Akademin för hälsa, vård och välfärd
När hjärtat slår för fort
En fenomenologisk hermeneutisk studie av att leva
med och vårdas för förmakstakykardi
Examensarbete i: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad
Högskolepoäng: 15
Program/utbildning: Magisterexamen i
vårdvetenskap med inriktning mot hjärtsjukvård Kurskod: OVA052
Datum: 2009-04-02 Författare: Benny Sahlin Handledare: Margareta Asp Examinator: Lena Nordgren
Sammanfattning
Det finns få vårdvetenskapliga studier av personer som lever med eller vårdas för olika former av förmakstakykardi. Det saknas även riktlinjer för sjuksköterskor hur de ska omhänderta patienter med förmakstakykardier i lika stor utsträckning som vid andra hjärtsjukdomar. Syftet med detta examensarbete är att beskriva innebörder att leva med och vårdas för förmakstakykardi. Studien har ett livsvärldsperspektiv och ett dialektiskt perspektiv på processen mellan vård och besvär. Data samlades in med kvalitativa intervjuer. Fyra män och tre kvinnor intervjuades. Datan analyserades med en fenomenologisk hermeneutisk metod enligt Lindseth och Norberg (2004). I resultatet belyses processen mellan vård och besvär av förmakstakykardi. Resultatet visar att patienter vars förmakstakykardi har gått över innan de kommer till sjukhus har svårt att få någon diagnos. Resultatet påvisar också att vården inte förser patienterna med den kunskap de behöver i sitt dagliga liv och att det är ett större problem för patienterna att takykardin återkommer än när den pågår. Om dessa aspekter inte tillgodoses så kan det uppstå ett vårdlidande.
Nyckelord: Dialektik, fenomenologisk hermeneutik, förmakstakykardi, livsvärld, vård, vårdlidande
Abstract
There are few studies with a caring science perspective of people who lives or being cared for different forms of supraventricular tachycardia. There is also a lack in guidelines for nurses how to care for patients with supraventrikulär tachycardia in comparison with other heart conditions. The aim of this study is to describe meanings of living with and being under care for supraventricular tachycardia. The study has an lifeworld perspective and a dialectic perspective on the process between caring and inconvenience. Data was collected with qualitative interviews. Four men and three women where interviewed. The data was analyzed using an phenomenological hermeneutic method as described by Lindseth and Norberg (2004). The result enlightens the process between care and inconvenience of supraventricular tachycardia. The result shows that patients with a supraventricular tachycardia that ends before they reach the hospital have difficulties to be diagnosed. The result also points out that the given care dos not provide the patients with the knowledge they need in their daily life and it is a greater problem for the patients that the tachycardia returns then it is when its actually going on. Failing these aspects may inflict a suffering caused by care.
Keywords: Care, dialectics, lifeworld, phenomenological hermeneutics, suffer caused by care, supraventricular tachycardia
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Förmakstakykardi och behandling ... 1
2.2 Tidigare forskning ... 2
2.2.1 Upplevelse av förmakstakykardi ... 2
2.2.2 Sjuksköterskans ansvar ... 3
2.3 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 4
2.3.1 Människan och livsvärlden ... 4
2.3.2 Människan och vårdrelationen i ett livsvärldsperspektiv ... 4
2.3.3 Vårdrelationen och vårdlidande ... 5
2.3.4 Dialektiken inom perspektivet ... 5
2.4 Problemformulering ... 5 3. Syfte ... 6 4. Metod ... 6 4.1 Urval av studiedeltagare ... 6 4.2 Intervjuns genomförande ... 7 4.3 Analys ... 8
4.4 Det hermeneutiska synsättet bakom tolkningen ... 10
5. Etiska aspekter ... 10
6. Resultat ... 11
6.1 Naiv tolkning ... 11
6.2 Tematisk strukturanalys ... 12
6.2.1 En strävan efter ett normalt liv ... 12
6.2.1.1 När orken inte räcker ... 12
6.2.1.2 När modet sviker fast viljan finns ... 13
6.2.2 När besvären dikterar villkoren för livet ... 14
6.2.2.1 Att inte förstå ... 14
6.2.2.2 Att inte ha kontroll ... 15
6.2.3 Att vara i trygghet när behovet av vård uppstår ... 16
6.2.3.1 Att behöva hjälp ... 16
6.2.3.2 Att få rätt hjälp ... 17
6.3 Tolkad helhet och reflektioner ... 18
7. Diskussion ... 20
7.1 Metoddiskussion ... 20
7.2 Etisk diskussion ... 22
7.3 Slutsatser och implikationer för klinisk användbarhet ... 22
7.4 Förslag till vidare forskning ... 22
Referenslista ... 24 Bilaga 1 Informationsbrev till patient
1. Inledning
Det här examensarbetet handlar om människor som vårdas för en förmakstakykardi. På den hjärtavdelning i Mellansverige som personerna vårdas finns ett brett spektra av
patientgrupper med hjärtsjukdomar. Min erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska på en hjärtavdelning är att för personer med förmakstakykardi finns inte likvärdiga rutiner utarbetade som för andra patientgrupper. För personer med hjärtinfarkt och hjärtsvikt finns utarbetade standardvårdplaner som syftar till att ge en likvärdig basvård. För personer som har genomgått kranskärlsoperation eller hjärtklaffoperation finns också väl utarbetade rutiner. För personer med livshotande arytmier t.ex. hjärtblock och ventrikeltakykardi finns tydliga rutiner för medicinsk behandling eller förberedelse inför operation. För samtliga ovanstående diagnoser finns också rutiner för hur sjuksköterskor ska ge information, dock inte vid
förmakstakykardi. Socialstyrelsens riktlinjer (2008) anger principer för utredning och behandling angående samtliga patientgrupper, vilket även inkluderar förmakstakykardier. Socialstyrelsens riktlinjer efterlevs också, vilket innebär att personer med förmakstakykardi får den medicinska utredning och behandling som bör ges. Det som har väckt mitt intresse för personer med förmakstakykardi är att för andra patientgrupper på avdelningen finns skrivna rutiner eller beslut för sjuksköterskans omhändertagande förutom för
förmakstakykardier. Min upplevelse är att framför allt information till patienten sker godtyckligt. Min förförståelse är att det finns goda kunskaper hos sjuksköterskor för hur personer med förmakstakykardi ska behandlas medicinskt. Däremot saknas kunskap om hur dessa personer upplever sin vård och vilken betydelse vården har för dem när de kommer hem i sin vardag.
Min förhoppning är att denna studie ska ge sjuksköterskor bättre insyn i situationen för personer med förmakstakykardi och därmed ge sjuksköterskor större möjligheter att identifiera individernas behov och förbereda dem för vad förmakstakykardin kommer att betyda i deras dagliga liv. Arbetet kommer också att redovisas som en FoU-rapport för landstinget Södermanland.
2. Bakgrund
Bakgrunden inleds med en kort beskrivning av förmakstakykardi. Det finns inget avsnitt som förklarar medicinska termer utan fokus i bakgrunden ligger på patienters upplevelser av vård och besvär. Under rubriken tidigare forskning sammanfattas de studier som hittades i
litteratursökningen som behandlar patienters upplevelser av förmakstakykardi. Sedan följer en beskrivning av ett vårdvetenskapligt perspektiv vilket innefattar begreppen människa,
livsvärld, vårdrelation och vårdlidande. Problemformulering, syfte och metod beskrivs och bakgrunden avslutas med etiska aspekter.
2.1 Förmakstakykardi och behandling
Med förmakstakykardi menas att hjärtrytmen startar i förmaken och har en kammarfrekvens mer än 100 slag/minut. Förmakstakykardi kan också kallas supraventrikulär takykardi (Persson, 2007). De diagnoser som avses som förmakstakykardi i detta arbete är
förmaksflimmer, förmaksfladder, Wolf-Parkinson-Whites syndrom och Atrioventrikulär nodal re-entry takykardi (Persson, 2007). Utifrån ett livsvärldsperspektiv är det ingen skillnad
för den unika individen vilken fysiologisk orsak som ligger bakom symtomen. Detta
examensarbete fokuserar därför inte på några särskilda diagnoser utan undersöker upplevelser av förmakstakykardier generellt.
Förmakstakykardi behandlas vanligen med rytmreglering eller frekvensreglering.
Rytmreglering innebär att behandlingens avsikt är att återställa sinusrytm. Den vanligaste rytmregleringen är elregularisering. Detta innebär en defibrillering med en synkroniserad elektrisk impuls. Frekvensreglering av förmakstakykardier syftar till att sänka
kammarfrekvensen med bibehållen arytmi. Frekvensreglering görs med läkemedel (Persson, 2007).
2.2 Tidigare forskning
Den tidigare forskningen är indelad i upplevelse av förmakstakykardi och sjuksköterskans ansvar. I dessa avsnitt presenteras resultatet av litteraturgenomgången. De studier som har valts ut är sådana som är inriktade mot patientens upplevelse.
