Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Vårdpersonals kunskap om, samt följsamhet till basala
hygienrutiner
En deskriptiv komparativ studie
Författare
Handledare
Sara Arén
Mona Pettersson
Cecilia Gryde
Examinator
Lena Gunningberg
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Trots tydliga föreskrifter om basala hygienrutiner följs dessa inte alltid av
personal på vårdavdelningar. Studier visar att orsaken till detta beror på olika faktorer.
Syfte: Att undersöka kunskapen om, samt följsamheten till Socialstyrelsens föreskrifter om
basala hygienrutiner hos undersköterskor, sjuksköterskor och läkare på ett universitetssjukhus i Mellansverige.
Metod: En kvantitativ studie med deskriptiv och jämförande design. Datainsamlingen skedde
med hjälp av ett observationsprotokoll samt en enkätundersökning. Antal medverkande i observationsmomentet var 93 deltagare respektive 81 i enkätundersökningen. Data analyserades med ANOVA samt deskriptivt statistik.
Resultat: Samtliga professioner hade relativt god kunskap gällande kunskapsfrågorna samt
ansåg att kunskap är viktigt. Bristande kunskaper sågs gällande handdesinfektion samt regler för naglar och armbandsur. Gällande arbetskläder och håruppsättning var följsamheten god bland samtliga professioner. Gällande följsamheten i patientnära kontakt var följsamheten relativt god men skillnader inom olika områden kunde ses. Tidspress och placering av hygienprodukter visades påverka hur följsamheten sköts.
Slutsats: Studien visar att följsamheten till de basala hygienrutinerna i helhet är relativt god
bland professionerna. Dock ses brister vilket tyder på att kunskapen är otillräcklig. Ökad kunskap och förbättrad följsamhet kan leda till kortare vårdtider, minskat antal vårdrelaterade infektioner samt en ökad patientsäkerhet.
ABSTRACT
Background: Despite clear basic hygiene rules, the adherence is poor among healthcare
workers. Previous studies have shown that this depends on several factors.
Aim: To examine certified nursing assistants´, registered nurses´ and doctors´ knowledge and
adherence of the basic hygiene rules at a teaching hospital in central Sweden.
Method: A quantitative study with descriptive and comparative design was chosen. The data
was collected using an observation protocol and a questionnaire. Number of participants in the observation was 93 persons and 81 persons in the questionnaire. The data was analyzed using ANOVA and descriptive statistics.
Results:All participants had relatively good knowledge regarding the basic hygiene rules and they found the subject important. Lack of knowledge was seen regarding the use of hand disinfectants and in the use of wristwatches and rules for nails. Regarding rules for clothes and hair, adherence was good to the basic hygiene rules among all participants. In contact with the patient, adherence was relatively good. Time pressure and placement of hygiene products have been shown to affect compliance.
Conclusion: The overall result shows that adherence to the basic hygiene rules is relatively
high among all professions. Faults were seen due to lack of knowledge. Increased knowledge and improved adherence to the basic hygiene rules can result in shorter hospitalization, decreased nosocomial infections and increased patient safety.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION
……………
sid.6 Historik………. sid. 6Hudens mikrobiologi………. sid. 6- 7
Vårdrelaterade infektioner………. sid. 7- 8
Basala hygienrutiner……….. sid. 8- 9
Handhygien………... sid. 9- 11 Problemformulering……….. sid. 11 Syfte ……….. sid. 11 Frågeställning……….... sid. 12
METOD
... sid. 12 Design……… sid. 12 Urval………... sid. 12- 14 Datainsamlingsmetod………... sid. 14- 16 Procedur……….... sid. 16- 17Bearbetning och analys……… sid. 17- 18
Etiska överväganden………. sid. 18
RESULTAT
………... sid. 19 Del 1: Kunskap……….. sid. 19- 24Del 2: Följsamhet……….. sid. 24- 29
DISKUSSION
………... sid. 31 Resultatdiskussion……… sid.32- 36 Metoddiskussion………. . sid. 36- 39 Slutsats………... sid. 39REFERENSER
………. sid. 40- 43 Bilagor Bilaga 1: Observationsprotokoll Bilaga 2: Enkätundersökning Bilaga 3: Informationsbrev6
INTRODUKTION
Historik
Under 1800- talet grundade Florence Nightingale sjuksköterskans yrke och ses idag som omvårdnadens förebild. Under Krimkriget arbetade Nightingale vid ett militärsjukhus där hon genom sitt nyskapande inom hygienaspekter ändrande på de hygieniska förhållandena, vilket sänkte dödligheten drastiskt (Hont, 2007). För att förhindra förgiftningar och främja
läkningsprocessen i kroppen ansåg Nightingale att renlighet var en viktig faktor. Huvudprincipen för god vård var ljus, renlighet, frisk luft och vatten samt fungerade avloppsanordningar (Moberg, 2007).
Under 1800-talets mitt var chefsläkare Ignaz Semmelweis aktuell inom förlossningsvården på Wiens allmänna sjukhus. På förlossningsavdelningen förlöstes kvinnorna av läkarkandidater. Barnsängsfeber var ett känt problem och dödligheten bland de förlösta kvinnorna var 13 procent jämfört med cirka två procent på övriga sjukhus. Då en kollega till Semmelweis avled och därefter obducerades, fann man patologiska samband mellan honom och de kvinnor som avled på grund av barnsängsfeber. Semmelweis förstod sambandet när kollegan ådragit sig infektionen då han skurit sig på en kniv under en obduktion. Läkarkandidaterna förlöste inte bara kvinnor utan obducerade även kroppar som en del i utbildningen. Semmelweis drog slutsatsen att det var via kandidaternas händer som partiklar överfördes från liken till de gravida kvinnorna som undersöktes. Efter upptäckten införde Semmelweis hygienrutiner för hur instrument som användes vi förlossningar skulle hanteras samt en policy där personalen skulle tvätta sina händer med klorerad kalk efter en obduktion samt innan undersökningar av kvinnor. Efter förändringarna sjönk dödligheten från 13 till cirka tre procent. Trots det reducerande dödsantalet togs hans teori inte på allvar. Förklaringen kom många år senare då vetskapen om mikroorganismers orsak till sjukdomar uppdagades. I dag ses Semmelweis som en viktig person inom hygienområden (Morner, 2011).
Hudens mikrobiologi
På huden lever och frodas normalt residenta bakteriesläkten, det vill säga bakterier som normalt finns på huden och utgör ett skydd mot transienta, tillfälliga, mikroorganismer. Den residenta hudfloran domineras av koagulansnegativa stafylokocker, coryneforma- och propionebakterier. Vid hudområden där talgkörtlar är belagda härstammar jästsvampen, Pityrosporum. Andra bakteriesläkten som finns hos vissa människor och utgör en mindre del
7
av hudfloran är staphylococcus aureus [S. aureus], acinetobacter, mikrokocker och streptokocker. Den residenta hudfloran finns på kroppens hudyta samt i hudens djupare hudlager som talgkörtelgångar och hårfollikelöppningar (Socialstyrelsen, 2006).
Huden förorenas dagligen av transienta mikroorganismer genom kontakt med andra
människor och från omgivningen. Mikroorganismer från den egna kroppen från öppningar så som mun, näsa, genitalia, anus samt från sår kan också kontaminera huden. Dessa
mikroorganismer är dåligt anpassande för att leva på vår hud och försvinner efter en viss tid. Händerna är den mest utsatta kroppsdelen för kontamination och utgör en stor del av
smittspridningen. Dock kan den transienta floran som finns på hudens yta lätt avdödas med handdesinfektionsmedel. Vanliga tillfälliga mikroorganismer som huden förorenas med är tillexempel S. aureus, entrokocker, Escherichia coli [E.coli], klebsiella, entrobacter samt virus så som luftvägsvirus och gastroenteritvirus. S. aureus ingår i både den transienta och den residenta hudfloran eftersom den kan överföras mellan människor. Bakterien kan finnas på kontaminerande händer och i sår (Socialstyrelsen, 2006).
Vårdrelaterade infektioner
En infektion uppstår när en mikroorganism så som bakterier, virus eller svamp har tagit sig in i kroppen. Då mikroorganismen tar sig förbi kroppens första barriär, hud och slemhinnor, startar kroppens försvarssystem och en inflammationsreaktion startar. Exempel på vanliga infektionssjukdomar är pneumoni, sepsis, sårinfektion, urinvägsinfektion [UVI] och meningit (Widman, 2010).
Enligt Socialstyrelsen definieras vårdrelaterade infektioner som:
”varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller
behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet” (Socialstyrelsen, 2006, s. 19).
