Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Kartläggning av intensivvårdspatienters sömn och faktorer som kan påverka sömn
Författare Handledare
Angela Dörenberg Camilla Fröjd
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator
Grundläggande nivå Eva Denison
Ht 2010
SAMMANFATTNING
Sömn har en rekreerande, hälsofrämjande och regenererande funktion. Forskning visar att intensivvårdspatienter har sömnbrist och dålig sömnkvalitet med betydande negativa konsekvenser.
Rapportens syfte var att kartlägga hur mycket nattsömn icke- ventilatorbehandlade patienter på CIVA får och att observera faktorer som kan påverka sömnen.
Metod: Ett formulär användes till datainsamling. Personalens observationer av patientens nattsömn samt skattade nattliga ljud- och ljusnivåer i patientsalen dokumenterades. Patientens svar på frågor om smärta och möjliga orsaker till uppvaknanden noterades. Personalen
dokumenterade även sin egen uppfattning om vad som kunde ha väckt patienten samt användning av öronproppar, sömnmedicin och lugnande medicin.
Resultat: Resultaten visar att patienterna på CIVA har för kort nattsömn. Dessutom är sömnen fragmenterad och det förekommer få sömnperioder à 90 minuter eller längre vilket betyder att sömnstrukturen är störd.
Resultaten visar även att det finns utrymme för förbättringsarbete på CIVA angående faktorer som kan påverka patienternas nattsömn.
Slutsats: Patienterna på CIVA har för kort och fragmenterad nattsömn.
Kvalitetsutvecklingsarbetet för att främja patienternas nattsömn borde intensifieras.
Nyckelord: Intensivvård, sömnkvantitet, sömnfragmentering, omvårdnad
ABSTRACT
Sleep has a recreating, health promotive and regenerative function. Research shows that intensive care patients suffer from sleep deprivation and bad sleep quality with considerable negative consequences.
The aim of the report was to examine how much nocturnal sleep patients without ventilator treatment get and to observe factors that may influence sleep.
Methods: An observation chart was used to collect data. The staff’s observation of the patients’ night sleep and estimated nocturnal noise- and light levels in the patients’ rooms were documented. The patients’ answers to questions about pain and possible causes for their awakenings were noted. The staff documented also their own perception of what could have awakened the patient, plus the use of ear plugs, sleep medication and sedatives.
Results: The results show that patients at CIVA have too short nocturnal sleep.
Furthermore their sleep is fragmented and there are few sleep periods of 90 minutes or longer, which means that the sleep structure is disturbed.
The results show also that there is room for improvement work at CIVA concerning factors which may influence the patients’ nocturnal sleep.
Conclusions: Patients at CIVA have too short and fragmented night sleep.
Efforts to promote the patients night sleep should be intensified.
Key words: Intensive care, sleep quantity, sleep fragmentation, nursing
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 2
ABSTRACT ... 3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 4
BAKGRUND ... 6
SÖMNENS FUNKTION OCH STRUKTUR ... 6
STÖRD SÖMN HOS INTENSIVVÅRDSPATIENTER ... 7
ATT MÄTA SÖMN ... 7
SÖMNSTÖRNINGAR: PATOFYSIOLOGISKA/PSYKOLOGISKA ORSAKER ... 9
Smärta ... 9
Stress, oro ... 9
Inflammatoriska processer/störning i melatoninsekretionen ... 9
SÖMNSTÖRNINGAR: EXTERNA ORSAKER, VÅLLADE AV OMGIVNINGEN ... 9
Ljud ... 9
Ljus ... 10
Omvårdnadsåtgärder ... 11
Diskomfort ... 12
Läkemedel ... 12
Ventilatorinställningar ... 12
KONSEKVENSER AV SÖMNBRIST ... 13
Nedsatt immunförsvar ... 13
Andningspåverkan ... 13
Nedsatt smärttolerans ... 13
Ökad insulinresistens ... 13
Katabolism ... 13
Sämre läkning ... 14
STRATEGIER FÖR ATT FRÄMJA SÖMN ... 14
Uppmärksamma och mäta sömn ... 14
Smärtbehandling ... 14
Information, hjälp till orientering ... 14
Optimera patientens komfort/ avslappning... 15
Minskning av ljudnivån ... 15
Minskning av ljusnivån ... 15
Samordning/reducering av omvårdnadsåtgärder ... 16
Användning av sömnfrämjande läkemedel ... 16
Översyn av läkemedel som stör sömnen ... 16
Rätt ventilatorinställning ... 16
PROBLEMFORMULERING ... 17
SYFTE ... 17
FRÅGESTÄLLNINGAR ... 17
METOD ... 17
DESIGN ... 17
URVAL ... 18
DATAINSAMLINGSMETOD ... 18
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 19
BEARBETNING OCH ANALYS AV DATA ... 20
RESULTAT ... 20
OBSERVERAD TOTAL SÖMNTID ... 21
SÖMNFRAGMENTERING/DE OBSERVERADE SÖMNPERIODERNAS LÄNGD ... 21
ANVÄNDNING AV SÖMNTABLETTER ... 21
ANVÄNDNING AV LUGNANDE MEDICINER ... 21
PATIENTERNAS SMÄRTSKATTNING ... 22
SKATTAD LJUDNIVÅ I PATIENTSALEN ... 22
ANVÄNDNING AV ÖRONPROPPAR ... 22
SKATTAD LJUSNIVÅ I PATIENTSALEN ... 23
MÖJLIGA ORSAKER FÖR UPPVAKNANDEN ENLIGT PATIENTER ... 23
MÖJLIGA ORSAKER FÖR UPPVAKNANDEN ENLIGT PERSONAL ... 23
DISKUSSION ... 23
RESULTATDISKUSSION ... 24
Total sömntid och sömnfragmentering ... 24
Användning av sömnmediciner ... 24
Patienternas smärta ... 24
Användning av öronproppar ... 25
Ljudnivå i patientsalarna ... 25
Ljusnivå i patientsalarna ... 26
Samordning av omvårdnadsåtgärder ... 26
Främjandet av patienternas komfort ... 26
METODDISKUSSION ... 27
Mätning av sömn genom observation ... 27
Internt bortfall vid dokumentation av administrerade lugnande läkemedel ... 27
Internt bortfall vid dokumentation av patienternas smärta ... 27
Möjlig påverkan av personalens förhållningssätt pga. observationens genomförande ... 28
Otillräcklig definition av exklusionskriterium ’psykiatrisk sjukdom’ ... 28
Brister i datainsamlingsformulärets validitet/tydlighet ... 28
Lågt antal observerade patienter ... 29
Referenser ... 29
FORTSATTA STUDIER ... 29
KLINISK IMPLIKATION ... 30
ARBETETS TEORETISKA OCH PRAKTISKA BETYDELSE ... 31
SLUTSATS ... 31
REFERENSER ... 32 BILAGA 1
BILAGA 2 BILAGA 3 BILAGA 4
BAKGRUND
Sömnens funktion och struktur
Sömn har en rekreerande, hälsofrämjande och regenererande funktion.
Sömnen följer den cirkadiana rytmen, även kallat för dygnsrytm. Dygnsrytmen styrs endogent av hypothalamus och har en periodlängd av ca 24 timmar, där sömnfasen infaller på natten (Pinkert, 2004).
Hormonet melatonin är involverat i regleringen av dygnsrytmen genom att bidra till insomning och sammanhängande sömn (Mundigler et al., 2002).
