Akademin för hälsa, vård och välfärd
”DET HAR VARIT NYCKELN FAKTISKT,
ATT NÅGON SER TILL HELA
MÄNNISKAN”
En kvalitativ intervjustudie om fysioterapi vid graviditetsrelaterad bäcken-
och/eller ländryggssmärta postpartum.
HANNA BRINGMAN LJUNGQVIST
JOHANNA HJORTER
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Fysioterapeutprogrammet
Kursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med
Handledare: Caroline Eklund Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 2021-02-10 Betygsdatum: 2021-04-20
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Smärta i bäcken och ländrygg är något som drabbar många kvinnor under graviditeten. Kvarvarande graviditetsrelaterad smärta kan påverka kvinnornas fysiska aktivitet och delaktighet i vardagen. Det finns evidens för att fysisk aktivitet hjälper vid smärtproblematik och även återhämtning efter förlossning men kvinnorna kan behöva socialt stöd för att den fysiska aktiviteten ska bli av. Fysioterapeuter kan arbeta genom att främja fysisk aktivitet och genom ett beteendemedicinskt arbetssätt ta hänsyn till biologiska, sociala och psykologiska hälsofaktorer med fokus på beteende.
Syfte: Att undersöka hur kvinnor med graviditetsrelaterade bäcken- och/eller
ländryggssmärtor postpartum upplever att möten med fysioterapeuter i rehabiliterande syfte stödjer återgång till viktiga vardagliga aktiviteter.
Metod: Sex informanter med graviditetsrelaterad bäcken- och/eller ryggsmärta och som har träffat fysioterapeut minst en gång efter graviditeten rekryterades och intervjuades efter en semistrukturerad frågeguide. Materialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen gav tre kategorierna: ”Att hitta rätt hjälp var svårt”, ”Bemötandet spelar en viktig roll” och ”Åtgärderna som hjälper”.
Slutsats: När informanterna mötte fysioterapeuter med rätt kompetens inom området resulterade det i åtgärder som hjälpte dem att hantera sin smärta och återgå till viktiga vardagliga aktiviteter. Kompetens inom bemötande och att se hela människan såväl
biologiska som psykologiska och sociala faktorer gav resultat för en lyckad rehabilitering och beteendeförändring.
Nyckelord:
ABSTRACT
Background: Pelvic girdle pain and lumbar pain affect many women during
pregnancy. When the pain persists, it can affect women’s physical activity and participation in everyday life. Evidence shows that physical activity can reduce pain and enhance recovery after delivery, but women may need social support to be able to be physically
active. Physiotherapists can promote physical activity by using a behavioral medicine approach taking into account biological, social and psychological factors.
Aim: How women with pregnancy-related low back and / or pelvic pain postpartum experience meetings with physiotherapists to support a return to important everyday activities.
Method: Six informants with pregnancy-related lowback- and/or pelvic pain, who met with a physiotherapist at least once after pregnancy were recruited and interviewed using a semi-structured interview guide. Data were analyzed using qualitative content analysis.
Results: The analysis resulted in three categories: ”Finding the right help was difficult”, “Respectful treatment are of great importance” and “Helpful interventions”.
Conclusions: When the informants met physiotherapists with the right knowledge in the field, it resulted in measures that helped them manage their pain and return to important everyday activities. The right competence in personal treatment and seeing the whole person with biological, psychological and social factors, where all important for a successful
rehabilitation and behavior change.
Keywords:
INNEHÅLL
1
BAKGRUND ... 3
1.1
Graviditetsrelaterad ländryggs och bäckensmärta ... 3
1.2
Hur kroppen påverkas av en graviditet ... 3
1.3
Postpartum ... 4
1.4
Fysisk aktivitet ... 4
1.5
Smärta och rörelserädsla ... 5
1.6
Möten med fysioterapeut ... 5
1.6.1
Återgång till viktiga aktiviteter i vardagen – en
beteendeförändringsprocess ... 6
1.7
Fysioterapeutisk behandling för graviditetsrelaterad smärta i ländrygg-
och/eller bäcken ... 8
1.8
Problemformulering ... 9
2
SYFTE ... 10
3
METOD OCH MATERIAL ... 10
3.1
Design ... 10
3.2
Urval ... 10
3.2.1
Inklusionskriterier ... 11
3.2.2
Exklusionskriterier ... 11
3.3
Datainsamling ... 11
3.4
Tillvägagångssätt ... 11
3.4.1
Rekrytering ... 11
3.4.2
Intervjugenomförande ... 12
3.5
Dataanalys ... 12
3.6
Etiska överväganden ... 13
4
RESULTAT ... 14
4.1
Att hitta rätt hjälp var svårt ... 15
4.1.1
Fysioterapeuten når inte ut till målgruppen ... 15
4.1.2
Kunskapsbrist hos fysioterapeuten ... 15
4.3
Åtgärderna som hjälper ... 17
4.3.1
Fått kunskap och nya strategier ... 18
4.3.2
Övningarna hjälper på många plan ... 18
4.3.3
Individanpassat ... 19
4.3.4
Fortsatt behov av stöd ... 19
5
DISKUSSION ... 20
5.1
Resultatsammanfattning ... 20
5.2
Resultatdiskussion... 20
5.3
Metoddiskussion ... 24
5.4
Etikdiskussion ... 27
6
SLUTSATSER ... 28
7
KLINISK BETYDELSE OCH FORTSATT FORSKNING... 28
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA A; BAKGRUNDSFRÅGOR BILAGA B; FRÅGEGUIDE
BILAGA C; FACEBOOK-INLÄGG BILAGA D; INFORMATIONSBREV
1
BAKGRUND
”Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och till att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga och rörelsebeteende”(Broberg & Lenné, 2019, s.5)
För att bibehålla sin fysiska förmåga är det viktigt med rätt diagnostisering och rätt anpassad fysisk aktivitet och träning både under och efter graviditet. Det är ofta hos fysioterapeuter inom primärvården eller specialistvården som kvinnor söker hjälp med sina kvarvarande besvär efter graviditet. Kvinnors upplevelser av möten med fysioterapeuter är av intresse att studera då de kan bidra med värdefull information om hur vårdinsatser kan ges.
1.1
Graviditetsrelaterad ländryggs och bäckensmärta
Många kvinnor lider av smärta i ländrygg- och/eller bäckenområdet under sin graviditet. Omkring 45% av kvinnorna drabbas under graviditeten, av dessa har 25% smärta även post partum (Wu et al., 2004). De flesta blir av med sin smärta några veckor eller månader efter förlossningen, men en del kan ha kvarvarande smärta i 1-2 år postpartum (Vermani, Mittal & Weeks, 2009). Ländryggssmärta definieras som smärta mellan 12:e revbenet och
glutealvecken och bäckensmärta definieras som smärta mellan höftkammarna och glutealvecken, framförallt i området runt sacroiliaca-leden (Vlemming, Albert, Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008).
Att ha smärta i ländrygg- och/eller bäcken under graviditeten kan påverka kvinnornas relationer, arbetsliv och sociala sammanhang (Persson, Winkvist, Dahlgren & Mogren, 2013). Hos kvinnor som redan har barn sen tidigare kan smärtan påverka deras mödraskap negativt (Persson et al., 2013). Under graviditeten kan många kvinnor känna stor oro över vad det är som orsakar smärtan och prognosen för sina besvär, de kan också känna rädsla inför att göra felaktiga rörelser som kan orsaka mer skada och känna en oro över att återgå till aktiviteter som de hade innan graviditeten (Bastiaenen et al., 2006). Kvinnor med smärta i bäcken postpartum upplevde sina problem som mycket utmanande fysiskt, mentalt och socialt. Deras liv präglades av smärta, problem med rörlighet och stress, och deras hälsoproblem påverkade även deras familj och vänner (Engested, Stuge & Fegran, 2014).
1.2
Hur kroppen påverkas av en graviditet
Kroppen genomgår både en anatomisk och fysiologisk förändring under graviditeten. Detta för att kunna ge näring och plats för barnet att växa, något som påverkar alla organ i
kroppen. Muskuloskeletala förändringar är ökad lordos i ländryggen, framåtflexion av nacken, ledlaxitet i ligament i lumbalen samt ökad vidd och rörlighet i sacroiliaca-leden och blygdbenssymfysen (Soma-Pillay et al., 2016). Tyngdpunkten förskjuts framåt,
framåt antas kunna leda till minskad bålstabilitet (Josefsson, Haakstad & Bö, 2016).
Patofysiologin bakom graviditetsrelaterad bäckensmärta är inte helt klarlagd, men tros bero på en kombination av hormoner och biomekaniska förändringar (Vlemming, Albert,
Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008).
