DET FRIVILLIGA TVÅNGET!
Ett sjuksköterskeperspektiv gällande informellt tvång inom vuxenpsykiatrisk
slutenvård
JAFAR FATHOLLAHI
URBAN ANDERSSON
Akademin för hälsa, vård och välfärd Vårdvetenskap Avancerad nivå 15 hp Specialistsjuksköterskeutbildning inom psykiatrisk vård VAE 153
Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Datum: 2019-05-08
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Informellt tvång är vanligt inom vuxenpsykiatrisk slutenvård. Tidigare
forskning visar att detta område inte är tillräckligt utforskat utifrån
sjuksköterskeperspektivet. Därav kan det vara av intresse för vårdvetenskapen att få ytterligare kunskap kring problematiken. Rundqvists avhandling Makt som fullmakt användes som referensram. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av informellt tvång inom vuxenpsykiatrisk slutenvård. Metod: Data från semistrukturerade intervjuer med tio sjuksköterskor på en psykiatrisk klinik i Mellansverige analyserades med en
kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Resultat: Redovisas i elva kategorier: Att kunna mötas, att känna att man har andra med sig, att vara styrd av vårdkulturen, att förhålla sig till lagar, att motivera det informella tvånget, att övertala, att förhandla, att ge tid och vara inväntande, att använda sin makt för att stärka det informella tvånget, att rannsaka sig själv samt att lära tillsammans. Kategorierna är inbördes relaterade och strukturerade efter tidsmässigt framtagna domäner i förhållande till sjuksköterskors utförande av informellt tvång. Slutsatser: För sjuksköterskor är informellt tvång ett oumbärligt verktyg för att undvika formellt tvång. Det informella tvångets kraft och dess konsekvenser för patienten är mindre reflekterat. Sjuksköterskorna bör vara medvetna om sin maktposition och vara lyhörda gentemot patienten. Reflektion är nödvändig både med kollegor samt tillsammans med patienten för att främja ömsesidigt lärande och undvika kränkningar.
Nyckelord: Informellt tvång, makt, psykiatrisk slutenvård, sjuksköterska,
sjuksköterskeperspektiv, tvång
ABSTRACT
Background: Informal coercion is common in adult psychiatric inpatient care. Previous
research shows that this area is not sufficiently explored from a nursing perspective. Hence, it may be of interest to the healthcare science to gain further knowledge about the problem. Rundqvist's thesis Power as authority was used as a reference frame. Aim: To describe nurses' experiences of informal coercion in adult psychiatric inpatient care. Method: Data from semi-structured interviews with ten nurses at a psychiatric clinic in Central Sweden were analyzed with a qualitative content analysis with an inductive approach.
Semi-structured interviews with ten nurses at an inpatient psychiatric clinic in Central Sweden and a qualitative content analysis with an inductive approach have been used. Results:
Presented in eleven categories: Being able to meet, to feel that you have others with you, to be guided by the health culture, to relate to laws, to motivate the informal coercion, to persuade, to negotiate, to give time and be awaiting, to use their power to strengthen the informal coercion, to investigate themselves and to learn together. The categories are interrelated and structured according to temporally generated domains in relation to the nurses' performance of informal coercion. Conclusions: For nurses, informal coercion is an indispensable tool to avoid formal coercion. The power of informal coercion and its
consequences for the patient is less reflected. The nurses should be aware of their position of power and be sensitive to the patient. Reflection is necessary both with colleagues and together with the patient to promote mutual learning and avoid violations.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Lagar och paragrafer ... 1
2.2 Centrala begrepp ... 2
2.3 Författarnas förförståelse ... 2
2.4 Tidigare forskning ... 3
2.4.1 Tvång inom psykiatrin ... 3
2.4.2 Genus och åldersperspektivet ... 4
2.4.3 Relationella aspekter... 5 2.4.4 Miljömässiga faktorer ... 5 2.5 Teoretisk referensram ... 6 2.5.1 Makt ... 6 2.5.2 Fullmakt ... 6 2.5.3 Maktmissbruk ... 7 2.6 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ...8 4 GENOMFÖRANDE ...8 4.1 Design ... 8
4.2 Datainsamling och urval ... 9
4.3 Analys av data ...10
4.4 Etiska överväganden ...11
5 RESULTAT ... 12
5.1 Att kunna mötas ...13
5.2 Att känna att man har andra med sig ...14
5.3 Att vara styrd av vårdkulturen ...15
5.3.1 Att vara begränsad av den fysiska vårdmiljön ...15
5.3.3 Att utgå från rutiner ...16
5.4 Att förhålla sig till lagar ...17
5.5 Att motivera det informella tvånget ...18
5.5.1 Att göra det för patientens skull ...18
5.5.2 Att underlätta sitt eget arbete ...18
5.5.3 Att anpassa sig till krav och förväntningar från andra ...19
5.5.4 Att undvika formellt tvång ...19
5.6 Att övertala ...20
5.6.1 Att argumentera med hjälp av makt ...20
5.6.2 Att vädja ...20
5.6.3 Att informera selektivt ...21
5.6.4 Att upplysa om konsekvenser ...21
5.7 Att förhandla ...22
5.7.1 Att använda piska/morot ...22
5.7.2 Att få patienten känna sig respekterad ...22
5.7.3 Att lirka ...23
5.8 Att ge tid och vara inväntande ...23
5.9 Att använda sin makt för att stärka det informella tvånget ...24
5.9.1 Att gå in med flera ...24
5.9.2 Att vara bestämd ...24
5.9.3 Att skapa hinder för patienten ...25
5.10 Att rannsaka sig själv ...25
5.10.1 Att rättfärdiga för sig själv ...25
5.10.2 Att få bekräftelse från andra på att det var rätt ...26
5.10.3 Att skuldbelägga sig själv ...27
5.11 Att lära tillsammans ...27
5.11.1 Att lära med kollegor ...27
5.11.2 Att lära med patienter ...28
5.12 Sammanfattande analys av resultatet ...28
6 DISKUSSION... 29
6.1.1 Faktorer som är ständigt närvarande ...30
6.1.2 Före användandet av informellt tvång ...31
6.1.3 Under användandet av informellt tvång ...32
6.1.4 Efter användandet av informellt tvång ...35
6.2 Metoddiskussion ...36 6.2.1 Giltighet...37 6.2.2 Tillförlitlighet ...38 6.2.3 Överförbarhet ...38 6.2.4 Samarbetet i arbetsprocessen ...39 6.3 Etikdiskussion ...39
6.4 Resultatet i ett vidare sammanhang ...40
7 SLUTSATSER ... 40
8 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 41
9 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 41
REFERENSLISTA ... 42
BILAGA A – INTERVJUGUIDE
BILAGA B – BREV TILL VERKSAMHETSCHEF
1
INLEDNING
Ofrivilliga psykiatriska slutenvårdsvistelser är för patienten synonymt och nära relaterat till tvång varvid sjuksköterskan spelar en central roll. Då dessa patienter är sårbara och befinner sig i en utsatt position finns risk att sjuksköterskan kränker deras värdighet. Även vissa patienter som sökt vård frivilligt och blivit inskrivna på psykiatrisk slutenvårdsklinik utsätts för interventioner som kan uppfattas vara tvingande. Författarnas kliniskaerfarenheter gällande verkställandet av tvingande interventioner visar att de är komplexa då
sjuksköterskan befinner sig i spänningsfältets origo där patientens, läkarens, mentalskötare och anhörigas horisonter sammanstöter tillsammans med den egna. Rent konkret är det fysiska tvångets variationer signifikanta men i denna kontext är också det mindre
reflekterade informella tvånget förekommande. Enligt 2 a § Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (”LPT”) framgår att skonsammare interventioner skall eftersträvas och utföras varsamt så att individens integritet inte kränks vid tvångsåtgärder.
Författarna erfar att informellt tvång är laddat med makt och att det behövs reflekteras över dess konsekvenser. Utöver det ovannämnda exemplet förekommer informellt tvång i andra sammanhang där det brukas rutinartat och befinner sig i en gråzon eller står i konflikt med vårdvetenskapens moraliska och etiska värderingar vilket gör det relevant och viktigt att lyfta fram och tydliggöra problematiken. Autonomiprincipen och sjuksköterskans upplevelse av att vilja göra gott kan vara kontroversiell och etiskt utmanande. Även om interventionen ses som en berättigad del av vården och styrkt i lagens mening så undrar författarna hur denna paradox påverkar sjuksköterskans erfarenheter i sin yrkesutövning.
