1 Läkarprogrammet
Örebro Universitet C-uppsats, 15 hp Januari 2020
Kisspeptiners roll för pubertetsstart - en systematisk litteraturöversikt
Version 1
Författare: Astrid Carling Handledare: Maria Lodefalk, Överläkare, medicine doktor. Barn- och ungdomskliniken, USÖ, samt Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Örebro Universitet.
2
Sammanfattning
Bakgrund: Kisspeptiner är neuropeptider som reglerar GnRH-frisättningen från hypotalamus. Den pulsatila GnRH-frisättningen är startskottet för puberteten. Olika substanser och mekanismer verkar påverka kisspeptinneuronen. Hittills har man inga säkra bevis men funnit indicier på att hormonet ghrelin från magsäcken kan påverka kisspeptiner. Forskningsområdet är nytt och sambanden mellan kisspeptiner, ghrelin och pubertetsstart oklart.
Syfte: Sammanställa tidigare forskning kring kisspeptinernas roll för pubertetsstart, deras samspel med ghrelin samt beskriva kunskapsluckor inom området.
Metod: Systematisk litteraturgenomgång av artiklar från PubMed. Inklusionskriterier vid sökning 1 var originalartiklar med studier på människa som fokuserade på pubertetsstart och kisspeptin. Inklusionskriterier vid sökning 2 var originalartiklar med studier på människa eller gnagare som fokuserade på ghrelin och kisspeptiner. Exklusionskriterie var studier som inte fokuserade på reproduktionen.
Resultat: Totalt 14 artiklar uppfyllde kriterierna och inkluderades i studien.
Sex av artiklarna undersökte hur variationer i kisspeptin-genen (KISS1), kisspeptin-receptor-genen (KISS1R) eller andra kisspeptinsignalerings-gener samvarierade med för tidig pubertet (CPP) hos flickor. Vissa polymorfismer hade statistiskt signifikant koppling till CPP. Övriga studier undersökte kisspeptinsignaleringens reglering, kisspeptiners effekter eller blodkoncentrationen av kisspeptiner vid olika pubertetsstörningar. Dessa studier fann att kisspeptinsignaleringen påverkas av många olika hormoner, både metabola och reproduktiva. Ghrelin visade sig ha en inhiberande effekt.
Slutsats: Polymorfismer verkar kunna förklara vissa skillnader i pubertetsstart. Ghrelin hämmar kisspeptinsignaleringen och bildar därigenom en länk mellan metabola och reproduktiva systemet. Mer forskning behövs för att helt kartlägga kisspeptiners och ghrelins samband med pubertet. Större studiepopulationer och fler gener med möjliga kopplingar till CPP behöver studeras för att utveckla bättre behandlingsmetoder vid pubertetsstörningar.
3
Förkortningar
AH – anteriora hypotalamus AR – androgenreceptor ARC – arcuate nucleus
AVPV – anteroventrala paraventrikulära kärnan BMI – body mass index
CPP – central pubertas precox DHT – dihydrotestosteron ER-alfa – östrogenreceptor alfa FSH – follikel-stimulerande hormon GABA – gammaaminosmörsyra
GHsR – Growth hormone secretagogue receptor, ghrelinreceptor GnRH – gonadotropin-frisättande hormon
HPG-axeln – hypotalama-hypofysära-gonadala axeln IHH – idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism IVF – in vitro fertilisering
KCNQ – kaliumspänningskänsliga jonkanaler KISS1 – kisspeptin-genen
KISS1R – kisspeptinreceptor-genen (även kallad GPR54) KISS1R – kisspeptinreceptorn (även kallad GPR54) KISS1 - kisspeptin
LEPR – leptinreceptor LH – luteiniserande hormon
4 MAPKs – mitogen-aktiverade protein kinaser
miRNA – mikroRNA
mPOA – mediala preoptiska arean mRNA – messenger RNA
PA – prematur adrenarke
PIP2 – fosfatidylinositol bifosfat PKC – proteinkinas C
PLC – fosfolipas C PT – prematur telarke
SNP – single nucleotide polymorfism UAG – oacylerat ghrelin
5 Innehållsförteckning Sammanfattning ... 2 1 Bakgrund ... 6 2 Syfte ... 9 2.1 Frågeställning ... 9 3 Metodbeskrivning ... 9 3.1 Litteratursökning ... 9 3.2 Kvalitetskriterier ... 9 3.3 Dataextraktion ... 10 3.4 Etiska överväganden ... 10 4 Resultat ... 10
4.1 Exklusion och inklusion ... 10