Vårdrelaterade infektioner i dagens sjukvård är vanligt förekommande vilket förlänger vårdtider, komplicerar behandlingar, ger ökade kostnader för samhället skapar lidande hos patienter och kan vara direkt livshotade (Huis et al., 2011). Cirka 10 procent av de patienter som vårdas en kortare tid på sjukhus beräknas drabbas av minst en vårdrelaterad infektion
8
under vårdtiden. Denna siffra medför en genomsnittligt förlängd vårdtid med fyra extra dagar per patient samt summor upp mot fyra miljarder kronor per år för samhället (Socialstyrelsen, 2006).
Vårdrelaterade infektioner är ofta förknippade med multiresistenta bakterier [MRB] (Chang et al., 2011). Vårdpersonals kunskap är bristande gällande hanteringen av patienter som bär på denna grupp bakterier. MRB såsom meticillin-resistenta Staphylococcus aureus [MRSA] och Extended Spectrum Beta-Lactamase [ESBL] är ett globalt hot på grund av sin spridning i samhället. Cirka 10 till 20 procent av alla vårdrelaterade infektioner orsakas av MRB. Då den basala hygienen är bristande bland personalen kan organismerna överföras vid direktkontakt. Därför måste sjukvårdspersonal ständigt uppdateras om lagstiftning och nationella- samt lokala riktlinjer kring smittspridning och patientsäkerhet (Lindberg, Skytt, Högman & Carlsson, 2011). Det finns ett stort behov av att förbättra vårdpersonals kunskap om
försiktighetsåtgärder gentemot MRB för att kunna bedriva en patientsäker vård (Huis et al., 2011).
De bakomliggande orsakerna till vårdrelaterade infektionerna är ofta ingrepp,
läkemedelsbehandlingar samt komplicerade sjukdomar. Intensivvårdsavdelningar [IVA] har en högre förekomst av vårdrelaterade infektioner där behandlingarna i sig kan vara en
riskfaktor. Respiratorvård, centralt venösa katetrar [CVK] och urinkatetrisering är exempel på dessa. Andra faktorer som förknippas med en ökad risk och som är relaterade till
underliggande hälsoförsämring är ålder, rökvanor samt diabetes (Chang et al., 2011).
Basala hygienrutiner
För att begränsa antalet vårdrelaterade infektioner har Socialstyrelsen utarbetat riktlinjer angående basala hygienrutiner som all personal inom hälso- och sjukvården har skyldighet att följa (SOSFS, 2007:19). Vid all patientkontakt i form av undersökning, behandling samt vård ska dessa punkter följas:
”1. Arbetskläderna ska ha korta ärmar.
2. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare.
9
4. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje
direktkontakt med en patient.
5. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar.
6. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras.
7. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion.
8. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras.
9. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.
10. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.
11. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment” (SOSFS, 2007:19, 2 §).
Sveriges kommuner och landsting [SKL] arbeterar för att öka följsamheten till de basala hygenrutinerna genom att ta fram material som till exempel skrift och affischer som riktas till både vårdpersonal och patienter. SKL utför två mätningar per år där vårdpersonals följsamhet gällande basala hygenrutiner observeras (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2012). Hösten 2011 gjordes punktprevalensmätningar bland 21 landsting i Sverige där det totalt gjordes 24077 observationer. Resultatet visa att 69 procent följde basala hygienrutiner och 90 procent följdes klädregler korrekt. Undersköterskor var den profession som följde de basala hygienrutinerna i störst utsträckning. Sjuksköterskorna var den profession som hade högst följsamhet gällande korrekta klädregler (SKL, 2011).
Handhygien
Bristande handhygien är den största anledningen till smittspridning inom vården. Trots att handhygien länge betraktats som det mest effektiva sättet att förebygga vårdrelaterade infektioner har ett flertal studier visat att följsamheten av handhygien är otillräcklig (Gould, Moralejo, Drey & Chudleight, 2011; Al-Wazzan et al., 2010; De Wandel, Maes, Labeau, Vereecken & Blot, 2010; Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011; Chau, Thompson, Twinn, Lee & Pang, 2011; Eveillard, 2011; Pittet, Mourouga &Perneger, 1999).
10
Alkoholbaserat desinfektionsmedel har blivit ett enkelt alternativ till den traditionella metoden med tvål och vatten för att rengöra icke synligt smutsiga händer. Medlet kan lätt placeras tillgängligt utanför och innanför patientsalar, på toaletter, behandlingsrum samt vid patientens säng, jämfört med att placera tvättställ i dessa områden. Det tar dessutom kortare tid att använda desinfektionsmedlet vilket har gjort medlet till en populär produkt bland vårdpersonal (McKenzie et al., 2011; Camargo et al., 2009).
Olika interventioner har lett till att följsamheten gällande användning av handdesinfektion har ökat. Personal som genomgått utbildningsdagar, fått undervisning i hur man spritar händerna på rätt sätt och gjort kunskapstester, har lett till ökad användningen av handsprit. Med hjälp av extra synliga handdesinfektionspumpar och hygienbroschyrer har även handdesinfektionen ökat hos anhöriga samt övriga människor inom sjukhusområdet (Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011).
På svenska sjukhus används DAX handdesinfektionsmedel 70 för att bibehålla en god och rutinmässig handhygien. Den används främst för att förebygga smittspridning genom att avdöda sjukdomsalstrande mikroorganismer. Handdesinfektionen har alkoholstyrkan 70 procent och innehåller glycerin som har en återfuktande effekt för att inte ge negativa effekter som uttorkning av händer (Opus Health Care AB, 2011).
För att uppnå bäst effekt bör man använda desinfektionsmedlet på rätt sätt:
”• Tvätta händerna med tvål och vatten om du är synligt smutsig.
• Tag rikligt av DAX Handdesinfektion 70 på torr och ren hud (minst 2 pumptryck). • Gnid in händerna noggrant, glöm inte tumgreppet.
• Låt lufttorka” (Opus Health Care AB, 2011).
Enligt Berland et al. (2009) är läkarna den professionen bland vårdpersonal som har sämst följsamhet gällande handhygien. De menar även att personal som arbetat länge inom sin profession inte uppdaterar sin kunskap om hygien samt att respekten för riktlinjer inom området minskar med tiden vilket kan hota patientens säkerhet. Följsamheten av handhygien varierar mellan olika vårdinrättningar. På akutavdelningar var följsamheten endast 14,7 procent jämfört med 55 procent på medicinska vårdavdelningar. Faktorer som påverkar att personal inte följer hygienföreskrifterna har visat sig vara bland annat tidsbrist, ömma och
11
torra händer, brist på kunskap och utbildning, användning av handskar som alternativ till handdesinfektionsmedel samt otillgänglig och otillräcklig utrustning (Al- Wazzan et al., 2010; Creedon, 2005; Pittet et al., 1999; Camargo et al., 2009; De Wandel et al., 2010 ).
Enligt McKenzie et al. (2011) svarade majoriteten av tillfrågad vårpersonal att de hade
nydebuterande hudproblem där handdesinfektionsmedel ansågs var den främsta faktorn. Detta medförde att denna grupp inte använde desinfektionsmedel i den utsträckning som
föreskrifterna kräver. Problemen som kan uppkomma efter flitig användning av
desinfektionsmedel är torrhet, fjällning, spröda naglar, sprickbildning, hudsprickor och blödande hud. Personer som dessutom har tidigare hudsjukdomar som till exempel eksem eller psoriasis kan uppleva en förvärring hudens skick. Studien visar att vissa personer som upplevde en försämring av hudens kvalitet efter användningen av alkoholen bytte tillbaka till vanligt tvål och vatten vilket förvärrade situationen ytterligare. För att undvika dåligt
hudskick och lindra symtomen kan en enkel lösning vara tillgång till fuktgörande hudkräm.
Korrekt användning av osterila engångshandskar är en viktig del för att förhindra spridning av mikroorganismer inom vården (Chau et al., 2011; Eveillard, 2011; Pittet et al., 1999).
Handskar är den personliga skyddsutrustning som används flitigast hos arbetstagare och ska skydda handen mot kontaminering vid risk för kontakt med kroppsvätskor eller biologiskt material. Studier visar att det finns bristande kunskap över hur handskar ska användas vilket har resultera i att handskarna bli kontaminerade i sin förpackning då personal inte spritar händerna innan de tar på sig handskarna samt att handskar används för frekvent. Då de
används på fel sätt i fel syfte kan de bli ett medel för spridning av smittsamma material till sig själv, andra eller till allmänna ytor. Studier visar även att handskar inte alltid byts mellan olika moment samt att de ej används när det är befogat till exempel vid blodprovtagning och
injektioner (Chau et al, 2011; Eveillard, 2011). Då riktlinjerna för handskanvändning ej följs krävs insatser med program inriktat på utbildning och motivation kring ämnet (Creedon, 2005).
