Examensarbete Malmö högskola Omvårdnad 61-90hp Hälsa och samhälle Nätburen distansutbildning 205 06 Malmö
Maj 2011
Hälsa och samhälle
VÄRDIGHET INOM
BARNSJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIE LAGERCRANTZ
MALIN NILSSON
1
VÄRDIGHET INOM
BARNSJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIE LAGERCRANTZ
MALIN NILSSON
Lagercrantz, S & Nilsson, M. Värdighet inom barnsjukvård. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Värdighet är ett begrepp som ofta används inom hälso-sjukvården. Detta begrepp är svårdefinierat och behöver konkretiseras för att kunna tillämpas inom vården. Kriterierna för god omvårdnad av barn är desamma som för vuxna, men barn kräver ett särskilt omhändertagande vilket får konsekvenser för omvårdnaden. Syftet med litteraturstudien var att belysa värdighet och hur den konkretiseras inom barnsjukvården. Metoden var en litteraturstudie som byggde på elva
vetenskapliga artiklar. Områden som belystes i artiklarna var värdighetsbegreppet, bemötande och bekräftelse, privatliv, kommunikation och information,
självbestämmande och medverkan. Resultatet visade att det råder en förvirring runt värdighetsbegreppet och att värdighet inte alltid bevaras inom
barnsjukvården.
2
DIGNITY IN PAEDIATRIC
CARE
A LITERATURE REVIEW
SOFIE LAGERCRANTZ
MALIN NILSSON
Lagercrantz, S & Nilsson, M. Dignity in paediatric care. A literature review.
Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
In healthcare dignity is a frequently used concept. This concept is hard to define and needs to be concretized, to be applied in healthcare. The criteria for good nursing of children are the same as for adults, but children need a special caring which has consequences for nursing. The aim of this literature review was to elucidate dignity and how it concretizes in paediatric care. The method was a literature review that based on eleven scientific articles. The fields that were elucidated in the articles were the concept of dignity, treatment and
acknowledgement, privacy, communication and information, participation in decision-making and involvement. The result showed confusion about the concept of dignity and that dignity not always was taken into consideration in paediatric care.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historia 4 Omvårdnad av barn 5Människosyn inom omvårdnad 6
Värdighet, Integritet och Autonomi 6
Barns värdighet under sjukhusvistelsen 8
Lagar och riktlinjer 9
SYFTE 9
METOD 9
Problemformulering 10
Inklusions-och exklusionskriterier 10
Litteratursökning 10
Granskning och analys 11
Rekommendationer 11
RESULTAT 12
Begreppet värdighet och värdig vård 12
Bemötande och bekräftelse 12
Privatliv 13
Kommunikation och information 14
Självbestämmande och medverkan 15
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 18
Begreppet värdighet och värdig vård 19
Bemötande och bekräftelse 19
Privatliv 19
Kommunikation och information 20
Självbestämmande och medverkan 20
Tidsbrist 20
Generaliserbarhet 21
Slutsats 21
REFERENSER 23
4
INLEDNING
Värdighet är ett grundbegrepp som ofta nämns i samband med omvårdnad och hälso- och sjukvård. Även autonomi och integritet nämns ofta i sammanhanget. Dessa ord är svårdefinierade och beskrivs på olika sätt i litteraturen men har alla stor betydelse för god omvårdnad inom barnsjukvården.
Att bevara värdigheten i barnsjukvården känns som ett angeläget ämne då vi båda två arbetar på barnkliniken i Lund. För ett barn och dess familj kan sjukvård vara både främmande och skrämmande med olika undersökningar, behandlingar och många nya möten med vårdpersonal. I verkligheten är det ofta brist på tid och personal och det är viktigt med effektivitet och lönsamhet. Finns det en risk att värdigheten åsidosätts? Personalen i barnsjukvården är ålagda att bevara barnens värdighet och vi vill belysa hur detta görs på bästa sätt.
BAKGRUND
HistoriaÅr 1859 skrev sjuksköterskan Florence Nightingale boken Notes on Nursing:
What it is and what it is not. Hon skriver:
”Ni och jag har alla haft mycket att göra med ”att se efter barn” fast barnet inte varit vårt eget. Och för barnet skulle vi alla vilja göra mycket som vi inte skulle göra för oss själva. Nu är det så att allt vad jag sagt om att vårda vuxna människor kan i ännu högre grad tillämpas på barnavård” (SHSTF, 1989, s.114).
I kapitlet som heter att se efter barn redogör hon för omvårdnaden när det handlar om barn, bl.a. hur viktigt det är med frisk luft, solljus och att barn får mat ofta och regelbundet (SHSTF, 1989).
I början av 1900-talet präglades synen på sjuka barn av ett sjukdomscentrerat tänkande. Läkarna intresserade sig för barnens kroppsliga organ och att ta reda på vad som var organiskt sjukt. Den vanligaste orsaken till att barn vårdades på sjukhus var infektioner. Barnen fick en diagnos men oftast fanns inget botemedel beroende på att den medicinska utvecklingen inte var så långt kommen. Endast vid ett tillfälle i omvårdnadsprocessen skrevs det journal om barnet vilket var vid utskrivning och det gjordes av läkaren för hand. Arbetet som sjuksköterskan gjorde var tyst och osynligt, det dokumenterades inte (Edwinson-Månsson & Enskär, 2000).
Innan 1948 fanns det inte mycket pediatrisk specialistvård på sjukhusen, det ansågs inte nödvändigt att satsa särskild vård på barn när de blev sjuka. Först under 1940-talet började man även bry sig om barns psykiska hälsa. Barn började behandlas som barn med särskilda behov och med sin speciella vård. Därefter började även utvecklingen av mediciner. Inom den barnmedicinska vetenskapen skedde det en omfattande utveckling och allt fler sjukdomar kunde diagnostiseras och behandlas (Edwinson-Månsson & Enskär, 2000).
5 Omvårdnad av barn
För de flesta är barndomen en problemfri tid, men även barn kan hamna i stressande och svårhanterliga situationer. Dit hör sjukdom och kontakt med sjukvården. Det okända som sjukvården utgör skrämmer och oroar barn på olika sätt beroende på deras ålder, förståelse, fantasi och verklighetsuppfattning (Edwinson-Månsson, 1988).
Omvårdnad av barn skiljer sig från omvårdnad av vuxna, mycket därför att barn inte är fysiskt eller psykiskt färdigutvecklade. Barn kan reagera annorlunda än vuxna både på sjukhusvistelsen och på själva sjukdomen (Tveiten, 2000). Barns tänkande är annorlunda och de kommunicerar också på ett annat vis än vuxna gör (Edwinson-Månsson & Enskär, 2000). Genom att ha kunskap om barn- och ungdomspsykologi blir vi bättre på att leva oss in i barnens verklighet och förstå de speciella förutsättningar som varje individ har (Evenshaug & Hallen, 2001). För att kunna möta och förstå barn och ungdomars individuella beteende är det till hjälp att ha kunskap om barns olika utvecklingsfaser (Edwinson-Månsson, 1988). Denna kunskap får man från utvecklingsteoretiker som Jean Piaget, Sigmund Freud och Erik Homburger-Erikson (Edwinson-Månsson & Enskär, 2000). Även om kriterierna för god omvårdnad av barn är desamma som för vuxna, kräver barn särskilt omhändertagande som får konsekvenser för vården och på sättet omvårdnaden görs (Tveiten, 2000). Att det finns tillräckligt med tid och personal är en förutsättning för god omvårdnad (Tveiten, 2000). Så långt det är möjligt måste personal vara flexibla med rutiner, kanske måste vi förändra våra attityder för att hjälpa barnen känna att de får den bästa möjliga vård (Edwinson-Månsson, 1988). För att ge god omvårdnad krävs det att sjuksköterskan innehar en särskild kompetens som används och förmedlas på ett lämpligt sätt.
Sjuksköterskans kompetens kan sägas omfatta tre dimensioner: vetande eller kunskap, etisk medvetenhet och handlingsberedskap, denna indelning är teoretisk men i verkligheten går de tre dimensionerna in i varandra (Tveiten, 2000).
Om sjuksköterskan uttrycker sig öppet och direkt känner barnet att det respekteras och blir taget på allvar, detta underlättar för barnet i kontakten med sjukvården (Tveiten, 2000). Om barn i förväg blir informerade och förberedda på vad som ska hända vid en behandling eller undersökning så klarar barnet av situationen lättare och samarbetar bättre. Även tilliten till personalen blir bättre. En överraskande händelse är mycket mer skrämmande för ett barn än en ärlig förklaring (Edwinson-Månsson, 1988).
