SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHET AV ATT SMÄRTBEDÖMA OCH SMÄRTLINDRA DEMENSSJUKA PERSONER

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2015

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHET AV ATT

SMÄRTBEDÖMA OCH

SMÄRTLINDRA DEMENSSJUKA

PERSONER

- EN LITTERATURSTUDIE

LINNÉA JÖNSSON

MALIN LARSSON

2

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHET AV ATT

SMÄRTBEDÖMA OCH

SMÄRTLINDRA DEMENSSJUKA

PERSONER

- EN LITTERATURSTUDIE

LINNÉA JÖNSSON

MALIN LARSSON

Jönsson, L & Larsson, M. Sjuksköterskans erfarenhet av att smärtbedöma och smärtlindra demenssjuka personer. En litteraturstudie.Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng.Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2015.

Bakgrund: Äldre personer med en demensdiagnos är en växande patientgrupp som ställer högre krav på sjuksköterskans förmågor. Demenssjuka personer kräver ett annorlunda synsätt och andra typer av observationer vid bedömning av smärta och smärtlindring, än personer med intakt kognitivt medvetande. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att smärtbedöma och smärtlindra personer med demenssjukdom. Metod: En litteraturstudie där 10 vetenskapliga artiklar granskats, analyserats och tematiserats utifrån valt syfte. Resultat: Fem olika teman identifierades: Sjuksköterskans upplevelser i mötet med den demenssjuka, sjuksköterskans smärtbedömning av demenssjuka personer, sjuksköterskans erfarenhet av att använda bedömningsinstrument, farmakologisk smärtlindring och icke-farmakologisk smärtlindring. Det framkom att bedöma smärta hos en demenssjuk innebar många svårigheter, som till

exempel att symtom på smärta inte berodde på andra bakomliggande orsaker som stress eller oro hos personen. Det framkom att det fanns andra sätt att ge

smärtlindring på än bara genom läkemedel. Att inte kunna bedöma smärta adekvat hos en demensdiagnostiserad person kunde leda till både under- och

övermedicinering samt felaktig medicinering. Konklusion: Att arbeta med

demenssjuka personer kräver stor kunskap och förmåga att tänka utanför ramarna. Sjuksköterskans förmåga till nytänkande vid bedömning och smärtlindring, har stor betydelse för personens välmående.

3

NURSE EXPERIENCE OF PAIN

ASSESSMENT AND PAIN

MANAGEMENT IN PEOPLE WITH

DEMENTIA.

-

A LITERATURE REVIEW

Jönsson, L & Larsson, M. Nurse experience of pain assessment and pain-management in people with dementia. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society. Department of care science, 2015.

Background: Older people with a dementia diagnosis is a growing patient group that is demanding higher requirements about nurse’s abilities. People with dementia are demanding a different point of view and other kind of observations in evaluating of pain and pain relief, than people with intact cognitive

consciousness. Aim: The aim of this literature study is to illuminate nurse’s experience in estimating pain and pain relief in people with dementia. Method: A literature review where 10 studies have been viewed, analyzed, and the matis to answer the aim. Result: Five different themes were identified: nurse`s experience in the meeting with dementia, nurse`s pain assessment of people with dementia, nurse`s experience in using assessment instruments, pharmacological pain relief, non pharmacological pain relief. It transpired that assess pain in a person with dementia meant a lot of difficulties, as to know if it really was symptom of pain and not other underlying causes such as stress or anxiety within the person. It appeared that it was other ways of giving pain relief than just medical treatment. Not to be able to assess pain adequately with a dementia diagnosed person could lead to both under- and over medication as well as wrong medication. Conclusion: Working with people with dementia requires huge knowledge and ability to think outside of the box. The ability of the nurse to express new thoughts in estimation of pain and to produce pain relief has huge importance regarding the wellbeing of that person.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Uppskattning och mätning av smärta hos demenssjuka patienter 8

Definiton av begreppet smärta 9

Problemformulering 9

SYFTE 10

METOD 10

Litteratursökning 10

RESULTAT 13

Sjuksköterskans upplevelser i mötet med den demenssjuka 13 Sjuksköterskans smärtbedömning av demenssjuka personer 14 Sjuksköterskans erfarenhet av att använda bedömningsinstrument 15

Farmakologisk smärtlindring 15 Icke-farmakologisk smärtlindring 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 22

MÖJLIGT FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH 22

KVALITETSUTVECKLING REFERENSER 23 BILAGOR 26 Bilaga 1 27 Bilaga 2 28 Bilaga 3 29 Bilaga 4 30 Bilaga 5 31 Bilaga 6 36 Bilaga 7 37 Bilaga 8 38

5

Förkortnings register

Visuell analog skala (VAS-skala) (Bilaga 4) Horizontal Visual Analog (Hvas)

The Faces Pain Scale (FPS) Verbal Rating Scale (VRS)

Pain Assessment in Advanced Dementia scale (PAINAD) Disability Distress Assessment Tool (DisDAT)

6

INLEDNING

Sjuksköterska möter många olika patientkategorier, däribland personer med demenssjukdom. Befolkningen uppnår en allt högre ålder (Statistiska centralbyrån, 2013) och med stigande ålder ökar risken att drabbas av demenssjukdomar (a a). Under författarnas praktik inom sjukvården har de upplevt att det finns svårigheter vad beträffar smärtlindring och bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom. Det förekommer många frågor

angående smärtlindring samt om det är smärta som skattas vid en bedömning. För att patienter ska få så god vård som möjligt är det av vikt att sjuksköterskan har kännedom om olika omvårdnadsåtgärder samt ger patienter och anhöriga ett korrekt bemötande. Som blivande sjuksköterskor är det av största vikt och intresse att bredda vår kunskap inom området, då denna patientgrupp återfinns på många olika sjukhusavdelningar och boende.

BAKGRUND

Människor i samhället blir allt äldre, detta beror bland annat på sjukvårdens utveckling som bidrar till att andelen sjukdomslindrande och

sjukdomsförebyggande åtgärder har förbättrats (Socialstyrelsen, 2012).

Definition av demens

Demens beror på olika skador i hjärnan som bland annat ger problem med att tänka och att minnas händelser (Weatherhead & Courtney, 2011).

Demenssjukdomar är svåra att diagnostisera och det kan vara svårt att skilja demenssjukdomar från sinnesförvirring och depressioner (a a). I denna

litteraturstudie som handlar om att undersöka sjuksköterskans smärtbedömning samt förmåga till att ge smärtlindring hos personer med demenssjukdom talas det om demens som en sjukdom. Enligt Weatherhead & Courtney (2011) finns det upp till 200 olika typer av demens (a a).

Nedan redovisas de största grupperna enligt Weatherhead & Courtney (2011):

 Alzheimer är den vanligast förekommande demenssjukdomen

 Vaskulär demenssjukdom orsakas oftast av brist på syre

 Lewy body demens är kopplat till Parkinsons sjukdom

 Frontallobsdemens kännetecknas av att nervcellerna förtvinar (a a).

Förekomst av demens

Antalet människor i världen som får en demensdiagnos ökar med mellan 4-6 miljoner varje år (Ferri et al, 2005). I ett samhälle där fler människor uppnår en allt högre ålder leder det till att utbredningen av demenssjukdomar ökar

(Socialstyrelsen, 2012). Förekomsten av demenssjukdomar i Sverige var 2012 cirka 148 000 människor inom åldersgruppen 65 år och äldre. Sjukdomen drabbar i första hand människor som är över 65 år, men i stor utsträckning även de som är under 65 år. De senaste beräkningarna visar på att cirka 9000 människor under 65 år har diagnosen demens. Orsaken till att demenssjukdomarna troligtvis kommer

7

att öka de kommande åren är främst den ökade mängd människor som är födda på 1940-talet (a a).

Diagnostisering av demens

Diagnostisering av demens sker genom en demensutredning. En sådan utredning genomförs när det föreligger misstanke om demenssjukdom. Enligt Ragneskog (2011) genomförs demensutredning genom att använda sig av Mini Mental Stage Examination (MMSE), vilken bedömer personens minnesfunktion. MMSE utgår från olika delar som undersöker bland annat minne, läsning, skrivförmåga samt orienteringsförmåga. Testet har en maxpoäng på 30 poäng. Detta innebär att ju närmare maxpoäng personen får desto bättre kognitionsförmåga har personen. Demensgraden bygger på andelen poäng som personen får i MMSE testet, poäng på 0-10 antyder att personen lider av svår demenssjukdom. Specifika kriterier måste uppfyllas för att en person ska kunna diagnostiseras med en

demenssjukdom. Flertalet kognitiva funktionsnedsättningar skall uppvisas samt ett kriterium som måste uppfyllas är minnessnedsättning för att diagnosen demens ska ställas (a a).

