BARN SOM ANHÖRIGA - EN STUDIE AV HUR ETT UPPDRAG IMPLEMENTERAS INOM PSYKIATRIN I REGION SKÅNE

1

BARN SOM ANHÖRIGA

- EN STUDIE AV HUR ETT UPPDRAG

IMPLEMENTERAS INOM PSYKIATRIN I

REGION SKÅNE

Tove Bülow

Sanna Johansson

Examensarbete i Socialpsykiatri 15 hp Malmö Universitet Hälsa och samhälle Kandidatprogram, Socialpsykiatri 20506 Malmö Juni 2019

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRAKT 3

INLEDNING 5

SYFTE OCH PROBLEMFORMULERING 5

BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING 6

Lagar och riktlinjer 6

Metoder i arbetet med barn till föräldrar med psykisk ohälsa 7

Implementering av nya rutiner 7

Region Skåne 10

TEORI 10

Återhämtningsteori 10

Teori om återhämtningsinriktat arbete 11

METOD 12

Kontakt med fältet 13

Urval och urvalsram 13

Datainsamling 14

Etik 14

Intervjuguide 14

Intervjuer och intervjusituation 14

RESULTAT 15

Policy och utbildningsdokument 15

Resultatanalys av intervjuundersökning 18 DISKUSSION 24 Resultatdiskussion 24 Metoddiskussion 26 SLUTSATS 27 REFERENSER 29 BILAGA 31

3

ABSTRAKT

Bakgrund: När en förälder drabbas av psykisk ohälsa finns det risk för att

även barnet ska drabbas. Det kan leda till att den dagliga omvårdnaden av barnet brister i den aktuella situationen. I ett längre perspektiv kan förälderns ohälsa påverka på barnets psykiska utveckling och hälsa. Nya lagar, regler och riktlinjer för hur sjukvården ska förhålla sig till barn till sjuka föräldrar har under senare år introducerats i Sverige. I enlighet med WHO innebär ett återhämtningsinriktat perspektiv på hälsa och välbefinnande mer än att en människa är utan symtom på ohälsa. En individs välbefinnande påverkas av både psykiska, fysiska och sociala aspekter. Inom vården finns därför ett behov av att se individen i sitt sammanhang och den sociala kontext denne lever i.

Syfte: Studiens syfte är att undersöka hur psykiatrisk vård i Region Skåne har

implementerat omhändertagande av barn till föräldrar med psykisk ohälsa. Vi har vidare studerat personalens inställning och eventuella svårigheter i arbetet med barn som anhöriga. Vi undersöker även om arbetet kan kallas återhämt-ningsinriktat. Metod: Studien har gjorts med hjälp av intervjuer med personal på psykiatriska avdelningar och analys av styr- och utbildningsdokument.

Resultat: Undersökta avdelningar hade olika sorters patientgrupper och

arbetssätt. De hade däremot samma krav på sig ifrån Region och Riksdag att inkludera vårdtagares barn. Samtliga enheter uttryckte en önskan om att arbeta återhämtningsinriktat. Däremot upplever man på alla berörda enheter svårig-heter med att involvera patienters barn i vårdarbetet. Ibland ansåg man att det var alltför känsligt för både personal och patienter. Men även tidsbrist och typ av patientgrupp utgör svårigheter att utföra arbetet med barnen. Konklusionen är att det finns behov av en grundläggande strukturförändringför att optimera nyttan av ett viktigt arbete.

4

ABSTRACT

Background: When a parent suffers from a mental illness, there is a risk that the child will be affected. This can lead to problems in the present in the form of, for example, the daily care of the child or impaired function in school. In a longer perspective, the parent's mental illness has an impact on the child's mental development and health. New laws, rules and guidelines for how healthcare should relate to children of sick parents have been established in recent years in Sweden. In accordance with the WHO, the recovery-oriented perspective believes that health and well-being is about more than just being symptom-free. An individual's well-being is influenced by both mental, physical and social aspects. Therefore, there is a need to see the individual in their context and the social context in which they live. Purpose:

Our purpose has been to investigate how children of parents with mental illness are included in the psychiatric care work. To explore the staff's attitude and any difficulties at work. We also investigate if the work can be called recovery-oriented. Method: We have investigated this with the help of qualitative interviews and document analysis. Result: All departments had different types of patients and working methods. However, they had the same demands from the Region and the Parliament. All units expressed a desire to work for recovery oriented. However, all departments are experiencing difficulties in involving the children in the patients care. In some cases, it was a matter of children being a sensitive subject both for staff and patients. However, lack of time and patient group also present difficulties in performing the task.

Conclusion: We have come to the conclusion that there is a need for a

fundamental structural change in order to optimize the benefit of an important work.

Keywords: children, parents, staff, implementation, recovery

5

INLEDNING

World Health Organisations prognos indikerar att depression är den främsta orsaken till ohälsa och funktionshinder i världen (2016). När en förälder lider av psykiska ohälsa kan det även utgöra en riskfaktor för barnets psykiska hälsa och utveckling. Cirka 30 procent av patienterna i vuxenpsykiatrisk vård i Sverige har minderåriga barn (Folkhälsomyndigheten, 2015). Siffrorna ger en uppfattning om att det finns en stor mängd barn som lever i familjer med psykisk ohälsa.

Ett barn behöver stöd och hjälp att förstå och hantera en förälderns psykiska ohälsotillstånd och föräldrar behöver känna trygghet i att deras barn tas om hand och får omsorg de själva inte kan ge dem. Enligt Topor och Borg (2008) behöver dessutom föräldrar och barn gemensamt få vägledning för att hantera sin relation. Man anser att det inte bara är en hjälp till föräldern utan en förutsättning för att föräldern ska kunna återhämta sig och ha möjlighet att återvända till ett fungerande liv efter en vårdperiod.

Vi har båda erfarenhet av att arbeta inom psykiatrisk vård och har sett dys-funktionella barn och föräldrarelationer i samband med psykisk ohälsa. Vi vet också att det, trots goda intentioner kan vara svårt för vårdpersonal att leva upp till nya vårdinstruktioner som ska implementeras i arbetet. Vi är därför intres-serade av hur idén om omhändertagande av ”barn som anhöriga” utvecklas från en övergripande politisk nivå, (Barnkonvention, hälso- och sjukvårdslag), via rekommendationer och utbildning av anställda på regionnivå till hur arbetet sedan implementeras och utförs på vårdavdelningar.

SYFTE OCH PROBLEMFORMULERING

Under senare år har nya lagar, regler och riktlinjer för hur sjukvården ska förhålla sig till barn till sjuka föräldrar introducerats. Arbetet med barn till sjuka föräldrar är därför ett mycket aktuellt ämne inom sjukvården. Barn-konventionen slår fast att barn är individer med egna rättigheter, detta blir lag i Sverige 2020 (Unicef 2019). Men redan från 2010 finns ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 som i § 2g säger att vården ska beakta barnens behov av information, råd och stöd. Denna förändring innebär bland annat att hälso- ochsjukvården behöver ta ett större ansvar för barnen till föräldrar som vårdas för psykisk ohälsa.

Mot bakgrund av dessa befintliga och kommande lagar/riktlinjer är vårt övergripande syfte att undersöka om och i så fall hur, den nya synen på hur anhöriga barn ska tas om hand har påverkar psykiatrisk vård inom Region Skåne. Vi vill också veta om kontakter med de anhöriga barnen har imple-menterats som en naturlig del i vårdarbetet. Och slutligen om det arbete som bedrivs kan anses ha ett återhämtningsinriktat perspektiv. Vi vill därför

6

fånga personalens uppfattningar och upplevelser av att inkludera barn-perspektivet i sitt arbete. Våra frågeställningar är:

- Hur inkluderas barn till föräldrar med psykisk ohälsa i det psykiatriska

vårdarbetet i Region Skåne?

- Vilka riktlinjer ger Regionen för hur arbete med anhöriga barn ska gå till? - Hur beskriver personalen arbetets utformning?

- Vad anser personalen själva om arbetet med patienters barn? - Är arbetet med patienters barn ett återhämtningsinriktat arbete?

BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING

Att barn till föräldrar med psykisk ohälsa riskerar att fara illa har länge stått klart ändå är det först under senare år dessa barn på allvar har uppmärksam-mats i riktlinjer för vård och omsorg (Socialstyrelsen 2013). Förändringen kan hänga samman med att Barnkonventionen blir lag i Sverige 2020 som slår fast att barn är individer med egna rättigheter. De är inte föräldrars eller samhällets egendom (Unicef 2019). Det innebär bland annat att hälso- ochsjukvården behöver ta ett större ansvar för barnen till föräldrar som vårdas för psykisk ohälsa. Ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) slår fast att vården ska beakta barnens behov av information, råd och stöd.

“Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning, psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, missbrukar alkohol eller annat

beroendeframkallande medel eller oväntat avlider". (HSL 2010 §2)

Socialstyrelsens rapport visar tydligt att barn till föräldrar med psykisk ohälsa löper stor risk att bli morgondagens psykiatripatienter. Med den kunskapen bör sjukvården arbeta förebyggande. Rapporten betonar att forskningen inom hela fältet tydligt visar att eventuella kort- och långsiktiga konsekvenser för barnen beror på hur riskfaktorerna hanteras och på kompenserande skyddsfaktorer som finns i barnens miljö. Men rapporten framhåller också att mycket av de

negativa konsekvenserna för barn och unga går att förebygga. Det är alltså viktigt att fånga upp barn till föräldrar med psykiska problem. Under perioden 2017–2020 gav Regeringen (2017) Socialstyrelsen i uppdrag att stärka stödet till barn som anhöriga. Under 2017 tillsköts 3.8 miljoner kronor för detta syfte.

Det finns olika åtgärder som personal kan vidta när de möter en patient som har minderåriga barn. Oavsett vilken åtgärd som utförs är det obligatoriskt att rapportera den till Socialstyrelsens hälsoregister. Varje åtgärd har en särskild kod, som kallas KVÅ-Koder. Denna rapportering hänger samman med den lag 2017:30 (HSL) som säger att Hälso-sjukvården på socialnämndens initiativ ska samverka om frågor som berör barn som far illa eller riskerar att fara illa, med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs enligt 8§. Det

upp-7

dragsgivaren, regeringen, för statistik över är följande rubriker:

- Samtal med vuxen patient om dennes behov och möjlighet till stöd

- Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov

- Samtal med minderårig vars förälder är patient om den minderårigas situation och behov

- Anmälan enligt SoL angående barn med möjligt skyddsbehov (Socialstyrelsen, 2018)

Metoder för arbete med barn till föräldrar med psykisk ohälsa

Från forskningen är det känt att det finns skyddsfaktorer som kan minska risken för negativa konsekvenser på sikt, både sådana som har att göra med barnets personliga förutsättningar och sådana som kan stärkas, t.ex. känsla av sammanhang, KASAM (Socialstyrelsen 2013). Det är dock viktigt att komma ihåg att det inte bara handlar om att förebygga eventuella negativa konsekven-ser på sikt, utan att ge förutsättningar för en så bra situation som möjligt i barnets vardag här och nu.

I Sverige och övriga Norden används ett antal specifika metoder till stöd för barn som anhöriga, men som ännu inte är effektutvärderade. Det är t.ex. manualbaserad stödgruppsverksamhet för barn till föräldrar med olika typer av svårigheter, även med parallella föräldragrupper. Socialstyrelsen hänvisar till en pågående studie av behandlingseffekter med hjälp av kontrollgrupp1. Men en uppföljning av referensen visade att forskarna hade avbrutit studien då det inte var etiskt försvarbart att ha en kontrollgrupp som inte fick någon terapi. Enligt Socialstyrelsen (2013) är flertalet av de metoder som används för att stödja barn och unga i familjer med olika typer av svårigheter s.k. psyko-edukativa och syftar till att förebygga att föräldrars svårigheter får negativa konsekvenser för barnen. De är alltså inte tänkta för barn och unga som har egna symtom eller behov av stöd.

Alla regioner i Sverige har riktlinjer för hur arbetet med patienters barn ska gå till. Region Skåne har gått steget längre och tagit fram ett handlingsprogram med tydliga riktlinjer. De innehåller detaljerade checklistor för medarbetare, för vad de ska tänka på i sitt arbete t.ex. vad som ska finnas med i ett samtal med barn och deras anhöriga.

Forskning om implementering av rutiner

Att implementera nya riktlinjer och rutiner inom en verksamhet kan både vara tidskrävande och möta motstånd. I Norge utförde kliniska psykologer och pedagoger en studie för att utvärdera processen att införa två nya rutiner på ett antal psykiatriska mottagningar för vuxna. Rutinerna innefattade att man skulle fylla i en ”family assessment form” om patienten hade barn eller ej. Och en rutin kallad ”child-talk” ett samtal med barnet/barnen och föräldrarna. Forskningsdesignen gjordes som ett före och ett eftertest, med tre års

1 _{Enligt Socialstyrelsen (2013) gjordes studien vid STAD, Stockholm förebygger}

8

mellanrum som innefattade variablerna avdelningens rutiner, attityder inom arbetsgruppen, kunskaper kring hur förälderns sjukdom påverkar barnen och kunskap om lagstiftningen kring barn som anhöriga (Lauritzen m.fl. 2014). Enligt Socialstyrelsen (2013) gjordes studien vid STAD, Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem. Centrum för psykiatriforskning, Stockholm.

Resultatet visade att vissa förändringar skedde inom det kliniska arbetet men att identifiera anhöriga barn hade ännu inte blivit en del av rutinen. Tre år efter implementeringen sker identifieringen av barn i majoriteten av fallen, men inte samtliga, trots att det är lagstiftat och det saknades fortfarande tillräckligt stöd för familjerna.

Alla sjukhus som ingick i studien har ett utpekat barnombud i arbetsgruppen. Ombudet ska se till att avdelningen är professionellt utrustad och vara beredd att ge hjälp till familjer. Men endast 1 av 4 i personalen hade börjat erbjuda barnsamtal, forskarnas slutsats är att personalen saknar motivation till

förändring (Lauritzen m.fl. 2014). Forskarna drar slutsatsen att avdelningarna behöver mer tid, verktyg, nya rutiner, träning, utbildning och tillräckligt med personal för att införa dessa rutiner.

En studie utförd i Australien berör barn som anhöriga i akutvården (O’Brien m.fl. 2011). Man intervjuar olika professioner, kuratorer, sjuksköterskor, psykologer och terapeuter och kommer fram till att mer hänsyn behöver tas till barn med sjuka föräldrar. Man konkluderar att det är viktigt för barnen som annars riskerar att glömmas bort pga sina sjuka föräldrar men att det också kan bidra till förälderns tillfrisknande. Där finns likt Sverige och Norge en form av barnombud på avdelningarna som är ansvarig för att vården blir mer familje-centrerad. Men man rapporterar också svårigheter att implementera arbetet på avdelningen på grund utav personalens känslor och attityder till ämnet. De ansåg sig inte vara utbildade i att prata med barn om psykisk ohälsa och att det inte är lämpligt att bjuda in barn till en akutavdelning. Då var det bättre att familjen istället följs upp av socialtjänsten.

Dessa studier indikerar att det krävs mer än en lagändring för att nya rutiner ska få fäste och göra nytta. Personalen på avdelningarna behöver känna att syftet med förändringarna är meningsfullt och känna sig trygga vid utförandet. Professionella som inte är utbildade i att prata med barn om psykisk ohälsa skjuter därför gärna över uppgiften på någon som de anser är mer lämpad att utföra den.

Hur barnet påverkas och hur man kan stärka barnet psykosocialt

Barn till föräldrar med psykisk ohälsa riskerar att fara illa. Primärt riskerar de att inte få den omvårdnad de behöver då en förälder insjuknar, men forsknin-gen visar även ett starkt samband mellan psykisk sjukdom hos föräldrar och psykisk ohälsa hos barn (Socialstyrelsen 2013). Barn som lever med en förälder som lider av depression har ökad risk för utagerande beteende, uppförandestörning och ångesttillstånd. För barn som växer upp med en förälder som har psykisk sjukdom är risken att själv vårdas för en psykiatrisk diagnos tredubblad och risken för förtida död fyrdubblad. För barn med två föräldrar som lider av psykisk ohälsa ökar risken med 10-15 % att själva

9

utveckla psykisk ohälsa. Även risken för självmordsförsök och alkohol- och narkotikarelaterade diagnoser är förhöjd (ibid).

