Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV SÄKER
LÄKEMEDELSHANTERING
EN LITTERATURSTUDIE
EMELIE MICHAEL
LIV RENNÉUS
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV SÄKER
LÄKEMEDELSHANTERING
EN LITTERATURSTUDIE
EMELIE MICHAEL
LIV RENNÈUS
Michael, E & Rennéus, L. Sjuksköterskors erfarenheter av säker
läkemedelshantering. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Läkemedelsavvikelser och bristande medicinering är största orsaken
till undvikbara patientskador runt om i världen. Läkemedelshantering är
sjuksköterskans ansvarsområde och tillhör en av de dagliga uppgifterna vid varje arbetspass. Det finns lagar och riktlinjer gällande läkemedelshantering som handlar om hur sjukvårdspersonal ska hantera, förvara och administrera läkemedel. Trots det uppkommer läkemedelsavvikelser. I tidigare studier om läkemedelshantering framkommer det att avvikelserna till viss del beror på
bristande kunskap och utbildning. Att orsaka läkemedelsavvikelser kan ge känslor av skuld och skam hos sjuksköterskor. Genom att studera sjuksköterskors
erfarenheter kring säker läkemedelshantering kan kunskapen föras vidare och bidra till förbättringsarbete.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av
säker läkemedelshantering.
Metod: Litteraturstudien bygger på kvalitativa studier som kommit fram från
databassökningar i Cinahl och PubMed. Elva artiklar valdes ut till studiens resultat med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarna relevans- och kvalitetsgranskades vilket resulterade i sex artiklar med hög kvalité och fem artiklar med medelhög kvalitet. Artiklarna analyserades med innehållsanalys.
Resultat: I resultatet identifierades tre teman: Organisatoriska faktorer som
påverkar säker läkemedelshantering; Teamets påverkan på säker läkemedelshantering och Sjuksköterskans kompetens avseende säker läkemedelshantering. I respektive tema identifierades kategorier.
Konklusion: För att säkerställa läkemedelshanteringen är det viktigt med en bra
arbetsmiljö, tydliga riktlinjer, tillgång till olika resurser som protokoll, rapportering av läkemedelsavvikelser, teamarbete med en välfungerande kommunikation samt adekvat kunskap och utbildning hos sjuksköterskor.
Nyckelord: Avvikelser, erfarenheter, kvalitativ, sjuksköterska, säker
NURSES’ EXPERIENCES OF
SAFE MEDICATION
ADMINISTRATION
A LITERATURE REVIEW
EMELIE MICHAEL
LIV RENNÈUS
Michael, E & Rennéus, L. Nurses’ experiences of safe medication administration. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Drug errors and lacking medication administration are the biggest
cause of avoidable patient harm around the world. Medication administration is the nurse's area of responsibility and is one of the daily tasks for each work shift. There are laws and guidelines regarding medication administration that enlightens how healthcare professionals should manage, store and administer medicines. Despite this, drug errors occur. In previous studies of medication administration, it appears that the errors are partly due to lack of knowledge and education. Causing drug errors could create feelings of guilt and shame among the nurses. By
studying nurses' experiences of safe medication administration, the knowledge can be passed on and contribute to improvement work.
Aim: The aim of this literature review was to describe nurses’ experiences of safe
drug administration.
Method: The literature review was based on qualitative studies found from
database searches in Cinahl and PubMed. Eleven articles were selected for the result that met the inclusion and exlusion critiera. The articles were reviewed with one template for relevance and one for quality, which resulted in six articles of high quality and five articles of medium quality. The articles were analyzed with content analysis.
Result: In the result, three themes were identified: Organizational factors that
affect safe medication administration; The team's impact on safe medication administration and Nurse's competence regarding safe medication administration. In each theme, categories were identified.
Conclusion: To ensure safe medication administration, it is important to have a
good working environment, clear guidelines, access to various resources as protocol, reporting drug errors, teamwork with well-functioning communication as well as adequate knowledge and education of nurses.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Lagar och förordningar gällande läkemedel ... 6
Sjuksköterskans kärnkompetenser ... 6
Tidigare studier om läkemedelshantering ... 7
PROBLEMFORMULERING... 8
SYFTE ... 8
METOD ... 8
Litteratursökning ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Urval ... 11
Granskning ... 11
Dataanalys ... 12
Etiska övervägande ... 12
RESULTAT ... 12
Organisatoriska faktorer som påverkar säker läkemedelshantering ... 14
Arbetsmiljön ... 14
Riktlinjer och resurser ... 15
Avvikelsehantering ... 15
Teamets påverkan på säker läkemedelshantering ... 16
Teamarbete ... 16
Kommunikation ... 17
Sjuksköterskans kompetens avseende säker läkemedelshantering ... 17
Utbildning ... 17 Kunskap ... 18 Strategier ... 18 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Syfte ... 19 Litteratursökning ... 19 Sökord ... 19
Inklusions- och exklusionskriterier ... 20
Urval ... 20
Kvalitets- och relevansgranskning ... 20
Etiska övervägande ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Organisatoriska faktorer som påverkar säker läkemedelshantering .. 21 Teamets påverkan på säker läkemedelshantering ... 23 Sjuksköterskans kompetens avseende säker läkemedelshantering .. 23 KONKLUSION ... 24 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 25 REFERENSER ... 26 BILAGA 2 ... 31
INLEDNING
Sjuksköterskor har ett betydande ansvar i att säkerställa god vård för patienter och i det ansvaret inkluderas läkemedelshantering. En av sjuksköterskans sex
kärnkompetenser är säker vård som vid bristande läkemedelshantering påverkas negativt. Vid bristande läkemedelshantering sker i många fall avvikelser som hotar patientsäkerheten. Enligt World Health Organisation (WHO) är
läkemedelsavvikelser den främsta orsaken till vårdskador som går att undvika (WHO 2017). Författarna har valt att belysa sjuksköterskors erfarenheter av säker läkemedelshantering då de anser att det är ett bristande område inom sjukvården. Som sjuksköterskestudenter upplever författarna en osäkerhet och rädsla inför kommande yrkesansvar. Författarna upplever att deras kunskap inför arbetet med läkemedel inte känns tillräcklig och att det inte finns tillräckligt med verktyg för att säkerställa läkemedelshanteringen. I sjuksköterskeutbildningen vid Malmö Universitet är det begränsat antal föreläsningar kring säker läkemedelshantering och främst fokus på beräkningar. Trots gedigna utbildningar visar studier att många avvikelser sker på grund av brister i läkemedelshanteringen. I
litteraturstudien kommer författarna belysa sjuksköterskors erfarenheter av säker läkemedelshantering för att kunna öka kunskapen och ge möjligheter till
förbättringsarbete för att undvika vårdskador. Säker läkemedelshantering är enligt författarna en förutsättning för säker vård.
BAKGRUND
Enligt WHO (2016) finns det ingen konsensus kring definitionen
läkemedelsavvikelse. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2020) definierar begreppet som alla förebyggbara händelser som kan leda till vårdskada eller olämplig medicinanvändning vid hantering från sjukvårdspersonal, patient eller konsument (a.a). Enligt WHO (2017) är osäker medicinering och läkemedelsavvikelser största orsaken till undvikbara vårdskador i världen. Genom säker läkemedelshantering och minskat antal avvikelser reduceras vårdskador. Avvikelserna sker främst vid
administreringen men även vid övriga steg av läkemedelshanteringen. Misstagen uppkommer på grund av dysfunktionella och bristande processer, system och procedurer. År 2017 lanserades en utmaning för att säkerställa säkerheten kring läkemedel då läkemedel har en stor påverkan på patientsäkerheten (a.a).
Lanseringen gjordes i Bonn, Tyskland under Global Ministerial Summit on Patient Safety. WHO önskade delegater samt hälsoministrars samarbete för att kunna arbeta mot samma mål för att göra skillnad för patienter och deras familjer. Lanseringen av utmaningen syftar till att minska frekvensen av
läkemedelsavvikelser (a.a).
