Sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor

Examensarbete Malmöhögskola Kurs VT 03 hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 200506 Malmö

Juni 2005 epost.info@hs.mah.se Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKORS

ATTITYDER TILL VÅLD MOT

KVINNOR

En kvalitativ, feministisk studie

Neda Parvizi

Emma Sjöstrand

SJUKSKÖTERSKORS

ATTITYDER TILL VÅLD MOT

KVINNOR

En kvalitativ, feministisk studie

Neda Parvizi

Emma Sjöstrand

Parvizi, N & Sjöstrand, E. Sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor. En kvalitativ, feministisk studie. Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng.

Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Våld mot kvinnor orsakar flera fysiska- och psykiska sjukdomar och negativa hälsotillstånd. Det finns krav på sjukvården att synliggöra våld mot kvinnor. Syftet med den här kvalitativa, feministiska studien är att undersöka

sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor. Studien utformades efter Hartmans analytiska, induktiva metod. Fem kategorier identifierades: tabuera, förståelse för könsrelaterat våld, mörkertal av misshandlade kvinnor och identifikation av misshandlade kvinnor och sjuksköterskors engagemang. Sjuksköterskor visar ett stort engagemang för patienter som söker vård på grund av könsrelaterat våld. Sjuksköterskor uttrycker både säkerhet och osäkerhet gällande kunskap, känslor och omvårdnadsåtgärder av patienter som utsätts för könsrela terat våld. Många patienter lämnar sjukhuset utan att den bakomliggande orsaken är fastställd. Med en ökad förståelse för våld mot kvinnor stärks sjuksköterskors hälsobefrämjande funktion och preventiva omvårdnadsåtgärder tydliggörs. Detta förutsätter att ledare inom hälso- och sjukvården prioriterar våld mot kvinnor.

NURSES´ ATTITUDES

TOWARDS DOMESTIC

VIOLENCE

A qualitative, feministic study

Neda Parvizi

Emma Sjöstrand

Parvizi, N & Sjöstrand, E. Nurses´ attitudes towards domestic violence. A qualitativ, feministic study. Nursing programme 120 credit poinits. Degree

Project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of

Nursing, 2005.

Domestic violence has a serious impact on womens´health. There are demands on the health care sector in dealing with domestic violence. The aim of this

qualitative, feministic study is to investigate nurses´attitudes towards domestic violence. The study was perfomed by Hartmans´analytical, inductive method. Five categories were identified: taboo, understanding of domestic violence, an unknown number of victims of domestic violence and identification of victims of domestic violence and nurses commmitment. Nurses show a great commitment towards patients suffering from domestic violence. Nurses´both show confidence and uncertainty regarding knowledge, feelings, and caring interventions towards patients suffering from domestic violence. There are a number of cases where nurses fail to identify domestic violence. With a broader understanding of domestic violence nurses are able to increase the nursing function in health promotion and preventive caring intervention. This also requires health care managers to give the issue a high priority.

Keywords: attitude, domestic violence, gender, health care personnel,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 6

Syfte 6 Frågeställningar 6 Definitioner 6 Våld mot kvinnor 6 Genus 6 METOD 6 Teoretisk utgångspunkt 6

Attitydens kognitiva komponenter 7

Hermeneutisk vetenskapsteori 7 Kvalitativ metod 7 Urval 8 Datainsamling 8 Analys 8 RESULTAT 9 Tabuera 9 Förståelse för könsrelaterat våld 9 Sjuksköterskors uppfattningar om förövaren 11 Sjuksköterskors tankar kring preventivt arbete 11 Mörkertal av misshandlade kvinnor 11 Identifikation av misshandlade kvinnor 12 Hur sjuksköterskor uppfattar kvinnan 12 Sjuksköterskors tankar kring prioritering 12 Att ställa frågor om misshandel 13

Sjuksköterskors engagemang 13

Vad sjuksköterskor vill förmedla 14

Vad sjuksköterskor gör 14

Sjuksköterskors känslor 15

Förändringar sjuksköterskor vill se 15

DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskusiion 17 SLUTSATSER 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 Bilaga 1: Intervjuguide 26

INLEDNING

Under de terminer vi studerat på Malmö Högskola har vi intresserat oss för genusperspektiv på omvårdnad. Tidigt i utbildningen introducerades vi till våld mot kvinnor ur ett folkhälsoperspektiv av Lena Widding Hedin som är lektor på Malmö Högskola. Det inspirerade oss och sedan dess har vi observerat hur våld mot kvinnor hanterats under andra utbildnings tillfällen. En av oss har arbetat mer aktivt med detta inom studentkåren och senare gått en fempoängskurs ”Våld ur ett folkhälsoperspektiv” med LenaWidding Hedin som kursansvarig lärare.

Vår uppfattning är att vi har å ena sidan inte utbildats i specifik omvårdnad av kvinnor som utsätts för könsrelaterat våld. Å andra sidan är sjuksköterskor skyldiga till att utföra specifik omvårdnad för de här patienterna. Vi upplever det ganska pressande att tänka på dessa motstridiga fakta. Samtidigt ser vi att

sjuksköterskor har flera verktyg för att i stor utsträckning ge våldsutsatta kvinnor adekvat omvårdnad. Sådana verktyg är kunskap om informationssökning,

omvårdnadsprocessen, specifik omvårdnad av flera ohälsotillstånd som våld mot kvinnor leder till och kunskap om begreppet empowerment. Dessa reflektioner resulterade i en vilja för att förstå hur yrkesverksamma sjuksköterskor uppfattar sin situation och våld mot kvinnor.

BAKGRUND

WHO (2002) definierar våld mot kvinnor som ett prioriterat folkhälsoproblem och våld mot kvinnor innebär mycket stora kostnader för samhället. Prevalenssiffror varierar men i Sverige uppger 27.5 % av kvinnorna att de erfarit fysisk misshandel någon gång i livet (Widding Hedin, 1999). Siffror över hur många patienter som är utsatta för könsrelaterat våld varierar också. Campell i McMurray (1994) menar att misshandlade patienter utgör 20-30% av patienterna inom hälso- och

sjukvården.

The Family Violence Prevention Fund (2005) har sammanställt senare års forskning om negativa hälsoeffekter av könsrelaterat våld. Sammanställningen visar att kvinnor som utsätts för våld röker i större utsträckning, har en ökad risk för högt alkoholintag och en ökad risk för skador, mord och psykiska problem. Kvinnor som utsätts för våld visar större sexuella risktaganden och har oftare sexuellt överförbara sjukdomar, är mindre benägna att använda kondom och kvinnorna tar senare del av mödrahälsovården. Könsrelaterat våld förklarar att kvinnorna oftare drabbas av migrän, återkommande huvudvärk, kronisk smärta, högt blodtryck och hjärtproblem och ledgångsinflammation. Våldsutsatta kvinnor är oftare representerade bland patienter med gastrointestinala besvär som magsår, återkommande förstoppning och diarré. Kvinnor som utsatts för våld har fler gynekologiska diagnoser som dysmenorré, smärta under samlag, inflammation i slidan, bäckenbottensmärta och livmodercancer. Våldsutsatta kvinnor deltar i mindre utsträckning i mammografiundersökningar, har fler receptförskrivningar, har tätare läkarebesök och uppsöker oftare akutsjukvården.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beskriver att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen. Lagen betonar vårdens kvalitet, att patienten ska uppleva trygghet i vården och beskriver att lagen bottnar i en humanistisk människosyn. Ur Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad (1993:17) framgår att omvårdnad ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett av omvårdnadens syfte är att stärka hälsa och förebygga sjukdom och ohälsa.

En undersökning om sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor är ett aktuellt problemområde. I en nyligen utgiven rapport framhåller Socialstyrelsen (2004) att en ökad förståelse för konsekvenserna av sexualiserat våld är en särskild viktig uppgift för omvårdnadsforskningen.