1.3
Postpartum
Postpartum kallas tiden efter förlossningen och den är indelad i tre faser. Fas 1 är 6–12 timmar efter förlossningen. Fas 2 pågår 2–6 veckor efter förlossningen. Under fas 2 gör kroppen en stor omställning både fysiskt och psykiskt. Fas 3 kan pågå upp till 6 månader efter förlossningen (Romano, Cacciatore, Giordano & La Rosa, 2010). Då sker den fysiska förändringen långsamt och muskler och bindväv återgår successivt till hur det var innan graviditeten. För en del blir de fysiska förändringarna bestående (Romano et al., 2010). Den mesta återhämtningen av bäckenbottens muskulatur sker de första 6 månaderna (Stear-Jensen et al., 2015). En stor livsförändring sker när ett barn föds och framkallar en stor känslofylld upplevelse som även kan medföra oro och stress. För att inte detta ska leda till allvarlig psykisk ohälsa som inte bara påverkar kvinnan utan även hennes anknytning till barnet, är det viktigt att upptäcka nedstämdhet och oro i tidigt skede (Wickberg & Wang, 1997). Depression och ångest är ofta förekommande komplikationer postpartum. Tidigare svårigheter och påfrestningar under graviditet och i samband med förlossning är utlösande riskfaktorer för att drabbas (O´Connor et al., 2019). Mödrarnas behov av egenvård
postpartum inkluderar inte bara fysisk hälsa utan även emotionellt välbefinnande. Mer tid och vikt bör läggas på egenvård men mödrarna själva har svårt att prioritera sin egen hälsa som nyblivna mammor (Lambermona, Vandenbusschea, Dedding & Van Duijnhoven, 2020).
1.4
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver den energiförbrukning vi har i vila (Fyss, 2016). Exempel på fysisk aktivitet kan vara aktiviteter i vardagen såsom sysslor i hemmet eller promenader.
Rekommendationerna för vuxna över 18 år är att vara fysiskt aktiva minst 150 minuter i veckan. Samma rekommendationer gäller för kvinnor både under och efter graviditeten så länge det inte finns kontraindikationer. Både styrketräning och konditionsträning
rekommenderas (World Health Organization [WHO], 2020).
Långvarigt sittande bör undvikas, detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet. Individer med sjukdomstillstånd eller funktionshinder rekommenderas att vara så fysiskt aktiva som tillståndet medger (Folkhälsomyndigheten, 2020).
1.5
Smärta och rörelserädsla
Smärta är en subjektiv upplevelse som påverkar människor i alla åldrar. Därför är det svårt att jämföra smärta hos en person med en annan (Norrbrink & Lundemark, 2014). Smärtan kan klassificeras efter varaktighet såsom akut eller långvarig smärta. Den akuta smärtan kommer som en reaktion på en vävnadsskada eller hot om skada. Om smärtan inte
försvinner trots att skadan är läkt och finns kvar i 3-6 månader klassas den som långvarig. Det har då skett förändringar i hanteringen av smärtsignaler både perifert och centralt i nervsystemet. Det går även att klassificera smärta efter orsak. Nociceptiv, som är skada på annan vävnad än nerv, neuropatisk, som är skada i somatosensoriska nervsystemet och idiopatisk, som är smärta utan bakomliggande orsak (Norrbrink & Lundemark, 2014). Smärtupplevelsen är en skyddsfunktion som varnar oss vid upplevd hotbild mot vår hälsa. Ett resulterande beteende mot det skadliga stimulit kan vara ett undvikande beteende vilket kan skydda personen på kort sikt men på lång sikt förvärra problemet (Vlaeyen & Linton, 2012).Rädsla- undvikande modellen som beskrivs av Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, (1995) menar att en skada med smärta i optimala fall skapar en normal rädsla som leder till konfrontation av problemet och en återställning, men att smärtan i vissa fall kan leda till katastroftankar som ökar rädslan och ett undvikande beteende. Det kan i sin tur leda till nedstämdhet och ökad smärta.
Det förekommer i klinik att kvinnor med bäcken- och/eller ländryggssmärta uppmanas att undvika aktiviteter som leder till smärta under sin graviditet, vilket skulle kunna leda till ett undvikande beteende (Gutke et al., 2010). En tredjedel av de som under graviditeten hade smärta i ländrygg- och/eller bäcken hade kvarvarande smärta tre månader efter förlossning (Gutke et al., 2010). Kvinnor med bäcken- och/eller ländryggssmärta under graviditeten med katastroftankar om sitt tillstånd rapporterade högre grad av smärta och mer begränsad fysisk förmåga efter graviditeten jämfört med kvinnor som inte hade katastroftankar under
graviditeten (Olsson, Grooten, Nilsson-Wikmar, Harms-Ringdahl & Lundberg, 2012).
1.6
Möten med fysioterapeut
Bemötande är en viktig del av vården. Ett felaktigt bemötande kan få ödesdigra konsekvenser för patienten och deras omgivning (Fossum, 2019). Bemötande handlar om vänlighet och hjälpsamhet och påverkas av människosyn och uppfattningar av människovärde. För att bemötandet ska bli optimalt behövs också respekt, värme och engagemang (Fossum, 2019). Studier visar att personer som inte blivit nöjda, sedda eller bemötta korrekt har en tendens att söka andra vårdgivare eller söka alternativ vård (Fossum, 2019). Det intresserade lyssnandet är grunden i mötet. Att följa och stödja patientens tankegång, ta till sig den, och på så vis förstå problemen så som patienten ser dessa och kunna använda sin kompetens för att bistå hen (Andersson, 2019). God kommunikation med patienten är viktigt. För en bra läkningsprocess krävs att patienten har kunskap inom området, känner trygghet och är väl insatt i sina egna färdigheter och kunskaper (Fossum, 2013). Hinder för kommunikation inom vården kan uppstå när vårdare fokuserar på sjukdom och hur den ska behandlas
av medicinska begrepp och slangord undviker många missförstånd (Fossum, 2013). God kommunikation anses vara den mest värdefulla metoden för ökad följsamhet till behandling (Linton, 2013). För att följa de råd som ges bör patienten förstå, känna tillit och engagemang. Att lyssna och bekräfta patienten är det viktigaste för en god kommunikation (Linton, 2013).
Vid mötet med en fysioterapeut kommer fokus handla om att behålla eller återfå optimal rörelseförmåga. Fysioterapeuten arbetar med att öka patientens aktivitets- och delaktighets förmåga genom att undersöka och behandla de faktorer som orsakar begränsningar vilket kan vara både biologiska, sociala och psykologiska faktorer. En fysioterapeut kan arbeta både hälsofrämjande och med rehabilitering och habilitering (Broberg & Lennè, 2019).
Fysioterapeuter som arbetar beteendemedicinskt tar hänsyn till fysiska och psykiska förutsättningar, samt sociala och fysiska omgivningsfaktorer kring ett rörelsebeteende som påverkar patientens hälsa och sjukdom. Målbeteenden identifieras och val av behandling utgår från patientens unika förutsättningar (Denison & Åsenlöf, 2012)
1.6.1 Återgång till viktiga aktiviteter i vardagen – en
beteendeförändringsprocess
Den biopsykosociala modellen grundades av Engel (1977) som ett alternativ till den biomedicinska modellen som enbart beskriver de biologiska aspekterna i ett
sjukdomsförlopp. Den biopsykosociala modellen lyfter även sociala och psykologiska faktorer för att bilda ett helhetsperspektiv över hälsa och sjukdom.Den biopsykosociala modellens framsteg de senaste 40 åren har varit långsam (Kusnanto, Agustian & Hilmanto, 2018). Smärta genom den biopsykosociala modellen beskrivs som upplevelsen av det fysiologiska stimulit genom patientens psykologiska och socioekonomiska förutsättningar och att åtgärdernas syfte handlar om att möjliggöra patienterna att delta aktivt i sin rehabilitering eller hantering av smärta eller sjukdom (Kusnanto, Agustian & Hilmanto, 2018).
Primärvården kan använda biopsykosocial modell för att förbättra kliniska resultat genom att skapa medvetenhet om interaktioner mellan biologiska, psykologiska, sociokulturella och andliga faktorer för att förbättra patientens självhantering av sin sjukdom (Kusnanto, Agustian & Hilmanto, 2018).
