Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2021-02-12
Författare: Alexander Lundqvist Mikaela Lodén
Handledare: Mia Kraft, Högskolelektor Jörgen Medin, Högskoleadjunkt Examinator: Catarina Nahlén Bose, Med. Dr
Sjuksköterskors upplevelser
kring att möta en person med
beroendeproblematik
En allmän litteraturstudie
Nurses’ experience with meeting
a person with abuse disorder
SAMMANFATTNING
Bakgrund Beroendeproblematik är ett problem globalt där opiater står för en stor och ökad mängd överdoser. Sverige har en hög dödlighet kopplat till narkotika preparat i jämförelse med resten av EU. Sjuksköterskor möter personer med beroendeproblematik när de söker vård. Personer med beroende möts av både stigma och riskerar sämre vård inom hälso- sjukvården.
Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta personer med beroendeproblematik.
Metod Studien är en allmän litteraturstudie. Sju kvalitativa artiklarna inkluderades och innehållsanalys valdes med en induktiv ansats.
Resultat Resultatet visar på hur en upplevd osäkerhet är närvarande hos sjuksköterskor i mötet med personer som har en beroendeproblematik. Upplevelserna innefattar att vården är krävande, ett ökat behov att vara vaksam, informationsbrist och att sjuksköterskor integritet är hotad.
Slutsats Personer med beroendeproblematik är en sårbar grupp som riskerar att utsättas för vårdlidande och som sjuksköterskor i flera fall upplever en osäkerhet i att vårda.
ABSTRACT
Background Substance use disorder [SUD] is a global problem and opioids is a growing part of the overdoses worldwide. Sweden has a high mortality rate related to narcotics compared to the rest of the EU. Nurses meet people with SUD when people with SUD are seeking care. People with SUD are usually met with stigma and have a risk of getting worse care in a health care setting.
Aim The aim with this study is to describe nurses’ experiences of meeting people with SUD. Method This study is a literature study. Seven qualitative articles were analyzed with a content analysis approach.
Results The results show that nurses had a sense of insecurity being present in the meeting with people with SUD. The presence of insecurity comes from a more demanding care, a feeling of being vigilant, lack of information and that nurses’ integrity is under threat. Conclusions People with SUD are a vulnerable group with a risk of being exposed for care-panding and in many cases nurses experience a kind of insecurity while caring for them. Keywords Care-pander, Equal care, Stigma, Substance use disorder.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 5
BAKGRUND 6
Beroendeproblematik är ett globalt problem 6
Personer med beroendeproblematik riskerar att utsättas för stigma och ojämlik vård 7 Sjuksköterskor uppdrag i vården gentemot personer med beroendeproblematik 7
Sjuksköterskors uppdrag att smärtlindra 8
BÄRANDE BEGREPP 9
Vårdlidande 9
Personcentrerad vård 10
Etiska kompassen i omvårdnad 11
PROBLEMFORMULERING 12 SYFTE 12 METOD 13 Design 13 Urval 13 Datainsamling 14 Dataanalys 19 Etiska aspekter 20 RESULTATREDOVISNING 22
Upplevelsen av att mötet är krävande 23
Upplevelsen över att behöva vara vaksam i mötet 24
Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information 25
Upplevelsen att sjuksköterskor integritet är hotad 25
DISKUSSION 27
Metoddiskussion 27
Resultatdiskussion 29
Vårdlidande riskeras att uppstå när sjuksköterskor upplever vaksamhet mot personen
hen vårdar 30
Personcentrerad vård riskerar när sjuksköterskor upplever att de saknar information 31 Upplevelsen av att sjuksköterskor integritet är hotad är relaterad till möjligheten att
bedriva etisk vård 31
SLUTSATSER 32
REFERENSER 33
BILAGOR 1
Bilaga I, Artikelmatris 1
INTRODUKTION
Personer som har beroendeproblematik i grunden erhåller risken att bemötas annorlunda i ett vårdmöte, jämfört med personer som inte har beroendeproblematik (Nyblade et al. 2019). Ett bra möte mellan sjuksköterskor och personer med beroendeproblematik innebär att mötet ska vara personcentrerat och att det ska vila på en etisk grund. Brist på personcentrerad vård i mötet med personer som har en beroendeproblematik har författarna iakttagit i sitt kliniska arbete. En upplevelse var en tillsynes smärtpåverkad person som uttryckte sin smärta verbalt och visuellt. Sjuksköterskan nekade personen farmakologisk smärtlindring då sjuksköterskan sett en tidigare journalanteckning om ett möjligt missbruk. Enligt personen grundade sig anteckningen i ett tidigare missbruk som personen har lagt bakom sig. Sjuksköterskan fortsatte att neka smärtlindring.
Det är av vikt att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med personer som har beroendeproblematik. Detta för att förstå mötet bättre och hur förståelsen kan användas till grund för att främja hälsa samt rätten till en jämlik och jämställd omvårdnad.
BAKGRUND
Beroendeproblematik är ett globalt problem
Beroende har definierats utefter olika kriterier under tid samt används olika
klassificeringssystem för diagnoser. Beroende är enligt ICD-10 när en substans får en högre prioritet hos en individ jämfört med beteenden som tidigare har varit mer betydande för individen (World Health Organisation, u.å.). Beroendet påverkar personen fysiologiskt, beteendemässigt och kognitivt. IDC-10 är världshälsoorganisationens klassificeringssystem för sjukdom. DSM-5 är ett amerikanskt diagnossystem med samma funktion som ICD-10. I DSM-5 används den övergripande diagnosen “substance use disorder”, där tidigare begreppen missbruk och beroende slagits samman (Association & Proquest, 2013). Författarna till denna studie har valt att använda begreppet beroendeproblematik som att det innefattar missbruk, skadligt bruk och beroende.
Missbruk av droger är ett utbrett globalt problem. United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC] (2019, s. 10-25) rapporterar att i åldrarna 15-64 uppskattas 0,7 procent leva med ett beroende, problematiskt bruk eller ett missbruk. I EU har ungefär en tredjedel av alla i åldern 15-64 år använt narkotikaklassade preparat vid något tillfälle. Illegal användning av opioider står för en utbredd del av narkotikarelaterade missbruk. År 2017 rapporterades det att två tredjedelar av världens alla narkotikarelaterade dödsorsaker var orsakade av olovlig
användning av opioider. Skolnick (2018) visar på ett utbrett problem i USA där 4 procent av den vuxna befolkningen missbrukar receptbelagda opioider.
European Monitoring Center for Drug and Drug Addiction [EMCDDA] sammanställer data från EUs länder om missbruket av droger i Europas länder. EMCDDA (2019) rapporterade att 626 narkotikarelaterade dödsfall inträffade i Sverige år 2017. Sverige hade näst högst
narkotikarelaterade dödsfall bland Europas länder. Opioider visade sig vara det preparatet som återfunnits mest vid dödsfallen. Sett till användandet av illegala droger var cannabis den mest frekvent påträffade i Sverige och var vanligast förekommande i åldern 15-24. År 2017 visade det sig att 4 procent av de i åldern 17-84 år hade använt någon form av
narkotikaklassade preparat de senaste 12 månaderna. År 2011 var det ca 8.000 personer i Sverige som injicerade narkotika, där opiater och amfetamin var den vanligaste formen (EMCDDA, 2019).
Socialstyrelsen (2019, s. 38) visar på hur beroendeproblematik vanligen medför en utmanande social situation. Personer med beroende av receptbelagda läkemedel verkar på gruppnivå skilja sig från när personen är beroende av illegala substanser. Personer med ett beroende av receptbelagda läkemedel har en högre social stabilitet samt en mindre bredd i användandet av olika preparat. Även uppmärksammas det att användandet av intravenöst missbruk är lägre. I beroenden som innefattar opioider finns dock alltid en risk för skada och överdos som kan resultera i en dödlig utgång (Socialstyrelsen, 2019, s. 38).
Personer med beroendeproblematik riskerar att utsättas för stigma och ojämlik vård
Wiklund (2008, s. 2428 - 2431) beskriver hur personer med beroendeproblematik lever med existentiella besvär. Att använda droger kan för stunden minska besväret, men att det även innebär ett ökat existentiellt besvär. Hanteringen benämns av Wiklund (2008, s. 2428 - 2431) som en paradoxal lösning som inte gynnar personen långsiktigt. Personer som har en
beroendeproblematik riskerar att bära med sig en känsla av meningslöshet, skuld och skam samt känslor av inte passa in. En del av de negativa känslorna hanteras genom att bli
drogpåverkan. Andra känslor får utrymme när personen är nykter. Främst infinner sig känslan av skuld och skam som en reaktion efter en period av att ha missbrukat droger (Wiklund, 2008, s. 2428 - 2431).