För barn, föräldrar och syskon kan sjukdom och vistelse på sjukhus innebära traumatiska upplevelser. Ett mål är därför att försöka göra upplevelsen på sjukhus så positiv som möjligt (Tveiten, 2000). För inte så länge sedan lämnades barn ensamma på sjukhus, utan sina föräldrar som trygghet. Ett barn kunde då känna sig helt övergiven och sjukhusvistelsen blev då än mer traumatisk (Edwinson-Månsson, 1988). Föräldrarna är barnets trygghet. Det är de som känner sitt barn bäst. Föräldrarna vet hur barnet normalt fungerar och reagerar och hur barnet visar tecken på välbefinnande, obehag eller rädsla. Genom sin kommunikation och sitt samspel påverkar barn och föräldrar varandra (Tveiten, 2000). Idag vet man att helhetsperspektivet är av central betydelse när det gäller omvårdnad av barn, bland annat betyder det att barn, föräldrar och eventuella syskon måste ses som en helhet. Familjemedlemmar får därför ofta en mer central plats i omvårdnad av barn än i omvårdnad av vuxna (Tveiten, 2000).
6 Människosyn inom omvårdnad
I de flesta omvårdnadsmodeller presenteras tydligt en holistisk och humanistisk människosyn (Jahren- Kristoffersen, 1998). Denna människosyn innebär att människan består av en fysisk, en psykisk, en andlig och en social dimension. En människosyn som poängterar att människan är en helhet och hon är unik är det som omvårdnad bygger på och utifrån en sådan helhetsuppfattning ska
omvårdnaden bedrivas. Sjuksköterskan har omsorg om hela personen som är skadad eller sjuk och är inte bara koncentrerad på personens skada, sjukdom eller funktionssvikt. Människovärdet är fullkomligt, och människan begär respekt i kraft av att hon är en unik människa (a a).
Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson ser kropp och själ som nära
förknippade med varandra och omvårdnadsteoretikern Ida Jean Orlando betonar det unika och individuella hos den enskilda människan. Joyce Travelbee, även hon omvårdnadsteoretiker ser den enskilda människan som en unik och oersättlig individ (Jahren-Kristoffersen, 1998). Detta visar att även omvårdnadsteoretikerna poängterar vikten av värdighet inom omvårdnaden.
I Katie Eriksson omvårdnadsteori är människa, hälsa och vård centrala begrepp. Eriksson beskriver omsorg som ett naturligt mänskligt beteende. Erikssons har en holistisk människosyn som ligger till grund för hennes syn på vård och hälsa, människan består av kropp, själ och ande, tillsammans bildar dessa en enhet (Jahren-Kristoffersen, 1998).”Att vårda är att ansa, leka och lära, att fungera i
tro, hopp och kärlek” (Eriksson, 1987, s. 9). Med dessa ord börjar Katie Eriksson
sin bok Vårdandets idé. Ansa innebär den mest grundläggande formen av vårdandet och kännetecknas av värme, närhet och beröring. Leka är ett naturligt beteendemönster såväl hos barn som vuxna och viktigt i vården. Då leken är speciellt viktig för barn utgör den ett naturligt inslag när det handlar om vård av barn och i barnsjukvården. Lära är en av livets grundläggande dimensioner, lärandet kan ha olika mål, syfte, innehåll och kan ske på olika nivåer. Att lära sig och att lära ut innebär en utveckling för varje individ (Eriksson, 1987).
Värdighet, Integritet och Autonomi
I debatter angående etiska frågor inom vården under senare år har begreppet värdighet ofta spelat en central roll (Edlund, 2002). Edlund menar att det tas för givet att alla vet vad begreppet betyder men att det inte är tillräckligt beskrivet och att detta utgör en kunskapslucka i vårdvetenskapen.
Edlund (2002) har studerat hur värdighet beskrivits i aktuell vårdvetenskaplig forskning. Edlund menar att vårdvetenskapen söker efter sanningen om vad vårdande innebär och har kommit fram till att vårdandets syfte är att hjälpa och stödja människan för att öka hennes välbefinnande och få henne att växa inombords. För att uppnå detta är värdighet en viktig faktor. Avsaknad av värdighet i handlandet och bemötandet av människan leder till att vårdandet upphör eftersom värdighet är så centralt i själva vården. Begreppet värdighet kan ses ur många synvinklar. Det kan ses som ett etiskt ideal eller en etisk princip. Kultur och samhälle är det som formar vad som är värdighet och hur en värdig handling utförs. Värdighet är ett förhållningssätt som visas genom handling och aktivitet. Denna handling kan både upplevas och förmedlas genom att man visar respekt, kärlek och bekräftar andra i det sammanhang de befinner sig i. Värdighet kan även visas och upplevas genom att ha självkontroll och möjlighet att uttrycka sin självständighet. När det gäller barn är det viktigt att de respekteras och att
7
deras grundläggande behov tillgodoses men även att någon lyssnar på dem och att de på det viset blir sedda (Edlund, 2002).
Eriksson (1994) beskriver ordet värdighets ursprung. Rent etymologiskt betyder värdighet bl.a. ämbete. Värdighet betyder likvärdighet och trovärdighet om man härleder det till dignus och dignitus i latinet. Värdighet innebär ett innehav av värde men inte att värde och värdighet är synonyma begrepp. Ordet har en yttre och en inre dimension. Trovärdighet, hederskänsla och sedlighet tillhör den inre dimensionen. Till den yttre kan man koppla ära, rang, ställning, ämbete, utseende och anseende. Om man tittar på begreppet ur vårdens synvinkel kan man säga att likvärdighet och trovärdighet är relevanta i sammanhanget, vilket är viktigt när det gäller det absoluta värdet som människa. Värdighet kan även ses som ett tillstånd där självaktning innefattas och även det värde som man tillskrivs av andra eller utifrån ett normsystem (a a).
Att kränka en patients värdighet i vården är den vanligaste orsaken till det som Eriksson (1994) kallar vårdlidande. Vårdlidande innebär ett lidande som förorsakats av vård eller utebliven vård. Denna typ av kränkning minskar patientens möjlighet att fullt ut kunna vara människa. Kränkningen kan konkret ske genom nonchalans vid tilltal eller slarv vid skyddande av patienten vid intima omvårdnadssituationer. En abstrakt kränkning kan vara att inte ”se” patienten som människa, t.ex. genom att behandla alla patienter enl. samma mall.
I Svensk Sjuksköterskeförenings skrift om Värdegrund för omvårdnad (2010) beskrivs centrala värden av betydelse för omvårdnad. Att lindra lidande är viktigt i omvårdnaden av patienter. Lidande är en förlust av kontroll, ett hot eller en kränkning, vilket även kan orsakas i vården t.ex. genom ett kränkande bemötande. För att sjuksköterskan ska kunna bidra till att lindra lidande bör hon hjälpa
patienten att känna tillit, hopp och mening. För att uppnå detta krävs respekt för personens sårbarhet, värdighet, integritet och självbestämmande. Människans sårbarhet är extra stor i samband med ohälsa och den beroendeställning till
vårdaren som då uppstår. Genom att värna om och respektera denna sårbarhet kan samtidigt människans värdighet respekteras. Begreppet värdighet beskrivs som det värde människan har enbart genom att hon är en människa. Alla människor är lika värda och har därmed rätt att själv forma sitt liv och bli bekräftade som unika personer. De har även rätt till sina egna upplevelser. I mötet med patienten utbyts inte bara information utan om man visar varandra respekt så visar man även omtanke. Begreppet integritet nämns ofta tillsammans med värdighet. Integritet har en närliggande betydelse som beskrivs som respekt för patienten som person, lyhördhet för människors olikheter och människors sårbarhet. Autonomi innebär rätten att fatta beslut om den egna livssituationen.
Stolt (2003) menar att man i dagens vårdetiska debatt ofta menar att värdighet och integritet betyder samma sak. Stolt (a a) betonar dock att Socialstyrelsen skiljer på begreppen i sin författningssamling när de skriver att patientens värdighet och integritet ska tillgodoses. Integritet beskrivs av Stolt (a a) som en privat sfär som inte får överskridas utan tillstånd. I Nationalencyklopedin (2011-02-06) beskrivs integritet på likande vis som rätten att få sin egenart och inre sfär respekterad och att inte utsättas för personligen störande ingrepp. Ytterligare ett begrepp som ofta nämns i sammanhanget är autonomi. Stolt (a a) översätter autonomi med
självbestämmande. I vården innebär det patientens rätt att besluta vad som är bäst för en själv. Nationalencyklopedin (2011-02-06) beskriver autonomi med
8 Barns värdighet under sjukhusvistelsen
I Maria Forsners (2006) avhandling berättar barn och ungdomar själva om sina upplevelser av sjukdom och sjukvårdrädsla. Resultatet visar att barn och
ungdomar har ett stort behov av att bli bemötta och bekräftade som de är och i det särskilda tillstånd de befinner sig i när de är sjuka, oavsett om det gäller kortvarig eller långvarig sjukdom. Upplevelser av att andra kunde göra dem illa vid
behandlingar, undersökningar och vård berättades av barn och ungdomar med kortvarig sjukdom. Personalens bemötande och föräldrars oförmåga att förstå sårade dem (Forsner, 2006). Barn och ungdomar upplevde att behandlingen i sig själv ofta var smärtsam, detta och sättet de blev behandlade på gjorde också ont. Ibland kände de sig även sårade i mötet med personalen. De upplevde avsaknad av värdighet när personal hjälpte dem med den personliga hygien och det sårade att inte ha någon avskildhet på toaletten eller i duschen. I deras sårbara situation upplevde de svårigheter med att bli informerade och bli behandlade med respekt (Forsner, m.fl. 2005). ”The doctor, I felt that he thought I was an idiot when I
asked. As if I had nothing to do with it. But still it is my body” (Forsner m.fl. 2005, s.319). Ord som nämns i avhandlingen är förståelse, tillit, respekt, att lyssna på och varsamt hanterande (Forsner, 2006).
