Restriktioner angående rörelser efter
höftledsoperation: en kvalitativ studie
av patienters upplevelser
Hanna Lööw Lundström
GYMNASTIK- OCH IDROTTSHÖGSKOLAN
Självständigt arbete Master nivå 21:2016
Masterprogrammet 2015-2017
Handledare: Per Wretenberg, Eva Carlsson
Examinator: Sanna Nordin-Bates
Movement restrictions after a total hip
replacement: a qualitative study of
patients’ experiences
Hanna Lööw Lundström
THE SWEDISH SCHOOL OF SPORT
AND HEALTH SCIENCES
Master Degree Project 21:2016
Master in Sport Science 2015-2017
Supervisors: Per Wretenberg, Eva Carlsson
Examiner: Sanna Nordin-Bates
Abstract
Aim:The aim of this study was to describe how patients who have gone through a total hip replacement (THA) experience the movement restrictions advised to them after surgery. Method: 15 informants who gone through a THA were interviewed in this qualitative study. The study was made from interviews that were performed using an interview guide. The interviews were transcribed and underwent an inductive content analysis according to Elo and Kyngäs (2008) model. The analytic process was performed by the author who went through the material with an inductive approach, took out meaningful units, coded and made groups for the codes to categories and finally main categories and subcategories were reported. Results: The individuals’ experiences of their restrictions after returning to hospital three months after surgery can be described through three main categories and nine subcategories. To the main category, quality of life belong subcategories: limitations in everyday life, hopes
for physical activity in the future and affected sleep. To the main category, fear and uncertainty, belong subcategories: uncertainty when the restrictions expire and fear that something might happen with the hip. To the main category different ways to experience safety belong subcategories: information gave a feeling of safety, personal responsibility to follow the restrictions, experiences of the value of training with a physiotherapist in primary care and environmental influences.
Conclusions: The result of this study shows that all the informants experienced that the restrictions could create a feeling of safety but more than half of the informants experienced that it could also create fear and uncertainty that something might happen with the hip. Most of the informants experienced that they had followed the restrictions closely but a fifth of them listened to the body instead and made the movements that felt good. The restrictions could affect the quality of life in a negative way in terms of worsening sleep and limitations in everyday life and not being allowed to run and go downhill skiing could be perceived as a grief.
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien var att beskriva hur patienter som genomgått en höftledsplastik upplever de restriktioner angående rörelser som gavs efter operationen.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med 15 informanter som genomgått en höftledsplastik. Studien baseras på intervjuer som har utförts efter en utformad intervjuguide. Intervjuerna transkriberades och genomgick en induktiv innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008) modell. Analysprocessen genomfördes genom att författaren gick igenom materialet med en induktiv ansats, tog ut meningsenheter, kodade och började gruppera koderna till kategorier och slutligen rapporterades huvudkategorier och underkategorier.
Resultat: Individers upplevelser av restriktioner angående rörelser vid återbesök på sjukhuset tre månader postoperativt kan beskrivas genom tre huvudkategorier med nio underkategorier. Till huvudkategorin livskvalité hör underkategorierna: begränsningar i vardagen,
förhoppningar om fysisk aktivitet i framtiden och påverkad sömn. Till huvudkategorin rädsla och osäkerhet hör underkategorierna: osäkerhet om när restriktionerna upphörde och rädsla för att något skulle hända i höften. Till huvudkategorin olika vägar till upplevelse av trygghet
hör underkategorierna: information gav en känsla av trygghet, eget ansvar för att följa
restriktionerna, upplevelser av värdet med träning hos sjukgymnast i primärvård och omgivningens påverkan.
Slutsats: Resultaten av denna studie visade att samtliga informanter upplevde en trygghet av restriktionerna men hos mer än hälften av informanterna upplevdes rädsla och osäkerhet över att något skulle kunna hända i höften. De flesta upplevde att de hade följt sina restriktioner väl men en femtedel av informanterna hade istället lyssnat på kroppen och gjort det som känts bra. Livskvalitén kunde påverkas negativt i form av försämrad sömn och begränsningar i vardagen och att inte få springa och åka utförsåkning kunde upplevas som en sorg.
Innehållsförteckning
1. Inledning... 1
1.1 Introduktion ... 1
1.2 Forskningsläge ... 2
1.2.1 Studier av effekter av restriktioner efter operation ... 2
1.2.2 Kvalitativa studier ... 3
1.2.3 Operation med främre snitt ... 3
1.2.4 Operation med bakre snitt ... 5
1.3 Restriktioner som ges vid Ortho Center Stockholm... 6
1.4 Idén till studien ... 6
1.5 Syfte och frågeställningar... 7
1.6 Centralt begrepp ... 7 2. Metod ... 8 2.1 Design... 8 2.2 Studiedeltagare ... 8 2.3 Datainsamling... 8 2.4 Dataanalys ... 9 2.5 Etiska aspekter... 10 2.6 Trovärdighet ... 11 3. Resultat ... 12
3.1 Huvudkategorier och underkategorier ... 12
3.1.1 Livskvalité ... 14
3.1.2 Rädsla och osäkerhet ... 17
3.1.3 Olika vägar till upplevelse av trygghet ... 19
4. Diskussion ... 24
4.1 Resultatdiskussion ... 24
4.1.1 Begränsningar i vardagen ... 24
4.1.2 Förhoppningar om fysisk aktivitet i framtiden ... 25
4.1.3 Påverkad sömn ... 25
4.1.4 Osäkerhet om när restriktionerna upphörde ... 26
4.1.5 Rädsla för att något skulle hända i höften ... 26
4.1.7 Eget ansvar att följa restriktionerna ... 27
4.1.8 Upplevelser av värdet med träning hos sjukgymnast i primärvården ... 28
4.1.9 Omgivningens påverkan ... 29
4.2 Metoddiskussion... 29
4.1.3 Förslag på fortsatt forskning ... 31
5. Slutsats ... 31
Käll- och litteraturförteckning ... 32
Bilaga 1 Käll- och litteratursökning Bilaga 2 Intervjuguide Bilaga 3 Information om studien Figur 1 Exempel från frågeguiden………...………....9
Figur 2 Beskrivning av analysprocessen………10
Tabell 1 Studiens deltagare………...…….12
1
1. Inledning
1.1 Introduktion
Enligt svenska höftprotesregistret (2016) genomfördes 15 400 höftledsplastiker i Sverige 2015. En höftledsplastik är antingen akut eller planerad (elektiv). En av de främsta
anledningarna till en höftledsoperation är sjukdomen artros. Det är oklart hur många som lider av artros, däremot vet man att 6 % av alla 50-70 åringar har symtom av sin artros. Andelen kvinnor som drabbas av artros är något större än andelen män och orsaken till den primära artrosen är okänd. Man känner till ett flertal faktorer som har betydelse för att få sekundär artros. Ärftlighet, elitidrott, yrken som har långvariga upprepande moment eller tung belastning ökar risken för att drabbas av artros. Höftledssjukdomar i barndomen,
inflammatoriska ledsjukdomar, infektioner och frakturer kan också vara sekundära bidragande orsaker till artros. Icke-kirurgisk behandling gäller främst att med sjukgymnastik och
egenvård förbättra ledens funktion vad gäller styrka och rörlighet för att minska smärta. När den icke-kirurgiska rehabiliteringen inte längre har någon effekt planeras en
höftledsoperation. Vårdtiden efter en elektiv höftledsoperation har minskat kraftigt från 80-talet då vårdtiden var ca 15 dagar jämfört med idag då vårdtiden ligger mellan 2-4 dagar. Idag får patienterna komma upp redan samma dag som operationen är utförd vilket leder till snabbare mobilisering och minskar risken för att patienten ska drabbas av proppbildning (Svenska höftprotesregistret 2016). Konceptet kallas ”Fast-track” och är till för att ge
patienten den bästa tillgängliga evidensbaserade vården. Målet är att genom kortare vårdtider och snabbare rehabilitering minska sjukligheten och dödligheten samt förkorta den
funktionella återhämtningen hos patienterna. Patienterna ligger kortare tid på sjukhuset och man ser en ökad patientnöjdhet. Patienterna som opereras i ”Fast-track” ska vara medvetna om den korta vårdtiden och får inte vara multi sjuka (Husted 2012).