Maguire, Balakrishnan och Subick (2019, s.77-78) belyser att en farlig myt som personer med beroendeproblematik möts av är att det enbart skulle vara ett medvetet val som bara drabbar personer som har en sämre moralisk kompass. Myten bygger på att personer med en bra moralisk kompass kan med hjälp av sin viljestyrka avstå all form av missbruk. Myten bygger även på att den som kan dricka måttligt måste ha en god viljestyrka och moral, till skillnad från den som hamnar i ett missbruk. Dessa felaktiga antaganden om en persons karaktär leder i sin tur till en stigmatiserande syn på den som hamnat i missbruk. Nyblade et al. (2019) visar på hur stigma i sjukhusmiljön leder till att vården blir sämre för den som blir utsatt för stigma. Personer med beroendeproblematik är en grupp som möts med stigma i vården. Stigma förklaras av Nyblade et al. (2019) som en social process där personen som råkar ut för det stereotypiseras och förlorar status i samhället, det är en process där personen blir underlägsen. Även Wiklund-Gustin och Lindwall (2012, s. 185-186) belyser att personer med
beroendeproblematik möts av stigma i vården. Känslan av stigmatisering och utanförskap utgör ett hinder för den personcentrerade vården. Maguire et al. (2019, s.77-78) lyfter att en person som söker vård och har ett samtida beroendeproblem känner av sjukvårdspersonalens nedsättande syn och att detta skapar ett hinder i mötet. Detta leder till en risk att bli misstrodd i vårdsituationen.
Sjuksköterskor uppdrag i vården gentemot personer med beroendeproblematik
Maguire et al. (2019, s.77-78) visar på att sjuksköterskor med hög sannolikhet kommer att möta personer med beroende i sitt yrke. Faria da Cunha (2017, s.4) beskriver en situation där 14 procent av alla inlagda personer på akutmottagningar i USA har en historia av
substansmissbruk. Wiklund Gustin och Lindwall (2012, s. 54) betonar att relationen mellan sjuksköterskor och personen som söker vård har ett terapeutiskt syfte. Kommunikationen mellan dessa två personer formar den vårdsökandes berättelse. För att vårdrelationen ska bli
framgångsrik behöver sjuksköterskan kunna leva med att ha en del kunskapsluckor om personerna hon möter, dessa kommer att fyllas i allt eftersom personen fattar förtroende för sjuksköterskan menar Wiklund Gustin och Lindwall (2012, s. 54).
Socialstyrelsen (2019, s. 37-38) har riktlinjerna gällande hur vårdsektorns ska med hjälp av läkemedelsbehandling bistå personer med beroende av centralstimulerande medel.
Vetenskapen kring hur läkemedelsbehandlingen påverkar personerna är bristfällig, vilket påverkar prioriteringen hos hälso- och sjukvården. Enligt socialstyrelsen (2019, s. 37-38) bör vårdsektorn även erbjuda nedtrappning för personer med en beroendeproblematik av opioider.
Sjuksköterskors uppdrag att smärtlindra
Burch (2018, s. 257) menar att ett av sjuksköterskors huvudansvarsområde är att lindra smärta. Vidare beskriver Burch (2018, s. 257) hur personer med en beroendeproblematik riskeras att utsättas för att inte få en adekvat smärtlindring under sin vistelse på sjukhus. Astrab Fogger och Dobbs (2020, s. 21) beskriver att smärta kan ge olika uttryck beroende på personens tidigare upplevelser. Smärta som upptäcks i ett akut stadium behöver lindras för att minska risken att övergå i kronisk smärta. Astrab Fogger och Dobbs (2020, s. 21) belyser att opioider är läkemedel som kan ge personer en euforisk effekt och samtidigt blockerar smärtan. Astrab Fogger och Dobbs (2020, s. 21) menar vidare att det är av stor vikt att
sjuksköterskor är medvetna om att personer är olika känsliga för opioiders effekt. Fysiologiskt svarar personer olika på smärtlindringens effekt samt att en längre tids användning av
opioider skapar en tolerans för opiaternas effekter. Detta innebär att sjuksköterskor inte alltid kan utgå från standardiserade doser för att uppnå adekvat smärtlindring. Whiteside et al. (2018, s. 729) lyfter att det finns en indikation på att personer som uppsöker akutvård och har en tydlig önskan om vilket smärtlindrande preparat hen föredrar kommer att inneha en förhöjd risk att drabbad av överdos i framtiden.
Guest, Sobotka, Karavasopoulou, Ward och Bantel (2017, s. 481 - 488) menar att trots stor medvetenhet kring problemet i sjukvården förblir personer med en beroendeproblematik underbehandlade i sin smärta. Det beror inte på en enskild faktor men sjuksköterskors inställning, tankegång, kulturell bakgrund, religiös tro samt erfarenheter kring smärtlindring med opioider nämns som bidragande orsaker.
BÄRANDE BEGREPP
Vårdlidande
Öhlén och Friberg (2019, s. 411) beskriver hur sjuksköterskors arbete innebär att hantera lidande hos människan. Lidande kan se olika ut och ge olika uttryck. En stor uppgift som sjuksköterskor bör kunna hantera är att identifiera ett lidande, kunna bemöta detta samt att respektera dess uttryck. Lidanden kan beskrivas ifrån ett perspektiv som är allmänt och tillhör en mer generell beskrivning, medan ett individuellt perspektiv beskriver den enskilda
personens upplevelse av sin livssituation och hälsa.
Öhlén och Friberg (2019, s. 85 - 87) menar att ta emot vård innebär att man blir sårbar. Personens värdighet måste beaktas samt personens integritet och självbestämmande. Eriksson (2015, s. 77-92) beskriver vårdlidande som ett onödigt lidande som bör motarbetas. Troligtvis har de flesta vårdgivarna någon gång omedvetet framkallat ett vårdlidande. Avsaknad av reflektion och bristande kunskap om människans lidande är troliga anledningar. Vidare betonar Eriksson (2015, s. 77-92) att vårdlidande handlar om vårdetik. Vårdlidandet går att sammanfatta till fyra övergripande kategorier: Kränkning av patientens värdighet,
Fördömelse och straff, Maktutövning, Utebliven vård eller icke-vård. Kränkningen av
patientens värde ser Eriksson (2015, s. 77-92) som den vanligaste formen av vårdlidande och dels ligger till grund för de andra kategorierna. Att kränka en patients värdighet kan ske genom att vara nonchalant i mötet eller att inte vidta integritetsskyddande åtgärder vid vård som berör intima zoner eller vid personliga frågor. Eriksson (2015, s. 77-92) menar att om en person kränks kan hen inte använda sina hälsoresurser fullt ut. En av vårdarens uppgift är att ge personen möjlighet att uppleva sin fulla värdighet, detta kan göras genom att motverka att hen kränks (Eriksson, 2015, s. 77-92). Vidare lyfts att den vårdaren som tar som uppgift att bestämma vad som är rätt eller fel för personen som vårdas utan att ta hänsyn till dess vilja riskerar att skapa vårdlidande. När vårdaren har en idé om hur en idealpatient ska vara riskerar denna att skapa en känsla av fördömelse för personen som inte beter sig som det idealet. Eriksson (2015, s. 77-92) menar att bete sig avvisande mot personen som vårdas är ett exempel på straff från vårdaren som kränker personens värdighet. Vidare beskrivs hur
maktutövning inom vården kan förekomma direkt eller indirekt. Gemensamt för all maktutövning är att inte ta hänsyn till personens vilja. Även att personen blir tvingad att utföra saker den egentligen inte orkar med är ett sätt att utöva makt i vården. Ett indirekt sätt att utöva makt är att som vårdare komma med antydningar som gör att personen agerar mot sin vilja. Enligt Eriksson (2015, s. 77-92) kan utebliven vård bestå av olika orsaker, där en bristande förmåga att bedöma vad personen är i behov av är en faktor. Utebliven vård kan bero på slarv eller i allvarliga fall medveten vanvård. Utebliven vård är alltid en kränkning och ett sätt att utöva makt över en som är i en utsatt situation menar Eriksson (2015, s. 77-92).
Personcentrerad vård
Ekman et al. (2012, s. 135) identifierar personcentrerad vård som en fundamental kompetens inom hälso- och sjukvårdspersonal. Ekman et al. (2011, s. 249) beskriver hur begreppet personcentrerad vård innebär att se till personens mänskliga egenskaper som förnuft, ambitioner och känslor istället för att enbart fokusera på sjukdomstillståndet. När en person blir sjuk hotas dennes vardag och existens. Ekman et al. (2012, s. 133-134) menar att när vården blir för sjukdomsorienterad lämnas inte utrymme åt personens sociala och existentiella dimensioner. Vidare menar Ekman et al. (2011, s. 249) att när personer ges möjlighet till att dela med sig av sin berättelse ökar förutsättningarna för att aktivt delta i sin vård. Medicinska åtgärder är standardiserade och tar inte alltid hänsyns till personens individuella historia och livssituation. Ett personcentrerat förhållningssätt tar hänsyn till hela personen. Ekman et al. (2011, s. 249) belyser att personcentrerad vård stärker partnerskapet mellan personen som vårdas och vårdgivaren. Det leder även till förbättrat hälsoresultat samt förhöjt välbefinnandet hos personer som sökt vård.
