När orden inte räcker till - Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med långvarig smärta och annat modersmål

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Jan 2012

Hälsa och samhälle

NÄR ORDEN INTE

RÄCKER TILL

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT

VÅRDA PATIENTER MED LÅNGVARIG

SMÄR-TA OCH ANNAT MODERSMÅL

KATARINA PAULNITZ

SANNE SWAHN

1

NÄR ORDEN INTE

RÄCKER TILL

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT

VÅRDA PATIENTER MED LÅNGVARIG

SMÄR-TA OCH ANNAT MODERSMÅL

KATARINA PAULNITZ

SANNE SWAHN

Svenskt abstrakt:

Paulnitz, K & Swahn, S. När orden inte räcker till- Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med långvarig smärta och annat modersmål.Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbild-ningsområde omvårdnad, 2012

Bakgrund: Långvarig smärta är ett vanligt fenomen som kan orsaka problem för både individen och samhället. Forskning finns som visar att patienter med annat modersmål kan riskera att erhålla otillräcklig vård. Samhället blir allt mer mång-kulturellt och sjuksköterskor möter ofta patienter som inte har svenska som mo-dersmål. Syfte: Att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att identifiera, be-döma, behandla samt utvärdera långvarig smärta hos patienter med annat mo-dersmål. Metod: En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerad intervjuguide. Åtta enskilda intervjuer genomfördes med sjuksköterskor på en medicinavdelning. Analysmetoden var en kvalitativ innehållsanalys efter Burnard (1991). Resultat: De åtta sjuksköterskorna upplevde att det var svårare och tog längre tid att smärt-lindra dessa patienter. Kroppsspråk, anhöriga, kollegor och professionella tolkar användes för att underlätta smärtlindringen. Kulturella tankesätt, bakgrund och socioekonomisk status upplevdes kunna påverka patienternas inställning till smärtstillande samt deras möjlighet till fullgod smärtbehandling. Organisatoriska aspekter som tidsbrist, bristande tolktillgänglighet och otillräcklig kontinuitet kunde komplicera arbetet med smärtlindringen. Ett holistiskt synsätt där sjukskö-terskorna eftersträvade att se individen betonades. Det goda samarbetet med kol-legor och andra professioner var en betydelsefull del i sjuksköterskans arbete. Slutsats: Klara utarbetade riktlinjer kan förbättra arbetet med smärtlindring hos patienter med långvarig smärta och annat modersmål. Förslag på en lista med hjälpmedel presenteras.

Nyckelord: Kommunikation, Kultur, Långvarig smärta, Omvårdnad, Sjuksköters-kor

2

WHEN WORDS ARE NOT

ENOUGH

NURSES’ EXPERIENCES OF CARING FOR

PATIENTS WITH CHRONIC PAIN AND

DIFFERENT MOTHER TONGUE

KATARINA PAULNITZ

SANNE SWAHN

Engelskt abstract:

Paulnitz, K & Swahn, S. When words are not enough- Nurses’ experiences of caring for patients with chronic pain and different mother tongue. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012.

Background: Chronic pain is a common phenomenon which can cause problems both for the individual and society. Research is showing that patients with

different mother tongue may be likely to receive inadequate care. Society is becoming increasingly multicultural and nurses frequently encounter patients who do not have Swedish as their mother tongue. Aim: To examine the nurses’

experiences to identify, assess, treat and evaluate chronic pain in patients with different mother tongue. Method: A qualitative interview study with semi-structured interview guide. Eight individual interviews were conducted with nurses at a medical ward. The method of analysis was a qualitative content analysis after Burnard (1991). Results: The eight nurses experienced that it was more difficult and took longer time to relieve pain in these patients. Body

language, relatives, colleagues and professional interpreters were used to facilitate pain relief. Cultural mindset, background and socioeconomic status were

perceived to affect patients' attitudes to pain and their ability to adequate pain management. Organizational aspects as time constraints, lack of interpreter availability and lack of continuity could complicate the process of pain relief. A holistic approach in which nurses sought to see the individual was emphasized. Good cooperation with colleagues and other professions was a key element in the nurses’ work. Conclusion: Defined and developed guidelines can improve the process of pain relief in patients with chronic pain and different mother tongue. A suggestion for a list of tools is presented.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Långvarig smärta 4

Faktorer som påverkar smärta 4

Smärtskattningsskalor 5 Kommunikation 5 Holistiskt perspektiv 5 Teoretisk referensram 6 Omvårdnad 7 SYFTE 7 METOD 7 Förförståelse 7 Urval 7 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska överväganden 10 RESULTAT 10 Sjuksköterskan 11 Kulturella strukturer 13 Samhällstrukturer 15 Holistiskt perspektiv 16 Sammanfattning 17 METODDISKUSSION 18 Teoretisk referensram 18 Urval 18 Datainsamling 19 Dataanalys 20

Förslag till framtida utveckling 20

RESULTATDISKUSSION 20

Teknologiska faktorer 21

Religiösa och filosofiska faktorer 21

Släktskap och sociala faktorer 21

Kulturellt betingade värderingar, övertygelser och livsstilar 22

Politiska och legala faktorer 24

Ekonomiska faktorer 24 Utbildningsfaktorer 24 Svagheter 25 Styrkor 25 SLUTSATS 25 REFERENSER 27 BILAGOR 31 Bilaga 1 32 Bilaga 2 33 Bilaga 3 34 Bilaga 4 35

4

INLEDNING

Smärta är en vanlig upplevelse som vi alla säkerligen upplevt någon gång i någon form. Enligt ”International association for the study of pain” definieras smärta som ”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnads-skada eller hotande vävnadsvävnads-skada eller beskriven i termer av sådan vävnads-skada” (Ri-vano, 2010 s 63). Fler och fler immigranter från hela världen bosätter sig i Sverige vilket ställer mer komplexa krav på en mångkulturell vård där vårdgivarna bör vara lyhörda och visa hänsyn till patienternas kultur och sociala sammanhang när smärta skall analyseras, förstås och behandlas (Björkman, 2010). Att ha sett den otillfredsställelse som kan uppstå av en ofullständig smärtlindring relaterat till brister i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter med annat moders-mål har väckt vårt intresse för ämnet. Tidigare liknande forskning i ämnet var svårlokaliserad och därför ökade nyfikenheten. Patienter med annat modersmål kommer i denna uppsats att definieras som: Individer födda utanför Sverige med oförmåga att fullgott kommunicera på det svenska språket.

BAKGRUND

Först i bakgrunden kommer en kort beskrivning av begreppet långvarig smärta, prevalens och samhällsekonomiska kostnader. Sedan följer redogörelser för forskning om och beskrivningar av: faktorer som påverkar smärta, smärtskatt-ningsskalor samt kommunikation. Bakgrunden innehåller även en definition av begreppet holistiskt perspektiv, beskrivning av vald teoretisk referensram samt en rubrik om omvårdnad.

Långvarig smärta

”Med långvarig smärta menas att den pågått i en viss tid; ofta minst tre altenativt sex månader” (SBU, 2006 s 48). Termen långvarig smärta används hellre än kro-nisk smärta eftersom begreppet krokro-nisk ger ett intryck av att ingen bot finns för tillståndet (SBU, 2006; Werner, 2010a). Långvarig smärta är vanligt och cirka 40-50% av Sveriges befolkning lider av långvarig smärta (SBU, 2006). De samhälls-ekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige uppgick år 2003 till sam-manlagt 87,5 miljarder SEK. Av dessa var 7,5 miljarder SEK direkt vårdrelaterade kostnader (SBU, 2006).

Faktorer som påverkar smärta

Smärta kan påverkas av åtskilliga faktorer såsom social stigmatisering och isole-ring, språk, kultur, religion, tro och moral, värderingar, socioekonomisk ställning samt attityder till smärta, smärtintensitet och duration (Ramer m fl, 1999). I en litteraturstudie om etniska skillnader gällande smärtlindring beskriver Mossey (2011) om hur etniska minoritetsgrupper oftare får ofullständig smärtlindring av både akut som långvarig smärta. Den ofullständiga smärtlindringen kan bero på personalens begränsade medvetenhet om den egna kulturens tankesätt. Stereotypa antaganden om smärta, minoritetsgrupper samt användning av smärtstillande kan också försämra smärtlindring hos minoritetsgrupper.

5 Smärtskattningsskalor

Smärta kan bedömas med olika hjälpmedel och smärtskattningsskalor. En studie av Ramer m fl (1999) tyder på att validerade smärtskattningsskalor exempelvis FS (Face Scale) och VAS (Visual Analouge Scale) är lämpliga att använda på en stor multikulturell befolkning oavsett ursprung. NRS (Numerisk Skattningsskala) och MPQ (McGill Pain Questionnaire) är andra exempel på validerade

smärt-skattningsskalor enligt Werner (2010b). Kommunikation

Kommunikation kan definieras som: ”Ett utbyte av meningsfulla tecken mellan två eller flera parter. Begreppet kommunikation kommer av det latinska communi-care som betyder att göra något gemensamt, göra någon annan delaktig i, ha för-bindelse med” (Eide & Eide, 2009 s 21). För att bättre förstå och behandla smärta hos olika etniska grupper bör patientens perspektiv och erfarenhet beaktas

(Strang, 2010). Det psykologiska stödet till patienter med exempelvis långvarig smärta är ofta bristfälligt och språkbarriärer kan innebära ett problem inom alla kulturer (Ruppen m fl, 2010).