Problemformulering
SKL:s senaste mätning visar att var tionde patient på Svenska sjukhus drabbas av en
vårdrelaterad infektion trots tydliga föreskrifter om basala hygienrutiner (SKL, 2012). Studier visar att orsaken till detta beror på faktorer som bristande handhygien och utbildning samt akuta situationer (Gould et al., 2011; Al-Wazzan et al., 2010; De Wandel et al., 2010;
12
Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011; Creedon, 2005; Pittet et al., 1999; Camargo et al., 2009 ). Så länge de basala hygienrutinerna är bristfälliga finns behov av fler studier för att öka kunskapen samt finna negativa faktorer som påverkar följsamheten.
Syfte
Syftet är att undersöka kunskapen om, samt följsamheten till Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner hos undersköterskor, sjuksköterskor och läkare på ett universitetssjukhus i Mellansverige.
Frågeställning
Hur ser kunskaperna ut hos undersköterskor, sjuksköterskor och läkare, gällande Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner?
Hur ser följsamheter till Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner ut hos undersköterskor, sjuksköterskor och läkare?
Vilka faktorer anser undersköterskor, sjuksköterskor och läkare påverkar följsamheten till Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner?
Är det någon skillnad i kunskapen om, samt följsamheten till de basala hygienrutinerna mellan undersköterskor, sjuksköterskor och läkare?
METOD
Design
Kvantitativ studie med deskriptiv och jämförande design. Utförs med en observationsstudie och en enkätstudie (Polit & Beck, 2004).
Urval
Ett strategiskt urval gjordes då studien ville undersöka vårdpersonals följsamhet av basala hygienrutiner och individerna antogs kunna bidra med den information som eftersöktes (Polit & Beck, 2004). Inklusionskriterier var; professionerna undersköterska, sjuksköterska eller läkare anställda på fyra olika divisioner
0 2 4 6 8 10
Kir Ped IVA Inf
A n ta l (n) Usk Ssk Läk
Figur 1. Antal medverkande i studien ur respektive division
Kir=kirurgen, Ped=pediatrik, Inf= infektion
IVA=intensivvårdsavdelning, Usk=undersköterska, Ssk=sjuksköterska, Läk=läkare
13
på ett universitetssjukhus i Mellansverige. För att resultatet skulle bli överskådligt för hela sjukhuset valdes olika divisioner till skillnad från att bara välja avdelningar från en specifik division. Divisioner som valdes var: kirurgi, infektion, pediatrik samt intensivvård (se figur 1). Studiens exklusionskriterier innefattade studerande, kandidater och praktikanter. Studien fokuserade inte på deltagarens ålder.
En avdelning under respektive division kontaktades för medverkan i studien. Två av avdelningarna tackade nej till medverkan. Anledningen till detta var tidsbrist samt andra pågående studier. På grund av bortfallet kontaktades ytterligare två avdelningar under dessa divisioner. Då antalet medverkande var något lägre än planerat under insamlingen på en av divisionerna kontaktades avdelningschefen på grannavdelningen för tillfrågan om medverkan i studien. Totalt ingick fem avdelningar under fyra divisioner i studien.
Studien var beräknad att omfatta cirka 30 deltagare ur varje profession vilket planerades bli cirka 7 personer ur varje profession per avdelning. Personer som samtyckte medverkan i studien fick efter observationsmomentet svara på en enkät angående basala hygienrutiner. Totalt medverkade i 93 personer i observationsmomentet, varav 31 undersköterskor, 37 sjuksköterskor och 25 läkare. Av dessa var 28 procent (n=26) män och 72 procent (n=67) kvinnor. Ingen person valde att avbryta observationsmomentet. Svarsfrekvensen ur varje profession gällande enkätundersökningen resulterade i 28 undersköterskor, 31 sjuksköterskor och 22 läkare (se tabell 1). Av dessa var 28 procent (n=23) män och 72 procent (n=58) kvinnor.
Tabell 1. Antal medverkande ur respektive profession
Profession Observation % (n) Enkät % (n) Usk 33,3 (31) 29 (27) Ssk 39,8 (37) 34,4 (32) Läk 26,9 (25) 23,7 (22) Total 100 (93) 87,1 (81)
14
Tabell 2. Antal verksamma år deltagarna arbetat inom respektive profession verksamma år inom profession Usk n Ssk n Läk n Totalt % (n) 0-1 2 8 3 16,1 (13) 2-5 3 9 2 17,3 (14) 5-10 9 6 6 25,9 (21) 10 el fler 13 9 11 40,7 (33) Totalt 27 32 22 100 (81)
n=antal, Usk=undersköterska, Ssk=sjuksköterska, Läk=läkare
Två personer tackade nej till medverkan i studien och räknades som externt bortfall (se figur 2). Anledningen till bortfallen uppgavs bero på tidsbrist. Personer som medverkade i studien men som ej lämnade in enkäten räknades som externt bortfall (n=12).
Anledningen till bortfallet tolkade författarna som tidsbrist, borttappad enkät samt glömska. 23 frågor i
enkätundersökningen var ej fullständigt ifyllda. Dessa frågor räknades som internt bortfall. Anledningen till bortfallet tolkade författarna utan vetskap som missförstånd av frågans upplägg och dessa frågor räknades inte med i resultatet.
Datainsamlingsmetod
Observationen följdes med hjälp av ett observationsprotokoll (se bilaga 1) utformat av författarna utifrån Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner inom hälso- och sjukvården (SOSFS, 2007:19). Observationsprotokollet var uppbyggt av två delar. Deltagarens profession, kod, kön, division samt om situationen är akut dokumenterades.
Den första delen gick under rubriken; hygien, och bestod av fem kriterier gällande bland annat håruppsättning och arbetskläder. Kriterierna besvarades med utfört eller ej utfört. Den andra delen hade rubriken; patientnära kontakt. Den bestod av tio kriterier angående handhygien, användning av desinfektionsmedel, användning av handskar samt engångsförkläde.
Figur 2. Antal bortfall ur respektive profession
Usk=undersköterska, Ssk=sjuksköterska, Läk=läkare
0 2 4 6 8 10 12 Avböjde medverkan Externt (enkät) Internt (enkät) A n ta l (n) Usk Ssk Läk
15
Kriterierna besvarades med utfört, ej utfört eller ej aktuellt då vissa av kriterierna inte alltid var nödvändiga. Föreskrifterna gällande byte av arbetskläder samt handhygien vid
gastroenterit redovisas ej i observationen men togs upp i enkätundersökningen. Observationsmomentet ingick för att besvara frågeställning två och fyra gällande följsamheten samt skillnader mellan professionerna.
En enkät (se bilaga 2) som är framtagen av studenter på Linnéuniversitetet, institutionen för hälso- och vårdvetenskap, har redan testats på Skaraborgs sjukhus (Johansson & Björk, 2011). Enkäten var strukturerad och innehöll frågor med slutna svarsalternativ. Enkätens innehåll var baserat på kunskap om, samt följsamheten till basala hygienrutiner samt vilka faktorer som påverkade hur hygienen följdes. Enkäten användes i denna studie med viss korrigering i utformning av upplägget samt frågor. Ålder exkluderades från tidigare använd enkät då det ej sågs relevant för studiens syfte. En fråga gällande tvålanvändning uteslöts då detta redan berördes av andra frågor. Författarna lade till fråga 3g och 3r gällande handskar samt tillgänglighet till handdesinfektionsmedel för att täcka området hygien.
Enkäten bestod av fyra delar. Deltagaren fyllde i profession, antal verksamma år inom
professionen samt division. Del ett hade rubriken; frågor om basala hygienrutiner. Den bestod av sex frågor med svarsalternativ och berörde deltagarens uppfattning om kunskap om hygien och hur den inhämtades. Del två bestod av elva kunskapsfrågor gällande basala hygienrutiner där flera svar kunde vara rätt. Del ett och två användes för att kunna besvara frågeställning ett och fyra gällande kunskap, följsamhet samt skillnader mellan professioner. Del tre besvarade frågeställning två och tre och bestod av 18 frågor med rubriken; frågor om rutiner för
handhygien och faktorer som påverkade rutinerna. Svarsalternativen fylldes i utifrån
deltagarens uppfattning huruvida påståendet stämmer helt eller inte alls. Del fyra ingick för att besvara frågeställning fyra där deltagaren skulle där rangordnade hur information och
utbildning om basala hygienrutiner helst inhämtas.
Observation och enkät från samma deltagare kodades för att säkerställa att samma person deltog i båda momenten. Data från observationsstudien och enkätundersökningen hanterades konfidentiellt.
16
Procedur
Verksamhetschefer inom divisionerna; kirurgi, infektion, pediatrik samt intensivvård, kontaktades via mail. I detta ingick en kort presentation av författarna, studiens upplägg och syfte samt ett bilagat dokument innefattande projektplan, informationsbrev,
observationsprotokoll samt enkät. Dessutom togs personlig kontakt för att ge en muntlig information om studien. Efter godkännande av medverkan kontaktades avdelningscheferna, antingen av författarna eller av verksamhetschefen själv.