En del miljöfaktorer, som vanligtvis stöder den endogent styrda dygnsrytmen, kan även ha negativ inverkan på den.
Ljus är den viktigaste av dessa faktorer, påverkar dock endast från en styrka på över 1000 lux.
Yttre stimuli såsom elektriskt ljus, användandet av dator/ TV etc. kan förhindra
synkroniseringen av den endogena dygnsrytmen med den faktiska rytmen för sömn och vakenhet. Samma effekt kan uppstå genom personliga relationer och sociala krav eller uppgifter, såsom nattjobb. Detta kan leda till svåra störningar i sömn och välmående.
Kroppens temperatur visar skillnader inom dygnsrytmen, där minimumet ligger i mitten av natten, c:a vid kl. 03.00, och maximumet c:a kl. 15.00. Synkroniseringen mellan
dygnsrytmerna för sömn och temperatur kan störas i samband med förändrad rytm för sömn och vakenhet (Pinkert, 2004).
Sömnen har även en intern struktur, kallad för sömnarkitektur.
Sömnen delas upp i rapid eye movement (REM)- sömn och non-rapid eye movement (NREM)-sömn.
Dessa två sorter av sömn har olika återställande funktioner:
REM-sömn, där människan drömmer, främjar emotionell läkning samt hjärnans tillväxt och hjärnvävnadens läkning.
NREM-sömn främjar fysisk läkning och tillväxt, framför allt i stadium 3 och 4 (som även kallas för slow wave sleep, SWS).
En fullständig nattsömn för en vuxen person består av 4-6 åtföljande sömncykler på c:a 90 minuter under en 6-8 timmar lång sammanhängande period:
En sömncykel börjar med NREM-sömn, stadium 1-4, där sömnen successivt blir djupare.
Efter det fortsätter NREM-sömnen med en upprepning av stadium 3 och 2, blir alltså mera ytlig igen, innan första perioden av REM-sömn börjar.
Sedan börjar nästa sömncykel med NREM-sömn stadium 2, övergår i stadium 3 osv.
SWS- stadierna finns endast i de två till tre första sömncyklerna.
Perioderna av REM-sömn blir successivt längre under natten (Evans & French, 1995).
Störd sömn hos intensivvårdspatienter
Intensivvårdspatienters dygnsrytm är störd (Freedman, Gazendam, Levan, Pack & Schwab, 2001; Gabor et al., 2003).
Patienter på intensivvårdsavdelningar (IVA) får inte tillräckligt med sömn samt har dålig sömnkvalitet (Freedman, Kotzer & Schwab, 1999; Ugras & Öztekin, 2007; Fontes Pinto Novaes et al., 1999; Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003; Meyer et al., 1994; Celik, Öztekin, Akyolcu & Issever, 2005; Tamburri, DiBrienza, Zozula & Redeker, 2004; Walder, Francioli, Meyer, Lancon & Romand, 2000; Aurell & Elmqvist, 1985). Även i en studie med friska försökspersoner som utsattes för simulerad IVA-miljö fann forskarna att
försökspersonerna fick sämre sömn (Hu, Jiang, Zeng, Chen & Zhang, 2010).
Freedman och medarbetare (1999) identifierade i en enkätstudie riktad till patienter dålig sömnkvalitet och sömnighet på dagen som ett generellt problem för intensivvårdspatienter.
I en senare studie (Freedman et al., 2001) konstaterade författarna att den genomsnittliga totala sömnlängden var normal, att det dock fanns stora individuella variationer.
Sömnmätning med polysomnografi (se nedan) visade störningar i och onormal fördelning av sömnfaserna. Patienterna hade osammanhängande sömn med i genomsnitt 41 sömnperioder per dygn, med en genomsnittlig längd på 15 minuter. Femtiosju procent av sömnen skedde på dagtid.
Fontes Pinto Novaes och medarbetare (1999) fick i en intervjustudie fram att patienterna upplevde sömnbrist som den näststörsta stressfaktorn på IVA.
Att mäta sömn
Att mäta IVA-patienternas sömn är följaktligen mycket angeläget. En noggrann utvärdering av sömn inkluderar utredning av den totala sömnlängden, fördelning av sömn och vakenhet över dygnet, fragmentering av sömn samt störningar i sömnfaserna.
Den enda metoden som kan åstadkomma detta är polysomnografi (PSG).
PSG är den mest tillförlitliga och noggranna metoden att mäta sömn. Mätinstrumentet består av elektroencefalogram (EEG, mätning av elektrisk hjärnaktivitet), elektrooculografi
(monitorering av ögonrörelser) samt submental elektromyografi (EMG: mätning av muskelaktivitet; submental muskel: tuggmuskel). Dessutom brukar det ingå ytterligare mätningar som är viktiga för att registrera sömnavbrott. Det kan vara mätning av nasalt och oralt luftflöde, mätning av rörelser i thorax eller buk, EKG, pulsoxymetri, anterior tibialis EMG samt ibland mätning av ljus- och ljudnivåer. Nackdelar med PSG är apparaturens storlek, det stora antalet elektroder och kablar, samt eventuella störningar i EEG-
registreringen på grund av IVA- apparatur (Drouot, Cabello, d´Ortho och Brochard, 2008).
Mätningar med EEG differentierar mellan ”awakenings” och ”arousals”. Enligt Wikipedia (2010) är ”arousal” ett fysiologiskt och psykologiskt tillstånd av vakenhet eller
stimulerbarhet. Det involverar aktiveringen av det retikulära aktiveringssystemet i hjärnstammen, det autonoma nervsystemet och det endokrina systemet, vilket leder till snabbare hjärtrytm, högre blodtryck och ett tillstånd av sensorisk alerthet, mobilitet och svarsberedskap. I en studie av Gabor och medarbetare (2003) stämde mätningar av sömn via PSG inte överens med patienternas subjektiva uppfattning. Författarna antog att patienterna omedvetet uppfattade de ljud som mest störande för sömnen, som upplevdes som mera irriterande. Dessutom argumenterade de att uppvaknanden och ”arousals” kunde vara så korta att det var svårt för patienterna att komma ihåg dem och deras orsak.
Som subjektiva sömnmätningsmetoder beskrivs sjuksköterskors eller patienters egen uppskattning av sömn.
En studie av Aurell och Elmqvist (1985) visade att sjuksköterskornas skattning av IVA- patienternas sömn överskattade den totala sömntiden jämfört med PSG-mätningar. Edwards och Shuring (1993) jämförde i sin studie sjuksköterskors bedömning av IVA-patienters sömn med PSG. Sjuksköterskors bedömning visade sig vara korrekt 81,9 % av tiden.
A. Richardson, Crow, Coghill och Turnock (2007) använde i sin studie tre olika
mätinstrument för sömnskattning, som användes av både IVA-patienter och deras respektive sjuksköterska. Inget av mätinstrumenten gav ett liknande resultat hos patienterna och
sjuksköterskorna.
I litteraturen nämns många olika orsaker för sömnstörningar på IVA. Orsakerna kan delas upp i patofysiologiska/ psykologiska och externa.
Sömnstörningar: patofysiologiska/psykologiska orsaker
Smärta
I en enkätstudie beskrev 59 % av alla patienter smärta som orsak eller en av orsakerna till sömnstörningar (Ugras & Öztekin, 2007).
Smärta angavs av patienterna på en intensivvårdsavdelning som den största stressfaktorn (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Stress, oro
Enligt Ugras och Öztekin (2007) uppgav över 50 % av patienterna att oro över kirurgins resultat påverkade deras sömn. Över 50 % av patienterna rapporterade den främmande omgivningen som påverkande och 54 % av patienterna uppgav att deras sömn var störd eftersom de endast kunde se sina anhöriga så kort tid.