I en rapport som baserats på journalgranskningar har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), nuvarande Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), sammanställt ett resultat till förekomsten av vårdskador i hela Sverige (SKR 2018). De journalgranskade 77188 vårdtillfällen och cirka åtta procent hade drabbats av en undvikbar vårdskada mellan åren 2013–2017. Under året 2017 var läkemedelsrelaterad vårdskada den fjärde vanligast och utgjorde 10% av alla vårdskador. Vanligaste var infektionsrelaterad vårdskada under det året enligt
rapporten (a.a). Socialstyrelsens termbank definierar läkemedelshanteringsfel som “oavsiktlig avvikelse i läkemedelshanteringen, som leder till eller som skulle kunna leda till en vårdskada” (Socialstyrelsens termbank 2015). Risker i läkemedelshanteringen uppkommer bland annat i hantering, iordningställande, överlämnande och administrering av läkemedel. Det kan handla om fel dos, avbrott vid iordningställande, förväxlade läkemedel och brister i
kommunikationen (Socialstyrelsen 2019). Hög-riskläkemedel är en grupp
läkemedel med ökad risk för vårdskador vid inkorrekt läkemedelshantering. Hög-riskläkemedel är bland annat opioder, insulin, sterilt vatten, cytostatika, intravenös antiarytmika, antitrombotiska läkemedel och anestetika (ISMP 2018).
Lagar och förordningar gällande läkemedel
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården 2017:37 (HSLF-FS) kapitel 3 § 1 framkommer definitioner kring läkemedelshantering. Definitioner som framkommer är bland annat administrering av läkemedel, dos, dosering, iordningställande av läkemedel, läkemedelslista, ordination och överlämnande av läkemedel. Enligt kapitel 8 § 4 (HSLF-FS) ska den som iordningställer läkemedlet kontrollera patientens
identitet, att det är rätt läkemedel med rätt form, rätt dos, rätt styrka samt att det är rätt administreringssätt och rätt administreringstillfälle mot ordination. I kapitel 6, § 7 (HSLF-FS) belyses det hur sjuksköterskor ska iordningställa, administrera eller överlämna läkemedel till patienten för säker vård. Det framkommer att sjuksköterskan ska göra en bedömning av behovet hos patienten, kontrollera indikationer och kontraindikationer för läkemedlet. Bedömningen sjuksköterskan gör över behovet av läkemedlet ska dokumenteras i patientjournalen. Vidare framkommer det i Patientsäkerhetsförordningen 2010:1369 kapitel 7 §1 att
sjukvårdspersonal på ett tryggt sätt ska hantera, förvara och dela ut läkemedel som hen har ansvar för. Enligt Patientsäkerhetslagen, 2010:659 kapitel 6 § 1 (PSL) ska hälso- och sjukvårdspersonal arbeta utifrån beprövad erfarenhet och vetenskap. Vårdpersonalen ska visa patienten respekt och omtanke samt vården ska genomföras tillsammans med patienten. Vården ska vara omsorgsfull och sakkunnig. Enligt § 4 (PSL) är sjukvårdspersonalen skyldiga att se till att patientsäkerheten upprätthålls.
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Formuleringen av de sex kärnkompetenserna startades av Institute of Medicine of the National Academies (IOM, 2003) och avslutades av Quality and Safety
Education of Nurses (QSEN, 2007). Under en konferens i USA 2002 diskuterades och utvecklades strategier för hälso- och sjukvårdsutbildningar. Utvärderingen av konferensen resulterade i förståelse för att sjuksköterskor och annan vårdpersonals förberedelser för utmaningar inom vården inte är tillräckliga. Resultatet av
utvärderingen ledde till fem kärnkompetenser: Evidensbaserad vård;
Förbättringskunskap; Patientcentrerad vård; Samverkan i team och Informatik (Greiner & Knebel 2003). År 2007 tillkom ytterligare en kärnkompetens, Säker vård, som utformades av IOM och QSEN (2007). Svensk sjuksköterskeförening har omformulerat patientcentrerad vård till personcentrerad vård (2010). Utifrån IOM (2003) samt QSEN (2007) har Svensk Sjuksköterskeförening (2010) beskrivit de sex kärnkompetenserna. Att arbeta utifrån säker vård innebär att kunna förebygga att patienter drabbas eller riskerar att drabbas för patientskador genom handlingsberedskap (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).
Handlingsberedskap handlar om att arbeta efter regelverk som innebär att arbeta patientsäkert. Sjuksköterskan ska arbeta evidensbaserat med fokus på patientens
preferenser och behov. Det betyder att arbeta utifrån metoder som är grundade på evidensbaserad vetenskap och beprövad erfarenhet. Förbättringskunskap innebär att sjuksköterskan ska utveckla omvårdnaden för att kunna ge en god och säker vård. Utvecklingen ska bygga på patientens resurser och behov samt förutsätter att sjuksköterskan följer hur vården med dess system och organisationer utvecklas över tid. Personcentrerad omvårdnad bygger på att sjuksköterskan ska förstå varje persons individuella behov, förväntningar, värderingar och resurser. En viktig del är att bevara patientens värdighet och integritet i omvårdnaden (a.a).
Clarke m.fl. (2014) undersökte sjuksköterskors upplevelser av personcentrerad vård. Sjuksköterskorna upplevde att personcentrerad vård var grundläggande för att ge högkvalitativ vård. Avgörande till personcentrerad vård ansågs vara att förstå patienten och deras identitet och det upplevdes inte alltid vara lätt att uppnå. Sjuksköterskorna upplevde att de oftare ser patienten istället för personen vilket de uppger är viktigt för patientsäkerheten initialt i det akuta skedet.
Kommunikation med patienten, deras familj samt vårdteamet var viktigt för en personcentrerad vård. För att bygga upp tilliten ansågs det viktigt att vara vänlig och tillmötesgående. Det involverade att hitta tid för att kommunicera och ta in vad personerna säger. De ansåg även att det var viktigt att teamet arbetar mot samma mål för att uppnå personcentrerad vård (a.a).
Tidigare studier om läkemedelshantering
Espin m.fl. (2019) har gjort en studie om sjuksköterskestudenters upplevelser av ångestrelaterade situationer. Det framkom att studenternas största källa till ångest var rädsla för att begå misstag och orsaka vårdskador. Majoriteten av studenterna upplevde övergången mellan student och legitimerad sjuksköterska som
ångestframkallande. Sjuksköterskestudenterna kände sig oförberedda,
inkompetenta och att de inte fått tillräckligt med praktiska inlärningstillfällen för att kunna ge en kvalitativ vård (a.a). En annan studie gjord av Bressan m.fl (2015) undersökte sjuksköterskestudenters kunskap och kompetens om patientsäkerhet. Studenterna ansåg att kunskap och kompetens är viktigt för patientsäkerheten. En fjärdedel av studenterna i studien hade upplevt en avvikelse eller en händelse som hade kunnat leda till en avvikelse. Majoriteten av avvikelserna ansågs kunna resultera i vårdskador och hälften av avvikelserna uppkom vid
läkemedelshantering. Ungefär hälften av studenterna ansåg att deras praktikplats kändes osäker. Studenter som rapporterat avvikelser eller nära händelser visade en större benägenhet att se arbetsplatsen som osäker (a.a).
Erfarna sjuksköterskors upplevelser av nyutexaminerade sjuksköterskors
farmakologiska kunskaper undersöktes av Bullock & Manias (2001). I resultatet framkom det att erfarna sjuksköterskor upplevde att det generellt saknades
farmakologiska kunskaper hos nyutexaminerade sjuksköterskor. Sjuksköterskorna upplevde att förståelsen för olika läkemedelsgrupper, kunna utläsa
läkemedelsordinationer och den medicinska terminologin saknades hos nyutexaminerade. De kunskaper som saknades upplevdes leda till
läkemedelsavvikelser. Bristande kunskaper om terminologi upplevdes öka risken för vårdskador. Det framkom att nyutexaminerade hade svårt att skilja på olika läkemedel och veta hur de skulle förberedas. Sjuksköterskorna upplevde att nyutexaminerade behövde tid och fortbildning i farmakologi för att utveckla sina kunskaper. Sjuksköterskorna upplevde att de själva också hade kunskapsluckor om farmakologi (a.a).
Nord & Schelbred (2007) gjorde en studie för att ta reda på sjuksköterskors upplevelser av läkemedelsavvikelser. Det framkom att sjuksköterskor upplevde chock när de insåg att de begått ett misstag som lett till en läkemedelsavvikelse. Det framkom att en del av sjuksköterskorna drabbades av panik som ledde till att de kände sig maktlösa och paralyserade. Det gav en känsla av att förlora
kontrollen över situationen. Deras reaktion hindrade inte dem från att agera för att minska vårdskadorna. Sjuksköterskorna upplevde misstagen som en traumatisk upplevelse, både i sin profession och som person trots att de i flesta fall inte ledde till permanenta skador hos patienten. Känslor av skuld och skam framkom och av att förlora tilliten från kollegor och patienter. Sjuksköterskorna misstrodde sig själva och var rädda för att göra fel igen. De upplevde oro över konsekvenserna efter läkemedelsavvikelser (a.a).
