Examensarbete
Kandidatexamen
Sjuksköterskors erfarenheter av arbetsmiljöns betydelse för säker vård – en litteraturöversikt
Registered nurses' experiences of the importance of the work environment for safe care – A literature review
Författare: Jessica Brundin & Madelene Revelj Handledare: Camilla Göras
Examinator: Gabriela Armuand Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2/6-21
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Abstrakt
Bakgrund: Inom EU år 2020 uppskattades det finnas en brist på 970 000 hälso- och sjukvårdspersonal. Samtidigt rapporteras vårdskador som hade kunnat undvikas drabba 93 000–98 000 patienter varje år. Sjuksköterskor rapporterar att omvårdnad uteblir på grund av tidsbrist relaterat till hög arbetsbelastning och låg bemanning.
Det är viktigt att alla inom hälso- och sjukvården arbetar för att minska vårdskador och skapa säker vård.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av arbetsmiljöns betydelse för säker vård.
Metod: En litteraturstudie där 20 vetenskapliga artiklar med både kvantitativ och kvalitativ design inkluderades i resultatet.
Resultat: Sjuksköterskors erfarenheter av arbetsmiljöns betydelse för säker vård beskrivs genom kategorierna organisatorisk arbetsmiljö och psykosocial arbetsmiljö. Det framkommer att chefer och organisation har stor betydelse för att sjuksköterskor ska kunna arbeta för en säker vård. Större lyhördhet krävs från chefer och fler utbildningar för sjukvårdspersonalen, optimala bemanningsnivåer, teamsamarbete, mindre övertidsarbete och mindre arbetsstress.
Slutsats: Sjuksköterskans erfarenheter om arbetsmiljöns betydelse för säker vård är att varje organisation och chef anses behöva öka sin lyhördhet och information till arbetstagarna samt ge dem trygghet och kompetens i att använda avvikelserapportering i större utsträckning. En arbetsmiljö med hög arbetsstress och arbetsbelastning påverkar sjuksköterskors förmåga att arbeta mot säker vård då avvikelser, missad eller utebliven vård riskeras.
Nyckelord: arbetsmiljö, litteraturöversikt, sjuksköterskans erfarenheter, säker vård
Abstract
Background: Within EU in 2020, there was an estimated lack of 970 000 healthcare workers. At the same time, it was reported that 93 000-98 000 patients each year was affected by care injuries that could have been avoided. Registered nurses reported that care is missed due to lack of time related to high workload and low staffing. It is important that everyone in health care work to reduce adverse events as well as to provide safe care.
Aim: To describe registered nurses experiences concerning the importance of work environment to provide safe care.
Method: A literature review where 20 scientific articles with both quantitative and qualitative design were included in the results.
Results: Registered nurses experiences concerning the importance of the work environment regarding providing safe care are described through the categories organizational work environment and psychosocial work environment. It emerges that the managers and the organizations are of great importance in enabling nurses to provide safe care. More responsiveness is required from managers and more education for healthcare workers, optimal staffing levels, teamwork, less overtime work and less work stress.
Conclusion: Registered nurses experiences concerning the importance of the work environment in their ability to provide safe care. Every manager and organization should consider increasing their responsiveness and communication with health care professionals and give them security and competence in using incidence reporting to a considerable extent. A work environment with high workplace stress and workload affect nurse’s ability to provide safe care and increases the risk for incorrect, missed care.
Keywords: literature review, registered nurses experience, safe care, work environment
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Utmaningar i hälso- och sjukvården ... 1
2.1.1 Arbetsmiljö ... 2
2.1.2 Patientsäkerhet, arbetsförhållanden och vårdskador ... 3
2.1.3 Sjuksköterskans utmaningar i det dagliga arbetet ... 4
2.2 Sjuksköterskans ansvar ... 4
2.3 Teoretisk referensram ... 5
2.3.1 Säker vård ... 5
2.3.2 Säkerhetskultur ... 6
2.4 Problemformulering ... 7
2.5 Syfte ... 7
3. Metod ... 8
3.1 Design ... 8
3.2 Urval och datainsamling ... 8
3.2.1 Värdering av artiklarnas kvalitet ... 9
3.2.2 Tillvägagångssätt ... 9
3.2.3 Analys och tolkning av data ... 9
3.2.4 Etiska övervägande... 10
4. Resultat ... 11
4.1 Organisatorisk arbetsmiljö ... 11
4.1.1 Arbetsledning ... 12
4.1.2 Arbetstider ... 13
4.1.3 Bemanning ... 14
4.2 Psykosocial arbetsmiljö ... 15
4.2.1 Arbetsförhållanden ... 15
4.2.2 Kunskap och kompetens ... 16
4.2.3 Teamsamarbete och kommunikation ... 16
5. Diskussion ... 18
5.1 Sammanfattning av huvudresultat ... 18
5.2 Resultatdiskussion ... 18
5.2.1 Organisatorisk arbetsmiljö ... 18
5.2.2 Psykosocial arbetsmiljö ... 20
5.3 Metoddiskussion ... 22
5.4 Etikdiskussion ... 23
5.5 Klinisk betydelse för samhället ... 23
5.6 Slutsats ... 24
5.7 Förslag till vidare forskning ... 24
Referenser Bilagor
Bilaga 1: Sökmatris Bilaga 2: Artikelmatris
Bilaga 3a: Granskningsmall för kvalitativa studier
Bilaga 3b: Granskningsmall för kvantitativa studier
1
1. Inledning
Under verksamhetsförlagd utbildning och vid tidigare arbete inom hälso- och sjukvården har det uppmärksammats att sjuksköterskan ibland utmanas av hög arbetsbelastning samtidigt som hen har ett stort ansvar för patienterna samt relationen till sina kollegor. Vid stressiga situationer eller vid tillfällen när det är personalbrist noterades att misstag ökade och patienterna riskerade att skadas, felbehandlas eller helt glömmas bort.
2. Bakgrund
I bakgrunden beskrivs utmaningar i hälso- och sjukvården, arbetsmiljö, patientsäkerhet, arbetsförhållande, vårdskador, sjuksköterskans utmaningar i det dagliga arbetet, sjuksköterskans ansvar samt teoretisk referensram.
2.1 Utmaningar i hälso- och sjukvården
Livslängden hos Sveriges befolkning fortsätter öka, från år 2018 till 2019 ökade kvinnors medellivslängd med 0,5 år medan männens ökade med 0,6 år (SCB, 2020a). År 2020 var befolkningsmängden 10 352 290 miljoner människor i Sverige (SCB, 2020b). År 2029 beräknas folkmängden i Sverige uppgå till 11 miljoner människor (SCB, 2021). Detta till trots har Sverige ett av de lägsta antalen disponibla vårdplatser inom EU (Ström, 2018).
Internationellt finns en uttalad brist på hälso- och sjukvårdspersonal (Audet et al., 2018) samt att sjuksköterskor som lämnar yrket skapar oro. Europeiska kommissionen har uppskattat en brist inom Europeiska unionen (EU) år 2020 på cirka 970 000 hälso- och sjukvårdspersonal, främst specialistläkare och sjuksköterskor. I sin tur kan detta leda till att cirka 14% av vårdbehov inom EU inte kommer kunna täckas (Sermeus & Bruyneel, 2010). Samtidigt beskriver Vallgårda (2019) att det, för hälso- och sjukvården i Sverige, finns andra utmaningar såsom kompetensförsörjning och bemanningsproblem. Svårigheter relaterat till bemanningsproblem är brist på tillgänglighet till viss typ av vård och behandling vilket kan medföra att patientvården riskerar att försämras, vara oavslutad eller förbises (Morley et al., 2019).
2
2.1.1 Arbetsmiljö
Enligt arbetsmiljölagen (1977) skall arbetsgivaren planera, inreda och utforma arbetslokaler så att dessa är säkert utformade ur arbetsmiljösynpunkt. Vilket inkluderar att arbetshygieniska förhållanden ska vara tillfredsställande, skyddsåtgärder är betraktade och åtgärdade samt att betryggande säkerhet är vidtagen så risk för ohälsa och olycksfall är minimal. Lagens avsikt är att förebygga hälsa och olycksfall i arbetet och att uppnå en god och säker arbetsmiljö.