För att underlätta kommunikationen när personal och patienter inte talar samma språk kan tolkar användas. Hadziabdic (2011) har i sin doktorsavhandling inter-vjuat patienter, vårdpersonal och anhöriga angående deras erfarenhet av tolk-användning. Hon beskriver hur en ökad migration har lett till att antalet personer i Sverige med utländsk bakgrund blir allt fler. Detta innebär att antalet vårdtagare med en annan kulturell bakgrund och annat modersmål har ökat. Det kan finnas risk för att vårdgivarna inte uppfattar vårdtagarnas behov, vilket betonar vikten av att använda professionell tolk (a a). God kommunikation är enligt Ruppen m fl (2010) särskilt viktig vid långvarig smärtbehandling inte minst för att erhålla ett giltigt samtycke om relevant behandling. När patienter inte talar svenska krävs ytterligare resurser som exempelvis tolk och ett större tålamod av sjuksköterskan eftersom det ibland kan vara näst intill omöjligt att förklara komplexa fakta. Att använda sig av närstående som tolk kan innebära problem genom exempelvis till-gängligheten, närvaron av en anhörig som tolk kan också skapa problem i tolk-ningen på grund av dennes inflytande på patienten vilket kan leda till att samtalet blir vinklat på olika sätt (a a).

En god smärtbehandling bygger bland annat på en bedömning som till stor del utgörs av kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Problem med kom-munikation kan leda till osäkerhet och missförstånd från både vårdarbetarens och patientens sida (Hanssen, 2007).Språk kan utgöra både en nyckel och en begräns-ning i kommunikationen (Bäärnhielm, 2007).

Holistiskt perspektiv

Ett holistiskt perspektiv innebär att fokus ligger på människan som helhet och innebär att hälsa och sjukdom ses som fenomen som påverkar en människas hand-lingsförmåga eller sammanhang i en social kontext. Hälsa kan också betyda käns-la av välbefinnande och ohälsa kan förstås som känskäns-la av lidande. En vanlig orsak till ohälsa och lidande är smärta (Nordenfelt, 1991).

6 Teoretisk referensram

En teoretisk referensram beskrivs i Malterud (1998) som den utgångspunkt som används vid granskning och analysering av materialet. Smärtuttryck och tolkning-ar påverkas till stor del av kultur, därför används Madeleine Leiningers (2002a) teori om transkulturell kulturanpassad omvårdnad som teoretisk referensram i uppsatsen. Transkulturell omvårdnad fokuserar på att jämföra både kulturella lik-heter och skillnader angående värderingar och livsstilar för att eftersträva en turellt överensstämmande vård (Leininger, 2006). Valet av transkulturell, kul-turanpassad omvårdnad som referensram innebär en utgångspunkt i att smärtiden-tifiering, bedömning, behandling samt utvärdering sker med en medvetenhet och acceptans av individers olika uttryck. Enligt Leininger (2002b, s 47) kan kultur fritt översatt definieras som: Den lärda, delade och överförda kunskapen om vär-deringar, övertygelser och livssätt hos en särskild grupp som överförs mellan ge-nerationer och påverkar tänkande, beslut och åtgärder på ett visst sätt.

Leiningers (2006) transkulturella teori påminner författarna till denna uppsats att fokusera på ett bredare perspektiv. Istället för att enbart synsättet om de medicins-ka, patologiska och rent symptomatiska aspekterna hamnar i fokus kan hela män-niskans vårdbehov beaktas (a a). Omvårdnad och medicin bör komplettera var-andra istället för att konkurrera så att människans läkande process gynnas (Lei-ninger, 2002a).

Leininger har sammanställt en modell som beskriver kulturella omsorgsskillnader och omsorgslikheter. De olika faktorerna visas i en översatt bild nedan.

7 Omvårdnad

Sjuksköterskan bör kunna vårda, informera och kommunicera med patienter som har speciella kommunikationsbehov (Socialstyrelsen, 2005). Kommunikation är dock inte alltid enkelt och brister i kommunikationen är den vanligaste källan till missnöje med medicinsk vård (Ruppen m fl, 2010). Ett exempel på en verbal kommunikationssvårighet kan vara när sjuksköterskan och patienten inte har samma modersmål vilket kan försvåra omvårdnaden. Sjuksköterskan är dock skyldig enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763) att ge alla patienter likvärdig vård som bygger på respekt på patientens självbestämmande och integritet.

SYFTE

Syftet var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att identifiera, bedöma, behandla samt utvärdera långvarig smärta hos patienter med annat modersmål. Följande frågeställningar behandlades under de kvalitativa intervjuerna:

- Hur upplever sjuksköterskor mötet med patienter med långvarig smärta och annat modersmål?

- Hur upplever sjuksköterskor arbetet med att identifiera, bedöma, behandla samt utvärdera långvarig smärta hos denna patientgrupp?

- Hur upplever sjuksköterskor att smärthanteringsprocessen kan förbättras?

METOD

Under metoddelen beskrivs vald metod, förförståelse, urval, datainsamling, data-analys samt etiska överväganden.

Metoden var en kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade intervjuer. Analy-sen skedde utifrån en modifierad variation av Burnards (1991) 14 steg (bilaga 1). Leiningers transkulturella omvårdnadsteori användes som teoretisk referensram. Förförståelse

Förförståelse beskrivs i Malterud (1998) som det bagage vi bär med oss in i ett forskningsprojekt. Förförståelse finns hos författarna genom att de stött på liknan-de situationer ett flertal gånger unliknan-der liknan-dels verksamhetsförlagd utbildning (VFU) samt under vikariat på vårdavdelningar. Ett aktivt och medvetet förhållningssätt till förförståelsen medvetandegör risken för feltolkningar av empiriskt material. Ett medvetet förhållningssätt kan intas genom att undersöka vilka erfarenheter av ämnet som finns, ifrågasätta vilka resultat som kan förväntas samt vilken teoretisk referensram som arbetet skrivs efter (Malterud, 1998).

Urval

Urvalet skedde genom att en kontaktansvarig på Malmö högskola kontaktade lämpliga avdelningar. Detta tillvägagångssätt kallas för att använda sig av en ga-tekeeper som introducerar lämpliga informanter (Polit & Beck, 2010). Innan

in-8

tervjutillfället skickades ett informationsbrev med aktuella inklusionskriterier till avdelningschefen som tillfrågade informanter och gav dem brevet (bilaga 2). När tillstånd från verksamhetschefen och godkännande från etikseminarium erhållits besöktes avdelningen för ett möte med avdelningschefen. Under mötet diskutera-des studiens upplägg och eventuella frågor besvaradiskutera-des.

Inklusionskriterier i studien var att informanterna skulle ha intresse av att delta, arbeta som sjuksköterskor på en medicinsk avdelning samt helst inneha minst tre års erfarenhet av yrket. Inklusionskriteriet angående erfarenhet fanns då en sju-sköterska som jobbat under liknande förutsättningar under två - tre år enligt Ben-ner (1993) kan räknas som en kompetent sjuksköterska. För att få tillräckligt med informanter inkluderades även sjuksköterskor med kortare erfarenhet i studien. Ett brett urval eftersträvades gällande ålder, kön och erfarenhet för att få en bredare svarsvariation, därför användes så få avgränsningar som möjligt (Polit & Beck, 2010). Åtta informanter användes i studien eftersom detta ansågs som ett lämpligt antal relaterat till författarnas tidsram. Samtliga informanter var kvinnor mellan 25- 41 år med en medelålder på 32 år. Informanterna hade mellan ett och ett halvt till tretton års erfarenhet på avdelningen med ett medelvärde av fyra och ett halvt års erfarenhet. En informant hade vidareutbildning.

Datainsamling

Intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då syftet var att undersöka sjukskö-terskans upplevelser av att vårda patienter med långvarig smärta samt annat mo-dersmål. Intervjuer som datainsamlingsmetod kan enligt Dahlberg (1997) vara lämpligt vid omvårdnadsforskning då omvårdnad är en komplex företeelse som existerar i många olika perspektiv, intervjuer ger en möjlighet att beskriva och analysera dessa upplevelser.