Social kognitiv teori som beskrivs av Bandura (1982) fokuserar på individ- och
omgivningsfaktorer som påverkar beteendet. Det sker ett ständigt samspel mellan en individ och dess omgivning som i sin tur påverkar beteendet. Self-efficacy beskrivs som patientens egen tilltro till sin förmåga att klara av en specifik aktivitet i en specifik situation. En högre self-efficacy ger en bättre prestation med mindre känslomässigt negativa effekter. Karasawa et al. (2019) kom fram till att ökad self-efficacy var associerat med minskad
funktionsnedsättning hos patienter med kronisk smärta, oavsett minskning av
smärtintensitet. Förbättrad self-efficacy kan leda till ökad förmåga att utföra aktiviteter i vardagen och vidare hjälpa patienterna återgå till sociala aktiviteter (Karasawa et al., 2019). Self-efficacy hänger samman med självreglering och handlar om att kunna kontrollera de beteenden som är viktiga för att bibehålla sin hälsa enligt Bandura (1982). Beteenden
till (Bandura, 2004). I denna studie handlar beteendet om att återgå till viktiga aktiviteter i vardagen.
Den transaktionella modellen för stress och coping beskrivs av Lazarus och Folkman (1987), att genom upplevelsen av stress avgör hur människan hanterar olika situationer (coping). Tolkningen av stressorn är subjektiv och beror på individ- och omgivningsfaktorer. Den stressade situationen bedöms sedan i två steg. I den första värderingen (primary appraisal) övervägs faran som hotande eller ej. Vid en andra värdering (secondary appraisal) granskas hotet mer från individens förmåga att hantera situationen och därefter avgörs vilken
copingstrategi som kommer att användas för att hantera situationen (Lazarus & Folkman, 1987).
De copingstrategier som väljs kan ha olika utgångspunkter. Det finns en problemfokuserad copingstrategi som går ut på att hantera själva problemet som stressorn medför medan en känslofokuserad copingstrategi fokuserar på att hantera känslor som uppstår (Denison & Åsenlöf, 2012). Att smärta och stress är sammankopplade råder det inga tvivel om (Timmers, Quaedflieg,Hsu, Heathcote, Rovnaghi & Simons,2019). Det finns en skillnad i värderingen av hot när det gäller akut eller långvarig smärta. När det inte längre finns ett akut hot reagerar kroppen med ”felaktiga varningssignaler” om upplevt hot vilket kan leda till en maladaptiv copingstrategi (Timmers, Quaedflieg,Hsu, Heathcote, Rovnaghi & Simons, 2019). Själva situationen där smärtan uppstår har särskild betydelse för upplevelsen och att situationen och miljön ger viktiga signaler om smärtan ska upplevas som farlig eller allvarlig (Linton, 2013). Detta är något vi lär oss av vårt sociala sammanhang och kulturen vi lever i. Vår kultur sätter gränser för hur vi upplever och beskriver vår smärta. Familjen spelar en stor roll för hur smärta kan upplevas. En familjemedlem med smärtproblem påverkar hur
familjen fungerar. Det kan även vara så att den sociala återkopplingen kan uppmuntra ett “sjukbeteende”. Men familjemedlemmar kan även vara till god hjälp och uppmuntra användandet av lämpliga copingstrategier (Linton, 2013). En aktiv copingstrategi har visat sig vara lönsamt för personer med smärttillstånd. Genom positivt tänkande, att få
uppmuntrande stöttning, distraktion från smärtan och smärtreducerande tekniker som fysisk aktivitet, avslappning och streching är hjälpande faktorer i smärtrehabilitering (Edwards, Dworkin, Sullivan, Turk & Wasan, 2016). Att underlätta och uppmuntra aktiva
copingstrategier har positiva effekter. Patienter som går in i en behandling med starkare tro på sin förmåga att kontrollera smärtan har visat sig ha störst smärtreducering 6 månader och 18 månader efter behandling (Edwards, Dworkin, Sullivan, Turk & Wasan, 2016). En
fysioterapeut kan hjälpa smärtpatienter genom att stärka individfaktorer och finna lämpliga copingstrategier.
Beteendemedicin har dessa olika teorier och modeller som några av sina grundpelare i sättet att arbeta (Denison & Åsenlöf, 2012). I ett beteendemedicinskt arbetssätt beskrivs sambandet mellan biomedicinska faktorer och beteendefaktorer som påverkar hälsan. Inom
beteendemedicin finns fokus på initiering, genomförande och bibehållande av beteenden. Ett exempel på beteendemedicinskt arbetssätt vid långvarig smärta är att öka den fysiska
biverkningar som kan förbättra smärtans svårighetsgrad för personer med långvarig smärta samt förbättra deras fysiska funktionsförmåga och därmed öka livskvaliteten (Geneen, Moore, Clarke, Martin, Colvin & Smith, 2017).Därför skulle ett beteendemedicinskt
arbetssätt vara viktigt i rehabiliteringen för kvinnor med smärta postpartum för att återgå till viktiga aktiviteter i vardagen. Inga tidigare studier har hittats som beskriver problemet ur en beteendemedicinsk synvinkel.
1.7
Fysioterapeutisk behandling för graviditetsrelaterad smärta i
ländrygg- och/eller bäcken
Gutke, Betten, Degerskär, Olsén & Pousette (2016b) har i sitt arbete för att ta fram riktlinjer för fysioterapeutisk behandling av graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta
utvärderat och sammanställt befintlig evidens inom området. Dock saknas Nationella riktlinjer inom området. En motion lämnades in till Riksdagen där man önskade att regeringen ser över möjligheten till att ta fram Nationella riktlinjer för enhetlig vård,
behandling och stöd till kvinnor med långvarig graviditetsrelaterad bäckensmärta. Motionen ser även en önskan om forskning på orsak och verkan (Enskild Motion M1887
(2019/20:2407).
För diagnos och ställningstagande till behandling ska fysioterapeuten först identifiera röda flaggor för att utesluta malignitet. Det rekommenderas även att differentiera mellan
ländryggssmärta och bäckensmärta då det finns evidens som tyder på att de olika tillstånden kan behandlas på olika sätt (Gutke et al., 2016b). Smärthistorik bör ingå i anamnesen samt frågor om smärtökning vid långvarigt gående, stående eller sittande. Patienten bör också peka var smärtan är lokaliserad. Standardiserade tester samt smärtprovokation görs därefter (Gutke et al., 2016b).
Enligt en Cochraneöversikt visade graviditetsspecifika träningsprogram, akupunktur eller vattengymnastik under graviditeten kunna reducera rygg och bäckensmärta jämfört med endast vanlig mödravård, men man kunde inte se om detta kunde förhindra att smärta uppkommer från första början (Pennick & Young, 2007). Bäckenbälte och användning av TENS-apparat är också något som kan användas för att lindra smärtan (Gutke et al., 2016a). Att inkludera information om bäckensmärta kan vara en del av interventionen. Syftet med det är att minska rädslan och uppmuntra patienten att vara en aktiv del i behandlingen (Vlemming et al., 2018). Informationen bör framgå så att patienten under sin graviditet förstår att deras tillstånd inte är farligt för varken de själva eller deras barn och att de med största säkerhet kommer förbättras (Vlemming et al., 2008).Det finns få behandlingsstudier av kvarstående ländrygg- och bäckensmärta efter graviditet (Gutke et al., 2016b). Klinisk erfarenhet visar dock att kvinnorna kan behandlas på samma sätt som under graviditeten och att stor vikt bör läggas på att hjälpa kvinnan hitta rätt nivå på aktivitet och träning. Även bäckenbottenträning bör inkluderas (Gutke et al., 2016b). Hos kvinnor med kvarvarande bäckensmärta postpartum betonas vikten av information, att träffa fysioterapeut och
regelbunden behandling (Engested, Stuge & Fegran, 2014). De flesta kvinnor som fick individuell behandling rapporterade förbättrad hälsa. Kunskap om patientens upplevelser av smärta är central för att lyckas ge korrekt behandling (Engested et al., 2014). Behandlingen bör planeras på individnivå och att varje kvinnas smärttillstånd är unikt (Gutke et al.,
2016b). I en studie visades att kvinnors återhämtning från förlossningen kan stödjas av fysisk aktivitet men att de behöver socialt stöd för att kunna dra nytta av det. Efter förlossning upplever ofta kvinnor betydande hinder så som trötthet, brist på motivation och tidsbrist (Saligheh, McNamara, & Rooney, 2016). Engested, et al. (2014) tar upp hur kvinnor med kvarvarande bäckensmärta postpartum upplever möten med andra vårdgivare än
fysioterapeuter samt hur de upplever sin vardag med smärta. Det saknas dock kvalitativa studier som fokuserar på hur kvinnor med kvarvarande smärta postpartum upplever möten med fysioterapeuter i rehabiliterande syfte.