McMurray m fl (1994) har undersökt vilka problem som kvinnor som utsätts för könsrelaterat våld upplever när de söker vård. Resultatet visar att kvinnorna upplevde att sjuksköterskor tog distans till dem och uppfattade att de hade låg status som patient. Kvinnorna upplevde brist på bemyndigande, kände sig stigmatiserade och missförstådda. Moore m fl (1998) och Sugg m fl (1999) undersöker med hjälp av en kvantitativ metod sjuksköterskors attityder och omvårdnadshandlingar av våldsutsatta kvinnor. Resultatet från Suggs m fl (a a) studie visar att sjuksköterskor uppskattar att våld mot kvinnor är mycket sällan förekommande. Hälften av sjuksköterskorna hade aldrig identifierat en kvinna som utsätts för könsrelaterat våld. Däremot visade studien att de flesta av

sjuksköterskorna ansåg att de har ett professionellt ansvar för att ställa frågor om könsrelaterat våld. Moore m fl (1998) undersöker sjuksköterskors

omvårdnadshandlingar efter identifikation av en kvinna som utsatts för våld. Den vanligaste omvårdnadshandlingen utgörs av att dokumentera uppgiften i kvinnans journal följt av att förse kvinnan med utbildningsmaterial, förmedla viktiga telefonnummer och informera om rådgivning, fr åga om misshandel av barn, uttrycka att misshandel är fel, boka in en ny tid och genomföra en

säkerhetsbedömning. De vanligaste attitydkomponenterna som sjuksköterskorna angav var de som beskrev tidsbrist och att de inte uppfattade sig som tillräckligt tränade i att hantera situationen. Sjuksköterskornas egen erfarenhet av våld påverkade inte attityden till kvinnomisshandel.

I en kvalitativ studie undersöker Sugg m fl (1992) läkares erfarenheter, attityder till våld i nära relationer och vilka barriärer läkarna upplevde för effektiva

interventioner. I en litteraturstudie har Rönnberg m fl (2000) sammanställt hinder för identifikation och intervention av våldsutsatta kvinnor som sjukvårdens personal upplever i sitt arbete. Resultatet visar att stereotypa uppfattningar om misshandlade kvinnor och att sjukvårds personal identifierar sig för starkt med förövaren eller offret hindrar sjukvårdspersonal från att identifiera patienter som utsätts för könsrelaterat våld. Vidare utgör brist på utbildning, tidspress och rädsla för att förödmjuka patienten hinder för identifikation och intervention av

misshandlade kvinnor. Även rädsla för att anklaga förövaren, känslor av hopplöshet, frustration och att inte ansvara för patienter som utsätts för

könsrelaterat våld och brist på rutiner för screening hindrar sjukvårdspersonal från identifikation och intervention av patienter som utsätts för könsrelaterat våld.

Woodtli m fl (2000) undersöker i en kvalitativ studie vilken kunskap och färdigheter som sjuksköterskor behöver för att ge våldsutsatta kvinnor adekvat

vård. I sin studie fann Woodtli (a a) att sjuksköterskor behöver grundläggande kunskap som kunskap om åtgärder, omhändertagande av fysiska och psykiska symtom, kommunikation, kunskap om att utbilda patienter och familjen, om kulturella skillnader och kunskap om personliga och professionella värderingar och funktioner. Med specifik kunskap och färdigheter avses kunskap om att identifiera och screena patienter, intervjua om känsliga ämnen, dokumentation och kunskap om andra samverkande aktörer och kännedom om att hänvisa patienter.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syfte

Syftet är att undersöka sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor.

Frågeställningar

Vad har sjuksköterskor för kunskap om våld mot kvinnor?

Vilka känslor har sjuksköterskor inför våld mot kvinnor?

Vilka omvårdnadsåtgärder är kopplade till kvinnor som utsätts för könsrelaterat våld?

Definitioner

Våld mot kvinnor

Vi använder flera begrepp som våld mot kvinnor och könsrelaterat våld synonymt med varandra. Lundgren (2001, s. 16) definierar könsrelaterat våld som en

kontinuerlig serie av händelser av fysiska, verbala och sexuella övergrepp.

Könsrelaterat våld utövas här av män mot kvinnor som har levt eller lever i en intim relation. Könsrelaterat våld ses som ett kontinuum. Det innebär att det finns samband mellan olika typer av våld och att alla former av könsrelaterat våld ses som allvarliga.

Genus

Begreppet genus beskriver Gemzoe (2003) mycket kortfattat som en social konstruktion av kön. Begreppet genus ingår i ett större sammanhang. Genussystemet karaktäriseras av könens isärhållande och det manliga normbildandet. Genussystemet genomsyrar hela samhället och präglar alla

mellanmänskliga relationer. Feministisk forskning använder genus som en central analyskategori.

METOD

Teoretisk utgångspunkt

Det attitydobjekt vi undersöker är våld mot kvinnor. För att formulera

attitydteori. Krechs m fl (1962) kognitiva attitydteori bottnar i en positivistisk vetenskapstradition. Gemensamt för teorier är ett de beskriver en domäns, i detta fallet attitydens, existens- och relationssatser. Teorier med positivistisk grund beskriver hur dessa satser kan kvantifieras (Hartman, 2004).

Attitydens kognitiva sammansättning

De attityder individer har mot företeelser utgörs enligt Krechs m fl (1962) attitydteori av de kognitiva komponenterna kunskap, känsla och

handlingsberedskap. Varje komponent består av flera egenskaper och har olika starka bindningar till varandra och till andra attitydobjekt. Kunskap och känsla är direkta förutsättningar för handlingsberedskap. Kunskapskomponenten varierar bland annat efter mängd kunskap och om kunskapen är vinklad eller allsidig. Den känslomässiga komponent en har ett nära samband med kunskapskomponentens sammansättning. Komponenten handlingsberedskap sammanfattar det individen säger sig vilja göra i förhållande till attitydobjektet. Det finns ett samband mellan handlingsberedskap och handling men graden av samband varierar.

Omvärldsfaktorer kan verka påskyndande eller hämmande på

handlingsberedskapen och påverkar utfallet av faktiskt utförd handling.

Attitydteorin antar att individer strävar efter konsonans, samstämmighet mellan attitydens komponenter. Om det inte råder samstämmighet mellan komponenterna upplever individen ett obehagligt tillstånd av kognitiv dissonans. Dissonansen motiverar individen att förändra en eller flera av komponenterna mot konsonans.

Hermeneutisk vetenskapsteori

Men för att på ett djupare plan förstå den mening sjuksköterskor tillskriver våld mot kvinnor behöver vi använda oss av en metod som den hermeneutisk

vetenskapsteori rymmer.

Kvalitativ metod

Avsikten med den kvalitativa intervjun är att fästa extra uppmärksamhet på deltagarnas verklighet och hur informanterna konstruerar den verklighet de upplever. Gemzoe (2003) beskriver postmodernism som en paraplybeteckning för forskare med en kritisk hållning gentemot universella teoribyggen. Samhället ses som präglat av fragmentering, skillnader och obestämdhet. Begreppen

diskursanalys och dekonstruktion av begrepp är viktiga analysverktyg för den postmodernistiska tankeströmningen. Politiska maktförhållanden bestämmer vilken diskurs som dominerar i samhället. Diskurs avser de språkliga

sammanhang inom vilka orden givits en viss betydelse. Postmodernister ägnar språket stor uppmärksamhet. Språket bestämmer hur vi uppfattar världen, identitet och självbild. Kvale (1997) beskriver kort hur den postmodernistiska

tankeströmningen har analyserat den kvalitativa intervjun. Fokus ligger på den språkiga och sociala konstruktionen av en verklighet. Den mänskliga verkligheten uppfattas som samtal och handling. Kunskap blir förmågan att utföra effektiva handlingar. Kunskap är perspektivisk. Tonvikt ligger på om en undersökning ger användbar kunskap. Den kunskap som kommer fram i intervjun ska relateras till fem aspekter av postmodern kunskapsproduktion. Dem är den samtalsmässiga, den narrativa, den språkliga, den kontextuella och den relationella. I ett

Urval

Efter rekommendationer av kursansvarig lärare planerade vi för att genomföra sex intervjuer. Kursansvarig lärare föreslog tre olika kliniker på ett sjukhus i Skåne. Avdelningsföreståndarna fungerade som nyckelpersoner och de rekryterade informanter från respektive avdelning från två av dessa kliniker. Det finns inte preferens för någon klinik då våldsutsatta kvinnor söker vård inom alla av vårdens områden. Urvalet bestäms utifrån de resurser klinikerna ställde till förfogande och den tid som studien tillåter.

De urvalsstrategier vi använder oss av var det Kvale (a a) benämner tillgänglighet och typiskhet. För att öka överförbarheten använder vi oss av variablerna etnicitet och genus för att utforma en typisk grupp sjuksköterskor.

