uppnå en power på önskvärd nivå, det vill säga 80 % med 5 % felmarginal. Då bortfallet uppskattades bli uppemot 15 % höjdes det önskade deltagarantalet Informa-tionsträff + Baslinje 1 Baslinje 2 Session 1 Session 2 Session 3 + Mellan-mätning Session 4 Session 5 + Efter-mätning
till 260 personer. Därför togs beslutet att elva klasser skulle få ta del av interventionen, varav sex klasser från årskurs 7 och fem klasser från årskurs 8 (n = 286). Samtliga elever i de berörda klasserna fick ta del av lektionsinnehållet i interventionen, då skolorna valde att införa sömnprogrammet i ämnesundervisningen under fem veckor. Däremot var det frivilligt att delta i utvärderingen av interventionen. För detta krävdes aktivt samtycke från eleverna samt passivt samtycke från deras vårdnadshavare. Den teoretiska kunskapen om sömn som delgivits i interventionen räknades alltså in i alla elevers betyg i kurserna Idrott och hälsa samt Samhällskunskap, men för de elever som avböjt deltagande i studien samlades ingen data in. Elevernas aktiva samtycke, i form av ett skriftligt medgivande (se bilaga 1), samlades in vid informationsträffen då eleverna även informerades om syftet med interventionen både muntligt och skriftligt (se bilaga 2). För det passiva samtycket fick elevernas föräldrar hem information om studien (se bilaga 4) samt blanketter för att avböja sina barns deltagande (se bilaga 3). Om dessa blanketter inte skickades in förutsattes eleven kunna delta i studien, givet sitt egna aktiva samtycke. För de elever som deltog i utvärderingen fanns det vid varje
mättillfälle en chans att vinna ett av tre priser som lottades ut i varje klass. Priserna bestod av exempelvis biobiljetter, USB-minnen och mindre sportartiklar.
Bortfall. 286 elever ingick i det ursprungliga urvalet, det vill säga samtliga elever i de klasser som valts ut till interventionen. 66 elever (23,1 %) i de berörda klasserna deltog inte i studien, och av dessa var det 22 föräldrar som avböjde sina barns deltagande i studien och 40 elever som själva avböjde deltagande. Ytterligare fyra elever föll bort av andra anledningar. Det slutgiltiga urvalet bestod därmed av 220 ungdomar. För de elever som avböjde
medverkan samlades ingen data in, varpå ingen bortfallsanalys har kunnat göras. Procedur
Interventionen som denna studie vilar på fick namnet YAPI sömn och utformades av forskare och legitimerade psykologer vid Center for Health and Medical Problems (CHAMP) vid
Örebro Universitet. Studenter från psykologprogrammet vid Örebro Universitet ledde interventionen i klasserna. Inför interventionen fick ledarna en halvdagsutbildning kring insatsen, sömn och appen som användes under och mellan lektionerna. Utbildningen levererades av grundarna av sömnprogrammet. Ledarna fick även material i form av en
manual för lektionsinnehållet i syfte att kunna genomföra interventionen på ett likvärdigt sätt i alla klasser. Manualen gav instruktioner kring mål och syfte samt förslag till upplägg för varje lektion. Det fanns dock möjlighet för ledarna att anpassa lektionsinnehållet efter sina specifika klasser efter godkännande från grundarna av interventionen. Forskning har visat att det är viktigt att preventiva insatser upplevs som relevanta för målgruppen, och att en bristande upplevelse av relevans kan leda till såväl minskat intresse som sämre utfall (O’Connell et al., 2009). Flexibilitet, så länge det sker inom ramen för det övergripande målet, syftet och
strukturen för varje session och för programmet i sin helhet, är på så vis att föredra framför en alltför rigid manual (Kendall & Beidas, 2007). Att vid behov kunna anpassa lektionsinnehållet i viss mån ansågs därför befogat, trots dess implikationer för den interna validiteten.
Ledarna fick handledning mellan varje interventionstillfälle, även detta från grundarna av interventionen. Varje klass tilldelades två ledare som ansvarade för att genomföra
interventionen under samtliga tillfällen. Lektionerna pågick i ca en timme per tillfälle. Ordinarie lärare samt eventuella lärarassistenter närvarade i de flesta fall under hela timmen och fanns tillgängliga för stöd, exempelvis med att hålla klassen fokuserad under lektionen.