2
BAKGRUND
Inledningsvis görs en redogörelse för de lagar som styr tvångsvården samt definitioner av centrala begrepp i magisteruppsatsen. Efterföljande avsnitt presenterar innehållet av de artiklarna som författarna fann relevanta för ämnet med hjälp av databaserna på biblioteket vid Mälardalens Högskola. Därefter görs en sammanställning av strukturen i vald
referensram och avslutningsvis presenteras problemformuleringen.
2.1
Lagar och paragrafer
Statistik visar att nästan samtliga lagligt styrkta tvångsåtgärder konstant ökar
LPT (”Lag om psykiatrisk tvångsvård”) eller LRV (”Lag om rättspsykiatrisk vård”)
(Socialstyrelsen, 2019). Exempelvis har tvångsmedicineringen under en sexårsperiod stigit med 61% i denna patientgrupp (Socialstyrelsen, 2017). I den förstnämnda formen av
tvångsvård är ett kriterium att patienten motsätter sig vård för att LPT skall vara lagligt stöd. Vidare måste det hos patienten finnas en allvarlig psykisk störning och att vårdbehovet tarvar heldygns specialistvård på sluten sjukvårdsinrättning som inte kan erbjudas på annat vis enligt 3 § Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128). Inom denna lag regleras exempelvis rörelsefrihet, inskränkning av elektronisk kommunikation, avskiljning, fastspänning och tvångsmedicinering vilka förekommer i denna kontext. Ovannämnda interventioner klassas i denna magisteruppsats som formellt tvång. LRV vården kräver däremot ett domstolsbeslut enligt 1 § Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1129).
2.2 Centrala begrepp
I detta avsnitt klargörs begreppen tvång, informellt tvång och makt vilka är centrala i magisteruppsatsen. Det är relevant att klargöra definitionen av tvång då den enligt Szmukler och Appelbaum (2008) förekommer synonymt vid exempelvis verbala påtryckningar från en person till en annan. O´brien och Golding (2002) definierar tvång som ett bristande
samtycke eller att tvinga en individ att göra något mot dennes vilja samt att manipulera någons önskningar genom halvsanningar och lögner. Litteratur visar att inom psykiatrisk slutenvård använder sig sjuksköterskorna av en mildare icke-fysisk form av tvång som syftar till att förebygga traumatiska formella tvångsåtgärder genom att exempelvis uppmuntra patienten till compliance vid medicinering eller ett godtagande av den rådande situationen. Författarna väljer att ha en bred syn på begreppet informellt tvång då det inom psykiatrisk slutenvård förekommer i många former och i en rad situationer. I denna kontext kommer begreppet informellt tvång klargöras med hjälp av Olsens (2003) beskrivning vilken anses passande och definieras som: En av sjuksköterskan rättfärdigad handling att utöva stark inverkan på patienten i en etisk relation. Då sjuksköterskan använder sig av det informella eller formella tvånget så kan det innebära en kränkning av patientens integritet.
En allmän beskrivning av makt är att påtvinga någon annan individ sin egen vilja genom dominans och kontroll (Bra böckers lexikon, 1987). Enligt Nationalencyklopedin innebär makt att kunna bestämma direkt eller indirekt över en annan individ och på så vis få igenom sina intentioner. Sjuksköterskans makt innebär ett ansvar att bruka den i ett gott syfte som inte alltid överensstämmer med vad patienten vill och när så är fallet utöva den skonsamt. Författarna anser att det är relevant att klargöra och reflektera över vad makten innebär samt vilka konsekvenser den medför så att den kommer patienten till nytta och minst skada.
2.3
Författarnas förförståelse
Författarnas förförståelse av informellt tvång grundas på flerårig klinisk erfarenhet inom vuxenpsykiatrisk slutenvård. Detta innebär att de har en egen uppfattning om vad informellt
tvång är och hur det nyttjas i praktiken. En förförståelse var att informellt tvång framför allt skulle associeras med situationer där sjuksköterskan skulle verkställa läkarbeslut vid tillfällen då patienten inte samtyckte till interventionen. Ytterligare en förförståelse var att informellt tvång används för att undvika formellt tvång vilket vi anser vara ett våldsamt och omilt förfarande som inverkar negativt på patientens välbefinnande. Ännu en förförståelse var att patienter som har blivit inskrivna på kliniken mot sin vilja skulle vara mera utsatta för informellt tvång.
2.4 Tidigare forskning
Omhändertagandet och vårdandet av personer med psykisk ohälsa har genom historien väckt människors uppmärksamhet. Omhändertagandet var starkt påverkad av tidens synsätt där icke-vetenskapliga tvingande interventioner var förekommande. Detta innebar att den drabbade personen utsattes för många psykiska och fysiska inhumana åtgärder. Inte förrän så sent som i andra hälften av 1900-talet stiftades lagar i de västerländska samhällena i syfte att reducera och reglera det fysiska tvånget (Tuohimäki, 2007). Tidigare forskning som presenteras nedan visar att informellt tvång ännu är oreglerat.I dagens samhälle sett utifrån ett interprofessionellt perspektiv är sjuksköterskorna de som använder sig av sin makt mest efter läkare (Aasaland, Husum, Forde & Pedersen, 2018). I följande avsnitt presenteras litteratursökningens huvudinnehåll under rubrikerna tvång inom psykiatrin, genus och åldersperspektiv, relationella aspekter samt miljömässiga faktorer. På grund av
knapphändigt med artiklar vilka motsvarade magisteruppsatsens syfte var författarna tvungna att utöka sökområdet bakåt i tiden.
2.4.1 Tvång inom psykiatrin
Tidigare forskning tyder på att det finns en gemensam syn bland sjuksköterskorna om att tvångsåtgärderna är nödvändiga (Bigwood & Crowe, 2008; Happell & Harrow, 2010; Molewijk, Kok, Husum, Pedersen & Aasland, 2017; Olofson, 2005; Olofsson & Norberg, 2001; Perkins, Prosser, Riley & Whittington, 2012; Rose, Evans, Laker & Wykes, 2015) men att de användes som en sista utväg då alla andra alternativ hade uttömts (Haglund, Von Knorring & Von Essen, 2003; Muir-Cochrane, Baird & Mc Cannan, 2015; Olofsson, Gilje, Jacobsson & Norberg, 1998; Perkins m.fl., 2012). Ett tydligt mönster i artiklarna gällande informellt och formellt tvång är att sjuksköterskorna måste rättfärdiga sina handlingar innan de utfördes (Hem, Gjeberg, Husum & Pedersen, 2018; Lützén, 1998; Molewijk m.fl., 2017; Muir-Cochrane m.fl., 2015; Olofsson & Norberg, 2001; Olofsson m.fl., 1998; Vuckovich & Artinian, 2005) men i vissa situationer erfor de att handlingen utfördes i ett straffande syfte enligt forskning utförd av Chambers, Kantaris, Guise och Välimäki (2015) där
datainsamlingen utgick ifrån fokusgrupper.
Moraliska och etiska värderingar visade sig väga tungt och stod i konflikt då utövandet av tvångsåtgärder gjorde att sjuksköterskornakände starka olustkänslor och skuld (Bigwood & Crowe, 2008; Chambers m.fl., 2015; Haglund, Von Knorring & Von Essen, 2003; Happel & Harrow, 2010; Hem m.fl., 2018; Jalil, Huber, Sixsmith & Dickens, 2017; Olofsson m.fl., 1998;
Valenti m.fl., 2015; Vuckovich & Artinian, 2005). I två studier framkom att sjuksköterskor erfor att tvånget kränkte patientens integritet och att en etisk bedömning var nödvändig vid varje tillfälle då de användes (Olofsson m.fl., 1998; Vauckovich & Artinian, 2005). Emellertid framkom det i andra studier att sjuksköterskornas moraliska och etiska handlande lämnades oreflekterat i vissa situationer (Jalil m.fl., 2017; Molewijk m.fl., 2017). Artiklarna visar att informellt tvång är ett vitt begrepp som saknade konsensus och användes likt ett verktyg för att undvika användandet av de mer uttalade formella tvångsåtgärderna. En samstämmighet fanns bland sjuksköterskorna gällande informellt tvång vilket erfors vara mildare och mindre tvingande samt vara ett hjälpmedel för att undvika det fysiska tvånget (Elmer m.fl., 2018; Jaeger, Ketteler, Rabenschlag & Theodoridou, 2014). Det användes i förebyggande syfte för att förhindra försämrat mående och det sågs som behandling eller vård hellre än en
överträdelse (Elmer m.fl., 2018).
