”Finns det någon som bryr
 sig?” - Socialsekreterares upplevelser om att möta individer i samsjuklighet

Examensarbete i socialt arbete Malmö universitet

165-180 högskolepoäng Hälsa och samhälle

Socionomprogrammet 205 06 Malmö

Maj 2018

”FINNS DET NÅGON SOM BRYR

SIG?”

SOCIALSEKRETERARES UPPLEVELSER OM

ATT MÖTA INDIVIDER I SAMSJUKLIGHET

JOHANNA MALMBERG

AMANDA MATTISSON

”FINNS DET NÅGON SOM BRYR

SIG?”

SOCIALSEKRETERARES UPPLEVELSER OM

ATT MÖTA INDIVIDER I SAMSJUKLIGHET

JOHANNA MALMBERG

AMANDA MATTISSON

Malmberg, J & Mattisson, A. ”Finns det någon som bryr sig?”. Socialsekreterares upplevelser om att möta individer i samsjuklighet. Examensarbete i socialt arbete,

15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,

institutionen för socialt arbete, 2018.

Studien syftar till att få en förståelse för hur socialsekreterare uppmärksammar samsjuklighet hos individer som söker hjälp för beroende. Vidare undersöks hur socialsekreterare upplever mötet med individer som har beroende och som har psykisk ohälsa. Syftet är även att undersöka socialsekreterares upplevelser om vilka faktorer som kan påverka arbetet med samsjuklighet. Studiens empiriska material grundas på kvalitativa, semistrukturerade intervjuer med fem

socialsekreterare som har erfarenhet av att arbeta med individer som har samsjuklighet. Tre verksamheter i samma kommun besöktes. Det empiriska materialet grundas också på kunskapsläget inom området. De teoretiska perspektiv som har applicerats är samverkan och stigma. Resultatet visar att socialsekreterare möter i sitt arbete individer som har beroende parallellt med psykisk ohälsa, vilket de identifierar som samsjuklighet. De arbetar med individuella anpassningar utifrån individens situation. Det finns också en viss samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. Samtidigt pågår det ett

samverkansarbete för att utveckla nya arbetssätt som kan användas i samverkan kring individer som har samsjuklighet. Individer som har samsjuklighet är särskilt utsatta och riskerar att hamna mellan verksamheter. De faktorer som kan påverka arbetet med samsjuklighet är individens intelligens, tillgång till bostad, arbete, socialt nätverk och psykiatrikontakt. Socialsekreterares upplevelser kring mötet med individer som har samsjuklighet upplevs som komplext och svårhanterligt. Detta till följd av samsjuklighetens innebörd, avsaknad kunskap samt att

samverkansarbetet har problematiserats och att nya arbetssätt utvecklas.

Nyckelord: Beroende, psykisk ohälsa, risk och skydd, samsjuklighet, samverkan,

”IS THERE ANYONE WHO

CARES?”

SOCIAL SECRETARY EXPERIENCES WITH

INDIVIDUALS WHO HAVE COMORBIDITIES

JOHANNA MALMBERG

AMANDA MATTISSON

Malmberg, J & Mattisson, A. ”Is there anyone who cares?”. Social secretary experiences with individuals who have comorbidities. Degree project in social

work 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of

social work, 2018.

The study aims to gain an understanding of how social workers attend to

comorbidities in individuals who search help with their addiction. Furthermore, it is investigated how social workers experience meetings with indviduals who have an addiction and who have mental illness. The aim is also to investigate social workers’ experiences of which factors can affect the work of social harmony. The empirical material of the study is based on qualitative, semi-structured interviews with five social workers who have experiences with individuals comorbidities. Three operations were visited in the same community. The empirical material is also based on the knowledge situation in the field. The theoretical perspectives that have been applied are collaboration and stigma. The results show that social workers that face individuals who have an addiction as well as mental illness, which they identify as a comorbidity. They work with individual adaptations based on the individual’s situation. There is also some interaction between social services and psychiatry. At the same time, there is a collaborative effort to develop new working methods that can be used in collaboration around individuals who have comorbidities. Individuals who have comorbidities are particularly vulnerable and at risk to end up between businesses. The factors that can affect the work with social harmony are the individual’s intelligence, access to housing, work, social network, and psychiatric contact. Social workers

experience about meeting with indviduals who have comorbidities are perceived to be complex and difficult. This is because of the meaning of comorbidites, lack of knowledge, and that collaborative work has been problematized and new working methods are being developed.

Keywords: addicted, comorbidity, cooperation, exposure, mental illness, risk and

FÖRORD

Vi vill rikta ett stort tack till de informanter som valde att medverka i intervju. Utan dem hade vår studie inte varit möjlig att genomföra. Vi vill även tacka vår handledare Kent Johnsson som har givit oss goda råd genom examensarbetets gång.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING OCH PROBLEMFORMULERING ……….... 6

1.1. Syfte ……….…. 7

1.2. Frågeställningar ………...… 7

1.3. Definition av centrala begrepp ………..……… 8

1.3.1. Beroende ………...………… 8

1.3.2. Psykisk ohälsa ………..……… 8

1.3.3. Samsjuklighet ……….…..…… 8

2. KUNSKAPSLÄGE ………...………..……… 8

2.1. Uppföljning av psykiatrireform ………...… 8

2.2. Sambandet mellan beroende och psykisk ohälsa ……….……… 9

2.3. Att identifiera och bedöma samsjuklighet ……… 9

2.4. Samverkan ……….… 10

2.5. Specialiserad kunskap ……….… 11

2.6. Risk- och skyddsfaktorer ……….…… 11

3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ………..…… 12 3.1. Samverkan ……….…… 12 3.2. Stigma ……….…… 13 4. METOD ………..………… 14 4.1. Metodologisk ansats ……….………… 14 4.2. Tillvägagångssätt ………..………… 14 4.3. Urval ……… 15 4.4. Presentation av informanter ……… 15 4.5. Analysmetod ………..……… 16 4.6. Litteratursökningsstrategier ……….……… 16 4.7. Ansvarsfördelning ……….……… 16

4.8. Etiska överväganden och forskarrollen ……….………… 17

5. RESULTAT OCH ANALYS ……… 18

5.1. Att identifiera samsjuklighet och dess omfattning ……… 19

5.1.1. Analys …….………...……..… 20

5.2. Att arbeta efter individuella anpassningar ……….…… 21

5.2.1. Analys ……….……….………… 22

5.3. Samverkan med andra professioner ………..… 23

5.3.1. Analys …………...………...……… 25

5.4. Ökad specialiserad kunskap och framtida samverkansarbete …….. 26

5.4.1. Analys ………...………...………… 27

5.5. Att hamna mellan stolarna ………...… 27

5.5.1. Analys ………...……...………… 29

5.6. Risk- och skyddsfaktorer som kan påverka arbetet med samsjuklighet ………. 29

6. DISKUSSION ……… 32 6.1. Metoddiskussion ……… 33 6.1.2. Metodologisk ansats ………..………… 33 6.1.3. Tillvägagångssätt ………...……… 33 6.1.4. Urval ……….…… 34 6.1.5. Analysmetod ………...……… 34 6.1.6. Litteratursökningsstrategier ………..……… 35 6.2. Resultatdiskussion ……… 35

6.2.1. Anser sig socialsekreterare identifiera samsjuklighet hos individer som söker hjälp för beroende? ………... 35

6.2.2. På vilket sätt arbetar socialsekreterare med individer som har samsjuklighet? ……… 35

6.2.3. Upplever socialsekreterare att risk- och skyddsfaktorer kan påverka arbetet med individer som har samsjuklighet? ……….…… 36

6.3. Slutsats och avslutande reflektion ……….……… 37

7. REFERENSER ……….…… 38

8. BILAGOR ………..… 41

8.1. Bilaga 1 – Informationsbrev till verksamhetschef ……… 41

8.2. Bilaga 2 – Informationsbrev till socialsekreterare ……… 42

1. INLEDNING OCH PROBLEMFORMULERING

I detta inledande kapitel presenteras problemformulering följt av studiens syfte, dess frågeställningar och definition av studiens centrala begrepp.

I media och i offentliga utredningar diskuterar forskare, journalister och politiker flitigt om sociala problem (Meeuwisse & Swärd 2013). Tillämpningen av

begreppet socialt problem är vanligt förekommande, som om det är en

självklarhet. Meeuwisse och Swärd (2013) skriver bland annat om alkohol- och narkotikamissbruk som ett socialt problem, vilket oftast tas för givet. Det kan medföra att individer som har en alkohol- eller narkotikaproblematik anses som sociala problemgrupper (a.a.). Det var under 1950- och 1960-talet som

narkotikabruket började uppfattas som ett samhällsproblem. Samtidigt har alkoholbruket mycket längre historia bakom sig (Johnson & Richert m.fl. 2017). Alkohol är det vanligaste berusningsmedlet i Sverige (CAN 2018a), även om bruket av alkohol är gammalt (Leissner 2012). Leifman (2015a) skriver att

omkring 320 000 individer av Sveriges befolkning i åldrarna 17–84 uppskattas ha ett alkoholberoende. Antalet individer som missbrukar narkotika uppskattas vara färre än de individer som missbrukar alkohol (a.a.). Enligt en undersökning som genomfördes år 2012 uppskattades 45 000 individer i åldrarna 17–84 ha ett narkotikaberoende (CAN 2018b).

