Smärthantering i neonatalvården : ur ett sjuksköterskeperspektiv

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-04

Smärthantering i neonatalvården

- ur ett sjuksköterskeperspektiv

Pain management in neonatal care

- from a nurse's perspective

Författare: Aïssatou Diene Jessica Schlater

Handledare: Charlotta Tegnestedt, Högskoleadjunkt Petter Tinghög, Docent, Högskolelektor Examinator: Margret Nisell, Med. Dr.

SAMMANFATTNING

BAKGRUND: Omvårdnad är sjuksköterskans kompetensområde, som på en

neonatalvårdsavdelning innefattar individualiserad, högkvalificerad vård. Globalt föds närmare 30 miljoner barn per år som är i behov av specialistvård på en neonatalavdelning. Under vårdtiden kan barnen utsättas för upp till 14 invasiva ingrepp per dag som kan orsaka olika typer av smärta. Därför är det av stor vikt att barnen smärthanteras på ett adekvat vis. Rollen som sjuksköterska på neonatalvårdsavdelning inkluderar övervakning av det nyfödda barnet samt administrering av lämplig behandling för att förhindra utveckling av sjukdom eller ytterligare försämring. Utöver den specialiserade somatiska vården har sjuksköterskan en nyckelroll i kommunikationen med vårdnadshavarna relaterat till den familjecentrerade omvårdnaden. SYFTE: Syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring

smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården. METOD: En allmän litteraturstudie med kvalitativ ansats utförd med hjälp av tematisk innehållsanalys. RESULTAT: Artiklarnas resultat och fynd presenteras inom två huvudteman: Professionell förmåga och

Organisatoriska faktorer och sex subteman. SLUTSATS: Adekvat smärthantering och

familjecentrerad omvårdnad är avgörande för de nyfödda barnens överlevnad, återhämtning och fortsatta hälsa. Mer forskning behövs för att på både lokal och global nivå implementera rutiner och utbilda sjuksköterskor i smärtbedömning och smärtlindring.

ABSTRACT

BACKGROUND: Nursing care is the nurse's area of expertise, which in a neonatal care

ward includes individualized, highly qualified care. Globally, nearly 30 million children are born each year who are in need of specialist care in a neonatal unit. During the care period, children can be exposed to up to 14 invasive procedures per day that can cause different types of pain. Therefore, it is very important that children are adequately managed for pain. The role of nurse in the neonatal care unit includes monitoring the newborn and administering appropriate treatment to prevent the development of disease or further deterioration. In addition to the specialized somatic care, the nurse has a key role in communication with the guardians related to the family-centered nursing. AIM: The purpose was to investigate

nurse's experiences of pain management of newborns in the neonatal care unit. METHOD: A general literature study with a qualitative approach carried out with the help of thematic content analysis. RESULTS: The results and findings of the articles are presented in two main themes: Professional ability and Organizational factors and six sub-themes.

CONCLUSION: Adequate pain management and family-centered care are crucial for the

survival, recovery and continued health of newborns. More research is needed to implement routines at both local and global level and train nurses in pain assessment and pain relief.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Det utsatta barnet och smärta 7

Smärtanalys och smärtskattning 9

Icke farmakologisk behandling av smärta av spädbarn 10

BÄRANDE BEGREPP 11 Familjecentrerad omvårdnad 11 PROBLEMFORMULERING 12 SYFTE 12 METOD 12 Design 13 Urval 13 Datainsamling 14 Dataanalys 14 Etiska aspekter 16 RESULTATREDOVISNING 17 Professionell förmåga 17 Organisatoriska faktorer 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 SLUTSATSER 25 Implikationer 25 REFERENSER 26 BILAGOR 32 Bilaga I. Sökmatris 32

Bilaga II. Artikelmatris 33

INTRODUKTION

Smärta är en av de vanligaste anledningarna till att människor söker sjukvård och är ett problem för såväl individ som för samhället. I grundutbildningen lär vi oss att evidensbaserad omvårdnad är sjuksköterskans specifika ansvars-, kompetens- och kunskapsområde där smärtskattning och smärtbehandling är en viktig del av omvårdnadsarbetet. Eftersom smärta är ett område som de flesta sjuksköterskor kommer i kontakt med oavsett avdelning fanns redan ett intresse för ämnet i stort. Vi har även olika personliga erfarenheter samt intressen av ämnet. En utav oss har barn som vårdats en vecka på en neonatalvårdsavdelning och en utav oss har fått jobb efter utbildningen på en neonatalvårdsavdelning. Vi har båda jobbat på förlossningen och har därmed varit delaktiga i att skatta, behandla samt stötta födande mammor i deras hantering av smärta. Arbetet på förlossningen utvecklade även ett intresse för hur det blir för familjer och deras barn som föds för tidigt eller nyfödda barn som är sjuka eller svaga och måste flyttas till neonatalavdelning. Hur arbetar sjuksköterskor på neonatalen med smärta hos nyfödda? Enligt Socialstyrelsen ska barnen och deras familjer få uppleva vård som är säker, effektiv och trygg. Hur kan en nyutbildad sjuksköterska säkerställa det när kunskaper om smärta relaterat till nyfödda barn är ett relativt nytt område och saknas som ämne i grundutbildningen? Därmed uppkom ett problem som författarna tyckte var i behov att undersökas. En förhoppning med denna studie är att kunna öka medvetenheten kring smärta hos nyfödda samt bidrar till att utveckla och stärka sjuksköterskans kunskap och kompetens och därmed kunna förbättra omvårdnaden för de nyfödda barnen.

BAKGRUND

Omvårdnad på neonatalavdelning

Enligt International Council of Nurses [ICN] (2012, s. 1) är det sjuksköterskans ansvar att “främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande”. Omvårdnad är sjuksköterskans särskilda kompetensområde och ligger till grund för sjuksköterskans profession där arbetet ska präglas av en helhetssyn samt ett etiskt förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017, s. 4). Det innebär att verka med en humanistisk syn på

människan och att inneha vetenskaplig kunskap på området. Sjuksköterskans ansvar innebär även att konstant reflektera och analysera sig själv för att förbättra och fördjupa sin

kompetens grundat på vetenskaplig forskning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017, s. 4). McCance, McCormack och Dewing (2011, s. 5) beskriver även vikten i att sjuksköterskan är medveten om sina egna fördomar som kan påverka vårdandet och behandling av patienten. För att bygga stadiga relationer med patient och vårdnadshavare krävs gemensam tillit, insikt, självbestämmande och respekt som grund. McCance et al. poängterar att det även innefattar relationer kollegor emellan. I sjuksköterskans åtagande ingår att förstå sig på familjens värderingar och sätt att leva för att kunna understödja förståelse för situationen som barnet och dess familj befinner sig i. Kunskapen om dessa faktorer understödjer vårdarens möjlighet till att utforma vården på ett respektfullt sätt där familjens intressen och önskningar kommer till tals (McCance et al., 2011, s. 5).

Enligt Holmgren (2017, s. 172) handlar global omvårdnad om att utveckla kunskap i lokala samt globala sammanhang samt användning av metoder som inkluderar normkritiska metoder för att motverka ojämlikheter och social orättvisa. Vidare skriver Holmgren att global

omvårdnad syftar till att lindra lidande, skydda mänsklig värdighet och bidra till hälsa för nuvarande och kommande generationer. En god global omvårdnad syftar till att

sjuksköterskan lindrar lidandet hos de mest utsatta patientgrupperna (Holmgren, 2017, s. 172). Enligt Lake, Straiger, Cramer, Hatfield, Smith, Kalisch och Rogowski (2018, s. 452) är nyfödda samt prematura nyfödda barn som vårdas på neonatalvårdsavdelning den mest sårbara patientgruppen på ett sjukhus. Den optimala omvårdnaden av nyfödda barn på

neonatalvårdsavdelningen innefattar individualiserad, högkvalificerad omvårdnad. Lake et al. (2018, s. 452) menar att den komplexa omvårdnad som krävs för nyfödda barn tillsammans med deras sköra hälsotillstånd på grund av anatomisk, fysiologisk och immunologisk

omogenhet sätter dem i hög risk för negativa resultat. Vidare skriver Lake et al. att rollen som sjuksköterska på neonatalvårdsavdelning inkluderar övervakning av det nyfödda barnet samt administrering av lämplig behandling för att förhindra utveckling av sjukdom eller ytterligare försämring. Sjuksköterskan upprätthåller även barnets vitala parametrar. Förutom direkt vård av spädbarnet spelar sjuksköterskor en nyckelroll i kommunikationen med föräldrarna (Lake et al., 2018, s. 452). Svensk sjuksköterskeförening (2015, s. 2) förklarar att familjecentrerad omvårdnad bör få ett större utrymme inom vård och omsorg samt att sjuksköterskans förhållningssätt och relation till patienten och hens familj behöver utvecklas.