Det finns risk att barn och ungdomar förbises av professionella vårdgivare på grund av att de inte uppvisar klassiska signaler för funktionshinder eller

vanvård eller att fokus helt enkelt inte ligger på barnet utan på behandlingen av föräldern (Pretis & Dimova 2008). Hur mycket barnet blir påverkat avgörs av deras inneboende motståndskrafter och alla barn påverkas därför olika. De ger exempel på två motståndsfaktorer. Den ena är information kring förälderns sjukdom den andra att barnet har en hälsosam relation till någon vuxen. Det kan vara både den egna föräldern men även en professionell person (Pretis & Dimova 2008).

Bland föräldrar som lider av psykisk ohälsa är det vanligt att undervärdera de effekter ohälsan har på barnet. Enligt Pretis och Dimova (2008) försöker föräldern undanhålla symtomen eller intalar sig att barnen inte märker de effekter som sjukdomen har på deras beteende. Men barn är oerhört uppmärk-samma och kan ofta identifiera symtom och signaler på förälderns problem exempelvis irritation, ändrade sociala mönster och ökad sömn. När föräldern insjuknar är det vanligt att barnet upplever hjälplöshet, skuld och rädsla. Det har en direkt påverkan på hur barnet mår psykiskt.

Skyddsfaktorer delas in i tre typer. Barnets skyddsfaktorer som temperament, självkänsla, och social kompetens. Familjens skyddsfaktorer som anknytning till föräldrar, familjestruktur och hälsosamma relationer till familjemedlemmar. Slutligen finns gemenskaphetsfaktorer som innefattar aspekter som andra vuxna, skolgång och aktiviteter. Då alla barns upplevelse ser olika ut, liksom deras skyddsfaktorer behöver stödet kring barnet vara individualiserat för att stärka de delar som är svaga och stödja de skyddsfaktorer som barnet redan har.

När förändringar i barnets liv sker hastigt och föräldern blir inlagd kan det leda till koncentrationssvårigheter, humörsvängningar och oro hos barnet. Då barnets anknytning till föräldern kan påverkas är det viktigt att det finns någon annan vuxen som barnet kan knyta an till och känna trygghet hos (Pretis & Dimova 2008). Det kan vara en annan förälder, släkting eller en professionell person.

Barn under 6 år blir sällan informerade om förälderns psykiska ohälsa, endast ca 25 % av barn mellan 6-10 år får information enligt Pretis och Dimova (2008). Att detta inte sker i högre utsträckning kan bero på att det är ett

känsligt ämne, men det är en viktig faktor för att skydda barnet. Det ger barnet möjlighet att förutsäga förälderns beteende och möjlighet att förstå att det är en sjukdom som gör att föräldern beteende ändras och att det inte är på grund av barnet själv.

Ska barnet få information av professionella är det viktigt att informationen är åldersadekvat och lösningsorienterad, att barnet blir försäkrat om att föräldern får hjälp och vad barnet ska få för stöd under tiden (Pretis & Dimova 2008). Det minskar stressen för barnet och kan eliminera felaktiga bilder som barnet har om sjukdomen.

10

Sammanfattande visar det vetenskapliga fältet att barn riskerar att fara illa på diverse sätt på grund av föräldrars psykiska ohälsa, både i nutid och i ett långsiktigt perspektiv. I ovan refererade studier från Sverige, Norge och Australien rekommenderas att mer resurser ska läggas på de anhöriga barnen och att det ska finnas ansvariga för att arbetet utförs i vården. Utöver att barnen skulle dra nytta av att få stöd, menar man det också kan ha positiva effekter för patienten. Trots denna syn finns det implementeringssvårigheter i på grund av osäkerhet hos personal och blir arbetet inte gjort i optimal utsträckning.

Ansvaret för de anhöriga barnen hänvisas ofta till andra enheter än deras egna. Vi har inte funnit forskning som beskriver personalens upplevelse av de krav och förväntningar de står under.

Direktiv i Region Skåne

Region Skånes handlingsprogram innehåller riktlinjer och praktisk vägledning för hälso- och sjukvården, habiliteringen och kommunala verksamheter för arbete med att ge stöd till barn som anhöriga (Region Skåne 2014). Där uppmanas berörda verksamheter att skapa rutiner för att anhöriga barn uppmärksammas. De har rätt till information och stöd, barnen ska vara

delaktiga, bli sedda och lyssnade till under enskilda samtal. Man ska initiera en god samverkan kring varje enskilt anhörigt barn. Man ska dokumentera och bidra med underlag för statistik (KVÅ-koder).

TEORI

Teorin om återhämtning

Det ämne vi har valt att undersöka ligger nära WHO:s grundtanke om att hälsa inte endast har med frånvaro av sjukdom att göra, utan en individs

väl-befinnande påverkas av både psykiska, fysiska och sociala aspekter (WHO 2019). Detta bidrog till att vi valde att utgå ifrån återhämtningsteorins idé som skiljer sig ifrån iden om bot och rehabilitering av sjukdom.

Enligt Topors (2004) definition av återhämtning fokuserar bot på symtomen av sjukdomen medan rehabilitering berör individens funktioner. Både bot och rehabilitering är någonting som patienten mottar från professionella, till skillnad från återhämtningen där det är individens insatser som uppmärksam-mas. Det är ett arbete som måste göras av individen själv fast med hjälp utav andra. För att bidra till återhämtningsprocessen måste man se individen i hela sitt sammanhang, exempelvis partner, förälder eller arbetskamrat. Personen behöver inte vara symtomfri eller rehabiliterad för att befinna sig i en åter-hämtningsprocess (Topor & Borg 2008). Om de professionella och patienterna lägger fokus på aspekter som individen själv anser sig behöva, ger det indivi-den möjlighet att ta makt över sitt eget liv och utformar det efter egna

preferenser. Många gånger upplever individer att makten över livet försvinner vid psykisk ohälsa (ibid). Att alla människor ska kunna leva ett värdigt liv efter sina egna förutsättningar ingår också i våra mänskliga rättigheter

11

Den amerikanska psykologen Patricia Deegan beskriver återhämtningen som en mänsklig process, en livsstil och attityd till att möta vardagens krav (Topor & Borg 2008). Återhämtningens mål är att kunna vara en del av det mänskliga flödet och att kunna bemästra de svårigheter som sjukdomen har fört med sig och finna en känsla av integritet och mening inom dessa begränsningar.

Enligt Topor (2001) använder man begreppet “jaget” inom återhämtnings forskningen. Jaget beskrivs som resultatet av individens förhandlingar mellan inre och yttre krav och en återhämtning sker således i samspel med individens psykosociala omgivning, vi skapar en bild av oss själva i en relation till andra. För att jaget ska kunna återhämtas efter psykisk ohälsa krävs att individen inser att den inte är sin sjukdom, utan att delar av jaget inte är påverkat av den psykiska ohälsan. Fortsättningsvis är det viktigt att individen återuppbygger det skadade “jaget” vilket kräver stöd och ingivande av hopp utav individer i dennes omgivning för att slutligen kunna återupprätta sitt jag och kan uppleva att man kan lära sig att leva med det nya jaget och forma livet som man önskar.

Det återhämtningsinriktade perspektivet lägger vikt vid det sociala livet enligt Topor och Borg (2008), detta då människan är en social varelse i ett samspel med andra. Mindre vikt ska läggas vid symtom och problem, för att kunna stödja individen i återhämtningen. Att lyfta allt och alla omkring individen som bidrar positivt till återhämtningen är minst lika viktigt som exempelvis medicin och andra behandlingar. En individ som är drabbad av psykisk ohälsa har i många fall även en familj som är drabbad. Det finns därför ett stort behov av information och stöd till familjemedlemmar då de har ett stort värde för patientens återhämtning.

Att psykisk sjukdom eller handikapp kan upphävas är ingen nyhet, däremot har inte forskning kunnat visa något direkt samband mellan specifika behandlings-insatser och patienters återhämtning Topor (2001). Ofta kan patienter

återhämta sig utan att det har skett några särskilda behandlingsinsatser.

Enligt Topor och Borg (2008) lägger återhämtningsperspektivet därför vikt på ett brukardeltagande inom vården, ett erkännande av de upplevelser och den kunskap som finns hos människor som återhämtar från psykisk ohälsa. Detta perspektiv bejakar kunskapsmässig mångfald som ger plats åt såväl forskning som praxis samt brukares och anhörigas kunskaper och erfarenheter.