Efter en höftledsplastik har man sedan många år informerat patienten om
rörelsebegränsningar/restriktioner för att minska risken för att den nya konstgjorda höftkulan ska hoppa ur led/luxera. En luxation är en allvarlig komplikation som kan leda till ökad sjuklighet på grund av reoperation, förlängd rehabilitering och sjukhusvistelse (Woo & Morrey 1982). En höftluxation är en smärtsam komplikation som varje år drabbar ett okänt antal patienter (Svenska höftprotesregistret 2016). Rörelsebegränsningarna gäller rotation,
2
adduktion och flexion över 90 grader i höftleden (Peters et al. 2015a). Under många år har man rutinmässigt följt restriktionerna för att minska risken för luxation men idag verkar ett paradigmskifte vara på gång. Ett flertal studier har gjorts gällande om restriktionerna verkligen behövs. Idag har operationstekniken förbättrats, ingreppen har blivit mindre och ledkulan har fått en större huvudstorlek vilket minskar risken för luxation. Peters et al.
(2015a) skriver att kortare operationstid, mindre ingrepp och tidigare mobilisering gör att man kan anta att patienterna får mindre muskulär skada, vilket kan leda till en stabilare höft direkt efter operationen. Ett flertal vetenskapliga studier visar att patienter som har färre restriktioner snabbare återgår i dagliga aktiviteter, har snabbare återgång till arbete och upplever en bättre sömn i och med att patienten får sova utan rörelsebegränsningar (Peters, Vochteloo & Huis in´t Veld 2015b; Restrepo et al. 2011; Ververeli et al. 2009; Talbot, Brown & Treble 2002; Peak et al. 2005).
Rehabiliteringen idag börjar förändras efter den nya evidensen som framkommer av studierna. Varför fortsätter man då med samma restriktioner när vetenskapliga studier visar tydliga fördelar med färre restriktioner? Gromov et al. fann i en studie inga vetenskapliga bevis för att restriktioner minskar antalet luxationer men däremot finns det tecken på att det påverkar patienterna negativt (Gromov et al. 2015).
1.2 Forskningsläge
1.2.1 Studier av effekter av restriktioner efter operation
Inom området kring restriktioner efter höftledsplastik behövs mer forskning. Det har endast gått att finna ett fåtal randomiserade kontrollerade studier som har studerat luxationsrisk utan restriktioner (Ververeli et al. 2009; Peak et al 2005). Det föreligger en klar etisk aspekt beträffande hur man ska gå tillväga för att kunna genomföra randomiserade kontrollerade studier på den här patientgruppen p.g.a. eventuell ökad risk för luxation. Hur hanterar forskaren patienter som luxerar efter att ha deltagit i en grupp där det inte föreligger några restriktioner? Patienterna bör rimligtvis inte ligga samtidigt på vårdavdelningen då de kan samtala med varandra om sina restriktioner. Har patienten tidigare opererat en höft och är medveten om de tidigare restriktionerna, hur påverkar det studiens resultat? Patienterna söker även information på Internet som kan påverka deras uppfattning och därmed studiens resultat.
3
Vid en operation med ett bakre snitt utan reparation av bakre kapseln och utåtrotatorer associeras operationen med en högre luxationsrisk än vid ett främre snitt. Däremot ses en lägre risk för en luxation om mjukdelar vid ett bakre snitt repareras. Forskning på effekter av borttagande av restriktioner vid bakre snitt har inte gjorts i lika stor omfattning som
forskningen på främre snitt och mer forskning behövs för att kunna dra liknande slutsatser som vid främre snitt (Peters et al. 2015a).
1.2.2 Kvalitativa studier
Det har endast gått att hitta ett fåtal kvalitativa studier inom området gällande restriktioner. I en studie av Öberg et al. (2005) intervjuades 10 patienter som skulle genomgå en
höftledsplastik. I studien såg man att patienterna innan operationen hade en minskad social kontakt med släkt och vänner för att spara energi, de kunde inte leva upp till krav och förväntningar från omgivningen och de kände sig nedslagna över sin förändrade livsstil (Öberg et al. 2005). Även Larsson och Svedlund (2007) såg att patienterna innan sin operation hindrades av smärta och rörelseinskränkning. De uppgav att de var beroende av andra, de var socialt isolerade, kände sig otillräckliga och kände en rädsla och ovisshet innan operationen. De flesta hoppades på att kunna leva ett mer normalt liv. Efter operationen upplevde
patienterna i studien att de blev mer oberoende, återfick livsglädjen men hade också
svårigheter med att anpassa sig med sina hjälpmedel och uttryckte att de hade fått bristande information efter operationen (Larsson & Svedlund 2007).
1.2.3 Operation med främre snitt
De flesta studier som identifierades gällande restriktioner och luxation gällde patienter med anteriort/ främre eller anteriolateralt snitt. I en systematisk review av Barnsley, Barnsley och Page (2015) hittades dock endast två användbara RCT-studier. I dessa två studier
randomiserades patienter till att få eller inte få restriktioner. Dessa studier visade att höftrestriktioner innebar en högre kostnad, en sämre tillfredsställelse hos patienten samt långsammare återgång till arbetet. Man såg inte heller någon nytta i att ha restriktioner (Ververeli et al. 2009; Peak et al. 2005).
I många studier hänvisar man till en studie gjord av Peak et al. (2005). Studien gjordes med en kontrollgrupp och en interventionsgrupp där den senare hade sedvanliga restriktioner som
4
förekommer idag och kontrollgruppen hade utökade restriktioner. Patienten fick inte böja höften över 90 grader, inte rotera mer är 45 grader inåt och utåtrotation samt undvika adduktion i 6 veckor. Kontrollgruppen fick utöver dessa restriktioner använda kudde mellan knäna vid överflyttning från operationsbrits till patientsäng, sitta på förhöjd toalettstol, förhöjningsdyna, abduktionskudde i sängen, inte sova på sidan, inte köra bil eller åka som passagerare i bil. Studien visade ingen förhöjd risk med restriktioner av den omfattning som allmänt används idag, studien visade istället att man i den gruppen kunde sova på sidan tidigare, köra bil tidigare, tidigare återgå till arbetet och patienterna hade en högre grad av tillfredsställelse med sin återhämtningstakt. Merkostnaden per patient i gruppen med utökade restriktioner kunde bli så mycket som 655 dollar per patient (kostnad för hjälpmedel). I studien framkom att följsamheten mot restriktionerna i både kontrollgrupp och
interventionsgrupp var 74 %. Ca en fjärdedel av patienterna valde att strunta i eller glömde helt enkelt bort sina restriktioner (Peak et al. 2005).
Restrepo et al. (2010) genomförde en studie där patienterna inte fick några funktionella restriktioner alls. De behövde inte sitta på en förhöjningsdyna och använda abduktionskuddar i sängen, de behövde inte heller använda sig av förhöjd toalettsits, patienterna fick fritt välja hur de ville sova och de fick köra bil när det kändes bra. De fick röra sin höft i ett fritt rörelseomfång vartefter det kändes bra. Restrepo et al. (2010) fann att av 2612 deltagare förekom fyra luxationer, en luxationsfrekvens på 0.15 %. Även i studien av Talbot, Brown och Treble (2002) uppmuntrades patienterna att röra sig fritt i de riktningar som kändes behagliga, samt att de fick sova hur de ville. En luxationsfrekvens på 0.6 % ledde till
slutsatsen att restriktioner vid främre snitt inte är försvarbara. Man menade i studien att vid ett främre snitt behöver patienten utföra en kombinerad rörelse av adduktion, utåtrotation och extension av benet för att riskera en luxation vilket inte är en naturlig rörelsefrekvens av patienten och det ska mycket till för en luxation. Både Ververelis och Restrepos
forskargrupper kom fram till att luxationsrisken inte ökar utan restriktioner vid främre snitt (Ververeli et al. 2009; Restrepo et al. 2010). I studien av Ververeli et al. (2009) såg man att utan restriktioner kunde patienten dessutom släppa en krycka tidigare, gå helt utan kryckor och gå helt utan hälta mycket tidigare. Man såg även en snabbare återhämtningstakt samt att patienterna kunde köra bil snabbare (Ververeli et al. 2009).