I socialstyrelsens rapport (2017a) uppges det vara omkring 63 400 unga kvinnor och 47 200 unga män i åldrarna 18–24 år som har psykisk ohälsa. I rapporten av Socialstyrelsen (a.a.) förklaras det att diagnoser som ger tecken på

substansberoende ökar speciellt i gruppen unga män. Det finns studier som påvisar att av de individer som är under pågående behandling för sitt beroende, är det 40–60 % som även har en psykisk ohälsa (Öjehagen 2015).

Det är vanligt förekommande att individer som har ett beroende samtidigt har svårigheter med sin psykiska ohälsa (Alborn 2012). De vanligaste psykiska sjukdomarna är depression och ångesttillstånd (Alborn 2012; Heilig 2011; Johnson & Richert m.fl. 2017). Psykiska sjukdomar som psykossjukdomar och bipolär sjukdom är också vanligt förekommande (Alborn 2012; Johnson & Richert m.fl. 2017). Individer som har psykisk ohälsa drabbas vanligen i större omfattning än andra av beroende, men det kan samtidigt vara beroendet som orsakar den psykiska ohälsan. De individer som har ett beroende och som samtidigt har psykisk ohälsa tillhör en av de mest utsatta grupperna i vårt samhälle (Alborn 2012). En annan faktor för beroendeutveckling kan vara psykiska sjukdomar (Johnson & Richert m.fl. 2017).

Individer som har en beroendeproblematik löper en fördubblad risk att någon gång under sin livstid drabbas av psykisk ohälsa, jämför med individer utan ett beroende. Vidare löper individer som har samsjuklighet en ökad risk för att förvärra sin problematik. Återfall i beroende, försämring av den psykiska ohälsan och även negativa följder socialt och fysiskt är endast några exempel som tas upp. Hos individer som har en psykisk ohälsa och är i pågående behandling för sitt beroende är depression och ångestsyndrom mest förekommande. Andra psykiska sjukdomar som bipolär sjukdom, emotionell personlighetsstörning och psykoser är vanligt rådande inom andra områden i psykiatrin (Öjehagen 2015). Av de

individer som har ett narkotikaberoende, har 70 % av dem även en

personlighetsstörning. Av de individer som endast har ett alkoholberoende, är det 40 % av dem som har en personlighetsstörning. Individer som uppsöker vård för depression eller ångestsyndrom besöker vanligen först primärvården. Det är därför betydelsefullt att de lägger märke till ett samtidigt beroende av alkohol eller narkotika och vilka riskfaktorer som finns för en ogynnsam utveckling (Öjehagen 2015).

Behandlingen av individer med beroendeproblematik och psykiska sjukdomar kan innebära att flera olika verksamheter behöver samverka. Samverkan kan vara till fördel för individen då hen får hjälp för sitt beroende i en verksamhet, samtidigt som hen får hjälp med sin psykiska ohälsa i en annan (Agerberg 2004; Öjehagen 2015). Den risk som finns med samverkan gällande individer som har

samsjuklighet i form av beroende och psykisk ohälsa kan vara att de hamnar mellan stolarna. Individer som har exempelvis schizofreni och

beroendeproblematik behöver psykiatrisk behandling, samtidigt som behandling av beroendet sker. Detta kan innebära att individer hänvisas till olika

verksamheter utan att få någon hjälp och riskerar då att hamna mellan stolarna (Agerberg 2004).

Lagstadgat i Socialtjänstlagen, 2001:453 (SoL) framgår det av 5 kap. 3 § att “Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i

samhällets gemenskap och att leva som andra.”. Dessutom framgår det av samma lag (2001:453) att Socialnämnden enligt 5 kap. 9 § ska ”[…] aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket.”. Det innebär att Socialtjänsten ska ge det stöd och den hjälp som individen i samsjuklighet är i behov av.

I mötet mellan en socialsekreterare och en individ som har samsjuklighet kan en viss kunskap behövas då problematiken varierar hos varje enskild individ. Problematiken är komplex då den utspelar sig olika utifrån diagnos, beroende samt hur individen är som person. Det innebär att samverkan med andra

professionella kan behövas, för att individen ska få det stöd och den hjälp som hen är i behov av. Då ansvarsfördelningen mellan olika professioner kan vara diffusa, krävs det kunskap hos socialsekreterare om till vem och vart en ska vända sig. Kan socialsekreterare hjälpa individer som har samsjuklighet, om de saknar tillräcklig kunskap om hantering av den information som inhämtats i mötet med individen i samsjuklighet? Upplever socialsekreterare att denna avsaknad av kunskap påverkar hur dessa individer tas om hand?

1.1. Syfte

Syftet med studien är att få en förståelse för hur socialsekreterare uppmärksammar samsjuklighet hos individer som söker hjälp för beroende. Vidare undersöks hur socialsekreterare upplever mötet med individer som har beroende och som har psykisk ohälsa. Syftet är även att undersöka socialsekreterares upplevelser om vilka faktorer som kan påverka arbetet med samsjuklighet.

1.2. Frågeställningar

• Anser sig socialsekreterare identifiera samsjuklighet hos individer som söker hjälp för beroende?

• På vilket sätt arbetar socialsekreterare med individer som har samsjuklighet? • Upplever socialsekreterare att risk- och skyddsfaktorer kan påverka arbetet

med individer som har samsjuklighet? 1.3. Definition av centrala begrepp

I detta avsnitt definieras centrala begrepp som är återkommande i denna studie.

1.3.1. Beroende

Vid beroende används två olika diagnossystem, nämligen International statistical classification of diseases and related health problems, ICD-10 och Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5. Beroende som diagnos medför att en individ uppfyller ett visst antal kriterier inom dessa system (Socialstyrelsen 2017b).

Ett beroende kan vara av en specifik substans eller av flera olika former av substanser (Franck & Nylander 2015). När begreppet beroende används i denna studie avses det både alkohol- och narkotikaberoende och dess substanser som används inom de två områdena. Det kan också vara en upplevd

beroendeproblematik hos individen och en problematik som inte diagnostiserats enligt diagnossystem.

1.3.2. Psykisk ohälsa

I denna studie innebär psykisk ohälsa att en individ har psykisk problematik som kan ha diagnostiserats enligt diagnossystemen ICD-10 eller DSM-5. Det kan också vara att en individ själv upplever psykiska svårigheter som inte

diagnostiserats enligt diagnossystemen. Vidare fokuserar denna studie inte på en specifik psykisk diagnos.

1.3.3. Samsjuklighet

Samsjuklighet är ett begrepp som tidigare benämnts som dubbeldiagnos. Då dubbeldiagnos har påträffats i intervjuer med informanter samt i litteratur har valet blivit att benämna det som samsjuklighet. Samsjuklighet innefattar i grunden både kroppslig- och psykisk samsjuklighet och individen uppfyller kriterier enligt diagnossystemen ICD-10 eller DSM-5 (Alborn 2012). När begreppet

samsjuklighet används i denna studie avses en individ som har ett alkohol- eller

narkotikaberoende parallellt med en psykisk ohälsa.

2. KUNSKAPSLÄGE

I detta kapitel presenteras det kunskapsläge som berör individer som har samsjuklighet. Kapitlet är uppdelat enligt följande teman: Uppföljning av psykiatrireform, Sambandet mellan beroende och psykisk ohälsa, Att identifiera och bedöma samsjuklighet, Samverkan, Specialiserad kunskap samt Risk- och skyddsfaktorer.