I Ingrid Tholanders (2005) observationsstudie om hur barns och föräldrars värdighet bevaras under sjukhusvistelsen framkommer tre huvudkategorier om hur värdighet tolkas; kroppslig värdighet, mänsklig värdighet och personlig värdighet. I arbetet konstaterades att barns och föräldrars värdighet både
bevarades och kränktes inom alla tre områdena. Bevarandet av värdighet visar sig bl.a. då barnet bekräftas efter genomgånget ingrepp vilket ökar barnets
välbefinnande (a a). ”När personalen har tagit bort den perifera venkatetern tittar
pojken på samtidigt som han andas flåsande och rynkar pannan. Mamman säger till honom ”Vad duktig du är!” När plåster satts på visar barnsköterskan en kängurufigur som hänger på hennes rock. Pojken lyser upp och tar den i handen”
(Tholander, 2005, s.12). Värdigheten kränks bl.a. då personalen inte väntar på tillåtelse att beröra barnets kropp och då information sker utan någon
kommunikation (Tholander, 2005). ”Mamman uppmanas att hålla pojken i ett
stadigt grepp så att han sitter upp./…/ Inhalationsmasken sätts till munnen på pojken som protesterar genom att värja sig med händerna och försöker komma loss från greppet. Vid tredje försöket går det bättre då protesterar pojken endast med att öka röstvolymen. /…/ Mamman uttrycker oro över hur det skall gå hemma varpå sjukgymnasten svarar att det är inte kört bara för att det inte fungerar första gången” (Tholander, 2005, s.11).
Syftet med Tholanders (2005) studie var att beskriva hur barns och föräldrars värdighet bevaras under sjukhusvistelsen i samband med vård och omvårdnad. Då värdighet är ett svårdefinierat begrepp kan denna studie förtydliga och
konkretisera hur verkligheten ser ut.
Värdigheten kan åsidosättas på många olika sätt i dagens barnsjukvård. Risken finns att detta kan eskalera i takt med nedskärningar i vården och med dagens produktionsinriktade vård. Det är viktigt att belysa värdigheten i barnsjukvården eftersom ökad kunskap på området bör kunna förbättra kvalitén i omvårdnaden av barn.
9 Lagar och riktlinjer
Vårdpersonalens arbete styrs ytterst av Hälso och sjukvårdslagen. Enligt denna lag ska hälso och sjukvårdspersonal visa patienten omtanke och respekt (1980:11 5§). Hälso och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (1982:763 2§)
I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning (2005) för leg. sjuksköterskor står att en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt ska genomsyra samtliga
kompetensområden. För att uppnå detta bör en sjuksköterska bl.a. visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Respekt för mänskliga rättigheter är grundläggande i vården. I detta ingår rätten till liv, värdighet och att bli behandlad med respekt enligt ICN:s (international council of nurses) etiska kod för sjuksköterskor.
FN arbetar för barns rättigheter och antog 1989 FN:s konvention om barnets rättigheter. Sverige ratificerade denna 1990 vilket betyder att vi har förbundit oss att förverkliga den (Unicef).
NOBAB (Nordisk förening för sjuka barns behov) bildades 1980. De skriver på sin hemsida att syftet med deras arbete är att se till att sjuka och funktionshindrade barn också ska få möjlighet att utvecklas på bästa sätt. Sedan 1990 finns det en gemensam Nordisk standard som bygger på FN:s barnkonvention och denna värnar om sjuka barns rätt. En av punkterna i den Nordiska standarden
understryker att barn ska behandlas med takt och förståelse och att deras integritet ska respekteras.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa värdigheten och hur den konkretiseras inom barnsjukvården.
METOD
För att få svar på syftet valdes att göra en litteraturstudie då vi önskade få en översikt över tidigare gjorda studier inom området. En litteraturstudie är enl. Polit och Beck (2006) en skriven sammanfattning av existerande kunskap som svarar på en forskningsfråga. Tillvägagångssättet som valdes för att finna, granska och analysera litteraturen inspirerades av Goodmans sju steg enl. Willman m.fl. (2006) och modifierades av författarna.
Precisera problemet
Utforma inklusions och exklusionskriterier Formulera en plan för litteratursökning Genomföra litteratursökningen
Granska och analysera resultaten i studierna Sammanställa resultaten
10 Problemformulering
Frågan som intresserade författarna var etik och moral i barnsjukvården.
Värdighet är ett sammanfattande begrepp som är centralt och måste respekteras för att omvårdnaden ska kunna fungera optimalt. I denna litteraturstudie valdes att belysa begreppet värdighet och hur den konkretiseras i barnsjukvården.
Inklusions- och exklusionskriterier
Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades i litteraturstudien. 11 artiklar valdes ut, två kvantitativa och nio kvalitativa. Artiklarna var skrivna på engelska med abstract tillgängliga i databaserna. Barn mellan 0-18år (all child) inkluderades. Två av studierna hade i sitt urval med både tonåringar och vuxna, dessa valdes för att få med tonåringars synvinkel. I Cinahl gjordes även
avgränsningen peer-reviewed. Inga avgränsningar gjordes angående artiklarnas ålder men de som valdes var inte äldre än från år 2000. Både artiklar som
beskrivit patient och sjuksköterskeperspektivet inkluderades. Artiklar som enbart tog upp föräldraperspektivet exkluderades. Däremot valdes flera artiklar där hela familjen observerats eller där både sjuksköterskor och föräldrar intervjuats. Litteratursökning
En plan för litteratursökning utformades i projektplanen men behövde revideras efterhand då artikelsökningen tog längre tid än beräknat. Det visade sig vara svårt att finna artiklar som behandlade begreppet värdighet och därför utvidgades sökningarna till att innefatta närliggande begrepp.
Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna Cinahl och Pubmed. I Cinahl valdes med hjälp av ämnesordlistan (headings) sökorden ”nursing care”, child, ” human dignity”, parent, privacy, hospitalized, ”pediatric nursing” and needs. I Pubmed valdes med hjälp av ämnesordlistan (mesh-termer) sökorden nursing, child,
dignity, participation, ”decisionmaking”, parent och needs. Sökningar med samma sökord eller motsvarande mesh-term gjordes i både Pubmed och Cinahl men endast de sökningar som tillförde en ny vald artikel som inte återfanns i någon annan sökning valdes att redovisas i söktabellen.
Många av de valda artiklarna finns med i flera av de redovisade sökningarna.
Tabell 1. Sökresultat
Databas datum Sökord Antal
träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Pubmed 101111 Nursing AND
child AND dignity 26 14 13 3 Cinahl 101205 ”Nursing care”AND child AND”human dignity AND parent 12 8 7 3 Cinahl 101205 “Nursing care”AND child AND “human dignity” 23 10 9 3
11
Databas datum Sökord Antal
träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Cinahl 110217 Privacy AND
dignity AND “nursing care” AND child 44 12 10 7 Pubmed 110216 Participation AND “Decision making” AND Child AND Parent AND Nursing 53 6 4 3
Pubmed 110216 Needs AND child AND nursing AND Participation 168 3 2 1 Cinahl 110301 Hospitalized AND Child AND “Pediatric nursing” AND Needs 445 3 1 1
Granskning och analys
De 11 valda artiklarna lästes av båda författarna och granskades därefter enl. Willman m.fl. (2006). Alla artiklarna granskades av båda författarna var för sig, därefter diskuterades och jämfördes artiklarna. Frågorna i granskningsprotokollen (bilaga 1, 2) som besvarades med ja gav ett poäng och frågorna som besvarades med nej gav noll poäng. Därefter beräknades i procent antal svar med ja utav totala antalet frågor. De artiklar som fick över 60 % enl. granskningsprotokollen bedömdes ha måttlig kvalité medan de artiklar som hade över 80 % enl.
granskningsprotokollen bedömdes ha hög kvalité. Endast en artikel valdes som bedömdes hålla dålig kvalité. Resten av artiklarna höll god eller måttlig kvalité. Artiklarna behandlade olika aspekter av värdighetsbegreppet. Olika teman framstod efter att resultatet analyserats av författarna och redovisades under rubrikerna: Begreppet värdighet och Värdig vård, Bemötande och Bekräftelse,
Privatliv, Kommunikation och Information, Självbestämmande och Medverkan.