Jorgensen et al. (2014) genomförde en studie där de samlat ihop material från 2734 elektiva höftledsoperationer utförda oberoende av restriktioner eller ej. Studien visade en
5
luxationsfrekvens på 2.4 %. De vanligaste orsakerna till luxation de första 30 dagarna var ryggliggande och att resa sig upp från sittande. De vanligaste orsakerna efter 31-90 dagar ansågs vara huksittande och att böja sig framåt. I studien framkom också att avdelningar där man fortsatt ha restriktioner sågs ha färre luxationer än avdelningar utan restriktioner vilket motsäger annan forskning. Däremot sågs ingen ökning av luxation vid val av stor eller liten kula. Vilket motsägs i studier av Hailer et al. (2012) och Kostensalo et al. (2013) där man visar att kulans storlek faktiskt har betydelse för luxationsrisken, en större kula ger en mindre luxationsrisk.
1.2.4 Operation med bakre snitt
De fåtaliga studier av patienter som hade opererats med bakre snitt som kunde hittas visar motsägande resultat. Gromov et al. (2015) skriver i sin studie att det inte finns några vetenskapliga studier som visar att restriktionerna faktiskt minskar risken för luxation. I studien där totalt 2 275 patienter som genomgått en höftledsplastik med ett bakre snitt deltog såg man att antalet patienter som fått sedvanliga restriktioner luxerade i en frekvens av 3.4% och i interventionsgruppen som var helt utan restriktioner var det 2.8% av patienterna som luxerade. Den dominerande faktorn bakom luxationerna var fall och oförutsägbara vridningar till följd av att patienten exempelvis tappar balansen. I studien tolkades resultatet som att dessa faktorer inte var beroende av restriktioner. I kontrollgruppen hade man opererat in en mindre kula (storlek 28) och i interventionsgruppen hade 890 av 1329 patienter fått en kula i storlek 36. Om kulans storlek hade någon betydelse för luxationsrisken studerades inte. Slutsatsen var att borttagande av restriktioner vid ett posterolateralt/ bakre snitt inte ökade frekvensen av luxationer (Gromov et al. 2015).
I kontrast till dessa fynd, visade Mikkelsen et al. (2014) en långsammare återhämtning i funktion hos de patienter i interventionsgruppen som hade färre restriktioner och hjälpmedel de första sex veckorna. De forskarna såg inte heller några skillnader mellan grupperna vad gäller livskvalité, ångest och depression. Däremot rapporterade denna forskargrupp att patienterna i interventionsgruppen återgick snabbare till arbete och att hjälpmedlen med fördel kunde minskas eller tas bort i rehabiliteringen då de inte såg någon förhöjd luxationsrisk.
6
En studie har påbörjats av Peters et al. (2015a) där man kommer att genomföra en RCT-studie där en kontrollgrupp med restriktioner kommer att jämförs med en interventionsgrupp med färre restriktioner efter ett bakre snitt. Inga resultat har ännu redovisats från den studien.
Van der Weegen, Kornuijt och Das (2015) genomförde en metaanalys och en systematisk review gällande restriktioner efter en höftledsplastik där de visade att färre restriktioner ledde till tidigare och bättre återupptagande av aktiviteter och patientnöjdhet. Man såg inte att antalet luxationer ökade och resultaten pekade åt samma håll vad gällde både främre och bakre snitt.
1.3 Restriktioner som ges vid Ortho Center Stockholm
Ortho Center Stockholm är en specialistklinik som genomför ca 450 höftplastikoperationer genom ”fast-track” konceptet varje år. Patienterna som deltog i föreliggande studie fick inför och efter sin operation ett häfte med information och restriktioner. Restriktionerna innebär att under de första sex veckorna postoperativt får patienten inte:
*korsa benen
* böja i höften över 90 grader * vrida eller rotera kraftigt i höften
Vid sängliggande på den friska sidan behöver patienten ha en kudde mellan benen för att undvika att benen korsas. Patienterna informeras om att ha två kryckor i 6 veckor och de ska inte köra bil de första 8 veckorna. Livslång försiktighet rekommenderas med att sitta på huk samt att sitta och luta sig fram snett över benet. Patienterna bör i framtiden inte springa, hoppa eller utföra aktiviteter med hopp och stötar då man befarar att det förkortar livslängden på protesen. (Ortho Center Stockholm 2016).
1.4 Idén till studien
Vid ett symposium som hölls av Professor Per Wretenberg på Ortopediveckan i Falun hösten 2015 väcktes idén till studien. Tre höftprotesopererade läkarkollegor till professor Wretenberg berättade om sina erfarenheter och hur de upplevde sina restriktioner. Läkarna följde inte sina restriktioner utan gjorde de rörelser som kändes bra. De menade att läkare och sjukgymnaster ska komma med goda råd men inte ge förmaningar och pekpinnar (Fall 2015). Denna
7
kvalitativa studie blir en del av en större studie som kommer att utvärdera om antalet luxationer ökar om man tar bort restriktioner.
1.5 Syfte och frågeställningar
Syfte
Syftet med studien är att beskriva hur patienter som genomgått en höftledsplastik upplever de restriktioner angående rörelser som gavs efter operationen.
Frågeställningar
Hur upplever personer som genomgått höftledsplastik att de följde de givna restriktionerna? Hur upplever personer som genomgått en höftledsplastik sin fysiska aktivitetsnivå?
1.6 Centralt begrepp
Studien kommer att använda sig av filosofen Lennart Nordenfelts medicinska begrepp ”Hälsa”. ”Hälsa är att må bra samt att ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav och för att förverkliga sina personliga mål” (Nordenfelt 1991, s.74). Begreppet handlar om att uppnå vitala mål som leder en person till lycka. Ett vitalt mål enligt Nordenfelt (1996) är att kunna leva utan smärta som en invalidiserande faktor men också mental och fysisk hälsa. En person som har förmågan att förverkliga sina vitala mål har enligt Nordenfelt (1996) full hälsa medan en person som inte kan eller endast delvis kan förverkliga sina vitala mål har någon form av ohälsa (Nordenfelt 1996). Begreppet har använts i studien för att ge en ökad
förståelse hur patienter som genomgått en höftledsplastik upplever sina restriktioner och hur de klarar vardagens krav och upplever sina personliga mål.
8
2. Metod
2.1 Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie. Syftet med valet av metod var att få djupare kunskaper kring hur patienter som genomgått en höftledsplastik upplever sina restriktioner.
2.2 Studiedeltagare
Vi valde att begränsa gruppens storlek då det inte var möjligt tidsmässigt att göra fler intervjuer. 22 patienter tillfrågades att delta i studien. Av de tillfrågade deltog 15 patienter, kvinnor och män i åldrarna 45-84 år som genomgått en elektiv höftledsplastik på Orthocenter Stockholm i studien. Inklusions kriterierna var att patienterna som kontaktades skulle vara boende i Stockholms län och vara svensktalande. De fick inte ha behandlats av intervjuaren under sin rehabilitering för att undvika bias. Intervjuperioden varade mellan januari-mars 2016. Urvalet av patienter skedde genom sökning av patienter som var planerade på återbesök tre månader efter operationen. På avdelningen arbetar fyra operatörer där två av dem
genomför operationen med bakre snitt och de två andra med främre snitt. För att uppnå en så mångfacetterad bild av fenomenet som möjligt eftersträvades en spridning i ålder, kön, sysselsättning samt patienter från samtliga operatörer. Patienterna kontaktades per telefon ca 1-2 veckor innan planerat återbesök hos operatören. Vid första telefonkontakten svarade 22 patienter ja till att delta i studien. En patient avböjde att delta i studien. Tre patienter fick avbokas på grund av sjukdom hos intervjuaren, en patient lämnade återbud på grund av sjukhusvistelse samt två patienter uteblev från planerade intervjuer.
2.3 Datainsamling
Informanter blev intervjuade utefter en intervjuguide med semi-strukturella frågor. Intervjuguiden kan kallas som ”riktat öppen” där individuella följdfrågor ställdes till
informanterna under intervjun (Hassmén & Hassmén 2008, s.255). Intervjuguiden utformades utifrån frågeställningen och tidigare forskning och testades i två pilotintervjuer. Frågorna upplevdes vara relevanta efter att några av dem hade omformulerats. Därefter användes intervjuguiden vid samtliga intervjuer. Frågorna som ställdes handlade om hur patienten
9
upplevde att det var att få restriktioner och hur det var att följa dessa. Intervjuguidens frågor finns i sin helhet i bilaga 2.
Figur 1. Exempel från frågeguiden.
Intervjuerna utfördes av författaren som också arbetar som sjukgymnast på den avdelning där informanterna genomgått sin operation. Intervjuerna utfördes i ett ostört rum i anslutning till avdelningen i samband med att informanten var på sjukhuset för att träffa sin operatör.
