Lärande från oönskade händelser : En fallstudie av avvikelsehantering i Jernbaneverket

L¨arande fr˚

an o¨onskade h¨andelser - en fallstudie av

avvikelsehantering i Jernbaneverket

fallstudie av avvikelsehantering i

Jernbaneverket

av

Malin Karlsson

LIU-IDA/KOGVET-A–10/016–SE

Handledare : Fil. Dr. Bj¨orn Johansson Institutionen f¨or datavetenskap

vid Link¨opings universitet Examinator : Prof. Arne J¨onsson

Institutionen f¨or datavetenskap vid Link¨opings universitet

Den h¨ar rapporten ¨ar resultatet av en fallstudie gjord vid Jernbaneverket i syfte att se hur l¨arande fr˚an avvikelse g˚ar till, vilka metoder eller verktyg som anv¨ands i organisationen.Utifr˚an detta avs˚ags att formulera ett f¨orslag p˚a en form av verktygsl˚ada med metoder som kan anv¨andas i hela verksamheten. Studien bygger p˚a 12 semistrukturerade intervjuer genomf¨orda med anst¨allda inom Bane-, Trafikk- och Utbyggingsdivisjonen i Jernbaneverket under v˚aren 2010.

Utifr˚an intervjuerna har sex stycken f¨or¨andringsf¨orslag formulerats i syfte att f¨orb¨attra l¨arande fr˚an avvikelser inom Jernbaneverket, f¨orslagen fokuseras kring nedanst˚aende punkter.

• Att i st¨orre utstr¨ackning anv¨ands ljud och bild f¨or att illustrera avvikelser vid m¨oten

• Uppm¨arksamma egna erfarenheter av avvikelser f¨or att sprida l¨arande • Uppm¨arksamma andra organisationers arbetss¨att kring l¨arande fr˚an

avvikelser f¨or att hitta nya vinklingar till det egna l¨arande • G¨ora studiebes¨ok i den egna och andra organisationer • ˚Ateruppliva redan l¨osta problem

Nyckelord : Organisatoriskt l¨arande, s¨akerhetskultur, avvikelser, olyckor

Under arbetet med den h¨ar uppsatsen och studien som den f¨oreg˚atts av har jag haft f¨orm˚anen att tr¨affa och arbeta med en m¨angd fantastiska m¨anniskor. Utan hj¨alp och st¨od fr˚an dessa hade rapporten inte hade varit vad den ¨ar idag.

Jag vill d¨arf¨or rikta ett stort tack till alla informanter som st¨allt upp p˚a intervjuer och d¨armed gjort studien genomf¨orbar. Jag vill ocks˚a rikta n˚agra s¨arskilda tack till personer som betytt extra mycket f¨or f¨ardigst¨allandet av rapporten.

Jag vill ocks˚a tacka Jernbaneverket f¨or m¨ojligheten att skriva mitt examens-arbete hos er.

Vidare vill jag tacka mina handledare: Bj¨orn Johansson, Fil. Dr vid Institu-tionen f¨or Datavetenskap, Link¨opings universitet, Carsten Busch, Seksjonssjef Sikkerhet vid Banedivisjonen, Jernbaneverket och Beate Karlsen, Seniorr˚ ad-giver Sikkerhet, Banedivisjonen, Jernbaneverket f¨or att ni trott p˚a mig och f¨or att ni p˚a ett f¨ored¨omligt s¨att har handlett mig och delat med er av er kunskap samt f¨or de sp¨annande, intressanta och roliga diskussioner vi haft under arbetets g˚ang.

Jag vill ocks˚a tacka Martin Ahlforn, min opponent, som kommit med goda r˚ad om uppsatsskrivning och glada tillrop n¨ar s˚a beh¨ovts. Tack ocks˚a f¨or en v¨al genomf¨ord opponering p˚a uppsatsen.

Tack Mamma och Pappa. Utan er hj¨alp och st¨andiga st¨od hade jag aldrig varit d¨ar jag ¨ar idag.

Tack Eric f¨or att du alltid finns d¨ar f¨or mig. Utan dig ¨ar jag halv. Tack ocks˚a till alla icke n¨amnda, ni ¨ar f¨or den skull inte bortgl¨omda!

Bergen, september 2010 Malin Karlsson

BD Banedivisjonen

DNV Det Norske Veritas

HMS Helse, Miljø og Sikkerhet

HRO High Reliability Organization

JBV Jernbaneverket

MTO M¨anniska, Teknik och Organisation

NAT Normal Accident Theory

NSB Norges Statsbaner

NTP Nasjonal Transportplan

TD Trafikkdivisjonen

UD Utbyggingsdivisjonen

Barri¨ar Den definition av barri¨ar som anv¨ands i den h¨ar rapporten bygger p˚a Erik Hollnagels dito:

”A barrier is something that stops, or is intended to stop, the passage of something or someone, usually in a physical sense” ([15], s. 5)

En barri¨ar ¨ar s˚aledes n˚agonting som hindrar eller syftar till att hindra n˚agonting fr˚an att uppst˚a. Barri¨arer kan vara av fysisk eller icke-fysisk form.

System Det ¨ar ocks˚a Hollnagels definition av system som anv¨ands i rappor-ten, n¨amligen den att ett system utg¨ors av avsiktligt ordnade delar (ex. komponenter, personer, funktioner eller subsystem) som ¨ar bidragande f¨or att uppn˚a m˚al:

”The deliberate arrangement of parts (e.g., components, people, functions, subsystems) that is instrumental in achie-ving specified and required goals” ([15], s. 6)

Systemperspektiv I den h¨ar rapporten anv¨ands Perrows [33] definition f¨or att beskriva systemperpektiv. Detta inneb¨ar att system beskrivs utifr˚an m¨anskliga (M), tekniska (T) och organisatoriska (O) faktorer som h˚alls i schack med hj¨alp av barri¨arer.

1 Inledning 1 1.1 Bakgrund . . . 4 1.1.1 Jernbaneverkets organisation . . . 4 Banedivisjonen . . . 7 Trafikkdivisjonen . . . 7 Utbyggingsdivisjonen . . . 7 Drift . . . 8

1.1.2 F¨or¨andringsarbete i Jernbaneverket . . . 8

1.2 Syfte, fr˚agest¨allningar och nytta . . . 9

1.3 Avgr¨ansningar . . . 10 1.4 Struktur . . . 10 1.5 M˚algrupp . . . 11 2 Teoretiskt ramverk 12 2.1 Olyckor . . . 12 2.1.1 Olycksbegreppet . . . 12

2.1.2 Olycksmodeller och olycksutredningar . . . 15

Sekventiella olycksmodeller . . . 18

Epidemiologiska olycksmodeller . . . 19

Systemiska olycksmodeller . . . 20

2.2 S¨akerhetskultur . . . 21

2.3 Normal Accident Theory . . . 22

2.4 High Reliability Organization . . . 24

2.5 L¨arande inom organisationer . . . 26

3 Metod 35 3.1 Etiska riktlinjer . . . 35

3.2 Val av metod . . . 36

3.2.1 Litteraturstudie . . . 38

3.2.2 Intervjuer . . . 38

3.3 Tillv¨agag˚angss¨att . . . 41

3.3.1 Intervjuguide . . . 43

3.3.2 Pilotintervju . . . 44

3.3.3 Informanter . . . 44

3.4 Analys . . . 45

4 Resultat och Analys 48 4.1 Litteraturstudie . . . 48

4.1.1 Definitioner . . . 49

4.1.2 Avvikelsehanteringsprocessen . . . 49

4.1.3 S¨akerhetsstyrning i Jernbaneverket . . . 51

4.1.4 Anv¨andning av Synergi och Banedata . . . 53

4.1.5 L¨arande fr˚an avvikelser . . . 54

4.2 Intervjuer . . . 56

4.2.1 Avvikelse . . . 57

Definition . . . 57

Avvikelser som indikatorer . . . 58

Regelverk, rutiner och procedurer . . . 59

Spridning av kunskap om avvikelser . . . 59

Synergi . . . 59 Sammanfattning avvikelser . . . 63 4.2.2 S¨akerhet . . . 63 Definition . . . 64 Uppl¨arningsniv˚a . . . 65 S¨akerhetsfokus . . . 65

Olika typer av s¨akerhet . . . 66

Sammanfattning s¨akerhet . . . 67

4.2.3 S¨akerhetskultur . . . 67

Definition . . . 67

En eller flera s¨akerhetskulturer inom Jernbaneverket . . 68

Betydelse av s¨akerhetskultur . . . 69

Sammanfattning s¨akerhetskultur . . . 69

4.2.4 L¨arande fr˚an avvikelser . . . 70

L¨arande p˚a flera niv˚aer i organisationen . . . 72

Olika typer av diskussioner och forum . . . 76

Synergi . . . 78

Læringssirklære . . . 79

Andra verktyg f¨or l¨arande . . . 80

Sammanfattning l¨arande fr˚an avvikelser . . . 82

4.2.5 Sammanfattning intervjuer . . . 83

5 Diskussion 85 5.1 Metoddiskussion . . . 86

5.2 Resultatdiskussion . . . 89

5.2.1 Fr˚agest¨allning 1: Hur sker l¨arande fr˚an avvikelser inom Jernbaneverket? . . . 93

5.2.2 Fr˚agest¨allning 2: Hur fungerar avvikelsehanteringspro-cessen i Jernbaneverket . . . 93

5.2.3 Fr˚agest¨allning 3: Vilka metoder, hj¨alpmedel och verktyg anv¨ands inom Jernbaneverket f¨or att l¨ara fr˚an avvikelser? 93 6 Slutsats 95 6.1 Rekommendationer . . . 97

6.2 Framtida forskning . . . 99

1.1 Organisationsschema Jernbaneverket [21] . . . 5

1.2 Banstr¨ackningar i Norge [21] . . . 6

2.1 Isbergsmetaforen efter Heinrich [32] . . . 14

2.2 Dominomodell enligt Heinrich [14] . . . 18

2.3 Illustration ¨over Schweizerostmodellen [35] . . . 20

2.4 Interaktion/koppling enligt Perrow [33] . . . 23

2.5 Modell ¨over individuellt och organisatoriskt l¨arande fr˚an kata-strofer och mindre olyckor [29] . . . 30

2.6 Bow-tie modell [12] . . . 32

3.1 F¨orh˚allande mellan ing˚aende delar i analys efter Miles och Huberman [16] . . . 37

4.1 Processcykel avvikelsehantering i Jernbaneverket [18] . . . 50

4.2 Processcykel f¨or s¨akerhetstyrning i Jernbaneverket [20] . . . . 52

3.1 Lista ¨over deltagande informanter med information om

utbild-ning, yrkesroll samt antal verksamma ˚ar . . . 45

Inledning

Vad ¨ar s¨akerhet i ett komplext system? Fr˚anvaro av olyckor? Fr˚anvaro av incidenter? Fr˚anvaro av f¨orh˚allanden som potentiellt kan leda till avvikelser? P˚a papperet kan s¨akerhet l˚ata som en relativt enkel ekvation: Eliminera alla risker och f¨orhindra att fel kan uppst˚a. I verkligheten handlar s¨akerhet om betydligt fler faktorer med stor komplexitet i samspelet mellan dem. En viktig faktor n¨ar det kommer till avvikelser och olyckor ¨ar hur de kan anv¨andas f¨or att skapa kunskap och l¨arande. Den viktigaste l¨axan n¨ar det kommer till l¨arande ¨ar att s¨akerhet ¨ar n˚agonting som skapas och som organisationer m˚aste arbeta aktivt med att beh˚alla [9]. I ett system fungerar m¨anniskan som det adaptiva elementet. Det ¨ar m¨anniskan som skapar s¨akerhet p˚a alla niv˚aer. Om organisationer kan n˚a den f¨orst˚aelsen kan m˚anga olyckor undvikas och l¨ardomar dras.