2.1. Uppföljning av psykiatrireform

Samtidigt som socialtjänstlagen skapades år 1982, tilldelades kommunerna ett ökat ansvar att tillgodose behov hos individer med psykisk funktionsvariation. En ny psykiatrireform verkställdes år 1995 där ansvaret tydliggjordes. Syftet med denna reform var att reformera levnadsvillkoren och livsvillkoren för individer

med psykisk funktionsvariation (Socialstyrelsen 1999). Reformen framförde krav på en stark samverkan mellan verksamheter och att socialtjänsten och psykiatrins ansvarsfördelning förtydligades. År 1999 utförde Socialstyrelsen sedan

uppföljningar av denna psykiatrireform. Utvärdering skedde bland annat av verksamheter för individer med samsjuklighet. Uppföljningarna uppvisade att det är av betydelse att en identifiering av den grupp individer som har samsjuklighet sker. Detta med anledning av att dessa individer vanligen söker hjälp för sitt beroende hos socialtjänsten och sin psykiska ohälsa hos psykiatrin, men att

samsjukligheten inte identifierats. Om en identifiering av samsjuklighet ska kunna ske krävs det att verksamheterna samverkar för att individerna med samsjuklighet ska kunna få sina behov tillgodosedda. Samtidigt uppvisade uppföljningarna att det även behövdes mer specialistkompetens och resurser inom området samt en bättre fördelning av ansvar verksamheterna emellan, för en fungerande samverkan (Socialstyrelsen 1999).

Uppföljningen uppvisar att socialtjänstens och psykiatrins ansvar för individer med samsjuklighet inte fungerar tillräckligt. Uppföljningarna av psykiatrireformen beskriver att det råder svårigheter i att få till ett samarbete, främst med psykiatrin menar socialtjänsten. Problematiken kan dels bero på att landstinget uppger att de saknar tillräckliga resurser och konkreta arbetssätt för att arbeta med individer som har personlighetsstörning parallellt med en beroendeproblematik. Dels kan problematiken också bero på att socialtjänstens resurser för dessa individer behöver förbättras (Socialstyrelsen 1999).

2.2. Sambandet mellan beroende och psykisk ohälsa

Både nationella och internationella studier har gjorts för att undersöka sambandet mellan substansanvändning och psykisk ohälsa. Resultatet av studien påvisar ett starkt samband mellan substansanvändning och en psykisk ohälsa. Graden av samsjuklighet var lägre för individer med en psykisk ohälsa och ungefär 8–11 % av substansanvändarna erhöll diagnosen samsjuklighet (Xiong Lai & Sitharthan 2012). De individer som har en problematik med substansanvändning har högst troligt psykisk ohälsa eller tvärt om (Xiong Lai & Sitharthan 2012; MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004). Även en studie av MacDonald och Luxmoore m.fl. (2004) och Williams (1999) visar på att det finns en hög andel av substansberoende hos individer med psykisk ohälsa. Därav är det viktigt att professionella som arbetar med individerna ska ta hänsyn till bedömning av individen samt att besluta den behandling som är mest lämpad. Att uppmärksamma samsjuklighet hos individen kan ha en positiv inverkan på behandlingsresultatet. Det kan visas genom att exempelvis en behandling för alkoholberoende förbättras om en behandling för ångest kan ske samtidigt (Xiong Lai & Sitharthan 2012).

2.3. Att identifiera och bedöma samsjuklighet

Vid identifikation av orsaken till de tillstånd som individen med samsjuklighet uppvisar, kan kunskapen om samsjuklighet vara till hjälp. För individer i behandling med substansanvändning är det viktigt att kartlägga hur vanligt förekommande substansanvändningen är och dess inverkan. Samtidigt är bedömningen av den parallella psykiska ohälsan även en viktig del i

behandlingen. Forskningen presenterar att det är tydligt att användningen av substanser kan vara ett hinder i bedömningen, behandlingen och återhämtningen av psykisk ohälsa. Det gäller även för substansanvändning där psykisk ohälsa kan vara ett hinder (Xiong Lai & Sitharthan 2012). Individer med en samsjuklighet ska behandlas genom en samordnad plan där fokus ska vara på individens

individuella hälsobehov (Xiong Lai & Sitharthan 2012).

Williams (1999) presenterade en studie som visade på att läkare tillskrevs mer betydelse för substansernas roll i orsakerna till psykisk ohälsa än andra

professionella inom sjukvården. Läkarnas roll vid bedömning, rådgivning och hänvisning till individer med samsjuklighet bedömdes högre än andra

professionella grupper. Socialarbetare bedömde däremot deras egen roll angående substansberoende i orsakerna till psykisk ohälsa som mindre viktig än de andra professionella. Socialarbetarnas roll i hanteringen av samsjuklighet bedömdes vara lägre och hade en mindre betydelse för läkemedelssökning vid bedömning hos individer med psykisk ohälsa. Skillnaderna i respektives bedömning kan bero på de professionellas olika utbildningsbakgrunder, olika arbetssätt och att

verksamheterna skiljer sig åt (a.a.). 2.4. Samverkan

Palmstierna, projektledare inom Stockholms läns landsting, publicerade (2004) en rapport om behandling av individer med komplexa vårdbehov med anledning av beroende och psykisk ohälsa. Palmstierna (a.a.) presenterade olika verksamheters syn på vården för individer med samsjuklighet. Det framkom att psykiatrin ansåg att socialtjänsten hastigt bedömer psykotiska tillstånd som ett utlopp för psykisk ohälsa, medan socialtjänsten ansåg att psykiatrin hastigt bestrider psykisk ohälsa som endast framkallats av substanser. Socialtjänsten upplevde att de

professionella inom psykiatrin och socialtjänsten hänvisade patienterna emellan sig (a.a.), vilket också framkom i uppföljningen av psykiatrireformen år 1999 (Socialstyrelsen 1999).

År 2004 skrev Agerberg, i “Kidnappad hjärna: en bok om missbruk och

beroende” att det fanns en risk med att individer som har ett beroende parallellt

med en psykisk ohälsa vanligen har hamnat mellan socialtjänsten och psykiatrin. Agerberg (a.a.) skrev att när den ena verksamheten identifierat den andra

problematiken har de många gånger hänvisat till varandra och individen riskerar då att gå miste om den mest lämpade behandlingen. Sedan år 2010 är Sveriges landsting och kommuner skyldiga att erhålla överenskommelse om samarbete angående individer med psykisk funktionsvariation (Socialstyrelsen 2010). Regeringen anger i propositionen (2008/09:193) Vissa psykiatrifrågor m.m. att de nya bestämmelserna syftade till att förtydliga och förstärka de professionellas ansvarsområden. Det krävdes att landsting och kommuner ingick i

överenskommelser om samarbete. Socialstyrelsen (2010) skriver att denna överenskommelse kan förhindra individer från belastningen att själva söka rätt stöd hos socialtjänsten och rätt vård inom psykiatrin. Det i sin tur kan medföra att individer hindras från att hamna mellan stolarna (a.a.).

Likväl andra individer med psykiska funktionsvariationer ska individer med samsjuklighet mottaga samlade insatser från socialtjänsten och psykiatrin, oberoende av den psykiska funktionsvariationens huvudsakliga drag

(Socialstyrelsen 1999). Öjehagen, professor och legitimerad psykoterapeut, delade samma mening när hon år 2015 skrev i antologin “Beroendemedicin”. Öjehagen (a.a.) menade att det inte är möjligt att behandla en individs beroendeproblematik och den psykiska problematiken var för sig, utan det behöver ske samordnat och parallellt.

2.5. Specialiserad kunskap

Den rapport som Palmstierna (2004) presenterar hade till syfte att undersöka det rådande vårdutbud för denna grupp individer, resonera och väcka förslag på potentiella lösningar på hur landstingen kunde stödja samordningen mellan de olika professionellas insatser. Palmstierna (a.a.) åsyftade att individer med samsjuklighet behöver behandling som är långsiktig och samordnad. Socialstyrelsens uppföljningar av psykiatrireformen betonade vikten av att behandling och stödinsatser för individer som har beroendeproblematik ska integreras och att det ska finnas stöd efter behandling (Socialstyrelsen 1999). Det är även viktig att det finns specialiserade arbetslag som har kunskap om

samsjuklighet, då det råder strukturella svårigheter i samverkan kring denna grupp individer (Palmstierna 2004).

Professionella med kvalificerad kompetens och lämplig kunskap bör anses som en grundläggande del för ett framtida arbete med individer som har samsjuklighet (Williams 1999). Williams (1999) beskriver att en engelsk styrelseundersökning visade på att sjuksköterskors utbildning kring beroende inte är tillräcklig.

2.6. Risk- och skyddsfaktorer

Riskfaktorer är faktorer som ökar sannolikheten att individen utvecklar en problematik. Skyddsfaktorer är istället faktorer som kan förhindra att individen utvecklar en problematik. Risk- och skyddsfaktorerna är ingen garanti för att individen kan minska eller öka utvecklingen av problematiken. Desto fler riskfaktorer, desto större risk är det att individen utvecklar en problematik. Faktorerna kan vara individens förhållningssätt, förmåga eller handlande. Risk- och skyddsfaktorerna kan stå i relation till individen, genom familj, vänner, skola, arbete och samhället i stort (Leifman 2015b).

