Hot och våld inom sjukvården, faktorer för att reducera hot och våld. En systematisk litteraturstudie

Hälsa och samhälle

HOT OCH VÅLD INOM

SJUKVÅRDEN,

FAKTORER FÖR ATT REDUCERA

HOT OCH VÅLD

-En systematisk litteraturstudie

Josef Bjursell

Ruth Åström

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 P Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogramet 205 06 Malmö Januari 2011

2

HOT OCH VÅLD INOM

SJUKVÅRDEN,

FAKTORER FÖR ATT REDUCERA

HOT OCH VÅLD

-EN SYSTEMATISK

LITTERATURSTUDIE

JOSEF BJURSELL

RUTH ÅSTRÖM

Bjursell, J & Åström, R. Hot och våld inom sjukvården. Faktorer för att reducera hot och våld - en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2011.

Hot och våld inom vårdyrket är något som inte är unikt för Sverige utan det förekommer i andra länder med. I vissa fall kan hot och våld leda till längre sjukskrivningar men även till dödsfall. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka faktorer som kunde reducera hot och våld gentemot sjuksköterskan på arbetsplatsen. Studien har utförts enligt Goodmans systematiska tillvägagångssätt och sökningarna har gjorts i Pubmed, Cinahl, Medline och i The Cochrane Library. Kvantitativa samt kvalitativa studier har inkluderats i litteratursökningen. Sammanlagt valdes 10 artiklar ut till studien och utifrån dessa framkom resultat i fem olika kategorier, säkerhetsåtgärder, arbetsmiljö, tillgänglighet, utbildning samt personliga egenskaper. Resultatet visar att de faktorer som reducerade hot och våld var bland annat vakter, säkerhetsanordningar, att läsa patienternas journaler med mera. Resultatet visade att dessa faktorer i hög grad överensstämmer med förekomst av hot och våld.

3

THREATS AND VIOLENCE IN

HEALTHCARE, FACTORS TO

REDUCE THE THREATS AND

VIOLENCE

- A SYSTEMATIC LITTERATURE

REVIEW

JOSEF BJURSELL

RUTH ÅSTRÖM

Bjursell, J & Åström, R. Threats and violence in healthcare. Factors to reduce the threats and violence- a systematic review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.

Threats and violence in the health care profession is something that is not unique to Sweden but it exists in other countries. In some cases, threats and violence lead to longer sick leave but also in death. The purpose of this study was to investigate factors that could reduce the threats and violence towards nurses in the workplace. The study was conducted according to Goodman's systematic approach and searches have been made in Pubmed, Cinahl, Medline and The Cochrane Library. Quantitative and qualitative studies are included in the literature search. A total of 10 articles were selected out of the study and on the basis of these results was found in five different categories, security, safety, accessibility, education and personal qualities. The results show that the factors that reduced threats and violence were among the other guards, safety devices, to read patients' medical records and more. The results showed that these factors are largely consistent with the presence of threats and violence.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6

BAKGRUND 6

Riskfaktorer 6

Lagar och förordningar 7

Definitioner 8

Våld 8

Hot 8

Reaktioner på våld och hot 8

SYFTE 9

METOD 9

Steg 1 Precisera problemet för utvärderingen 9 Steg 2 Precisera inklusions- och exklusionskriterier 10 Steg 3 utformande av en plan för litteratursökningen 10 1 identifiera tillgängliga resurser 10 2 identifiera relevanta källor 11

3 avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen

i sökningen 11

4 utveckla en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter

inklusionskriterierna 12 Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 13 Steg 6 Sammanställning av evidensen 14 Steg 7 Formulering av slutsatser och rekommendationer baserade

på bevisen 14 RESULTAT 15 Säkerhetsåtgärder 17 Arbetsmiljö 18 Tillgänglighet 19 Utbildning 19 Personliga egenskaper 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 Säkerhetsåtgärder 23 Arbetsmiljö 24

5 Tillgänglighet 25 Utbildning 25 Personliga egenskaper 26 SLUTSATSER 27 REFERENSER 29 BILAGOR 31

Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier 31 Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier 33 Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier 38

6

INLEDNING

Med ökade antal sjukskrivningar bland offentlighetsanställda i samhället kan man fråga sig vilka faktorer som spelar roll. Stressad arbetssituation, press från medarbetare, chefer och eventuella patienter? Något som bör påverka förekomsten av dessa faktorer hos

sjuksköterskor är om de är utsatta för våld eller hot under arbetstid. Vad som ytterligare i relation till det blir avgörande är hur de hanterar detta och om de har känslan av att stå ensamma eller har stöd från arbetskamrater. Detta känns högaktuellt för oss författare i egenskap av snart utbildade sjuksköterskor att få fördjupa oss i. Hur ska vi kunna skydda oss i framtida situationer, hur bör vi undvika våld på arbetsplatsen för egen del?

BAKGRUND

Enligt en undersökning som arbetsmiljöverket (2006)gjorde år 2003 påvisades att dubbelt så många inom vårdyrken var utsatta för våld eller hot jämfört med övriga förvärvsarbetare ungefär var tredje personal var utsatt för något slag av våld. Denna situation för bland annat sjuksköterskor är inget unikt för Sverige utan återfinns i ett flertal länder. I Australien där Hodge et al (2007) gjorde en studie visade att sjuksköterskor inom akutvården var mer utsatta för våld på arbetsplatsen än både poliser och fängelsevakter. Enligt Arnetz (2007) skedde det en överhängande del utav patientvåldet mot personalen inom psykvården dock hade de en annan typ av patienter än somatiken, där våld och hot från patienter faktiskt kunde ingå i sjukdomsbilden. I vår studie kommer vi att fokusera på allmänsjuksköterskans metoder eller sätt att hantera en våldsam situation genom olika hjälpmedel eller stöd. Enligt Sandström (2007) är just våldsproblematiken i vården dramatisk då den i vissa fall leder till fysiska och psykiska skador och dels till död. Därför anser vi att detta är ett viktigt ämne att fördjupa sig i. Samt anser vi som författare att det är viktigt som sjukvårdspersonal att veta vilka faktorer som kan reducera hot och våld inför kommande yrkesliv som legitimerade sjuksköterskor.

Riskfaktorer

I Wells et al´s (2000) studie avhandlades frågeställningen om hur prevalent våld mot sjuksköterskor inom allmänna sjukvården egentligen var. Bland annat redogjordes de vilka som var i riskgruppen för att bli utsatta för våld. Bland dessa fann Wells et al (2000) inget samband mellan kön och våld, men däremot fann de att studenter och likaså oerfarna

sjuksköterskor ofta blev utsatta för hot eller våld. Unga och oerfarna löpte således störst risk att hamna eller utsättas för våldsamma patienter. I England utfördes en stor studie varav 33 % deltog (n=1141). Det skickades ut frågeformulär till personal på ett allmänt sjukhus.

Författarna Winstanley et al (2004) ämnade utvärdera om hur utsatta vårdspersonalen var för våld och hot från patienter och anhöriga. Olika sjuksköterskor som ingick i studien var basgraderade sjuksköterskor. Utöver dessa ingick även olika vårdspersonaler så som läkare med olika specialiseringar ex inom kirurgi, medicin etc. Utav de olika sjuksköterskorna var det de mellangraderade som varmest utsatt för våld, även i jämförelse med all annan

7

vårdpersonal så var även där mellangraderade sjuksköterskor mest utsatta. Dessutom hade de en högre risk för att bli anfallna fler gånger per år. Författarna tittade även på hotfulla

beteenden från patienter och även där var mellangraderade sjuksköterskormest utsatta. Ett intressant fynd som studien visade och drog en slutsats av var följande; av de mest utsatta yrkeskategorierna för hotfulla beteende från anhöriga, var sjuksköterskor med

ledarskapsfunktioner och läkare. När anhöriga hade invändningar sökte de sig således till den mest autoritära personen av personalen som fanns tillgänglig. Slutsatsen från Winstanley et al´s (2004) studie var att sjuksköterskor i alla dess former på allmänsjukhus i England, löpte större risk att bli utsatta för våld än andra yrkeskategorier inom vården och mest utsatta var mellangraderadesjuksköterskor med mer erfarenhet och mer ansvar än en basgraderad sjuksköterska. Enligt SCB:s i Menkels (2000) litteratur om hot och våld i vård och omsorg nämner Menkel att de i svenska arbetslivet mest utsatta för hot och våld är kvinnor.

Lagar och förordningar

Det finns ett antal lagar som kan skydda individer på arbetsplatserna mot olika fall av incidenter. Däribland finns även lagar avseende arbetsgivarens ansvar vid våldsamma situationer som kan uppkomma.