Studien var beräknad att utföras på en avdelning under varje division beroende på
svarsfrekvensen. Då deltagarantalet var bristande tillfrågades ytterligare en avdelning under en specifik division. Efter godkännande till medverkan informerades undersköterskor och sjuksköterskor om studiens innehåll och upplägg vid ett personalmöte på två av avdelningarna någon dag innan planerad datainsamling av författarna. Ett informationsbrev (se bilaga 3) lämnades kvar till personal som ej kunde delta. Då ett flertal av personalen inte var medvetna om studien den dagen insamlingen skedde, hölls informationsmötet på övriga avdelningar istället samma morgon som datainsamlingen skulle ske. Informationsändringen gjordes då personerna som inte medverkat på mötet endast fick ge en begränsad muntlig information om studien i korridoren. När informationsmötet utfördes under insamlingens morgon, säkerställde författarna att alla blev informerade. Läkarna deltog inte i personal- eller morgonmötena och kunde därför de ej informeras som ovan. Informationen gavs istället innan ronden eller i korridoren.
Innan planerad insamling sorterades och kodades observationer tillsammans med enkäter och placerades parvis i kuverten för att kunna hantera materialet konfidentiellt. En låda och informationsbrevet placerades i personalens fikarum för att förtydliga var ifyllda enkäter skulle placeras samt som en påminnelse om att studien pågick. Författarna var klädda i sjukhusets arbetskläder under datainsamlingen.
Det första momentet i datainsamlingen bestod av passiva observationer under en patientnära kontakt och fokuserade på följsamheten till Socialstyrelsens föreskrifter om basala
hygienrutiner (SOSFS, 2007:19). Med patientnära kontakt menas att deltagaren på något sätt var i kontakt med patienten eller patientsäng och enligt Socialstyrelsens föreskrifter
(Socialstyrelsen, 2006) då ska använda plastförkläde. Dessutom iakttogs hur direktioner angående arbetskläder, hår, naglar och smycken följdes. Observationen startade från att
17
personalen godkände medverkan och skulle påbörja en patientnära kontakt till att situationen var avslutat. Författarna delade upp sig och gjorde separata observationer med hjälp av ett protokoll (se bilaga 1) där iakttagelser hur kriterierna följdes registrerades. Om den observerade ej kom i kontakt med patienten fortföljde observationen tills en patientnära kontakt uppstod. Observationerna utfördes under två arbetspass på varje enskild division. De som arbetade då insamlingen av data ägde rum blev tillfrågade individuellt av författarna om deltagande i studien. Personen hade rätt att tacka nej till medverkan och räknades då som externt bortfall.
Det andra momentet bestod av en enkätundersökning (se bilaga 2). Enkäterna med tillhörande kuvert tilldelades varje deltagare efter avslutad observation. Författarna testat enkäten på en studiekamrat innan studiens start för att få en uppfattning om hur lång tid den tog. Enkäten beräknades ta cirka 15 minuter att besvara och deltagaren hade sedan cirka en vecka på sig att lämna in den. På avsett datum återvände författarna för insamling av ifyllda enkäter under eftermiddagen för att även kvällspersonalen skulle hinna lämna in enkäten.
Bearbetning och analys
Statistical Packages for the Social Sciences [SPSS] version 19 användes för bearbetning och analys av insamlad data.
För att redovisa urval från observationsmomentet gällande profession, kön och division användes deskriptiv statistik.
Under den första delen angående hygien, där svarsalternativen var utfört eller ej utfört kunde deltagaren få maximalt fem rätt genom att utföra alla momenten korrekt. Under den andra delen gällande patientnära kontakt kunde sex av kriterierna gå under ej aktuellt och deltagaren kunde då få maximalt 4 rätt. Om situationen gjorde att alla kriterierna var aktuella kunde deltagaren få maximalt tio rätt om alla momenten utfördes korrekt. De kriterier som skulle följas men som ej utfördes räknades som fel. Svarsfrekvensen för varje profession angående uförda-, ej utförda- och ej aktuella kriterier avlästes. Antal utförda moment respektive ej utförda i den första och andra delen analyserades.
För att redovisa urval samt kategoridata gällande del ett från enkätundersökningen, fråga 1 a-c, angående utbildning och inhämtning av kunskap användes deskriptiv statistik. I fråga 1 d
18
och del fyra skulle svarsalternativen rangordnas. De tre alternativen som rangordnades högst (1, 2, 3) redovisas deskriptivt.
I del två, kunskapsfrågor, var den totala poängen 29 där fler svarsalternativ under varje fråga kunde vara rätt. För att analysera om det fanns skillnader mellan professionerna fördes varje persons totala poäng in samt summerades på gruppnivå. Resultatet redovisas i medelvärde för varje profession.
Del tre bestod av 18 frågor gällande rutiner om handhygien och faktorer som påverkar rutinerna. Svarsfrekvensen och procentsatsen för varje fråga och svarsalternativ bland professionerna avlästes.
Samtliga delar ur observationsmomentet samt enkätundersökningen, förutom urval, fråga 1 a-d och a-del fyra, analyseraa-des mea-d hjälp av en parametrisk envägs variationsanalys (ANOVA) för att upptäcka eventuella skillnader mellan professionerna. Post hoc testet LSD valdes till för att upptäcka var eventuella skillnader fanns i undersökningsgruppen.
Etiska överväganden
Verksamhetschefer på respektive division kontaktades för samtycke till avdelningens medverkan i studien efter full information om utförande samt syfte. Därefter kontaktades avdelningschefer på respektive avdelning och ett informationsmöte för personal hölls där studiens syfte presenterades. Dessutom skrevs ett informationsbrev (se bilaga 3) om studien till de som inte kunde delta på informationsmötet. Detta fanns tillgängligt på avdelningarna. Deltagare hade kunnat uppleva observationen som ett integritetshot då de blir granskade i sitt arbete. De kan även ha upplevt att de ej var anonyma då författarna såg personerna och dokumenterade dess brister. Däremot uppgav deltagarna aldrig sitt namn under studiens gång och all data hanterades konfidentiellt och redovisades på gruppnivå. Innan studiens start fick varje deltagare godkänna medverkan. Deltagaren hade rätt att avbryta deltagandet i studien när som helst (Codex, 2011).
19
RESULTAT
Frågeställning ett, två och tre redovisas under respektive rubrik nedan. Frågeställning fyra redovisas under samtliga delar.
Kunskap gällande Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner
Gällande om deltagarna hade fått utbildning i basala hygienrutiner under sin yrkesutbildning sågs att 96,3 procent (n=26) av undersköterskorna, 96,9 procent (n=31) av sjuksköterskorna samt 68,2 procent (n= 15) av läkarna hade fått utbildning. 18,2 procent (n=4) av läkarna uppgav att de aldrig fått utbildning i basala hygienrutiner under sin utbildning. Resterande procent i de olika professionerna mindes inte om det fått utbildning.
Angående om deltagarna fått utbildning i basala hygienrutiner på nuvarande arbetsplats svarade 11,1 procent (n=3) av undersköterskorna, 12,5 procent (n=4) av sjuksköterskorna samt 45,5 procent (n=10) av läkarna inte fått utbildning i basala hygienrutiner på nuvarande arbetsplats.
Angående om vårdpersonal uppdaterar sina kunskaper om basala hygienrutiner regelbundet uppgav 92,6 procent (n=25) av undersköterskorna, 81,3 procent (n=26) av sjuksköterskorna samt 68,2 procent (n=15) av läkarna att de uppdaterar sina kunskaper regelbundet.
Figur 3. Rangordning som förstahandsval angående hur deltagaren inhämtar kunskap om basal hygien
Usk=Undersköterska, Ssk=sjuksköterska, Läk=läkare
0 2 4 6 8 10 12 14 Lokala PM Vårdhandboken Kontaktar vårdhygien Frågar kollegor Internutbildning på avd Annat Antal (n) Usk Ssk Läk
20
Gällande hur vårdpersonal helst vill inhämta kunskap om basala hygienrutiner och andra vårdhygieniska frågor (se figur 3) rangordnade 50 procent (n=11) av undersköterskorna internutbildning på avdelning som förstahandsval. 42,9 procent (n=12) av sjuksköterskorna samt 58,8 procent (n=10) av läkarna rangordnade lokala PM högst.
Som andrahandsval rangordnade 40,9 procent (n=9) av undersköterskorna lokala PM, 25 procent (n=7) av sjuksköterskorna internutbildning på avdelning samt 41,2 procent (n=7) av läkarna kontakt med vårhygien. Som tredjehandsval rangordnade 22,7 procent (n=5) av undersköterskorna vårdhandboken samt fråga kollegor, 32,1 procent (n=9) av
sjuksköterskorna kontakta vårhygien samt 47 procent (n=8) av läkarna internutbildning på avdelning.