Socialt stöd är högst troligt en skyddsfaktor som kan minska negativ påverkan av stress av psykisk ohälsa. Hur relationer och det sociala stödet ser ut och hur stort antalet är har visat sig ha en påverkan på individens mående. Sociala nätverk bestående av vänner och som identifieras som positiva och upprepade utbyten samt förtroendeförhållanden har visat sig ha ett samband med en hög nivå av livskvalité hos individer med psykisk ohälsa (MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004). År 2000 gjordes en studie av individer med samsjuklighet, där resultatet visade på att positiva relationer mellan det sociala stödet medför att

substansanvändningen minskar, hälsan förbättras samt att det individuella

psykiska måendet ökar. Det sociala stödet har som funktion till att få individer att avstå från eller minska användningen av substanser. Individer med en

samsjuklighet löper en ökad risk för arbetslöshet, hemlöshet och utanförskap. Därav finns det sannolikt inte något stöd för att kunna avstå från

substansanvändning som vid andra tillfällen skulle finnas hos familj, vänner och sysselsättning (a.a.).

De individer som har samsjuklighet har vanligen i hög grad kontakt med andra individer som använder sig av substanser. Det finns studier som visar på att individer med samsjuklighet har mindre kontakt med sin familj och att dessa individer istället vänder sig till andra som är substansanvändare. Det har visat sig att individer med samsjuklighet förlitar sig på sin substans med nätverket som en grundkälla för det sociala stödet och det sociala nätverket (MacDonald &

Luxmoore m.fl. 2004). Forskning om samsjuklighet har riktat sig mot strukturen och sammansättningen av det sociala nätverket hos individer, som antalet sociala

kontakter och vilken typ av relation det handlar om. Substansanvändningen kan brukas för social kontakt. Individen kan därav uppleva svårigheter med att avstå från substanserna, med anledning av att förlora stödet från det sociala nätverket. Det finns även en risk att individen upplever ensamhet. Det kan bero på att individerna som varit substansanvändare har funnit stöd och kontakt genom substansanvändningen och som de inte fått av ett socialt nätverk som inte brukar substanser (MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004).

När arbetet med individen i samsjuklighet har pågått en tid, upplever hen ett större stöd från professionella. I början av processen kan en individ nämligen sakna insiktsförmåga kring sin aktuella situation och arbetet med samsjukligheten kan därav förhindras. Längre in i processen kan individen ha utvecklat sin

insiktsförmåga och då förstå delarna i processen utifrån ett nytt perspektiv (MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004).

En annan riskfaktor hos individer med samsjuklighet är den utsatthet som de kan hamna i på grund av att kravet på utbildning inom arbetsmarknaden har ökat. Individer i samsjuklighet har sannolikt begränsad arbetsförmåga. Det skulle då behövas en sysselsättning för att öka möjligheten till att komma ifrån beroendet. En sysselsättning kan leda till att individerna får ett socialt sammanhang då de ofta befinner sig i ensamhet eller umgås med individer som är substansanvändare (Alborn 2012). Det har visat sig att riskfaktorer har en tendens att uppvisa

samvariation. Exempelvis är det vanligare att en familj med låg utbildning bor i ett socialt utsatt område. Det är inte heller ovanligt att det i detta bostadsområde finns substanser och våld (Leifman 2015b). Individer som har befunnit sig i en våldsam miljö, eller utsatts för trauma, anses vara riskfaktorer hos individen (Ekblad 2015).

3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

I detta avsnitt presenteras de teorier som appliceras i denna studie. De teorier som används är samverkan och stigma då de berör studiens syfte och bidrar till att frågeställningarna kan besvaras.

3.1. Samverkan

Socialstyrelsen (2017b) beskriver i sina Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende att individer som har samsjuklighet är i behov av hjälp med behandling av problematiken som löper parallellt. Det anses vara viktigt att det finns en samverkan mellan de olika professionerna som kan vara av betydelse för individens behandling (a.a.).

Då samverkan ska lyckas behövs det en strukturerad och noga genomarbetad tanke med idén för samverkan. Det handlar också om att professionerna ska ha en inblick i varandras perspektiv och sedan kunna diskutera utifrån dem (Danermark 2000). Boklund (1995). Samverkan är en form av samarbete och Boklund (1995) presenterar fyra olika samarbetsformer. Den första är separation. Separation är en samarbetsform som är ett icke-existerande samarbete. Det innebär att en

organisation kan ha ett flertal olika insatser för en och samma individ parallellt med varandra utan att det har någon koppling till varandra. Den andra

samarbetsformen är koordination. Koordination innebär att det finns en samordning mellan organisationer, där uppgifter till respektive ansvarsområde

skickas beroende på vad det handlar om. Den tredje formen är kollaboration. Kollaboration innebär att det förekommer en fungerande samverkan mellan olika organisationer och yrkesområden. De professionella behåller de områden som de har ansvar för samtidigt som de vid behov blir till en enhet och samverkar. Den fjärde formen är sammansmältning. Det innebär att olika organisationer

samordnas och arbetar med lika arbetsuppgifter (Boklund 1995).

Boklund (1995) beskriver att samverkansarbetet mellan olika verksamheter och professioner kan innebära att de har skilda tolkningsgrunder. De olika

professionerna arbetar ofta utifrån olika förklaringsmodeller. Deras olika utgångspunkter har sin grund i deras respektive utbildning och

arbetslivserfarenhet. I samverkan mellan de båda kan uppfattningar om individen och hens situation uppfattas olika mellan professionerna. De skilda

uppfattningarna kan medföra att de har svårigheter med att få samverkan att fungera. En svårighet kan vara att det finns skilda språk inom de olika professionerna, vilket innebär att de kan ha svårt att förstå varandra. Kommunikation mellan professionerna är således en central del för att få samverkan att fungera (a.a.).

Danermark (2000) menar också på att de professionella kan synliggöra sina teoretiska aspekter och det område som de är verksamma inom. Individens förkunskaper och aspekter är en utgångspunkt i de förslag eller beslut som ska fattas inom samverkan. Samtidigt kan verksamheterna styras utifrån olika lagar och politiska styrningar. Begränsningar i samverkan kan bero på okunskap om de olika verksamheternas befogenhet samt lagar såsom sekretess. Olikheterna angående de professionellas befogenheter och lagar kan förhindras om deltagarna i samverkan arbetar för att utveckla en medvetenhet om respektive verksamhets aspekter och bakgrund. Danermark (2000) anser att om de professionella får en ökad kompetens medför det en ökad förståelse kring de professionellas olika förutsättningar.

Då samverkan används som ett teoretiskt utgångsläge, kan en tydlig aspekt av samverkansarbete medföra en uppfattning om de professioner som förekommer i studien. Vid samverkan utifrån ett antal olika perspektiv kan det uppstå

svårigheter. De olika professionerna som ska samverka har olika grad av

inflytande och makt, vilket medför att en slags kunskap väger tyngre än andra och kan inneha mer status. Sannolikheten för att svårigheter i samverkan kan uppstå beror på hur stora maktskillnaderna är mellan professionerna. Exempelvis kan detta utspela sig när läkare från psykiatrin och socialsekreterare från missbruk och beroende möts. De professionellas kunskap är betydelsefull. Dock har det påvisats att det vanligtvis är läkarens ord som är det mest vägledande i ärenden

(Danermark 2000). 3.2. Stigma

Enligt Goffman (2014) har begreppet stigma sitt ursprung från antikens Grekland. Då användes begreppet som en symbol för fysiska avvikelser eller abnormiteter hos en individ, vilket medförde att individen sågs som en avvikare. De ristade eller brände in tecken på individers kroppar med syfte att tydligt påvisa vilka som var kriminella, utstötta eller bar på sjukdomssmittor. Idag används begreppet

stigma för att beskriva den problematiska utveckling där en individ karakteriseras

Redan i det första mötet med en utomstående individ kategoriseras hen in i en viss social identitet, där särskilda egenskaper och karaktärsdrag hänförs av den sociala miljön. Dessa första intryck utvecklas till normativa förväntningar som skapar en särskild bild av en individ. Föreställningarna grundar sig i förväntningar om hur individen sedan ska agera. Om det sedan visar sig att individen innehar

egenskaper som gör hen annorlunda jämfört med övriga individer som ingår i den grupp hen inordnats i, är hen avvikande. Individen avviker då på ett oönskat sätt från de förväntningar som finns i den sociala miljön (Goffman 2014). När en individ upplever en distinktion mellan hur individen borde vara och hur individen faktiskt är, blir hen stigmatiserad (Ritzer & Stepnisky 2015). Eftersom stigma är ett nedsättande tecken, kan det hindra en individ från att leva ett liv som andra. Att stigmatisera en individ på detta sätt kan upplevas som kränkande hos individen (Goffman 2014).