Inflammatoriska processer/störning i melatoninsekretionen
Hos patienter med svår sepsis var den cirkadiana utsöndringen av melatonin störd, vilket kunde leda till sömnstörningar. Enligt författarna kunde antingen svår sepsis i sig och/eller dess medicinering orsaka störningarna i melatoninutsöndringen (Mundigler et al., 2002).
En annan studie visade att 12 av 14 IVA-patienter saknade den normala, nattetid förhöjda, melatoninsekretion och hade svåra sömnstörningar (Shilo et al., 1999).
Det visades däremot att ålder och kön inte hade något samband med sömnstörningar (Freedman et al., 2001; Freedman et al., 1999). Inte heller sjukdomsgrad (Freedman et al., 2001) och längden av patientens vistelse på IVA (Freedman et al., 1999) visade korrelation till sömnstörningar.
Sömnstörningar: externa orsaker, vållade av omgivningen
Ljud
’The U.S. Environmental Protection Agency’ (EPA) rekommenderar att ljudnivån på sjukhus inte ska överstiga 45 dB dagtid och 35 dB nattetid. Studier visar att ljudnivån på
intensivvårdsavdelningar överstiger EPAs rekommendationer (Meyer et al., 1994; Freedman et al., 2001; Kahn et al., 1998; Walder et al., 2000). I en studie låg den genomsnittliga ljudnivån omkring 55-65 dB med ljudtoppar på över 80 dB (Gabor et al., 2003).
Freedman och medarbetare (2001) mätte patienternas sömn med PSG parallellt med
ljudmätning. Det fanns inte någon skillnad i ljudnivån på dagen respektive på natten. Ljud var orsaken för 11,5 % av ”arousals” och 17 % av uppvaknanden.
Gabor och medarbetare (2003) identifierade ljudtoppar 36,5 gånger per timme. Dessa
ljudtoppar orsakade 20,9 % av ”arousals” och uppvaknanden. ”Arousals” och uppvaknanden orsakades mycket oftare av personalens samtal än av larm. Patienterna upplevde larm och personalens samtal som mest störande av alla ljud.
Kahn och medarbetare (1998) konstaterade vid ljudmätningar att 51 % av alla störande ljudtoppar var påverkbara eftersom de hängde ihop med människornas beteende. De störande ljud som förekom i största tidsmässiga utsträckning orsakades av samtal och TV.
Enligt en patientenkät var ljud en faktor som påverkade sömnen mycket, men var ändå bara en av många störande faktorer (Freedman et al., 1999).
I en annan enkätstudie rapporterade 79 % av alla patienter sömnstörningar. Över 57 % av dessa patienter uppgav hög ljudnivå som orsak för sömnstörningarna (Ugras & Öztekin, 2007).
Fontes Pinto Novaes och medarbetare (1999) jämförde patienternas rankning av 40 stressutlösande faktorer med hur deras respektive anhörig och sjuksköterska trodde att patienten upplevde faktorerna. Att personalen pratade för högt rankade patienterna och anhöriga på 15:e plats, personalen på 12:e. Obekanta och konstiga ljud rankades på 22:e plats av patienterna och personalen, på 26:e plats av anhöriga. Ljud och larm av maskiner stod på 32:e plats för patienterna, på 16:e plats för anhöriga och på 8:e plats för personalen.
Friska försökspersoner som utsattes för simulerat IVA- ljud och -ljus, uppvisade sämre subjektiv sömnkvalitet, förändringar i sömnfaserna (mätt med PSG) samt en signifikant skillnad i melatonin- och cortisolnivåer (Hu et al., 2010).
Ljus
Meyer och medarbetare (1994) gjorde ljusmätningar och konstaterade att det generellt var mindre ljus under natten. De uppmätta ljustopparna var inte så starka att de troddes påverka dygnsrytmen, det ansågs dock vara möjligt att de störde sömnfaserna och ledde till
uppvaknanden.
Walder och medarbetare (2000) mätte ljusnivån i patientsalarna innan och efter införandet av rutiner för att främja sömn. I båda mätperioderna skattade sjuksköterskorna patienternas sömntid och uppvaknanden. Minskat generell ljusnivå under natten efter införandet av de nya
rutinerna ledde till fler ljusvariationer. Sjuksköterskorna uppskattade patienternas totala sömnlängd som kortare i denna andra mätperiod.
Friska försökspersoner som utsattes för simulerat IVA- ljud och -ljus, uppvisade sämre subjektiv sömnkvalitet, förändringar i sömnfaserna (mätt med PSG) samt en signifikant skillnad i melatonin- och cortisolnivåer (Hu et al., 2010).
Den kontinuerliga utsättningen för ljus rankades av patienterna som 11:e stressutlösande faktor, av anhöriga som den 23:e och av personal som den13:e (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Omvårdnadsåtgärder
En del studier undersökte frekvensen av omvårdnadsåtgärder. Meyer och medarbetare (1994) registrerade interventioner minst en gång per timme, ca 29 gånger per dygn. Det fanns ingen ostörd period på mera än 4 timmar. Celik och medarbetare (2005) räknade i en
journalgranskning att det i genomsnitt skedde 51 omvårdnadsåtgärder under en natt från kl.
19.00 till kl. 07.00. En annan journalgranskning fick följande resultat: Ett genomsnittligt antal av 42,6 omvårdnadsåtgärder per natt à 12 timmar; i 147 granskade nätter fanns endast 9 perioder av möjlighet till ostörd sömn i 2-3 timmar, inget ostört intervall längre än 3 timmar;
endast 14 % av patienterna fick lite ostörd tid; 197 perioder à en timme utan störning; antalet omvårdnadsåtgärder var måttligt, men signifikant korrelerat till patienternas sjukdomsgrad; 62
% av den dagliga rutintvättningen skedde under natten (Tamburri et al., 2004).
Gabor och medarbetare (2003) registrerade omvårdnadsåtgärder samtidigt som patienternas sömn mättes med PSG. Omvårdnadsåtgärder skedde 7,8 gånger per timme och orsakade 7,1 % av alla ”arousals” och uppvaknanden.
I enkätstudien av Freedman och medarbetare (1999) upplevde patienterna personalens omvårdnadsåtgärder och diagnostiska åtgärder som lika störande som ljud.
I en enkätstudie av Ugras och Öztekin (2007) som genomfördes på en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning rapporterade 79 % av patienterna att de hade sömnstörningar. Av dessa patienter uppgav 44 % att omvårdnadsåtgärder, framför allt bedömning av neurologisk status, var störande för sömnen. Personalens frågor för att bedöma medvetenhetsgraden störde 41 % av patienterna i deras sömn.
Patienterna i studien av Fontes Pinto Novaes och medarbetare (1999) rankade väckningar som 28:e stressande faktor, ständiga undersökningar som 34:e och att personalen alltid gjorde något runt sängen som 31:e stressande faktor.
Diskomfort
Enligt Ugras och Öztekin (2007) upplevde 64 % av patienterna att immobillitet påverkade deras sömn.
Femton av 66 patienter som rapporterade sömnproblem angav diskomfort från säng och huvudkudde som orsak eller en av orsakerna till sömnstörningen (Ugras & Öztekin, 2007).