Neonatalvård

Enligt Sveriges kommuner och landsting [SKL] (2018, s. 15) innebär neonatalvård Särskild

anpassad vård för nyfödda barn. På neonatalvårdsavdelningen kommer barn som föds

prematurt eller som på annat sätt drabbas av komplikationer under förlossningen och i nyföddhetsperioden. Det kan exempelvis vara förlossningskomplikationer,

andningssvårigheter, infektioner, lågt blodsocker eller gulsot (SKL, 2018, s. 15). Enligt en rapport i samverkan med UNICEF och Världshälsoorganisationen [WHO] föds cirka 30 miljoner barn prematurt per år som behöver specialistvård för att överleva (UNICEF, 2018). De första 28 levnadsdygnen definieras som neonatal- eller nyföddhetsperioden (SKL, 2018, s. 16). Grundat på ålder vid födsel brukar barnen bli indelade i tre grupper:

● måttligt för tidigt födda - före 37 fullgångna graviditetsveckor ● mycket för tidigt födda - före 32 fullgångna graviditetsveckor ● extremt för tidigt födda - före 28 fullgångna graviditetsveckor

SKL (2018, s. 15) förklarar att nästan 10% av alla barn som föds i Sverige behöver komma till en neonatalvårdsavdelning varav cirka en tredjedel av dessa barn läggs in till följd av att de är prematura. Vidare skriver SKL att vårdbehovet hos dessa sköra individer oftast är en kortare tid medan vissa barn har behov av avancerad intensivvård under flera månader (SKL, 2018, s. 15) Medelvårdtiden år 2013-2017 för ett barn på neonatalvårdsavdelning i Sverige var 15,5 dagar (Svenskt Neonatalt Kvalitetsregister [SNQ], 2017, s. 18). WHO (2018) skriver att för tidigt födda barn är den främsta dödsorsaken hos barn under 5 år på global nivå. WHO beskriver att ojämlikheten runt om i världen är omfattande och i miljöer med låg inkomst dör hälften av barnen födda vid eller under 32 veckor. Detta är på grund av brist på genomförbar kostnadseffektiv vård såsom värme, amningsstöd och grundläggande vård för infektioner och andningssvårigheter. I höginkomstländer överlever nästan alla dessa barn då de har bättre förutsättningar och tillgång till större sjukhus med bättre utrustade neonatalvårdavdelningar (WHO, 2018).

Det utsatta barnet och smärta

Smärta är ett tillstånd som International Association for the Study of Pain [IASP] (2017) definierar som "En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med

vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan". Ranger och Grunau (2014, s. 58) förklarar att miljön i livmodern förser barnet med rätt temperatur och näring samt bästa möjlighet till fortsatt utveckling. Miljön byts ut mot en högteknologisk och medicinsk kontext om barnet föds prematurt. Vidare skriver Ranger et al. (s. 60) att smärta i relationen till det nyfödda barnets hjärnaktivitet förändras med utveckling. Skillnader på beröring och smärta utvecklas hos fostret runt vecka 35–37 av graviditeten.

Smärtbehandlingar och en mycket sensoriskt stimulerande miljö kan därför vara utmanande för mycket prematura barn på grund av deras omogna somatosensoriska systemet (Ranger & Grunau, 2014, s. 60). Enligt de Nationella riktlinjerna för prevention och smärtlindring i

nyföddhetsperioden (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 4) bromsas smärtsignalerna till

detta system outvecklat vilket leder till att de är smärtkänsligare än äldre barn och vuxna. Barnens mindre utvecklade system samt sårbarhet gör att de även riskerar negativa

långtidseffekter av smärtupplevelse. Vidare förklarar Svensk barnsmärtförening, (2013, s. 4) att återkommande smärtstimuli och fåtal intensiva smärtupplevelser för dessa barn kan leda till att smärtbeteendet påverkas senare i livet. Vid exempelvis kirurgiska ingrepp uppvisar det nyfödda barnet ett starkare metabolt, hormonellt och kardiovaskulärt svar än äldre individer, vilket visar att deras upplevelse av smärta är mer betonad. Obehandlad smärta och stressen den medför kan även leda till att immunförsvar, läkning, tillväxt och cirkulation hämmas hos dessa redan sköra barn. Därför är det av stor vikt att de får adekvat smärtlindring i samband med planerade vårdinterventioner (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 4)

Fletcher (1987, s. 1347-1348) skriver att neonatologi och specifikt neonatal smärtlindring är ett relativt nytt område där vård och förståelse av nyfödda har förbättrats i stor omfattning de senaste 20 åren. Fletcher förklarar vidare att prematura barns överlevnad prioriterats över smärtanalyser och behandling, men att ändring måste ske. Perry et al. (2018, s. 550-551, 560) belyser problemet med att förklara att tidigare forskning ansett att nyfödda barn inte känner smärta på samma sätt som vuxna på grund av att de inte har samma förmåga att skapa

minnen. Perry et al. förklarar att kunskapen idag ser annorlunda ut och att vi befinner oss i ett paradigmskifte i samband med neonatal smärta samt hur smärta hanteras och behandlas. För det andra förklarar Perry et al. vikten av att tillämpa icke farmakologiska metoder och vårdnadshavarnas delaktighet i sitt barns vård. För det tredje menar de att vårdgivare på ett kreativt sätt måste anta utmaningen att utveckla samt förbättra smärtbedömning och

smärtbehandlingstekniker för att lindra smärtan och därmed främja återhämtning för dessa sköra barn (Perry et al., 2018, s. 550-551, 560).

Williams och Lascelles, (2020, s. 5) förklarar att under barnets vårdtid kan prematurer utsättas för upp till 14 invasiva ingrepp per dag som kan orsaka olika typer av smärta och därmed påverkar barnets återhämtning och utveckling. Den mest förekommande proceduren är hälstick, som utförs för att tillhandahålla blodprover av olika orsaker. För att få tillräckligt med blod pressas hälen ihop vilket leder till ytterligare smärta. Vidare redovisar Williams och Lascelles att det i USA utförs 55 000 intubationer årligen på nyfödda och prematura barn. Det är en metod som används för att skapa fri luftväg och är känd för att vara smärtsamt oavsett ålder. Smärtsamma interventioner på dessa sköra barn påverkar deras utveckling och hälsa på ett negativt vis. Williams och Lascelles skriver att påföljden kan innebära lägre intelligens, sämre motoriska- och visuella funktioner, uppmärksamhetsbrist samt försämrade tal- och språksvårigheter. Det har också visats att prematur födsel och smärta tidigt i livet ökar risken för icke-smittsamma sjukdomar som exempelvis hypertoni och diabetes (Williams &

Lascelles, 2020, s. 9). Trots detta visar studier att en stor del av dessa barn får otillräcklig smärtlindring eller ingen relaterat till undervärdering av smärta samt oro för farmakologiska biverkningar (Williams & Lascelles, 2020, s. 5).

Smärtanalys och smärtskattning

Pågående (etablerad) smärta och akut smärta kan uttrycka sig olika för ett nyfött barn (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 5). Vid den akuta smärtan aktiveras beteendeparametrar hos barnet som gråt, oregelbunden andning eller apné, ökad eller sänkt puls och grimasering av ansiktet och avtar oftast efter några minuter. Beteendet är utformat för att signalera

omedelbar stress till föräldrarna. Vidare skriver Svensk barnsmärtförening att vid pågående smärta blir den basala stressnivån höjd och väldigt lite stimuli kan leda till förstärkt stress och smärta. Symptomen brukar visa sig med ostadiga parametrar, uttryckslöshet, försämrad sömn, utmatthet eller irritabilitet. Pågående smärta uppstår när den akuta smärtan fortskrider utan att behandlas på ett adekvat vis. Fasen karaktäriseras istället av ett uttryckslöst ansikte, minskade kroppsrörelser, sänkt andningsfrekvens och puls som indikerar barnets överlevnadsstrategi att spara energi (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 5).

Boyle (2011, s. 89) skriver att eftersom det nyfödda barnet inte förmår att kommunicera verbalt blir det extra svårt att bedöma smärta och detta kräver andra typer av

smärtskattningsinstrument. Svensk barnsmärtförening (2013) förklarar att när analgetika används som smärtlindring ska barnets smärta skattas innan och efter genomförd åtgärd samt dokumenteras. Vid behov ska en smärtskattning leda till handling genom att ge

farmakologisk eller icke farmakologisk behandling. Vidare förklaras att ny skattning ska göras för att evaluera effekten av utdelad åtgärd. En oavbruten övervakningskurva och dokumentation ska utföras på alla nyfödda barn som vårdas för att påvisa att en adekvat vård utförs. (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 5)

Idag finns cirka 40 stycken olika smärtskattningsinstrument för pågående smärta men väldigt få för den akuta inom neonatalvården (Boyle, 2011, s. 89). Antalet skattningsskalor för akut smärta är fler varav de för pågående smärta är mycket färre. De flesta verktyg består av ett poängsystem som mäter beteendeindikationer som exempelvis ansiktsuttryck kombinerat med fysiologiska indikationer, för att åstadkomma bredare poängvidd, som syremättnad och hjärtfrekvens. Boyle fortsätter beskriva att många av dessa instrument egentligen inte är avsedda för det kliniska arbetet utan för forskning, vilket ger skäl till att de inte är så användbara i praktiken. Detta har försvårat omvårdnadsarbetet samt att skapa en enhetlig rutin i användandet av instrumenten (Boyle, 2011, s. 89).

