Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
91-120hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
FASTSPÄNNING I PSYKIATRISK
HELDYGNSVÅRD
EN INTERVJUSTUDIE
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
FASTSPÄNNING I PSYKIATRISK
HELDYGNSVÅRD
EN INTERVJUSTUDIE
LARS-OLOF ANGMO
PHILIP MOGHIMIAN
Angmo, Lars-Olof & Moghimian, Philip. Sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning i psykiatrisk heldygnsvård. En intervjustudie. Examensarbete i
psykiatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa
och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Fastspänning är en intervention för att som sista utväg hantera
hotfulla och våldsamma patienter i svensk psykiatrisk heldygnsvård. Dock är dess effekt bristande vetenskapligt utvärderad. Patientens perspektiv visar på en
komplex upplevelse med risk för fysiska och psykiska skador. Sjuksköterskan prövas i sin yrkesroll gällande etik, beslutsfattande och sin egen säkerhet. Samtidigt är sjuksköterskans perspektiv på fastspänning relativt vetenskapligt outforskat. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning i psykiatrisk heldygnsvård. Metod: En empirisk, kvalitativ intervjustudie genomfördes med tio informanter och materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Burnards metod för innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i tre rubriker: fastspänning som del i omvårdnaden och dess svårigheter, sjuksköterskerollen i relation till fastspänning samt många faktorer påverkar utförandet. Slutsats: Fastspänning upplevdes som nödvändigt för att återskapa kontroll i hotfulla och våldsamma situationer samt skydda alla inblandade från skada. Patientens bästa prioriterades vilket kunde skapa etiska dilemman gällande eget beslutstagande och att följa beslut om fastspänning. Ledarskap, samarbete och förberedelse var nyckelfaktorer för att utföra fastspänning på ett bra sätt.
Nyckelord: fastspänning, intervjustudie, psykiatrisk omvårdnad, sjuksköterska,
NURSES’ EXPERIENCES OF
MECHANICAL RESTRAINT IN
PSYCHIATRIC INPATIENT CARE
AN INTERVIEW STUDY
LARS-OLOF ANGMO
PHILIP MOGHIMIAN
Angmo, Lars-Olof & Moghimian, Philip. Nurses´ experiences of mechanical restraint in psychiatric inpatient care. An interview study. Degree project in
psychiatric nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of care science, 2020.
Background: Mechanical restraint is a common last resort intervention to handle
threats and violence in Swedish psychiatric inpatient care. Its effect is lacking scientific evaluation. The patients’ perspective shows a complex experience with risk of physical and psychological injuries. Nurses are tested in their professional role regarding ethics, decision making and their own safety. At the same time the nurse’s perspective on mechanical restraint is relatively unexplored. Objective: To hightlight nurses’ experiences of mechanical restraint in psychiatric inpatient care. Method: An empirical, qualitative interview study with ten informants was conducted and the material was analysed with qualitative content analysis inspired by Burnard’s method of content analysis. Results: The analysis resulted in three headings: mechanical restraint as a part of nursing and its difficulties, the nurse’s professional role in relation to mechanical restraint, many factors affect the outcome. Conclusion: Mechanical restraint was perceived as necessary to regain control in threatening and violent situations in addition to protecting everyone involved from harm. The patient’s best interest was prioritized which could create ethical dilemmas regarding the nurse’s own decision or to follow other’s decision to perform mechanical restraint. Leadership, teamwork and preparation were key factors to performing mechanical restraint successfully.
Keywords: coercive measures, interview study, mechanical restraint, nursing,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Fastspänning 6
Patientens upplevelse av fastspänning 8
Litteraturgenomgång 9 Problemformulering 9 SYFTE 10 METOD 10 Urval 10 Datainsamling 11 Dataanalys 11 Etiska överväganden 12 RESULTAT 13
Fastspänning som del i omvårdnaden och dess svårigheter 13 Sjuksköterskerollen i relation till fastspänning 16 Många interagerande faktorer påverkar utförandet 19
DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 SLUTSATS 25 KLINISKA IMPLIKATIONER 25 FÖRFATTARNAS ARBETSFÖRDELNING 25 REFERENSER 26 BILAGOR 33
INLEDNING
Fastspänning används som tvångsåtgärd i psykiatrisk vård för patienter som är hotfulla eller våldsamma mot sig själva eller andra vilket begränsar patientens frihet (Mohr, 2010). Vid sådana situationer kan vårdpersonal uppleva starka känslor och behöva ta svåravvägda beslut (Kontio et al., 2010). Det leder också till etiska dilemman gällande dess användning (a.a.) då sjukvården förändras från att historiskt ha haft en paternalistisk syn på patienten mot en personcenterad vård som nu värderar autonomi och självbestämmanderätt för patienten
(Keski-Valkama et al., 2010). Därför är det intressant att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att fastspänna patienter i psykiatrisk heldygnsvård.
BAKGRUND
Inom psykiatrisk tvångsvård är fastspänning en intervention mot patienter som är hotfulla eller våldsamma mot sig själva eller andra (Sailas & Wahlbeck, 2005). Våld och hot inom vården är vanligt förekommande mot sjuksköterskor men framförallt inom äldrevård, akutvård och psykiatri (Arnetz et al., 1996). I yrket totalt sett har 30 % av sjuksköterskor upplevt våld under sin yrkeskarriär. Risken för våld ökar markant inom psykiatrisk sjukvård där 76,4% av tillfrågade
sjuksköterskor hade bevittnat alternativt själva varit utsatta för våld, majoriteten av dem upprepade gånger (a.a.). Hot och våld anses vara den mest krävande uppgiften att hantera för sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård (Kynoch et al., 2011). Våld inom hälso- och sjukvården i Sverige kan ses som en medveten, aggressiv handling vars mål är att psykiskt eller fysiskt skada en annan individ eller sig själv (Hallberg, 2011; Rippon, 2000; Josefson & Ryhammar, 2010). Hot inom hälso- och sjukvård kan ske i form av aggressiva eller oanständiga
gestikuleringar, personangrepp samt sexuella närmanden mot vårdpersonal eller medpatienter (Hallberg, 2011). Det kan även vara riktat mot patienten själv, exempelvis genom hot om självskada eller suicid (a.a.). Riskfaktorer för våldsamt beteende generellt hos patienter är tidigare aggressivt beteende, schizofreni, personlighetssyndrom, tvångsvård, missbruk av droger eller alkohol samt sömnbrist (NICE, 2015). Även upprörd eller stressad vårdpersonal samt trånga utrymmen på avdelningen kan vara riskfaktorer för våldsamt beteende (a.a.). I WHO:s (2002) internationella riktlinjer mot våld och hot inom hälso- och sjukvård lyfts utbildningsprogram för vårdpersonal fram som en förebyggande åtgärd. I Sverige är ett sådant utbildningsprogram för våldsprevention och -hantering Bergen-modellen (Björkdahl et al., 2013), det används inom Region Skåne med namnet TERMA (Region Skåne, 2019). Modellen arbetar för
våldsprevention på primär, sekundär och tertiär nivå. Primär prevention inkluderar en god vårdrelation, riskbedömningar och att anpassa vårdmiljön. På sekundär nivå används de-eskaleringstekniker som gränssättning och förhandlingsteknik vid nära förestående våld från patienter. Prevention på tertiär nivå handlar om att vid uppkommet våld ta kontroll över situationen genom tvångsåtgärder som fastspänning för att förhindra fortsatt våldsamt beteende från patienten (a.a.).
Fastspänning
Fastspänning är en vanligt förekommande men kontroversiell intervention (Sailas & Wahlbeck, 2005) som regleras av Lag om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 (LPT). Syfte med tvångsvård och tvångsåtgärder är att få patienten att frivilligt medverka till nödvändig vård samt att ta emot behövligt stöd.