I en studie utförd av Lützén (1998) i Storbritannien där datainsamling utfördes med hjälp av ostrukturerade intervjuer visade att informellt tvång hade negativ inverkan på den
intrapersonella relationen och upprätthållandet av autonomiprincipen. Studien visade även att sjuksköterskorna gjorde ett ställningstagande vid användande av informellt tvång då det vägdes mot risken att förstöra förtroendekapitalet hos patienten. Detta är två tänkvärda aspekter som av någon anledning inte har varit så tydligt framkommande i artiklar från de senaste åren.
2.4.2 Genus och åldersperspektivet
Sett ur ett genusperspektiv vilket få artiklar belyst så visar forskning på skillnader gällande synen på interventionerna och hur allvarliga det erfors. Kvantitativ forskning utförd av Jalil m.fl., (2017) i England visar att kvinnliga sjuksköterskor erfor att tvånget inverkade negativt på dem i form av trötthet, nedstämdhet och bidrog till skuldkänslor. Vidare framkom det i en kvantitativ studie utförd i Finland av Lind, Kaltiala-Heino, Suominen, Leino-Kilpi och
Välimäki (2004) att kvinnliga sjuksköterskor var mer reflekterande i sin yrkesutövning och erfor det svårare att etiskt försvara tvånget. Det var inte enbart skillnader i reflekterandet som framkom i artiklarna. I en kvalitativ semistrukturerad studie med hjälp av frågeformulär och intervjuer utförd av Salzman-Erikson, Lützén, Ivarsson och Eriksson (2008) visade att sjuksköterskor erfor att kvinnliga sjuksköterskor kunde uppfattas som mindre provocerande och hotfulla vid utförande av tvångsåtgärder. Artiklarna talar för att informellt tvång är genusbundet men detta kräver mer fördjupad kvalitativ forskning för att kunna ge en mer nyanserbar vetskap och insikt.
Åldersmässiga skillnader gällande användandet av tvång var inget som framkom tydligt i tidigare forskning förutom i en kvantitativ studie utförd i Tyskland och Schweiz gjord av Elmer m.fl. (2018). Artikeln grundade sitt resultat på ställningstaganden gjorda av sjuksköterskornas reflektioner utifrån ”vinjetter”, vilket är korta beskrivande texter av typiska kliniska situationer med etiska dilemman. I artikeln framkom att äldre
sjuksköterskorna underskattade informellt tvång mer än de yngre. I en kvalitativ
intervjustudie utförd av Muir-Cochrane m.fl. (2015) vid psykiatriska slutenvårdsenheter specialiserade på åldrande patienter framkom att sjuksköterskornas yrkesmässiga
erfarenheter inverkade positivt i att reducera tvångsåtgärder och att oerfaren personal kunde öka detta. Samma slutsatser drog Happle och Harrow (2010) i sin litteraturstudie där de analyserade 28 stycken artiklar. Naturligtvis är sjuksköterskors yrkesmässiga erfarenhet inte nödvändigtvis synonymt med ökad ålder. Motsatta slutsatser framkom i en studie av
Pawlowski och Baranowski (2018) som använder sig av statistik och observationer visar att varken ålder eller yrkesmässig erfarenhet har någon inverkan på användandet av tvång.
2.4.3 Relationella aspekter
En aspekt som framkom tydligt vid genomgång av artiklarna är att relationen eller hur väl sjuksköterskan kände patienten hade avgörande betydelse för att underlätta utförandet av tvånget. Erfarenheterna bland sjuksköterskorna var att då relation eller kännedom fanns om patienten kunde utförandet av tvångsinterventionen göras på ett humanare sätt utan att kränka patientens värdighet (Olofsson, 2005; Olofsson & Norberg, 2001). Var förhållandet motsatt erfor sjuksköterskorna det mer problematiskt att utföra tvånget (a.a.). Artiklarna visar på en variationsrikedom gällande erfarenheterna av tvånget vilket kan ses som en aspekt på hur komplex tematiken är: Sjuksköterskor erfor att tvångsåtgärder inte hade någon negativ inverkan alls på relationen med patienten (Olofsson & Norberg, 2001) eller till och med fick en positiv effekt (Chambers m.fl., 2015) och stärkte banden mellan patient och sjuksköterska (Bigwood & Crowe, 2008) eller förstörde vårdrelationen (Chambers m.fl., 2015; Vuckovich & Artinian, 2005). Då det förelåg svårigheter att kommunicera med patienten erfor sjuksköterskan ett dilemma att rättfärdiga sina handlingar och blev då tvungen att använda sig av sin intuition (Muir-Cochrane m.fl., 2015).
När det gäller relationen mellan sjuksköterskorna och övrig vårdpersonal visar forskning att de erfor sig vara i en utsatt position vid tvångsåtgärder. Sjuksköterskor som intervjuades av Bigwood och Crowe (2008) i Nya Zeeland erfor att de inte ville visa sin rädsla för att
uppfattas som veka. Dessutom erfor sjuksköterskorna en maktlöshet och att de stod ensamma i händelsernas centrum utan någon stöttning framkom i forskning av Rose m.fl. (2015). När det gäller positiva effekter visade sjuksköterskornas erfarenheter att
personalgruppen kunde svetsas samman efter traumatiska tvångsåtgärder men att spegling och stöd var nödvändig (Olofsson m.fl., 1998). Speglingen ansågs vara viktig eftersom sjuksköterskorna erfor att det bara fanns kollegor att samtala med händelserna om då utomstående inte skulle förstå innebörden av det inträffade (Bigwood & Crowe, 2008). Emellertid anses inte behovet av spegling enbart positivt då sjuksköterskorna kunde erfara en rädsla att uppfattas av omgivningen som inkompetenta och ha problem med att klara av sitt arbete (Olofsson, 2005). Utifrån artiklarna framkommer således en nyansrikedom där motsägelsefulla data visar en otydlig bild rörande sjuksköterskors erfarenheter gällande speglingsbehov och de relationella aspekterna i personalgruppen efter tvångsåtgärder.
2.4.4 Miljömässiga faktorer
Fysisk miljö och bemanningssituationen erfors av sjuksköterskorna inverka på frekvensen av användandet av tvångsåtgärder (Lind m.fl., 2004). Då lokalerna inte var lämpade för
ändamålet erfors av sjuksköterskorna enligt Bigwood & Crowe (2008) att tvångsåtgärderna ökade eller försenades. Enligt Petit m.fl. (2017) kunde detta bero på att sjuksköterskorna hade en höjd toleransnivå i förhållande till patientens agerande. Baserat på en finländsk småskalig experimentell forskning där sjuksköterskor frivilligt vistades avskilda i en sluten lokal på samma villkor som patienterna erfor de att ångest och frustrationen ökade samt att miljön ansågs vara inhuman (Kuosmanen, Makkonen, Lehtila & Salminen, 2015).
Experimentet förväntades ge en förståelse hos sjuksköterskorna för hur patienterna erfar vistelsen i sådana utrymmen och på så vis få dem att börja reflektera över tvång. Detta är relevant då sjuksköterskor ofta är med i beslutandet av att använda denna form av tvång när patienter förpassas till ett avgränsat utrymme. Knapphändiga resurser och lokaler som är undermåliga eller ej anpassade efter verksamhetens ändamål samt erfars vara inhumana är faktorer som sjuksköterskor har svårt att påverka och bara gör det bästa av. Därav kan konstateras att användandet av tvång och ansvar delvis ligger på en samhällspolitisk nivå.
2.5 Teoretisk referensram
Referensramen är värdefull genom arbetets förfarande där den används vid bearbetandet av data för att få vidare reflektioner och tankar gällande det valda ämnet vilket kan leda till ytterligare fördjupad kunskap och förståelse (Sievert & Chaiklin, 2012). I vården förekommer ett asymmetriskt förhållande mellan patient och sjuksköterskan som genom sin position har mer makt, befogenheter och kunskap (Wiklund Gustin, 2015). Även Rundqvist (2004) tar upp det i sin doktorsavhandling ”Makt som fullmakt: Ett vårdvetenskapligt perspektiv” som författarna har valt att använda till magisteruppsatsens teoretiska referensram.
Avhandlingen är relevant i förhållandet till utövandet av tvång sett ur ett vårdarperspektiv vilket magisteruppsatsen handlar om. Vid fortsatt hänvisning till referensramen kommer enbart Rundqvist skrivas ut. Nedan görs en övergripande beskrivning av vad begreppen makt och fullmakt innebär i en vårdkontext.
2.5.1 Makt
Människan har inom sig en potential att använda sig av sin styrka och kraft vilken kan vara i form av inre resurser och egenskaper eller den andliga kraften. Rundkvist beskriver makt som en allmänmänsklig kraft som kan väljas att tjäna det onda eller goda. Ändamål och rutiner utformade utifrån verksamhetens förutsättningar samt sjuksköterskans kunskaper och position innebär en maktstruktur som är påtagliga i den kliniska verksamheten. Då denna är oreflekterad kan det innebära att det får negativa konsekvenser för både sjuksköterska och patienter.