Demenssjukdomsförloppet kan förlöpa stegvis eller utvecklas smygande där sjukdomsperioden kan vara från några månader till 10-20 år. Sjukdomens utveckling namnges oftast i tre stadier (Skog, 2009).

Stadium 1: mild demens, personen har symtom som sviktande minne, problem att lära sig nya saker samt svårigheter att fatta snabba beslut(Skog, 2009). Stadium 1 kan vara cirka i 0-3 år, upptäcks oftast då personenes vardag påverkas negativt genom att personen kan glömma till exempel viktiga möten (a a).

Stadium 2: medelsvår demens, utmärks genom att närminnet försämras samt att personen får svårigheter att delta i olika aktiviteter (Skog, 2009). Tid och rumsuppfattningen är påtagligt påverkad samt tal och förståelse är nedsatt. Personen har fortfarande förmåga att klara sin hygien, matlagning samt hantering av pengar. Stadium 2 varar i några år, personens förmåga att bo ensam försvåras i takt med försämring i sin diagnos (a a).

Stadium 3: svår demens, personen har problem med att kommunicera (Skog, 2009). Vid svår demenssjukdom minskar eller försvinner förmågan till att klä sig, sköta hygien samt att äta. Urin- och faecesinkontinens är vanligt förekommande. Svårt demenssjuka personer kräver omvårdnad och tillsyn, oftast bor svårt demenssjuka på vårdboende eller särskilda demensboende där det finns

specialutbildad personal. Svår demens varar oftast i några år och kräver tillsyn och omvårdnad dygnet runt (a a).

Graden av sjukdomens utbredning leder till svårigheter att tolka och förstå olika begrepp. Det förklaras ofta genom de fyra A:na, agnosi, apraxi, anomi och afasi (Edberg, 2011):

 Agnosi innebär förväxling mellan olika föremål och svårigheter att identifiera saker.

 Apraxi ger sig tillkänna genom svårigheter att utföra praktiska uppgifter. Dagliga hygienrutiner och måltidssituationen kan påverkas.

8

 Anomi innebär ordglömska. Vardagliga utryck och namn på saker glöms bort, den sjuke omformulerar orden istället för att säga sked så uttrycker den sjuke ”den man äter soppa med”.

 Afasi är en form av språkstörning som påverkar centra i hjärnan som styr förståelsen av språkets betydelse. Betydelsen av olika ord kan förvrängas och betydelsen kan byta skepnad. Det kan t ex vara att orden ja och nej byter plats (a a).

Sjuksköterskans roll

Kirkevold (2000) beskriver Virginia Henderson omvårdnadsteori och

grundprinciper. Virginia Henderson tar upp sjuksköterskans roll att arbeta för sjuka och friska samt att bevara personens friska funktioner. Efter Florence Nightingale var Virginia Henderson den första sjuksköterskan som genom publiceringen av ”Textbook of the principles and practice of nursing”, beskrev sjuksköterskans ansvarsområde inom omvårdnad (a a).

Hendersons tankegångar beskrivs på följande sätt:

”Ständigt tolka och försöka förstå patientens grundläggande kroppsliga och känslomässiga behov, genom att begagna sig av inlevelseförmåga, aktivt lyssnande, systematisk och noggrann observation samt ödmjukhet inför vår begränsande förmåga att förstå en annan människas behov.” (Kirkevold 2000, s 122).

Sjuksköterskan behöver visa stor skicklighet i vården av en dement patient. Kognitiv nedsättning benämns som minnesnedsättning vilket är en central del av demenssjukdomen. Minnesnedsättningen gör att förmågan att kommunicera minskar för individen, och det blir komplicerat för vårdteamet runt den demente personen att föra en dialog. Därför krävs det av sjuksköterskan och teamet runt omkring att upprepa information som är relevant och viktigt för den demenssjuka personens dagliga liv (Edberg, 2011). Personer med en demensdiagnos har ett ändrat beteendemönster som successivt förändras i takt med sjukdomens förlopp. Det gör att sjuksköterskan måste anpassa sitt bemötande och omvårdnad utifrån hur den demenssjuke personen förändras i sin sjukdom (Ragneskog, 2011). Förändringar i individens normala beteende måste identifieras. Det krävs noggranna observationer samt lång bekantskap för att kunna identifiera beteendeförändringar (Chang et al, 2009).

Uppskattning och mätning av smärta hos dementa personer

Smärtbedömning av demenssjuka personer kan enligt Strang (2010) vara

komplicerad, då den kognitiva funktionsnedsättningen gör det svårt för personen att själv skatta sin smärta. Inom sjukvården används olika

smärtbedömningsinstrument. Några av dem är: VAS-skala (Bilaga 1), Hvas, FPS (Bilaga 2), VRS, PAINAD, DisDAT och PIM (Bilaga 3). Hvas och VAS är samma mätinstrument men benämns med olika namn. Instrumenten kan ge osäkra skattningar av smärta då den demenssjuke kan lida av talrubbningar och att skalorna är svåra att förstå. Smärtmätning över tid är svårt, då

minnesnedsättningen gör att den demenssjuke inte kommer ihåg sin smärta. Den demenssjuke personen kan ha problem med sin egen kroppsuppfattning och vid skattning av sin smärta kan fel kroppsdel pekas ut. Det kan även vara så att smärta finns men den demenssjuke personen har svårt att utrycka var smärtan kommer

9

ifrån, på grund av afasi. Bedömningen av smärta hos en dement måste grunda sig på personens beteende och om det förändras. Ett nytt beteende kan vara ett tecken på smärta. Demenssjuka personer kan uppvisa olika beteenden som tecken på smärta. Personen kan förändra sitt sociala beteende genom att dra sig tillbaka, drabbas av aptitlöshet, få sömnsvårigheter och bli motoriskt orolig. Tilltagande förvirring och förändrat skrikbeteende samt nytillkommen aggressivitet som uppkommer på grund av smärta kan misstolkas som försämring i

demenssjukdomen (a a).

Definition av begreppet smärta

Smärtsystemets uppgift är att signalera att kroppen hotas eller att en vävnadsskada har uppstått. Smärta påverkar det autonoma nervsystemet som engagerar

psykodynamiska effekter i kroppen. Dessa psykodynamiska effekter påverkar individen genom stresspåslag, ångest och att stämningsläget förändras (Werner, 2010).

Smärta är ett vitt begrepp som inkluderar många komplicerade faktorer, vilka kan sammanfattas med att upplevelsen av smärta är personlig och självupplevd. Smärta kan delas upp i två olika kategorier, smärta som kommer plötsligt det vill säga akut smärta, och smärta som funnits under en längre tid även benämnt som kronisk smärta (Lundeberg & Norrbrink, 2010). Kronisk smärta definieras som smärta som kvarstår efter den förväntade tidpunkten för läkning eller mer än tre till sex månader samt att den är behandlingsbar men inte kan botas. (Debra & Weiner, 2007).

Den vanligaste typen av smärta är den som utlöses när en vävnadsskada uppstår, den benämns som nociceptiv och då förekommer ingen skada på nervsystemet (Haegerstam, 2008). Däremot vid neurogen smärta finns det en skada eller sjukdom i nervsystemet som orsaker smärtan. Psykogen smärta är kopplat till psykiatriska tillstånd och idiopatisk smärta innebär att anledningen till smärtan inte går att spåra (a a).

Smärtlindrande läkemedel

Paracetamol används till att lindra postoperativt, t ex vid huvudvärk och tandvärk (Hawthorn et al, 2000). Paracetamol har även en god effekt vid behandling av smärta som uppkommer vid cancersjukdom. Läkemedlet har en morfinsparande effekt som gör att användningen av opioder kan minskas. Opioder används i olika doser och styrkor och delas in enligt svaga och starka. Den vanligaste svaga opioden är Kodein, den starke opioden som används mest är Morfin. Kronisk smärta lindras bäst av starka opioder, smärtan reduceras men lindras inte helt, däremot ökar välbefinnandet hos personen (a a).