Följande är exempel på några smärtskattningsskalor: Premature Infant Pain Profile [PIPP], är den skattningsskala som används mest frekvent i Sverige och internationellt för att skatta akut smärta som mäter beteendeförändring i ansiktsuttryck och kroppsspråk kombinerat med vitalparametrar (Svensk barnsmärtförening, 2013, bilaga 1 & 2). Vid skattning av pågående smärta är ALPS-neo (Astrid Lindgren and Lund Children's Hospitals Pain and Stress

Assessment Scale for Preterm and sick newborn infants) den mest använda skattningsskalan i Sverige. Den mäter andningsfrekvens, hand- och fotrörelser, muskeltonus, vakenhet och ansiktsuttryck. Neonatal Infant Pain Scale [NIPS] är en internationell skattningsskala som mäter samma värden som i ALPS-neo inklusive gråt eller irritabilitet. Vid mätning av postoperativ smärta föreligger ingen specifik skala utan då används sammantaget flera instrument (Svensk barnsmärtförening, 2013, bilaga 1 & 2).

Icke farmakologisk behandling av smärta av spädbarn

Tang, Ng, Bada och Leggas (2021, s. 3) menar att icke-farmakologisk behandling bör ligga som grund för neonatalvården och är att rekommendera för alla spädbarn oavsett om de får farmakologisk behandling eller inte. Vidare menar Tang et al. att de fysiska och biologiska skillnaderna hos nyfödda barn och vuxna leder till skillnader i läkemedelsexponering

och/eller exponeringssvar, då de farmakokinetiska processerna av läkemedelsdispositionen i kroppen (absorption, distribution, metabolism och elimination) refererar till den egna

kroppens fysiologiska och biologiska svar på läkemedlet (Tang et al., 2021, s. 3).

För att hjälpa spädbarn hantera smärtsamma upplevelser beskriver Boles (2017, s.100) att oral sackaros, amning, hudkontakt och distraktion visat sig fördelaktiga icke farmakologiska behandlingsmetoder relaterat till neonatal smärta. Barnens reaktion på smärta påverkas i hur vården utförs och övergripande är det viktigt att tillämpa beteendestödjande vårdlösningar och därmed effektivisera vårdmiljön (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 5). All aktivitet kring barnet ska grundas i relationsbaserad och familjecentrerad omvårdnad. Hur barnen reagerar på smärta påverkas i hur vården utförs. Frekventa åtgärder förbundet med smärtsamma tillvägagångssätt bidrar till att stress och smärtreaktionen ökar och därmed svårigheten för barnet att tillfriskna. Därför bör åtgärder planeras väl och i samförstånd med vårdnadshavare. Flertalet vetenskapliga artiklar beskriver fördelar av effekten av

icke-farmakologiska strategier för att minska smärta (Svensk barnsmärtförening, 2013, s. 5). Även Hills, Rosenberg, Banfield och Harding (2020, s. 78-81) lyfter fram konservativ

smärtlindring genom amning, hudkontakt och sackaros hos nyfödda barn. Det förklaras att sjuksköterskorna är medvetna om effekten av icke-farmakologiska strategier för att minska smärta, men dessa strategier kan inte alltid implementeras på grund av barnets separation från föräldrarna av olika anledningar. Även Gao et al. (2015, s. 1164) poängterar att

icke-farmakologisk smärtlindring såsom Kangaroo Mother Care [KMC]-metoden är viktigt för nyfödda och den är både förmånlig och säker. Metoden syftar till att ge vårdnadshavare en möjlighet att trösta sitt barn under smärtsamma ingrepp i en tekniskt invasiv miljö. Gao et al. fortsätter förklara att vid användning av KMC placeras barnet i upprätt position iklädd endast blöja, hud-mot-hud med mamma eller annan vårdnadshavare. Det är av stor vikt för nyfödda och prematura barn att vårdavdelningen kontaktar vårdnadshavare i förväg och meddelar dem när barnet är planerat för blodprover och andra smärtsamma ingrepp. Om närvaro av

vårdnadshavare ej är möjlig, ska vårdpersonal tillämpa andra alternativa icke-farmakologiska metoder såsom oral sackaros (Gao et al., 2015, s. 1164).

Locatelli och Bellieni (2017, s. 3210) beskriver även att sensorisk mättnad (Sensory

Saturation) som ett smärtstillande tillvägagångssätt som inkluderar tre typer av stimuleringar; oral sackaros, massage eller lindning samt vårdgivares röst. Locatelli och Bellieni beskriver det som ett säkert och effektivt tillvägagångssätt vid exempelvis hälstick för neonatal smärta som är effektivare än enbart sackaros eller glukos hos för tidigt födda barn. Det fungerar också effektivt vid andra typer av vårdrelaterad smärta som ögonundersökning eller intramuskulära injektioner, men de konstaterar att fler studier behövs för att bekräfta dessa preliminära data (Locatelli & Bellieni, 2017, s. 3210). Boles, (2018, s. 99) förklarar att

Holding/Tucking/Swaddling är ett värdefullt smärtlindringssystem. Det förklaras som ett sätt att linda in barnets händer, armar, fötter, ben och ibland huvudet med ansiktet fullt synligt i en filt. Detta görs inte i Norden men i resten av världen är det väldigt vanligt att man gör detta i syfte att smärtlindra och lugna ett barn. Barnet ska endast var klädd i blöja och andra filtar eller omslag ska undvikas. Barnet tröstas mekaniskt av ett milt tryck eller vad som kan upplevas som en mild omfamning likt förhållandena i livmodern. Detta sätt är mest tröstande när de utförs av vårdnadshavare eller bekant vårdgivare (Boles, 2018, s. 99).

Sammanfattningsvis innebär sjuksköterskans omvårdnadsansvar att besitta adekvat kunskap på sitt område och bemöta patienter och anhöriga med empati och respekt. Neonatalvården är högteknologisk och flertal smärtsamma interventioner kan utföras varje dag. Rådande

forskning visar att nyfödda och prematura barn är extra känsliga och riskerar att påverkas negativt av tidig smärtupplevelse. Därmed är adekvat smärthantering, det vill säga

smärtskattning och tillämpning av olika typer av farmakologiska samt icke farmakologiska metoder, av stor vikt för barnets hälsa och fortsatta utveckling.

BÄRANDE BEGREPP

Denna litteraturstudie eftersträvar Röda Korsets högskolas (2020) humanitära vision att värna om människors hälsa och liv genom att förhindra mänskligt lidande och understödja

värdighet lokalt såväl som globalt. Familjecentrerad omvårdnad kommer användas som

centralt begrepp för litteraturstudien eftersom vården på en neonatalavdelning innefattar ett aktivt deltagande av familjen som en del av teamet. Samtidigt kommer personcentrerad vård ingå som begrepp eftersom innebörden är att utgå från det nyfödda barnets behov.

Familjecentrerad omvårdnad

För att neonatalvården ska kunna erbjuda en förbättrad smärtbehandling och minska nyfödda barns lidande bör vården enligt Socialstyrelsen (2014, s. 11) främja barnets välmående och stötta familjen i omvårdnadsprocessen. För att kunna upprätthålla patientinflytande i vården av nyfödda krävs adekvat kompetens för att kunna bedöma barnets beteende och signaler samt att involvera och samspela med vårdnadshavarna när vården utformas. Patientlagen styrker detta med att 2014 lagstadga personcentrerad vård i Sverige som fastslår att vården ska vara i samråd med person och närstående (Patientlagen, SFS 2014:82, 5 kap, 3 §). Även WHO (2015, s. 9) förklarar att implementering av personcentrerade strategier innebär att hälsovårdsverksamheter skapar en effektivare vård som är mer ekonomiskt hållbar och gynnar därmed både individ och samhälle (WHO, 2015, s. 9).

McCance et al. (2011, s. 5) skriver att ramverket för personcentrerad omvårdnad innefattar fyra element; vårdmiljö, personcentrerade processer, förutsättningar och förväntade resultat. Resultatet är kärnan i ramverket och förväntas inkludera och ge en känsla av välbefinnande och delaktighet i den vård som ges. Vidare menar McCance et al. för att kunna skapa en arbetsplats som är personcentrerad är det viktigt att förhållningssättet genomsyrar alla nivåer.

Detta innebär exempelvis förbättrade tillvägagångssätt, gemensamt beslutsfattande, flexibelt ledarskap och samarbetsinriktade personalförhållanden (McCance et al., 2011, s. 5). I Costa, Sanfelice och Carmona (2019, s. 3-4) studie observerades sjuksköterskornas goda förståelse av vikten att ge vårdnadshavare unik uppmärksamhet som en pelare av personcentrerad vård. Eftersom hela situationen är ny, föräldrarna är oroliga och miljön främmande skapar det mycket rädsla, tvivel och ångest. Vidare belyser Costa et al. vikten av att sjuksköterskorna såg personcentrerad vård som ett uttryck i sitt vårdande men också som ett tecken på visad kärlek. (Costa et al., 2019, s. 3-4). I praktiken innebär begreppet familjecentrerad vård en relation mellan vårdgivare och barn tillsammans med vårdnadshavarna. Uema, Rodrigues, Rissi, Felipini och Higarashi (2019, s. 4-5) styrker också vikten att förstå hur patienten och dess anhöriga ingår i vårdinrättningens fundament och är därmed en del av målsättning och verkställande. Vidare förklarar Uema et al. hur familjecentrerad vård stärker föräldrarnas anknytning till det nyfödda barnet och innebär minskad stress hos barnet. När föräldrarna är väl informerade och införstådda i barnets kliniska tillstånd samt fysiologiska parametrar blir föräldrarna mer kapabla till att hantera förändringar i det nyfödda barnets hälsa (Uema et al., 2019, s. 4-5).