Datainsamling

För att få kunskap om sjuksköterskors attityder till våldsutsatta kvinnor och penetrera aspekter av attityden användes kvalitativa intervjuer som kunskapskälla. Efter att studien godkänts av Hälsa och Samhälles råd för etikprövning

kontaktades avdelningsföreståndarna från klinikernas avdelningar.

Avdelningsföreståndarna informerades muntligt och skriftligt om projektet och tillfrågades om de kunde fungera som nyckelpersoner och försöka rekrytera en sjuksköterska från den avdelning de arbetade på och att överlämna skriftlig information till informanten. Avdelningsföreståndarna informerades om vårt urval gällande typiskhet och ombads att rekrytera sjuksköterskor utifrån det.

Vid två tillfällen presenterades avdelningsföreståndaren informanten och en av de studieansvariga för varandra när studenten var på avdelningen för att överlämna skriftlig information om projektet.

Vid tillfället för intervjun bekräftade informanten sitt samtycke till att deltaga genom att skriva under en samtyckesblankett. För att minska asymmetri i

intervjusituation utfördes intervjun av en av studenterna. På det sättet får intervjun även en större tillförlitlighet. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum på den avdelning sjuksköterskan arbetar på.

Den kvalitativa forskningsintervjun beskrivs av Hartman (2004) som en ostrukturerad och ej standardiserad intervju. Intervjupersonen ska enligt Kvale (1997) kort berätta om projektet och introducera informanten för intervjuns teman innan intervjun börjar och avsluta samtalet genom att tala om studien.

Intervjuguiden formulerades utifrån den teoretiska föreställningen av attityders komponenter och innehöll fyra teman och två inledande frågor. Guidens teman är omvårdnadsåtgärder, omgivningsfaktorer, kunskap och känslor. Intervjuer inleds med att informanten ombeds beskriva sina erfarenheter med att arbeta med kvinnor som utsatts för misshandel eller hur informanten arbetat med de kvinnorna. Intervjun spelas in på bandspelare.

Analys

Den student som genomfört intervjuerna skrev även ut intervjuerna. Intervjuerna skrevs ut i sin helhet. Efter att projektet är avslutat kommer utskrifterna och kassetterna med inspelningarna att förstöras.

Utskrifterna lästes flera gånger. Begrepp formulerades efter den analytiska induktiva metod som Hartman (2004) beskriver. Det postmoderna, feministiska perspektivet fanns i åtanke när begreppen formulerades. De begrepp som informanterna använde sig av när de beskrev kunskap, sina känslor och omvårdnadsåtgärder organiserades i sin tur till kategorier. Kategorierna abstraherades i sin tur till ett mindre antal kategorier. En huvudkategori

formulerades och de resterande kategorierna står i relation till huvudkategorin. Studenterna diskuterade kategorierna tillsammans med projektets handledare. Kategorierna jämfördes med urvalsgruppens variabler genus och etnicitet.

RESULTAT

Tabuera

Tabuera formulerades som en övergripande kategori. Att könsrelaterat våld beskrivs eller upplevs som tabu förekom vid flera tillfällen. Vi tänker oss att tabut om könsrelaterat våld finns både som en individuell- och kollektiv föreställning. Vi har valt kategorin uttryckt som ett verb då något upplevs som tabu förutsätter också en process där det som anses tabu bevaras. Kategorin framträder som tolkning av antydningar och avsaknad av data. Tabut finns som en skugga genom kategorierna och kontrasteras mot det som sägs. Ur materialet framkommer svalda ord eller omskrivningar eller förminskningar. Men vi vill tillägga att

informanterna visst talar om begreppet och ibland gör det obehindrat. Ur datan tog resterande kategorier form:

förståelse för könsrelaterat våld mörkertal av misshandlade kvinnor identifikation av misshandlade kvinnor sjuksköterskors enga gemang

Några av kategorierna har i sin tur underkategorier.

Ett par av sjuksköterskorna benämner det förbjudna. Intervjuaren och intervjupersonen pratar om vilka hinder våldsutsatta kvinnor kan möta:

”Det handlar om information, att kvinnor ska veta att de ska söka och vart de ska söka sig. Det tycker jag är det viktigaste. För jag kan tänka mig att det är många kvinnor som inte söker sig någonstans för dem vet inte riktigt vart dem ska söka. Det är så tabu.”

(Intervjuperson nr 4)

Sådana här frågor beskrivs som pinsamma, intima och skam.

Förståelse för könsrelaterat våld

Förståelse för könsrelaterat våld rymmer uppfattningar om orsaksfaktorer till könsrelaterat våld och uppfattningar om parförhållandet och förövaren. Sjuksköterskors förslag på förebyggande åtgärder följer på förståelsen för könsrelaterat våld. Informanter hänvisar till individuella och interpersonella orsaker till misshandel och placerade våld i en samhällelig kontext. På en fråga om varför det finns misshandlade kvinnor svarade en intervjuperson:

”Ja, det finns ju många orsaker. Det är ju de bland annat som har blivit inblandade i misshandel som barn, både som pojkar och flickor/…/ Har det varit pojkar så har de ju vuxit upp under sådana förhållanden och tycker, ja, det är normalt att misshandla kvinnan. Det kan vara alkohol, det kan vara missbruk, alltså det kan ju vara, ja, sex, aggressivitet.” (Intervjuperson nr 5)

På en fråga om vad som är viktigt att tänka på som sjuksköterska beskriver en informant hur misshandel förändras över tid:

”Man ska ta reda på vad de verkligen vill innan man skickar hem dem igen så att man inte ser dem dagen efter igen /…/ och är det allvarligare misshandel så till slut så kommer de ju ingenstans utan då blir de ju till slut ihjälslagna faktiskt hemma.”

(Intervjuperson nr 1)

En intervjuperson funderar över Malmös sociala sammansättning och över kommunikation som en aspekt i frågan:

”Det är ju en stad med otroligt mycket invandrare och flyktingar /…/ jag tror vi har mer problem än någon annan stad. När det gäller just detta är jag helt säker /…/ men jag säger inte att det har ett klart samband med våldtäkterna men våldet över huvudtaget /…/ det kan man ju bara se i Sydsvenskan. Jag blir riktigt arg när jag tänker på det.” (Intervjuperson nr 3)

Sjuksköterskan antyder till samspelet mellan grupper på en samhällelig nivå. Bakom antydningen kan ligga en förståelse för klasskonflikt, diskriminering och hedersrelaterat våld. Informanten bygger sin förståelse på egen erfarenhet och på media. En annan informant berättar om sin förståelse för kvinnans situation och det hot hon lever under och nuddar vid ett klassperspektiv:

”Det dem behöver det är ju någon att prata med för det är kanske inget man kan göra med sina bästa kompisar, om man inte har något riktigt val. Och det är ju allt från klass A till klass C som kommer in /…/ där kan man väl inte märka någon skillnad tycker jag. Oftast de här från den bättre klassen, de anmäler oftast inte misshandeln.” (Intervjuperson nr 2).

En informant berättar om sina tankar om en patient och patientens och förövarens förhållande:

”Det var lite mystiskt /…/ hon ville inte helt klippa bort från honom. Det var något konstigt beroende- liksom förhållande.”

(Intervjuperson nr 4)

Patienter utsatta för könsrelaterat våld som söker vård varierar under året:

”Det är ju så relaterat till årstiden, våldtäkterna i alla fall. Det är betydligt fler på sommaren.”(Intervjuperson nr 3)

Sjuksköterskors uppfattningar om förövaren

Sjuksköterskorna uppfattar att det är något fel på föröva ren, att det finns svartsjuka och att det slår slint. På frågan vilken relation

intervjupersonen uppfattar att kvinnan har till förövaren berättar informanten:

”Det är ju inte så många gånger som man hör det här, fullständigt främmande mannen som dyker upp från ingenstans. Det händer ju men det är mer vanligt att de vet vem det är.” (Intervjuperson nr 3)

Flera informanter tillskriver förövaren en psykisk störning. En informant reflekterar vidare:

”Alltså, jag tror att det beror på en störd man, en störd människa, en människa som inte mår bra, som behöver något slags makt eller, ofta tror jag det handlar om makt och kontroll /…/ man kan märka

liksom på ett förhållande att det verkar vara en obalans /…/ men vad vet jag, för det kan ju vara en man, en sådan som verkar vanlig som misshandlar.” (Intervjuperson nr 4)

Sjuksköterskors tankar kring preventivt arbete

Hur sjuksköterskor kan bedriva preventivt omvårdnadsarbete väcker inte så många reaktioner. Sjuksköterskor tycker det är svårt att bedriva preventivt arbete på inneliggande patienter. En informant säger:

”Just i dem här fallen kan jag tycka det är svårt för det är ju oftast osynligt. Alltså innan hon väl kommer in. Intervjuare: så man kan arbeta för att synliggöra det? Informant: ja, men hur gör man det? (skratt) (Intervjuperson nr 1)

Det finns också några idéer. Det är viktigt att skapa en förtroendefull relation. För att kunna ta upp frågan eller informera krävs att sjuksköterskan kan prata ostört med patienten. Skolsköterskor kan prata med unga tjejer och killar om bra relationer. En informant berättar att unga patienter som utsatts för könsrelaterat våld ofta är otroligt berusade, ibland i kombination med droger. Sjuksköterskan föreslår att drogförebyggande arbete kan fungera preventivt på våld.