Proportionalitetsprincipen ska beaktas vid användande av tvångsåtgärder där tanken är att använda mindre ingripande åtgärder i de fall det räcker (SPF, 2017). Grundregeln enligt 19§ är att fastspänning endast kan utföras när en patient blivit formellt intagen för tvångsvård enligt §6b LPT (1991:1128). En patient får efter beslut av specialistläkare inom psykiatri kortvarigt (maximalt 4 timmar)
fastspännas vid omedelbar fara att den skadar någon annan eller sig själv allvarligt (a.a.). Det ska ske skonsamt och med maximal hänsyn tagen till patienten (SPF, 2017). Att fastspänna en patient får ej användas i syfte att bestraffa individen. Det är ej heller tillåtet att använda åtgärden som gränssättning eller som
behandlingsmetod (a.a.). Beslut om förlängning av fastspänning kan tas efter undersökning av beslutande läkare (LPT, 1991:1128). I de fall vårdpersonal ej har möjlighet att få kontakt med läkare vid akut farliga situationer kan fastspänning utföras med stöd av reglerna för nödvärn och nödrätt enligt kap. 24 i Brottsbalken, 1962:700. Nödvärn ger rätt att hindra en person från att begå våld riktat mot andra. Nödrätt kan åberopas då en individ genom våld riskerar skada sig själv (a.a.). Den brottsliga handlingen ska vara överhängande (ex. hot om våld) eller påbörjad (SPF, 2017). I de kliniska riktlinjerna om psykiatrisk tvångsvård av Svenska Psykiatriska Föreningen (2017) framkommer det att ansvarig
sjuksköterska bör fatta beslut kring fastspänning av patient enligt nödvärn eller nödrätt. Motiveringen är att sjuksköterskan anses ha goda kunskaper kring dessa regler. Skulle nödvärn eller nödrätt användas ska ansvarig överläkare informeras snarast (a.a.). Under tiden en patient är fastspänd ska den ej lämnas ensam av vårdpersonal (LPT, 1991:1128). Efter att en tvångsåtgärd genomförts har
patienten rätt till ett uppföljande samtal när hen är i skick att genomföra samtalet. Den lagliga rätten till ett uppföljande samtal efter tvångsåtgärder infördes 2017 (SFS 2017:369). Under uppföljningssamtalet går personal och patient tillsammans igenom händelseförloppet, vilka beslut som tagits av personal, hur patienten upplevt händelsen samt hur både vårdpersonalen och patienten kan lära sig av händelsen för att undvika framtida tvångsåtgärder (Socialdepartementet, 2014). Samtalet ska helst genomföras av personal som varit delaktig i fastspänningen (a.a.).
Både skötare och sjuksköterskor är delaktiga i omvårdnaden av patienter inom psykiatrisk heldygnsvård men omvårdnad är sjuksköterskans specifika kompetens (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det innebär att sjuksköterskan har ansvaret för omvårdnaden och att leda omvårdnadsarbetet för all vårdpersonal. Arbetet sker i samverkan i team med andra professioner samt med patienten. För att omvårdnaden av patienten ska vara av god kvalitet krävs en förtroendefull relation mellan vårdpersonalen och patienten (a.a.). International Council of Nurses (ICN) (2012) har utvecklat en etisk kod för sjuksköterskor som vägledning i omvårdnad. Enligt den ska omvårdnad till patienter ges med värdighet och respekt samt att man respekterar patientens autonomi. Sjuksköterskan ska även arbeta för att lindra lidande (a.a.). Fastspänning är en del av sjuksköterskans roll men att fastspänna patienter ses som ett etiskt dilemma (Mohr, 2010). Utöver ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan i sitt arbete med patienter förhålla sig till tre generella etiska principer (a.a.). De är rättvisa, att göra gott samt att inte skada. Principerna blir särskilt viktiga i psykiatrisk vård då patienterna kan ha svårt att samarbeta med
vårdpersonal på grund av kognitiva, emotionella och beteendemässiga svårigheter orsakade av psykisk ohälsa (a.a.). Principen om autonomi inkluderar friheten för en person att ta egna beslut samt möjligheten att agera efter dem. Vid fastspänning av en patient försvinner autonomin och patienten utsätts för tvång istället för att själv kunna vara medbestämmande i hanterandet av situationen. Vårdpersonalen agerar paternalistiskt genom att bestämma vad som är bäst för patienten, trots att det, enligt Mohr, inte är säkert att de är mest lämpade att bedöma det. Ifall vårdpersonal sätter patientens autonomi främst riskerar det att gå emot viljan att göra gott för både patienten och andra medpatienter. Att fastspänna en patient kan skydda medpatienter och personal men kan riskera patientens somatiska och psykiska hälsa (a.a.). Trots detta finns det situationer där fastspänning är enda möjliga utvägen när det kommer till patienter som är aggressiva och allvarligt kan skada sig själva eller andra (a.a.).
Fastspänning definieras som en restriktiv intervention där man använder bälten för att begränsa och förhindra rörelse av en persons kroppsdelar eller hela kroppen med syfte att kontrollera personens beteende (Riahi et al., 2016). Det används för att skydda vårdpersonal, andra patienter och den utåtagerande patienten själv (Wright, 2003). Interventionen återskapar även säkerhet och kontroll i svårhanterade situationer (a.a.). Dock har fastspänning av patienter inom
psykiatrisk heldygnsvård under de senaste åren uppmärksammats och kritiserats inom media, av patienter samt av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) (SVT, 2018; Nationell samordnare inom psykisk hälsa, 2017; RSMH, 2018;
Läkartidningen, 2016). Samtidigt är interventionen otillräckligt utvärderad genom randomiserade kontrollerade studier enligt en Cochraneöversikt som ämnade jämföra skillnaden i effekt mellan fastspänning och andra åtgärder för patienter som var hotfulla eller våldsamma i psykiatrisk heldygnsvård (Sailas & Fenton, 2000). Alla 24 studier exkluderades pga att fel intervention, deltagare eller metod hade använts (a.a.). Det finns dock annan forskning som undersökt fastspänning, bland annat orsakande faktorer, patientkaraktäristika, dess användning i olika länder, risker och terapeutiska effekter.
En finsk enkätstudie undersökte fastspänningssituationer (n=668) på alla
vuxenpsykiatriska kliniker i Finland under 15 år och fann att agiterat, uppvarvat beteende utan våld eller hotfullhet var den vanligaste anledningen till fastspänning (Keski-Valkama et al., 2010). Därefter följde våld, hotfullt beteende samt
skadande av egendom som anledningar till fastspänning. Man fann också att fastspänning varade längst vid suicidalt beteende samt våld mot personal, vid våld mot medpatienter var mediantiden för fastspänning mindre än hälften av tidigare nämnda anledningar. Gällande könsskillnader framkom att män fastspändes oftare pga aggressivt beteende jämfört med kvinnor som oftare fastspändes pga faktisk våldsamhet (a.a.). I en japansk studie av Odawara et al. (2005) framkom att fastspänning valdes som tvångsåtgärd för hotfulla eller våldsamma patienter med hjärt-kärlsjukdom eller respiratoriska problem framför tvångsmedicinering som riskerade att orsaka arytmi eller andningsdepression.
En norsk studie med 373 deltagare fann att ett fåtal patienter stod för majoriteten av alla fastspänningar som utfördes på tre sjukhus (Knutzen et al., 2014). Det framkom också att lång vårdtid, många inläggningar samt en ålder mellan 18-29 var faktorer kopplat till att fastspännas många gånger under en inläggning. Den näst vanligaste anledningen till att fastspännas i denna studie var suicidalt eller icke-suicidalt självskadebeteende. Bland de kvinnor som blev fastspända mer än
fem gånger under en inläggning var diagnosen emotionellt instabilt personlighetssyndrom överrepresenterat (a.a.).
I en europeisk studie undersöktes fastspänning av patienter på psykiatriska avdelningar i tio länder (Raboch et al., 2010). Data inhämtades från Bulgarien (n=309), Tjeckien (n=202), England (n=268), Tyskland (n=145), Grekland (n=222), Italien (n=129), Litauen (n=85), Polen (n=152), Spanien (n=421) och Sverige (n=97). Resultatet visade att användningen av fastspänning skilde sig markant mellan länderna. Urvalet inkluderade totalt 2030 vuxna tvångsvårdade patienter varav 770 utsattes för en tvångsåtgärd. Patienter som vårdades på specialiserade avdelningar för avgiftning, ätstörningar eller rättspsykiatrisk vård exkluderades. De åtgärder som undersöktes var fastspänning, avskiljning och tvångsmedicinering. I Sverige utsattes 17 % av patienterna i studien för fastspänning jämfört med 69 % i Grekland. Författarna menar på att denna variation kan bero på skillnader mellan ländernas sociala attityder och kliniska traditioner (a.a.). Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas (2018) över psykiatrisk tvångsvård framkommer antalet fastspänningar som rapporteras av alla landsting i Sverige per år och 2015 rapporterades 3830 fastspänningar för både män och kvinnor. Två år senare hade antalet fastspänningar för båda könen minskat med ca 21 % (a.a.). Två studier från Finland och England hittade ingen skillnad mellan könen gällande fastspänning (Kaltiala-Heino, 2003; Flannery et al., 2008) men i Sverige 2015-2017 var det ca 25 % fler kvinnor än män som fastspändes i psykiatrisk heldygnsvård (Socialstyrelsen, 2018).