Informanten erhöll muntlig information om studiens syfte och utformning och om att han eller hon kunde avstå från att delta eller när som helst avbryta intervjun utan att detta påverkade vården. Vid intervjutillfället fick informanten tid att läsa igenom en skriftlig information om studiens syfte och även skriva under en samtyckesblankett. Informanten fick också muntlig information och påmindes om att deltagande i studien var frivilligt och att de närsomhelst hade rätt att avbryta intervjun. Intervjuerna spelades in på en diktafon och transkriberades till text av intervjuaren kort efter intervjun. Intervjuerna varierade i längd mellan 11 till 26 minuter. Intervjuerna sparades på ett USB minne inlåst i ett skåp som endast intervjuaren hade tillgång till.
2.4 Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys har gjorts enligt Elo och Kyngäs (2008) modell med en induktiv ansats. Analysprocessen genomfördes efter följande punkter:1; Förberedelsefas där författaren med en induktiv ansats läste och lyssnade igenom materialet. 2; Organiseringsfas där
författaren tog ut meningsenheter, kodade och började gruppera koderna till preliminära kategorier. 3; Rapportfasen där författaren tillsammans med handledaren fått fram och format huvudkategorier och underkategorier.
- Vilken betydelse hade restriktionerna för dig i din vardag? Hur kändes det? - Hur upplevde du det var att få restriktioner?
- Hur upplever du att det har varit att följa restriktionerna? - Hur känner du inför fysisk aktivitet idag? I framtiden? - Hur upplever du din sömn?
10
Efter att samtliga 15 intervjuer transkriberats analyserades de första fem intervjuerna. Varje intervju lästes igenom ett flertal gånger för att få en klar övergripande bild över dess innehåll. Därefter genomsöktes texten efter meningsenheter, det vill säga textavsnitt som uttryckte informanternas upplevelser kopplade till studiens syfte. Med inspiration från Europé och Tyni-Lenne (2004) kodades meningsenheter från de fem första intervjuerna genom öppen kodning. Koderna sammanfördes och sammanställdes till preliminära underkategorier. Därefter lästes ytterligare fem intervjuer igenom och analyserades på samma sätt som de första fem. I innehållsanalysen söktes nu också efter meningsenheter som kunde placeras in i de tidigare framtagna kategorierna. Slutligen genomgick de sista 5 intervjuerna samma analys. Ytterligare kategorier skapades och befintliga kategorier reviderades efter att samtliga 15 intervjuer genomgått analysen. De preliminära underkategorierna uppdaterades och
utvecklades när alla 15 intervjuer hade analyserats. Därefter skapades tre huvudkategorier till resultat av underkategorierna.
Analysarbetet genomfördes av författaren ensam varefter handledarna läste ett urval av intervjuer. Tillsammans med handledarna har de slutgiltiga kategorierna och temana formats och benämnts. Kategorierna och temana redovisas i ett hierarkiskt träd.
Figur 2. Beskrivning av analysprocessen.
2.5 Etiska aspekter
För att skydda de informanter som deltar i studien har forskaren följt Vetenskapsrådets råd och riktlinjer. Sammantaget är det fyra krav som forskaren har ämnat att följa:
Informationskravet genom att informanterna fick muntlig och skriftlig information om studiens syfte. Samtyckeskravet där informanten fått vetskap om att deltagande är helt
frivilligt och att hen har rätt att avbryta intervjun närsomhelst utan att ange orsak. Informanten
Forskningsfråga innehållsanalys
Kodning och skapande av kategorier av fem
intervjuer
Analysera och koda ytterligare 5 intervjuer
med hjälp av tidigare kategorier
Analysera och koda de sista fem intervjuerna med hjälp av tidigare kategorier Revision, skapande av nya kategorier Dela upp underkategorierna i huvudkategorier
11
har även fått lämna skriftligt samtycke inför sin intervju. Konfidentialitetskravet där
informantens lämnade uppgifter och personuppgifter förvaras så att ingen obehörig kan ta del av dem. Nyttjandekravet där samtliga uppgifter som lämnats av informanten kommer endast att användas i forskningsändamål. (Vetenskapsrådet 2002)
2.6 Trovärdighet
Vad gäller validitet och reliabilitet kommer dessa begrepp inte att användas i studien. I kvalitativa studier används istället begrepp som pålitlighet (trustworthiness), trovärdighet och överförbarhet (Hassmén & Hassmén, 2008 s.155). För att öka studiens trovärdighet har författaren använt sig av en analytikertriangulering där handledaren som har erfarenhet av kvalitativ forskningsmetodik gjort analyser på samma data. Författaren har även gjort en Peer-debriefing med en kollega för att utmana tolkningarna och på så sätt kunna validera studiens resultat. I studien har också negativa fall där informanter som skiljer sig från mängden i sina citat använts för att läsaren ska få avgöra om tolkningen stämmer. Enligt GAO (1996) har analysprocessen och resultaten beskrivits i detalj så att läsaren ska förstå hur analysen har utförts och kunna identifiera dess styrkor och svagheter (GAO 1996). Analysen blev på så sätt levande, föränderlig och med ett öppet förhållningssätt men med risken att komma ifrån kärnan med upprepade revisioner. För att undvika bias valde författaren endast ut informanter som inte hade behandlats av författaren under rehabiliteringen.
12
3. Resultat
Informanterna presenteras i tabell 1:
Deltagare Kön Ålder Sysselsättning
Informant 1 Man 45 Kontorsarbete
Informant 2 Kvinna 83 Pensionär
Informant 3 Man 67 Pensionär
Informant 4 Man 62 Industrilackerare
Informant 5 Kvinna 84 Pensionär
Informant 6 Man 60 Fastighetsförvaltare
Informant 7 Man 69 Kontorsarbete
Informant 8 Kvinna 75 Pensionär
Informant 9 Kvinna 59 Icke-arbetande
Informant 10 Kvinna 76 Pensionär
Informant 11 Man 65 Programmerare
Informant 12 Kvinna 49 Arbetar på gård Informant 13 Kvinna 54 Rörligt kontorsarbete
Informant 14 Man 58 Fastighetsskötare
Informant 15 Kvinna 73 Pensionär
3.1 Huvudkategorier och underkategorier
Individers upplevelser av restriktioner angående rörelsebegränsning efter höftledsplastik vid återbesök på sjukhuset tre månader efter operationen kan beskrivas genom tre
huvudkategorier som bildades av nio underkategorier.
Huvudkategori 1: Livskvalité som har bildats av kategorierna: Begränsningar i vardagen, förhoppningar om fysisk aktivitet i framtiden, Påverkad sömn.
Huvudkategori 2: Rädsla och osäkerhet har bildats av kategorierna: Osäkerhet om när restriktionerna upphörde, Rädsla för att något skulle hända i höften.
13
Huvudkategori 3: Olika vägar till upplevelse av trygghet har bildats av kategorierna: Information gav en känsla av trygghet, Eget ansvar för att följa restriktionerna, Upplevelser av värdet med träning hos sjukgymnast i primärvården, Omgivningens påverkan.
För att ytterligare belysa informanternas upplevelse används citat från intervjuerna.
Figur 3. Hierarkiskt träd som beskriver resultatet.
Restriktioner
Livskvalité
Begränsningar i vardagen
"Jag kan inte sätta på mig en strumpa själv efter 12 veckor. Efteråt gör det ont. Jag känner liksom att jag gjorde någonting där som man
inte skulle göra."
Förhoppningar om fysisk aktivitet i framtiden
Påverkad sömn
”… det var ju inga problem när jag var vaken och låg på sidan för då visste jag att jag inte korsade benen men
jag tänkte att om jag gör det i sömnen, man vet ju inte vad man gör i
sömnen”
Rädsla och osäkerhet
Osäkerhet om när restriktionerna upphörde
Rädsla för att något skulle hända i höften
”… jag har väl mest varit orolig för att det här, den här delen som är inne i lårbenet, att den lossnar eller någonting
eller så…”
Olika vägar till upplevelse av trygghet
Information gav en känsla av trygghet
Eget ansvar för att följa restriktionerna
”Jag tycker att kroppen talar om vad jag ska och inte ska göra, och går jag över gränsen får jag en
påminnelse…”
Upplevelser av värdet med träning hos
sjukgymnast i primärvården
”Jag kanske har varit lite försiktig. Och min sjukgymnast kanske har
varit lite för försiktig också. Det kanske är därför jag inte är riktigt
okej.”