Rekommendationer
Efter att ha analyserat resultatet framträdde ett antal viktiga punkter att ta med sig i det framtida arbetet inom barnsjukvården. Dessa tankar redovisas under rubriken
12
RESULTAT
Vi har valt att redovisa resultatet under fem rubriker. Hur värdighet konkretiseras i vården redovisas under rubrikerna: Bemötande och Bekräftelse, Privatliv,
Kommunikation och Information, Självbestämmande och Medverkan. I en av
artiklarna diskuterades även den språkliga betydelsen av begreppet värdighet, detta redovisas under första rubriken Begreppet värdighet och Värdig vård.
Begreppet värdighet och värdig vård
I Reeds m.fl. (2003) studie användes informella intervjuer där man frågade sjuksköterskor vad värdighet betydde för dem. Detta resulterade i en mängd olika svar. Sjuksköterskorna angav olika definitioner, allt från interna definitioner till praktiska tillvägagångssätt. Någon sa att det handlade om privatliv och förtroende, andra att det handlade om privatliv såsom att dra för draperier och att inte
exponera patienters kroppar. Dessa svar var vanliga då flera av sjuksköterskorna verkade jämställa värdighet med privatliv. Ett annorlunda perspektiv kom från en sjuksköterskestudent som sa att värdighet handlade om respekt och rättigheter. Det rådde oenighet bland sjuksköterskorna i vilken ålder de ansåg värdighet blev relevant för själva barnet. Några sjuksköterskor tyckte att det inte fanns någon skillnad mellan ett barn och en vuxen. Andra ansåg att bevarandet av värdighet blev relevant för barnet först vid tre till fem års ålder och några sjuksköterskor betonade vikten av värdighet i samband med tonåringar.
Sjuksköterskor som arbetade med barn blev via enkäter tillfrågade om sina synpunkter när det gällde värdig vård i Baillies m.fl. (2009) studie. Resultatet visade att många sjuksköterskor inte alltid kände att de utfört värdig vård av den kvalitet som de önskat. De kände sig stressade och upprörda över att inte kunna ge den typ av värdig vård som de strävade efter. Vissa beskrev hur de ansträngde sig att främja värdighet och bevara barnens privatliv under omvårdnadsprocessen genom noggrann planering och kommunikation. Få sjuksköterskor ansåg att de hade tillräckligt med tid för att ägna sig åt patienters värdighet. Några
sjuksköterskor påpekade vikten av att bevara hela familjens värdighet inom barnsjukvården.
Sjuksköterskorna i studien ansåg det viktigt att man som ett team, men även som individ, med sitt beteende och attityd föregick med gott exempel för att bevara värdigheten. De största hinder för att utföra värdig vård var enl. sjuksköterskorna ekonomi, låg bemanning och bristande stöd på chefsnivå (a a).
Bemötande och bekräftelse
Barnen i Bradys studie (2009) fick genom teckningar och öppna och strukturerade frågor beskriva hur de ville bli bemötta av sjuksköterskor. De förväntade sig att sjuksköterskorna skulle vara organiserade och att de kunde utföra
omvårdnadsåtgärderna kompetent och inte tillföra någon skada. De poängterade även att sjuksköterskorna skulle vara kunniga. Andra karakteristika som barnen önskade hos en bra sjuksköterska var uppriktighet, vänlighet, snällhet,
hjälpsamhet och artighet. Barnen uppskattade att sjuksköterskorna var ärliga, speciellt när det gällde smärtsamma procedurer och därefter ville de bli berömda för sin modighet. Att ha roligt tillsammans och kunna skoja var också önskvärt. För ett sårbart barn på sjukhus var det viktigt att de kunde lita på att
13
sjuksköterskorna var snälla och att de hade en bra kompetens för att de skulle kunna få förtroende för dem.
I Coynes studie (2006) uttryckte de intervjuade barnen att konsekvensen av utebliven delaktighet i sin vård blev att barnen kände sig bortglömda, opersonligt behandlade, obekräftade och behandlades som objekt utan varken liv eller känslor. Barnen som intervjuades i Bradys (2009) studie tyckte att en bra sjuksköterska måste kunna ta sig tid med barnen och lyssna på vad de hade att säga. Resultatet i Runesons m.fl.(2002a) studie visade att de observerade barnen behövde bli bekräftade, de ville ha beröm efter att de varit duktiga och klarat av en uppgift. Lundkvist och Nilstun (2007) utförde en studie där familjer observerades för att belysa om värdigheten bevarades i vården. De menade att vårdpersonal som genomförde vårdåtgärder utan att se den unika människan framför sig påverkade familjemedlemmarna på olika sätt. Vissa familjemedlemmar förlorade sin självrespekt och självkänsla medan andra stod upp för sig själva och kunde då reparera den kränkta värdigheten.
I Matitis och Troreys (2008) studie intervjuades 102 patienter angående vilka faktorer som bidrog till att bevara deras värdighet. Patienterna menade att de visades respekt när personalen visade uppmärksamhet och tog hänsyn till deras individuella behov. Patienterna förväntade sig att sjuksköterskorna skulle vara deras advokater när de var sårbara och att patienterna accepterades som likvärdiga människor med absolut värde. När personal inte visade respekt var det oftast pga. oförståelse av patientens synvinkel t.ex. i utförandet av ett intimt vårdmoment eller genom att inte uppmärksamma en patient i tid.
Resultatet i Reeds m.fl. (2003) studie visar att moralen blev låg när stressnivån hos personal blev hög. Personalen visade att de var stressade genom att inte ta ögonkontakt med föräldrar, barn och annan personal som försökte fånga deras uppmärksamhet. Barn och föräldrars tid visade sig vara mindre viktig än sjuksköterskors och läkares. Patienter och deras familjer som väntade på uppmärksamhet lämnades obekräftade.
Privatliv
Lundkvist och Nilstun (2007) beskrev i sin studie hur barn och föräldrars
värdighet kränktes genom att deras privatliv inte respekterades. Detta kunde t.ex. ske då vårdpersonalen gick in och ut i patientrummen utan att knacka. De tog då inte hänsyn till familjemedlemmarnas integritet.
I Popovic (2000) studie framgick att sjuksköterskorna medgav att de inte alltid skyddade barnens privata sfär t.ex. vid sängvätning eller exponering av kroppar vid fysiska undersökningar och behandlingar. Studien hade som syfte att
undersöka sjuksköterskornas attityder och kunskap när det gällde barns utveckling relaterat till ålder och kön. Resultatet av undersökningen visade att bristerna kunde bero på att sjuksköterskorna hade mer kunskap om barnens fysiska behov än deras känslomässiga, sexuella, mognad och utvecklingsmässiga behov. De hade inte alltid kunskap om barnens känslor kring äganderätten av sin kropp och deras reaktioner vid undersökningar som innebar intrång eller inkräktande på deras kroppar.
14
Resultatet I Baillies m.fl. (2009) studie visade att sjuksköterskor ansåg att
patienters värdighet hotades i samband med omvårdnadsmoment då det saknades avskild miljö, då flera från personalen var närvarande vid personlig/intim
omvårdnad och när patientens kropp exponerades. Enligt Matitis och Troreys (2008) studie var en av de mest viktiga faktorerna för att bevara värdigheten, enligt patienterna, att kroppen så lite som möjligt exponerades vid vårdmoment. Dåligt passande draperier kunde t.ex. bidra till att värdigheten kränktes.
Resultatet i Baillies m.fl. (2009) studie visade att draperi eller skärmar, enkelrum och privata samtalsrum ansågs stödja värdefull vård, detta tydde på ett samband mellan värdighet och avskild miljö. Draperier utgjorde bara en visuell barriär, de förhindrade inte ljud menade Malcolm (2005) som i sin studie intervjuat patienter angående privatliv vid sjukhusinläggning.