Sekundärt till att skydda vårdpersonal, andra patienter och patienten själv kan fastspänning ha en terapeutisk effekt. Mason och Chandley (1999) menar att då patienten vid fastspänning alltid måste ha vårdpersonal närvarande möjliggörs observation av patienten samt interaktion mellan vårdpersonalen och patienten med positiv utgång som inte varit möjlig om patienten skulle bli avskild eller sederad av läkemedel. Vidare menar Hopton (1995) att fastspänning skyddar patienten från att agera på impulser som den senare kan ångra. Tvångsåtgärden möjliggör att patienten kan få ut aggressioner utan att skada sig själv eller andra (Crichton, 1995). Det finns dock stora risker för patienten med fastspänning. Studier har visat förekomst av somatiska problem som djup ventrombos (DVT), frakturer, liggsår och i sällsynta fall även dödsfall (Hem et al., 2001; Bak et al., 2014). Det riskerar även att orsaka psykiska besvär och patientens upplevelse av fastspänning har utforskats i flera intervjustudier.
Patientens upplevelse av fastspänning
I en studie med tio patienter som hade blivit fastspända en eller flera gånger framkom att vetskapen för patienterna att de kommer bli fastspända av personal orsakade kraftig ångest, ilska och rädsla vilket i sin tur riskerade att eskalera situationen ytterligare (Johnson, 1998). Patienterna upplevde en maktlöshet och hjälplöshet under fastspänning, då de ej kunde sköta basala behov som att äta eller gå på toaletten själv. Vissa deltagare beskrev känslan som att de inte längre var människor, utan djur (a.a.). Två studier intervjuade kvinnor som blivit utsatta för sexuella och fysiska övergrepp i barndom eller vuxenliv där deltagarna upplevde fastspänning som att på nytt bli utsatt för övergrepp, vilket gav traumatiska minnen för lång tid framöver men att det också väckte det ursprungliga traumat till liv igen (Gallop et al., 1999; Smith, 1995). Patienters upplevelse av
kommunikation från vårdpersonal under tiden patienten är fastspänd (Chien et al., 2005; Lanthén et al., 2015). För att ej eskalera situationen kunde lugnt, samlat och respektfullt beteende från vårdpersonal vara hjälpsamt för att skapa trygghet för patienter som upplevt att de haft svårt att kontrollera sitt beteende (Chien et al., 2005; Lanthén et al., 2015). Enligt studien av Lanthén et al. (2015) framkom vikten av att hålla patienten informerad kring vad som hände och vad som skulle hända samt att endast en vårdpersonal skulle vara ansvarig för kommunikationen. Under tiden patienten var fastspänd var det betydelsefullt att kvarvarande personal var nära och interagerande för att skapa trygghet i en annars utsatt situation. Patienterna kunde känna sig åsidosatta vid proceduren och att personalen pratade över huvudet på dem. Det framkom också att många informanter upplevde att tvångsåtgärden hade kunnat undvikas genom ett bättre bemötande från
vårdpersonalen. Att som patient bli fastspänd kunde leda till en negativ syn på vårdtiden och att förtroendet för psykiatrisk vård urholkades. Den negativa erfarenheten kunde sitta i länge efter vårdtiden avslutats (a.a.).
Uppföljningssamtal kan vara ett sätt för patienten att förstå händelsen och kunna bearbeta en negativ upplevelse av fastspänning för att gå vidare (Chien et al., 2005; Lanthén et al., 2015). Således riskerar fastspänning att orsaka lidande och negativa känslor för patienten och vårdpersonalens agerande kan spela en betydelsefull roll i interventionens utgång. Dock saknas sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning.
Litteraturgenomgång
Litteratursökningar visade ingen nationell studie samt få internationella kvalitativa studier som undersökte sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning i psykiatrisk heldygnsvård. En brasiliansk studie intervjuade åtta sjuksköterskor och 21 skötare (Vedana et al., 2018). Det framkom att alla informanter kände sig redo att utföra fastspänning men att många hade skadat sig i utförandet. Fastspänning sågs som ångestframkallande, stressigt och obehagligt samt att det innebar en skaderisk för alla inblandade. Samarbete och förberedelse upplevdes ibland bristande och att samstämmighet kunde saknas vid beslut att fastspänna en patient. Fastspänning sågs som en nödvändig sista lösning trots att patientens autonomi begränsades (a.a.). I en etnografisk intervjustudie med 6 sjuksköterskor i Kanada framkom att beslut att fastspänna en patient var ett etiskt dilemma mellan att skydda patienten själv från skada under fastspänning och att skydda personal och medpatienter (Marangos-Frost & Wells, 2000). Flera informanter berättade att de funderade mycket kring ifall situationen hade gått att undvika och att fastspänning kunde kännas som att en sista utväg (a.a.), vilket speglar föregående studie.
Sammanfattningsvis är ämnet relativt outforskat och befintlig forskning visar flertalet känslomässiga och praktiska svårigheter i fastspänningssituationer.
Problemformulering
Inom psykiatrisk heldygnsvård är fastspänning av patienter en tvångsåtgärd som används för att hantera hot och våld när andra alternativ inte är möjliga.
Fastspänning har kritiserats i medier och är inte tillräckligt vetenskapligt
utvärderat som metod. För patienten kan det ha en terapeutisk effekt men innebär också risk för både fysiska och psykiska skador. Det riskerar också att försämra patientens upplevelse av erhållen vård och psykiatrin för lång tid framöver. Sjuksköterskor prövas i sin yrkesroll både gällande etik, beslutsfattande och sin egen säkerhet. Samtidigt är få studier kring sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning i psykiatrisk heldygnsvård publicerade.
SYFTE
Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter gällande fastspänning av patienter i psykiatrisk heldygnsvård.
METOD
Studien är en empirisk kvalitativ intervjustudie. Kvalitativ metod valdes då det används för att ge djup data som kan öka förståelsen av ett fenomen (Polit & Beck, 2013). Att studien är empirisk betyder att data inhämtats från erfarenheter (Kristensson, 2014). Dataanalys genomfördes med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Burnard (1991).
Urval
Inklusionskriterier för informanter var att de skulle vara grund- eller
specialistutbildade sjuksköterskor arbetande i psykiatrisk heldygnsvård inom Region Skåne, samt varit delaktiga vid fastspänning av patienter. Ingen tidsgräns för arbetslivserfarenhet användes. Informanter rekryterades från avdelningar i Helsingborg och Lund. Tillstånd inhämtades från verksamhetschefer i Lund och Helsingborg. Därefter kontaktades enhetschefer via epost och genom besök på arbetsplats, där muntlig och skriftlig information kring studien gavs.
Enhetscheferna vidarebefordrade informationen till avdelningarnas sjuksköterskor som vid intresse ombads kontakta studieansvariga genom bifogade
kontaktuppgifter. Detta urvalsförfarande kallas bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2013).
Initialt anmälde tre sjuksköterskor intresse att medverka i studien och tid samt plats för intervju bokades efter deras önskemål. I samband med intervjuerna anmälde ytterligare sex sjuksköterskor sitt intresse att medverka direkt till studieansvariga, s.k. snöbolls-urval (Kristensson, 2014). Innan datainsamling påbörjades utfördes en pilotintervju med en sjuksköterska som inkluderades i resultatet, då inga frågor ändrades efteråt och den bedömdes svara bra mot syftet. Totalt inkluderades 10 stycken intervjuer (tabell 1). Studiedeltagarnas ålder varierade mellan 24 år och 60 år, där åtta stycken var kvinnor och två var män. Av studiedeltagarna hade tre stycken läst vidareutbildning till specialistsjuksköterska inom psykiatri och resten hade endast slutfört grundutbildning. Studiedeltagarnas yrkeserfarenhet spann mellan 1 år och 38 år där majoriteten hade en
yrkeserfarenhet mellan ett och fem år.
Inspelat material uppgick till totalt 226 minuter, där kortaste intervjun varade 14 minuter och längsta intervjun varade 27 minuter. Transkriberat material uppgick till totalt 49 sidor.
Tabell 1. Översikt över informantkaraktäristika (n=10). Ålder Antal 20-30 4 31-40 2 41-50 2 51-60 2 Kön Man 2 Kvinna 8 Utbildningsnivå Grundutbildning 7 Specialistutbildning 3 Yrkeserfarenhet, år 1-5 7 6-10 1 11-20 1 21-40 1 Datainsamling
Intervjuerna genomfördes med semistrukturerad metod. En intervjuguide (bilaga 2) med öppna frågor användes för att uppmuntra informanterna att utifrån frågorna berätta fritt kring sina erfarenheter. Frågorna utformades för att minska påverkan av studieansvarigas förförståelse genom att vara breda och icke-ledande. En pilotintervju utfördes för att kunna utvärdera ifall svaren på frågorna gav svar på syftet samt var av tillräckligt djup och bredd. Inga frågor tillkom eller togs bort, dock ändrades vissa formuleringar för att göra frågorna mer personligt riktade till informanten. Därför beslutades det att inkludera pilotintervjun i resultatet.