Författarna redogjorde för intervjuguidens (bilaga 3) första fråga i informations-brevet så att informanterna i förväg kunde fundera över en omvårdnadssituation där de mött en patient med långvarig smärta samt annat modersmål. Två av delta-garna tog inte del av brevet innan intervjun då de ej hunnit. Informanterna fick vid intervjutillfället information angående intervjuns upplägg. Informanterna intervju-ades en åt gången. Under intervjuerna ställdes öppna frågor som uppmuntrade Om observatören informanterna att fritt berätta om sina upplevelser på ett naturligt sätt (Kvale & Brinkmann, 2009). Intervjun fortlöpte efter förutbestämda frågor samt nyckelord som följdes upp olika beroende på informanternas svar, intervjuerna var alltså semistrukturerade (Kvale & Brinkmann, 2009; Polit & Beck, 2010). En utarbetad intervjuguide med nyckelord och stödfrågor användes. Nyckelorden var inspirerade av omvårdnadsprocessen vars steg innefattar bedömning, diagnos, mål, planering, genomförande och utvärdering (Ehnfors m fl, 2000).

Under intervjuerna ansvarade en av författarna för det muntliga medan den andre skötte inspelning och förde nödvändiga anteckningar. Observatören som förde anteckningar kunde reflektera över vad som var intressant i relation till syftet. Intervjuaren som ställde frågor kunde lyssna aktivt (Kvale & Brinkmann, 2009). Om observatören som antecknade upptäckte att något väsentligt missats eller be-handlats för ytligt så ombads informanten berätta djupare när tillfälle gavs under intervjun. Upplägget förklarades muntligen för informanterna innan intervjun. Informanterna valde själva tid och plats för intervjun, allt för att uppmuntra deras

9

deltagande och för att de skulle känna sig så bekväma och trygga som möjligt i en omgivning och situation de själva valt. Informanter bör uppmuntras att ge syn-punkter ur sitt perspektiv (Kvale & Brinkmann, 2009). Samtliga intervjuer skedde i avskilt rum anslutet till avdelningen och varade mellan 33-45 minuter. Författar-na hade inga band till någon av informanterFörfattar-na sedan tidigare. IntervjuerFörfattar-na avslu-tades med en summering där informanterna kunde tillägga ytterligare upplevelser eller avslutande reflektioner, samt att de efter intervjun fick möjlighet att berätta hur de upplevt intervjusituationen, något som även rekommenderas av Kvale och Brinkmann (2009).

Aspekter ur Leiningers transkulturella omvårdnadsteori fanns med under datain-samlingen genom att informanterna uppmuntrades att utveckla svar som kunde härledas till kulturell medvetenhet, kulturella faktorer och kulturanpassad om-vårdnad. Intervjuerna spelades in på diktafon och transkriberades därefter orda-grant. Senare renskrevs alla transkriberingar till skriftspråk, enligt Kvales och Brinkmanns (2009) riktlinjer. Transkriberingen av intervjuerna skedde snarast möjligen efter avslutad intervju och varje transkription resulterade i nio till tio sidor datorskriven text. Totalt utgjordes materialet av åtta intervjuer med 76 dator-skrivna sidor med enkelt radavstånd. Varje transkription gjordes gemensamt för att säkerställa att gemensamma riktlinjer följdes. Handledaren till uppsatsen läste igenom den första transkriberade intervjun och kontrollerade intervjufrågornas relevans i relation till syftet. Inga ändringar i intervjuguiden behövde genomföras och därför inkluderades även den första intervjun i studien. Fyra andra transkrip-tioner granskades av handledaren för att kontrollera kvalitén på materialet. Två av dessa där informanterna inte tagit del av informationsbrevet, en där informanten hade vidareutbildning samt ytterligare en transkription som ansågs hålla hög kva-litet granskades. Transkriptionerna ansågs likvärdiga av författare och handledare. Dataanalys

Analysen följde till stor del Burnards (1991) 14 steg (bilaga 1). Steg ett till sex utfördes var för sig. Steg sju till fjorton genomfördes gemensamt förutom steg elva, informantgranskning av kategorier, som uteslöts. De utskrivna transkriptio-nerna granskades var för sig ett flertal gånger för att finna koder och kategorier som täckte allt material. Därefter skrevs varsin lista över alla koder och kategori-er. Listorna över kategorier bearbetades och antalet kategorier reducerades genom att gruppera liknande kategorier under bredare rubriker. Varsin sammanställd lista över kategorier och underrubriker färdigställdes. Handledaren granskade en slumpvis vald transkription och skapade en egen kategorilista som sedan jämför-des med vardera författarens lista för att se om liknande kategorier kommit fram, en variant av steg sex i Burnards (1991) innehållsanalys (bilaga 1). Samstämmig-het angående innehållet rådde även om olika namn erhölls för vissa av kategorier-na och underrubrikerkategorier-na. En kategorilista utarbetades därefter utifrån samtliga tre listor och alla kategorier och underrubriker delades in på rätt plats. Följande sju kategorier bildades: Samhället, Sjuksköterskans perspektiv, Kommunikation, Ho-listiskt perspektiv, Anhöriga, Organisation och Sociala faktorer.

Under analysarbetets gång upptäcktes att vissa kategorier kunde omgrupperas som underrubriker under andra kategorier. Kategorin Kommunikation blev en under-rubrik till Sjuksköterskans perspektiv som senare bytte namn till endast Sjukskö-terskan. Anhöriga grupperades in under kategorin Sociala faktorer och bytte

sam-10

tidigt namn till det mer passande Anhörigpåverkan och Organisation blev en un-derrubrik under Samhället. På detta sätt kunde antalet kategorier reduceras från sju till slutligen fyra stycken, kategorierna blev mer omfattande och fångade inne-hållet bättre. Därefter tilldelades varje kategori en specifik färg och materialet färgades enligt den kategori innehållet tillhörde. Allt material bröts ned och dela-des in i de olika kategorierna och underrubrikerna enligt steg 9 i Burnards (1991) innehållsanalys (bilaga 1). Delarna numrerades efter vilken intervju de tillhörde, sorterades sedan och klistrades upp på stora ark för bättre översikt.

Kategorilistan jämfördes med Leiningers Soluppgångsmodell som tidigare beskri-vits på s 6. Vissa kategorier döptes om till utefter modellen mer överrensstäm-mande begrepp, detta upplevdes även återspegla materialet i kategorierna bättre. Kategorin Sociala faktorer döptes om till Kulturella strukturer och kategorin Sam-hälle till Samhällsstrukturer.

Etiska överväganden

Informanterna garanterades frivilligt deltagande, konfidentialitet, samt rätten att avbryta sitt deltagande när helst de ville utan att behöva ange särskilda skäl. Defi-nitionen av konfidentialitet i forskning enligt Kvale och Brinkmann (2009) är att privata data som skulle kunna identifiera informanterna i studien inte avslöjas. Deltagarna erhöll utförlig information angående studiens syfte och metod. Infor-merat samtycke inhämtades både muntligen och skriftligen från samtliga deltaga-re, se (bilaga 5). Intervjuerna avidentifierades och numrerades slumpmässigt. Ma-terialet förvarades så att ingen obehörig hade tillgång till det. Polit och Beck (2010) redogör för att det är extra viktigt att vara noggrann med etiska övervägan-den vid kvalitativa studier, då ett lågt antal informanter gör det enklare att kunna identifiera dessa. Etiskt godkännande inhämtades under ett etikseminarium innan studiens start. Författarna diskuterade och förberedde sig på en bred svarsvariation för att kunna behålla ett neutralt förhållningssätt under intervjuerna, även om tan-kar och funderingar kunde framkomma som skiljde sig från författarnas egna vär-deringar. Enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan en forskningsintervju aldrig bli helt öppen och jämlik då en maktasymmetri råder mellan forskaren och informan-terna. Att dessutom tala om eventuella fördomar och egna brister i arbetet kan kännas krävande, därför försökte författarna säkerställa ett fritt och tillåtande sam-talsrum.

RESULTAT

Resultatet redovisas med en tabell över alla kategorier, underrubriker och exempel på koder (Tabell 1). Sedan följer beskrivningar av resultaten i textform under var-je kategori och underrubrik samt exemplifiering med citat för att ge läsaren möj-lighet att få intryck av innehållet i intervjuerna (Kvale & Brinkmann, 2009). Re-sultatdelen avslutas med en kortfattad sammanfattning av hur frågeställningarna besvarades.

Det framkom fyra kategorier ur materialet. Kategorin Sjuksköterskan med under-rubrikerna omvårdnad, kommunikation, förhållningssätt, och samarbete. Kulturel-la strukturer med underrubrikerna kulturelKulturel-la tankesätt och anhörigpåverkan. Sam-hällsstrukturer med underrubrikerna patientsäkerhet och etiska aspekter,

organisa-11

tion samt genus. Holistiskt perspektiv med underrubrikerna patientens känsla av sammanhang och patientens brist på sammanhang. Till varje underrubrik fram-kom ett stort antal koder. Kategorier, underrubriker och exempel på vanligt före-kommande koder vissas nedan i Tabell 1.

Tabell 1. Kategorier, underrubriker och exempel på koder.