Appen YAPI användes som en samlingsplats för formulär, hemuppgifter och kommunikation mellan ledare och elever mellan lektionerna. Den användes också som en informationsbank där eleverna kunde återkomma till lektionsinnehållet vid senare tillfällen. Appen fanns att tillgå både på mobila enheter och på datorer. Vid varje lektionstillfälle såg ledarna till att samtliga elever hade tillgång till en dator eller en mobil enhet för att kunna tillgodogöra sig lektionsinnehållet.
Innehåll. Varje lektion följde en liknande struktur. Lektionerna inleddes alltid med administrering av formulär via appen och avslutades med utlottning av priser. Därtill utvärderades hemuppgiften från föregående tillfälle under samtliga lektioner, följt av problemlösning kring de eventuella svårigheter som uppkommit. Hemuppgifterna var
utformade som beteendeexperiment i enlighet med KBT-principer. Till exempel fick eleverna i uppgift att prova på att hålla samma läggnings- och uppstigningstider mellan vardag och helg i samband med psykoedukation kring Social jetlag. Eleverna fick även prova på Lugn stund, där de uppmanades att ägna sig åt lugna aktiviteter innan läggdags. Denna komponent utformades i enlighet med principer för god sömnhygien, då man sett att det är lättare att somna när kroppen och hjärnan är nedvarvade (Hillman, 2012).
När eleverna skulle genomföra en hemuppgift fick de först skicka in en plan för hur de skulle gå tillväga, det vill säga vad de skulle göra samt när och var det skulle ske. De fick sedan personlig feedback på sin plan från ledarna, vilket kommunicerades genom appen YAPI. I sin feedback utgick ledarna från principer från MI genom att uttrycka empati, stärka elevernas tro på autonom förändring samt att rulla med i eventuellt motstånd som uttrycktes. Feedbacken hade som främsta syfte att förstärka eleverna, men gav också utrymme att korrigera missförstånd och uppmuntra tydlighet i planen. Efter att eleverna genomfört sina hemuppgifter fick de återigen använda sig av appen för att skicka in vilka svårigheter de upplevt i genomförandet. Vid nästföljande lektionstillfälle fick eleverna diskutera och problemlösa kring dessa svårigheter. Detta tillvägagångssätt användes för samtliga hemuppgifter.
För att komma åt prioriteringskonflikten som beskrevs i fokusgruppsstudien av Penayo (2015) introducerades tidshantering som ett tema i interventionen. Eleverna fick genom appen fylla i sina dagliga aktiviteter under en vanlig vardag, och därefter aktiviteter som de skulle vilja ägna sig åt under en “drömdag”. Dessa representerades sedan visuellt i
form av separata tårtdiagram som jämfördes och diskuterades i helklass. Tanken med tårtdiagrammen var att synliggöra diskrepansen mellan dessa dagar genom att visualisera prioriteringskonflikten. Förhoppningen var att denna diskrepans i enlighet med MI skulle kunna väcka motivation till beteendeförändring hos ungdomarna. För att hjälpa ungdomarna att hantera prioriteringskonflikten introducerades strategier för tidshantering som de även fick i hemuppgift att prova på. Syftet med dessa strategier var att ge eleverna verktyg att hantera sin tid på ett mer effektivt sätt, minska stress och därmed kunna skapa utrymme för sömn.
Diskussioner om elevernas teknologianvändning löpte som en röd tråd genom interventionen utifrån indikationer av dess betydelse för sömn från såväl fokusgrupps- och pilotstudien (Penayo, 2015; Truedsson, 2016) som relevant forskning på området (Hale & Guan, 2015). Dessutom diskuterades sociala normer kring sömn och hur vänner och familj både kan underlätta och försvåra goda sömnvanor. Eleverna uppmuntrades att ta hjälp av varandra för att skapa goda sömnvanor i enlighet med ASE-modellen (De Vries & Mudde, 1998) samt annan forskning som visat att ungdomars sömnvanor kan sprida sig inom det sociala nätverket (Mednick et al., 2010). Vidare diskuterades elevernas attityder kring sömn kopplat till deras mål, vilket också kan relateras till ASE-modellen. Försök gjordes att i största möjliga utsträckning koppla samtligt innehåll till elevernas egna liv för att väcka intresse och skapa diskussion. En mer utförlig beskrivning av lektionsinnehållet finns i tabell 1.