I januari 2000 kolliderade ett t˚ag fr˚an Trondheim med 75 passagerare om-bord med ett lokalt˚ag fr˚an Hamar med 10 passagerare ombord vid ˚Asta p˚a Rør˚asbanen. En explosionsartad brand uppstod och 16 m¨anniskor miste livet [36]. Olycksutredningen konstaterade att olyckan uppst˚att till f¨oljd av flera faktorer. De orsaker som ans˚ags direkt v˚allande till olyckan kunde antingen kopplas till fel p˚a infrastrukturen, fel p˚a materiel eller m¨anskliga felhandlingar. Kommissionen som utredde olyckan f¨oreslog sammanfattningsvis att en mer proaktiv st¨allning till s¨akerhet var n¨odv¨andig och att en s˚adan borde antas omg˚aende vad g¨aller hantering av risk i verksamhet vid j¨arnv¨agen. Detta, menar kommissionen, f¨oruts¨atter att styrningssystemet som anv¨ands baseras p˚a riskmedvetenhet och anser att NSB och Jernbaneverket ska genomf¨ora

˚atg¨arder f¨or att s¨akerst¨alla en fullv¨ardig s¨akerhetsstyrning [36].

Drygt 10 ˚ar efter ˚Asta-olyckan, i mars 2010, kom 16 godsvagnar inneh˚allande tomma containrar i rullning fr˚an Alnabru station [13]. Vagnarna passerade f¨orbi flera stationer innan de slutligen, vid en hastighet av 130 km/timme, kolliderade med containerterminalen i Oslo hamn varvid de stannar. Olyckan resulterade i tre omkomna personer, fyra allvarligt skadade personer och ˚atskillig skada p˚a byggnader, bilar och infrastruktur. Den f¨orsta analysen av olyckan menar att en utl¨osande faktor var oklar kommunikation mellan t˚agexpedit¨oren vid Alnabru station och skiftledare [13]. Hur dessa oklarheter kunde uppst˚a kan f¨orklaras av en m¨angd faktorer, bland annat svagheter i hur kommunikation ska f¨oras mellan dessa parter och brister i risk- och s¨ aker-hetsstyrningen som medf¨ort minskade s¨akerhetsmarginaler f¨or den aktuella stationen.

T˚agtrafik ¨ar statistiskt ett s¨akert och p˚alitligt s¨att att resa men f¨oljderna av en t˚agolycka kan bli katastrofala, vilket illustreras av ovan n¨amnda exempel [36]. Jernbaneverket, som ¨ar den norska motsvarigheten till svenska Banverket, fungerar som f¨orvaltningsorgan ˚at norska staten. Dess huvudsakliga uppgifter ligger i att planera, projektera och bygga infrastruktur vilket g¨ors genom tillhandah˚allning av ett s¨akert och effektivt transportsystem. Jernbaneverket ska ocks˚a bidra till utveckling och underh˚all av j¨arnv¨agsn¨atet; inklusive stationer och terminaler samt ha en ¨overgripande kontroll av t˚agtrafik, bland annat genom planering av tidtabeller. Allt detta arbete g¨ors med tanken p˚a h¨og s¨akerhet st¨andigt i bakhuvudet.

”En tilstand hvor Jernbaneverket kontinuerlig tilstreber over-sikt, kontroll og styring i forhold til mulige hendelser som kan føre til skade p˚a eller tap av menneskeliv, ytre miljø eller materiell” ([19], s. 5)

Citatet ovan ¨ar ett utdrag ut Jernbaneverkets s¨akerhetshandbok. S¨akerhet beskrivs d¨ar som ett tillst˚and d¨ar Jernbaneverket har kontinuerlig ¨oversikt och kontroll ¨over m¨ojliga incidenter som kan intr¨affa som kan bringa skada eller d¨od till m¨anniskoliv, milj¨o eller materiell.

Trots att olyckor alltid har varit en del av m¨anniskans v¨arld riskerar vi att under de kommande ˚aren (˚artionden/˚arhundraden) m¨ota fler st¨orre h¨ogrisk1 situationer och olyckor till f¨oljd av den ¨okade teknologiska komplexiteten i v˚art

samh¨alle. F¨or att kunna f¨orst˚a och hantera riskerna i det moderna samh¨allet kr¨avs en f¨orst˚aelse ¨over b˚ade teknologin och m¨anniskans del, men inte minst beh¨ovs en f¨orst˚aelse f¨or hur komplexitet p˚averkar organisationer. Synen p˚a olyckor och s¨akerhetst¨ankande har f¨or¨andrats en del genom ˚aren, fr˚an ett inledande fokus p˚a olyckor som orsakade av slumpen till en systemsyn med flera p˚averkansfaktorer via tekniska, m¨anskliga och organisatoriska faktorer [42].

Under 2009 gjordes mer ¨an 57 miljoner persontransporter l¨angs det nors-ka j¨arnv¨agsn¨atet. En siffra som v¨antas ¨oka ¨aven kommande ˚ar [20]. Ut¨over persontransporterna fraktades inte mindre ¨an 25 miljoner ton gods p˚a j¨arnv¨ a-garna. Trots god s¨akerhetsmedvetenhet hos transport¨orer och andra akt¨orer vid dessa transporter sker ¨andock avvikelser vilka ¨ar st¨andigt aktuella hos norska Jernbaneverket.

F¨orv¨antningarna p˚a Jernbaneverket ¨ar m˚anga och kraven ¨ar h¨oga fr˚an b˚ade myndigheter, anst¨allda och kunder n¨ar det g¨aller att bedriva en s¨aker verk-samhet d¨ar resor och transporter kan ske utan risk f¨or o¨onskade h¨andelser. Sp˚arbunden trafik ¨ar i likhet med andra delar av transportsamh¨allet en tek-niskt och organisatoriskt avancerat system. Jernbaneverket arbetar aktivt med att minimera risken f¨or uppkomst av o¨onskade h¨andelser och att om en h¨andelse intr¨affar kunna hantera denna. Jernbaneverket efterstr¨avar att ha en nollvision f¨or d¨odade och skadade i samband med t˚agtrafiken. Under 2009 formulerade Samferdseldepartementet en kravplan f¨or att m¨ota uppn˚a nollvisionen. Fr˚an och med 2010 ska det genomsnittliga antalet skadade och d¨odade minskas med 4,5 % per ˚ar.

Den h¨ar rapporten ¨ar resultatet av en fallstudie gjord vid Jernbaneverket i syfte att se hur l¨arande fr˚an avvikelser och o¨onskade h¨andelser g˚ar till i olika delar av organisationen. Studien studerar vilka metoder eller verktyg som anv¨ands inom organisationen. Utifr˚an dessa har ett f¨orslag med tydliga och generella metoder f¨or l¨arande fr˚an avvikelser formulerats. Denna ”verktygsl˚ada” med metoder ska kunna anv¨andas i hela verksamheten. Studien bygger p˚a 12 intervjuer genomf¨orda med anst¨allda inom Bane-, Trafikk- och Utbyggings-divisjonen i Jernbaneverket under v˚aren 2010. Studien har handletts av tv˚a f¨oretagshandledare fr˚an Jernbaneverket och en handledare fr˚an universitetet.

1.1

Bakgrund

Jernbaneverket ¨ar den norska motsvarigheten till svenska Banverket. Dess huvudsakliga uppgifter ligger i att planera, projektera och bygga infrastruktur vilket g¨ors genom tillhandah˚allning av ett s¨akert och effektivt transportsystem, bidra till utveckling och underh˚all av j¨arnv¨agsn¨atet; inklusive stationer och terminaler samt att ha en ¨overgripande kontroll av t˚agtrafik bland annat genom planering tidtabeller.

1.1.1

Jernbaneverkets organisation

Jernbaneverket bildades 1996 ur d˚avarande NSB (Norges Statsbaner) med syfte att ansvara f¨or infrastrukturen i det norska j¨arnv¨agsn¨atet. Ur NSB kom ¨

aven NSB BA som genom diverse dotterbolag ansvarar f¨or trafik och transport p˚a j¨arnv¨agen. Tillsammans med Kystverket, Statens Vegvesen och Avinor utg¨or Jernbaneverket stommen f¨or transporter i Norge. Samtliga myndigheter ligger under Samferdselsdepartementet som i sin tur svarar till Regeringen och Stortinget.

Nedanst˚aende bild visar organisationsschemat f¨or Jernbaneverket. Fokus f¨or denna studie ligger i de tre divisionerna: Utbyggingsdivisjonen, Banedivi-sjonen och TrafikkdiviBanedivi-sjonen samt den del av BanediviBanedivi-sjonen som hanterar drift. Under bane- och trafikkdivisjonerna finns omr˚adesuppdelningen Øst, Vest och Nord. Den syftar till den geografiska uppdelning som finns inom Jernbaneverket d¨ar varje omr˚ade ¨ar ansvarar f¨or den lokala infrastrukturen.

Figur 1.1: Organisationsschema Jernbaneverket [21]

J¨arnv¨agsn¨atet i Norge str¨acker sig fr˚an Kristiansand i s¨oder till Narvik i norr. Nedanst˚aende karta visar de banstr¨ackningar som finns och som Jernbanever-ket ansvarar f¨or vad g¨aller drift, utbyggning och underh˚all.

Banedivisjonen

Banedivisjonen best˚ar av en central enhet och tre geografiskt placerade omr˚adesenheter: baneomr˚ade øst, vest och nord. Vart och ett av dessa har det dagliga ansvaret f¨or de banstr¨ackningar som finns inom omr˚adet.

Omr˚ade Øst ansvarar f¨or st¨orre delen av sp˚arn¨atet i Østlandsomr˚adet som inneh˚aller l¨anen Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Møre- och Romsdal, Buskerud, Vestfold och Telemark. Totalt finns 19 banstr¨ackningar inom baneomr˚ade øst.