4. METOD

I detta kapitel presenteras den använda metoden och hur uppsatsförfattarna har gått tillväga i framställningen av uppsatsen. Därefter redogör uppsatsförfattarna för etiska överväganden och forskarrollen.

4.1. Metodologisk ansats

För att besvara studiens syfte tillämpades en kvalitativ metod. Datainsamlingen riktade sig på ord istället för siffror, då uppsatsens författare inhämtade

beskrivande data om det område som utforskades. Studien inriktade sig på hur individer förstår och upplever sin verklighet. Vidare var uppsatsförfattarna intresserade av individers uppfattningar av sin livsvärld, hur de ser på sig själva i relation till sin omvärld.

Uppsatsförfattarna använde sig själva som forskningsverktyg i studien.

Kunskapen om att uppfatta den direkta meningen med ett svar som informanten gav och möjligheterna för olika innebörder blev därför avgörande för

uppsatsförfattarna. För uppsatsens författare krävdes det ett intresse och en vetskap om ämnet som undersöktes, vilka intervjutekniker som fanns samt det sociala samspelet mellan uppsatsförfattarna och informanten.

4.2. Tillvägagångssätt

För att komma i kontakt med informanterna, krävdes det först ett godkännande från verksamheternas chefer. Uppsatsförfattarna skickade mail innehållande ett informationsbrev om studien till cheferna. Informationsbrevet syftade till att inhämta ett godkännande för att få ta vidare kontakt med verksamheternas socialsekreterare. Totalt åtta verksamhetschefer mottog informationsbrev, varav tre av dem gav återkoppling med godkännande för vidare kontakt med

socialsekreterare i respektive verksamhet.

Efter godkännande att ta vidare kontakt med socialsekreterarna fick de ta del av ett informationsbrev som utgick från etiska principer, ett så kallat informerat samtycke, enligt Vetenskapsrådet (2017). Genom informationsbrevet fick socialsekreterarna information om studiens syfte, upplägg och beskrivning av intresset att utföra denna studie. Det innehöll vad deras medverkan kunde innebära.

I informationsbrevet belystes informantens frivillighet, integritet, konfidentialitet samt anonymitet. Vidare innehöll informationsbrevet upplysningar om att deras medverkan bygger på frivillighet och de kan därför välja att avbryta sin

medverkan genom en underskrift. Innan intervjun startades, godkände

socialsekreterarna sitt samtycke till medverkan. Intervjuerna med informanterna varade i cirka 50 minuter och utfördes på socialsekreterarnas arbetsplats. Miljön där intervjuerna spelades in i ett lugnt och ostört samtalsrum. Det fanns ingen möjlighet för någon annan att höra det som sades. Samtliga intervjuer har efter godkännande spelats in.

Studien utgår från socialsekreterares upplevelser, och därav skapades och användes en semistrukturerad intervjuguide. Studien är baserad på fem

semistrukturerade intervjuer. Uppsatsförfattarna skapade utifrån studiens syfte, frågeställningar och den litteratur som inhämtats en intervjuguide. Intervjun är strukturerad med teman och frågor som uppsatsens författare utgick ifrån.

Frågorna har ställts i liknande ordning och det medförde att det fanns möjlighet att ställa följdfrågor på de svar informanten gav (Aspers 2011; Bryman 2011).

Intervjuerna har utförts med stöd av samma intervjuguide till samtliga

informanter. Dock har olika följdfrågor uttryckts eftersom informanterna har olika upplevelser. Det har även funnits utrymme för informanten att berätta det som intervjupersonen inte har frågat om. Intervjuguiden bestod av 6 teman, med 19 frågor. Samtliga fem intervjuer utfördes av båda uppsatsförfattarna tillsammans. 4.3. Urval

Uppsatsförfattarna har selekterat individer som har en relation till studiens syfte. Valet av område att undersöka var till en början en kommun. Totalt tog fyra socialsekreterare mailkontakt för intresse av att medverka i intervju. Därav baseras studien på ett målstyrt urval (Bryman 2011). Då tillräckligt med informanter inte visat intresse för medverkan, utökades området till tre

närliggande kommuner i samma län. I de närliggande kommunerna visades inget intresse för att medverka i intervju. Uppsatsens författare återgick då till den kommun som först blev tillfrågad genom att skicka ut ytterligare en förfrågan. Slutligen fick uppsatsförfattarna kontakt med en femte informant.

Intervjuerna har skett med fem informanter som i sitt arbete möter individer som söker hjälp för beroende och som har psykisk ohälsa. De har därmed erfarenhet av att arbeta med individer som har samsjuklighet. Informanterna har olika bakgrund i form av olika erfarenheter, olika kön, samt är i olika åldrar. Det informanterna har gemensamt är att de är utbildade socionomer och arbetar som

socialsekreterare i socialtjänsten inom missbruk och beroende. Individerna som de möter är över 18 år. De arbetar alla i samma kommun, men är verksamma i olika stadsområden. Att informanterna är verksamma i olika områden innebär att de möter individer med olika socioekonomiska förutsättningar (Socialstyrelsen 2018a). Samtliga informanter var sedan tidigare okända för författarna. 4.4. Presentation av informanter

Informant 1 har erfarenhet av att vara verksam socialsekreterare i nio år och hen

har under denna tid arbetat med individer som har samsjuklighet. De första åren arbetade hen inom ekonomiskt bistånd och rehabilitering, och de senaste 1,5 åren inom missbruk och beroende.

Informant 2 har arbetat som socialsekreterare i verksamheten i 1,5 år. Hen har

totalt 2,5 års erfarenhet av att arbeta med individer som har samsjuklighet. Vidare har Informant 3 arbetat som socialsekreterare i 8 månader i verksamheten, men har 25 års erfarenhet av att arbeta med individer som har

beroendeproblematik. Under dessa år har hen bland annat arbetat med individer på anstalt, i behandlingshem, i institutionsbehandling och är även utbildad steg 1 terapeut. Hen har även varit verksamhetschef.

Informant 4 har 1 års erfarenhet av att arbeta som socialsekreterare inom missbruk

och beroende. Hen har tidigare arbetat inom ekonomiskt bistånd och

rehabilitering, därav har hen totalt 5 års erfarenhet av att arbeta med individer som har samsjuklighet.

Informant 5 har arbetat som socialsekreterare i verksamheten i tre år. Hen har

totalt 5 års erfarenhet av att arbeta med individer som har beroendeproblematik och psykisk ohälsa.

4.5. Analysmetod

Med hjälp av det inspelade materialet har i direkt anslutning till intervjun transkriberas från tal till skrift. Allt som sades och andra icke-verbala ljud transkriberades. Exempel på icke-verbala ljud som transkiverades var entusiasm, gester, suckar och tystnad. Varje ny replik fick ett nytt stycke för att begripliggöra vem som uttryckt vad. Utifrån det transkriberade materialet har olika koder och teman skapats. Koder skapades utifrån informanternas lika och olika

uppfattningar, där informanterna besvarade samma fråga eller diskuterade samma begrepp, men på skilda sätt. Koder arbetades också fram utifrån viktiga delar i det insamlade materialet och användes sedan för att skapa en övergripande

beskrivning av materialet. Det empiriska materialet har sedan kategoriserats utifrån återkommande teman, vilket Kvale och Brinkmann (2014) benämner som kodning. Av dessa kategorier skapades en sammanhängande text som användes i studiens resultat. Analysen utgörs av kunskapsläget samt applicering av teoretiska utgångspunkter.

4.6. Litteratursökningsstrategier

Sökningar efter tillämplig litteratur kring studiens syfte och frågeställningar har gjorts i Malmö universitets bibliotekskatalog, databasen Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA), LIBRIS, Libsearch och SwePub. De nyckelord som uppgavs och gav resultat var beroende, dubbeldiagnos, missbruk, psykisk ohälsa, risk och skydd, samsjuklighet, socialsekreterare och upplevelser. Dessa ord kombinerades med varandra och översattes också till engelska termer. I

litteratursökningen använde uppsatsförfattarna sig av professionell sökhjälp vid sökningar efter litteratur kring studiens kunskapsläge.

4.7. Ansvarsfördelning

Arbetet har utförts tillsammans, men även enskilt. Studiens syfte och frågeställningar har skapats tillsammans tidigt i arbetsprocessen.

Sökningsprocessen av litteratur till inledning och problemformulering samt kunskapsläge har skett separat. Efter insamlandet av tillämpliga internationella artiklar skedde översättning och sammanfattning enskilt utifrån en jämn fördelning. Därefter följde ett gemensamt arbete med sammanställning av

skapade gemensamt en intervjuguide. Intervjuerna genomfördes tillsammans där uppsatsförfattarna turades om att leda intervjun. Efter intervjuerna delades de upp för transkribering och kodning som skedde enskilt.

Den uppsatsförfattare som ledde intervjun, var också den som transkriberade det materialet.