2.5.2 Fullmakt
Maktens aktual beskriver Rundqvist som ett sätt att styra och dominera över en patient utifrån vårdarens avsikter och bedömningar genom olika former av påtryckningar och därmed tvinga fram sin vilja. Maktens aktual det vill säga förmågan till handling är tvådelad.
Det kan innebära att ha fått samtycke till att utföra handlingar utifrån någon annans intresse vilket kan ses som att få en fullmakt eller att vårdaren agerar utifrån sitt eget intresse.
Fullmakten beskrivs som vårdarens erhållna samtycke att utifrån patientens perspektiv infria dennes vilja. Rundqvist beskriver den som en gåva från patienten till vårdaren för att handla i ett bestämt syfte för patienten. Sjuksköterskan erhåller kärleksfullt fullmakten från patienten genom att visa respekt, ödmjukhet och ha tålamod för att möta patienten i den situationen hen befinner sig i. Sjuksköterskan förvaltar fullmakten ansvarsfullt utifrån patientens ramar med caritas, kärleken och barmhärtighetsmotivet som utgångspunkt. Då ovannämnda inte uppfylls på grund av att fullmakten uteblir eller sker ”under täckmantel” leder detta till maktmissbruk vilket beskrivs i följande underrubrik. I vilket fall behöver sjuksköterskan reflektera över de tillfällen då fullmakten inte givits.
2.5.3 Maktmissbruk
Maktens aktual kan även innebära att godtyckligt handla efter sina egna sinnen, kränka och fatta beslut gällande någon annan människa genom övertag och tvång. I detta fall används makt för vårdarens egna syften vilket inte är förenligt med vårdandets idé eller för att uppfylla patientens önskningar. Vården beskrivs ha en makthierarkis kultur där patienten befinner sig längst nere på botten av pyramiden och antas acceptera eller rätta sig efter de regler och rutiner passande verksamhetens ändamål vilket kan ses som ett ignorerande. Rundqvist anser att detta i sig kan tolkas som en form av maktmissbruk.
2.6 Problemformulering
Vistelse inom vuxenpsykiatrisk slutenvård med eller utan samtycke är en omständighet vilken kan innebära en tillvaro full av restriktioner och inskränkningar där patientens fria vilja reduceras. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor kan ha ett behov av att rättfärdiga sina handlingar. När inte detta är möjligt och sjuksköterskan inte kan rättfärdiga tvånget kan en konflikt uppstå mellan vad som anses vara yrkesmässigt rätt och vad som uppfattas etiskt försvarbart, exempelvis vid bristande samtycke samt kommunikationssvårigheter då
magkänslan vägleder. I extrema fall uppfattar sjuksköterskor att tvånget används som ett straff. Tidigare forskning visar också att informellt tvång används frekvent för att reducera användandet av formella tvångsåtgärder. Det visar även att det är ett problem då
sjuksköterskorna verkar ta informellt tvång som något givet där fördelarna framkommer tydligast. Enligt Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor (2014) är en av uppgifterna att fokusera på etiska problem inom vården.
Forskningen är knapphändig rörande sjuksköterskors erfarenheter av informellt tvång och flertalet av de artiklarna författarna fann var otydliga då det ofta var sammanslagna med andra professioners perspektiv. De få artiklar som belyser sjuksköterskeperspektivet visar på att erfarenheter gällande informellt tvång är skiftande då somliga anser att det är en del av behandlingen eller anses vara av vårdande karaktär och inte vara någon överträdelse. Det finns alltså en risk att sjuksköterskor använder sig av maktens aktual för egen vinning i stället för patientens bästa. Detta beskriver Rundqvist som ett sätt att agera genom att kränka
och härska över en annan individ godtyckligt med hjälp av tvång, övertalning, pock och våld. Då informellt tvång är frekvent förekommande och knapphändigt utforskat sett ur ett vuxenpsykiatriskt slutenvårdsperspektiv är det av intresse för vårdvetenskapen att få
ytterligare kunskap kring problematiken. Detta är också kliniskt relevant eftersom det enligt Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor (2014) är en av uppgifterna att fokusera på etiska problem inom vården. Med tanke på att dagens vård bör utgå från ett personcentrerat perspektiv där den fria viljan och patientens autonomi förespråkas kan det tyckas märkligt att psykiatrin inte tillåter patienten fatta egna beslut och ta ett större ansvar i sin vård. För att öka såväl etisk medvetenhet som personcentrering kan det därför vara av intresse att
beskriva sjuksköterskors användande av informellt tvång.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av informellt tvång inom vuxenpsykiatrisk slutenvård.
4
GENOMFÖRANDE
Då författarnas föresats är att få ta del av sjuksköterskors individuella erfarenheter inom ett specifikt område har valet fallit på en kvalitativ metod där data inhämtas med hjälp av semi-strukturerade intervjuer. I följande avsnitt kommer genomförandefasens olika steg i
magisteruppsatsen presenteras. Den valda kvalitativa designen presenteras under rubriken design följd av beskrivningen av tillvägagångsättet för datainsamling och urval av
forskningspersonerna. Valet av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys kommer att motiveras under rubriken analys av data. Avslutningsvis reflekterar författarna över de etiska frågeställningar som kan vara aktuella i detta sammanhang.
4.1 Design
Vid ställningstagande gällande forskningsdesign har författarna utifrån syftets formulering valt att använda en kvalitativ design då det enligt Polit och Beck (2017) är ett bra sätt att få en djupgående förståelse gällande personers erfarenheter. Kvalitativ design innebär insamlande av data från olika individer för att utveckla en holistisk förståelse av en företeelse eller deras upplevda erfarenheter. Vid analysen användes Graneheims och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Tillvägagångssättet är att söka mönster, likheter samt olikheter i
innebär att insamlad data delas upp i olika subkategorier och kategorier. Enligt Graneheim, Lindgren och Lundman (2017)möjliggör detta att förutsättningslöst tolka data på olika nivåer och på så vis når författarna en teoretisk förståelse genom att röra sig mellan abstraktion och tolkning.
4.2 Datainsamling och urval
För att samla in data och få en djupare förståelse av ämnet använde författarna semi-strukturerade intervjuer. Ur ett vetenskapligt perspektiv är denna metod lämplig vid insamlande av data i kvalitativ forskning som fokuserar på ett förutbestämt ämne. Vid intervjun utgår forskaren från en i förväg färdigställd intervjuguide där avsikten är att forskningspersonerna skall tala fritt (Polit & Beck, 2017) vilket författarna anser vara en god ansats för att inhämta sjuksköterskors subjektiva erfarenheter om informellt tvång.
Intervjuerna kompletteras med eventuella följdfrågor för att ge utrymme till mer utförliga svar om oklarheter uppstår och förtydligande blir nödvändigt. Arbetets intervjuguide (se bilaga A) bestod av elva huvudfrågor exklusive följdfrågorna. Intervjuguiden utformades utifrån kunskapsluckan gällande problematiken och arbetets syfte. Längden på intervjuerna varade mellan 38 - 65 minuter och var innehållsrika och detaljerade trots tidsvariationerna. Författarna utförde intervjuerna på en sluten vuxenpsykiatrisk klinik i Mellansverige med hjälp av mobiltelefoners ljudinspelningsfunktion i lokaler anslutna till forskningspersonernas arbetsplats eller på MDH (Mälardalens Högskola). Ljudfilerna transkriberades sedan i
krypterade datorer. Även mobiltelefonerna var lösenordskyddade och enbart tillgängliga för författarna. Författarna planerade att enskilt intervjua fem forskningspersoner vardera en åt gången. Tanken med att intervjuerna skedde enskilt var att forskningspersonerna skulle känna sig fria att tala fritt utan några påtryckningar från omgivningen.
Inklusionskriterierna för deltagandet i intervjuerna var att ha arbetat minst ett halvt år inom vuxenpsykiatrisk slutenvård som sjuksköterska. Då urvalet gällande forskningspersonerna till antalet var begränsat på berörda psykiatrisk klinik erhöll alla sjuksköterskor en förfrågan gällande deltagande i intervjuerna. Enligt Polit och Beck (2017) kan detta förfarande ses som ett bekvämlighetsurval där forskningspersoner vilka uppfyller kriterierna anmäler frivilligt sitt intresse att delta i intervjuerna. Detta resulterade i en bred variation mellan ålder, nationellt ursprung, kön samt yrkeserfarenhet inom psykiatri. Alla hade
sjuksköterskeutbildning med minst ett halvt års erfarenhet eller upp till trettio år av arbete inom vuxenpsykiatrisk slutenvård och en del var även vidareutbildade inom psykiatrin. Forskningspersonernas ålder varierade från omkring 25 år och upp till närheten av pensionsåldern. Åtta forskningspersoner var kvinnor och resterande två var män.
