1 Hälsa och samhälle
Juni 2005
HOT OM EPIDEMIER I
DET 20:e ÅRHUNDRADET
En enkätundersökning om sjuksköterskors
förberedelser och påverkan
ÅSA ANDERSSON
ANNA JOSEPHSON
Examensarbete Malmö Högskola
Kurs 9 Hälsa och Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
2
HOT OM EPIDEMIER I
DET 20:e ÅRHUNDRADET
En enkätundersökning om hur sjuksköterskor
förbereder sig och påverkas
Åsa Andersson
Anna Josephson
Andersson, Å & Josephson, A. Hot om epidemier i det 20:e århundradet. En enkätundersökning om sjuksköterskors förberedelser och påverkan.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsmråde omvårdnad, 2005.
Syftet med föreliggande studie var att få fördjupad insikt i och att beskriva hur sjuksköterskor påverkas av, och förbereder sig inför, ett abstrakt hot såsom en förutspådd epidemi. Studien är empirisk med en enkätundersökning av kvalitativ karaktär. Inspiration till tolkning av data är hämtad från fenomenografin och resultatet belyses genom anknytning till KASAM. Studiens deltagare var 39 sjuksköterskor verksamma på en Akutklinik och en Infektionsklinik. Resultatet visade att sjuksköterskorna påverkas av hot om epidemier bland annat genom en rädsla att själva smittas. De flesta uttryckte ett behov av ökade förberedelser. Två kategorier framkom Emotionell strategi och Praktisk strategi.
3
THREATS ABOUT
EPIDEMICS IN THE 21:th
CENTURY
A questionnaire concerning preparedness and
affectedness among nurses
Åsa Andersson
Anna Josephson
Andersson, Å & Josephson, A. Threats about epidemics in the 21:th century. A questionnaire concerning preparedness and affectedness among nurses. Degree
Project, Nursing Programme, 10 Credit Points. Malmö University; Health and
Society. Department of Nursing, 2005.
The aim for the present study was to reach a deeper understanding and to describe how nurses are affected and prepare themselves before facing an abstract threat as a predicted epidemic. The study is empirical with a questionnaire of qualitative nature. Inspiration for analyzing data is taken from phenomenology, and the result are illustrated through KASAM. The participants were 39 nurses, employed at an Acute ward and an Infection ward. The results showed that nurses were affected, for example with fear, by threats concerning an epidemic. The majority expressed the need for more preparations. Two categories appeared; Emotional strategy and Practical Strategy.
Keywords: Alarming reports, Epidemic, KASAM, Nurses, Qualitative study,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...6
BAKGRUND...6
Definitioner och avgränsningar ...6
Smittspridning...7
Primärprevention. ...7
Sekundärprevention ...8
Ansvarsområden gällande smittspridning...8
Erfarenheter från tidigare epidemier...9
TEORETISKT RAMVERK ...10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...11
METOD. ...12 Litteratursökning...12 Förberedelseperiod...12 Enkätutformning ...12 Urval ...13 Datainsamling ...14 Databearbetning ...14 Etiska överväganden ...15 RESULTAT ...16 Sjuksköterskors påverkan ...16 Rädsla...16 Engagemang...17 Omställningar...17 Vanmakt...17 Sjuksköterskors förberedelser...17 Avdramatisering...18 Tillit ...18 Kunskapssökande...18 Diskussion...18
Rutiner och riktlinjer...19
Behov av förberedelser ...19
Information/Kunskap ...19
Rutiner och riktlinjer...19
Praktisk övning ...20 Förbättring ...20 Frånvaro av förberedelser ...20 Sammanfattande resultat...20 DISKUSSION...21 Metoddiskussion ...21
Metodval – fördelar och nackdelar ...21
Enkätutformning ...22
Urval ...22
5 Datainsamling ...23 Databearbetning ...23 Resultatdiskussion ...24 Emotionell strategi...24 Praktisk strategi...24
Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet ...25
Sammanfattande diskussion...26
SLUTSATSER...26
REFERENSER ...28
6
INLEDNING
Författarna blev intresserade av att skriva föreliggande examensarbete om sjuksköterskors förberedelser inför, och påverkan av, ett eventuellt kommande epidemiutbrott, efter en mängd nyhetsreportage och tidningsartiklar om fågelinfluensan (H5N1) vintern 2004 – 2005. Oenighet råder fortfarande om huruvida det är just fågelinfluensan som kommer bli nästa pandemi men de flesta epidemiologer är i alla fall överens om att någon form av humant influensavirus förr eller senare kommer drabba oss. Detta fick författarna att fundera över vilken beredskap den svenska hälso- och sjukvården, och framförallt sjuksköterskor, har i fråga om utbrott av en epidemi.
Författarna blev intresserade av att studera detta ämne eftersom vi ville få kunskap om hur sjuksköterskor påverkas av och hanterar hoten om en eventuellt
kommande epidemi. Drivkraften har varit dels intresset för ämnet, dels intresset för det empiriska hantverket i sig.
BAKGRUND
Människan har genom historien alltid fått förhålla sig till epidemier och dess spridning. Nya infektioner och infektionstyper uppstår ständigt och hot om
framtida infektioner är således oundvikliga. Med detta som bakgrund är det lätt att förstå vikten av att etablera ett brett beredskapsarbete både i sjukvården och i samhället i stort (Holmberg, 2004).
Definition och avgränsning
I litteraturen används begreppet epidemi med många olika betydelser och det finns ingen enhetlig definition. I föreliggande arbete har författarna valt att använda WHO: s definition av en epidemi vilken tas upp av Lindberg (1992) och som lyder enligt följande;
” an epidemic of an infectious or parasitic disease is the occurrence of a number of cases of a disease, known or suspected to be of infectious or parasitic origin, that is unusual large or unexpected for the given place and time. An epidemic often evolves rapidly, so that a quick response is
required”. (s 34)
Med begreppet pandemi menas en epidemi som är världsomspännande. Det vill säga en epidemi som spridit sig över kontinenter (Ekdahl & Linde, 2003). För att göra texten läsbar har författarna valt att använda begreppet epidemi
genomgående i arbetet, utom i de fall där det specifikt handlar om en pandemi. Alla smittsamma sjukdomar omfattas i WHO: s definition av en epidemi. I föreliggande arbete har författarna valt att avgränsa sig till att endast ta upp det som inom epidemiologin kallas ”emerging infectious diseases”. Med detta begrepp menas epidemier som uppkommer från nya infektioner eller där nya egenskaper uppkommer oväntat (Holmberg, 2004). För att förtydliga hur begreppet kommer att användas i arbetet citeras Fauci (2001) enligt följande;
7
”Emerging infections are those that have not been previously recognized. The AIDS pandemic is a prototypical example of a truly new and emerging infectious disease whose public health impact had not been previously experienced. Reemerging infections have been experienced previously but have reappeared in a more virulent form or in a new epidemiological setting.” (s 676)
Smittspridning
I mitten av 1800-talet kom hygienbegreppet att få större betydelse bland
sjukhuspersonal. Det var först då som man genom forskning blev medveten om hygienens betydelse i samband med spridning av smitta (Stordalen, 1999). Florence Nightingale (1820-1910) var en av de första att förstå detta samband. Detta resulterade i att vetenskaper som omvårdnad och epidemiologi växte fram och fick stor betydelse för hygientänkande bland sjukhuspersonal samt för kontroll av smittspridning (Stirling m fl, 2004). På den sjuksköterskeskola Nightingale kom att grunda stod dessa två vetenskaper i fokus (Stordalen, 1999). Hon använde sina egna observationer och erfarenheter från verkligheten och implementerade dem i sjuksköterskeutbildningen. Resultatet blev att
sjuksköterskeyrket som profession tog steget i riktning mot en mer evidensbaserad omvårdnad (Stirling m fl, 2004). Detta arbete med att höja den hygieniska
standarden på sjukhusen fick stor betydelse för begränsningen av smittspridning i kampen mot epidemier (Stordalen, 1999).
Idag är medvetenheten om hur sjukdomar sprids stor bland sjukvårdspersonal, jämfört med på Nightingales tid. Sjukvårdspersonal har idag, åtminstone i västvärlden, även tillgång till skyddsutrustning som blivit en självklarhet i det dagliga arbetet (a a). En av de viktigaste lärdomarna om smittspridning idag är insikten att ett epidemiutbrott på andra sida jordklotet snabbt kan spridas och även bli vår verklighet. Då vi lever i en globaliserad värld blir också
infektionssjukdomarna globala (Holmberg, 2004). En uppenbar konsekvens av globaliseringen är den ökade risken för internationell spridning av
infektionssjukdomar. Ett sjukdomsutbrott av okänd karaktär är inte längre enbart en lokal angelägenhet eftersom människor och varor idag snabbt transporterar sig mellan länder genom exempelvis turism och handel (Giesecke, 2000). Ett av det tydligaste och mest aktuella exemplen på det är SARS (severe acute respiratory syndrome) – epidemin som utbröt i Asien men som kom att nå länder över hela världen.