Forsberg (2016, s. 99-103) menar att en central del i personcentrerad vård är att fokusera på personen istället för patienten. Förklaras av Forsberg (2016, s. 99-103) är att patienten är en roll som är skapad och utbytbar, medan person innebär en identitet som innehåller något som är originellt inte går att ersätta. Personer bär med sig en livshistoria som inte skall prioriteras sekundärt på grund av tidsbrist eller ointresse. Resurs- eller platsbrist medför risker som gör att vårdpersonal försummar helhetsbilden hos patienten och att personen blir en sekundär prioritering. Forsberg (2016, s. 106-108) visar på att genom att bedriva en kontinuitetsdriven
vård kan förtroendet för hälso- och sjukvården vidgas. För att ge en betryggande känsla hos
personen som vårdas kan ett partnerskap med fåtal vårdare vara fördelaktigt. Vidare beskriver Forsberg (2016, s. 106-108) viktiga aspekter i arbetet för en personcentrerad omvårdnad innehåller pedagogiska samtal. Samtalet är betydelsefullt för att skapa en gemensam förståelse.
Etiska kompassen i omvårdnad
Sjuksköterskor med sin omvårdnadspecifika kompetens utgör en omfattande sektion i hälso- och sjukvården. Dagligen möter sjuksköterskor personer med varierande somatiska och psykiatriska tillstånd. För att säkerställa en jämlik och jämställd omvårdnad har en
internationell etisk kod antagits av International Council of Nurses [ICN]. ICN’s (2012) etiska kod menar att sjuksköterskors fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa,
förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskor som är medvetna om sin etiska kompass ska inte diskriminera personer eller medmänniskor baserad på ålder, kön, social ställning, sexuell läggning eller etnisk tillhörighet. Det betonas att sjuksköterskor delar ett ansvar med samhället att främja insatser som tillgodoser allmänheten, och i synnerhet sårbara gruppers, hälsa och deras sociala behov. Vidare beskrivs sjuksköterskors
gemensamma ansvar i det kliniska arbetet där bland annat utvecklingen av en evidensbaserad verksamhet. Sjuksköterskor ska medverka till en vårdkultur som främjar ett etiskt
PROBLEMFORMULERING
Det finns en påtalad risk att personer som har en beroendeproblematik kommer att bemötas annorlunda i vårdmötet jämfört med en person som inte har en beroendeproblematik. Att vårda en person som har en beroendeproblematik innebär att en komplex vårdsituation. Vårdlidande riskerar att uppstå när vårdpersonal ser på beroendeproblematiken med en stigmatiserande syn eller inte bejakar det komplexa i möta personen. En av riskerna med stigma i vården är att personen söker vård vid ett senare skede. Vidare tenderar personer med en beroendeproblematik att inte bli adekvat smärtlindrade. Även den personcentrerade vården riskerar att åsidosättas. En del av sjuksköterskors uppdrag är att verka för jämlik vård samt främja insatser för sårbara grupper. Det finns ett kunskapsglapp hos sjuksköterskor kring hur personer med beroendeproblematik bör mötas, vilket kan påverka att vården blir jämlik.
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta personer med beroendeproblematik.
METOD
DesignDen valda metoden var en allmän litteraturöversikt som Polit och Beck (2021. s. 82) beskriver som en metod för att samla publicerad litteratur över ett valt forskningsområde, vilket skapar en översikt över kunskapsläget. Polit och Becks (2021 s. 85-107) process som består av nio steg följdes, dessa finns översiktligt i tabell 1. Första steget var att skapa ett syfte utifrån bakgrundens problemformulering. Syftet har undersökt och beskrivits med en metodisk översikt av publicerad forskning. Litteratöversikten inkluderar kvalitativa artiklar. Polit och Beck (2021, s.82-82) menar att kvalitativ data beskriver upplevelser och erfarenheter, vilket författarna ämnade att undersöka.
Tabell 1. Sammanställning över Polit & Becks (2021, s. 85) 9 steg för ett systematiskt arbete med en litteraturöversikt.
Steg 1
Formulera frågeställning och syfte utefter problemformulering.
Steg 2
Skapa en sökstrategi, inklusions- och exklusionskriterier samt val av databas
Steg 3
Sökning i databaser och ladda ner potentiellt material.
Steg 4
Översikt kring valda artiklars relevans till syftet.
Steg 5
En första läsning av nedladdat material.
Steg 6
Ta ut information och göra ett system över artiklarna.
Steg 7
Kritiskt utvärdera artiklarna.
Steg 8
Analysera och tematisera informationen
Steg 9
Göra en kritisk sammanställning av resultatet.
Urval
Alla artiklar relaterades till syftet innan de inkluderades. I steg 2 formulerades inklusions- och exklusionskriterier. Enligt Polit och Beck (2021, s.85-86) är det av vikt att skapar tydliga inklusions- och exklusionskriterier för att systematiskt kunna söka och undvika bias i urvalet. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara peer-reviewed, på engelska eller svenska, utgå från en kvalitativ metod samt sjuksköterskors perspektiv. Artiklarna skulle vara
originalstudier publicerade tidigast år 2006 samt vara godkända av en etisk kommitté. Exklusionskriterier var studier där sjuksköterskors upplevelser av att minderåriga personer, sent palliativa samt personer med cancer.
Datainsamling
Steg 2 fortsatte med att skapa en sökstrategi för att systematiskt göra en översikt av relevant forskning. Polit och Beck (2021, s. 662) lyfter att det är gynnsamt att leta primärkällor i etablerade databaser. CINAHL complete samt PubMed valdes ut till sökningen. Polit och Beck (2021, s. 91- 93) beskriver MeSH (Medical Subject Headings) som redskap för att definiera lämpliga sökord utefter ämnesord organiserade i kategorier. För att utforma en mer träffsäker sökning i databaserna och tydliggöra sökningen användes MeSH.
Steg 3 innebar att använda sökstrategierna för att få fram potentiella artiklar att inkludera. En inledande större sökning genomfördes med olika sökord för att skapa en överblick över ämnesområdet. Sökord som “nurs*”, “experience”, “attitude”, “perception”, “addiction”, “substance use disorder”, “substance abuse” användes i olika kombinationer. Samma artiklar fanns under sökningarna med “experience”, “attitude”, “perception”, där “experience” gav flest resultat. Därefter gjordes en mer specifik sökning efter utvalda sökord som skapade en sökmatris, se tabell 2. Enligt Polit och Beck (2021, s. 86-90) är fördelaktig att göra en
inledande sökning. I sökandet efter lämpliga artiklar användes citattecken (“”), trunkering (*) samt booleska operatorer (AND, OR, NOT) i olika kombinationer. Inklusions- samt
exklusionskriterier användes för att skapa väsentliga avgränsningar. Södertörns högskola erbjuder individuell sökhandledning för information till studenter på Röda Korsets Högskola, ett sådant sökhandledningstillfälle har använts.
Författarna skapade ett konto på www.academia.edu, vilket beskrivs som en sida för forskare och akademiker att dela med sin forskning. Där skapades en profil som automatiskt
genererade förslag på artiklar. Sammanlagt föreslogs 32 artiklar. Ingen inkluderades då de var dubbletter eller ej relevanta artiklar för syftet.
Sökmatrisen (tabell 2) ger en överblick i datainsamlingen vilket följde Polit och Beck (2021, s.85) steg 3, steg 4 och steg 5 i en datainsamling.