14
3.1.1 Livskvalité
3.1.1.1 Begränsningar i vardagen
Inledningsvis beskrevs inte restriktionerna vara begränsande utan de upplevdes vara viktiga för att informanterna skulle veta hur de skulle hantera sin nya höft. Under intervjuerna kom det dock fram att upplevelsen av begränsningar medförde en negativ inverkan på livskvalitén. Upplevelser av begränsningar i sina aktiviteter i dagliga livet (ADL), svårigheter med att klä på sig och sköta sin hygien beskrevs. Svårigheter och problem med att böja sig fram och klippa tånaglarna beskrevs också. Informanterna får inte böja sig fram för att klippa tånaglar och tvätta fötterna de första tre månaderna och måste söka fotvård för detta vilket några patienter upplevde som irriterande. Ett sätt att hantera detta var att be maka/make eller barn om hjälp. Att inte kunna sköta sin fothygien beskrevs som den största begränsningen efter operationen.
Det är vidrigt att inte kunna göra det. Att vara 49 år snart då och inte nå ner till fötterna. Det är lite jobbigt. Ganska frustrerande. Nu ska jag hem och klippa tånaglarna!
… ja men det är verkligen så att det är också en sådan här befrielse att kunna nå ner till fötterna (informant 12).
Andra upplevelser av svårigheter att sköta sin hygien var till exempel svårighet att sitta på badkarsbrädan, vilket kunde resultera i att informanten endast använde tvättlappar för att sköta sin hygien de första veckorna. Begränsningar i vardagen beskrevs också som stelhet i kroppen och svårigheter att klä på sig, vilket ledde till oro för att börja arbeta igen. En informant beskrev att hon inte kunde dra upp dragkedjan på skorna själv utan behövde söka upp en granne för att få hjälp med detta. Också en känsla av begränsning i vardagen beskrevs när informanten skulle lämna bostaden för att handla, gå till sjukgymnast osv. Trots att det hade gått tre månader efter operation beskrevs upplevelser av en viss oro vid moment som det inte längre förelåg restriktioner för till exempel att ta på sig byxor och strumpor. Vad gäller fysisk aktivitet upplevdes en begränsning i fysisk aktivitet, att inte kunna springa. Fler av informanterna tänkte fortsätta med en annan aktivitet såsom cykling och promenader istället men kunde uppleva en ”sorg” över att inte få springa.
Tyvärr saknades sådana där saker som springa, det saknar jag. Men det har jag vid ett tillfälle för några veckor sen så sprang jag, det var ju inte avsiktligt men det kändes inte bra. Det kändes väldigt obra. … jag kommer inte att åka utför, slalom, det kommer jag inte att ägna mig åt (informant 6).
15
När informanterna tillfrågades om sin livskvalité, tre månader efter operationen upplevdes en klar förbättring från hur det var innan operationen. Smärtfrihet var den tydligaste orsaken till livskvalitéförbättringen. Det kunde också vara lite mer basala saker som informanten nu fick göra som förbättrade livskvalitén ytterligare. Att kunna knyta skorna, tvätta fötterna och att kunna bli mer självständig var aktiviteter informanterna uppgav som förbättrad livskvalité.
En annan upplevelse av förbättrad livskvalité var att kunna sova utan att ha smärta. Nu kunde man gå och lägga sig med vetskapen om att kunna sova en hel natt utan smärtor vilket var en härlig känsla. I motsägelse kunde också en livskvalitéförsämring upplevas vad gällde fysisk aktivitet. Före operationen kunde en informant spela tennis och golf trots sina smärtor men upplevde efter operationen en begränsning i framför allt tennis spelandet som var en viktig del i det sociala livet.
3.1.1.2 Förhoppningar om Fysisk aktivitet i framtiden
Informanterna instrueras att de inte får hoppa, springa eller utföra ”stötiga” aktiviteter i framtiden. En upplevelse av framför allt de yngre informanterna var att det var tråkigt och synd att de inte fick springa och åka utförsåkning. Bland informanterna uttrycktes en vision om vad de vill klara av när det har gått ett år och operationen bedöms som läkt.
Förhoppningarna och förväntningarna varierade mycket mellan individer där en del tänkte fortsätta med utförsåkning precis som vanligt trots sina livslånga restriktioner och andra ville kunna cykla, plocka svamp, spela tennis, stöta kula eller bara kunna promenera utan smärta. En medvetenhet om de restriktioner som fanns för framtiden och en ambition att följa dessa beskrevs. En informant som innan operationen spelade badminton tillsammans med två kamrater ville gärna återgå till samma aktivitet. Han beskrev att han efter operationen skulle spela på samma sida som en kamrat vilket innebar mindre spring och tvära kliv. Bland de yngre informanterna beskrevs en saknad efter att få springa och att kunna leka och delta i barnens aktiviteter. Fysisk aktivitet var en viktig del i många informanters liv. Alternativa aktiviteter som efter operationen fick ersätta till exempel löpning var cykla och spela golf. Även bland informanter som nu var pensionärer och hade små barnbarn beskrevs en upplevelse av begränsning då de ville kunna vara med och leka med sina barnbarn.
16
En informant hade en förebild i sin pappa som genomgått samma operation för ett år sen och förväntade sig att kunna leva fritt utan begränsningar:
… jag har ju en pappa som har gjort den här operationen för 25 år sen och det livet han har levt efter det är ju obegränsat. Så det var absolut förhoppningen att nå till den nivån… (informant 12).
Olika tolkningar gällande restriktionerna beskrevs där aktiviteter som att springa, hoppa och åka utförsåkning inte upplevdes vara livslånga och där förväntningen var att fortsätta med tidigare aktiviteter på samma nivå.
… jag älskar att åka skidor utför och åka skridskor men det tänker jag inte göra i år den här säsongen för jag känner att muskulaturen är för dålig. Den måste bli starkare. Men nästa år så åker jag skidor och skridskor. Ja både och.
… jag tror inte att det blir någon skillnad nu när han säger att jag inte har några restriktioner utan livet fortsätter som vanligt (informant 14).
3.1.1.3 Påverkad sömn
En upplevelse av att sömnen påverkades negativt beskrevs av informanterna. Informationen de fick efter operation var att inte korsa benen och för att undvika detta behövde de en kudde mellan knäna om de låg på den friska sidan. Den opererade sidan tilläts de att sova på så fort såret tillät detta. Man undvek fortfarande efter tre månader att sova på den opererade sidan p.g.a. obehag. Att sova med en kudde mellan benen beskrevs som besvärligt och varmt och en oro fanns att benet skulle falla av kudden i sömnen och benen därmed skulle korsas. Detta påverkade sömnen vilket ledde till att man valde att försöka sova på rygg trots att även ryggläget beskrevs som besvärligt. I ryggläge var det svårt att sova pga. trötthet i ryggen och att man började snarka. En informant beskrev hur hon tvingade sig att sova på ryggen för att inte korsa benen i sömnen:
… det var ju inga problem när jag var vaken och låg på sidan för då visste jag att jag inte korsade benen men jag tänkte att om jag gör det i sömnen, man vet ju inte vad man gör i sömnen.
… så det var inte så att jag låg liksom vaken hela natten och kollade att jag inte korsade benen utan jag försökte placera benet så att jag inte skulle korsa benet då.
Men så därför låg jag i början faktiskt jättelänge på ryggen för att jag tänkte att då händer ju inte det här problemet (informant 9).
17
En annan informant som opererat sin andra höft några år tidigare kom ihåg problemen med att sova på rygg och ändrade taktik direkt efter sin andra operation:
Sidan låg jag inte, korsade benen gjorde jag inte.
Jag tröttnade på att ligga på rygg för det funkar så jävla dåligt.
Jag tvingade inte mig till att ligga på rygg som jag gjorde första gången. Utan jag la mig på mage istället (informant 6).