2.2.1 Upplevelse av förmakstakykardi
Personer med förmakstakykardier kan uppleva många olika symtom. Walfridsson och Walfridsson (2005) utförde en kvantitativ studie med strukturerade intervjuer och fann i sin studie att de vanligaste symtomen är matthet, yrsel, kallsvett, svimningskänsla och svimning. Forskarna fann också att kvinnor upplevde alla symtom oftare än män. Utöver de symtom som Walfridsson och Walfridsson (2005) fann har Sears m.fl. (2005) i en kvantitativ studie påvisat bröstsmärta, andfåddhet, hjärtklappning, sömnsvårigheter, nedsatt aptit, illamående, koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Dessa symtom ledde till en försämring i livskvalitet för patienterna. I motsats till Walfridsson och Walfridsson (2005) fann Sears m.fl. (2005) inga skillnader i kön för inrapporterade symtom. Det finns personer som inte upplever symtom av förmakstakykardi. Sears m.fl. (2005) såg att 65% av förekomsten förmaksflimmer inte gav upphov till symtom. Rho och Page (2005) fann i sin litteraturstudie att patienter med asymtomatiskt förmaksflimmer kan utveckla hjärtsvikt i form av takykardi-inducerad
kardiomyopati och de har även en ökad risk för embolier från förmaken. Även om Sears m.fl. (2005) fann att ett stort antal personer som inte känner symtom så uppmärksammar ändå samma forskare att de som har symtom har en omfattande symtombild och att den ofta leder till en försämring av livskvaliteten.
Funk, Wood, Valderrama och Dunbar (2007) har kartlagt studier som sjuksköterskor har gjort om patienter med supraventrikulära arytmier. Funk m.fl. (2007) kom fram till att personer med förmaksflimmer har försämrad livskvalitet. Patienternas upplevelse att de fått en försämrad livskvalitet överensstämde inte med mätbara fynd av förmaksflimret. Enligt Funk m.fl. (2007) så reflekteras det inte inom den kliniska vården över att patienter kan uppleva att deras livskvalitet försämras om det inte går att mäta det, t.ex. med hur snabb hjärtfrekvensen är. Det kan göras en jämförelse mellan att Sears m.fl. (2005) fann att ett antal patienter inte upplever symtom av sin förmakstakykardi och att Funk m.fl. (2007) fann att upplevelsen av försämrad livskvalitet inte behöver ha samband med mätbara fynd. Enligt Funk m.fl. (2007) så har studier visat att personer med nydebuterat förmaksflimmer känner en osäkerhet framför allt gällande undervisning och socialt stöd samt att personer med förmaksflimmer upplever ångest, rädsla och oro som ytterligare försämrar deras livskvalitet. Även Bubien, Knotts och
Kay (1995) beskriver att personer med förmakstakykardier som inte är fullgott behandlade upplever ångest, oro eller depression samt rädsla att förlora sitt oberoende och en känsla av maktlöshet. Funk m.fl. (2007) fann som beskrivits att personer med supraventrikulära
takykardier upplever försämrad livskvalitet och Paquette m.fl. (2000) har gjort en kvantitativ studie som bland annat jämför livskvalitet mellan män och kvinnor med förmaksflimmer. De fann att kvinnor hade sämre livskvalitet än män.
Deaton, Dunbar, Moloney, Sears och Ujhelyi (2003) gjorde en kvalitativ intervjustudie med 11 patienter som bland annat hade som syfte att beskriva patienters upplevelse att leva med terapiresistent förmaksflimmer. Forskarna fann att patienterna kände sig feldiagnostiserade, bagatelliserade och underbehandlade. Patienterna kände sig också stressade över tätt
återkommande förmaksflimmer med besvärande symtom. De kände sig begränsade i sitt dagliga liv på grund av förmaksflimret. Symtombilden som beskrevs överensstämmer med resultaten i den kvantitativa studien (Deaton m.fl., 2003). Precis som Sears, m.fl. (2005) kunde Deaton m.fl. (2003) se att förmaksflimmer har en tydligt negativ påverkan för patienters livskvalitet, vilket överensstämmer med fynden i studierna av Funk m.fl. (2007) och Walfridsson och Walfridsson (2005). Alla dessa studier understryker betydelsen av mer forskning för att förstå patentens perspektiv på sjukdomen och dess behandling.
2.2.2 Sjuksköterskans ansvar
McCabe (2005) beskriver fem faser i behandling av förmaksflimmer, stabilisering, bedömning, bestämning av typ, behandling och undervisning. I stabiliseringsfasen är sjuksköterskans ansvar förutom att övervaka andning och cirkulation att minska patientens ångest samt att vara ett emotionellt stöd och att undervisa patienten. I bedömningsfasen ska sjuksköterskan förklara för patienten varför olika undersökningar görs. Att ge patienten information om vad som sker och varför har en ångestlindrande funktion och hjälper patienten förstå orsaken till förmaksflimret. Sjuksköterskan ska göra en bedömning om patienten bör ändra något i sin livsstil som kan orsaka förmaksflimmer och sjuksköterskan ska också stödja patienten att klara dessa förändringar. När det är bestämt vilken typ av förmaksflimmer som patienten har så ska sjuksköterskan undervisa patienten i hur denna typ fungerar och förbereda patienten på att förmaksflimret kan återkomma oavsett behandling. När det gäller
behandlingsfasen så är det sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienten förstå målet med behandlingen, om målet är att återställa och bibehålla sinusrytm eller att sänka hastigheten på hjärtrytmen med kvarstående förmaksflimmer. Angående undervisning anges att
sjuksköterskan förklarar hur förmaksflimmer relaterar till patientens symtom och att
förmaksflimmer kan pågå utan symtom. Patienterna behöver också veta hur de ska agera om förmaksflimret återkommer (McCabe 2005).
Beträffande Funk m.fl (2005) och Bubien m.fl. (1995) som fann att personer med
förmakstakykardi upplever ångest och osäkerhet över sina besvär understryks behovet av sjuksköterskans ansvar (jfr. McCabe, 2005).
Sammanfattningsvis ses att tidigare studier visar en omfattande symtombild som kan leda till försämrad livskvalitet och att sjuksköterskan har en viktig roll i arbetet med dessa patienter.
2.3 Vårdvetenskapligt perspektiv
Det vårdvetenskapliga perspektivet i detta arbete utgörs av begreppen människa, livsvärld, vårdrelation och vårdlidande. I detta avsnitt diskuteras begreppen och deras inbördes samspel.
2.3.1 Människan och livsvärlden
Människan är en historiskt unik individ som ska förstås ur det sammanhang denne befinner sig i. Människan har ett förflutet, ett upplevt nu och en förväntad framtid. Utöver detta lever människan i en värld av traditioner och kultur. Detta gör att ingen människa upplever sin livsvärld på samma sätt som någon annan. Varje situation är unik för individen (Dahlberg, Drew & Nyström 2008).
Ödman (2007) refererar till Heidegger och skriver att världen är den helhet människan lever i och den förståelse som denne uppfattar helheten med. Denna helhet utav ett givet förflutet och en förväntad framtid i en värld av kultur och tradition ger en upplevelse av nuet som är
människans livsvärld (Dahlberg m.fl. 2008).
Livsvärlden är betydligt större än den enskilda människan. I det här examensarbetet används livsvärldsperspektivet för att förstå det som den enskilda individen upplever sitt dagliga liv.
2.3.2 Människan och vårdrelationen i ett livsvärldsperspektiv
Människan är ofta inte medveten om hälsa. Just genom att glömma bort att döden väntar oss förmår vi att leva. Hälsa finns när människans livsvärld är i balans. Sjukdom utgör en störning hos människan och sätter livsvärlden ur balans (Gadamer 2003). Dahlberg m.fl. (2008) skriver att hur människan påverkas av sjukdom beror på hur dennes livsvärld ser ut. Sjukdom utgör en störning i livsvärlden som gör hälsa medveten för människan. Att vårda en människa till hälsa innebär att återföra denne till sin tidigare plats i det dagliga livet då hälsa inte fanns medvetet hos individen (Gadamer 2003). McCabe (2005) anser att sjuksköterskan ska hjälpa människan att förstå sin situation och ge realistiska förväntningar av framtiden. När
människan studeras ur ett livsvärldsperspektiv så är en sjukdom med dess verkningar och därtill ledande behandlingar inte endast en objektiv företeelse utan något som erfars och är verkligt för den människan i sin livsvärld (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och
Fagerberg 2003). Patienten skickar ut budskap om vilka behov denne har och patienten utgår från att sjuksköterskan ska förstå dessa behov (Fagerström, Erikson & Bergbom 1998). Sjuksköterskans vårdrelation med patienten är beroende av tid och sammanhang ( Berg, Skott och Danielsson 2007). Varje vårdande möte är unikt och vad som är den specifika individens behov i det enskilda vårdmötet är sjuksköterskans uppgift att utforska genom att ha ett öppet sinne för det oväntade (Dahlberg m.fl. 2002).