Arbetsmiljölagen (1997:1160)

Första § säger följande: ” Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö.” Denna lag gäller alla verksamheter där arbetstagare utför arbete för en arbetsgivares räkning.

När det kommer till våld på arbetsplatsen är det Arbetarskyddsstyrelsens författningssamlings (AFS), mer specifikt AFS (1993:2,) tillämpningsområde som definierar vilket arbete som innebär risk för hot eller våld. Sammanfattningsvis enligt arbetarskyddsstyrelsens

författningssamling är det arbetsplatsen som ansvarar för säkerhet och trygghet genom rutiner och fortbildning i största möjliga mån hos berörd personal. Denna berör såväl preventivt som

efterföljande ansvar som arbetsgivaren har gentemot sina arbetstagare gällande våld och hot. För att i största möjliga mån undvika nämnda incidenter säger §3 att: ”Arbetet skall ordnas så att risk för våld och hot om våld så långt som möjligt förebebyggs. Särskilda säkerhetsrutiner skall finnas för arbete som kan medföra risk för våld eller hot om våld. Rutinerna skall hållas aktuella och följas upp fortlöpande.” Dessutom är det arbetsplatsens ansvar att stötta personal som har blivit utsatta för hot och våld inom verksamheten enligt samma lag, §11; ” Arbetstagare som utsatts för våld eller hot om våldskall snabbt få hjälp och stöd för att förebygga eller lindra såväl fysisk som psykisk skada. Arbetsgivaren skall ha särskilda rutiner för detta. ”Enligt Sandström (1996) kan arbetsplatsen ha ett särskilt utbildad katastrofteam eller ha kontakt med företagshälsovård. Trots att arbetsplatsen har dessa resurser är det kanske inte nog för att hjälpa den utsatte menar Sandström. Därför bör arbetsplatsen kontrollera att de har andra resurser som till exempel

personal som är utbildad för att ta hand om våldsoffer. Eller om där finns personal som kan ställa upp vid kort varsel samt även under semestertider.

8

Definitioner

Orden hot och våld är starka för många av oss och kan uppfattas väldigt subjektivt varför en definition av dessa är att anse som nödvändigt. Våldet är dessutom inte våld i allmänhet utan våld på arbetsplatsen och inom vårdsektorn, gentemot arbetande sjuksköterskor. I handboken för International Council for Nurses (2007) riktlinjer om våld och hot för sjuksköterskor på arbetsplatsen fanns följande definition: incidenter där personalen hade misshandlats, hotats eller utsatts för fysiska övergrepp relaterade till deras arbete, eller under pendling till och från arbetet, som inneburit en uttryckligt eller underförstådd risk för deras egen säkerhet,

välbefinnande eller hälsa. För att definiera vad som är hot och våld har vi valt att använda oss av två författares beskrivningar samt BRÅ´s och Nationalencyklopedins definition av

våldsbrott.

Våld

Enligt brottsförebyggande rådet fanns det olika definitioner på våldsbrott. Så som definitioner där det inkluderar enbart mord, dråp och misshandel. Medan andra definitioner innefattade även brottstyperna våldtäkt, rån och våld mot tjänsteman. Nationalencyklopedin definierade våldsbrott som :”gemensam benämning på brott som innefattade fysiskt våld eller hot om våld mot person, t.ex. mord, dråp, misshandel och våldtäkt.” Enligt Sandström (1996) är det av vikt att skilja på ilska, aggression och våld. Ilska är en känsla som kan leda till aggression och aggressionen i sin tur kan leda till fysiskt eller psykiskt våld. Det är när aggressionen leder till fysiskt våld som begreppet våld används här.

Hot

När aggressionen mynnar ut i ett psykiskt våld talade Sandström (1996) om till exempel hot. Arnetz (2007) menade dessutom att psykiskt våld kunde innebära svordomar och skrik, antydan om fysiskt angrepp och regelrätta verbala hot om fysiskt angrepp. Arnetz beskrev således även hotfulla beteenden som hot.

Reaktion på hot och våld

Enligt Sandström (1996) kunde varje människa reagera olika när de blev utsatta för hot och våld. Han delade in den fysiska reaktionen i tre olika stadier.

Stadie 1 alarmreaktion, som är kroppens omedelbara fysiologiska svar på hotfulla situationer. Stadie 2 motståndsfas, kroppen försöker komma till rätta med inverkan av den pågående stressen. Det sista stadiet var utmattningsfasen, när kraften började ta slut och försvaren sviktar. När människan tolkade att ett hot förelåg gick en hel serie fysiologiska reaktioner igång, vilket var ett sätt att förbereda kroppen för kamp eller flykt. Muskler, hjärtat och hormonsystemet ökar i beredskap. Det skedde en ökad andning samt ökad blodcirkulation och immunförsvaret aktiverades. Slutligen utsöndrade binjuremärgen adrenalin för att

förbättra fysisk prestanda vidare utsöndrade binjurebarken extra kortison. Detta var ett sätt att se hur utmattande en hotfull eller stressfylld situation kunde vara för en individ. Enligt Arnetz

9

(2001) kunde våldet leda till en negativ inställning till arbetet, arbetsuppgifterna men även gentemot patienterna. Det gjorde att vårdgivarna var mer vaksamma och försiktiga i relation med sina patienter. Detta lede till att personalen blev mindre lyhörda för patienternas behov och önskemål. Patienterna kund uppleva att de blev utelämnade och var mindre nöjda med vården. I en tysk studie gjord av Franz et al(2010) fann de att när sjusköterskorna utsattes för aggression och våld blev det en negativ påverkan på vården och behandlingen. Men även att det kunde leda till en längre tid av frånvaro samt försämrad arbetsklimat.

SYFTE

Att undersöka vilka faktorer som kan reducera hot och våld gentemot vårdpersonalen på arbetsplatser.

METOD

I en rapport som SBU (1993) publicerade beskrevs en tillförlitlig metod för att hitta och bedöma vetenskaplig litteratur inom sjukvårdsområdet. Metoden innefattar ett systematiskt och metodiskt tillvägagångssätt för att finna och värdera de vetenskapliga artiklar som ska behandlas i den systematiska litteraturstudien. Goodman (SBU, 1993) presenterade således sju åtföljande steg, vilka denna studie ämnar tillämpa.

1. Precisera problemet för utvärderingen

2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna

6. Sammanställa bevisen

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

Steg 1 Precisera problemet för utvärderingen

För att fastlägga litteraturstudiens ämne gjordes en pilotsökning i databasen PubMed för att få en uppfattning om tillgängligt forskningsmaterial, detta efter Willman et al´s (2006)

rekommendationer. Efter att forskningsmaterial konstaterats att material existera fastställdes syfte. Populationen som har granskats är sjuksköterskor och annan vårdpersonal med

erfarenhet av hot eller våld, med målsättning att undersöka vilka faktorer som har varit till nytta för att reducera våldsamheterna på deras arbetsplatser.

10

I tabell 1 ges en förenklad förklaring av författarnas tillvägagångssätt för att kartlägga populationens åtgärder för att kunna reducera hot och våld. Populationen är således sjuksköterskor som blivit utsatta för våld och hot vilket också kommer att styra studiens innehåll (Willman et al 2006). Att utgå från vald population, för att sedan undersöka åtgärder som har utförts hos dessa och vilket resultat det genererade i är det arbetssätt författarna utgår ifrån. De åtgärder som upptäcks i studierna blir föremål för granskning och analysering för att sedan kunna dra slutsatser som förhoppningsvis påvisar vad som har effekt i arbetet mot våld och hot på arbetsplatsen. Detta hoppas författarna sedan skall kunna generera kunskaper som när de tillämpas kan skapa säkrare arbetsplatser och öka den kvalitativa omvårdnaden sjuksköterskor ger.

Tabell 1. Struktur för frågeställningar från Flemming i Willman et.al (2006).

(Modifierad av Bjursell & Åström)

Undersökningsgrupp ( Population) Åtgärd(Metod) (Intervention) Resultat (Outcome)

Sjuksköterskor som blivit utsatta för våld eller hot

Alla förekommande Alla förekommande

Steg 2 precisera inklusion och exklusionskriterier

För litteraturstudiens syfte var artiklar av såväl kvalitativ som kvantitativ ansats intressanta huvudsaken att de svarade på studiens syfte. Studier som behandlade sjuksköterskor i sjukhusmiljö och hade erfarenhet av hot och våld var inom inklusionskriterierna. Artiklar som berörde förebyggande åtgärder mot hot och våld på vård-arbetsplatsen mot

sjuksköterskor var inom inklusionen. Hot eller våld förekomsten bör också ha utförts av anhöriga eller patienter. För att en studie ska vara inom inklusionskriteriet skall den vara vetenskaplig och publicerad som en vetenskaplig artikel. Vidare skall de vara på antingen engelska eller svenska och utfört på humans. Utförandet av studien skall vara max 10 år gammal, oavsett publiceringsdatum. Kan finnas under free full text. Exklusionskriterierna var våld och hot som utfördes av vårdpersonal, äldre än 10 år gamla artiklar, andra språk än svenska och engelska, studier som inte handlade om människor.