Kategori Underrubrik Exempel på kod

Sjuksköterskan Omvårdnad Identifiera

Bedöma Behandla Utvärdera Kommunikation Förklara/informera Anhöriga Tolk Samarbete Kollegor Övriga yrkeskategorier

Förhållningssätt Känslor och tankar

Kulturella strukturer Kulturella tankesätt Smärtuttryck Bakgrund

Inställning till smärtstillande

Anhörigpåverkan Anhöriga som hjälp Anhöriga som hinder

Samhällsstrukturer Patientsäkerhet och etiska aspekter

Rätt till lik vård Självbestämmande

Organisation Stress

Ekonomiska aspekter

Genus Smärtuttryck och kön

Holistiskt perspektiv Patientens känsla av sammanhang Trygghet Relationen Patientens brist på sammanhang Ångest Främmande Sjuksköterskan

Under denna rubrik beskrivs sjuksköterskornas känslor, erfarenheter och tankar kring mötet med patienter med långvarig smärta samt annat modersmål. Den dag-liga omvårdnaden, kommunikationen med patienter och anhöriga samt samarbete med både kollegor och övrig personal skildras.

12

Omvårdnad

Samtliga åtta informanter berättade att de kunde identifiera smärta exempelvis genom kroppsspråk, ansiktsuttryck och rörelsemönster. Sjuksköterskorna berätta-de att berätta-de försökte uppmärksamma smärta tidigt innan patienten berättaberätta-de om berätta-det och förklarade vikten av att bryta smärtan tidigt. Visuella hjälpmedel såsom VAS -skala och NRS -skala ansåg vissa informanter vara till god hjälp medan andra upplevde dem som bristfälliga. Några informanter berättade att översatta hjälpme-del såsom smärtskattningsskalor hade kunnat underlätta arbetet med patienternas smärthanteringsprocess. Flera informanter uttryckte att de gör så bra de kan med de hjälpmedel som finns för att ge dessa patienter en lika god smärtbehandling som de som talar svenska. Vissa deltagare ansåg att iaktta kroppsspråk och an-vända befintliga hjälpmedel räckte för att ge en fullgod omvårdnad, andra menade att den verbala kommunikationen är optimal för att en fullgod omvårdnad ska kunna ges. Deltagarna berättade att de fick lägga ner mer tid på dessa patienter. Flera trodde att det kunde dröja längre innan dessa patienter fick fullgod smärt-lindring eftersom patienterna inte kan beskriva smärtan mer ingående angående karaktär och intensitet. Utvärdering gjorde sjuksköterskorna främst med hjälp av kroppsspråk, gester, enklare ord samt med hjälp av anhöriga.

”De flesta kan förmedla en känsla av att de har ont med kroppsspråk och annat... Sedan så att man inte kan utveckla det /…/ Jaha på vilket sätt gör det ont? Var gör det ont? Är det ändrat sen tidigare? Känner du någon annan effekt? De sva-ren får du ju inte utan det är mer att du ser /…/ Man kan inte ha den dialogen där emellan och veta på vilket sätt och där förlorar man ju en hel del/…/ Men nej, ja vi jobbar utifrån de förutsättningarna vi har” (Informant 2).

Kommunikation

En stor del av sjuksköterskans arbete med patienter med långvarig smärta och annat modersmål visade sig vara kommunikation, verbal som ickeverbal. Den skedde med patienten, anhöriga samt professionella tolkar. Många informanter berättade att patienterna ofta var negativt inställda till smärtlindring främst mor-fin, därför betonades vikten av att patienterna fick information och förklaring an-gående smärtbehandlingen samt vikten av att vara smärtfri. Samtliga informanter tyckte att användning av professionell tolk var bättre än att använda anhöriga som tolk men att detta inte alltid var en möjlighet i vardagen. Många upplevde att an-höriga kunde hjälpa till som tolk just vid smärtsituationer samt att de kunde göra översatta ordlistor som kunde användas vid senare tillfällen. Tolk användes främst vid läkarsamtal och inför undersökningar, då kunde även smärtinformationen ges. Några informanter berättade att de kunde använda sig av andra språk än moders-målet exempelvis engelska. Vissa informanter redogjorde för att de trodde att pa-tienterna blev bra smärtlindrade men att de kanske inte förstod varför förrän en tolk kunde förklara.

”Fast det är ju det, jag kan ju ge honom smärtlindring, men utan tolk så kan jag inte förklara allt det där som jag vill förklara. Så smärtlindrad blir han säkert även om han inte förstår riktigt varför, det är så viktigt så då måste man ta det vid ett tolksamtal och verkligen förklara det där ordentligt” (Informant 4).

13

Samarbete

Samtliga informanter poängterade vikten av samarbetet med kollegorna. Kollegor som behärskade patienternas modersmål kunde hjälpa till att tolka, eller hjälpa till att bedöma patientens smärta. Kollegorna upplevdes som viktiga, att kunna råd-fråga, stödja samt hjälpa varandra ansågs betydelsefullt. Att använda personalen som tolkhjälp vid punktinsatser upplevdes som smidigt av de flesta.

Många berättade om samarbetet med läkare och flertalet sjuksköterskor ansåg att det var viktigt att förmedla patienternas upplevelser till dem. Även samarbete med andra yrkeskategorier som sjukgymnaster och undersköterskor berördes av en del informanter. Dialogen med andra yrkeskategorier angående patienternas smärtor ansågs av sjuksköterskorna ha stor betydelse. Flera berättade om smärtteamet, specialutbildade läkare och sjuksköterskor som kunde komma och hjälpa till i särskilt svåra fall.

”Så gäller det att vara aktiv just då när de inte pratar svenska att antingen bestäl-la tolk… Vi har ju faktiskt många i personalen här som vi kan utnyttja som har många olika språk /…/ Så får man skicka in de så, så får de ställa de specifika frågorna på rätt språk så kan man kommunicera, det är fördelen med att man är en mångkulturell avdelning som man nog ändå får säga att vi är här” (Informant 8).

Förhållningssätt

Sjuksköterskorna beskrev upplevda känslor av ångest och frustration över att inte veta om patienten förstår. Otillräcklighet och maktlöshet kunde upplevas hos sjuksköterskorna av att inte kunna hjälpa dessa patienter på ett fullgott sätt trots ökade ansträngningar med kommunikationen. Tid, tålamod, erfarenhet och an-strängningar krävdes i omvårdnaden av dessa patienter. Sjuksköterskorna beskrev också vikten av att se alla patienter som individer, att de kunde lära av tidigare erfarenheter men att de aldrig blir fullärda. Vissa berättade om vikten av att vara lyhörd och se tidiga små signaler hos patienten, något som underlättades av erfa-renhet. Någon såg mötet med dessa patienter som en lärorik utmaning.

”Det är mycket svårare såklart när man, alltså när man inte riktigt kan ge uttryck för hur, var och när smärtan kom… Alltså så det blir svårare, det behövs mer ansträngning och tålamod, att man tar sig tid helt enkelt, så det är svårare abso-lut. Men de måste ju kunna få samma behandling så det är viktigt, man får försö-ka. Ta hjälp av alla runtomkring, om det behövs” (Informant 3).

”Man känner sig väl otillräcklig på något sätt -rustration. Att man verkligen vill hjälpa denna patient men att det inte kanske går… att göra det som med andra… De får inte samma, inte samma hjälp - lite så… faktiskt /…/ Det tar längre tid. Precis så man kollar liksom så de inte glöms bort heller. De kanske inte ringer på klockan heller… Ibland är det så att de inte vill störa” (Informant 7).

Kulturella strukturer

Informanterna beskrev olika kulturella strukturer av betydelse för patienternas smärtbehandling. Olika sätt att uttrycka smärta, speciella tankesätt och bakgrund kunde alla påverka patienternas inställning till smärta och smärtstillande. Många

14

patienter och anhöriga upplevdes ha negativa attityder till smärtstillande läkeme-del. Informanterna berättade om vikten av anhörigas inställning och påverkan. Kulturella tankesätt

Informanterna redogjorde för att kultur spelar en stor roll i hur känslor och smärta uttrycks. De menade att patienter från andra kulturer ofta uttrycker känslor och smärta högljutt och tydligt. Svenska patienter upplevdes som mer tystlåtna och uttryckte inte smärta lika starkt. Några informanter upplevde att alla uttrycker smärta individuellt men att bakgrund och uppväxt påverkar. Några berättade att om de, som sjuksköterskor, med en bakgrund i svensk ”tyst” kultur möter patien-ter som uttrycker smärta mycket starkt kan det bli svårt att göra en rättvis bedöm-ning. Patienter från andra kulturer uppgavs ha fler anhöriga hos sig oftare än svenska patienter. Några förklarade hur patienter från andra kulturer hade större tilltro till alternativa behandlingsmetoder såsom speciell mat, massage och böner. Svenska patienter däremot uppgavs ha större tilltro till den medicinska behand-lingen. Flertalet av informanterna betonade vikten av att se patienten och att inte nonchalera någon på grund av kulturella fördomar.