Teorier om ett återhämtningsinriktat arbete

Inom återhämtningsinriktad vård är det av vikt att behandlaren har en grund-läggande inställning att det kommer gå bra för brukaren och förmedlar ett outtröttligt hopp (Topor och Borg (2008). Om behandlaren kan se sig själv i patientens situation ger det möjlighet att se patientens egna kompetenser och att de tillsammans kan avgöra hur behandlingsinsatserna ska anpassas efter patienten.

Tondoras och Davidsons (2006) definition av återhämtning innefattar hur en person med psykisk ohälsa upplever och hanterar återerövringen av ett liv i

12

samhället. Samt denhjälp och stöd denne mottar i behandlingen ifrån professionella.

För att arbeta återhämtningsinriktat krävs att patienterna får möjlighet att påverka sin egen vård och att dela med sig av sin egen upplevelse. Men även att deras anhöriga ska kontinuerligt få möjlighet att ge sin bild och upplevelse av behandlingen.

Enigt Tondora och Davidson (2006) är det viktigt att både personal och

anhöriga förstår att återhämtning sällan sker vid första behandlingstillfället och att det inte finns några snabba lösningar. Man måste låta återhämtningen ta den tid som krävs och utgå ifrån att patienten alltid gör sitt bästa för att må bättre. Därför är det bra om återhämtningen kan ske i patientens egen miljö. Man ska ge möjligheter för patienten att välja det som passar bäst och inte de metoder som avdelningen föredrar att använda. Avdelningens mål ska inte primärt vara att minska symptom utan att individen återfår förmåga till ett fungerande liv i samhället.

Professionella ska hitta och lyfta fram individens inneboende styrkor, det

hjälper patienten att få syn på de egenskaper som gör att den kan hantera sin psykiska ohälsa i vardagen. Personalen ska undersöka vad individen har för resurser i sitt liv, som familj, stödgrupper osv. För att inte missa individens egna uttryck och mening, är det väsentligt att använda sig av patientens egna ord och inte professionellt språk (Tondoras & Davidsons 2006).

De professionella ska förmedla ett outtröttligt hopp för patienten. De ska utgå ifrån att patienten kommer att få det bättre och kunna leva ett fungerande liv trots eventuella symtom. Det är inte nödvändigt att se i ett långt perspektiv, utan fokus ska ligga på hur man kan hjälpa patienten att undvika nuvarande hinder. Familj, barn, vänner och andra personer som har en positiv inverkan på patientens liv är mycket viktiga eftersom återhämtningen är en social process. De professionella kommer antagligen inte vara i patientens liv under en längre tid Tondoras och Davidsons (2006). Därför understryker de värdet av att arbeta med föräldrars relation till barnen under vårdtiden. Detta kan dock vara

problematiskt i praktiken på grund av att behandlaren bara träffar patienten under en kort tid inom vissa vårdenheter.

METOD

Vi har en explorativ ansats och en ambition att skapa en grundläggande kunskap om ämnet då vi inte har kunnat finna att inte finns så mycket skrivet om detta ämne.

För att kunna besvara frågeställningarna har vi kombinerat två olika empiriska material och två metoder. Först tog vi reda på regionala styrdokument och riktlinjer för psykiatrisk vård inom Region Skåne som finns om arbete med barn som anhöriga. Vi gjorde en textanalys av dessa dokument som ger vägledning för personalens arbete. Sedan undersökte vi hur arbetet med barn

13

som anhöriga sker i praktiken genom en intervjuundersökning med personal på tre psykiatriska enheter i Skåne.

Dokumentanalysen kompletterar intervjuundersökningen. Dokumenten är skriftliga källor som innehåller de krav som regionen ställer på vården och vägledning personalen får på sin utbildning. Dessutom innehåller de en del av den information som föräldern får på avdelningen. Då dessa dokument

innehåller information som ska styra det praktiska arbete vi är intresserade av kan våra frågor bättre besvaras om vi också studerar dokumenten. Vi fick tag i dokumenten på Region Skånes hemsida samt erhöll informationsbladet under en av intervjuerna.

I intervjustudien använder vi en allmän kvalitativ metod Creswell (2007). Den är baserad på inspelade intervjuer. I intervjuerna identifiering man avgörande meningar och begrepp som de intervjuade använder och därefter identifierar teman och åsikter som återkommer i svaren.

För analys av dokumenten har vi använt oss av text och innehållsanalys, s.k dokumentanalys enligt Merriam (1994). Metodologiskt har vi tillämpat en textanalys i fyra faser med identifiering av likheter och skillnader samt

beskrivningskategorier och underliggande strukturer ikategorisystem enligt Starrin och Svensson (1994).

Kontakt med fältet

Vi kontaktade enhets- och verksamhetschefer på en psykosavdelning, en allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning och en psykiatrisk akutvårds-mottagning för att få tillstånd att intervjua personal på deras avdelningar. Vi valde avdelningar med olika patientgrupper och olika typer av vård för att få ett så brett perspektiv som möjligt. Cheferna blev därför gatekeepers (Creswell 2007) som kunde avgöra om vi fick göra några intervjuer över huvud taget. Gatekeepers kan inte bara öppna eller stänga möjligheter till kontakt. De kan ibland också styra vilka personer man kan få kontakt med för sin undersökning. I det här fallet så hänvisade de oss till personal som de ansåg lämpliga. I två av tre fall var det kuratorn på avdelningen. Från både psykosavdelningen och öppenvårdsmottagningen fick vi snabbt svaratt vi var välkomna. Även akut-avdelningen svarade efter en påminnelse att vi var välkomna. Vi fick mycket positiv respons från både chefer och avdelningspersonal när vi presenterade vad vår undersökning handlade om. Ett typiskt svar var: “Kul att ni intresserar

er för ämnet barn som anhöriga. Vi hjälper jättegärna till.”

Urval och urvalsram

Den undersökta regionen är Skåne, men för att bevara informanternas anonymitet så anger vi inte vilken kommun verksamheterna ligger i. Som Solvang och Grime (1997) skriver så kan det vara svårt att välja hur många och vilka enheter som ska ingå när man inte gör en totalstudie där alla enheter undersöks. Vi har variation i urvalet för att skapa oss en så bred bild som möjligt (Holme & Solvang 1997).

14

Vi önskade att inkludera både öppen och slutenvård i undersökningen för att få fler perspektiv. Verksamheterna kom att representera slutenvård, heldygnsvård, specialistvård, öppenvård, allmänpsykiatri och akutpsykiatri. Intervjuerna är utförda på verksamheter i landstingets regi. För att de skulle ha liknande förutsättningar valde vi att inte vända oss till privata vårdgivare.

Det är svårt att göra en exakt gränsdragning av vad som är en psykiatrisk enhet. Vi har genom att söka upp en förteckning över kommunens samtliga

psykiatriska enheter kunnat plocka ut de som behandlar vuxna patienter. Vårt urval av psykiatriska avdelningar utgör då cirka 5 % av undersökta

kommunens vuxenpsykiatriska enheter.

Datainsamling

Vi kontaktade tre verksamheter via telefon. Trots att samtliga verksamhets-cheferna var positivt inställda och gav sitt samtycke till intervjuer, hade vi svårigheter att boka tid med en av verksamheterna. Data har samlats genom fysiska möten och intervjuer med kuratorer och sjuksköterskor på psykiatriska avdelningarna, men vi har inte kunnat göra några direkta observationer av arbetet. Alla vi har talat med har varit medvetna om att de ingår i en under-sökning och att alla observationer är en del av den (Holme & Solvang 1997).

Etik

Intervjuerna har enbart hållits med professionella och inte berört några enskilda fall eller personer. Både intervjupersonerna och verksamheten är anonyma. Eftersom vi inte har träffat eller pratat om specifika patienter så anser vi inte att undersökningen är etiskt känsligt ur patientsynvinkel. Däremot ber vi personal att berätta om den verksamhet de är en del av och om inte den undersökta kommunen och

verk-samheten var anonym så skulle det kunna bli problematiskt för våra informanter om deras åsikter om den vård de bedriver blev känd.

Intervjuguide

Tanken med intervjuerna var att få till ett så naturligt och spontant samtal som möjligt för att få en uppfattning om inställning och attityder. Vi utgick ifrån en intervjuguide, med undersökningens centrala frågor (Bilaga 1). Vår intervju-guidefungerade som en manual eller handledning för intervjusituationen (Holme & Solvang 1997) med utgångspunkt i våra teman: enhetens riktlinjer, arbetssätt och personalens uppfattning om arbetet med barn som anhöriga.