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö (2015) beskriver att arbetsgivaren ansvarar för verksamhetens organisatoriska och sociala arbetsmiljö. Vilket innebär att arbetsgivaren ska se till att chefer och arbetsledare har kunskaper och förutsättningar att förebygga och hantera ohälsosam arbetsbelastning och kränkande särbehandling. De arbetsuppgifter och befogenheter som tilldelas arbetstagarna skall inte ge upphov till ohälsosam arbetsbelastning, kraven ska anpassas efter resurser och delaktighet. Arbetsgivaren skall även vidta de åtgärder som behövs för att motverka att arbetstidens förläggning leder till arbetsstress och ohälsa. Organisatorisk arbetsmiljö avser socialt samspel och stöd från kollegor och chefer.
Vårdgivare är ålagda att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) upprätthålls.
Vårdgivaren ska även vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (Patientsäkerhetslagen [PSL], 2010). Ofta är riskerna inbyggda i systemet eller i organisationen genom exempelvis bristfälliga rutiner, bristande kompetens och felaktig medicinteknisk utrustning. Men risker och brister kan också uppkomma i samband med införande av nya organisationsformer eller förändringar, tekniker och rutiner. Med engagerat ledarskap och tydlig organisationsstruktur, en god arbetsmiljö, anpassad bemanning och kompetens, kan eventuella risker och avvikelser på förhand fångas upp. Arbetsmiljöarbetet innefattar och integreras med patientsäkerhetsarbetet (Sveriges kommuner och regioner, 2020). För att kartlägga psykosociala arbetsförhållanden används ofta krav-kontroll-stöd modellen (Theorell, 2003). Modellen beskriver relation mellan yttre psykiska krav och kontroll över att kunna påverka sin situation med hjälp av
3
stöd och beslutsutrymme. Modellens huvudfaktorer (krav-kontroll-stöd), är enligt Thorell (2003) omgivningsfaktorer som kan förbättras genom att arbetsuppgifter utförs med hänsyn till individens kunskap och kompetens. En optimal arbetssituation uppnås när höga krav ställs på anställda med samtidig kontroll över sitt arbete. Anställda blir då mer aktiva, använder sina kunskaper och stimuleras till att vidareutvecklas (Stressforskningsinstitutet, u.å). Höga arbetskrav med liten kontroll och brist på socialt stöd är däremot den vanligaste orsaken till arbetsstress (Karasek & Theorell, 1990).
2.1.2 Patientsäkerhet, arbetsförhållanden och vårdskador
Patientsäkerhet definieras som skydd mot vårdskada och att patienter inte ska skadas i samband med åtgärder i hälso- och sjukvården (PSL, 2010). Skada på patient definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som drabbar en patient. När sammanhanget är tydligt att patienten drabbats av skada kan istället kortformen skada användas. Med avvikelse avses händelse som medfört eller hade kunnat medföra något oönskat (Socialstyrelsens termbank, 2017). I föreliggande litteraturöversikt kommer dessa tre begrepp användas i resultatbeskrivningen. I Sveriges kommuner och regioner (2020) rapporteras undvikbara vårdskador drabba upp till 93 000–98 000 patienter varje år. Vårdskador kan förlänga vårdtiden dubbelt så mycket jämfört med patienter som inte drabbats, kostnaderna för år 2019 beräknas ligga mellan 7–8 miljarder kronor. Vårdskador beror oftast på brister i organisation, kommunikation och information, rutiner samt teknik (vården i siffror, u.å). Garcia et al. (2019) påvisar att förekomst av utmattning på grund av långa arbetspass, bristande stöd från anställda och hög arbetsbelastning förknippas med försämrad patientsäkerhet. Fenomenet stärks av Aiken et al. (2014) och Ball et al. (2013) där vård uteblev till följd av tidsbrist och låg sjuksköterskebemanning. Utifrån konsekvenser av brister i sjuksköterskebemanning sågs inte bara en ökning av vårdskador utan även på patientutfall som mortalitet.
Tracey och Bucknalls (2010) påvisar att sjukvårdspersonal alltid eftersträvar att erbjuda vård av bästa kvalitet. God vårdkvalitet och omvårdnad grundar sig i balans mellan stimulering, belastning och stöd (Govasli & Solvoll, 2020; Hallin &
Danielson, 2006).
4
2.1.3 Sjuksköterskans utmaningar i det dagliga arbetet
I det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvården uppstår frekventa avbrott vilka kan utmana vårdteamet till att anpassa arbetet (Berg et al., 2013; Göras et al., 2019).
Avbrott betyder att bli avbruten vid utförande av en aktivitet initierad av intern eller extern källa. Avbrottet kan leda till att primär aktivitet avbryts för att istället utföra en oplanerad, sekundär aktivitet, som medför paus eller avslut av primär aktivitet (Berg et al., 2013). Avbrott på akutmottagning uppstår oftast i samband med uppgifter som kräver koncentration, till exempel vid informationsutbyte och läkemedelshantering. Dessa avbrott anses speciellt vid hög arbetsbelastning vara negativa och riskabla (Berg et al., 2013; Berg et al., 2016). Sjuksköterskor beskriver att på akutmottagning respektive operationsavdelning i stor utsträckning använder sig av multitasking i det dagliga arbetet. Douglas et al. (2017) beskriver multitasking som innebär hantera flera uppgifter samtidigt. På operationsavdelning till exempel, genom att handleda studenter, övervaka patienter samtidigt med handdesinfektion.
Undvikbara risker och fel kan då uppstå och påverka arbetsflödet (Berg et al., 2012;
Göras et al., 2019). I Westbrook et al. (2017) beskrivs att beroende på en individs kapacitet i arbetsminnet hanteras kognitiv belastning från multitasking och avbrott väldigt olika. Vid hög kognitiv belastning framkommer att avbrott och multitasking kan ha en negativ inverkan på sjuksköterskor och läkares förmåga att bearbeta information. Samband mellan ökad frekvens av avbrott och multitasking för läkare bidrog även till direkta fel vid förskrivning av läkemedel.
2.2 Sjuksköterskans ansvar
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskrivs att sjuksköterskan ansvarar för att leda omvårdnadsarbetet i partnerskap med patient och närstående samt att ta kliniska beslut som är till fördel för patienten. Genom att ge patienten möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa skapas förutsättningar att hantera hälsoproblem eller sjukdom och då uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalité. Legitimerad sjuksköterska ansvarar över omvårdnadsprocessen i teamsamarbetet för att främja patientens värdighet och integritet samt ansvarar över en kontinuerlig uppdatering inom professionen genom forskning, evidensbaserad vård och kritiskt analysera styrkor och svagheter så den professionella kompetensen utvecklas. Åliggande som bedömning, planering, genomförande och utvärdering av
5
omvårdnaden vilket innefattar att arbetet utförs patientsäkert och personcentrerat utifrån författningar, god informatik och evidensbaserad praktik (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Patienten ska även ges möjlighet att medverka i sin egen vård (Patientlag, 2014). Sjuksköterskan ska inte bara arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och ge sakkunnig, omsorgsfull omvårdnad till patienten utan har även skyldighet att rapportera risker eller avvikelser för att förhindra vårdskada och bidra till god och säker vård (PSL, 2010).
2.3 Teoretisk referensram
Under teoretisk referensram beskrivs det teoretiska perspektiv som ligger till grund för litteraturöversikten.
2.3.1 Säker vård
Sjuksköterskans arbete grundas i kärnkompetenserna; personcentrerad vård, teamsamverkan, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, informatik och säker vård (Leksell & Lepp, 2019; svensk sjuksköterskeförening, 2017). Säker vård innebär ett förebyggande arbete, kunskap om risker i hälso- och sjukvården och att arbeta på ett sådant sätt att riskerna minimeras. Definitionen av säker vård är att ingen patient ska behöva drabbas av vårdskada (Svensk sjuksköterskeförening, Svenska läkaresällskapet, fysioterapeuterna, Sveriges arbetsterapeuter, dietisternas riksförbund & Sveriges tandläkarförbund, 2016). Grunden i allt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvård är att vården är säker (Socialstyrelsen, 2020c).