Mörkertal av misshandlade kvinnor

Sjuksköterskor går skillnad mellan patienter som sökt för misshandel eller inte och sjuksköterskor uppfattar våldsutsatta patienter som att det inte är något man träffar på dagligen och att det inte händer jätteofta. Erfarenheten av att ha haft omvårdnadsansvar för kvinnor som sökt för könsrelaterat våld varierar. Någon informant har ingen sådan erfarenhet överhuvudtaget medan en annan har gedigen erfarenhet. En intervjuperson beskriver att hon utvecklat sitt bemötande:

”Ju fler jag har träffat ju proffsigare blir det i bemötandet, helt klart. Det tycker jag att man har fått en rutin, så att man vet exakt vad man ska göra /…/ det är ju ett väldigt snabbt och skickligt

Flera av informanterna börjar med att berätta vilken typ av patienter de inte har på avdelningen eller poängterar att dem har endast har erfarenhet av enstaka patienter som sökt för misshandel. Tankar om det mörkertal eller den troliga indirekta erfarenheten dem har finns hos några intervjupersoner. En av informanterna kommer själv in på det:

”Det är en viktig fråga att ta upp, just för att det finns ju så mycket och så pratar man inte om det ändå. Trots att det händer, det har till och med ökat kanske? /…/ det finns många som inte är rapporterade, var är dem kvinnorna?” (Intervjuperson nr 5)

Även ett par andra informanter uttrycker tankar om ett mörkertal vid direkt förfrågan.

Identifikation av misshandlade kvinnor

Informanterna berättar om uppfattningar om kvinnan, erfarenheter av indikationer och berättar om arbetet ur vardagen. Vissa patienter berättar själva att de

misshandlats, andra säger ingenting.

Hur sjuksköterskor uppfattar kvinnan

Sjuksköterskor uppfattar att patienten som byte, har behov av att prata, är lite känslig, ledsen och att patienten efter ett tag kanske inte tycker det var så farligt i alla fall. Patienten kan vara för svag för att ta beslut om att prata om sin situation och sjuksköterskan får en annan förståelse för patienten när sjuksköterskan fått hela bilden klar för sig. En informant nämner särskilt utsatta grupper som asylsökande kvinnor och prostituerade kvinnor.

På frågorna vad sjuksköterskorna går efter, tror sig skulle gå efter för att identifiera misshandlade patienter eller vilka riskfaktorer sjuksköterskorna förknippar med misshandel finns det många uppfattningar. Ett par av informanterna hänvisade till betydelsen av hur de själva kände sig, för

identifikation av misshandlade patienter. De beskrev det som magkänsla och en känsla av att något inte stämmer. Intervjupersonerna berättar att kvinnorna kan befinna sig i chock och i kris. Patienten kan ha skador på ickeiögonfallande ställen. De tänker sig att kvinnorna kan vara kontaktsökande, ickekontaktsökande, verka osäker och rädd. Kanske att patienterna undviker ögonkontakt, att de mår dåligt psykiskt. Är undergivna och inte verkar ha någon egen vilja.

Informanterna berättar även om mer handfasta indikationer. Sjuksköterskor uppfattar abortsökande patienter i kombination med att patienten har skärpt sekretess och att kvinnans man inte ska ha reda på att patienten är inlagd som en indikator på misshandel. Särskilt om kvinnan genomgått aborter förut och kvinnan berättar att mannen är mot preventivmedel och aborter. Informanterna beskriver att hematom kan vara ett tecken på misshandel, liksom att berättelsen om orsaken till skadorna och skadorna inte stämmer överens.

Sjuksköterskors tankar kring prioritering

Sjuksköterskor prioriterar i situationer då det pågår flera händelser samtidigt. Vid tillfällen då flera personer påkallar sjuksköterskans uppmärksamhet kan

intervention av misshandlade patienter. En intervjuperson berättar om prioriteringar:

”Man prioriterar dem både tidsmässigt och annat, dem kan absolut inte sitta i väntrummet timma ut och timma in /…/ dels är det ju medicinsk prioritering, dem går ju först så klart, sedan får man ta det här humana på andra plats, tyvärr /…/ det är oftast kvällar, helger, nätter dem patienterna kommer in och då har vi ju inte resurser som man önskar att man hade.” (Intervjuperson nr 3)

En sjuksköterska beskriver sina tankar om hur misshandel kan tas i beaktande vid bedömningen av patienten då sjuksköterskan beslutar var patienten ska söka vård och att patienten då ges högre prioritet:

”Man försöker kanske prata lite mer när det kommer en kvinna, vad som har hänt, innan man skickar iväg dem /…/ det är kanske här dem ska komma in, annars försvinner dem kanske?

(Intervjuperson nr 2)

För kvinnan kan det innebära ett stort steg att söka vård. Kunskap om det kan innebära en annan prioritering än om sådan förståelse inte finns.

Att ställa frågor om misshandel

Sjuksköterskor ställer direkta frågor, ställer direkta frågor efter att ha tolkat indikationer för misshandel och sjuksköterskor gör åtskillnad mellan om patienten sökt för könsrelaterat våld eller inte. Sjuksköterskor tänker sig att orsaken till vårdtillfället kryper fram, får dras fram och vill inte att patienten ska känna det som ett påhopp eller en attack. Informanterna undrar hur mycket man ska kliva in och vill inte gå in och döma. En intervjuperson säger vad hon tycker om direkta frågor och senare antyder hur indirekta frågor kan kopplas till hälsa:

”Det är en sak för sig, sedan menar jag, att hon som sökte för att hon var misshandlad, då är det en annan sak. Då är det det hon vill ha hjälp med och då försöker man ju prata med henne /…/ jag tror mer i så fall att det handlar om att försöka ställa försiktiga frågor om välmående och liksom skapa en god miljö för att hon skulle kunna öppna sig.” (Intervjuperson nr 4)

Vid direkt förfrågan möts sjuksköterskor av olika responser från patienten:

”Man får ju prata med dem, försöka ta det lugnt. Det är ju rätt svårt faktiskt, fast oftast brukar det lösa sig av sig själv, oftast vill dem berätta /…/ man märker ju oftast fort om de vill prata eller inte prata och är det någon som inte vill så kan man ju göra ett par försök. Ibland tiger dem som muren.” (Intervjup erson nr 2)

Sjuksköterskan ansvarar för kommunikationen och försöker inleda ett samtal.

Sjuksköterskors engagemang

Informanterna beskriver en vilja och ett innehållsrikt engagemang för att utföra ett bra arbete med patienter som söker för könsrelaterat våld.

Vad sjuksköterskor vill förmedla

Sjuksköterskor tycker engagemang hör ihop med personligheten eller hur man är som sjuksköterska. Intervjuaren och intervjupersonen pratar om förutsättningar för preventivt arbete:

”Det är ändå ganska goda förutsättningar jämfört med andra

avdelningar och likaså märker man på personalen att personalen som jobbar här är ju intresserade av kvinnovård och vill att patienterna ska må bra så klart /…/ det finns ett otroligt engagemang bland personalen.” (Intervjuperson nr 4)

Sjuksköterskor vill förmedla förståelse, stöd, att patienten känner sig tagen på allvar och omhändertagen. På frågan vad som är viktigast i bemötandet säger intervjupersonen:

”Det är mycket som är viktigt. Men det är ju att visa att man faktiskt förstår vilket helvete dem faktiskt haft innan dem kommer till oss.” (Intervjuperson nr 3)

En sjuksköterska vill förmedla vetskap till patienten att det finns fler människor i samma situation. Sjuksköterskan vill kunna informera patienten var patienten kan träffa andra kvinnor som utsätts för könsrelaterat våld. Informanterna vill visa att patienten har gjort rätt som sökt, att sjuksköterskan är på patientens sida, inte direkt ta ställning, respektera, skydda och trösta patienten. En intervjuperson beskriver:

”Så känner patienten kanske att de har kommit på något ställe där man kan få hjälp /…/ vissa tycker kanske att det är obehagligt att ta i sådana här grejer och det är ju tråkigt för...man kan ju faktiskt hjälpa bara genom att visa att man bryr sig.” (Intervjuperson nr 2)

Sjuksköterskor beskriver en koppling mellan personalens intresse, engagemang och omvårdnadsåtgärder.