Tabell 1.
Lektionsinnehåll för varje session i enlighet med manualen för YAPI sömn. Informationsträff
(Baslinje 1)
Introduktion av YAPI sömn, dess innehåll och vad deltagande i studien innebär. Insamling av samtycken. Introduktion av appen YAPI. Administrering av formulär. Utlottning av priser.
Baslinje 2 Administrering av formulär genom ordinarie lärare.
Session 1 Administrering av formulär. Information om social jetlag och dess konsekvenser. Problemlösning kring svårigheter med att hålla fasta sömntider. Diskussion om elevernas attityder till sömn kopplat till
deras mål. Hemuppgift: prova att hålla liknande läggnings- och uppstigningstider på vardag och helg. Utlottning av priser. Session 2 Administrering av formulär. Utvärdering av hemuppgift samt
problemlösning. Information om hur sömn påverkar fungerande under dagen samt risker med sömnbrist. Normalisering av sömnproblem under tonåren. Tips utifrån sömnhygien samt introduktion av Lugn Stund. Hemuppgift: testa en Lugn Stund. Utlottning av priser.
Session 3
(mellanmätning)
Administrering av formulär. Utvärdering av hemuppgift samt problemlösning. Fylla i tårtdiagram för jämförelse av nuvarande dagsaktiviteter och aktiviteter under en drömdag. Diskussion om diskrepanser. Introduktion av tidshantering och strategier för detta kopplat till sömn. Hemuppgift: testa en tidshanteringsstrategi. Utlottning av priser.
Session 4 Administrering av formulär. Utvärdering av hemuppgift samt problemlösning. Information om hur sömnbrist kan leda till prokrastinering och skapa en ond cirkel. Diskussion om sociala normer kopplat till sömn. Tips utifrån sömnhygien. Hemuppgift: prova att antingen ta en Lugn Stund eller att använda en
tidshanteringsstrategi igen. Utlottning av priser. Session 5
(eftermätning)
Administrering av formulär. Utvärdering av hemuppgift. Diskussion om frågor som kvarstår. Sammanfattning och kvalitativ utvärdering av interventionen. Utlottning av priser.
Etiska aspekter
Etikansökan för interventionen godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala innan genomförandet och har diarienummer 2016/021. En etikansökan formulerades även i pedagogiskt syfte för kursen Examensuppsats 30 hp, och godkändes av forskare vid enheten för psykologi vid Örebro Universitet. Studien har utformats i linje med forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet, 2002) samt yrkesetiska principer för psykologer i Norden (Sveriges Psykologförbund, 1998).
Inför interventionen skickades ett informationsbrev ut till samtliga elevers
vårdnadshavare, där studiens syfte och nyttjandeområden delgavs. Eleverna fick likvärdig information i såväl muntlig som skriftlig form vid informationsträffen. De hade dessutom
möjlighet att ställa frågor om interventionen och dess genomförande. Eftersom deltagarna i studien var minderåriga krävdes både ett aktivt samtycke från eleverna själva och ett passivt samtycke från deras vårdnadshavare. I enlighet med samtyckeskravet hade ett aktivt snarare än ett passivt samtycke från vårdnadshavarna varit eftersträvansvärt, men risken är då att studien hade fått större bortfall. Det dubbla samtycket blev därmed en tillfredsställande kompromiss.
Konfidentialitet säkrades genom att eleverna inte behövde uppge sina namn vid användning av appen, varken när de fyllde i formulär eller kommunicerade med
inteventionsledarna. De blev istället tilldelade anonymkoder som användes under hela interventionen. Inför insatsen fick alla ledare för interventionen samt administratörer skriva under sekretessblanketter. Dessa personer är de enda med tillgång till den insamlade datan och övrigt material som använts i interventionen.