Patientsäkerhet innebär att uppnå ett säkert hälso- och sjukvårdssystem genom att minimera förekomst och konsekvenser av avvikelser samt maximera återhämtning från dessa. Om begreppet patientsäkerhet endast skulle användas som skydd mot vårdskada och inte innefatta generella risker för patienternas säkerhet skulle deras möjlighet till ekonomisk ersättning eller stöd utebli. Ett oönskat resultat är lika viktigt att undersöka oavsett om det är en komplikation eller skada som varit möjlig att förhindra. För att bedriva säker vård måste ansvaret och arbetet vara systemorienterat d.v.s. ske i samverkan mellan kompetenser och fackområden men även med inblandning av tjänstemän och politiker i ansvaret för att bedriva säker vård. Synen på varför skador och vårdskador sker måste förändras mot en bredare
6
förståelse för hela systemets ansvar för säker vård. En vårdskada idag kan med hjälp av patientsäkerhet och säker vård utebli imorgon (Ödegård, 2013).
2.3.2 Säkerhetskultur
Grunden för säker vård och god säkerhetskultur är en engagerad ledning med tydlig styrning, verksamhet med kompetenta och engagerade anställda samt delaktighet av patient och närstående. God säkerhetskultur definieras av ett tryggt arbetsklimat där anställda kan rapportera, diskutera och ställa frågor kring säkerhet samt stöd från kollegor och ett gott bemötande i arbetslaget (Arbetsmiljöverket, 2020;
Socialstyrelsen, 2020a). En positiv säkerhetskultur bidrar till ökad patientsäkerhet (Berry, 2020). Ansvaret ligger hos alla parter inom hälso- och sjukvård oavsett yrke eller roll för att bidra till en god säkerhetskultur. (Arbetsmiljöverket, 2020;
Socialstyrelsen, 2020a; Socialstyrelsen, 2020b).
Säkerhetskultur i en organisation handlar om olika nivåer av mognad beträffande patientsäkerhet. På lägsta nivån- svag säkerhetskultur hanteras patientsäkerhetsfrågor reaktivt och brist på förtroende finns mellan olika organisationsnivåer, ledningen tillåter underbemanning och dåliga arbetsförhållanden, rutiner och riktlinjer. Detta kan resultera i att hälso- och sjukvårdspersonal tvivlar och känner sig otrygga med att vårdas på den egna enheten. Bristande syn på hur läkemedelsavvikelser hanteras, svårigheter att diskutera problem och avvikelser med kollegor, låg rapporteringsbenägenhet och uppfattning om att lära från avvikelser är andra aspekter på svag säkerhetskultur (Berry, 2020; Patankar et al., 2012). Nästa nivå är skuldbeläggande kultur, vilken är reaktiv med fokus på individ och straff. Om organisationen däremot nått en nivå av rapporteringskultur används anställda i stället som källor för patientsäkerhetsfrågor och händelser undersöks utifrån ett systemperspektiv. Stark och mogen säkerhetskultur innebär att det finns en öppen och god kommunikation mellan kollegor samt en engagerad ledning med fokus på lärande och icke skuldbeläggande.
Personal belönas och efterfrågas att rapportera så att grund till diskussion erhålls och på så vis kan arbetet ske mer proaktivt och hälso- och sjukvårdspersonal är mer förberedda för olika risksituationer som kan komma att uppstå. Stark säkerhetskultur är inte bara positiv för anställda utan även för patienterna. Trygg sjukvårdspersonal
7
som vågar tala öppet med varandra om frågor eller problem, rapportera händelser av betydelse och känner trygghet på sin arbetsplats ökar patientsäkerheten och skapar säkrare vård (Berry, 2020; Walshe & Boaden, 2006).
2.4 Problemformulering
Sjuksköterskans ansvar är att vårda patienten utifrån ett personcentrerat och patientsäkert förhållningssätt. För att lyckas krävs att verksamhetsledning tillsammans med anställda skapar rätt förutsättningar genom en positiv säkerhetskultur, god bemanning, teamsamarbete, adekvat kompetens och tid till reflektion. Förutsättningar som idag inte alltid finns då mognadsnivån ser olika ut inom olika organisationer. Bemanningsbrist är en utmaning som kan medföra ökad arbetsbelastning. Vid hög arbetsbelastning finns risk för ökad frekvens av multitasking och avbrott för att hjälpa patienter eller kollegor kan leda till sämre patientsäkerhet och risk för vårdskador. En sammanställning av sjuksköterskors erfarenheter av arbetsmiljöns betydelse för patientsäkerheten anses därför vara av vikt för att användas som underlag till förändring för god arbetsmiljö och säker vård.
2.5 Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av arbetsmiljöns betydelse för säker vård.
8
3. Metod
Under metodens olika delar presenteras design, urval och datainsamling, värdering av artiklarnas kvalitet, tillvägagångssätt, analys samt etiskt övervägande.
3.1 Design
Examensarbetet genomfördes i form av en litteraturöversikt. En litteraturöversikt innebär en kartläggning över kunskapsläget inom det valda området genom att kritiskt söka, granska och sammanställa redan befintliga genomförda studier (Friberg, 2017).
3.2 Urval och datainsamling
Databaser som har använts är PubMed och CINAHL. Enligt Östlundh (2017) är CINAHL en databas som innehåller artiklar inom omvårdnad medan PubMed innehåller artiklar mer inriktad mot medicin. Vid artikelsökning användes en boolesk sökteknik. Boolesk sökteknik definieras enligt Östlundh (2017) att olika sökord AND, OR och NOT som läggs till vid sökning i databas.
I denna litteraturöversikt används orden AND och OR. Sökningarna presenteras i en sökmatris (bilaga 1), valda artiklar redovisas i en artikelmatris (bilaga 2).
Inklusionskriterier var att artiklarna ska vara peer reviewed vilket beskrivs av Umeå universitet (u.å) som en utförd kvalitetsgranskning av objektiva experter inom området innan publicering. Vidare inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och motsvarade medel eller hög kvalité efter granskning med hjälp av granskningsmallar (bilaga 3a och 3b). För att svara på syftet och få tillräckligt med studier har artiklarna publicerats mellan år 2010 till 2021. Artiklar som inte strukturerades enligt IMRAD, inte hade fri tillgång samt äldre än publiceringsåret 2010 exkluderades. De sökord som har använts och kombinerats återfinns i syftet och dessa är registered nurses experience, nurses experience, working environment, importance, safe care och patient safety.
9
3.2.1 Värdering av artiklarnas kvalitet
För kvalitetsgranskning av kvalitativa och kvantitativa artiklar användes Willman et al. (2011) och Forsberg och Wengström (2015) granskningsmallar vilka har modifierats av Högskolan Dalarna. Mallarna innehåller JA och NEJ frågor där varje JA erhåller en poäng. Resultatet analyseras efter alla frågor är besvarade. Ett resultat med poäng 0–20 i den kvantitativa eller 0–17 i den kvalitativa granskningsmallen ger 0–69 % vilket innebär att artikeln har låg kvalitet. Resultat medel kvalitet, 70–
79 % innebär 21–23 poäng i den kvantitativa medan 18–19 poäng i den kvalitativa mallen. Att uppnå hög kvalitet, 80–100 % innebär att den kvantitativa mallen innehåller 24–29 varav i den kvalitativa 24–25 poäng (Forsberg & Wengström, 2015; Willman et al., 2011). Artikeln som hade en mixad metod granskades med hjälp av både den kvalitativa samt kvantitativa granskningsmallen och poängsumman adderades och räknades ut till en gemensam procentuell kvalitétsgrad.
3.2.2 Tillvägagångssätt
Författarna träffades digitalt via ZOOM och använde sig av ett gemensamt Google Drive dokument för genomförandet av litteraturöversikten. Artiklar valdes ut efter relevans vid genomläsning av titel och eventuellt abstrakt för att säkerställa att det överensstämde med syftet. Valda artiklar lästes och granskades var och en för sig vid första genomläsningen och sedan tillsammans för att se över artiklarnas kvalité samt övervägande om de skulle behållas beroende av grad på kvalitet och om de besvarade litteraturöversiktens syfte.
3.2.3 Analys och tolkning av data
Författarna analyserade valda artiklar enligt Friberg (2017) i tre olika steg. I det första steget läses artiklarna för att förstå helheten. Därefter sammanfattades varje artikel för att bekräfta att väsentlig information, uppfattats och dokumenterats korrekt samt är av värde för att besvara syftet. Områden som artikelns författare, publiceringsdatum, ursprung, syfte, metod, deltagare, resultat och artikelns kvalitets grad dokumenteras i en artikelmatris vilket ger en god överblick som grund till fortsatt analys. Artiklarna analyserades genom att se på likheter och olikheter i
10
resultatdelarna. För att slutligen besvara syftet gjordes en sammanställning av resultatet som presenteras under olika huvudkategorier respektive subkategorier.