Tabell 2. Sökmatris. Sökord samt databas Begränsning ar (sökningen gjord) Antal träffa r Antal lästa titlar Abstra kt lästa Fulltext lästa Antal exkludera de artiklar Artiklar inkluderade Referens till artikel i löpande text PubMed nurs* AND substance abuse AND pain managment AND nurse patient relations 2006-2020 (9/12-20) 12 12 3 2 1* 1 Morley, Briggs och, Chumbley (2015) PubMed pain management AND nurse attitude AND substance abuse 2006-2020 Abstrakt (9/12-20) 22 22 10 3 2** 1* 1 Bohm, Lund, Nordlander och Vincente (2019) PubMed ((nurse) AND (attitudes)) AND (experience) AND (substance abuse)) AND (pain*) 2006-2020 (9/12-20) 17 17 3 2 0 3* 1 Horner, Daddona, Burke, Cullinane, Skeer och Wurcel (2019) PubMed (((nurse's experience) AND (pain*)) NOT (child*)) AND abuse 2006-2020 Abstrakt (9/12-20) 42 42 10 2 2** 4* 0 PubMed substance use disorder AND hospital care AND 2006-2020 (9/12-20) 70 70* 9 2 1** 4* 1 Johansson, Wiklund (2016)
nurses experience PubMed (opioid abuse) AND (nurses experience) (10/12-20) 55 55 1 1 1** 2* 0 CINAHL complete (substance dependence OR substance abuse ) and ( nurses experience OR nurses attitudes OR nurses perception ) (10/12-20) 270 270 20 3 0 6* 3 Neville och Roan (2014) Shaw, Lederhos, Haberman, Howell, Fleming and Roll (2016) Morgan (2012) CINAHL complete Nurs* AND substance abuse AND pain 2015-2020 peer-review, full text (7/12-20) 34 34 8 11 7** 0 CINAHL Complete Nurs* AND pain management AND opioid abuse 2015-2020 peer-review full text (7/12-20) 6 6 3 3 4* 0 CINAHL Complete opioid abuse AND pain management 2015-2020 peer- review, full text (7/12-20) 29 29 4 3 2* 0
CINAHL Complete nurs* AND pain management AND opioid 2015-2020 peer- review, full text (8/12-20) 89 89 8 4 7* 4** 0 CINAHL Complete nurs* experience AND substance abuse 2000-2020 peer-review, full text 8 8 2 2 1* 1** 0 PubMed Betty Morgan (16/12-20) 8 8 1 0 1** 0 PubMed Emma Briggs (16/12-20) 36 36 2 0 1* 1** 0 Summering 698 698 84 38 36* 15** 7
* = dubbletter från tidigare sökningar sorterades ut ** = artiklar exkluderade som inte besvarade syftet
I enighet med steg 4 lästes titlar och abstrakt i sökningens resultat som en första screening för relevans till syftet. Relevanta artiklar lästes enligt steg 5 i fulltext och icke-relevanta artiklar exkluderades. Processen i varje sökning presenteras utförligt i nästkommande stycke. Sökningarna i PubMed genererar förslag på liknande artiklar. Förslagen kontrollerades för relevans, inget av förslagen inkluderades då de inte svarade till syftet. Sökningarna gav 698, titlar och abstrakt lästes för att undersöka relevans, 38 artiklar lästes i fulltext. Flertalet artiklar exkluderades relaterat till att de inte svarade på syftet eller att artikeln var en dubblett från tidigare sökning.
I första sökning på PubMed användes sökkombinationen nurs* AND substance abuse AND pain management AND nurse patient relations med avgränsning år 2006-2020. Sökningen genererade 12 träffar, varav tre abstrakts lästes. Två artiklar lästes i fulltext varav den ena exkluderades då den inte svarade till syftet. Sökkombinationen pain management AND nurse attitude AND substance abuse med avgränsning år 2006 - 2020 gav 22 träffar varav alla titlar lästes och dubbletter sorterades ut. Tio abstrakts lästes igenom varav tre i fulltext. Två artiklar exkluderades då de inte svarade till syftet. Vidare gjordes en sökning med (((nurse's
experience) AND (pain*)) NOT (child*)) AND abuse med avgränsning år 2006 - 2020. Det gav 42 träffar varav alla titlar lästes igenom och dubbletter sållades bort. Tio abstrakts lästes efter det och två artiklar i fulltext. Båda artiklarna exkluderades då de inte svarade till syftet.
Sökorden substance use disorder AND hospital care AND nurses experience med avgränsning år 2006 - 2020 gav 70 träffar varav alla titlar lästes igenom och dubbletter exkluderades. Nio abstrakts lästes igenom och två artiklar lästes i fulltext. Den ena artikeln exkluderades och den andra inkluderades. En sista sökning med sökkombinationen (opioid abuse) AND (nurses experience) utan några avgränsningar gav 55 träffar. Alla titlar lästes igenom, varav en
artikels abstrakt och fulltext lästes. Artikeln exkluderades då den inte svarade till syftet. Större delen av artiklarna i alla sökningarna utgick inte från sjuksköterskors perspektiv och valdes då bort. Samma artiklar kom upp i flertalet sökningar, vilket ledde till många dubbletter.
Vidare söktes artiklar i databasen CINAHL complete. Relevanta sökord ur MeSH användes. Sökning med kombinationen nurs* AND substance abuse AND pain med avgränsningarna peer-review, årtalen 2015 - 2020 samt full text. Denna sökning genererade 34 artiklar, var av alla titlar lästes igenom. 11 abstrakt lästes igenom vilket ledde till åtta artiklar i fulltext. Då en artikel inte var relevant och sju stycken artiklar inte svarade till syftet inkluderades ingen artikel till arbetet efter denna sökning. Sökkombinationen nurs* AND pain management AND opioid abuse gav sex stycken träffar var av alla titlar lästes igenom. I denna sökning användes avgränsningarna peer-review, årtalen 2015 - 2020 samt full text. Vidare lästes fyra stycken abstrakt igenom och ingen av artiklarna inkluderades då alla var dubbletter från tidigare sökningar. Därefter användes sökorden opioid abuse AND pain management med
avgränsningarna peer-review, årtalen 2015 - 2020 samt full text som gav 29 stycken träffar. Alla titlar lästes igenom samt fyra stycken abstrakt. Vidare lästes tre stycken artiklar i fulltext, alla artiklarna exkluderades då en artikel ej var av relevans för arbetet och två stycken inte svarade till syftet. Sökorden nurs* AND pain management AND opioid genererade 89 stycken artiklar. Sökningen avgränsas med peer-review, årtalen 2015 - 2020 samt full text. Alla titlar lästes igenom samt att åtta abstrakt lästes. Fyra artiklar lästes i fulltext men ingen inkluderades då de inte svarade på syftet. Den sista sökningen som gjordes i CINAHL complete hade sökkombinationen nurs* experience AND substance abuse med
avgränsningarna peer-review, årtalen 2000-2020 samt full text. Detta gav åtta stycken träffar vars alla titlar lästes igenom. Vidare lästes två abstrakt och två stycken i full text. Ingen artikel inkluderades då en artikel inte svarade till syftet samt en var dubblett från tidigare sökning. En bred sökning med sökorden (substance dependence OR substance abuse) and (nurses
experience OR nurses attitudes OR nurses perception) gjordes utan avgränsningar i CINAHL complete. Sökningen genererade 270 titlar varav alla lästes igenom och dubbletter sållades ut. Efter att 20 abstrakt lästes igenom var det tre artiklar som lästes i fulltext, alla tre
inkluderades. Denna sökning gjordes för att inkludera artiklar som tidigare inte hittats. Insamlingen av material bestod även manuella sökningar av författarnamn som återfanns i artiklar med liknande ämne. Dessa gjordes i PubMed. Sökning på författaren Betty Morgan i PubMed gav 8st träffar, varav alla titlar lästes. Ett abstrakt lästes, men inga artiklar
inkluderades då de inte svarade till syftet. Sökning av författaren Emma Briggs gav 36 träffar, alla titlar lästes. Två stycken abstrakt lästes. Båda artiklarna exkluderades, den ena var en dubblett och den andra innehöll inte primärdata.
Steg 6 innebar en vidare läsning för att extrahera relevant information samt att skapa ett system över informationen artiklarna. Polit och Beck, (2021, s. 97) belyser att vikten av att reflektera över vilken nyckelinformation artiklarna innehåller och sammanfatta dessa, i det fall där det i ett senare skede framkom ny information testades detta mot redan lästa artiklar. Artiklarna sammanställdes i en artikelmatris (se bilaga I). Resultaten från de inkluderade artiklarna jämfördes med varandra och likheterna sorterades in i nya rubriker. Detta i led för att få en tydligare översikt över artiklarnas resultats faktiska innebörd i jämförelse med
varandra. Vidare menar Polit och Beck (2021, s. 100-106) att det är av vikt att kritiskt granska en artikel för att upptäcka bias och att det med fördel görs med förutbestämda mallar. Vidare behövs inte alla studier kritiskt granskas genomgående, men kvaliteten på alla artiklar måste kontrolleras (Polit och Beck 2021, s. 100-106). För att kvalitetsgranska de inkluderade artiklarna översiktligt, steg 7, användes Statens Beredning för medicinsk och social Utvärderings [SBU] granskningsmall för kvalitativa artiklar för att granska artiklarna. I artikelmatrisen (bilaga II) går det att utläsa vilken kvalité studien höll enligt
kvalitetsgranskningsmallen. Mallen är uppbyggd av olika frågor som graderar artiklarnas tillförlitlighet och har används som en vägledning för att gradera artiklarna. En av de
inkluderade artiklarna höll medelkvalité, två artiklar var av medelhögkvalité och de resterande fyra stycken höll en hög kvalité. Ingen artikel exkluderades till följd av låg kvalité.