3.1.2 Rädsla och osäkerhet
3.1.2.1 Osäkerhet om när restriktionerna upphörde
Många av informanterna hade fortsatt att följa sina restriktioner i tre månader fram till dess att de träffade sin operatör trots att de hade fått informationen om att de gällde i sex veckor efter operationen. Trots den muntliga och skriftliga informationen verkade informanterna ha svårt att frångå restriktionerna och t.ex. våga klä på sig utan hjälpmedel. Under intervjuerna var det ett flertal informanter som ställde frågor till intervjuaren om aktiviteter kopplade till
restriktionerna. En informant frågade under intervjun om hon fick ta på sig sina strumpor nu, för det hade hon inte gjort. En annan informant verkade inte ha uppfattat vissa restriktioner och verkar inte heller haft några problem med det:
Ja det stod ju någonting på det där, men det stod ingenting om att luta sig framåt tror jag. Men det kommer jag inte ihåg. Men det har jag inte haft några stora problem med någon gång vad jag minns (informant 8).
Inställningen att det var bäst att vara försiktig och att läsa informationsfoldern från Ortho Center noggrant beskrevs, liksom en önskan om att informationen kunde förtydligas
ytterligare för att undvika missförstånd. En informant beskrev sig som ytterst noggrann med att följa instruktioner tack vare sitt arbete som programmerare. I informationsbladet stod det att informanterna kunde börja cykla på motionscykel efter tre till fyra veckor men
informanten hittade ingen information om cykling utomhus på en vanlig cykel i träningsprogrammet och blev då osäker på om det var tillåtet i framtiden.
Men det står inte någonting om vanlig cykel ute på vägar. Hur är det med det? Ska jag sälja cykeln eller? (informant 11).
18
Även om informanterna har varit på återbesök och fått vetskapen att det inte föreligger några rörelsebegränsningar längre kommer informanter till intervjun och har fortfarande inte uppfattat att det är fritt fram. Osäkerhet och tveksamhet om att korsa benen i framtiden beskrevs. Andra var osäkra på om de verkligen fick böja sig framåt i höften och ta på sig strumpor osv. Upplevelsen av att inte kunna böja sig fram i höften pga. att det gjorde ont, höften var stel eller framför allt av rädsla för att det skulle kunna hända något pga. att rörelsen ofta gav smärta beskrevs ofta.
Jag har svårt att böja mig ända ner så att säga.
… så är det lite rädsla för att böja den här för mycket va. Man är väl lite skraj för det fortfarande. Det står ju att man egentligen inte ska böja den, även efter operation så ska man ju inte överböja den så att säga. Det är väl någonting som man vänjer sig vid antar jag (informant 3).
På sjukhuset instruerades informanterna att gå i trappa med det friska benet upp i trappan för att minska belastningen på det opererade benet. Allteftersom informanterna började avveckla kryckorna och ska belasta fullt ska de även börja gå i trappa med växelvis gång. En informant var osäker på om det verkligen var okej att gå som vanligt i trappan och om det var ofarligt. En del informanter fortsatte att följa sina restriktioner trots att de inte behövde och anpassade sin livssituation efter detta. En informant var tydlig under intervjun med att säga att han aldrig mer kommer att korsa benen eller sitta utan sin förhöjningsdyna av rädsla för att höften ska hoppa ur led oavsett vad man sa på sjukhuset. Informanten hade gjort förändringar i hemmet så som att höja upp köksbordet för att han skulle kunna fortsätta att sitta på sin
förhöjningsdyna. Informanten hade en svärmor som tidigare hade ramlat och fått sin höftkula ur led och patienten var rädd att detta skulle ske även honom. Andra informanter uppgav att de under åren innan operationen hade svårigheter med att klä på sig och utvecklade under tiden en teknik för att undvika att böja och vrida i höften. Fler av informanterna fortsatte efter operationen och även efter tre månaders kontrollen att använda en viss teknik vid påklädning av gammal vana eller av rädsla för att påverka höften.
3.1.2.2 Rädsla för att något skulle hända i höften
Inledningsvis beskrev informanterna att de inte upplevde någon större oro eller rädsla för att det skulle hända någonting med höften. De flesta uppgav anledningen till varför
19
intervjun beskrev man rädsla och oro för att höftkulan skulle hoppa ur led eller att protesen skulle lossna. En informant som beskrev sig som lite väl försiktig berättade:
… jag har väl mest varit orolig för att det här, den här delen som är inne i lårbenet, att den lossnar eller någonting eller så… (informant 11).
Bland de informanter som hade genomgått samma operation i sitt andra ben några år tidigare skiljde sig upplevelserna åt från deras tidigare operationer. Jämförelsen från den tidigare operationen påverkade en av informanterna till det positiva. Bättre förberedelser både fysiskt och mentalt samt förändringar i hemmet ledde till att andra operationen gick mycket lättare. En annan informant tyckte snarare att den andra operationen i jämförelse med informantens första gick mycket sämre, mer smärta, oro och längre rehabilitering.
… så fort att man kom till ett visst läge så kom ju en smärta och då blev jag jätterädd och tänkte oj åh nu har jag överdrivit det här. Så jag tänkte att jag får vänta till imorgon och se om det går över annars måste jag in till sjukhuset…
Så fort i början det gjorde ont någonstans då blir man lite rädd och tror att man har gjort något tokigt (informant 2).
Ett fåtal informanter upplevde att de var helt orädda och att det inte alls var oroliga för att det skulle hända någonting med höften. En informant som återgått till att arbeta fullt hade innan återbesöket provat att lyfta ett kylskåp. Informanten beskrev att han var mest oroad för att ryggen skulle påverkas av lyftet och var inte alls oroad över höften.
Det jag inte har gjort, jag har provat en gång, det var att bära upp ett kylskåp på tredje våningen och det straffade sig, gjorde det
… jag trodde inte att det skulle hända någonting med höften utan jag var mer orolig för att jag var för dåligt tränad för att bära det där efter att inte ha gjort det på någon månad (informant 14).
3.1.3 Olika vägar till upplevelse av trygghet 3.1.3.1 Informationen gav en känsla av trygghet
Samtliga informanter tyckte att informationen som gavs preoperativt och postoperativt var väldigt viktig och betydelsefull. Många av informanterna ansåg att restriktionerna var livsnödvändiga för att veta hur de skulle leva och bete sig efter operationen. De upplevde
20
också en känsla av trygghet av sin information. I stort sett ingen av informanterna hade något negativt att säga om att få restriktioner till en början under intervjun. Några informanter tryckte på värdet av att få rätt instruktioner. När de dessutom kom från en ortoped eller en sjukgymnast menade fler informanter, varför skulle man inte följa dem? Även värdet av att få rätt instruktioner framhölls:
Men alltså det är väl bra att man talar om vad man får göra och inte göra, annars så vet du ju ingenting (informant 4).
Men att restriktionerna måste finnas annars vet ju inte jag hur jag skulle kunnat leva (informant 2).
Informationen tolkades olika mellan informanterna där egna tolkningar och missuppfattningar uppfattades vid intervjuerna. Hade inte restriktionerna funnits hade man säkert tagit upp något från golvet som vanligt och tagit på sig strumporna beskrev några informanter.
3.1.3.2 Eget ansvar för att följa restriktionerna
Upplevelsen av att ha följt sina restriktioner väl och att de hade förstått syftet med
restriktionerna beskrevs av många. Däremot hade man efter att tiden för restriktionerna löpt ut fortsatt följa dessa av vana, rädsla eller osäkerhet. En upplevelse av de som beskrev sig vara lite väl försiktiga var att de hade följt restriktionerna lite ”för” bra. Detta hade hämmat dem i sin rehabilitering och de hade inte kommit så långt som de önskat. En informant som inte alls hade upplevt några besvär med att följa restriktionerna uppgav att han redan dagen efter hemkomst glömde bort sig och tog på sig strumporna som vanligt, använde inte bilkudden annat än när han åkte hem från sjukhuset och hade klarat sig bra utan. Informanten ifråga hade själv stegrat rörelserna på egen hand och gjorde de övningar som kändes bra.
Upplevelsen av att restriktionerna inte gällde för honom var det en informant som uttryckte, då han var så pass vältränad. Han hade dessutom modifierat restriktionerna och börjat med styrketräning mycket tidigare på grund av ovan nämnd anledning.
… jag tränade ju det jag kunde ända till operationen så jag var ju vältränad i benen. Kunde ju köra saker så jag kände att restriktionerna kanske inte helt och hållet gällde mig, att jag behövde vara så himla försiktig (informant 7).
21
Upplevelsen av att restriktionerna var viktiga att följa var det fler informanter som framhöll. De menade att informationen som kom från ortopeden och sjukgymnasten vägde tungt och var väldigt viktig och de kunde inte förstå varför man inte skulle följa direktiven.