Steg 3 – Utformande av en plan för litteratursökningen

Willman et.al (2006) beskrev hur litteratursökningen praktiskt bör gå till väga steg för steg om 4 olika moment.

1.Identifiera tillgängliga resurser

Utbudet av vetenskapliga studier var begränsat av tid och ekonomi. Antingen skulle studierna finnas som full text i någon av databaserna eller genom Malmö Högskolas bibliotekskatalog. I projektplanen konstaterades att två veckor skulle läggas på artikelsökningar. Språket på

11

inkluderade studier skulle vara på svenska eller engelska som var de språk författarna framförallt använde sig av.

2. Identifiera relevanta källor

I Willman et.al (2006) på s 61 stod det att ”Forskargruppen måste besluta sig för var man, under de givna förutsättningarna, kan hitta de studier som bäst svarar på den aktuella frågeställningen.” I detta fall var det tre stycken databaser som var aktuella. Medline en databas för National Library of Medicine med ett innehåll på över 15 miljoner indexerade artiklar kom att användas. Sökmotorn som användes inom Medline´s databas var Pubmed. Andra databasen som användes var Cinahl- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Innehållet bestod av artiklar från ungefär 600 olika indexerade tidskrifter var av 65% utgjorde ren omvårdnadsskrifter (Willman et al 2006). Mer omvårdnadsfokuserat än vad Medline var. The CochraneLibrary var det tredje biblioteket som användes. Där fanns sex olika databaser vilka alla kom att sökas inom. Gemensamt för samtliga databaser var att de alla innehöll studier i medicin och omvårdnad. Om där fanns artiklar av intresse i

referenslistorna kollades de även upp (Willman et al 2006).

3.Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen

Det innebar att det övergripande fokuset i sökningarna bestämdes, med mål att få så hög sensitivitet och hög specificitet som möjligt ( William et al, 2006). Den höga sensitiviteten stod för infångande av relevanta referenser, hög specificitet innebar att utesluta stora delar av irrelevanta referenser. Författarna i denna studie valde att avgränsa mot våld från personal och att inkludera våld från patienter. Sökord som var relevanta för syftet användes, såsom populationen (vårdpersonal med erfarenhet av våld och hot), åtgärder (behov, hjälpmedel och stöd) och outcome (minskade andelar hot och vålds incidenter, upplevelser). Detta blev således fokuset och huvuddragen i sökningarna. För att få de bästa sammansättningarna användes booleska sökoperatorerna OR, AND, NOT som antingen förenade eller separerade söktermerna (Willman et al., 2006). För att få fler träffar och mer material att arbeta med gjordes även fritextsökning där artiklar som ännu inte blivit indexerade med sökord.

4.Utveckla en sökväg för varje söksystem

För att säkerställa riktigheten i valt sökord slogs det upp i databasens uppslagsverk vilket var benämnt som thesaurus (Willman et.al, 2006). Sedan användes det tillsammans med

fritexttermer. Till såväl Pubmed som The Cochrande Library användes MESH-termer som sökord, emedan Cinahl hade sitt egna Subject heading list, vart dess ämnesord fanns. När sökorden var framtagna kombinerades dessa med antingen AND, OR eller NOT utifrån de två olika blocken Population och Outcomes.

12

inklusionskriterierna

Nedan kommer sökvägar som använts i respektive bibliotek för att hitta relevanta artiklar att anges.

Datainsamling

Sökningarna skedde främst från Malmö högskolas bibliotek. De databaser som användes var Cinahl, Pubmed, Medline och The Cochrane Library. Först och främst söktes titlar som passade med syftet, så som violence och nursing Sedan lästes abstrakten för att avgöra om författarna skulle gå vidare och läsa artikeln.

Tabell 2. Databassökning

Databas Sökord Begränsning Träffar Lästa artiklar Granskade abstrakta Använd a artiklar Cinahl Nurs* AND violen* AND Preven* Fulltext, Jan 2000-2010 In Abstract 82 10 82 3 Cinahl Nurs* AND Violen* AND Reduce* NOT Partner Abuse

Full text, Jan 2000-2010 In abstract English 50 3 50 1 Cinahl Nurs* AND violen* AND work environm ent

Full text, Jan 2000-2010

13 Pubmed Nurs* AND violen* AND safety Humans, Links to full text, English, 10 years 243 2 243 2 Pubmed Nurs* and violen AND work environm ent Humans, link to full text, english, 10 years 305 3 305 1 Medline Nurs* AND Violen* AND safety 2000-2010, Free full text

145 3 145 1

Manuel Medline

1

Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna

För att kvalitetsbedöma de utvalda artiklarna granskades varje artikel av respektive författare för att sen granskas gemensamt. Eventuella olikheter diskuterades. Kvalitetsgranskning skedde med modifierade protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa och kvantitativa metoder(bilaga 1 & 2). Resultatet av bedömningen gav sedan antingen I,II eller III vilket innebär vad tabell 2 samt 3 visar.

14

Tabell 3. Bedömningskriterier för vetenskaplig kvalitet för kvantitativa studier. Ur SBU

(1999) (modifierad av Bjursell & Åström).

Tabell 3 I=Hög II=Medel III=Låg

C Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive

behandlingsteknik. Antalet patienter är tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.

Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. P Prospektiv studie utan

randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, lämpliga statistiska metoder

Litet antal patienter, brister i

genomförande, tveksamma statistiska metoder.

Tabell 4. Bedömningskriterier för vetenskaplig kvalitet för kvalitativa studier. Ur SBU (1999)

(modifierad av Bjursell &Åström).

Tabell 4 I= Hög II=Medel III=Låg

K Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning relevant urval samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet.

Dåligt/vagt formulerade fråge- ställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning.

Steg 6 – Sammanställning av evidensen

När författarparet hade enats om inkluderade kvalitetssäkrade artiklar så sammanställdes dessa. Antalet blev 10 stycken och dessa svarade bäst på syftet, frågeställningarna, nådde inklusionskriterierna samt innehöll det en beskrivande metod. Dessa 10 kvalitetsgraderades med skala I-III efter tabell 2 och 3.Efter att författarparet överblickat bevisen i artiklarna skapades rubriker vilka presenteras i resultatdelen.

15

Steg 7 – Formulering av slutsatser och rekommendationer baserade på bevisen

Avslutande etappen i denna modell gjord av Goodman var slutsatser och rekommendationer grundade på studiernas kvalitet. Detta presenteras i tabellen 4. Enligt Goodman i Willman et al (2006) var den avslutande delen i metodavsnittet att formulera slutgiltiga slutsatser och rekommendationer. Dessa grundade sig i studiernas individuella evidensgrad som

tillsammans med likartade artiklar fick ett gemensamt värde av evidensstyrka och styrde hurvida det ansågs vara tillförlitligt nog för rekommendationer och slutsatser. Evidensstyrkan var beroende av de enskilda artiklarnas likheter, vid för stora skillnader påverkades

evidensgraden negativt. Efter att ha sammanfört artiklar med gemensamma teman värderades dessa sammanlagda evidensgrad utefter tabell 4 från Bahtsevani et al ur Willman et al (2006).

Tabell 5. Bedömning av evidensstyrka vid formulering av slutsatser. Enligt Bahtsevani et al

ur Willman et al (2006).(Modifierad av Bjursell & Åström).

Evidensgrad I Evidensgrad II Evidensgrad III Evidensgrad IIII Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/metaanalys med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde. Minst två studier med medelhögt bevisvärde eller en studie med högt bevisvärde. Minst en studie med medelhögt bevisvärde.

RESULTAT

Resultatet som presenteras nedan baserar sig på 10 vetenskapliga artiklar. Artiklarna är presenterade och sammanfattade i artikelmatrisen (bilaga 4). Artikelresultaten delas in i 5 olika grupper så som säkerhetsåtgärder, arbetsmiljö, tillgänglighet, utbildning samt personliga egenskaper Studierna är genomförda i Irak, Turkiet, USA, Australien, Thailand, England, Tyskland samt Schweiz.

16

Tabell 6 Sammanställning av utvalda studier.