PROBLEMFORMULERING
Läkemedelsavvikelser är undvikbara. Enligt WHO (2017) är bristande
läkemedelshantering ett hot mot patientsäkerheten som kan leda till vårdskador. Avvikelser kan uppstå i relation till olika faktorer och bygger inte enbart på sjuksköterskans handlande. För att upprätthålla säker vård krävs det kunskap om hur sjuksköterskor kan undvika vårdskador i relation till läkemedelshantering. Det framkom att sjuksköterskestudenter inte känner sig förberedda och kompetenta för sitt kommande arbetsliv. De kände en rädsla för att begå misstag och orsaka vårdskador (Espin m.fl. 2019). Erfarna sjuksköterskor upplevde att
nyutexaminerade sjuksköterskor inte har tillräckliga kunskaper om läkemedel och därför större benägenhet att orsaka läkemedelsavvikelser (Bullock & Manias 2001). Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter av säker
läkemedelshantering kan kunskapen föras vidare inom yrkesgruppen vilket i sin tur kan bidra till ökad medvetenhet och förebyggande arbete för att förhindra vårdskador orsakade av läkemedelsavvikelser.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av säker läkemedelshantering.
METOD
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av säker läkemedelshantering. Eftersom syftet var att ta reda på erfarenheter lämpade sig en kvalitativ studiedesign (Henriksson & Billhult 2017). Kvalitativa metoder bygger på att belysa människors erfarenheter och fenomen. Det gav
litteraturstudien möjlighet att belysa sjuksköterskors olika erfarenheter av säker läkemedelshantering (a.a).
Litteratursökning
För att strukturera upp syftet användes POR-modellen som står för population, område och resultat (Willman m.fl. 2016). P som står för
population/undersökningsgrupp var i arbetet sjuksköterskor. O står för
område/fenomen. Området som undersökts var säker läkemedelshantering. R står för outcome/resultat och i den här studien var det erfarenheter av säker
läkemedelshantering (tabell 1). Modellen användes för att strukturera varje sökning och passade väl in när erfarenheter och upplevelser skulle studeras (a.a).
Tabell 1. Illustrerar POR modellen (Willman m.fl. 2016).
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Säker läkemedelshantering Erfarenheter
Databaserna som valdes var Pubmed och Cinahl för litteratursökningar. PubMed innehåller vetenskaplig litteratur med störst fokus på medicinsk vetenskap och Cinahl fokuserar mestadels på vårdvetenskap (Willman m.fl. 2016). Författarna använde sig av både fritextord samt ämnesord. I Cinahl finns ämnesord under subject heading lists medan de kallas Mesh-termer i PubMed. Genom att använda ämnesord i sökningarna minskar det så kallade bruset i sökningarna och mindre intressanta referenser undviks. Det är viktigt att kombinera ämnesord och fritextord för att fånga in så mycket litteratur som möjligt (a.a).
Varje område i POR-modellen formades till ett sökblock. Inom varje sökblock identifierades synonymer samt närliggande termer till sökorden. De sökord som användes var sjuksköterskor, erfarenheter samt säker läkemedelshantering. De valda sökorden översattes till engelska med hjälp av lexikon och Karolinska Institutet Universitetsbibliotek (2016). Sjuksköterskor översattes till Nurses, säker läkemedelshantering till Safe medication administration eller Safe drug
administration och erfarenheter till Experience. Författarna använde sig av ämnesord i några av fallen. Ytterligare ett sökblock lades till för att fånga in studier med kvalitativ forskningsdesign (tabell 2). Sökorden inom varje sökblock kombinerades med den booleska termen OR som breddar sökningen (Willman m.fl 2016). OR användes för att det slår ihop en eller fler termer så att
referenserna vid sökträffen innehåller något eller samtliga sökord. För att få en ändamålsenlig sökning blandades ämnesord samt fritextord i varje sökblock. De fyra sökblocken kombinerades sedan med booleska termen AND för att få en avgränsad och slutgiltig sökning. (Bilaga 1) (a.a).
Tabell 2. Överblick av ämnesord och fritextord inom varje sökblock.
Databaser Pubmed Cinahl
Sökblock Sjuksköterskor Ämnesord: Nurses Fritextord: Nurs* Ämnesord: Nurses Fritextord: Nurs*
Säker läkemedelshantering Fritextord:
-Medication administration -Drug administration
-Safe medication administration -Safe drug administration -Medication management -Drug management -Medication safety -Drug safety Ämnesord: Drug administration Fritextord: -Medication administration -Drug administration -Safe medication administration -Safe drug administration -Medication management -Drug management -Medication safety -Drug safety Erfarenheter Ämnesord: Perception Fritextord: -Attitud* -Perception* -Experience* -View* -Perspective* -Opinion* Ämnesord: -Perception -Work Experience Fritextord: -Attitud* -Perception* -Experience* -View* -Perspective* -Opinion* Tilläggsblock Ämnesord: Qualitative Research Fritextord: Qualitativ* Ämnesord: Qualitative Studies Fritextord: Qualitative*
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för litteraturstudien var alla sjuksköterskor, alla kön och åldrar, läkemedelshantering, alla vårdkontexter samt kvalitativa artiklar skrivna på engelska och peer reviewed. Exklusionskriterier var övrig vårdpersonal,
sjuksköterskestudenter, kvantitativa artiklar och artiklar skrivna på andra språk än engelska.
Urval
Litteratursökningen gjordes i PubMed och Cinahl vilket gav totalt 659 stycken träffar varav alla titlar lästes. De titlar som inte ansågs relevanta exkluderades. Totalt antal lästa abstrakt från sökningarna blev 164 stycken varav 15 artiklar lästes i fulltext. Urvalet grundades på studiens inklusions- och exklusionskriterier. I båda databaserna kom dubbletter upp men då valdes artiklar enbart från
databasen Cinahl. Totalt tio användbara dubbletter upptäcktes vid sökningarna. Efter granskning av 15 artiklar valdes tio ut. De valda artiklarnas referenslistor lästes igenom för att hitta fler eventuellt användbara artiklar till resultatdelen. I de valda artiklarnas referenslistor lästes 451 titlar. 36 abstrakt söktes upp vilket resulterade i fyra stycken potentiellt användbara artiklar som lästes i fulltext och granskades. Från Onderwater m.fl. (2014) valdes Dickson & Flynn (2012) ut då den ansågs svara på litteraturstudiens syfte. En av artiklarna (Alhani m.fl. 2017) inkluderade olika professioner där enbart sjuksköterskornas erfarenheter
analyserades till resultatet. En tabell gjordes för att ge läsaren en överblick över hur urvalsprocessen gick till (tabell 3).
Tabell 3. Urvalsprocessen Databas Antal sökträffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal artiklar lästa i fulltext Antal granskade artiklar Utvalda artiklar Cinahl 19-11-12 402 402 77 12 12 7 PubMed 19-11-12 257 257 87 3 3 3 Artiklar utifrån referenslista 451 36 4 4 1 Totalt: 659 1110 200 19 19 11 Granskning
De mallar som användes var mallen för kvalitativ forskningsmetodik från Statens beredning för medicinsk och social utveckling (SBU 2014a) samt mallen för relevansgranskning (SBU 2014b). Författarna valde att använda sig av SBU på grund av att deras metoder syftar till att kritiskt och systematiskt granska den vetenskapliga litteraturen inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten (SBU 2017). På artiklar som lästes i fulltext användes först SBU:s mall för
litteraturstudiens syfte (SBU 2014b) och sedan kvalitetsgranskades artiklarna (SBU 2014a). Granskningen skedde oberoende mellan författarna och jämfördes sedan tillsammans efter enskild bedömning. Efter relevansgranskning och kvalitetsgranskning valdes åtta artiklar bort då de inte ansågs användbara för studiens syfte. Kvalitetsgranskningsmallen (SBU 2014a) innehöll 21 frågor där varje ”ja-svar” motsvarade en poäng. Artiklar som fick över 16 poäng tilldelades hög kvalitet och artiklar som fick över 11 poäng tilldelades medelkvalitet.
Granskningen ledde till ett urval av elva artiklar, sex artiklar med hög kvalité och fem artiklar med medelhög kvalitet. För de elva artiklar som valdes ut till arbetet gjordes artikelmatriser skrivna på originalspråk (bilaga 2).
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes med hjälp av innehållsanalys. Målet med innehållsanalysen var att få en djupare kunskap om studierna och kunna
sammanställa ett resultat (Forsberg & Wengström 2016). Genom att genomföra en innehållsanalys systematiskt kunde författarna beskriva specifika fenomen.