3.2.4 Etiska övervägande
Helsingforsdeklarationen är en central forskningsetisk riktlinje som poängterar att forskarens skyldighet bland annat är att skydda liv, hälsa, privat liv, integritet och värdighet. Att informera forskningspersonerna att deltagandet är frivilligt och anonymt och att de har rättighet att avbryta pågående deltagande utan att behöva nämna anledning (World Medical Association, 2018). I Forsberg och Wengström (2016) poängteras att etiska överväganden bör ske kontinuerligt under hela processen vid val av artiklar till en litteraturöversikt. Detta för att minimera ohederlighet.
Vid urvalet av artiklar till litteraturöversikten valdes artiklar med data från studier som innehöll etiskt tillstånd. Med objektiv inställning lästes och granskades artiklarna med syftet att inte förvränga resultaten. Arbetet refererades korrekt utan inslag av plagiat. Författarna till litteraturöversikten har inte engelska som modersmål vilket kan leda till feltolkning. För att undvika feltolkning användes lexikon för att översätta från engelska till svenska.
11
4. Resultat
Resultatet av den här litteraturöversikten grundas på 20 vetenskapliga artiklar, varav 8 kvalitativa, 11 kvantitativa och 1 mixad. Artiklarna hämtades från databaserna CINAHL och PubMed som publicerades mellan år 2012–2020. Studierna är baserade på artiklar som är utförda i länder såsom Australien (n=1), Brasilien (n=1), Cypern (n=1), England (n=1), Hong Kong (n=1), Iran (n=1), Jordanien (n=1), Kina (n=1), Nya Zeeland (n=2), Oman (n=1), Palestina (n=1), Sverige (n=2), Thailand (n=1) och USA (n=5). Artikelmatris med sammanställning av artiklarnas resultat redovisas i bilaga 2.
Litteraturöversiktens resultat består av två huvudkategorier: Organisatorisk arbetsmiljö och Psykosocial arbetsmiljö med sex subkategorier: Arbetsledning, Arbetstider, Bemanning, Arbetsförhållanden, Kunskap och Kompetens och Teamsamarbete och kommunikation. Nedanför presenteras resultatet utifrån dessa påvisade kategorier.
Tabell 1. Översikt av resultatets innehåll och struktur
Huvudkategorier Subkategorier
Organisatorisk arbetsmiljö Arbetsledning
Arbetstider Bemanning
Psykosocial arbetsmiljö Arbetsförhållanden Kunskap och kompetens
Teamsamarbete och kommunikation
4.1 Organisatorisk arbetsmiljö
Inom organisatorisk arbetsmiljö framkom i resultatet tre subkategorier, arbetsledning, arbetstider och bemanning, med betydelse för säker vård.
Sjuksköterskors arbete har förändrats markant de senaste åren och det finns en växande förståelse för förhållandet mellan sjuksköterskors arbetsmiljö, organisationens kapacitet och patientutfall (Chan et al., 2013). Hälso- och sjukvården är en komplex arbetsmiljö med många faktorer som måste samverka för
12
att vården ska vara patientsäker och av god kvalité. Sjuksköterskor vet oftast vad de behöver för att skapa effektivare och säkrare arbetssätt, oavsett mer sjukvårdspersonal, utbildning, arbetsredskap eller rutiner. Problemet är inte att förstå vad som brister utan att få tillgång till resurser för att arbeta mot säker vård (AL Ma’mari et al., 2020; Bacon, 2017; Chan et al., 2013; Smith et al., 2017; Tobias et al., 2016). Genom att identifiera arbetsmiljöfaktorer som är kopplade till säkerhet kommer det bidra till ett system med målet att lösa faktorer av betydelse för säker vård (Smeds Alenius et al., 2013).
4.1.1 Arbetsledning
Sjuksköterskor verksamma på sjukhus i Brasilien, Hong Kong, Oman och USA anser att verksamheten med dess chefer, i högre grad behöver vara lyhörda för deras och annan sjukvårdspersonals förslag till förbättringar (AL Ma’mari et al., 2020;
Bacon, 2017; Chan et al., 2013; Smith et al., 2017; Tobias et al., 2016). I en studie av Tobias et al. (2016) framkom hos sjuksköterskor att en chef bör vara en förebild genom att vara tillgänglig och lyssna, diskutera och genomföra förslag som framkommer. Vidare framkom att verksamhetsledningen bör tillhandahålla fler utbildningar och fortbildning för sjukvårdspersonal för att förbättra kvalitet och säker vård. Vilket styrks av Grover et al. (2017) som även poängterade vikten av att tillgodose individens utveckling i verksamheten.
Stöd från verksamhet och chefer samt utbildning i patientsäkerhet anses av sjuksköterskor ha betydelse för säker vård. Enligt 132 sjuksköterskor på fem sjukhus på Cypern skattades stödet från sjukhusets administration lågt. Endast 39,2% av sjuksköterskorna upplevde att det fanns ett administrativt stöd i det dagliga arbetet (Raftopoulos & Pavlakis, 2012). Trots att det uttrycktes ett behov av att ledningsstöd på sjukhusnivå arbetade mer med frågor angående säker vård svarade 53,5 % av 658 sjuksköterskor på 21 Jordanska sjukhus positivt kring ledningsstöd för säker vård.
Hela 76.6% av sjuksköterskorna uppgav även att de fick utbildning inom säker vård (Khater et al., 2014). På fyra sjukhus i Palestina svarade 58,5 % av 193 sjuksköterskor att de var positiva till organisationen och dess ledning.
Sjuksköterskorna anser att de fick stöd i det dagliga arbetet och 70,5 % bekräftade
13
att ledningen försåg sjuksköterskor med adekvat och aktuell information direkt kopplat till deras arbete (Elsous et al., 2017).
På ett sjukhus i Nya Zeeland hade organisationen strukturerats så att patienter så snabbt som möjligt skulle flyttas från akutmottagning till avdelning, vilket bidrog till att arbetsbelastningen för sjuksköterskorna ökade. Konsekvensen av detta blev att grundläggande behov och omvårdnadsåtgärder missades eller uteblev, vilket äventyrade säker vård (Humphries & Woods 2015).
4.1.2 Arbetstider
Övertidsarbete är en faktor som kan bidra till sämre vård (Kakemam et al., 2019).
Sjuksköterskor som jobbar totalt 35 timmar per vecka har en positiv uppfattning om teamsamarbete, säkerhetsklimat, ledning och är tillfreds med arbetet (Elsous et al., 2017; Khater et al., 2014). Dock beskrivs ingen skillnad vad gäller stressmedvetenhet oavsett arbetad tid (Elsous et al., 2017). Mer arbetade övertidstimmar visar sig vara grund till arbetsstress med påföljden ökning av avvikelser och skador på patienter (Kakemam et al., 2019; & Tobias et al., 2016).
Arbetstimmar som överstiger 40 timmar per vecka visar sig ha högre risk för utmattning vilket i sin tur kan leda till risker och sämre vård (Gander et al., 2020).
Dessutom har sjuksköterskor med fler veckoarbetstimmar en mindre positiv uppfattning om säkerhetskulturen jämfört med sjuksköterskor med färre veckoarbetstimmar (Khater et al., 2014). I Gander et al. (2020) studie framkommer att när sjuksköterskor är ålagda att arbeta treskift (dag-, kväll- och nattpass), orsakas dygnsstörningar och sömnbegränsningar vilket på grund av utmattning och trötthet orsakar nedsatta fysiska och psykiska förmågor med potential att äventyra säker vård.
Majoriteten (79,3 %) av 1791 sjuksköterskor i Thailand arbetar i genomsnitt 58,8 timmar per vecka. Vid 16 övertidstimmar per vecka hos sjuksköterskorna ökar brister i kommunikation, patientidentifiering och synpunkter och klagomål från patienterna markant. Dessa sjuksköterskor är även mer benägna att påverkas negativt av eventuella avvikelser. Sjuksköterskor med mer än 24 övertidstimmar per vecka är signifikant mer obenägna att uppfatta förekomst av trycksår än de som
14
jobbade 40 timmars vecka. Ökning av personalskador till exempel nålsticksskador relaterat till övertidstimmar identifieras men erkändes inte av 73,3 % sjuksköterskorna. Övertidstimmar kan medföra ökad risk för fysiska skador eftersom sjuksköterskor på grund av trötthet kan sakna koncentration eller vaksamhet. Mer än 50 % är självdiagnostiserade eller medicinskt diagnostiserade med nacksmärta. I studien påvisas även ett negativt samband mellan antalet arbetade övertidstimmar och arbetstillfredsställelse, avsikt att stanna och reducerad produktion (Kunaviktikul et al., 2015).