Omr˚ade Vest ansvarar f¨or sp˚arn¨atet i Hordaland, Sogn og Fjordane, Rogaland, Aust- Agder, Vest- Agder, delar av Telemark, Buskerud og Oppland.

Baneomr˚ade vest innefattar sex banstr¨ackningar. Omr˚ade Nord ansvarar f¨or sp˚arn¨atet i Nordland, Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag, delar av l¨anen Hedmark och Oppland. H¨ar finns ˚atta banstr¨ackningar.

Trafikkdivisjonen

Trafikkdivisjonen best˚ar av en central enhet som ¨ar placerad i Oslo och ˚atta regionala trafikstyrningsenheter som ¨ar placerade i Oslo, Drammen,

Kristiansand, Stavanger, Bergen, Hamar, Trondheim og Narvik. Totalt finns cirka 760 anst¨allda i Trafikkdivisjonen. Trafikkdivisjonen har bland annat ansvaret for den operativa trafikstyrningen, operativ planering av tidtabeller samt ¨overf¨oring och leverans av omformad elektriskt energi till ¨agaren av bananl¨aggningen [20]. F¨orutom fj¨arrstyrning via ovan n¨amnda enheter finns i Norge ocks˚a ett 70-tal stationer som ¨ar bemannade.

Utbyggingsdivisjonen

Jernbaneverkets utbyggingsdivisjon har byggherrerollen n¨ar det kommer till att projektera och genomf¨ora utbyggning av j¨arnv¨agsn¨atet. Divisionen ansvarar f¨or allt fr˚an att detaljplanera kommande projekt till slutlig genomf¨orande av f¨ardig anl¨aggning.

Drift

Enheten som sk¨oter drift och underh˚all av Jernbaneverkets infrastruktur ¨ar en del av Banedivisjonen. Drift och underh˚all av infrastrukturen innefattar bland annat renh˚allning och sn¨or¨ojning p˚a stationer och andra offentliga utrymmen i anslutning till t˚ag eller t˚agomr˚aden, sn¨or¨ojning p˚a sp˚ar och sp˚aromr˚aden, teknisk och administrativ st¨od samt planering. ¨Aven i de fall d¨ar Jernbaneverket inte sj¨alv ¨ager stationer och stationsomr˚aden ¨ar det en viktig syssla i driftsorganisationen att underh˚alla stationer och stationsomr˚aden.

1.1.2

F¨

or¨

andringsarbete i Jernbaneverket

Under 2009 genomf¨orde Jernbaneverket ett omfattade utvecklingsarbete i syfte s¨akerst¨alla att avvikelser i verksamheten behandlas p˚a ett korrekt och strukturerat s¨att [20]. Detta i sin tur syftar till att ¨oka s¨akerhetsmedvetenheten hos samtliga anst¨allda i organisationen f¨or att l˚angsiktigt minska antalet avvikelser. Baserat p˚a detta utvecklingsarbete har en ny strategi inf¨orts och nya huvudsakliga m˚al satts upp. De nya huvudm˚alen utg¨or stommen i verksamheten och det ¨ar i linje med dessa som samtliga avdelningar ska utveckla och planera sina interna m˚al. De nya huvudm˚alen riktar sig mot f¨oljande tre fokusomr˚aden:

1. S¨akerhet, punktlighet och n¨ojdhet hos kunder 2. Produktivitet och kvalitet

3. Kompetens och kultur

Det f¨orsta fokusomr˚adet innefattar kundens f¨orv¨antningar och krav p˚a Jern-baneverket. De ¨ovriga tv˚a fokusomr˚adena inkluderar de medel och metoder som ska anv¨andas f¨or att m¨ota kraven och f¨orv¨antningarna fr˚an omr˚ade 1. Det ¨overordnade m˚alet med den nya avvikelsehanteringsprocessen ¨ar att i framtiden ha f¨arre allvarliga avvikelser. Jernbaneverket har en framtidsvision f¨or 2040 som innefattar en ¨okning vad g¨aller b˚ade gods- och persontransport med t˚ag, mer punktliga t˚ag och kortare restider. Ytterligare m˚al ¨ar att t˚aget ska konkurrera mer med flyget ¨an vad som g¨ors i dagsl¨aget samt att t˚aget ska utg¨ora ett fullgott komplement till ¨ovrig kollektivtrafik f¨or att minska trafik-belastningen. Genom den nya avvikelsehanteringsprocessen och det arbetss¨att

som den medf¨or efterst¨avar Jernbaneverket att samtliga medarbetare ska ha en klar och tydlig f¨orst˚aelse av hur avvikelsehantering skall genomf¨oras [20]. Detta ska medf¨ora att Jernbaneverket effektivt kan f¨orebygga och hantera o¨onskade h¨andelser i hela organisationen. Den nya avvikelsehanteringspro-cessen ¨ar uppbyggd f¨or att p˚a ett enhetlig och intuitivt s¨att kunna f¨oljas av samtliga medarbetare. Den ska ta vara p˚a de avvikelseanm¨alningar som g¨ors f¨or att kunna s¨akerst¨alla att tillr¨ackligt god dokumentation finns f¨or att hantera avvikelsen p˚a ett tillfredsst¨allande s¨att samtidigt som ett effektivt l¨arande skapas [20]. En viktig del av avvikelsehanteringsprocessen ¨ar att l¨ara fr˚an de avvikelser som framkommer och att l¨arandet sprids p˚a flera niv˚aer i organisationer.

1.2

Syfte, fr˚

agest¨

allningar och nytta

Mot ovanst˚aende bakgrund, och fr¨amst fokusomr˚ade 1, syftade studien till att hitta de metoder, verktyg och andra former av t¨ankbara hj¨alpmedel som finns f¨or l¨arande fr˚an avvikelser och avvikelsehantering inom Jernbaneverket samt att utifr˚an dessa sammanst¨alla ett tydligt och generaliserat f¨orslag p˚a en mer konkret, systematisk och gemensam metodik f¨or l¨arande fr˚an avvikelser och avvikelsehantering.

Mer specificerat ¨ar syftet med denna studie tudelat: (1) att studera hur l¨arandeprocessen fr˚an avvikelsehantering g˚ar till inom Jernbaneverket samt vilka eventuella metoder, hj¨alpmedel och verktyg som finns f¨or detta samt att f¨orankra detta i teorier aktuella f¨or ¨amnet och (2) att studera organisatoriskt l¨arande. De b˚ada syftena knyts samman genom studien och resulterar i ett f¨orslag p˚a en ”verktygsl˚ada” inneh˚allande metoder och tillv¨agag˚angss¨att som Jernbaneverket forts¨attningsvis kan anv¨anda f¨or att f¨ormedla information och skapa uppm¨arksamhet och p˚a s˚a s¨att f˚a b¨attre aktivt l¨arande av avvikelser. Studiens fr˚agest¨allningar ¨ar s˚aledes:

1. Hur sker l¨arande fr˚an avvikelser inom Jernbaneverket?

2. Hur fungerar avvikelsehanteringsprocessen inom Jernbaneverket? 3. Vilka metoder, hj¨alpmedel och verktyg anv¨ands inom Jernbaneverket

Studien har ¨aven en tudelad nytta: (1) den praktiska nytta som antas f˚as genom att skapa rekommendationer r¨orande hur Jernbaneverket, p˚a kort och l˚ang sikt, kan dra l¨ardom av den information och kunskap som genereras genom avvikelserapportering samt efterstr¨avar att Jernbaneverket f˚ar en l¨arandeprocess som ¨ar lika f¨or hela organisationen och (2) den vetenskaplig nytta f˚as genom den fallstudie som g¨ors av l¨arande fr˚an avvikelsehantering inom Jernbaneverket vilken utg¨or ett empiriskt bidrag till forskningen d˚a resultatet till viss del g˚ar att generalisera till andra delar av transportsektorn.

1.3

Avgr¨

ansningar

Fokusomr˚ade f¨or studien inkluderar f¨oljande delar av Jernbaneverket: Ba-nedivisjonen, Trafikkdivisjonen och Utbyggingsdivisjonen samt enheten vid Banedivisjonen som hanterar drift och underh˚all av j¨arnv¨agen. Anst¨allda vid dessa fyra enheter har d¨armed agerat respondenter vid intervjuerna.

Storlek och omfattning av datainsamling har anpassats till studiens tidstill-g˚ang. Det antal intervjuer som genomf¨orts anses tillfredst¨allande med avseende p˚a studiens storlek men l¨amnar rum f¨or fler och djupare vid en eventuell vidareutveckling av studien.

F¨orfattaren har valt att i m¨ojligaste m˚an anv¨anda sig av originalspr˚ak vad g¨aller citat, utdrag och anf¨oringar. Detta motiveras dels med att det ¨ar mer relevant f¨or l¨asaren att ha tillg˚ang till dessa paragrafer p˚a det spr˚ak som de faktiskt anv¨ands och dels f¨or att det skapar en mer enhetlig text i rapporten. Vidare anser f¨orfattaren att skillnaden mellan det norska och svenska spr˚aket ¨

ar s˚a pass liten att l¨asare med svenska som modersm˚al utan st¨orre sv˚arighet f¨orst˚ar texter p˚a norska utan behov av ¨overs¨attning.

1.4

Struktur

Kapitel 1 Inledning H¨ar presenteras bakgrund och inledning till studien. Kapitel 2 Teoretiskt ramverk I kapitlet avhandlas det teoretiska

olycksmodeller och olycksutredningar, s¨akerhetskultur och organisa-tionsteori och l¨arande inom organisationer.

Kapitel 3 Metod Det tredje kapitlet behandlar studiens metod och utf¨ o-rande. I kapitel tre presenteras ocks˚a de intervjuer som ligger till grund f¨or studiens resultat.

Kapitel 4 Resultat och Analys I kapitel fyra presenteras resultat och analyser av intervjuerna som studien bygger p˚a.

Kapitel 5 Diskussion Kapitel fem inneh˚aller diskussioner av metod, tillv¨ a-gag˚angss¨att och resultat.

Kapitel 6 Slutsats Rapportens sista kapitel inneh˚aller slutsatser och re-kommendationer som kommit ur studien.

1.5

M˚

algrupp

Rapporten riktar sig fr¨amst mot ledning och anst¨allda vid Jernbaneverket men ¨

aven forskare, anst¨allda inom liknande branscher eller med intresse av l¨arande fr˚an avvikelser. ¨Aven studenter inom kognitions- eller beteendevetenskap kan finna den nyttig och anv¨andbar.

Teoretiskt ramverk

Nedan ges en beskrivning av teorier aktuella f¨or studien. F¨orst ges en introduk-tion till olyckor, olycksmodeller och olycksutredningar. D¨arefter presenteras s¨akerhetskultur, Normal Accident Theory och High Reliability Organizations. Kapitlet avslutas med presentation av organisatoriskt l¨arande och teorier kring detta.