Innehållsanalysen har utförts enligt Forsberg och Wengström (2016) och består av fem steg. Första steget innebar att läsa utvalda artiklar i fulltext. Steg två handlade om att identifiera vad texten handlade om, hitta meningsenheter och ge
meningsenheterna koder. I steg tre kondenserades koderna till kategorier och i steg fyra bildades teman av kategorier. Teman sammanför kategorier för att hitta mönster i form av likheter och skillnader. Sista steget handlade om att tolka och diskutera resultatet (a.a). Vid analysen av artiklarna valdes meningsenheter ut som ansågs svara på studiens syfte, bland annat stycken, meningar och citat. Det här gjordes genom att markera i texten vilka meningsenheter som var relevanta utifrån syftet. Alla meningsenheter dokumenterades i ett dokument som inkluderade artikelns namn. Varje meningsenhet kodades och fick en siffra för att kunna gå tillbaka till originalkällan vid behov. Dokumentet skrevs ut och meningsenheterna klipptes isär från varandra. De meningsenheterna med samma eller liknande koder slogs ihop. Meningsenheterna analyserades och sorterades enligt kategorier. Kategorierna slogs ihop och bildade teman. Det steget skedde i omgångar för att hitta en röd tråd i varje tema. Teman och kategorier presenteras i resultatet.
Etiska övervägande
Etikprövning av forskning som avser människor 2003:460 § 1 syftar till att behålla respekten och värdigheten hos den enskilda individen vid forskning. Enligt § 7 får forskning enbart accepteras om den kan bedrivas med respekt för människovärdet. I § 6 får forskning genomföras efter godkänd etikprövning. Det finns fyra grundläggande individskyddskrav inom forskning: informationskravet, konfidentialitetskravet, samtyckeskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). I litteraturstudien innebar det att författarna skulle ta i beaktning att de valda artiklarna var etikprövade. Den här aspekten var viktig tänka på för att värna om människovärdet.
RESULTAT
Resultatet bygger på elva vetenskapliga studier med kvalitativ forskningsdesign. Tre studier utförde diskussionsgrupper med 20–30 deltagare (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Blignaut m.fl. 2017; Foureur & McBride-Henry 2007) och åtta
m.fl. 2017; Catchpole m.fl. 2019; Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019; Mohammadi m.fl. 2016; Onderwater m.fl. 2014). Populationen i studierna var övervägande kvinnor. I fyra av studierna förekom män och kvinnor som studiedeltagare och i fyra studier enbart kvinnor. I tre av studierna framkom inte deltagarnas kön. Tre studier var gjorda i Australien (Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Martyn & Paliadelis 2019), två i Iran (Alhani m.fl. 2017; Mohammadi m.fl. 2016), två i USA (Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012), en i Sverige (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016), en i Nya Zeeland (Foureur & McBride-Henry 2007), en i Nederländerna (Onderwater m.fl. 2014) och en i Finland (Blignaut m.fl. 2017). Nio stycken var utförda på sjukhus, en inom primärvård och en på ett vårdboende. Kvalitetsbedömningen av studierna resulterade i sex med hög kvalitet och fem med medelhög kvalitet. Vid dataanalys identifierade författarna tre teman och åtta kategorier (tabell 4). En överblick av studiernas involvering i vardera kategori presenteras i tabell 5 (tabell 5).
Tabell 4. Tema och tillhörande kategorier
Tema
Kategori
Organisatoriska faktorer som påverkar säker läkemedelshantering
Arbetsmiljö
Riktlinjer och Resurser Avvikelsehantering Teamets påverkan på säker
läkemedelshantering
Teamarbete Kommunikation Sjuksköterskans kompetens avseende
säker läkemedelshantering
Utbildning Kunskap Strategier
Tabell 5. Överblick av studiernas involvering i vardera kategori. Kategorier A rbet sm ilj ö R ikt lin je r och R es ur ser A vvi ke lse h ant er ing Team ar b et e K om m uni k at ion U tbi ldni ng K unska p Str at eg ie r Studier Alhani m.fl. 2017 x x x x Bastholm-Rahmner m.fl. 2016 x x x x Blignaut m.fl. 2017 x x x Catchpole m.fl. 2019 x x x x x x x Cheek 1997 x x x x x x x
Dickson & Flynn 2012 x x x x x x x Foureur & McBride-Henry 2007 x x x x
Khalil & Lee 2018 x x x x
Martyn & Paliadelis 2019 x x x x x x
Mohammadi m.fl. 2016 x x x x x
Onderwater m.fl. 2014 x x x x x x x x Organisatoriska faktorer som påverkar säker läkemedelshantering Sjuksköterskorna upplevde att arbetsmiljön påverkade säkerställandet i
läkemedelshanteringen bland annat i form av distraktioner, avbrott och hög arbetsbelastning. Att använda sig av uppdaterade och tillgängliga riktlinjer samt protokoll var viktigt för läkemedelshanteringen. Avvikelser sågs som något negativt men även som en möjlighet till förbättringsarbete.
Arbetsmiljön
Sjuksköterskornas erfarenheter var att arbetsmiljön påverkade säker
läkemedelshantering (Onderwater m.fl 2014). De upplevde att miljön påverkade deras koncentrationsförmåga som behövdes vid läkemedelshanteringen (Dickson & Flynn 2012; Onderwater m.fl 2014). Koncentration var viktigt för att kunna utläsa läkemedelsordinationer och förbereda läkemedel, det ansågs vara en viktig faktor för att kunna arbeta ostört (Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna upplevde att det var vanligt med avbrott och distraktioner (Blignaut m.fl. 2017; Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012). Genom att bli avbrutna upplevde sjuksköterskorna att de brast i sin läkemedelshantering och kände sig stressade (Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012). Avbrott som nämndes handlade om telefonsamtal, kollegor, anhöriga, patienter och larm (Bastholm-Rahmner m.fl 2016; Blignaut m.fl. 2017; Dickson & Flynn 2012). Avbrott och distraktioner minskades genom att sjuksköterskorna bad sekreteraren hålla deras telefonsamtal under tiden de arbetade med läkemedelshantering förutom vid akuta nödfall (Dickson & Flynn 2012).
Den höga arbetsbelastningen upplevde sjuksköterskorna ledde till ökad press (Bastholm-Rahmner m.fl 2016; Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl 2016) Onderwater m.fl 2014). Exempel på vad som orsakade hög
arbetsbelastning och press enligt sjuksköterskorna var för många patienter per sjuksköterska (Blignaut m.fl. 2017; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl. 2016), schemaläggning (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Foureur & McBride-Henry 2007), tidsbrist (Blignaut m.fl. 2017) samt bristande kommunikation inom teamet (Khalil & Lee 2018). Att göra flera saker samtidigt hindrade sjuksköterskorna att arbeta säkert (Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl. 2016;
Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna upplevde att det berodde på minskad koncentration och att de var tvungna att skynda sig. Sjuksköterskorna valde att förbereda läkemedel till flera patienter samtidigt för att vara effektiva, de var dock medvetna om att det inte innebar säker läkemedelshantering (Onderwater m.fl. 2014).
Det upplevdes att rutiner behövde prövas och diskuteras innan de kunde
implementeras i verksamheten. Utvärderingen av nya rutiner efter en period ansåg sjuksköterskorna var viktigt för att kunna detektera oupptäckta avvikelser.
(Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna nämnde att kontinuerliga medicinska utvärderingar som inkluderade patienternas symtom var viktiga för att kunna säkerställa att patientens läkemedelsbehandling var korrekt (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att när tid gavs fick de möjlighet till att diskutera medicinska beslut med hjälp av att läsa i böcker och studier (Alhani m.fl. 2017). De upplevde att en bättre planering och organisering underlättade för läkemedelshanteringen (Cheek 1997; Foureur & McBride-Henry 2007).
Riktlinjer och resurser
Sjuksköterskorna ansåg att det var en självklarhet att följa protokoll och riktlinjer vid läkemedelshantering, framförallt vid hög-riskläkemedel (Onderwater m.fl. 2014). För att kunna använda protokoll och riktlinjer var det viktigt att de var uppdaterade och tillgängliga (Alhani m.fl. 2017). Det framkom av
sjuksköterskorna att det inte räckte att följa riktlinjer utan även viktigt att kunna förstå och tolka dem (Cheek 1997). Sjuksköterskorna nämnde att fanns det tydligare riktlinjer på arbetsplatsen kunde det minska risken för
läkemedelsavvikelser och validera deras arbete. Sjuksköterskorna upplevde ett behov av att medverka vid framtagandet av riktlinjer för att bidra med sina kunskaper och på det sättet kunna tydliggöra sjuksköterskans roll (Khalil & Lee 2018). Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt med tillgänglig information om läkemedel för att kunna säkerställa läkemedelshanteringen (Catchpole m.fl. 2019; Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Foureur & McBride-Henry 2007). Att ha tillgång till olika databaser ansåg sjuksköterskorna var en möjlighet till att samla information om läkemedel (Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012). Andra viktiga källor var protokoll (Catchpole m.fl. 2019) böcker och kollegors kunskap (Dickson & Flynn 2012; Cheek 1997). Protokoll ansåg sjuksköterskorna var viktiga för att kunna upprätthålla säker läkemedelshantering (Alhani m.fl. 2017; Catchpole m.fl. 2019; Cheek 1997; Onderwater m.fl. 2014). De användes för att bland annat korrigera doser och smärtskatta patienter (Catchpole m.fl. 2019).