Majoriteten av vårdpersonalen uppskattade sina kunskaper som bra angående basala hygienrutiner bland 48,15 procent (n=13) av undersköterskorna, 75 procent (n=24) av sjuksköterskorna samt 68,2 procent (n=15) av läkarna. 22,22 procent (n=6) av
undersköterskorna, 9,4 procent (n=3) av sjuksköterskorna samt 9,1 procent (n=2) av läkarna uppskattar sin kunskap som ganska bra. Däremot uppskattar 29,63 procent (n=8) av
undersköterskorna, 15,6 procent (n=5) av sjuksköterskorna samt 22,7 procent (n=5) av läkarna sin kunskap angående basala hygienrutiner som mycket bra. Ingen av professionerna har uppgett att de har dålig kunskap angående basala hygienrutiner. Det ses inga signifikanta skillnader mellan de olika professionerna hur de ser på sina kunskaper.
Angående hur viktigt det är med kunskap om basala hygienrutiner anser 92,6 procent (n=25) av undersköterskorna, 96,9 (n=31) av sjuksköterskorna samt 81,8 procent (n=18) av läkarna att det är mycket viktigt med kunskap. Resterande procent ur varje profession anser att det viktigt med kunskap. Mellan sjuksköterskor och läkare anser sjuksköterskor att det är viktigare med kunskap än läkare (p= 0,055).Det finns inga signifikanta skillnader mellan professionerna angående hur viktigt de anser att det är med kunskap om basala hygienrutiner.
21
Tabell 3. Antal poäng och medelvärde i kunskapsfrågorna gällande basala hygienrutiner Profession (n) Min 10 n 17 n 18 n 19 n 20 n 21 n 22 n 23 n 24 n 25 n 26 n 27 n 28 n Max 29 n M Usk (27) 1 1 3 1 2 4 4 3 3 5 24,4 Ssk (32) 1 2 1 3 2 3 6 8 3 3 24,5 Läk (22) 2 3 3 3 1 1 1 2 4 2 22,6 Tot (81) 2 1 1 3 7 3 7 5 8 11 13 10 10 0 23,9 n=antal, Tot=total, Min=lägst resultat, Max=maximal poäng, M=medelvärde, Usk=undersköterska, Ssk=sjuksköterska, Läk=läkare
Gällande kunskapsfrågor om basala hygienrutiner har professionerna kunskap i olika områden. Sjuksköterskor har det högsta medelvärdet på 24,5 gentemot läkarna som har det lägsta medelvärdet på 22,6 (tabell 3). Svarsfrekvensen bland deltagarna låg mellan 10- och 28 poäng. Den profession som hade högst svarsfrekvens gällande 28 poäng var undersköterskor med 18,5 procent (n=5). 9 procent (n=2) av läkarnavar stod för den lägsta poängen. Mellan sjuksköterskor och läkare, har sjuksköterskor en benägenhet till högre kunskap gällande hygienrutiner (p=0,060). Det finns inga signifikanta skillnader mellan professionernas kunskap om basala hygienrutiner.
Ett av de områden som visat lägst kunskap i kunskapsfrågorna är situationer i vården när man skall tvätta händerna med tvål och vatten. Några deltagare uppgav att händerna ska tvättas med tvål och vatten före rent arbete samt efter smutsigt arbete. Händerna ska tvättas då de känns eller är synligt smutsiga samt efter kontakt med en patient som haft kräkning eller diarré. Angående regeln om smyckesanvändning samt att naglar ska vara kortklippta, kunde en hög följsamhet ses. Däremot angav flera deltagare att lösnaglar får användas och 7,4 procent (n=2) av undersköterskorna, 9,4 procent (n=3) av sjuksköterskorna samt 22,7 procent (n=5) av läkarna trodde att armbandklocka får användas. Majoriteten av vårdpersonalen viste att kontaktsmitta via personalens händer har störst betydande för vårdrelaterade infektioner. Ett flertal har uppgett att kontaktsmitta via personalens kläder samt droppsmitta har lika stor betydelse som kontaktsmitta via personalen händer.
22
När det gällde hur vårpersonal helst vill få utbildning/information om basala hygienrutiner (se figur 4) rangordnade 68,2 procent (n=15) av undersköterskorna, 58,6 procent (n=17) av sjuksköterskorna samt 73,7 procent (n=14) av läkarna föreläsningar av vårdhygien på arbetsplatsträff som förstahandsval.
Som andrahandsval rangordnade 27,3 procent (n=6) av undersköterskorna hygienkörkort och andra typer av webbaserade utbildningar. 34,5 (n=10) av sjuksköterskorna samt 42,1 procent (n=8) av läkarna rangordnade broschyrer och affischer som andrahandsval. Även
undersköterskorna rangordnade broschyrer och affischer med 27,3 procent (n=6) som
andrahandsval respektive 31,8 procent (n=7) som tredjehandsval. Som tredjehandsval uppgav 31 procent (n=9) av sjuksköterskorna att de ville hämta information själv från vårdhandboken samt PM. 52,6 procent (n=10) av läkarna rangordnade hygienkörkort som tredjehandsval.
Figur 4 Rangordnad som förstahandsval angående hur vårdpersonal vill får utbildning om hygienrutiner
ATP=arbetsplattsträff, usk=undersköterska, ssk=sjuksköterska, läk=läkare
0 5 10 15 20
Föreläsning på ATP Föreläsning via internet Vårdhandboken & PM Broschyrer & affischer Hygienkörkort
Antal (n)
Usk Ssk Läk
23
Följsamheter till Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner
Tabell 4. Observationsmoment: angående personalens hygien enligt de basala hygienrutinerna. Utförda moment
Hygien Prof Utfört
% (n)
Arbetskläderna har korta ärmar Usk Ssk Läk
100 (31) 100 (37) 100 (25) Arbetskläderna har ingen synlig
smuts Usk Ssk Läk 100 (31) 100 (37) 100 (25) Håret eller skägg är uppsatt eller
axellångt utsläppt hår Usk Ssk Läk 100 (31) 100 (37) 100 (25) Händerna och underarmarna är
fria från armbandsur och smycken* Usk Ssk Läk 100 (31) 100 (37) 96 (24) Kortklippta naglar* Usk
Ssk Läk
100 (31) 100 (37) 88 (22)
n=antal, Prof=profession, Usk=undersköterska (n=31), Ssk=sjuksköterska (n=37), Läk=läkare (n=25). * Resterande procent/antal gick under ej utförda moment.
Första delen i observationsmomentet: Hygien (se tabell 4), angående vårdpersonalens arbetsläder, hår och skägg resulterade i 100 procent rätt bland samtliga professioner.
Angående smyckesanvändning samt naglarnas utseende fick undersköterskorna (n=31) samt sjuksköterskorna (n=37) 100 procent rätt. Smyckesanvändning hos läkarna resulterade i 96 procent (n=24) rätt, 4 procent (n=1) använde armbandsklocka vilket räknas som fel.
Angående naglar hade läkarna i 88 procent (n=22) rätt medan 12 procent (n=3) använde nagellack eller hade långa naglar. En signifikant skillnad mellan grupperna ses (F= 4,487) där undersköterskor följer reglerna angående naglarnas utseende i större utsträckning än vad läkarna gör (p=0,011). Detta ses även mellan sjuksköterskor och läkare (p=0,008).
24
Tabell 5 Observationsmoment: angående personalens följsamhet
till de basala hygienrutinerna i en patientnära kontakt: Utförda/ Ej utförda moment
Patientnära kontakt Prof Utfört
% (n)
Ej utfört % (n)
Tot n
Desinfekterar händerna med ett alkoholbaserat
handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, före direktkontakt med en patient
Usk Ssk Läk 81 (25) 84 (31) 96 (24) 19 (6) 16 (6) 4 (1) 31 37 25 Desinfekterar händerna med ett alkoholbaserat
handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, efter varje direktkontakt med en patient Usk Ssk Läk 94 (29) 95 (35) 96 (24) 6 (2) 5 (2) 4 (1) 31 37 25
Händerna ska desinfekteras före användning av handskar* Usk Ssk Läk 81 (17) 73 (22) 58 (7) 19 (4) 27 (8) 42 (5) 21 30 12 Händerna ska desinfekteras efter användning av
handskar* Usk Ssk Läk 86 (18) 77 (23) 75 (9) 14 (3) 23 (7) 25 (3) 21 30 12 Händerna är torra innan de desinfekteras Usk
Ssk Läk 94 (29) 100 (37) 96 (24) 6 (2) 4 (1) 31 37 25 Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock används
vid patientnära kontakt
Usk Ssk Läk 87 (27) 78 (29) 88 (22) 13 (4) 22 (8) 12 (3) 31 37 25 Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock används
vid risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material* Usk Ssk Läk 100 (18) 87 (26) 89 (8) 13 (4) 11 (1) 18 30 9 Skyddshandskar för engångsbruk används vid kontakt
med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material* Usk Ssk Läk 94 (17) 87 (26) 100 (9) 6 (1) 13 (4) 18 30 9 Skyddshandskarna byts direkt efter ett arbetsmoment
och byts ut mellan olika arbetsmoment*
Usk Ssk Läk 12 (1) 77 (10) 88 (7) 23 (3) 8 13
n=antal, prof=profession, tot=totalt antal, usk=undersköterska, ssk=sjuksköterska, läk=läkare * Resterande procent/antal ur respektive profession gick under ej aktuellt.