2.1

Olyckor

Olyckor ¨ar oundvikliga, oavsett hur f¨orberedd och f¨oruts¨agande en organi-sation ¨ar. Att f¨orst˚a och analysera olyckor ¨ar en v¨asentlig del av en god s¨akerhetsmedvetenhet och processen kring att f¨orhindra olyckor [8]. Det h¨ar avsnittet presenterar och redog¨or f¨or teorier kring uppkomst av olyckor och olyckmodeller samt begrepp som ¨ar relevanta f¨or f¨orst˚aelsen av dessa.

2.1.1

Olycksbegreppet

Begreppet olycka ¨ar sv˚ardefinierat d˚a det kan beskriva m˚anga olika typer och niv˚aer av h¨andelser. P˚a engelska finns uttrycken Accident, Incident och Disaster som samtliga beskriver olyckor av olika sv˚arighetsgrad [39]. En olycka innefattar dels den h¨andelse som intr¨affar men ocks˚a efterf¨oljande effekter [15]. Om h¨andelsen f¨orhindras fr˚an att intr¨affa avstyrs ¨aven f¨oljderna. Aven

[2] menar att en olycka avser en o¨onskad h¨andelse som medf¨or f¨orlust av liv, personskada, stora milj¨oskador eller stora ekonomiska f¨orluster. Hollnagel [15] anser att en olycka ¨ar kort, snabb och ov¨antad samt att utkomsten av den ¨

ar o¨onskad. Olyckan m˚aste ocks˚a direkt eller indirekt vara ett resultat av m¨ansklig aktivitet, till skillnad fr˚an h¨andelser v˚allade av naturliga orsaker s˚a som jordb¨avningar. En n¨astan-olycka 1 avses, likt olycka, en o¨onskad h¨andelse d¨ar inga personer d¨odas eller skadas och d¨ar endast sm˚a ¨ovriga skador och f¨orluster uppst˚ar. En n¨astan-olycka ¨ar en h¨andelse som hade kunnat bli en olycka vid andra omst¨andigheter [2].

Den s˚a kallade isbergsmetaforen som syftar till att toppen som syns ovan vattenytan kanske inte alltid ¨ar hela isberget, ist¨allet kan vattnet d¨olja ett st¨orre isberg, ¨ar ett s¨att att beskriva oyckor och dess orsaker. Heinrich (enligt Roos et al, 1980 [32]) var troligen en av de f¨orsta att anv¨anda isbergsmetaforen. Han ¨amnade att, med hj¨alp av isbergsmetaforen, bland annat beskriva hur st¨orre delen av de indirekta kostnaderna f¨or organisatoriska olyckor ligger dolda i organisationen likt basen p˚a ett isberg.

1_{F¨orfattarens ¨overs¨attning fr˚an det engelska begreppet ”Near miss”. Anledning till}

att n¨astan-olycka anv¨ands ist¨allet f¨or, det kanske mer etablerade, tillbud ¨ar att undvika missf¨orst˚and d˚a ”tilbud” p˚a norska betyder erbjudande eller rea.

Figur 2.1: Isbergsmetaforen efter Heinrich [32]

Perrow [33] beskriver olyckor utifr˚an vad han kallar systemperspektiv: olyckor som uppst˚ar i komplexa system. Han s¨arskiljer systemolyckor fr˚an s˚a kallade komponentolyckor. En systemolycka ¨ar enligt Perrow ett ov¨antat resultat av flera fel medan det i en komponentolycka ¨ar en enskild komponent ger upphov till olyckan. Den enda skillnaden mellan en systemolycka och en komponentolycka ¨ar att den ena g˚ar att f¨oruts¨aga och den andra inte g˚ar att f¨oruts¨aga. Kring detta baserar Perrow [33] sin Normal Accident Theory vilken bygger p˚a att en s˚a kallad systemsyn anv¨ands f¨or att definiera olyckor. Med systemsynen menar Perrow att en olycka ¨ar en f¨oljd av en brist i ett subsystem, eller systemet som helhet, vilken skadar mer ¨an en enhet. Genom att g¨ora s˚a skadar den ¨aven p˚ag˚aende eller framtida processer. Perrow f¨oresl˚ar att systemet ska delas upp i fyra niv˚aer. H¨andelser p˚a tredje eller fj¨arde niv˚an ska kallas olyckor medan h¨andelser p˚a f¨orsta eller andra niv˚an ska kallas incidenter. En olycka representerar s˚aledes mer allvarliga h¨andelser medan incidenter, i likhet med Avens [2] n¨astan-olyckor, inneb¨ar en mindre allvarlig h¨andelse. I till¨agg till olyckor och incidenter anv¨ander Perrow [33] ¨

aven systemolycka som begrepp f¨or att beskriva olyckor med multipla orsaker som intr¨affar i skilda delar av systemet eller dess subsystem. Han menar dock

att vissa olyckor ¨ar oundvikliga p˚a grund av systemets komplexa uppbyggnad. F¨or att s¨arskilja p˚a var inom komplexa system olyckor intr¨affar kan begreppen Sharp End (den skarpa ¨anden) och Blunt End (den trubbiga ¨anden) anv¨andas [41]. Begreppen beskriver var i verksamheten risker kan uppkomma och hur skuldb¨ordan kring dessa kan l¨aggas. F¨or olyckor i den skarpa ¨anden av verksamheten anses den orsakande faktorn finnas p˚a individniv˚a medan olyckor i den trubbiga ¨anden tillskrivs hela organisationen som en separat enhet.

Inget system ¨ar sj¨alv ansvarig f¨or sig egen design och underh˚all. Det ¨ar m¨anniskan som designar, bygger och underh˚aller komplexa system [35]. D¨arf¨or blir den m¨anskliga faktorn ofta, och ibland felaktigt, tillskriven skulden f¨or upp till 90 procent av olyckor ¨over olika dom¨aner [35], [51].

2.1.2

Olycksmodeller och olycksutredningar

Att veta att eller hur n˚agonting kan g˚a fel ¨ar tyv¨arr inte samma sak som att veta varf¨or det kan g˚a fel. Varje olycka kan ha flera m¨ojliga orsaker [51]. I h¨andelse att en olycka intr¨affar b¨or dessa orsaker efters¨okas och utredas. Vid olycksutredningar anv¨ands oftast n˚agon form av olycksmodell, vilket ¨ar en sorts ramverk f¨or att studera och beskriva en olycka. Med hj¨alp av den kan b˚ade inblandade och utomst˚aende diskutera och analysera olyckan utifr˚an en gemensam begreppsv¨arld. Ett syfte med analys av en olycka ¨ar att finna de h¨andelser, villkor och f¨oruts¨attningar som ledde fram till den slutliga utfallet [15].

Olycksmodellen hj¨alper olycksutredare att identifiera inblandade faktorer och sp˚ara vilka h¨andelser som ledde fram till olyckan. Olycksmodeller och de utredningar som f¨oljer dem har olika syften beroende p˚a vilken verksamhet de skall anv¨andas i [15]. Kjell´en [23] menar att olycksmodeller kan vara olycksutredaren behj¨alplig vad g¨aller att skapa en mental bild av olyckan och olycksf¨orloppet. De ¨ar ocks˚a anv¨andbara f¨or att p˚a ett korrekt s¨att samla in relevant data och v¨ardera denna och utifr˚an utredningen g¨ora korrekta rekommendationer r¨orande ˚atg¨arder. Olycksmodeller anv¨ands f¨or att klarg¨ora b˚ade direkta och indirekta orsaker till olyckan. Det ¨ar ocks˚a vanligt att anv¨anda olycksmodellerna och utredningarna f¨or att finna de ˚atg¨arder som hindrar liknande h¨andelse fr˚an att intr¨affa i framtiden, alternativt att det

”tack vare” olyckan ¨ar m¨ojligt att minska omfattningen p˚a framtida olyckor [35]. Resaon menar ocks˚a att f¨or att f˚a en fullst¨andig bild av olyckan b¨or den studeras fr˚an s˚a m˚anga h˚all som m¨ojligt. Under olycksanalysen b¨or h¨ansyn tas till b˚ade m¨anskliga, tekniska och organisatoriska faktorer eftersom dessa, enskilt eller tillsammans, kan vara bidragande orsaker till olyckan [15]. Reason [35] menar att olyckor och incidenter ¨ar m¨ojliga att f¨orebygga, men enbart om det g˚ar att beskriva och f¨orst˚a olyckan eller incidentens komplexa bakomliggande natur. D˚a konsekvenserna av en olycka, i de allra flesta fall, ¨

ar oacceptabla b¨or en omfattande utredning av olyckan genomf¨oras i syfte att l¨ara fr˚an det som h¨ant och f¨orhindra uppkomst av liknande h¨andelser i framtiden [46].

Kjell´en [23] liknar olycksutredningen som skalandet av en l¨ok: f¨or varje lager som skalas bort f¨oljer ett nytt d¨arunder. De yttre lagren hanterar de direkta tekniska orsakerna till en olycka medan de inre, och mer skyddade, lagren representerar s¨att som kunde ha f¨orhindrat olyckan.

F¨or att v¨alja olycksmodell kr¨avs en f¨orst˚aelse f¨or vilken typ av olycka det handlar om [35]. Reason menar att det finns tv˚a olika typer av olyckor: de som innefattar individer och de som innefattar organisationer. Den f¨orstn¨amnda typen ¨ar betydligt vanligare och d¨armed ocks˚a fler till antalet. En olycka som intr¨affar p˚a individuell niv˚a drabbar oftast endast den person som fungerar som upphovsmakare och offer f¨or olyckan. En olycka p˚a organisatorisk basis innefattar multipla orsaker som kan befinna sig p˚a flera olika niv˚aer i organisationen. Olyckor av organisatorisk karakt¨ar intr¨affar mer s¨allan men ¨ar d˚a av den omfattningen att de ofta beskrivs som katastrofala. F¨orutom antal inblandade personer i olyckorna skiljer sig ¨aven individuella och organisatoriska olyckor ˚at n¨ar det kommer till omfattning. F¨or individen och dennes n¨armaste omgivning kan olyckan komma att inneb¨ara en tragedi. Olyckan ¨ar dock begr¨ansad till en liten skara inblandade personer medan den organisatoriska olyckan kan, ut¨over inblandade personer, i ett st¨orre perspektiv ocks˚a komma att drabba flera oskyldiga m¨anniskor, omkringliggande natur, resurser och andra typer av tillg˚angar. Individuella olyckor oftast har ett unikt ytligt m¨onster kan en djupare studie visa underliggande m¨onster som kan leda till en ¨okad risk [28]. Marais et al menar vidare att genom att finna och identifiera dessa m¨onster kan organisationer bli b¨attre p˚a att f¨orst˚a uppkomst och orsak av tidigare olyckor samt minska risken f¨or att liknande olyckor uppst˚ar i framtiden [28].