Avvikelsehantering
Sjuksköterskorna upplevde att när läkemedelsavvikelser eller incidenter inträffade ökade det förståelsen för riskerna kring läkemedelshantering. (Onderwater m.fl.
2014). Sjuksköterskorna upplevde sig vara bästa källan för att upptäcka potentiella avvikelser (Dickson & Flynn 2012). De nämnde att rapportera avvikelser var obligatoriskt på arbetsplatsen vilket syftade till att öka säkerheten kring läkemedelshantering. Sjuksköterskorna upplevde att miljön och kulturen inte alltid stöttade rapporteringen av avvikelser (Khalil & Lee 2018).
Sjuksköterskorna ansåg att ett stödjande och positivt klimat behövdes på
arbetsplatsen (Cheek 1997). De upplevde rapporteringen som en barriär till säker läkemedelshantering mer än en främjande insats. En uppkomst till att
läkemedelsavvikelser sker upplevdes vara att de inte kunde kontrollera läkemedlet som gavs till patienten på grund av olika administreringshjälpmedel (Khalil & Lee 2018). Annan uppkomst upplevdes vara otillgängliga läkemedel och läkemedel som inte levererades i tid till avdelningen vilket påverkade läkemedelshanteringen (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019; Mohammadi m.fl. 2016; Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna nämnde att det fanns system på deras arbetsplats som uppmuntrade till att rapportera avvikelser (Dickson & Flynn 2012). I Dickson & Flynn (2012) nämnde deltagarna även att det använde sig av ett kortsystem för att snabbt och enkelt kunna rapportera läkemedelsavvikelser.
Teamets påverkan på säker läkemedelshantering
Teamarbete och kommunikation hade betydelse för säker läkemedelshantering. Det var viktigt att ta del av kollegors kompetens och tillit till varandra.
Kommunikation skedde både skriftligt och verbalt och hade båda betydelse för säker läkemedelshantering.
Teamarbete
Sjuksköterskorna upplevde att de behövde interagera med sina kollegor för att kunna tillgodose säker läkemedelshantering. De uppskattade sina kollegor inom vården då alla besatt olika kunskaper och erfarenheter (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Catchpole m.fl. 2019; Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Foureur & McBride-Henry 2007; Martyn & Paliadelis 2019; Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna använde sig av kollegors kunskaper för att utföra medicinska arbetsuppgifter (Alhani m.fl. 2017). Vidare upplevde sjuksköterskorna att tillit var viktigt för teamarbetet (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Martyn & Paliadelis 2019). Det framkom att de ofta litade på enskilda kollegor baserade på deras kunskaper för att utföra specifika arbetsuppgifter. Dessutom upplevde
sjuksköterskorna att hela teamet behövde ha farmakologiska kunskaper då alla var involverade i patienternas medicinering (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016). De upplevde att det var viktigt med erfaren och kompetent personal (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Cheek 1997).
Sjuksköterskorna upplevde att patienten ingick i vårdteamet. Det spelade en stor roll för patientens säkerhet att de var informerade om sin behandling (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019). Sjuksköterskorna ansåg att patienten var en viktig informationskälla. Att konsultera med patienten ledde till information om patientens medicinering och gav sjuksköterskorna möjligheten att resonera kring behandlingen (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019). Sjuksköterskorna upplevde att det kunde minska risken för avvikelser (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012). Det ansågs viktigt att spendera tid tillsammans med patienten för att lära känna individen och dess behov. Vidare ansåg sjuksköterskorna att förmedla till patienterna vad läkarna ordinerat ökade möjligheten till säker läkemedelshantering. Patienten kunde lättare upptäcka om något läkemedel inte var korrekt (Dickson & Flynn 2012).
Kommunikation
Sjuksköterskorna ansåg att kommunikationen i teamet var betydelsefull för säker läkemedelshantering (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Foureur & McBride-Henry 2007; Martyn & Paliadelis 2019). Bristande kommunikation i teamet kunde resultera i att misstag uppstod (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Foureur &
McBride-Henry 2007). När kommunikationen inte fungerade upplevde
sjuksköterskorna att de behövde lita på sina egna kunskaper. Sjuksköterskorna ansåg att en miljö som tillät öppen kommunikation där de kunde diskutera och ställa frågor fritt ökade säker läkemedelshantering (Foureur & McBride-Henry 2007). Om ett öppet klimat uppmuntrades kunde det leda till en säkrare vård för patienterna enligt sjuksköterskorna (Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012). Säker vård uppmuntrades när teamet hade möjlighet att kommunicera på alla vårdnivåer (Foureur & McBride-Henry 2007).
Vikten av god dokumentation ansåg sjuksköterskorna var viktigt för säker läkemedelshantering (Khalil & Lee 2018; Martyn & Paliadelis; Onderwater m.fl. 2014 2019). Kommunikation handlade inte bara om verbal kommunikation utan även skriftlig (Cheek 1997). Det krävde att ordinationen var exakt och komplett (Martyn & Paliadelis 2019). Sjuksköterskorna upplevde att en del läkare brast i dokumentationen vilket kunde orsaka osäker läkemedelshantering (Blignaut m.fl. 2017; Dickson & Flynn 2012; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl. 2016). Bristerna yttrade sig som oläsliga handskrivna ordinationer (Blignaut m.fl. 2017; Dickson & Flynn 2012; Khalil & Lee 2018), ej uppdaterade läkemedelslistor (Blignaut m.fl. 2017) och att läkarna använde olika dokumentationsformer (Khalil & Lee 2018). Oklara ordinationer ledde till att sjuksköterskorna inte kunde
administrera läkemedlet korrekt (Khalil & Lee 2018; Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna i Khalil & Lee (2018) upplevde att det inte fanns något bra system för att samla dokumentationen.
Sjuksköterskans kompetens avseende säker läkemedelshantering Utbildning och kunskap sågs som en viktig del för säker läkemedelshantering. Sjuksköterskorna kände sig ansvariga för att ge patienter säker vård men en del kände att de brast i sin kompetens relaterat till läkemedel. Strategier för att säkerställa läkemedelshanteringen framkom.
Utbildning
Sjuksköterskorna upplevde att sjuksköterskeutbildningen gett dem kunskaper om farmakologi vilket ökade deras möjlighet till att se helheten. De hade lärt sig att kritiskt tänkande kring läkemedelshantering var viktigt (Martyn & Paliadelis 2019). Vidare lyftes även vikten av att utbilda patienter för att säkerställa läkemedelshanteringen (Catchpole m.fl. 2019; Martyn & Paliadelis 2019). Sjuksköterskorna upplevde att de behövde mer kunskap i hur de skulle utbilda patienterna (Blignaut m.fl. 2017). Möjligheten till att öka kunskaperna hos sjuksköterskor kring läkemedel och deras interaktioner upplevdes betydande (Blignaut m.fl. 2017; Cheek 1997; Mohammadi m.fl. 2016). En del sjuksköterskor upplevde att deras bristande kunskaper kunde leda till osäker läkemedelshantering och avvikelser (Mohammadi m.fl. 2016; Onderwater m.fl. 2014). Vidare föreslogs att läkemedelsföretag och farmaceuter borde vara mer involverade i deras
Kunskap
Sjuksköterskorna upplevde att de hade en huvudsaklig roll i säker
läkemedelshantering (Dickson & Flynn 2012; Onderwater m.fl. 2014). De kände sig ansvariga för att säkert förbereda och administrera läkemedel till patienter. Deras roll var också att alltid utvärdera patientens tillstånd i relation till
behandling. De ansåg att sjuksköterskor behövde vara alerta och arbeta precist vid läkemedelshantering (Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna upplevde att deras arbete var präglat av att tillgodose patienten säkerhet och ge högkvalitativ vård (Dickson & Flynn 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de behövde göra mer än vad de förväntat inom sitt ansvarsområde för att undvika patientlidande (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016).