Men får man regler av ett proffs, varför ska man inte gå efter dem? Jag upplever att jag har följt dem otroligt väl (informant 5).
Ett flertal patienter beskrev att de hade följt sina restriktioner väl men när smärtan började avta var det svårt att komma ihåg och lite då och då korsades benen, man böjde lite för mycket i höften samt det var lätt att glömma att ta med sig förhöjningsdynan i bilen. Det var framför allt två av informanterna som tyckte att de hade lyssnat mer på kroppen än följt restriktionerna. De upplevde att kroppen sa ifrån när de gjorde en rörelse som inte var bra efter operationen. Båda informanterna upplevde att det var bra med informationen men det allra bästa hade varit att inte få några restriktioner utan själv fått känna sig fram.
Restriktionerna upplevdes som onödiga då kroppen ändå är så stel till en början och det går inte att göra några förbjudna rörelser. En av informanterna slutade med att äta smärtlindrande tabletter direkt efter hemkomsten för att bättre känna av om rörelserna gjorde ont. Han
resonerade som så att om det inte gjorde ont var det fritt fram med rörelsen och gjorde det ont avvaktade han med den rörelsen.
… då tänkte jag som så jag käkar inga värktabletter då känner jag när jag går över gränsen. Och jag menar efter 3 veckor då var jag ju ute och mockade och kastade hö och sådant här
Jag tycker att kroppen talar om vad jag ska och inte ska göra, och går jag över gränsen får jag en påminnelse… (informant 14).
3.1.3.3 Upplevelser av värdet med träning hos sjukgymnast i primärvården
Patienterna ombeds att kontakta sjukgymnast tre veckor efter sin operation. De tog själva kontakt och bokade tillsammans med sjukgymnast på vårdcentral in tider för träning. Upplevelserna av värdet av sjukgymnastik efter vårdtiden varierade kraftigt. De flesta av informanterna kontaktade en sjukgymnast och gick dit några gånger. Därefter var det en del som valde att få ett träningsprogram att utföra hemma, några tränade i höftgrupp på
vårdcentralen medan några var ”för bra” för att träna hos en sjukgymnast redan efter tre veckor och uppmanades då att fortsätta träna på egen hand då sjukgymnasten menade att hen inte kunde göra något mer för patienten. Upplevelsen av att träningen var bortkastad och att
22
sjukgymnastiken inte gett individen något uttrycktes också. En motsatt upplevelse där informanten verkligen ville framhäva hur viktig sjukgymnastens roll var i rehabiliteringen efter sjukhusvistelsen.
… och du får vika såhär långt och du får ta i så liksom för det var ju när jag åkte till henne första gången var det mitt största mål, jag ville veta hur mycket jag får ta i liksom. Att man inte gör något dumt. Man är rädd att man ska liksom förstöra någonting som man vill ha ett tag. Och då fick man ju bekräftelse på att det här är okej och du behöver inte vara orolig liksom. Så det var jättenyttigt (informant 12).
Upplevelsen att sjukgymnasten hade varit för försiktig i behandlingen uttrycktes också. En informant upplevde att hen fick göra samma övningar vecka efter vecka och att
sjukgymnasten var väldigt försiktig vilket påverkade informanten. Hon fick inte börja cykla förrän efter 10 veckor vilket informanten själv påpekade flera gånger till sin sjukgymnast medan denne tyckte att de skulle vänta ett tag till.
Jag kanske har varit lite försiktig. Och min sjukgymnast kanske har varit lite för försiktig också. Det kanske är därför jag inte är riktigt okej (Informant 13).
3.1.3.4 Omgivningens påverkan
En höftledsoperation är väldigt vanligt förekommande idag och många av informanterna beskrev att de kände andra eller hade fått höra om andra som hade genomgått samma operation med olika resultat. Ett exempel beskrivs i följande citat:
… min svärmor har opererat höftleden också och hon drog den ur led när hon var i Italien och plockade någonting. Då trillade hon ner för någonting och drog den där ur led…
Så då kände jag sådär är ingenting jag vill vara med om så det är nog en självbevarelsedrift att undvika vissa saker (informant 6).
Informanten berättade vidare att han själv var inställd på att fortsätta livet ut med att inte böja i höften och korsa benen för rädsla att höften skulle hoppa ur led. Första mötet med ortopeden på ett annat sjukhus gav en informant en orolig start:
Han började med att säga att operation ja, det är bra, man kan dö… Är man oförsiktig kan den hoppa ur… (informant 5).
23
Ett flertal informanter berättade att omgivningen gärna ville berätta om bekanta som
genomgått samma operation. Det kunde vara att bekanta hade ramlat och luxerat sin höft eller att de inte brydde sig om sina restriktioner och hade slängt kryckorna efter någon vecka. Informanterna tyckte att det var jobbigt att höra från omgivningen om andra som genomgått samma operation och hur det hade gått för dem. Informationsflödet på Internet hade också en inverkan på patienterna. Även om patienterna får mycket information från stället de ska opereras på, söker många patienter information på nätet.
24
4. Diskussion
Syftet med studien är att beskriva hur patienter som genomgått en höftledsplastik upplever de restriktioner angående rörelser som gavs efter operationen.
4.1 Resultatdiskussion
4.1.1 Begränsningar i vardagen
Informanterna upplevde till stor del en klar förbättring i livskvalité tre månader efter sin operation. Smärtan hade försvunnit och nu kunde man gå promenader och sova en hel natt utan smärta. Att kunna knyta sina skor själv och kunna tvätta sina fötter bidrog till förbättrad livskvalité. Även aspekter av försämrad livskvalité beskrevs, beroende på att informanten inte kunde röra sig som hen önskade tack vare restriktionerna. Larsson och Svedlund (2007) beskrev att innan en höftprotesoperation led patienterna av begränsningar såsom att vara beroende av andra, vara socialt isolerad, och att känna sig otillräcklig. Efter operationen började patienten ha förhoppningar om att kunna leva ett normalt liv, att bli oberoende och att återfå livsglädjen. Många beskrev sin sömn som mycket bättre, de var mer aktiva och energin och glädjen hade kommit tillbaka (Larsson & Svedlund 2007) vilket ligger i linje med
studiens resultat.
Oberoende av ålder så upplevde många av informanterna en begränsning i att inte kunna sköta sin personliga hygien och klippa sina tånaglar. En del fick ta hjälp av anhöriga eller grannar andra fick gå till en fotterapeut. Missnöje med att fotvården inte ingick i rehabiliteringen uttrycktes. Upplevelser som att det var direkt genant att inte kunna klippa sina tånaglar beskrevs. När restriktionerna upphörde kunde de flesta återgå till att klara att klä på sig och sköta sin personliga hygien som vanligt.
Hjälpmedlen som krävs vid en höftledsplastik kostar idag samhället stora summor pengar och om restriktionerna ses som inte försvarbara blir det en stor samhällsvinst både i form av mindre kostnader och mindre lidande för patienten. Enligt Barnsley, Barnsley och Page (2015) är restriktionerna associerade med högre kostnader, långsammare återgång till aktiviteter och en lägre nöjdhet hos patienterna.
25
4.1.2 Förhoppningar om fysisk aktivitet i framtiden
Beroende på vilken ålder informanten hade var det stora skillnader i förhoppningar och förväntningar inom fysisk aktivitet i framtiden. De yngre patienterna hade högre krav och kände också en viss begränsning och besvikelse över att inte få springa i framtiden. Flera av de yngre patienterna tänkte trots sina restriktioner fortsätta att åka utförsåkning om än på en lägre nivå då det för dem var en så viktig del i livet för att behålla livskvalitén. Andra tänkte fortsätta spela tennis, badminton och rida. De lite äldre informanterna hade andra
förväntningar såsom att kunna promenera utan smärta, plocka svamp och spela golf.
I en studie av Smith et al. (2015) framgick det att patienter som genomgått en höftledsplastik ville kunna återgå till fysisk aktivitet på den nivån de var innan de fick besvär. Däremot var det ett ganska lågt intresse i att öka sin fysiska aktivitet utöver den tidigare nivån för nöjes skull eller för att förbättra hälsan. Patienterna värdesatte mer att kunna vara fysiskt aktiva utan smärta i mer stilla aktiviteter som att promenera och sköta trädgårdsarbete än att kunna vara fysiskt aktivt i krävande fysiska sporter.