Reason [35] menar att i takt med att samh¨alle och teknik utvecklas kommer antalet organisatoriska olyckor att ¨oka. En snabbare teknisk utveckling leder till ¨okad komplexitet p˚a flera h˚all i organisationen. Det beh¨over dock inte inneb¨ara ett mer riskfyllt samh¨alle eller en mer olycksdrabbad tillvaro [41]. Rollenhagen menar ist¨allet att m¨anniskan tycks vara skicklig p˚a att hantera den ¨okade komplexiteten genom att p˚a ett innovativt s¨att kompensera f¨or den och p˚a s˚a s¨att f¨orhindra uppkomst av olyckor. Problem som finns med organisatoriska olyckor ¨ar att de ¨ar sv˚ara att f¨orutse eftersom de ofta intr¨affar v¨aldigt pl¨otsligt och ov¨antat. Reason [35] menar att de olyckor som tidigare tillskrivits m¨anskliga felhandlingar egentligen ¨ar ett resultat av latenta fel i organisationen och att dessa egentligen borde kallas organisatoriska olyckor. En latent faktor kan exempelvis vara avsaknad av barri¨arer s˚a att ett designat skydd mot olyckor saknas eller ¨ar otillr¨ackligt, avsaknad av resurser; bristande ¨

overvakning, utbildning eller tillr¨ackliga verktyg [15], [35]. Grundl¨aggande f¨or en latent faktor ¨ar att den ¨ar n¨arvarande i systemet f¨ore en olycka intr¨affar [15]. P˚a grund av detta ¨ar det sv˚art att vid olycksutredningar sp˚ara ursprung f¨or olyckan f¨or att f¨orhindra upprepningar. Reason [35] menar ocks˚a att olyckor, hur oavsiktliga de ¨an m˚a vara, alltid har f¨orstadier och ing˚aende faktorer som ¨

ar synliga och st¨andigt n¨arvarande. Det finns d¨armed en m¨ojlighet att se p˚a en olycka med ett m˚att av avsiktlighet d˚a m˚anga av de inblandade faktorerna kan studeras och kontrolleras b˚ade f¨ore, under och efter olycksf¨orloppet. Varje olycka ¨ar unik s˚a till vida att den har sitt eget orsak-verkan-f¨orlopp. F¨or att skapa sig en b¨attre f¨orst˚aelse kring olyckan kr¨avs djupare kunskap om ing˚aende faktorer, samband mellan dessa och var i processen sambandet brustit [15].

Perrow [33] f¨oresl˚ar anv¨andning av tv˚a dimensioner f¨or att beskriva ett system. Dimensionerna coupling (koppling) och interactiveness (interaktion) (se fig. 2.4) kan anv¨andas som utg˚angspunkt f¨or att komma fram till vilken olycks-modell som ¨ar b¨ast l¨ampad att anv¨andas [15]. Koppling avser tidsaspekten i en process, hur flexibelt det ¨ar att utf¨ora handlingar i systemet samt antalet s¨att att n˚a systemm˚al. Komplexiteten i interaktion i systemet syftar till antal variabler och kausala samband mellan dess processer. Systemet beskrivs utifr˚an hur t¨att eller l¨ost kopplat, samt hur linj¨art eller komplext, det ¨ar. Perrow [33] menar att olycksmodellen som anv¨ands i en utredning m˚aste ˚aterspegla systemets komplexitet och koppling. En systemsyn vill hellre ¨an att f¨orklara varf¨or misstag g¨ors av individerna fokusera p˚a att unders¨oka hur designen av ett system ser ut samt hur systemet i sig kunde ge upphov till

att m¨anskliga felhandlingar g¨ors. Hollnagel delar in olycksmodeller i f¨oljande: sekventiella, epidemiologiska och systemiska:

Sekventiella olycksmodeller

Sekventiella olycksmodeller, ¨aven kallade linj¨ara olycksmodeller, ¨ar den enk-laste typ av olycksmodeller [15]. Den beskriver olyckan som ett resultat av en kedja h¨andelser som intr¨affar i en specifik ordning d¨ar varje h¨andelsel¨ank i sig ¨ar direktkopplad till n¨asta fram till den sista l¨anken som ¨ar den direkta olycksorsaken. Sekventiella olycksmodeller visar att olyckor kan intr¨affa i ett, till synes, v¨alfungerande system utan att det finns m¨ojlighet att skapa ett hundraprocentigt skydd mot dem. Syftet med en sekventiell olycksmodell ¨ar att identifiera kopplingar mellan orsak och verkan, det vill s¨aga de l¨ankar i h¨andelsekedjan som bidrar till olyckan. Ett exempel p˚a en sekventiell olycks-modell ¨ar den s˚a kallade Dominomodellen [14] i [15] d¨ar varje dominobricka representerar en del i h¨andelsekedjan. F¨orutsatt att ingen bricka s¨atts i r¨orelse fungerar systemet felfritt och inga olyckor intr¨affas. Om endast en bricka s¨atts i r¨orelse startas kedjereaktionen som leder fram till olyckan.

Epidemiologiska olycksmodeller

Epidemiologiska modeller, ¨aven kallade komplexa linj¨ara olycksmodeller, har ¨

arvt sitt namn fr˚an den medicinska v¨arlden. Modeller av den h¨ar typen liknar olycksf¨orlopp vid den spridning av sjukdom som sker vid en epidemi. Olyckan ¨ar ett resultat av flera olika faktorer, varav vissa ¨ar tydliga och uppenbara medan andra ligger latenta i systemet men ¨and˚a ger upphov till olyckan. De latenta faktorerna kan exempelvis vara ett resultat av ogenomt¨ankt beslutsfattande, felaktig design eller brist p˚a underh˚all [42]. Hollnagel [15] menar att epidemiologiska olycksmodeller skiljer sig fr˚an linj¨ara olycksmodeller utifr˚an f¨oljande fyra punkter:

• Avvikelser i prestanda (Performance Deviations) • Milj¨ofaktorer (Environmental Conditions)

• Latenta f¨orh˚allanden (Latent Conditions) • Barri¨arer (barriers)

Ett exempel p˚a en epidemiologisk olycksmodell ¨ar den s˚a kallade Schweizerost-modeller (Swiss cheese model) som menar att alla system har h˚al, liknande osten, och olyckor uppst˚ar d˚a aktiva fel intr¨affar p˚a delar i systemet d¨ar det finns h˚al [35]. Med aktiva fel avses s˚adana som g¨ors p˚a den skarpa ¨anden av organisationen och som f˚ar direkt p˚averkan p˚a s¨akerheten. I en ideell v¨arld vore alla lager i osten intakta utan m¨ojlighet att sl¨appa igenom hot fr˚an omv¨arlden. Ist¨allet ¨ar fallet annorlunda s˚a till vida att varje lager i osten har sina svagheter d¨ar hot kan tr¨anga igenom.

Figur 2.3: Illustration ¨over Schweizerostmodellen [35]

Hollnagel [15] riktar kritik mot s˚av¨al epidemiologiska som sekventiella olycks-modeller eftersom b˚ada modellerna utg˚ar fr˚an att det finns ett ursprungsfel, s˚a kallad root cause, och att fr˚an detta f¨oljer en kedja av h¨andelser. Om ursprungsfelet tas bort eller ˚atg¨ardas kommer efterf¨oljande h¨andelser inte att intr¨affa eller g˚a fel, vilket Hollnagel anser ¨ar en f¨or enkel syn p˚a problemet.

Systemiska olycksmodeller

Systemiska modeller, ¨aven kallade icke-linj¨ara olycksmodeller, ser olyckan uti-fr˚an systemets helhet. De studerar systemets funktion ist¨allet f¨or uppbyggnad och struktur. Olyckan uppst˚ar, enligt den systemiska olycksmodellen p˚a grund av olyckliga kombinationer av olika variationer i systemet, variationer som b˚ade finns naturligt och som uppst˚ar spontant.

2.2

S¨

akerhetskultur

S¨akerhetskultur ¨ar ett otydligt och icke-preciserat begrepp som uppkom under 1980-talet f¨or att beskriva inst¨allning och attityd till s¨akerhet och s¨akerhetsarbete i en organisation. S¨akerhetskultur ¨ar inte n˚agonting som automatiskt finns i en organisation utan beh¨over arbetas fram och anpassas f¨or att passa den aktuella verksamheten [48]. Fr˚agan ¨ar om det g˚ar att skapa ett supers¨akert system? F¨or att ett system ska klassas som supers¨akert g¨aller att risken f¨or att en olycka ska intr¨affa ¨ar mindre ¨an 1 per 100000 (eller mer). Flera typer av transportdiscipliner har redan n˚att ultraniv˚a vad g¨aller risken f¨or olyckor. B˚ade t˚ag- och flygtrafik samt viss k¨arnkraft i Europa kan stoltsera med att vara olycksfria per 1 miljon resor eller dagar. ¨Annu har dock ingen n˚att 10 miljoner resor [34].

Begreppet s¨akerhetskultur kan delas upp i tv˚a deluttryck: S¨akerhet och Kultur. Schein [44] beskriver kultur som en upps¨attning grundl¨aggande antaganden som en grupp m¨anniskor delar om hur v¨arlden ¨ar och borde vara, vilka best¨ammer deras uppfattningar, tankar, k¨anslor, och till viss del, deras ¨oppen beteende. Begreppet s¨akerhetskultur anv¨ands f¨or att tydligg¨ora att hela organisationen m˚aste ha en vilja och en str¨avan att f¨orb¨attra s¨akerheten [48]. S¨akerhetskultur beskriver organisationens inst¨allning till s¨akerhetsarbete. Med hj¨alp av S¨akerhetskultur f¨ors¨oker organisationer att f¨orklara o¨onskade tillst˚and i syfte att g¨ora f¨or¨andringar till det b¨attre [41]. Hur v¨al en avvikelse behandlas ¨

ar i m˚angt och mycket beroende av organisationens f¨orm˚aga att hantera sin s¨akerhetskultur [48]. Schein [44] anv¨ander sin s˚a kallade kulturmodell f¨or att strukturera information relaterad till kultur i en organisation. Modellen best˚ar av tre niv˚aer d¨ar den f¨orsta niv˚an inneh˚aller antaganden om v¨arlden och hur den kan utforskas. H¨ar finns ocks˚a kultur i form av artefakter eller andra av m¨anniskan skadade f¨orem˚al. Till niv˚a ett r¨aknar Schein ¨aven saker s˚a som beteende, spr˚ak och myter. Mittenniv˚an, nummer tv˚a, innefattar attityder och v¨arderingar och hur dessa kommer till uttryck i en kultur. Hur attityder ¨

ar kopplade till kultur kan enligt [41] ses utifr˚an tre delar: Den f¨orsta delen ¨

ar av k¨anslom¨assig karakt¨ar Niv˚a nummer 3 innefattar ”konkreta fysiska och beteendem¨assiga uttryck av de underliggande niv˚aerna, exempelvis byggnader, kl¨ader eller procedurer”.