Dataanalys
I nästkommande steg, steg 8, analyserades det insamlade materialet. Polit och Beck (2021, s. 105) framhäver att det är ett arbete som liknar det vid en kvalitativ studie. Fokus var att identifiera mönster i studierna och sortera dessa i kategorier och teman. En induktiv
innehållsanalys användes. Polit och Beck (2021, s. 556-447) beskriver att metoden används för att skapa koder ur materialet sedan definiera dessa i analysen. Detta gjorde författarna genom att först organisera de inkluderade artiklarnas resultat gentemot varandra för att sedan gå tillbaka till artiklarna och leta efter meningsbärande fraser som kondenserades till nya koder. Konceptuella koder av artiklarnas innehåll användes. Konceptuella koder beskrivs av Polit och Beck (2021, s. 540) som koder där fraser symboliserar en bredare mening bakom det som uttrycks. Koderna sorterades i kategorier som låg till grund att skapa teman. Temat symboliserar det latenta innehållet. Ett exempel över analysprocessen presenteras i tabell 3. Författarna utförde de olika momenten först på varsitt håll för att sedan gemensamt
sammanställa sina fynd. Detta resulterade i det övergripande temat Upplevelsen av
närvarande osäkerhet i mötet som visar på det latenta innehållet med fyra subteman som var Upplevelsen av att mötet är krävande, Upplevelsen av att behöva vara vaksam i mötet, Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information samt Upplevelsen av att
sjuksköterskans integritet är hotad. Dessa subteman skapades från kategorierna Ett kravfyllt möte, Att ha olika målsättningar, Olika syn bland kollegor, Beroendet upplevs som ett hinder, Brist på anamnes, Brist på kunskap, Känslomässig utsatthet samt kategorien Underlägsen andra professioner. En översikt över tema och kategorier finns i tabell 4. I steg 9 kritiskt
sammanfattades artiklarnas resultat till en litteraturöversikt (Polit och Beck, 2021. 85). Detta syns vidare i denna studies resultatredovisning.
Tabell 3.Exempel på analys.
Meningsbärande fras Kondenserad text
Kod Kategori Subtema Tema
It was frustrating for PENs [pre-hospital emergency nurses'] not to have the same treatment goal as their patients. PENSs saw that patients
sometimes helt that the goal was achieved when pain relief medication had been administretad and patients indicated thet there was no need to go to the hospital.
Sjuksköterskor och personer som vårdas har olika målsättningar med insatserna. Olika målsättning Att ha olika målsättningar Upplevelsen att vården är krävande Upplevelsen av närvarande osäkerhet i mötet. Etiska aspekter
Helsingforsdeklarationen är en etisk kod som är konstruerad för att värna om alla personers rättigheter som deltar i vetenskapliga undersökningar (World Medical Association, 2019). Deklarationen belyser att all forskning som berör människor ska genomgå en etisk granskning och sedan godkännas innan forskningen påbörjas. Personerna ska ha rätt att avsluta sitt
deltagande till forskningen om de så önskar. I framställandet av denna studie kontrollerades att artiklarna var etiskt granskade. Segesten (2017, s. 50-59) belyser vikten av att kritiskt granskar sina informationskällor för att upptäcka eventuella felaktigheter i dessa. Genom att författarna till denna studie genomförda sökningarna avgränsades med peer-review
säkerställdes en viss kvalité. Vidare genomfördes en bedömning av de inkluderade artiklarna enligt SBUs mall för kvalitétsgranskning för att ytterligare säkerställa kvaliteten hos artikeln. Detta i ett led att undvika bias och minska risken att framställa ett felaktigt resultat som inte stämmer överens med verkligheten. I framställandet av litteraturöversikten användes ett akademiskt skrivande tillsammans med en konsekvent referenshantering enligt APAs
referenssystem. På så sätt garanterades en tydlig källhänvisning. Hellspong (2014, s. 114-115) beskriver att referera till en annan informationskälla innebär att författaren på egen hand tolkar och framställer ett resonemang som inte får vara missvisande. Artiklar som är
författade på engelska granskades noggrant för att eventuella misstolkningar av begrepp eller formuleringar skulle upptäckas.
En förutsättning för att denna litteraturöversikt ska vila på en etisk grund var att utföra etiska överväganden i sammanställandet av inklusions- och exklusionskriterierna. Vård som berör barn, sent palliativa samt personer med en cancerdiagnos exkluderades då det finns särskilda faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelser som kan påverka resultatet.
Vetenskapsrådet (2017, s. 13) menar att forskning ska utföras med kvalité och innehålla ett relevant syfte. Krav på forskningen är att samtidigt skydda deltagarna från onödigt lidande. Stigmatiseringen av personer med en nuvarande eller tidigare beroendeproblematik från samhället är omfattande. Med tanke på gruppens utsatthet valdes, i samråd med tidigare handledare, en litteraturöversikt ur sjuksköterskors upplevelser. Med denna design och struktur av studie har deltagarna i de inkluderade artiklarna tidigare godkänt publicering och artiklarna har godkänts av en etisk kommitté. På så sätt kunde redan funna primärkällor sammanställas och identifiera den rådande problematiken.
RESULTATREDOVISNING
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskor upplevelser av att möta personer med beroendeproblematik. De inkluderande artiklarna gav en gemensam bild av att sjuksköterskor upplever en osäkerhet i mötet. Det beskrivs som en komplex situation där osäkerheten beror på olika faktorer. Temat Upplevelsen av närvarande osäkerhet i mötet visar på hur mötet inkluderar flera dimensioner som måste tas i beaktande och som påverkar mötet. Det ställer stora krav på sjuksköterskor för att bedriva en etisk vård. Denna studie resulterade i fyra stycken subteman med åtta kategorier som ligger till grund för det övergripande temat. Ett subtema var Upplevelsen av att mötet är krävande, med kategorierna Ett kravfyllt möte och Att ha olika målsättningar, Andra subtemat var Upplevelsen av att behöva vara vaksam i
mötet, med kategorierna Olika syn bland kollegor samt Beroendet upplevs som ett hinder, tredje subtemat var Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information med
kategorierna Brist på anamnes samt Brist på kunskap och fjärde subtemat Upplevelsen av att
sjuksköterskors integritet är hotat med subkategorierna Känslomässig utsatthet samt Underlägsen andra professioner. Teman och subtema presenteras vidare och definieras
nedan. Tabell 4 ger en översikt över hur närvarande kategorierna är i varje inkluderad artikel. Kategorierna uttrycks med det övergripande temat Upplevelsen av närvarande osäkerhet i
mötet, vilket tillsammans med subteman synliggör det latenta innehållet i denna studiens
resultat.
Tabell 4. Översikt över tema, kategorier och kategorier samt vilka artiklar dessa finns närvarande i.
Tema Upplevelsen av närvarande osäkerhet i mötet.
Subtema Upplevelsen av att mötet är krävande
Upplevelsen av att behöva vara vaksam i mötet
Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information Upplevelsen av att sjuksköterskors integritet är hotat Kategorier Ett kravfyllt möte Att ha olika målsättni ngar Olika syn bland kollegor Beroendet upplevs som ett hinder Brist på anamnes Brist på kunskap Känslom ässig utsatthet Underläg sen andra professio ner Morley, Briggs & Chumbley (2015) x x x x x x Bohm, Lund, Nordlande r & Vicente x x x x x
(2019) Horner, Daddona, Burke, Cullinane, Skeer & Wurcel (2019) x x x x x x Johansson & Wiklund (2015) x x x x x Neville & Roan (2014) x x x x Morgon (2016) x x x x x x Shaw, Lederhos, Haberman , Howell, Fleming & Roll (2016) x x x x x x
Upplevelsen av att mötet är krävande
Sjuksköterskor upplevde att det inte går att bortse från beroendeproblematiken i mötet. Detta gav upphov till en mer krävande vård och att en osäkerhet fanns närvarande. Resultatet
uttrycker sig genom att sjuksköterskors upplevelser var att personer med beroendeproblematik var mer krävande, samt att målsättningen med mötet kunde skilja sig mellan sjuksköterskor och personen hen möter.