Intervjuer och intervjusituation

Vi använde oss av semistrukturerade intervjuer för att ställa de frågor vi ville ha svar på men samtidigt följa upp nya spår. Vi ville också få till ett så avslappnat och öppet samtal som möjligt med intuitiva svar, synpunkter och reaktioner. Med informanternas tillåtelse så har vi spelat in intervjuerna för att vi skulle kunna referera till ordagranna citat. Men också för att kunna gå tillbaka och lyssna på tonfall och uttryck. Vi la upp det så att den av oss som inte var med på intervjun transkriberade materialet snarast möjligt, helst samma dag, så som Holme och Solvang (1997) föreslår för att sedan skicka till den andra för att läsa igenom.

15

Endast en av oss träffade intervjupersonerna, då vi bedömde att det var

troligare att få till ett så avslappnat och naturligt samtal som möjligt om vi bara var en intervjuare. En intervjusituation är som Solvang och Holme skriver en krävande situation. Trots detta upplevde vi oss välkomna på alla de verksam-heter vi besökte. Det var uppenbart att personalen kände till att vi skulle komma och vad vi ville tala om.

Vid inledningen gav vi en övergripande bild av vad vi ville prata om, men samtidigt var vi noga med att inte signalera vad vi hade föruppfattningar eller överföra några förväntningar på deras svar (Holme & Solvang 1997). Det var avtalat att vi skulle få tala med mer än en person men det gick sedan inte att genomföra på grund av arbetssituationen. Detta ledde till att vi inte intervjuat någon ur omvårdnadspersonalen utan uteslutande kuratorer och sjuksköterskor.

Ingen av våra informanter visade någon oro för att inte vara anonyma och uttryckte att det gärna talade om detta ämne. Vi togs emot av avdelnings-personal, men vi satt sedan under intervjun på en stängd expedition eller kontor.

RESULTAT

I följande kapitel redovisar vi resultatet av de två olika empiriska material som ligger till grund för studien. I den första delen redovisas analysen av tre

dokument som vägleder arbetet med anhöriga barn. Med hjälp av textanalys enligt Starrin och Svensson (1994) I den andra delen analyseras resultaten av de intervjuer vi gjort med psykiatrisk vårdpersonal.

Studiens övergripande fråga är hur man i den psykiatriska vården i Region Skåne inkluderar barn till föräldrar med psykisk ohälsa och om detta arbete är återhämtningsinriktat. Både text och intervjuer analyseras alltså utifrån ett återhämtningsteoretiskt perspektiv (Topor & Borg 2008, Tondora & Davidson 2006, Topor 2004, Topor 2001).

Policy och utbildningsdokument

De tre dokumenten är producerade av Region Skåne för att vägleda arbetet med barn som anhöriga inom region:

A. Regionens handlingsprogram (2014) för personal med syfte att uppmärk-samma alla anhöriga barn. Handlingsprogrammet vänder sig primärt till medarbetare men kan användas av hälso- och sjukvården, habiliteringen och kommunala verksamheter. Det innehåller ett antal modeller och verktyg som personal kan använda i arbetet med patienter och anhöriga barn.

B. Utbildningsmaterial som vänder sig till personal och beskriver regler, lagar, personalens förhållningssätt och hur arbetet ska gå till i praktiken (Region Skåne 2018).

16

C. Informationsmaterial som är avsett att delas ut till patienter med minderåriga barn.

Dokument A: Regionens handlingsprogram

Berörda verksamheter inom regionen uppmanas att skapa rutiner och strukturer för bemötandet av barn som anhöriga. Handlingsprogrammet fungerar som en vägledning och kunskapsunderlag till detta uppdrag.

Nätverkskartan

Metoden går ut på att tillsammans med barnet eller familjen rita en karta över de personer som barnet har i sitt nätverk. Det kan vara ett sätt att öka barnets delaktighet och att få en bild av barnets upplevelse och behov, men även av familjen som en helhet. Enklast är att rita en stor cirkel där barnet återfinns i mitten och är själva utgångspunkten. I en inre cirkel kan barnet placera ut viktiga personer men även husdjur etc. I en yttre cirkel markeras personer med mer avlägsna relationer till barnet (Region Skåne 2014). Detta ger en översikt över barnets nätverk och situation.

Det är en effektiv och enkel metod för att rent praktiskt ta reda på vilka personer som befinner sig i barnets närhet men också hur barnet värderar och upplever dessa relationer. Kartan kan på ett tydligt sätt lyfta fram både styrkor och svagheter som finns runt barnet och familjen.

BRA - Barns rätt som anhöriga

Verktyget BRA är en samtalsmodell utarbetad av Stiftelsens Allmänna

Barnhuset tillsammans med barn och ungdomar med syfte att stärka barns rätt som anhöriga. Modellen är flexibel men har följande grundstruktur:

- Informations/motivationssamtal med förälder eller annan viktig vuxen - Informationssamtal med barnet tillsammans med förälder/föräldrar (eller

annan viktig vuxen) och eventuellt syskon

- 1-2 enskilda samtal med barnet, utan föräldrar och syskon - Uppföljningssamtal med barn och föräldrar

Föra-barnen-på-tal

Detta är en manualbaserad metod, där behandlaren genom att använda sig av tillhörande loggbok som hjälp, tillsammans med föräldern/föräldrarna går igenom barnens situation på ett strukturerat sätt kartlägga barnets situation. - Vad är barnets förståelse om förälderns situation?

- Vilka är barnets skyddsfaktorer? - Eventuell oro för barnet

- Rekommenderade åtgärder (Nationellt kompetenscentrum anhöriga, 2017)

De två första punkterna visar att verktyget grundas i förståelse av hur psykisk ohälsa påverkar föräldraskap och barn, samt i kunskapen om vad föräldrar kan göra för att stödja barns och tonåringars utveckling. Barnen är i riskzon för att själva drabbas av psykiska problem, men föräldrarna kan stödja sina barn och förebygga problem (Region Skåne 2014).

17 Beardslees

Beardslees är en preventiv familjeintervention, ursprungligen utformad för barn till föräldrar med depression, som används även för andra grupper av barn och unga. Interventionen innehåller både enskilda samtal med föräldrar och barn som familjesamtal. Metoden är utvecklad för att öppna upp för samtal om förälderns sjukdom inom familjen (Region Skåne 2014).

Syftet att stärka skyddande faktorer genom att öka barnens förståelse för förälderns sjukdom och öka öppenheten inom familjen om sjukdomen kan ses som återhämtningsinriktat.

Dokument B: Region Skånes utbildningsmaterial

Materialet understryker att alla barn ska uppmärksammas av personalen, och inte endast de barn som personalen misstänker far illa. Om personalen har en misstanke om att ett barn far illa ska en barn i fara-anmälan skrivas, vid mer akuta situationer kan denna göras muntligt. Vid tillfällen när personalen känner sig osäker har man möjlighet att ta hjälp av barnombudet/barnombuden på avdelningen.

Ansvaret för att dessa barn ska uppmärksammas läggs i utbildningsmaterialet tydligt på personalen inom Region Skåne. De ska tillhandahålla

stöd/uppmärksamhet/råd och information till både barnen och patienten. Personalen ska alltid dokumentera om det finns barn samt vilket år de är födda och detta ska ske vid första mötet med patienten.

Stöd sker enligt utbildningsmaterialet genom att samverka med andra instanser för att familjen ska få den hjälp de behöver. Patienten ska ges information om vilka insatser som finns tillgängliga för föräldrar/barn. Barnet behöver

information om förälderns ohälsa, samtidigt som patienten kan behöva råd i hur denne ska informera sitt barn om sjukdomen men även hur de kan stötta sitt barn.

Föräldern ska få information om hur viktigt det är att barnet blir uppmärk-sammat samt om de skyldigheter personalen har gällande anmälningar av olika slag. Man ska försöka reda ut hur situationen ser ut för familjen och motivera dem att fortsätta ha öppna samtal med sina barn

Dokument C: Informationsblad som delas ut till föräldrar med minderåriga barn.

Informationsbladet delas ut redan vid inskrivning till patienter med barn under 18 år. Informationsbladet som delas ut innehåller erbjudandet om

barnorienterade samtal. Samtalen beskrivs innehålla faktorer rörande både förälderns och barnens behov av stöd och information och att man under dessa samtal ska komma fram till vad patienten och dennes barn behöver under sjukdomstiden. I formuläret finns även uppgifter om vem man kan kontakta.