Ett etiskt övervägande som är värt att lyfta är att elevernas deltagande under
lektionerna räknades in i skolbetyget. Det var dock deras kunskap om sömn som låg till grund för betyget snarare än det faktiska deltagandet i studien. Även om eleverna fick tydlig
information kring detta finns alltid en risk för missförstånd i kommunikationen som
åtminstone i teorin skulle kunna betyda att vissa elever deltog i studien mot sin vilja i hopp om bättre betyg. Ytterligare ett etiskt dilemma som följer samma tema kretsar kring
utlottningen av priser. Svårigheterna kring detta ligger dels i att vissa elever kan ha lockats till deltagande endast på grund av chansen att vinna priser, och dels i att bara vissa belönades för sitt deltagande snarare än alla i varje klass. Vissa personer vann dessutom vid flera tillfällen, vilket kan tyckas orättvist. Mer etiska alternativ hade varit att belöna alla elever likvärdigt, eller att helt utelämna priserna. Det senare alternativet hade dock riskerat större bortfall och mindre motivation hos eleverna.
Interventionens universella karaktär samt det faktum att den riktar sig mot ungdomar kräver särskild hänsyn vid etiska överväganden. Trots de etiska utmaningar som beskrivits ovan följer denna intervention de vedertagna etiska riktlinjerna för forskning och psykologisk praktik och har därmed potential att bidra till forskningsområdet och skapa bättre
förutsättningar för sömn för många ungdomar. Mätinstrument
Självskattningsformulär användes som underlag för denna studie. Formulären innehöll både validerade instrument och egenkonstruerade mått för att undersöka demografiska variabler, sömnmönster, stress, motivation och sömnkunskap. Tabell 2 beskriver vilka mätningar som administrerades vid de olika sessionerna. Förutom dessa fyllde deltagarna även i formulär om sömnhygien, depression och teknologianvändning för användning i den större
Trestadsstudien. På grund av omfattningen i föreliggande studie valdes dock dessa aspekter bort.
Demografiska variabler. Vid första baslinjemätningen ombads deltagarna fylla i ett formulär med frågor kring kön, ålder, födelseland samt båda föräldrars födelseland.
Sömnmönster. Deltagarna fyllde i sömndagböcker för vardag och helg separat vid samtliga mättillfällen, inklusive informationsträffen. Sömndagböckerna bestod av items hämtade från formuläret School Sleep Habits Survey (SSHS) (Wolfson & Carskadon, 1998). SSHS består i sin ursprungliga form av 63 items fördelade på fem delskalor. I denna
undersökning användes endast frågorna från delskalan sömnvanor. Deltagarna fick ange läggtid (Bed Time - BT), uppstigningstid (Wake Time - WT), insomningslatens (Sleep Onset Latency - SOL) samt vakentid under natten (Wake After Sleep Onset - WASO). Deltagarnas totala sömntid (Total Sleep Time - TST) beräknades genom att använda skillnaden mellan läggtid och uppstigningstid minus tiden för insomningslatens. I vardagssömndagboken ombads deltagarna besvara frågorna utifrån den föregående nattens sömn, och i
sömndagboken för helg fick de utgå från den senaste helgens sömn. Detta skiljer sig från originalversionen av SSHS där deltagarna svarar utifrån sina genomsnittliga sömnvanor de senaste två veckorna. Originalversionen av SSHS visar på god validitet då resultat för självrapporterad sömn med hjälp av formuläret inte skiljer sig signifikant mot resultat vid användning av en aktigraf eller sömndagbok som ifylles dagligen (Wolfson et al., 2003).