I=hög II=Medel III=Låg

Typ av artikel Författare Antal personer Område Kvalitet Kvantitativ AbuAlRub et

al

116 Polices, stödjande interventioner, preventivt arbete mot våld på avdelningen.

I

Kvantitativ Bilgin 162 Personliga egenskaper

som påverkar utsattheten för våld.

II

Kvalitativ Catlette et al 8 Arbetsplatsvåld och sårbarhet, trygghet och säkerhet.

II

Kvalitativ & kvantitativ

Fazzone et al 61 Säkerhetsfaktorer hos hemvårdspersonal, olika personliga egenskaper samt utbildning och träning. II Kvalitativ och kvantitativ. Kamchuchat et al

545 Våldets karaktär mot sjuksköterskor, prevalens, angrippare, källor och faktorer, konsekvenser och reaktioner samt potentiella rekommendationer för prevention och kontroll av våldet. I

Kvantitativ Lepping et al Säkerheten hos

sjuksköterskor och kausala samband. Uppgifter från avdelnignssköterskor.

17

Kvalitativ Luck et al 20 Strategier för att

undvika våld och förebygga våld.

I

Kvantitativ McKenna et al 1169 Utvärdera

våldsprevalens mot nyutbildade

sjuksköterskor samt konsekvenser.

II

Kvantitativ Roche et al 2487 Utröna

sjuksköterskors upplevda utsatthet för våld och relatera till arbetsmiljö och behandlingsresultat.

II

Kvalitativ Trenoweth et al 10 Strategier och färdigheter sjuksköterskor

använder sig av för att bedöma våldsamma risksituationer.

I

Säkerhetsåtgärder

I Abu Al Rub et al (2007) i en beskrivande enkät (n=116) framkom det att 7 % av deltagarna hade en policy beträffande våldsamma och hotfulla situationer. Resultat visade dock att av de 116 deltagarna hade 108 (93,1%) deltagare tillgång till överfallslarm, bärbara telefoner samt säkerhetsvakter på arbetsplatsen. Över hälften av deltagarna (n=60;51,7%) ansåg att

säkerhetsåtgärder var en hjälpande åtgärd när de blev tillfrågade. Även Catlette et al (2005) fann i sin beskrivande tvärsnittstudie med intervjuer (n=8) att närvaron av en polis eller säkerhetsvakt ökade säkerheten på deras arbetsplats.

Även i Fazzone et al (2000) återfanns säkerhetsvakter, men vilka inte

hemsjukvårdspersonalen kunde använda sig av i önskad omfattning på grund av det stora behovet som fanns på sjukhuset av dessa vakter. Säkerhetsvakterna kunde således inte följa med till de olika hembesöken. När administratörerna inom vårdorganisationen ansåg att det fanns en risk för personalsäkerheten hos visa vårdtagare skickades vårdgivarna dit i par. Till vissdel var personalen nöjd med detta, medan andra frågade sig hur företagen kunde anse att det var bättre att utsätta två istället för en personal för fara.

18

avdelningschefer gällande riskbedömningar på patienter avseende våld i de tre länderna England, Tyskland och Schweiz. Dessa bedömningar utfördes i samtliga sjukhus av både läkare och sjuksköterskor. Tyskland var enda landet som inte använde checklistor i bedömningen. Var det stor skillnad mellan användandet av riskbedömningar av patienter, från 91% i England, 46% i Schweiz och endast 21% i Tyskland. Tillfredställelse med riskbedömningsmetoden uppgavs vara 95% i England, 75% i Tyskland och 58% i Schweiz. Vidare i Leppings gällande överfallslarm var det 90% i England som använde överfallslarm samt 86% i Schweiz medan i Tyskland var det endast 57% som använde överfallslarm. I Luck et al (2009) framkommer det att personalen är uppmärksamma gällande vapen på akuten m.h.a. metalldetektorer och på så vis uppnår trygghet på avdelningen, samt att stå runt patientens säng för att undvika att bli skadad bakifrån.

I resultatet av Abu Al Ru et al (2007) framkommer det att 58 (50,0%) deltagare har tillgång till patientjournaler och på så viss kan personalen se om patienterna tidigare har varit

aggressiva. Även i Fazzone et al (2000) framkommer det i resultatet att en del rekryteringsföretag gav personalen information om patientens eller anhörigas tidigare beteende gällande våldsutbrott. Personalen fick tydliga riktlinjer för hanterandet av våldsamma incidenter, samt stöd då ett överfall eller en våldsam situation hade inträffat. Trenoweth et al (2003) fann i sin kvalitativa studie att genom att ha en grundlig kunskap om patientens bakgrund, om dennes föreställningar, mentala hälsa samt om senaste ev.

våldsamma beteendet minskades riskerna för våldsamma situationer för personalen genom att de använde sig av informationen i deras ingripande. Att ha en god relation till patienterna fick personalen att uppfatta dem som mindre riskfyllda, oavsett våldshistorik.

En av de två teman som Catlette et al( 2005) i sin fenomenologiska studie kom fram till var sårbarhet. En av dessa sårbarheter som ansågs öka risken för våld var om patienten var påverkad av alkohol eller droger. Således innebar en anamnes gällande missbruk av ytterst stor vikt för berörd personal för att kunna handskas och förbereda sig för eventuella risksituationer.

Enligt Fazzone et al (2000) hade en del företag som säkerhetsåtgärd att personalen i

hemsjukvården skulle checka in sig genom att ringa och höra av sig till arbetsplatsen. Av 61 deltagare hade 38 st. inte tillgång till sökare eller mobiltelefon, resterande 23 st. hade

antingen sökare eller mobiltelefon. För personal som arbetade heltid gav företagen i vissa fall med en mobiltelefon, andra fick bistå med egen mobiltelefon. En del av personalen ringde sina anhöriga och informerade dem om var de befanns sig. Administratörerna var medvetna om våldet och samtidigt som de litade på sin personals omdöme så var de även lyhörda gentemot personalen och uppmuntrade även dem till praktiska övningar gentemot våld. Personalen uppmuntrades också till att ta del av praktiska riktlinjerna som fanns.

19

Arbetsmiljö

Enligt AbuAlRu et al (2007) ansåg 75 st. (64,7%) deltagare att relevanta faktorer för att handskas med våld på avdelningen var att förändra arbetsplastsmiljön såsom förbättrad belysning, värme, tillgång till mat, hygieniska faktorer samt möjligheter till avskildhet. Vidare ansåg 94 st. (81%) deltagare att begränsad ingång för allmänheten var en viktig faktor. Genom att låsa dörrarna kunde personalen på avdelningen avgöra vilka som släpptes in på akuten samt vilka som ombads att lämna akuten detta var ett sätt för avdelningen att förebygga våld på arbetsplatsen. Liknande resultat gällande begränsad ingång för

allmänheten framkommer i Luck et al (2009) (n=20). Genom att låsa dörrarna kunde

personalen på avdelningen avgöra vilka som släpptes in på akuten samt vilka som ombads att lämna akuten detta var ett sätt för avdelningen att förebygga våld på arbetsplatsen.

I Fazzone et al (2000) framkom en fråga gällande etnicitet, där personal ur en vis etnicitet inte ville besöka patienter i ett område med motsatt etnisk majoritet då detta generellt ansågs som hög riskfaktor för våld. Generellt gällde att ingen personal ville besöka patienter i ett område känt för kriminalitet och våld, oavsett etnicitet.

I Luck et al (2009) framkommer det att de patienter som var förvirrade, desorienterade, upprörda eller hade ångest begränsades verbalt och fysiskt av personalen för att inte kunna bli våldsamma.

Att identifiera olika utlösningsfaktorer som kan leda till våldsamma situationer var ett hjälpmedel Trenoweths (2003) studie kom fram till. Faktorerna var såsom att patienten inte kom överens med en viss sjuksköterska, nekades permisson, var frihetsberövad, medicinerade mot sin vilja eller var missnöjda med psykvården och dess system. Dessa situationer kunde provocera fram våld och att lära sig identifiera dessa gav ett försprång där personal låg ett steg före.

Tillgänglighet

Att vara tillgänglig var en av de faktorer som Luck et al (2009) visade i sitt resultat och som ansågs var viktiga när det gällde att avvärja och minska våldet. Personalen förmedlade med hjälp av sin kompetens, så som att vara empatisk, att närvara, att lyssna, att omformulera och repetera instruktioner eller information med ett tydligt språk. Vidare använde personalen sig av sin sociala kompetens. I Leppings studie ( 2009) jämfördes olika metoder att hantera våld som användes i olika länder. Dessa länder som ingick var England, Schweiz och Tyskland. Det var avdelningschefer som fick förfrågan från olika sjukhus i länderna om bl.a. hur mycket våld deras arbetsplats exponerades för. På en skala 0-100 placerades sig England på 28.5 ( SD= 17.8), Tyskland på 42.1 ( SD= 22.4) och Schweiz på 56.1( SD= 28.3). En av faktorerna som kan påverka är antalet sjuksköterskor per säng. I England som hade lägst upplevda våldstendenser hos cheferna hade flest sjuksköterskor per säng (1.01), vilket skilde sig signifikant från Schweiz med 0.68 sjuksköterskor per säng och Tyskland med sina 0.56.