Primärprevention
Ekdahl och Giesecke (2003) skriver om primärpreventionens betydelse i smittskyddssammanhang. Ekdahl och Giesecke uppskattar att omkring 10 000 personer i Sverige dagligen arbetar med att förhindra att människor utsätts för smittsamma sjukdomar. Detta arbete sker på många olika sätt och involverar en mängd olika instanser i samhället. Det gemensamma för alla är arbetet med att förhindra att smitta sprids. Stirling m fl (2004) tar upp de grundläggande förutsättningar som krävs för att en smitta ska kunna spridas. Dessa
förutsättningar är att följande tre komponenter förekommer; ett smittoämne, som virus och bakterier, en potentiell bärare för detta smittoämne och en för
smittoämnet gynnsam miljö.
Ekdahl och Giesecke (2003) menar att vaccination är den enskilt mest
8
utbrott av en epidemi är att framställa ett anpassat vaccin. Socialstyrelsen
uppskattar i sin nyligen utgivna Beredskapsplanering för en pandemisk influensa (2005) att det skulle ta mellan två till sex månader innan ett sådant vaccin skulle finnas tillgängligt för allmänheten vid en eventuell influensapandemi. Om ett elakartat, pandemiskapande virus dyker upp är tidig identifikation det mest väsentliga för att vaccin och antivirala medel ska kunna produceras.
Influensaövervakningen bedöms mot bakgrund av detta vara av stor vikt, inom både WHO och EU (Ekdahl & Linde, 2003). Socialstyrelsen (2005) skriver att nu gällande vaccinationsrekommendationer kan behöva omprövas vid ett utbrott av en epidemi, beroende av tillgång på vaccin och av epidemins förlopp. Personer med hög risk att drabbas av ett allvarligt sjukdomsförlopp kommer prioriteras. Dessutom, för att kunna upprätthålla viktiga samhällsfunktioner som till exempel sjukvård, kommer även vissa i förväg definierade yrkesgrupper också prioriteras för vaccination. Socialstyrelsen har utarbetat en nationell prioriteringslista som innefattar utifrån epidemins epidemiologi utsatta riskgrupper, patientgrupper såväl som yrkesgrupper.
Sekundärprevention
När en person blivit smittad är snabbt insatta åtgärder viktiga för att förhindra att smittan förs vidare till andra människor i dennes omgivning. Skademinimering på detta sätt kallas sekundärprevention och sker ofta i form av rådgivning och
vårdhygieniska åtgärder till patienten samt som smittspårning (Ekdahl & Giesecke, 2003). Socialstyrelsen (2005) konstaterar att redan tillgängliga antivirala läkemedel har dokumenterat god effekt vid behandling av influensa, såväl för redan smittade som för att förebygga smitta. Användning av antivirala läkemedel kommer anpassas efter de grupper i befolkningen som drabbats av influensaepidemin, samt efter den aktuella virustypens känslighet för dessa läkemedel.
I handlingsplanen mot nosokomial smittspridning (sjukhussmitta) av influensa på Universitetssjukhuset MAS från 2004-2005, beskrivs de övergripande rutiner och riktlinjer som en av sjukhusets verksamheter, Vårdhygien, rekommenderar vid ett influensautbrott. Det beskrivs även hur överbeläggningar på vårdavdelningar medför större risk för smittspridning och att smitta kan ske via infekterad
personal. En artikel som utgår från en nätverksteori, och som genom denna bland annat beskriver en smittas spridningsvägar utifrån SARS - utbrottet, visar resultat på hur sjukvårdspersonal är den grupp i samhället som är i störst risk att bli smittade (Meyers m fl, 2004). Detta tas vidare upp i Stirling m fl (2004), där sjuksköterskor beskrivs vara den yrkesgrupp bland sjukvårdspersonal som spenderar mest tid nära patienter och därmed utsätts för störst risk att smittas. Stirling m fl (a a) menar att det är viktigt att sjuksköterskor är medvetna om sin roll som potentiella smittspridare på och utanför sitt arbete.
Ansvarsområden gällande smittspridning
Varje enskild individ har ett stort ansvar för att skydda sig mot smitta. Detta kräver naturligtvis en viss kunskap hos individen. Hälso- och sjukvården och andra myndigheters informations och upplysningsarbete är av stor betydelse för denna kunskapsspridning (Ekdahl & Giesecke, 2003).
Sverige har en smittskyddslag (SFS 2004:168) som syftar till att ”tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.” (1 kap, § 1). I lagen beskrivs bland annat att det är den enskildes skyldighet att förebygga
9
smittspridning, bland annat genom att vidta rimliga försiktighetsåtgärder. Det är varje landstings skyldighet att tillsammans med ansvarig smittskyddsläkare se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som krävs för att kunna skydda sig mot smitta (1 kap, § 3). Smittskyddslagen beskriver vidare att det är Socialstyrelsen som ansvarar för att samordna, upprätthålla och
vidareutveckla smittskyddet på nationell nivå. Vidare är det Smittskyddsinstitutet som expertmyndighet som ansvarar för att följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt. Utifrån dessa analyser fastslås sedan vilka åtgärder som krävs för att landets smittskydd ska fungera effektivt. Ansvaret vilar sedan på varje landsting att vidta dessa åtgärder. Enligt lagen ska det inom varje landsting utses en smittskyddsläkare som kan delegera ut uppgifter till verksamma läkare vid en smittskyddsenhet eller en infektionsklinik. I det första kapitlet, tionde paragrafen, beskrivs att ovan nämnda myndigheter och hälso- och sjukvårdspersonal ska samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.
Det internationella influensaläget resulterade våren 2005 i rapporten
”Beredskapsplanering för en pandemisk influensa”, utgiven av Socialstyrelsen. Rapporten beskriver bland annat att en nationell ansvarsfördelning mellan ansvariga myndigheter och hälso- och sjukvårdspersonal har utarbetats. Vidare beskrivs den nybildade nationella pandemigruppen, en krisgrupp som kommer att verka vid en eventuell pandemi och som består av Socialstyrelsen,
Smittskyddsinstitutet, Arbetsmiljöverket, Läkemedelsverket,
Krisberedskapsmyndigheten och samtliga kommuner och landsting i Sverige. Pandemigruppens uppdrag är bland annat att följa pandemiutvecklingen nationellt och internationellt och att stödja och bistå Socialstyrelsen i arbetet med
pandemibekämpningen. Universitetssjukhuset MAS har en epidemigrupp som verkar på lokal nivå och består av hygienöverläkaren och cheferna för
akutkliniken och infektionskliniken. Gruppen ska kontinuerligt rapportera sjukhusledningen om det aktuella epidemiläget samt vid behov påkalla extraordinära åtgärder (Handlingsplan 2004 – 2005).
På internationell nivå har WHO uppgiften att fungera som ett slags globalt smittskyddsinstitut där myndigheter från många länder samverkar. WHO har bland annat dokumenterat erfarenheter från tidigare epidemier och utifrån detta utarbetat riktlinjer och beredskapsstrategier inför framtida utbrott (Giesecke, 2003).
Erfarenheter från tidigare epidemier
Många i Sverige, däribland sjukvårdspersonal, tror fortfarande att vi inte kan drabbas av epidemier som utbryter någon annanstans på jorden. Ekdahl och Giesecke (2003) menar dock att detta är en falsk trygghet. De flesta
epidemiologer är överens om att jordens befolkning står inför framtida
infektionshot som kräver ett brett beredskapsarbete i sjukvården och i samhället i stort (Holmberg, 2004). Många menar att det med största sannolikhet är ett
influensautbrott som kommer att utgöra nästa pandemi (Webby & Webster, 2003). Det senast diskuterade hotet är fågelinfluensan (H5N1), där den stora risken är att viruset ska mutera med ett mänskligt influensavirus, och därmed kunna spridas människor emellan (WHO, Avian Influenza).
Sverige drabbades inte direkt av SARS-epidemin i den bemärkelse att det inte diagnostiserades något fall av SARS. Det fanns dock patienter med misstänkt
10
SARS, vilket medförde att den svenska hälso- och sjukvården inte undgick att påverkas. Dessutom medförde en orolig allmänhet, med krav på information, ett ökat tryck på hälso- och sjukvården (Ekdahl m fl, 2003). Även
sjukvårdspersonalen påverkades av medias skräckskildringar gällande SARS. Karlberg (2004) menar att en följd av detta blev att patienter med misstänkt SARS hanterades otillfredsställande av vårdpersonal, med dåligt bemötande och
bristande omvårdnad. Holmberg (2004) anser, med erfarenhet från
SARS-epidemin, att den svenska hälso- och sjukvården har dålig beredskap för liknande situationer.