PROBLEMFORMULERING

Att analysera smärta kan vara en utmanande uppgift för de flesta sjuksköterskor, speciellt då nyfödda barn inte kan uttrycka sin smärta verbalt. Ytterligare svårigheter ligger i att barnen har individuella smärtuttryck som ser olika ut beroende på hur barnet uttrycker sin smärta. För att sjuksköterskan ska kunna smärthantera det nyfödda barnet på ett adekvat sätt krävs lämplig smärtskattning. Det bör vara prioriterat att de sköra nyfödda barnen som lider av akut och eller kronisk smärta får en bra start i livet genom att tillgodose en adekvat smärtlindring. En stor andel nyfödda barn får otillräcklig smärtlindring relaterat till att sjuksköterskan underskattar smärtan samt oro för olika farmakologiska biverkningar. Det är därför motiverat att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av smärthantering av dessa sköra nyfödda barn inom neonatalvården. Dessa erfarenheter kan förhoppningsvis belysa vilken form av stöd

sjuksköterskor kan behöva för att kunna utföra en god evidensbaserad familjecentrerad samt personcentrerad omvårdnad i neonatalvården.

SYFTE

Syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården.

METOD

Design

Studiens design utgörs av en allmän litteraturstudie där syftet var att undersöka

sjuksköterskors erfarenheter kring smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården. För att få djupare förståelse av fenomenet används studier med kvalitativ ansats (Polit och Beck, 2017, s. 741). Enligt Polit och Beck (2017, s. 88-89) ska den information som inhämtas till en litteraturstudie baseras på originalartiklar, där författaren själv har forskat fram resultatet. Tillvägagångssättet i litteraturstudien presenteras noggrant med hjälp av Polit och Becks (2017, s. 89) niostegsmodell, figur 1, för att uppfylla de kriterier en litteraturstudie ska uppnå genom att vara reproducerbar.

Figur 1. Fri översättning av niostegsmodellen för en litteraturstudie (Polit & Beck, 2017,

s.89).

Urval

Genom att initialt undersöka och läsa sig in på rådande forskning på området formade författarna därefter en problemformulering och ett syfte för studien enligt steg ett i Polit och Becks (2017, s. 89) niostegsmodell. Till grund för litteraturstudien valdes vetenskapliga artiklar utifrån inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var enligt följande; originalartiklar med kvalitativ ansats som svarade på syftet samt nyfödda och för tidigt födda barn som vårdas på neonatalvårdsavdelning. Under sökningen gjordes en begränsning till att endast inkludera artiklar på engelska som publicerats mellan 2011-2021. Ytterligare

inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara etiskt godkända och genomgått så kallad peer

reviewed granskning vilket innebär att erfarna forskare inom ämnesområdet läst och granskat

patofysiologiska sjukdomar, palliativ vård, över åldern 6 månader och artiklar relaterade till förlossning och graviditet exkluderades då studiens syfte berör smärthantering av nyfödda barn på neonatalavdelning. För att erhålla ett globalt perspektiv inkluderades artiklar från ett flertal länder.

Datainsamling

Enligt steg två i Polit och Becks (2017, s. 89) flödesschema gjordes en litteratursökning för att hitta passande vetenskapliga artiklar. Detta genomfördes i databaserna CINAHL

(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), MEDLINE och PubMed som innehar ett brett utbud av artiklar inom omvårdnad och medicin (Polit & Beck, 2017, s. 92-95). Till att börja med gjordes en bred sökning på orden neonatal pain för att sedan

kompletteras med andra sökord i olika kombinationer med boolesk sökteknik och sökoperator

AND och OR. Sökordet nurse användes med trunkering i form av “*” för att inkludera andra

böjningar av sökordet. Sökord som användes utan trunkering var; neonatal, pain, infant pain,

pediatric, pain assessment och knowledge. Avgränsningar gjordes med hjälp av den

avancerade sökfunktionen där följande val markerades; “Peer Reviewed”, “English

Language” och “Published Date: 2011-2021”. Litteratursökningen presenteras i en

sökmatris, se bilaga 1. Totalt antal artiklar som presenterades i träfflistan var 692 stycken se bilaga 1. Enligt steg tre i Polit och Becks flödesschema (2017, s. 89) exkluderades de artiklar som ej var primärkällor. I det fjärde steget exkluderades artiklar som beskrev barn med underliggande patofysiologiska sjukdomar, palliativ vård, barn äldre än 6 månader och artiklar relaterade till förlossning och graviditet. Sedan lästes 88 abstract som inkluderade upplevelser av neonatal smärta, 63 av de 88 artiklarna exkluderades på grund av att de ej inkluderade sjuksköterskans upplevelser. Enligt steg fem i Polit och Becks (2017, s. 89) flödesschema lästes 25 artiklar i fulltext. Detta resulterade i att 9 stycken artiklar av kvalitativ ansats inkluderades som grundläggande data för resultatet. De artiklar som exkluderades svarade inte på studiens syfte eller var av kvantitativ ansats. Därefter skapades en

artikelmatris för att summera data, enligt steg sex i flödesschemat (Polit & Beck, 2017, s. 89). I artikelmatrisen redogjordes resultatartiklarna i följande ordning; titel, land, publiceringsår, problemformulering, syfte, metod, resultat och slutsats, se bilaga 2. Enligt det sjunde steget i Polit och Becks flödesschema (2017, s. 89) genomgick de inkluderade artiklarna en

kvalitetsgranskning. Polit och Beck (2017, s. 101) beskriver att granskningen utgör en värdering av studiens metod. Författarna använde sig av Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2020) kvalitativa granskningsmall för att kontrollera kvaliteten av de inkluderade artiklarna. Som stöd i granskningsarbetet användes även SBUs (2020) vägledningsmall för att få djupare förståelse för varje granskningsområde.

Granskningsmallen hade följande graderingar; obetydliga, mindre betydliga och måttliga metodologiska brister. Ingen artikel exkluderades då alla nio artiklar bedömdes erhålla obetydliga eller mindre metodologiska brister.

Dataanalys

Enligt steg 8 i Polit och Becks flödesschema (2017, s. 89) analyserades artiklarnas resultat och teman identifierades, se bilaga 3.Författarna använde sig av Braun och Clarkes (2012, s. 61-67) metod i tematisk analys, som sker i sex steg, eftersom den har en användbar och tydlig ram för arbetssättet, figur 2. Data har syntetiserats för att identifiera betydelsefulla koder, subteman samt huvudteman som ligger till grund för innehållet av den utförda studien. Braun och Clarke (2012, s. 61-67) beskriver det som ett sätt att organisera och beskriva författarnas observationer.

Figur 2. Fri översättning av processen i en tematisk analys (Braun & Clarke, 2012, s. 61-67).

Första steget enligt Braun och Clarkes (2012, s. 61) analysmetod involverar att lära känna data genom att läsa resultatet i de inkluderade artiklarna upprepade gånger. Nästa steg var att generera koder som visades betydelsefulla för att svara på forskningsfrågan och samla ihop dem. I steg tre genererades inledande teman med hjälp av koder som genererades av de meningsbärande enheterna och dessa koder resulterade i subteman som reflekterar artiklarnas centrala budskap. Braun och Clarke förklarar att de fungerar som pusselbitar som skapar en helhetsbild av data. De alstrar sedan ett eller flera huvudteman som skapar en ram för resultatet och understödjer syftet. I fjärde steget kontrollerades att de inkluderade teman överensstämde med data, exempelvis om de var meningsfulla och svarade på syftet eller om det fanns begränsningar. I steg fem fastställdes namn på huvudteman som gav en bra bild av vad som framkom ur data. Det sjätte och sista steget i Braun och Clarkes (2012, s. 67) modell bestod i att utforma ett resultat som även innebär det sista steget i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s. 89) och bestod av följande teman, tabell 1:

Tabell 1. Exempel på den tematiska analysprocessen

Etiska aspekter

Polit och Beck (2017, s. 727) beskriver att målet med vetenskaplig forskning är att

åstadkomma värdefull kunskap för individen, professionen och samhället. Etiska riktlinjer är ett system av moraliska värden som handlar om vilken utsträckning forskningens

tillvägagångssätt följer de professionella, juridiska och sociala skyldigheterna för studiedeltagarna (Polit och Beck 2017, s. 727). Polit och Beck (2017, s. 139) fortsätter förklara att vikten ligger i att säkerställa forskning genom att följa de tre etiska principerna framtagna från Belmontrapporten (1979): skyldighet att göra gott, rättvis behandling och

respekt för individen.