Resultatet i Malcolm (2005) studie visade att avsaknad av privatliv på
flerbäddssal till viss del var accepterat. Dock ansåg flera patienter i studien att allvarlig eller oroande information skulle ges mer privat i enskilda rum. En positiv effekt av att dela rum var stödet som erbjöds från de andra patienterna i samma rum. Det framkom i Matitis och Troreys (2008) studie att diskussioner och information av personal angående patienter skedde på expeditionen, i
flerbäddsrum och i korridoren utan tanke på sekretess. Enligt Malcolm (2005) studie måste personal inom vården vara medveten om att röster hörs och att samtal i en korridor ofta kan höras av andra. Även om patienter delade rum fanns det information som de inte ville andra skulle ta del av.
Att den trygga privata sfären är viktig visar resultatet i Runesons m.fl. (2002a) studie. Barnen kallade, sträckte sina armar, klättrade upp i knäet eller hade ögonkontakt med sina föräldrar. Många barn i studien sa att de ville hem, detta tolkades som att barnen inte kände sig trygga i sjukhusmiljön och att de uttryckte en längtan efter sin familjära trygga hemmiljö.
Kommunikation och information
I sin studie pekade Coyne (2006) på att barnen uttryckte ett behov av information så att de kunde förstå sin sjukdom, bli involverade i sin vård, bli förberedda på procedurer och rikta sitt handlande mot att bli friska igen. Barnen utnyttjade olika strategier för att inhämta information som t.ex. att fråga sina föräldrar,
sjuksköterskor och läkare, observera, fråga andra barn på avdelningen, låna böcker och titta på TV. Vissa barn uttryckte bristen på information och
förklaringar som opersonlig vård. Barnen ansåg att sjuksköterskorna bara gjorde vad som behövdes och inget extra och läkarna var bara intresserade av att tjäna pengar. Andra trodde att bristen på information berodde på tidsbrist och hög arbetsbelastning. Några barn tyckte att läkarna inte förklarade saker bra utan använde sig av läkarterminologi och detta upplevdes förvirrande. Resultatet i Runesons m.fl. (2002a) studie visade att barnen genom att ställa frågor till personal och sina föräldrar skaffade sig information angående sjukhusrutiner och om vad som planerades angående deras vård. Exempelvis frågade en fyraårig pojke sin pappa varför sjuksköterskorna tvättade sina händer hela tiden. I Matitis och Troreys (2008) studie framkom det att många patienter var nöjda med sjuksköterskornas kommunikation och information. Att sjuksköterskor tog sig tid att prata med patienter och att personal ej pratade med varandra över huvudet på patienter ansågs viktigt. Patienter ansåg det viktigt att få god
15
information inför en undersökning eller behandling. Patienter kände sig mer värdefulla om sjuksköterskan bad om tillåtelse före ett vårdmoment och även förklarade varför det var nödvändigt att göra vårdmomentet.
Brady (2009) beskrev ur barnens synvinkel hur en bra sjuksköterska skulle
kommunicera med barn på sjukhus. Kommunikationen var ett viktigt område som framträdde i studiens resultat. Barnen uppskattade om sjuksköterskan använde ömhetsbetygelser när de kommunicerade. De var även känsliga för
sjuksköterskans ton i rösten och deras kroppsspråk. Rösten skulle vara snäll, lugn och avslappnad och sjuksköterskan skulle inte skrika eller låta arg. En flicka påpekade att hon ville bli mött på samma ögonhöjd och flera nämnde att det var viktigt med leende mun och ögon.
Resultatet I Baillies m.fl. (2009) studie visade att sjuksköterskor ansåg att en känslig kommunikation med barn och deras familjer var väsentlig för att bevara värdigheten.
Självbestämmande och medverkan
Runesson m.fl.(2002b) beskrev i sin observationsstudie vardagssituationer inom medicinsk vård och omvårdnad som illustrerade barns medverkan i beslut. Samtidigt beskrevs även samverkan mellan barn, föräldrar och vårdpersonal. Studien visade att barn oftast tilläts medverka i beslutsfattandeprocessen men i väldigt olika grader. Det fanns situationer där det inte förekom någon tvåvägs kommunikation överhuvudtaget eller där vårdpersonalen varken lyssnade på barnens önskemål eller frågande efter deras åsikter. I dessa situationer stöttade föräldrarna inte heller sina barn utan kunde istället ta till hot för att få barnen att medverka. Det observerades situationer där personalen lyssnade på barnen och tog hänsyn till deras önskemål. De var då noga med att informera barnen och att försöka skapa ett samarbete och de försökte även föreslå olika alternativ så att barnet fick en möjlighet att välja. Det var sällsynt att föräldrarna ifrågasatte personalen eller avbröt en konversation mellan vårdpersonal och barn.
I sin studie med syfte att observera föräldrar och barns medverkan när det gällde att fatta beslut beskrev Hallström och Elander (2003) att barn och deras föräldrar fattade endast ett fåtal beslut helt själva. Beslut fattades oftast av vårdpersonal tillsammans med barn och föräldrar. I ungefär en tredjedel av de observerade situationerna protesterade föräldrar eller barn men besluten förändrades sällan trots detta. Exempelvis ville ett barn hellre få emla (bedövningssalva) och därefter bli stucken i armvecket istället för att bli stucken i fingret. Föräldrarna tyckte däremot att det var onödigt att vänta en timme på emlans verkan och barnet tvingades därför att bli stucken i fingret. Ibland var det föräldrarna som kom med önskemål som inte respekterades. Ett exempel var att ett drän ej skulle dras precis när barnet brukade ha sin sovstund men föräldern fick ingen respons på detta. Barnets integritet respekterades däremot när de själva fick vara med och besluta t.ex. att sjuksköterskan inte fick störa under tiden då barnet åt sin frukost utan fick återkomma efteråt.
De flesta barnen i Coynes (2006) studie ville bli tillfrågade och involverade i allmänna beslut kring sin vård. De ville även få uttrycka sina åsikter kring vården. Enligt Coyne tillgodosågs då barnen och kände att de blev behandlade som
personer med egna rättigheter. De kände sig även glada, uppmuntrade och lugnare och därmed även mindre oroliga när det gällde sin operation eller behandling.
16
Runesons m.fl. (2002a) studie visade att barnen ville vara inblandade i
diskussioner angående deras egen vård och att de även ville medverka i beslut. Resultaten i Matitis och Troreys (2008) studie visade att egenval, kontroll och medverkan i vården var faktorer som bevarade patienters värdighet under sjukhusvistelsen. Ett signifikant antal patienter som ville medverka i sin vård berättade att de inte alls var inblandade eller inte i den utsträckning som de hade förväntat sig. Däremot visade resultatet i Baillies m.fl. (2009) studie att de flesta sjuksköterskor menade att barn och föräldrar medverkade i beslut som handlade om deras vård.
Lundkvist och Nilstun kom i sin studie (2007) fram till att värdigheten bevarades om föräldrar och barn stod upp för sig själva och sina åsikter. De kände då
självrespekt och blev delaktiga i vården. De ifrågasatte vården och krävde svar på sina frågor. Vårdpersonalen tog deras krav på allvar och det skapades ett
samarbete mellan parterna. Om familjemedlemmarna däremot inte stod upp för sig själva utan istället försökte vara vårdpersonalen till lags kränktes värdigheten. Även om barnen protesterade med både ord och tårar underordnade sig
föräldrarna vårdpersonalen och kunde inte skydda sina barn.
I Malcolms (2005) studie visade resultatet att patienter som delar rum med flera andra, förlorade en del av sina rättigheter, t.ex. gavs inget val om var samtal med vårdpersonal om privata angelägenheter skulle ske.
Vissa barn i Coynes (2006) studie upplevde att läkarna ignorerade dem totalt och att de diskuterade beslut med andra läkare eller med föräldrarna ovanför deras huvud. De beskrev att de kände sig upprörda, arga eller deprimerade när detta inträffade. Några barn pekade på att sjuksköterskorna och läkarna ibland ställde en fråga till barnet först men därefter ställde de samma fråga till föräldrarna. Detta upplevdes som om deras åsikt inte värderades lika högt som de vuxnas åsikter, vilket i sin tur ledde till ångestkänslor hos barnet.
Enligt Coynes (2006) studie betonade många av föräldrarna vikten av att
respektera barnets autonomi och självbestämmande. Detta skulle bidra till att höja barnens självkänsla och därmed förbättra deras välmående. Några föräldrar påpekade att deras barn var normalutvecklade och därmed skulle kunna ha förmågan att förstå och vara aktivt delaktiga i sin vård. Några menade att barnens mognad inte alltid följde åldern, vilket inte vårdpersonalen kunde veta utan det var föräldrarna som satt inne med denna kunskap. Föräldrarna behövde därför hjälpa sina barn att fatta vissa beslut. Andra föräldrar beskrev att deras barn var mycket insatta i sina sjukdomar och hade genom sina erfarenheter kunskap om hur vissa procedurer utfördes på bästa sätt för dem. Föräldrarna uttryckte även vissa reservationer i beslutsfattandeprocessen. De oroade sig för att deras barn skulle fatta fel beslut när det gällde deras behandling.