20

I Roche et al (2009) fann de ett samband mellan våldsamma incidenser och

sjuksköterskeuppgifter som inte hann bli utförda av dess ansvarige sjuksköterska vid sitt skift. Ju fler inkompletta uppgifter utfärdade, desto högre andel våldsamheter inom alla typer av våld (fysiskt 0.17, psykiskt 0.26, känslomässigt 0.24) mot personal. Vidare fanns samband mellan en lång väntetid för patienter och fysiskt våld (0.45) samt psykiskt våld (0.44). I AbuAlRub et al (2007) försökte personalen 64(55,2%) hantera våldet genom att inte minska på personalstyrkan.

Utbildning

I resultatet av AbuAlRub et al (2007)framkommer det att 94 (81,0%) deltagare fick

utbildning för att utvecklas samt att de fick belöning för deras prestation. Vidare framkom det att 93 (80.2%) deltagare i AbuAlRub et al (2007) fick utbildningar i copingstrategier,

kommunikations förmåga, konfliktlösningar samt självförsvar för att kunna hantera våldet. Liknande resultat framkommer i Mckenna et al (2003) där 63 deltagare hade någon

grundutbildning i självförsvar eller i hantering av eventuella våldsamma situationer. I Roche et al (2010) visade i sitt resultat (n=2487) att genom att ha en ledarskapsroll, vara självständig, att vara allmän sjuksköterska samt att ha en högre utbildning också var skyddsfaktorer mot våld.

Kamchuchat et al ( 2007) fann att träningsprogram var av högsta vikt hos personalen för att minska våld och hot på avdelningarna. Med hela 40% minskade det psykiska våldet efter träning infördes enligt studien. Träningen det gällde innehöll kommunikationsövningar, träning i att förstå patienternas behov och hur de skulle svara på dessa. Dessutom lärde sig sjuksköterskorna hur de skulle känna igen hotfulla situationer och hur de skulle handskas med dessa.

Omfattningen av träning av personal tillfrågades också cheferna i Leppings studie(2009) i de olika sjukhusen i England, Schweiz och Tyskland. England som hade lägst antal chefer som upplevde våld på sin avdelning hade också personal som fått träning i högst utsträckning av länderna (91%), där Tyskland kom på andra plats (68%) och sist Schweiz ( 60%), vilken också var den ordningen där cheferna upplevt våld från lite till mer och mest. Av dessa upplevde de brittiska deltagarna till 95% att träningen var tillräcklig, medan 48% av schweizarna och endast 36% av tyskarna tyckte detsamma.

Fazzone et al (2000) undersökte vad personalen inom hemsjukvården ansåg som effektivt för att reducera och hantera våldsamma situationer. Av de 61 deltagarna hade 29 st haft

utbildning inom personlig säkerhet inom de senaste 6 månaderna, varav 77% av dessa uppgav att de ville ha mer av denna typ av utbildning. All personal höll med om att det var viktigt med pågående utbildning och träning angående personalsäkerhet, där huvudintresset låg i att få lära sig hur de skulle handskas med arga patienter, hur de ska undvika maktkamper och hur gäng och gängaktiviter kan kännas igen samt hur de ska skydda sig mot dessa. I Leppings et

21

al (2009) undersöktes skillnader mellan riktlinjer gällande våldsamma patienter. I England hade 100% av deltagarna protokoll för hur de bör handskas med våldsamma patienter, medan siffran i Tyskland var 61% och Schweiz 59%. Alla tillfrågade engelsmän, 73% av

schweizarna och 65% av tyskarna ansåg att det generella tillvägagångssättet deras avdelningar handskades med våld var tillfredställande.

Personliga egenskaper

I Mckenna et al (2000) gjordes en innehållsanalys om utsatthet för våld hos sjuksköterskor i sitt första år som examinerade i nya Zeeland. Gällande män och exponering för verbalt våld (63% ,P=0.001), fysiskt hot (53%, P=0.003) och överfalls försök (41%, P=0.01) var siffrorna signifikant högre än för kvinnorna ( verbalt våld 34%, P=0.001, fysiskt hot 28%, P= 0.003 och överfallsförsök 21%, P=0.01). När det gällde arbetsplatser var mentalvården

överrepresenterad. Även Fazzone et al ( 2000) kom fram till vissa personliga inneboende egenskaper hos personalen som påverkade frekvensen av våldsamhet mot sig själv. Dessa var självförtroende, självtillit, motivation, flexibilitet, att vara bekväm med det okända och tillit till sitt egna personliga omdöme.

I Bilgin (2009) utvärderades sjuksköterskornas personliga egenskaper och förekomst av våld. Z representerar sjuksköterskan som utsatts för våld, vilken jämfördes med sjuksköterskor som inte var utsatta för våld, vilka då hade siffran 0. Under siffran noll är mer utsatthet, medans över noll är mindre utsatthet. Den hjälpsökande sjuksköterskan var mer utsatt för våld och hot under hela sin karriär (z=-2.03, p=.04) och på sin nuvarande arbetsplats (z=-2.03, p=.04) jämfört med sjuksköterskor som ej var hjälpsökande. Sjuksköterskor som var mindre sociala (z=-2.02, p=04) och mindre toleranta (z=-2.41, p=.01) var mer utsatta för fysiskt våld på deras nuvarande arbetsplats. Sist var sjuksköterskor som litade mer på andra, vilka var mer utsatta för fysiskt våld från anhöriga under hela deras karriär (z=-2.16, p=.03) och på deras nuvarande arbetsplats (z=-2.16, p=.03).

Personalen i Luck et al´s studie (2009) visade respekt för patienterna genom att de

förmedlade med en effektiv icke-verbal kommunikation samt genom artighet i sin verbala kommunikation. Vidare hade personalen en öppen och icke dömande hållning gentemot patienterna. Att ge rapporter till patienternas anhöriga och vänner skapade ett respektfullt förhållande. Andra faktorer som användes var ett lugnt bemötande från personalen, att de hade en icke hot full kroppsställning samt att de gav människorna utrymme. Genom att använda sig av dessa strategier förebyggde personalen våldet på arbetsplats.

I Luck et al (2009) gav personalen stöd till patienterna och anhöriga genom att erbjuda tillgång till mat, dryck eller till sjukhusets telefoner. Detta minskade på irritationen och stressen som kunde leda till våld. Personalen informerade också varandra om var de befann sig på avdelningen och på så sätt kunde de stödja varandra i våldsamma eller i möjliga våldsamma situationer.

22

DISKUSSION

I följande avsnitt presenteras och diskuteras metod samt resultat. Såväl tillvägagångssätt som resultat innefattas i detta.

Metoddiskussion

Utformandet av denna systematiska litteraturstudie gjordes utefter Goodmans principer vilket är ämnat att användas i forskningsarbete inom hälso- och sjukvård. Dess olika steg är tydligt beskrivna och är en bra grund att använda sig av för att systematiskt och metodiskt granska och bearbeta vetenskapliga artiklar (SBU, 1993). För att praktiskt genomföra Goodmans metod användes Willman et al (2006) ”Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet” för att få en djupare förståelse samt ”direktiv” i hur metoden skulle tillämpas i författarnas systematiska litteraturstudie. Willman et al (2006)´s bok lämpade sig särskilt väl för det syftet då den riktar sig mot såväl sjuksköterskor som studenter. Willmans et al (2006) rekommendationer är att studenter med en vilja att utföra trygg och patientsäker vård kan använda litteraturen som ett verktyg då den dessutom bygger på vetenskaplighet. Författarna till denna studie fann det tillfredställande med Willman et al (2006)´s

tillvägagångssätt delvis på grund av dess tydliga metod att arbeta sig fram från frågeställning till slutsats.

De databaser som använts vid artikelsökning är Cinahl, Medline, The Cochrane Library samt Pubmed, vilket är stora databaser med inriktning medicin samt omvårdnad. Valet att använda hela fyra databaser baserar sig på att i största möjliga mån få med vad som fanns skrivet om författarnas sökord, då det befarades vara brist på studier i valda ämne. Författarna anser det stora urvalet med fyra databaser vara en styrka i studien, dock är en svaghet att inte alla sökord har använts likadant i alla databaser. Fritextsökning gjordes även, då det ej fanns likvärdiga ord i theasures. Trots detta framkom ofta samma artiklar i olika databaser, vilket kan bero på antingen sökfel eller att det inte fanns fler artiklar. Det visar i vilket fall på en systematisk sökning av databasernas innehåll, oavsett resultat.