Problemformulering

Demenssjuka personer är en heterogen grupp, då olika grader av demens förekommer. Demens kan vara olika till sin natur beroende på vilken typ av demens personen lider av. Gemensamt för de olika demensdiagnoserna är att det blir en successiv försämring på de intellektuella funktionerna. Bland de vanligare generella symtomen är förlust av språket, minnet, dåligt omdöme, nedsatt

10

beroende av personal som har kunskap och förmåga att se det specifika behovet samt att de har förmågan att kunna skapa en trygghet i vardagen (Socialstyrelsen, 2013). Sjuksköterskan som vårdar och leder arbetet kring en demenssjuk patient kommer att möta personen i många olika situationer under vårdförloppet. En viktig och avgörande faktor i omvårdnadsarbetet är bedömning och smärtlindring av en demenssjuk person som lider av smärta (Skog, 2009).

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att smärtbedöma och smärtlindra personer med demenssjukdom.

METOD

I en litteraturstudie ligger syfte och problemformuleringar till grund för materialet som ska ingå i studien. Material till litteraturstudier är hämtad från litterära

dokument, vilka utgörs av forskningsartiklar funna i vetenskapliga tidsskrifter (Friberg, 2006).

Litteratursökning

I den inledande fasen gjordes en övergripande sökning för att se hur stort underlag av artiklar det fanns för att kunna genomföra studien. En inledande sökning gjordes i databasen Malmö University Electronic Publishing (MUEP) för att se om det fanns uppsatser som tidigare var skrivna om smärtlindring vid demens. Uppsatser i ämnet identifierades, däremot inte med liknande innehåll som denna studie var tänkt att baseras på.

För att kunna ta ställning till om litteraturstudien skulle vara möjlig att genomföra, gjordes en första sökning brett i databaserna PubMed och CINAHL. Dessa

databaser användes då deras inriktning är omvårdnad och medicin. Ämnesord som användes i den inledande sökningen var: ”analgesia”, ”pain”, ”dementia” i olika kombinationer. Sökningen resulterade i ett stort utbud av artiklar inom ämnet och slutsatsen var att litteraturstudien skulle vara genomförbar (bilaga 4). Syftet

Enligt Friberg (2006) kan syftet behöva bearbetas om under arbetets utveckling. Frågeställningar som användes i ett inledande skede togs bort och orden

sjuksköterskans erfarenhet tillkom när syftet bearbetades om. Inklusions- och exklusionskriterier

För att hitta artiklar som motsvara syftet görs avgränsningar med inklusionskriterier och exklusionskriterier Friberg (2006).

11

Inklusionskriterier för artiklar

 Smärtbedömning, smärtproblematik, innefattande farmakologisk och icke farmakologisk smärtlindring sett ur sjuksköterskans perspektiv

 Demenssjuka personer

 Artiklar på engelska, svenska, norska eller danska

 Uppfyllde krav på hög eller medelhög kvalitet efter granskning med granskningsmall (Willman et al, 2006).

 Studier gjorda i Europa, Nordamerika och Australien

Exklusionskriterier för artiklar

 Artiklar äldre än tio år Databassökning

Artikelsökningen utfördes i databaserna CINAHL och PubMed. I databasen PubMed användes MeSH termer från Karolinska Institutets Svenska MeSH samt fritextsökning. I CINAHL användes ”Heading” termer och fritextsökningar för att finna artiklar som svarade mot syftet. Willman (2006) rekommenderar att använda booleska termer för att kombinera sökningarna. Den booleska termen AND

användes för att kunna avgränsa ämnet och termen OR användes vid ett tillfälle. En sammanställning av artiklarna gjordes och redovisas i artikelmatrisen (bilaga 5). Sökningarna startade med att bärande begrepp identifierades. Dessa var ”dementia”, ”analgesia” och ”pain assessment”. Genom att kombinera sökorden till olika blocksökningar identifierades relevanta artiklar som svarade mot syftet. En utvidgning av sökningen gjordes med andra termer då syftet omarbetats, dessa var bland annat ”nursing” och ”experience”. En sammanställning av dessa

sökningar finns i tabell 1 och tabell 2. Samtliga titlar lästes, därefter genomsöktes abstrakten efter bärande begrepp från syftet. En övergripande granskning gjordes av 166 artiklar från databaserna, varav 18 artiklar svarade mot syftet.

En övergripande sökning i databasen PsykINFO genomfördes. Sökorden som användes var de samma som användes i den inledande sökningen i databaserna CINAHL och PubMed. Vid sökningen på PsykINFO upptäcktes nio artiklar inom ämnet. Rubrikerna och abstract lästes, därefter drogs slutsatsen att artiklarna inte var användbara då de inte svarade mot syftet. Därefter togs ett beslut att inte fortsätta söka i databasen PsykINFO (Bilaga 6)

Tabell.1 Databassökning om sjuksköterskans erfarenhet av smärtbedömning och smärtlindring av personer med demenssjukdom i PubMed.

Datum Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Grov sortering av artiklar Lästa artiklar Valda 141111 Dementia AND Analgesia AND Pain Assessment 17 17 17 3 1 1 141111 Pain Measurement AND Dementia AND Treatment AND Care 127 127 120 5 3 1 Totalt 144 144 137 7 4 2

12

Tabell 2. Databassökning om sjuksköterskans erfarenhet av smärtbedömning och smärtlindring av personer med demenssjukdom i CINAHL.

Datum Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Grov sortering av artiklar Lästa artiklar Valda 141112 Pain measurement AND Dementia AND Analgesia 135 135 135 32 8 2 141112 Gerontologic Care AND Pain AND Pain Management AND Dementia AND Nursing AND Analgesia 137 137 137 5 5 1 141113 Pain management AND Gerontologic nursing AND Experience 171 171 171 37 7 1 141117 Pain manageme OR Pain assessment AND Dementia AND Distress 102 102 102 30 3 1 141119 Pain assessment AND Dementia AND Examine 47 47 47 35 4 1 Totalt 822 822 822 166 27 8 Artikelgranskning

I databassökningen identifierades 18 artiklar som svarade mot studiens syfte. Artiklarna granskades med två olika granskningsmallar utformade enligt Willman et al (2006), beroende på kvalitativ eller kvantitativ ansats. Under granskningen delades artiklarnas in i tre olika kategorier utifrån granskningsmallarnas

poängsats, de delades in i; låg, medel och hög kvalité (Bilaga 7 och 8). Enligt Willman et al (2006) kunde varje positivt svar ge en poäng. Kvalitativ

granskningsmall poängsattes på följande sätt: hög 14-12 poäng, medel 11-9 poäng och låg 8< och motsvarande när den kvantitativa granskningen gjordes hög 15-13 poäng, medel 12-10 poäng och låg 9< (a a). Av de tio utvalda artiklarna bedömdes åtta vara av hög kvalitet och två av medelhög kvalitet. De resterande åtta

artiklarna som granskades valdes bort då de visade låg kvalité. Artiklarna

granskades enskilt, därefter diskuterades vilka artiklar som skulle användas utifrån högsta möjliga kvalitet och som svarade mot syftet.

13

Artiklarnas innehåll granskades för att se att viktiga beståndsdelar fanns med. I granskningen bedömdes bland annat, genomförandet av urvalsprocessen av deltagarna i studierna och om detta var tydligt beskrivet. I arbetet med

granskningen av artiklar togs det hänsyn till om datainsamlingen och analysen var tydligt beskriven (Friberg, 2006).

Dataanalys

Enligt Segesten (2006) genomförs analysen av materialet med en begreppsanalys, det vill säga med hjälp av ordning och struktur i materialet skapas olika begrepp (a a).

Artiklarnas resultat lästes och analyserades individuellt. Med hjälp av färgpennor markerades material som svarade mot syftet. Olika färg för olika

sammanhängande område. Materialet som markerats jämfördes och diskuterades. Fem olika teman växte fram och sorterades under passande rubriker utifrån syftet, dessa presenteras under resultatdelen.

RESULTAT

Studiens resultat utgörs av tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats.

Kvalitativa artiklar: (Brorson et al 2012; Elovsson et al 2011; Lillekroken & Slettebo 2013; Tousignant-Laflamme et al 2012).

Kvantitativa artiklar: (Haasum et al 2011; Nygaard & Jarland 2005; Shega et al 2006; Jordan at al 2011; Pautex et al 2006; Zwakhalen et al 2012).