Utgångspunkten i detta examensarbete är att vården återför människan till sin tidigare plats i livet som Gadamer skriver. För att lyckas med detta behöver sjuksköterskan förstå vilka behov människan som behöver vård har. Behoven utgår från människans plats i livsvärlden. Det är sjuksköterskan förståelse av människans behov utifrån dess unika livssituation som ska förstås i vårdrelationen och det är det förhållandet som studeras i detta arbete.
2.3.3 Vårdrelationen och vårdlidande
I detta arbete avser begreppet vård den vårdande relationen mellan sjuksköterska och patient. Den vårdande relationen relaterar till människans hälsa och lidande (Dahlberg m.fl. 2008). Vårdandets funktion är att lindra lidande (Eriksson 1993). Lidande kan uppstå ur vårdande eller brist på vårdande, vilket då innebär ett vårdlidande. Vårdlidande uppstår när
sjuksköterskan inte upptäcker eller upptäcker de behov som den enskilde individen har. Vårdlidande kan uppstå genom att människans lidande inte är fokus för vården utan att vården objektifieras och inriktas på att följa rutiner. Personen som behöver vård förnekas då som en lidande människa eftersom de behov denne upplever som viktiga inte tillgodoses (Dahlberg 2002).
För detta arbete innebär vårdlidande att sjuksköterskan inte har identifierat de behov
människan har utifrån sin plats i livsvärlden. Detta leder till att människan inte får hjälp med det som är centralt för den individen.
2.3.4 Dialektiken inom perspektivet
Detta arbete har utgångspunkten att det finns en dialektik mellan vård och besvär.
Med detta menas att det inte går att vårda utan påverka människans upplevda besvär och den unika upplevelsen av besvären avgör hur människan förväntar sig vård. Det finns alltså en process mellan besvären av förmakstakykardi och vården.
Individens behov påverkas av hur den givna vården motsvarar förväntningarna (Fagerström m.fl. 1998). Dahlberg m.fl. (2008) menar att sjukdom inte endast ger en innebörd för den förväntade vården utan den givna vården ger en innebörd för den vårdade människans upplevelse av sjukdomen. Den vårdande relationen har alltid en innebörd för den som mottar vården. Vården kommer att påverka hur människans upplevelse av det dagliga livet förändras. Sjukdomen och den givna vården leder alltid till en ny plats i livsvärlden, med ett nytt
förflutet och en ny förväntad framtid utifrån den nuvarande positionen i livsvärlden (Dahlberg m.fl. 2008).
Detta examensarbete utgår från att upplevelsen av besvären leder till förväntningar från personen som behöver vård på vilken vård som bör ges. Förväntningarna hos individen med besvär är beroende av var denne befinner sig i livsvärlden. Om vården inte motsvarar
förväntningarna från individen så kommer det att förändra hur besvären av förmakstakykardi upplevs eftersom den drabbade individen kommer att uppleva att det finns eller inte finns hjälp för det som är viktigt för just honom eller henne.
2.4 Problemformulering
Litteraturgenomgången visar att det finns mycket få studier gjorda med ett vårdvetenskapligt perspektiv kring denna patientgrupp. De vårdvetenskapliga studier som finns har visat att människor upplever ångest, oro och osäkerhet vid förmakstakykardi (Funk m.fl. 2007). Det har också påvisats att sjuksköterskor kan ha en central roll kring vården av personer med förmakstakykardi (McCabe 2005). Det saknas rutiner och riktlinjer för hur sjuksköterskor ska vårda personer med förmakstakykardi. Det saknas kunskap om hur personer med
förmakstakykardi upplever sin vård och vilken betydelse vården har för människan när denne kommer hem i sin vardag. Det är inte heller klarlagt vad personer med förmakstakykardi förväntar sig av vården. Det finns alltså ingen kunskap om hur vården och besvären av förmakstakykardi påverkar människan i ett livsvärldsperspektiv. Det som ska studeras i detta arbete är fenomenet vården och besvärens betydelse för människans dagliga liv. Detta fenomen bör studeras med dialektiskt perspektiv för att förstå processen mellan vård och besvär av förmakstakykardi.
3. Syfte
Syftet är att beskriva innebörder att leva med och vårdas för förmakstakykardi.
4. Metod
Arbetet är en kvalitativ intervjustudie. Detta valdes eftersom en studiedeltagare ges möjlighet att dela med sig av sin livsvärld, därmed nås en djup förståelse av det studerade fenomenet (Dahlberg, 1997). Metoden som användes för att analysera resultatet är en fenomenologisk hermeneutisk ansats inspirerad av Lindseth och Norberg (2004). I detta arbete är
resultatdiskussionen en del av resultatet. I fenomenologisk hermeneutik återknyts
förförståelsen i den tolkade helheten med tidigare forskning av relevans för fenomenet för att fördjupa förståelsen. Det blir då naturligt att väva in reflektioner i den tolkade helheten istället för att ha en särskild resultatdiskussion.
4.1 Urval av studiedeltagare
Personerna som deltog i studien vårdades på en hjärtavdelning i Mellansverige. Urval gjordes av en sjuksköterska på vårdavdelningen eftersom de sjuksköterskor som dagligen arbetar på avdelningen har störst möjlighet att finna studiedeltagare. Urvalet gjordes konsekutivt för att hinna få med tillräckligt många deltagare inom studiens tidsram. När en patient som uppfyllde inklusionskriterierna (se nedan) hade identifierats kontaktade en sjuksköterska på
hjärtavdelningen den ansvarige för studien (BS). (BS) tog sedan kontakt med den möjliga studiedeltagaren genom att uppsöka denne på hjärtavdelningen.
Studiedeltagarna fick en skriftlig förhandsinformation om studien (bilaga 1). Om personen önskade delta i studien skrev denne under förhandsinformationen och tid för intervju bokades. Intervjun utfördes under det pågående vårdtillfället.
För att kunna inkluderas i studien skulle följande kriterier vara uppfyllda: - Vara 18 år eller äldre.
- Förstå och tala det svenska språket.
- Vederbörande ska inte ha haft någon tidigare kontakt med den studieansvarige under det aktuella vårdtillfället.
- Personen ska ha haft plötsligt isättande snabb hjärtrytm som leder till något av de i bakgrunden beskrivna symtomen.
- Personens förmakstakykardi ska ej vara kronisk.
- Personer med asymtomatiska förmakstakykardier inkluderas inte. - Personen ska ha en diagnos som innefattar förmakstakykardi.
- Det är inget hinder att de har andra sjukdomar men ingen annan sjukdom ska anses orsakat förmakstakykardin.
Det planerades att inkludera 6-10 personer. 9 stycken tillfrågades. Två personer tackade nej. Av de 7 som deltog var 4 män och 3 kvinnor. Alla kvinnorna hade diagnosen
förmaksflimmer. Tre män hade förmaksflimmer och en hade förmaksfladder. Inkluderingen och intervjuerna pågick mellan mitten av mars och början av maj 2008.
Tabell 1, åldersfördelning:
4.2 Intervjuns genomförande
Intervjuerna spelades in på band och varade mellan 30-45 minuter. Stödanteckningar togs samtidigt för att kunna återkomma till sådant som tagits upp tidigare i intervjun men inte hunnit fördjupats. Stödanteckningarna hade ingen funktion i transkriberingen av texten. Intervjuerna tog plats på enskilt rum i anslutning till hjärtintensivavdelningen. I denna studie genomfördes intervjuerna på sjukhuset eftersom arbetets fokus ligger på att skapa förståelse för hur personens dagliga liv påverkas av vården och sjukdomen.
Intervjuerna avsågs vara semistrukturerade (Kvale 2007). Intervjuerna blev dock öppna till sin natur, vilket behandlas i metoddiskussionen. En intervjuguide användes (bilaga 2). Syftet med intervjuguiden var att ge intervjuerna en ram (Kvale 2007). Intervjun hade en inledningsfråga
Nr Ålder Kön 1 29 Man 2 61 Man 3 61 Man 4 71 Kvinna 5 74 Kvinna 6 76 Man 7 84 Kvinna
som var specifikt riktad mot ett smalt område, personens upplevda vårderfarenhet kring sin förmakstakykardi. Inledningsfrågan var:
Kan du berätta för mig om vad det har inneburit för dig att vårdas på HIA för (patientens diagnos)?
Denna fråga ställdes till alla utom en som började tala omedelbart bandspelaren sattes på så ingen fråga hann ställas.
Personerna tilläts sedan tala fritt om det de ansåg vara väsentligt. Följdfrågor användes för att fördjupa svaren. När personerna som intervjuades talade om flera saker samtidigt kom
stödantecknar väl till användning för att kunna återkomma och fördjupa samtalet kring de aspekter som uppfattades som relevanta av den som intervjuade. Intervjuerna avslutades med att fråga om det fanns något ytterligare de ville berätta.