Den återstående delen av resultatet och analysen gjordes tillsammans. Arbetet med studien har utgått från en jämn fördelning mellan uppsatsförfattarna, där det individuella ansvaret har varit att framställa sin del. Innehållet i de delar som skrivits enskilt har fastställts tillsammans. De enskilda delarna har ständigt under arbetets gång har lästs igenom och redigerats av båda uppsatsförfattarna. I skrivandet av studien har båda uppsatsförfattarna tillfört lika mycket där båda uppsatsförfattarna tagit fullt ansvar för samtliga delar i studien.

Uppsatsförfattarna ha ständigt fört resonemang om studiens innehåll och upplägg. De delar som skrivits enskilt har lästs igenom gemensamt av de båda författarna, för att säkerställa att språk och innehållet stämde överens med tidigare text och tidigare bestämmelser om vad som skulle finnas med. Studiens resultat och analys har skrivits gemensamt då uppsatsens författare ansåg att en diskussion kring de valda teman skulle vara mest lämpad för att bådas tankar skulle vara

genomgående i analysen. Under studiens gång har uppsatsförfattarna arbetat i ett online-dokument där de båda hade möjlighet att ta del av varandras material och kunde samtidigt utföra ett gemensamt arbete. I slutet av arbetsprocessen

överfördes texten från online-dokumentet till ett Worddokument. Anledningen till att uppsatsförfattarna arbetade i ett delat online-dokument var för att ha en

överblick över vad som producerades.

4.8. Etiska överväganden och forskarrollen

Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, uppger vad forskaren bör förhålla sig till vid bedrivandet av forskning. 2 § 1 st. beskriver att denna lag inte omfattar sådant arbete som utförs inom ramen för

grundutbildning på universitetsnivå. Trots medvetenheten utgick studien ändå från denna lag, då det fanns möjlighet till att följa grundläggande etiska principer. En av principerna handlar om ett godkännande. Det medför att individerna som ska ingå i studien måste få information om studien och därefter godkänna om sin medverkan. De individer som valde att delta i studien fick information kring studiens syfte, upplägg samt att de kunde välja att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång. Därefter fick informanten skriva under ett

informationsbrev där de godkände medverkan.

Enligt samma lag (2003:460) 7 § får forskning endast bedrivas om utförandet av det medför respekt för människovärdet. 9–10 § stipulerar att forskning får bedrivas om det inte medför någon risk för individerna som medverkar i studien angående deras hälsa, säkerhet, personliga integritet samt om resultatet kan uppnås på ett annat sätt. Därav skickades informationsbrev ut till

verksamhetscheferna som sedan kunde vidarebefordra denna information till sina anställda. Som uppsatsförfattare var det inte möjligt att säkerställa om

informanterna själva visat sitt intresse till att medverka i studien, eller om verksamhetschefen valt ut särskilda informanter utifrån ett specifikt syfte. Anledningen till att uppsatsförfattarna valde att presentera socialsekreterarna som Informant 1, Informant 2 och så vidare är med hänsyn till de etiska principerna.

Det är också därför som uppsatsförfattarna har valt att utelämna information om socialsekreterarnas kön, ålder och i vilken kommun de är verksamma inom. Anledningen till varför socialsekreterarnas kön inte presenterats beror på uppsatsförfattarna bedömde att socialsekreterarna uppgav förhållanden som var oberoende av deras könstillhörighet, därav var könsaspekten inte av relevans. Att informanterna i studien har anonymiserats och endast presenteras med yrkestitel och yrkeserfarenhet, menar uppsatsförfattarna kan medföra att det finns en risk att det sker en stigmatisering kring denna yrkesgrupp utifrån det resultat som studien presenterar. Om socialsekreterarna hade identifierats, hade det funnits en risk att socialsekreterarnas chefer eller kollegor kunde förena vilken socialsekreterare som uttryckt vad. Om de då anser att det medarbetaren uppgett inte stämmer överens med deras verklighet, kan konsekvensen bli att studiens resultat påverkar informanternas arbetssituation negativt.

Som uppsatsförfattare är ens integritet av stor betydelse för forskningens kvalitet och varaktighet i de etiska val som fattats i studien. Kunskapen, erfarenheten och ärligheten är några av de faktorer som är avgörande hos uppsatsens författare. Etiskt krävs det att det material som forskaren ska publicera har en hög

vetenskaplig kvalité. Det resultat som framkommit ska därför i högsta möjliga grad vara korrekt och representativt för området som undersökts (Vetenskapsrådet 2017; Kvale & Brinkmann 2014).

Särskilt inom kvalitativ forskning är det av vikt att uppsatsförfattarna redogör för sin förförståelse inom det område som utforskas (Aspers 2011; Olsson &

Sörensen 2011). Uppsatsförfattarnas förhållningssätt till området kan nämligen vara drivkrafter som påverkas av författarnas egna intressen. Uppsatsförfattarnas uppfattning ändras under studiens gång. Därav har det varit viktigt att ställa de egna erfarenheterna åt sidan och inte låta dem överta och påverka objektiviteten i intervjuerna och i resultatet (a.a.). Det finns viss erfarenhet hos uppsatsens

författare av socialsekreterares arbete med individer som söker hjälp för beroende parallellt med psykisk ohälsa. Under den verksamhetsförlagda praktiken

synliggjordes en verklighet som innebar en komplexitet vad gäller mötet av individer med samsjuklighet. Uppsatsförfattarna har inte någon ytterligare förförståelse för ämnet som utforskas och därav har nya aspekter kring studiens ämne inhämtats och utvecklats. Detta har skett genom inhämtning av litteratur och kunskapsläge kring samsjuklighet.

5. RESULTAT OCH ANALYS

I detta kapitel presenteras och analyseras det empiriska material som inhämtats genom fem kvalitativa intervjuer. Resultatet är indelat utifrån sex teman som är framtagna utifrån den data som samlats in och som sammanbinder studiens syfte och frågeställningar. De teman som presenteras är: Att identifiera samsjuklighet och dess omfattning, Att arbeta efter individuella anpassningar, Samverkan med andra professioner, Ökad specialiserad kunskap och framtida samverkansarbete, att Hamna mellan stolarna och Risk- och skyddsfaktorer som kan påverka arbetet med samsjuklighet. Resultatet kommer att analyseras utifrån de teoretiska begrepp och kunskapsläget som presenterats i tidigare kapitel. Varje tema avslutas med en analys.

Samtliga fem informanter möter dagligen i sitt arbete individer som har en beroendeproblematik och samsjuklighet. Urvalet är heterogent på så sätt att informanterna har olika erfarenheter, olika kön, samt befinner sig i olika åldrar. Vid presentation av resultatet kommer informanterna presenteras med Informant 1, Informant 2 och så vidare.

5.1. Att identifiera samsjuklighet och dess omfattning

Under intervjuerna tillfrågades informanterna om de anser sig identifiera samsjuklighet hos de individer de möter. Samtliga informanter delade samma uppfattning om att de identifierar samsjuklighet. De anser att samsjuklighet innebär att en individ har beroendeproblematik parallellt med psykisk ohälsa. Dessutom associerar Informant 3 också samsjuklighet med en psykisk ohälsa som är diagnostiserad, eller som är möjlig att diagnostisera.

Det har gjorts både nationella och internationella studier med syfte att studera relationen mellan substansanvändning och psykisk ohälsa. Studien som Xiong Lai och Sitharthan (2012) presenterar visar på att det finns en stark relation mellan substansanvändning och psykisk ohälsa. Studier gjorda av Williams (1999), MacDonald och Luxmoore m.fl. (2004) redogör att en hög andel av individer med psykisk ohälsa har ett beroende. Även Alborn (2012) belyser att det är vanligt att individer med beroendeproblematik parallellt har psykisk ohälsa. Vidare löper individer med beroendeproblematik en fördubblad risk att drabbas av psykisk ohälsa (Öjehagen 2015). Xiong Lai och Sitharthan (2012) presenterar att

omfattningen av samsjuklighet var lägre för individer med diagnostiserad psykisk ohälsa än för individer med en beroendediagnos.

I frågan om hur socialsekreteraren upptäcker att individen har psykisk ohälsa parallellt med beroende, berättade såväl Informant 1, 4 och 5 att det är ett av flera ämnen som berörs under utredningsarbetet, med hjälp av Addiction Severity Index, ASI (Socialstyrelsen 2018b). Det är under utredningsarbetet som socialsekreteraren frågar om individen har eller tidigare har haft kontakt med psykiatrin. Informant 4 upplever att det kan vara svårt att upptäcka eventuell psykisk ohälsa och berättar:

Ja det är ju väldigt svårt att särskilja. Om man är i ett väldigt

destruktivt missbruk, så kan man ha väldigt stora psykiska problem, så det kan vara svårt att avgöra. Men svårt att avgöra om de är en direkt effekt på missbruket eller om det finns något som kan vara varaktigt, även efter att man varit drogfri.