”Det är viktigt se varje person och att man inte nonchalerar någon och om det är en annan kultur att man inte tänker att de gör så bara för att de kanske har en annan kultur eller att de sitter och ojar sig bara för att det är deras sätt att visa smärta utan att man tar dem på allvar.” (Informant 6).

Anhörigpåverkan

Samtliga informanter redogjorde för att anhöriga påverkade patienternas smärtbe-handling på flera olika sätt. Anhöriga kunde utgöra hjälp eller hinder. De kunde berätta för sjuksköterskorna att patienterna hade ont. Anhöriga med utländsk bak-grund kunde oftare än de med svensk bakbak-grund ha en negativ inställning till smärtstillande och inte vilja att patienten skulle få smärtstillande då de trodde att de skulle bli beroende eller skadade eller till och med dö av medicinerna. Anhöri-ga kunde även vara väldigt oroliAnhöri-ga för att patienten skulle ha ont och försöka på-verka smärtbehandlingen genom att upprepade gånger be om smärtstillande i vad sjuksköterskorna upplevde som ett försök att lindra sin egen ångest.

Några av informanterna upplevde att patienterna försökte härda ut i närvaro av anhöriga genom att inte visa smärta. Patienterna kunde även vilja visa för sina anhöriga att de var sjuka och hade ont genom att extra tydligt ge uttryck för sin smärta. Flera sjuksköterskor upplevde det som positivt att anhöriga var där och stöttade patienten både vid smärtsituationer som vid övriga tillfällen. Många av informanterna berättade att det kunde innebära en mängd problem med anhörig-tolkning då informationen från patienten kunde förvrängas. Informanterna berät-tade att i vissa kulturer vill inte anhöriga ge all information angående patientens sjukdomstillstånd till patienten för att skona dem och inte avlägsna hoppet. En informant pratade också om att i andra kulturer har anhöriga en större roll i patien-ternas vård än i Sverige där mycket fokus ligger på individen.

”Jag hade ett fall nu när de anhöriga inte ville att man skulle ge någon smärtlind-ring eller lugnande för de var rädda att det skulle liksom ta död på patienten… Så att, men där var det inte patienten som var i centrum utan mer de anhöriga så det var lite svårt att motivera och förklara…” (Informant 1).

15 Samhällsstrukturer

Under denna rubrik beskrivs hur etiska aspekter, patientsäkerhet samt patientens rätt till självbestämmande och lika vård kunde påverka sjuksköterskornas arbete. Några upplevde att patienternas socioekonomiska ställning kunde påverka patien-ternas vård. Omvårdnaden påverkades även av olika strukturer i samhället såsom integration, organisatoriska faktorer, stress och prioriteringsfrågor. Några infor-manter tog upp betydelsen av vilket kön patienten hade i samband med smärtut-tryck.

Patientsäkerhet och etiska aspekter

Många informanter nämnde på olika sätt att vården av alla patienter ska vara lik-värdig. Flertalet av informanterna påpekade att de i situationer där patienterna vägrade smärtlindring fick acceptera patienternas rätt till självbestämmande. Flera informanter påpekade patienternas rätt till att erhålla fullständig information an-gående diagnos och prognos. Några sjuksköterskor upplevde att vården kunde försämras om patienten inte kunde språket. Patienter med god ekonomisk ställ-ning och hög utbildställ-ning upplevdes ha större möjlighet att kunna påverka sin vård genom att kunna ifrågasätta och diskutera sin behandling i större utsträckning. ”Det är bara att informera, informera, informera som gäller, helt enkelt. Och med tolk då. Ja och sen är det en svår balans där också med hur mycket man ska vara på… patienten med integriteten och sitt eget självbestämmande. Man känner of-tast själv, man känner att nej, nu har jag tjatat nu får jag lägga ner, ett tag” (In-formant 1).

”Vi är alla medvetna om att det blir så och visst tänker man på det där med att vården ska vara lika för alla patienter /…/ men verkligheten är annorlunda och… Detta med att så många inte pratar svenska det kan man bara inte hoppa över…”

(Informant 5). Organisation

Tidsbristen upplevdes påverka kvaliteten på omvårdnaden av patienterna med långvarig smärta och annat modersmål. Somliga upplevde även att patienterna drog sig för att be om smärtstillande när de märkte att sjuksköterskorna hade mycket att göra. Samtliga informanter förespråkade användandet av professionell tolk men flertalet poängterade den ekonomiska aspekten, att tolk kostar pengar och därför inte används i den utsträckning som ibland är nödvändig. Vikten av kontinuitet i arbetet betonades av några informanter, att ha samma patient under hela vårdtiden underlättade kommunikationen och omvårdnadskvaliteten. En in-formant talade om varför vissa patienter inte kan tala svenska och förklarade det som en process som handlade om bristande integration i samhället. Några av in-formanterna beskrev nackdelar med att använda personal och anhöriga i tolksitua-tioner eftersom det inte är personalens egentliga arbetsuppgift. Andra uppgifter kanske bortprioriteras och de får ingen extra ersättning för sin insats. Några sjuk-sköterskor beskrev att anhöriga bör få vara endast anhöriga och tolken bör tolka. ”Om vi har personal här alltså är det ju väldigt lätt och… Men sen… hon får ju inte extra betalt för att använda sitt modersmål och fråga patienten om hon har ont… paus. Och man har inte tid heller… och sen anhöriga det är ju inte, de ska

16

ju inte behöva ta hand om alltså sina anhöriga som är sjuka och så… Visst många vill vara delaktiga också men… Gränserna går ju också någonstans” (Informant 7).

Genus

Några av informanterna berättade att de upplevde att män och kvinnor uttrycker och hanterar smärta olika. Män upplevdes som mer tystlåtna och härdade ut så länge som möjligt innan de bad om smärtstillande. Kvinnor däremot upplevdes uttrycka sina känslor tydligare och visade klart med kroppsspråket att de hade ont. Vidare uttryckte en informant att det är viktigt att vara lyhörd och inte dra gene-rella slutsatser om smärtuttryck och kön då det kan variera.

”Jag upplever att männen ibland, nu kan jag inte dra några gränser här men de som jag tänker tillbaka på nu senaste tiden att de är mer tystlåtna kanske, och vill vara för sig själva medan kvinnorna uttrycker det mer med kroppsspråk /…/ att de ojar sig eller så.” (Informant 6).

Holistiskt perspektiv

Några informanter redogjorde för vikten av att se hela patienten. De talade om faktorer som kunde ge patienterna känslor av trygghet eller ångest. Vikten av att ta sig tid och bygga upp en relation för att skapa trygghet och ömsesidig förståelse belystes.

Patientens känsla av sammanhang

Genom tid, trygghet, relationer och stödjande åtgärder kunde patienten uppleva känsla av sammanhang. En konkret stödjande åtgärd kunde vara att ge patienterna möjlighet att själv kunna kontrollera sin smärtbehandling genom att ställa in en vid behovsdos på bordet som patienten själv kunde ta när helst de ville. På detta sätt upplevde sjuksköterskorna att patienterna blev mindre beroende av dem. Att ha någon som talade patientens modersmål, oavsett anhörig eller tolk, upplevdes öka patientens känsla av delaktighet i omvårdnaden.

”Det är viktigt att man tar sig tid och att det är tvunget liksom för att det ska bli så bra som möjligt, så man kan inte liksom hasta och stressa utan man måste /…/ På något sätt så måste man ändå försöka sitta ner en stund extra kanske bara så att de känner sig trygga också /…/ Det handlar mycket om att man har en bra relation och att de känner att de kan lita på en och känner sig trygga. Och då tror jag att det blir lättare för dem att uttrycka sina känslor också, med språk eller kroppsspråk, att uttrycka sig om de känner sig trygga i vårdrelationen också.” (Informant 3).

Patientens brist på sammanhang

En främmande miljö och att patienten inte känner sig förstådd upplevde många sjuksköterskor som faktorer som bidrog till känslor av ångest och otrygghet hos patienten. Patienterna kunde bli frustrerade när kommunikationen inte fungerade, någon kunde känna sig kränkt när tolk föreslogs. Somliga sjuksköterskor upplev-de att patienterna gav upp hoppet eller tappaupplev-de förtroenupplev-det för personalen när kommunikationen inte fungerade.

17

”I början så försökte patienten själv också prata med oss så gott hon kunde på engelska och förklarade för oss hur hon mådde och hur ont hon hade och så vida-re… Sen på något sätt blev hon blockerad… Hon i princip vägrade prata engels-ka. Hon stängde sig och jag, jag tolkade det som att hon själv var så frustrerad… Vi var jättefrustrerade här på avdelningen… men hon var nog också frustrerad för hon såg att det inte fungerade riktigt” (Informant 5).

Sammanfattning

Nedan beskrivs frågeställningarna och exempel på de mest förekommande svaren från den transkriberade texten.