Intervjuerna transkriberades ordagrant för att behålla öppenheten mot texten och ge möjlighet att finna de meningsbärande enheterna i texten. De transkriberade intervjuerna bildade en text som innehöll beskrivningar om upplevd erfarenhet av att vårdas och leva med besvär av förmakstakykardi.
4.3 Analys
I följande avsnitt beskrivs metodens analyssteg genom att det beskrivs hur analysen i detta arbete är genomfört. I nästa avsnitt beskrivs det hermeneutiska synsättet som ligger till grund för tolkningen.
Den fenomenologiska hermeneutiska analysen börjar med den naiva tolkningen (Lindseth och Norberg 2004). De transkriberade intervjuerna i detta arbete lästes igenom flera gånger. När texten lästes ställdes två frågor till texten:
Vad innebär vården för personen? Vad innebär besvären för personen?
Den naiva tolkningen skapades efter flera genomläsningar och fanns med i hela analysprocessen. Den naiva tolkningen jämfördes kontinuerligt med den tematiska strukturanalysen. När jämförelsen mellan den naiva analysen och den tematiska
strukturanalysen inte stämde överens omarbetades den naiva tolkningen och en ny jämförelse gjordes. Den naiva tolkningen och den tematiska strukturanalysen skapades alltså till stora delar samtidigt eftersom den naiva tolkningen inte kunde anses klar innan den tematiska strukturanalysen var skriven. Samtidigt kunde inte något skrivas i den tematiska struktur analysen innan den naiva tolkningen stod fast. Här ses ett samband mellan dessa två
analysfaser. Här kan göras en jämförelse med Ödman (2007) och den hermeneutiska spiralen (se nedan) som skriver att ingen förståelse är evig utan endast en stillbild. Under skapandet av den tematiska strukturanalysen togs alla skapade subteman bort vid två tillfällen och nya skapades för att det skulle överensstämma med den naiva tolkningen.
När den naiva tolkningen var formulerad så blev nästa steg i den fenomenologiska
lästes intervjuerna igenom igen och ur texten valdes meningsbärande enheter ut. När meningsbärande enheter valdes ut användes den fenomenologiska sidan av metoden. Här sattes förförståelsen åt sidan genom att fokusera på det som stod i den aktuella texten. När intervjutexten lästes söktes sådant där personer uttrycker en mening av vilket slag som helst. Genom att först ta ut alla meningar i intervjutexten och först efter detta sålla för att få fram subteman kunde förförståelsen sättas åt sidan vid framtagandet av meningsbärande enheter. En meningsbärande enhet är enligt Lindseth och Norberg (2004) en textdel som framför en mening. Det kan vara ett stycke, en mening eller en del av en mening. För att göra den
tematiska strukturanalysen lästes intervjuerna med en öppen och följsam attityd för att få fram den essentiella meningen i intervjudeltagarnas berättelser. Det togs fram 304 stycken
meningsbärande enheter ur de sju intervjuerna. De meningsbärande enheterna reflekterades mot den naiva analysen. Detta arbete ledde till att de meningsbärande enheterna kondenseras. De skrivs på vardagligt språk på sådant sätt att den essentiella meningen kommer fram (Lindseth och Norberg 2004). De kondenserade meningarna lästes igenom och likheter och skillnader söktes. Målet med att söka likheter och skillnader är att bilda subteman och sedan huvudteman. Alla meningsbärande enheter blev inte subteman eftersom de inte relaterade till fenomenet, detta i enlighet med Lindseth och Norberg (2004). När kondenseringen var klar så började tolkningsprocessen. I tolkningsprocessen tilläts min förförståelse komma till användning. Under bildandet av subteman och huvudteman användes min tidigare erfarenhet från möten med människor i vården och även min förståelse av fenomenet efter
litteraturgenomgången. Stöd söktes i förförståelsen för hur kondenseringarna skulle grupperas i subteman och huvudteman. Min förståelse av fenomenet förändrades vartefter analysen fortgick. Enligt Lindseth och Norberg (2004) så ska kondenseringar och subteman hela tiden jämföras med den naiva tolkningen. Om jämförelsen inte stämmer revideras den naiva
tolkningen efter den nya förståelsen och nya subteman bildas. Kondenseringarna grupperades om i nya subteman och huvudteman flera gånger allt eftersom förståelsen av det studerade fördjupades och jämfördes med den naiva tolkningen. Sex subteman bildades som kunde delas in i tre huvudteman. Dessa subteman och huvudteman utgör resultatet i den tematiska strukturanalysen.
Exempel på skapandet av ett subtema:
Meningsbärande enhet Kondensering Subtema
sen skulle jag gå med nån bandspelare i ett av nån ny un, undersökning, då EKG och, och. Det bli man ju också förbannad för man vet finns ju så registrerat så många gånger så…
Frustration över att
utredningarna inte leder till hjälp.
Att få rätt hjälp
Den sista delen i analysen är en tolkad helhet. Denna del av analysen är inte lika metodisk som den tematiska strukturanalysen. Här spelar forskarens möjlighet att vara öppen och använda sin förförståelse en viktig roll (Lindseth och Norberg 2004). I den tolkade helheten reflekterades resultatet av den tematiska strukturanalysen mot den naiva analysen och den egna förförståelsen. Samtidigt jämfördes tidigare forskning för att fördjupa tolkningen. Utifrån förförståelsen söktes ny litteratur med relevans till resultatet för att ytterligare fördjupa tolkningen. Detta är i enlighet med metoden av Lindseth och Norberg (2004).
4.4 Det hermeneutiska synsättet bakom tolkningen
Inom hermeneutiken tolkar forskaren ett fenomen för att förstå dess innebörd. Förståelse är enligt Ödman (2007) kunskap och upplevelse i förening. Centralt inom hermeneutiken är att det krävs förförståelse för att nå förståelse. Förståelse är alltså aldrig förutsättningslös och all tolkning sker utifrån en aspekt. Vi tolkar utifrån den förförståelse som vi besitter och därför ska forskaren arbeta aktivt med sin förförståelse. Alla fenomen som kan studeras vare sig det är texter, berättelser eller konst har ett större budskap än skaparen av det avsåg och därmed behövs tolkning. Alla fenomen som kan tolkas är kontextuella och beroende av det förflutna och framtiden. Det förflutna anger det givna, det förutsättningar fenomenet har och framtiden är det som fenomenet innebär t.ex. i form av möjligheter och begränsningar. All tolkning behöver pendla i tidsaxeln mellan det förflutna och framtiden. I tolkningen så friläggs och tilldelas innebörder. Friläggningen dominerar i nuet mot det förflutna och att tilldela dominerar från nuet till framtiden. Det går dock inte att frilägga utan att tilldela eller att tilldela utan att frilägga. Inom hermeneutiken beaktas dialektik. Motsättningar studeras eftersom det alltid finns samband i alla motsättningar. I tolkningen ska motsättningar sökas. Öppenhetsprincipen är viktig inom hermeneutiken, öppenhet mot det studerade och mot vår förförståelse. När forskaren är öppen är denne känslig för det oväntade (Ödman, 2007). Målet med tolkningen är att leda till förståelse. Förståelseprocessen blir aldrig färdig.
Förståelse av det totala detotaliseras för att studeras i separata delar och sedan åter totaliseras i en ny förståelse som återigen ska detotaliseras och totaliseras. Detta bildar grunden till den hermeneutiska spiralen (Ödman, 2007). Helheten förstås i delarna och delarna förstås i helheten. Tolkningen kan anses färdig när den har en logiskt sammanhängande tolkning som inte är motsägelsefull. Förståelseprocessen är oändlig. Allt som finns när förståelse anses vara uppnådd är en stillbild (Ödman, 2007).
I den tolkade helheten i detta arbete frilades innebörder av personernas tidigare upplevelser och innebörder tilldelades för framtiden utifrån personernas förväntningar. I tolkningen beaktades dialektiken mellan vården och besvären som beskrivs ovan (stycke 2.3.4). Förförståelse användes för att finna ytterligare studier som skulle fördjupa förståelsen av fenomenet. Förförståelsen har uppstått ur erfarenheter av att vårda med personer med
förmakstakykardi. Denna förförståelse användes för att tolka i pendlingen mellan förflutet och framtid ur den kontext (vårdad på hjärtavdelning) som personerna nu befann sig i.
5. Etiska aspekter
Innan intervjuerna påbörjades söktes ett rådgivande yttrande hos Mälardalens högskolas etiska nämnd. Examensarbetet fick projektnummer CF-33-88/08.