Innan genomförande av en studie behöver forskare hämta medgivande från en oberoende forskningsetisk kommitté eller etiskt rådgivande nämnd (Polit & Beck, s. 150-151). Detta görs för att på ett objektivt vis fastställa att planen för studien uppfyller de etiska kraven för forskning. Detta görs för att på ett objektivt vis fastställa att planen för studien uppfyller de etiska kraven för forskning. Examensarbete på kandidatnivå ingår ej i Lag om etikprövning av

forskning som avser människor (SFS 2003:460). Litteraturstudier är baserat på andra forskares empiriska resultat och resultatartiklarna har godkänts av en etisk kommitté och följt etiska riktlinjer där samtycke från deltagarna har inhämtats (Polit & Beck, 2017, s. 143). Endast artiklar som var publicerade i tidskrifter med peer reviewed inkluderades och säkerställde därmed kvaliteten eftersom de anses ha hög trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 101). I urval och sammanställning av resultatet eftersträvades ett objektivt förhållningssätt för att undvika bias som innebär att studiens resultat kan färgas av egna uppfattningar eller föreställningar (Polit & Beck, 2017, s. 720). Detta gjordes genom att på varsitt håll läsa artiklarna och sedan tillsammans reflektera och diskutera innehållet. Allt material som svarade på studiens syfte har inkluderats. Den digitala översättningstjänsten Google translate som är en webbaserad översättningstjänst användes som stöd för att översätta de engelska artiklarna till svenska. De översatta texterna omformulerades sedan med tydlig referenshantering enligt American Psychological Association [APA] (Södertörns Högskola, 2020) för att undvika plagiat.

RESULTATREDOVISNING

Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring

smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården. Resultatet presenteras i form av två huvudteman med sina respektive tre subteman, figur 3.

Figur 3. Redovisade huvudteman och subteman som framkom med hjälp av Braun och

Clarkes (2012, s. 61-67) metod i tematisk analys.

Professionell förmåga

Huvudtemat Professionell förmåga avser att beskriva sjuksköterskans utmaningar i

omvårdnaden relaterat till smärthantering av de nyfödda barnen. Detta redovisas med hjälp av tre subteman Kompetens, Brist på kunskap och Behov av utbildning.

Sjuksköterskornas erfarenheter av kompetens upplevs som en viktig faktor i smärthanteringen av nyfödda. De konstaterar att nyfödda barn kan bete sig oroligt på grund av smärta men även relaterat till den dagliga omvårdnaden (Dames, Alves, Rodrigues, Souza, Medeiros & Paiva, 2016, s. 397-398; Oliveira, Castral, Cavalcante, Carvalho & Salge, 2016, s. 8; Shirazi, Soltanian & Sarvestani, 2020, s. 212). Vidare poängterar flera sjuksköterskor vikten av att planera sina dagliga interventioner, så att hanteringen av barnet genomförs simultant för att inte orsaka onödigt lidande. Detta sker genom att begränsa undersökningar och antalet invasiva ingrepp samt undvika interventioner som inte är akuta när barnet sover (Dames et al., 2016, s. 397-398; Oliveira et al., 2016, s. 8; Shirazi et al., 2020, s. 212). Sjuksköterskorna berättar att de gör sitt yttersta för att hitta alternativa icke farmakologiska sätt att smärtlindra barnen exempelvis med napp, lindning eller oral sackaros istället för läkemedelsbehandling (Shirazi et al., 2020, s. 212). Enligt Costa, Alves, Dames, Rodrigues, Barbosa & Souza, 2016,

s. 3761-3762 visar sjuksköterskorna även goda kunskaper i att bedöma hur barnen uttrycker sin smärta:

The change in facial expression and also by how they react by motor restlessness and change some vital signs (increased heart and respiratory rate). Previously I know that there was a current saying that newborns do not feel pain at the immaturity of the nervous system, but I always disagreed that from my experience with them (Costa, Alves, Dames, Rodrigues, Barbosa & Souza, 2016, s. 3761-3762).

Oerfarna sjuksköterskor med mindre förvärvad kompetens upplever svårigheter i att kommunicera och delge information på grund av föräldrarnas oro inför barnets

smärtupplevelse (Shirazi et al., 2020, s. 212; Skog et al., 2020, s. 3). En sjuksköterska med 26 års erfarenhet förklarar att en framgångsrik del av smärtlindringsarbetet är att kunna

kommunicera med föräldrarna och involvera dem i barnets smärtlindring (Shirazi et al., 2020, s. 212).

I brist på kunskap beskriver Kassab, Fowler, och Fourer (2016, s. 12) att majoriteten av sjuksköterskorna uppfattar att rutinmässiga interventioner inte kan leda till smärta hos nyfödda. De menar att nyfödda barn inte kan känna smärta i samma utsträckning som vuxna samt att smärtresponsen mellan olika barn inte varierar. Vidare beskriver Kassab et al. (2016, s. 12) att en av de vanligaste missuppfattningarna är att spädbarn ska ha lägre smärttröskel relaterat till deras omogna nervsystem. Kunskapsbrister visas även när vissa sjuksköterskor uttrycker att barnen är som dockor, att de inte känner eller förstår någonting (Shirazi et al., 2020, s. 212). Oliveira et al. (2016, s. 6) diskuterar liknande uppfattningar hos vårdpersonalen och menar att det är oroväckande när personal inte inser att nyfödda kan uppfatta eller svara på smärta. Majoriteten av sjuksköterskorna har även fel uppfattning om vilka interventioner som är mer smärtsamma och vilka som bör undvikas (Oliveira et al., 2016, s. 6).

Ett behov av utbildning i smärthantering visas vara ett övergripande problem (Kassab et al., 2016, s. 13; Marcondes, Costa, Chagas & Coelho, 2017, s. 3356, Oliveira et al., 2016, s. 8; Nimbalkar, Dongara, Phatak & Nimbalkar, 2014, s. 211-212; Rocha, Rossato, Bousso, Leite, Kimura & Silva, 2013, s. 626; Skog, Mesic Mårtensson, Dykes & Vejzovic., 2020, s. 3). Flertalet sjuksköterskor beskriver att grundutbildningen inte tillhandahåller kunskaper i att bedöma och hantera nyföddas smärta. Brist på vidareutveckling kan leda till att

sjuksköterskor försummar tillämpning av smärtskattningsinstrument som i sin tur kan leda till utebliven smärtlindring. Då smärtbedömningen upplevs som svår undviker sjuksköterskorna att använda sig av smärtskattningsinstrument (Marcondes et al., 2017, s. 3356). I Nimbalkar et al. (2014, s. 72) studie upplever hälften av deltagarna att de på ett adekvat vis kan bedöma smärta hos nyfödda utan användning av smärtskattningsskalor. I Dames et al. (2016, s. 397) studie upplever dock sjuksköterskorna att deras otillräckliga utbildning om smärta hos nyfödda barn leder till en känsla av otillräcklighet. De uttrycker ett behov av utbildning då utebliven information från grundutbildningen och arbetsplatsen gör att de känner sig

oförberedda att diskutera och hantera smärta i sin arbetsvardag. Vidare skriver Dames et al. (2016, s. 397) att yrkeskompetens samt tillgång till utbildning utgör skillnad i

sjuksköterskornas smärthantering av nyfödda. Sjuksköterskorna i Skog et al. (2020, s. 3-4) studie uppger vikten av att lita på sitt “kliniska öga” som grundas i erfarenhet och kunskap. Att lita på sin intuition vid observation av förändring i kroppsrörelser, beteende och utseende hos spädbarnet (Skog et al., 2020, s. 3-4). Samtidigt uppger deltagarna även att arbetet med smärthantering upplevs vara svår som nyexaminerad. Saknad erfarenhet innebär därmed ökad betydelse att använda sig av skattningsinstrument. En sjuksköterska beskriver det såhär:

In my experience, what I notice is that the nursing staff, as a whole, has a sharp eye towards this pain issue. However, when we encounter a nurse who is more engaged in providing direct care to babies, it is common for them to assess pain more easily than other professionals (Dames et al, 2016, s. 396).

Organisatoriska faktorer

Detta huvudtema avser att beskriva sjuksköterskornas uppfattning av organisationen med tre subteman Miljö, Rutiner och Interprofessionellt samarbete.

Organisatoriska brister i arbetsmiljön, stress, tidspress och även lathet redogörs som

anledning till att adekvat smärtbedömning inte utförs (Rocha et al., 2013, s. 626; Skog et al., 2020, s. 6). Shirazi et al., 2020, s. 211-212 och Skog et al. 2020, s. 3-4 skriver att personalen är väl medvetna om betydelsen av smärtlindring hos de nyfödda barnen. Men på grund av stressiga arbetsförhållanden samt tidsbrist leder det till att sjuksköterskorna utför

provtagningar utan smärtlindring. Vidare förklarar Shirazi et al., (2020, s. 211-212) och Skog et al. (2020, s. 3-4) att studiedeltagarna uttrycker en brist i den organisatoriska arbetsmiljön där tidsbrist och brist på personal ligger till grund för och hindrar sjuksköterskorna att

applicera smärtbedömningsverktygen på neonatalen. Ökad arbetsbörda, bristande intresse och misstro till skattningsskalorna uttrycks följande:

Another thing that hinders the use of the instrument is that, like it or not, in nursing has some people very discouraged that do not have much interest, do not understand the real importance of (...). Therefore, it is a disadvantage because not everyone on the team is impressed with the use of the instrument (...). The disbelief characterizes the behavior of some members that do not use the instrument, which leads the professional not to look for the signs of pain and not to use the tools (Rocha et al., 2013, s. 626).