1.8
Problemformulering
Många kvinnor drabbas av graviditetsrelaterad smärta i ländrygg- och/eller bäcken under sin graviditet, en del har kvarvarande smärta även efter förlossningen. Smärtan kan begränsa kvinnorna i vardagliga aktiviteter. Vidare kan det påverka kvinnornas relationer, arbetsliv och sociala sammanhang. Smärtan kan leda till ett undvikande beteende och riskerar att bli långvarig. Smärtan kan också leda till depression, nedstämdhet och negativa tankar. En fysioterapeut kan hjälpa patienterna med besvären både under och efter graviditeten och det finns olika behandlingar. Kvinnors återhämtning efter förlossningen kan stödjas av fysisk aktivitet men de kan behöva socialt stöd för att kunna dra nytta av det. Det
beteendemedicinska arbetssättet bygger på flera teorier som används som verktyg för att främja en beteendeförändring, i den här studien är det återgång till viktiga vardagliga
aktiviteter. Den socialkognitiva teorin som är en av grundpelarna inom beteendemedicin kan hjälpa kvinnorna i sin rehabilitering genom förståelsen för hur beteendet i samverkan med omgivnings- och individfaktorer påverkar problemet. Även den transaktionella modellen för stress och coping kan bidra till förståelsen för hur smärta och stress hänger samman och påverkar kvinnornas copingstrategier. Bemötandet är en viktig del i vården. Patienterna bör bemötas med vänlighet, respekt och engagemang då trygghet och förståelse är en
förutsättning för att rehabiliteringen fortlöper som önskat. Kvantitativa studier om effekten av hur olika fysioterapeutiska behandlingar hjälper mot bäcken- och/eller ländryggssmärta är gjorda. Men det saknas kvalitativa studier som fokuserar på kvinnors upplevelser av rehabiliterande åtgärder för smärta postpartum, och då i synnerhet studier som fokuserar på mötet med fysioterapeut och hur kvinnorna upplever att åtgärderna hjälpt dem i sin
rehabilitering mot viktiga aktiviteter i vardagen. Att belysa problemområdet ur ett beteendemedicinskt perspektiv verkar inte tidigare vara gjort och genom att ta del av kvinnornas upplevelser kan därför ny kunskap tillföras inom fysioterapi för kvinnor med smärta postpartum.
2
SYFTE
Syftet är att undersöka hur kvinnor med graviditetsrelaterade ländryggs- och/eller
bäckensmärtor postpartum upplever att möten med fysioterapeuter i rehabiliterande syfte stödjer återgång till viktiga aktiviteter i vardagen.
3
METOD OCH MATERIAL
3.1
Design
Studien genomfördes som en deskriptiv kvalitativ intervjustudie (Carter & Lubinsky, 2016). Kvalitativ design valdes för att kunna beskriva informanternas upplevelser och erfarenheter av fysioterapi. För att kunna göra en förutsättningslös analys av informanternas berättelser om deras upplevelser valdes induktiv ansats (Graneheim & Lundman, 2017).
3.2
Urval
Fem informanter rekryterades via Facebook och en informant via kontakter till en av studieförfattarna. Ändamålsenligt urval valdes. Ändamålsenligt urval används när en forskare har ett specifikt skäl för att välja särskilda deltagare för en studie (Carter & Lubinsky, 2016). Informanterna kom från fem städer i olika storlek i södra- och mellersta delarna av Sverige. För mer beskrivning av urvalet se, tabell 1.
Tabell 1
;
Demografisk data för de sex informanter som deltagit i studien.Ålder
Tid sen
förlossning
Smärtan
började
(graviditetsvecka)
Fler barn
Sysselsättning
#1 30 år 11 mån v.23 Nej Inom sjukvården
#2 34 år 14 mån v.25 Nej Kontor
#3 34 år 3 år Oklart Ja Förskola
#4 42 år 5 år v.12 Ja Kontor
#5 33 år 6 mån v.18 Nej Inom sjukvården
3.2.1 Inklusionskriterier
• Informanterna var minst 18 år.
• Har träffat fysioterapeut/sjukgymnast minst en gång det senaste året för sina besvär med graviditetsrelaterad ländrygg- och/ eller bäckensmärta postpartum.
• De behärskade det svenska språket.
3.2.2 Exklusionskriterier
•
Sjukdomar eller andra skador som kan påverka fysisk aktivitet så som t.ex. diskbråck eller spondylit.3.3
Datainsamling
De individuella intervjuerna genomfördes muntligt och var 15 - 30 minuter långa. Innan intervjuerna hade bakgrundsfrågor skickats ut för informanterna att besvara skriftligt enligt Bilaga A (Graneheim & Lundman, 2004). Intervjuerna utgick från en semistrukturerad intervjuguide med sex öppna huvudfrågor samt ett antal förbestämda följdfrågor för att ge informanterna möjlighet till fördjupning av sina svar (Carter & Lubinsky, 2016). En sista kompletterande fråga ställdes på slutet där informanterna kunde, om de ville, tillägga något som inte redan hade lyfts. Intervjuguiden (Bilaga B) tog upp informanternas upplevelser, tankar och känslor kring mötet med fysioterapeut och hur det har hjälpt dem tillbaka till att klara av viktiga aktiviteter i vardagen. Intervjuerna spelades in med hjälp av en diktafon och resulterade i totalt 100 minuter inspelat material.
3.4
Tillvägagångssätt
3.4.1 Rekrytering
Studieförfattarna postade ett inlägg i fyra Facebookgrupper. Två grupper som riktade sig till mödrar som fött sina barn någon gång under 2020, en grupp som riktade sig till kvinnor med graviditetsrelaterad smärta samt en grupp inriktad mot kvinnor och styrketräning. Kort information om studien beskrevs samt att vid intresse kontakta studieförfattarna via mail eller Messenger för vidare information (Bilaga C). Sjutton kvinnor från gruppen med graviditetsrelaterad smärta valde att kontakta studieförfattarna via Messenger.
Informationsbrevet (Bilaga D) skickades ut till samtliga och av dessa valde fem kvinnor att tacka ja. Ytterligare en kvinna rekryterades via kontakter till en av studieförfattarna genom förfrågan via Messenger. Tid för intervjuerna bokades in därefter.
3.4.2 Intervjugenomförande
Datainsamlingen skedde under v.45 2020. Muntligt samtycke inhämtades innan varje intervju startade. Innan den första intervjun gjordes en provintervju med en bekant till en av studieförfattarna. Detta för att utvärdera upplägget på intervjuguiden, samt öva på
intervjutekniken. Intervjuguiden validerades och ändrades till viss del därefter för att bättre svara på studiens syfte.Ytterligare en provintervju gjordes som inkluderades i studien då intervjuguiden bedömdes vara tillräckligt bra och inte behövde ändras. En av
studieförfattarna ställde huvudfrågorna och den andra ställde eventuella följdfrågor samt den sista kompletterande och avslutande frågan. Detta gjordes på samma sätt vid varje intervju. I och med Coronapandemin genomfördes alla intervjuer via Messenger Video.
3.5
Dataanalys
Det insamlade intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). De inspelade intervjuerna delades upp jämt mellan studieförfattarna att avlyssna och transkribera var för sig. Intervjuerna transkriberades ordagrant och granskades sedan gemensamt. För att avidentifiera informanterna fick de varsitt nummer och för att lätt kunna hitta tillbaka i materialet tilldelades de även varsin färg under analysprocessen. Texterna lästes ett flertal gånger för att få en överblick över
innehållet och för att kunna hitta likheter och skillnader. Sedan plockades meningsbärande enheter ut från varje intervju som var relevanta i relation till syftet. Detta genomfördes individuellt men med kontinuerlig kontakt studieförfattarna emellan. De meningsbärande enheterna bestod av meningar eller hela stycken. En meningsbärande enhet är ord, meningar eller stycken som är relaterade till varandra i sitt innehåll och sammanhang (Graneheim & Lundman, 2004). De meningsbärande enheterna kondenserades genom att korta ner texten för att göra den mer lätthanterlig, men fortfarande behålla dess kärna. Därefter
abstraherades de kondenserade meningsbärande enheterna till koder. Även kodningen gjorde studieförfattarna separat, men granskade och diskuterade dessa kontinuerligt under analysprocessen. Koderna skrevs ut och delades upp i grupper med liknande koder för att lättare kunna se mönster. Om det uppstod funderingar om vad koderna stod för gick
studieförfattarna tillbaka till den transkriberade texten och de meningsbärande enheterna för att läsa koden i sitt sammanhang. Därefter kategoriserades de koder som hade ett liknande innehåll i tre huvudkategorier och nio underkategorier. Exempel från analysprocessen finns i Tabell 2.