Tillstånd att genomföra studien gavs i samband med FoU-ansökan för samma studie. Patientens kontakt med sjukvården pågick fortfarande vid intervjutillfället och därmed var studiedeltagarna i en beroendeställning. Det fanns risk att deltagaren kunde tro att det denne sa under intervjun kunde påverka den fortsatta vården. För att
studiedeltagarna skulle känna att de kunde tala fritt under intervjuerna betonades sekretessen i den skriftliga informationen. Vidare fanns en risk att den som intervjuar använde sig av ledande frågor. Detta kunde påverka tidigare information som
förändras. För att undvika att styra intervjun så förbereddes intervjuerna noggrant. En annan aspekt är om det som framkom i intervjun återges på ett korrekt sätt.
Studiedeltagarna ska kunna lita på att all data som framkommer vid intervjun hanteras konfidentiellt och veta att det är fritt att avsluta intervjun och deltagandet i studien när som helst.
Patienten skulle inte ha haft någon tidigare vårdkontakt med den studieansvariga under det aktuella vårdtillfället. Önskvärt hade varit om tidigare kontakt med den
studieansvarige kunnat undvikas helt. Detta är dock komplicerat att undvika eftersom patienterna ofta har vårdats tidigare på avdelningen och det då är sannolikt att dessa har kommit i kontakt med den studieansvarige.
Personerna erhöll en förhandsinformation om studien (bilaga 1) och samtycke till denna innan intervjun påbörjades. Skriftligt samtycke till studien lämnades genom att
forskningspersonen skrev under förhandsinformationen. I förhandsinformationen framgår hur data hanteras, syftet med studien, att deltagande är frivilligt och att
studiedeltagarna när som helst fritt kan avsluta sin delaktighet i studien (SFS 2003:460). För att skydda uppgifterna och identiteten hos studiedeltagarna förvaras
bandinspelningarna och det signerade samtycket inlåst på hjärtavdelningen som studien bedrivs på. De utskriva intervjuerna är avidentifierade och har inga namn eller
personnummer. Endast personen som utför intervjun, dess handledare samt de som granskar och godkänner examensarbetet på Mälardalens högskola kommer att ha tillgång till de uppgifter som lämnas. Endast den studieansvariga kommer att veta vem som deltagit i vilken intervju. Datan kommer att sparas tills studien är färdig. Efter detta förstörs allt material från intervjuerna (SFS 1998:204).
6. Resultat
Resultatet redovisas i tre delar, naiv tolkning, tematisk strukturanalys och tolkad helhet (Lindseth & Norberg 2004). I den tolkade helheten inkluderas reflektioner.
6.1 Naiv tolkning
För personerna i studien innebär förmaksarytmin inskränkningar i deras dagliga liv vilket påverkar deras livsvärld negativt. Ibland kan en förmakstakykardi upphöra innan personen med besvären kommer till sjukhuset. Personerna kan då känna sig förvirrade och frustrerade eftersom de upplever besvär och när de kommer till sjukhuset får de besked att inget är fel. Personerna upplever att de saknar kunskap som är viktig för dem. De har fått information att personal inom vården inte vet vad som har orsakat arytmin. De söker svar på varför just de har fått besvären. De vet inte heller hur de ska leva för att undvika att arytmin återkommer. Dels ger förmakstakykardi dem en nedsatt fysisk förmåga att göra det de vill och dels känner de en oro för att besvären ska återkomma som gör att de undviker att göra vissa saker i sina dagliga liv som de egentligen vill. Att besvären kommer i vila och inte är förknippade med ansträngning innebär att personerna upplever att de inte har kontroll över besvären. De är osäkra på vilken vård och behandling som finns för dem om den nuvarande behandlingen inte fungerar. Personerna beskriver att kunskaper om orsaker och möjliga behandlingar skulle ha stor betydelse för deras liv. I och med att den här kunskapen saknas så innebär upprepade episoder av förmaksarytmi ett accepterande av inskränkningarna i livet och en strävan efter att
känna sig frisk och ha ett normalt liv. Bristen på kunskap involverar också deras närmaste anhöriga. De anhöriga påverkar hur de söker vård och de är oroliga för att behandling och utredning inte ger de resultat som de hoppas på.
Individerna har behov att bli ordentligt utredda eftersom de söker svar på varför de har fått förmaksarytmin. De efterfrågar samtal med sjukvårdspersonal om hur de kan leva för att inte förmaksarytmin ska återkomma och vad för behandlingsalternativ som finns för dem om de får återfall. Personerna upplever trygghet om de har en behandling de litar på och att de kan leva ett liv utan att behöva göra avkall på sådant som gör att de förlorar sin identitet.
6.2 Tematisk strukturanalys
Denna del av resultatet delas in i tre huvudteman och sex subteman. Resultatet förstärks med hjälp av citat. När intervjudeltagaren gjorde ett uppehåll belyses det med tre punkter (…) Tabell 2, Subtema och huvudteman:
6.2.1 En strävan efter ett normalt liv
Temat uppstod ur två subteman; När orken inte räcker och När modet sviker fast viljan finns. Personerna strävar efter att leva det liv de levde innan besvären började. Att leva ett normalt liv innebär att leva det liv som varje individ tar för givet. När personerna får besvär så beskriver de att de inte längre kan leva sitt liv som de gjorde innan besvären började. I en del fall är det den fysiska orken som sätter gränser. I andra fall är det oro över återfall av besvären som utgör hinder.
6.2.1.1 När orken inte räcker
Att ha en förmakstakykardi är en fysisk påfrestning. Dessa besvär innebär en försämring av den fysiska kapaciteten. Prestationsförmågan om jag säger, man rör sig. Det märks att den
går ner.(3) Personerna berättar att de blir för orkeslösa för att utföra aktiviteter de är vana att
göra. Sådana aktiviteter som de tar för givet i sitt dagliga liv. Det var jobbigt, jag orkade ju Subtema Huvudtema
När orken inte räcker När modet sviker fast viljan finns
En strävan efter ett normalt liv
Att inte förstå Att inte ha kontroll
När besvären dikterar villkoren för livet Att behöva hjälp
inte göra som jag ville. Jag kunde inte gå lika fort och lika mycket uppför och träna och leka med hunden.(5)
Besvären förändrar livet på sådant sätt att de inte längre kan utföra de fysiska handlingar som de önskar för att leva ett normalt liv. Upprepade besvär innebär att de tvingas anpassa sina liv för att undvika att besvären kommer igen. Och jag hoppas det går att få fason på det här
också. Så man kan leva normalt.(2) Personerna beskriver att de fysiska inskränkningarna i
livet innebär att leva ett annorlunda liv än de önskar. De upplever sig inte friska om de har pågående eller tätt återkommande besvär. Ja oro kanske mest för att man, ja, man vill ju inte
vara, man vill inte ha förmaksflimmer. Man vill inte vara sjuk, man vill vara frisk liksom,(1)
Besvären förhindrar dem att kunna göra saker som de tidigare tagit som självklara. Att inte kunna göra det självklara innebär för vissa att hela deras liv förändras. Detta innebär att de saknar fysisk förmåga att leva det liv de anser definierar dem som personer.
Ja det gör ju att jag kan leva som jag vill igen. För skulle jag ha förmaksflimmer så skulle hela min livssituation spolieras. För jag vill vara ute och röra på mig, och det är jag i stort sett hela dagarna. Och när jag får flimmer så blir jag matt och kallsvettig och orkar inte.(5)
Detta subtema visar att när orken inte räcker till att utföra de aktiviteter som tidigare tagits för givet så upplevs livet förändrat och personen känner sig inte frisk.
6.2.1.2 När modet sviker fast viljan finns
Även vid frånvaro av besvär så påverkar förmakstakykardin individens sätt att handla.
Vetskapen om att besvären kan återkomma innebär att de undviker att försätta sig i situationer som kan utlösa förmakstakykardi. Förmakstakykardin utlöses inte bara vid ansträngning utan kommer ofta i vila. Detta innebär svårigheter att veta hur de ska anpassa sig. När personerna talar om att anpassa sitt liv så gäller detta inte endast fysisk anpassning utan även socialt och psykiskt som belyses senare i detta stycke.
Alla situationer. Jag kan sova, jag kan diska, jag kan sitta på flygplan, jag kan sitta i goda vänners lag, det spelar ingen roll. Alltså. Alla situationer…och det tycker jag är så märkligt. För det är ju ingen… vad… jag menar när man ligger och sover så stressar man ju inte. Tycker inte jag i alla fall. Kan man ju göra, det, det vet jag inte. Ja det är lite tråkigt i och för sig. Det är det ju, verkligen… Men alltså det är det ju ingen som vet…(4)
Att modet sviker innebär också att personerna undviker att hamna i situationer där deras förmakstakykardi kan försätta dem i svårigheter. Detta involverar flera olika situationer. Vetskapen om att besvären kan återkomma oväntat och att det gör dem orkeslösa innebär för vissa att de blir isolerade. För en del har detta inneburit att de undviker att resa.