Fem olika teman framträdde vid analysen av artiklarna:

 Sjuksköterskans upplevelser i mötet med den demenssjuka

 Sjuksköterskans smärtbedömning av demenssjuka personer

 Sjuksköterskans erfarenhet av att använda bedömningsinstrument

 Farmakologisk smärtlindring

 Icke-farmakologisk smärtlindring

Sjuksköterskans upplevelser av mötet med den demenssjuka

Sjuksköterskorna upplevde svårigheter i kommunikationen med en demenssjuk person (Brorson et al, 2012). Genom begränsad kommunikationsförmåga fanns risken att viktig information inte kom fram i mötet (a a). Sjuksköterskorna utryckte att det fanns ett etiskt dilemma angående smärtlindring samt kände frustration när samarbetet med demenssjuka personer inte fungerade (Lillekroken & Slettebo, 2013). Det kunde leda till att personen inte tog de smärtlindrande läkemedlen och på så sätt inte blev smärtstillad. Sjuksköterskorna kände att övertalning var ett alternativ som gjorde att personen tog läkemedlet. Övertalning kunde dock vara tidskrävande vilket verksamheten inte hade resurser till. Ett annat dilemma som framkom i studien var kontakten med anhöriga till den demenssjuke

14

personen, de påpekade för sjuksköterskan att de inte ville att deras anhörig skulle vara smärtpåverkad. De anhöriga utryckte vidare att de hellre ville tvångsbehandla eller överbehandla sin närstående för att minska risken för smärta.

Sjuksköterskorna ansåg att tvångsbehandling inte var tillåten enligt vårdformen. Anhöriga utövade påtryckning på sjuksköterskan och ville att deras närstående skulle erhålla smärtstillande medan sjuksköterskorna kämpade för att den demenssjuke personen skulle ta sina läkemedel. Sjuksöketerskan kände sig otillräcklig för att uppfylla alla parters önskemål (a a). En stor del av

sjuksköterskorna upplevde anhöriga som en resurs för att samla in information om vad personen tyckte om i det dagliga livet innan de blev sjuka (Brorson et al, 2012). Om sjuksköterskan kände till personens livshistoria var det lättare att framgångsrikt ta itu med personens individuella behov och önskemål. En person som alltid hade uppskattat musik kunde få hjälp med sin smärta genom att lyssna på musik (a a).

Sjuksköterskans smärtbedömning av demenssjuka personer

Det framkom att smärtbedömning av demenssjuka personer var komplext och kunde leda till felbedömningar. Sjuksköterskorna kände att andra mätinstrument skulle användas på vårdinrättning istället för bedömningsinstrumenten PAINAD och DisDAT, detta för att förbättra bedömningen av smärta hos den demenssjuke (Jordan at al, 2011). En grupp sjuksköterskor medgav att de sällan eller aldrig använde smärtbedömningsverktyg, de påtalade att smärtbedömningsverktygen inte gick att använda på patientgrupper med demens (Lillekroken & Slettebo, 2013).

Förståelsen för bedömningsinstrument jämfördes utifrån ålder, typ av demens, förekomst av depression, MMSE-poäng samt vilken bedömningsskala som användes (Pautex et al 2006). Det ansågs att MMSE-poängen var den viktigaste variabeln för förståelse för en bedömningsskala. Oberoende av vilken

demenssjukdom som personerna led av kände 49 % av sjuksköterskorna att FPS instrumentet var mest användbart i bedömning av smärta. Den skattningsform som demenssjuka hade svårast att förstå var Hvas, där endast 29 % kunde använda denna skala med förståelse. Det var 61 % av deltagarna som oberoende MMSE-poäng kunde förstå åtminstone en smärtbedömningsskala (a a). Sjuksköterskorna bedömde att det fanns olika orsaker till att personen inte förstår

bedömningsinstrumenten (Jordan at al, 2011). Ett exempel kunde vara att de demenssjuka blev stressade av sina medpatienter och det kunde leda till

svårigheter i smärtbedömningen. Sjuksköterskorna utryckte oro för att det kunde vara svårt att avgöra om det var smärta eller oro som skattades vid

smärtbedömningen (a a).

Demenssjukdom försvårade smärtbedömning och sjuksköterskorna hade

uppfattningen att de smärtbedömningsinstrument som fanns tillgängliga inte var användbara. Att bedöma kroppsspråket ansågs vara ett mer användbart

bedömningsinstrument för demenssjuk person med kommunikationsnedsättning (Elovsson et al, 2011; Brorson et al, 2012). Smärta utrycktes genom rastlöshet, skrikande, aggressivt beteende, den kunde även utryckas som förändringar i

15

ansiktsuttryck. Även om sjuksköterskorna misstänkte att en person hade smärta fanns det svårigheter att avgöra vilken typ av smärta personen led av (a a). En grupp demenssjuka bedömdes inte lida av någon smärta, däremot

identifierades höga smärtbedömningspoäng. Orsakerna kunde bero på bristande förståelse för bedömningsinstrumenten, vilket ledde till ångest, rädsla och ilska hos de demenssjuka personerna (Jordan at al, 2011).

Sjuksköterskans erfarenhet av att använda bedömningsinstrument

Det framkom att det fanns olika orsaker till svårigheter med att smärtbedöma personer med demenssjukdom, t ex flera olika diagnoser samt att en och samma person är ordinerad många olika läkemedel (Lillekroken & Slettebo, 2013). Även rutiner för smärtanalys och etiska problem hade stor inverkan vid skattning av personens smärta. Det framkom att sjuksköterskorna var oroliga för att personen blev felbedömd (a a). Sjuksköterskorna utryckte att de saknade riktlinjer angående smärtbedömning hos patienter med demens (Lillekroken & Slettebo, 2013;

Tousignant-Laflamme et al, 2012). De utryckte sig ha begränsad kunskap inom smärtbedömning, som de upplevde var en viktig del i förmågan att kunna

smärtlindra de demenssjuka adekvat. Fanns en oro över att personer med demens bedömdes felaktigt vilket i sin tur kunde leda till underbehandling av smärtan (a a).

Sjuksköterskorna kände ett stort behov av att bekanta sig med verktyg för

bedömning av smärta samt använda sig av bedömningsverktyg som var utformade för personer som inte kunde kommunicera verbalt (Tousignant-Laflamme et al 2012). Vårdpersonal som dagligen vårdade personer med demens kände bristande kunskap i ämnet smärtbedömning och instrumentens användningsområde inom demensvården. Sjuksköterskor och undersköterskor tyckte att de inte visste hur de kände igen specifika kliniska tecken samt symtom på smärta, särskilt hos

demenssjuka med kommunikationssvårigheter. De kände ett behov av mer information angående om igenkännande av specifika smärtbeteenden, tex ville sjuksköterskor och undersköterskor veta vilka ansiktsuttryck som brukade yttra sig vid förekomsten av smärta samt om personer med demens visade minskat eller ökat uttryck för smärta. Sjuksköterskorna kände ökat behov av kunskap angående ospecifika smärtbeteenden såsom gråt och agitation relaterat till smärta (a a).

Farmakologisk smärtlindring

Mätinstrumentet PIM användes för att utvärdera smärtlindringens tillräcklighet. Baserat på PIM-poängen hade 46 % av de demenssjuka personerna otillräcklig smärtlindring (Shega et al, 2006). I en liknande studie rapporterades det att 44 % av personerna upplevde smärta men att endast 40 % hade tillgång till

smärtstillande läkemedel (Pautex et al, 2006). Det rapporterades att 49 % av personer med demenssjukdom hade smärta dagligen utan att de smärtlindrades (a a).

I två studier framkommer det svårigheter med att veta vad det var som bedömdes eller om det var personalens okunskap som ledde till svårigheter vid bedömning (Zwakhalen et al, 2012; Tousignant-Laflamme et al, 2012). Det framkom en osäkerhet om det var smärta, stress eller andra faktorer som bedömdes och på så

16

sätt bidrog till en felaktig bedömning (a a). Läkemedlets verkningsmekanism påverkas desto äldre en person blir, det leder till lägre tolerans för smärtstillande läkemedel. Detta kunde i sin tur leda till att t ex personen svimmade eller råkade falla när de var uppe och gick (Lillekroken & Slettebo, 2013). Personer med många olika diagnoser och som behandlades med olika läkemedel hade större risk för att bli under- och övermedicinerade samt även helt felmedicinerade (a a). Tre studier visade att de läkemedel som användes mest frekvent i smärtlindringen av dementa var svagare smärtlindrande läkemedel som paracetamol (Shega et al, 2006; Haasum et al, 2011; Nygaard & Jarland, 2005). Vårdgivarna rapporterade att patienterna som behandlades med smärtstillande i större utsträckning

medicinerades med svagare smärtstillande, då inga demenssjuka hade ordinerats starka opioider (a a). Det framkom att dementa personer hade en högre tendens att smärtlindras än icke dementa patienter (Nygard & Jarland, 2005; Haasum et al, 2011). Det framkom ingen skillnad i användandet av starkare läkemedel som t.ex. opioder mellan de båda grupperna. Om personen bodde på ett

äldreboende/demensboende ökade användningen av opioder och psykofarmaka jämfört om personen vårdades i hemmet. Om personen hade en smärtdiagnos förekom smärtlindring mer frekvent med paracetamol i bägge grupperna (Haasum et al, 2011). Det gjordes en kontroll av utskrivna läkemedel som visade att 60 % av de förskrivna recepten var paracetamol och 26 % var en kombination av paracetamol och kodein (Nygaard & Jarland, 2005).