4.2 Artikelmatris ... 13
4.3 Genetiska variationer inom kisspeptinsignaleringen och pubertetsstörningar ... 17
4.4 Könssteroider och leptins reglerande roll på KISS1 och KISS1R mRNA produktionen ... 18
4.5 Ghrelins påverkan på kisspeptiner och LH ... 19
4.6 Kisspeptin och ghrelins koppling till prematur telarke och prematur adrenarke . 20 4.7 Kisspeptin och ghrelins kopplingar till fysisk aktivitet och energinivåer ... 21
4.8 Kunskapsluckor inom området ... 21
5 Diskussion ... 22
6 Slutsatser ... 24
7 Tillkännagivanden ... 24
6
1 Bakgrund
Puberteten är de kroppsliga utvecklingssteg som leder till reproduktiv förmåga och utveckling av de sekundära könskaraktäristika [1]. Tidpunkten för pubertetsstart påverkas och regleras genom många olika mekanismer, t ex hormonella förändringar, psykosocial status, näringstillgång [1], hårt träningsutövande och kronisk sjukdom [2]. Hypoteser har även framförts om att ljus-mörker cykler och klimatförhållanden på olika platser skulle ha en inverkan [1].
Ofta syns en koppling mellan barnets och föräldrarnas ålder vid pubertetsstart. Det är även känt att det finns familjära former av pubertas precox, vilket visar att det finns en ärftlig komponent inblandad i ålder för pubertetsstart. Det är med andra ord både genetik och många olika miljöfaktorer som styr tidpunkten för pubertetsstarten. Central pubertet definieras som aktivering av den hypotalama-hypofysära-gonadala axeln, HPG-axeln. Det vill säga att hypotalamus pulsatila frisättning av gonadotropin-frisättande hormon (GnRH) till hypofysens portasystem har startat [1]. Detta stimulerar frisättning av luteiniserande hormon (LH) och follikel-stimulerande hormon (FSH) från hypofysen [1]. Det i sin tur stimulerar gonaderna att bilda könshormon hos både kvinnor och män samt spermier hos män respektive tillväxt av follikeln och follikelruptur hos kvinnor, vilket innebär ägglossning. Gonadernas hormoner reglerar HPG-axeln genom att de har inhiberande effekt på frisättningen av hormon från hypotalamus och hypofysen, det vill säga de utövar negativ feedback på överordnade nivåerna av HPG-axeln. [2]. Definitionen för pubertetsstart hos pojkar är att testikelvolymen har uppnått 4 ml i volym och hos flickor att bröstkörtelvävnaden har börjat växa. Normal pubertet startar mellan 9 och 14 års ålder hos pojkar och mellan 8 och 13 års ålder hos flickor. Utanför dessa spann kallas en pubertetsstart för tidig (pubertas precox) eller försenad (pubertas tarda). En pubertet kan också helt utebli eller starta men avstanna [3].
Starten för den pulsatila GnRH-frisättningen tros bero på en minskad inhibition på GnRH-neuronen och en ökad stimulatorisk effekt på GnRH-neuronen. Hur detta fungerar mer exakt och vilka neurotransmittorer, neuropeptider och cirkulerande hormoner som påverkar GnRH-neuronen är inte helt känt idag. Några av signalsubstanserna som varit kända en längre tid, sedan 30-40 år tillbaka, är gammaaminosmörsyra (GABA) och endogena opioidpeptider som inhiberande signalsubstanser och noradrenalin och glutamat som excitatoriska signalsubstanser [1]. Redan på 1970-talet lades två hypoteser för pubertetsstart fram; gonadostat-hypotesen och central drive hypotesen. Gonadostat-hypotesen säger att pubertetsstarten beror på minskad känslighet hos GnRH-systemet för negativ feedback från
7 gonadhormoner och central drive hypotesen säger att pubertetsstarten främst beror på förändringar i nätverk som styr GnRH-neuronen. Idag anser man att båda dessa hypoteser stämmer och att de samverkar för att tillsammans starta puberteten. Vilken del som är viktigast och hur interaktionen mellan dem ser ut behöver dock utforskas vidare [2]. Nu är det även känt att glianeuron ger input till GnRH-neuronen i form av tillväxtfaktorer och även denna mekanism kan påverka pubertetsstarten [4].