Flera av studierna redovisar att störningar i miljön, som ljus och oväsen kan innebära en ökad smärtstimulering hos barnen (Dames et al., 2016, s. 398; Oliveira et al., 2016, s. 5; Shirazi et al., 2020, s. 213). Sjuksköterskedeltagarna i Dames et al. (2016, s. s. 398) studie anser det vara viktigt att skapa en lugn och behaglig miljö för de nyfödda barnen. En sjuksköterska i Shirazi et al. (2020, s. 213) studie berättar hur ljus och ljud på avdelningen inte är anpassats efter nyfödda barns behov och välbefinnande. Sjuksköterskan beskriver att ljudnivån ökar avsevärt då flertal studenter besökte avdelningen vilket innebar en riskfaktor som kan öka NIPS (Shirazi et al., 2020, s. 213). Deltagarna upplever även att brist på erfarna

sjuksköterskor samt resurs- och platsbrist på avdelningen försvårar hanteringen av smärta hos spädbarnen (Shirazi et al., 2020, s. 213).

I ett flertal artiklar framkommer hur sjuksköterskorna upplever att rutiner och riktlinjer kring smärthantering saknas på avdelningarna där de arbetar. Avsaknaden av rutiner innebär att adekvat smärthantering i den kliniska miljön uteblir Costa et al., 2016, s. 3761;Kassab et al., 2016, s. 13; Oliveira et al., 2016, s. 8; Dames et al., 2016, s. 397-398, s. 8; Shirazi et al., 2020, s. 213). För att tillhandahålla kvalificerad och human vård måste sjukvårdspersonal normalisera protokoll samt rutiner för smärthantering i sin arbetsvardag (Costa et al., 2016, s. 3761 & Dames et al., 2016, s. 399). Sjuksköterskedeltagarna uttrycker önskan om att ansvarig sjuksköterska på avdelningen ska implementera policys för smärthantering av de nyfödda barnen (Kassab et al., 2016, s. 13). En deltagare uttrycker sig såhär angående rutiner kring smärtskattning:

Above all, education is needed in order to become better at pain assessment, and that everybody does it./.../ It's just like measuring the pulse rate, the blood pressure, check‐ups, and fever. Making this part of one's work, actually, that's how important it is, and that it becomes a routine (Skog et al., 2020, s. 4).

Det interprofessionella samarbetet visar sig betydande för omvårdnadsarbetet.

Sjuksköterskorna beskriver att när arbetsgruppen inte samarbetar eller när stöd uteblir skapas frustration, ilska samt en känsla av oförmåga att hjälpa barnen (Marcondes et al., 2017, s. 3358; Nimbalkar et al., 2014 s. 73-74; Rocha et. al., 2013, s. 628; Shirazi et al., 2020, s. 211). I Nimbalkar et al. (2014 s. 73-74) studie beskriver närmare hälften av sjuksköterskorna att läkaren inte ordinerar smärtstillande läkemedel inom rimlig tid, vilket kan vara ett hinder för effektiv smärtlindring hos spädbarnen. Shirazi et al. (2020, s. 211) beskriver att det inte finns någon flexibilitet mellan professioner och kommunikationen däremellan anses vara

bristfällig. I Dames et al. (2016, s. 398) studie uppger sjuksköterskorna att avsaknad av riktlinjer och rutiner är anledning till att öppna diskussioner kring smärta, professioner emellan uteblir. Sjuksköterskorna uppger att adekvat smärtlindring hos nyfödda barn bäst uppnås i ett interprofessionellt samarbete, tillsammans med vårdnadshavare (Shirazi et al., 2020, s. 211-212).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården. En systematisk litteraturstudie enligt Polit och Beck (2017, s. 25) anses ligga högst upp i hierarkin av forskningsmetod. Men på grund av utsatt tidsmarginal utfördes studien genom en allmän litteraturstudie enligt Röda Korsets Högskolas (2021) rekommendation för examensarbete.

Polit och Beck (2017, s. 559) benämner Guba och Lincoln (1994) som förespråkar fyra kriterier för att utveckla tillförlitligheten i kvalitativa studier där trovärdighet (credibility) fastställer hur sann resultatet och dess tolkningen är vid erhållandet av kvalitativdata. Pålitlighet (dependability) definierar hur stabil datainsamlingen är, om upprepning av en studie och dess utfall skulle kunna replikeras i liknande eller samma kontext eller grupp. Vidare beskriver Polit och Beck att bekräftbarhet (confirmability) innebär att minst två oberoende personer har granskat data och därigenom fastställt att informationen i studien representerar samma som deltagarna tillhandahållit och att tolkningarna av dessa uppgifter inte konstruerats av författarna genom exempelvis bias. Överförbarhet (transferability) refererar till vilken bredd resultatet kan tillämpas eller överföras till andra grupper eller kontex (Polit & Beck, 2017, s. 559-560).

Med hjälp av Polit och Becks (2017, s. 89) flödesschema för litteraturstudier erhöll

författarna ett tydligt arbetssätt för metod och struktur. För att skapa struktur och transparens i studiens tillvägagångssätt och därmed säkerställa studiens pålitlighet har författarna tydligt redovisat inklusions- och exklusionskriterier. Genom att redovisa samt bifoga sök-, artikel- och analysmatris ökar litteraturstudiens trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). Sökning av resultatartiklar genomfördes i CINAHL, MEDLINE och PubMed för att få tillgång till utökat antal artiklar. I samtliga sökningar användes ordet “neonatal”. Sökning i PubMed resulterade endast i dubbletter av redan inkluderade resultatartiklar och har därför inte redovisats i

sökmatrisen. Författarna diskuterade överförbarheten av litteraturstudien då antalet

resultatartiklar begränsades med det specifika sökordet, men konstaterade att det krävdes för att svara på studiens syfte. Svaghet i överförbarheten kan även uppstå då flera (4 st)

resultatartiklar är från Brasilien. Sammantaget kan det upplevas som negativt för studiens tillförlitlighet. Författarnas modersmål är svenska men samtliga resultatartiklar var publicerade på engelska. Detta kan medföra risk för misstolkning av data. Författarna använde sig därmed av det webbaserade översättningsprogrammet Google translate för att begränsa eventuella risker för misstolkningar och läste resultatartiklarna flera gånger både enskilt och gemensamt för att sedan diskutera relevant innehåll för resultatet.

Samtliga artiklar har genomgått peer reviewed granskning vilket stärker studiens bekräftbarhet. Vetenskapsrådet (2017, s. 42) beskriver att forskningsmaterial ska vara tillgängligt för granskning, tillämpning och utveckling av framtida forskning. Innehållet ska även gå att återanvända om det skulle vara aktuellt för ett annat arbete och ska vara i stånd att kontrolleras. För att understödja litteraturstudiens pålitlighet granskades resultatartiklarna med hjälp av SBUs (2020) granskningsmall för kvalitativ metod. SBUs (2020) metodbok riktar sig till sakkunniga som arbetar med systematiskt granskning, men även till övriga. Författarna upplevde graderingarna av SBUs (2020) granskningsmall som problematisk då svarsalternativen endast inkluderade ja eller nej som alternativ. Frågorna kräver ett ja eller nej-svar och att det önskvärda svaret är "ja", då ett "nej" antydde en möjlig begränsning och ett "ja" antyder en styrka. Ju fler "ja" en studie får, desto starkare är den. Författarna använde sig även av SBUs (2020) vägledningsmall som stöd och för att underlätta

granskningsprocessen. Alla nio inkluderade resultatartiklar visade obetydliga brister i metoden. Med hjälp av handledningsmöten med handledare och kurskamrater erhöll

författarna värdefull återkoppling under utformandet av arbetet vilket utgjorde ett stöd för struktur och arbetssätt som var viktigt för studiens tillförlitlighet. Författarna använde sig av Braun och Clarkes (2012, s. 61-67) modell i sex steg för att extrahera och analysera data från artiklarnas resultat. Braun och Clarke (2016, s. 191) beskriver att det tillgängliga arbetssättet är en pålitlig metod för nybörjare men även på mer avancerad nivå. Under arbetets gång justerades valda teman för att bättre passa resultatets extraherade innehåll, vilket enligt Braun och Clarke (2016, s. 197) är en del av analysprocessen.

Författarna har endast inkluderat etiskt godkända artiklar i litteraturstudien för att säkerställa trovärdigheten. Författarna har inte deltagit i insamling av resultatartiklarnas originaldata därav ställs inga krav på att förvärva samtycke. Enligt Polit & Beck, (2017, s. 149) innebär etiska aspekter att ta extra hänsyn till utsatta grupper som inkluderar barn som vårdas på neonatala vårdavdelningar. Forskning som inkluderar barn måste ha en mycket stark grund att stå på både lagligt och etiskt. Nyfödda barn har inte förmågan att föra sin egen talan eller ge informerat samtycke därmed måste samtycke erhållas från vårdnadshavare (Polit & Beck, 2017, s. 149).