Plats för intervjun fick väljas av informanterna, där merparten skedde på ett avskilt rum på deras arbetsplats. Intervjuerna spelades in med två mobiltelefoner skyddade med kodlås och materialet överfördes och förvarades på en enhet med kodlås. En av de studieansvariga genomförde alla intervjuer. Den som var
bisittare fokuserade på vad som sades för att kunna ställa följdfrågor och följa upp eventuella oklarheter.
Dataanalys
Analys av insamlad data skedde med inspiration av Burnard (1991). Detta innebar att steg ett, där korta anteckningar efter intervjuerna ska göras, och steg elva, där informanterna ombeds validera kategoriseringen, i Burnards metod exkluderades. Alla intervjuer transkriberades ordagrant. Därefter lästes allt material igenom var för sig och generella ämnen i innehållet noterades i marginalen. Noteringarna diskuterades gemensamt för att få en överblick över materialet. Transkript, material som svarade på syftet, plockades ur intervjutexterna och sedan genomfördes öppen kodning. Därefter kodades allt material från den öppna kodningen. Koderna granskades gemensamt och reviderades vid behov. Kodningen av en intervju granskades även av handledare, s.k. triangulering
(Kristensson, 2014). Alla koder med närliggande innebörd grupperades för att skapa underrubriker (eng. sub-headings). Sammanhörande underrubriker samlades under rubriker (eng. headings). Se tabell 2 för exempel på analysprocessen. Under processen fördes löpande diskussion och omprövning av koders placering och samhörighet. Vid meningsskiljaktigheter under analysprocessen diskuterades det tills konsensus uppnåddes.
Tabell 2. Exempel på analysprocess.
Transkript Öppen kodning Kod Underrubrik Rubrik [...] det varit att
man har sagt att vi ska ej förlänga, nu ska vi släppa för det går 4 timmar snart, trots att pat ej varit i läge att släppas. Istället för att förlänga bältningen, då har bakjouren ej velat komma på plats. Så säger de släpp pat, det har hänt att personal kommit till skada pga detta. [...]
Det har varit att [läkare] sagt att vi ej ska förlänga utan släppa efter 4 timmar, trots att patienten [enligt min bedömning] ej varit redo. Det har hänt att personal kommit till skada av det. Skillnader i klinisk bedömning mellan professioner kan skada personal. Upplevelsen av att leda och att följa. Sjuksköterskerollen i relation till fastspänning. man ”bondar” lite så … man är med om någonting som är jobbigt tillsammans och så löser man det på ett bra sätt. Och då får man förtroende för varandra och känner sig trygga. Det är ju så i alla svåra situationer man delar, man ”bondar” ju. Man ”bondar” lite. När man löst någonting jobbigt tillsammans på ett bra sätt får man förtroende för varandra och känner sig trygga. Fastspänning skapar förtroende och trygghet med delaktiga kollegor. Samarbete och tillit.
Många faktorer styr utförandet.
Etiska överväganden
Inom omvårdnadsforskning är det särskilt viktigt att vara medveten om etiska principer (Polit & Beck, 2013). Ansökan om etikprövning skedde ej då
datainsamlingen ej ämnades utföras på ett sätt som riskerade att uppenbart skada forskningspersonerna fysiskt eller psykiskt, ej heller behandlades känsliga personuppgifter. Detta beslut var i enlighet med Malmö universitets (2019) riktlinjer om etikprövning vid studentarbeten. Däremot har etiska principer från Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) och
uppsatsen. Informationsbrev (bilaga 1) samt muntlig information kring studien utgick till alla informanter, där de även informerades att medverkan är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan. Skriftligt samtycke
inhämtades från samtliga informanter inför intervjuerna och de informerades om möjligheten att när som helst avsluta sitt deltagande utan motivering. Skriftligt godkännande att utföra intervjuer på respektive klinik inhämtades innan studiens början från verksamhetschefer i Lund och Helsingborg. Konfidentialitet
säkerställdes i enlighet med Vetenskapsrådets (2017) riktlinjer för god
forskningssed genom att all data avidentifierades och en kodnyckel skapades. Data insamlades genom inspelning via mobiltelefon med nätverksuppkoppling avstängd och kodlås aktiverat. Materialet förvarades sedan på en kodlåst enhet. Informantkaraktäristika redovisades endast på gruppnivå.
RESULTAT
Analys av materialet utmynnade i tre rubriker med totalt tretton underrubriker (se tabell 3); fastspänning som del i omvårdnaden och dess svårigheter,
sjuksköterskerollen i relation till fastspänning, många interagerande faktorer påverkar utförandet.
Tabell 3. Översikt över rubriker samt underrubriker.
Underrubriker Rubriker
Arbetet med att skydda patient och medpatienter
Fastspänning som del i omvårdnaden och dess svårigheter
Svårigheten att värna patientens integritet
Fastspänning som ett sätt att skapa kontroll
Kommunikation och interaktion med patienten påverkar dennes upplevelse av fastspänning
Utförandet kan skapa en känsla av övergrepp
Sjuksköterskerollen i relation till fastspänning
Önskan att förebygga fastspänning Den kliniska bedömningen är komplex
Sjuksköterskornas värderingar och känslomässiga dilemma
Upplevelsen av att leda och att behöva följa
Utbildning, erfarenhet och arbetsklimat
Många interagerande faktorer påverkar utförandet
Individuell förmåga
Interpersonell kommunikation Samarbete och tillit
Fastspänning som del i omvårdnaden och dess svårigheter
Denna rubrik formades utifrån informanternas berättelser om arbetet med att utföra fastspänning på ett sätt som skyddade patient och medpatienter från fysisk
och psykisk skada, med målet att återskapa kontroll i situationen samt vikten av att se patienten i utförandet och hur det kan påverka patientrelationen.
Arbetet med att skydda patient och medpatienter
Denna underrubrik reflekterar informanternas berättelser om att det upplevdes positivt att ha hindrat en patient från att skada sig själv, medpatienter, personal samt materiella ting genom fastspänning. Det betonades att det var viktigt att undvika övervåld. Det framkom även att vid fastspänning försökte informanterna utföra detta på ett så bra sätt som möjligt för att göra minsta möjliga fysiska och psykiska skada, trots användandet av fysisk kraft. De upplevde aldrig åtgärden bra men kände ändå att det var rättfärdigat i situationen. Informanterna beskrev att de använde ett fast handlag samtidigt som de var försiktiga med patienten. När fastspänning utförts för att skydda patienten har det upplevts som det enda rätta beslutet i stunden. Vid tillfällen då en patient har varit orolig och utåtagerande har det kunnat sprida sig till medpatienter som också blivit oroliga eller agiterade. I en sådan situation ansågs det av informanterna att fastspänning av patienten undviker att fler personer blir skadade eller fastspända.
Svårigheten att värna patientens integritet
Denna underrubrik framkom ur informanternas berättelser om svårigheterna att skydda patientens integritet vid fastspänning. Vid fastspänningssituationer var medpatienter ofta nyfikna och kom fram för att titta samt att det då var viktigt att avskärma dem direkt. Fastspänning i gemensamma utrymmen kunde upplevas särskilt illa av informanterna då alla medpatienter kunde höra och se vad som skedde. Men att avskärma de andra patienterna var inte det första delaktig
personal tänkte på när det skedde i gemensamma utrymmen, utan det kunde dröja innan skiljeväggar togs fram. I efterhand kunde informanterna uppleva att det skedde senare än man tyckte borde ha skett. Det upplevdes negativt och
stressande. Vårdmiljö med flerbäddsrum och trånga utrymmen samt avsaknad av planering var faktorer som påverkade patientens integritet. Informanterna beskrev också att under fastspänning kunde personalen vara så koncentrerade på
utförandet att det var lätt att glömma att ta hand om medpatienterna. De upplevde att det kunde skapa dåligt mående och vara väldigt jobbigt för medpatienter att se en patient bli fastspänd. Att inte lyckas bevara patientens integritet under
fastspänning kunde enligt informanterna kännas som ett misslyckande, där personalen inte agerat som de borde göra.