Tabell 2, Exempel från analysen.
Meningsbärande enhet
Kondenserad text
Kod Underkategori Kategori
nä men också att nu får vi undersöka, nu provar vi dom här
Undersöka och prova sig fram, att
FT undersökte och tyckte det
Att bli hörd och tagen på allvar
Bemötandet spelar en viktig roll
sakerna för att se om det kan hjälpa, vi får jobba vidare och se vad som funkar. Att känna att det är någon som tänker att det är värt att prova och värt att fortsätta
det är värt att fortsätta att prova.
var värt att prova sig fram
ledde till hopp om framtiden
och man fick dra i många trådar själv för att komma nånstans och var man skulle få hjälpen. Det var ju inte har du varit med om en förlossning, din kropp är kraschad och du är mentalt förkrossad, kom till oss så designar vi ett program, utan det var lite såhär man får hitta den hjälpen och söka runt, och det skulle ju vara skönt att komma till någon som visste var hjälpen fanns att få, det här har hjälpt andra, det här är bra, testa den här, det hade varit bra.
Fick söka och leta efter rätt hjälp att få, hade varit skönt med någon som visste vad man ska göra när man varit med om förlossning, kroppen är kraschad och mår mentalt dåligt. Hade varit skönt att veta vart man vänder sig med problem efter förlossning. Fysioterapeuten når inte ut till målgruppen Att hitta rätt hjälp var svårt
3.6
Etiska överväganden
Eftersom det var så pass få informanter i studien och de berättade mycket om sig själva var det viktigt att det inte gick att identifiera vilka informanterna var, därför avidentifierades de och fick istället ett nummer; #1-#6. För att studien ska uppfylla de etiska principerna har följande krav uppfyllts: informationskravet, nyttjandekravet, samtyckeskravet och
konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2017). Alla informanter fick ett informationsbrev skickat till sig via e-post (Bilaga D). I informationsbrevet stod studiens syfte skrivet, att det är frivilligt att delta samt att de närsomhelst under studiens gång kan avbryta sin medverkan utan konsekvenser. De informerades om att den data som insamlats kommer bevaras så att obehöriga inte kan ta del av den. Innan intervjuerna startade kontrollerades att
(Vetenskapsrådet, 2017). I samband med detta så påmindes informanterna om studiens frivillighet och att de närsomhelst kunde avbryta sitt deltagande utan att behöva ange skäl för detta. Det fanns en medvetenhet om att ämnet var känsligt och kunde upplevas jobbigt för informanterna att prata om, därför fanns extra avsatt tid efter intervjuerna för fortsatt stöd vid behov. Allt material från transkriberings- och analysprocessen sparades på
studieförfattarnas datorer försedda med lösenord. Utskrivet material förvarades i
studiedeltagarnas hem. All insamlad data kommer enbart att användas till denna studies syfte och raderas vid godkännandet av examensarbetet.
4
RESULTAT
Resultatet beskriver hur kvinnor med kvarvarande graviditetsrelaterad smärta från ländrygg- och/eller bäcken postpartum upplever hur mötet med fysioterapeut stödjer deras återgång till viktiga aktiviteter i vardagen. För att besvara studiens syfte har intervjumaterialet från informanterna presenterats i tre kategorier, ”Att hitta rätt hjälp var svårt”, ”Bemötandet spelar en viktig roll” och ”Åtgärderna som hjälper” med tillhörande nio underkategorier, se Tabell 3.
Tabell 3. Kategorier som beskriver informanternas upplevelse av hur mötet med fysioterapeut stöttat dem i återgång till viktiga aktiviteter i vardagen.
Kategorier
Underkategorier
Att hitta rätt hjälp var svårt
Fysioterapeuten når inte ut till målgruppen
Kunskapsbrist hos fysioterapeuten
Bemötandet spelar en viktig
roll
Att bli hörd och tagen på allvar ledde till hopp om framtiden
Dåligt bemötande hos tidigare fysioterapeuter ledde till oro
Åtgärderna som hjälper
Fått kunskap och nya strategier
Individanpassat
Fortsatt behov av stöd
4.1
Att hitta rätt hjälp var svårt
Informanterna beskriver att det var svårt att hitta rätt hjälp för sina besvär. Det var inte självklart var de skulle söka sig någonstans och i sin jakt på hjälp upplevde de att det saknades kunskap och förståelse om deras problematik.
4.1.1 Fysioterapeuten når inte ut till målgruppen
Informanterna beskrev att de inte visste vart de skulle vända sig för att få hjälp. De hade önskat att de blivit uppfångade tidigare i vården vilket de också uttrycker som mycket viktigt då många hade haft problem länge. De upplevde att deras problem inte tillhörde någon profession men hade en önskan om att någon bör ta hand om det. Upplevelser om att behöva veta vad man söker och ta reda på allt själv för att hitta hjälpen beskrevs.
”Men nu inser man ju att man borde kanske ha gått dit tidigare, man borde informera mer om det tycker jag, jag menar hos barnmorska, att man kan gå, så det är en liten tanke.” Informant 1
”…man får ju ta reda på väldigt mycket själv, eller ALLT själv i princip… och googla runt och sådär.” Informant 5
När informanterna väl hittade en fysioterapeutkontakt hade många därför haft smärta länge vilket påverkade dem både psykiskt och fysiskt och hindrade dem att klara av viktiga
vardagliga aktiviteter.
”och man fick dra i många trådar själv för att komma nånstans och var man skulle få hjälpen. Det var ju inte har du varit med om en förlossning, din kropp är kraschad och du är mentalt förkrossad, kom till oss så designar vi ett program, utan det var lite såhär man får hitta den hjälpen och söka runt, och det skulle ju vara skönt att komma till någon som visste var hjälpen fanns att få, det här har hjälpt andra, det här är bra, testa den här, det hade varit bra” Informant 3
4.1.2 Kunskapsbrist hos fysioterapeuten
Informanterna upplevde att det fanns en stor kunskapslucka om kvinnor med kvarvarande graviditetsrelaterad smärta i bäcken och ländrygg. Det var svårt att hitta en fysioterapeut som
för att hitta rätt hjälp som t.ex. specialistvård. Informanterna upplevde att det bland annat saknades kunskap om magmuskler efter graviditet.
”Men hon visste ju inte, det kändes som att hon saknade den kunskapen. Det är ju en sak att jobba med en annan typ av människor med sjukdomar än med oss som har fött barn och förstört kroppen på grund av det liksom, det känns som det är lite skillnad och att kroppen kanske behöver olika saker.” Informant 3
De berättar också att det i vissa fall saknades en förståelse för behovet av stöd i träningen. Upplevelser av att träningsprogrammen inte var rätt anpassade för dem upplevdes också det som en kunskapsbrist av informanterna. Till följd av det berättade de att besöken inte ledde till någon förändring i att klara av vardagsaktiviteter, och att de kunde ha kollat upp övningar själva. Informanterna upplevde i vissa fall att övningarna var smärtsamma och förvärrade problemen eller att de önskat mer progression i övningarna
” sen kanske man ska ha tur och hitta någon sjukgymnast som kan det här också, jag tror att hon som jag hade kontakt med inte var… det kändes inte som någon expert och ingen som hade… en del erfarenhet av svår foglossning.” Informant 5
4.2
Bemötandet spelar en viktig roll
Hur fysioterapeuten bemötte deras problematik var något som påverkade informanterna mycket. Tidigare erfarenheter av att inte bli tagen på allvar förvärrade situationen, men när de väl hittade en fysioterapeut som lyssnade på dem kände de äntligen hopp för framtiden.
4.2.1 Dåligt bemötande hos tidigare fysioterapeuter ledde till oro
Flera av informanterna beskrev hur de blivit bemötta tidigare när de sökt hjälp hos andra fysioterapeuter innan de hittat någon som kunde hjälpa dem. Det var väldigt centralt i intervjuerna och gemensamt för dem var att deras problematik inte togs på allvar och det upplevdes som psykiskt påfrestande. De kände sig besvikna över att inte ha fått mer
bekräftelse och att deras smärta viftades bort. Rädsla för att smärtan aldrig skulle försvinna fanns där och en känsla av hopplöshet när bemötandet av problematiken inte var som de förväntat sig. Informanterna var oroliga över att smärtan aldrig skulle gå över. Tankar som informanterna hade innan mötet var att inte klara av att ta hand om barnen eller klara av vardagliga aktiviteter var något som oroade dem. Vissa oroade sig över att inte våga få fler barn i framtiden eftersom de var oroliga över smärtan och att inte kunna ta hand om de barn de redan hade. Exempel på andra aktiviteter i vardagen som gavs var att gå, bära barn och gå på barnvagnspromenad.