Vad sjuksköterskor gör

Sjuksköterskorna försöker skapa en förtroendefull miljö och pratar med patienten. De informerar om tystnadsplikten och tar reda på om patienten ska ha skärpt sekretess. De erbjuder fika, försöker få patienten att anmäla och överlämnar information om hur patienten kan gå tillväga om hon vill anmäla senare.

Sjuksköterskorna utför såromläggningar, ombesörjer graviditetstest, klamydia-, gonorré och HIV tester med olika intervall. Informanterna anpassar

omvårdnadsåtgärder utifrån om patienten befinner sig i kris. Sjuksköterskan försöker få ut förövaren ur rummet när patienten ska undersökas. En informant berättar om hur informanten utför en brottsundersökning och hanterar

bevismaterial på polisens begäran. Sjuksköterskor erbjuder inläggning till våldtagna patienter. Man informerar om pågående projekt som patienten kan ta del av och som kan vara till nytta för patienten. Sjuksköterskor ordnar skyddat boende när ingen kurator finns tillgänglig och hänvisar till kuratorn. En informant beskriver:

”Så fort man misstänker någonting, det är ju att man informerar om kuratorn. Att du kanske ska ha ett samtal här om man inte själv i ett samtal med patienten kan få ut någonting när man frågar om det är någonting, om det är något du vill berätta? Så ibland kan ju kuratorn vara mycket bättre på den typen av samtal.” (Intervjuperson nr 1)

Sjuksköterskor utför en rad handlingar och omvårdnadsåtgärder och uttrycker etiska övervägningar. Sjuksköterskor erbjuder stöd för patienten och planerar och samordnar diagnostiska åtgärder och behandlingar för symtom på misshandel.

Sjuksköterskors känslor

Omvårdnadsarbetet väcker en rad känslor. Sjuksköterskor beskriver både att arbetet är belastande och att arbetet inte är belastande. Informanterna uttrycker ilska, upprördhet, tycker synd om patienten, tycker det är tragiskt och att det tär och att det är hemskt när dem märker någonting. Sjuksköterskor upplever frustration när patienten kommer in gång efter gång utan att polisanmäla. Några sjuksköterskor gör rollövertaganden och identifierar sig med patienten.

Informanterna hanterar sina känslor genom att prata med sina kollegor och genom att resonera och sätta patienten i centrum:

”Det viktiga är att patienten får berätta hur hon känner.” (Intervjuperson nr 4)

En annan informant känner inte mer för den typen av patienter, betonar vikten av att skilja mellan empati och sympati och inte ta med sig arbetet hem. En

sjuksköterska beskriver en koppling mellan känsla och intresse:

”Jag är inte alls rädd för att ta hand om folk som har akuta problem /…/ det kanske ligger lite i mitt intresse att ta hand om folk i kris.” (Intervjuperson nr 3)

Förändringar sjuksköterskor vill se

På en direkt fråga vad som skulle kunna göras bättre för misshandlade kvinnor svarar sjuksköterskor att föreläsningar skulle vara bra. En sådan föreläsning skulle kunna innehålla symtom på misshandel, om- och hur sjuksköterskan ska ta upp frågan och barnperspektiv på misshandel. Om detta säger en sjuksköterska:

” Och jag hade inte sagt att, nä, jag vill inte ha hand om den patienten. Det hade jag inte gjort. Men att man skulle ha lite mer kunskaper om det...” (Intervjuperson nr 5).

Kuratorer ska delta i utbildningen så att sjuksköterskor kan rådge patienten när kuratorn inte arbetar. En informant tycker den viktigaste förändringen skulle vara att kuratorer alltid finns att tillgå. En annan intervjuperson skulle velat ha fått information om det material som polisen överlämnar och sjuksköterskan använder vid brottsundersökning. Sjuksköterskor vill att personer på ledande positioner förmedlar sitt arbete med könsrelaterat våld tydligare.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Från ett par avdelningar som rekryteringen skedde från kan man förvänta sig att särskilt många kvinnor som är utsatta för könsrelaterat våld söker sig till. Det kan innebära en större medvetenhet om våldsutsatta kvinnor. Fem intervjuer

genomfördes. En av nyckelpersonerna misslyckades med rekryteringen av en informant. Anledningen till oviljan att deltaga angavs vara upplevelse av att inte ha något att tillföra, brist på erfarenhet av våldsutsatta kvinnor och att avdelningen genomgick en omorganisering. Ytterligare några intervjuer hade ökat

överförbarheten. Det skulle även vara en fördel att inkludera sjuksköterskor från fler verksamheter. Avsikten med urvalsstrategin var att forma en så typisk grupp av sjuksköterskor som möjligt. I något fall tror vi att rekryteringen skedde ifrån schematekniska skäl. En annan gång rekryterade nyckelpersonen efter

sjuksköterskans erfarenhet av våldsutsatta kvinnor. Vid ytterligare ett annat

tillfälle känner vi inte till orsaken till val av informant. Vi tror att sjuksköterskorna som deltog i vår studie är en aning mer välvilligt inställda till ämnet som grupp jämfört med den totala gruppen av sjuksköterskor. Studiens grupp av

sjuksköterskor ingår så klart i ett större sammanhang och vi känner igen mycket av det som sjuksköterskorna berättar från andra sjuksköterskor och andra människor i samhället.

Fyra av informanterna var av kvinnligt genus respektive en av manligt genus. Den rekryteringen är vi nöjda med. En av sjuksköterskorna har även en ytterligare etnisk tillhörighet än svensk. Det hade varit önskvärt med ytterligare en. Den manliga sjuksköterskan berättade att han reflekterat över hur patienterna som söker för misshandel uppfattar honom och hur det eventuellt påverkar

interaktionen. Han visade förståelse och verkade ge ett mycket fint bemö tande. Det säger att sättet som våldsutsatta blir omhändertagna på är viktigare än vilket kön sjuksköterskan har. För övrigt tycker vi materialet är för tunt för att kunna dra slutsatser från urvalets variabler.

Då syftet var att undersöka hur sjuksköterskor själva beskriver och förklarar sin attityd till våld mot kvinnor valde vi en kvalitativ metod. För att forma

intervjuguidens tema använde vi oss av Krechs m fl (1962) socialpsykologiska attitydteori. Attitydteorin fanns i åtanke vid intervjun. Det gjorde även den postmoderna, feministiska tankeströmningen. Det postmoderna tankesättet tar även hänsyn till människans inre liv och hur det skapas i interaktion med andra människor. Det tillåter inte den behavioristiska attitydteorin.