4.1.3 Bemanning
På ett sjukhus i Nya Zeeland upplever sju sjuksköterskor tre centrala faktorer som formar avdelningens säkerhetskultur, varav en av dessa var bemanningsnivåer.
Sjuksköterskors problem i det kliniska arbetet visar sig ske regelbundet, vara systematiska och bero på en undermålig arbetsmiljö. I sin tur medför detta att om en sjuksköterska lämnar eller byts ut kommer efterträdaren få samma problem. När kraven ska uppfyllas trots tung arbetsbelastning och låg bemanning uppstår svårigheter vilket visar sig vara den faktor som påverkar sjuksköterskorna mest till att uppfylla sina skyldigheter (Humphries & Woods, 2015). Ett signifikant samband för god och utförd vård ses vara resurstillgänglighet och lämplig bemanning relaterat till krav från ledning (Humphries & Woods, 2015; Smith et al., 2017). Ett resultat som även styrks av Smeds Alenius et al. (2013) där bemanningsbrist och resurstillgänglighet rapporteras vara associerade till ökning av sjuksköterskors rapportering av avvikelser för säker vård.
Sjukvårdspersonals sociala relationer med varandra förbättrar förhållandet och professionella relationer (Grover et al., 2017). För att leverera vårdkvalité och minska risken för missad eller bristfällig omvårdnad beskrivs av sjuksköterskor vara relaterade till tillräckliga bemanningsnivåer samt tillgänglighet till en synlig kompetent omvårdnadschef (Smeds Alenius et al., 2013; Smith et al., 2017). Tobias et al. (2016) betonar även vikten av att arbeta som ett team och behandla andra med respekt för att skapa säker vård.
15
4.2 Psykosocial arbetsmiljö
Inom psykosocial arbetsmiljö framkom tre subkategorier, arbetsförhållanden, kunskap och kompetens och teamsamarbete och kommunikation.
4.2.1 Arbetsförhållanden
Sjuksköterskor prioriterar mellan patienternas behov vilket resulterar i att medicinska problem utförs om de blir ihågkomna. Frustration mellan kollegor och från patienter ökar stress hos sjuksköterskor vilket kan leda till mental trötthet och ökning av kognitiv belastning som ökar risken för avvikelser (Eriksson et al., 2017).
Utmattning hos sjuksköterskor visar sig ha en negativ effekt på säker vård både på individ- och avdelningsnivå. När sjuksköterskor har låg arbetstillfredsställelse ökar avvikelser eller skador. Varje enhet bör utforma stöd för sjuksköterskor vid utmattning för att lindra stress och främja återgång till arbetet (Johnson et al., 2019;
Liu et al., 2019). Ständig tillgänglighet för kollegor i teamet ökar kognitiv belastning och risk för utmattning vilket i sin tur kan leda till försämring av kognitiv förmåga att fokusera och fatta beslut och målet att leverera säker vård äventyras (D’Esmond, 2016).
Hög arbetsbelastning, brist på tid till kontroll, låga bemanningsnivåer, bristfälliga eller obefintliga rutiner och patientrum med inadekvat utrustning utsätter sjuksköterskorna för stress och ångest vilket på grund av förseningar och avvikelser bidrar till försämrad patientvård (Eriksson et al., 2017; Grover et al., 2017; Khater et al., 2014; Tobias et al., 2016). Under perioder med tidspress, för högt ställda krav, vårdtyngd, instabila patienter eller snabba patientflöden kan frustration och stress öka och teammoral minska. För sjuksköterskor kan detta leda till potentiella förseningar, missad eller utebliven omvårdnad (Grover et al., 2017). Patienter som under lång tid har behov av slutenvård och på grund av platsbrist utlokaliserats till andra löper större risk att utsättas för bristfällig vård samt ett försämrat tillstånd.
Sjuksköterskor känner förlust av kontroll då specifik vård de inte är vana att utföra nu ska tillhandahållas varför de negativa psykosociala konsekvenserna ökar (Eriksson et al., 2017; Grover et al., 2017; Tobias et al., 2016). Upplevelse av stress i form av störningar och avbrott som telefoner som ringer, kollegor som avbryter, patienter som blir akut sämre eller att ständigt vara kontaktbar visar sig ha en negativ
16
påverkan på sjuksköterskors kognitiva förmåga med risk att äventyra säker vård (D’Esmond, 2016).
Arbetsstress är en betydande faktor med potential att orsaka konsekvenser tillsammans med kognitiva misslyckanden (Kakemam et al., 2019; Khater et al., 2014; Treiber & Jones, 2012). Cirka en tredjedel (29.1% av 2895) av sjuksköterskor i Iran visar att de upplevt avvikelser för patienterna relaterat till arbetsstress under de senaste sex månaderna. Andra stressfaktorer som kan bidra till sämre vårdkvalitet och avvikelser är övertidsarbete, interpersonella relationer samt arbetsroll i teamet (Kakemam et al., 2019).
4.2.2 Kunskap och kompetens
Erfarna sjuksköterskor anser att oerfarna sjuksköterskor kräver mer stöd och tid för samma arbetsuppgift vilket kan bidra till högre arbetsbelastning för de mer erfarna sjuksköterskorna (Bacon, 2017). Detta till trots är deras erfarenhet väldigt uppskattad av de mer oerfarna sjuksköterskorna som upplever ökad trygghet när det finns någon med mer erfarenhet att konferera med (Eriksson et al., 2017). Erfarenhet har även stor betydsele för utvecklandet av en klinisk blick vilket kan vara avgörande vid övervakning av instabila patienter. Erfarna sjuksköterskor uttrycker även oro över hur svårt det kan vara för oerfarna sjuksköterskor att utveckla dessa färdigheter vilket i sig medför en risk för säker vård (Bacon, 2017; Raftopoulos &
Pavlakis, 2012). En positiv uppfattning om patientsäkerhet visar sig dessutom vara associerad till sjuksköterskornas grad av erfarenhet (Khater et al., 2014).
4.2.3 Teamsamarbete och kommunikation
Ett välfungerande teamsamarbete är direkt kopplat till minskning av missad omvårdnad vilket i sin tur bidrar till förbättrad säker vård (Grover et al., 2017;
Raftopoulos & Pavlakis, 2012; Smith et al., 2017). Enligt Khater et al. (2014) anser sjuksköterskor på sjukhus i Jordanien att teamsamarbete i det dagliga arbetet är den mest betydelsefulla faktorn för säker vård. Humphries och Woods (2015) observerar att vid ett fungerande arbetsteam där kollegor känner stöd av varandra är ett av de viktigaste skälen till trivsel på arbetet, vilket ökar patientsäkerhet och säker vård.
Elsous et al. (2017) beskriver att sjuksköterskor med en positiv uppfattning och
17
inställning till teamsamarbete har lättare att samverka kollegialt. I Humphries och Woods (2015) studie framkommer att ömsesidig respekt mellan sjuksköterskor och läkare är värdefullt för patientsäker vård.
Vid ett välfungerande team i patientvården ses även förbättrad hantering av arbetsbelastning, genomförande av planerad vård, ökning av effektivitet och hjälpsamhet, säkerhetsmedvetenhet, reducering av stressnivåer och stöd från övriga team medlemmar (D’Esmond, 2016; Khater et al., 2014; Raftopoulos & Pavlakis, 2012). Vidare beskriver Bacon (2017) att med snabb teamrespons kan viktig information identifieras och omhändertas vilket kan resultera i att patienters liv kan räddas.
Hög arbetsbelastning innebär att tiden inte räcker till för samarbete inom teamet. Då resurser inte är tillgängliga eller vid brist på tid kan detta medföra att kommunikation prioriteras bort (Grover et al., 2017). Ett annat riskområde är när teamkänslan och samarbetet begränsas till den enskilda enheten vilket bidrar till att viktig information ofta faller bort vid överföring av patient från en verksamhet till en annan (Smeds Alenius et al., 2013). Andra inslag som spelar roll vid ett icke fungerande teamsamarbete är sammansättning i teamet med hänsyn till kunskap, kompetens och erfarenhet hos kolleger (Bacon, 2017).