Jag är ju inflyttad, jag är ju norrman va, jag är ju inflyttad här och jag har ju släkt i Norge och släkt i Schweiz och flera platser i Norge förresten. Men resa vet du, det drar jag mig va, så man blir så begränsad… jag har fått exempelvis på en attack på Kinas flygplats, skulle hem va, då fick jag släpa mig till flyget och krypa in i det. På
vägen hem så gick det över (skrattar). Så det, det, nu, är liksom hela tiden utsatt… Rätt kraftigt också.(6)
Att inte kunna eller våga resa innebär även sociala begränsningar eftersom det involverar dels att det inte går att träffa sina släktingar och vänner som citatet ovan. Att inte kunna resa innebär också att det inte går att umgås med släkt och vänner på långa resor.
Och som nu ville mina barn att jag i november skulle följa med till Thailand. Men det drar jag mig för. Tolv timmar på flyg och sen båtresa på några timmar och på en ö, långt till sjukhus och så. Så där känner jag begränsningar att jag är ängslig för vad som kan hända.(5)
Det är vanligt med oro för att fysisk påfrestning ska utlösa förmakstakykardi eller vara skadligt för hjärtat. Oron att utlösa flimmer eller skada hjärtat innebär att de undviker aktiviteter de egentligen vill och brukar göra.
Jag har ju försökt kommit igång och tränat lite hemma lite lätt och, lite längre promenader mer uppförsbackar och så, mjukstart. Alltså, ja, oro för att alltså det blir för mycket belastning så att det liksom slår över igen eller blir ett flimmer igen… man har tänkt att man inte ska överbelasta sig när man redan har en belastning med
förmaksflimret.(1)
Förmakstakykardi innebär en försämring av förmågan att fungera fysiskt och socialt. Detta kan innebära att de undviker sociala åtaganden som kan komma att kräva att de är fysisk aktiva. T.ex. att vara barnvakt. Barnen kan inte räkna med mig som barnvakt. När som, för
att jag har alltid brasklapp att får jag flimmer så kommer jag inte… jag ställer upp så mycket jag kan och ja, det är bara att acceptera läget.(5)
Detta sista citat inrymmer innebörden av detta subtema. Att vilja ställa upp och hjälpa sina barn men att modet sviker och de blir tvungna att acceptera de inskränkningar som besvären innebär. Detta citat överlappar också in i nästa huvudtema. När besvären dikterar villkoren för livet.
6.2.2 När besvären dikterar villkoren för livet
Temat uppstod ur följande två subteman; Att inte förstå och Att inte ha kontroll.
Att det är besvären som dikterar villkoren för livet innebär att det är begränsningarna av besvären som avgör hur det går att leva och inte hur individen själv vill leva. Om kunskap och förståelse saknas så saknar individen förmåga till kontroll i sin livsvärld. Detta innebär att acceptera inskränkningar i livet mot ens vilja.
6.2.2.1 Att inte förstå
Under intervjuerna framkommer en komplex symtombild som innebär en påverkan i individernas liv på ett mycket direkt sätt. De symtom de beskriver är tryck över bröstet, orkeslöshet, att hjärtat slår dubbelslag, yrsel, matthet, kallsvett, andfåddhet, som ett finger trycker på hjärtat, som en barn näve kramar hjärtat.
Att inte förstå varför besvären finns där innebär att påverkan av symtomen blir ännu starkare. Alla personerna som intervjuades tog upp detta fenomen. Ja, just varför, varför blir det så här
då plötsligt när jag inte hade gjort nått speciellt den dagen som det kom sen på natten. Varför blev det så just då?(7) Personerna berättar också om att de behöver mera information om
detta. Den information personerna berättar att de har fått från sjukvården är att det inte går att få reda på varför de har besvär. Jaa, såtillvida att man säger att man inte vet vad det beror
på.(4) Personerna berättar att när de inte får någon information så innebär det att de själva
spekulerar över vad som utlöser besvären. Detta är också något som samtliga
intervjudeltagare beskrev. Personerna beskriver funderingar kring vanor i livet som gäller flera olika faktorer som arbete, kostvanor och stress. Jag vet att jag, t.ex. att jag får
hjärtklappning av kaffe så det undviker jag. Och sen har jag dragit dom slutsatserna att det kan vara stress.(5)
Sen har man väl alltid funderingar på hur livet ser ut, vad, vad är det här betingat av, alltså, psykiskt betingat, man kanske oroar sig för mycket eller alltså stressar upp sig i onödan, man tänker ju rätt snabbt på jobbet, har man tag ett för svårt jobb?(1)
Att inte veta vad som orsakar besvären innebär också en oro att det ska leda till något som upplevs värre. Några av personerna beskriver att bristen på information om hur
förmaksflimmer uppstår innebär att de tror att det kan vara eller utlösa en hjärtinfarkt. Då är
det någonting i bakhuvudet som säger att ja men blir det kanske en infarkt (skratt) eller någonting.(4) Att de inte får tillfredställande besked om orsaken till besvären innebär
funderingar även för deras anhöriga. För de som lever med dessa personer och delar deras dagliga liv uppstår frågor kring detta varför. Även de drabbas av oro. Jaa, det är han, (maken)
han blir ju naturligtvis nervös utav det med att jag åker in och ut och kan dom inte hitta nån lösning?(4)
När det inte finns någon förklaring varför de har drabbats av besvären så fortsätter de söka efter svar. Studiedeltagarna uttryckte en önskan om att få mer besked av sjukvården än att ingen vet vad det beror på.
6.2.2.2 Att inte ha kontroll
Att inte förstå varför besvären finns eller vad som utlöser dessa innebär att personerna inte har någon kontroll över besvären. De upplever att besvären kontrollerar dem. Om personerna visste varför besvären börjar så skulle det innebära att de kunde förebygga detta.
Om det här kommer när jag ansträngt mig eller så då kunde jag liksom veta, då kanske ja begränsa mig eller så du ser jag vaknar och då har jag det va… Jag kan visst inte påverka min livsföring så jag kan undvika det heller.(6)
Som beskrevs ovan så upplever dessa individer att de inte har fått tillräcklig information om orsaker till förmakstakykardi av sjukvården. Vad som en del av de intervjuade önskade var att de fick information om hur de ska leva för att undvika att besvären återkommer. Personerna vill veta vad de klarar fysiskt av och vad de ska undvika att göra. Bristen på denna
Jag fick ju aldrig, det var ju ingen som direkt sa att gör, du får göra det här och det här och gör inte detta och eh, det fick jag ju aldrig nån direkt information om. … så kan jag väl känna.(1)
Att inte veta hur besvären ska undvikas gör att det inte är möjligt att ha kontroll över besvären. Besvären förhindrar personerna att leva det liv de vill leva och om de inte kan kontrollera besvären så blir orsakerna till besvären och sätt att hantera dem något som de funderar på dagligen.
6.2.3 Att vara i trygghet när behovet av vård uppstår
Detta tema kom fram ur följande subtema: Att behöva hjälp och Att få rätt hjälp. Personerna i studien upplever det svårt att bli utredd och diagnostiserad. De uttrycker frustration över att inte veta vad som orsakar deras besvär. När det gäller behandling så upplevs det svårt att hitta en behandling som fungerar och som personerna känner förtroende för. Att inte uppleva att utredning eller behandling känns tillförlitlig upplevs otryggt.
6.2.3.1 Att behöva hjälp
Personerna beskriver att det är vanligt att förmakstakykardier går över av sig självt innan de når sjukvård. När så har skett berättar de att sjukvården inte hittar vad som är fel och det leder till att individerna i studien inte får någon diagnos.
Då har ju det där slutat redan, då har jag aldrig haft någon sådan här hjärtklappning, när jag kom in där, utan då har det ju varit normalt, då så ser dom ju ingenting på EKG då alls när, allt gått tillbaks. Så dom har aldrig sagt nånting om nått förmaksflimmer eller nånting sånt.(7)
För personerna som intervjuades innebär detta en otrygghet i och med att de får besked att inget är fel men de själva har känt sig sjuka.
För jag har haft lite problem till och från, och senast jag var inne då på akuten, träffade en kvinnlig läkare och gjorde EKG, då visade att det, att det fanns ingenting. Mitt hjärta är friskt och bra. Och sen har jag haft en lite såna här symtom efter det. Men eftersom hon sa så att mitt hjärta så tänkte jag, äh det är väl ingenting. Det går väl över.(2)
Deras anhöriga blir också involverade i deras beslut när de ska söka vård. Beslutet att söka vård påverkas i båda riktningarna. Dels att vänta med att söka vård. Min fru brukar säga det
också om jag säger att jag har lite ont, att men läkaren sa ju att det var bra säger hon då. (skrattar) Under ju också det så att det ah då ska jaja, då ska väl inte jag jämra mig då.(2)
Anhöriga uppmanar dem också att söka vård tidigt. Hon (makan) känner mig så pass bra så
hon vet precis, hur jag reagerar… hon vill ju gärna åka hit, eller också ringer hon rådgivningen.(3) Gemensamt är att för deras respektive maka eller make innebär
Intervjudeltagarna känner ett behov att få hjälp när de får besvär. Den hjälp som de beskriver de behöver är först och främst att få veta vad som är fel. När hjärtat har återgått i normal rytm innan de når sjukvården och de skickas hem med beskedet att hjärtat fungerar normalt känner de sig otrygga eftersom de inte vet varför de kände sig så sjuka.