Att ge smärtlindrande läkemedel var associerat med sjuksköterskans förståelse och uppfattning av personens upplevelser av smärta (Nygaard & Jarland, 2005). Nedsatt kognitivförmåga och en demensdiagnos var förknippat med att erhålla mindre smärtlindring när behov fanns. Personer som var mobilt rörliga fick i högre omfattning smärtlindring än de som inte var mobilt rörliga.

Sjuksköterskorna uppmärksammade hur smärtlindrande läkemedel påverkade personens hjärna. Biverkningarna kunde leda till att personens beteende tolkades som svår demens. Medicineringen påverkade den demenssjuka personen negativt då det i själva verket är läkemedlet som ger symtomen och inte sjukdomen (a a). Sjuksköterskorna utryckte att de saknade riktlinjer angående smärtlindring, hur frekvent läkemedlet skulle tillföras samt i vilken mängd när de skulle smärtlindra de demenssjuka (Lillekroken & Slettebo, 2013). Sjuksköterskorna bedömde att smärtlindringen fungerade bättre då den demenssjuka personen kunde föra en verbal kommunikation (Elovsson et al, 2011).

Icke-farmakologisk smärtlindring

Det framkom att 44 % av de demenssjuka inte blev smärtlindrade efter att personen bedömts lida av smärta, i 49 % av fallen användes andra metoder för smärtlindring än läkemedel. En metod kunde vara tex avslappningsövningar (Zwakhalen et al, 2012).

En del sjuksköterskor tyckte att icke-farmakologisk smärtlindring var ett alternativ och komplement till farmakologisk smärtlindring. Detta kunde tex vara

sjuksköterskans närvaro, musik, beröring och utförande av massage (Brorson et al, 2012; Elovsson & Boström, 2011). Sjuksköterskornas erfarenhet visade att

personens känsla av välbefinnande ökade även om smärtan i sig inte lättade, däremot uppnåddes en indirekt lättnad eftersom personens oro och ångest

17

minskade (a a). Det framkom att fysisk aktivitet i form av sjukgymnastik eller annan form av rörelse kunde användas som smärtlindrande effekt (Elovsson & Boström, 2011). Aktiviteten kunde ge effekt genom avledning av smärtan och på så sätt fick personen en smärtlindrande effekt. Något som sjuksköterskorna tog upp var lindring av smärta genom omhändertagande och omvårdnad av den demenssjuka personen, tex genom lägesändringar då personen var sängliggande eller rullstolsburen för att förhindra trycksår och smärta. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att vårdpersonalen hade kunskap om korrekt förflyttningsteknik för att kunna förhindra att personen kände smärta vid olika förflyttningstillfällen (a a). Vårdpersonalen diskuterade att det fanns brister i deras kunskap om olika sätt att lindra smärta utan farmakologisk behandling (Tousignant-Laflamme et al, 2012). Kunskapen var liten om olika smärtlindringstyper utan farmakologisk inverkan. Personalen kände att de behövde mer kunskap om bland annat transkutan elektrisk nervstimulering, avslappning och andningstekniker. De önskade större kunskap om effektiva icke-farmakologiska metoder samt kunskap om hur de kunde minska akut och kronisk smärta (a a)

DISKUSSION

Under rubriken diskussion redogör författarna för litteraturstudiens styrkor och svagheter som förekommit i metodarbetet och i litteraturstudiens resultat.

Metoddiskussion

I ett tidigt inledande skede valdes det att arbeta utifrån Friberg (2006) anvisningar, om hur en litteraturstudie skulle utformas. Metoden av Friberg (2006) var

välbeskriven och enkel att arbeta utifrån. Detta uppfattades vara en styrka eftersom det var första gången författarna skrev en litteraturstudie. Om

litteraturstudien skulle gjorts om hade en annan typ av metodanvisningar valts, som innehöll olika steg eller punkter. Det hade varit lättare att strukturera upp redovisningen av metoddelen, om tex Willman et al (2006) hade används, där sju olika punkter redovisades.

Syfte

Utformningen av syftet omarbetades efterhand som arbetet med

informationsökningen och arbetet med att tematisera resultatet fortskred. Detta ledde till att det slutliga syftet innehöll ord som skulle kunnat användas i större utsträckning vid artikelsökningen i databaserna. Orden sjuksköterska och erfarenhet borde använts mer frekvent inom sökningarna i ett tidigare stadium. Däremot så innehöll alla tio artiklarna båda begreppen i resultatdelarna. För att få en sammanhängande helhet i litteraturstudien bearbetades syftet, resultatet och temarubrikerna om genomgående under processen. Det gjordes för att hålla arbetet levande så att inga viktiga delar skulle försummas. Till grund för utformningen av syftet användes metoden av Friberg (2006), som uttrycker att syftet ska tala om vad som kommer att hända i litteraturstudien. Syftet ska vara lätt att förstå och leda till en avgränsning av området (a a). I det inledande skedet

18

var syftet brett och otydligt, efter att syftet bearbetats om till det befintliga var det lättare att forma resultatet.

Inklusionskriterier

Att använda sig av artiklar skrivna på svenska, norska och danska säkerställde att artiklar från skandinaviska länder inte skulle förbises. Sökningar visade att det fanns artiklar som var skrivna på ovan nämnda språk. Det bedömdes inte vara några problem att läsa dessa artiklar på originalspråk. Det innebar att studier som publicerats i dessa grannländer kunde användas i studien. Det ansågs vara en styrka att artiklar som kom från länder i anslutning till Sverige ingick i studien. Enligt SOU (2002) är deras vård på samma nivå som den svenska sjukvården och deras studier skulle vara intressanta att ta del av (a a).

Exklusionskriterier

Enligt Friberg (2006) är vetenskapligt material en färskvara, därför valdes studier före 2004 att exkluderas. Det bedömdes inte vara tillräckligt intressanta, då de senaste forskningsresultaten eftersträvades. Avgränsningen ”Full Text” användes inte, då artiklar som länkas till andra databaser i förhållande till aktuell databas skulle falla bort. Enligt Friberg (2006) kan fulltextdokument förekomma i andra databaser, genom att använda begränsningen ”Full Text” kan denna funktion inte användas. Beslutet att inte använda ”Full Text” ansågs som en styrka då artiklar hämtade från andra databaser kunde ha förbisetts. Däremot är det en nackdel att en del artiklar var tillgängliga mot en kostnad och att dessa exkluderades. Databassökning

Artikelsökning utgick ifrån databaserna CINAHL och PubMed. Beslut togs att redovisningen av databaserna skulle separeras. Författarna ansåg sig behärska var sin databas, vilket gjorde att de kunde fokusera på att utforska hur just den

databasen fungerade. Istället för att försöka sätta sig in i två olika databaser. Detta upplevdes som en styrka, då det därigenom fanns mindre risk att gå miste om artiklar av intresse. Nackdelen med att dela upp sökningarna i olika databaser bidrog till att författarna bara blev insatta i en databas istället för två.Då sökningarna i PubMed och CINAHL gav relevanta artiklar togs beslutet att

sökningar i databasen PsykINFO inte skulle utvecklas, på grund utav att databasen PsykINFO tillhandahöll i stor utsträckning artiklar som inte var relevanta utifrån syftet. Enligt Willman (2006) är PsykINFO en databas som genererade artiklar inom området för psykiatrisk vård. Det är en styrka att söka i olika databaser då urvalet kan överblickas och eventuella dubbletter kan sorteras bort (a a). Fler sökord fick kombineras ihop med de inledande sökorden för att kunna säkerställa att relevanta artiklar till studien skulle framkomma i sökningarna. Friberg (2006) rekommenderar att kombinera olika ord för att förändra sökresultatet. Efter

kontakt med en bibliotekarie för att säkerställa att sökningarna i databaserna gjorts på korrekt sätt konstaterades att andra sökmetoder kunde använts. Med en annan sökmetod kunde en mer genomgående analys gjorts där andra sökord skulle kunnat användas i databassökningarna. Sökorden kunde sedan ha delats upp inom olika områden och bildat olika teman. Tematiseringen av orden hade förbättrat sökmönstret i databaserna och det kunde ha blivit ett annat artikelutfall om man använt denna typ av sökmetod.