Patienter upplevde törst som 10:e stressande faktor, obekväm säng/ huvudkudde som 13:e, att inte ha någon privatsfär som 14:e och fel rumstemperatur som 19:e stressande faktor (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Läkemedel
Bourne och Mills (2004) konstaterade i en farmakologisk litteraturöversikt att många läkemedel påverkar IVA-patienters sömn. På en intensivvårdsavdelning hör sedativa och analgetika till de mediciner som leder till mest sömnfragmentering.
Även kardiovaskulära, syrahämmande och kramplösande läkemedel, astmamediciner, antibiotika samt antidepressiva framkallar olika sömnstörningar.
Abstinens i samband med utsättning av mediciner, på IVA mest sedativa, och efter intag av alkohol eller nikotin kan leda till sömnfragmentering.
Tricykliska antidepressiva och benzodiazepiner används på IVA ofta för behandling av sömnstörningar, minskar dock sömnfaserna SWS och REM .
Ventilatorinställningar
Studier visade att patienter som ventilerades med ventilatorinställningen ’pressure support ventilation’ (PSV) hade sämre sömn än när de ventilerades med ’assist control ventilation’
(ACV) respektive ’proportional assist ventilation’ (PAV):
Ventilation med PSV ledde till lika lång (Bosma et al., 2007) eller kortare (Parthasarathy &
Tobin, 2002) total sömntid.
PSV- ventilation ledde ofta till apnéer och gav sämre sömnkvalitet med sämre sömnarkitektur och mera sömnfragmentering (Parthasarathy & Tobin, 2002; Bosma et al., 2007).
Skillnader i andningsmönster och gasutbyte mellan sömn och vakenhet var större i PSV än i ACV (Parthasarathy & Tobin, 2002).
PAV ledde, i samband med ”arousals”, till färre asynkronier mellan patient och respirator (Bosma et al., 2007).
Konsekvenser av sömnbrist
Nedsatt immunförsvar
I en studie ledde även en måttlig störning av sömn till nedsatt immunförsvar (Irwin et al., 1996).
En studie av Moldofsky, Lue, Davidson och Gorczynski (1989) visade att aspekter av immuncellernas funktion var påverkade efter 40 timmars vakenhet.
Eftersom dessa och andra studier undersökte friska personer är det fortfarande oklart om även IVA-patienters immunförsvar påverkas av sömnbrist (Drouot et al., 2008).
Andningspåverkan
Studier på friska försökspersoner visade att sömnbrist kan leda till minskad uthållighet av inspirationsmuskulaturen (Hi & Yr, 1989) och hypoventilation (White, Douglas, Pickett, Zwillich & Weil, 1983).
Nedsatt smärttolerans
Smärta påverkar sömn, det finns dock även en nyare hypotes att sömnstörningar leder till nedsatt smärttolerans. Onen, Alloui, Gross, Eschallier och Dubray (2001) genomförde en studie på friska vuxna. Efter 40 timmar utan sömn var toleransen för mekanisk smärta
signifikant nedsatt. Roehrs, Hyde, Blaisdell, Greenwald och Roth (2006) fann att sömnbrist på 4 timmar med minskad REM-sömn ledde till större smärtkänslighet följande morgon hos friska personer.
Ökad insulinresistens
Reducerad sömntid med endast 5 timmar sömn per natt i en vecka ledde till signifikant nedsatt insulinkänslighet hos friska personer (Buxton et al., 2010). Typ 1-diabetiker uppvisade perifer insulinresistens efter en natt med endast 4 timmar sömn (Donga et al., 2010).
Katabolism
Katecholamin- och cortisolnivåer, som hämmar proteinsyntes, är som högst under dagen. I sömnen utsöndras växthormon, vilket stimulerar protein- och RNA-syntes samt upptagning av aminosyror i celler. Därför anses det att vakenhet ökar katabolism medan sömn främjar
anabolism (Krachman, Criner & D’Alonzo, 1995). En studie av Scrimshaw, Habicht, Pellet, Piché och Cholakos (1966) visade att sömnbrist hos unga friska män kunde initiera
katabolism.
Sämre läkning
Forskningsresultat behöver kompletteras med fler studier och framför allt studier på
intensivvårdspatienter, visar dock på att sömnbrist kan negativt påverka läkningsprocessen, både genom sämre vävnadsläkning och också genom sämre allmän cellulär immunfunktion (Krachman et al., 1995).
Strategier för att främja sömn
Uppmärksamma och mäta sömn
Det är mycket angeläget att framhäva vikten av god och tillräckligt lång sömn för IVA- patienter.
Detta kan, som en studie visade, ske genom undervisning av personalen (Kahn et al., 1998).
Undervisning bör ges till alla yrkeskategorier som kommer i kontakt med patienterna (Fontana & Pittiglio, 2010). Ökad uppmärksamhet på patienternas sömn och ett förhållningssätt som främjar sömn behöver utvecklas hos alla som är involverade i patienternas vård (Friese, 2008 a).
Rutinmässig mätning och dokumentation av patienternas sömn kan förhindra att personalen glömmer bort vikten av att främja sömn.
Mätinstrument behöver användas för att kunna bedöma effekten av sömnfrämjande åtgärder.
Frågeformulär kan delas ut till osederade, alerta patienter för att få svar på patienternas uppfattning om sömnens kvantitet och kvalitet, störfaktorer och effekten av sömnfrämjande åtgärder. Dessutom kan patienterna ges möjlighet att ge förslag till sömnfrämjande åtgärder (Fontana & Pittiglio, 2010).
A. Richardson och medarbetare (2007) föreslår att, så långt det går, be patienterna att skatta sin sömn eftersom inget av de testade mätinstrumenten visar likadana resultat vid patienternas respektive sjuksköterskornas användning.
Smärtbehandling
Effektiv smärtbehandling bidrar till bättre sömn. Det är viktigt att personalen är uppmärksam på tecken för smärta och använder effektiva och praktiska mätinstrument (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Information, hjälp till orientering
För att främja sömn är det viktigt att orientera patienten och minska rädsla och oro.
Det kan inkludera förklaringar av meningen med alla slangar och katetrar (Ugras & Öztekin, 2007), synlig placering av klockor och almanackor, involvering av patienter i samtal (Friese, 2008 a) samt information om att det är tillåtet och viktigt att sova och att personalen vaktar patienten under tiden (Evans & French, 1995). Fontes Pinto Novaes och medarbetare (1999) har det som policy att berätta för patienter och anhöriga att deras uppfattningar om vad som stressar patienten kan skilja sig.
Även upprepad information om patientens sjukdomsbild, anledningen till att patienten vårdas på IVA samt förklaringar av behandlingen kan bidra till minskad oro och rädsla och därmed främja sömn.
Optimera patientens komfort/ avslappning
Att optimera patientens komfort genom rätt temperatur, bra sängläge, munvård med mera kan främja patienternas sömn.
Tembo och Parker (2009) föreslår främjandet av komfort och avslappning för att förbättra sömn. En studie av Richards (1998) visade att ryggmassage kunde leda till bättre sömnkvalitet hos äldre manliga IVA-patienter. S. Richardson (2003) genomförde en studie där IVA-
patienter på två åtföljande kvällar fick hjälp med en avslappningsövning och en övning där de föreställde sig och berättade om sin favoritplats för avslappning. Åtgärderna ledde till bättre subjektivt uppskattad sömn hos alla patienter.