I Coynes (2006) studie visar resultatet att den allmänna åsikten bland
sjuksköterskorna i studien var att barnen borde involveras i sin vård om de var tillräckligt mogna och var normalbegåvade. Några sjuksköterskor påpekade att de var beroende av föräldrarnas gillande och samtycke, detta var ibland ett hinder för att barnen skulle kunna involveras i beslutsprocessen. Det var även några
sjuksköterskor som uttryckte sin rädsla över att barnen skulle vara delaktiga eftersom detta gav barnen stor makt. Sjuksköterskorna kunde då känna sig hotade av barnens ökade kunskap.
17
DISKUSSION
Vi har valt att dela upp diskussionen under tre rubriker Metoddiskussion,
Resultatdiskussion och Slutsats
Metoddiskussion
Inom omvårdnad har det skett en ökad omfattning av forskning och utveckling de senaste åren. Tillgängligheten till den mängd vetenskapliga artiklar som
publiceras gör att det blir allt viktigare att systematiskt värdera, granska, analysera och sammanställa resultat från flera tidigare studier. En systematisk
litteraturstudie är bra för detta ändamål (Forsberg & Wengström, 2008). Metoden som denna litteraturstudie grundats på är en modifieras form av
Goodmans sju steg enl. Willman m.fl. (2006). Till studien valdes 11 vetenskapliga artiklar ut som svarade mot syftet, nio kvalitativa och två kvantitativa. Särskilt inom hälsoområdet kan det vara en fördel att litteraturstudien omfattar både kvantitativ och kvalitativ forskning (Willman m.fl. 2006).
De tre begreppen värdighet, integritet och autonomi vävdes in i varandra och var svåra att helt separera. Då dessa begrepp är svårdefinierade var begreppet
värdighet tvunget att realiseras för att artiklar skulle kunna väljas som svarade mot författarnas syfte. Under arbetet med litteraturstudiens bakgrund kunde begreppet tydliggöras enligt följande:
Bemötande och Bekräftelse
Privatliv
Kommunikation och Information
Självbestämmande och Medverkan
Dessa teman användes även som rubriker i resultatet tillsammans med rubriken Begreppet värdighet och Värdig vård. Denna tematisering framstod då författarna först var och en för sig analyserat artiklarna och därefter jämfört sina analyser. Trots denna tematisering var det ibland svårt att dela in resultatet under rätt rubrik, då resultaten i artiklarna ofta kunde passa in under flera olika rubriker.
Artiklar söktes i databaserna Cinahl, Pubmed, Cochrane och Psycinfo. I databaserna Cochrane och Psycinfo hittade författarna inga relevanta artiklar. Datamättnad uppnåddes då flera av samma artiklar återfanns i de olika sökningarna i databaserna Cinahl och Pubmed. Flera artiklar som hittades i databassökningen visade sig vid analys inte vara av den vetenskapliga karaktär som söktes. De belyste värdighet men var populärvetenskapliga och saknade bl.a. syfte, metod och resultat.
För att inte förhindra att relevanta artiklar skulle sorteras bort i databassökningen gjordes inga avgränsningar angående artiklarnas ålder. Den äldsta artikeln är 11 år gammal, de artiklar som valdes var skrivna under åren 2000 - 2009. De
inkluderade artiklarna var alla skrivna på engelska. Viss engelsk terminologi har varit svår att översätta, t.ex. ordet privacy som författarna valde att översätta med privatliv. Då författarna inte är vana vid att läsa och översätta engelsk litteratur kan det finnas risk för feltolkningar vid översättningen. Det finns även risk att
18
författarna tolkat in egen erfarenhet och förkunskap i litteraturstudiens resultat då båda arbetar inom barnsjukvården.
Fyra av de 11 artiklarna som valdes ut hade ordet värdighet i syftet, det hade varit önskvärt att finna fler artiklar där detta begrepp användes. Däremot hittades artiklar som belyste frågor som ingår under värdighet. Värdefulla resultat angående värdighet kan ha missats då enbart studier med barn inkluderades. De abstract som handlade om vuxenvård och äldrevård blev uteslutna. Däremot valdes två artiklar ut där åldern på deltagarna var 16 år och uppåt, då
barnsjukvården även innefattar 16-18 år.
Från början av studien var syftet att belysa hur värdighet bevaras inom barnsjukvården, men under arbetets gång framkom det att värdigheten även kränks. Därför valde författarna att formulera om syftet till: syftet med
litteraturstudien var att belysa värdighet och hur den konkretiseras inom barnsjukvården.
Enligt Willman m.fl. (2006) har många studier i den svenska
omvårdnadsforskningen fokuserat på omvårdnadsrelationen. Svensk forskning har visat att hur patienter och anhöriga upplever sin situation till stor del beror på personalens förhållningssätt i omvårdnaden (a a). Kanske är det därför fyra av de 11 vetenskapliga artiklarna kommer från Sverige. De svenska artiklarna har även varit mycket välskrivna och haft hög kvalitet när de granskats, därför valdes dessa trots att en av författarna varit med och utfört tre av studierna. Övriga artiklar kommer från Storbritannien, Irland, USA och Nya Zeeland.
Före kvalitetsgranskningen fanns det 13 vetenskapliga artiklar, två uteslöts därefter och det blev kvar 11 artiklar. De två artiklarna var skrivna av de svenska författare som även skrivit några av de andra valda artiklarna. En av dessa valdes också bort eftersom den enbart belyste föräldrarnas perspektiv. I vår
litteraturstudien var vi i första hand intresserade av barns och sjuksköterskors perspektiv.
Artiklarna som användes i resultatet är kvalitetsgranskade enligt Willman m.fl. (2006) protokoll (bilaga 1, 2). Åtta artiklar fick hög kvalitet, två måttlig kvalitet och en dålig kvalitet. Artikeln med dålig kvalitet var kvantitativ. Den låg på gränsen till måttlig kvalitet och fick låga poäng främst pga. dålig
metodbeskrivning och etiskt resonemang, den kan därför brista i tillförlitlighet. Trots detta ansåg författarna att resultatet var relevant för litteraturstudien.
Det blev en övervikt av resultat under rubriken Självbestämmande och Medverkan i förhållande till övriga rubriker beroende på att fler av de valda artiklarna hade undersökt denna fråga. Det hade varit önskvärt att hitta artiklar med en jämnare fördelning av problemområden.
Resultatdiskussion
Resultatet som grundade sig på de olika artiklarna påvisade att värdigheten inte alltid bevarades i sjukvården. Det fanns mycket att göra för att omvårdnaden av barn skulle bli bättre och därmed kvalitén på vården höjas. I en sammanfattning av resultaten valde vi att använda samma rubriker som användes i resultatet:
Begreppet värdighet och Värdig vård, Bemötande och Bekräftelse, Privatliv, Kommunikation och Information, Självbestämmande och Medverkan. En orsak till
19
varför inte värdigheten alltid kunde bevaras handlade om tidsbrist, detta framstod som ett subtema och kunde kopplas till flera av rubrikerna i resultatet varför vi valt att i resultatdiskussionen ta upp detta under Tidsbrist. Litteraturstudiens generaliserbarhet valde vi att redovisa under rubriken Generaliserbarhet.
Begreppet värdighet och värdig vård
Värdighet är ett svårdefinierat begrepp vilket framkommit i denna litteraturstudies bakgrund och resultat. Edlund (2002) ansåg att begreppet värdighet inte är
tillräckligt beskrivet i litteraturen vilket medför en kunskapslucka inom vårdvetenskapen. Detta påstående förstärktes i Reeds m.fl. (2003) studie där resultatet visade att sjuksköterskor angav olika definitioner av begreppet värdighet. Dessa olika uppfattningar angående värdighet bekräftar förvirringen som råder runt värdighetsbegreppet. Kan man utföra en värdig vård utan vetskap om dess språkliga betydelse?
I Ingrid Tholanders (2005) observationsstudie om hur barns och föräldrars
värdighet bevaras under sjukhusvistelsen framkom i resultatet tre huvudkategorier om hur värdighet tolkas: kroppslig värdighet, mänsklig värdighet och personlig värdighet. Dessa tolkningar om hur värdighet realiseras i omvårdnaden känns igen i flera av artiklarna vi använt och visar att värdighet kan delas in på flera olika vis.