19 Artikelgranskning

Antalet artiklar som grundligen granskades kunde varit färre och istället skulle bortvalet stramats åt vid granskningarna av abstrakten. Friberg (2006) föreslår att i granskningen av artiklar bör en del frågor tas hänsyn till, dessa kunde vara hur metoden var beskriven eller hur urvalet av deltagare i studien gjorts (a a). Granskning av artiklarna gjordes enskilt för att kunna sätta sig in i artikelns innehåll och utvärdera artiklarna utifrån granskningsmallarna. Detta ansågs som en fördel för att säkerställa att artiklarnas validitet var så hög som möjligt i

förhållande till syftet. Nackdelarna med att granska var för sig var att diskussionen om artiklarna inte kunde utföras direkt efter granskningen av varje artikel, utan skedde när alla artiklarna var granskade. Det bästa hade varit att granska en artikel utifrån mallen och därefter föra en diskussion.

Dataanalys

Vid tematiseringen av resultatet framkom intressanta ståndpunkter. En del av resultatet pekade på olika förhållningssätt till den demenssjuka personen vid smärtbedömning och smärtlindring. Det gjorde att fem rubriker användes för att visa på att olika teman framkommit som svarade på syftet. Det sågs som en styrka då resultatet redovisades på ett enkelt och överblickbart sätt. Enligt Friberg (2006) så ska metodanalysen kunna kopplas till syfte och bakgrund.

Resultatdiskussion

En diskussion av de fem teman som framkom i resultatet.

Sjuksköterskans upplevelser i mötet med den demenssjuka

I mötet med en demenssjuk kände sjuksköterskorna att kommunikationen kunde innebära svårigheter (Brorson et al, 2012: Lillekroken & Slettebo, 2013). Genom kommunikationssvårigheterna hade sjuksköterskan svårt att nå fram till den demenssjuke personen. Svårigheterna i kommunikationen kunde leda till att sjuksköterskorna hade svårt att medicinera personen med demens, då den inte förstod innebörden av vad sjuksköterskan avsåg (a a). Edberg (2011) beskriver olika hinder i form av fyra A (agnosi, apraxi, anomi och afasi), här nämns

svårigheter som kan uppstå hos en person med demenssjukdom och som har svårt att uttrycka sig (a a). Läkemedlet som sjuksköterskan ger personen kan göra denne misstänksam, personen kan ha en förvrängd sjukdomsbild och anser sig inte vara i behov av medicinering. Kommunikationsproblemet kan skapa konflikter som försvårar sjuksköterskans arbete och kontakten med den demenssjukes anhöriga, då anhöriga och personal tolkar signaler på olika sätt.

Sjuksköterskorna kunde ta hjälp av personens anhöriga som kunde vara till hjälp i kommunikationen (Lillekroken & Slettebo, 2013). Samtidigt kunde anhöriga vara påtryckande i frågan om smärtlindring av sin närstående (a a). Andra

sjuksköterskor upplevde att anhöriga var till stort stöd i relationen med den demenssjuke, då anhöriga kunde komma med information som underlättade sjuksköterskans arbete (Brorson et al, 2012). Enligt Ward- Griffin et al (2003) finns det fyra olika relationer mellan anhöriga och sjuksköterskor, dessa relationer står oftast inte ensamma utan är en kombination i mötet. De fyra olika relationerna

20

är konkurrensbetingad, samarbetsbetingad, traditionell och känslosamt betingad (a a). Kontakten med anhöriga kan vara en resurs då de har mycket bakomliggande fakta som kan vara av värde för vården av den demenssjuke. Samtidigt kan anhöriga påverka vården då de ska vara med och vårda sin närstående. Kan skapa missförstånd och konflikter mellan sjuksköterskan och anhörig, då den närstående kanske inte har kunskap om sjukdomen eller läkemedelssubstanser som

sjuksköterskan och annan vårdpersonal har kunskaper inom.

Sjuksköterskans smärtbedömning av demenssjuka personer Resultatet visade att olika instrumentet för bedömning av smärta var relevanta för

sjuksköterskorna att använda men beroende på vilken svårighetsgrad personen hade i sin demenssjukdom (Elovsson et al, 2011; Brorson et al, 2012; Jordan at al, 2011; Pautex et al, 2006). Vidare visade resultatet att iakttagande av

kroppsspråket var ett användbart sätt att bedöma om den demenssjuka personen led av smärta, och framförallt i mötet med demenssjuka personer som har kommunikationssvårigheter (Elovsson et al, 2011). Svårt demenssjuka personer har i stor utsträckning kommunikationssvårigheter, därigenom svårt att utrycka sin smärta (Skog, 2009). På så sätt kan det vara av stor vikt för sjuksköterskan att använda kroppsspråket för bedömning av smärta då personen lider av en svår demens. Att kombinera olika bedömnings redskap kan underlätta förståelsen av den demenssjukes symtom som i sin tur kan leda till adekvat smärtlindring. Resultatet i föreliggande litteraturstudie visade att större delen av

sjuksköterskorna sällan eller aldrig använde några bedömningsinstrument

(Lillekroken & Slettebo, 2013). Sjuksköterskorna ansåg inte att instrumenten var användbara på personer med demenssjukdom (a a). Andra sjuksköterskor ansåg att demenssjuka personer hade förståelse för olika smärtbedömningsinstrument bland annat ett av dessa var FPS som bedömer personens kroppsspråk (Elovsson et al, 2011; Brorson et al, 2012; Pautex et al, 2006). Förändrat kroppsspråk och beteende måste uppmärksammas vid smärtbedömningen av en demenssjuk person (Strang, 2010). Ett förändrat uttryck kan vara ett tecken på smärta (a a).

Studiernas olika resultat kan bero på olika faktorer såsom att sjuksköterskorna inte har kännedom om utbudet av olika bedömningsinstrument, att sjuksköterskans kunskap om instrumenten är begränsade eller att bedömningsinstrumentens användningsområde är otydligt.

Sjuksköterskans erfarenhet av att använda bedömningsinstrument Resultatet visade att sjuksköterskorna saknar kunskap och riktlinjer för

bedömning av demenssjuka personer (Lillekroken & Slettebo, 2013; Tousignant-Laflamme et al, 2012). Sjuksköterskorna kände att de saknade kunskap om specifika smärttecken bland denna patientkategori och upplevde att de behövde mer utbildning inom området (Tousignant-Laflamme et al, 2012). Sjuksköterskan ansåg sig inte ha kännedom om hur de olika instrumenten fungerade samt

användningsområde. Osäkerhet i användandet kunde leda till felaktig bedömning (a a). Ökad kunskap inom smärtbedömning kan göra att smärtlindringen blir individanpassad och på så sätt kan bidra till en mer harmonisk person att vårda (Strang, 2010). Genom att sjuksköterskorna känner okunskap och tveksamhet till smärtbedömningsinstrumenten, kan det leda till att bedömningen uteblir och därigenom blir personen felaktigt behandlad för sin smärta.

21 Farmakologisk smärtlindring

Resultatet visade att demenssjuka personer fick otillräcklig smärtlindring (Pautex et al, 2006; Shega et al, 2006). I två studier visade resultatet att demenssjuka i högre grad smärtlindrades än icke demenssjuka (Haasum et al, 2011; Nygaard & Jarland, 2005). Det förekom svårigheter med att smärtlindra en demenssjuk och om det verkligen var smärta som personen led av (a a). Det kan kopplas ihop med vad Strang (2010) menar med vilka olika svårigheter som finns vid bedömningen av smärta och hur symtomen yttrar sig hos den demenssjuke (a a). De olika resultaten i studierna pekar på det komplexa i bedömningen av den demenssjuka. Studierna pekar på att fel bedömningar kunde resultera i både under och

överbehandling. Detta visar på svårigheter som sjuksköterskan brottas med är ett komplext problem som kräver bakomliggande kunskap om den dementa personen. Otillräcklig smärtlindring kunde bero på att de läkemedel som användes mest frekvent var paracetamol och mer sällan bestod av starkare läkemedel (Shega et al, 2006: Nygaard & Jarland, 2005; Haasum et al, 2011 ). Enligt Havthorn et al (2000) så används starka opioder mest frekvent vid kronisk smärta. Svårigheter med att använda starkare läkemedel skulle kunna bero på rädslan för biverkningar och interaktionen vid polyfarmakologi. När sjuksköterska smärtbedömer en demenssjuk förekommer svårigheter i att bedöma vad det är för sorts smärta. Risken finns att bedömningen görs att smärtan inte är kronisk, därav mildare smärtlindrande läkemedel.