Minskning av ljudnivån
Minskning av ljudnivån kan nås genom att minska larmljud (Drouot et al., 2008; Ugras &
Öztekin, 2007) och ljud från aktiviteter (Ugras & Öztekin, 2007), stänga dörrar (Walder et al., 2000), låta patienterna använda hörlurar när de lyssnar på radio eller TV, hålla besökstiderna och antal besökare inom fastlagda gränser, minska eller eliminera högljudda eller onödiga samtal vid patientens säng, ha små rum och arbetsstationerna utanför patientrummen samt använda öronproppar (Kahn et al., 1998). En studie visade att användning av öronproppar förbättrade patienternas subjektiva sömnkvalitet (Scotto, McClusky, Spillan & Kimmel, 2009). Hu och medarbetare (2010) konstaterade att användning av öronproppar (tillsammans med ögonmask) förbättrade patienternas objektiva, via PSG mätta, sömnkvalitet.
Minskning av ljusnivån
Ljusnivån i patientsalarna borde möjliggöra patientvården utan att störa patienten. Nattetid borde även ljuset i arbetsstationerna och korridorerna dimmas (Fontana & Pittiglio, 2010).
Friese (2008 a) förespråkar naturligt eller fluorescerande ljus dagtid och starkt minskat ljus nattetid på hela avdelningen. Inget direkt ljus eller ficklampor bör användas i patientsalarna (Walder et al., 2000). Ljustoppar på natten är inte så starka att de tros påverka den cirkadiana rytm, men kan möjligtvis störa sömnfaserna eller leda till uppvaknanden och bör därför undvikas (Meyer et al., 1994). Användning av ögonmasker (tillsammans med öronproppar) på natten ledde till bättre sömnarkitektur och färre ”arousals” (Hu et al., 2010).
Samordning/reducering av omvårdnadsåtgärder
Perioder av ostördhet är viktiga för att främja sömn. Att samordna omvårdnadsåtgärder ger mera ostörd tid för patienten (Tamburri et al., 2004). Samordning samt begränsning av omvårdnadsåtgärder vid tider där patienten sover nämner Walder och medarbetare (2000), Scotto och medarbetare (2009) samt Ugras och Öztekin (2007). Fontes Pinto Novaes och medarbetare (1999) förespråkar samordning av omvårdnadsåtgärder så att patienterna kan sova så mycket som möjligt på natten och därmed bevara eller återställa dygnsrytmen. Celik och medarbetare (2005) samt Evans och French (1995) betonar vikten av att alla yrkesgrupper måste samarbeta för att patienterna kan vara så ostörda som möjligt nattetid.
Användning av sömnfrämjande läkemedel
Administrering av sömnfrämjande läkemedel kan förbättra sömnen (Fontes Pinto Novaes et al., 1999). Användning av melatonin kan eventuellt hjälpa, behöver dock undersökas vidare innan rutinmässigt bruk (Olofsson, Alling, Lundberg & Malmros, 2004; Bourne & Mills, 2004).
Översyn av läkemedel som stör sömnen
Många mediciner som används på IVA påverkar sömnen negativt. Översyn av administrerade läkemedel kan bidra till reduktion av sömnstörningar (Bourne & Mills, 2004).
Rätt ventilatorinställning
Färre apnéer och bättre synkronisering mellan patient och ventilator genom rätt
ventilatorinställning kunde förbättra patientens sömn (Parthasarathy & Tobin, 2002; Bosma et al., 2007).
Problemformulering
Det är sannolikt så att patienter på Centralintensiven (CIVA) som inte erhåller invasiv respiratorbehandling inte får sitt sömnbehov tillgodosett, med risk för ovan beskrivna
konsekvenser. Det är viktigt att få en bättre uppfattning om hur mycket patienterna sover om natten.
Nattpersonalen ser till att patienterna är bra smärtlindrade, de dämpar ljuset och försöker att ha låg ljudnivå på patientsalarna. Det är dock olika hur mycket det lyckas att minska dessa störande faktorer. Det är viktigt att mäta faktorerna för att kunna avgöra behovet av
förbättringsarbete på CIVA.
Syfte
Syftet är att kartlägga hur mycket nattsömn patienterna på CIVA får och att observera faktorer som kan påverka sömnen.
Frågeställningar
1.a) Hur mycket sover intensivvårdspatienter på natten?
1.b) Hur fragmenterad är intensivvårdspatienters nattliga sömn och hur långa är de enstaka sömnperioderna?
2. Hur många patienter får sömntabletter eller annan lugnande medicinering? Vilka av dessa mediciner ges och när?
3. Hur mycket smärta har patienterna?
4. Hur är ljudnivån i patientsalarna?
5. Hur många patienter använder/ har erbjudits öronproppar?
6. Hur är ljusnivån i patientsalarna?
7. Vad anger patienterna som möjliga orsaker till uppvaknanden?
8. Vad anger personalen som möjliga orsaker till patienternas uppvaknanden?
METOD
Design
Kvantitativ, deskriptiv tvärsnittsstudie.
Urval
Inklusionskriterier: Patienter över 18 år, spontanandande patienter (även patienter med noninvasiv respiratorbehandling)
Exklusionskriterier: Invasiv respiratorbehandling, patienter som inkom pga. intoxikation, patienter som sederades med kontinuerlig infusion av Diprivan eller Midazolam samt patienter med psykiatrisk sjukdom.
Datainsamlingen skedde på CIVA. Den nattliga observationstiden räknades från kl. 21.15 till kl. 06.45. Under mätperioden fanns det 27 nätter vid vilka författaren eller någon av
medhjälparna till studien tjänstgjorde, så att data kunde samlas in. 19 patienter uppfyllde inklusionskriterierna, det externa bortfallet bestod av 2 patienter.
Av de resterande 17 patienter var 9 män, 8 kvinnor. Genomsnittsåldern var 63,7 år (SD 13,8).
Tio patienter var kirurgiska patienter, 7 patienter var medicinska patienter, av dessa låg 5 patienter på CIVA på grund av andningsproblem.
Datainsamlingsmetod
På CIVA finns det alltid minst en personal i patientrummet som gör det möjligt att observera patienten.
Data samlades in via ett formulär (se bilaga 1) per patient. Varje patient fick endast vara med en gång. Varje sida av formuläret har 2 fält där patientens personnummer respektive datum skrevs in. Formuläret fylldes i av patientansvarig sjuksköterska och undersköterska.
På formulärets första sida beskrivs in- och exklusionskriterierna.
På första sidan finns även några frågor som personalen ombeddes att svara på:
Frågor om patienten har erbjudits/ använder öronproppar, samt frågor om administrering av lugnande mediciner och sömnmediciner under natten.
På andra sidan dokumenterades patientens sömnperioder med klockslag. Det noterades under hela natten fortlöpande när patienten somnade på kvällen, när hon/han vaknade igen, somnade igen osv. Dokumentationen grundade sig på sedvanliga observationer av patienten där det förutom att patienten blundar bl.a. ingår observation av kroppshållning, andningsfrekvens, puls och blodtryck.
Varje gång patienten vaknade tillfrågades hon/han om smärta. På varje patientplats placerades därför en VAS- skala för mätning av smärta. Patienten skattade sin smärta på den sidan av skalan där det endast finns en 10 cm lång linje. För att undvika fel vid överföring av det skattade värdet på formuläret vände personalen sedan på VAS- skalan och såg baksidan där skalan är indelad i intervaller, med siffror från 0 (ingen smärta alls) till 10 (värsta tänkbara smärta). Den siffran som låg närmast det skattade värdet noterades på formuläret.
Dessutom frågades patienten varför hon/han trodde sig ha vaknat och ev. svar skrevs in i nästa kolumn.