18
5. Diskussion
Under diskussion kommer resultaten sammanfattas och diskuteras utifrån metod, etik och klinisk betydelse arbetet kan bidra med samt förslag till vidare forskning inom området.
5.1 Sammanfattning av huvudresultat
Resultatet visar att det krävs lyhörda chefer som tillgodoser personal med resurser som utbildning, arbetsredskap, tid, rutiner, personalbemanning med en tillfredställande kombination av kompetens, ett gott teamsamarbete och god kommunikation för att kunna bedriva och arbeta för en säker vård. Övertidsarbete, hög fysisk arbetsbelastning, låg arbetsbemanning, brister i utrustning och låg arbetstillfredsställelse i arbetsteamet ökar stress och kognitiv belastning vilket kan leda till ökning av utmattning, avvikelser och skador (AL Ma’mari et al., 2020;
Bacon, 2017; Chan et al., 2013; D’Esmond, 2016; Eriksson et al., 2017; Grover et al., 2017; Humphries & Woods, 2015; Kakemam et al., 2019; Khater et al., 2014;
Kunaviktikul et al., 2015; Raftopoulos & Pavlakis, 2012; Smith et al., 2017; Tobias et al., 2016).
5.2 Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen förs en diskussion kring litteraturöversiktens resultat baserat på syftet och sjuksköterskors erfarenheter om arbetsmiljöns betydelse för säker vård.
5.2.1 Organisatorisk arbetsmiljö
För att bedriva och arbeta mot säker vård krävs att verksamhetsledning skapar goda arbetsmiljöförutsättningar för medarbetare. Detta uppnås genom att chefer är tillgängliga, lyhörda samt att de tillgodoser resurser med rätt kompetens och tid för reflektion (AL Ma’mari et al., 2020; Bacon, 2017; Chan et al., 2013; Elsous et al., 2017; Grover et al., 2017; Raftopoulos & Pavlakis, 2012; Smith et al., 2017; Tobias et al., 2016). Utan ledningens engagemang och kunskap om att arbetsmiljö och patientsäkerhet är beroende av varandra och bör integreras anses det vara svårt att uppnå en positiv säkerhetskultur (Berry et al., 2020) vilken har potential att bidra till säker vård. Ledningens engagemang är grunden i allt säkerhetsarbete (Sammer
19
et al., 2010), författarna anser att om medarbetare inte har ledning bakom sig är det svårare att bygga en positiv säkerhetskultur innehållande goda arbetsförhållanden.
Uppfattning om patientsäkerhet, säkerhetskultur, kan i olika organisationer ha uppnått olika grader av mognad vilket till stor del beror på ledningens inställning till säker vård. År 2020 sågs en brist upptill 970 000 hälso- och sjukvårdspersonal inom EU och Sverige har ett av de lägsta antal disponibla vårdplatser inom EU (Sermeus & Bruyneel, 2010). Uttalad internationell bemanningsbrist (Audet et al., 2018) som i sig ger ökad stress och även medför risk för ökning av multitasking och avbrott vilket utmanar sjuksköterskor i arbetet för att arbeta mot en säker vård (Berg et al., 2012; Berg et al., 2013; Göras et al., 2019). Författarna anser att bemanningsnivåer formar till viss del verksamhetens säkerhetskultur, är dessa för låga höjs kraven på sjuksköterskorna. Kraven kan bli för höga och leda till arbetsstress då sjuksköterskorna försöker uppfylla sitt ansvar och sina skyldigheter vilket kan äventyra patientsäkerheten. Ansvariga på regional- och kommunalnivå bör därför skapa optimala arbetsförutsättningar, som ökad bemanning för att minska avbrott och multitasking i arbetet för att kunna bedriva säker vård på individnivå.
Genom att öka grundbemanning, sänka veckoarbetstimmar samt minska övertidstimmar skulle bättre arbetsförhållanden säkerställas och säkerhetskulturen förbättras, vilket stärks av tidigare forskning där det beskrivs att en ledning som tillåter underbemanning, dåliga arbetsförhållanden, undermåliga rutiner och riktlinjer har en svag säkerhetskultur (Berry, 2020). Patienter är experter på sig själv och är därför en viktig del i vården och bör därför integreras i det dagliga arbetet för att kunna bedriva säker vård (Leksell & Lepp, 2019). Vidare anser författarna att detta bidra till att potentiellt minska avvikelser och skador i verksamheten och på så vis utvecklas ett mer systematiskt arbete för säker vård.
På internationella patientsäkerhetsdagen (World Health Organization, 2020) belystes även vikten av en säker arbetsmiljö för personal inom HoS och dess betydelse för säker vård. Ledningens beslut, kunskap, förhållningssätt och agerande är avgörande för hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö (Aiken et al., 2014; Ball et al., 2013; Garcia et al., 2019; PSL, 2010; Sveriges kommuner och regioner, 2020;
Theorell, 2003). Alla vårdgivare är ålagda att arbeta utifrån ett ledningssystem för systematiskt patientsäkerhetsarbete (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
20
om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, 2017) och arbetsmiljöarbete finns (Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete och allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna, 2001; Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna, 2015). Grunden för säker vård och god säkerhetskultur är en engagerad ledning med tryggt arbetsklimat och tydlig styrning, kompetenta och engagerade anställda samt delaktighet av patient och närstående (Arbetsmiljöverket, 2020; Socialstyrelsen, 2020a). Viktiga aspekter för att identifiera brister och hitta effektiva åtgärder för patientsäkerhet och säker vård är delaktighet och uppfattningar av patient och närstående (Jangland, Nyberg, &
Yngman‐Uhlin, 2017). I en verksamhet ansvarar alla aktörer inom hälso- och sjukvård oavsett nivå, yrke eller roll för att bidra till en god säkerhetskultur (Arbetsmiljöverket, 2020; Socialstyrelsen, 2020a; Socialstyrelsen, 2020b; Ödegård, 2013). Författarna kan se att beslutsfattare på nationell nivå med en strategisk helhet påverkar eller ger förutsättningar till regional och kommunal nivå vilket fortsatt spiller ner till operativa chefer och medarbetare i patientnära verksamhet på individnivå. Tillsammans och beroende av varandra skapas förutsättningar för en god säkerhetskultur och säker vård (Socialstyrelsen, 2020d). Sjuksköterskors arbetsmiljö kan vara en faktor med potential att påverka möjligheten för säker vård.
Med en positiv säkerhetskultur med hänsyn till arbetsmiljöns förhållande till patientsäkerhet och säker vård. Engagemang hos politiska beslutsfattare och i verksamhet skulle kunna bidra till minskning av skador, ökning av resurser och därmed främja en stark säkerhetskultur (Huang et al., 2020; Mihdawi et al., 2020).