Stress. Deltagarna fyllde i formulär beträffande stress vid för-, mellan- och eftermätning. Instrumentet Perceived Stress Scale (PSS-14) (Cohen, Kamarck, &
Mermelstein, 1983) administrerades vid för- och eftermätning. Originalversionen består av 14 items som efterfrågar i vilken utsträckning individen under den senaste månaden upplevt sitt liv som okontrollerbart eller svårt att hantera. I denna studie användes en modifierad version av formuläret där frågorna var desamma, men där deltagarna fick ta ställning till hur de upplevt sitt liv under den senaste veckan. Exempel på items är “Hur ofta har du under den senaste veckan känt att problemen blivit så många att du inte kunnat hantera dem?” och “Hur ofta har du under den senaste veckan känt att du haft för mycket att göra?”. Svarsalternativen bestod, på samma sätt som i originalversionen, av en Likertskala med fem svarsalternativ där 0 = aldrig och 4 = väldigt ofta. Den engelska originalversionen av detta instrument har visat god reliabilitet och validitet (Cohen et al., 1983). I denna studie uppgick Cronbach’s alfa till ,62 vid baslinjemätningen och till ,69 vid postmätningen, vilket indikerar tveksam intern konsistens. Medan PSS-14 mäter stress på en mer generell nivå fyllde deltagarna även i skattningar om stress i förhållande till konflikten mellan kraven i skolan och behovet av fritid. Frågorna i formuläret togs från delskalan “stress of school/leisure conflict” i instrumentet Adolescent Stress Questionnaire (ASQ) (Byrne, Davenport & Mazanov, 2007). Detta formulär fylldes i vid baslinjen samt vid mellan-, och eftermätning. I formuläret fick de ta ställning till fem frågor om i vilken utsträckning de upplevde sig ha haft för lite tid till fritidsaktiviteter, för mycket läxor och för lite frihet under den senaste veckan. Exempel på
items är hur stressad personen känt sig av “Att inte ha tillräckligt mycket tid för aktiviteter utanför skoltid” och “Att inte ha tillräckligt mycket tid för att ha kul”. Svarsalternativen bestod av en Likertskala med fem alternativ från “inte alls stressad/har inte hänt” till “extremt stressad”. Medan tidiga studier av de psykometriska egenskaperna hos ASQ indikerat god validitet och reliabilitet (Byrne et al., 2007) har ASQ har visat acceptabel intern reliabilitet och begreppsvaliditet men sämre test-retest-reliabilitet och kriterievaliditet när den använts i ett europeiskt urval (De Vriendt et al., 2011). Cronbach’s alfa varierade mellan ,85 och ,91 vid de olika mättillfällena i denna studie, vilket indikerar god intern konsistens.
Motivation. Deltagarnas motivation att ändra sina sömnvanor mättes vid samtliga mättillfällen genom en screeningversion av formuläret Change Questionnaire (CQ) (Miller & Johnson, 2008). Formuläret kan användas för mätning av motivation för alla typer av
beteendeförändringar. Screeningversionen av formuläret utgår ifrån tre items som man sett utgör 81 % av variansen i den kompletta skalan. I denna studie översattes dessa items till “Hur viktigt är det för dig att sova mer?”, “Hur säker är du på att du kan gå och lägga dig tidigare om du bestämmer dig för det?” och “Hur mycket försöker du gå och lägga dig tidigare än du brukar?”. De tre frågorna besvarades med hjälp en 11-gradig Likertskala från 0 (“inte alls viktigt/inte alls säker/försöker inte alls”) till 10 (“mycket viktigt/mycket säker/försöker väldigt mycket”). Cronbach’s alfa har för den fullständiga versionen av CQ uppmätts till ,86, vilken indikerar god intern konsistens. Cronbach’s alfa för screeningversionen har varierat från ,39 till ,69, vilket indikerar otillfredsställande reliabilitet men vilket kan förväntas vid användning av en screeningversion på bara tre items (Miller & Johnson, 2008). I föreliggande studie varierade Cronbach’s alfa från ,56 till ,70 vid de olika mättillfällena.
Sömnkunskap. Deltagarnas sömnkunskap mättes genom svaren på ett kunskapsquiz om nio frågor som administrerades vid baslinje 1 samt eftermätning. Kunskapsquizet
under interventionen. Exempel på frågor var “Vad menar man med social jetlag?” och “Vad kan man göra om man känner sig trött på eftermiddagen?”. De nio frågorna gav maximalt 20 poäng.
Tabell 2.
Administrerade mätinstrument session för session. Informationsträff
(Baslinje 1)
Demografiska variabler
Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) PSS-14
ASQ CQ
Kunskapsquiz
Baslinje 2 Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) CQ
Session 1 Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) CQ
Session 2 Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) CQ
Session 3
(mellanmätning)
Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) ASQ
CQ
Session 4 Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) CQ
Session 5 (eftermätning)
Sömndagbok vardag (BT, WT, SOL, WASO) Sömndagbok helg (BT, WT, SOL, WASO) PSS-14
ASQ CQ
Kunskapsquiz
Not. PSS-14 = Perceived Stress Scale, ASQ = Adolescent Stress Questionnaire, CQ = Change Questionnaire
Svarsfrekvens
Genomsnittlig svarsfrekvens för alla formulär var 81,9 %. Antal inskickade formulär per tillfälle redovisas i tabell 3.