Det finns även en kolumn där personalen kunde skriva in observerade möjliga anledningar till att patienten vaknade, t.ex. plötsligt ökad ljudnivå, patienten fick andningsproblem osv.
På tredje sidan dokumenterades varannan timme skattad ljud- och ljusnivå vid patientplatsen, det blev 5 mättillfällen. Båda variabler skattades med hjälp av visuella analogskalor. VAS- skalor utan intervaller är avbildade på formuläret för varje mättillfälle. Ändpunkterna för VAS- skalan ljud är på den vänstra sidan ’helt tyst’ och på den högra sidan ’värsta tänkbara ljudnivå’. Ändpunkterna för VAS- skalan ljus är på den vänstra sidan ’mesta möjliga dämpning av ljuset’ och på den högra sidan ’mesta möjliga belysning’.
Demografiska data angående ålder, kön och sjukdom samlades in av författaren via journalgranskning.
Tillvägagångssätt
Tillståndet för att genomföra rapporten inhämtades från läkarchefen innan påbörjandet av datainsamlingen (se bilaga 4). Rapporten bedömdes utgöra en del av
kvalitetsutvecklingsarbetet som bedrivs på CIVA och ansågs därför inte behöva granskas av Medicinska fakultetens forskningsetikkommitté.
Eftersom uppsatsförfattaren inte själv kunde närvara alla nätter, ombads 3 kollegor att hjälpa till med information och formulärhantering. De 3 medhjälparna informerades om studien.
Skriftlig information till vårdpersonal utarbetades med kort bakgrund, rapportens syfte och beskrivning av datainsamling samt vädjan om hjälp vid datainsamling (se bilaga 2).
Informationen skickades ut med CIVAs veckoinformation som finns att läsa både på datorn och som pappersutskrift i en pärm i fikarummet. Dessutom lades en kopia av texten i fikarummet.
På CIVA börjar arbetspasset med att teamledaren från föregående arbetspass kort berättar för alla undersköterskor och sjuksköterskor om alla patienter som för närvarande är inlagda på CIVA.
Uppsatsskrivaren bad kvällspassens teamledare att ha information tillgänglig om vilka patienter som kunde inkluderas i studien (se bilaga 3).
Det finns en teamledarpärm som tas med till varje allmän rapport (se ovan). I denna pärm sattes en lista med namn och personnummer till alla redan observerade patienter.
Inför rapporterna de aktuella nätter kontrollerade uppsatsskrivaren eller en medhjälpare vilka patienter som kunde inkluderas och att inte en patient observerades två gånger.
Vid rapporten delade uppsatsskrivaren alternativt en av medhjälparna ut formulären till personalen som under natten skulle vårda de inkluderade patienter. Vid behov besvarades personalens frågor.
Under natten gick författaren/ medhjälparen runt och påminde om att fylla i formuläret samt svarade på eventuella frågor om studien. På morgonen samlades formulären in igen.
Bearbetning och analys av data
Vid frågeställningen 1.a beräknades patientens totala sömntid genom att slå ihop eventuella enstaka sömnperioder.
Beskrivande statistik användes för alla frågeställningar.
Resultaten på frågeställningar 1.a och 1.b redovisades med variationsvidd, medelvärden och standardavvikelser.
Resultaten på frågeställningar 3, 4 och 6 redovisades med medelvärden och standardavvikelser.
RESULTAT
Det fanns ett internt bortfall vid datainsamlingen till frågeställning 1.a och 1.b. Patienternas sömn dokumenterades vid två patienter inte alls. Dessutom skedde dokumentationen inte alltid under hela natten.
Medelvärdet för hur lång tid patienten var inlagd på CIVA under den natten där observationen skedde var 553 minuter. Medelvärdet för den tiden där dokumentation skedde var 446
minuter.
Observerad total sömntid
Patienternas nattsömn visade sig i de flesta fall vara kort (se tabell 1).
Sömnfragmentering/de observerade sömnperiodernas längd Patienternas sömn visade sig vara fragmenterad (se tabell 1).
Av de 63 dokumenterade sömnperioder varade 6 perioder 90 minuter eller längre.
Tabell 1 Mätning av sömn (mätenhet minuter)
Variabler Antal
observationer N
Variationsvidd Medel- värden
M
Standardavvikelser
SD Min Max
Patienternas totala sömntid (summa av de enstaka sömnperioderna)
15 45 448 246,8 102,1
De observerade
sömnperiodernas längd
63 2 185 58,8 45,3
Användning av sömntabletter
Av 17 patienter fick 11 patienter sömntabletter, 5 patienter fick ingen sömntablett, hos en patient saknades dokumentation.
Preparatet var alltid T. Imovane, antingen 5 eller 7,5 mg.
Åtta patienter fick sin sömntablett mellan kl. 22.00 och kl. 23.00, en patient kl. 23.30, en patient kl. 00.50 och en patient kl. 02.00.
Användning av lugnande mediciner
Sex patienter erhöll lugnande medicin, 5 patienter fick ingen lugnande medicin och hos 6 patienter saknades registreringen.
Preparat som gavs var huvudsakligen tablett eller injektion Stesolid och tablett Sobril, administrationstidpunkterna var fördelade över hela natten.
Av de patienter som fick lugnande medicin fick 4 patienter medicinen en gång under natten och en patient två gånger. En patient fick 8 olika preparat vid 11 tillfällen under natten.
Patienternas smärtskattning
Patienterna skattade sin smärta sammanlagt 49 gånger.
Medelvärdet var 1,7 på VAS-skalan, standarddeviation var 2,3.
VAS- värden över 3 skattades 9 gånger.
Skattad ljudnivå i patientsalen
De genomsnittliga ljudnivåerna, skattade av personalen på en 11-gradig VAS-skala, låg vid alla mättillfällen under 4. De högsta värden skattades kl. 22.00 och 24.00, resten av natten skattades ljudet mindre (för mera detaljerade uppgifter se tabell 2).
Tabell 2 På VAS-skala skattad ljud- och ljusnivå vid patientplatsen
Skattat ljud Skattat ljus
Medelvärden
M
Standard- deviationer
SD
Medelvärden
M
Standard- deviationer
SD
Kl. 22.00 3,8 1,7 5,1 2,1
Kl. 24.00 2,9 1,8 1,7 1,1
Kl. 02.00 2,1 1,5 1,3 1,0
Kl. 04.00 1,8 1,3 1,5 0,9
Kl. 06.00 2,3 1,6 2,2 1,8
Användning av öronproppar
Personalen erbjöd 13 av 17 patienter öronproppar, 3 patienter valde att använda öronproppar.
Skattad ljusnivå i patientsalen
De genomsnittliga ljusnivåerna, skattade av personalen, var som högst kl. 22.00 och betydligt lägre under resten av natten med en lätt höjning kl. 06.00 (för mera detaljerade uppgifter se tabell 2).
Möjliga orsaker för uppvaknanden enligt patienter
Patienterna tillfrågades vid 49 tillfällen om möjliga skäl till att de vaknade. Delvis uppgav de flera orsaker till uppvaknandet, sammanlagd blev det 59 uppgifter. Några orsaker nämndes ofta, dessa listas upp nedanför:
Ljud på salen uppgavs sammanlagd 10 gånger, därav 2 gånger specificerat som morgonarbete och personer omkring patienten.
Hosta stod för 8 uppvaknanden, smärta för 7 och omvårdnadsåtgärder för 6 uppvaknanden.