5.2.2 Psykosocial arbetsmiljö
Resultatet visar att arbetsstress som beror på olika faktorer i arbetsförhållandena har en negativ påverkan på sjuksköterskor och är en betydande faktor för patientsäkerhet och säker vård (Bacon, 2017; D’Esmond, 2016; Eriksson et al., 2017; Grover et al., 2017; Kakemam et al., 2019; Khater et al., 2014; Raftopoulos & Pavlakis, 2012;
Tobias et al., 2016). Utlokaliserade patienter ger sjuksköterskor mindre kontroll och känslan av att inte räcka till då kompetens och adekvat medicinteknisk utrustning ibland inte finns att tillgå vilket ökar sjuksköterskors arbetsstress (Eriksson et al., 2017; Grover et al., 2017; Tobias et al., 2016). Ett signifikant samband för god och
21
utförd vård påvisas vara resurstillgänglighet och lämplig bemanning relaterat till krav från ledning (Humphries & Woods, 2015; Smith et al., 2017). Författarna kan utifrån detta anse att arbetsstress har en direkt eller indirekt påföljd på patientsäkerhet och säker vård då den kan bero på varierande orsaker. Brist på erfarenhet ses vara bidragande orsak till arbetsbelastning och arbetsstress vilket skulle kunna reduceras med kompetens och ökad personalbemanning. Det ger oerfarna sjuksköterskor tid till att utvecklas och bli trygga i sin profession samtidigt som mer erfarna kollegor ges möjlighet att arbeta i en acceptabel arbetsnivå. Med reducerad arbetsstress och belastning på individen i teamet ökar möjligheterna till en säkrare vård. Verksamheten bör därför arbeta mer systematiskt med arbetsmiljöarbetet, vara lyhörda till förslag och arbeta proaktivt mot mindre arbetsstress och säkrare vård genom att i medarbetarsamtal ta hjälp av Theorell (2003) krav- kontroll- och stödmodell. Utlokaliserade patienter anses öka sjuksköterskors arbetsstress som kan bidra till mer utmattning och sjukskrivning bland sjuksköterskor. Att möjliggöra att utlokaliserade patienter minskar förutsätter att varje part i de olika leden arbetar strategiskt mot detta mål. Författarna anser att det krävs att beslutsfattare på nationellnivå utformar strategier, mål och ekonomiska möjligheter för att kunna erbjuda god vård på avsedd enhet utifrån varje individs unika behov. På regional- och kommunalnivå bör etablering av tydliga mål och strategier sättas upp för att medarbetare ska kunna ges möjlighet att följa vårdkedjan med dess mål. Till sist på individnivå bör uppsatta rutiner, krav och mål följas för att patienter ska återfå hälsa. Enligt Socialstyrelsen (2021) är sannolikheten för vårdskada 60 procent högre för utlokaliserade patienter än för de som vårdas på rätt enhet utifrån individens sjukdomstillstånd vilket beror på att kompetens och kapacitet inte finns utifrån patientens behov. Enligt Karasek och Theorell (1990) är vanligaste orsaken till arbetsstress höga arbetskrav med liten kontroll och brist på socialt stöd. Undertecknade ser att om anställda istället upplever tillräckligt med stöd och kraven inte överstiger möjlighet till kontroll ökar möjligheterna till att utmattning och senare sjukskrivning förhindras. Garcia et al. (2019) påvisar även att förekomst av utmattning är förknippad med försämrad patientsäkerhet. Optimal arbetssituation uppnås när höga krav ställs på anställda med samtidig kontroll över sitt arbete (Karasek & Theorell, 1990), kunskaper används, de blir mer aktiva på arbetsplatsen vilket stimulerar till vidareutveckling (Stressforskningsinstitutet, u.å).
22
En arbetsplats med dessa förutsättningar antas enligt författarna skapa en attraktiv arbetsplats med en effektiv och säker arbetsmiljö som skulle kunna bidra till friskare arbetstagare, en positiv säkerhetskultur och säker vård. Enligt arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö (2015) ansvarar arbetsgivaren för verksamhetens organisatoriska och sociala arbetsmiljö som avser socialt samspel och stöd från kollegor och chefer. Arbetsgivare ger förutsättningar för anställda att förebygga och hantera ohälsosam arbetsbelastning. Kraven ska anpassas efter resurser och delaktighet. Arbetsgivaren skall även vidta de åtgärder som behövs för att motverka att arbetstidens förläggning leder till arbetsstress och ohälsa. Grunden i allt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvård är att vården är säker (Socialstyrelsen, 2020c).
5.3 Metoddiskussion
Artiklarna i denna studie söktes via CINAHL, en databas för omvårdnad och PubMed en databas för medicin vilket är relevanta områden till denna litteraturöversikt. En svaghet kan vara att endast två databaser använts i artikelsökningen samt att endast artiklar med fri tillgång valdes att granskas och relevanta artiklar kan därför ha missats. De sökord som användes var centrala begrepp vilka stämmer överens med litteraturöversiktens syfte. Sökorden anses relevanta då specifika artiklar inom området framkom och ett resultat har sammanställts.
En styrka är att valda artiklar är både kvalitativa och kvantitativa som analyserats med hjälp av granskningsmallar och nådde en kvalitetsgrad på 78–100 %. Artiklar har lästs var för sig för att sedan ställa uppfattningar av artiklarnas syfte för och emot för att säkerhetsställa att artiklarna tolkats objektivt vilket ger ett mer trovärdigt resultat. Kvalitetsgranskning av artiklar utfördes enskilt för att sedan tillsammans komma fram till ett rättvist resultat. Artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska uteslöts vilket kan innebära att relevanta artiklar förlorades, dock säkerställer detta att litteraturöversiktens innehåll är sanningsenlig. Resultatet är grundat på 20 artiklar, utförda i 14 olika länder från olika världsdelar, vilket anses som en styrka i litteraturöversikten. Mängden artiklar och dess utspriddhet ger en
23
bredare och mer sanningsenlig bild av sjuksköterskors erfarenhet av arbetsmiljöns betydelse för säker vård.
5.4 Etikdiskussion
Samtliga artiklar i litteraturöversikten har blivit godkända av en etisk kommitté. För att säkerhetsställa trovärdighet och riktighet av artiklarna var ett kriterium för inklusion att artiklarna skulle vara publicerade i tidskrifter som är lästa och godkända av opartiska granskare inom området, peer reviewed. Den egna förförståelsen har inte låtits avspeglats i val av artiklar vilket har medfört ett mer objektivt förhållningssätt till resultat. Brister i sjuksköterskors arbetsmiljö och arbetsförhållanden ses globalt (AL Ma’mari et al., 2020; Bacon, 2017; Elsous et al., 2017; Eriksson et al., 2017; Gander et al., 2020; Grover et al., 2017; Johnson et al., 2019; Kakemam et al., 2019; Khater et al., 2014; Kunaviktikul et al., 2015; Liu et al., 2019; Raftopoulos & Pavlakis, 2012; Tobias et al., 2016) och blir en belastning för individ, verksamhet och samhälle. Brister orsakar och riskerar att orsaka ohälsa både för sjuksköterskor och för patienter och ökar då belastning på individnivå fysiskt och psykiskt men även ekonomiskt genom sjukskrivning. På verksamhetsnivå ökar ekonomiska utgifter och försämrad sammanhållning i arbetsgruppen av att miljöfrågor inte tas på allvar och ändras. Samhället förlorar arbetskraft både från patienter och sjuksköterskor vid sjukskrivning, ekonomiska utgifter i form av sjukpenning och utgifter till kommuner och landsting ökas för att fortsätta bedriva vård som har visats sig inte vara den bästa för säker vård. En satsning av arbetsmiljön ses vara av stor vikt för att bedriva och arbeta långsiktigt för en hållbarhet och säkrare vård.
5.5 Klinisk betydelse för samhället
Medvetenhet om det starka sambandet mellan arbetsmiljö och säker vård med samordnade insatser är ett bra incitament för att förbättra arbetsmiljön på samhällets hälso- och sjukvårdsinrättningar. Föreliggande litteraturöversikt tillför ökad kunskap om de brister i arbetsmiljön sjuksköterskor anser vara centrala för säker vård vilken berör aktörer både på nationell, regional- och kommunalnivå samt hälso- och sjukvårdspersonal på individnivå. Då litteraturöversiktens resultat visar
24
samband mellan arbetsmiljö och säker vård bör detta tydliggöras och integreras genom utbildning till såväl chefer, sjuksköterskor och andra relevanta aktörer för att implementera ett systemperspektiv gällande arbetsmiljö, patientsäkerhet och säker vård i ett tidigt stadie.
5.6 Slutsats
Utmaningar inom hälso- och sjukvården idag är växande befolkning, lågt antal vårdplatser och nationell bemanningsbrist, samtidigt som det rapporteras att mellan 93 000–98 000 patienter drabbas av vårdskador i Sverige varje år. Sjuksköterskor rapporterar att omvårdnad uteblir på grund av tidsbrist relaterat till hög arbetsbelastning och låg bemanning. De i studien framkomna resultaten tyder på viss evidens och kunskap om att arbetsmiljön har betydelse för säker vård. En god arbetsmiljö förutsätter lyhörda chefer som ger sakkunnig information och uppmuntrar avvikelserapportering. Systemet skall vara ändamålsenligt uppbyggt och en positiv säkerhetskultur innehållande goda arbetsförhållanden, bör föreligga för att effektivt upptäcka brister i systemet och åtgärda dessa för säker vård.