Cooper [10] anser att en god och positiv s¨akerhetskultur kommer fr˚an att an-st¨allda har en enhetlig och gemensam syn p˚a s¨akerhet och att s¨akerheten alltid

kommer f¨ore allt annat. F¨or att uppn˚a en positiv s¨akerhetskultur kr¨avs att ledningen ¨ar medveten om hur s¨akerhetsl¨aget i organisationen ¨ar och hur det kan f¨or¨andras. ¨Aven Clarke [6] menar att en positiv inst¨allning mot s¨akerhet p˚a chefsniv˚a ¨ar n¨odv¨andig f¨or att utveckla en positiv s¨akerhetskultur. Clarke g¨or dock till¨agget att det d¨armed inte s¨akert att den positiva attityden sprids vidare i organisationen. Vid utv¨ardering av den existerande s¨akerhetskulturen i ett f¨oretag ¨ar det viktigt att studera den ur flera olika vinklar och p˚a flera niv˚aer [41]. Detta kan exempelvis g¨oras genom att studera hur anst¨allda inom olika delar av f¨oretaget ser p˚a f¨oretaget och dess s¨akerhetskultur. Genom att g¨ora s˚a skapas en helhetsbild av vilken s¨akerhetskultur som finns. Det har genom flera unders¨okningar visats att olika delar av f¨oretaget har olika fokus p˚a s¨akerhetskultur och prioriterar olika. Det ¨ar exempelvis inte n¨odv¨andigtvis s˚a ledning och operativa enheter har samma fokus som personal som arbetar i produktionen eller inom liknande enhet.

Att s¨akerhets- och organisationskultur har kopplingar till antropologi menar Rollenhagen [41] beror p˚a att det inom antropologi ofta studeras samh¨allen och grupper utifr˚an beteenden, v¨arderingar och attityder. Att s˚aledes stu-dera organisationen inifr˚an ger d¨arf¨or en bild av hur organisationens kultur ser ut [44]. S¨akerhetskultur anv¨andes i till en b¨orjan som ett begrepp f¨or att f¨orklara att n˚agonting g˚att fel. Myndigheter och branschorganisationer var snabba med anamma uttrycket trots att det inte fanns n˚agon egentlig bakomliggande inneb¨ord i vad uttrycker representerade. Ist¨allet har det funnit underf¨orst˚adda antagande om vad s¨akerhetskultur inneb¨ar och vad som utg¨or en god s¨akerhetskultur [41].

Ett s¨att att studera s¨akerhet, kultur och klimat i organisationer ¨ar att se p˚a begreppen som n˚agot som organisationen har, allts˚a egenskaper som de besitter [41]. De tv˚a fr¨amsta skolorna r¨orande organisationers del i s¨akerheten i komplexa system ¨ar Normal Accident Theory [33] och High Risk Organizations [7], [38]. Om dessa begrepp st˚ar att l¨asa i kommande kapitel.

2.3

Normal Accident Theory

Perrow [33] formulerade sin teori strax efter haveriet av k¨arnkraftverket i Harrisburg, Three Mile Island, 1979, och menade med den att komplexiteten och de t¨ata kopplingar som finns i vissa typer av system skapar en of¨orm˚aga

att se interaktioner i det vilket leder till systemolyckor som ¨ar oundvikliga eller normala f¨or just den typen av system. Enligt Perrow finns grunden till en olycka i en incident eller n˚agon form av lokal avvikelse som sprider sig och skapar skada i systemet. Det faktum att det inte g˚ar att veta allt om alla detaljer i systemet g¨or ocks˚a att vissa olyckor m˚aste ses som normala och oundvikliga. Normal Accident Theory (NAT) menar s˚aledes att olyckor ¨ar o¨onskade men oundvikliga f¨oljder av ett komplext sociotekniskt system [39]. Perrows [33] teori ¨ar enkel att f¨olja: Ju mer komplext ett system ¨ar desto st¨orre ¨ar sannolikheten att olyckor intr¨affar, vilket g¨or att det inte ¨ar m¨ojligt att f¨orutse, planera och f¨orst˚a samtliga m¨ojliga interaktion inom och med systemet.

Med hj¨alp av en fyrdelad figur tydligg¨or Perrow vilka typer av organisationer och industrier som ligger i riskomr˚aden vad g¨aller olyckor.

Hur ofta olyckor uppst˚ar samt vilken omfattning de skulle f˚a vore s˚aledes beroende av systemets storlek, design och anv¨andningsomr˚ade. Leveson et al [31] riktar viss kritik mot NAT i allm¨anhet och den h¨ar typen av uppdelning i synnerhet och menar att det finns flera fall d¨ar teorin brister. F¨orfattarna anv¨ander olyckor med k¨arnvapen (Nuclear weapons accidents) som exempel och menar att om Perrows teori vore korrekt skulle det intr¨affat flera allvarliga olyckor med dessa. Verkligheten ¨ar att det inte intr¨affat en enda s˚adan olycka under de mer ¨an 60 ˚ar som vapentypen funnits. Gruvor, som hamnar relativt l˚angt ned i Perrows diagram, har d¨aremot en betydligt h¨ogre olycksstatistik vilket torde tolkas som att den ocks˚a ¨ar en mer riskfylld industri. F¨orfattarna vill h¨avda att problemet med Perrows uppdelning ¨ar att den ¨ar alldeles f¨or allm¨an och godtycklig f¨or att kunna appliceras p˚a dagens samh¨alle. Det finns heller inget utrymme f¨or nyanser och enskilda utformningar av system inom de olika industrierna. Perrow utg˚ar s˚aledes fr˚an att samtliga system inom en specifik industri har samma komplexitet och koppling n¨ar det i sj¨alva verket kan vara v¨aldigt olika.

2.4

High Reliability Organization

Jernbaneverket och andra organisationer som bedriver verksamhet inom do-m¨aner d¨ar risker ¨ar st¨andigt n¨arvarande har ett gemensamt krav p˚a sig sj¨alva: Att fungera tillf¨orlitligt [49]. Om tillf¨orlitligheten ¨aventyras kan konsekven-serna bli ¨odesdigra. Organisationer som g˚att en l¨angre tid utan olyckor eller st¨orre incidenter beskrivs av Laporte och Consolini [7] samt Roberts [38] som p˚alitliga (reliabla) tack vare att de skapar och anpassar s¨ akerhetskultu-ren och attityder till verksamheten och d¨arigenom forts¨attningsvis undviker olyckor. Dessa skall d¨arf¨or refereras till som High Reliability Organizations (HRO) d˚a de arbetar med st¨andiga risker som inte resulterar i olyckor vilket tyder p˚a att s¨akerhetskulturen ¨ar p˚alitlig. Rollenhagen [42] g¨or till¨agget att s¨akerhetskulturen i en HRO fokuserar p˚a att vara flexibel och anpassa sig efter r˚adande situation. De flesta organisationer upplever mindre omfattande ov¨antade h¨andelser p˚a regelbunden basis. Utifr˚an detta fr˚agar sig Weick och Sutcliffe [49] varf¨or vissa organisationer ¨ar b¨attre ¨an andra p˚a att bibeh˚alla struktur under omkastliga f¨orh˚allanden. De undrar ocks˚a hur det kommer sig att dessa organisationer uppvisar en starkare st¨allning och attityd f¨or att undvika att liknande h¨andelser upprepas.

HRO myntades av tre forskare fr˚an universitetet i Berkeley, LaPorte, Roberts och Rochlin, i syfte att f˚anga gemensamma drag hos tre olika observationer; hangarfartyget USS Carl Vinson, flygledningen i Fremont, Kalifornien och k¨arnkraftverket Diablo Canyon i San Luis Obispo, Kalifornien [49] . Samtliga av dessa organsationer och milj¨oer inneh˚aller potentiella hot och risker. La Porte och Consolini [7] menar att en HRO karakt¨ariseras av en stark kul-tur och starka normer som st¨arker upp organisationen och dess m˚als¨attning med st¨andigt fokus p˚a s¨akerhet. F¨orfattarna menar ocks˚a att reliabiliteten i organisationen definieras som sannolikheten att en komponent eller ett system motsvarar de krav och f¨orv¨antningar som finns p˚a det vid flera till-f¨allen och under givna f¨oruts¨attningar. Weick och Sutcliffe [49] har studerat organisationer som faller inom ramen f¨or HRO och kommit fram till f¨oljande:

• Organisationer t¨anker och agerar olika • Organisationer ¨ar inte unikt olika varandra

F¨orfattarna menar ocks˚a att vad som k¨annetecknar HRO ¨ar att de l¨art sig den h˚arda v¨agen 2, det vill s¨aga att de upplevt situationer d¨ar tillf¨orlitligheten i systemet brustit och f¨oljderna blivit v˚adligt.

Inom HRO likst¨alls s¨akerhet och reliabilitet, n˚agot som inte f¨orekommer i NAT. Den sistn¨amnda teorin s¨arskiljer ist¨allet de tv˚a uttrycken och menar att det ena inte f¨oruts¨atter det andra. Ett system kan vara s¨akert men op˚alitligt eller p˚alitligt och os¨akert. Str¨avan efter s¨akerhet och reliabilitet kan ibland leda till att de tv˚a str¨avar mot varandra genom att en ¨okad s¨akerhet kan s¨anka reliabiliteten och vice versa [31].

Weick och Sutcliffe [49] menar att grunden till en HRO ligger i att skapa en vaken och uppm¨arksam organisation som kontinuerligt hanterar bland annat f¨oljande.