Forskningspersonernas geografiska ursprung var globalt och specificeras inte på grund av risken för identifiering på kliniken. Totalt deltog tio stycken forskningspersoner vilket är i överensstämmelse med Kvale och Brinkmanns (2009) rekommendation om 15 +/- 10 personer. Bredden och variationen bland de valda forskningspersonerna gav ett nyanserat material som berikade resultatets innehåll.
Klinikens avdelningar är specialiserade på
psykoser, allmänpsykiatri samt missbruk och psykiatrisk intensivvård.
Berörd klinikchef kontaktades muntligen och skriftligen för godkännande av genomförandet av intervjuerna (se bilaga B). Därefter erhöll klinikens sjuksköterskor ett missivbrev (se bilaga C) i sitt postfack där syftet med intervjun och magisteruppsatsen framgick. Med hänsynstagande till de forskningsetiska principerna genomfördes sedan intervjuerna.
4.3 Analys av data
Då ämnet för magisteruppsatsen är att inhämta sjuksköterskors erfarenheter och nå en djupare förståelse av dessa passar den kvalitativ innehållsanalysen. Kvalitativ innehållsanalys är en beprövad metod inom vårdvetenskaplig forskning. Metoden syftar till att nå en djupare insikt och förståelse gällande vald tematik genom tolkningar av mer eller mindre tydligt uttalade underliggande meningar som kan förekomma i en text(Graneheim & Lundman, 2004). Denna metod kan tillämpas då tolkningar av textens underliggande meningarna görs i samband med analysen. Tillvägagångssättet är att noggrant upprepade gånger läsa igenom de transkriberade texterna för att få en övergripande blick om vad de förmedlar. Vidare söks efter meningsbärande enheter (”meaning unit”) som kan bestå av ord, fraser eller meningar vilka innebördsmässigt är besläktade med varandra samt är relevanta till syftet i
magisteruppsatsen. Meningsenheterna kondenseras sedan utan att innehållet förvanskas. De kondenserade meningsenheterna etiketteras sedan genom koder beroende på dess innehåll. Därefter sorteras de kodade kondenserade meningsenheterna under subkategorier och kategorier som abstraheras för att nå en generell beskrivning av vad författarna har kommit fram till i resultatet. För att sortera kategorierna i ett tidsperspektiv är dessa strukturerade efter magisteruppsatsens domäner. Tabell 1 tydliggör analysprocessen.
Tabell 1: Utdrag ur matrisen i analysprocessen
Domän Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsenhet Kod Subkategori Kategori
Före
”När patienten är i dåligt psykiskt skick så tycker jag att det är rimligt att försöka få i patienten medicinen så att den skall må bättre snabbare, förhoppningsvis få en kortare vårdtid och undvika det formella tvånget.” (1)
Patienten skall må bättre snabbare, få kortare vårdtid och undvika formellt tvång För patientens skull
Att göra det för patientens skull Att motivera det informella tvånget ”Det saknas tid på grund av
stress... på det sättet tycker jag att informellt tvång sparar mycket tid...” (8)
Det saknas tid. Informellt tvång sparar tid För sjuk-sköterskans skull Att underlätta sitt egna arbete ”det är vissa kollegor som har
en del förväntningar att man skall lyckas göra… ja ge mediciner oftast.” (1)
kollegor förväntar sig att man skall lyckas med medicinering
Förpliktelse Att anpassa sig till krav och förväntningar från andra ”För att undvika det formella
tvånget, tvångsinjektioner, eventuellt bältesläggning.” (1) För att undvika tvångsinjektioner För patientens skull Att undvika formellt tvång
4.4 Etiska överväganden
Enligt Vetenskapsrådet (2018) krävs en etisk och moralisk hållning under arbetets gång. Magisteruppsatsen beaktar de forskningsetiska principer som Vetenskapsrådet (2002) framhåller i sina fyra huvudkrav vilka är konfidentialitetskravet, informationskravet, samtyckeskravet samt nyttjandekravet. Då det i magisteruppsatsen i enlighet med
Damianakis och Woodford (2012) förelåg en risk att den data som insamlades kunde avslöja en forskningspersons identitet på grund av att de arbetar inom samma klinik var det av vikt att konfidentialitetskravet skulle uppfyllas. I praktiken innebar det att hänsyn togs till forskningspersonernas konfidentialitet. Inga personliga data gällande forskningspersonerna sparades eller dokumenterades. Forskningspersonerna avidentifierades och blev etiketterade med en randomiserad siffra mellan ett till tio. Förelåg risk att känsliga data blev synlig makulerades denna. Intervjuerna och transkriberade data förvarades i krypterade datorer som bara författarna har tillgång till. Det var av vikt med fortlöpande reflektioner genom hela arbetets gång gällande etiska frågor och konfidentialiteten. Ett sparsamt användande av obearbetade data i tryckt text minskade risken att avslöja forskningspersonerna. Exakt vart och på vilken sjukvårdsinrättning som intervjuerna skett preciserades ej.
Vidare var det enligt Vetenskapsrådet (2002) ett krav att forskningspersonerna först informerades skriftligen och muntligen om magisteruppsatsens förfarande, syfte, innehåll och att deltagandet var frivilligt samt att närhelst de ville kunde avbryta intervjun.
Forskningspersonerna informerades om vinster och eventuella negativa konsekvenser ett deltagande medförde så att informationskravet uppfylldes. Författarna erhöll
samtyckeskravet genom att forskningspersonerna själva fick besluta om durationen av intervjuerna och att medverkan skedde valfritt utifrån deras kriterier utan påtryckning av författarna. Forskningspersonerna fick då möjlighet att skriftligen underteckna ett
missivbrev (se bilaga C) varefter författarna erhöll ett informerat samtycke. Vid tveksamheter gällande samtyckeskravet hade författarna möjlighet att prata med forskningspersonerna gällande detta. Nyttjandekravet uppfylldes genom att insamlad data enbart var avsedd för magisteruppsatsen och delades inte i några andra sammanhang, syften eller med
utomstående intressenter.
I enlighet med Polit och Beck (2017) har författarna inte kunnat påvisa några risker för skador eller obehag med att delta i intervjuerna. Då författarna från klinisk praxis är vana att praktisera informellt tvång vilket är magisteruppsatsens tematik kan det bidra till att
insamlad data bearbetas och analyseras på en djupare nivå. Det kan också enligt Dahlberg (2014) vara svårt för författarna att lyfta blicken och hindra dem att se något nytt.
Ambitionen hos författarna har varit att redovisa de valda metoderna för datainsamling och -analys samt tillvägagångsätt på ett transparent vis så att det inte skulle råda några oklarheter eller tveksamheter om hur de kommit fram till sitt resultat. Syftet till detta var att hålla sig ärlig mot data så att trovärdigheten i arbetet skulle stärkas vilket är i enlighet med
5
RESULTAT
Vid intervjuer med sjuksköterskor1 inom psykiatrisk slutenvård framkommer att de frekvent begagnar informellt tvång vilket kan vara mer eller mindre reflekterat. Detta förekommer i olika situationer i mötet med patienterna vilket kommer att illustreras överskådligt nedanför i tabell 2 samt i texter med förtydligande citat där resultatet presenteras i elva kategorier respektive tjugotvå subkategorier. Kategorierna sorterades under fyra domäner beroende på hur de är relaterade tidsmässigt i förhållandet till utförandet av informellt tvång. Den första domänen (”Genomgående faktorer”) består av de kategorier som är genomgående och är mer eller mindre närvarande i hela förfarandet vid informellt tvång. Dessa kategorier är: Att kunna mötas, att känna att man har andra med sig, att vara styrd av vårdkulturen samt att förhålla sig till lagar. Nästa domän (”Före”) består av kategorin att motivera det informella tvånget som inträffar innan det formella tvånget utförs. Den tredje domänen (”Under”) innehåller kategorier som övergripande beskriver hur informellt tvång genomförs. Dessa är följande: att övertala, att förhandla, att ge tid och vara inväntande samt att använda sin makt för att stärka det informella tvånget. Den fjärde domänens (”Efter”) kategorier är att rannsaka sig själv samt att lära tillsammans. Figur 1 illustrerar domänernas förhållande till varandra tidsmässigt samt respektive domäns kategorier.