Det finns hierarkiska nätverk av gener som vid tidpunkten för pubertetsstart aktiveras, dvs gener som tidigare varit nedtystade börjar transkriberas. Denna transkribering påverkas av epigenetiska mekanismer inklusive mikroRNA:er (miRNA:er).
Allt detta talar för att puberteten inte startar som svar på en enskild trigger utan som svar på ett komplext multifaktoriellt samspel som huvudsakligen styrs av genetiska faktorer [2].
Under senare år har forskare upptäckt att neuropeptiden kisspeptin verkar vara en huvudregulator av GnRH-neuronen [2]. Kisspeptin upptäcktes till en början som en metastas-suppressor [1]. Den suppressionen sker genom att kisspeptin begränsar cellmotilitet och proliferation. Hur betydelsefull denna egenskap är för maligniteter och om eventuell mutation i genen för kisspeptiner (KISS1) kan användas prognostiskt vid maligniteter kvarstår dock att utforska [5].
Kisspeptin kodas av KISS1 och signalerar genom receptorn KISS1R, även kallad GPR54 [2]. KISS1 kodar för en prekursor som består av 145 aminosyror. Den proteolyseras till det huvudsakliga fragmentet kissspeptin-54 (metastatin) och flera andra mindre fragment, t.ex. kisspeptin-10. Receptorn är G-proteinkopplad. Kisspeptiner och deras receptorer uttrycks av neuron i arcuate nucleus (ARC/hypofysstjälkens kärna) och anteroventrala periventrikulära kärnorna (AVPV) i hypotalamus, men även i gonaderna, placenta, lever och pankreas där kisspeptinneuron signalerar autokrint eller parakrint. [6]. Kisspeptinerna reglerar puberteten genom att stimulera GnRH-neuronen att utsöndra GnRH [5].
När kisspeptiner binder in till sina receptorer på GnRH-neuronen stimuleras de och fosfolipas C (PLC) bildas. Det leder till att intracellulärt calcium frisätts från mitokondrier och endoplasmatiskt retikulum. Det i sin tur leder till depolarisering av cellen. Depolariseringen stimulerar frisättning av GnRH. KISS1R nedregleras av kontinuerlig stimulering från kisspeptinerna troligtvis för att kunna få en pulsatil frisättning av GnRH. Även efter puberteten
8 kvarstår kisspeptinernas aktivitet eftersom den pulsatila GnRH-sekretionen är nödvändig för fungerande reproduktion [5].
Samband mellan onormal pubertetsstart och förändringar i uttrycket av kisspeptiner har hittats. Kronisk, stötvis tillförsel av exogent kisspeptin-10 gav hos råtta upphov till tidigare pubertetsstart än normalt [1]. Loss of function mutationer i KISS1 eller KISS1R leder istället till helt utebliven pubertet [7]. Övervikt leder till ökat KISS1-uttryck hos råttor av kvinnligt kön, vilket tidigarelägger deras pubertetsstart. Även avsaknad av östrogenreceptor-α (ER- α) på KISS1 neuron kan ge pubertas precox, eftersom det är via dem som östrogener hämmar GnRH-frisättningen [2].
Leptin är ett adipocytderiverat hormon. Dess cirkulerande nivåer är ökade hos personer med mycket fettväv. Leptin reglerar mängden kroppsfett genom att minska matintaget och öka energiförbrukningen [1]. Mutation i genen för leptin kan ge brist på hormonet och det kan leda till hypogonadotrop hypogonadism, vilket man sett hos möss [7]. Ökat leptin ökar GnRH-frisättningen trots att GnRH-neuronen inte har några receptorer för leptin [1].