Intervjuaren ska enligt Kvale (1997) vara insatt i ämnet för att kunna uppfatta nyanser och kunna följa upp trådar. Men datainsamlingen ska utifrån den analytiska induktiva metod som Hartman (2004) beskriver göras teorineutralt. Intervjuarens förförståelse innebar att intervjuaren var orienterad i frågan vid intervjuerna. Vid två intervjutillfällen hade informanten och intervjupersonen träffats kort vid ett tidigare tillfälle. Att ha hälsat på varandra vid ett tidigare tillfälle kan innebära en mer öppen och positiv inställning till intervjun. Vid några tillfällen markerade intervjupersonen att rummet var upptaget med en lapp. Vid ett annat tillfälle när ingen sådan lapp var uppsatt avbröts intervjun ett par gånger. Det är viktigt att intervjun sker i en trygg miljö. Alla informa nter utom två hade läst det skriftliga informationsmaterialet innan tillfället för intervjun. De som inte

hade läst informationsmaterialet tidigare gjorde det vid intervjun eller

informerades muntligt innan de undertecknade samtyckesblanketten. Samtliga intervjuer utom en inleddes med att en eller båda av de inledande frågorna. För resultatet ska kunna överföras till andra grupper är det viktigt att alla deltagare ges samma förutsättningar. Den omvända tratteknik som Hartman (a a) beskriver användes vid intervjun. Av de generella frågorna menar Kvale (1997) att kunskapsfrågor ska ställas senare i intervjun. Kunskapsfrågor och frågor om känslor kan vara laddade och ställs därför när ett förtroende förhoppningsvis har utvecklats mellan intervjuare och informant. Den här studiens intervjuer har inslag av standardisering då vissa frågor ställdes till flera informanter. Det var en logisk följd av intervjuguidens tema och syftet var även att öka datans tillförlitlighet. Intervjuerna påverkades av flera faktorer. Ba ndspelaren hade ibland en hämmande effekt på intervjuaren och informanten. Att några intervjuer genomfördes under lite stressande förhållanden begränsar materialet. Vid några tillfällen var

intervjuaren själv obekväm med att tala om våld. Den tabueringen påverkar säkert informanten. Under de första intervjuerna var intervjuaren en aning okomfortabel med det asymmetriska förhållandet i intervjusituationen. Denna ensidighet

begränsar också materialet. Vid de sista intervjuerna berättade intervjuaren mer om sina egna tankar om projektet. Syftet var att poängtera ömsesidigheten trots olika roller.

Vi uppfattar det som att vi presenterat nästan alla begrepp som sjuksköterskorna använder när de beskriver sin attityd till våld mot kvinnor. Vid något tillfälle har endast det ena begreppet presenterats när det informanterna använt två mycket likartade begrepp Ibland framgår det ur kategorierna om det är en eller flera sjuksköterskas som uttrycker en viss uppfattning. Tanken är att kategoriernas innehåll är viktigast. Med ett större antal informanter kan vi tänka oss att uppgifter om antalet informanter av en viss uppfattning ger en större förståelse för

resultatet.

Vi har inte analyserat den kunskap som framträtt ur intervjuerna till de fem aspekter som det postmoderna tänkandet egentligen kräver. Däremot har vi försökt lyfta någon aspekt när det varit möjligt.

Resultatdiskussion

Att könsrelaterat våld delvis beskrivs som tabu tror vi beror på ett samspel mellan en individiell- och en samhällelig nivå. Våld mot kvinnor är en aktuell fråga. Det pågår en samhällelig debatt om våld mot kvinnor men samhället består också av mycket skeva maktstrukturer. Individer internaliserar samhälleliga värderingar men skapar också samhället. På den individuella nivån tänker vi oss att

försvarsmekanismer som tystnad och förnekelse upprätthåller tabut. Att utmana föreställningen som är belagd med tabut kräver således känslomässiga

investeringar.

Könsrelaterat våld är ett komplicerat område. Resultatet visar att sjuksköterskors samlade kunskap tillsammans ger en bred bild av könsrelaterat våld.

Informanterna beskriver förståelse på flera nivåer. Det inspirerar oss till att kort redogöra för den ekologiska modell (WHO, 2002) som beskriver förståelse för våld och könsrelaterat våld. Våld ses som ett resultat av ett komplext samspel mellan individuella faktorer och faktorer i parförhållandet. Därtill kommer kulturella och samhälleliga faktorer. Den ekologiska modellen innebär ett

systemteoretiskt synsätt på våld och hälsa. Vi tolkar det som att man sedan kan anlägga ett feministiskt perspektiv på respektive nivå.

En sjuksköterska nämner en dagstidning i samband med att informanten kort berättar om sin förståelse för våld och könsrelaterat våld. Vi vill tillägga att det är en borgerlig nyhetskälla. Sydsvenskan har på senaste tiden skrivit mycket om gäng i Malmö och har valt att fokusera på invandrare.

Det finns en tendens hos informanterna och andra utanför studien att

sjukdomsförklara könsrelaterat våld. Psykisk störning kan ha betydelse. Enligt Hedin (2005) finns det ingen skillnad gällande aggressivitet mellan psykiskt sjuka och psykiskt friska. Lundgren (2004) menar att sjukdomsförklaringen av våld mot kvinnor beror på att individalpsykologiska perspektiv har haft stort utrymme bland teorier som förklarar våld mot kvinnor. Däremot är begreppen makt och kontroll mer centrala. Duluth modellen visar hur makt och kontroll fungerar i ett parförhållande (Widding Hedin, 2005).

Informanterna beskriver både en insikt i att våld mot kvinnor är vanligt förekommande och att misshandelsförhållanden är avvikande. Vanligt och normalt kan ofta användas synonymt med varandra. När man diskuterar könsrelaterat våld är det däremot inte möjligt. En sjuksköterska berättar att en patient efter en tid förminskade den våldsamma händelsens allvarlighetsgrad. Sjuksköterskor berättar att våldet trappas upp och att flickor och pojkar kan lära sig att tycka att våld mot kvinnor är normalt. Lundgrens (2004) teori om våldets normaliseringsprocess förklarar hur det går till. Kortfattat innebär

normaliseringsprocessen en beskrivning av hur våldet påverkar mannen och kvinnan. Kvinnan internaliserar mannens tolkning om varför han misshandlar. Det förklarar delvis varför en kvinna som utomstående uppfattar som misshandlad inte nödvändigtvis tycker det själv. Mannens makt och kontroll av kvinnan utgör en del av hans egen köns identitet. Förövarens tolkning av orsaken till misshandeln är att något är fel på kvinnan. Kvinnan stämmer inte överens med hans norm av hur en kvinna bör va ra. Det oacceptabla våldet får en förklaring och blir normalt. Krav om relativ underordning för kvinnan som många heterosexuella par lever efter förstärks till krav om tydlig underordning. Det finns en obalans och det är ett beroendeförhållande. Misshandeln tenderar att accelerera. Förövaren tolkar sitt våldsamma beteende med en erotisk upplevelse. Utifrån vårt feministiska perspektiv vill vi betona att den sexuella faktor som nämndes i materialet är en sexualitet formulerad utifrån en manlig norm. En informant resonerar efter

synsättet på könsrelaterat våld som ett kontinuum. Informanten visar förståelse för det hot om våld som kvinnan kan leva under. Könsrelaterat våld kan inte särskiljas och mätas mot varandra. Svartsjuka som orsak till våld mot kvinnor antyder en insikt om att mannen upplever sin identitet som hotat. Widding Hedin (2005) menar att det även är vanligt att mannen som misshandlar är alkoholpåverkad. Men misshandel är ändå en avvägd handling.

En sjuksköterska har kunskap om att våld mot kvinnor förekommer i alla

samhällsklasser. Det är intressant att informanten använder begreppet klass och vi tycker att begreppet har en socialistisk innebörd. Angående prevalensen av våld mot kvinnor indikerar Widding Hedins (1999) forskning att kvinnans och

mannens sociala och ekonomiska situation kan ha betydelse för vilken typ av våld som kvinnan utsätts för. Det innebär att kvinnor i högre samhällsklasser i större utsträckning utsätts för psykisk misshandel och ekonomisk kontroll. Gravida

kvinnor som utsätts för fysisk- och sexuell misshandel är yngre och har lägre utbildning och inkomst.

Sjuksköterskor föreslår primärpreventiva åtgärder och bedriver även sekundär preventivt arbete. Sjuksköterskor angriper droger som riskfaktorer för att utsättas för könsrelaterat våld. Sjuksköterskor kan även medvetandegöra flickor om kända risker och tala om jämställda förhållanden med flickor och pojkar. På det sättet utmanas normen om kvinnors underkastelse. Coker (2005) stödjer dessa förslag. Sjukvårdspersonal har en uppgift i att även tala med patienter om föräldraskap och varningstecken på ett misshandelsförhållande. Det stora antalet misshandlade kvinnor inom sjukvården motiverar screening om våld. Coker (a a) menar att screening om våld är den viktigaste sekundärpreventiva åtgärden. Ofta är inte kvinnan medveten om vilka fysiska- och psykiska effekter våldet har eller

kommer att få på henne. Sjuksköterskor kan då ge värdefull information och stöd. Patienten kan på sikt stärka kontrollen över sitt liv och förbättra sin hälsa.

Att misshandlade kvinnor utgör ett mörkertal och behandlas symtomatiskt får stora konsekvenser. Då sjukvårdspersonal inte kommer till botten med patientens problem kommer patienten med att återkomma och förbrukar mer resurser än vad som skulle vara nödvändigt.