Tabell 3.
Antal inskickade formulär av totalt 220 möjliga vid respektive mättillfälle. Baslinje 1 Baslinje 2 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Session 5 Sömndagbok vardag 181 163 176 179 191 190 186 Sömndagbok helg 149 139 158 165 172 168 165 PSS-14 198 197 ASQ 205 156 195 CQ 192 172 177 185 198 200 197 Kunskapsquiz 198 192
Not. PSS-14 = Perceived Stress Scale, ASQ = Adolescent Stress Questionnaire, CQ = Change Questionnaire
Statistiska analyser
Vid samtliga statistiska analyser användes IBM SPSS Statistics 23. Cronbach’s alfa
beräknades för samtliga mätinstrument där det var möjligt. Alfanivån för resultaten sattes till p < ,05 om inget annat anges.
För att undersöka potentiella förändringar beträffande deltagarnas totala sömntid, förskjutning av sömn mellan vardag och helg, motivation och stress gällande konflikten mellan skola/fritid under interventionens gång användes repeated measures ANOVA med efterföljande parvisa jämförelser (pairwise contrasts). Repeated measures ANOVA möjliggör jämförelser mellan flera tidsintervall och parvisa jämförelser gör det möjligt att undersöka
mellan vilka mättillfällen eventuella skillnader finns. Inför varje ANOVA undersöktes antaganden om sfäricitet i förhållande till datan med hjälp av Mauchly’s test. I de fall dessa var signifikanta rapporteras analyser efter Greenhouse-Geisser-korrigeringar.
För att mäta elevernas stressnivåer och sömnkunskap från för- till eftermätning genomfördes beroende t-test då detta möjliggör jämförelser mellan två medelvärden som hämtats från samma urval. Inför samtliga t-test utforskades antaganden om normalfördelning och homogenitet i varians. I de fall då grundläggande antaganden inte uppfylldes
kompletterades analysen med det icke-parametriska testet Wilcoxon Signed-rank. Eftersom resultaten av de parametriska och icke-parametriska testen inte skilde sig åt rapporteras dock endast resultaten från beroende t-test (parametriskt test).
Inför analys av subgrupper i SPSS delades deltagarnas totala sömntid för vardagar in i kategoriska variabler som motsvarade National Sleep Foundations (NSF) rekommendationer för sömnduration (Hirshkowitz, 2015). Rekommendationerna är indelade i “rekommenderad”, “kan vara lämplig” och “ej rekommenderad” sömnduration för olika åldersgrupper (se tabell 4). För barn och ungdomar i skolåldern (6-13 år) rekommenderas 9-11 timmars sömn per natt, medan mindre än 7 eller mer än 12 timmars sömn inte rekommenderas. En sömnduration mellan 7 och 9 timmar eller mellan 11 och 12 timmar kan vara lämplig för vissa i denna ålderskategori. För tonåringar (14-17 år) rekommenderas 8-10 timmars sömn per natt medan 7 till 8 samt 10 till 11 timmars sömn kan vara lämpligt i vissa fall. Mindre än 7 och mer än 11 timmars sömn rekommenderas ej (Hirshkowitz, 2015).
Tabell 4.
Rekommenderad sömn för berörda åldersgrupper enligt NSF. Optimal (rekommenderas) Gränsfall (lämpligt för vissa) Olämplig (rekommenderas ej) 6-13 år Barn i skolåldern 9-11 timmar 7-9 timmar 11-12 timmar < 7 timmar >12 timmar
14-17 år Tonåringar 8-10 timmar 7-8 timmar 10-11 timmar < 7 timmar > 11 timmar De tre subgrupper som analyserades var således personer med ”optimal”
(rekommenderad sömnduration), ”gränsfall” (sömnduration som kan vara lämplig för vissa) eller ”olämplig” sömnduration (icke-rekommenderad mängd) vid baslinjen. För grupperna ”gränsfall” och ”olämplig” sömnduration finns både ett övre och undre gränsvärde, men då denna studie huvudsakligen fokuserar på otillräcklig sömn analyserades inte data för de deltagare som sov ”för mycket” eller på gränsen till för mycket enligt NSF:s
rekommendationer. I realiteten berördes dock endast två deltagare (från subgruppen ”gränsfall”) av denna avgränsning och uteslöts därmed ur analysen. Antaganden om normalfördelning och homogenitet i variansen undersöktes inför analys. Beroende t-test genomfördes sedan för att undersöka huruvida total sömntid för deltagare i respektive grupp förändrats mellan för- och eftermätning.