Resultatdiskussion

Litteraturstudiens resultatdiskussion utgår från första huvudtema: Professionell förmåga med tre tillhörande subteman; kompetens, brist på kunskap och behov av utbildning samt andra huvudtemat: Organisatoriska faktorer med tre tillhörande subteman; miljö, rutiner och

interprofessionellt samarbete. Diskussionen utförs integrerat med studiens bärande begrepp familjecentrerad omvårdnad. Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors

erfarenheter kring smärthantering av nyfödda barn inom neonatalvården.

Fynden i professionell förmåga visade att flera sjuksköterskor hade kompetens och goda kunskaper i smärthantering av nyfödda. Däremot exponerades även brist på kunskap som ofta medförde en mer restriktiv eller utebliven smärtlindring hos de nyfödda. Därmed betonades ett behov av utbildning i smärta hos barn, både från grundutbildning och arbetsplats.

Möjlighet till kompetensutveckling ansågs genomförbar om stöd fanns i organisation och ledningsgrupp. Inom organisatoriska faktorer framkom att sjuksköterskor erfor att höga förväntningar och stressig arbetsmiljö bidrog till känslor av osäkerhet och otillräcklighet. God vård- och arbetsmiljö samt implementering av rutiner och stöd i arbetsgruppen uttrycktes som viktiga förutsättningar för bra arbetsförhållanden. Undermåligt interprofessionellt

samarbete orsakade försämrad omvårdnad av de nyfödda barnen. I förlängningen ansågs god

kommunikation professioner emellan vara viktigt för att utföra en jämlik och säker omvårdnad. Professionell förmåga går hand i hand med organisationens förmåga att tillhandahålla möjligheter för sjuksköterskor att utföra sitt jobb på ett adekvat vis

(Jafaraghaee, Mehrdad & Parvizys, 2014, s. 307). Därför kommer resultatens huvudteman och subteman diskuteras parallellt med varandra i kommande avsnitt.

Sjuksköterskornas professionella förmåga och hur arbetssätt för smärthantering skulle utföras var skiftande. Vissa hade god kompetens medans andra hade brist på kunskap vilket utgjorde ett behov av utbildning. Ett intressant fynd var att vissa sjuksköterskor tilldelade barnen stor

kognitiv förmåga genom att utesluta smärta som anledning vid exempelvis indikerad oro eller stress. Personal samt föräldrar kan störa eller påverka barnet negativt i omvårdnaden men utesluter därmed inte smärtupplevelsen som kan påverkas av de faktorerna. Ett visst antal sjuksköterskor menade att spädbarn inte kunde känna smärta på samma sätt som äldre individer relaterat till deras outvecklade nervsystem trots att forskning påvisar motsatsen.

Williams och Lascelles (2020, s. 5-6) förklarar hur exponering av återupprepade smärtsamma interventioner på nyfödda barn har negativ inverkan på hjärnans tillväxt vilket påverkar kognition, social mognad samt framtida hälsa (Williams & Lascelles, 2020, s. 5-6). Cirik, Çiftçioğlu och Efe (2019, s. 5) bekräftar också hur kunskaper om smärta hos barn är bristande hos sjuksköterskor. Mindre än hälften av deltagarna i studien kunde bekräfta att prematura barn är känsligare för smärta än fullgångna barn. Cirik et al. menar att det är en indikation på att läroplaner, klinisk utbildning och omvårdnadsåtgärder bör utvecklas och uppdateras. Samtidigt nämns det att sjuksköterskor som har goda kunskaper om smärta hos barn bör få tillgång till mer djupgående information (Cirik, Çiftçioğlu & Efe, 2019, s. 5). Oduro et al. (2020, s. 230) skriver att självstyrt lärande bör uppmuntras, speciellt i områden där vården brister. Yrkesutbildning bör ske med jämna mellanrum för att förbättra attityder, kunskap och färdigheter hos sjuksköterskor i praktiken. Detta för att förbättra smärthanteringen för barnen och deras familjer (Oduro et al., 2020, s. 230).

Det framkom även att vissa sjuksköterskor upplevde brist på kunskap angående

smärtskattningsverktyg. Det visades vara svårt att avgöra vilket smärtskattningsverktyg som skulle användas och när. Även för många skattningsverktyg blev en extra belastning i omvårdnadsarbetet. Detta styrks även av Pölkki, Korhonen och Laukka (2017, s. 728) som beskriver att även när smärtskalor är tillgängliga används de sällan i klinisk praxis.

Skattningsverktyg kan vara svårhanterade eller otillräckligt känsliga för att bedöma specifikt smärtbeteende samt svåranpassade till varierad klinisk erfarenhet (Pölkki, 2017, s. 728). Andersen, Munster, Vederhus och Gradin (2018, s. 1075) konstaterar att de flesta

skattningsinstrument är från engelsktalande länder och behöver översättas till andra språk. Exempelvis som i Chen, Tong, Xue, Cheng och Li (2020, s. 457) studie som grundade en översättningsprocess till kinesiska för Behavioral Indicators of Infant Pain scale (BIIP), som visat sig vara ett bra smärtbedömningsverktyg inom neonatalvården i Kina. Detta gjordes för att kunna utvärdera på ett tillförlitligt vis innan verktyget kan godkännas och bli giltig i klinisk praxis. Med god tillförlitlighet samt validitet visade resultatet gott stöd för

smärtskattning i omvårdnadsarbetet på neonatalavdelningar med hjälp av BIIP (Chen et al., 2020, s. 457).

Brister i organisationen tolkades som en av anledningarna till varför gott bemötande och hänsyn till adekvat smärthantering inte alltid togs tillfånga. Enligt Lake et al. (2018, s. 457) är utbildning, rådgivning och patientkomfort de vanligaste omvårdnadsåtgärderna som missas eller åsidosätts av sjuksköterskor på neonatalavdelningar. Faktorer som visade sig försvåra dessa viktiga omvårdnadsfunktioner var tung arbetsbelastning och oorganiserade enheter. Vidare poängterar Lake et al. (2018, s. 457) problematiken det innebär för det

personcentrerade förhållningssättet som ligger till grund för att optimera resultatet för spädbarnet och dess familj på neonatalavdelning. I Pousa och Lucca (2021, s. 4) studie

avslöjades hur hög arbetsbelastning och emotionell påverkan var en stor del av

sjuksköterskans profession och dagliga arbete. Stress, otillräckliga resurser och bristande ledning, speciellt när kraven var höga, bidrog till risk för ohälsa och ökad utmattning hos sjuksköterskor. Vidare skriver Pousa et al. att känslor av missförhållanden, konflikter kollegor emellan och ökad fysisk påfrestning expanderar när ledarskapet inte bidrar med socialt stöd, återkoppling och god kommunikation. De understryker hur

utvecklingsmöjligheter för sjuksköterskor bidrar med positiv inverkan på välbefinnande och hälsa (Pousa et al., 2021, s. 5).

Dålig arbetsmiljö och stress påverkade hur sjuksköterskorna bemötte familjer och hur de hanterade barnen på ett olämpligt sätt. Samtidigt redovisades även fördelarna vid praktisering av familjecentrerad vård när sjuksköterskor involverade föräldrarna i smärtlindringen. Svensk Barnsmärtförening (2013, s. 4) rekommenderar en strategi som är familjecentrerad samt balanserad och innebär att kombinera och optimera vårdmiljö, farmakologisk och icke farmakologisk behandling samt ny skattning och utvärdering. Boles (2017, s. 98) beskriver att adekvat smärtbehandling handlar om att söka efter potentiella orsaker till smärtan för att därmed behandla med rätt strategi. Sjuksköterskan bör utesluta om barnet är i behov av fysisk närhet och kärlek eller om orsakerna till smärtan är fysiologisk. Eftersom spädbarnen

befinner sig i en kritisk period poängteras vikten av ett familjecentrerat förhållningssätt för att främja barnets återhämtning och utveckling (Boles, 2017, s. 99). Sjuksköterskorna i Ferreira et al. (2016, s. 744) styrker vikten av den familjecentrerade vården som grund för barnets hälsa, återhämtning och överlevnad. Omvårdnadsåtgärder innebär att anpassa miljö och behandling efter barnets behov. Omvårdnadsåtgärderna innebär även att involvera

vårdnadshavarna i vårdprocessen. Att identifiera eventuellt stöd föräldrarna behöver för att upprätta känslomässigt band till spädbarnet och tilltro att vårda det (Ferreira et al., 2016, s. 744). Soares, Soares, Decesaro, Soares och Higarasho (2019, s. 149-150) studie skildrade från början flertal brister i bemötandet av spädbarnet och vårdnadshavare. Efter

implementering av ett familjecentrerat förhållningssätt beskriver Soares et al. att

sjuksköterskorna etablerade familjeperspektivet som en del av vårdandet. Det visades att föräldrarna kände sig sedda, uppmuntrade och de uttryckte sig som “lättade” (Soares et al., 2019, s. 149-150).