Det är vanligt att individer som har psykisk ohälsa hamnar i ett beroende (Johnson & Richert m.fl. 2017). Xiong Lai och Sitharthan (2012) beskriver att

kartläggningen av psykisk ohälsa hos individer med beroende är viktigt i arbetet med samsjuklighet. Dessutom belyser de att bedömningen av samsjuklighet och vilka kombinationer som den innefattar är en viktig del i arbetet med individer som har samsjuklighet. Informant 3 berättar att hen kan uppmärksamma

individens psykiska ohälsa på olika sätt. Det kan vara så att individen själv vid en ansökan angett att hen har en diagnos och medicinerar, eller att hen tror att hen har en diagnos och vill bli utredd. Informant 3 berättar:

Det kommer upp ganska snabbt. Men sen finns det dom klienterna som inte kanske vill tillstå att de har en psykisk ohälsa, och då vi kanske

ser att det finns tendenser till det och då får man ju försöka prata om det. Det kan va allt ifrån att klienten är, upplevs väldigt oroad och man ser det rent fysiskt. En person kanske har kraftig ADHD och har svårt att sitta still eller har svårt att lyssna, har svårt att ta in det man säger.

Substansberoende beskrivs som ett socialt problem, vilket kan leda till att en individ med denna problematik kan uppfattas ingå i en social problematik

(Meeuwisse & Swärd 2013). I ett första möte med en individ kategoriseras en in i en särskild social tillhörighet där vissa egenskaper och karaktärsdrag inordnas av andra individer. Intrycken i detta möte skapar en bild av hur en individ ska vara genom olika normativa förväntningar. Om individen uppfattas ha egenskaper som skiljer sig från andra individer, avviker hen (Goffman 2014). När individen uppfattas och upplever sig som avvikande blir hen stigmatiserad (Ritzer & Stepnisky 2015).

Informant 1 upplever att hen möter ett flertal individer som mår psykiskt dåligt, men som vanligen inte har en fastställd diagnos. Vidare upplever Informant 1 att omkring 80 % av dem hen möter, har någon psykisk ohälsa. Hen berättar:

Så ja, jag skulle säga att alla har nån form av psykisk, eller nån form av liksom psykisk problematik. Men det är inte säkert att alla har nått som dom behöver jobba vidare med sen. För en del räcker det med att bli drogfria eller nyktra och då per automatik så försvinner det

liksom. Men när vi träffar dom, i liksom första skedet, då skulle jag säga att det är ingen som mår psykiskt bra.

Informant 2 och Informant 4 upplever i sin tur att det är omkring 50 % som har en psykisk ohälsa som är varaktig oberoende av nykterhet eller inte. Informant 5 uppskattar att omkring 60–70 % av de hen möter har ett beroende parallellt med psykisk ohälsa. Informant 3 har en uppfattning som skiljer sig markant från övriga informanter. Hen berättar att hen ännu inte mött en individ som har beroende och inte har en samsjuklighet.

Individer med beroendeproblematik har en ökad risk att drabbas av psykisk ohälsa. De individer som har samsjuklighet har en större benägenhet till en förvärrad problematik såsom att den psykiska ohälsan försämras eller återfall i beroende. Studier har visat att under en aktiv behandling för beroende, är det omkring 40–60 % av individerna som också har en psykisk ohälsa (Öjehagen 2015).

5.1.1. Analys

Samtliga socialsekreterare berättade i intervjuerna att de anser sig identifiera samsjuklighet i deras arbete. De menar att samsjuklighet innebär att en individ har beroendeproblematik parallellt med psykisk ohälsa. Socialsekreterarna i studien delar därmed samma bild av vad de anser att samsjuklighet är. Dessutom

associerar Informant 3 samsjuklighet med en diagnostiserad psykisk ohälsa eller en ohälsa som kan diagnostiseras. Kravet på att den psykiska ohälsa kan

diagnostiseras, är något som skiljer sig från vad uppsatsens författare har valt definiera psykisk ohälsa som. Uppsatsförfattarna har en mer allomfattande definition, som även innefattar en individs upplevda psykiska svårigheter, som inte behöver diagnostiseras.

Samtidigt anser Informant 1, 4 och 5 att upptäckten av beroende parallellt med psykisk ohälsa är en del i arbetet med samsjuklighet. Dock anser samtliga socialsekreterare att det kan vara svårt att urskilja vad som är det primära i samsjukligheten. Forskning beskriver att kartläggningen av den psykiska ohälsan hos individer med beroende är en viktig del i arbetet (Xiong Lai & Sitharthan 2012). Att uppmärksamma problematiken kan innebära att individen får den hjälp som hen är i behov av. Men det kan också innebära att individen hamnar i en situation där hen känner sig stigmatiserad. Detta menar Goffman (2014) kan uppstå i ett första möte där individen blir kategoriserad in i en särskild social tillhörighet och uppfattas inneha egenskaper som skiljer sig från andra. Det kan medföra att individen upplever att uppmärksamheten från det som hen sökte hjälp för, hamnar i skymundan. Istället uppmärksammas en annan problematik, en problematik som ytterligare påminner individen om en särskild tillhörighet. En diagnostiserad psykisk ohälsa är något individen inte kan undanhålla. Det vore kanske inte så överraskande om individen arbetar hårt för att ta sig ur detta, genom att exempelvis motsätta sig en diagnos, eller snarare motsätta sig att kategoriseras i det fack som definieras som stigmatisk. Det blir ytterligare ett stigma, som individen kanske inte vill associeras med.

Forskning presenterar att det finns en hög andel individer med beroende som också har psykisk ohälsa (Alborn 2012; MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004; Williams 1999). Samtidigt presenterar forskning att omfattningen av

samsjuklighet var lägre hos individer med diagnostiserad psykisk ohälsa än för individer med en beroendediagnos (Xiong Lai & Sitharthan 2012).

Socialsekreterarnas uppfattningar om hur vanligt förekommande samsjuklighet är skiljer sig från varandra. Informant 2, 4 och 5 anser att omkring 50–70 % av de individer som de möter har samsjuklighet, vilket ligger nära den statistik Öjehagen (2015) presenterar. Informant 1 och Informant 3 upplever att samsjukligheten är högre än så. De berättar att av de individer de möter inom missbruk- och beroende, är det ingen eller få som mår psykiskt bra. Omfattningen av samsjuklighet kan bero på att den ena problematiken leder till den andra. Att en individ har ett alkoholberoende kan grunda sig i en depression. Informant 1 och Informant 3 är de som har längst erfarenhet av att arbeta med individer som har samsjuklighet. Det innebär att de har mött flera individer och kan därmed ha en högre uppskattning.

5.2. Att arbeta efter individuella anpassningar

Samtliga informanter berättar att vissa arbetssätt inte är genomförbara med alla individer som de möter. De gör därför ständigt individuella anpassningar, exempelvis i utredningsarbetet där en ASI ska genomföras. De beskriver att individer kan ha svårt med sin koncentration och därför kan ASI-intervjun delas upp i flera tillfällen. De redogör också för andra lösningar, som kan vara att inhämta information från andra professionella, om det är möjligt. De kan också besöka individen i den miljö som hen känner sig mest trygg i. Samtidigt

understryker de att samsjukligheten kan yttra sig på så olika sätt och att

individuella anpassningar vanligen får göras under utredningsarbetet. Informant 2 berättar:

Ja… Jag tänker att det kanske beror lite på vad den har för, vad de samsjukliga är, vilken diagnos de finns eller vilken problematik som finns där bakom hos individen.

Informant 1 berättar också:

Däremot så får man göra individuella anpassningar. Om jag har en klient som tillexempel har grov ADHD, å bara kan sitta i max en halvtimme på möten innan den liksom får krupp, då får jag anpassa det till de. Och kanske se, kommer det ens va genomförbart att vi gör en ASI-intervju som brukar ta 1,5 till två timmar? Nej, det kanske inte går. Då får jag skippa det. Så får vi försöka hitta en annan lösning. Eller hur mycket information kan jag inhämta från andra istället för att pressa klienten i detta. Vi anpassar väldigt mycket, att det ska gå smidigt och klienten ska känna sig så bekväm som möjligt i

situationen.