Ghrelin är ett hormon som huvudsakligen bildas i magsäcken och som fungerar som en funktionell antagonist för leptin. Ghrelinnivåerna ökar vid energibrist och ghrelin stimulerar ökat matintag, dvs ghrelin är en orexigen signal [8]. Hos gnagare av manligt kön har man visat att ghrelin inhiberar kisspeptin-neuron. Ghrelin leder alltså via kisspeptinneuronen till inhibering av GnRH-neuronen [2]. Det skapar en koppling mellan energibrist och utebliven eller försenad pubertet [9]. Vid starten av puberteten har man sett en sänkning av ghrelin hos människor [2]. Andra studier visar dock att ghrelinnivåerna i blodet istället successivt sjunker under puberteten [10]. Det är oklart om en association mellan kisspeptiner och ghrelin har beskrivits hos människor.
Kisspeptiner är alltså relativt nyupptäckta neurotransmittorer och deras funktioner i förhållande till pubertet hos människa är fortfarande ofullständigt kända. Med tanke på att kisspeptinerna verkar ha en viktig reglerande roll för GnRH-neuronen skulle mer kunskap om dem kunna leda till förbättrade behandlingsmöjligheter vid pubertetssstörningar.
9
2 Syfte
Att sammanställa den forskning som gjorts om kisspeptinernas roll för pubertetsstart, deras samspel med ghrelin samt beskriva kunskapsluckor inom området.
2.1 Frågeställning
Vilken roll har kisspeptiner för pubertetsstart? Hur samverkar ghrelin och kisspeptiner vid pubertetsstart? Vilka kunskapsluckor finns inom området?
3 Metodbeskrivning
3.1 Litteratursökning
För att hitta relevanta artiklar gjordes två olika sökningar på PubMed. Följande ord användes vid sökning 1: ””puberty onset” AND kisspeptin AND (human OR humans OR girl OR girls OR boy OR boys) ”. Sökning 2 gjordes med orden ”ghrelin AND kisspeptin”. Sökningarna gjordes 28/11-19 respektive 2/12-19.
Inklusionskriterier vid sökning 1 var originalartiklar som fokuserade på pubertetsstart och kisspeptin. Exklusionskriterier var studier gjorda på andra arter än människa.
Inklusionskriterier vid sökning 2 var originalartiklar som fokuserade på ghrelin och kisspeptiner. Exklusionskriterier var studier gjorda på andra arter än människa och gnagare samt studier som fokuserade på immunförsvaret och inte på reproduktionen. Anledningen till att sökning 2 inkluderade även studier på gnagare var för att sökningen annars endast gav ett fåtal träffar.
3.2 Kvalitetskriterier
Alla studier som inkluderades kvalitetsbedömdes med hjälp av SBUs mallar ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” eller ”Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier” beroende på typ av studie. Utifrån dessa bedömdes risken för sex olika typer av metodfel, vilka sammanställdes till en sammanvägd metodfelsrisk per artikel; låg (1), medelhög (2) eller hög risk för metodfel (3). Anledningen till att granskningsmallar användes var för att få en så likvärdig bedömning som möjligt av artiklarnas vetenskapliga kvalitet.
10
3.3 Dataextraktion
Från varje artikel hämtades följande information: första författare, vilket år studien publicerats, typ av studie, beskrivning av studiepopulationen, vad som undersöktes eller vilken intervention som gjordes, beskrivning av kontrollgruppen och studiens resultat.
3.4 Etiska överväganden
Denna uppsats baseras enbart på publicerade artiklar, som redan har etikgranskats. I och med det bör inte några etiska dilemman uppkomma i direkt anslutning till arbetet med uppsatsen. Dock bör man ha i åtanke att pubertet kan vara ett känsligt ämne. Å andra sidan kan vidare forskning om pubertetsstörningar och vad som styr normal pubertetsstart göra stor nytta för patienter i framtiden. Trots att artiklarna fått etiskt godkännande kan det ändå finnas etiska dilemman, t.ex har många djur fått offra livet i studierna. I de studierna där det ingick människor var försöksgrupperna små och det är möjligt att en typ av identifiering av försökspersonerna skulle kunna ha skett i samband med publiceringen av studierna.
Ett av syftena med denna studie är att ta reda på vilka kunskapsluckor som finns inom området för att Maria Lodefalk och hennes forskningsgrupp ska kunna forska vidare. Deras nästa studie har redan fått etiskt godkännande och studiepopulationen har lämnat informerat samtycke till deltagande.