I den andra delen i observationsmomenten angående patientnära kontakt kan ingen signifikant skillnad ses mellan professionerna. Angående hur vårdpersonal desinfekterar händerna innan direktkontakt med patient (se tabell 5) sågs läkarna vara den profession som hade den högsta procenten gällande utförd handdesinfektion innan kontakt med patient. 96 procent (n=24) av läkarna utförde desinfektionen innan direktkontakt och fyra procent (n=1) utförde det ej. Undersköterskor resulterade i den lägsta procenten gällande utförd desinfektion innan patientkontakt. 81 procent (n=25) av undersköterskorna desinfekterade händerna innan direktkontakt medan 19 procent (n=6) ej utförde det.
25
Gällande hur deltagarna desinfekterande händer innan användning av handskar (se tabell 5) sågs undersköterskorna med 81 procent (n=17) vara den grupp som i störst utsträckning desinfekterande händer innan handskanvändning. Gällande outförd desinfektion innan handskanvändning har läkarna den störst procentuella siffran med 42 procent (n=5), därefter sjuksköterskor med 27 procent (n=8) och undersköterskor med 19 procent (n=4).
Handdesinfektion efter användning av handskar (se tabell 5) sågs undersköterskor vara den grupp som använde handdesinfektionsmedel till högst utsträckning med 86 procent (n=18), 14 procent (n=3) spritade ej händerna efter handsanvändning. Hos sjuksköterskorna spritade 77 procent (n=23) händerna efter användning av handskar medan 23 procent (n=7) ej gjorde detta. Antal läkare som desinfekterande händerna efter användning av handskar resulterade i 75 procent (n=9) respektive 25 procent (n=3) som ej utförde desinfektionerna.
Angående vårdpersonalens användning av engångsförkläde i patientnära kontakt (se tabell 5) använde läkarna engångsförkläde i störst utsträckning med 88 procent (n=22) följt av
undersköterskorna med 87 procent (n=27). Av sjuksköterskorna använde 78 procent (n=29) av engångsförkläde vid patientnära kontakt.
Gällande byte av skyddshandskar mellan olika arbetsmoment (se tabell 5) sågs att
undersköterskor aldrig bytte handskarna med 88 procent (n=7) av fallen medan sjuksköterskor bytte ut handskarna i 77 procent (n=10) av fallen.
Sex kriterier under patientnära kontakt kunde gå under ej aktuellt (se tabell 5). Läkarna är den profession som har högts procent under samtligt kriterier gällande ej aktuellt. Angående att händerna ska tvättas med tvål och vatten vid synligt smuts hade samtligt professioner 100 procent (n=31, n=37, n=25).
26
Tabell 6. Frågor om rutiner för handhygien: påståenden om hur deltagaren uppskattar sin handdesinfektion. Deltagare som svarat: Instämmer helt
Fråga Usk % (n) Ssk % (n) Läk % (n)
Jag desinfekterar alltid min händer innan jag har direktkontakt med patienten (t ex vid undersökning eller personlig
omvårdnad)*
67 (18) 66 (21) 82 (18)
Jag desinfekterar alltid mina händer när jag har haft kontakt med patienten (t ex vid undersökning eller personlig
omvårdnad)*
85(23) 100 (32) 82 (18)
Jag desinfekterar alltid mina händer när jag har varit i kontakt med kroppsvätskor
(t ex blod, upphostningar)*
96 (26)
100 (32) 100 (22)
Jag desinfekterar alltid mina händer innan jag påbörjat rent arbete (t ex administrera läkemedel, mathantering)*
59 (16) 60 (19) 73 (16)
Jag desinfekterar alltid mina händer innan jag tar på mig handskar*
44 (12)
38 (12) 45 (10)
Jag desinfekterar alltid mina händer efter att jag tagit av mig handskar*
74 (20) 78 (25) 45 (10)
Jag desinfekterar alltid mina händer när jag rört något i patientens omgivning (t ex säng eller sängbord)*
44 (12) 56 (18) 41 (9)
n=antal, Prof=profession, Usk=undersköterska (n=27), Ssk=sjuksköterska (n=32), Läk=läkare (n=22) * Resterande procent/antal har besvarat frågan med: instämmer till stor del, instämmer något eller instämmer inte alls.
Angående hur vårdpersonal själv uppskattar sin följsamhet till handdesinfektion (se tabell 6) anser sjuksköterskor med 100 procent (n=32) att de alltid spritar händerna efter direktkontakt med patient. Läkarna uppgav att 82 procent (n=18) alltid spritar händerna efter patientkontakt, medan 18 procent (n=4) av läkarna uppgav att de endast instämde till sort del att de alltid desinfekterar händerna efter kontakt med patient. En signifikant skillnad kan ses mellan sjuksköterskor och läkare (p=0,028, F=3,093). Mellan sjuksköterskor och undersköterskor, ansåg sjuksköterskor att de alltid spritar händer efter haft kontakt med patient, medan undersköterskor inte gör det i samma utsträckning (p=0,056).
Huruvida vårdpersonal använde handdesinfektion efter användning av handskar (se tabell 6) sågs sjuksköterskor var den största grupp som uppgav att de alltid desinfekterar händerna efter handskanvändning med 78 procent (n=25). Tre procent (n=1) av sjuksköterskorna samt nio procent (n=2) av läkarna uppgav att de inte alls instämmer till att de spritar händerna efter handskanvändning. Det finns en signifikant skillnad där läkarna ej desinfekterar händerna
27
efter användning av handskar i samma utsträckning som undersköterskorna (p=0,012, F= 3,913) samt sjuksköterskorna (p=0,020, F= 3,913).
Tabell 7 Frågor om rutiner för handhygien: påståenden om hur deltagaren uppskattar sin handhygien. Deltagare som svarat: Instämmer helt
Fråga Usk % (n) Ssk % (n) Läk % (n)
Jag använder inte handskar vid rent arbete (t ex bäddning med rena lakan och iordningsställning av mat)*
81 (22) 78 (25) 32 (7)
Jag tvättar alltid händerna med tvål och vatten när jag träffat en patient med kräkning och/eller diarré*
81 (22) 66 (21) 95 (21)
Jag skärper handhygienen när patienten har en känd smitta (t ex MRSA, blodsmitta eller gastroenterit)*
85 (23) 72 (23) 77 (17)
Jag har samma rutiner för handhygien på alla patienter* 52 (14) 47 (15) 41 (9)
n=antal, Prof=profession, Usk=undersköterska (n=27), Ssk=sjuksköterska (n=32), Läk=läkare (n=22) * Resterande procent/antal ur respektive profession har besvarat frågan med: instämmer till stor del, instämmer något eller instämmer inte alls.
Angående handskanvändning vid rent arbete (se tabell 7) uppgav läkarna att de använder handskar vid rent arbete i större grad än vad undersköterskor samt sjuksköterskor gör (p<0,001, F=11,109).
Gällande hur vårpersonal tvättar sina händer med tvål och vatten efter det har varit i kontakt med en patient med kräkning och/eller diarré (se tabell 7) sågs att läkarna var den grupp som uppgav att de tvättar händerna med tvål och vatten i störst utsträckning. Mellan sjuksköterskor och läkare ses en signifikant skillnad gällande att läkare tvättar händerna med tvål och vatten i större utsträckning än vad sjuksköterskor gör (p=0,035, F= 2,383).
28
Faktorer som påverkar följsamheten till Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner
Tabell 8 Frågor om rutiner för handhygien och faktorer som påverkar rutinerna: påståenden om hur deltagaren påverkas av arbetssituationer
Fråga Prof Instämmer
helt % (n)
Instämmer till stor del
% (n) Instämmer något % (n) Instämmer inte alls % (n)
Tidspress påverkar hur jag sköter handhygienen Usk Ssk Läk 11 (3) 13 (4) 30 (8) 31 (10) 27 (6) 37 (10) 25 (8) 23 (5) 22 (6) 31 (10) 50 (11) Hur akut situationen är
påverkar hur jag sköter handhygienen Usk Ssk Läk 15 (4) 25 (8) 4 (1) 48 (13) 44 (14) 23 (5) 22 (6) 25 (8) 50 (11) 15 (4) 6 (2) 23 (5) Arbetsbelastningen påverkar
hur jag sköter handhygienen
Usk Ssk Läk 8 (2) 22 (7) 37 (10) 9 (3) 23 (5) 33 (9) 31 (10) 27 (6) 22 (6) 38 (12) 50 (11)
n=antal, Prof=profession, Usk=undersköterska (n=27), Ssk=sjuksköterska (n=32), Läk=läkare (n=22)
Gällande hur tidpress påverkar skötseln av handhygien (se tabell 8) sågs att vårdpersonal generellt upplevde att tidspress har en påverkan till att riktlinjerna angående handhygien ej följs. Undersköterskor upplevde att tidspressen påverkar följsamheten av hygienen mer än läkare (p=0,064).