” ... just då kände jag mig nog lite besviken på bemötandet, just i att man lite så… viftade bort min smärta lite…jag hade väl kanske velat ha lite mer bekräftelse på nåt sätt att… det är inte så det ska vara för det kändes inte som att det var som det skulle vara eller att det var normal smärta.” Informant 2
”alltså det är ju ganska psykiskt påfrestande liksom... ehm… det kändes ju som att dom tyckte att jag var lat som inte gjorde mina övningar hemma…” Informant 4
4.2.2 Att bli hörd och tagen på allvar ledde till hopp för framtiden
Att ha träffat en fysioterapeut som lyssnade på vad de sa och tog deras problem på allvar var något som informanterna lyfte fram som väldigt viktigt. Att känna att någon lyssnade, och bekräftade dem gjorde att de kände sig hörda och lättade över att någon äntligen förstod.
” Just den här förståelsen och bekräftandet att, vi ser att du har ont nu, vi vet inte exakt vad som triggar det alla gånger. Men att känna att hon verkligen lyssnade på mig och tog mina problem på allvar” Informant 6
Flera av informanterna lyfte fram att det kändes bra att bli ordentligt undersökt. Det kändes bra att någon tyckte att det var värt att försöka hitta problemet och sätt att åtgärda det på.
”skillnaden med (fysioterapeutens namn) var väl att hon var den första som faktiskt…ehm… undersökte mig innan hon gav mig övningar, om man ska vara krass då..så.. hon gjorde sådana smågrejer som dom andra inte hade gjort..alls.. som fick henne att förstå…” Informant 4
Vetskap om att det går att åtgärda och att det finns hjälp att få ingav hopp om framtiden och skapade en trygghet hos informanterna. Efter mötet med fysioterapeuten hade
informanterna ett ökat hopp för att de skulle klara av de ovan nämnda orosmomenten. De kände därmed en lättnad och vändpunkt i rehabiliteringen. Att få vetskap om att det går att träna bort smärtan och kunna återgå till ett normalt liv gjorde att informanterna kände sig stärkta och peppade till vidare träning.
”efter det mötet så kände såhär ”Hopp” var nog rätt ord tror jag. Lättnad för att någon äntligen tar en på allvar och hopp om att okej men hon kanske kan hjälpa mig
liksom…mmm… det hade jag ju inte känt med nån av dom andra som jag har träffat innan liksom.” Informant 4
”Ja men jag har ju tänkt att gud om jag får ett till barn, jag kommer ju inte kunna ta hand om mina två barn, hur ska det gå, och hur ska det gå efter en eventuell graviditet, allt sånt känns mycket mer hoppfullt nu, om man bara vill och om man fortsätter att prova och kämpa så kan man ändå hitta lösningar och hjälp, sätt att hjälpa, så a men hoppfullhet kanske är en bra beskrivning” Informant 6
4.3
Åtgärderna som hjälper
Informanterna upplever att den kunskap och förståelse de fått om smärtan och hur de ska hantera den på olika sätt har hjälpt de i återgången till viktiga aktiviteter i vardagen. De
fanns det i vissa fall en del svårigheter med att klara av vardagliga aktiviteter kvar. Önskemål fanns om fortsatt stöd för att kunna fortsätta med träning på egen hand.
4.3.1 Fått kunskap och nya strategier
Informanterna berättade att en av förväntningarna på mötet med fysioterapeuten var att få reda på orsaken till smärtan och information om vad man kan göra åt den och på så sätt minska stress och oro. Viktig kunskap som informanterna upplevde att de fick med sig från fysioterapeuten var en vetskap om orsaken till smärtan samt en förståelse för var smärtan kommer från och hjärnans uppfattning av smärtan. De fick också med sig kunskap om hantering av smärtan, att stoppa aktiviteter innan det gör ont, ta pauser och att förstå och använda kroppen och musklerna på rätt sätt för att förebygga och lindra smärtan.
”Men det viktiga för mig är väl kanske att jag inte är sänkt dagen efter, och att jag lär mig att ta stopp när det är stopp, INNAN det gör ont. Jag stoppar tidigare och så liksom” Informant 4
De beskrev ökad förståelse för behovet av träning för att lyckas återgå till aktiviteter i vardagen. I vissa fall ledde smärtan till negativa tankar om att man inte duger som mamma men att de genom kontakten med fysioterapeuten ändrat tankesättet om mammarollen till det bättre.
”Dels att jag känner mig styrkt och peppad psykiskt, inte gå och tänka att man är dålig på att vara gravid eller som mamma för att man har haft ont utan, så framförallt det tror jag” Informant 6
Råd om att inte bära sina barn var något som kom upp i intervjuerna och har spelat en viktig roll för informanterna då de menar att det ökat deras medvetenhet och kunskap och gett dem en tankeställare. Att få kunskap om avslappning togs också upp som en viktig åtgärd.
”och sen att jag tänker lite på hur jag bär min dotter, jag försöker att inte bära för ofta så har man ju henne på höften liksom, inte så bra ställning med ryggen och bäckenet och så jag försöker väl tänka lite på det så gott det går” Informant 1
4.3.2 Övningarna hjälper på många plan
Informanterna hade önskemål om att få träningsprogram för att stärka upp musklerna. De upplevde att de övningar de fick av fysioterapeuter som hade kompetens inom områdetvar bra och hjälpte dem att klara av många av de aktiviteter som de haft svårt att klara av så som t.ex. sysslor i hemmet eller att gå promenader.
Till en början hjälpte övningarna informanterna att komma ur en svacka av negativ psykisk påverkan genom att de tog tag i problemet och gjorde något bra för dem själva. Övningarna ledde även till en ökad motivation för vidare träning då det lindrade deras smärta.
Övningarna ledde till att stärka upp mage och ryggmuskler och gav informanterna bättre kontroll över sin kropp. Efter att ha gjort övningarna upplevde de mindre smärta och besvär
och klarar nu av mer fysiska aktiviteter som att gå, röra sig och leka med barnen utan att känna sig sänkta dagen efter.
”att jag faktiskt har tagit tag i det liksom och att de där övningarna jag fick faktiskt hjälper min rygg och man känner ju att det går mot det bättre” Informant 3
Informanterna beskrev också en oro för att inte klara av sitt arbete igen men efter övningarna var det möjligt.
”Men nu är det bättre, så nu i början när jag börja jobba så tog jag bilen till jobbet för att jag kände att det var viktigt att jag bara klara av att jobba, men nu faktiskt sen några veckor tillbaka så går jag faktiskt fram och tillbaka till jobbet och klarar av att jobba, så det är jätteskönt” Informant 1
4.3.3 Individanpassat
Förväntningarna på mötet med fysioterapeuten var individuella. De önskade få hjälp med allt ifrån lättare vardagliga sysslor till mer krävande aktiviteter. Något informanterna lyfte var att de önskade få hjälp så att de kunde ta hand om och leka med sina barn. När
träningsupplägget var individanpassat upplevdes det positivt av informanterna. Det var viktigt att fysioterapeuten inte bara skickade med ett hemträningsprogram som upplevdes övermäktigt utan bemötte informanten på dennes aktivitetsnivå.
”Och jag är ju inte särskilt fysiskt aktiv av mig och det har jag aldrig varit men det kändes ändå som om hon bemötte mig på den nivån jag är, och inte som att åh nu ska vi göra övningar här 2 gånger om dagen, varje dag utan det var mer a men vi kör 4 gånger i veckan för då kanske du gör dom” Informant 1
Viktigt var likaså att möta individens behov av handledd träning och att anpassa träningen till dagsform. Råd om att avbryta övning om det gjorde ont upplevdes också som
individanpassat. Att fysioterapeuten såg till hela människan upplevdes som det som var nyckeln för att rehabiliteringen skulle fungera.
”hon lyssnar och tar in och… eh…. varierar träningen beroende på… hur jag mår liksom för det går ju upp och ner också” Informant 4
4.3.4 Fortsatt behov av stöd
Informanterna upplevde att de åtgärder som de fick hjälpte dem att bli mer fysiskt aktiva och klarar av mer aktiviteter i vardagen igen, men vissa svårigheter fanns ändå kvar. Något som framkom var att de upplevde att det var svårt att hålla i träningen när de inte längre hade stöd av fysioterapeuten och när besvären minskade. De upplevde att de hade behov av mer stöd för att kunna vidmakthålla sin träning efter avslutade åtgärder.