Hur upplevde sjuksköterskorna mötet med patienter med långvarig smärta och annat modersmål?

- Mer eller mindre problematiskt, många tyckte att det var svårare och upp-levde frustration hos både sig själv och patienterna.

- Lärorik utmaning där tidigare erfarenhet kunde hjälpa.

- Känslor av otillräcklighet och maktlöshet när det inte fungerade.

- Viktigt att bygga upp en förtroendefull vårdrelation med patienterna, kän-de kän-de sig trygga och förstådda unkän-derlättakän-des mötet och smärtlindring. - Vikten av att vara lyhörd som sjuksköterska, att informera och motviera

patienterna till att vara smärtfria samt se patienterna som individer. Hur upplevde sjuksköterskorna arbetet med att identifiera, bedöma, be-handla samt utvärdera långvarig smärta hos denna patientgrupp?

- Kroppsspråk, ansiktsuttryck och rörelsemönster upplevdes utgöra en stor del av omvårdnadsarbetet.

- Hjälpmedel som smärtskattningsskalor och bilderböcker ansågs av vissa vara till hjälp medan andra upplevde hjälpmedlen bristfälliga.

- Bedömning av smärtans karaktär, intensitet och duration kunde bli svårare utan fullgod verbal kommunikation, risk fanns att korrekt smärtlindring kunde bli fördröjd.

- Kulturella strukturer som uppväxt, tankesätt och anhörigas roll samt sam-hällsstrukturer som socioekonomisk ställning, organisation och genus kunde påverka behandlingen i både positiv och negativ bemärkning. - Utvärderingen kunde kompliceras av att ej ha tillgång till fullgod

kommu-nikation men i likhet med identifiering användes mycket kroppspråk och ansiktsuttryck.

- Kommunikation utgjorde en viktig del av arbetet med patienternas smärta, anhöriga eller flerspråkig personal kunde hjälpa till och tolka även om det inte upplevdes lika optimalt som professionell tolkning.

- Samarbete med kollegor och andra yrkeskategorier utgjorde en viktig hjälp för att patienten skulle erhålla fullgod smärtlindring.

- Samarbetet med läkarna upplevdes som viktigt för patienternas smärtbe-handling, sjuksköterskorna upplevde att de förde patienternas talan. Hur upplevde sjuksköterskorna att smärthanteringsprocessen kunde för-bättras?

- Större tillgång till, eller mer användning av professionella tolkar i smärtsi-tuationer.

18

- Översatta hjälpmedel och smärtskattningsskalor som patienten får förkla-rade för sig av tolk.

- Förbättrad integration i samhället.

- Mer kontinuitet i arbetet med patienterna för att underlätta vårdrelationen och kommunikationen.

- Mer tid för alla patienter, mindre stress. - Med hjälp av mer erfarenhet och kunskap.

- Somliga sjuksköterskor upplevde att de inte kände till någonting som kun-de förbättra smärthanteringsprocessen för kun-denna patientgrupp.

METODDISKUSSION

Nedan diskuteras val av teoretisk referensramen, urval, datainsamling och data-analys samt förslag till framtida utveckling.

Teoretisk referensram

Att använda sig av en teoretisk referensram är en styrka då den förtydligar be-greppsinriktningen (Polit & Beck, 2010). Genom användandet av Leiningers transkulturella omvårdnadsteori fanns kanske risk för att missa andra möjliga vinklar eller tolkningar av resultatet. Teorin erbjöd ett stöd under analysarbetet. Urval

Kontaktpersonen på Malmö Högskola användes som gatekeeper och kontaktade lämplig avdelning, detta kan ses som en hjälp för att få tillträde till informanternas värld (Polit & Beck, 2010). Att avdelningschefen tillfrågade sjuksköterskorna kan ses både som en svaghet och styrka. Risk fanns att avdelningschefen valde ut de informanter som hon själv ansåg vara mest passande vilket kan innebära att urva-let kanske inte blev helt representativt. Vidare ville kanske inte informanterna tacka nej när avdelningschefen tillfrågade dem. En positiv aspekt kan vara att ar-betet med att hitta lämpliga informanter underlättades. Att ha behövt ändra inklu-sionskriterier gällande informanternas erfarenhet kan ses både som en svaghet och en styrka. Risken fanns att syftet inte skulle uppfyllas om informanterna inte hade tillräcklig erfarenhet av ämnet. Det kan dock ses som en styrka då bredare svars-variation skulle kunna framkomma. Att en informant hade en vidareutbildning i ämnet kan ha inneburit att mer kunskap i det aktuella ämnet fanns. Samtidigt var inte syftet med studien att erhålla svar efter kunskap utan endast att undersöka sjuksköterskans upplevelser. Alla informanterna i studien var kvinnor, då endast kvinnliga sjuksköterskor arbetade på avdelningen. Andra aspekter på syftet hade kanske kunnat framkomma med även manliga informanter. Vidare kan det disku-teras om antalet informanter var tillräckligt för att uppnå analysmättnad. Enligt Polit och Beck (2010) finns det dock inga specifika regler för hur stort antalet informanter i en kvalitativ studie skall vara.

Datainsamling

Att intervjuerna spelades in kan ses som en nackdel då vissa informanter kan kän-na sig hämmade. Fördelen var att inga data gick förlorade vilket lätt händer om endast anteckningar förs (Polit & Beck, 2010). Semistrukturerade intervjuer genomfördes. Ostrukturerade intervjuer hade kanske kunnat belysa helt andra om-råden, samtidigt hade kanske de eftersökta områdena inte behandlats. Större

struk-19

tur på intervjuerna hade däremot kanske lett till att samtalen hade blivit för inrik-tade på det intervjupersonerna önskat tala om. Fördelen med semistrukturerade intervjuer enligt Polit och Beck (2010) är att de ger större utrymme för informan-terna att tala fritt, samtidigt som en lista följs på olika ämnen eller frågor som önskas behandlas (a a).

I inledningen av intervjun förklarades situation, syfte, användning av diktafon samt upplägg för informanterna, och tillfälle gavs för dem att ställa frågor, en så kallad orientering (Kvale & Brinkmann, 2009). En sådan uppvärmning upplevde författarna som bra för både informanten och intervjupersonerna. Att avsluta in-tervjuerna med en direkt uppföljning där tillfälle fanns för informanterna att till-lägga ytterligare funderingar samt berätta hur de upplevt intervjusituationen upp-levdes som ett bra avslut och rekommenderas även av Kvale och Brinkmann (2009). Eftersom intervjupersonerna var två stycken och informanten en var det viktigt att denne inte hamnade i underläge. En sådan maktobalans kan vara nega-tivt då risk finns att deltagarnas svar påverkas och orsakar databias (Forssén & Carlstedt, 2008). Att vara två personer vid intervjutillfället och som sedan grans-kar materialet kan dock förhindra att feltolkningar eller eventuella misstag sker (Carlsson, 2008).Att finna stöd i varandra och att kunna upptäcka fler aspekter upplevdes som en styrka. Intervjuaren som ställde frågorna hade möjlighet att lyssna aktivt, vilket är en förutsättning för att kunna ställa bra följdfrågor (Kvale & Brinkmann, 2009).

Intervjuerna skedde innan eller under slutet av sjuksköterskornas arbetspass i ett avskilt rum i anslutning till avdelningen med avsatt tid. Detta kan ses som en svaghet i de fallen intervjuerna skedde under arbetstid då det fanns en risk att sjuksköterskan eventuellt känt sig stressad av att lämna arbetet. Fördelen var att det var informanternas egna val. En lugn och trygg miljö eftersträvades av förfat-tarna för att säkerställa kvaliteten på insamlad data (Malterud, 1998; Polit & Beck, 2010).

Intervjuguide (bilaga 3) användes och upplevdes som ett viktigt stöd för oss under intervjuerna, vilket även Dahlberg (1997) redogör för. En nackdel skulle kunna vara att intervjuguiden kunde utgöra ett hinder då uppmärksamheten kan splittras och spontaniteten försämras (Dahlberg, 1997). Dock upplevdes fördelarna över-väga och Polit och Beck (2010) menar att intervjuguide är ett bra sätt att säkerstäl-la att alsäkerstäl-la önskade områden behandsäkerstäl-las. Informanterna fick inledningsvis under intervjun möjlighet att berätta om en speciell situation som berört vilket kan ge möjlighet att utveckla en djupare reflektion kring deras erfarenhet (Rosberg, 2008; Kvale & Brinkmann, 2009). Detta upplevdes även av författarna som en bra ut-gångspunkt för intervjun som gav möjlighet att ställa följdfrågor om områden informanterna funderat på innan intervjutillfället.