Sjuksköterskorna beskriver både en säkerhet och en osäkerhet för riskfaktorer och indikationer. Förmågan att identifiera riskfaktorer har stor praktisk betydelse. Socialstyrelsen (2003) styrker att hematom, särskilt på dolda delar av kroppen kan vara tecken på misshandel. Liksom att patientens berättelse inte stämmer med skadans utseende. En av sjuksköterskorna visade sig ha vidarutbildning i psykiatri. Vi tror de har betydelse för de kunskaper i krishantering som sjuksköterskor beskriver.

Att våldsutsatta kvinnor identifieras kan vara beroende på prioriteringen. Attityder och djupare liggande värderingar får betydelse vid prioriteringar. Särskilt

betydelsefull blir sjuksköterskans prioritering när prioriteringen bygger på

enskilda sjuksköterskors bedömning. Sjuksköterskorna berättar både om tillfällen då våldsutsatta patienter prioriteras och inte prioriteras. En informant nämner medicinsk- kontra human avvägning. Vi lyfter ut det exemplet och fortsätter med att tänka oss att det kan spegla olika syn på hälsa. Att det medicinska särskiljs från det humana tolkar vi som att en biomedicinsk inriktning på hälsa präglar

sjukhuskulturen. Den kulturen känner vi igen från andra sammanhang.

Naturvetenskap värderas högre än samhällsvetenskap. Könsrelaterat våld som visserligen får allvarliga medicinska konsekvenser men som inte är en organisk sjukdom utan orsakas i stor utsträckning av samhälleliga företéelser tillåts att nedvärderas. Emellertid finns det exempel på motsatt argumentering. En informant beskriver att kunskap om kvinnans situation och könsrelaterat våld innebär en prioritering av kvinnan som en patient.

Förutsatt att kvinnan själv inte berättar om misshandeln är det nödvändigt att ställa frågor för att identifiera misshandlade patienter. Sjuksköterskor skiljer mellan att ställa frågor till patienter som sökt för könsrelaterat våld eller inte. Åtskillnaden kan delvis ha praktiska orsaker. Att ställa frågor är ett sätt att identifiera patientens behov. Vi uppfattar det som att kunskap och känslor har betydelse för om sjuksköterskor frågar om misshandel då kvinnan inte söker för misshandel. Exempelvis kunskap om förmågan att hjälpa genom att ställa frågor.

Förtroende mellan patienten och sjuksköterskan är en viktig förutsättning. Någon sjuksköterska föredrar att ställa direkta frågor och tycker att frågorna ska relateras till patientens hälsa. Utan kopplingen till kvinnans hälsa kan vi förstå den rädsla som informanter känner inför att kvinnan ska uppleva frågan som ett påhopp. Att sjukvårdspersonal upplever rädsla för att förödmjuka patienten för forskning fram (Sugg m fl 1992, Sugg m fl 1999, Rönnberg m fl 2000). Andra sjuksköterskor är å andra sidan komfortabla med att ställa frågor. Utifrån kvinnans perspektiv för flera författare fram att kvinnor ställer sig positiva till att svara om våld (Widding Hedin 2002, Jewkes 2002, WHO 2002). Enligt Widding Hedin (2002)

rekommenderar ett par amerikanska sjuksköterskeföreningar, American College of Nurse Midwives och Emergency Nurses Association screening av

kvinnomisshandel. Givet att förutsättningar finns tolkar vi ovilja till att ställa frågor om misshandel som en gammal föreställning om att misshandel är ett privat problem. Det skuldbelägger kvinnan. Könsrelaterat våld angår alla i samhället.

Suggs mfl (1999) studie visade att de flesta av primärvårdens personal anser att de ansvarar för att ställa frågor om våld. Sjuksköterskor känner sig mer säkra på att ställa frågor om rökning och alkoholvanor. De här känslorna motsvarar inte patientens upplevelser. Widding Hedin (2005) menar att gravida kvinnor inte upplever frågor om våld som ett problem. Däremot är de patienterna mer okomfortabla med att tala om sina rökvanor.

En sjuksköterska skulle vilja informera patienten var patienten kan träffa andra kvinnor som befinner sig i en liknande situation. Sjuksköterskan ser patientens egen inneboende förmåga att förbättra sin situation. Det är även ett exempel på hur andra människor utgör en resurs. Genom att tala om våld mot kvinnor bryts också tabut som omger frågan.

Sjuksköterskor visar en kreativitet i arbetet. Sjuksköterskor ansvarar själva för att lära sig ett korrekt hanterande av bevismaterial och ordnar boende åt

misshandlade kvinnor som inte kan återvända hem. Senare föreslår sjuksköterskor att nya sjuksköterskor utbildas i hanteringen av bevismaterial och att det alltid ska finnas tillgängliga kuratorer. Resurser och tidspress förs också fram som en omständighet för omhändertagandet av misshandlade kvinnor. Sjuksköterskorna verkar lösa det bra ändå och ge ett snabbt omhändertagande. Det här tycker vi är anmärkningsvärt. Självklart ska man utbildas i sina arbetsuppgifter innan man utför dem särskilt som effekterna kan ha stor betydelse i en rättegång och påverka andra människors liv. Naturligtvis ska sjuksköterskan inte gå utanför sitt

ansvarsområde och behöva utföra andra yrkesgruppers arbete. Sedan tycker vi att patienten ska sättas i centrum. Verksamheten ska inom rimliga gränser anpassa sig efter när patienterna söker vård. Hur resurser placeras är en politisk fråga. Det finns resurser men befolkningen har på demokratisk väg valt att inte tillräckligt prioritera sjukvården.

Det är oacceptabelt att förövaren tillåts närvara vid undersökningen när en kvinna söker för misshandel. Att sjuksköterskor inte avvisar mannen tolkar vi dels som en ovilja att inte belasta kvinnan med att fatta det beslutet. Men det är

sjuksköterskan som beslutar i den frågan. Dels anar vi en förståelse för en manlig äganderätt till kvinnan. Här ska sjuksköterskan istället utnyttja sin auktoritet och visa var gränsen går.

En sjuksköterska talar med en patient om att det är svårare att lämna förhållandet ju längre tid det tar och att misshandeln tenderar att accelerera. Det är viktigt med rådgivning så att patienten förstår vilka risker misshandeln är förenad med. Det innebär också en terapeutisk effekt för patienten när sjuksköterskan förmedlar att patientens hälsa är viktig. Sjuksköterskor behöver kunna göra riskbedömningar och det behöver finnas material om det på avdelningar. Sjuksköterskor hänvisar till kuratorer för samtal. Patienten kan ha behov av en kuratorskontakt av andra skäl. Här finns kanske även begränsningar i tid med som en faktor. Vi tror också att sjuksköterskor undervärderar sin funktion en aning. Sjuksköterskor ansvarar även för patientens psykiska och sociala hälsa. Vi tycker att sjuksköterskor redan nu kan använda sig av flera av sökorden som VIPS dokumentationssystem innehåller. De är till exempel social bakgrund, hälsohistoria och psykosocialt. Dokumentationssystemet skulle i själva verket kunna vidareutvecklas. Det skulle kunna innehålla ett eget sökord som innehåller frågor om våld i relationen. Då skulle även våld i homosexuella relationer komma i dagen och kunna kopplas till ohälsa.

Sjuksköterskor berättar att det finns behov av utbildning könsrelaterat våld. Behovet grundar sig i en önskan att mer effektivt identifiera våldsutsatta kvinnor och en önskan om att känna större säkerhet i bemötandet. Widding Hedin (2002) nämner kvalitétssäkrade utbildningsprogram från USA. Ett par av dem är program från Massachusetts Medical Society och Family Violence Prevention Fund. De innehåller bakgrund till misshandel, en modell för screening, diagnostisering och intervention av misshandel. Schoenning med flera (2003) har i sin studie mätt effekterna av utbildningsprogram på sjuksköterskors attityder till våld mot kvinnor. Även ganska korta utbildningar ökar sjuksköterskors uppmärksamhet på könsrelaterat våld.

Känslor kan både vara en tillgång och hinder i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor gör rollövertaganden och är empatiska. Några sjuksköterskor är säkra i sin

yrkesroll i förhållande till våldsutsatta kvinnor. Andra beskriver en osäkerhet. I sin studie fann Moore m fl (1998) att sjuksköterskor som utbildats om

könsrelaterat våld i mindre utsträckning upplever frustration över att inte kunna göra något åt kvinnans situation än sjuksköterskor utan sådan utbildning.