”… alltså jag kan ju fortfarande inte cykla och sådär…ehm… men... eh… jag kan ju... gå liksom utan kryckor…” Informant 4
” Det var lättare när jag var inskriven hos henne och träna för då känner man liksom att man måste prestera och göra det klart för någon annan så, sen när man är utskriven och så nu är du klar så då slutar man ju ganska lätt” Informant 3
5
DISKUSSION
5.1
Resultatsammanfattning
Studien syftade till att undersöka hur kvinnor med kvarvarande graviditetsrelaterade smärtor i ländrygg- och/ eller bäcken postpartum upplever hur deras möten med fysioterapeuter stödjer dem till återgång av viktiga vardagliga aktiviteter. I kategorin ”Svårigheter att hitta rätt hjälp” beskriver informanterna sin väg till att finna hjälp för sin problematik. De berättar om den kunskapsbrist de stött på och som lett till besvikelse och nedstämdhet men även ett fortsatt sökande efter rätt kompetens. I kategorin ”Bemötandet spelar en viktig roll”
beskriver informanterna hur viktigt det var för dem att hitta någon som lyssnade och tog dem på allvar vilket ledde till hopp om framtiden men även om konsekvenserna av att inte bli tagen på allvar. I kategorin ”Åtgärder som hjälper” berättar informanterna om åtgärdernas betydelse för dem för återgång till viktiga aktiviteter i vardagen samt vikten av
individanpassade åtgärder.
5.2
Resultatdiskussion
I resultatet från kategorin ”Att hitta rätt hjälp var svårt” framgick det att kvinnorna tyckte att det var svårt att veta var de skulle vända sig för att få rätt typ av hjälp för sin kvarvarande graviditetsrelaterade smärta. De upplevde det som att de hamnade mellan stolarna och att ingen profession hade ansvar eller kompetens att hjälpa dem. Eftersom kvinnorna upplevde hinder för att hitta hjälp tog det längre tid än nödvändigt att få hjälp att hantera sin smärta och klara av att återgå till för dem viktiga vardagliga aktiviteter. Tid kan vara avgörande för en person med smärta då kroppens smärthantering förändras med tiden och kan i värsta fall resultera i ett kroniskt smärttillstånd (Linton, 2013). Kvinnorna i studien upplevde att de själva behövde söka information och veta vilken typ av hjälp man söker för att lyckas hitta rätt hjälp vilket de upplevde var svårt. I en rapport från Socialstyrelsen (2017) föreslås att mödravårdens roll efter förlossning bör utvecklas, tidigareläggas och förbättras och ge en mer individanpassad eftervård. Mamman har sedan graviditeten en etablerad kontakt med
sådan typ av plattform var något som efterfrågades av informanterna där de kunde vända sig för komplikationer postpartum och få råd av någon som besitter kunskap inom området. Då det för många tog lång tid innan de hittade en fysioterapeut som kunde hjälpa dem ledde smärtan till nedstämdhet, oro och rädsla. Det är viktigt att uppmärksamma dessa symtom i tidigt skede eftersom de orsakar ett lidande för både kvinnan, barnet och relationen dem emellan (Wickberg & Wang, 1997). Att misslyckas i sina försök till rehabilitering kan leda till lägre self-efficacy vilket den socialkognitiva teorin menar leder till lägre utfallsförväntningar (Bandura, 2004). Med låga utfallsförväntningar kan en mer passiv copingstrategi intas hos patienten vilket ställer högre krav på fysioterapeuten att kunna hjälpa patienten till att nå en effektiv beteendeförändring (Denison & Åsenlöf, 2012). Informanterna i studien menar att det fanns en okunskap hos fysioterapeuterna avseende behovet av stöd i träningen som de behövde för att lyckas och att det kunde vara en anledning till att söka hjälp på annat håll. Informanterna beskriver att det var svårt att hitta en fysioterapeut med kunskap om kvinnor med kvarvarande graviditetsrelaterad bäcken- och/eller ländryggssmärta. De upplevde att fysioterapeuterna verkade sakna kunskap och förståelse för deras problematik.
I kategorin ”Bemötandet spelar en viktig roll” berättar informanterna att de inte blivit lyssnade på och att deras problematik inte tagits på allvar. De hade önskat mer bekräftelse på att smärtan de kände inte var normal. Att vara intresserad, ta till sig patientens tankegång och på så vis förstå problemet från patientens synvinkel och använda sin kompetens för att hjälpa hen är grunden för ett lyckat möte mellan patient och vårdgivare (Andersson, 2019). Ett bristande intresse hos fysioterapeuten för den här typen av svårighet och därmed för lite kunskap inom området kan vara en möjlig förklaring till informanternas upplevelse att de inte blev tagna på allvar. Enligt Gutke et al. (2016a) är föreställningen inom mödravården och hos fysioterapeuter att det anses normalt att ha bäcken- och/eller ländryggssmärta under graviditeten och att det går över efter avslutad graviditet. En förklaring till bristen på
förståelse kan även vara att det kan vara svårt för den enskilda fysioterapeuten att få en överblick över kunskapsläget (Gutke et al., 2016a). Fysioterapeuternas riktlinjer för undersökning och behandling av graviditetsrelaterad bäcken- och/eller ländryggssmärta (Gutke et al., 2016a) är därför ett stöd för fysioterapeuter och dessa inkluderar både identifiering av röda flaggor, smärtprovokationstester och smärthistorik.
Det saknas fortfarande forskning inom området och studier som hittills utvärderat behandling under och efter graviditet är heterogena vilket gör att det endast finns låg till måttlig evidens för respektive behandling (Gutke et al., 2016a). År 2019 lämnades en motion in till Riksdagen där man tar upp att behandling, rådgivning och stöd till kvinnor med
graviditetsrelaterad bäckensmärta ser olika ut över landet och där man önskar att regeringen prioriterar frågan och ser över möjligheten till nationella riktlinjer för jämlik vård och
behandling (Enskild Motion M1887 (2019/20:2407) vilket tyder på att det finns fortsatt behov av mer kunskap inom området.
När informanternas problematik inte togs på allvar beskrev de en känsla av besvikelse och hopplöshet, och även en rädsla för att smärtan aldrig skulle försvinna. Den rädslan skulle
menar kan leda till ett undvikande beteende som i sin tur kan ge ökad smärta och nedstämdhet enligt rädsla-undvikande modellen. En studie gjord av Olsson, Grooten, Nilsson-Wikmar, Harms-Ringdahl & Lundberg (2012) visade att majoriteten av kvinnorna i studien med bäcken- och/eller ländryggssmärta inte hade katastroftankar under graviditeten, men att de som hade det också rapporterade en mer begränsad fysisk förmåga och smärta efter graviditeten. Katastroftankar under själva graviditeten var inget som undersöktes i vår studie, men informanterna beskrev i sina intervjuer rädsla för att smärtan inte skulle försvinna, vilket man skulle kunna tolka som katastroftankar, och deras fysisk förmåga var begränsad efter graviditeten.
Innan informanterna väl träffade en fysioterapeut som de upplevde kunde hjälpa dem, beskrevs känslor av att bli nedvärderad, nonchalerad och inte tagen på allvar. I en norsk kvalitativ intervjustudie gjord på kvinnor postpartum hade kvinnorna samma upplevelser och beskrev att vårdpersonalen inte erkände deras smärta (Engested, Stuge & Fegran, 2014). En professionell vårdpersonal ska ta patientens beskrivning av smärta på allvar och deras behov av behandling och stöd. Kvinnornas upplevelse av att vara delaktiga i sin rehabilitering och att vara betrodda kan påverka dem starkt. Detta genom att göra deras dagliga liv
begripligt, hanterbart och meningsfullt (Engested et al., 2014). Informanterna i studien av Engested et al. (2014) betonade vikten av individanpassad och regelbunden fysioterapi för att förhindra försämring av deras tillstånd. Detta stämmer överens med resultatet av vår studie där informanterna upplevde det positivt när träningsupplägget var individanpassat. Vidare skriver Engested et al. (2014) att något som kan ha påverkat informanternas hälsa positivt är kunskap om orsaken till smärtan. Informanterna i vår studie beskrev att kunskap och nya strategier hjälpte dem hantera smärtan. George Engel (1977) som grundade den
biopsykosociala modellen menar att såväl biologiska som sociala och psykologiska faktorer måste tas med och ge en grund för upplägget och behandlingen i ett vårdmöte. Men den biopsykosociala modellen implementeras inte inom vården i den utsträckning som den bör vilket beror på flera olika faktorer, så som brist på tid och kompetens men också att
sjukvården främst är riktad mot biomedicinsk vård och ser den som mest kostnadseffektiv (Kusnanto, Agustian & Hilmanto, 2018).