Figur 1: Förhållandet mellan domäner och kategorier.
1 Eftersom vi redovisar sjuksköterskornas erfarenheter som en grupp har huvudsakligen pluralis använts vid hänvisningar till dem. Men beroende på sammanhanget har ibland singularis använts.
Genomgående *Att kunna mötas,
*Att känna att man har andra med sig,
*Att vara styrd av vårdkulturen, *Att förhålla sig till
lagar
Före *Att motivera det
informella tvånget
Efter *Att rannsaka sig
själv, *Att lära tillsammans Under *Att övertala, *Att förhandla, *Att ge tid och vara inväntande, *Att använda sin makt för att stärka
det informella tvånget
Tabell 2: Sammanfattning av resultatet
Domän Kategori Subkategori
Genomgående faktorer
Att kunna mötas
Att känna att man har andra med sig
Att vara styrd av vårdkulturen Att vara begränsad av den fysiska miljön Att hantera maktförhållanden Att utgå från rutiner
Att förhålla sig till lagar
Före Att motivera det informella tvånget
Att göra det för patientens skull Att underlätta sitt egna arbete Att anpassa sig till krav och förväntningar från andra Att undvika formellt tvång
Under
Att övertala Att argumentera med hjälp av makt Att vädja Att informera selektivt
Att upplysa om konsekvenser
Att förhandla Att använda piska/morot Att få patienten känna sig respekterad Att lirka
Att ge tid och vara inväntande Att använda sin makt för att stärka
det informella tvånget
Att gå in flera Att vara bestämd
Att skapa hinder för patienten
Efter Att rannsaka sig själv
Att rättfärdiga för sig själv
Att få bekräftelse från andra på att det var rätt
Att skuldbelägga sig själv Att lära tillsammans Att lära med kollegor
Att lära med patienter
5.1
Att kunna mötas
Betydelsen av tvåvägskommunikationen beskrivs som viktigt i mötet mellan sjuksköterska och patient för ömsesidig förståelse och främja delaktigheten. En bristande kommunikation är en anledning till att tillämpa informellt tvång och har betydelse genom hela processen. Därför ses detta som ett exempel på Genomgående faktorer. Kommunikationen kan begränsas av olika faktorerexempelvis hur nedsatt patienten är av sin sjukdom,
språksvårigheter samt kulturella barriärer. Dessa hinder och svårigheter kan leda till ett ökat användande av informellt tvång vilket redogörs i denna kategori. Vid psykisk ohälsa
föreligger svårigheter med kommunikationen och initiativlöshet därav hamnar
sjuksköterskan i en situation där det är svårt att veta patientens vilja. Vid sådana tillfällen erfar sjuksköterskorna att det är lättare att använda sig av informellt tvång.
Det är väl alltid lättare att bestämma över en människa som är passiv än en som kan argumentera väl för sig så är det ju. (10)2
Detta ställer krav på sjuksköterskans förmåga att vara lyhörd och ta tillvara på sina tidigare erfarenheter i vårdrelationen så attpatientens vilja och att dennes värdighet inte kränks. Vidare beskriver sjuksköterskorna att kulturella och språkliga barriärer komplicerar genomförande av tilltänkt intervention.
[Då]patienter som inte är så bra på språket och inte tar emot medicin har jag pratat med deras anhöriga som pratar med patienten så den tar medicinen. (1)
När tolk inte är tillgänglig kan sjuksköterskorna bli tvungna att förlita sig på anhöriga med bättre språkkunskaper. Vidare uppger sjuksköterskorna att deras kön är ett hinder i arbetet med patienter som kommer från en annan kulturell bakgrund då de exempelvis kan kräva en sjuksköterska som är man eller kvinna. Dessutom tillkommer åldersaspekten som
sjuksköterskorna erfar kan vara både till hinder och hjälp.
Om det hade varit en yngre patient och en yngre [sjuksköterska] … kan de känna sig mer jämlika. (6)
Yngre sjuksköterskor erfar att äldre patienter avfärdar dem lättare medan äldre sjuksköterskor tack vare sin erfarenhet har större möjligheter att genomdriva sina interventioner. Däremot kan yngre jämnåriga patienter och sjuksköterskor vara mera jämställda vilket ökar chansen att informellt tvång genomdrivs.
5.2
Att känna att man har andra med sig
Kategorin ”att känna att man har andra med sig” handlar om sjuksköterskornas behov av att känna kollegors uppbackning vid utförande av informellt tvång. Tidsmässigt så kan detta ske genomgående både före, under och efter förfarandet. Vid ställningstagande gällande
informellt tvång kan sjuksköterskan genom sin befattning göra att hen uppfattar sig stå ensam i komplexa situationer rörande patientens välbefinnande. Därav befinner sig hen i en utsatt position vilket kan innebära att hela situationen måste betraktas i ett vidare perspektiv där även ställningstagande från andra professioner krävs.
Oftast försöker jag samtala med andra sjuksköterskekollegor och skötare om vi liksom håller med varandra försöker jag prata med läkaren igen om vi verkligen skall göra det här nu eller om vi skall avvakta. (1)
För att underlätta arbetet är det av vikt för sjuksköterskorna att ha kollegorna med sig för att svåra situationer skall bli mer hanterbara. Med erfarenhet växer sjuksköterskorna in i sin roll och osäkerheten som fanns som nyutexaminerad där de förlitade sig på gruppens erfarenhet reduceras.
Jag tar alltid hjälp eftersom jag är så pass ny på arbetet och ny som sjuksköterska så... oavsett om jag skulle gå själv till en patient först då frågar jag alltid någon kollega. (5)
Osäkerheten kvarstår dock alltid inför mötet med en okänd patient där det inte existerar någon vårdrelation och sjuksköterskan är tvungen att lita på gruppens kunnande och sin egen erfarenhet. En lösning blir då att sjuksköterskan låter någon annan kollega som känner patienten utföra handlingen.
5.3
Att vara styrd av vårdkulturen
Den tredje kategorin i resultatanalysen beskriver sjuksköterskornas erfarenheter av vårdkulturens betydelse för informellt tvång som sorterasunder domänen Genomgående faktorer. I kategorin urskildes tre subkategorier som beskriver vårdmiljön-, roller/hierarkier- samt rutiners betydelse för informellt tvång. Dessa är något som hela tiden är närvarande före, under samt efter utförande av informellt tvång beroende på personalbemanningen. Subkategorierna presenteras i följande underrubriker.
5.3.1
Att vara begränsad av den fysiska vårdmiljön
Sjuksköterskorna är inte enbart styrda av sina inre värderingar eller omgivningens
förväntningar. Sjuksköterskorna erfar att den kontext som de befinner sig i är en verklighet vilken ter sig konstant och är opåverkbar. Sjuksköterskan måste inrätta sig efter de fysiska ramarna på arbetsplatsen och ta hänsyn samt vara medveten om den makt som hen förfogar över för att inte inkräkta på patientens autonomi.
[Lokalerna] kan påverka informellt tvång utan att sjuksköterskan tänker på det, för
sjuksköterskan har makt, … man låser dörrar, därför det är kanske lättare att utföra informellt tvång på. (8)
Lokalerna som patienter vistas i erfars av sjuksköterskorna vara otillfredsställande och inte optimerade för vården då de allmänna utrymmena inte motsvarar behoven vilket får konsekvenser för användandet av informellt tvång då patienterna inte kan röra sig fritt.
De har en inskränkt autonomi när de är här. Det har de väll bara med att de blir inlåsta här, man låser dörren om dem. (2)
Oavsett om patienten vårdas frivilligt eller på tvång så är avdelningsdörrarnaalltid låsta. Bara genom att befinna sig på avdelningen finns ett visst informellt tvång närvarande då patienten alltid måste be personalen om lov för att kunna komma ut.
5.3.2
Att hantera maktförhållanden
I samspelet med patienten använder sjuksköterskan sig av sin profession, kunnande och makt vid användande av informellt tvång för att påverka patienten i ett speciellt syfte, exempelvis vid medicindelning. Sjuksköterskan kan då använda sig av sin auktoritet för att påverka patienten i en speciell riktning som den inte vill och dra nytta av patientens
beroendesituation.
De kan se upp till oss som är sjuksköterskor… så att de kanske viker sig. (2)
När sjuksköterskans försök med att nå fram till patienten genom sin egen maktposition misslyckas så kan hen hänvisa till beslut fattade av läkare som har större inflytande över patientens behandling. Sjuksköterskornas agerande och handlingsfrihet styrs även utifrån läkarens beslut som sjuksköterskorna ibland inte överensstämmer med vilket får
konsekvenser gällande hur och när informellt tvång nyttjas. Detta kan göra att
sjuksköterskorna kommer i konflikt med den egna övertygelsen om vad de anser är rätt eller fel i situationen.