Sjuksköterskorna upplevde att kompetens spelade roll för beslut kring läkemedelshantering (Catchpole m.fl. 2019). För att genomföra medicinska uppgifter arbetade sjuksköterskorna efter klinisk evidens (Alhani m.fl. 2017; Onderwater m.fl. 2014) genom att kontrollera patientens historia, rapporter och resultat av kliniska undersökningar (Alhani m.fl. 2017). Sjuksköterskorna upplevde att de stundtals brast i sin kunskap och kompetens i relation till
ansvarsområdet (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016), framförallt de oerfarna (Cheek 1997; Mohammadi m.fl. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att de behövde mer kunskaper om effekter, biverkningar och diagnostik (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016). De uppgav ha lärt sig om dem 5:R (fem rätt för läkemedelshantering) för säker läkemedelshantering (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019) som var rätt läkemedel, rätt patient, rätt dos, rätt tid och rätt administreringssätt (Dickson & Flynn 2012). Sjuksköterskorna upplevde att de måste se till helheten vid läkemedelshantering och att de 5:R inte alltid räckte (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019). För att gå bortom de 5:R krävdes det enligt
sjuksköterskorna att information analyserades och att de resonerade kliniskt efter evidensbaserad kunskap för att uppnå säker läkemedelshantering (Dickson & Flynn 2012). Genom att samtala med patienterna gick sjuksköterskorna utöver de 5:R vilket gav möjlighet för säkrare vård (Martyn & Paliadelis 2019).
Sjuksköterskorna upplevde att de många gånger behövde arbete utifrån sin intuition (Alhani m.fl. 2017) och upplevde att praktiska erfarenheter byggdes upp med tiden (Onderwater m.fl. 2014).
Strategier
I studierna framkom olika strategier som sjuksköterskorna använde sig av vid läkemedelshantering. Vid hög-riskläkemedel eller vid osäkerhet kring
läkemedelshanteringen kunde en kollega dubbelkontrollera att det var rätt läkemedel och rätt dos till rätt patient, vilket ökade tryggheten (Catchpole m.fl. 2019; Onderwater m.fl. 2014). I Dickson & Flynn (2012) hade säkerhetsåtgärder tagits fram tillsammans med teamet. De hade installerat automatiska lås på
läkemedelsvagnar för att säkerställa att inga obehöriga hade tillgång till läkemedel samt förvarade inga läkemedel ovanpå vagnen. Det framkom även att de använde röda västar eller stod på markerade platser för att inte bli avbrutna under
läkemedelshantering (a.a). I Martyn & Paliadelis (2019) använde sjuksköterskorna sig av markeringspennor för att markera viktig information på medicinlistan samt för att ringa in utgångsdatum på förpackningar.
DISKUSSION
Den här delen av arbetet innehåller en metoddiskussion där litteraturstudiens metod med styrkor och svagheter diskuteras. Efter följer en resultatdiskussion där resultatet jämförs med annan relevant litteratur och författarnas egna tankar tas upp.
Metoddiskussion
Eftersom erfarenheter studerades lämpade sig en kvalitativ studiedesign. Genom att studera erfarenheter med hjälp av kvalitativ forskning kunde olika erfarenheter belysas (Henriksson & Billhult 2017). Kvantitativ design syftar istället till att kunna svara på syftet genom mätningar och observationer vilket inte var relevant för litteraturstudiens syfte (a.a). Inom omvårdnadsforskning finns begreppet förförståelse som innebär det personen kan och vet innan studien är påbörjad. Det handlar om värderingar och erfarenheter genom livet samt studenterfarenheter. Förutom akademiska erfarenheter kan livet utanför utbildningen påverka examensarbetet (Priebe & Landström 2017). Författarnas förförståelse har utvecklats under utbildningen genom teori och praktik. Tidigare vårdarbete kan påverkat förförståelsen. Författarnas förförståelse kan ha färgat resultatet omedvetet.
Syfte
Första tanken var att studera sjuksköterskors erfarenheter av läkemedelshantering inom kommunal vård. Anledningen var att författarna upplevt brister gällande läkemedelshanteringen inom kommunal verksamhet. Efter första sökningen insåg författarna att det inte fanns tillräcklig med forskning kring området och började söka efter andra kontexter för att vidga syftet. Det fanns inte tillräckligt med relevanta artiklar för att göra en litteraturstudie om kommunalvård. Syftet bearbetades till att handla om sjuksköterskors erfarenheter av säker
läkemedelshantering utan specifik kontext på grund av begränsad forskning inom området.
Litteratursökning
För att underlätta litteratursökningen användes POR-modellen (Willman m.fl. 2016) för att få fram tre lämpliga sökblock. Eftersom författarna var nybörjare inom området passade det väl in att använda modellen. De databaser som användes var PubMed och Cinahl som passade in för att undersöka syftet då de riktar in sig på omvårdnad och medicin (Willman m.fl. 2016). Författarna var bekanta med databaserna sedan innan men kände i efterhand att de hade kunnat söka i fler databaser för att bredda sin sökning. Innan den slutgiltiga sökningen deltog författarna i en databassöknings-föreläsning samt -seminarium. Författarna fick grundläggande kunskaper för att söka i databaserna efter relevant information men kände ändå en begränsning i kunskapen. Ämnesord och fritextord användes för sökningarna då det var obligatoriskt för litteraturstudien. Författarna upplevde att deras tidigare sökningar gav bättre resultat vid användning av enbart fritextord. Enligt Willman m.fl. (2016) minskar bruset i sökningarna vid användande av ämnesord vilket inte upplevdes. Författarna är medvetna om att det kan innebära att sökningarna kan vara bristfälliga.
Sökord
Författarna upplevde det svårt att få fram rätt sökord och rätt synonymer. Mesh från Karolinska Institutet Universitetsbibliotek (2016) användes för att hitta
termer till PubMed (a.a). Termerna som författarna hittade upplevdes inte användbara för att generera sökningar som svarades på studiens syfte. Valda sökord översattes till engelska och synonymer som författarna tyckte var relevanta hittades. Författarnas modersmål är inte engelska och därför har lexikon använts för att hitta rätt översättningar till de svenska sökorden. Författarna upplevde det svårt att hitta rätt översättning på läkemedelshantering. Läkemedelshantering enligt HSLF-FS (2017:37) kap 3 §1 innebär bland annat dos, dosering,
administrering av läkemedel, iordningställande och överlämnande av läkemedel. Begreppet läkemedelshantering är brett och författarna upplevde det svårt att fånga in alla ord i begreppet. Det fanns en medvetenhet om att synonymer av vikt kan ha missats på grund av språkbrist. Författarna valde sökord som ansågs viktiga och som genererat artiklar som svarar på studiens syfte.
Inklusions- och exklusionskriterier
Författarna valde att inkludera alla sjuksköterskor oberoende kontext, alla kön och åldrar, läkemedelshantering, kvalitativa artiklar, artiklar skrivna på engelska samt peer reviewed. Eftersom området kring erfarenheter av säker läkemedelshantering upplevdes outforskat valdes alla vårdkontexter som berörde läkemedelshantering. Författarna ansåg inte att kön och ålder var väsentliga för studiens syfte. I
sökningarna fann författarna artiklar som handlade om studenters erfarenheter av läkemedelshantering. Exkludering av sjuksköterskestudenter valdes på grund av att få fram erfarenheter från yrkesverksamma sjuksköterskor då författarna snart själva är ute i arbetslivet och ville få mer kunskap om säker läkemedelshantering.
Urval
Författarna fick fram totalt 659 stycken träffar genom databassökningarna, varav alla titlar lästes. Endast de relevanta abstrakten lästes igenom. I efterhand
upplevde författarna att de borde ha läst fler abstrakt då titeln inte alltid avslöjade studiens syfte. Användbara artiklar kan ha gått förlorade på grund av deras titlar eller på grund av att det inte varit tillgängliga för att läsa. I artiklarna som valdes ut för studien valde författarna att granska referenslistor för att hitta fler
användbara artiklar. I referenslistorna hittades fyra potentiellt användbara studier, där en av studierna valdes ut till litteraturstudien. I Alhani m.fl. (2017) belystes olika professioners erfarenheter av läkemedelshantering. Det var tydligt i studien vems erfarenheter som beskrevs och därför valde författarna att inkludera artikeln i litteraturstudien. Författarna valde enbart att analysera sjuksköterskornas
erfarenheter från artikeln. Studierna som valdes ut för arbetet var gjorda i olika länder och med olika kontexter. Författarna kände inte till hur vården såg ut i dessa länder och var medvetna om att läkemedelshanteringen kunde se olika ut beroende på land, vilket kunde ha påverkat resultatet. Det författarna såg som positivt var att resultatet blev bredare och eventuellt applicerbart i flera länder. Trots att vården såg olika ut i länderna ansåg författarna att delar av resultatet var överförbart då studierna belyser samma områden.