Diskussionen kring hur sjukvårdspersonal påverkas av utbrott av en tidigare okänd sjukdom har blossat upp efter SARS. I en artikel av Bohlin (2005) tas det upp hur rädsla bland vårdpersonal kan bli ett problem vid en influensapandemi. Detta grundas bland annat på erfarenheter från början av aidsepidemin och vården av patienter med MRSA, där det visat sig att många är rädda för att utsätta sig för risker. Många studier och rapporter som nyligen publicerats handlar om
vårdpersonals erfarenheter från SARS-epidemin. En studie gjord i Kanada 2003, en enkätundersökning på vårdpersonal med 2001 svarande, handlade om vilka psykosociala effekter epidemin hade på vårdpersonal. Studien visar på hur vårdpersonalen påverkats negativt av epidemin och beskrev bland annat att vårdpersonalen upplevde att de blev annorlunda bemötta under SARS-epidemin på grund av att de arbetade på sjukhus. Vårdpersonalen uttryckte även hur rädslan för att själva bli smittade av SARS inverkade på deras dagliga liv. Rädslan
resulterade bland annat i att de undvek samvaro med familj och vänner (Nickell m fl, 2004). En annan studie om SARS-epidemin är en enkätundersökning gjord i Japan på vårdpersonal med 7282 svarande. Studien handlar om vårdpersonals kunskaper om praktiska skyddsåtgärder, deras upplevelse av verksamhetens beredskap samt hur de påverkats mentalt av epidemin. Studien genomfördes i Japan från juli till september 2003, i direkt anslutning till att närliggande länder drabbats av SARS. Resultat från studien visar, trots att Japan aldrig hade något diagnostiserat fall av SARS, att epidemin hade stor mental påverkan på
vårdpersonalen och att de upplevde att verksamhetens beredskap var låg (Imai m fl, 2005).
Sjuksköterskors förberedelser inför en eventuell epidemi är något som, författarna veterligen, varken har studerats eller rapporterats om tidigare. Ovan nämnda studier visar tydligt på hur sjuksköterskor påverkas negativt av en epidemi. Författarna anser att det finns ett behov av att undersöka hur den rådande
situationen ser ut i den svenska hälso- och sjukvården. Detta för att få kunskap om på vilka sätt sjuksköterskor i Sverige förbereder sig inför ett eventuellt utbrott av en epidemi samt om de upplever sig rustade att hantera detta.
TEORETISKT RAMVERK
Författarna har inspirerats av KASAM begreppet (Känsla Av SAMmanhang) som utformats av Aaron Antonovsky, professor i medicinsk sociologi. Antonovsky (1991) beskriver hur begreppet KASAM utvecklades. Han använder sig av
stressorer som begrepp, vilket står för alla de påfrestningar människor utsätts för i sitt dagliga liv. I samband med sin forskning såg Antonovsky hur olika människor hanterade dessa stressorer olika bra. Han kom fram till att hanteringen av
11
stressorer beror på i vilken utsträckning en människa har generella
motståndsresurser (GMR). GMR beskrivs som allt det som ger en människa kraft att bekämpa de stressorer hon/han utsätts för och kan innebära allt ifrån pengar till socialt stöd. Det gemensamma för alla GMR menar Antonovsky vara att de bidrar till att göra stressorer begripliga och kan därför leda till en känsla av sammanhang (KASAM) för individen.
Begreppet KASAM innehåller tre komponenter; Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet, som beskrivs nedan. Varje enskild komponent kan på en skala från högt till lågt värderas individuellt av varje individ. Dessa värden ger sedan, enligt Antonovsky, en uppskattning av individens upplevelse av KASAM. Begreppet Begriplighet innebär i vilken utsträckning en individ upplever att inre och yttre stressorer är förnuftsmässigt gripbara. En hög känsla av begriplighet innebär att individen är förberedd på de stressorer hon/han i framtiden kommer att möta. Individen räknar med att stressorerna kommer att vara förutsägbara eller, om de kommer som en överraskning, åtminstone kommer att gå att ordna och förklara.
Begreppet Hanterbarhet definierar i vilken grad en individ upplever att det står resurser till förfogande, med vilkas hjälp denne kan möta de stressorer hon/han utsätts för. Resurser står antingen under individens kontroll eller kontrolleras av behöriga andra, såsom vänner, familj eller arbetskamrater. En hög känsla av hanterbarhet innebär för individen att hon/han inte upplever sig som ett offer för omständigheterna.
Begreppet Meningsfullhet kan beskrivas som motivationskomponenten i KASAM begreppet. En hög känsla av meningsfullhet innebär att individen upplever sig vara delaktig med sin omgivning, och att de områden i livet som upplevs vara betydelsefulla gör hon/han känslomässigt och kognitivt engagerad.
KASAM nyttjas i föreliggande studie som ett instrument för att i
diskussionsavsnittet reflektera över och analysera de resultat som framkommit i studien. Författarna valde KASAM som teoretiskt ramverk eftersom det ansågs vara användbart utifrån studiens syfte och frågeställningar.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med föreliggande studie var att undersöka hur sjuksköterskor förbereder sig inför ett abstrakt hot såsom en förutspådd epidemi. Studien syftar även till att få kännedom om ifall sjuksköterskor påverkas av ett sådant hot, och i så fall på vilket sätt de påverkas.
Studiens syfte kommer att besvaras genom följande frågeställningar;
Påverkas sjuksköterskor av hot om en eventuellt kommande epidemi och, i så fall, på vilket sätt påverkas de?
Hur förbereder sjuksköterskor sig mentalt inför sin omvårdnadsroll vid ett eventuellt kommande utbrott av en epidemi?
12
Hur förbereder sjuksköterskor sig kunskapsmässigt inför sin omvårdnadsroll vid ett eventuellt kommande utbrott av en epidemi?
METOD
Ovanstående frågeställningar har i föreliggande examensarbete undersökts genom en empirisk studie med enkät (Bilaga 1) som metod. Studien är av kvalitativ karaktär då författarna ansåg att detta lämpade sig bäst utifrån studiens syfte, samt efter det som Trost (2001) tar upp när han beskriver att om syftet med en studie är att förstå eller att hitta mönster, så ska man göra en kvalitativ studie. Detta styrks av Hartman (1998) som förklarar hur man med kvalitativa undersökningar söker förståelse för livsvärlden hos individer, hur de ser på sig själva och sin omgivning. Med nedan följande underrubriker beskrivs hur genomförandet av föreliggande studie gått till, från litteratursökning och förberedelseperiod till databearbetning.
Litteratursökning
Litteratur har sökts på Hälsa och Samhälles bibliotek på Malmö högskola, via Internet samt på det Medicinska biblioteket på Universitetssjukhuset MAS. Hälsa och Samhälles bibliotek stod för den fack- och kurslitteratur som kom att
användas. Via Internet gjordes databassökningar, främst på PubMed och
MedLine, för att finna relevanta artiklar. De relevanta artiklar som inte fanns att finna i fulltext på Internet söktes i första hand på det Medicinska biblioteket. En artikel beställdes från Karolinska institutet i Huddinge. Ytterligare sökningar gjordes via Internet med syfte att hitta värdefull fakta och information. Sökmotorn Google användes samt hemsidor till myndigheter och organisationer som WHO, Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och Vårdhygien på Universitetssjukhuset MAS.
Förberedelseperiod
Under förberedelseperioden, runt en månad innan föreliggande studie påbörjades, utformades en projektplan som var ett underlag till studien. Projektplanen innehöll bland annat en uppskattning av deltagarantal, preliminär tidsplan för
genomförande av studien samt enkätformuläret. För att få genomföra studien krävdes en godkänd projektplan samt tillstånd från etisk kommitté.
Efter godkänd projektplan ansöktes om tillstånd från Akutklinikens och Infektionsklinikens verksamhetschefer att genomföra studien på fyra valda
avdelningar (ett intag, en mottagning och två vårdavdelningar). Dessa tillstånd var en del av ansökningshandlingen till den etiska kommittén på Hälsa och Samhälle, Malmö högskola, som den 17 mars 2005 godkände genomförande av studien.