I de analyser där upprepade mätningar användes fanns ett relativt stort internt bortfall. På grund av omfattningen i denna studie beslutades dock att ingen imputering av saknad data skulle göras, trots att ett ökat deltagarantal hade kunnat öka analysernas power.
Resultat Frågeställning 1
Total sömntid. Medelvärden och standardavvikelser för deltagarnas totala sömntid (TST) för samtliga mättillfällen presenteras i tabell 5. En repeated measures ANOVA genomfördes för att undersöka skillnader i total sömntid över studiens sju mättillfällen. Analysen visade ingen signifikant förändring av total sömntid för varken vardag (F[4,77; 543,21] = 2,17; p > ,05) eller helg (F[4,80; 379,13] = 2,09; p > ,05) under studiens gång. Däremot visade parvisa jämförelser signifikanta skillnader mellan specifika mättillfällen, vilka redovisas i tabell 5.
Tabell 5.
Total sömntid i timmar och minuter för vardag (n = 115) och helg (n = 80) samt signifikanta parvisa jämförelser. Baslinje 1 (B1) M (SD) Baslinje 2 (B2) M (SD) Session 1 M (SD) Session 2 M (SD) Session 3 M (SD) Session 4 M (SD) Session 5 M (SD) Signifikanta skillnader mellan mättillfällen TST vardag 7:49 (1:19) 7:59 (0:59) 7:58 (1:25) 8:07 (1:01) 7:57 (0:58) 7:55 (1:00) 7:47 (1:07) B1 < 2 2 > 3, 4, 5 TST helg 9:25 (1:22) 9:30 (1:21) 9:35 (1:40) 9:04 (1:55) 9:38 (1:29) 9:18 (1:28) 9:25 (1:37) 1 > 2 2 < 3 3 > 4
Not. TST = Total sömntid.
Läggnings- och uppstigningstider. Deltagarnas läggningstider (BT) och uppstigningstider (WT) för vardag och helg presenteras i tabell 6. En repeated measures ANOVA visade att BT blev signifikant senare på vardagar under studiens gång (n = 122; F[4,67; 564,67] = 6,76; p < ,001). BT på helger visade inga signifikanta skillnader över de sju mättillfällena (n = 104; F[5,15; 530,23] = 2,10; p > ,05). För WT visade repeated measures ANOVA att deltagarna steg upp signifikant senare under studiens gång, både på vardagar (n = 122; F[2,44; 294,91] = 6,68; p < ,01) och helger (n = 90; F[4,89; 435,16] = 4,44; p < ,001). Tabell 6 visar mellan vilka specifika mättillfällen som förändringarna var signifikanta. Tabell 6.
Läggningstider och uppstigningstider i timmar och minuter för vardag och helg samt signifikanta parvisa jämförelser.
Baslinje 1 (B1) M (SD) Baslinje 2 (B2) M (SD) Session 1 M (SD) Session 2 M (SD) Session 3 M (SD) Session 4 M (SD) Session 5 M (SD) Signifikanta skillnader mellan mättillfällen BT vardag 22:20 (1:03) 22:19 (0:54) 22:46 (1:15) 22:26 (0:56) 22:25 (0:49) 22:31 (0:54) 22:39 (0:56) B1 < 1, 5 B2 < 1, 4, 5 1 > 2, 3, 4
2 < 5 3 < 5 BT helg 00:03 (1:43) 23:58 (1:34) 00:09 (1:40) 23:46 (1:30) 23:51 (1:29) 23.53 (1:26) 23:49 (1:18) B1 > 2 1 > 2, 3, 5 WT vardag 6:44 (0:36) 6:47 (0:34) 7:05 (1:09) 6:55 (0:35) 6:44 (0:30) 6:48 (0:35) 6:49 (0:33) B1 < 1, 2 B2 < 1, 2 1 > 3, 4, 5 2 > 3, 4 3 < 5 WT helg 9:47 (1:34) 9:41 (1:27) 9:56 (1:39) 9:13 (1:38) 9:42 (1:20) 9:29 (1:29) 9:28 (1:32) B1 > 2 B2 > 2 1 > 2, 4, 5 2 < 3 Not. BT = Bed Time, WT = Wake Time.