6.2.3.2 Att få rätt hjälp
Att känna trygghet i vård och behandling beskrivs i intervjuerna som att kunna lita på att det är rätt hjälp de får. Flera av personerna som intervjuades hade fått olika besked angående medicinsk behandling av olika läkare. De beskriver en otrygghet när de inte kan lita på om den behandling de får är rätt för dem.
Ja det är ganska jobbigt eftersom varenda läkare har olika åsikter om just medicinerna alltså. Den ena säger att Bisoprolol är helt ok, sen säger den andra nej absolut inte (drar ett djupt andetag) då blir det nått typ Metoprolol.(4)
En del beskriver att de känner av besvär hemma emellanåt men att de sitter i för kort tid för att komma till sjukhuset. Detta innebär att de upplevde det svårt att få någon behandling alls eftersom otryggheten ligger i att besvären kan återkomma oväntat. Individerna i studien menar att om endast förmakstakykardin behandlas med en punktinsats så upplevs att inget har gjorts åt grundproblemet. Grundproblemet som personerna berättar att de har är nämligen inte att förmakstakykardin pågår utan att den återkom. Man har då hela tiden varit hänvisad till
att få hjärtflimmer igen för att hamna här igen.(4) Att få den hjälp som känns rätt innefattar
att förstå varför åtgärder görs. Personerna upplevde inte alltid att vårdpersonalen fick igenom det budskapet.
Och de har hållit på och utrett mig och utrett mig här under alla år. Varje gång jag kommer in är det ny utredning och ny utredning. Jag vet inte varför därför det finns ju dokumenterat under så lång tid att jag har förmaksflimmer.(6)
De flesta säger ändå att en grundlig utredning är väsentligt. Att sjukvården inte kan hitta felet leder till otrygghet. Som beskrivs ovan så uttrycker dessa individer behov av att veta vad som är orsaken till besvären. Detta innebär att om de genomgår en utredning som leder till ett resultat känner de trygghet.
Ja, alltså det är lite frustrerande för att man kanske tänkte att just ett hjärteko i sig kunde kanske svara på liksom varför det uppstår. Eh, har man väl tänkt då för att man har ju alltså labprover och EKG:n och diverse har ju liksom inte direkt funnit nån orsak till varför det har uppstått så, så då har man liksom väntat att man kanske vill ha det, få det där EKO:t rätt snabbt och få ett svar kanske, ja, att det visade nått så, de, den biten har man väl tänkt på… (1)
Några uttrycker att de har behov av annan uppföljning än vad som erbjuds. När det saknas kontinuitet så innebär det en känsla av otrygghet. Man får ju mer personlig kontakt då när
man har samma läkare hela tiden, mot om man ska byta och som vissa får göra överallt med olika, olika läkare varje gång.(7) Personerna efterfrågar en tillgängligare vård när de återfår
besvären. Det som jag skulle vilja egentligen är att när jag börjar fundera på hur är det nu
med hjärtat, kunna få ett EKG taget någonstans utan för mycket dramatik.(5) De som har
återkommande episoder med förmakstakykardi undrar vad det finns för behandlingsplan om de får tillbaka besvären. Personerna undrar om det finns effektivare behandlingar för dem.
Och undrar liksom, vad händer? Hur länge kan vi hålla på och elkonvertera mig? Och vad kan man göra sen?(5)
Personerna upplever att de inte är delaktiga i sin vård. Intervjudeltagarna uttrycker ett behov av att veta vilken plan som finns om den nuvarande behandlingen inte är tillräcklig.
6.3 Tolkad helhet och reflektioner
I denna del skapas en tolkad helhet av resultatet. Den naiva tolkningen och den tematiska strukturanalysen förs samman med författarens förförståelse genom tolkning som ska ge förståelse av fenomenet. I denna fas av analysen söktes ny forskning för att fördjupa förståelsen av fenomenet. I denna del inkluderas författarens egen förförståelse i tolkning i form av fortlöpande reflektioner.
Det som åskådliggörs i detta arbete är dialektiken mellan de besvär som personerna söker för och den vård som kommer människorna tillgodo. Tolkningen av resultatet visar att det finns en process i förhållandet mellan ohälsa och vård hos personerna i studien. Här ses dialektiken mellan sjukdom och att vara i livsvärlden och också dialektiken mellan sjukdom och vård. Gadamer (2003) anser att människans livsvärld blir störd om sjukdom uppstår och behandling av en människa till hälsa innebär att återföra personen till sin tidigare plats i livet. Fagerström m.fl. (1998) skriver att lidande och hälsa är två motpoler i livets process och att patientens uttryck av vårdbehov är ett resultat av hur vårdrelationen har motsvarat patientens
förväntningar på denna. Resultatet av vården avspeglar sig alltså i hur vårdtagaren upplever sin livsvärld. Hos människorna i detta arbete har förmakstakykardin förändrat framtiden så att den inte längre stämmer med förväntningarna. Den vård de har fått har inte förberett dem på sin nya livssituation. Den givna vård som här avses är inte den medicinska behandlingen. I analysen av intervjuerna ses att intervjudeltagarna har funderingar kring sin medicinska utredning och behandling, dock går det inte att utifrån dessa intervjuer se om medicinsk utredning och behandling är adekvat, det är inte heller syftet. Vad som kan ses i analysen är att personerna inte förstår eller har kunskap kring medicinsk behandling och utredning. Här avses sjuksköterskans omvårdnadsarbete som ska uppmärksamma vilka behov som varje individ har. McCabe (2005) lägger ansvar på sjuksköterskan att ge patienten kunskap och förståelse om sin utredning och behandling. Dahlberg (2002) skriver att sjuksköterskan har ansvaret för vårdrelationen. Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) så skall sjuksköterskan identifiera informationsbehov hos patienter även om de själva inte uttrycker dessa behov.
Dialektik är process och motsättning. Dialektiken har en dynamisk verklighetsuppfattning. Allting är föränderligt och den förändring som sker är en öppen process som människan påverkar. Verkligheten är en process fylld av motsättningar. Motsättningarna är av betydelse för processens utveckling. (Lindholm 2005) Dahlberg m.fl. (2001) skriver att människan är en varelse som lever i en balans mellan det som varit och det som komma skall. När den
förväntade framtiden stämmer överens med de erfarenheter det förflutna har givit är människan i balans och upplever sig vid god hälsa (Gadamer 2003). För de personer som
intervjuats i detta arbete är fallet inte så längre. Personernas förmaksarytmier inskränker dem i deras livsvärld. De söker vård för besvären. När vården inte möter upp till individens
förväntningar så accepterar och anpassar sig människan för att kunna leva ett så normalt liv som möjligt.
Ett genomgående problem som personerna uttrycker är kunskapsbrist vilket har en direkt påverkan på deras livsvärld. Funk m.fl. (2007) redovisar att studier av personer med
förmaksflimmer upplever osäkerhet angående bristande undervisning. Samma författare har gjort en liknande undersökning på ventrikulära arytmier (vilka i motsats till supraventrikulära arytmier är livshotande) och den undersökningen visade på att det saknas forskning på
patienters kunskapsbehov även där, författarna efterlyser framför allt kunskap i egenvård (Dunbar, Funk, Wood & Valderrama, 2004).
Utan kunskap om vad som utlöser besvären vet de inte hur de ska leva hemma i sin nya livssituation. Funderingar kring vad som orsakar besvären och hur besvären kan förebyggas finns kvar efter utskrivning. De vågar inte göra de saker de vill för de vet att de blir orkeslösa när besvären kommer. De kan då vara i en situation som det är mycket besvärligt att komma ur, t.ex. i en folksamling eller på resa. Att inte veta vad som utlöser besvären eller vad som de kan göra för att förebygga återfall innebär naturligtvis en brist på kontroll för den drabbade individen. Utan att personerna känner till vad som finns att göra för dem i händelse av
återkommande besvär så ter sig framtiden oviss. Gruppen som intervjuades har gemensamt att samtliga brottas med frågan varför de har besvären. Några av dem beskriver att de själva har funderat ut den troliga orsaken, t.ex. stress. Andra förstår inte varför, så de söker alltjämt svaret. Att veta varför är viktigt för alla som intervjuades. Personerna tog upp deras utredning av besvären i intervjuerna. De flesta ansåg att deras utredning antingen hade tagit för lång tid eller var bristfällig.