“Ofta i ”the heat of the moment” så glömmer man…alla är så koncentrerade här runt patienten att man glömmer att det är kanske 10 andra patienter…det är ingen som tar hand om dem. Så det tycker jag är väldigt negativt i sådana situationer. Och där behövs det igen kommunikation, det är någon som tar
kontrollen liksom. Att man inte glömmer, för att det…för jag tror inte att de andra patienterna mår bra i hela detta. De ska inte behöva se en annan patient bli bältad. Det kan vara väldigt jobbigt.” (Informant 6)
Fastspänning som ett sätt att skapa kontroll
Denna underrubrik framträdde ur informanternas berättelser om målet med fastspänning, dess terapeutiska effekt för patienten och hur det påverkar den egna upplevelsen av situationen. Målet med fastspänning beskrevs som att kunna återfå kontakt med patienten, att kunna nå fram och resonera med patienten. Men
informanterna nämnde att det aldrig i förväg gick att veta hur patienten skulle reagera på att vara fastspänd. Det har upplevts som att rätt beslut tagits när
fastspänning givit det lugn patienten bedömdes ha behövt. Informanterna beskrev att patienter med en viss grad av sjukdomsinsikt ibland själva har känt behovet av fastspänning men haft svårt att kommunicera detta till personalen. En informant beskrev ett fall där patienten istället agerat hotfullt för att provocera fram
fastspänning. Patienten berättade i efterhand att det givit trygghet och att hen var tacksam för hjälpen, vilket har mildrat den egna negativa upplevelsen av
situationen. Det framkommer att fastpänning återskapat patientens kontroll över sig själv. Men det framkommer också tillfällen då patienter inte förbättrats under fastspänning förrän tvångsmedicinering givits och informanterna har då upplevt att fastspänning endast utförts för att ge tvångsmedicinering.
“Ja… det har ju känts rätt. Men det vet man ju aldrig egentligen…facit så… men när man kan börja få kontakt med patienten igen, när man når fram och kan föra ett samtal och ett resonemang. Då blir det ju…då har man nått fram till målet som man hade att försöka förklara och sedan kan man börja om från början igen och bygga på det.” (Informant 4)
Kommunikation och interaktion med patienten påverkar dennes upplevelse av fastspänning
Följande underrubrik framträdde ur informanternas erfarenheter kring
kommunikation med patienten under fastspänning och vid uppföljningssamtal samt huruvida relationen mellan patient och sjuksköterska påverkades av delaktighet i fastspänning. Det betonades vikten av att endast en person löpande sköter kommunikationen med patienten under fastspänning, något som enligt informanterna ofta glömdes bort. Att kommunicera gav en möjlighet att få kontakt med patienten men informanterna betonade att det ska ske även om patienten inte uppfattar det i stunden. Det uppgavs även att god kommunikation med patienten under hela förloppet kunde skapa trygghet i en annars utsatt situation samt
förkorta tiden patienten är fastspänd. Det var viktigt att sitta nära patienten när den är fastspänd och visa att man finns tillgänglig för samtal då patienten kan känna sig utlämnad i bältessängen, både av frihetsberövandet och av nivåskillnaden till personalen. Det upplevdes negativt när delaktig personal inte såg patienten utan bara fokuserade på utförandet av fastspänning. Närvarande personal som inte aktivt deltog utan bara tittade kunde öka patientens känsla av utsatthet och att vara bortglömd. När personalen visade stress och oro påverkades patienten av det. Att larma och få hjälp av annan personal kunde gå emot patientens behov av att känna igen och känna sig trygg med delaktig personal.
Erfarenheten ifall delaktighet i fastspänning påverkade relationen till patienten och omvårdnadsarbetet varierade mellan informanterna. Majoriteten ansåg att det inte hade någon påverkan på patientrelationen och att tilliten till sjuksköterskan funnits kvar. Informanterna upplevde att patienten oftast förstått anledningen till fastspänning och att det utförts för patientens bästa. De har också sett fastspänning som en isolerad situation som inte påverkar andra situationer. Men ifall
fastspänning skett i onödan eller skadat patienten upplevdes att patientens förtroende för sjukvården och till personalen tog skada.
Ett uppföljningssamtal med patienten efter den varit fastspänd var enligt informanterna viktigt för att prata igenom händelsen och skapa förståelse för beslut och syfte. Samtalen sågs som ett sätt att stärka patientens delaktighet i vården men man upplevde att många patienter ej känner till rätten till
kring hur man skulle kunna förebygga liknande händelser i framtiden. En
informant ansåg det viktigt att patienten får information tidigt istället för att vänta till ett uppföljningssamtal dagen efter. Det brukade uppskattas och vissheten gav patienten lugn. Ifall patienten inte kunde minnas händelsen efteråt kunde
osäkerhet kännas kring ifall man skulle berätta hela händelseförloppet.
“Patienten kanske inte minns något överhuvudtaget, då får man fundera på om man skall dra upp det som har hänt eller skall man bara blicka framåt?”
(Informant 9)
Sjuksköterskerollen i relation till fastspänning
Denna rubrik skapades ur informanternas berättelser om sjuksköterskans kliniska bedömningsförmåga gällande fastspänning och arbetet med att förebygga det, att fastspänning kunde ge upphov till en känsla av att utföra övergrepp trots insikten att det oftast var nödvändigt samt upplevelsen av att leda och att följa vid
fastspänning.
Utförandet kan skapa en känsla av övergrepp
Majoriteten av informanterna beskrev att de upplevde utförandet av fastspänning som känslomässigt negativt och att det vissa gånger hade känts som ett övergrepp, särskilt med sårbara patienter vilket skapade denna underrubrik. Man ansåg att det inte ska kännas bra att utföra en tvångsåtgärd mot en annan människa. När det varit nödvändigt att utföra fastspänning hade man i efterhand rannsakat sig själv, funderat på vad som hade gjorts fel och om det hade kunnat förhindras.
Fastspänning beskrevs som att gå över en gräns, både för sig själv som sjuksköterska och för patienten. Dock kunde känslan mildras när patienten skyddades från de svåra konsekvenser som hade kunnat uppstå av destruktivt och våldsamt beteende. Vid tillfällen då personal använt övervåld eller betett sig oprofessionellt mot patienten skapade det en olustig känsla. Det kunde ses som ett övertramp vid fastspänning av patienter som varit utsatta för övergrepp och informanterna upplevde att traumat kunde återaktualiseras.
“Innerst inne gör det ju det. I alla situationer… alltså både före och under tiden och så där…för att just att man ska… det har gått så långt till att man måste lägga i bälte. Bara det gör ju att man får rannsaka sig själv och liksom… vad vi har gjort fel. Eller hade vi kunnat lösa det på något bättre sätt tidigare?... Så det tycker jag känns jobbigt. Och att man…en annan vuxen människa liksom gör tvångsåtgärder på en annan person… det skall ju inte kännas bra i kroppen. Alltså även om man vet om att det är bara för stunden och sen så är det ändå ett övergrepp man gör.” (Informant 5)
Önskan att förebygga fastspänning
Underrubriken framträdde ur informanternas åsikt att fastspänning är en åtgärd som bör undvikas så långt det går och att vårdpersonal bör ha inställningen att det endast ska vara en sista utväg. Detta då både patient och personal riskerar komma till skada. Ofta kunde man i efterhand fundera på alternativa lösningar som kunde förhindrat utåtagerande beteende och efterföljande fastspänning eller ifall andra tvångsåtgärder hade räckt men i stunden så accepterades situationen. Att ha missat möjligheten att förebygga fastspänning skapade i efterhand en negativ känsla och man kunde uppleva skuldkänslor och frustration. Fasthållning ansågs som mindre etiskt svårt att utföra och ett bra alternativ för att lugna patienten och undvika
fastspänning. Avskiljning ansågs riskera att patienten skadade sig på inredningen. En informant uttryckte att det vore bäst att inte ha fastspänning som alternativ. Det framkom att många situationer som lett till fastspänning möjligen kunnat undvikas. Många gånger hade informanterna sett tidiga tecken på att en patient var på väg att bli utåtagerande och att lågaffektivt bemötande och validering kunnat förebygga fastspänning. För att kunna arbeta preventivt ansågs god bemanning, en stabil arbetsgrupp och möjlighet att ta sig tid till att prata med patienten vara viktigt.
Den kliniska bedömningen är komplex
Denna underrubrik speglar informanternas erfarenheter av handlande och
beslutsfattande vid fastspänning. Informanterna framhävde erfarenhetens inverkan på beslutet. Ökad erfarenhet gav trygghet och tillit till sin egen bedömning. En informant beskriver att hen i början förlitade sig på erfarna skötares bedömningar gällande fastspänning men att sjuksköterskor har kompetens gällande kliniska bedömningar som de saknar. Erfarenheten gav också möjlighet stå upp för patienten genom att stå fast vid sin bedömning i diskussion med läkare gällande beslut om fastspänning. Även utbildning lyftes fram som viktigt för att utveckla sin bedömningsförmåga. Att som sjuksköterska själv ta beslut om fastspänning sågs som ett dilemma mellan att våga ta beslutet och att undvika det så långt som möjligt, där de i stunden kunde ifrågasätta sin egen bedömning av situationen. En informant beskrev det som att bocka av en mental checklista på alternativa åtgärder innan beslutet togs. Samtidigt som beslutet togs självständigt upplevdes oftast stöd från kollegor i bedömningen.