Vid 5 tillfällen kunde patienten inte uppge skäl till uppvaknandet.
Törst angavs som orsak vid 5 och oro vid 4 tillfällen.
Att det var för varmt upplevdes vid 3 tillfällen som skäl för uppvaknandet.
Möjliga orsaker för uppvaknanden enligt personal
Personalen dokumenterade observerade möjliga orsaker för patientens uppvaknanden vid 31 tillfällen och antalet angivna orsaker var 32.
Ljud nämndes sammanlagd 18 gånger, därav larmljud 8 gånger, en pratande/orolig
grannpatient 5 gånger, rörelser och arbete på salen 3 gånger samt byte av spruta i sprutpump 2 gånger.
Omvårdnadsåtgärder stod för 6 uppvaknanden.
Vid 4 tillfällen kunde personalen inte uppge skäl för patientens uppvaknande.
Hosta angavs vid 2 tillfällen, smärta vid ett och törst vid ett tillfälle.
DISKUSSION
Resultatet visar att patienterna på CIVA har för kort nattsömn. Dessutom är sömnen
fragmenterad och det förekommer få sömnperioder à 90 minuter eller längre vilket betyder att den interna sömnstrukturen är störd.
Resultatet visar även att det finns utrymme för förbättringsarbete på CIVA angående faktorer som kan påverka patienternas nattsömn.
Resultatdiskussion
Total sömntid och sömnfragmentering
De genomförda mätningarna visade att patienterna i genomsnitt sov ungefär 4 timmar under natten. Eftersom forskning visade att ren observation överskattar patienternas sömntid (Aurell
& Elmqvist, 1985), kan det utgås ifrån att den verkliga sömntiden låg under 4 timmar.
Eftersom inga mätningar genomfördes under dagtid går det inte att bedöma hur mycket sömn patienterna fick under ett dygn. Sannolikt är det så som studier visade (Freedman et al., 2001;
Gabor et al., 2003) att åtminstone en del av patienterna även sov på dagtid. Det är dock oklart om de i så fall uppnådde en adekvat sömntid.
Om patienterna behöver sova på dagtid för att de inte får sitt sömnbehov tillgodosett på natten kan det bidra till störningar av dygnsrytmen.
Patienternas nattsömn visade sig, som i andra studier (Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003), vara mycket fragmenterad. I genomsnitt var patienternas sömn delad i 3,7
sömnperioder. Fördelningen var dock mycket ojämn, som mest förekom 8 registrerade
sömnperioder hos en patient. Av de dokumenterade 63 sömnperioder varade endast 6 perioder 90 minuter eller längre. Eftersom en komplett sömncykel har en längd av 90 minuter, betyder det att patienterna förutom betydligt för kort nattlig sömntid även hade en gravt störd
sömnarkitektur.
Användning av sömnmediciner
Administrering av sömnfrämjande läkemedel kan förbättra sömnen (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Rapportens resultat visar att administrering av sömntabletter är en vanlig förekommande sömnfrämjande åtgärd på CIVA. I de flesta fall fick patienterna sin sömntablett i början på natten vilket är viktigt för att bibehålla dygnsrytmen.
Patienternas smärta
Av 63 gånger där en patient vaknade skedde patientens skattning av smärta 49 gånger.
Nio gånger skattades VAS över 3 vilket är värdet som enligt sjukhusets riktlinjer inte ska vara överskridit och kräver omedelbar åtgärd.
I studier uppgav intensivvårdspatienter smärta som orsak till sömnstörningar (Ugras &
Öztekin, 2007) respektive som den största stressfaktorn under vistelsen på intensivvårdsavdelningen (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Frågor om smärta är viktiga för att upptäcka och behandla smärta i tid. Den stimuleringen av patienten som frågorna utgör kan dock leda till att patienten blir mera vaken och har svårare att somna om. Här krävs det att personalen är observant och skicklig för att kunna utgöra när frågan är rimlig.
Användning av öronproppar
Öronproppar erbjöds de flesta patienter, endast ett fåtal patienter valde dock att använda öronproppar. Det kan, som det anfördes i studier, bero på att patienterna är ovana med öronproppar respektive upplever öronproppar som okomfortabla (Scotto et al., 2009; Hu et al., 2010). Att tillhandahålla olika sorter och storlekar av öronproppar och att vid behov hjälpa patienten med insättandet av öronpropparna kan höja acceptansen.
Även oro, ångest och osäkerhet med resulterande kontrollbehov kan vara en anledning till att patienterna inte ville använda öronproppar.
Användning av öronproppar är en möjlighet att möta den höga ljudnivån på
intensivvårdsavdelningar. Eftersom inte alla patienter använder dem och den ljuddämpade effekten är begränsad, behövs det även andra åtgärder för att minska ljudnivån.
Ljudnivå i patientsalarna
Både patienterna och personalen nämnde ofta ljud som möjlig orsak till uppvaknanden. Detta talar för att det kan finnas utrymme för förbättringsarbete på CIVA angående ljudminskning.
Även författarens kliniska uppfattning tyder - i motsats till ljudmätningarna i rapporten - på att ljudnivån på natten ofta är orimligt hög (se metoddiskussion).
Eftersom patienter i studier upplevde personalens samtal som mest störande ljudkälla (Kahn et al., 1998), skulle detta kunna vara en viktig aspekt att åstadkomma förbättring i. Fontana och Pittiglio (2010) nämner att samtal nära patienter kan ha ljudstyrkor upp till 50 dB och att viskning motsvarar ungefär 30 dB.
På CIVA är patientrummen skilda med glasfönster mot övervaknings- och arbetsstationerna.
Vissa samtal i patientrummen kan inte undvikas, till exempel samtal med patienterna. Om patienten hör dåligt, går det inte heller att viska.
Forskare föreslår att apparaturens larmljud kan minskas till den lägsta nivån personalen kan höra (Ugras & Öztekin, 2007). Det finns dock en risk att det vid plötsligt allmän ökning av
ljudnivån, t.ex. vid akut försämring av en patient eller inläggning av ny patient, missas att öka även apparaturens larmljud igen med säkerhetsrisk som följd.
Ljusnivå i patientsalarna
De i rapporten uppmätta ljusnivåerna var ganska låga. Det är dock så att studien kan ha påverkat personalen, så att det strävades mera åt att sänka ljusnivån än vanligtvis. Dessutom skedde datainsamlingen i en årstid där hela natten är mörk så att inget ljus via fönstren störde.
Det är således av intresse att fortsätta observera ljusnivån på CIVA för att kunna avgöra om det finns utrymme för förbättringsarbete.
Användning av ögonmasker visade sig vara sömnfrämjande och ögonmaskerna tolererades bättre av patienterna än öronproppar (Hu et al., 2010). Även användning av ögonmasker kan tänkas utgöra ett problem för patienter som känner kontrollbehov. En annan nackdel kan vara att ögonmasker döljer en del av ansiktet som är viktigt för personalen att se för att kunna bedöma patientens ansiktsuttryck.
Samordning av omvårdnadsåtgärder
Både patienterna och personalen nämnde omvårdnadsåtgärder som möjlig orsak till uppvaknanden.
Samordning av omvårdnadsåtgärder är en effektiv åtgärd för att främja patientens sömn, framför allt på natten, och rekommenderas av många forskare (Tamburri et al., 2004; Walder et al., 2000; Ugras & Öztekin, 2007; Scotto et al., 2009; Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Patienternas behov av lugn och ro kan komma i konflikt med personalens behov att fördela arbetsuppgifterna rättvist över dygnet och att få en bra logistik i avdelningsarbetet.