Enkätutformning
Studiens enkät utformades med inspiration av befintliga enkäter vilka författarna fann i tidigare sjuksköterskestuderandes examensarbeten och i fack- och
kurslitteratur, till exempel i Ejlertsson (1996). Författarna formulerade därefter enkätfrågor och diskuterade deras relevans utifrån studiens syfte och
13
diskuterade författarna även andra aspekter på frågornas hållbarhet, såsom frågornas begriplighet, med avsikt att undvika eventuella feltolkningar. Några av frågorna i enkäten är vad Ejlertsson (1996) kallar bakgrundsfrågor. Dessa frågors syfte är att ge bakgrundsinformation om deltagarna i studien, exempelvis ålder och utbildning. Bakgrundsfrågor används enligt Ejlertsson (a a) för att kunna presentera skillnader i resultatet, och därigenom kunna ta hänsyn till dem i diskussionen. Resterande frågor är dels formulerade som öppna frågor, det vill säga frågor utan svarsalternativ, dels formulerade som strukturerade frågor, det vill säga frågor med fasta svarsalternativ (Trost, 2001). Öppna frågor, ibland kallade icke strukturerade, beskrivs i Polit m fl (2001) ge deltagarna möjlighet att uttrycka sig med egna ord och därigenom fås rikare svar. Strukturerade frågor beskrivs i Hartman (1998) vara frågor med fasta svarsalternativ där
svarsutrymmet är helt begränsat. De strukturerade frågorna i enkäten utformades av författarna för att lättare kunna dela in deltagarna i grupper samt för att på ett enkelt sätt kunna göra följdfrågor.
För att validitetspröva enkätformuläret valde författarna, i enlighet med vad Polit m fl (2001) rekommenderar, att genomföra en pilotstudie. En pilotstudie är lämplig att genomföra för att förbättra undersökningsinstrumentet, samt för att upptäcka eventuella brister (a a). Pilotstudien genomfördes på tre sjuksköterskor på ett Smittskyddsinstitut, via e-mail. Svaren och kommentarerna från
sjuksköterskorna i pilotstudien, samt kommentarer från handledaren för studien, var av stor betydelse för den slutgiltiga utformningen av enkäten. Pilotstudien genomfördes innan projektplanen, med enkäten som bilaga, slutligen skulle prövas av den etiska kommittén.
Urval
Författarna uppskattade under förberedelseperioden ett deltagarantal på 30 sjuksköterskor, fördelade på Akutklinikens akutintag samt på en mottagning och två vårdavdelningar på Infektionskliniken. Deltagarantalet uppskattades dels med tanke på vad författarna ansåg var rimligt utifrån studiens tidsram dels utifrån studiens syfte, i enlighet med vad Polit m fl (a a) skriver. Polit m fl (a a) menar att det inte finns några bestämda regler för urvalsstorleken i en kvalitativ studie, utan att istället styrs utifrån syftet i studien.
För att möjliggöra rekrytering av potentiella deltagare tog författarna kontakt med en på varje avdelning utsedd kontaktperson, som blev studiens ”gatekeepers”. Detta beskrivs i Polit m fl (2001) vara en god hjälp för att etablera inträde på valda platser för studiens genomförande. Efter kontakt med studiens
”gatekeepers” ändrades studiens urvalsunderlag. Detta berodde på att det potentiella deltagarantalet visade sig vara mycket större än vad författarna uppskattat i förberedelseperioden. Eftersom antalet potentiella deltagare var fler än studien fått tillstånd till, gjordes en kompletterande ansökan om tillstånd för ett utökat deltagarunderlag. Denna ansökan godkändes och alla potentiella deltagare kunde således tillfrågas.
Uppsatta kriterier för att få ingå i studien var att deltagarna skulle vara
legitimerade sjuksköterskor och varit verksamma på aktuell avdelning i minst tre månader. Potentiella deltagare var således alla verksamma sjuksköterskor på de fyra ovan nämnda avdelningarna som uppfyllde studiens uppsatta kriterier för deltagande. Totalt 110 sjuksköterskor tillfrågades genom samtyckesblankett och
14
informationsbrev (Bilaga 2) att delta i studien. Det var endast ett fåtal sjuksköterskor som inte kunde delta utifrån studiens kriterier.
Det var sammanlagt 44 av de 110 utdelade samtyckesblanketterna som skrevs under och samlades in. Det externa bortfallet blev således 66 stycken, det vill säga 60 procent. Utifrån detta var studiens urval de sjuksköterskor som lämnat in sin underskrivna samtyckesblankett och därmed tackade ja till att delta i studien.
Datainsamling
Efter telefonkontakt och möte med ”gatekeepern” på varje avdelning, delades samtyckesblanketter och medföljande informationsbrev ut i alla sjuksköterskors fack på de fyra avdelningarna. Det visade sig vara olika lätt att få tid till möte med studiens ”gatekeepers”. Detta resulterade i att det inte var möjligt att genomföra enkätundersökningen vid samma tidpunkt på alla avdelningarna.
Enkätundersökningen genomfördes under perioden 2005-03-29 till 2005-04-28. Intresserade deltagare lämnade in sin underskrivna samtyckesblankett i ett för varje avdelning gemensamt kuvert. Vid ett avtalat datum, ungefär en och en halv vecka senare, samlade författarna sedan in kuverten med samtyckesblanketterna. Det sammanlagda antalet underskrivna samtyckesblanketter blev på de fyra avdelningarna totalt 44 stycken. Vid insamling av samtyckesblanketterna delades samtidigt enkäter ut i de intresserade deltagarnas fack. En förseglad låda för inlämning placerades ut på varje avdelning.
Deltagarna i studien hade en och en halv vecka på sig att fylla i och lämna enkäterna. På de avdelningar där det sammanlagda antalet insamlade enkäter var färre än 75 procent beslutade författarna att ett påminnelsemeddelande skulle delas ut i enlighet med vad Ejlertsson (a a) rekommenderar. Meddelandet uppmanade de deltagare som inte lämnat in enkäten att göra det senast inom en vecka. Påminnelsemeddelanden kom att delas ut på två avdelningar.
Det sammanlagda antalet insamlade enkäter blev slutligen 39 stycken, varav 21 på Akutkliniken och 18 på Infektionskliniken. Således blev det interna bortfallet fem stycken, det vill säga 11 procent, av det totala antalet intresserade deltagare, som var 44 stycken.
Databearbetning
Då enkäterna från de fyra avdelningarna inkom vid olika tidpunkt väntade författarna med att börja databearbetningen tills alla enkäter var insamlade, i enlighet med vad Bell (2000) rekommenderar. Författarna började med att läsa igenom varje enkät ett flertal gånger för att bekanta sig med det insamlade
materialet. Detta beskriver Bell (a a) vara lämpligt innan kodning och bearbetning av svaren.
Efter inläsning kodade författarna materialet för att kunna identifiera enkäterna inför vidare bearbetning. Kodningen gjordes med inspiration av Trost (2001) som rekommenderar att ge varje enkät ett identitetsnummer. Författarna identifierade enkäterna genom att markera dem med olika färger på följande vis; varje
avdelning fick en specifik färg, enkäterna som lämnats in av de sjuksköterskor som tagit sin examen inom de senaste fem åren fick en färg och enkäterna som lämnats in av de sjuksköterskor som varit anställda på den nuvarande
15
för att lättare kunna se om någon eller några av dessa faktorer skiljde svaren åt (Trost, 2001). Slutligen identifierades varje enkät med en egen färg.
Svaren från de strukturerade frågorna i enkäten bearbetades och sammanställdes först var klinik för sig. De strukturerade frågor som i enkäten hade flera positiva och negativa svarsalternativ sammanställdes som en positiv och en negativ variabel efter vad Ejlertsson (1996) beskriver. För att författarna skulle få en överblick av materialet och för att kunna presentera resultaten från de
strukturerade frågorna i text gjordes sedan, i enlighet med vad Ejlertsson (a a) rekommenderar, en frekvenstabell. Denna tabell kommer inte redovisas i arbetet då den enbart syftade till att för författarnas egen del åskådliggöra datamaterialet för att underlätta databearbetningen.
De öppna frågorna i enkäten bearbetades av författarna tillsammans, med inspiration av Hartman (1998). Den totala mängden textmassa från svaren på de öppna frågorna i enkäten är svår att uppskatta då materialet aldrig transkriberats. Otranskriberat varierade textmassan på varje fråga från ett par rader till en halv A4 sida. Första steget i bearbetningen var att tolka och finna intressanta begrepp från svaren såsom Hartman (a a) beskriver. Dessa begrepp sammanställdes i ”mindmaps” för att åskådliggöra begreppen och möjliggöra tolkning. I tolkningen har författarna inspirerats av fenomenografi som metod, såsom Dahlberg (1993) beskriver den och där det grundläggande är antagandet att människor förstår företeelser i omvärlden på olika sätt. I fenomenografin talas det om första och andra ordningens perspektiv, där första ordningen fokuserar på en företeelse i sig och den andra ordningen fokuserar på hur en individ uppfattar denna företeelse (a a). Författarna har inspirerats av fenomenografi i den mening att föreliggande studie beskriver kvalitativt skilda uppfattningar av ett fenomen. När svaren tolkats sammanställdes, efter Hartman (1998), dessa begrepp i ett antal kategorier för att tydliggöra och förstå innebörden av svaren. I denna bearbetning framträdde två huvudkategorier tydligt; Emotionell respektive Praktisk strategi.