Jag instämmer inte riktigt med läkarens beslut eventuellt. Utan jag måste göra som läkaren säger. Jag som står mittemot patienten och måste ta [huvudvärken] så att säga. (7)
I resultatet framkommer att sjuksköterskorna resonerar olika i dessa situationer då de ibland agerar utefter sin egen övertygelse och tänjer på ramarna och tar konsekvenserna efteråt. Om evidens saknas för läkarens beslut är sjuksköterskorna mindre benägna att följa dessa. Dock är sjuksköterskorna ibland merförsiktiga och följer läkarens beslut helt eller delvis.
5.3.3
Att utgå från rutiner
Sjuksköterskorna erfar att arbetet underlättas av regler och rutiner vilket innebär att användandet av informellt tvång tas för givet i många situationer oavsett vilken vårdform patienterna är inskrivna under. Dåalla patienter dras över samma kant och måste rätta sig efter gällande rutiner vilket begränsar deras autonomi. Sjuksköterskorna är bundna att följa de regler och rutiner som utarbetats efter verksamhetens ändamål för att den skall flyta friktionsfritt med litet hänsynstagande till patienten. Detta får till följd att sjuksköterskan påverkas och hindras i sitt kreativa tänkande som skulle kunna vara en faktor som gynnar patientens intressen.
Rutiner påverkar våra beslut angående informellt tvång. Den gör att man inte får chansen att tänka på ett annorlunda sätt som kanske skulle gynna patienten. (8)
Dessutom framkommer i intervjuerna att sjuksköterskornas benägenhet att leva upp till rutiner och använda sig av informellt tvång är patientbundet då de har lättare att
kommunicera med vissa. Informellt tvång påverkas därmed av aktuell patientgrupp vilket innebär att sjuksköterskorna kan nyttja sin makt godtyckligt genom åsidosättande avvissa rutiner.
Det kan ju vara att jag använder makt över strukturer och rutinerna på avdelningen det kanske inte finns något kaffe ute på avdelningen men då tar jag mig… (9)
Citaten visar att sjuksköterskorna har en förmåga att frångå rutiner där de är kapabla till att tänka utanför givna ramar när de använder sin makt i ett syfte som gynnar patienten. När sjuksköterskan agerar utifrån patientens perspektiv istället för verksamhetens rutiner och vårdkultur blir patienten respekterad och informellt tvång reduceras.
5.4
Att förhålla sig till lagar
Denna kategori handlar om sjuksköterskornas förhållningsätt gentemot lagarna och hur de erfar att detta påverkar användandet av informellt tvång. Sjuksköterskornas arbete inom psykiatrisk slutenvård är styrt utifrån lagar och paragrafer som de är tvungna att ta hänsyn till vilket får effekter på patienternas vårdande. Lagarna är konstant närvarande före, under och efter informellt tvång. Trots att sjuksköterskorna är medvetna om att informellt tvång inte är lagstiftat erfar de ändå att det går lättare att använda sig av detta på patienter som vårdas mot sin vilja. Frekvensen av informellt tvång på denna patientgrupp är betydande då det kan förekomma dagligen och under långa perioder.
Det är ju mer informellt tvång på LPT-patienter eftersom man vet att man kan använda sig av formellt tvång om dem inte går med på vad man försöker motivera dem till mediciner. (1) Kontexten är psykiatrisk slutenvård där även patienter på frivillig basis vårdas och
sjuksköterskor erfar att även dessa utsätts för informellt tvång rent vanemässigt. Det handlar om låsta dörrar som inte öppnas omgående eller överhuvudtaget när patienter vill gå ut.
Jag egentligen inte har den rättigheten att säga så för patienten, så jag tycker att man blir blindad av den här tvångsvården. Det är tvångsvård och dem får inte lämna avdelningen oftast så det blir nästan som acceptabelt att använda den här makten, det här informella tvånget. (9) Däremot kan sjuksköterskorna erfara en maktlöshet inför patienter som vårdas frivilligt när de tappar kontrollen över sina känslor och blir utåtagerande. De upplever att de inte har några medel att handskas med situationen vilket kan få konsekvenser både för patienten och personal. Då har sjuksköterskan svårt att nå fram till patienten och få konflikten att deskalera enbart med informellt tvång. Om de misslyckas med detta kan följden bli att patientens vårdform konverteras till tvångsvård.
5.5
Att motivera det informella tvånget
I resultatet framkommer att sjuksköterskorna före det informella tvånget försöker motivera användandet av informellt tvång. Den femte kategorin handlar om att sjuksköterskorna har olika motiv för att använda sig av informellt tvång. Dessa varierar mellan viljan att minska formella tvångsåtgärder eller krav och förväntningar som sjuksköterskorna har på sig från omgivningen vilka presenteras nedan i form av fyra subkategorier.
5.5.1
Att göra det för patientens skull
Ett gemensamt motiv som sjuksköterskorna har är att göra det bästa för patientens skull. Patientens sjukdomstillstånd gör att den känner att det inte finns någon annan utväg för att hjälpa den till att må bättre för en snabb utskrivning. Informellt tvång anses vara ett
nödvändigt ont i en rad situationer exempelvis vid medicindelning vilket är frekvent förekommande för att patienten skall bli lugn, sova eller för att reducera psykiska besvär.
Patienten vill inte ta emot injektion fast denne mår jättedåligt, kan inte sova, kan inte äta ordentligt, avskärmar sig och mår allmänt dåligt. Då tycker jag att han behöver medicineras! (7)
Vidare används det även då sjuksköterskan vill få patienten till att sköta sin dagliga hygien eller förhindra ett ohälsosamt matintag och andra situationer för att värna om patientens hälsa. På det sättet motiveras informellt tvång när patienten av sjuksköterskorna inte anses vara kapabel att ta hand om sig själv eller oförmögen att förstå behov av vård.
5.5.2
Att underlätta sitt eget arbete
Tid är en bristvara i sjuksköterskornas vardag och för att få den att gå ihop så upplever de att informellt tvång anses vara jobb- och tidsbesparande då det är ett sätt att göra arbetet lättare för deras egen skull. För att underlätta sitt arbete har sjuksköterskornasom mål att vårdtiden skall bli så kort som möjligt varvid informellt tvång nyttjas vid exempelvis medicinering för att vända måendet så snart det går då de befinner sig på en akutpsykiatrisk klinik. Informellt tvång används också om sjuksköterskan uppfattar patienten som störande för omgivningen.
Om någon patient blir bullrig eller börjar tjafsa med någon annan patient eller personal så är det lätt, det är det lättaste vägen vi har att ta till (9).
Informellt tvång erfars av sjuksköterskorna vara ett sätt att göra det lättare för dem att genomföra olika interventioner mot patientens vilja. Vidare erfars informellt tvång bidra till att hålla situationen under kontroll trots att det inte anses vara rätt vid alla tillfällen.
Patienten styrs exempelvis utifrån hur verksamhetens regler gällande i vilka utrymmen patienten får vistas i vilket förenklar sjuksköterskans arbete och bevarar dennes kontroll över utförandet av vårdarbetet.
5.5.3
Att anpassa sig till krav och förväntningar från andra
I resultatet framkommer att sjuksköterskorna känner en yttre press från läkare och övriga kollegor vilket inverkar på deras handlande. På sjuksköterskan vilar ansvaret att verkställa läkarnas ordinationer som kan vara både emot patientens och även sjuksköterskans vilja.
Jag kanske inte alltid håller med vad en läkare ordinerar, men då måste jag ju göra som läkaren säger (4).
Vidare upplever sjuksköterskorna att kollegorna har förväntningar att de skall agera på ett visst sätt och lyckas med sitt arbete även om det innebär ett ökat användande av informellt tvång. Ett tydligt motiv till informellt tvång som framkom i analysen är att sjuksköterskorna erfar sig ha skyldigheter som inverkar på arbetet att utifrån yrkesprofessionen handla för patienternas bästa.
De kan inte avgöra och bestämma över saker när de befinner sig i sånt här psykiskt tillstånd. Så… man måste ju leda dem till rätt spår (7).
När patienten inte har förmågan att inse detta känner sig sjuksköterskan skyldig att agera utifrån den rådande situationen även om detta går emot patientens vilja. På så vis agerar och responderar sjuksköterskan utifrån sitt yrkesansvar att göra vad som gagnar patientens bästa.