Då sjuksköterskor talar med sina kollegor kan det tolkas som en

problemfokuserad copingstrategi. Sjuksköterskor bearbetar känslor och

stressorerna minskar. Vikten av sjuksköterskans sociala sammanhang framträder. När sjuksköterskor orkar att bära upplevelserna av arbetet kan sjuksköterskor behålla fokus på patientens behov och professionaliteten ökar. Det finns en skillnad bland sjuksköterskorna mellan att tycka synd om eller inte tycka synd om patienten. Sjuksköterskor lyfter fram begreppen sympati och empati och det finns en ovilja att ta med sig arbetet hem. Det kan tolkas som att arbetet i sin helhet innebär en oacceptabel stressnivå för sjuksköterskan. Hur sjuksköterskan hanterar stress blir då en central fråga. I uttrycket anar vi att det också finns en normativ klang. Man ska inte ta med sig arbetet hem. Patienterna är inte så viktiga.

Patienter placeras på en nivå i en hierarki och den nivån är under sjuksköterskan. Vi tror att man måste bli berörd som människa för att kunna känna empati. Vi funderar vidare med hjälp av begreppen bemötande och möte. Att möta en annan människa förutsätter att sjuksköterskan vågar känna ömsesidighet. För att möta och bemöta våldsutsatta kvinnor måste sjuksköterskor ha likheten klar för sig.

Misshandlade kvinnor är ingen avvikande grupp människor. Vi bidrar till och utsätts för samma förtryck.

Vi uppfattar det som att sjuksköterskor behöver en feministisk medvetenhet för att bedriva omvårdnadsarbete utifrån en humanistisk grund. Med hjälp av det etiska ramverk som omger sjuksköterskans yrke kan sjuksköterskan arbeta mot

patriarkaliska strukturer som kränker patienten. Capriano Silva (2002) visar vilken implikation ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod kan ha på

omvårdnaden. Silva (a a) belyser att sjuksköterskan är skyldig till att respektera människans värdighet, mänskliga rättigheter och att behandla alla mä nniskor med medkänsla. Sjuksköterskor har en etisk skyldighet till att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Den etiska koden innehåller även krav på samhälleligt engagemang av sociala frågor.

Sjuksköterskor vill ha större inblick i hur andra människor på sjukhuset arbetar med våldsutsatta kvinnor. Våra tankar förs till en önskan om en tankekultur där egna initiativ främjas. Organisationen har en stor uppgift för att underlätta

preventivt arbete. Verksamhetschefer visar om frågan prioriteras och ansvarar för att personal utbildas. Det krävs samarbete med andra aktörer och eventuella satsningar ska utvärderas. Suggs m fl (1999) studie visade på faktorer som underlättar personalens arbete med könsrelaterat våld. Personalen behö ver träna på situationer som kan uppkomma i mötet med patienten eller förövaren.

Avdelningen behöver protokoll, handböcker och tillgång till andra professioner. För att ändrade rutiner ska upprätthållas behövs återkommande utbildning.

Personalens beteende stärks av återkoppling av arbetet och av stöd hos kollegor. I Sverige finns handböcker, protokoll för screening och möjlighet till utbildning. Vi kopplar även frågan till arbetsmiljö. Vi tror att arbetsglädjen ökar när personalen har visshet om att de utfö r ett bra arbete och inte gör skillnad på patientgrupper. Det finns flera möjligheter till förändring. Det engagemang sjuksköterskorna i den här studien visar är ett fint utgångsläge!

SLUTSATSER

Det finns ett varmt engagemang bland sjuksköterskor för patienter som utsätts för könsrelaterat våld. Sjuksköterskor uttrycker både säkerhet och osäkerhet gällande kunskap, känslor och omvårdnadsåtgärder av våldsutsatta kvinnor. En bredare och djupare förståelse för våld mot kvinnor utmanar det tabu som omger frågan. Det tabut innehåller en föreställning om mannen som norm och att könsrelaterat våld är ett privat problem. Om sjuksköterskor kan tala öppet om könsrelaterat våld skulle de känslor som väcks i arbetet med patienterna vara lättare att härbärgera. Med en ökad förståelse stärks även sjuksköterskors hälsobefrämjande funktion och preventiva åtgärder tydliggörs. Nu är det många patienter som utsätts för könsrelaterat våld som lämnar sjukhuset utan att den bakomliggande orsaken är fastställd. För att i större utsträckning identifiera våldsutsatta kvinnor behövs förändringar av maktobalansen på den strukturella nivån. För att sjuksköterskor ska kunna bedriva preventiva omvårdnadsåtgärder mer effektivt behövs

organisatoriska förändringar. Ledare inom hälso- och sjukvården ansvarar för att introducera screening av våld och för att personalen har adekvat kompetens för sina arbetsuppgifter.

REFERENSER

Capriano Silva, M, Ludwick, R (2002) Domestic Violence, Nurses, and Ethics: What Are the Links? Online Journal of Issues in Nursing, (14)

2002.>http://www.nursingworld.org/ojin/ethicol/ethics_8.htm<2005-03-24.

Coker, A (2005) Opportunities for Prevention: Addressing IPV in the Health Care Setting. (www.endabuse.org>health>ejournal), 2005-03-29.

Gemzöe, L (2003) Feminism. Stockholm: Bilda förlag.

Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur.

Hedin, G (2005) Muntligt meddelande vid föreläsning på Malmö Högskola, 2005-02-03.

HSL 1982:763

Jewkes, R (2002) Preventing Domestic Violence. British Medical Journal, (7332) 253-254.

Krech, D, Crutchfield, R, Ballachey, E (1962) Individual in Society. New york: McGraw-Hill Book Company.

Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

Lundgren, E (2001) Slagen dam. Stockholm: Fritzes Offentliga Publikationer.

Lundgren, E (2004) Våldets normaliseringsprocess. Linköping: Tryckeriet AB.

McMurray, A, Moore, K (1994) Domestic violence: Are we listening? Do we see?

The Australian Journal of Advanced Nursing, 12 (1) 23-28.

Moore M, Zaccaro D, Parsons L (1998) Attitudes and practicies of Registered Nurses Toward Women Who Have Experienced Abuse/Domestic Violence.

Journal of Obstetric Gynecologi and Neonatal Nursing, 37 (2) 175-182.

Rönnberg, A-K, Hammarström, A (2000) Barriers within the health care system to dealing with sexualized violence: a literature review. Scandinavian Journal

of Public Health, 28(3) 222-229.

Socialstyrelsen (2003) Våldsutsatta kvinnor. Stockholm: Kopiecenter.

Socialstyrelsen (2004) Jämställd vård?>http://sos.se/jämställd vård<2004-05-01.

SOFS 1993:17

Schoenning, A, Greenwood, J, McNichols, J, Heerman, J, Agrawal, S (2003) Effect of an Intimate Partner Violence Educational Program on the Attitudes of Nurses. Journal of Obestetrics Gynecology and Neonatal Nursing, 33(5), 572-579.

Sugg, N, Inui, T (1992) Primary Care Physicians´Response to Domestic Violence.

JAMA, 267(23) 3157-3160.

Sugg, N, Thompson R, Thompson D, Maiuro R, Rivara, F (1999) Domestic Violence and Primary Care. Archives of Family Medicine, 301-306.

The Family Violence Prevention Fund (www.endabuse.org>Health>Making the Connecion-Domestic Violence and Public Health), 2005-02-10.

WHO (2002) World report on violence and health. Geneva: World Health Organization.

Widding Hedin, L (1999) Prevalence pf physical and sexual abuse before and during pregnancy among Swedish couples. Acta Obstetrica et Gynecologica

Scandinavia, 78 310-315.

Widding Hedin, L (2002) Kvinnomisshandel är ett folkhälsoproblem.

Läkartidningen, 99, 2268-2274.

Widding Hedin, L (2005) Muntligt meddelande vid föreläsning på Malmö Högskola, 2005-27-1.

Woodtli, A (2000) Domestic Violence and the Nursing Curriculum: Tuning In and Tuning Up. Journal of Nursing Education, 39 (4) 173-182.

Bilaga 1

INTERVJUGUIDE

Skulle du kunna beskriva dina erfarenheter av att arbeta med misshandlade kvinnor?

Hur har du arbetat med misshandlade kvinnor?

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER

KUNSKAP