Under slutet av en intervju skedde ett avbrott under informantens svar, vilket led-de till att berättelsen avbröts och risk fanns för att information gick förlorad. Två deltagare tog inte del av informationsbrevet innan intervjun vilket kan tänkas på-verka kvaliteten på deras svar genom att de ej tänkt på den inledande frågan i in-tervjuguiden i förväg, de erhöll dock samma information som fanns beskriven i informationsbrevet muntligen innan intervjun. Som tidigare beskrivits under

me-20

toddelen granskades och jämfördes dessa transkriptioner med övriga och ansågs hålla samma kvalitet.

När alla intervjuerna transkriberats ordagrant följdes Kvale och Brinkmanns (2009) rekommendation att renskriva transkriptionerna till skriftspråk. En nackdel med detta skulle kanske kunna vara att ursprunglig data förändras. Fördelarna är att informanternas integritet skyddas och läsningen underlättas.

Dataanalys

Att utgå från Burnards (1991) analysmodell (bilaga 1) kändes som ett stöd även om författarna ansåg att stegen och begreppen inte alltid var helt tydliga då det upplevdes att samma begrepp, i vissa fall, kunde ha flera olika namn. Steg elva, informantgranskning uteslöts helt i innehållsanalysen, att låta informanter granska det transkriberade materialet kan på flera sätt öka trovärdigheten (Polit & Beck, 2010). Informantgranskning kan dock innebära flera nackdelar. Enligt Angen (2000) kan informantgranskning leda till förvirring snarare än bekräftelse efter-som informanterna kan ha ändrat uppfattning, glömt bort vad de sagt eller fått nya erfarenheter efter intervjun. Att tre personer var för sig gjorde egna kategorilistor som sedan jämfördes och justerades är ett sätt att öka kvaliteten på innehållsanaly-sen och motverka författarbias (Burnard, 1991).

Förslag till framtida utveckling

Metoden upplevdes till stor del som väl vald i relation till syftet och omfattningen upplevdes som relevant i förhållande till gällande tidsramar. Förslag till förbätt-ringar finns som hade kunnat användas vid eventuell fortsatt forskning. Då det var författarnas första intervjustudie hade en mer utvecklad intervjuteknik eventuellt kunnat få fram fler reflektioner, svar och tankar från informanterna. De flesta av ämnena återkom i alla intervjuer, dock hade flertalet intervjuer kanske kunnat ge ytterligare aspekter då det framkom att det fanns många olika tankar och fundingar kring ämnet. Det hade varit intressant att se om liknande resultat skulle er-hållas vid fler intervjuer med sjuksköterskor från flera och olika avdelningar eller arbetsplatser. Det hade också varit av intresse att få tillfälle att intervjua fler sjuk-sköterskor från andra kulturer samt fler män för att ta del av deras upplevelser.

RESULTATDISKUSSION

Resultatdiskussionen struktureras utefter delar av Leiningers soluppgångsmodell, (se s 6) och diskuteras med stöd av Leiningers transkulturella omvårdnadsteori, annan forskning, litteratur och lagtext.

Teknologiska faktorer

Flera sjuksköterskor ansåg att smärtskattningsskalor såsom VAS- skalan eller NRS- skalan var bra hjälpmedel i smärtbedömningen och utvärderingen medan andra upplevde dem bristfälliga, då oftast på grund av att patienten inte fått de förklarade för sig ordentligt. Ramer m fl (1999) beskriver att olika smärtskatt-ningsskalor såsom VAS- skalan kan vara ett bra hjälpmedel att använda i ett stort multikulturellt samhälle, om de blivit översatta och förklarade för patienten av en tolk. Detta är något som författarna tror och hoppas skulle kunna vara genomför-bart redan vid inskrivningen av patienter som inte talar svenska, då sjuksköters-korna berättade att det ofta fanns tolk tillgänglig vid dessa tillfällen.

21

Användning av professionella tolkar är enligt Hadziabdic (2011) något som anses som det viktigaste och mest optimala för att tolkningen skall fungera.I vår studie framkom att tolkar främst används vid läkarsamtal trots att sjuksköterskorna be-dömde tolkanvändning som en viktig del i kommunikationen med patienter med annat modersmål. Sjuksköterskan har en nära relation med patienten under mer-parten av vårdtiden och betydelsen av tolkanvändning för en välfungerande kom-munikation mellan sjuksköterska och patient borde med tanke på dessa resultat värdesättas mer.

Religiösa och filosofiska faktorer

Inom vissa muslimska kulturer utgör religiösa seder såsom bön en större betydelse i vården (Luna, 2002) Sjuksköterskor kan lämna utrymme för utövning av religiö-sa seder och respektera desreligiö-sa genom att exempelvis fråga patienten om det är nå-gon speciell religiös sed som personalen bör vara medvetna om eller ta hänsyn till. Hansson (2007) anger att människor från andra kulturer kan uttrycka och tolka smärta på olika sätt, hon redogör vidare för hur smärtbedömningen ytterligare kan kompliceras av ångesten av att inte kunna göra sig språkligt förstådd. Detta kan göra patienten otrygg och irriterad vilket kan leda till att en högre röstnivå brukas och ett mer “klagande” kroppsspråk används. Vårdpersonal kan tolka beteendet som ett överdrivet smärtuttryck (a a).Sjuksköterskorna i studien berättade att pa-tienternas ångest förstärktes av att de inte kände sig förstådda vilket i sin tur kun-de leda till känslor av otillräcklighet och frustration hos sjuksköterskorna.Känslor av ångest och brist på upplevd trygghet kan enligt oss ytterligare förstärkas av att inte känna sig förstådd, vilket kan leda till en ond cirkel av frustration, maktlöshet och missförstånd för både patienten och sjuksköterskan.

Släktskap och sociala faktorer

Det förekommer att anhöriga som tolk används i vardagliga situationer inom sjukvården vilket kan vara problematiskt på grund av missförstånd (Vårdhandbo-ken, 2010; Hadziabdic, 2011). I vår studie framkom att sjuksköterskorna upplevde att anhöriga kan vilja skydda patienten, eller att patienten inte vill uppge all infor-mation till sin anhörig. Situationen skulle kunna leda till att patienter med långva-rig smärta och annat modersmål riskerar att inte erhålla en likvärdig smärtbehand-ling jämfört med när en fullgod kommunikation föreligger.

Enligt SBU (2006) kan genus påverka hur smärta uppfattas och tolkas på grund av olika förhållningssätt. Hobara (2005) redogör för i sin studie angående föreställ-ningar om accepterat smärtuttryck, att åtskilliga faktorer påverkar detta inte minst kön. Att utrycka smärta starkare som kvinna var mer accepterat av både män och kvinnor medan smärtuttryck hos män visade sig vara mindre acceptabelt av män-nen i studien. Hobara (2005) redogör vidare för att vad som räknas som ett accep-terat smärtuttryck skiljer sig mellan olika kulturer och vårdpersonal bör vara med-vetna om hur både genus och kultur kan påverka ens behandlingsbeslut. I Sverige får kvinnor mer smärtstillande utskrivet än män (Smirthwaite, 2007). Kan detta bero på att kvinnors smärta uppmärksammas mer på grund av tydligare smärtut-tryck? Finns det då en risk att män får mindre smärtlindring för att de inte säger till när de har ont, eller att kvinnors smärtuttryck riskeras att inte tas på allvar?

22

Precis som sjuksköterskorna i denna studie poängterat är det viktigt att inte dra generella slutsatser utifrån genusrelaterade antaganden.

Hadziabdic (2011) redogör för att det finns forskning som visar att språkbarriärer kan leda till felaktig behandling och sämre vård. När patienter och sjuksköterskor från olika kulturer möts kan problem i förståelsen uppstå. Detta kan leda till att patienter antingen får för lite, för mycket eller felaktig smärtstillande behandling (Hanssen, 2007). Språkbarriärer kan alltså innebära en ökad risk för försämrad smärtlindring då den till stor del bygger på en muntlig anamnes och dialog. Samarbete kollegor emellan är viktigt för goda resultat i vårdrelationen (Berg & Danielsson, 2007). Att använda sig av kollegor från samma kultur som patienten i tolksituationer upplevdes av sjuksköterskorna i vår studie på flera sätt kunna un-derlätta deras arbete. Detta skulle kunna relateras till att patienternas smärtuttryck enligt Ramer m fl (1999) kan bli väl förstådda av de inom samma kultur men inte av de utanför kulturen. Leininger (2002a) betonar att sjuksköterskor, läkare och andra hälsoprofessioner behöver samarbeta för att erbjuda kulturbaserad vård. För att detta ska bli möjlighet krävs utbildning inom transkulturell omvårdnad för de olika hälsodisciplinerna (a a). Samarbete och tillvaratagande av varandras olika kompetenser har således visat sig vara en viktig förutsättning för god omvårdnad såväl i denna studie som i annan litteratur.

Flera av sjuksköterskorna betonade vikten av att försöka bygga upp en relation till patienten för att de skulle känna sig trygga och delaktiga i vården. Sjuksköters-korna kan använda sin kompetens för att forma en relation som därmed kan mins-ka patienternas känsla av sårbarhet samt göra de mer delaktiga den egna vården. Hinder finns dock som tagits upp tidigare i denna diskussion, framför allt bristen på kontinuitet i omvårdnaden och tid.