Kvalitets- och relevansgranskning
Författarna valde att använda sig av mallen för kvalitativ forskningsmetodik från SBU (SBU 2014a) samt mallen för relevansgranskning (SBU 2014b). Av de titlar som ansågs relevanta lästes abstrakten. Relevansgranskningsmallen (SBU 2014b) användes på de artiklar som lästes i fulltext innan de granskades enligt
kvalitetsgranskningsmallen (SBU 2014a). I efterhand insåg författarna att de inte hade behövt använda relevansgranskningsmallen utan att det hade räckt att
att bedöma artiklarnas kvalité upplevdes det svårt att göra bedömningarna. Det fanns en medvetenhet om att gjorda kvalitetsbedömningar kunde vara felaktiga. En styrka var att bedömningarna gjordes enskilt och sedan jämfördes inom skrivparet för att undvika bias och öka trovärdigheten. Det resulterade i sex artiklar med hög kvalitet och fem artiklar med medelkvalitet.
Dataanalys
Innehållsanalysen genomfördes enligt Forsberg & Wengström (2016) och utfördes i fem steg. Analysen valdes på grund av att den var begriplig och tydlig med vilka steg som skulle utföras. Efter att ha läst igenom de valda artiklarna fler gånger valdes markerade meningsenheter ut. I artiklar där intervjuer skett bland olika vårdprofessioner valdes enbart stycken ut som behandlade information från sjuksköterskor. Alla artiklars utvalda meningsenheter kopierades ut. Genom att kopiera ut meningsenheterna från originaltexten försäkrade författarna sig om att ingen data gick förlorad, vilket hade kunnat hända om meningsenheterna skrevs ner för hand. Meningsenheterna kodades samt numrerades och märktes med artikelns namn för att kunna gå tillbaka till originalkällan. Vid uttagandet av meningsenheter upptäckte författarna att de ibland tappade kontexten på meningarna och valde att gå tillbaka till artikeln för att läsa om stycket. Författarna upplevde stundtals att de brast i sina språkkunskaper vid analys av artiklarna. Det fanns en medvetenhet om att feltolkning av informationen i artiklarna kan ha förekommit. Författarna var uppmärksammade på att det även kunde finnas en brist i språket hos artikelförfattarna och att det därför kan ha varit svårt att tolka texterna. Vid genomgång av meningsenheterna identifierades delar som inte ansågs relevanta och därför exkluderades. Analysen av
meningsenheterna gjordes flera gånger för att inte förlora viktig information och för att få en röd tråd i varje tema. Författarna kände att innehållsanalysen passade och att metoden var strukturerad. Det var lätt att gå tillbaka och kontrollera vart informationen hittades vid osäkerhet eller vid komplettering.
Etiska övervägande
Författarnas valda studier till resultatet hade etiska övervägande, där tio av elva studier var etiskt godkända. I Onderwater m.fl. (2014) har etiskt övervägande gjorts men fått bedömningen av etikstyrelsen inom medicin på Universitetet i Amsterdam att den inte behövt något godkännande. Studien (a.a) var väl beskriven och utförd med godkännande från alla studiedeltagare. Författarna ansåg därför att den kunde inkluderas i litteraturstudien trots att den inte var etiskt godkänd.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen analyserades resultatet och jämfördes med annan relevant litteratur.
Organisatoriska faktorer som påverkar säker läkemedelshantering
I resultatet framkom det att arbetsmiljön hade en påverkan på säker
läkemedelshantering (Onderwater m.fl 2014). Koncentrationsförmågan togs upp i Dickson & Flynn (2012) samt Onderwater m.fl. (2014) som en viktig faktor vid läkemedelshantering. I en studie gjord av Dhillon m.fl (2007) framkom det att vårdpersonal upplevde att arbetsmiljön och bristande uppmärksamhet hade en påverkan på avvikelser. Flera av studierna (Blignaut m.fl. 2017; Catchpole m.fl. 2019; Dickson & Flynn 2012) tog upp att det skedde frekventa avbrott och distraktioner som påverkade säker läkemedelshantering. I Catchpole m.fl. (2019)
samt Dickson & Flynn (2012) upplevde sjuksköterskorna att det ledde till stress. Hög press hos sjuksköterskor ansågs bero på hög arbetsbelastning (Bastholm-Rahmner m.fl 2016; Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl 2016). Pressen förhindrade sjuksköterskorna att arbeta säkert (Cheek 1997; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl. 2016; Onderwater m.fl. 2014). Tidsbrist uppkom i
Blignaut m.fl. (2017) som ett hinder att arbeta säkert. Sjuksköterskor i Onderwater m.fl. (2014) förberedde läkemedel i förtid även om de var medvetna om att det inte var säker läkemedelshantering. I en studie gjord av Duncan & Mayo (2004) om sjuksköterskors uppfattning av läkemedelsavvikelser framkom det att
sjuksköterskorna upplevde att de vanligaste avvikelserna bland annat berodde på att sjuksköterskor var distraherade och trötta. Enligt WHO (2017) uppkom avvikelser på grund av bristande sjukvårdssystem (a.a). En tanke hos författarna var att arbetsmiljö som påverkar läkemedelshanteringen negativt skulle kunna bero på att organisationen inte ger möjlighet att tillgodose en främjande
arbetsmiljö. Eftersom det framkom att arbetsbelastningen var hög ser författarna att det är viktigt att personalstyrkan är tillräckligt hög relaterat till antal patienter. Ett ökat antal sjuksköterskor skulle kunna minska stressen och pressen hos sjuksköterskan vilket kan minska risken för osäker läkemedelshantering.
Upplevelsen av att sjuksköterskor kände sig trötta ser författarna bero på den höga arbetsbelastningen. Att förbereda läkemedel i förtid ser författarna inte som en hållbar lösning på problemet.
I Onderwater m.fl. (2014) framkom det som en självklarhet att följa riktlinjer och protokoll. För att minska avvikelser borde riktlinjerna vara tillgängliga,
lättförståeliga och uppdaterade enligt sjuksköterskorna (Alhani m.fl. 2017; Cheek 1997; Khalil & Lee 2018). I Khalil & Lee (2018) uppgav sjuksköterskorna ett behov av att medverka vid framtagande av riktlinjer. I Finkelman (2016) framkommer det att sjuksköterskor aktivt borde medverka i framtagandet av riktlinjer vilket anses ha positiv påverkan på omvårdnad. Riktlinjer påverkade sjuksköterskans roll och ansvar. I studien Dhillon m.fl. (2007) uppstod
läkemedelsavvikelser för att vårdpersonal inte följde rådande riktlinjer på arbetsplatsen (a.a). Användning av aktuella riktlinjer och protokoll ses som en positiv strategi av författarna för att säkerställa läkemedelshanteringen. Tillämpa och använda riktlinjerna är viktigt att alla sjuksköterskor följer. Författarna ser själva att det kan vara en guide vid osäkerhet eller vid behov av vägledning i olika beslut.
I Onderwater m.fl. (2014) upplevde sjuksköterskorna att läkemedelsavvikelser ökade förståelsen kring läkemedelshantering vilket kunde leda till
förbättringsarbete. Det framkom att sjuksköterskor hade obligatorisk plikt till att rapportera avvikelser på arbetsplatsen men att miljön inte alltid stöttade (Khalil & Lee 2018). De ansåg att det behövdes ett positivt och stödjande klimat för
avvikelser skulle rapporteras (Cheek 1997). I studien av Duncan & Mayo (2014) var majoriteten rädda för att rapportera avvikelser till chefen. Sjuksköterskorna var rädda för kollegors reaktion eller att de tyckte felet inte var tillräckligt stort vilket framkom också som en anledning till att inte rapportera (a.a). Det stärker resultatet i att det krävs ett bra arbetsklimat. Författarna ser det av vikt att rapportera avvikelser, oavsett vad de orsakats av. Det är även av vikt att
rapportera händelser som skulle kunna leda till en avvikelse för att förhindra att det förverkligas. Förbättringsarbete som leder till förändringar kan ge en säkrare vård. Att klimatet på arbetsplatsen är stöttande ser författarna som en viktig del för att fler avvikelser ska rapporteras.
Teamets påverkan på säker läkemedelshantering
Sjuksköterskorna upplevde teamarbetet som väsentligt för att kunna tillgodose säker läkemedelshantering då individerna besatt olika erfarenheter och kunskaper (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Catchpole m.fl. 2019; Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Foureur & McBride-Henry 2007; Martyn & Paliadelis 2019; Onderwater m.fl. 2014). Vid en patient som kräver olika kompetenser samlade teamet specialister runt patienten för att tillgodose individens behov. Teamarbete var ett verktyg som underlättade vård och behandling. Samverka i team ansågs vara vinnande i längden (Berlin & Sandberg 2016).