Flera sjuksköterskor beskrev upplevelser av att mötet med personer som har
beroendeproblematik innebar att personen var mer krävande. Personerna upplevdes behöva mer uppmärksamhet och upplevdes mer energikrävande (Neville & Roan, 2014; Morley et al, 2015; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015; Morgan, 2012; Shaw et al, 2016). Detta visades genom ett större antal ringningar på sjuksköterskor, men även genom att personerna var mer krävande gällande sin medicinering. Smärtlindring krävdes att den gavs utan fördröjning samt att det ofta fanns krav på vilken typ av smärtlindring som skulle ges (Morley et al, 2015;
Horner Daddona, Burke, Cullinane, Skeer & Wurcel, 2019; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015; Neville & Roan, 2014; Morgan, 2012; Shaw et al, 2016). Detta gav upphov till en stressad situation och en vård som upplevdes krävande.
Ett hinder som flera sjuksköterskor upplevde var olika målsättningar med mötet och vården som sjuksköterskor planerade (Morley et al, 2015; Bohm, Lund, Nordlander & Vicente, 2019; Horner Daddona et al, 2019; Morgan, 2012). En ambulanssjuksköterska beskrev frustrationen när hon möter en person med smärta och samtidigt en beroendeproblematik och de inte har samma mål med mötet. Ambulanssjuksköterskan upplevde att när personen givits
smärtlindring var denna nöjd och ville avvika, trots att ambulanssjuksköterskan hade som mål att åka till sjukhuset (Bohm et al, 2019). Flera sjuksköterskor upplevde att personer med beroendeproblematik på sjukhusavdelningar visar lägre följsamhet till moment i
omvårdnaden. Sjuksköterskor upplevde att fokus tenderade att förflyttas till smärtlindring istället för omvårdnadens andra delar (Morgan, 2012; Bohm et al, 2019; Morley et al, 2015; Bohm et al, 2019).
Upplevelsen över att behöva vara vaksam i mötet
Sjuksköterskor uttryckte en upplevd vaksamhet i mötet. Flera sjuksköterskor kände sig observerade av sina kollegor. Flertalet sjuksköterskor reflekterade över kollegors negativa attityder gentemot personer med beroendeproblematik. Vaksamheten uttrycks även i mötet där flera sjuksköterskor reflekterade över risker att upprätthålla ett beroende med
medicinering eller att skapa ett återfall i ett tidigare missbruk.
Beroendet upplevs av sjuksköterskor som en närvarande faktor i mötet som inte går att förbise (Morley et al, 2015; Horner Daddona et al, 2019; Morgan, 2012; Shaw et al, 2016; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015; Bohm et al, 2019; Neville & Roan, 2014). Detta skapar en upplevd vaksamhet för sjuksköterskor under mötet. Flera sjuksköterskor upplevde en osäkerhet när smärta skulle lindras med läkemedel. Sjuksköterskorna var inte alltid säkra på om smärtan behandlas med medicineringen eller om det var beroendet som upprätthölls (Horner Daddona et al, 2019; Neville & Roan, 2014). Flertalet sjuksköterskor upplevde att det var svårt att skilja på personens faktiska smärta och ett drogsökande beteende (Morley et al, 2015; Morgan, 2012).
Flera sjuksköterskor var medvetna om sina kollegors attityder när dem möter personer med beroendeproblematik (Morley et al, 2015; Horner Daddona et al, 2019; Morgan, 2012; Shaw et al, 2016; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015). Detta yttrar sig genom att kollegors negativa attityd gentemot personer med en beroendeproblematik uppmärksammades (Morgan, 2016). Sjuksköterskor upplevde att kollegor hade olika åsikter och förhållningssätt kring hur mötet med personer med beroendeproblematik skulle utföras (Morley et al, 2015; Horner Daddona et al, 2019). Flera sjuksköterskor lyfte en oro över att kollegor ska döma en i mötet med
personen som har beroendeproblematik (Shaw et al, 2016; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information
Flertalet sjuksköterskor upplevde att en brist på information gav upphov till en osäkerhet i mötet personer med beroendeproblematik. Denna osäkerhet uttrycktes genom brist på
information om personen som sjuksköterskor möter, men även i kunskapsbristen kring vården och läkemedel.
Sjuksköterskor beskrev att bedriva etisk försvarbar vård gentemot personer med en
beroendeproblematik kan kompliceras på grund av brist på information (Bohm et al, 2019; Horner Daddona et al, 2019; Neville & Roan, 2014; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015; Shaw et al, 2016). Bland annat upplevde flera sjuksköterskor hinder i att finna tillit till personens berättelse om vilka droger personen har tagit. Sjuksköterskor upplevde att det behövs kunskap om beroende för att kunna möta personen och att en avsaknad att detta skapade en osäkerhet. Detta upplevdes som ett hinder för att skapa en tillitsfull relation (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015; Horner Daddona et al, 2019).
Sjuksköterskor uttryckte en brist på information om möjliga interaktioner mellan läkemedel och preparat som finns att tillgå illegalt. Med tanke på detta kunskapsglapp kan det uppstå svåra situationer i vården prehospitalt samt i slutenvården om personen i sin anamnes underhåller vilka preparat som intagits (Bohm et al, 2019; Neville & Roan, 2014; Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Upplevelsen att sjuksköterskor integritet är hotad
Flera sjuksköterskor gav uttryck som visar på att deras integritet är hotad. Sjuksköterskor uttryckte en känslomässig utsatthet samt att negativa känslor kunde uppstå. Dessa känslor behövde sjuksköterskorna hantera för att inte påverka andra möten. Även en känsla av att vara underställd andra professioner uttrycks.
Sjuksköterskor upplevde att vårda personer med beroendeproblematik både var komplext och innebar en psykisk påfrestning (Morley et al, 2015; Horner et al, 2019; Johansson & Wiklund, 2015; Neville & Roan, 2014; Morgon, 2016; Shaw et al, 2016). Sjuksköterskor upplevde sig vara utsatta i mötet då personen uppfattades kunna vara manipulativ och begära en omöjlig omvårdnad. Sjuksköterskors innehar erfarenheter om personer med beroendeproblematik försök att skapa konflikter mellan omvårdnadspersonal för att få sin vilja igenom gällande medicinering (Neville & Roan, 2014; Morley et al, 2015; Shaw et al, 2016). Känslan av att inte räcka till i omvårdnaden och att känna sig ifrågasatt leder till risk för att sjuksköterskor
att bli utbrända (Horner Daddona et al, 2019; Morley et al, 2015; Johansson & Wiklund, 2015). Upplevelserna kan leda till frustration som i sin tur kan resultera i negativa känslor mot personer sjuksköterskorna vårdar eller gentemot kollegor (Neville & Roan, 2014; Johansson & Wiklund, 2015).
Sjuksköterskor uttryckte en avsaknad av utbildning i omvårdnaden som berör personer med beroendeproblematik. Detta upplevs leda till en sämre vård för gruppen. Svårigheter i att argumentera för personens rättigheter kan uppstå när andra professioner inte samtycker med sjuksköterskans syn på tänkta omvårdnaden. När läkarprofessionen och sjuksköterskans åsikt skiljer sig mellan att nedtrappning av smärtlindring ska värderas högre än att behandla den pågående smärtan upplevs läkarens åsikt vara mer värd. Detta upplevs av sjuksköterskor som att deras profession blir nedvärderad. När läkare ordinerar otillräcklig smärtlindring blir sjuksköterskors smärtlindring ofullständig och personen med smärtan blir missnöjd. Denna situation upplevdes komplex och var både påfrestande samt bidrog till sjuksköterskors
DISKUSSION
MetoddiskussionMetoden som användes till denna studie var en litteraturstudie. Författarna till studiens ambition var att lyfta personer som söker vård och samtidigt har en beroendeproblematiks situation. Författarna har erfarenheter av att möta personer med beroendeproblematik samt iakttagit brister i vården av personer med beroendeproblematik. Enligt Polit och Beck (2021, s. 82-83) sammanställer en litteraturöversikt kunskapsläget inom ett valt område. Författarna ansåg att en litteraturstudie med fördel kunde svara till syftet och vara lämplig att utföra relaterat till den begränsade tidsramen. För att strukturera genomförandet av studien följdes Polit och Becks (2021, s. 85) nio steg för att göra en litteraturöversikt. Första steget var att konstruera ett syfte. Denna studies första syfte riktade sig mot att undersöka både
sjuksköterskors och personer med beroendeproblematik upplevelser. Syftet omarbetades flertalet gånger efter att författarna fick feedback från medstudenter och handledare om att det var ett för omfattande syfte. Syftet ändrades till att fokusera på sjuksköterskor upplevelser att smärtlindra personer med beroendeproblematik. Detta visade sig efter sökningar i databaser vara ett syfte med bristfällig forskning. Författarna utökade syftet till att inte specificera vilken typ vårdmöte som innefattas. Mycket tid användes till sökningarna. I sökningarna ökades tidsspannet för artiklarna till att gälla år 2006-2020. Trots ökad tidsspann är den äldsta inkluderade artikeln från år 2012. Syftet skulle även kunnat besvarats med en kvalitativ intervjustudie med fenomenologisk design. En sådan typ av studie var författarna intresserade av att genomföra. En sådan studiedesign valdes bort främst relaterat till tidsbrist. Författarna anser att de med denna litteraturöversikt beskrivit det som är ämnat att beskriva. Inklusions- och exklusionskriterierna var ett stöd i att undersökningen skulle svara till syftet.