När patienter betett sig aggressivt och farligt uppgav informanterna att det har vägts in i en riskbedömning av patienten. Då en våldsam patient varit fastspänd och skulle släppas kunde det vara svårt att förutspå hur patienten skulle reagera. En känsla av rädsla kunde uppkomma men fick inte påverka beslut att släppa eller visas utåt, det betonades att patienten ej fick vara fastspänd längre än nödvändigt. Känslan hade ej minskat med erfarenhet och grundade sig i en riskmedvetenhet kring faran att hantera våldsamma patienter. För att känna sig tryggare i sin bedömning att gradvis släppa fastspänningen diskuterades beslutet med kollegor samt att man resonerade med patienten.
Sjuksköterskornas värderingar och känslomässiga dilemma
Denna underrubrik speglade informanternas upplevelse av fastspänning som någonting både positivt och negativt samt vilka värderingar de hade i relation till utförandet av fastspänning. Majoriteten av informanterna upplevde fastspänning som negativt men var samtidigt medvetna om att det var en nödvändig åtgärd och kunde beskriva det som ett känslomässigt dilemma. Det var viktigt att behandla alla patienter respektfullt oavsett vad som hände under fastspänning. En informant hade synsättet att behandla alla som hen själv ville bli behandlad och reflekterade kring hur det skulle vara ifall en familjemedlem skulle behöva bli inlagd och fastspänd. Det upplevdes betungande att ta makten över en annan människa genom fastspänning och att se situationen ur patientens perspektiv. Att ha hindrat patienter från suicidförsök eller att skada sig själv eller andra har känts bra i efterhand då informanterna vetat att fastspänningen lett till något positivt. Det kunde dock upplevas mindre bra när patienten inte själv kunde förstå behovet av fastspänning i efterhand. Som exempel berättade en informant att patienter med självskadebeteende kunde reagera väldigt negativt när de blev hindrade att skada
sig själva, då de upplever att det får dem att må bättre. När patienten själv i efterhand upplevt det hjälpsamt att bli fastspänd kunde det mildra de negativa känslor fastspänning gav upphov till hos sjuksköterskan.
Upplevelsen av att leda och att behöva följa
Följande underrubrik reflekterade informanternas berättelser om att själv leda fastspänning, vilka fördelar bra ledarskap gav samt svårigheterna att behöva rätta sig efter andra yrkesgruppers beslut. En majoritet av informanterna betonade vikten av bra ledarskap under utförandet av fastspänning och det ansågs att sjuksköterskan bör ta kommando och delegera arbetsuppgifter. Rollen som ledare upplevdes av informanterna generellt fungera bra och accepteras av annan
personal. Frustration kunde uppkomma när man utan att lyckas försökte leda personal i en situation där ledarrollen ej var tydligt utdelad på förhand, vilket ledde till att delaktig personal arbetade utan struktur och samarbete. Flera informanter upplevde att det förbättrade utförandet när tid togs att delegera uppgifter snabbt innan fastspänning, där en tydlig rollfördelning kunde minska upplevelsen av stress. En informant önskade att dessa roller fördelades inför varje arbetspass för att alla skulle vara förberedda. Trots att mycket fokus från
informanterna låg på att sjuksköterskan har ledarrollen under
fastspänningssituationer så tyckte en informant att rollen inte självklart var sjuksköterskans utan att även en skötare kunde ta över ledarskapet i situationen. Det viktigaste var att en individ hade ledarrollen. Bristande ledarskap upplevdes kunna leda till otydlig rollfördelning med felaktigt utförande av fastspänning som konsekvens.
“Alltså jag tycker att man varje dag innan man börjar ett arbetspass, oavsett vilka patienter man har och sånt där så tycker jag att man skall tänka att ifall en
situation uppstår… vem gör vad? Alltså att man för in det som en rutin, för man kan lätt glömma bort och prioritera andra saker och sen just det här att tänka efter en extra gång, att är du på humör idag för att just kunna vara med i en sådan situation eller skall du ha hand om de andra patienterna? Det tycker jag att man lätt glömmer, att man faktiskt prioriterar rutiner mer om någonting händer… vad gör vi då? (Informant 8)
Enligt informanterna kunde det bli för många delaktiga vid utförandet av
fastspänning vilket gav oordning. Oftast var det personal från andra avdelningar som anlände när någon larmat och som inte var insatta i situationen. Särskilt då krävdes tydligt ledarskap från personal som larmat, där man instruerade
anländande personal och skickade bort de som var överflödiga.
Det framkom negativa erfarenheter av läkarbeslut gällande fastspänning. Det ansågs att de ibland kunde fatta beslut utan klinisk bedömning av patienten eller att konsultera annan personal vilket gav känslor av maktlöshet och ilska. Läkare kunde ibland förbise förslag på alternativa lösningar från sjuksköterskor som hade en god relation med patienten, ex. avledningstrategier. Då kunde man ifrågasätta sin yrkesroll och det kändes fel att arbeta emot sina värderingar och att bara lyda läkarens beslut. Vanligen gällde detta när läkaren beslutade att ej förlänga
fastspänning trots sjuksköterskans bedömning att patienten ej var redo att släppas, vilket ledde till att patienten återigen blev fastspänd.
Många interagerande faktorer påverkar utförandet
Rubriken framträdde ur informanternas berättelser om hur individens fysiska och psykiska förmåga i kombination med utbildning och erfarenhet samt gruppens samarbete, tillitsförmåga och kommunikation är faktorer som påverkar utförandet av fastspänning.
Utbildning, erfarenhet och arbetsklimat
Denna underrubrik formades av informanternas erfarenheter av reflektion som lärande samt brister i kompetens och utbildning. Man ansåg att spegling och debriefing efter utförd fastspänning var givande, då det gav möjlighet till
reflektion kring positiva och negativa händelser vid fastspänning och var ett sätt att lära sig till framtida situationer. Spegling upplevdes kunna minska osämja i arbetsgruppen då alla fick möjlighet att ventilera eventuella negativa känslor och åsikter. Om möjlighet till spegling och debriefing saknades upplevdes frustration och irritation. Även uppföljningssamtal med återkoppling från patienten sågs som ett bra lärotillfälle.
Det framkom att kompetens gällande fastspänning, hantering av hotfulla och våldsamma situationer och beteende vid psykisk ohälsa kunde vara bristande bland personal vilket kunde eskalera situationer och försvåra utförandet av fastspänning. Gemensam träning av TERMA och fastspänning erbjöds av arbetsgivaren och var ofta obligatoriskt men upplevdes ske för sällan. En informant hade ej erhållit utbildning i TERMA förrän sju månader efter
anställning. Vid tillfällen då personal delaktig i fastspänning hade utbildning från andra landsting kunde det försvåra utförandet då en informant upplevt att vissa blivit utbildade i att fastspänna patienter liggande på mage, vilket gick emot lokala riktlinjer.
Individuell förmåga
Underrubriken trädde fram ur informanternas erfarenheter kring faktorer som påverkar en individs lämplighet att vara delaktig i fastspänning. Att delaktig personal hade god fysisk och psykisk förmåga att hantera stress och våldsamma situationer i samband med fastspänning var enligt informanterna viktigt för att utförandet skulle gå säkert till. Faktorer som påverkade var ålder och fysisk styrka, där en informant själv upplevde att utförandet av fastspänning blev mer krävande med åren. Stress och rädsla upplevdes smitta mellan delaktig personal under krävande situationer vilket kunde försvåra utförandet.
Interpersonell kommunikation
Underrubriken skapades då majoriteten av informanterna var överens om att kommunikation mellan delaktig personal var en viktig del både före, under och efter fastspänning samt att tydlig kommunikation eftersträvades. När detta inte uppnåddes kunde informanterna uppleva stress och en känsla av frustration. Det framkom att en hög personalomsättning med nya kollegor i arbetslaget försvårar skapandet av en erfaren grupp med god intern kommunikation. Det var viktigt att inte diskutera oenigheter när utförandet av fastspänning väl påbörjats. Samtidigt kunde informanterna uppleva att det kunde kännas fel att göra något man egentligen inte ville men att man höll tyst under själva utförandet.