• Sp˚arar och kontrollerar mindre avvikelser • Motst˚ar en ¨overdriven f¨orenkling

• Bibeh˚aller en lyh¨ord position gentemot procedurer • Bibeh˚aller f¨orm˚aga att vara motst˚andskraftigt

2.5

L¨

arande inom organisationer

I tidigare kapitel beskrivs de kopplingar som finns mellan s¨akerhetskultur, s¨akerhetsklimat och organisationsteorier. En punkt d¨ar organisation och s¨ aker-hetskultur g˚ar hand i hand ¨ar l¨arande, b˚ade fr˚an den normala verksamheten och fr˚an de situationer d¨ar olyckor eller avvikelser av annan typ uppst˚ar. Det h¨ar kapitlet inneh˚aller redog¨orelser f¨or l¨arande inom organisationer, h¨adanefter refererat till som organisatoriskt l¨arande, fr˚an olika perspektiv. Parallellt med detta presenteras ocks˚a flera forskares definitioner av organisatorisk l¨arande. En organisation st¨alls st¨andigt inf¨or olika typer av situationer, b˚ade i form av den normala f¨orv¨antade verksamheten och avvikelser som fr˚ang˚ar nor-men. Bland avvikelserna g˚ar det att finna h¨andelser som ¨ar avvikande men inte n¨odv¨andigvis av negativ art. Dessa kan exempelvis vara s˚adana som inte motsvarar f¨orv¨antningarna men som mynnar ut i positiva effekter f¨or organisationen. D¨artill finns h¨andelser som ¨ar negativa av olika slag s˚asom n¨astan-olyckor, olyckor och ovanliga olyckor. Exempel p˚a n¨astan-olyckor in-om t˚ag- och j¨arnv¨agssammanhang ¨ar kollisioner mellan tv˚a t˚ag, mellan t˚ag och person i sp˚ar, mellan t˚ag och arbetsfordon eller passering av signal p˚a felaktigt och farligt s¨att [53]. Samtliga av dessa exempel kan bidra till att organisationen drar l¨ardom f¨or framtiden. F¨orutom fr˚an n¨astan-olyckor kan l¨arande ocks˚a komma fr˚an riktigt udda h¨andelse. I inledningen till den h¨ar rapporten omn¨amns tv˚a av de st¨orsta och mest omfattande olyckorna i Norsk j¨arnv¨agshistoria. B˚ada olyckorna ¨ar extrema s˚a till vida att de ¨ar v¨aldigt ovanliga. Christianson et al [30] menar att stor l¨ardom dras fr˚an situationer som ¨ar s˚a ovanliga att de kan kategoriseras som udda. F¨orfattarna l¨amnar ingen exakt beskrivning p˚a vad som klassificerar en olycka eller h¨andelse som udda annat att den sker utanf¨or f¨orv¨antningarna p˚a den dagliga verksam-heten. I till¨agg till udda h¨andelse n¨amner f¨orfattarna ¨aven avbrott som en m¨ojlig beskrivning av h¨andelser som kan bidra till att l¨ardom dras. Om udda h¨andelser s¨ager f¨orfattarna ocks˚a att de f¨orest¨aller sig att dessa utg¨or en utmaning, inte bara f¨or organisationen som f¨ors¨oker f¨orutse och hantera dem utan ocks˚a f¨or eventuella teoretiker som str¨avar efter att f¨orst˚a hur och vad organisationen m¨ojligen kan l¨ara fr˚an udda h¨andelser.

En organisation som st¨andigt uts¨atts f¨or n¨astan-olyckor, konflikter eller avvi-kelser av annan typ i den skarpa ¨anden bygger en v¨ardefull grund som bidrar till att f¨orhindra att kunskap gl¨oms bort. Den skarpa ¨anden st˚ar f¨or den

an-passningsf¨orm˚aga som kr¨avs f¨or att skapa s¨akerhet efter en olycka. Parallellt med att detta sker svarar den trubbiga ¨anden f¨or att anpassa verksamheten s˚a att den skarpa ¨anden kan genomf¨ora de omst¨allningar som beh¨ovs [9]. Id´en om organisatoriskt l¨arande myntades troligen av Cyert och March [3]. De menade att organisatoriskt l¨arande handlar om att f¨or¨andring kommer fr˚an erfarenhet och att organisationer ska anv¨anda erfarenheten att f¨or¨andra regler, rutiner och procedurer s˚a att de passar r˚adande omst¨andigheter. ¨Aven Busenberg [5] definierar l¨arande inom organisationer som processen inom vilken individer anv¨ander nytillkommen information och kunskap f¨or att fatta beslut r¨orande nya riktlinjer. Han menar att m˚anga st¨orre olyckor upprepas trots att det f¨orefaller som att de g˚ar att f¨orhindra. Leveson [25] menar att organisationer alldeles f¨or ofta misslyckas med att l¨ara fr˚an tidigare h¨andelser samt att de f¨or¨andringar som g¨ors efter olyckor inte ¨ar tillr¨ackliga. Enligt Cooke och Rohleder [39] har m˚anga samtida katastrofer till stor del orsakats av att organisationer ignorerat varningssignaler fr˚an tidigare incidenter. Det inte finns en enda enkel och riktig v¨ag till att skapa en h¨og s¨akerhetsstandard i en organisation [23]. Madsen [29] v¨aljer att gradera olyckor efter allvarlighetsgrad och d¨arefter definiera organisatoriskt l¨arande:

”[Organizational learning is] a decrease in the likelihood that an organisation will experience a disaster in the future” ([29], p. 862)

Han fr˚agar sig d¨armed om organisationers l¨arande skiljer sig mellan de tillf¨allen d¨ar de kan l¨ara direkt fr˚an avvikelsen och de tillf¨allen d˚a upplevelsen av avvikelsen ¨ar n˚agon annans. Madsen undrar ¨aven om det g˚ar att ta reda p˚a hur l¨ange effekterna av s˚adant l¨arande best˚ar. I sin studie fr˚an 2009 har han funnit att organisationer minskar sannolikheten f¨or att framtida katastrofer skall intr¨affa genom att l¨ara b˚ade fr˚an direkta och andrahandsupplevda olyckor.

˚

Asikterna om hur best˚aende organisatoriskt l¨arande ¨ar g˚ar vida is¨ar. Cook [9] anser att det vi l¨ar oss kan vi l¨att gl¨omma. Han menar att kunskap och l¨ardom fr˚an tidigare h¨andelser med tiden kan bli f¨orlegad och ol¨amplig f¨or aktuella situationer. Van der Wal et al [12] menar ˚a andra sidan att l¨ardom fr˚an en olycksutredning endast beh¨over g¨oras en g˚ang. F¨orfattarna anser att l¨arande inte ¨ar n˚agonting som sker kontinuerligt utan oftast bara blir aktuellt i anslutning till att n˚agonting f¨or¨andrar det normala tillst˚andet, exempelvis genom att det intr¨affar en olycka eller avvikelse av n˚agon sort, omorganisation

eller f¨or¨andringsarbete i verksamheten eller satsningar p˚a s¨akerhetsarbete. Levin [26] till¨agger att ¨aven d˚a l¨arande sker genom erfarenhet s˚a f¨oljer det en ned˚atg˚aende trend, en trend som vanligen kallas l¨arandekurva. Det g˚ar ocks˚a att se hur den ¨okade kompexitet som r˚ader i dagens organisationer f¨orsv˚arar l¨arande fr˚an olyckor j¨amf¨ort med tidigare ˚ar [52]. Det ¨ar viktigt att g˚a djupt ner vid analys av uppkomst av en olycka [9]. Den initiala redog¨orelsen och beskrivningen av en olycka inneh˚aller ofta felaktigheter samt saknar viktiga detaljer. Det ¨ar den djupg˚aende och detaljrika analysen av olyckan som bidrar med de delar som utg¨or grunden till l¨arande fr˚an den aktuella olyckan och som bidrar till f¨orb¨attring vad g¨aller s¨akerhetsarbetet. Den viktigaste l¨axan som kan l¨aras n¨ar det kommer till l¨arande ¨ar att s¨akerhet n˚agonting som skapas och som organisationer m˚aste arbeta aktivt med att beh˚alla [9]. I ett system fungerar m¨anniskan som det adaptiva elementet. Det ¨ar m¨anniskan som skapar s¨akerhet p˚a alla niv˚aer och om organisationer kan n˚a den f¨orst˚aelsen kan s˚aledes m˚anga olyckor undvikas och l¨ardomar dras.

Cyert och March [3] analyserade organisationers medlemmar och deras del f¨or organisationens medlemmar. De menade att medlemmar i organisationer ofta analyserar situationen de befinner sig i och genom detta frivilligt f¨ or-¨

andra sitt eget beteende, vilket i l¨angden inneb¨ar ett f¨or¨andrat beteende f¨or organsationen. Single- och Double Loop Learning ¨ar tv˚a olika f¨orfarande vid organisatoriskt l¨arande. Teorierna formulerades av Chris Argyris [1] under slutet av 1970-talet, som menade att vid single-loop l¨arande ¨andrar individer, grupper eller organisationer sina ˚atg¨arder i enlighet med skillnad mellan f¨orv¨antat och erh˚allet resultat. Vid double-loop l¨arande handlar det ist¨allet om att individer, grupper eller organisationer ifr˚agas¨atter bakomliggande faktorer s˚a som v¨arderingar eller antaganden, vilka ledde till ˚atg¨arderna fr˚an f¨orsta b¨orjan. Om det ¨ar m¨ojligt att finna och f¨or¨andra de bakomliggande faktorerna kan double-loop l¨arande ske.

Van der Wal et al [12] utvecklar resonemanget om Sing och Double loop le-arning och menar att endast specifika problem l¨oses vid Single Loop Learning och d¨armed endast ¨ar s¨arskilda misstag som hindras fr˚an att ˚aterupprepas. L¨arandet sker s˚aledes v¨aldigt lokalt. Vid Double Loop Learning ¨andras meto-der, normer och v¨arderingar p˚a ett s¨att som g¨or att l¨arandet sker i ett bredare spektra ¨an vid Single Loop Learning.

¨

Aven Kim [22] menar att l¨arande inom organisationer sker p˚a tv˚a niv˚aer: individuellt och organisatoriskt. Kim menar att det ¨ar de enskilda individerna

i organisationen som bygger upp l¨arandet inom organisationen. Det ¨ar dock inte s˚a enkelt som att s¨aga att l¨arande inom organisationen ¨ar summan av samtliga enskilda individers l¨arande. Hedberg [22] anser att l¨arande inom organisationer handlar om processen d¨ar kunskap skapas och sprids inom organisationen och mellan dess medlemmar. Enskilda individer och individu-ellt l¨arande ¨ar s˚aledes ett oumb¨arligt men inte unikt villkor f¨or l¨arande inom organisationer. Kim menar ocks˚a att ett effektivt l¨arande ¨ar starkt beroende av organisationen absorberande f¨orm˚aga vilken i sin tur byggs upp av tv˚a huvudsakliga best˚andsdelar: tidigare kunskap och anstr¨angningsniv˚a. Den tidigare kunskap som organisationens medlemmar besitter utg¨or en kunskaps-bas vilken i sin tur ¨okar organisationens f¨orm˚aga att f¨orst˚a, tillgodog¨ora sig och anv¨anda ny kunskap. Organisationens anstr¨angningsniv˚a utg¨ors av den m¨angd anstr¨angning som medlemmarna l¨agger ned p˚a att l¨osa problem. Kim menar ocks˚a att organisationer endast ¨ar kapabla att l¨ara n¨ar de enskilda individernas f¨orst˚aelse och deras kompetens kan sammankopplas med organi-sationen och dess rutiner, vilket ˚aterigen pekar p˚a att individerna och deras l¨arande ¨ar grundl¨aggande f¨or organisationens l¨arande. Hur l¨arandet g˚ar till ¨

ar dels olika fr˚an olycka till olycka men dels ocks˚a fr˚an person till person. Olika personer har olika s¨att att hantera och arbeta igenom det intr¨affade och dra l¨ardom av det. F¨orutom det individuella i l¨arandesituationen b¨or h¨ansyn ocks˚a ta till storlek p˚a organisationen. S¨arskilt i st¨orre system sker l¨arande p˚a olika s¨att i olika delar av organisationen. Som konsekvens av detta l¨ar sig vissa delar fortare ¨an andra. Ett s¨arskilt snabbt l¨arande kan uppst˚a om det finns en koppling mellan behovet av att l¨ara fr˚an olyckan och det egna arbetet [9]. Madsen [29] f¨orklarar kopplingen mellan individuellt och organisatorisk l¨arande fr˚an katastrofer och mindre olyckor med nedanst˚aende figur.