Bias kan påverka studiens validitet genom att urvalet är gjord på ett icke tillfredsställande sätt, att metoden eller datainsamlingen gått felaktigt till, att designen är inadekvat eller att
författarna har en subjektiv inställning till studien (Polit & Beck 2021, s.154-155). Författarna har varit medvetna om att deras att tidigare erfarenheter kan leda till ett undermedvetet bias genom att undermedvetet fokusera negativa erfarenheter. För att uppnå en högre validitet har författarna använt sig av erkända mallar samt att följa en tydlig process. Ytterligare steg har varit att söka med breda inklusionskriterier, samt att analysera funnet material i flera steg. Ett led i att genomföra en litteraturöversikt är enligt Polit och Beck (2021, s. 88) att identifiera sökord. I utformandet av sökord är det av vikt att leta synonymer för att få en omfattande sökning. För att få fram relevanta sökord relaterades dessa till syftet. Sökorden och
synonymer testades för att se vilka som gav mest relevanta resultat och användes senare till datainsamlingen. Manuella sökningar på författarnamn som uppkom i många artiklar utfördes för att testa ifall det gick att finna flera artiklar att inkludera i studien. Södertörns
högskolebiblioteks sökhandledning användes i ett tidigt skede för att stärka sökstrategierna. Polit och Beck (2021, s. 105) menar att i en litteraturöversikt ska inkluderade artiklar
studie användes SBUs kvalitégranskningsmallar (se bilaga II). Att använda sig av en struktur och framtagna mallar från relevanta myndigheter är ett led i att undvika bias. Bias är när resultat påverkas av faktorer som är störande för utfallet (Polit & Beck, 2021. s 154-155). Studiens styrka var att sökningarna skedde i CINAHL complete och PubMed, två databaser som båda innehåller artiklar från omvårdnadsjournaler. Polit & beck (2021, s. 90-93)
beskriver CINAHL som en databas som innehåller artiklar från mer än 5,000 tidskrifter från 1981 och framåt, och PubmMed är en databas som innehåller artiklar från cirka 5,600 olika tidsskrifter med medicin, omvårdnad och hälsa från mitten av år 1940 och framåt. För att få tillgång till alla relevanta artiklar gjordes sökningarna i databaserna på Södertörns Högskolas bibliotek, vilket ger tillgång till artiklar som annars är låsta av tidskrifterna. Artiklar som verkade stämma överens med syftet, men som inte nätverket gav tillträde till betalades för. Bias kan uppkomma i urvalet av en studie (Polit & Beck, 2021, s.154-155). Urvalet preciserades i studien med inklusions- och exklusionskriterier. Tydliga inklusions- och exklusionskriterier är en förutsättning för resultatets överförbarhet menar Polit & Beck (2021, s. 261). Då sökningarna gav få träffar gjordes inga exklusionskriterier gällande land. Artiklar där sjuksköterskor möter minderåriga med beroende samt artiklar som behandlar sent palliativ vård exkluderades då författarna ansåg att det uppkommer en risk att dessa situationer
kommer med en särskild dimension som kan påverka resultat. Författarna reflekterade kring minderårigas särskilda utsatthet. Samt att sent palliativt skede och personer med cancer befinner sig en situation som kan leda till ett överseende av beroende. Författarnas
reflektioner landade i att den svårigheten skulle kräva ett särskilt fokus och ingick inte i den initiala tanken kring studien. En styrka är att författarna definierade inklusions- och
exklusionskriterierna och diskuterade möjliga konsekvenser av dessa. En svaghet i studien är att författarna inte har kunskap kring länders olika narkotikalagstiftning eller hur synen på narkotika i olika länder kan skilja sig. Författarna har inte kartlagt hur ländernas olika situation påverkar forskningen. Dock har det iakttagits att mycket forskning från USA fokuserar på opioider. USA har utbredd kris med opioider där opioider sedan 2017 har utropats som ett akut folkhälsoproblem (Jones et al, 2018). Författarna hade ingen möjlighet att se till varje lands kontext, men det är konstaterat att narkotikarelaterade problem utbrett globalt (UNODC, 2019). De inkluderade artiklarna har olika länder som ursprung, men liknande fynd identifierades i samtliga artiklar. Detta visar på en överförbarhet mellan sjuksköterskor i olika länder.
Studiens största svaghet är att den inkluderar få artiklar. Flertalet av träffarna i sökningarna svarade inte på syftet, var inte av kvalitativ design eller innehöll flera professioner i hälso- och sjukvården, vilket innebar att det inte gick att särskilja sjuksköterskors upplevelser. Trots breda sökningar i PubMed, Cinahl, manuella sökningar, användning av mailutskick från tjänster som delar vetenskapliga artiklar samt ett ökar tidsspann upptäcktes inte fler artiklar. En avslutande omfattande sökning, med stort tidsspann och få avgränsningar, genomfördes. Sökningen genererade inga fler artiklar att inkludera i litteraturöversikten. För att inkludera fler artiklar skulle även tvärsnittsstudier eller kvantitativa studier kunnat inkluderats.
Författarna valde att enbart inkludera kvalitativa studier då subjektiva upplevelser var ämnade att beskrivas.
Det finns olika metoder att analysera litteraturöversikter på (Polit & Beck, 2021, s 106). Författarna använda sig av innehållsanalys för att skapa kategorier som låg till grund för temat
Upplevelsen av närvarande osäkerhet i mötet. Innehållsanalys används för att bryta ner data
för att sedan identifiera mening i den sammanställda datan (Polit & Beck, 2021, s. 556-557). För att svara på syftet kategoriserade författarna datan i de inkluderade studierna. För att undvika bias gjordes detta först på varsitt håll för att sedan sammanställa kategorier gemensamt. Dessa kategorier prövades till den insamlade datan och ett gemensamt tema skapades, även detta prövades till artiklarna. Detta i led att motverka bias.
Reliabilitet avser en studies träffsäkerhet och hur konsekvens datan uppträder (Polit & Beck, 2021, s.153). För att öka denna studies reliabilitet har författarna gemensamt bestämt vilka artiklar som skulle inkluderas för att sedan läsa dem enskilt. Kategorier har skapats enskilt för att sedan skapa gemensamma kategorier. Dessa har sedan testats återigen för att stärka
träffsäkerheten. Temat tillsammans med subteman har arbetats fram gemensamt av författarna och sedan testats mot artiklarna i ett led att minska tolkningsbias. Vidare innebär
överförbarhet om huruvida resultatet går att applicera i en annan kontext (Polit & Beck, 2021, s.570). Överförbarhet brukar mest kontrolleras i kvalitativa artiklar och en förutsättning för överförbarhet är att artikeln delger rik information kring studiens kontext. Att studiens resultat baseras på studier med olika vårdkontexter och länder ökar överförbarheten.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskor upplevelser av att möta personer med beroendeproblematik. Det övergripande resultat i denna studie var att en närvaro av osäkerhet existerar hos sjuksköterskor i mötet. Denna osäkerhet identifierades genom subteman
Upplevelsen av att mötet är krävande, Upplevelsen av att behöva vara vaksam i mötet, Upplevelsen över att inte ha tillräckligt med information och Upplevelsen av att sjuksköterskors integritet är hotat.
Upplevelsen av att mötet är krävande påverkar en personcentrerad vård
Resultatet i denna studie visar att sjuksköterskor upplevde vården i mötet som krävande. En annan dimension av att vården kan bli krävande är Wiklunds (2008, s. 2428-2431)
beskrivning av hur personer med beroendeproblematik ofta hanterar egna existentiella besvär, där skuld och skam är en del i problematiken. Vidare menar Nyblade et al. (2019) att personer med en beroendeproblematik möts av stigma i vården och att stigma i vården gör vården sämre. Wiklund-Gustin och Lindwall (2012, s.191) belyser hur känslan av stigmatisering och
utanförskap gör det svårare att bedriva personcentrerad vård. Detta kan vara ett led i att sjuksköterskor upplever att det existerar olika målsättningar med vårdmötet som framkommit i denna studies resultat. Forsberg (2016, s.99-103) menar att en del i den personcentrerade vården innebär att ta hela personens livshistoria i beaktande och inte bortprioritera denna. Personen med en beroendeproblematik har med sig en historia som bidrar till att vården blir mer krävande, det är inte enbart det faktiska beroendet som bidrar.