I theasurus fann författarna orden nurse och violence, vilket stämde väl överens med sökord som behövdes. Dessa förkortades med nurs* samt violen* för att få ytterligare bredd, då dessa utökar sökorden till nurse, nurses etc. Dessa två ord kombinerades sedan med andra lämpliga sökord med hjälp av sökoperatorerna AND och NOT. På grund av stor risk att reducera redan smalt ämnes relevanta sökträffar användes operatorn NOT med vis

försiktighet. Att söka efter studier som utvärderade metoder i sig själv för att reducera hot och våld för sjukvårdspersonal visade sig något problematiskt, då det istället ofta bara var en del av studiens som faktiskt berörde faktorer för att minska/reducera våld och hot. Författarna valde således att kompromissa och har inkluderat artiklar som mätt eller utvärderat till exempel våld inom hemsjukvården (Fazzone et al, 2000) men där kommentarer angående hanterandet av våld även gjorts. Att tillägga författarnas insikt om att eventuella felaktiga

23

sökord eller uteblivna ord kan ha resulterat i missade artiklar.

De avgränsningar i sökningarna som gjordes var max 10 år gamla, engelska, människor och ”link to full text”. Tidsaspekten gjordes för att dels avgränsa antal träffar och dels för att få aktuella artiklar. Trots att hot och våld inom sjukvården är ett ”gammalt” problem så har forskning och metoderna gått framåt med nyare lösningar än de som användes för 20 år sedan. Artiklar som kostade pengar exkluderades, vilket blir till lidande för studiens tillförlitlighet och är således en svaghet. Studien ämnade till en början att endast utforska allmänsjuksköterskan inom allmänavdelningens metoder att handskas med hot och våld, vilket successivt ändrades till sjukhuspersonal, sjukhusavdelningar samt hemsjukvården. Detta pga. brist på publicerat material inom först önskade område att studera. Resultat från så pass olika arbetsplatser, yrkeskategorier samt länder som inkluderades inom författarnas litteraturstudie påverkar också generaliserbarheten negativt vilket inte bör glömmas.

När sökningarna i databaserna påbörjades så lästes först titeln på artiklarna, var på beslut togs om abstractet var värd att läsa. Detta pågrund av tidspress, något som författarna kan se som en brist då risk finns för att bedömning av endast titel kan missleda läsaren och artiklar överensstämmande med syftet kan ha missats. Trots de många träffarna på vissa sökningar så lästes alla titlarna, och i de fall där titlarna överensstämde med syftet så lästes således

abstractet. De studier som söktes var både kvalitativa och kvantitativa, även studier som var både och. Antalet artiklar som valdes var nästan jämtfördelat mellan kvalitativ och kvantitativ vilket författarna ansåg positivt, då personliga egenskaper till exempel kunde utrönas ur kvalitativa studier och mer angående effektiviteten av olika hjälpmedel etcetera. kunde klargöras i kvantitativa studierna.

Gällande granskningsprotokollet som använts till litteraturstudien användes en mall utifrån Willman et al (2006) som sedan modifierades för att bättre matcha valda uppsatsämne, det vill säga. syftet, i så hög utsträckning som möjligt. Till litteraturstudiens styrkor hör de till att artiklarna valdes ut och sedan bedömdes dessa av författarna, var för sig, vilket inte binder subjektivitet i bedömningarna av artiklarna i lika hög grad som annars kunnat ske. Ingen av de valda artiklarna har ett lågt bedömningsvärde, men 6 av 10 har endast medel högt och resterande 4 ett högt bedömningsvärde. Detta beror också på att artiklar med lågt

bedömningsvärde exkluderades. Bedömningsvärdet överlag hade önskats vara högre från författar paret, i vissa artiklar var det svårt att enas om ett gemensamt beslut för slutgiltig bedömning. Framförallt berodde detta på att artiklarna kunde uppfylla goda kriterier i kvalitet efter bedömningsprotokollet, men endast en liten del av artikeln berörde hur hot och våld kunde reduceras. Då utbudet var begränsat godkändes dock dessa artiklar och alla av dem innefattar hur våldsproblematik hanteras i mer eller mindre omfattning. Bedömningen utgick från mall 2 & 3, vilka är tagna från SBU (1992).

24

Resultatsdiskussion

Resultaten nedan kommer att diskuteras i samma ordning som resultatet presenterades tidigare. Resultat tas också till vis del hänsyn till vad bakgrundsbeskrivningen visade gällande reducerande faktorer för våld och hot mot sjukvårdspersonal. Värt att diskutera är resultatets generaliserbarhet, då framförallt till svenska förhållanden.

Säkerhetsåtgärder

Sammanställd evidens för säkerhetsvakter som reducerande faktor för våld och hot mot vårdpersonal gav ett värde på II. Detta baserar författarna på följande artiklar; AbuAlRub et al (2007) med bevisvärde I, Catlette (2005) med bevisvärde II, Lepping (2009) med

bevisvärde II samt Fazzone et al (2000) med bevisvärde II. Att nämna är att AbuAlRub et al (2007) även räknade in bärbara telefoner och överfallslarm i samma värdering av

säkerhetsvakternas betydelse. Författarna tror också att säkerhetsvakter skapar ett lugn hos personalen, vilket Catlette´s (2005) resultat även snuddar vid då deltagarna har uttryckt en känsla av säkerhet som infunnits när vakter har varit inom räckhåll.

Evidens fanns för policys och riktlinjer för våld och hot vid 2 studier, Abu Al Rub et al (2007) samt Fazzone et al (2000). Dessa innebar en evidensgrad III. Detta är något som Sandström (2007) tar upp i sin bok hot och våld, där han menar att arbetsgivaren ska se till att det finns tillgång till överfallslarm samt att det ska finnas rutiner när personalen larmar. Metalldetektorer fanns med som en reducerande faktor i 2 av studierna, Catlette´s (2005) samt Luck et al (2009) och ger en evidensgrad III.

Fyra studier Abu Al Rub et al (2007), Catlette (2005), Fazzone et al (2000) samt Trenoweth et al (2003) )uppgav att kunskapsinhämtning angående patienten till exempel via tillgängliga journaler ,där patientens eventuella drogmissbruk och tidigare våldsamma incidenter kunde läsas, gjorde att personalen kunde förbereda sig mer och då bättre handskas med incidenten om den dök upp, men kunde även lättare undvika att delta i en våldsam situation. Dess sammanlagda evidensgrad är så högt som I, och har således ett högt vetenskapligt underlag. Enligt vårdguiden (2011)skyddas patienternas uppgifter enligt sekretesslagen men dock får personalen inom hälso-och sjukvård ta del av uppgifter som behövs när patienten är på avdelningen. Detta i sig kan vara en styrka för hälso- och sjukvårdspersonalen som på så sätt kan ta del av vad som tidigare har dokumenterats gällande patienten.

Istället för att enbart läsa journaler gjordes enligt Leppings (2009) även riskbedömningar för våldsamma patienter i 3 länder. Det intressanta är att England hade högst andel

riskbedömningar gjorda på sina patienter (91%), jämfört med Tysklands 21% och Schweiz 46%. Dock var det endast 3,7 personal per arbetsgrupp i England som hade handskats med våldsamma patienter respektive 7,1 i Tyskland och 7,8 i Schweiz. Och andra sidan skiljde sig länderna åt på andra punkter så att direkt härleda riskbedömningar till lägre antal personal involverade i konflikter är osäkert. Englands informanter uppgav endast våldsproblematiken till 28,5 av 100, vilket Tyskland uppgav 42,1 och Schweiz hela 56,1 i Leppings (2009) artikel

25

undersöktes skillnader i hur tillvägagångssättet upplevdes vid hot och våld från personalens sida när det fanns protokoll och riktlinjer tillgängliga för detta. Ju fler riktlinjer och protokoll som fanns, desto nöjdare upplevde cheferna situationen som Evidensvärde IIII och således för klent vetenskapligt underlag för att anse som tillförlitlig vetenskap.

Studiens sista säkerhetsåtgärd var att personalen ringde antingen till sina anhöriga eller till arbetskontoret för att bekräfta destination innan de åkte ut till olika brukare inom

hemsjukvården. Antingen via egen mobiltelefon eller genom företagets. Denna studie utfördes av Fazzone et al (2000) och har ett evidensvärde IIII.