Arbetsmiljö med stress och hög arbetsbelastning har en negativ påverkan på sjuksköterskornas förmåga att arbeta mot säker vård då avvikelser, missad eller utebliven vård riskeras. Sjuksköterskors hälsa påverkades även av brister i arbetsmiljön. En stressig och hög arbetsbelastning kan resultera i utmattning och misstag med risk för personskada hos sjuksköterskorna. Är arbetsmiljön tillfredställande är sjuksköterskorna tillfreds varvid effektivitet, kommunikation och uppmärksamhet ökar vilket har potential att bidra till god omvårdnad och säkrare vård. Välfungerande teamsamarbete där respekt, trivsel, hjälpsamhet, stöd och effektivitet är den mest betydelsefulla faktorn för säker vård. För att förbättra sjuksköterskors förutsättningar att bidra till en positiv säkerhetskultur och säker vård, krävs riktade interventioner på flera systemnivåer mot att förbättra arbetsmiljö och arbetsförhållanden.
5.7 Förslag till vidare forskning
Litteraturöversiktens sammanställning av sjuksköterskors erfarenheter om arbetsmiljöns betydelse och faktorer som påverkar för att förebygga vårdskador och bidra till säker vård kan inspirera till förbättringsarbeten inom hälso- och
25
sjukvården. Längre vårdtimmar, sjukskrivningar av utmattad personal och övertidstimmar innebär utgifter därför vore ett intressant område att undersöka mer inom vilka besparingar i framtiden den enskilde verksamheten och samhället skulle göra om de från start fick ekonomiska resurser för att täcka en tillfredställande grundbemanning för att kunna bedriva säker vård. Ett annat intressant område att undersöka är ekonomiska förutsättningar i relation till brist på hälso- och sjukvårdspersonal, ökad arbetsbelastning och hur det ytterligare påverkar säkerhetskultur och patientsäkerhet. Det anses även vara av stor vikt att undersöka olika kompetens- och bemanningsnivåers eventuella påverkan på patientutfall.
Referenser
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Heede K. V., Griffiths, P., Busse, R., Diomidous, M., Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M. D., Moreno- Casbas, M. T., Rafferty, A. M., Schwendimann, R., Scott, P. A., Tishelman, C., Achterberg, T., & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 383(9931), 1824–1830. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8
AL Ma’mari, Q., Sharour, L. A., & Al Omari, O. (2020). Fatigue, burnout, work environment, workload and perceived patient safety culture among critical care nurses. British Journal of Nursing, 29(1), 28-34.
https://doi.org/10.12968/bjon.2020.29.1.28
Arbetsmiljölag (SFS 1977:1160). Arbetsmarknadsdepartementet ARM.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160
Arbetsmiljöverket. (23 oktober 2020). Säkerhetskultur – ett samspel mellan människor och riskstyrning. https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och- inspektioner/arbeta-med-arbetsmiljon/sakerhetskultur---ett-samspel-mellan-
manniskor-och-riskstyrning/
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna (AFS 2015:4). Arbetsmiljöverket.
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/organisatorisk-och- social-arbetsmiljo-foreskrifter-afs2015_4.pdf
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete och allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna (AFS 2001:1). Arbetsmiljöverket.
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/systematiskt- arbetsmiljoarbete-foreskrifter-afs2001-1.pdf
Audet, L.-A., Bourgault, P., & Rochefort, C. M. (2018). Associations between nurse education and experience andthe risk of mortality and adverse events in acute care hospitals: A systematic review of observational studies. International Journal of Nursing Studies, 80, 128-146. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.01.007
Bacon, C. T. (2017). Nurses' Experiences With Patients Who Die From Failure to Rescue After Surgery. Journal of Nursing Scholarship, 49(3), 303-311.
https://doi.org/10.1111/jnu.12294
Ball, J. E., Murrells, T., Rafferty, A. M., Morrow, E., & Griffiths, P. (2013). ‘Care left undone’ during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care. BMJ Quality & Safety, 23, 116-125. http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2012- 001767
Berg, L, M., Ehrenberg, A., Florin, J., Östergren, J., & Göransson, K. E. (2012). An observational study of activities and multitasking performed by clinicians in two Swedish emergency departments. European Journal of Emergency Medicine 19(4), 246–251. https://doi.org/10.1097/MEJ.0b013e32834c314a
Berg, L. M., Källberg, A.-S., Göransson, K. E., Östergren, J., Florin, J., &
Ehrenberg, A. (2013). Interruptions in emergency department work: an observational and interview study. BMJ Quality & Safety 22(8), 656-663.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2013-001967
Berg, L. M., Källberg, A.-S., Ehrenberg, A., Florin, J., Östergren, J., Djärv, T., Brixey, J. J., & Göransson, K. E. (2016). Factors influencing clinicians' perceptions of interruptions as disturbing or non-disturbing: A qualitative study. International Emergency Nursing 27, https://doi.org/10.1016/j.ienj.2016.01.003
Berry, J. C., Davis, J. T., Bartman, T., Hafer, C. C., Lieb, L. M., Khan, N., & Brilli, R. J. (2020). Improved Safety Culture and Teamwork Climate Are Associated With Decreases in Patient Harm and Hospital Mortality Across a Hospital System.
Journal of Patient Safety 16(2), 130-136.
https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000251
Chan, E. A., Jones, A., & Wong, K. (2013). The relationships between communication, care and time are intertwined: a narrative inquiry exploring the impact of time on registered nurses' work. Journal of Advanced Nursing, 69(9), 2020-2029. https://doi.org/10.1111/jan.12064
Cole, D. A., Bersick, E., Skarbek, A., Cummins, K., Dugan, K., & Grantoza, R.
(2019). The courage to speak out: A study describing nurses' attitudes to report unsafe practices in patient care. Jorunal of Nursing Management, 27(6), 1176-1181.
https://doi.org/10.1111/jonm.12789
D'Esmond, L. K. (2016). Distracted Practice and Patient Safety: The Healthcare
Team Experience. Nursing Forum, 52(3), 149-164.
https://doi.org/10.1111/nuf.12173
Douglas, H. E., Raban, M. Z., Walter, S. R., & Westbrook, J. I. (2017). Improving our understanding of multi-tasking in healthcare: Drawing together the cognitive psychology and healthcare literature. Applied Ergonomics, 59(A), 45-55.
https://doi.org/10.1016/j.apergo.2016.08.021
Elsous, A., Akbari Sari, A., Aljeesh, Y., & Radwan, M. (2017). Nursing perceptions of patient safety climate in the Gaza Strip, Palestine. International Nursing Review, 64(3), 446-454. . https://doi.org/10.1111/inr.12351
Eriksson, J., Gellerstedt, L., Hillerås, P., & Craftman, Å. G. (2017). Registered nurses’ perceptions of safe care in overcrowded emergency departments. Journal of Clinical Nursing, 27(5-6), 1061-1067. https://doi.org/10.1111/jocn.14143
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats, vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., 141–152).
Studentlitteratur.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturöversikter:
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3 uppl.). Natur och kultur.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier, värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4 uppl.). Natur &
kultur.
Gander, P., O'Keeffe, K., Santos-Fernandez, E., Huntington, A., Walker, L., &
Willis, J. (2020). Development and evaluation of a matrix for assessing fatigue- related risk, derived from a national survey of nurses' work patterns. International Journal of Nursing Studies, 112, 1-9. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103573
Garcia, C. L., Abreu, L. C., Ramos, J. L. S., Castro, C. F. D., Smiderle, F. R. N., Santos, J. A. D., & Bezerra, I. M. P. (2019). Influence of Burnout on Patient Safety:
Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina, 55(30), 553.
https://doi.org/10.3390/medicina55090553
Govasli, L., & Solvoll, B.-A. (2020). Nurses' experiences of busyness in their daily
work. Nursing Inquiry, 27(4), 1-8. https://doi-
org.www.bibproxy.du.se/10.1111/nin.12350
Grover, E., Porter, J. E., & Morphet, J. (2017). An exploration of emergency nurses’
perceptions, attitudes and experience of teamwork in the emergency department.
Australasian Emergency Nursing Journal, 20(2), 92-97.
https://doi.org/10.1016/j.aenj.2017.01.003
Göras, C., Olin, K., Unbeck, M., Pukk-Härenstam, K., Ehrenberg, A., Kassaye Tessma, M., Nilsson, U., & Ekstedt, M. (2019). Tasks, multitasking and interruptionsamong the surgical team in an operating room: a prospective observational study. BMJ Open 9(5), 1-12. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen- 2018-026410