Kulturellt betingade värderingar övertygelser och livsstilar

Smärtuttryck är något som formas och etableras inom den egna kulturen under hela livet och acceptabla smärtuttryck inom varje kultur varierar stort (Ramer m fl, 1999). Meningen med smärta och lidande varierar också mycket och inom vis-sa kulturer uppmuntras individen att uttrycka sin smärta starkt och tydligt (a a). Kulturer förhåller sig till smärta på olika sätt och inom vissa kulturer skriker per-sonen ut sin smärta väldigt starkt, medan smärta i andra kulturer uttrycks mer be-härskat och kontrollerat (Leininger, 2002b). Dessa påståenden kan relateras till sjuksköterskornas upplevelser i denna studie av att patienter från vissa kulturer uttrycker smärta mycket starkare än andra. Leininger (2002a) påpekar att sjukskö-terskor måste vara medvetna om faktorer som språk och kultur i omvårdnadsarbe-tet. Kulturella och sociala villkor som klass och etnicitet kan enligt (SBU, 2006) påverka individens sätt att uppfatta och förhålla sig till smärta. Hur smärta hante-ras och uppmärksammas kan även bero på inlärda beteenden och anhörigas in-ställning (SBU, 2006).

När sjuksköterskor har denna kunskap om hur olika faktorer kan påverka patien-ternas inställning till smärta kan de använda den kunskapen för att tidigt fråga patienten: Vad betyder smärta för dig? Har du någon speciell relation till smärta? Visar du när du har ont? På detta sätt kan sjuksköterskan få reda på tidigare upp-levelser av smärta och hur det har påverkat patienten. Sjuksköterskan kan

samti-23

digt fråga om patienten säger till tidigt eller behöver motivering att säga till om han eller hon har ont.

Sjuksköterskornas upplevelser av att anhöriga ibland vill undanhålla patienterna eventuell negativ information om deras prognos kan enligt Luna (2002) bero på att inom vissa kulturer finns tron om att talan om döden kan påskynda den. Därför menar vi att det i sådana fall är viktigt att ha en dialog med anhöriga och försöka förklara att deras åsikter respekteras men att samtidigt poängtera vikten av att in-formation ges till patienten om dess tillstånd.

Enligt Mossey (2011) kan det råda skillnader i smärtlindringen mellan olika sam-hällsgrupper. Detta beror till stor del på grund av personalens begränsade medve-tenhet om deras egna kulturella tankesätt samt fördomar om smärta och smärtstil-lande. Hadziabdic (2011) hävdar att missförstånd beroende på skilda kulturella beteenden kan påverka behandlingen. Flera sjuksköterskor diskuterade hur för-domar kan påverka behandlingen och vikten av att vara lyhörd för individen och att inte döma någon efter kultur. Några diskuterade även vad de tyckte var en ty-pisk svensk inställning till smärta. Sådana tankar kan tolkas som just fördomar, eller ur en annan synvinkel som att sjuksköterskorna är medvetna om vanliga för-domar som finns samt olika kulturella synsätt. Vårdpersonal bör utveckla strategi-er för att uppmärksamma omedvetna men potentiellt farliga negativa fördomar (Mossey, 2011

).

Medvetenhet om eventuella fördomar kan uppmärksammas ge-nom att prata och diskutera ifall samma vård och smärtlindring ges till alla patien-ter oavsett deras modersmål? Om föreställningar och fördomar finns om en svensk och icke-svensk kultur kan dessa då påverka omvårdnaden? Vår förhopp-ning är att genom att uppmärksamma och lyfta dessa frågor utifrån kunskap om transkulturell omvårdnad kan attityder och fördomar ifrågasättas och hindras. Ramer m fl (1999) förklarar att patienter kan vara ovilliga att uttrycka behov av smärtstillande på grund av rädsla för beroende eller förlust av kognitiv förmåga. Inom sjukvården och allmänheten finns utbredda föreställningar om att opioidan-vändning medför stora risker för beroende och missbruk (Werner, 2010c). Detta är kanske inget som kan relateras till en speciell kultur utan kan enligt Colleau och Joranson (1998) ses som en global föreställning hos både läkare, sjuksköterskor och patienter. Sådana föreställningar menar vi kan bottna i okunskap och att me-dia ofta belyser morfin i negativa sammanhang såsom missbruk hos sjukvårdsper-sonal eller överdoseringar i olika situationer.

Politiska och legala faktorer

Bristande integration i samhället, otillräcklig tillgång till professionella tolkar och stor arbetsbörda, det framkom flera faktorer i resultatet som upplevdes försämra smärtlindringen av patienterna med annat modersmål. Vi anser att det är proble-matiskt att sådana organisatoriska faktorer i så stor grad påverkar och styr om-vårdnaden idag. En stressig arbetsmiljö innebär mycket negativt för både sjukskö-terskan och patienten. Enligt Berg och Danielsson (2007) kan patienter, när de upplever att sjuksköterskorna är stressade, dra sig för att ställa frågor eller söka kontakt. Organisatoriska faktorer såsom tidsbrist kan vara svåra att påverka och dagens sjuksköterskor kan hamna i en svår sits när det kommer till att prioritera mellan organisatoriska tidskrav, patientsäkerhet och den egna hälsan. Med tanke på olika organisatoriska krav förslår vi att sjuksköterskor mer utförligt

dokumen-24

terar övertid och avvikelser för att bättre påvisa om hur stress och tidsbrist påver-kar arbetet. Bättre kontinuitet i arbetet upplevdes också kunna underlätta patien-ternas smärtlindring. Detta skulle enligt Berg och Danielsson (2007) kunna bero på att bristande kontinuitet i vårdrelationen påverkar patienternas tillit till sjukskö-terskorna.

Att respektera patienternas självbestämmande och integritet var för många sjuskö-terskor en självklar del i deras arbete vilket innebär att de arbetar utefter Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763) som också klargör att vården skall genomföras i samråd med patienten. I jämförelse med patienter med svenskt modersmål kan det vara svårt att i samma utsträckning garantera att vård och behandling genomförs i samråd med patienten om språkbarriärer finns. Även om tolkanvändning underlät-tar kommunikationen kan sjuksköterskan aldrig vara 100 % säker på att given information överförs helt korrekt.

Ekonomiska faktorer

I Hadziabdics (2011) studie redovisades avvikelserapporteringar gällande proble-matiska tolksituationer, många av dessa berodde på bristande organisatoriska ruti-ner såsom otillräcklig tillgång till tolk. Vidare redogör hon för att även ekonomis-ka faktorer ekonomis-kan innebära att tvåspråkiga anhöriga används istället för professionell tolk. Sjuksköterskorna i vår studie var ofta medvetna om hur ekonomiska faktorer begränsade tolkanvändningen. Det kan tolkas som att kostnadseffektivitet är en del av personalens vardag i dagens läge där sjukhusen, enligt SUS sjukhuschef, har en mycket stor press på sig att spara pengar, samtidigt som medborgarna har en väldigt stor efterfrågan på vård (Persson, 2011). Vi menar att besparingar inom tolkanvändning inte gynnar kostnadseffektiviteten på lång sikt eftersom bristande kommunikation kan leda till felbehandlingar och därmed längre vårdtider.

Utbildningsfaktorer

Flera informanter förklarade att de erhöll erfarenhet från möten med patienter från andra kulturer och att kunskapen utvecklades med tiden. Leininger (2002a) menar att sjuksköterskor kommer att behöva lära från andra kulturer och patienter för att kunna utveckla relevanta omvårdnadsbeslut och handlingar. Detta skulle kunna göras genom ett öppet och tolerant förhållningssätt samt genom att ställa de frågor som krävs för ömsesidig förståelse.

I resultatet framkom att socioekonomisk status och utbildningsnivå hos patienter-na med anpatienter-nat modersmål kunde påverka smärtlindringen och vården i såväl posi-tiv som negaposi-tiv bemärkelse. Ifall det är så skulle det kunna strida mot den etiska principen om rättvisa som beskrivs i SBU (2010). Den klargör att alla människor har rätt till likvärdig behandling och ett likvärdigt omhändertagande, oberoende av kön, ålder, etniskt ursprung, religion och socioekonomisk ställning. Vidare menar Ramer m fl (1999) att ekonomiskt missgynnade individer kan ha särskilt svårt att känna kontroll i en miljö dominerad av välutbildade yrkesutövare. Det kan innebära att patienter kan misslyckas med att tydligt uttrycka sina behov. Där-för kan patienter med hög utbildningsnivå lättare ifrågasätta vård och behandling och därmed påverka sin situation i större utsträckning. Dessa patienter kan ställa större krav på personalen genom sin kunskap, och på så vis eventuellt erhålla en bättre vård.