4 Resultat
4.1 Exklusion och inklusion
Sökning 1 gav 77 träffar på PubMed. Av dem exkluderades 41 stycken eftersom de var review-artiklar, 22 stycken eftersom de var gjorda på andra arter än människa och sju stycken eftersom de inte fokuserade på kisspeptiner i relation till pubertet (utan t.ex. på fosterstadiet eller implantationen). De återstående 7 artiklarna granskades i fulltext och samtliga inkluderades i studien (Figur 1) [11–17]. Figur 1 visar ett flödesschema över exkluderade och inkluderade studier från sökning 1.
Sökning 2 gav 49 träffar. Av dem exkluderades 25 review-artiklar, åtta artiklar som inte fokuserade på både ghrelin och kisspeptiner, sex stycken pga att de handlade om immunförsvaret och inte om reproduktion, en artikel pga att den handlade om utvecklingen av en laborationsmetod, en artikel eftersom den var gjord på fiskar och en artikel eftersom det var en dubblett. De återstående sju artiklarna inkluderades i studien (Figur 2) [18–24].
11 Figur 1. Flödesschema över artiklarna som hittades vid sökning 1.
12 Figur 3. Schematisk bild över interaktionen mellan kisspeptinneuron och GnRH-neuron i hypotalamus. Ämnen som utövar en stimulerande effekt är skrivna i grönt och ämnen som utövar en inhiberande effekt är skrivna i rött. Kisspeptin (KISS1). Kisspeptins receptor (KISS1R). Dihydrotestosteron (DTH). Leptins receptor (LEPR). Androgenreceptor (AR). Messenger RNA (mRNA). Growth hormone secretagogue receptor (GHsR), ghrelins receptor. Single nucleotide polymorphism (SNP). Growth factor (GF). Gammaaminosmörsyra (GABA). Noradrenalin (NA). Gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Luteiniserande hormon (LH). Follikelstimulerande hormon (FSH).
13 Publikation Studietyp Patient eller population Intervention Kontrollgrupp Studieresultat
Kvalitets-bedömning / risk för bias 1 Tommiska et al, 2011 [11]
Fall-kontrollstudie. 30 flickor med central pubertas precox (CPP). DNA-sekvensering av LIN28B, LIN28A, KISS1 och KISS1R.
132 friska flickor i
motsvarande ålder. Ingen koppling mellan CPP och variationer i LIN28B, LIN28A, KISS1 eller KISS1R hittades.
Låg risk.
2 Oh et al, 2017
[13] Fall-kontrollstudie. 194 flickor med central pubertas precox (CPP). DNA-sekvensering av KISS1R. 99 friska flickor över 9 år. Två polymorfismer hade signifikant högre frekvens hos flickor med CPP. En intron polymorfism hittades enbart i CPP-gruppen och en viss uppsättning av SNPar var vanligare i CPP-gruppen. Låg risk. 3 Silveira et al, 2010 [12]
Fall-kontrollstudie. 83 barn (77 flickor och 6 pojkar) med central pubertas precox (CPP) och 61 personer med idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism (IHH) (40 män och 21 kvinnor). DNA-sekvensering av KISS1 samt undersökning av olika varianter av KISS1:s signalerande effekt. 200 vuxna med normal pubertetsutveckling. 3 barn i CPP-gruppen hade två olika miss sense-mutationer som inte förekom i
kontrollgruppen. Totalt hittades 12 olika single nucleotide polymorfisms (SNPar) men ingen tydlig skillnad mellan grupperna. Medelhög risk. 4 Luan et al, 2007, nr 1 [14]
Fall-kontrollstudie 36 kinesiska flickor med central pubertas precox (CPP) och 43
DNA-sekvensering av
KISS1. 288 friska flickor. En polymorfism var statistiskt signifikant i CPP-gruppen och den
Låg risk.
14 friska afrikanska
kvinnor. ledde till aminosyrasubstitution.
5 Morelli et al, 2008 [16] Randomiserad kontrollerad studie Gonadotropinfrisättande hormon (GnRH)-utsöndrande neuroblaster från människofoster (FNC-B4 celler).
Hur KISS1 och KISS1R uttrycket påverkas av exponering för olika könssteroider och leptin.