Som en del i denna studies resultat betonas smärtlindringen av flera sjuksköterskor som en specifik del i mötet som är svår att hantera. Upplevelsen att det ofta finns ett önskemål om vilken typ av läkemedel personer med beroendeproblematik önskar, men också med ett krav att det ska ske skyndsamt bidrar. Att se till den som vårdas önskemål är ett led i att ge
personcentrerad vård. Samtidigt lyfter Whiteside et al. (2018, s.729) att det finns indikationer på en förhöjd risk att drabbas av en överdos i framtiden om denna haft önskemål om specifikt smärtlindrande preparat vid uppsökandet av akutvård vid smärta. Sjuksköterskor etiska kompass är att återställa hälsa och främja hälsa, samt förebygga sjukdom (ICN, 2012). Denna studies resultat visade på att det leder till en krävande balansgång för sjuksköterskan att beakta i mötet.
Vårdlidande riskeras att uppstå när sjuksköterskor upplever vaksamhet mot personen hen vårdar
Denna studies resultat belyser att sjuksköterskor upplevde att de i större utsträckning upplevde vaksamhet i mötet. Flera sjuksköterskor reflekterade kring att det är svårt att särskilja smärtlindring från att upprätthålla ett beroende när personer med
beroendeproblematik ber om smärtlindring. Burch (2018, s. 257) uppmärksammar ett liknande fenomen där personer med beroendeproblematik riskerar att inte uppnå en adekvat smärtlindring vid sjukhusvistelse. Vidare visar denna studies resultat att sjuksköterskor upplever en oro att upprätthålla ett beroende, vilket kan vara en del i att adekvat smärtlindring inte uppnås. Vaksamheten leder till att sjuksköterskors kan ifrågasätta personen som har en beroendeproblematik och personcentrerad vård riskerade att påverkas. Som Eriksson (2015, s. 77-92) förklarar har de flesta vårdgivare skapat ett vårdlidande och detta inte alltid medvetet. Vidare menar Eriksson (2015, s. 77-92) att den vanligaste formen av vårdlidande är att den som vårdas blir kränkt och att detta leder till att hen då inte kunna använda sina hälsoresurser fullt ut. I denna studies resultat framkommer det att sjuksköterskor uppmärksammar sina kollegors negativa attityder gentemot personer med beroendeproblematik. Detta i sin tur riskerar att skapa ett vårdlidande som Erikson (2015, s. 77-92) betonar bör motarbetas. I sjuksköterskans etiska kompass innebär det dels att lindra lidande och främja hälsa (ICN, 2012). Att då vara vaksam på att tydligt särskilja när personen är drogsökande och faktiskt smärtlindring är av vikt för att ge adekvat vård i mötet.
Personcentrerad vård riskerar när sjuksköterskor upplever att de saknar information
Vidare har denna litteraturöversikt gett resultat som visar att sjuksköterskor upplever en brist på information som påverkar mötet. Wiklund Gustin och Lindwall (2012, s. 54) menar att sjuksköterskor behöver finna sig i att brist på information existerar kring personen hen vårdar. Det är en del i mötet att inte ha all information om personerna sjuksköterskorna möter och att det behövs ett förtroende för att få all information. I denna studies resultat framkommer det att brist på information upplevs som ett hinder i mötet för att ge bra vård. Ekman et al. (2011, s. 249) menar att det finns en möjlighet att ge en mer personcentrerad omvårdnad när
sjuksköterskan har mer kunskap om personens egna berättelse. Sjuksköterskors upplevelser av att inte få tillräckligt med information från personer hon möter tyder på en risk att
personcentrerad vård inte uppnås. Chang och Yang (2012, s. 98) visar att det finns en brist på utbildning hos sjuksköterskor att hantera personer med beroendeproblematik, samt att mer kunskap leder till positivare attityder hos sjuksköterskor gentemot personer med
beroendeproblematik.
Resultatet i denna studie visar att en följd av bristfällig anamnes kring vilka preparat personen tagit tidigare samt svårigheter i att skapa förtroende, misslyckas sjuksköterskor många gånger med att ge en adekvat smärtlindring. Enligt Guest et al. (2017, s. 481 - 488) finns en stor medvetenhet kring problematiken men att personer sjuksköterskor behandlar fortsätter att vara smärtpåverkade. Vidare visar denna studies resultat att när sjuksköterskor har en brist på information kring interaktioner mellan illegala substanser samt vilka illegala substanser som personen tagit bidrar till att det finns en tveksamhet till hur hen ska smärtlindra. Astrab Fogger och Dobbs (2020, s. 21) menar att sjuksköterskor kan behöva frångå standardiserade ramar om de ej är anpassade efter personen unika situation. Vilket stöds av Ekman et al. (2011, s. 249) som menar att ett personcentrerat förhållningssätt är att föredra. Denna studies resultat visar även att sjuksköterskor upplever att det är svårt att lita på personer med
beroendeproblematiks berättelse kring vilka substanser hen har tagit. Följden blir att förtroendet mellan sjuksköterskor och personer med beroendeproblematik riskeras och information uteblir vilket Johansson och Wiklund-Gustin (2015, s.191) menar blir ett hinder för att vården skulle kunna ges på ett personcentrerat sätt.
Upplevelsen av att sjuksköterskor integritet är hotad är relaterad till möjligheten att bedriva etisk vård
Hägg-Martinell, Tegnestedt och Larsen (2020, s. 297-300) visar hur sjuksköterskestudenter ser på sitt framtida yrke relaterat till deras integritet. Studenterna menar att i ett hållbart yrkesliv behövs en etisk grund i vårdandet och att det måste finnas en öppenhet att ställa frågor till kollegor. Vidare betonar studenterna vikten av att vara en sjuksköterska som gör det
bästa för hen som vårdas, men samtidigt ta hand om sin egen hälsa. Det lyfts som ett led i att ha integritet som sjuksköterska. Resultatet i denna studie visar att sjuksköterskor upplever att deras integritet är hotad och att bedriva en adekvat och etisk försvarbar omvårdnad blir påfrestande. Det finns en problematik där sjuksköterskor känner sig underminerade när deras erfarenheter inte tas i beaktande av läkaren vid ordinering av smärtlindring. Känslan hos sjuksköterskor är att när läkaren bestämmer över vården utan att lyssna till sjuksköterskornas erfarenhet bidrar till att deras integritet blir hotad. Samtidigt är det en trygghet att ha
möjlighet att rådfråga en läkare om sjuksköterskorna själva upplever sig osäkra på korrekt smärtlindring. Sjuksköterskors möjlighet att smärtlindra personer med smärta försvåras och upplevelser av att sin arbetssituation är påfrestande infinner sig. Detta i sin tur leder till att sjuksköterskor upplever negativa känslor gentemot sig själva. Jesmi, Yazdi och Sabzi (2019, s. 242-244) visar på att det krävs förutsättningar för att bedriva vård med etisk medvetenhet vilket behövs för att behålla sin integritet som sjuksköterska. Vidare lyfts att när
sjuksköterskors uppdrag undermineras påverkar det integriteten. Denna studies resultat beskriver att sjuksköterskor arbetar med en komplex och påfrestande situation i omvårdnaden av personer med beroendeproblematik. Vidare uppmärksammas sjuksköterskors upplevelser kring att känna sig manipulerade av personer med en beroendeproblematik. Resultatet visar på en känsla av att omvårdnadspersonalen spelas ut mot varandra. Känslor av att inte vara
tillräcklig eller att känna sig ifrågasatt innebär frustration som, på ett negativt sätt, kan uttryckas mot personer sjuksköterskor vårdar eller mot kollegor. Det framkommer i denna studies resultat att i värsta fall leder den känslomässiga utsattheten och negativa upplevelser till att sjuksköterskor blir utbrända.
SLUTSATSER
Resultatet i litteraturöversikten visar på att mötet kring personer med en beroendeproblematik är en komplex situation för sjuksköterskor som måste ta hänsyn till olika aspekter som
påverkar. Interaktionen mellan sjuksköterskors etiska kompass, den personcentrerade vården och att inte veta vad som är symptom på ett tillstånd och vad som är symptom på ett beroende gör mötet komplext. Personer med beroendeproblematik riskerar att inte få personcentrerad vård och att ett vårdlidande uppstår. Personer med beroendeproblematik är redan utsatt av stigma innan hen söker vård vilket bör beaktas av sjuksköterskor i mötet.
Då det finns en indikation på att kunskapsutveckling bidrar till bättre attityder kan förslag på vidare forskning vara interventionsstudier. Interventionen kan inkludera vårdpersonal och personer som vårdats där deras attityder kartläggs. Interventionen kan ligga i
kunskapsutveckling i form av workshops och fallstudier för att sedan mäta upplevelser av vården igen.