Bemötande och bekräftelse
Upplevelsen av god vård påverkas mycket av hur patienten och dess familj bemöts och bekräftas. Resultatet visade att det inte räcker att en sjuksköterska är snäll, hjälpsam och artig. Sjuksköterskan ska även ge ett kompetent intryck och vara ärlig. När det gäller skrämmande och smärtsamma procedurer är det viktigt med ärlighet för att barn ska kunna känna sig trygga i bemötandet (Edwinson-Månsson, 1988, Tveiten, 2000, Brady, 2009). Detta kan bidra till att tillit skapas till personalen. Flera studier visade att det även var viktigt med bekräftelse i mötet med barnen. Barnen måste ses som unika människor och det måste tas hänsyn till deras individuella behov. Efter utförda omvårdnadsprocedurer bör barnen få beröm och blir på detta vis bekräftade. Om barnen inte blir bekräftade känner de sig bortglömda och opersonligt behandlade (Brady, 2009 , Coyne, 2006,
Lundkvist & Nilstun, 2007, Matiti & Trorey, 2008, Reed m.fl. 2003). Att det är viktigt att se patienten som en unik och oersättlig individ poängterades även av omvårdnadsteoretiker som Ida Jean Orlando och Joyce Travelbee (Jahren-Kristoffersen, 1998).
Privatliv
Det framkom i flera studier att skyddande av barnets privata sfär var viktigt för att kunna bevara barnens värdighet. Detta kunde göras genom att inte exponera barns kroppar vid behandlingar och fysiska undersökningar. Draperier används mycket i vården och är bra i detta sammanhang. Vad som är viktigt att komma ihåg är att de inte förhindrar ljud (Popovic, 2002, Baillie m.fl. 2009, Matiti & Trorey, 2008, Malcolm 2005). Resultatet visade att sekretessen ofta glöms bort då det ges information och diskuteras patientangelägenheter t.ex. i korridorer och i flerbäddsrum (Malcolm, 2005, Matiti & Trorey, 2008). Detta visar att
vårdpersonalen måste bli bättre på att ta hänsyn till barn och dess familjs privatliv. En trygg och privat sfär kan även vara föräldrarnas famn eller barnets patientrum (Runesson m.fl. 2002a, Lundkvist & Nilstun, 2007). Detta måste vårdpersonalen också ta hänsyn till genom att helst inte utföra skrämmande vårdåtgärder på platser som barnen uppfattar som privata.
20
Kommunikation och information
Resultatet av studierna visade att barn hade ett behov av att bli informerade angående sin vård. Barnen är känsliga för kroppsspråk och röstläge hos
sjuksköterskan. Det är viktigt med tydlig information och kommunikation på rätt nivå för barnets ålder och utvecklig. Samtal bör inte ske över barnens huvuden då detta är kränkande för barnet ( Coyne, 2006 , Runesson m.fl. 2002a, Brady 2009). Vikten av information betonar även Tveiten (2000) och menar att om ett barn informeras om vad som kommer att hända blir situationen inte lika skrämmande och barnet har lättare att samarbeta.
Självbestämmande och medverkan
I ett flertal studier betonades vikten av att barnen fick vara med och fatta beslut angående sin egen omvårdnad. Att på detta vis vara delaktig i sin vård leder till att barnen blir lugnare och gladare. Barnen får även en ökad självrespekt och
värdigheten kan bevaras (Coyne, 2006, Matiti & Trorey, 2008, Lundkvist & Nilstun, 2007). Ett samarbete uppstår mellan vårdpersonal, barn och föräldrar istället för som Lundkvists och Nilstuns studie (2007) visade att föräldrarna underordnade sig vårdpersonalen och på detta vis gick emot sina egna barn. Svensk Sjuksköterskeförenings skrift om Värdegrund för omvårdnad (2010) poängterar att alla människor har lika värde och rätt att forma sina liv och bli bekräftade som unika personer. Resultatet i Baillies m.fl. (2009) studie visade att de flesta sjuksköterskor menade att barn och föräldrar medverkade i beslut som handlade om deras vård. Motsatsen bekräftas dock av flera studier. I både
Runessons m.fl. studie (2002b) och Hallströms och Elanders studie (2003) visade resultaten att situationer observerats där barnen själva inte fått ta några beslut. Även kommunikationen mellan vårdpersonal och barn var i dessa fall dålig och ingen hänsyn togs till barnens önskemål. Detta visade att möjligheten för barnen att forma sina egna liv inte fanns och barnen blev inte heller bekräftade eftersom vårdpersonalen inte kommunicerade med dem Det måste dock beaktas att båda dessa studier är lite äldre och situationen på vårdavdelningarna kan ha förändrats efter detta.
Var och en för sig kan de påpekade bristerna under de olika rubrikerna kanske upplevas som bagatellartade och oväsentliga, när det övergripande målet är att barnet ska bli friskt. Men alla dessa brister tillsammans påverkar kvalitén på omvårdnaden och resultatet i denna litteraturstudie visar att det finns stora möjligheter att förbättra denna kvalité.
Tidsbrist
Enligt Tveiten (2000) kräver barn ett särskilt omhändertagande vilket får
konsekvenser för vården och på sättet omvårdnaden görs. En förutsättning för god omvårdnad är att det finns tillräckligt med personal och tid. I studien av Baillie m.fl. bekräftade sjuksköterskorna att de inte alltid hade tid att utföra värdig vård, många kände sig stressade och upprörda över detta. Resultatet i Reeds m.fl. (2003) studie visade att när personalen blev stressad så blev moralen låg, vilket ledde till sämre omvårdnad. Vissa barn i Coynes (2006) studie trodde att bristen på information berodde på tidsbrist och hög arbetsbelastning. Tidsaspekten visade sig också viktig då barnen skulle medverka i sin egen vård, ofta tog det längre tid om barnens önskemål skulle följas och respekteras. Enligt Hallströms och
Elanders (2003) studie där barnen önskade Emlasalva ansåg föräldrar det onödigt att vänta en timme då denna skulle verka. Dessa resultat bekräftar hur viktigt det
21
är med tillräckligt hög personaltäthet vilket leder till mindre stress och mer tid att utföra en god och värdig omvårdnad.
Generaliserbarhet
Nio av de elva valda artiklarna grundade sig på kvalitativa studier. Hartman (2004) menar att kvalitativa studier används när målet är att få en förståelse för en individ eller en grupp individers livsvärld. Målet med vår litteraturstudie var att skapa en förståelse för hur sjuksköterskor, barn och till viss del föräldrar upplever värdighet i barnsjukvården vilket understödjer valet att bygga studien på
övervägande antal kvalitativa studier. Dessa studier bygger enl. Hartman på ett mindre urval för att kunna gå på djupet i individens föreställningsvärld. Detta hade inte varit möjligt om man observerade större grupper. I Dahlberg (1997) kan läsas att kvalitativa studiers styrka är att de har ett mindre dataunderlag vilket ofta är det som kritiserats när det gäller kvalitativa studier. De kvalitativa studierna ger samband som har en fördjupad innebörd, genom att få fram denna innebörd kan man göra generella uttalande.
Ett flertal av studierna i de valda artiklarna använde sig av observationer som metod. Problemet med generaliserbarheten vid denna metod är enl. Dahlberg (1997) forskarens inblandning och engagemang i det som studeras. Forskaren blir ofta berörd av det som utspelar sig och det är viktigt att kunna distansera sig till materialet under analysarbetet. Dahlberg menar dock att vårdkulturen kan förstås ur ett” inifrån-perspektiv” genom användningen av observationer som metod. Vad som också måste beaktas när det gällde litteraturstudiens generaliserbarhet var att det i flera studier var barn som intervjuades. I Reeds m.fl.(2003) studie tar författarna upp detta som en utmaning. Dels kunde de vuxnas tolkning av barns erfarenheter medföra feltolkningar, dels var det en etisk fråga att samla in data genom att intervjua barn och därefter dra slutsatser av detta.
Litteraturstudien gör inte anspråk på att vara generaliserbar trots att metoderna i artiklarna bedömts riktiga för att få fram resultat som svarar på författarnas syfte. Det största problemet i studierna är att barnens svar i intervjuerna och
observationerna av barnens beteende kan ha feltolkats. I framförallt Coynes (2006) studie återges svar från barn med ett språk som är svårt att föreställa sig att barn använt. Det skulle även behövas ytterligare färska studier inom området för att resultatet skulle kunna generaliseras. Det har inte framkommit någon ny kunskap inom problemfrågan men kanske har kunskapen som redan funnits kunnat tydliggöras en aning. Förhoppningen är att vår litteraturstudie kunnat tydliggöra begreppet värdighet och konkretiserat hur värdighet kan bevaras i barnsjukvården.
Slutsats
Efter att ha analyserat resultatet framträdde några viktiga tankar att ta med sig i det framtida arbetet i barnsjukvården:
Att ge noggrann och saklig information till barn och föräldrar på rätt nivå i förhållande till barns ålder och utveckling. Informationen måste även vara ärlig även om den innehåller negativa besked för barnet.
Att föra en dialog med barn och föräldrar så att de har en möjlighet att vara delaktiga i vården.