FNC-B4-celler som inte exponerats för könssteroider eller leptin. Könssteroider och leptin påverkade genuttrycket av KISS1 och KISS1R. Låg risk. 6 Luan et al, 2007, nr 2 [17]
Fall-kontrollstudie 24 flickor med central pubertas precox (CPP). DNA-sekvensering av KISS1R. 288 friska flickor. En polymorfism i KISS1R kan vara korrelerade med fall av CPP. Låg risk. 7 Krstevska-Konstantinova et al, 2014 [15]
Fall-kontrollstudie 28 flickor med central pubertas precox (CPP). DNA-sekvensering av kodande regioner av KISS1 och KISS1R.
132 friska flickor. Ingen signifikant koppling hittades mellan någon DNA-variation och CPP-gruppen. Medelhög risk. 8 Forbes et al, 2009 [18]
Fall-kontrollstudie 30 vuxna råttor. Undersöka hur bolusinjektion av ghrelin eller fasta påverkar KISS1 mRNA och LH-utsöndring.
Mätning på samma råttor före
bolusinjektion.
Tillförsel av ghrelin alternativt fasta gav en minskning av KISS1 mRNA i mediala preoptiska arean (mPOA) och hämmade därigenom luteiniserande hormon (LH)-utsöndringen. Låg risk. 9 Martini et al, 2006 [19] Quasi-experimentell studie 6-11 hanråttor i varje grupp i respektive försök.
Hur acylerat ghrelin och oacylerat ghrelin (UAG) givet på olika sätt påverkar kisspeptiner och luteiniserande Kontrollerna var olika i olika försök, i vissa försök fanns en kontrollgrupp och i andra användes Ghrelin hämmade kisspeptininducerad LH-utsöndring. Ghrelin påverkade inte LH-peakens amplitud men gjorde
15 hormon (LH)-halt i
blodet. försöksråttornas värden tagna före exponering som kontroller.
att LH-halten i blodet sjönk snabbare. UAG hade liknande effekt som acylerat ghrelin. 10 Frazao et al,
2014 [20]
Fall-kontroll
studie 5 möss som genomgått ovariektomi och fick östradiol substitution.
Undersöka om östradiol kan påverka kisspeptin-neuronssvaret på ghrelin stimulering. 4 möss som genomgått ovariektomi. Ghrelin depolariserade kisspeptin-neuron i arcuate nucleus (ARC). Östradiol gjorde neuronen mer känsliga för ghrelin pga att de uppreglerade Growth hormone secretagogue receptor (GHsR). Låg risk. 11 Hofmann et al, 2017 [22]
Tvärsnittsstudie 38 kvinnor med typisk eller atypisk anorexia nervosa.
Halten av några olika ämnen i blodet bl. a. kisspeptin och ghrelin. Kroppssammansättnings-analys. Frågeformulär till studiepopulationen om psykisk hälsa. Mätare som mäter antal steg/dag.
Ingen kontrollgrupp fanns. Man
jämförde och hittade samband inom gruppen. Man jämförde även hälften av de kvinnor som rörde på sig mest med de som rörde på sig minst.
Fysisk aktivitet var positivt korrelerat till ghrelin-halt och negativt korrelerat till kisspeptin-halt.
Ghrelin och kisspeptin korrelerade även med olika psykiatriska problem. Låg risk. 12 Conde et al, 2019 [21] Randomiserad kontrollerad studie Ovarieektomerade Tac2-EGFP vuxna honmöss som fått östradiol benzoat injicerat. Ghrelin gör kisspeptinneuron mer depolariserade än innan. Östradiol kan öka kisspeptinneurons känslighet för ghrelin. Ovarieektomerade Tac2-EGFP vuxna honmöss som fått olja injicerat. Ghrelin påverkade nervceller genom att göra de mer
depolariserade.
16 13 Ahmed et al, 2012 [24] Randomiserad kontrollerad studie
Tre grupper med vardera 8 honmöss som under 10, 20 eller 30 dagar fick tillgång till hälften av födan som en honmus i kontrollgruppen valde att äta. Undersöka hur ghrelinnivåer, ghrelin-genuttryck, KISS1-uttryck och några andra reproduktionsrelaterade gener påverkas av födorestriktioner.