”Man har själv vissa åsikter och de är inte med på samma bana. Och då måste man ibland göra saker som man inte vill egentligen eller inte är nöjd med. Och då känns det ju skit så klart. Och man vet att det inte är en diskussion man kan ta på
plats. Och då känns det jobbigt i efterhand att tänka att nu gjorde vi på det sättet och jag vet att man kunde gjort på ett annat sätt för att underlätta för patienten. Eller man hade kanske tom kunnat undvika det. Men nu blev det så här ändå, för att det blev så... att man kanske gör på ett visst sätt utan att kunna stå för det. För det är andras åsikter egentligen, men jag måste rätta mig efter det, jag kan inte backa i en sån situation för att jag tycker annorlunda. Och det är såna situationer jag tycker är jobbiga.” (Informant 2)
Samarbete och tillit
Denna underrubrik skapades då samtliga informanter framhävde vikten av
samarbete vid fastspänning. Det framkom att en samspelt grupp skapade en känsla av trygghet samt reducerade risken för skador hos personal och patient. Ett stabilt, samspelt arbetslag borde generellt vara likatänkande men att oliktänkande kunde utveckla gruppen. Gemensam delaktighet i svåra fastspänningssituationer samt övning utifrån TERMA ansågs kunna skapa en sammansvetsad grupp. Kunskap om sina kollegor värderades vid fastspänning, där det var viktigt att känna tillit till varandra och att personal ställde upp för varandra vid behov. Flera informanter försökte aktivt välja vilka kollegor som skulle vara delaktiga i fastspänning baserat på tidigare erfarenheter av samarbete. Samarbetet mellan sjuksköterskor och skötare upplevdes av informanterna generellt fungera väl. Samtidigt ansågs att det var svårt att skapa en samarbetande personalgrupp och teamkänsla pga. hög omsättning av personal. Bristande samarbete och samförstånd kunde få negativa konsekvenser i utförandet samt skapa frustration och irritation, exempelvis när en personalgrupp ansåg att man borde fastspänna en patient medan den andra
personalgruppen var emot beslutet.
“Jag upplever i alla fall att man ”bondar” lite så…man är med någonting som är jobbigt tillsammans och så löser man det på ett bra sätt. Och då får man
förtroende för varandra och känner sig trygga. Det är ju så i alla svåra situationer man delar.” (Informant 4)
DISKUSSION
Nedan följer diskussion av metod och resultat.
Metoddiskussion
Följande avsnitt diskuterar metodval uppdelat i design, urval, datainsamling, dataanalys och förförståelse bl.a. utifrån trovärdighetsbegreppet av Lincoln & Guba (1985).
Design
Då befintlig forskning i ämnet är begränsad valdes kvalitativ metod för att kunna få djup och detaljerad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att vara delaktiga i fastspänning av patienter i psykiatrisk heldygnsvård (Kristensson, 2014). Det bedömdes att kvantitativ metod ej hade kunnat ge lika djup data och samma beskrivning av erfarenheter. Induktiv ansats valdes och datainsamling skedde empiriskt, varifrån slutsatser dras utan hänsyn till en teori (Priebe & Landström, 2017).
Urval
Av praktiska och tidsmässiga skäl för att kunna genomföra intervjustudien valdes bekvämlighetsurval som urvalsmetod och senare även snöbolls-urval.
Bekvämlighetsurval kan enligt Polit & Beck (2013) vara ett bra sätt att enkelt få kontakt med relevanta informanter. En risk är dock att urvalet inte blir
representativt för populationen (Kristensson, 2014). För att undvika det
rekryterades informanter från olika avdelningar på två olika orter. I studien var 20% av informanterna män jämfört med 11 % av alla sjuksköterskor i landet (SCB, 2019). Det kan anses vara representativt vilket ökar överförbarheten av resultatet (Bengtsson, 2016). Antalet informanter bedömdes tillräckligt då intervjuerna gav relativt djupt material och det är inte säkert att djupet hade ökat med fler informanter enligt Graneheim et al. (2017). Tillförlitligheten kan anses vara stärkt av en stor variation gällande informanternas ålder, utbildningsnivå, erfarenhet av att fastspänna patienter samt inriktning på avdelning vilket kan ge en bredare förståelse av fenomenet (Graneheim & Lundman, 2004). En möjlig
svaghet är dock att majoriteten av informanterna hade en relativt kort
arbetslivserfarenhet, mellan 1-5 år. Vidare var en informant kollega med en av de studieansvariga vilket kan ha påverkat intervjun, dock önskade informanten själv bli intervjuad av den som var bekant samtidigt som frivillighet och
konfidentialitet påpekades ytterligare. Detta kan enligt Trost (2010) skapa trygghet men hindra berättande av känsligt innehåll.
Datainsamling
En pilotintervju utfördes först för att testa intervjuguiden och vänja sig som intervjuare. Intervjuguiden omformulerades så att frågorna skulle upplevas mer personligt riktade till informanten och inga frågor togs bort eller lades till. Då pilotintervjun var av likvärdigt djup och längd inkluderades den i resultatet vilket rekommenderas av Trost (2010). Alla intervjuer utfördes gemensamt med samma rolluppdelning. Att en ledde alla intervjuer gav en ökad säkerhet och likhet i utförandet vilket ökar giltigheten (Graneheim & Lundman, 2004), där bisittaren fokuserade på uppföljande frågor och förtydliganden.
Under intervjuerna och i utformandet av intervjuguiden eftersträvades icke-ledande, öppna men strukturerade frågor för att ge djupare svar, vilket är tecken på god intervjumetodik (Patton, 2002). Det möjliggör en bättre interaktion med informanten när intervjuarna ej är för styrda av sin intervjuguide (Danielson, 2017). Efter intervjuerna diskuterades löpande möjligheter till att förbättra utförandet. Datainsamling skedde under en två-veckorsperiod och minimerade risken att utförandet förändrades mellan intervjuerna. Informanterna fick välja plats för intervju och åtta av intervjuerna utfördes i avskilda rum på
informanternas respektive avdelning. Intervju utfördes i lokaler på Malmö universitet efter önskemål av två informanter. En avskild miljö kan ge en känsla av trygghet och öka möjligheten att få djup, rik data (a.a.).
Dataanalys
Analysprocessen beskrevs tydligt och exempel redovisades i tabellform vilket stärker tillförlitligheten (Graneheim & Lundman, 2004; Kristensson, 2014). Löpande under analysprocessen diskuterades huruvida inkluderade och exkluderade data svarade på syftet eller hade felplacerats. För att stärka verifierbarheten redovisades citat från informanter för att visa kopplingen till resultatet, det kan också hjälpa läsaren att bedöma resultatets överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004).
Den första intervjun kodades gemensamt för att öka samstämmighet i utförandet. Handledare granskade kodningen och gav egna förslag på kodning. Denna form av triangulering kan minska risken för partiska metodval och tolkningar (Polit & Beck, 2013). En möjlig svaghet är att kodning av sju intervjuer delades upp vilket kan ha givit upphov till partiskhet i formulering av koder. Risken för detta avsågs minska genom nämnd triangulering samt att all kodning granskades gemensamt i efterhand och reviderades vid behov. Under skapandet av rubriker och
underrubriker märktes alla koder med intervjunummer för att vid behov kunna läsa motsvarande transkript i intervjuns sammanhang, vilket underlättade placeringen av koder som upplevdes passa i mer än en rubrik. Under kategorisering uppkom 15 underrubriker och fem rubriker som efter
sammanslagning av närliggande material reducerades till tretton underrubriker och tre rubriker.