22
Att ge barnet en valmöjlighet då tillfälle bjuds. Barn är ofta tvungna att medverka i skrämmande och ibland smärtsamma behandlingar och undersökningar. De kan dock erbjudas en valmöjlighet i de mindre besluten som också måste fattas dagligen. Exempelvis kan barnen välja i vilket blodkärl venflonen ska sättas eller om de ska bli sövda på mask eller med hjälp av en injektion.
Att utgå från att varje barn är unikt och har olika behov. De reagerar olika och har olika förutsättningar med sig i bagaget. Sjuksköterskan måste därför ta sig tid att lyssna och försöka känna vad som är rätt i den enskilda situationen.
Att försöka skydda barnets privata sfär vid omvårdnadsåtgärder eller vid fysiska undersökningar. Vårdpersonal bör även tänka på att barnens sängplats och patientrum också kan ses som en privat sfär och behövs för att barnet ska kunna känna att de har någon trygg plats att dra sig tillbaka på när de är inlagda på sjukhus. I möjligaste mån bör det undvikas att utföra skrämmande åtgärder på dessa platser utan istället använda sig av behandlingsrum eller andra tillgängliga platser.
Att barnet har sekretess. Samtal som handlar om känsliga uppgifter kring barnet och dess diagnos bör ske i enskilt rum om det finns möjlighet till detta.
Dessa tankar går kanske inte alltid att genomföra i verkligheten beroende på olika förutsättningar som tid, plats, diagnos på barnet, barnets familjesituation osv. Det kan ju även bli en etisk konflikt för vårdpersonal då man ibland måste välja mellan att följa ett barn och dess familjs önskemål eller följa sjukhusrutiner. Ju fler av ovannämnda tankar som kan efterföljas dess bättre borde omvårdnaden av barnet bli ur ett värdighetsperspektiv. Detta borde i vissa fall även kunna bidra till ett snabbare tillfrisknande, då ett tryggt och nöjt barn medverkar bättre i behandlingen av sin sjukdom.
Det framkom i litteraturstudien att tidsaspekten är en förutsättning för att kunna utföra en värdig vård. Tyvärr är detta en organisatorisk och ekonomisk fråga som är svår att påverka för den enskilda sjuksköterskan eftersom den ofta styrs av hur hög personaltätheten är. De ovannämna tankarna kan emellertid den enskilda personen ha med sig och därigenom påverka det dagliga omvårdnadsarbetet i positiv riktning utan att vara beroende av andra.
Det skulle behövas ytterligare forskning kring begreppet värdighet för att klargöra dess betydelse ytterligare. Om begreppet hade tydliggjorts kunde vårdpersonalen gemensamt arbeta enligt samma linje för att barnens värdighet skulle bevaras i barnsjukvården. Då skulle även empiriska studier kunna genomföras för att ta reda på om värdigheten bevaras i barnsjukvården istället för som idag undersöka olika delar av begreppet.
23
REFERENSER
Baillie, L m.fl. (2009) Dignified care for children and young people: nurses´ perspectives. Paediatric nursing, 21(2), 24-28.
Brady, M (2009) Hospitalized children´s views of the good nurse. Nursing Ethics,
16 (5), 543-560.
Coyne, I (2006) Consultation with children in hospital: Children, parents´ and nurses´ perspectives .Journal of clinical nursing, 15, 61-71.
Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Edlund, M (2002) Människans värdighet ett grundbegrepp inom vårvetenskapen. ÅBO; Finland.
Edwinson-Månsson, M (1988) Barn behöver veta. - Hur man förbereder barn för
undersökning och behandling. Arlöv: LIC förlag.
Edwinson-Månsson, M & Enskär, K (2000) Pediatrisk vård och specifik
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K (1994) Den lidande människan. Arlöv: Liber Utbildning. Eriksson, K (1987) Vårdandets idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Evenshaug, O & Hallen, D (2001) Barn- och ungomspsykologi. Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Forsner, M. (2006) Att vara barn i sjukdom och sjukvård - barns berättelser om
sina upplevelser av sjukdom och sjukvårdsrädsla. Umeå Universitet: Print &
Media.
Forsner, M m.fl. (2005) Being ill as narrated by children aged 11-18 years.
Journal of Child Health Care 9(4), 314-323.
Hallström, I & Elander, G (2004) Decision-making during hospitalization: parents´ and children´s involvement. Journal of Clinical Nursing, 13, 367-375. Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Lund: studentlitteratur.
Hälso och sjukvårdslagen 1980:11 5§ Hälso och sjukvårdslagen 1982:763 2§
Jahren-Kristoffersen N (red), (1998) Allmän omvårdnad 1. Profession och
24
Lundqvist, A & Nilstun T (2007) Human dignity in pediatrics: The effects of health care. Nursing Ethics 14 (2) 215-228.
Malcolm, H A (2005) Does privacy matter? Former patients discuss their perceptions of privacy in shared hospital rooms. Nursing ethics, 12(2), 156-166. Matiti, M R & Trorey, G M (2008) Patients´ expectations of the maintenance of their dignity. Journal of clinical Nursing, 17, 2709-2717.
Nationalencyklopedin (NE), webbversionen, 2011-02-06
NOBAB standard (2010-11-12) <www.nobab.se/standard/nordstand,html< NOBAB bakgrund (2010-11-12) <www.nobab.se/standard/standbakgr.html< Polit, D F & Beck Tatano, C (2006) Essentials of nursing research. Methods,
Appraisal and Utilization. 6th edition, Philadelphia: Lippincott.
Popovic, DM (2000) Sexuality in early childhood: pediatric nurses´attitudes, knowledge, and clinical practice. Pediatric Nursing, 26 (5), 484-492.
Reed, P m.fl. (2003) Promoting the dignity of the child in hospital. Nursing ethics,
10(1), 67-76.
Runeson, I m.fl. (2002a) Children´s needs during hospitalization: An observational study of hospitalized boys. International journal of nursing
practice, 8, 158-166.
Runeson, I m.fl. (2002b) Children´s participation in the decision-making process during hospitalization: An observational study. Nursing ethics, 9(6), 583-598. SHSTF, FoU rapport 31 (1989) Florence Nightingale, Anteckningar om
sjukvård…ur vårt tidsperspektiv. Skellefteå: Artemis bokförlag.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2005) Kompetensbeskrivning för
leg.sjuksköterska. Stockholm; socialstyrelsen
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2005) ICN´s etiska kod för
sjuksköterskor Stockholm; socialstyrelsen.
Stolt, C-M (2003) Medicinen och det mänskliga. Stockholm; Natur och Kultur. Svensk sjuksköterskeförening (2010) Värdegrund för omvårdnad. Brommatryck & Brolins AB.
Tholander, I (2005) Bevarande av barns och föräldrars värdighet inom
barnsjukvården, en empirisk kvalitativ observationsstudie. Malmö högskola.
Tveiten, S (2000) Omvårdnad i barnsjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Unicef (2010-11-12) Barnkonventionens historia
25
Willman, A m.fl. (2006) Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning
26
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa artiklar Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa artiklar Bilaga 3: Artikelmatris
27 Bilaga 1
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod
Utformat av Willman m.fl. (2006). Modifierad av författarna. Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej
Patientkarakteristika Antal………
Ålder……… Man/Kvinna………. Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etiskt resonemang? Ja Nej vet ej
Urval
– Relevant? Ja Nej Vet ej
– Strategiskt? Ja Nej Vet ej
Metod för
– urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej – datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej – analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet
– Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej
– Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej
– Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet
– Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej Redovisas resultatet i förhållande
till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej
Genereras teori? Ja Nej Vet ej
För att klassificera studien tilldelar vi: Ja = 1 poäng och Nej = 0 poäng Alla positiva svar skulle kunna ge en maxpoäng på: 15 poäng = 100 % Vi bedömer därefter artiklarna enligt en kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning:
Hög kvalité = 80-100 % Medel kvalité = 60-80 % Dålig kvalité = under 60 %
28 Bilaga 2
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ
metod
Utformat av Willman m.fl. (2006). Modifierad av författarna. Beskrivning av studienForskningsmetod RCT CCT (ej randominiserad) Multicenter, antal center………..….
Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristiska Antal……….
Ålder………. Man/ Kvinna………. Kriterier för exkludering
Adekvata exkluderingar Ja Nej
Intervention……… ……… Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej Randominiseringsförfarande
beskrivet? Ja Nej Vet ej
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej
För att klassificera studien tilldelar vi: Ja = 1 poäng och Nej = 0 poäng Alla positiva svar skulle kunna ge en maxpoäng på: 13 poäng = 100 % Vi bedömer därefter artiklarna enligt en kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning:
Hög kvalité = 80-100 % Medel kvalité = 60-80 % Dålig kvalité = under 60 %