När informanterna hittade en fysioterapeut som bekräftade deras smärta och lyckades hjälpa dem i sin rehabilitering så beskriver dem att de fylldes av en lättnad, tacksamhet och
hoppfullhet för framtiden. Genom att lyssna på, bekräfta och förklara för kvinnorna vad som orsakar smärtan och vad de kan göra åt den stärktes informanternas self-efficacy för att klara av de viktiga vardagliga aktiviteter som de sökte för. Detta stämmer överens med vad
Karasawa et al. (2019) kom fram till i deras studie som menar att förbättrad self-efficacy hos patienter med kronisk smärta kan leda till ökad förmåga att utföra aktiviteter i vardagen. Något som bidrog till informanternas upplevelse av att bli hörda och tagna på allvar var att de blev undersökta innan åtgärderna sattes in. Flera undersökningar bör göras för att diagnostisera bäckensmärta (Vleeming, Albert, Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008). Dessa bör inkludera flera smärtprovokationstester av sacroiliaca-leden, palpation av symfysen och funktionella tester såsom ASLR (Active straight leg rise). Eftersom testerna har hög specificitet men låg sensitivitet bör alla tester göras så att man inte utesluter
graviditetsrelaterad bäckensmärta om ett test skulle vara negativt (Vleeming et al., 2008). Särskilt bör fysioterapeuter uppmärksamma kvinnor med flera positiva tester, smärta på mer än ett ställe, och som skattar sin smärta högt eftersom detta kan vara prediktiva faktorer på att smärtan blir långvarig (Verstraete, Vanderstraeten & Parewijck, 2013).
I kategorin ”Åtgärder som hjälper” beskriver informanterna att fysioterapeuten gav dem viktig kunskap om orsaken till smärtan och hur de skulle hantera den. Att få en förklaring till smärtan kan göra att man får en ny förståelse och förbättrade copingstrategier vilket gör att man känner en ökad kontroll (Gullacksen & Lidbeck, 2004). Genom sin träning, kunskap om kroppen och om konsekvenser av träningstillfällena ökades informanternas motivation och förståelse för sitt behov av träning. De märkte att genom övningarna minskade smärtan, de blev starkare och klarade av mer fysiska aktiviteter. Att ge information och instruktioner om vad en beteendeförändring kan ge för följder, både positiva konsekvenser men även en lugnande försäkran om att det inte är skadligt, minskar osäkerheten hos patienten (Linton, 2013).Informanterna berättade att övningarna hjälpte dem ta sig ur en svacka av psykiskt dåligt mående. Övningarna i sig gav ett välbefinnande både fysiskt och psykiskt. Fysisk aktivitet har en väldokumenterad smärtlindrande effekt både under och efter aktivitet men ger även ett välbefinnande. Smärthämningen genom fysisk träning sker på neurofysiologisk nivå med frisättning av hormoner som verkar smärthämmande, lugnande och
stressdämpande vilket ökar välbefinnandet (Norrbrink & Lundeberg, 2014).
Informanterna i vår studie upplevde att övningarna de fick av fysioterapeuterna stärkte musklerna, hjälpte de att klara aktiviteter i vardagen och att deras smärta lindrades. Gutke, Sjödahl & Öberg (2010) gjorde en RCT där man undersökte specifika muskelstabiliserande hemövningar för kvinnor med kvarvarande bäckensmärta efter graviditet som enda
intervention. Resultatet i den studien visade att det inte var mer effektivt för att minska smärta eller öka livskvalitén än naturalförloppet, men kvinnorna i interventionsgruppen rapporterade lägre smärtfrekvens vid 3 månaders uppföljning. Gutke et al. (2010) diskuterar att resultatet kan bero på att kvinnorna i interventionsgruppen inte fick träffa
fysioterapeuten tillräckligt många gånger och därmed fick för lite stöd för att nå ett optimalt resultat och att en längre träningsperiod är att rekommendera. Informanterna i vår studie beskriver i underkategorin “Fortsatt behov av stöd” att de kände att de hade svårt att hålla i träningen när de inte längre hade stöd av fysioterapeuten. Det tyder på att strategier för att vidmakthålla beteendet bör lyftas fram och att fysioterapeuten kan arbeta mer med
återfallsprevention, t.ex. genom att identifiera framtida problemsituationer och lösningar (Denison & Åsenlöf, 2012).
Studier visar att nyblivna mammor prioriterar att ta hand om sitt barn, hushåll och
familjemedlemmar samt vara en bra mamma och partner före sin egen hälsa vilket försenar återhämtningen från förlossningen (Lambermona, Vandenbusschea, Dedding & Van
Duijnhoven, 2020). Informanterna i denna studie kände ett behov av att ta tag i sin egen hälsa som var eftersatt och när de gjorde det kände de ett psykiskt välbefinnande. Många av de förväntningar som informanterna hade på mötet med fysioterapeuten var att kunna klara av vardagliga aktiviteter som att gå, cykla och ta hand om hushållssysslor. De upplevde att
möta dem på deras fysiska nivå och anpassa träning efter dagsform. Detta stämmer väl överens med vad tidigare studie fått fram där informanter betonat vikten av individualiserad och regelbunden fysioterapi för återhämtning och för att förhindra att deras tillstånd
försämras (Engested, Stuge & Fegran, 2014).
Att inte kunna ta hand om barnen, leka med barnen och vara den mamma man hade önskat var för många en av de viktigaste faktorerna till att situationen kändes jobbig.Informanterna kände att fysioterapeuterna kunde hjälpa dem att hantera sitt synsätt på mödraskapet och minska pressen över att inte duga till bara för att man har ont. Genom att ge råd och kunskap kring smärtan har informanterna fått de verktyg de behöver för att hantera stressen den medför.Enligt den Transaktionella modellen för stress och coping har individens
förutsättningar att hantera hotet förändrats. Det har skett en ny secondary appraisal och en mer lämplig copingstrategi har kunnat tillämpas (Lazarus & Folkman, 1987). Vad som av informanterna ansågs vara nyckeln i en lyckad rehabilitering var att hitta en fysioterapeut som såg till hela människan. Det tyder på att det är viktigt att inte bara ta hänsyn till biologiska faktorer utan även psykologiska och sociala faktorer som är relevanta för att främja hälsa eftersom det sker ett samspel dem emellan (Bandura, 1982).
5.3
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka hur kvinnorna upplevde att mötet med fysioterapeut hjälpt dem i återgång till viktiga aktiviteter i vardagen. Eftersom det var upplevelser, tankar och känslor som skulle studeras uteslöts därmed kvantitativ metod då den inte hade kunnat svara på syftet. Tanken med studien var att få en djupare förståelse för kvinnornas
upplevelser av mötet med fysioterapeuten, därför valdes en kvalitativ metod. Det är inte uteslutet att andra kvalitativa forskningsansatser skulle kunna besvara syftet. En etnografisk studie hade kunnat fånga upp det som inte är åtkomligt att få fram i intervjuer (Granskär & Höglund-Nielsen, 2012). Men då etnografi är kostsamt och har en lång krävande
datainsamlingsperiod var det inte möjligt för studieförfattarna att genomföra. En
fenomenologisk studie hade fördjupat förståelsen för kvinnornas erfarenheter i den värld de befinner sig i. En empirisk studie inom Hermeneutik hade tolkning och förståelse av
information “mellan raderna” kunnat fångas upp (Granskär & Höglund-Nielsen,
2012). Studieförfattarna saknade tid och kunskap för att kunna välja någon av dessa ansatser. En kvalitativ innehållsanalys valdes av studieförfattarna eftersom metoden passade till syftet och är anpassningsbar utifrån studieförfattarnas erfarenhet av forskning. Graneheim & Lundman (2004) menar att en manifest analys är en bra utgångspunkt för studenter. Detta i jämförelse med den latenta analysen där man med ökad kunskap och förmåga kan avancera till att tolka den underliggande meningen i texten. Att göra en manifest analys innebär att man analyserar innehållet textnära (Graneheim & Lundman, 2004). Men en alltför nära texttolkning kan låta helheten gå förlorad (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Genom att ha öppna frågor i intervjuguiden i syfte att låta informanterna komma med målande beskrivningar av sina upplevelser tror studieförfattarna att helheten ändå fångats.