Angående hur akuta situationer påverkar handhygienen (se tabell 8) ses signifikanta skillnader mellan undersköterskor och läkare (p=0,035, F= 5,308) där undersköterskor påverkas mer av den akuta situationen och därmed inte sköter handhygienen i samma utsträckning. En
signifikant skillnad finns även mellan sjuksköterskor och läkare där sjuksköterskor upplever att den akuta situationen påverkar handhygien mer än vad läkarna uppger (p=0,002, F= 5,308).
Majoriteten av undersköterskorna och sjuksköterskorna anser att arbetsbelastningen påverkar hur handhygienen sköts (se tabell 8). Däremot är det 50 procent (n=11) av läkarna som anser att arbetsbelastningen inte påverkar följsamheten. Undersköterskor påverkas mer av
29
Tabell 9 Frågor om rutiner för handhygien och faktorer som påverkar rutinerna: påståenden om avdelningens betydelse för hur handhygienen sköts bland deltagarna
Fråga Prof Instämmer
helt % (n)
Instämmer till stor del
% (n) Instämmer något % (n) Instämmer inte alls % (n)
Placering och tillgång till desinfektionsmedel påverkar hur jag sköter handhygienen
Usk Ssk Läk 19 (5) 34 (11) 14 (3) 14 (4) 22 (7) 18 (4) 19 (5) 28 (9) 36 (8) 48 (13) 16 (5) 32 (7) Placering och tillgång till
tvättställ påverkar hur jag sköter rutinerna för handhygien Usk Ssk Läk 19 (5) 25 (8) 5 (1) 11 (3) 22 (7) 27 (6) 11 (3) 25 (8) 32 (7) 59 (16) 28 (9) 36 (8)
Jag tar efter hur mina kollegor sköter handhygienen Usk Ssk Läk 3 (1) 3 (1) 5 (1) 19 (5) 9 (3) 9 (2) 19 (5) 16 (5) 27 (6) 59 (16) 72 (23) 59 (13) Handdesinfektionsmedel finns lätt tillgängligt på avdelningen (patientsalar, toaletter, avdelningskök, korridor m.m) Usk Ssk Läk 96 (26) 81 (26) 77 (17) 4 (1) 19 (6) 18 (4) 5 (1)
n=antal, Prof=profession, Usk=undersköterska (n=27), Ssk=sjuksköterska (n=32), Läk=läkare (n=22)
Angående hur placering och tillgång till desinfektionsmedel påverkar handdesinfektionen (se tabell 9) sågs att 48 procent (n=13) av undersköterskorna ansåg att placeringen ej påverkar hur handhygienen sköts. 34 procent (n=11) av sjuksköterskorna ansåg däremot att placeringen påverkade följsamheten. En skillnad mellan grupperna ses där sjuksköterskor påverkas mer av placering av handdesinfektionsmedel än undersköterskor (p=0,017, F= 3,505).
I påståendet om handdesinfektionsmedel finns tillängligt på avdelningarna (se tabell 9) uppgav 96 procent (n=26) av undersköterskorna och endast 77 procent (n=17) av läkarna att desinfektionsmedel finns tillgängligt. Det finns en signifikant skillnad där undersköterskor upplever i större grad än läkarna att tillgängligheten är god (p=0,041, F= 2,276).
DISKUSSION
Majoriteten av vårdpersonalen uppskattade sin kunskap angående basala hygienrutiner som god samt ansåg att kunskap om rutiner är viktigt. Samtliga professioner hade relativt god kunskap gällande kunskapsfrågorna. Sjuksköterskor och undersköterskor var de professioner med högst medelvärde där sjuksköterskor hade 0,1 poäng högre än undersköterskor.
30
Områden där större kunskap krävs är bland annat områden för användning av armbandsur, handtvättning, smittspridningsvägar samt regler för naglar. Läkarna var den profession som hade fått minst utbildning i hygien under sin utbildning samt på sin nuvarande arbetsplats. I det praktiska momentet gällande hygien var följsamheten god gällande basala hygienrutinerna bland samtliga professioner. Dock kunde en signifikant skillnad ses där läkare hade bristande följsamhet gällande regler för naglar samt desinfekterade händerna jämfört med de andra professionerna. Gällande följsamheten i patientnära kontakt var följsamheten relativt god. De brister som kunde ses gällde bland annat handdesinfektion innan kontakt med patient samt innan och efter handskanvändning. Gällande hur professionerna uppskattade sin följsamhet till rutinerna skattades följsamheten lägre än vad som sågs i observationen. Tidspress, placering av hygienprodukter och akuta situationer har visat sig påverka hur följsamheten sköts.
Resultatdiskussion
Enligt resultatet av observationen angående hygien hade deltagarna hög följsamhet vilket tyder på att kunskapen är god gällande Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner (Socialstyrelsen, 2006). Resultatet överensstämmer med mätningen från SKL (2011). Detta är dock motsägelsefullt då enkätundersökningen visade på viss okunnighet angående regler för armbandklocka samt lösnaglar. Enligt Ransjö och Edstedt (2011) ansamlar smycken bakterier och förhindrar adekvat handhygien. Att denna okunnighet ej visade sig i praktiken kan vara en tillfällighet. En anledning kan vara att deltagare tror att lösnaglar är tillåtet men själv ej
använder det i praktiken. På så sätt följs reglerna om hygien omedvetet. I den andra delen av observationen angående patientnära kontakt visades ingen signifikant skillnad mellan de olika professionerna.
Undersköterskor var den profession som hade högst följsamhet gällande användning av engångsförkläde vid risk för kroppsvätskor i observationsdelen. Däremot hade de lägst följsamhet gällande handdesinfektion före och efter direktkontakt vilket inte mätningen från SKL. Enligt SKL (2011) har undersköterskor den högsta följsamheten angående desinfektion före och efter direktkontakt med patient. Undersköterskor hade även den lägsta följsamheten gällande byte av handskar mellan olika moment. Hanskar som inte byts blir förorenade och kan sprida smitta på samma sätt som odesinfekterande händer (Ransjö & Edstedt, 2011). Författarna hade velat specificera vilka moment som handskarna ej byttes mellan för att upptäcka eventuella smittspridningsvägar. I enkätundersökningen sågs det en signifikant
31
skillnad mellan professionerna där undersköterskor uppskattade sig hade den högsta
följsamheten angående handdesinfektion efter handskanvändning. Det framkom även att de uppdaterar sin kunskap angående basal hygienrutiner i större grad än läkarna. Om
undersköterskorna var den profession som uppdaterade sin kunskap i högst grad bör detta påvisats i den praktiska delen eller i kunskapsfrågorna, vilket det ej gjorde. Författarna tolkar detta som att de ej tagit till sig samt förstått innebörden av fakta eller att de överskattat hur ofta de uppdaterar sin kunskap. Att följsamheten är bristande kan även bero tidsbrist vilket undersköterskorna uppgav som en anledning till att handhygienen ej sköts. Sjukvårdspersonal måste ta ansvar för att uppdatera sina kunskaper för att kunna bedriva en patientsäker vård och minska smittspridningen (Lindberg et al., 2011).
Sjuksköterskor var den profession som i det praktiska momentet hade högst följsamhet gällande byte av handskar mellan olika arbetsmoment samt att händerna var torra innan de desinfekterades. Däremot hade de lägst följsamhet gällande användning av engångsförkläde vid patientnära kontakt samt användning av engångsförkläde och hanskar vid risk för kroppsvätskor. Detta stämmer inte överens med mätningen från SKL (2011), då
sjuksköterskor hade den högsta följsamheten angående handskanvändning. Mätningen visar även att undersköterskor och sjuksköterskor hade lika hög följsamhet gällande
enggångsförkläde. Då mikroorganismer dels sprids genom nedsmutsade arbetskläder kan detta förhindras med mer än 95 procent om användning av engångsförkläde är god (Ransjö & Greitz, 2011). I enkätundersökningen uppgav majoriteten av sjuksköterskorna att de
uppdaterar sina kunskaper om basala hygienrutiner regelbundet vilket sågs i kunskapsfrågorna där denna profession hade det högsta medelvärdet. Det fanns en tendens till signifikant
skillnad mellan sjuksköterskor och läkare där sjuksköterskor hade en benägenhet till högre kunskap. Detta tolkar författarna som att sjuksköterskor är närmare patienten och på så sätt utför de basala hygienrutinerna i större grad än läkarna. Att följsamheten ej är optimal tolkar författarna som att sjuksköterskor har en hög arbetsbelastning då tidspressen påverkar vilket observeras under datainsamlingen samt framkom i enkätundersökningen. Detta kan även styrkas från tidigare studier (Al- Wassan et al., 2010).