Främjandet av patienternas komfort
I en studie uppgav intensivvårdspatienter att deras sömn påverkades av immobilitet och diskomfort från säng och huvudkudde (Ugras & Öztekin, 2007). Törst, obekväm
säng/huvudkudde och fel rumstemperatur ansågs som stressande (Fontes Pinto Novaes et al., 1999).
Patienterna på CIVA uppgav törst och att det var för varmt som möjliga orsaker till att de vaknade.
Att optimera patienternas komfort och därmed underlätta sömn hör till vårdpersonalens arbetsuppgifter. Det innebär genomförandet av munvård, lägesändringar, aktivering och mobilisering av patienten med mera som borde vara en självklar del av vårdpersonalens
arbetsuppgifter och ingå i fasta rutiner som regelbundet genomförs och dokumenteras.
Sjukgymnaster kan inkluderas i arbetet med mobilisering och aktivering av patienterna.
Fler studier borde göras som undersöker genomförbarheten och effekten av alternativa metoder för främjandet av avslappning hos IVA-patienter, såsom massage,
avslappningsövningar, musik med mera.
Metoddiskussion
Den i rapporten använda metodiken har flera begränsningar.
Mätning av sömn genom observation
Mätning av patienternas sömn genom observation visade sig överskatta patientens sömnlängd (Aurell & Elmqvist, 1985) och kan inte bedöma sömnkvaliteten. Mera noggranna mätmetoder är dock betydligt dyrare och mera komplicerade och lämpade sig därför inte för ett arbete med kort förberedelse- och datainsamlingstid. Då observation underskattar patienternas sömntid och den observerade nattliga sömntiden per patient endast var ca 4 timmar, kan det dock utgås ifrån att patienterna på CIVA sover för lite på natten och att förbättringsarbete kan behövas.
Ventilatorbehandlade patienter, som utgör en stor andel av patienterna på CIVA, kunde inte inkluderas eftersom de oftast är sederade vilket gör sömnmätning genom observation nästintill omöjligt.
Internt bortfall vid dokumentation av administrerade lugnande läkemedel
Vid frågan om lugnande läkemedel var det interna bortfallet stort. Det kan bero på att frågan inte fullständigt kunde besvaras förrän i slutet av natten och att det sedan glömdes att fylla i det slutgiltiga svaret. En möjlighet att förhindra det interna bortfallet hade varit att
uppsatsskrivaren respektive någon av medhjälparna på morgonen hade kollat om frågan var besvarad och vid behov själv hade svarat på frågan med hjälp av patientjournalen.
Internt bortfall vid dokumentation av patienternas smärta
Det finns flera möjliga förklaringar för det interna bortfallet vid dokumentation av patientens smärta. En förklaring kan vara att personalen på kvällen hade undersökt patienten, pratat med patienten och fått den uppfattningen att patienten inte hade ont samt sannolikt inte skulle få ont under natten heller. Då kan det ha valts att inte störa patienten med frågorna.
Strävan att störa patienten så lite som möjligt kan även ha lett till att patienter med möjlig smärta inte tillfrågades om smärtskattning om de vaknade men inte såg besvärade ut.
Möjlig påverkan av personalens förhållningssätt pga. observationens genomförande
Ljud- och ljusnivån i patientsalen skattades av personalen 5 gånger per natt. Detta innebär att mätningarna var subjektiva och inte kontinuerliga.
Enligt författarens (och även medarbetares) observationer påverkade själva genomförandet av sömnobservationen personalen i det avseende att personalen fokuserade mycket mera på sömnfrämjandet än vanligtvis.
Relevansen av ljud- och ljusmätningen torde därför inte vara stor.
Det finns även en möjlighet att personalen oftare erbjöd patienterna öronproppar och sömnmedicin för att observationens genomförande påminde om det.
Otillräcklig definition av exklusionskriterium ’psykiatrisk sjukdom’
Exklusionskriteriet ’psykiatrisk sjukdom’ borde ha definierats bättre. Patienter som uppvisade psykiatriska problem som kunde tänkas påverka sömnen hade inte alltid en dokumenterad psykiatrisk diagnos. Å andra sidan fanns det även patienter med psykiatrisk diagnos som dock inte verkade påverka patientens sömn. Osäkerheten ledde till att eventuellt för många
patienter exkluderades.
Brister i datainsamlingsformulärets validitet/tydlighet Datainsamlingsformulärets validitet var okänd.
Mera noggrann utprövning innan påbörjandet av datainsamlingen, t.ex. via testnätter, hade kunnat förbättra formulärets validitet.
En del internt bortfall kunde ha undvikits genom mera tydlighet i formuläret:
Utformningen av rapportens formulär ledde till oklarheter i de fall där den sista uppgiften om sömntiden var dokumenterad i rutan ’somnade klockan’. Det mest sannolika var att patienten då fortfarande sov kl 06.45, det kunde dock även vara så att observationen hade avbrutits. På sidan 2 av formuläret borde det ha funnits en rubrik ’patienten sover fortfarande kl 06.45’ som kunde kryssas i.
Vid frågan om möjliga orsaker för patientens uppvaknande noterade personalen ofta inte sina egna observationer om patienten kunde ange skäl. Å andra sidan har personalen ofta skrivit sina egna observationer där patienten inte tillfrågades eller inte kunde nämna orsaker för uppvaknandet. Sannolikt är det så att personalen ofta ansåg att de av patienten angivna orsaker var skälen till uppvaknandet och att det därför inte dokumenterades igen under
kolumnen för personalens observationer. Även här hade möjligheten att få mera relevanta data
varit större om det i formuläret hade hänvisats på att båda kolumner skulle fyllas i även vid överensstämmelse av svaren.
Inte alla patienter kunde skatta sin smärta eller svara på frågan om varför de kunde ha vaknat.
Det har i början av mätperioden lett till funderingar från personalens sida om dessa patienter borde exkluderas. Det borde ha funnits en förklaring på formuläret att frågorna skulle besvaras om patienten var kapabel att svara, att det i annat fall dock gick bra med endast observation.
Lågt antal observerade patienter
Få patienter observerades, eventuellt borde antalet medhjälpare ha utökats för att kunna genomföra mätningar under fler nätter i datainsamlingsperioden.
Referenser
I rapportens referenser ingår tre studier där författaren endast fick tillgång till abstract.
Fortsatta studier
Det behövs mera forskning om orsaker och konsekvenser av sömnbrist hos IVA-patienter.
Fler studier borde göras som undersöker genomförbarheten och effekten av alternativa metoder för främjandet av avslappning hos IVA-patienter, såsom massage,
avslappningsövningar, musik med mera.
Objektiva metoder för mätning av patienternas sömn behöver utvecklas så att de är noggranna men ändå lätta att använda.
Som Fontana och Pittiglio (2010) förespråkar, kan alerta patienter ombes att fylla i formulär med frågor om sömnens kvalitet och kvantitet, upplevda orsaker för sömnstörningar och effekten av utförda sömnfrämjande åtgärder. Patienterna kan även uppmuntras att själv ge förslag till effektiva sömnfrämjande åtgärder.
Dokumentation av observerad sömn har, som tidigare beskrivit, brister. När inte bättre mätmetoder står till förfogande borde det på intensivvårdsavdelningar ändå regelbundet genomföras utvärderingar av observerad sömn för att få en ungefär uppfattning om patienternas sömn.