Figur 2.5: Modell ¨over individuellt och organisatoriskt l¨arande fr˚an katastrofer och mindre olyckor [29]

Han menar att tidigare intr¨affade katastrofer och mindre olyckor p˚averkar f¨or¨andring hos individer och deras s¨akerhetsfokus. Detta i sin tur leder till organisatoriska f¨or¨andringar r¨orande s¨akerhet och p˚averker sannolikheten f¨or uppkomst av framtida olyckor och katastrofer. Likas˚a leder de organisatoriska f¨or¨andringarna till minskad sannolikhet f¨or uppkomst av framtida olyckor och katastrofer.

Tidigare n¨amnda absorberande f¨orm˚aga kr¨aver att organisationen och dess medlemmar st¨arker sin kapacitet f¨or att dra l¨ardom och utvecklar sin pro-bleml¨osande f¨orm˚aga [22]. Att kunna dra l¨ardom handlar om fallenheten att tillgodog¨ora sig kunskap medan probleml¨osning handlar om att skapa ny kunskap, vilket kan illustreras med hj¨alp av en s˚a kallad l¨arandekurva (learning curve). Utveckling av en probleml¨osande f¨orm˚aga g¨ors fr¨amst genom

att studera liknande exempel flera g˚anger. Kim menar att b˚ade individer och organisationer m˚aste investera tid och anstr¨angning till att l¨ara sig l¨osa problem innan mer komplexa problem kan tas an. F¨or att definiera vad som utg¨or en organisations l¨arandekurva anv¨ander Levin [26] de 5 ”W:na”: Who (Vem), What (Vad), Where (Var), When (N¨ar) och Why (Varf¨or). Vem som g¨or l¨arandet ¨ar en kombination av anst¨allda, organisationen och externa akt¨orer. Vad som l¨ars ¨ar beroende av vilken typ av verksamhet som bedrivs. I vissa fall m¨ater l¨arandekurvan produktivitet, i andra fall handlar det om organisationens totala prestation. L¨arande och f¨orb¨attring sker vanligen ge-nom mindre omfattande aktiviteter. Sj¨alvklart beror aktivitetens natur av vilken typ av verksamhet som bedrivs. Levin menar att en organisations huvudsakliga l¨arandeprocess ¨ar den d˚a problem uppm¨arksammas och f¨orb¨ att-ringar genomf¨ors. Detta menar han ¨ar en funktion av tid hellre ¨an samlad erfarenhet. ¨Aven varf¨or l¨arande sker ¨ar unikt f¨or varje organisation. Det finns dock en stark gemensam n¨amnare som ˚aterfinns i de flesta organisationer. Det ¨ar den ekonomiska str¨avan som finns att minska utgifter i anslutning till verksamheten. Ytterligare en viktig och relativt vanlig faktor till varf¨or l¨arande g¨ors ¨ar att skapa en reliabilitet i organisationen och verksamheten. L¨arandet begr¨ansas i m˚anga fall av barri¨arer som uppst˚ar till f¨oljd av olyc-kan. I en organisation d¨ar en olycka intr¨affar blir de tragiska konsekvenserna st¨andigt f¨orknippade med olyckan. Detta g¨or att de fungerar som emotionella barri¨arer mot att l¨arande fr˚an olyckan ska fungera [9]. F¨or att f˚a ett effektivt l¨arande kr¨avs inte bara erfarenhet fr˚an olyckan. Det ¨ar lika viktigt att vara n¨ara olyckan eller situationen som att kunna skaffa distans till den. Cook [9] menar att det ¨ar viktigt att kunna ta ett steg tillbaka f¨or att ta in hela olycksbilden och reflektera ¨over den. Ut¨over att studera den egna olyckan p˚a h˚all kan distans ocks˚a f˚as genom att j¨amf¨ora det aktuella fallet med andra olyckor, b˚ade inom den egna organisationen men ocks˚a med andra. Van der Wal et al [12] menar att ett antal faktorer ¨ar s¨arskilt viktiga f¨or att p˚a l˚ang sikt kunna dra nytta av effekterna av l¨arande fr˚an avvikelser.

F¨or att f˚a en klar bild ¨over f¨oruts¨attningarna f¨or l¨arande fr˚an avvikelser kr¨avs flera st¨allningstaganden. Van der Wal et al [12] menar att f¨oljande fr˚agor b¨or tas i beaktande:

• ¨Ar de exakta orsakerna till att avvikelsen intr¨affade k¨anda och vet man hur dessa ska undvikas i framtiden?

des-sa motiveras att arbeta p˚a b¨asta s¨att f¨or att undvika att avvikelsen upprepas?

• Hur ¨ar det m¨ojligt att veta att de ˚atg¨arder som vidtas f¨or att f¨orhindra upprepande av avvikelsen ¨ar effektiva nog?

Van der Wal et al [12] anv¨ander det s˚a kallade Bow Tie konceptet f¨or att illustrera hur risker och konsekvenser h¨anger samman, till formen likt en fluga

3_{. Id´en med Bow Tie bygger p˚a kombinationen av en Fault Tree , d¨ar olika}

risker leder till en avvikelse, och Event Tree, d¨ar en avvikelse leder till olika former av konsekvenser. Barri¨arerna som visas i figuren nedan hindrar riskerna fr˚an att leda till en h¨andelse och h¨andelsen fr˚an att leda till konsekvenser.

Figur 2.6: Bow-tie modell [12]

Om en avvikelse intr¨affar m˚aste organisationen se till att uppdatera och underh˚alla delarna i flugan f¨or att f¨orhindra att avvikelsen uppst˚ar igen i samma form. Van der Wal et al [12] menar ocks˚a att systemiska orsaker som anses direkt v˚allande till avvikelsen ska leda till adekvata f¨or¨andringar i organisationen.

Van der Wal et al [12] har genom en litteraturstudie unders¨okt vad olika skolor s¨ager om organisatoriskt l¨arande fr˚an avvikelser och funnit 69 krav som m˚aste uppfyllas f¨or att en organisation ska kunna dra l¨ardom av en avvikelse. Utifr˚an dessa 69 krav kunde 17 grupper med liknande inneh˚all bildas. N˚agra av dessa ¨ar:

• S¨akerhetskultur

• Format p˚a varslingar • Ingen skuldb¨orda

• M¨ojlighet att f˚a feedback

• Organisation som ¨ar i l¨arandest¨allning • St¨od fr˚an ledningen

F¨orfattarna har ocks˚a studerat effekten av l¨arande fr˚an avvikelser och om det ¨

ar m¨ojligt att m¨ata denna och i s˚a fall hur det g˚ar till. Resultatet visar att f¨oljande tre effekter kan m¨atas:

• Organisationen beh¨over endast l¨ara sig en g˚ang

• Inte bara procedurer och rutiner ¨andras utan ocks˚a det dagliga arbetet • En enskild person inom organisationen kan sprida sin l¨ardom till andra

inom organisationen

Baumard och Starbuck [3] fr˚agar sig huruvida l¨arande fr˚an misslyckanden skiljer sig fr˚an l¨arande fr˚an medg˚ang samt i s˚a fall vad som skiljer sig. De har funnit att generellt ¨ar trenden s˚adan att organisationer f¨orb¨attrar sin prestationsf¨orm˚aga som ett led i l¨arande fr˚an medg˚ang men att det ocks˚a finns en ¨overh¨angande risk f¨or att ¨overl¨ara. Organisationen riskerar att ¨overl¨ara ett beteende i tron att det genererar framg˚ang. Denna orealistiska ¨overtro g¨or att organisationen tror att framg˚ang automatiskt f¨oljer av det nya beteendet eller rutinerna. Som en f¨oljd av detta f¨orvandlas de l¨ardommar som drogs av den ini-tiala medg˚angen till en metaforisk tv˚angstr¨oja som f¨orhindrar organisationen fr˚an att f¨oljdsamt anpassas till sociala och teknologiska f¨or¨andringar.

Kjell´en [23] f¨oresl˚ar flera olika ansatser f¨or att lyckas med detta och menar att det inte ¨ar m¨ojligt att skapa en sammanst¨allning av alla dessa metoder utan att det b¨asta ¨ar att studera varje enskild metod f¨or att f¨orst˚a dem, att se skillnader mellan dem samt att f¨orst˚a p˚a vilket s¨att de bidrar till en

h¨ogre s¨akerhetsstandard. Det ¨ar genom att skapa f¨orst˚aelse f¨or dessa som grundstenen till l¨ardom fr˚an avvikelser skapas.

Metod

Det h¨ar kapitlet redog¨or f¨or tillv¨agag˚angss¨att vid genomf¨orande av studien samt vilken metod som ligger till grund f¨or datainsamling och analys av data.

3.1

Etiska riktlinjer

F¨or att genomf¨ora studier av den h¨ar typen kr¨avs att h¨ansyn tas till r˚adande etiska riktlinjer. De forskningsetiska reglerna f¨or humaniora och samh¨ allsve-tenskap som g¨aller f¨or forskning p˚a och med m¨anniskor i Sverige ¨ar samman-st¨allda av Vetenskapsr˚adet (VR) och syftar dels till att fungera som regler och rekommendationer f¨or forskar och dels som skydd f¨or uppgiftsl¨ amna-re/f¨ors¨oksdeltagare [50]. Uppr¨attandet av etiska regler i forskningssamman-hang har sin grund i handlingar som utf¨ordes under andra v¨arldskriget, d¨ar framf¨or allt forskare knutna till nazismen anv¨ande m¨anniskor f¨or att bedriva grym och ofta d¨odlig forskning. Det var vid r¨atteg˚angen i N¨urnberg som det f¨or f¨orsta g˚angen formulerades en kodex f¨or forskning p˚a och med m¨anniskor. D¨ar angavs att forskningen som g¨ors ska genomf¨oras med gott syfte p˚a samh¨allet, att f¨ors¨oksdeltagare ska l¨amnas sitt samtycke till deltagande samt att riskerna f¨or f¨ors¨oksdeltagarna ska minimeras i m¨ojligaste m˚an [50]. De forskningsetiska reglerna kan sammanfattas i tv˚a huvudkrav och fyra underliggande krav, dessa ¨ar: forskningskravet och individskyddskravet samt informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.