Att ge både personal och patienter informationen kan ses som ett sätt att överbrygga osäkerhet och otrygghet angående ämnet. Även som ett sätt att inkludera patienten att informera om skyldigheter och ansvar som vårdgivaren har.

18 Resultat av intervjuundersökning

Vi går nu från analys av policy till analys av intervjuerna där vi ställt frågor om behandlingsarbetet och personalens syn på arbetet med att inkludera om

anhöriga barn.

På alla avdelningarna fanns barnombud. Man hade blivit utsedd som

barnombud, eller också ingår uppgiften i automatiskt i en kuratorstjänst. Vad ombuden gör på avdelningarna ser olika ut då deras arbetsförhållanden skiljer sig. Men all personal har anmälningsplikt om de misstänker missförhållanden. Gemensamt för samtliga tre enheter är att personalen redovisar att det finns svårigheter och hinder när det gäller att prata om patientens barn, vilket vi kunde härleda till tre olika teman som kommer att presenteras nedan. Trots detta anser samtliga intervjupersoner att det är viktigt att involvera barnen både för barn och förälder. Informanterna gav också på olika sätt uttryck för

självkritik och att de tror att man skulle kunna göra mer för både barn och föräldrar.

Vi har tematiserat intervjuresultatet enligt Starrin och Svenssons (1994) textanalysmetod och fann tre teman som samtliga enheter uppgav som orsak till implementeringssvårigheterna: Avdelningens rutiner och möjligheter,

patientens känslor och symtom och personalens upplevelse av svårigheten

inkludera patientens barn i behandlingsarbetet

Tema 1: Avdelningens rutiner och möjligheter Psykosavdelningen

Patienterna på avdelningen har antingen sökt själva via akutavdelningen, eller i andra fall på vårdintyg av en läkare som finner det nödvändigt att individen får slutenvård. Det är en form av tvångsvård och sker utan patientens samtycke. På den besökta psykosavdelningen är man automatiskt barnombud när man arbetar som kurator. Utöver kuratorn finns ytterligare ett barnombud på vardera avdelning. Deras uppgift är att ha extra fokus på patienter som har barn, göra “barn i fara-anmälningar” och erbjuda barnorienterade samtal med patienten. Kuratorn fungerar som ett stöd till de andra barnombuden. De barnorienterade samtalen med patienten sker kontinuerligt. I följande citat beskriver intervju-personen hur ett barnorienterat samtal kan gå till:

“Man pratar med patienten om det faktum att patienten har barn, de är också en del i att få en bild hur det är med barnen, är dom i trygga händer.... och så. Och sen så ska man ju även informera om att möjligheten finns att man kan bjuda hit barnen och ha ett samtal tillsammans med barnet med föräldern eller bara med barnet om föräldern ger sitt samtycke.”

Barnsamtalen är emellertid sällsynta och intervjupersonen har själv bara utfört två stycken under de två år som hen har arbetat på avdelningen. De är däremot förberedda för att barn ska kunna besöka avdelningen. Det finns särskilda rum där de kan träffas enskilt utan att behöva gå igenom avdelningen, då vissa

19

föräldrar kan känna sig obekväma med detta. Det finns även tillgängliga leksaker och möjligheter att beställa in fika när barnen besöker avdelningen. Anledningen till att det inte sker fler samtal med barn på avdelningen är enligt intervjupersonen att patienterna är i så dåligt skick när de kommer till

avdelningen. Därför är prioriteringen att undersöka att barnen är säkra i första hand.

Öppenvårdsavdelningen

Första steget är att erbjuda föräldern ett föräldrasamtal medan barnet erbjuds ett barnsamtal. Ett barnsamtal innebär att barnet bjuds in för samtal med behandlaren, men kan även innebära att ett samtal med barn/förälder och behandlare. Tidigare fanns en person som arbetade 70 % enbart med samtal om och med barn under ett års tid som ett testprojekt. Men efterfrågan blev så stor så att testet avslutades och arbetsuppgifterna delades upp på all behandlings-personal. Hen tror att det är till nackdel för barn och patienter då uppgiften inte längre utförs i samma utsträckning som det är tänkt enligt handlingsplanen. Enligt intervjupersonen är alliansen mellan behandlare och patient skör. Detta beskrivs som att behandlingen är frivillig och man vill göra patienten trygg och bekväm i sitt beslut att söka vård. Detta bidrar till att de inte gärna tar upp barnen i samtalet om inte patienten gör det.

Akutavdelningen

På akutavdelningen är det sjuksköterskorna som har första kontakten med patienterna i väntrummet. De ställer ett antal rutinfrågor till personerna de möter i syfte att triagera patienterna. En av frågorna går ut på att undersöka om det finns några barn under 18 år.

Svarar patienten att det finns minderåriga barn ska deras ålder antecknas, och information ges sedan alltid till socialtjänsten. Det är samtliga sjuksköterskors och läkares skyldighet att utvärdera om det finns något stödbehov för patienter med minderåriga barn och om en “barn i fara-anmälan” ska göras. Barn-ombuden på akuten arbetar med att kontrollera att anmälningar verkligen görs och att statistik förs.

Anledningen till att akuten inte har några barnorienterade eller direkta samtal med barn är att de sällan har någon direktkontakt med barnen.

Tema 2: Patientens känslor och symtom

Det framkommer under intervjuerna att det tillstånd patienten befinner sig i kan göra ämnet svårt att ta upp. Det framkommer på olika vis beroende på vilken avdelning vi besöker. I vissa fall utgör patientens symtom ett hinder om de befinner sig i ett akut skede saknas många gånger både sjukdomsinsikt och verklighetsuppfattning. I andra fall är det av hänsyn för patienten som redan är i en utsatt position. I följande citat beskriver intervjupersonen på

psykos-avdelningen hur patientens tillstånd gör barnorienterade samtal/barnsamtal problematiskt att utföra.

“det kan ju vara liksom en depression eller stark ångest eller manisk fas och såna saker som kanske inte heller påverkar verklighetsuppfattningen på det sättet som en psykos gör, därför är det lite knepigt att .. i ett tidigt skede av en

20

inläggning börja prata med en patient om barnsamtal och liksom.. därför att det saknas också någon liksom sjukdomsinsikt hos föräldrarna, att dom vet liksom att jag är här för att jag är sjuk och det vore bra om någon kunde prata med mina barn om att jag är sjuk. Det krävs ju de samtycket och den

sjukdomsinsikten och.... här är det ju oftast så att patienterna inte är riktigt medvetna om att de är sjuka. Dom ifrågasätter att dom är här,... att dom behöver medicineras och skulle man prata med dom om att deras barn.. att vi vill prata med deras barn om att de är sjuka så kan det.. så är det ofta liksom.. att det.. det är inte av intresse liksom.”

Enligt intervjupersonen på psykosavdelningen bidrar själva symtomen till svårigheterna med implementeringen av barnperspektivet. Patienterna kan sakna verklighetsuppfattning eller sjukdomsinsikt vilket gör att patienten kan ha svårt att förstå varför deras barn skall involveras. I följande citat beskriver intervjupersonen att misstänksamhet gentemot personalen kan föreligga vid ett psykostillstånd:

“Många är ju liksom paranoida.... misstänksamma gentemot vårdpersonalen eller gentemot sjukhuset överhuvudtaget. Och vill inte ta medicin för de har vanföreställningar om... att vi vill dom illa osv. Så att det kan ju tas fel om man inte liksom.. därför brukar jag.. jag vill ju.. oavsett hur sjuka de är så vill man ju så fort som möjligt få en bild av hur barnen har det.”

I föregående citat beskriver intervjupersonen att den huvudsakliga uppgiften är att utreda att barnen är säkra i stunden. Hen berättar att om detta inte kan säkerställas görs en barn i fara-anmälan. Men utöver det ligger deras fokus på att behandla patientens akuta tillstånd. Vidare åtgärder uttrycker hen att andra aktörer har bättre förutsättningar att arbeta vidare med efter utskrivning, som i följande citat:

“Och det är ju olika.. vissa.. det är just när de är här också.. så är det ju så pass akut och de är så pass sjuka när de kommer hit att det enda dom.. det viktigaste är ju liksom att dom sover, pratar, och tar sin medicin. Det är liksom dom,... fokus får ligga på det... och då i tidigt skede gå in och säga “men vi skulle kunna prata med dina barn” Då ser jag det som att så länge barnen har det bra, de är på ett ställe där deras behov är tillgodosedda så kan det här med barnsamtal.. det får vara någonting som kommer sen. Det ingår inte i det mest akuta åtgärder.. för det finns också möjligheter sen.. jag menar alla patienter som skrivs ut här.. de hänvisas till öppenvård....och där jobbar de ju mer med det liksom.”