I presentationen av kategorierna valde författarna att använda belysande citat från enkäterna för att höja validiteten av dessa kategorier i enlighet med vad (Fridlund & Hildingh, 2000) skriver. Författarna har genomgående under arbetet analyserat data tillsammans och strävat efter konsensus.
Etiska överväganden
Vid formulering av enkätfrågorna diskuterade författarna huruvida frågorna möjligen kunde uppfattas som känsliga eller provocerande. Författarna tänkte även igenom huruvida det planerade genomförandet av studien hade eventuella brister. Dessa överväganden beskrevs i ansökningshandlingen till den etiska kommittén som utifrån Helsingforsdeklarationen granskade dessa aspekter (Ejlertsson, 1996).
Ett krav för att få genomföra studien var deltagarnas informerade och frivilliga samtycke till att vara med i studien. Tillsammans med en samtyckesblankett delades således ett informationsbrev ut till alla potentiella deltagare. I
informationsbrevet gavs information om enkätundersökningen, studiens syfte, frivilligheten att delta samt möjligheten att när som helst kunna avbryta sitt deltagande. Ejlertsson (a a) beskriver vikten av att ett informationsbrev
innehållande ovan nämnda delar föregår utskick av enkätformulär. ”Gatekeepern” på varje avdelning informerades skriftligen och muntligen om studiens
16
genomförande innan kontakt togs med potentiella deltagare via ovan nämnda samtyckesblankett och informationsbrev.
Enkätformuläret innehöll inga identitetsuppgifter som gjorde att författarna kunde koppla ihop dem med samtyckesblanketterna. Genom detta bevarades deltagarnas anonymitet genom hela studien. Deltagarna gavs tid för att i lugn och ro kunna fundera över frågorna i enkäten samt för att kunna välja den plats för besvarande som passade dem bäst. Tillvägagångssättet med en förseglad låda för insamling av enkäterna genomfördes med tanke på att deltagarna skulle kunna bevara sin anonymitet sinsemellan samt för att minimera kollegors och författarnas påverkan (Ejlertsson, 1996).
För att förhindra igenkännande av deltagarna beslutade författarna att studiens resultat inte skulle presenteras avdelning för avdelning utan istället uppdelat efter tillhörande kliniker genomgående i arbetet.
Efter det att föreliggande examensarbete godkänts kommer samtyckesblanketter och ifyllda enkätformulär förstöras. Med dessa överväganden anser författarna att det inte förekommit några etiska förhinder att genomföra studien.
RESULTAT
Sammanlagt 39 av de 44 utdelade enkäterna samlades in, bearbetades och analyserades. Resultaten från bakgrundsfrågorna visar att deltagarna tagit
sjuksköterskeexamen mellan åren 1965 och 2004. Det var 15 deltagare som tagit examen någon gång inom de senaste fem åren och tre som arbetat på sin
nuvarande arbetsplats i mindre än tolv månader. Framkomna resultat redovisas nedan under rubrikerna; Sjuksköterskors påverkan, Sjuksköterskors förberedelser och Behov av förberedelser. Under varje rubrik presenteras framkomna
kategorier. Därefter presenteras rubriken Frånvaro av förberedelser. Sist redovisas ett sammanfattande resultat under rubriken; Sammanfattande resultat där de två framkomna huvudkategorierna; Emotionell strategi och Praktisk strategi
presenteras.
Sjuksköterskors påverkan
Svaren visade på att det var fler sjuksköterskor som ansåg sig påverkas av ett abstrakt hot såsom en förutspådd epidemi än som inte ansåg sig påverkas. På vilka sätt sjuksköterskorna påverkas har tolkats och analyserats till följande kategorier; Rädsla, Engagemang, Omställningar och Vanmakt.
Rädsla
En del sjuksköterskor som svarat att de påverkas, gör det genom att de känner sig rädda och oroliga för den okända smittan. Rädslan uttrycktes på olika sätt; vissa uttryckte rädsla för att själv bli smittad, vissa för att sprida smitta vidare och andra för vetskapen om att den egna arbetsplatsen skulle bli direkt drabbad vid ett eventuellt utbrott. Någon funderade på om hon/han ens ville arbeta vid en sådan situation.
”Man blir orolig, mest för att själv smittas av något som man sedan för över till sin familj.”
17
”När patienter med misstänkt smitta kommer in kan jag bli mer restriktiv. Vården blir givetvis densamma men jag ‘kallpratar’ inte på samma sätt med de patienterna.”
Ssk Akutkliniken
”Man blir orolig att det sprids nya epidemier som kan vara dödliga för människor.”
Ssk, Infektionskliniken
Engagemang
En del sjuksköterskor som svarat att de påverkas, gör det genom att de känner ett ökat engagemang. Engagemanget gör att de söker mer information och kunskap i ämnet och att de på så sätt känner sig mer delaktiga och förberedda.
”Tycker det är spännande att följa med eftersom jag vet att jag kommer att bli involverad”
Ssk, Infektionskliniken
”…man får läsa in så mycket man kan på smittskyddssidorna så att man känner sig bättre förberedd”.
Ssk, Infektionskliniken
Omställningar
En del sjuksköterskor som svarat att de påverkas, gör det genom att arbetssituationen förändrats på ett eller annat sätt. De flesta svarade att
arbetssituationen förändrats genom ett ökat antal telefonsamtal från vårdpersonal, patienter och allmänhet.
”Mycket tel. samtal från personer som varit i de drabbade områdena o, de som tänker åka dit”.
Ssk Infektionskliniken
”Jag känner mig lugn. Men många patienter är oroliga för sig och sina anhöriga. Då är det viktigt för mig att samla aktuell kunskap – för att informera och lugna”.
Ssk, Infektionskliniken
Vanmakt
En del sjuksköterskor som svarat att de påverkas, gör det genom att de är tveksamma över hur den egna arbetsplatsen och dess organisation kommer hantera ett eventuellt utbrott.
”Frustration över att ingen beredskap eller rutin är utarbetad…t ex när SARS kom hade vi ingen beredskap…Det kunde ringa på vår entrèdörr och så stod man öga mot öga med två hostande personer som sa att
sjukvårdsupplysningen skickat hit dem.”
Ssk, Infektionskliniken
Sjuksköterskors förberedelser
De allra flesta av sjuksköterskorna svarade att de inte förbereder sig inför ett abstrakt hot såsom en förutspådd epidemi. Svaren från de sjuksköterskor som ändå svarat att de förbereder sig har tolkats och analyserats till följande
18
kategorier; Avdramatisering, Tillit, Kunskapssökande, Diskussion och Rutiner och riktlinjer.
Avdramatisering
En del av de sjuksköterskor som svarat att de förbereder sig, gör det genom att avdramatisera hotet. Detta görs på olika sätt, bland annat genom att de tänker igenom en möjlig katastrofsituation, och utgår från att en sådan situation förr eller senare kommer uppstå. Detta resulterade i en känsla av att vara bättre rustad och mentalt förberedd.
”Tänker igenom situationen. Försöker föreställa mig hur det skulle bli.”
Ssk, Infektionskliniken
”Utgår från att fågelinfluensan kommer förr eller senare./…/Oroar mig inte i förväg. Väntar och ser.”
Ssk, Infektionskliniken
Tillit
En del av de sjuksköterskor som svarat att de förbereder sig, gör det genom att känna tillit till sig själv och andra. De vet att de, på grund av sitt yrke,
oundvikligen kommer att involveras och få en betydelsefull funktion vilket de förbereder sig inför genom att lita på sin egen kunskap och känna tilltro till verksamheten.
”Lita på den info och kunskap som jag tillfört mig i ämnet och lita på att andra använder sin specifika kunskap.”
Ssk, Infektionskliniken
Kunskapssökande
En del av de sjuksköterskor som svarat att de förbereder sig, gör detta genom att söka kunskap. Kunskapen söks på olika sätt; aktivt exempelvis genom studier i ämnet eller via media, och passivt exempelvis genom muntlig information, vanligtvis av läkare.
”Det är ju aldrig fel att få ökade kunskaper inom områden/situationer som man förr eller senare kan stöta på i sitt arbete. Ju större kunskap desto lättare är det att bemästra problemet.”
Ssk, Infektionskliniken
”Framförallt informationssökning via Smittskyddsinstitutet. Samtidigt läsa på den anatomi-fysiologi-farmakologi som känns intressant.”
Ssk, Infektionskliniken
Diskussion
En del av de sjuksköterskor som svarat att förbereder sig, gör detta genom att bland annat diskutera kring ämnet med sina kollegor. Diskussionen förs både formellt som på arbetsplatsmöten och informellt som i fikarummet och korridoren.