I teamet ingick patienten. Information till patienten om aktuell behandling hade betydelse för patientens säkerhet (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019). Patienten sågs som en viktig källa till information (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019) som kunde minska risken för avvikelser (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012). Att kommunicera med patienten togs även upp i Clarke m.fl. (2014) som en viktig aspekt för personcentrerad vård.
Personcentrerad vård låg grund för en högkvalitativ vård (a.a). Författarna anser att teamarbetet är centralt i vården för att säkerställa god vård. Det är också viktigt för att upprätthålla säker läkemedelshantering på grund av dess negativa inverkan det kan ha vid bristande teamarbete. Författarna tycker det är viktigt att involvera patienten i vården för att patienten ska vara informerad och kunna påverka beslut. Kunna använda sig av kollegors erfarenheter och kunskaper ses som positivt och som en bra hjälp för till exempel nyutexaminerade sjuksköterskor.
Kommunikation i teamet framkom som betydande för säker läkemedelshantering (Cheek 1997; Dickson & Flynn 2012; Foureur & McBride-Henry 2007; Martyn & Paliadelis 2019). När kommunikationen i teamet brast ansågs risken öka för läkemedelsavvikelser (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016; Foureur & McBride-Henry 2007). En miljö som tillät öppen kommunikation upplevdes i Foureur & McBride-Henry (2007) öka säker läkemedelshantering. Kommunikationen framkom som verbal och skriftlig (Cheek 1997) där bristande dokumentation ökade risken för osäker läkemedelshantering (Blignaut m.fl. 2017; Dickson & Flynn 2012; Khalil & Lee 2018; Mohammadi m.fl. 2016). Kommunikation inom vårdteamet hade betydelse för patienten (Apker m.fl 2010). Att aktivt lyssna på sina
teammedlemmar togs i Apker m.fl. (2010) upp som väsentligt för ett fungerande teamarbete. Det gav möjlighet till att skapa en bättre arbetsmiljö. Att lyssna aktivt bidrog till en öppnare kommunikation med möjlighet att ställa frågor inom teamet. Sjuksköterskorna upplevde att ett positivt klimat var viktigt för kommunikationen (a.a). För att kunna ge patienten personcentrerad vård var kommunikation i vårdteamet viktigt (Clarke m.fl. 2014). Det är viktigt att kommunikationen fungerar och att arbetsplatsen ger möjlighet och tid till att kommunicera.
Författarna anser att all typ av kommunikation är viktigt och att den måste fungera oavsett om den är skriftlig eller verbal. För att den ska fungera krävs det att alla teammedlemmar bidrar till att upprätthålla en positiv arbetsmiljö.
Sjuksköterskans kompetens avseende säker läkemedelshantering
Sjuksköterskorna hade lärt sig om farmakologi och kritiskt tänkande i sin
utbildning (Martyn & Paliadelis 2019). Däremot upplevde sjuksköterskorna att de behövde öka sina kunskaper om läkemedel och interaktioner (Blignaut m.fl. 2017; Cheek 1997; Mohammadi m.fl. 2016). Bristande kunskap upplevdes leda till osäker läkemedelshantering och avvikelser (Mohammadi m.fl. 2016; Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskorna i Bullock & Manias (2001) upplevde att
nyutexaminerade sjuksköterskors bristande kunskaper ledde till
läkemedelsavvikelser och ökade risken för patientlidande. De framkom att nyutexaminerade och erfarna sjuksköterskor hade kunskapsluckor inom
farmakologi (a.a). Det här talar sammanfattningsvis för vikten av kunskap inom farmakologi. Författarna anser att sjuksköterskeutbildningen behöver erhålla de farmakologiska kunskaperna som behövs för nyutexaminerad men att det även är viktigt att färdigutbildade sjuksköterskor får möjlighet till fortbildning för att uppdatera sina kunskaper. Det kan leda till minskad risk för läkemedelsavvikelser och patientlidande.
Kompetensen hos sjuksköterskor hade betydelse för läkemedelshantering (Catchpole m.fl. 2019). Medicinska arbetsuppgifter utförde sjuksköterskor med hjälp av evidensbaserad kunskap (Alhani m.fl. 2017; Onderwater m.fl. 2014). Sjuksköterskor upplevde att de i relation till sitt ansvarsområde ibland brast i sin kompetens och kunskap (Bastholm-Rahmner m.fl. 2016). Svensk
Sjuksköterskeförenings (2017) tolkning av sjuksköterskans sex kärnkompetenser utifrån IOM (2003) och QSEN (2007) belyser att sjuksköterskan ska arbeta evidensbaserat, det vill säga utifrån evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet. Det framkommer att sjuksköterskan ska arbeta efter regelverk och hålla sig uppdaterad om hur vården utvecklas (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). De 5:R framkom som en av sjuksköterskans verktyg för att säkerställa läkemedelshanteringen (Dickson & Flynn 2012; Martyn & Paliadelis 2019). Det framkom att sjuksköterskor måste se till helheten och att de 5:R inte alltid räcker till vid läkemedelshantering (a.a). Helhetsbilden framkom i Apker m.fl. (2010) som viktigt för att samla in bredare information om patienten (a.a).
Utbildning och kunskap kompletterar varandra och är viktigt för säker läkemedelshantering. Bristande utbildning ger begränsande kunskaper och författarna anser att det är viktigt att kompetensen möter behoven för att säkerställa läkemedelshanteringen.
KONKLUSION
I resultatet framkommer att organisatoriska faktorer så som arbetsmiljön, riktlinjer och resurser samt avvikelser påverkar säker läkemedelshantering. I arbetsmiljön talar sjuksköterskor om koncentration och hög arbetsbelastning som viktiga faktorer i läkemedelshantering, i riktlinjer och resurser vikten av uppdaterade protokoll och riktlinjer för sjuksköterskor och annan personal. Ett annat resultat som framkommer är teamets påverkan på säker läkemedelshantering. Teamet och kommunikationen ses som en central del i säker läkemedelshantering. Det är viktigt att vårdteamet kan kommunicera och ta vara på varandras kompetens. Bristande kommunikation kan leda till misstag avseende läkemedelshantering. Vidare framkommer det i resultatet att sjuksköterskans kompetens påverkar säker läkemedelshantering. Bristande utbildning ses vara betydande anledning till att sjuksköterskor känner sig osäkra kring läkemedelshanteringen. De upplever sig behöva fortbildning inom farmakologi. Sjuksköterskor använder sig av klinisk evidens för att genomföra medicinska arbetsuppgifter. Resultatet visar på att det är fler olika faktorer som påverkar säker läkemedelshantering.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Under arbetets gång upplevde författarna att mycket av det som kommit fram i artiklarna kändes bekant. Det pratas ofta om att sjuksköterskor känner sig pressade och stressade på grund av den höga arbetsmiljön vilket belyses i artiklarna som en orsak till att läkemedelsavvikelser sker. Något som framkom i resultatet var vikten av ett bra team och fungerande kommunikation. Det är något författarna inte har tänkt på tidigare ska kunna påverka säker läkemedelshantering och det skulle kunna studeras vidare. Framförallt behövs mer forskning om sjuksköterskors erfarenheter av säker läkemedelshantering. Det framkommer att sjuksköterskor upplever sig som de med yttersta ansvaret att säkerställa
patientsäkerheten och därför borde forskning ske på den yrkesgruppen. Det framkommer att andra yrkesgrupper är delaktiga i säker läkemedelshantering men författarna tror att det är bra att börja med yrkesgruppen som utför
administreringen till patienter. En annan synvinkel som är intressant att studera är hur patienter upplever läkemedelshanteringen och hur läkemedelsavvikelser påverkat dem. Genom att studera säker läkemedelshantering ur olika perspektiv kan yrkesverksamma sjuksköterskor och framtida sjuksköterskor få en djupare insikt i hur det går att säkerställa läkemedelshanteringen men även en djupare förståelse för varför det ibland sker misstag. Det hade varit intressant att studera skillnaden på säker läkemedelshantering i relation till yrkesverksamma år. Nyutexaminerade sjuksköterskor kan ha andra erfarenheter och upplevelser än vad sjuksköterskor med många års erfarenheter har. Den här litteraturstudien syftade till att belysa sjuksköterskans erfarenheter av säker läkemedelshantering och resultatet skulle kunna användas till att titta vidare på de områden som påverkar läkemedelshanteringen.