Utöver just symtomen hindrar finner vi även i intervjuerna att känslor som patienterna upplever kan göra att de gärna inte pratar om sina barn. Intervju-personen på öppenvårdsmottagningen berättar att många patienter de möter känner skuld och skam över att de har blivit drabbade av psykisk ohälsa.

“Därför att det är mycket.. det är mycket skam såklart.. kanske att man är inlagd.. att man känner skuld för att man har blivit sjuk. Man är rädd att barnen ska få fel bild, eller rädd att de ska bli skrämda.”

Hen beskriver en oro som föräldern känner för sina barn. Det handlar också om att föräldern vill skydda sina barn. Denna faktor kunde vi även finna i intervjun med psykosavdelningen när intervjupersonen berättar om att föräldrarna sällan

21

vill bjuda in barnen på avdelningen även efter deras akuta tillstånd har stabiliserats.

“Många tackar nej, att de tycker att.. de kan också tycka det att barnen inte ska komma hit till avdelningen, få träffa och se dom här, det kan vara andra patienter som de tänker att barnen kommer uppleva som konstiga eller obehagliga och det är inte en jättetrevlig miljö här på avdelningen.“

Intervjupersonen på öppenvårdsavdelningen förklarar att föräldraskap är ett känsligt ämne även om det inte finns psykisk ohälsa hos föräldern. Alla människor, friska som sjuka, känner sig ibland otillräckliga som föräldrar. Ingen förälder vill bli granskad av någon annan eller utsätta sig för möjligheten att bli dömd. Följande två citat är hens beskrivning av detta:

“Och det ligger också inne som ett hinder för många att våga öppna sig och prata om sin oro. Vad händer om jag berättar? Liksom mina brister och hur jag brusar upp därhemma eller hur jag känner mig avstängd eller vad det nu är, eller mitt tvång och att jag får mina barn att tvätta alla sina leksaker varje dag eller alltså då kanske dom gör en anmälan, och kanske rädda att dom ska bli av med sina barn liksom, och bli stämplad som en dålig förälder. Och, vi då som vårdgivare känner ju av detta såklart”

“Det är inte ovanligt, att föräldern är väldigt orolig, ,,,,och har skuld och känner sig otillräcklig, men att det är svårt att, det kan man ju, jag brukar säga det till dom föräldrar jag träffar så att det kan man ju även, alltså det är ju ingen lätt uppgift att vara förälder. De flesta har ju dåligt samvete, emellanåt iallafall och känner att “å jag borde inte ha brusat upp där, jag borde inte vara så stressad med mina barn, jag borde ha mer tid osv osv”. Och har man då en ohälsa, oavsett egentligen om den är somatisk eller psykisk, så blir det ju ännu svårare. Och sen är det ju också väldigt laddad det här, alltså det är ju viktigt att vara en bra förälder.”

Sammanfattning: Det finns olika anledningar till att barn är ett känsligt ämne både för patienter och behandlare. I vissa fall rör det sig om symtombilden, i andra fall om hänsyn till patientens känslor. Intervjupersonerna har vetskapen om att ämnet kan bidra med negativa känslor för patienten, vilket i vissa fall leder till att behandlaren undviker att ta upp patientens barn. Det presenteras i vårt nästa tema.

Tema 3: Personalens upplevelse av att inkludera patientens barn i behandlingsarbetet:

På samtliga avdelningar har intervjupersonerna kunskap om de riktlinjer de förväntas följa. Av anledningar som vi har presenterat ovan uppger de att det inte går att uppfylla de förväntningar de har från Regionen och Riksdagen. Enligt intervjupersonerna utför avdelningarna de åtgärder som är möjligt för dem gällande barn som anhöriga. Följande citat redovisar en av intervju-personernas tankar inför kravet på barnombud som samtliga avdelningar har:

“ibland blir det ju bara ett spel för gallerierna, man utser någon på pappret som ändå inte har tid att göra så mycket och det har man ju sett mer och mer av sista åren.. att det finns en sån tendens. Och det är både inom kommuner

22

och regioner... att man utser någon på pappret men sen reellt har den personen ganska lite tid göra något faktiskt.

Skulle det verkligen bli effekt då skulle man ju utse en person som är anställd nästan på heltid för att.. jobba med de här frågorna. Och då hade det säkert gått att göra mycket men man har besparingskrav och lägger det redan på befintlig personal som redan har en massa andra uppgifter då. Så blir det bara för sakens skull, ja politikerna har sagt att vi måste ha ett barnombud och då utser vi dig, “kan du ta det?” “ok”, så går den personen på någon utbildning en gång om året.. Sen blir det olika förstås, en del blir väldigt engagerade, eldsjälar och gör väldigt mycket men sitt uppdrag, och andra gör bara det man absolut måste.”

Eftersom samtliga avdelningar har barnombud finns det många tankar kring detta hos våra intervjupersoner. I föregående citat anser intervjupersonen att personalen helt enkelt inte hinner med uppdraget och att en enskild person borde anställas åt detta syfte. I följande citat berättar intervjupersonen på öppenvårdsavdelningen varför hen anser det fördelaktigt att ha specifika barnombud, och att det mest väsentliga är att de är trygga i sin roll:

“Ja, och att det blir försummat, och det jag då har försökt driva tidigare som

inte har lyckats, det är det jag tänker, det som visade sig där det finns specifika personer som blir trygga och som är kompetenta i detta så ökar, då händer det någonting va, men att det blir utspritt och många ska göra det och så bara en del, som inte sätter av extra tid till det så blir det inte.”

Intervjupersonen fortsätter under intervjun beskriva hur barnombuden i regionen fick gå kurser gällande samtal med patienter om deras barn och med barnen enskilt. Barnombuden skulle sedan föra dagbok för att det skulle vara möjligt att följa utvecklingen. Ytterst få skrev dessa dagböcker och när frågan ställdes om varför, menade barnombuden på kursen att det inte fanns något intresse från patienterna. Individen som ansvarade för dagböckerna upptäckte då följande enligt intervjupersonen:

“Då gick hon själv ut på avdelningarna och pratade med föräldrarna... och samtliga hon pratade med tackade ja till samtal kring barnen och med barnen. Och hon fick så mycket som hon citerade.... en pojke som säger “kan du inte komma och prata med min fröken” och en pappa som säger “ah detta skulle man ha haft för länge sedan” och ja, jättemycket sån positiv respons. Och då började man ju fatta liksom, eller det borde man kanske ha fattat tidigare men att, det blir ju tydligt då att problemet ligger inte egentligen i att, alltså det största problemet iallafall, ligger ju inte i att patienten/föräldern har ångest inför detta, utan att det ligger ju för vår ångest, att vi tycker det är väldigt svårt.”

I detta citat beskrivs tydligt hur personalens känslor spelade in i det faktum att barnsamtal inte skedde i önskad utsträckning. Det är ett känsligt ämne att ta upp vilket skapar ångest för personalen. På frågan om en av våra informanter själv tycker att det är obehagligt att ta upp barnen i samtal med föräldern svarar hen:

23

“Jaa och att det är att det kräver mycket, alltså det kräver eller, mycket och mycket men kräver ju ändå en, att man vet vad man gör och att man känner sig trygg i det man gör och så...”

Under vår intervju med öppenvårdsavdelningen berättar intervjupersonen hur mycket det kräver för patienten att faktiskt komma dit och söka hjälp. Av den anledning berättar hen är man försiktig med att beröra ämnet då det kan skrämma bort eller förolämpa patienten och alliansen mellan behandlare och patient kan drabbas.

“...vi strävar efter att få en bra, eller få föräldern/patienten trygg, att liksom patienten som äntligen har kommit hit att få någon sorts behandling eller och då vill man ju liksom vara en bra behandlare och kunna hjälpa patienten med, man vill ju inte öka ångesten hos patienten där eller öka skulden då, rädslan för att liksom... Så där ligger ju liksom en svårighet i det ju.”

Informanten beskriver att de tar hänsyn till föräldern genom att inte ta upp barnen när det inte upplevs som lämpligt. En annan av våra informanter på akutavdelningen beskriver att det har funnits tillfällen när individer har blivit väldigt upprörda och även vänt i dörren när barnen tas upp i samtalet med behandlaren.