Resultatet visade att det förekommer en del svårigheter när smärta ska skattas, i studierna diskuterades orsakerna till vad svårigheterna berodde på (Lillekroken & Slettebo, 2013; Nygaard & Jarland, 2005). Det kunde vara sjuksköterskans förståelse och antagande av hur smärtan uppfattades (a a). Att arbeta som

sjuksköterska innebär att man måste kunna tänka i nya riktningar och anpassa sig efter den demenssjukes sjukdom (Ragneskog, 2011). Att bedöma en annan människas upplevelser är svårt. Det blir inte lättare när personens kognitiva medvetande är försämrat. När det sedan handlar om smärta uppstår både etiska och mer konkreta frågeställningar i den dagliga omvårdnaden t.ex. hur

sjuksköterskan ska tolka symtomen och smärtlindra dessa. Icke-farmakologisk smärtlindring

En del sjuksköterskor använde sig utav olika icke-farmakologiska metoder som komplement till farmakologiska läkemedel (Zwakhalen et al, 2012; Elovsson & Boström, 2011; Brorson et al, 2012). Sjuksköterskorna utnyttjade sig utav

metoder som massage, beröring, musik och avslappning. Metoderna användes för att uppnå en smärtlindrande och avslappnade effekt (a a). Virgina Henderson tankar och teori ser till människan som en helhet, personens grundläggande fysiska och psykiska behov tillvaratas (Kirkevold, 2000). I arbetet med en demenssjukperson behövs så mycket mer än bara läkemedel för att smärtlindra. Det ställs speciella krav på sjuksköterskans kunskap inom andra områden än den farmakologiska, sjuksköterskan kan bli begränsad i sitt arbete. Sjuksköterskan kan känna osäkerhet om det är smärta eller oro personen lider av. Då kan alternativa metoder vara ett bra komplement. Men det finns risker med att bara använda sig av icke-farmakologisk smärtlindring, då riskerar man att patienten blir

22

KONKLUSION

Denna studie har granskat litteratur inom området för sjuksköterskans erfarenheter och bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom. Resultatet visar att sjuksköterskorna generellt har en begränsad kunskap och erfarenhet av

smärtbedömningsinstrument vilka demenssjuka personer klarar av att förstå. Demenssjuka personer har i stor utsträckning, oberoende av demenssjukdomens utbredning, blandad förståelse för smärtbedömnings- instrument.

Sjuksköterskorna upplevde att bedömning av smärta var komplicerad då de inte visste om det var smärta de bedömde eller om det var ett annat psykiskt tillstånd, vilket vilseledde deras bedömning. Detta kunde leda till att den demenssjuka personen blev över- eller underbehandlad för sin smärta. Sjuksköterskorna

upplevde att brister i kommunikationen med en demenssjuk kunde försvåra mötet och vidare bedömningen av personens olika behov. Ett önskemål är mer forskning inom detta ämne då världens befolkning blir allt äldre och med en ökad ålder ökar risken för att drabbas av en demenssjukdom. Inom all sjukvård kommer

sjuksköterskor och övrig personal i kontakt med demenssjuka och därför är detta ett viktigt ämne att belysa.

MÖJLIGT FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor står det att läsa att sjuksköterskor ska kunna ta till sig och kunna bearbeta vetenskaplig relevant information och kunna använda materialet i omvårdnadsarbetet (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan smärtskattar dagligen patienter och utifrån den skattningen görs en bedömning om vilken behandling som ska sättas in. Genom att belysa ämnet med en litteraturstudie och sammanställa kunskap inom ämnet kan förbättringsarbetet inom smärtbedömning utvecklas. I studiens resultat kan kunskapen om icke-farmakologisk smärtlindring användas i det dagliga arbetet, genom att komplittera den farmakologiska delen av behandlingen så som att använda sig utan tex massage och avledning för att lindra smärta. Kunskapen av att inte bara ett bedömningsverktyg ger en klar bild av patientens smärta utan kan behövas komplitteras med många olika bedömningsverktyg.

23

REFERENSER

British Journal of Cancer, (2014) Pain management index.

http://www.nature.com/bjc/journal/v100/n10/fig_tab/6605053f1.html<

(2014-12-03)

Brorson H, Plymoth H, Örmon K, Bolmsjö I, (2012) Pain Relief at the End of Life: Nurses’ Experiences Regarding End-of-Life Pain Relief in Patients with Dementia. Pain Management Nursing, 15 (1), 315-323.

Chang E, Daly J, Johnson A, Harrison K, Easterbrook S, Bidewell J, Stewart H, Noel M, Hancock K, (2009) Challenges for professional care of advanced dementia. International Journal of Nursing Practice 15, 41–47.

Debra K, Weiner MD, (2007) Office Management of Chronic Pain in the Elderly. The American Journal of Medicine 120, 306-315.

Edberg A-k, (2011) Att möta personer med demens. Lund, Studentlitteratur AB. Elovsson M, Boström B, (2011) Nurses` experience of pain management of older people in municipal health. Vård I Norden, 4/2011, 10-15.

Ferri C-P & Prince M & Brayne C & Brodatyt L, Fratiglioni L & Ganguli M, et al. (2005) Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet, 2112-2117.

Friberg F, (2006) Att utforma ett examensarbete. I: Friberg, F, (red) Dags för uppsats. (Utgåva 1:5) Lund: Studentlitteratur AB, s 73-76.

Haasum Y, Fastbom J, Fratiglioni L, Kåreholt I, Johnell K, (2011) Pain treament in elderly persons with and without dementia.Drugs Aging, 2011:28(4),283-293 Haegerstam G, (2008) Smärta - ett mångfacetterat problem. Lund:

Studentlitteratur AB.

Hawthorn J, Redmond K, (2000) Smärta- bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Jordan A, Regnard C, O`Brien J,Hughes J, (2011) Pain and distress in advanced dementia: Choosing the right tools for the job. Palliative medicines, 26 (7), 873-878.

Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Malmö AB. Lillekroken D, slettebo Å, (2013) Pain assessment and pain management in patient with dementia: challenges and dilemmas. Vård I Norden, 3/2013, 29-33. Lundeberg, T & Norrbrink, C, (2010) Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB.

24 Mölnlycke Health Care, (2014) Smärtpåverkan.

http://www.molnlycke.se/kunskap/trycksar/dyra-sar/smartpaverkan/<

(2014-12-03)

Nygaard H, Jarland M, (2005) Are nursing home patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate pain treatment? International journal of geriatric psychiatry, 20,730-737.

Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, Michel J, Herrmann F, Giannakopoulos P, Gold G, (2006) Pain in Severe Dementia: Self-Assessment or Observational Scales? The American Geriatrics Society, 54 (7), 1040–1045.

Pædiatri, (2013) Smertebehandling af børn og unge.

http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/dokument16420.htm<

(2014-12-03)

Ragneskog H, (2011) Omvårdnad och omsorg vid demens. Göteborg, Printema Förlag.

Segesten K, (2006) Att göra en begreppsanalys. I: Friberg F, (red) Dags för uppsats. (Utgåva 1:5) Lund: Studentlitteratur AB, s 89-96.

Shega J W, Hougham G W, Stocking, C B. Cox-Hayley D, Sachs G A, (2006) Management of Noncancer Pain in Community-Dwelling Persons with Dementia. The American Geriatrics Society, 54 (15), 1892–1897.

Skog, M (2009) Vård och omsorg vid demenssjukdomar. Stockholm: Bonnier Utbildning AB, s 28, 70-71, 82-84, 236

Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1< (2015-02-06)

Socialstyrelsen, (2012) Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012.

http://www.socialstyrelsen.se/Sidor/SimpleSearchPage.aspx?q=Demenssjukdoma

rnas%20samh%c3%a4llskostnader%20i%20Sverige%20&defqe=hidden:-meta:siteseeker.archived:archived< (2014-09-10)

Socialstyrelsen (2013) Folkhälsorapport 2009

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71< (2014-12-17)

SOU (2002) Vinst för vården

http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/2743 (2015-02-09) kap3

Statistiska Centralbyrån, (2013) Folkmängd 2013. http://www.scb.se/sv_/Hitta-

statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens-sammansattning/Befolkningsstatistik/25788/25795/Behallare-for-Press/370353/<

(2014-09-24)

Strang P, (2010) Smärta och demens. I: Werner M, Leden I (eds) Smärta och smärtlindring (2:a upplagan). Stockholm, Liber AB, s 207-211.

25

Tousignant-Laflamme Y, Tousignant M, Lussier D, Lebel P, Savoie M, Lalonde L, Choinière M, (2012) Educational needs of health care providers working in long-term care facilities with regard to pain management. Pain Res Manage, 17, 341-346.