Arbetsmiljö

Att låsa ingången för allmänheten är en viktig åtgärd menade Abu Al Rub et al (2007) och Luck et al (2009). När ingången var låst kunde personalen bestämma vem som fick komma in som så väl fick gå ut. Visserligen behandlade Abu Al Rub et al ( 2007) en

akutvårdsavdelning där det sannolikt oftare kom in fler familjemedlemmar, men det anser författarna även vara generaliserbart till exempel. en infektionsmottagning. Sammanlagt evidensvärde är I.

I Fazzone´s studie ( 2000) framkom det att inom hemsjukvården var etnicitet ofta av betydelse i personalens beslut i hur risker för våldsamhet kunde uppkomma. Då personalen begav sig till områden där majoriteten bestod av samma etnicitet som personalen själv, infann sig en känsla av säkerhet och personalen uppgav det som en våldsförebyggande åtgärd att hålla sig till sin egen etnicitet vid val av område för att vårda brukare. Författarna anser behovet av de frågeställningar som Fazzone (2000) beskrivit vara stort, då inte minst med tanke på den multikulturella framtidsom Sverige går emot. Mer forskning i Fazzones (2000) nämnda ämne hade varit önskvärt för framtiden och då nå en högre vetenskaplig säkerhet än vad denna studie gjorde, .Evidensvärde IIII. Dock menar Sandström (2007) att personal som arbetar inom hemsjukvården ska inte behöva smyga för att ta sig fram till patienterna. Trots att de rör sig i farliga områden. Sandström menar att sådana situationer kan lösas på ett godtagbart sätt.

Att identifiera risksituationer hos patienter, såsom förvirring, desorientering, nekande av permission, tvångsmedicinering etcetera. var av vikt för att kunna förbereda sig samt hantera patienten på ett bra sätt och på så sätt reducera incidenter av våld och hot. Detta enligt Luck et al (2000) samt Trenowth (2003). Evidengraden för detta är I och är därmed av stark vetenskaplig evidens.

Tillgänglighet

När där är för få sjuksköterskor på en arbetsplats och för mycket arbete som skall utföras, ökar risken för att uppgifterna inte blir färdigställda innan sjuksköterskan skall gå av sitt arbetspass. Detta går då ut över patienten som kan få vänta, lida av frustration, känns sig åsidosatt. Roche et al (2009) fann ett samband mellan ofärdiga uppgifter och olik förekomster

26

av våld mot sjuksköterskorna. Således var denna varianten av våld beroende av engagemang från både individ (sjuksköterskan) och organisationen (sjukhus) där scheman och eventuellt flera personaler skulle kunna åtgärda stress och underbemanning. Även AbuAlRub et al (2007) fann sambandet då våldsamheter försökte åtgärdas genom att inte minska

personalstyrkan. Att kunna vara närvarande kräver en god bemanningsstyrka vilket också talar för absoluta vikten i tillräcklig personalstyrka. Luck et al (2009) menade att vara tillgänglig är en viktig komponent för att kunna avvärja våldsamheter. I Leppings studie (2009) hade England också flest antal sjuksköterskor per sjukhussäng (1.01), mot Schweiz 0.68 och Tysklands 0.56, och hade också minst andel chefer oroade för våldsamheter i sina avdelningar. Evidensvärde på dessa fyra studier är I.

Utbildning

Träningsprogram för social färdighet, ledarskap, konfliktslösning, självförsvar och

coopingstrategier var förekommande i 7 studier. I Kamchuchat et al (2007) visade att träning i kommunikation, ökad förståelse för behov samt kunde det minska det psykiska våldet med 40%. En viktig del i träningen var att lära sig känna igen situationerna som kunde uppstå och leda till våld. Vidare utbildades 80,2% av personalen i Abu Al Rub et al´s (2007) studie i coopingstrategier, kommunikationsövningar, konfliktlösningar och självförsvar för att bättre kunna handskas med våldet. Vidare utbildades också personalen för att kunna handskas med drogproblematik hos patienter, vilket även Catlette et al ( 2005) uttryckte behov av i sitt resultat. I Mckenna et al (2003) hade 63 st. ur personalen utbildats i antingen självförsvar eller i hantering av våldsamma patienter. Inom personalstyrkan i hemsjukvården i Fazzone et al (2000) fick 29 av 66 personer utbildning i hur de skulle handskas med våld och hela 77% ville ha mer utbildning av den varianten. All personal medgav att det var av vikt att få lära sig konflikthantering, undvika maktkamper och hur de skulle skydda sig mot våld.

Det framkom i Roche et al.(2010) att ledarskapsroller och en högre utbildning var en skyddsfaktorer mot våld. Detta bör ha varit gynnsamt för personalen ur Abu Al Rub et al (2007) då dessa dessutom fick belöning för att vidareutbilda sig, för att sedan troligtvis dessutom bli mindre utsatt för våld och hot.

I Leppings (2009) studie följde statistiken av tränad personal jämt med kurvan över hur många chefer som upplevd våld på avdelningarna. Ju mer träning, desto mindre våld. Evidensen för utbildning och träning för att reducera våld och hot hamnar på högsta I.

Personliga egenskaper

En analys som lyst i sin frånvaro är den emellan våldsfrekvens kontra kön. I Mckenna et al (2000) kom det fram att män var mer utsatta än kvinnor för diverse olika våldstendenser från patienter. Dessutom var det en stor studie, vilket ökar tillförlitligheten, hela 1169 personer medverkade. Evidensgrad II .Dock bör de tas i beaktande att denna studie är utförd i Nya Zeeland och inte i Sverige då Sandström (2007) påpekade att de som drabbades mest av hot och våld var kvinnor och detta kan då förklaras statistiskt med att fler kvinnor arbetar i

27

högriskyrken i Sverige. Detta är något som även Menkel (2000) nämner i sin litteratur.

Personliga men flexibla egenskaper hos sjuksköterskan undersökte Fazzone et al (2000) och kom fram till att det fanns egenskaper som gick att ändra hos berörd personal, för att minska våldstendenser hos dennes patienter. Det läggs över mycket av ansvaret på sjuksköterskan, men är samtidigt troligtvis lättare att förändra än att få endast icke våldsamma patienter. Framförallt gällde det självförtroende, flexibilitet och att ha tillit till sitt eget personliga omdöme. Detta kan också förbättras menar författarna genom fortbildning och träning. Luck et al (2009) fann att personal som hade ett öppet och vänligt tilltalsätt, kroppshållning och var artiga mot patienter samt anhöriga var taktiker som vårdavdelningar arbetade för att uppnå minskat våld och högre säkerhet för alla på avdelningarna. Öppenheten gällde i allra högsta grad mot anhöriga också. Även Sandström (2007) poängterar att det är viktigt att personalen har ett bra bemötande trots att de själva kanske inte mår så bra samt att det är viktigt att personalen får utbildning gällande bemötande.

Personalen jobbade också för att sänka stressnivån hos anhöriga, för att då kunna sänka våldsamheter från dessa, genom att visa på generösa och öppna sidor gentemot dessa. Slutligen vägde Bilgin (2009) in mer djupgående personliga sidor hos sjuksköterskor som påverkade utsattheten för våld. De som visade sig vara i riskzonen var framför allt

sjuksköterskor som var hjälpsökande mot andra sjuksköterskor, litade mer på andra sjuksköterskor än sig själv och de som var mindre öppna och toleranta. Detta går väl ihop med Kamchuchat et al (2007) studie där man lyckades sänka psykiskt våld med 40 % genom olika behovs- och kommunikationsövningar. Således har inneboende styrkor och omdöme, beteenden och egenskaper stark påverkningsgrad av hot och våld mot sjuksköterskor, evidensgrad I.

SLUTSATSER

Först och främst ska nämnas att forskning angående våld på sjukhusen, mot

sjukvårdspersonal av patienter, är inget område som det utförs mycket forskning i. Flera av studierna har endast nämnt faktorer som kan hjälpa i förbifarten utan att ha varit ute efter att utforskat ämnet ”vilka faktorer kan reducera våldet mot vår sjukvårdspersonal”. Det är uppenbarligen ett problem världen över, då artiklarna till denna systematiska litteraturstudie är hämtade från världens alla hörn och problematiken är densamma i såväl USA som i

Thailand. Sjuksköterskor blir utsatta för våldsamheter och denna litteraturstudie har fått ta del av många av lösningarna, dessvärre hade det varit önskvärt med högre evidenssäkra studier. I brist på detta kommer ej slutsatser med lägre evidensvärde än medel (II) att rekommenderas. Författarna har en önskan om att dessa kunskaper skall användas för att säkra yrkesutövarnas säkerhet och eventuellt höja statusen för yrkeskategorin, då en sjuksköterska som inte blir utsatt för hot och våld, troligtvis inte heller är en person i en yrkeskategori med låg status.