Det blev uppenbart hur standardiserade rutiner och riktlinjer tillsammans med utbildning av personal understödde smärthanteringen i positiv riktning. Ozawa (2019, s. 868-869) redovisar att systematisk smärtbedömning i omvårdnadsarbetet har visat sig leda till mer konsekvent smärtbehandling. 2012 utfördes en studie på 62 neonatala intensivvårdsavdelningar som fick Japans riktlinjer för att förebygga smärta hos nyfödda att ändras, 2014 (Ozawa & Yokoo, 2013 refererad i Ozawa, 2019, s. 868). Fem år därefter, 2017, gjordes en

uppföljningsundersökning, som innefattade 81 avdelningar, för att se hur det hade gått och därmed om det hade hjälpt (Ozawa, 2019, s. 868-869). Standardiserad användning av smärtskattningsskalor ökade till 24 avdelningar, år 2017, från 9 avdelningar, år 2012. Även smärtlindringsarbetet hade ökat till att 47 avdelningar samarbetade interprofessionellt i jämförelse med 11. Samtal om smärta kollegor emellan hade ökat från att 46 enheter hade det som vana till att 63 enheter hade infört det som en självklar del i kommunikationen. Tillgång

till utbildning hade fördubblats från 33 till 66 avdelningar. Från att 5 avdelningar använde sig av smärtansvariga medförde implementering av rutinerna till att 34 stycken hade ansvariga på avdelningen (Ozawa, 2019, s. 868-869). Sverige och Norge visar att de är föregångare i smärthanteringen genom Andersen, Munsters, Vederhus och Gradin (2018, s. 176) studie som utfördes i båda länderna på 55 neonatalavdelningar. Nästan alla sjuksköterskor använde sig av smärtskattningsskalor i sitt omvårdnadsarbete där de bedömde samt dokumenterade barnens smärta (Andersen et al., 2018, s. 176). Brister i det interprofessionella samarbetet visades också vara en källa till frustration och upphov till inadekvat smärthantering i

resultatet. Hurlock-Chorostecki, van Soeren, MacMillan, Sidani, Donald och Reeves (2015, s.1) menar att det interprofessionella förhållningssättet är ansenligt samt att den säkerställer kvaliteten på vården. För att uppnå bästa tänkbara personcentrerade vården ska

ickehierarkiska och interprofessionella team ligga som grund för vården (Vaartio‐Rajalin och Fagerström, 2019, s. 286).

SLUTSATSER

Sammanfattningsvis framkommer det att sjuksköterskors erfarenheter kring smärthantering av nyfödda barn är beroende av kontinuerlig utbildning och tydliga arbetsrutiner samt en väl fungerande kommunikation i sjuksköterskans interprofessionella samarbete. Detta i sin tur förhöjer sammantaget kvaliteten på omvårdnaden av det nyfödda barnet. Resultatet visar att sjuksköterskors professionella förmåga och organisatoriska faktorer har en avgörande roll i hur omvårdnadsarbetet utförs vad gäller smärthantering av nyfödda barn. Anknytning och närhet till föräldrarna har visat sig förbättra barnens kognitiva funktion och livskraft. Familjecentrerad omvårdnad och adekvat smärthantering på neonatala vårdavdelningar stärker och förbättrar sammantaget barnens start i livet. För att familjecentrerad vård som koncept ska kunna fungera i praktiken gäller det att den genomsyrar alla nivåer.

Förhållningssättet bör implementeras hos vårdtagare och vårdgivare, i interprofessionella relationer samt i organisationer lokalt och globalt.

Implikationer

Det är påtagligt att kunskaperna kring neonatal smärta är ofullständig trots ökad forskning på området. Resultatet visar att det behövs vidare studier för att utveckla enade

smärtskattningsmetoder som är överförbara på global nivå. Även kontinuerlig

smärtutbildning grundat på aktuell vetenskap behöver i snabbare takt nå de professioner som hanterar nyfödda barn och deras smärta. Vilket betecknar fundamentala förutsättningar för att omvårdnadsarbetet ska vara patientsäker och familjecentrerad. Avgörande är att beslutsfattare tar sitt ansvar att främja förutsättningarna som kan leda till att implementering av arbetssätt upprätthålls.

REFERENSER

*Resultatartiklar

Andersen, R.D., Munsters, J.M.A., Vederhus, B.J., & Gradin, M. (2018). Pain assessment practices in Swedish and Norwegian neonatal care units. Scandinavian Journal of Caring

Sciences, 32, 1074–1082. doi:10.1111/scs.12553

Boles, J. (2017). The Children’s Corner: Perspectives on Supportive Care.

Non-Pharmacological Strategies For Addressing Infant Pain. Pediatric Nursing, 43(2), 98–100. Boyle, EM. (2011). Management of pain in the neonatal unit: options, challenges and controversies. Infant 7(3), 88-91.

Chen, Y., Tong, Y., Xue, Z., Cheng, Y., & Li, X. (2020). Evaluation of the reliability and validity of the behavioral indicators of infant pain scale in chinese neonates. Pain

Management Nursing, 21(5), 456–461. doi.10.1016/j.pmn.2020.01.001

Braun, V. & Clarke, V. (2012). Thematic analysis. H. Cooper, P. M. Camic, D. L. Long, A. T. Panter, D. Rindskopf, K. J. Sher. (red). APA handbook of research methods in psychology

2, 57-71. Washington: American Psychological Association.

Braun, V., Clarke, V. & Weate, P. (2016). Using thematic analysis in sport and exercise research. B. Smith & A.C. Sparkes (red), Routledge handbook of qualitative research in sport

and exercise. 191-205. London: Routledge.

Cirik, V.A., Çiftçioğlu, Ş. & Efe, E. (2019). Knowledge, practice and beliefs of pediatric nurses about pain. Journal of Pediatric Research 6(3), 220-227.

doi:10.4274/jpr.galenos.2019.48344

Costa J.V.S., Sanfelice, C.F.O.& Carmona, E.V. (2019). Humanization of neonatal care from the perspective of nursing professionals. Journal of Nursing; UFPE on line 13(242642), 1-8. doi:10.5205/1981-8963.2019.242642

*Costa, K.F., Alves, V.H., Dames, L.J.P., Rodrigues, P.R., Barbosa, M.T.S.R., Souza, R.R.B. (2016). Clinical management of pain in the newborn: perception of nurses from the neonatal intensive care unit. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, 8(1), 3758-3769. doi:10.9789/2175-5361.2016.v8i1.3758-3769

*Dames, L.J.P., Alves, V.H., Rodrigues, D.P., Souza, R.R.B., Medeiros, F.V.A. & Paiva, E.D. (2016) Nurses’ practical knowledge on the clinical management of neonatal pain: a descriptive study. Online Brazilian Journal of Nursing, 15(3), 393-403. doi:10.17665/1676-4285.20165413

Fletcher A.B. (1987). Pain in the Neonate (Editorial). The New England Journal of Medicine.

Ferreira, J.H.P., Amaral, J.J.F. & Lopes, M.M.C.O. (2016). Nursing team and promotion of humanized care in a neonatal unit. Revista Rene 17(6), 741-749. doi: 10.15253/2175-6783.2016000600003

Gao, H., Xu, G., Gao, H., Dong, R., Fu, H., Wang, D., … Zhang, H. (2015). Effect of repeated Kangaroo Mother Care on repeated procedural pain in preterm infants: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 52(7), 1157-1165. doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.04.006 0020-7489/ 2015

Hills, E., Rosenberg, J., Banfield, N., & Harding, C. (2020). A multidisciplinary approach to the implementation of non-pharmacological strategies to manage infant pain. Infant, 16(2), 78-81.

Holmgren, J. (2017). Global nursing: Educating future nurses for tomorrow’s nursing care needs. Nordic Journal of Nursing Research, 37(3), 172–174.

doi:10.1177/2057158517716504

Hurlock-Chorostecki, C., van Soeren, M., MacMillan, K., Sidani, S., Donald, F. & Reeves, S. (2015). Nurse practitioner interactions in acute and long-term care: an exploration of the role of knotworking in supporting interprofessional collaboration. BioMed Central Nursing

14(50), 1-8. doi:10.1186/s12912-015-0102-x

Institute for patient- and familycentered care (u.å.). Patient- and Family-Centered Care. Hämtad 6 maj 2021 från https://www.ipfcc.org/about/pfcc.html

International Council of Nurses. (2012). The ICN code of ethics for nurses. Hämtad 28 maj 2021 från

https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf

International association for the study of pain [IASP] (2017). IASP Terminology: Pain. Hämtad 28 april 2021 från

https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

Jafaraghaee, F. Mehrdad, N. & Parvizy, S. (2014). Influencing factors on professional commitment in Iranian nurses: A qualitative study. Iran Journal of Nursing and Midwifery

Research 19(3), 301-308.

*Kassab, M., Fowler, C. & Fourer, M. (2016). Infant pain, beliefs and knowledge:

discussions with Jordanian nurses. Australian Journal of Child and Family Health Nursing

13(2), 10-15.

Lake, E.T., Straiger, D.O., Cramer, M., Hatfield, L.A., Smith, J.G., Kalisch, B.J. & Rogowski, J.A. (2018). Association of Patient Acuity and Missed Nursing Care in U.S. Neonatal Intensive Care Units. Medical Care Research and Review, 77(5), 451-460. doi:10.1177/1077558718806743