UNICEF, (2013) Industrialized countries.

http://www.unicef.org/infobycountry/industrialized.html< (2014-09-23)

Ward- Griffin, C, Bol, N, Hay, K & Dashnay, I (2003) Relationships Between Families and Registered Nurses in Long- Term- Care Facilities: A Critical Analysis. CJNR, 35, 150-174.

Weatherhead I, Courtney C, (2011) Assessing the signs of dementia. Practice nursing,vol 23,114-118.

Werner M, (2010) Smärtfysiologi. I: Werner M, Leden I (eds) Smärta och smärtlindring (2:a upplagan). Stockholm, Liber AB, s 29-30.

Willman, A, Stoltz, P, Bahtsevani, C, (2006) Evidensbaserada omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

Zwakhalen S, Van`t Hof CE, Hamers J, (2012) Systematic pain assessment using an observational scale in nursing home residents with dementia: Exploring fasibility and applied interventions. Journal of Clinical Nursing 21,309-317.

26

BILAGOR

Bilaga 1. VAS-skala.

Bilaga 2. The Faces Pain Scale (FPS). Bilaga 3. PIM.

Bilaga 4. Inledande databassökning i PubMed och CINAHL. Bilaga 5. Artikelmatris.

Bilaga 6. Databassökning i PsykINFO.

Bilaga 7. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. Bilaga 8. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod

27

Bilaga 1.

VAS-skala.

28

Bilaga 2.

The Faces Pain Scale (FPS).

29

Bilaga 3.

PIM.

30

Bilaga 4.

Inledande databassökning i PubMed och CINAHL, för att granska utbudet av artiklar på ämnet demens, smärta och smärtlindring.

Databas & Datum

Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Valda PubMed 141111 Pain AND Dementia 1886 0 0 0 0 CINAHL 141111 Analgesia AND Dementia AND Pain 713 0 0 0 0

31

Bilaga 5.

Artikelmatris.

Title Author, year, country

Aim Method Results Quality

Nurses` experience of pain management of older people in municipal health.

Elovsson M, Boström B, (2011) Sweden

Describe what nurses perceive affect pain management for older people

The study is based on interviews with 18 nurses from two municipalities in Sweden. The method used was qualitative content analysis.

Problems with communication and

treatment strategies and lack of tailored pain tools.

Unstructured organization

High Quality

Pain Relief at the End of Life: Nurses’

Experiences Regarding End-of-Life Pain Relief in Patients with Dementia Brorson H, Plymoth H, Örmon K, Bolmsjö I (2012) Sweden

This study aimed to describe nurses’ experiences regarding end-of-life pain relief in patients with dementia.

This descriptive exploratory qualitative study was based on seven semistructured interviews. All seven participants were women aged 26 to 52 years. The nurses’ experience in working specifically with people with dementia.

The results of this study highlight the complexity of pain relief in patients with dementia at the end of life from a nursing perspective. The inability of patients with dementia to verbally communicate their pain makes them a vulnerable patient group, dependent on their caregivers.

High Quality

32

Title Author, year, country

Aim Method Results Quality

Systematic pain assessment using an observational scale in nursing home residents with dementia: Exploring fasibility and applied interventions.

Zwakhalen SM,

van't Hof CE, Hamers JP. (2012) Netherlands

To investigate the

feasibility of regular pain assessment using an observational scale in nursing home residents with dementia

Data were collected during a 6-week period (August-September 2009) where pain was measured twice a week among 22 residents of a psychogeriatric nursing home ward, using the pain assessment using an observational scale. Was evaluated with interviews.

In total, 264 pain

assessments were conducted using the pain assessment using an observational scale. Of all scheduled

standardized assessments, 90% were completed. Sixty out of 264 assessments resulted in a pain score.

Medium Quality

Pain treatment in elderly persons with and without dementia Hausum Y, Fastbom J, Fratiglioni L, Kåreholt I, Johnell K (2011) Sweden

The objective of this study was to investigate if persons with dementia are as likely as persons without dementia to receive pharmacological pain treatment.

A study from Swedish National Study of Aging and Care - Kungsholmen. Analysed use of analgesics and

psychotropics, prevalence of pain-related diagnoses, self-reported pain, dementia status and residential setting in 2610 participants aged >65 years. Quantitative study.

Persons with dementia have 46% used at least one analgesic drug compared with 25% of those without dementia. Although persons with dementia reported pain less frequently than persons without dementia. Persons with dementia had a higher probability of use of paracetamol and psychotropics.

High Quality

33

Title Author, year, country

Aim Method Results Quality

Pain and distress in advanced dementia: Choosing the right tools for the job.

Jordan A, Regnard C, O`Brien J, Hughes J, (2011) United Kingdom

Evaluate the utility of a distress tool and a pain tool.

Nursing home residents with advanced dementia were observed using pain (Pain Assessment in Advanced Dementia scale (PAINAD)) and distress (Disability Distress Assessment Tool (DisDAT)) assessment tools. Those in pain were treated. Reassessment occurred at one and three months. Quantitative study.

From 79 participants, 13 were assessed as being in pain. Psychosocial factors explained the behavior of a false positive group. Both tools showed a significant decrease in pain following intervention. Behaviors were similar in both groups.

High Quality

Are nursing home patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate pain treatment?

Nygaard H, Jarland M, (2005) Norway

Examine pain assessment and pain treatment of patients with dementia diagnosis and without dementia diagnosis.

Cross sectional study from three nursing homes in Bergen, Norway including 125 persons (median age 84 years), living permanently in a nursing home.

Diagnoses and prescribed and administered analgesic drugs were recorded. Quantitative study.

46% were prescribed pain medications daily. Among patients who reported pain was 44% not received any analgesic treatment, and 45% of patients who expressed the pain got no pain medicine.

Medium Quality

34

Title Author, year, country

Aim Method Results Quality

Smertekartlegging og smertelindring

hos pasienter med demens: utfordringer og dilemmaer. Lillekroken D, Slettebo Å, (2013) Norway To explore nurses' experiences with pain assessment and pain relieving in patient with dementia.

The study has a qualitative explorer designs. The data were collected through three different focus group

interviews. A semi – structured interview guide was developed to answer the research question. Data were analyzed by using a content analysis in four steps. Qualitative study.

The findings are divided into three sub – categories with a focus on: patients age, comorbiditet and polyfarmasi, routines for pain assessment and pain relieving, and ethical dilemmas in pain relieving in patients with dementia.

High Quality

Pain in Severe Dementia: Self-Assessment or Observational Scales? Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, Michel J, Herrmann F, Giannakopoulo s P, Gold G (2006) Switzerland To assess the performance of self-assessment scales in severely demented hospitalized patients and to compare it with observational data.

Prospective clinical study. One hundred twenty-nine patients participated in the study. Quantitative study.

Sixty-one percent of 129 severely demented patients (mean age 83.7, 69% women) demonstrated comprehension of at least one scale. Comprehension rates were significantly better for the verbal and the faces pain scales.

High Quality

35

Title Author, year, country

Aim Method Results Quality

Management of Noncancer Pain in Community-Dwelling Persons with Dementia Shega J W, Hougham G W, Stocking, C B. Cox-Hayley D, Sachs G A (2006) Chicago Explore the pharmacological treatment of noncancer pain in persons with dementia and identify predictors associated with insufficient analgesia.

Cross-sectional analysis of an observational cohort study. 115 patients with dementia participated in the study. The interview lasted from 15 to 40 minutes. Quantitative study.

54 % of 115 patients reported pain. The

caregivers of more than half of persons with dementia who reported pain on time of the day did not report analgesic use.

High Quality

Educational needs of health care providers working in long-term care facilities with regard to pain management. Tousignant-Laflamme Y, Tousignant M, Lussier D, Lebel P, Savoie M, Lalonde L, Choinière M (2012) Canada

Identify the educational needs of health care providers working in long-term care facilities with regard to pain management.

A qualitative research design using the nominal group technique was undertaken. Seventy-two participants were of 24 nurses Each participant was asked to provide and

prioritize a list of the most important topics.

Educational need in pain assessment was ranked the highest by all groups. Other highly rated topics included pharmacological treatment of pain, pain

neurophysiology, non-pharmacological treatments and how to distinguish pain expression from other behaviors.

High Quality

36

Bilaga 6.

Databassökning i PsykINFO för att undersöka utbudet av artiklar i databasen. Databas

& Datum

Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Valda PsykINFO 141119 Dementia AND Analgesia AND Pain assessment 9 9 9 1 0