28

Således är denna studies slutsatser följande:

1. Att använda sig av säkerhetsåtgärder såsom vakter, poliser, bärbara telefoner och säkerhetslarm har en hög evidensbaserad vetenskaplig effekt för att höja säkerhet och minska våld på avdelningarna.

2. Att fortsätta läsa journaler men att även i den mån det är möjligt läsa i patientens anamnes gällande framför allt efter våldshandlingar och missbruk. Läs in hur patienten har reagerat och agerat tidigare i den mån det är möjligt, för att kunna förbereda och förutse eventuella situationer med denna. Evidensbaserad säkerhet är hög.

3. Gällande arbetsmiljön så är det av vikt att se till att inte allmänheten kan springa in och ut hur som helst på avdelningar med snabba behandlingar såsom akuten. Säkerhetsdörrar höjer trygghet och säkerhet hos personalen. Evidensvärde högt. 4. Att personalen lär sig att identifiera olika slags risksituationer för våld och hot visade

sig vara av högt värde. Evidensvärde högt.

5. Att vårdavdelningarna inte är överbemannade kräver ett engagemang och god organisering av arbetsplatsen och ledningen, har hög påverkan på våldsfrekvensen från patienterna enligt 4 studier. Högt evidensvärde.

6. Att utbildning i våldshantering, vidareutbildning , kommunikation etc. hade effekt var tydligt. Det är av högsta vikt att sjuksköterskor får vidareutbildning såväl internt som externt, att det finns en hög närvaro av utbildad personal på avdelningarna och att personal uppmuntras till vidareutbildning. Evidensvärde högt för att utbildning kan reducera våld och hot.

7. Styrkor och svagheter hos den enskilda sjuksköterskan är av stor vikt. Självförtroende, öppenhet och tillit är egenskaper som påverkar hur utsatt

sjuksköterskan blir för våld och hot. Flexibilitet och kroppshållning påverkar även det. Evidensgrad för dessa personliga egenskaper är I, således hög inverkan. Sammanfattningsvis kan man säga att mer forskning behövs för att få fram fler

evidensbaserade direktiv i vad som kan sänka våld och hot tendenserna på avdelningarna gentemot sjukvårdspersonal.

29

REFERENSER

Abu Al Rub R F, Khalifa MF, Habbib MB (2007) Workplace Violence Among Iraqi Hospital Nurses. Journal of Nursing Scholarship 39:3, 281-288.

AFS 1993:2. Våld och Hot i Arbetsmiljön. Stockholm:Arbetarskyddsstyrelsen. Arbetsmiljölagen (1997:1160)

Arbetsmiljöverket, Våld och hot inom sjukvården,

>http://www.av.se/dokument/statistik/sf/sf2006_08.pdf< 20100910

Arnetz J, E(2007) Våld i vårdarbete ett utbildningsmaterial om hot och våld för personer som

arbetar inom vården. Studentlitteratur, Lund

Bilgin H (2009) An Evaluation of Nurses Interpersonal Styles and Their Experiences of Violence. Issues in Mental Health Nursing, 30:252–259.

Brottsförebyggande rådet, Ordlista, Våldsbrott,

>http://www.bra.se/extra/link/?module_instance=7&action_link_show.94.0.=1< 20100908 Catlette M (2005) A Descriptive Stdy of the Perceptions of Workplace Violence and safety Strategies of Nurses Working in Level I Trauma Centers. Journal of Emergency Nursing 31, 519-525.

Ejvegård, Rolf (2007) Vetenskaplig metod, ( 3:e upplagan ), Studentlitteratur, Lund

Fazzone, P A (2000) Personal Safety, Violence, and Home health. Public Health Nursing vol. 17 No 1, 43-52.

Forsberg, C., Wengström,Y., (2008) Att göra systematiska litteraturstudier,( 2:a utgåvan), Författarna och bokförlaget Natur och Kultur, Stockholm

Franz S, Zeh A, Schablon A, Kuhnert S, Nienhaus A. (2010) Aggression and violence against health care workers in Germany a crosssectional retrospective survey. Health Services

Research 10:51

Hodge A N & Marshall A P (2007)Violence and aggression in the emergency department: a critical car perspective. Australian Critical Care 20, 61-67.

ICN, Guidelines on coping with violence in the workplace, (2007)

>http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/guidelines/guideline_violence.pdf <200100924

30

Kamchuchat C, Chongsuvivatwong V, Oncheunjit S, Yip T W, Sangthong R (2008) Workplace violence directed at nursing staff at a general hospital in southern Thailand.

Journal of Occupational health 50, 201-207

Lepping P, Steinert T, Needham I, Abderhalden C, Flammer E, Schmid P (2009) Ward safety perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzeland: identifying factors that improve ability to deal with violence. Journal of Psychiatric and Mental Health Nurisng 16, 629-635.

Luck L, Jackson D, Usher K (2009) Conveying caring: nurse attributes to avert violence in the ED. International Journal of Nursing Practice 15, 205-212.

McKenna B G, Poole S J, Smith N A, Coverdale J H, Gale C K (2003) A survey of threats and violent behavior by patients against registered nurses in their first year of practice.

International Journal of Mental Health Nursing 12, 56-63

Menckel, E, (2000) Hot och våld I vård och omsorg, AB boktryck, Helsingborg Nationalencyklopedin, våldsbrott,

>http://www.ne.se/school/lang/v%C3%A5ldsbrott<20100915

-Roche M, Diers D, Duffield C, Catling P C (2010) Violence towards nurses, the work environment, and patient outcomes. Journal of Nursing Scholarship, 42:1, 13–22.

Sandström,S, (1996) Våld och hot i människovårdande yrken, (1:a upplagan), Liber utbildning AB, Falkköping

Sandström, S.,(2007) Hot & våld i vård, omsorg och socialt arbete, (1:a upplagan), Gothia förlag AB, Stockholm

Trenoweth, S (2003) Perceiving risk in dangerous situations: risks of violence among mental health inpatients. Journal of Advanced Nursing 42 (3), 278-287.

Vårdguiden (2011), Din journal,

>http://www.vardguiden.se/Sa-funkar-det/Lagar--rattigheter/Din-journal<20110104 Wells J & Bowers L (2002) How prevalent is violence towards nurses working in general hospitals in the UK? Journal of Advanced Nursing 39(3), 230–240.

Winstanley S, Whittington R. (2004) Aggression towards health care staff in a UK general hospital: variation among professions and departments. Journal of Advanced Nursing 13(1):3-10.

31

BILAGOR

Bilaga 1: Granskningsprotokoll; Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metoder efter Willman et al (2006) modifierad av Bjursell & Åström

Bilaga 2: Granskningsprotokoll; Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativa metoder efter Willman et al (2006) modifierad av Bjursell & Åström

Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier efter Willman et al (2006) modifierad av Bjursell & Åström

Bilaga 1: protokoll för kvalitetsbedömning av kvantiatativa studier modifierad av Bjursell & Åström efter Willman et al (2006).

Behandlar den inklusionen: Våld eller hot inom sjukvården

Forskningsmetod:

RCT CTT (ej randomiserad) Prospektiv Retrospektiv Kontrollgrupper

Patientkarakteristika

Antal……….

Yrkesverksamma år som sjuksköterska……… Kön………. Exklutionskriterier……… ……… ……… ……… Inklusionskriterier……… ……… ……… ………

32

Adekvata exklutionskriterier: Ja Nej Vet ej Vad avsåg studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp. sekundära

effektmått?...

……… ……

……… ……

Urvalsförfarandet beskrivet: Ja Nej

Representativt urval: Ja Nej Vet ej Randomiseringsförfarande beskrivet: Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start: Ja Nej Vet ej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven: Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven: Ja Nej Etiskt resonemang: Ja Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej

……… …… ……… …… Huvudfynd:……… ……

33 ……… …… ……… …… ……… ……

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bra Medel Dålig

Kommentarer:……… ….. ……… ….. ……… …. ……… …. ……… …. ……… ….

34

Bilaga 2: protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier modifierad av Bjursell & Åström efter Willman et al (2006).

Titel:………… ………. Forskningsmetod:……… ……… Syfte:……….………... ... ……… …… ……… ……

Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej

Karakteristika sjuksköterskor

Antal……….

Yrkes verksamma år som sjuksköterska………...…...

35

Etiskt resonemang Ja Nej Vet ej

Urval relevant? Ja Nej Vet ej

Urval strategiskt? Ja Nej Vej ej

Metod för

-urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

-datainsamling tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

Giltighet

-är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej

-tillför artikeln ny kunskap? Ja Nej Vet ej

Kommunicerbarhet