“En del blir jättekränkta bara man nämner det och säger “Då avbyter jag det här, kan man inte få minsta förtroende då sticker jag” eller avstår.”

En informant beskriver hur svårt ämnet kan vara att ta upp med patienten.

Samtidigt har hen en positiv inställning till att prata med patienterna om deras barn, detta då det kan inge hopp, tröst och stöd för patienten. Det upplevs problematiskt i vissa lägen att informera en patient om att en barn i fara-anmälan har gjorts. Dels att det inte alltid görs med förälderns samtycke, men också att det är en svår information att ge på grund av de känslor av skuld och skam som föräldern redan känner. Informanten beskriver här hur hen ser på sin arbetsroll:

“Alltså .... jag ser det som att jag jobbar ju för patienten, och att vara till hjälp. Så allting som upplevs som positivt och upplevs som en lättnad eller hoppfullt, tröstrikt eller vad det kan vara så är det ju positivt i mitt arbete eftersom ..Jag har ju ingen annan agenda liksom, gentemot patienten... än att.. vara till hjälp eller vara ett stöd. Därför tycker jag väl att just det här med att prata med dom om barnen, att ta upp det perspektivet.. och jag då har den upplevelsen och tycker att det är.. att många är villiga och att de är.. vill prata om sina barn osv. så då är ju det.. av godo i arbetet med patienten.”

Intervjupersonen berättar att om det är positivt för patienten att prata om barnen så ska detta göras. Men att det handlar om att följa patienten i vad som gör nytta för dem i tillfrisknandet. En annan av våra intervjupersoner berättar om hur hen upplever en skillnad som kan uppstå mellan att prata om patientens barn, och med patientens barn.

“De känner ju en oro för barnen eller tänker på barnen, och då upplever jag att det är positivt att de får prata om dem, egentligen oavsett om de har insikt eller inte om varför de är här eller inte. Men problemet kan vara sen att gå från det till att börja prata om..,att vi skulle kunna prata med ditt barn om varför du är här. Och då kan det bli såhär: “alltså vadå varför jag är här?”,

24

“jag ska ju inte vara här” “det är ju inget fel på mig”, “det är ett misstag” “det har begåtts ett fel att jag har blivit intagen”, “Neej.. det behöver vi inte ha”.

Sammanfattning: Av intervjumaterialet framgår att personalen har starka känslor rörande barn som anhöriga. Det märks tydligt i flera av citaten ovan att de intervjuade verkar pressade av att dom borde ta upp frågan om barnen. De blir mer otydliga i sina svar, talar osäkert med avbrutna meningar och svävande ord när de ska beskriva varför det är svårt att ta upp ämnet. Vi fann också aspekter av irritation gentemot de riktlinjer de har som de upplever att de inte har möjlighet att utföra optimalt på grund av den arbetsmiljö som föreligger. Men vi fann också att personalen är försiktiga med att nämna barnen för att dom tror att det är för känsligt för patienterna. En slutsats är att personalen inte känner sig rustade att utföra samtal om/med barn skapar och det skapar ångest hos personalen.

Trots svårigheter av olika slag anser samtliga intervjupersoner att det är viktigt arbete att ta hand om anhöriga barn, och att de gör vad som är möjligt med deras

förutsättningar. Men det långsiktiga arbetet anser de behöver ske efter utskrivningen och av andra aktörer som har möjlighet att träffa patienterna och barnen under en längre tid.

DISKUSSION

Av granskningen av policydokumenten framgick att det finns en tanke och en ambition hos Region Skåne att vårdenheterna ska se hela personen och dess nätverk och att inkludera det perspektivet i behandlingsarbetet. I enlighet med Tondoras och Davidsons (2006) beskrivning av återhämtningsarbete i

praktiken anser vi att dokumentens beskrivning av arbetet med barn som anhöriga vilar på en återhämtningsinriktad grund. Av informationen i

utbildningsdokumentet framgår att personalen får informationen om de lagar som ligger till grund för arbetet. De riktlinjer och verktyg Regionen

tillhandahåller indikerar att man vill att personalen ska arbeta med ett

perspektiv som inkluderar barnen. Man framhåller även att arbetet är viktigt för båda parterna; barnen och föräldrarna.

I handlingsprogrammet finns information på ett generellt plan också handfast vägledning till personalen. Det är väl förankrat i lagstiftningen (1982:763 §2g) och det framgår tydligt varför man ska arbeta med patienters barn. Dokumen-ten representerar Regionens (2014) önskan om att inkludera föräldrarollen och barnperspektivet i vårdenheternas arbetssätt. Detta i enlighet med det återhämt-ningsinriktade perspektivet som lägger vikt vid det patientens sociala liv, där barn och föräldraskap ingår (Tondora & Davidsson 2006; Topor & borg 2008).

Men det saknas riktad information till olika typer av enheter. Det finns heller ingen information eller diskussion om hur det ska gå till på enheten i form av resurser och struktur utan man talar mer om medarbetarens ansvar.

25

kunskap om lagstiftningen och Regionens anvisning om att arbeta med barn som anhöriga. Vi stötte däremot inte på några konkreta exempel på att man använde de arbetssätt och verktyg som finns beskrivna i Regionens handlings-program, under våra intervjuer. Vi fann att enheterna i första hand koncen-trerade sig på att nå de lagstiftade kraven, i form av barnombud och KVÅ-rapportering. Studiens resultat liknar därför de resultat som går att finna i studien av Lauritzen m.fl. (2014). Arbetet med barn som anhöriga skedde där efter deras bästa förmåga och under de förutsättningar som finns.

Baserat på våra intervjuresultat finner vi att implementeringssvårigheterna kan ha sin förklaring i att samtliga vårdenheter har samma riktlinjer trots att de har vitt skilda patientgrupper och arbetsuppgifter. Att exempelvis öppna

psykiatriska avdelningar och akutavdelningar har samma krav på sig, trots att deras patientgrupp är så olika strider mot logiken. Det finns inte samma möjligheter att utföra uppdragen på de olika typerna av avdelning. För att optimera nyttan bör man anpassa riktlinjer och uppdrag till olika typer av verksamheter och därigenom också fördela, det för arbetet med barn avsatta resurserna. Två av våra informanter föreslog att det skulle anställas/avsättas tid för viss personal som skall hantera allt som gäller barn.

Det skulle leda till att det fanns personal som var väl insatta, med kompetens inom området och dessutom ge en arbetslättnad för övrigt personal i likhet med vad O’Brien m.fl. föreslår (2011). Kuratorn på öppenvården menade att hennes erfarenhet var att om behandlaren kände sig med trygg med att ta upp

patientens barn i samtal så brukade det gå bra.

Det finns däremot en risk med att förlägga denna uppgift till en specifik person så att inte hela arbetsgruppen är insatt i arbetet gällande barn. Viktiga samtal om barn sker inte alltid vid en specifik tidpunkt och därför kan viktig

information gå förlorad om just dessa samtal hänvisas till en specifik person. Att arbeta med de som står nära patienten är en stor del av att arbeta

återhämtningsinriktat, patientens sociala nätverk bidrar till patientens återhämtningsprocess (Tondora & Davidson, 2006). Det krävs att hela

verksamhetens förhållningssätt och värdegrund prioriterar att arbeta aktivt med barn som anhöriga.

Vi gav i tidigare avsnitt ett exempel på barnombuden som skulle föra dagböcker om sitt arbete. De hävdade att varken barn eller patienter visade något intresse av och att det därför inte utfördes. Men när en person som kände sig mer trygg med arbetsuppgiften talade med patienter och barn så fanns intresset. Exemplet visar en svårighet med implementering på den berörda avdelningen som i detta fall kanske inte mest grundade sig i föräldrarnas eller barnens olustkänslor. Anledningen till att uppdraget inte utfördes i den utsträckning det var tänkt kunde också bero på personalens olustkänslor inför uppgiften. Denna motstridighet har också kommit upp flera gånger under intervjuerna. Både att personalen har svårt att ta den reaktion de ibland får från patienterna när de tar upp ämnet barn eller tror att de ska få om de gör det. De känner sig helt enkelt inte väl rustade i uppgiften. Detta kan i sin tur skapa ett undvikande och att uppgiften istället hänvisas till andra aktörer, på det sätt som O’Brien m.fl. rapporterat (2011).