”Jag tycker att det är viktigt att det finns en diskussion på avdelningen om dessa ‘hot’ som kanske, snarare än vi tror, blir ett problem för oss.”
19
Rutiner och riktlinjer
Sjuksköterskorna svarade näst intill enhetligt att rutiner och riktlinjer har stor betydelse för att kunna ge god omvårdnad till drabbade patienter. Drygt hälften ansåg sig vara bekanta med avdelningens rutiner och riktlinjer gällande en epidemi. Att vara välbekant med dessa rutiner var väsentligt för att bli trygg i sig själv och därigenom förmedla trygghet och säkerhet till sina patienter. Det var också betydelsefullt för säkerheten och omvårdnaden att all personal på avdelningen arbetar efter samma rutiner och riktlinjer.
Sjuksköterskorna svarade att de tillgodoser sig rutiner och riktlinjer genom både muntlig och skriftlig information. Muntlig information tillgodoses vid
introduktion för nyanställda samt vid avdelningsmöten. Skriftlig information tillgodoses genom katastrof/handlingsplan samt via Internet. Även en del svarade att ett effektivt sätt att tillgodose sig rutiner och riktlinjer var genom praktiska katastrofövningar. Följande uttrycktes om rutiner och riktlinjer;
”är av väldigt stor betydelse, för i en katastrofsituation finns inte utrymme för egna initiativ, då spricker säkerheten både för patienter och personal.”
Ssk, Akutkliniken
Behov av förberedelser
Det visade sig att många sjuksköterskor kände sig förberedda att hantera ett eventuellt utbrott av en epidemi. De flesta av sjuksköterskorna svarade trots detta att det finns ett behov för sjuksköterskor att öka sin beredskap inför ett eventuellt utbrott. De förberedelser som det finns behov av presenteras nedan i följande kategorier; Information/Kunskap, Rutiner och riktlinjer, Praktisk övning och Förbättring.
Information/Kunskap
En del sjuksköterskor svarade att det finns ett behov av information och kunskap. Det saknas information och kunskap om bland annat smittor och smittorisker och omhändertagande av patienter. Sjuksköterskorna efterfrågade dessutom bättre spridning inom verksamheten av befintlig information i ämnet.
”Jag tror man måste få mer information om hur man ska handskas med situationen. Innan man står där. Alla borde få mer kunskap. Vårdpersonal, politiker och allmänheten.”
Ssk, Akutkliniken
”Information om symtom, behandling, prognos, isolering. Hur farlig den är. Hur ta hand om/informera anhöriga och allmänhet.”
Ssk, Infektionskliniken
Rutiner och riktlinjer
En del sjuksköterskor svarade att det finns behov av rutiner och riktlinjer. Det saknas bland annat en gemensam och tydlig beredskaps och handlingsplan samt ett gemensamt förhållningssätt för bemötande och omhändertagande av drabbade patienter.
”Mer gemensamma informationsträffar, så alla bemöter och behandlar patienter lika.”
20
”Allt som tillhör en beredskapsplan eller katastrofplan.”
Ssk, Infektionskliniken
Praktisk övning
En del sjuksköterskor svarade att det finns behov av praktisk träning så som katastrofövning. Det saknas bland annat övningar i handläggning och tillvägagångssätt vid en katastrof samt förtrogenhet med skyddsutrustning.
”Undervisning och praktiska övningar, att klä sig/ta av sig, vilka rengöringsmedel som ska användas osv.”
Ssk. Akutkliniken
Förbättring
En del sjuksköterskor svarade att det finns behov av att upprusta och modernisera befintliga lokaler. Det framkom att klinikens lokaler har brister, främst när det gäller isolering av patienter med smittsamma sjukdomar. En del känner sig osäkra huruvida lokalerna är godkända för isolering eller ej, samt om klinikens lokaler är tillräckliga för det ökade tryck en eventuell epidemi skulle innebära.
”lokalerna omöjliggör en korrekt vård av dessa patienter (dåliga lokaler, liten möjlighet till isolering).”
Ssk, Akutkliniken
Frånvaro av förberedelser
Det visade sig att de allra flesta av sjuksköterskorna inte förberedde sig inför en eventuellt kommande epidemi. Några beskrev att orsaken till detta var svårigheten att föreställa sig hur en framtida situation av en epidemi kan komma att se ut. Andra upplevde hotet alltför avlägset för att kunna förbereda sig, och ytterligare andra upplevde att det inte fanns något hot att förbereda sig inför.
”Svårt i nuläget att motivera sig att fördjupa sig i detta eventuellt
kommande problem, eftersom det är svårt att förankra det i vår vardag. Vi vet ju inte hur smittsamt det kommer att vara, tillgång på vaccin, antalet insjuknande, mortalitet o s v. Därför tror jag också att det är svårt att få ökad beredskap.”
Ssk, Infektionskliniken
Sammanfattande resultat
Det var tydligt att ovan presenterade kategorier var uttryck för de två olika sätt som sjuksköterskorna använder sig av för att hantera hotet om ett eventuellt kommande utbrott av en epidemi. Dessa två sätt har resulterat i huvudkategorierna Emotionell respektive Praktisk strategi. Huvudkategorierna illustrerar de strategier sjuksköterskorna beskrev att de använde sig av för att hantera, både sin påverkan av, och sin förberedelse inför, detta hot. I följande stycken presenteras de två huvudkategorierna kort sammanfattande.
Sjuksköterskorna påverkades psykosocialt av hotet om ett eventuellt utbrott av en epidemi i relativt stor utsträckning. Denna påverkan tog sig uttryck på många olika sätt, som rädsla, vanmakt och engagemang. Det var tydligt att rädslan i de flesta fall handlade om det okända, till exempel om okänd smitta. Den
psykosociala påverkan handlade också om otrygghet, både osäkerhet på egen förmåga och på organisationens förmåga. Även i sjuksköterskornas förberedelser framträdde tillvägagångssättet att använda den emotionella strategin, exempelvis
21
genom att de föreställer sig ett framtida utbrott av en epidemi eller genom att de känner tillit till sig själv och andra. Ovanstående sammanfattar innebörden av kategorin: Emotionell strategi.
Sjuksköterskorna påverkades även praktiskt av hotet om ett eventuellt utbrott av en epidemi genom olika varianter av praktisk strategi. Denna praktiska påverkan uttrycktes som anpassningar i arbetssituationen. Anpassningarna innebar att sjuksköterskorna fått en mer informerande roll genom den ökade mängden telefonsamtal. Likaså var det tydligt i sjuksköterskornas förberedelser att praktisk strategi var av vikt. Ett tydligt exempel på detta var att många sjuksköterskor poängterade betydelsen av att vara bekant med rutiner och riktlinjer.
Gemensamma rutiner och riktlinjer var viktigt ur flera aspekter; för att själv känna sig trygg, för omvårdnaden och för säkerheten. En bättre praktisk beredskap och hantering efterfrågades av sjuksköterskorna, främst från arbetsplasten och organisationens sida. Ovanstående sammanfattar innebörden av kategorin: Praktisk strategi.
DISKUSSION
Nedan diskuteras föreliggande studies resultat i två delar, Metoddiskussion och Resultatdiskussion. I Metoddiskussionen diskuteras fördelar och nackdelar med vald metod. I Resultatdiskussionen diskuteras framkomna resultat i förhållande till tidigare forskning samt utifrån Antonovskys begrepp Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet. Slutligen presenteras en sammanfattande diskussion.
Metoddiskussion
Studiens frågeställningar har undersökts med en empirisk studie av kvalitativ karaktär. Författarna valde att göra en empirisk studie eftersom valt ämne, på det sätt som författarna ville studera det, inte forskats om tidigare, samt eftersom författarna hade ett intresse av att lära sig om empirisk forskningsmetod. Utifrån studiens syfte, att få fördjupad insikt i sjuksköterskors förberedelser inför och påverkan av ett eventuellt utbrott av en epidemi, lämpade det sig bäst att genomföra studien med kvalitativ ansats.
Metodval – fördelar och nackdelar
Författarna valde att besvara studiens syfte och frågeställningar med en enkät som metod. Fördelarna med denna metod diskuteras av Ejlertsson (1996) och har, enligt författarna, i föreliggande studie varit; möjligheten att hantera ett större material än vid exempelvis en intervju, möjligheten att minimera författarnas påverkan på deltagarna och möjligheten att ge deltagarna en chans att i lugn och ro begrunda frågorna. Författarna tror att det varit studien till fördel att använda enkät som metod, eftersom deltagarna inte behövde komma med svar i frågande stund, vilket hade varit fallet vid en intervju. Genom enkäten har deltagarna haft möjlighet att tänka igenom frågorna för att sedan svara när det passade var och en bäst. Författarna tror att detta varit studien till fördel, eftersom ämnet som sådant kan upplevas abstrakt och kännas avlägset.