5.5.4
Att undvika formellt tvång
Ett annat motiv för sjuksköterskor att använda sig av informellt tvång kan vara att de känner motstånd och obehag över att behöva tvinga patienter till formella tvångsinterventioner som de inte är tillfreds med och anser detta vara en utväg för att slippa dessa. Då behöver heller inte patienten vara med om ett moment som skulle ha upplevts som mer traumatiserande och kränkande.
När patienten är i dåligt psykiskt skick så tycker jag att det är rimligt att försöka få i patienten medicinen så att den skall må bättre snabbare, förhoppningsvis få en kortare vårdtid och undvika det formella tvånget. (1)
Förutom de ovan nämnda etiska aspekterna kring undvikandet av formellt tvång finns det organisatoriska vinster vilka visar sig i form av tids och resursbesparande. I annat fall skulle det ha gått åt mycket tid för vårdpersonalen att verkställa de formella tvångsåtgärderna. Detta innebär ett undvikande att nyttja klinikens begränsade resurser som belastar andra avdelningars verksamhet om det exempelvis skulle behövas extra personal.
5.6
Att övertala
Sjuksköterskorna beskriver att det finns ett skäl till varför patienter befinner sig på
sjukvårdsinrättningen och utifrån detta perspektiv försöker de med hjälp av informellt tvång förmå dem att gå med på interventionerna. Vad sjuksköterskorna gör för att uppnå
interventionerna beskrivs i kategorin att övertala vilket sker under utförande av informellt tvång. Kategorin består av följande fyra subkategorier att argumentera med hjälp av makt, att vädja, att informera selektivt samt att upplysa om konsekvenser.
5.6.1
Att argumentera med hjälp av makt
Intervjuerna med sjuksköterskorna visar på att de besitter makt som de nyttjar efter vad de anser är bäst utifrån rådande situation. Med sjuksköterskans erfarenhet och kunskap har hen ett övertag gentemot patienten som befinner sig i ett beroendeförhållande med en förskjuten maktbalans. Dels på grund av sitt psykiska mående som har gjort att hen befinner sig på okänd mark men även kunskapsmässigt gentemot sjuksköterskan som också kan luta sig mot andra professioners kunnande i argumenterandet.
Ibland så använder man sig också av att ''läkaren har sagt att det här är bra för dig'' det är någonting som vi använder oss av ganska ofta och det kan ju hjälpa ibland. (2)
Sammantaget blir detta en betydande makt som sjuksköterskan förfogar över för att få patienten att godta hens föresats. Sjuksköterskorna uppger också att vid de tillfällen de misslyckas att förklara ”varför” och ge patienterna ökad insikt så ändras tillvägagångssättet. Argumentationen kan då i värsta fall övergå till förtäckta hot eller försök att skrämma patienten till medgörlighet som beskrivs vidare under subkategorin ”att upplysa om
konsekvenser” nedan. Sjuksköterskorna erfar att informellt tvång försvåras då patienten har kunskap, är vältalig och kanargumentera och uttrycka vad den tänker och känner.
Argumentationen försvåras då patienten befinner sig i ett skede av sjukdomen då hen har bristande verklighetsuppfattning och inte förmår ta in information eller resonera logiskt.
5.6.2
Att vädja
Sjuksköterskorna använder sig av olika sätt att försöka få till stånd en samsynmed patienten. För att detta skall vara möjligt anses det vara viktigt med en god vårdrelation. När en sådan existerar finns det möjlighet för sjuksköterskan att lyckas med sin intervention genom att vädja till patientens känslor eller förnuft. Syftet till detta är att framkalla en emotionell respons hos patienten och på så vis få igenom sitt motiv.
Man börjar ju liksom med att be och försöker prata med patienten om att det här är ju för patientens skull. (3)
Vidare existerar flera aspekter gällande motivet, vad det är som gör att sjuksköterskan vädjar till patienten. En aspekt är dels egoistisk för att undslippa utföra en handling som bär
sjuksköterskan emot trots att syftet är gott. Den andra är att förskona och slippa utsätta patienten för en kränkande åtgärd.
5.6.3
Att informera selektivt
Ytterligare ett sätt att övertala som sjuksköterskan nyttjar sig av är att manipulera, styra och kontrollera patienten genom att välja ut vilken information hen tycker är lämplig att framföra för att få sin vilja igenom. Medvetet och systematiskt utelämnar således sjuksköterskorna information, de berättar inte hela sanningen då den kan få negativa konsekvenser för den bakomliggande anledningen för informellt tvång.
Vill man ge medicin eller injektion till någon då i första hand kommer jag inte med
upplysningen om att du kan få kramper, …huvudvärk, …bli så här för att de ändå är ju negativt inställda för det, så man försöker släta över eller också helt enkelt hoppa över den
informationen, just biverkningen. (7)
Sjuksköterskorna beskrev att detta tillvägagångssätt vidare används för att övertala patienter till att gå med på provtagningar som de var negativt inställda till och att beskära deras
rörelsefrihet. Resultatet av användande av informellt tvång är inskränkningar i patienternas autonomitet som innebär att möjligheterna att fatta väl grundade informerade beslut är begränsade.
5.6.4
Att upplysa om konsekvenser
Däremot finns det andra situationer där sjuksköterskan gärna delger patienten sin kunskap och ger informationen i sin helhet till skillnad från det selektiva informerandet. Då
sjuksköterskan uttömt möjligheterna till att övertala patienten genom vädjan och argumentation framkommer det att hen använder sig av sin makt, kunskap och ger
upplysningar om allvarliga konsekvenser om de inte erhåller ett jakande svar. Att upplysa om konsekvenser är ett tydligt tema med variationer som går ut på att verbalt skrämma
patienten till underkastelse oberoende av vårdform.
Det är mycket verbalt information, om du inte tar den här injektionen, även om du är frivilligt här, det kanske kommer hända något, du kanske kommer få injektion och då blir det så och så. (8)
Sjuksköterskan spelar på patientens känslor, det tänjer på ramarna och målar upp scenarion om en verklighet som kan bli mycket värre än den rådande, med försämrat mående och tvångsåtgärder som troliga följder. Detta i hopp om att patienten utan motstånd skall gå med på interventionen.
5.7
Att förhandla
En variant på informellt tvång som beskrivs i kategorin att förhandla tydliggörs i tre subkategorier varav att använda sig av piska/morot beskriver olika varianter gällande vad sjuksköterskan gör när hen köpslår med patienten. Att få patienten att känna sig
respekterad och att lirka är de sista två subkategorierna. Förhandlandet med patienten sker under tiden informellt tvång pågår.
5.7.1
Att använda piska/morot
I sitt arbete att genomdriva sina interventioner är informellt tvång ett verktyg som
sjuksköterskorna utnyttjar. De använder sig av smidiga och effektiva förhandlingsmetoder som anspelar på patientens vilja att uppnå något som den önskar, eller slippa något den inte vill.
Jag brukar säga och vara rak mot patienten oavsett hur sjuka de är så brukar jag förklara hur det går till rent lagmässigt. Om du inte tar emot din medicin så har vi order om att ge en tvångsspruta eller så. (4)
Det här förfarandet uppskattar inte sjuksköterskorna men det är en framkomlig väg i arbetet med att få patienterna gå med på interventionerna men de har svårt att förlika sig med den. Sjuksköterskorna erfar sig hamna i en komplicerad situation då de köpslår med patienterna under tveksamma förhållanden, med tvivelaktiga metoder men gör det för att de måste.
Om du vill gå på permission så får du ta emot tabletten först! (8)
Patienterna blir på så vis tvungna att vika sig och gå med på något för att stilla sitt begär, något som de innerst inne inte vill. Med hjälp av maktbalansen som råder i vårdrelationen så har sjuksköterskorna goda förutsättningar att driva igenom sin intervention tack vare den beroendeställning som patienterna befinner sig i.
5.7.2
Att få patienten känna sig respekterad
Ytterligare ett sätt att förhandla är att respektera patientens vilja och göra hen delaktig i sin vård. Sjuksköterskan är medveten om att hen utför en handling som inte är förenlig med patientens vilja men försöker att utföra den på ett hänsyns- och respektfullt sätt genom att informera patienten. Genom att vara transparent och förklara sina bevekelsegrunder och försöka få patienten att förstå handlandet så att ett samförstånd uppnås.
Få patienten till att känna sig respekterad. Men om vi inte kan göra det så förklarar vi alltid varför vi utför det här informella tvånget eller tvångsåtgärder. (6)
Sjuksköterskorna eftersträvar att genomföra handlingen så skonsamt som möjligt och förse patienterna med kunskap och adekvat information. Information anses vara fundamentalt i