Förförståelse
Båda författarna har två års yrkeserfarenhet som sjuksköterskor och arbetar på psykiatriska heldygnsvårdsavdelningar där fastspänning förekommer. En författare har stor erfarenhet av delaktighet som både skötare och sjuksköterska samt arbetsledning som sjuksköterska vid fastspänning av patienter samtidigt som erfarenhet saknas hos den andra författaren. Enligt Bengtsson (2016) behövs kunskap om ämnet som studeras vid kvalitativ innehållsanalys för att inte gå miste om relevant data. Dock behövs medvetenhet kring förförståelsen för att den ej ska påverka metod och resultat (Bengtsson, 2016; Priebe & Landström, 2017). Under planering och utförande av studien fanns en medvetenhet kring sin förförståelse där diskussioner fördes löpande, ex. för att undvika påverkan på formulering av intervjuguide och agerande under intervjuer.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras de huvudfynd som uppkom i resultatet; sjuksköterskans moral i relation till fastspänning, en patientcentrerad syn på fastspänning samt ifall delaktighet i fastspänning påverkar relationen mellan patient och vårdpersonal. Det framkom i materialet att utförandet av fastspänning kunde upplevas som att utföra ett övergrepp mot patienten och att gå över en gräns i sin yrkesroll. Informanterna upplevde även en känsla av att arbeta mot sina värderingar när de var tvungna att följa läkarbeslut de själva ej höll med om. En informant beskrev en situation där hen bevittnat oprofessionellt beteende av en kollega mot en patient och ej visste hur situationen skulle hanteras, varpå känslor av skuld och maktlöshet uppkom. Resultatet bekräftas av Marangos-Frost & Wells (2000) där intervjuade sjuksköterskor upplevde utförandet av fastspänning som att de misslyckats med att skydda patienten, varpå skuldkänslor uppkom tillsammans med svårigheter att släppa situationen i tankarna. I en irländsk intervjustudie av Deady & McCarthy (2010) intervjuades psykiatrisjuksköterskor, där resultatet visade att de kände sig bekväma med att utföra fastspänning om det utfördes korrekt. Däremot upplevdes det känslomässigt negativt när de gjorde en annan bedömning gällande fastspänning än andra yrkesgrupper, som ej lyssnade på och värderade deras bedömning. Resultatet visade också upplevelsen av ett dilemma gällande att ställa upp för patienten och skapa en konflikt i gruppen eller att stå på kollegans sida och känna samhörighet i fall där en kollega betett sig
begreppet moralisk stress (eng. moral distress) som myntades av Jameton (1984). Moralisk stress anses kunna uppkomma när en individ vill agera utifrån vad den upplever moraliskt rätt men hindras av yttre eller inre faktorer, exempelvis sociala koder, hierarki eller otillräckliga personalresurser (a.a.). Det har även mer
generellt definierats som upplevelsen av psykiskt illabefinnande av en etiskt svår situation (Morley, 2018). I en litteraturgenomgång av Morley et al. (2019) framkommer det att känslor av skuld, frustration, ilska och nedstämdhet kan uppkomma av moralisk stress. Moralisk stress har också visats kunna leda till exempelvis utbrändhet och sömnproblem (Elpern et al., 2005; Rushton et al., 2015). En studie visade att moralisk stress är vanligare bland sjuksköterskor än läkare då de arbetar mer patientnära (Whitehead et al., 2015). Samma studie visade även en tydlig korrelation mellan förekomsten av moralisk stress, ett negativt etiskt klimat på arbetsplatsen och vårdpersonals byte av yrke (a.a.). Ett sätt att minska upplevelsen av moralisk stress föreslås av Silén & Svantesson (2019) vara omvårdnadshandledning för alla patientnära yrkesgrupper specifikt inriktad på etiska svårigheter i arbetet (eng. clinical ethics support). Deras intervjustudie visade att deltagarna upplevde det lättare att stå för sina moraliska åsikter, en bättre sammanhållning och att arbetslaget blev mer känslomässigt utvecklat (a.a.). Även vanlig omvårdnadshandledning har visat sig minska psykiatrisjuksköterskors upplevelse av stress och utbrändhet enligt en dansk kvantitativ studie (Gonge & Buus, 2011) samt en litteraturgenomgång i ämnet (Brunero & Stein-Parbury, 2008). Att ge sjuksköterskor verksamma inom psykiatrisk heldygnsvård möjlighet att delta i någon form av
omvårdnadshandledning hade möjligen kunnat minska moralisk stress relaterat till fastspänning och dess negativa konsekvenser.
Fastspänning sågs av informanterna som en sista utväg att utföra och försökte förebyggas genom alternativa åtgärder. Det användes som ett sätt att återskapa kontroll i situationer och för att skydda patienten från sina handlingar. Patientens integritet försökte bevaras så långt det var möjligt och informanterna ansåg det negativt att fokusera på själva utförandet av fastspänning framför att hjälpa patienten i situationen. Resultatet bekräftas av Marangos-Frost & Wells (2000) vars studie också visade synsättet på fastspänning som en sista utväg och
sjuksköterskornas vilja att skydda patienten från skada. Denna patientcentrerade syn på fastspänning motsägs av Vedana et al. (2017) som visade att
sjuksköterskorna i sin studie istället främst såg fastspänning utifrån sitt eget perspektiv, sina egna motiv och sitt eget behov av säkerhet i arbetet. Det framkom även att de kunde använda fastspänning som ett sätt att bestraffa patienter (a.a.). Skillnaden i synsätt kan spekuleras ifall den beror på skillnader i utbildning, vårdmiljö eller kultur då den ena studien (Marangos-Frost & Wells, 2000) är utförd i Kanada och den andra (Vedana et al., 2017) är utförd i Brasilien. I svensk kontext kan resultatet anses överensstämma med Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) vars § 2a/b lyder:
“Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.”
Sammantaget kan detta synsätt hos informanterna möjligen reflektera en
individer som ska behandlas med värdighet och vars integritet ska bevaras samt att vård sker i ett ömsesidigt beroende mellan patient och vårdpersonal (Ekman & Norberg, 2013). Personcentrerad vård är en av de sex kärnkompetenser för
sjuksköterskor och annan vårdpersonal som identifierats av QSEN (2019) som särskilt viktiga för att bedriva god omvårdnad (Edberg et al., 2013). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har sedan 2015 arbetat för att driva utveckling av personcentrerad vård i svensk sjukvård (SKL, 2018). De har även kartlagt arbetet med implementering av personcentrerad vård i landstingen, där Region Skåne har arbetat med detta sedan 2008 (a.a.). Arbete med ledning och förändring av arbetsstruktur lyfts fram som viktiga faktorer för att förbättra arbetet med personcentrerad vård (a.a.). GPCC, ett forskningscentrum för personcentrerad vård kopplat till Göteborgs Universitet belyser i en rapport att intresset för personcentrerad vård är stort i Europa och i Kanada (GPCC, 2018), vilket är de platser där resultatet visat att sjuksköterskor sätter patientperspektivet främst. Informanterna hade blandade erfarenheter av huruvida patientrelationen
påverkades av delaktighet i fastspänning. Några informanter ansåg att alliansen kunde försämras och att patienten kunde uppleva det som ett svek, speciellt i de fall informanterna hade upplevt att fastspänning skett i onödan. Däremot ansåg andra informanter att relationen inte påverkats då fastspänning sågs som en isolerad händelse och att patienten oftast förstått anledningen till fastspänningen. Av de två studier som undersökte sjuksköterskors erfarenheter av fastspänning (Marangos-Frost & Wells, 2000; Vedana et al., 2017) tog ingen upp detta. Däremot visade en studie av patienters erfarenheter av fastspänning att deras upplevelse av situationen var individuell men att många upplevde inte att bli fastspänd som negativt och det verkade följaktligen ej påverka deras relation till vårdpersonalen negativt (Lanthén et al., 2015). Flera studier har dock visat att patienter upplevt den terapeutiska alliansen till vårdpersonal påtagligt försämrad av att ha varit med om fastspänning, fasthållning, tvångsmedicinering och avskiljning (Knowles et al., 2015; Ling et al., 2015; Sibitz et al., 2011; Wynn, 2004). I resultatet framkom att informanterna ansåg att god kommunikation med patienten genom hela förloppet var viktigt, helst skött endast av en person. Det i kombination med att sitta nära patienten under tiden den var fastspänd och finnas tillgänglig för samtal kunde skapa trygghet. Resultatet bekräftas av Lanthén et al. (2015) där intervjuade patienter ansåg att god och tydlig kommunikation kring händelseförloppet av en person var en viktig faktor för att fastspänning inte skulle vara en negativ erfarenhet. Resultatet visade också att informanterna försökte skapa förståelse för beslut och syfte med fastspänning för patienten både under fastspänningsförloppet och under uppföljningssamtal, vilket enligt de intervjuade patienterna i Lanthén et al. (2015) också var en nyckelfaktor för att fastspänning ej skulle uppfattas negativt. Enligt informanterna glömdes dock ofta
kommunikationen med patienten bort under fastspänning och kunde enligt
Lanthén et al. (2015) vara en faktor som orsakade patienten en negativ upplevelse av fastspänningen. Detta går möjligen att se som en vårdskada enligt
patientsäkerhetslagen då definitionen lyder: “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.” (Patientsäkerhetslag, 2010:659). Att förebygga vårdskador är en del av patientsäkerhetsarbetet i sjuksköterskans kärnkompetens säker vård (QSEN, 2019). Orsaken till glömskan kan möjligen vara stress, vilket antyds i resultatet. Flera studier har visat en korrelation mellan stress och försämrad kognitiv förmåga, ex. glömska och nedsatt koncentrationsförmåga (Park et al., 2013;