När vården inte tillgodoser patientens behov kommer deras livsvärld ur balans. Processen mellan motsättningarna den vårdande relationen och besvären som förmaksarytmin ger kommer i en negativ spiral. I de fall vården möter människan och tillgodoser dess behov återges eller t.o.m. behålls balansen i livsvärlden. En människa som vet vad han eller hon klarar av att göra har bättre förutsättningar att anpassa sitt liv därefter, vare sig det är att gå ut med hunden eller hälsa på släktingar i Norge. Om människan med de återkommande
hjärtklappningsattackerna vet att det finns hjälp när det behövs känner denne sig trygg. Om människan som erhåller vård inte möts upp till den unika situation som denne befinner sig i så kommer det att uppstå ett vårdlidande enligt Eriksson (2001). Rehnsfeldt & Eriksson (2004) anser att lidande har avgörande betydelse för livet och kan förändra hur människan ser på livet.
Tolkningen av resultatet har visat att personerna som deltog i studien inte fått sitt individuella behov av kunskap tillgodosett, vilket ger upphov till funderingar kring huruvida
sjuksköterskorna som har vårdat dem har uppmärksammat deras kunskapsbehov. Dahlberg (2002) skriver att misslyckande att se den unika individens behov kan bl.a. bero på att vården inriktas på att följa rutiner istället för att se den lidande människan. Fagerström (2006) skriver att det finns flera barriärer för sjusköterskans caring arbete, t.ex. tidsbrist och
underbemanning. Oavsett orsak så tyder resultatet på att människorna i detta arbete har lämnat sjukhuset utan att blivit återförd till sin tidigare plats i livet som Gadamer (2003) skriver. Att vara återinförd till sin tidigare plats i livet kan tyckas vara en hög målsättning, men det bör ifrågasättas om det verkligen är så. Med att vara återinförd i sitt tidigare liv menar givetvis inte Gadamer att sjukdomen som orsakade obalans i livsvärlden är borta. Min tolkning av
Gadamer är att människan är återinförd i att inte reflektera över sin hälsa. McCabe (2005) skriver att sjuksköterskan ska ge patienten en realistisk bild om hur sannolikt det är att förmaksflimmer återkommer och blir kvarstående. Att ha en realistisk förväntning om förmakstakykardin återkommer bör hjälpa människan att återfå balansen i sin livsvärld. Sammanfattningsvis är personernas största problem att förmakstakykardierna är
återkommande och inte att de just nu pågår. Eftersom detta är det stora problemet så är
personernas förväntningar att det är besvärens återkommande som de ska få hjälp med. För att komma till rätta med det problemet behöver personerna få en realistisk bild av huruvida de har att förvänta att förmakstakykardin återkommer och vilken egenvård de kan företa sig för att förebygga och lindra besvären. Eftersom sjuksköterskan inte identifierar vad som är det huvudsakliga problemet utan inriktar vården på att behandla förmakstakykardin just nu så uppstår en obalans mellan vården och upplevelsen av besvären och förväntad vård och ett vårdlidande kan påvisas. Härvid ses den synliggjorda dialektiken mellan vård och besvär. Om sjuksköterskan identifierar personernas hela behov så kan personerna återföras i att inte reflektera över sin hälsa.
7. Diskussion
I diskussionen som följer behandlas först metoden. Sedan följer en etikdiskussion och slutligen tas möjligheter till vidare forskning upp.
7.1 Metoddiskussion
Det studerade fenomenet är vården och besvärens betydelse för människans dagliga liv. För att få kunskap om problemområdet söktes personer med direkt kännedom om det, nämligen människor som vårdas för förmakstakykardi. Jacobsen (2007) skriver att ett sätt att hämta in information är att söka upp människor som varit direkt delaktiga i händelseförloppet och därmed besitter direkt kunskap om fenomenet.
Personerna som inkluderades i studien vårdades på en hjärtavdelning i Mellansverige.
Inkluderingen gjordes konsekutivt för att tillräckligt många personer skulle hinna fångas upp. I och med att inkluderingen gjordes konsekutivt så förlorades kontrollen över ålderspridning och könsfördelning av studiedeltagarna. Utfallet av ålder och köns spridning blev ändå god. Åldern varierade från 29 till 84 år och könsfördelningen blev fyra män och tre kvinnor. Tanken innan intervjuerna påbörjats var att studiedeltagarna inte skulle ha vårdas för förmakstakykardi tidigare, därför så gjordes urvalet av patienter som var under pågående vård. Det visade sig dock omöjligt att hitta tillräckligt många studiedeltagare med första gångs insjuknade inom tidsramen för studien. I efterhand kan det tyckas att det hade varit ett bättre alternativ att söka i journaler efter personer som tidigare vårdas för förmakstakykardi. Om en journalsökning gjorts hade tiden för studien kunnat användas effektivare om intervjudeltagare hittas snabbare. Enligt Patel & Davidsson (2003) så tas ställning till vilken tid som finns till förfogande när studiens genomförande planeras. Ytterliggare en sak som kan ses efter att arbetet tar form är att sex av sju inkluderade personer har förmaksflimmer, den sjunde har förmaksfladder. Det här arbetet syftar till patienter med förmakstakykardi, vilket innefattar flera diagnoser än förmaksflimmer och förmaksfladder. Dock så vidhåller jag att för personen med förmakstakykardin så är det inte intressant vilken typ av hjärtklappning som denne har, utan det är besvären som tillståndet ger upphov till som är det viktiga. Dock har resultatet av
studien gett mig en ny förståelse för personens behov av att förstå orsaken till besvären, men om förmakstakykardin är förmaksflimmer eller någon annan diagnos bör inte spela någon roll. Som metod att samla in data valdes intervjuer eftersom de ger en god datakvalitet (Polit & Beck 2008). Innan intervjuerna gjordes avsågs dessa bli semistrukturerade eftersom de var inriktade mot problemområdet. Vartefter arbetet pågick växte insikten att intervjuerna var öppna. Inledningsfrågan var förvisso direkt riktad mot problemet men var öppen till sin natur och på förhand fanns inga planerade följdfrågor. Under intervjuerna sattes min förförståelse åt sidan, strävan riktades mot att låta intervjudeltagarens berättelse komma fram. Följdfrågor användes för att förtydliga när något föreföll oklart. Att sätta förförståelsen åt sidan var inget lätt arbete. Under alla intervjuer kom ständigt tidigare och liknande patientmöten upp i mitt huvud. När tidigare erfarenheter gjorde sig påminda försökte jag fokusera på vad personen framför mig hade sagt och följa upp det, så jag inte följde upp vad någon annan hade sagt i ett tidigare möte.
Styrkan med en kvalitativ studie med djupintervjuer är även dess största brist. Angreppssättet ger möjlighet till djup insikt i fenomenet hos de sju personer som ingår i denna studie men samtidigt blir fynden svåra att överföra till en större population eftersom antalet
studiedeltagarna är så få. Dock så kan det dras lärdom av hur studiedeltagarna upplevde sin situation och sjuksköterskor överföra den kunskapen till möten med andra människor med förmakstakykardi. En annan möjlighet är att överföra tanken på dialektik mellan vård och besvär till andra patientgrupper.
Att någon form av hermeneutisk metod skulle användas stod klart från början.
Forskningsfrågan, perspektivet och metoden ska fungera tillsammans. En metod väljs ut som fungerar för att samla in data om det studerade problemet. Metoden ska också passa ihop med det vetenskapliga perspektivet (Larsson 1994). Att undersöka människors levda
vårderfarenhet av förmakstakykardi och erfarenhet av att leva med besvären krävde en metod anpassad till att undersöka levd erfarenhet. Att få använda förförståelsen som verktyg var avgörande för mitt val av metod, för som Per-Johan Ödman formulerar det, ”utan
förförståelse inget problem”(Ödman 2007 s.102 ). Inom hermeneutiska metoder är det
brukligt att redovisa sin förförståelse för att visa från vilken aspekt tolkningen utgår från (Larsson 1994). Jag har därför strävat efter att vara öppen med vilken min förförståelse är och beskrivit den i inledningen och i bakgrunden. Tolkningen av intervjutexterna utgår från förförståelsen och det vårdvetenskapliga perspektivet som är beskrivet i bakgrunden. För att stärka tillförlitligheten i resultatet har många citat används. Det stora antalet citat är för att vara öppen och visa vad som ligger till grund för slutsatserna. Valet av metod blev
fenomenologisk hermeneutik som är utvecklad av Lindseth & Norberg (2004) för att
undersöka upplevd erfarenhet. Valet av en metod anpassad att undersöka levd erfarenhet bör stärka validiteten såväl som reliabiliteten i examensarbetet. Den fenomenologiska
hermeneutiken fungerar också utmärkt för att analysera kvalitativa intervjutexter. Datan är insamlad med intervjuer från personer med direkt erfarenhet av fenomenet, vilket stärker studiens validitet.