Nackdelarna med enkäten har enligt författarna varit svårigheten att ställa följdfrågor. Detta problem försökte författarna förebygga genom att ställa öppna följdfrågor på de frågor som har fasta svarsalternativ. Författarna hade trots detta
22
önskat att i vissa fall kunna ställa vidare frågor för att i en del fall få mer
utvecklande svar. Vidare tog datainsamlingen relativt lång tid vilket medförde att tid för analys och bearbetning av data blev kortare än planerat. En annan nackdel med enkät som metod kan författarna tänka sig vara att personer med svårigheter att uttrycka och formulera sig skriftligt helt enkelt väljer att inte delta.
Enkätutformning
Föreliggande studie har haft en hög grad av standardisering eftersom
enkätformuläret med frågor och svarsalternativ presenterats på samma sätt för alla deltagare. Detta har underlättat databearbetningen. Trost (2001) rekommenderar att undvika öppna frågor i enkäter eftersom det finns en risk att få ett stort internt bortfall. Författarna övervägde detta vid formuleringen av frågorna men valde ändå att använda sig av denna typ av frågor. Det visade sig sedan i
databearbetningen att det interna bortfallet var i det närmaste obefintligt och var, i denna enkätundersökning, således inget problem.
I formulerandet av enkätfrågorna strävade författarna efter att förhindra
misstolkningar. Författarna gjorde detta genom att begrunda det som Ejlertsson (1996) skriver om frågekonstruktion, samt genom att göra en pilotstudie vilket Polit m fl (2001) rekommenderar. Det visade sig i databearbetningen att
ansträngningarna gett resultat, eftersom deltagarna i de flesta fall svarade på det som frågades och inte misstolkade frågorna. Däremot märkte författarna att enkäten hade en del brister i sin frågekonstruktion. Det visade sig att vissa frågor i enkäten var för snarlika vilket medförde en del upprepningar. Möjligtvis har detta lett till onödigt begränsade svar. En större variation i frågeformuleringarna hade kanske varit önskvärt, å andra sidan kan de snarlika frågorna ha lett till en vidare förståelse för ämnet som studerats. Trost (2001) beskriver att det är relevant att i en enkät ställa flera frågor om ungefär samma fenomen, och att detta ökar validiteten genom ett större material.
Urval
Föreliggande studie genomfördes på sjuksköterskor som arbetade på fyra avdelningar fördelade på två kliniker, Akutkliniken och Infektionskliniken, på Universitetssjukhuset MAS. Klinikerna valdes utifrån att de kommer att vara bland de första att drabbas vid ett eventuellt utbrott av en epidemi och
sjuksköterskorna på dessa kliniker kommer därför oundvikligen att involveras. Med detta föreställde sig författarna att sjuksköterskor på dessa kliniker reflekterat över epidemier i en större utsträckning än sjuksköterskor på andra kliniker. Med detta sagt är det givet att valet av kliniker har haft betydelse för de framkomna resultaten i studien. Författarna kan även tänka sig att platsen för studien har haft betydelse för resultatet, eftersom Universitetssjukhuset MAS är ett stort sjukhus med ett stort antal besökare.
Författarna tänkte sig att hur lång tid sjuksköterskorna arbetat, både på nuvarande avdelning och som sjuksköterskor skulle kunna ha en inverkan på resultatet. Detta visade sig dock inte vara av nämnvärd betydelse och redovisades därför inte i resultatet. Författarna reserverar sig dock för att detta kan ha berott på ett relativt litet antal deltagare i studien.
Det frivilliga deltagandet i studien kan ha inneburit att det var de sjuksköterskor som hade något att delge i ämnet som också valde att delta. Det finns även en möjlighet att det var de sjuksköterskor som påverkats av dessa hot som valde att
23
delta. Om detta är fallet kan det innebära att de framkomna resultaten i lägre grad är representativt för de två klinikernas verksamma sjuksköterskors tankar och funderingar. Det frivilliga deltagandet resulterade i ett stort externt bortfall, 60 procent. Detta tror författarna främst kan ha berott på den relativt korta tid de potentiella deltagarna hade till förfogande för att lämna samtycke till deltagande.
Förförståelse
Författarnas kunskaper och erfarenheter från utbildningen har haft påverkan på valet av ämne för studien. Författarna tänkte sig utifrån sina förkunskaper att sjuksköterskor skulle påverkas av hot om utbrott av en epidemi, bland annat utifrån den artikel av Meyers m fl (2004) som tar upp att vårdpersonal är den grupp i samhället som är i störst risk att smittas. Dessa förkunskaper har påverkat utformningen av enkäten och kan ha inverkat på deltagarna och därmed eventuellt missgynnat, eller gynnat, studiens resultat. Vidare tänkte sig författarna, dels utifrån det utrymme hoten fått i media och dels utifrån de larmrapporter som getts ut, att sjuksköterskor förbereder sig inför ett eventuellt utbrott av en epidemi. Även detta kom att påverka utformningen av enkäten och visade sig i
databearbetningen ha varit en brist som kom att påverka resultatet såtillvida att de sjuksköterskor som inte förbereder sig inte kommer till tals. Valet att i enkäten använda fågelinfluensan som exempel på en hotande epidemi tror författarna kan ha styrt och kanske låst en del av sjuksköterskorna i sina funderingar, medan det för andra kan ha underlättat förståelsen av frågorna.
Datainsamling
En bra kommunikation mellan verksamhetscheferna och teamcheferna visade sig vara väsentligt. Brister i denna kommunikation ledde till förseningar i studiens genomförande Användandet av ”gatekeepers” som bland annat Polit m fl (2001) beskriver vara effektivt för att få inträde på studiers undersökningsplatser, har varit både nödvändigt och givande. En bra kommunikation mellan författare och ”gatekeepers” har också visat sig vara av största betydelse för att kunna
genomföra studien på ett tillfredsställande och smidigt sätt.
Förfarandet med att dela ut påminnelser visade sig vara lönsamt. Ejlertsson (1996) beskriver att det är rimligt att förvänta sig att 90 procent av utdelade enkäter kommer in efter påminnelsemeddelande. Detta var fallet också i föreliggande studie, då 39 av de 44 utdelade enkäterna samlades in.
Databearbetning
Författarna har analyserat och tolkat data tillsammans och strävat efter konsensus. Detta tycker författarna har varit ett bra sätt att arbeta såtillvida att en ständig diskussion pågått om och kring materialet. Författarna har således i
samstämmighet kommit fram till studiens kategorier och huvudkategorier, vilket kan sägas ha höjt resultatets validitet. Att använda fenomenografi som
inspirerande analysmetod föll sig naturligt utifrån syftet med föreliggande studie. Författarna tycker att det har fungerat bra att använda fenomenografi genom hela databearbetningen såtillvida att det varit en hjälp för hela tiden påminnas om vad det var som söktes, det vill säga kvalitativt skilda uppfattningar av fenomenet epidemier.
24
Resultatdiskussion
Framkomna resultat diskuteras nedan under ett antal rubriker. Först diskuteras resultaten utifrån tidigare forskning, för att sedan diskuteras genom Antonovskys (1991) begrepp Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet.
Emotionell strategi
Sjuksköterskorna som påverkades känslomässigt genom att de kände sig rädda, uttryckte denna rädsla på olika sätt. Vissa var rädda för att själva smittas, både för egen del och för att sprida smittan vidare till sin familj. Sjuksköterskors rädsla är också något som framkommer i flera artiklar. Bohlin (2005) menar att rädsla kan bli ett problem vid ett utbrott av en epidemi, något hon grundar på erfarenheter från tidigare epidemier, såsom från början av AIDS-epidemin. En studie från Kanada, ett land som drabbades av SARS, som handlar om vilken påverkan epidemin hade på vårdpersonal, styrker detta påstående (Nickell m fl, 2004). En studie från Japan, ett land som aldrig drabbades av SARS, tar även den upp hur sjuksköterskor påverkades genom att känna rädsla. Rädslan resulterade bland annat i undvikande av kontakt med patienter med misstänkt smitta (Imai m fl, 2005). Detta bekräftas av Karlberg (2004) när han med exempel från SARS-epidemin visar hur rädsla hos sjukvårdspersonal leder till bristande omvårdnad av misstänkt smittade patienter. Nickell m fl (2004) beskriver hur rädsla av att ha smittats av SARS resulterade i att vårdpersonal undvek samvaro med sin familj. Det verkar som att rädslan för att smittas är något som påverkar sjuksköterskor i hög grad, och att det är en rädsla som förekommer både inför och under ett utbrott av en epidemi. Rädslan för att smittas av något okänt är framträdande, både i vår studie och i de ovan nämnda. En konsekvens av vårdpersonalens rädsla som framträder både i vår studie och i de ovan nämnda är att omvårdnaden av patienter riskerar att bli lidande. Något som framkom i Nickell m fl (a a) studie, men inte i vår, är hur sjuksköterskornas rädsla inverkar på deras vardagliga liv. Detta tror författarna bland annat kan ha att göra med att hotet ändå känns relativt avlägset för sjuksköterskorna i vår studie
En känsla av ökat engagemang var något som framkom i vår studie men som inte tagits upp i någon av de artiklar som författarna använt sig av. Författarna
föreställer sig att sjuksköterskornas känsla av engagemang kan se olika ut på olika avdelningar och kliniker. Sjuksköterskorna i studien har förmodligen valt
arbetsplats efter intresse och vet dessutom att de kommer involveras vid ett
eventuellt utbrott, vilket medför både en nyfikenhet och en ökad kunskapsökning.