I en studie av Cowie et al. (2013) tittade man på patienters återgång till arbete och fysisk aktivitet. De såg att majoriteten av patienterna kunde förvänta sig att det skulle ta mellan fyra till sex veckor att återgå till sin idrott eller fysiska aktivitet. Man såg även att de med lägre BMI återgick snabbare till arbete eller fysisk aktivitet. Man såg också att 46.5% av
patienterna återgick till en fysisk aktivitet utan några restriktioner postoperativt. Ross och Mirowsky (1996) visade i sin studie att deltagande i en fysisk aktivitet har en väldigt stor betydelse för psykiskt och fysiskt välbefinnande.
De informanter som deltog i intervjustudien och som var mer fysiskt aktiva än andra innan operationen sågs återgå snabbare till sina aktiviteter efter operationen.
4.1.3 Påverkad sömn
Talbot, Brown och Treble (2002) såg att patienterna hade en påverkan på sömnen och hade svårt att sova på grund av oro för sina restriktioner.
I intervjustudien bekräftas det antagandet, då många informanter upplevde att sömnen blev påverkad av sina restriktioner. En del informanter var rädda för att korsa benen i sömnen om
26
de låg på sidan med en kudde mellan benen och höll sig därför i ryggläge. Det var många som upplevde att de inte kunde sova alls eller att de sov väldigt dåligt på rygg. En informant som genomgått samma operation några år tidigare kom ihåg hur jobbigt det var att sova på rygg och la sig därför på mage direkt efter operationen för att kunna sova. I Talbot, Brown och Trebles (2002) studie uppmanades patienterna som deltog i en interventionsgrupp att röra sig i sängen precis som de ville och de behövde inte ha en kudde mellan benen i sidläge. Man såg ingen förhöjd luxationsrisk utan restriktionerna.
4.1.4 Osäkerhet om när restriktionerna upphörde
Många informanter upplevde en stor osäkerhet i hur länge restriktionerna gällde. Under intervjuerna var det fler informanter som ställde frågor om de kunde gå i trappor som vanligt, klä på sig utan hjälpmedel, korsa benen och sitta utan sittdyna. Det är osäkert om det är avsaknaden av information eller om det är informanten som trots information inte litar på att restriktionerna har upphört. Många undrade också om de får lyfta tungt i framtiden eller om de är begränsade för all framtid. Tydligt är ändå att sjukgymnasten kan vara övertydlig med hur länge patienterna ska tänka på sina restriktioner och att risken för luxation därefter är mycket liten.
Larsson och Svedlund (2007) såg i sin studie att patienterna uttryckte osäkerhet över hur länge de skulle använda sina hjälpmedel men också hur dessa skulle användas. Patienterna visste inte vad de fick eller inte fick göra och upplevde att informationen skiljde sig åt beroende på vem som hade gett den (Larsson & Svedlund 2007).
4.1.5 Rädsla för att något skulle hända i höften
Inledningsvis var det ingen av informanterna som uppgav att de var rädda eller oroliga direkt efter operationen. Däremot beskrevs längre in i intervjuerna rädslor för att höftkulan skulle hoppa ur led och att protesen skulle lossna ur lårbenet. En informant var orolig för att sitta på en badkarsbräda och kunde inte duscha på flera veckor. Andra var rädda och så fort det gjorde ont blev de skräckslagna att de hade gjort fel och att höftkulan skulle kunna hoppa ur led. Likväl som att några patienter var oroliga fanns det också informanter som inte oroade sig alls och lyfte kylskåp innan det hade gått tre månader efter operationen. Mot den litteratur som har hittats har det varit svårt att hitta studier det som det går att dra paralleller till.
27
4.1.6 Information gav en känsla av trygghet
Patienterna matas med information inför och efter sin höftledsplastik. Informationsmöten om restriktioner och orsaken till dessa hålls av sjukgymnast på avdelningen. Innan patienten åker hem från sjukhuset går man igenom restriktionerna ytterligare en gång. Med facit i hand tycker patienterna att informationen är värdefull och är av största vikt för att de ska veta hur de ska leva. En del patienter som fick frågan om vad de hade gjort om de inte hade fått några restriktioner trodde inte att de skulle göra några otillåtna rörelser ändå p.g.a. att kroppen säger ifrån. Andra var rädda att de skulle ta på sig strumpor och plocka upp saker från golvet om de inte hade haft restriktioner.
Såväl Restrepo et al. (2011) som Paterno, Lachiewicz & Kelley (1997) och Morrey (1997) skriver alla i sina studier att patientutbildning är den absolut viktigaste faktorn för att undvika luxation av höftleden. Väljer man att följa evidensen efter den forskning som finns idag är det viktigt att patienterna får ta del av den nya forskningen och varför restriktionerna förändras. Restrepo et al. (2011) samt Talbot, Brown och Treble (2002) genomförde studier där patienterna uppmuntrades till att röra sig fritt helt utan restriktioner. I Talbot, Brown och Trebles (2002) studie uppmuntrades patienterna till att röra sig i de riktningar som kändes behagliga och de fick sova som de ville. Ingen av studierna visade en högre luxationsrisk.
4.1.7 Eget ansvar att följa restriktionerna
I intervjustudien framkom det att långt ifrån alla patienter följer sina restriktioner. I en studie av Peak et al. (2005) uppgav man en följsamhet på 74 % av restriktionerna. Där uppgav man att patienterna som inte följde restriktionerna valde att ignorera dessa eller att de glömde bort dem.
En del upplevde att det är svårt att komma ihåg rörelsebegränsningarna när det inte gjorde ont i höften. Vid de tillfällen man hade glömt sin förhöjningsdyna och satt sig utan den, hade man snabbt rest sig upp och hämtat dynan, andra har suttit kvar och tyckt att det går ju bra så varför använda kudden? En del hade successivt ökat sin rörlighet och kunnat göra mer och mer allteftersom läkningen fortskred. De patienter som har upplevt att de har följt sina restriktioner ”för” bra kom till intervjun med en krycka, en var fortfarande sjukskriven samt hade inte kommit igång ordentligt med sin träning.
28
Barnsley, Barnsley och Page (2015) såg att de som hade restriktioner hade en långsammare rehabilitering och återgång till ADL.
I föreliggande studie framkom det av några informanter att det var enklare att lyssna på kroppen istället för att följa restriktionerna. De upplevde att kroppen talade om vilka rörelser som gick bra att utföra. De informanter som själva beskrev att de hade tullat lite på
restriktionerna och fortsatt allt eftersom läkningen fortskred och rörelserna kändes bra hade kommit igång allra bäst med fysisk aktivitet och återgång till arbete. De beskrev inte
restriktionerna som någon begränsning. I studien tycktes det vara individens inställning som styr mer än faktorerna kön och ålder vad gäller upplevelser av restriktioner. Författaren upplevde inga större skillnader vad gäller kön och ålder i studiens resultat.
4.1.8 Upplevelser av värdet med träning hos sjukgymnast i primärvården
Det var blandade reaktioner om sjukgymnastens insatser i primärvården. Några informanter framhävde sjukgymnastens roll i primärvården. När patienten kommer hem från sjukhuset uppkommer ibland frågor om vardagliga aktiviteter. En trygghet för patienten är att kunna vända sig direkt till sin vårdcentral då sjukgymnasten ibland gör hembesök hos nyopererade patienter. Upplevelser att sjukgymnasten inte tillförde något alls och sjukgymnasten var för försiktig vilket gjorde att även patienten blev försiktig beskrevs.
När patienterna skrivs ut från sjukhuset får de med sig en slutanteckning med information om operationen till sjukgymnasten i primärvården med instruktioner om fortsatt rehabilitering. En del sjukgymnaster uppgavs inte följa dessa utan upplevdes istället bromsa patienterna. Man upplevde också att det var svårt att få tid till sjukgymnasten och då också möjligheten till att träna. Orsaken till varför patienterna inte får rätt rehabilitering kan bero på att sjukgymnasten i primärvården har ett stort tryck på patienter och svårt att få tid eller att de helt enkelt saknar kunskapen om hur de ska träna patienten. En annan orsak kan också vara att det är skillnader i restriktioner från olika sjukhus som sjukgymnasten på vårdcentralen måste hålla reda på. Detta kan vara problematiskt då många patienter tränar i höftgrupper. En åtgärd skulle kunna vara att man skapar program på klinikerna där man utför operationerna med övningar under rehabiliteringsförloppet, månad för månad för att sjukgymnasten enklare ska kunna lägga upp rätt program.