Läkarna var den profession med minst antal deltagare samt minst fysisk kontakt med
patienten. Observationen skedde oftast under rond där största delen gick till information och samtal. Detta resulterade i att läkarna hade högst procent gällande ej aktuella moment, och resultatet gällande utfört samt ej utfört resulterade därför i en högre procentandel. Hade alla
32
kriterier varit aktuella hade resultatet sett annorlunda ut. Angående kriteriet om
skyddshandskar byttes mellan olika moment hamnade alla observationer under ej aktuellt. Orsaken till detta tolkar författarna som att läkarnas vistelse hos patienten var kort då fler moment aldrig uppstod samt att de undersökningarna som skedde ej krävde det. Enligt Berland et al. (2009) är läkarna den profession som hade lägst följsamhet gällande
handhygien vilket även mätningen från SKL (2011) redovisar. Detta kan styrkas av resultatet från det praktiska momentet där ingen signifikant skillnad mellan professioner kunde ses. Läkarna var dock den profession som i det praktiska momentet hade högst följsamhet gällande handdesinfektion före och efter direktkontakt med patient, användning av engångsförkläde vid patientnära kontakt samt användning av handskar vid risk för kroppsvätskor .
I enkätundersökningen ses en signifikant skillnad mellan sjuksköterskor och läkare, där sjuksköterskor ansåg sig desinfektera händerna i större grad än läkarna innan patientnära kontakt. Det sågs även att läkarna hade den lägsta följsamheten angående desinfektion före och efter handskanvändning. Resultatet är dock motsägelsefullt då denna profession fick ett relativt bra resultat i observationsdelen gällande patientnära kontakt. Vad detta beror på tolkar författarna som att läkarna var mer noggranna under det praktiska momentet. Dock kan en bristande noggrannhet och engagemang till enkätundersökningen vara orsaken till att resultatet var lägre än på observationsdelen. Det finns även en signifikant skillnad mellan professionerna där läkarna har fått minst utbildning i basala hygienrutiner under sin utbildning och på sin nuvarande arbetsplats. Tidigare studier har visat att utbildningsdagar samt
undervisning i hur händerna ska spritas lett till att följsamheten till handhygienen ökat (Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011). Dessutom uppdaterade läkarna sin kunskap i lägst utsträckning. Detta kan ses då det finns en signifikant skillnad mellan professionerna där läkarna hade den lägsta kunskapen angående regler om
smyckesanvändning samt det lägsta medelvärdet på kunskapsfrågorna. Att läkarna hade den lägst följsamhet och lägsta medelvärdet i kunskapsfrågorna kan styrkas med tidigare studier (Berland et al., 2009).
I enkätundersökningen angående hur deltagaren uppskattar sin handdesinfektion och handhygien (se tabell 6 och 7), bör samtliga svar hamna under instämmer helt för att deltagaren ska följa Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner (Socialstyrelsen, 2006). Tidigare studier påvisar att handhygienen bland vårdpersonal är bristande trots tydliga
33
föreskrifter (Gould et al., 2011; Al-Wazzan et al., 2010; De Wandel et al., 2010; Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011; Chau et al., 2011; Eveillard, 2011; Pittet et al., 1999). Svarsfrekvensen var spridd över de olika alternativen vilket påvisar deltagarens ärlighet angående sin bristande följsamhet. Jämfört med observationen kan deltagaren här vara mer ärlig då de ej är iakttagna. De spridda svaren kan även tyda på att deltagaren varit osäker hur momenten ska utföras om den uppfattat frågan som en kunskapsfråga med rätt och fel. Svarsalternativen kan dessutom tolkas på olika sätt då ”instämmer till stor del” till
exempel kan tolkas som att deltagaren gör påståendet i nio av tio gånger till skillnad om de endast utförs i fem av tio fall. På detta sätt kan resultatet bli missvisande.
Påståendena om handhygienrutinerna är densamma på alla patienter (se tabell 7) bör enligt Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner (Socialstyrelsen, 2006) gå under ”instämmer inte alls” då händerna till exempel ska tvättas efter kontakt med en patient med gastroenterit. I normala fall tvättas händerna då de är synligt eller kännbart smutsiga. På denna del hade endast nio procent av sjuksköterskorna och läkarna ”rätt svar”. Detta kan tolkas som att de inte läst frågan ordentligt då tidigare frågor skulle ha besvarats med
”instämmer helt” och deltagaren följt detta mönster. Att professionerna ej har samma rutiner för alla patienter styrks med att majoriteten som uppgav att de tvättar händerna vid patient med gastroenterit även svarade att de skärper hygienen då patienten har en känd smitta.
Gällande arbetssituationer (se tabell 8) och avdelningens betydelse för hur handhygienen sköts (se tabell 9) sågs en signifikant skillnad mellan professionerna där undersköterskor och sjuksköterskor ansåg att akuta situationer påverkade hygienen i större grad än läkarna. Detta tolkar författarna som att läkarna har en större kunskap i hur akuta situationer ska hanteras vilket leder till de basala hygienrutinerna inte är ett hinder. Enligt Al -Wazzan et al. (2010) är handhygienen bristande i akuta situationer och på akutvårdavdelningar. Professionerna uppgav att tidspress påverkar följsamheten i olika grad. Tidspress är en faktor som
arbetsgivaren kan påverka då mer resurser kan sättas in. Detta är dock en ekonomisk fråga då tillgångarna kan vara hårt åtstramade. Men med tanke på att fyra miljoner kronor tas från samhället varje år till följd av vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006) bör
kostnaderna kompenseras genom högre arbetskraft och på så sätt öka förutsättningarna till att de basala hygienrutinerna följs. Enligt Huis et al. (2011) bör det läggas fokus på att
hygienrutinerna följs då vårdrelaterade infektioner är ett stort problem i samhället som skapar lidande för patienten samt förlängda vårdtider.
34
En spridd svarsfrekvens kan ses angående hur placering av hygienutrustning påverkar
hygienen. Resultatet kan tolkas som att deltagarna ej följer hygienrutiner då handdesinfektion ej finns tillgängligt eller att en del går dit materialet finns även om det inte är nära till hands. En signifikant skillnad ses där sjuksköterskor påverkas av placeringen i större grad än vad undersköterskor gör. Som tidigare nämnt har författarna upplevt att sjuksköterskor har en hög arbetsbelastning vilket ställer högre krav på att utrustning finns tillgängligt. Däremot har majoriteten av de tillfrågade svarat att handdesinfektionsmedel finns tillgängligt på
avdelningen vilket är positivt i hygiensynpunkt. Dock är inte all vårdpersonal tillfredställd över placeringen och avdelningschefer bör därför se över hur tillgängligheten ser ut på respektive avdelning för att kunna möjliggöra en ultimat följsamhet av handhygien. Tidigare studier har visat att synliga desinfektionspumpar samt hygienbroschyrer ökat
handdesinfektionen av händerna blad både personal och anhöriga (Fitzpatrick et al., 2010; Davis, in press; Eveillard et al., 2011).
Största delen av deltagarna uppgav att de inte tog efter sina kollegor angående hur de sköter hygienen. Författarna anser att det är lätt att omedvetet följa hur kollegor gör och det kan vara positivt till viss grad om kollegorna följer rutinerna på rätt sätt. Däremot krävs en reell
kompetens i området för att en optimal följsamhet ska kunna infinna sig.
Metoddiskussion
Angående antal år deltagaren hade varit verksam inom sin profession (se tabell 2) kunde det ses att en stor del hade arbetat 10 år eller längre. Denna fråga i enkäten togs inte hänsyn till när resultatet skulle analyseras då den inte berörde frågeställningarna. Det hade däremot varit intressant att undersöka om professionernas kunskap och följsamhet påverkas av hur många år de arbetat. Tidigare studier visar att personal som arbetat länge inom sin profession
uppdaterar sin kunskap i mindre utsträckning samt tappar respekt för hur riktlinjerna ska följas (Berland et al., 2009).
Bland exklusionskriterierna ingick studerande, kandidater och praktikanter då ej ansågs ha full kompetens för medverkan i studien. Dock hade ett flertal kandidater kunnat inkluderas om studiens upplägg tillät det vilket hade varit en fördel gällande professionen läkare där deltagarantalet nu var något bristande. Hade studiegrupperna varit jämnstora hade resultatet gällande de deskriptiva delarna blivit mer tillförlitliga.