Praktisk strategi
Nästan alla sjuksköterskor i vår studie tyckte att rutiner och riktlinjer på
avdelningen och inom organisationen var viktiga för att känna sig trygg och kunna ge god och säker omvårdnad. Inför ett framtida utbrott av en epidemi var det just rutiner och riktlinjer som sågs vara bland det viktigaste, både för den egna förberedelsen och för organisationens beredskap. Om detta tas även upp i Imai m fl (2005) slutsats, där rutiner och riktlinjer beskrevs vara ett av de viktigaste instrumenten för vårdpersonal för att känna sig beredd att hantera utbrott av en epidemi. En del av sjuksköterskorna i vår studie uttryckte att det saknades tydliga rutiner och riktlinjer på avdelningen inför ett utbrott, som en uppdaterad
katastrofplan. Somliga upplevde även att det hade varit önskvärt med mer praktisk katastrofövning samt en bättre information, för att kunna hantera exempelvis skyddsutrustning och tillvägagångssätt vid isolering av en smittad patient. Vikten
25
av att kunna hantera skyddsutrustning är även något som blev tydligt vid SARS-utbrottet, där bristande kännedom ledde till en ökad smittspridning vilket resulterade i fler dödsfall (Holmberg, 2004). Betydelsen av kunskap om
skyddsutrustning framkom även i Imai m fl (2005) studie, där slutsatsen drogs att användande av skyddsutrustning bör ges högre prioritet vid en katastrofsituation. En del sjuksköterskor i vår studie var tveksamma huruvida lokalerna på
avdelningen skulle vara tillräckliga vid ett utbrott av en epidemi, då det skulle bli nödvändigt att isolera ett ökat antal smittade patienter. Holmberg (2004) menar, också detta, att sjukvården i Sverige är dåligt rustad för att hantera ett utbrott liknande SARS. Vidare är ett problem, enligt Holmberg (a a), att lokalerna inom svensk hälso- och sjukvård inte är konstruerade för att hantera spridning av smitta som exempelvis droppsmitta.
Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet
Hotet om en eventuellt kommande epidemi kan sägas vara en stressor, såsom Antonovsky (1991) beskriver innebörden, det vill säga något som
sjuksköterskorna påverkas av och förhåller sig till. Det visade sig att
sjuksköterskorna hanterade denna stressor på många olika sätt. Dessa olika sätt kan dock sammanfattas i de två övergripande strategierna; den Emotionella strategin och den Praktiska strategin. Resultatet visade att sjuksköterskorna antingen hanterade stressorn genom den ena eller den andra strategin, eller genom båda två. Mycket av det som sjuksköterskorna beskrev kan enligt författarna innefattas under Antonovskys begrepp Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet som diskuteras nedan.
De sjuksköterskor i studien som författarna tolkar hade en hög grad av
Begriplighet, hanterade hotet bland annat genom ett ökat intresse för stressorn. Intresset ledde till att de sökte och tillgodosåg sig mer kunskap för att kunna förbereda sig och göra stressorn mer förnuftsmässigt gripbar. Både genom att avdramatisera denna stressor, det vill säga att tänka igenom en kommande situation, och genom att bekanta sig med rutiner och riktlinjer garderade
sjuksköterskorna sig för att stressorn inte skulle komma som en överraskning. De sjuksköterskor i studien som författarna tolkar har en låg grad av Begriplighet, kunde inte hantera hotet eftersom de upplevde en saknad av verktyg att hantera detta med, exempelvis som tydlig information.
De sjuksköterskor i studien som författarna tolkar hade en hög grad av
Hanterbarhet, kände att det fanns resurser till förfogande att möta detta hot med. Resurser var till exempel rutiner och riktlinjer och information men också diskussion med arbetskamrater och tillit till sig själv och till organisationen. Genom sina resurser upplevde sjuksköterskorna att de skulle kunna hantera ett utbrott av en epidemi. De sjuksköterskor i studien som författarna tolkar har en
låg grad av Hanterbarhet saknade resurser för att möta hotet vilket i vissa fall
ledde till att de kände sig som offer för omständigheterna. Detta uttrycktes bland annat genom en känsla av att verksamheten inte var förberedd vilket syntes i sjuksköterskornas önskemål om tydliga rutiner och riktlinjer, mer information och bättre lokaler.
Författarna tolkar att de sjuksköterskor som hade en hög grad av Meningsfullhet kände sig motiverade att hantera stressorn, hotet. Genom att de förutsatte att de skulle bli involverade vid ett eventuellt utbrott på grund av sitt val av arbetsplats,
26
blev de också engagerade. Engagemanget uttrycktes genom diskussioner på arbetsplatsen, nyfikenhet och en känsla av delaktighet. De sjuksköterskor som författarna tolkar hade en låg grad av Meningsfullhet var de som saknade
motivation bland annat på grund av att de var dåligt informerade om det aktuella läget kring hotet. Detta resulterade i att sjuksköterskorna avskärmades från hotet och hanterade således inte detta.
Sammanfattande diskussion
Resultatet visar på att många av sjuksköterskorna i studien påverkas av hotet om en eventuellt kommande epidemi men att de flesta, trots denna påverkan, inte förbereder sig. Författarna tror att detta kan bero på dels svårigheten att föreställa sig en framtida situation av en epidemi när detta är något man saknar erfarenhet ifrån, och dels på att sjuksköterskorna ansåg hotet vara alltför avlägset. Vissa av sjuksköterskorna upplevde att det inte finns ett hot och att det således inte finns något att förbereda sig inför.
Resultaten från studien tycker författarna indikerar på att en del av
sjuksköterskorna var missnöjda över den egna verksamhetens dåliga beredskap. Författarna kan föreställa sig att detta kan ha en inverkan på huruvida man som sjuksköterska förbereder sig inför detta hot eller ej. Om man upplever att inte verksamheten förbereder sig så kan det vara svårt att själv motivera sig att
förbereda sig. Detta är något som författarna tyckt sig se under studiens gång, hur en del av sjuksköterskorna snarare var passiva och litade på att informationen skulle komma uppifrån, än att de aktivt sökte denna information. Detta skulle också kunna bero på enkätens utformning, då det kanske frågas för lite om sjuksköterskornas initiativ och aktiva sökande efter kunskap. De flesta av sjuksköterskorna i studien gav uttryck för behov av ökad förberedelse inför en eventuellt kommande epidemi.
SLUTSATSER
Syftet med föreliggande studie var att undersöka och beskriva hur sjuksköterskor förbereder sig inför ett abstrakt hot såsom en förutspådd epidemi. Författarna ville också få kännedom om ifall sjuksköterskor påverkas av ett sådant hot, och i så fall på vilket sätt de påverkas.
Resultatet från studien visar att sjuksköterskor påverkas av hot om en eventuellt kommande epidemi. Denna påverkan visade sig bland annat genom rädsla för att själva smittas. Trots att sjuksköterskorna uppger att de påverkas, förbereder de flesta inte sig inför denna eventuellt kommande epidemi, men uttrycker ändå att det finns ett behov av förberedelser. Sjuksköterskorna hanterar sin påverkan av och förberedelser inför en eventuellt kommande epidemi genom emotionella och praktiska strategier.
Författarna tror att det kan vara värdefullt för sjuksköterskor att fundera över sin egen kommande roll vid ett eventuellt utbrott av en epidemi. Detta tror författarna kan bidra till ökad förberedelse och därigenom en känsla av säkerhet och trygghet. Författarna tycker att den litteratur som använts samt resultat från föreliggande studie indikerar på ett behov av att i Sverige öka beredskapen inför ett framtida utbrott av en epidemi.
27
Förslag på framtida forskning är mer djupgående studier rörande detta fenomen. Författarna anser även att det finns behov av forskning kring sjuksköterskors rädsla för att smittas och hur denna rädsla skulle kunna motverkas.