Socialstyrelsen (1999) kom fram till att det är av vikt att identifiera samsjuklighet. Vidare belyser Xiong Lai och Sitharthan (2012) vikten av att professionella i arbetet med samsjuklighet i sin bedömning ska visa hänsynsfullhet samt finna den mest lämpade behandling för varje enskild individ. Vidare menar de att

upptäckten av samsjuklighet hos en individ kan gynna det fortsatta arbetet. Informant 1 upplever att arbetet med individer med psykisk ohälsa kan vara komplicerat, eftersom deras diagnos ständigt gör sig påmind. Därav är det av betydelse att arbeta motiverande och finna någon annan metod som kan fungera för individen. Vidare berättar hen att de inte har något specifikt arbetssätt som är utformat till socialsekreterare som möter individer som har samsjuklighet. Informant 1 berättar:

Däremot så gör man, finns där en diagnos så försöker man ju alltid på något sätt koppla in psykiatrin. Kanske att dom redan har kontakt inom psykiatrin? Eller så tänker man att det är något som måste jobbas upp under tiden dom är på en behandling. Så. Så det är ju ett ständigt samarbete med olika psykiatrimottagningar och kontakter och så. Ja. För att det ska bli lättare för individen.

Socialstyrelsens uppföljningar av psykiatrireformen (1999) visade på att det är vanligt att individer som har samsjuklighet söker hjälp för sitt beroende hos socialtjänst och sin psykiska ohälsa hos psykiatrin. Oavsett om individen har beroende parallellt med psykisk ohälsa, eller endast psykisk ohälsa, ska individen ha möjlighet att mottaga integrerade insatser från de båda verksamheterna. När de båda verksamheterna är medvetna om samsjukligheten, medför det en möjlighet att samverka för att tillgodose individens behov. Uppföljningen betonade även betydelsen av att det ska finnas integrerade insatser och stöd före och efter behandling (a.a.). Palmstierna (2004) hävdade att det behövdes en integrerad och långsiktig behandling för individer med samsjuklighet. En integrerad behandling kan gynna arbetet med samsjuklighet om individen behandlas för beroendet samtidigt som behandling av den psykiska ohälsan sker (Agerberg 2004; Xiong Lai & Sitharthan 2012; Öjehagen 2015). När arbetet med individen i

samsjuklighet har pågått en tid upplever hen ett större stöd från professionella. Individen kan ha en mindre insiktsförmåga kring sin situation i början av

processen och längre in i processen kan insiktsförmågan utvecklas (MacDonald & Luxmoore m.fl. 2004).

5.2.1. Analys

Samtliga socialsekreterare berättar att det inte finns ett arbetssätt som är

genomförbart med alla individer som de möter. I arbetet med individer som har samsjuklighet, gör de därför ständigt individuella anpassningar. Att arbeta individanpassat är något som också tas upp i forskning. Forskningen belyser att professionella i arbetet med samsjuklighet ska visa hänsynsfullhet samt finna den behandling som är lämpad för varje enskild individ (Xiong Lai & Sitharthan 2012). Att de professionella arbetar för att finna individuella anpassningar kan vara av stor betydelse för individen som har samsjuklighet. Att den professionella arbetar efter individens behov och förmåga, kan också vara ett sätt att skapa ett förtroende och en trygghet hos individen. Det förtroende och den trygghet som byggs upp gentemot den professionella, kan vara en viktig del i arbetet med samsjuklighet. Individen kan med stöd från professionella sedan själv förstå och förbättra sin situation.

Uppföljningen av psykiatrireformen (1999) visade på att individer med samsjuklighet vanligen söker hjälp för sitt beroende hos socialtjänsten och sin psykiska ohälsa hos psykiatrin. Även om det inte finns något specifikt arbetssätt som är utformat för socialsekreterare som möter individer med samsjuklighet, beskriver Informant 1 att de samarbetar med psykiatrin om individen har en diagnos sedan tidigare. Oavsett om individen har diagnostiserats med beroende eller psykisk ohälsa, eller inte, har varje enskild individ rätt till lämpat hjälp och stöd (Socialtjänstlag 2001:453). Informant 1 berättar även att arbetet med individer som har allvarlig psykisk ohälsa är komplicerat då diagnosen ständigt gör sig påmind. Därav är det av betydelse att professionella arbetar för att samverka med andra professionella för att finna individuella anpassningar som ska främja individen.

Forskning presenterar att det finns ett behov av en behandling av individer med samsjuklighet sker integrerat (Agerberg 2004; Palmstierna 2004; Xiong Lai & Sitharthan 2012; Öjehagen 2015). Det innebär att behandling för beroendet och den psykiska ohälsan sker samtidigt, vilket gynnar individen. En individ som har samsjuklighet har därför rätt till integrerade insatser inom socialtjänsten och psykiatrin. För att den integrerade behandlingen ska vara möjligt, kan det behövas tydligt formulerade riktlinjer för de professioner som berörs. Det innebär att de fortfarande kan arbeta utifrån individuella anpassningar, men att det samtidigt finns möjlighet till integrerad behandling genom samverkan mellan de olika professionerna.

5.3. Samverkan med andra professioner

Informant 3 belyser svårigheterna kring utredningsarbetet med en individ som är påverkad. Det kan vara svårt att särskilja problematiken då Informant 3 uppger att det krävs total nykterhet för att kunna göra en rättvis bedömning. Forskning av Xiong Lai och Sitharthan (2012) presenterar att individens substansanvändning kan utgöra svårigheter i såväl bedömning, behandling som i återhämtning av psykisk ohälsa. På motsvarande gäller det samma för substansanvändning där den psykiska ohälsan kan utgöra svårigheter för utredning. Såväl Informant 1, 2 och 5 beskriver att arbetet med en individ som har samsjuklighet kan vara svårhanterligt och komplext. Informant 2 säger:

Det är väldigt svårt. För det är ofta att det är liksom så, psykiatrin säger missbruksfri, vi säger men den personen kan inte bli

missbruksfri om hen inte får hjälp med det psykiska. Man hamnar ofta i en väldigt jobbig situation, men man kan initiera dom.

De förklarar att socialtjänsten kan arbeta med individen, men att hen eventuellt inte kan bli helt nykter eftersom individen kan ha svårigheter med sin psykiska ohälsa och eventuell självmedicinering. De upplever att både socialtjänsten och psykiatrin hänvisar individer mellan varandra.

Med utgångspunkt från samverkan kan ett samarbete mellan olika professioner medföra svårigheter. Professionerna i verksamheterna innehar olika grad av inflytande och makt. Det i sin tur kan leda till att viss kunskap värderas högre än andra. Maktskillnaderna mellan professionerna kommer att avgöra hur stora samverkanssvårigheterna blir (Danermark 2000). Danermark (2000) presenterar att läkarens ord är det som vanligen följs i ärenden. Likaså presenterar Williams (1999) i sin forskning att läkarna i deras arbete med samsjuklighet bedömdes ha en mer betydande roll än andra professionella grupper. Socialarbetare bedömdes ha en mindre betydande roll i arbetet med samsjuklighet.

Sveriges landsting och kommuner har sedan år 2010 en skyldighet att samverka med andra professionella som arbetar med individer som har psykisk ohälsa. Propositionen (2008/09:193) stärkte och förtydligade respektives ansvarsområde. Överenskommelsen kan medföra att individen får rätt till hjälp och stöd som är anpassat inom socialtjänst och psykiatri. Såväl Agerberg (2004) som i

Palmstiernas rapport (2004) framkom det, precis som Informant 2, 3 och 5 också upplevde, att socialtjänsten upplever att de professionella inom socialtjänsten och psykiatrin hänvisade individer som har samsjuklighet mellan varandra. Vidare berättar Informant 3:

Å det är ju där det blir så svårt att samverka med psykiatrin. […] Å utifrån våran synvinkel så kan man väl säga i socialt arbete så tänker man ju, tänker vi att man måste ju göra det tillsammans. Det går ju inte att särskilja på det, utan vi måste göra det tillsammans. Vi måste samverka för att det ska funka för individen.

Informant 5 berättar också:

Ja, vårt samarbete med psykiatrin funkar väl sådär. Jag upplever väl att vi arbetar olika och ibland kanske till och med mot olika mål. Vilket inte leder till något bra. Och jag tänker att det drabbar ju klienten. Främst klienten. Där den bland annat hamnar i centrum på fel sätt.

Samverkan som teoretisk utgångspunkt handlar om att de professionella har kunskap om varandras synsätt och sedan kan resonera kring dem (Danermark 2000). Boklund (1995) presenterar fyra olika samarbetsformer där en av dem är koordination, vilket innebär att det finns en samordning mellan de verksamheter som är aktuella för situationen. I koordination tilldelas de olika

verksamhetsområdena arbetsuppgifter som är förenat med deras ansvarsområde. Vidare finns det en samarbetsform som kallas för kollaboration. Det innebär att det finns en fungerande samverkan mellan professionerna och dess yrkesområden. Med utgångspunkt i kollaboration behåller de professionella sitt ansvar samtidigt som de kan bli till en enhet och samverka vid behov (a.a.).