Skillnad mellan vardag och helg (fasförskjutning). För att analysera huruvida skillnaden mellan deltagarnas läggningstider (BT) och uppstigningstider (WT) på vardagar och helger förändrats under interventionens gång beräknades först skillnaden mellan helg och vardag för respektive mättillfälle för både BT och WT. Medelvärden och standardavvikelser redovisas i tabell 7. Därefter genomfördes en repeated measures ANOVA som visade en signifikant minskad skillnad mellan BT på vardag och helg över interventionens sju mättillfällen, F(5,04; 513,99) = 3,46; p < ,01. Även för WT visade en repeated measures ANOVA en signifikant minskad skillnad mellan vardag och helg, F(4,29; 377,05) = 3,92; p < ,01. Tabell 7 visar mellan vilka specifika mättillfällen som förändringarna var signifikanta. Tabell 7.
Medelvärden och standardavvikelser i timmar och minuter för skillnaden i läggningstider (n = 103) och uppstigningstider (n = 89) mellan vardag och helg samt signifikant parvisa jämförelser. Baslinje 1 (B1) M (SD) Baslinj e 2 (B2) M (SD) Session 1 M (SD) Session 2 M (SD) Session 3 M (SD) Session 4 M (SD) Session 5 M (SD) Signifikanta skillnader mellan mättillfällen BT 1:47 1:40 1:28 1:21 1:27 1:24 1:13 B1 > 2, 3, 4, 5
(1:26) (1:28) (1:37) (1:15) (1:17) (1:14) (1:12) B2 > 2, 5 WT 3:02 (1:31) 2:53 (1:21) 2:42 (1:54) 2:17 (1:35) 2:58 (1:22) 2:38 (1:24) 2:41 (1:29) B1 > 2, 4 B2 > 2 1 > 2 2 < 3, 4, 5 3 > 4, 5 Not. BT = Bed Time, WT = Wake Time
Frågeställning 2
Sömnkunskap. För att undersöka huruvida deltagarnas sömnkunskap förändrats genomfördes ett beroende t-test (n = 178). Analysen visade en signifikant ökning av
deltagarnas sömnkunskap från baslinje (M = 6,58; SE = 0,14) till postmätning (M = 8,46; SE = 0,18), t(177) = -11,43; p < ,001; r = ,65.
Motivation. Medelvärden och standardavvikelser för motivation att ändra sina sömnvanor presenteras i tabell 8. En repeated measures ANOVA användes för att undersöka skillnader i deltagarnas motivation under studiens gång. Analysen visade en signifikant minskning av deltagarnas motivation över de sju mättillfällena, F(4,18; 530,36) = 5,95; p < ,001. Parvisa jämförelser mellan specifika mättillfällen redovisas i tabell 8.
Tabell 8.
Medelvärden och standardavvikelser för motivation enligt CQ (n = 128). Baslinje 1 (B1) M (SD) Baslinje 2 (B2) M (SD) Session 1 M (SD) Session 2 M (SD) Session 3 M (SD) Session 4 M (SD) Session 5 M (SD) Signifikanta skillnader mellan mättillfällen CQ 16,69 (6,36) 16,16 (6,34) 15,73 (6,25) 15,68 (6,65) 15,29 (6,99) 14,98 (6,53) 14,88 (6,74) B1 > 1, 2, 3, 4, 5 B2 > 3, 4, 5 1 > 4, 5 2 > 4, 5 Not. CQ = Change Questionnaire
Stress. Ett beroende t-test genomfördes för att undersöka deltagarnas upplevda
stressnivåer enligt Perceived Stress Scale (PSS-14) från för- till eftermätning (n = 179). Detta visade ingen signifikant skillnad gällande deltagarnas stressnivåer från baslinje (M = 26,76;