Åtta honmöss med
fri tillgång till föda. Serum-ghrelin ökade, genuttrycket av magsäcks-ghrelin ökade, serum-östradiol sjönk, luteiniserande hormon (LH)- och follikelstimulerande hormon (FSH)-nivåerna sjönk. FSH genuttrycket i
hypofysen ökade och LH minskade. Låg risk. 14 Kurnaz et al, 2017 [23] Fall-kontroll
studie En grupp på 40 barn med prematur telarke (PT) och en grupp på 23 barn med prematur adrenarke (PA).
Undersöka om det finns en koppling mellan PT eller PA och halt av kisspeptin eller ghrelin i serum.
Var sin
kontrollgrupp som motsvarade vardera grupp 1 och grupp 2 gällande ålder och kön.
Plasma kisspeptin var högre hos PT-gruppen än kontrollgruppen. Kisspeptin i PA-gruppen visade ingen skillnad mot
kontrollen. Ingen skillnad hittades i ghrelin-halt hos PA- gruppen jämfört med kontrollen.
17
4.3 Genetiska variationer inom kisspeptinsignaleringen och pubertetsstörningar
Eftersom det finns familjära former av central pubertas precox (CPP) föreslås monogen nedärvning av ålder för pubertetsstart. Det finns flera föreslagna gener som det kan handla om.
Sex av studierna i denna systematiska litteraturgenomgång undersökte genetiska variationer i gener inblandade i kisspeptinsignaleringen vid CPP [11–15,17]. I Tommiska et al:s studie [11] sekvenserades generna KISS1, KISS1R, LIN28B och LIN28A hos flickor med CPP i jämförelse med friska flickor. Hos möss har man nämligen tidigare funnit att LIN28B, som reglerar mikro RNA (miRNA), påverkar åldern för olika utvecklingssteg. Dessutom har man sett att prepubertala möss som genmodifierats med extra LIN28A-gener uppvisar en pubertal fenotyp. Även förändringar i LIN28A, så som gain-of-function mutationer och loss-of-function mutationer, har påverkat åldern för pubertetsstart hos vissa arter. I studien på flickor med eller utan CPP hittade man dock inga signifikanta skillnader efter sekvenseringen av de fyra studerade generna [11].
En annan studie beskrev två olika miss sense mutationer i KISS1 bland 83 barn med CPP [12]. Två flickor var homozygota för den ena mutationen (p.H90D) och en pojke var heterozygot för den andra mutationen (p.P74S). Ingen i kontrollgruppen (n = 200) hade någon av dessa mutationer. Pojkens mutation ledde till att en prolin byttes ut till en serin-aminosyra i kisspeptin-10 och hans pubertet startade redan vid 12 månaders ålder. Mutationen som hittades hos flickorna ledde till att histidin byttes ut mot asparginsyra i kisspeptin-10. Det ledde till att flickorna kom in i puberteten vid 5,5 respektive 6 års ålder. Den ena flickans mamma och mormor var heterozygota för mutationen, men de hade inte haft CPP.
I ett experiment visade forskare vidare att muterade gener bildade kisspeptin som hade annan effektivitet än vildtypsvarianten [12]. Denna slutsats drogs efter att man mätt förmågan till signaltransduktion hos syntetiskt vildtypskisspeptin (kisspeptin-54 (kp54)) och två olika syntetiska muterade kisspeptiner (kp54-P74S och kp54-H90D). P74S-muterat kisspeptin hade bättre effekt vid en given dos än vt kisspeptin, vilket tolkades som att det muterade kisspeptinet fått en gain of function mutation och därför var mer stabilt. Den andra typen av muterat kisspeptin (Kp54-H90D) hade sämre effekt i förhållande till vt kisspeptin och tolkades som att en loss of function mutation ägt rum. Slutsatsen de drog var att kisspeptin som muterats på olika sätt potentiellt skulle kunna tidigarelägga eller förskjuta pubertet eftersom mutationer kan påverka kisspeptinsignaleringen. Vidare fann forskargruppen 12 olika SNP:ar i KISS1:s promotorregion och i dess kodande DNA, men ingen tydlig skillnad avseende dem fanns mellan CPP-gruppen och kontrollgruppen [12].
18 I Oh et al:s studie [13] upptäckte man sju olika polymorfismer i KISS1R när barn med och utan CPP studerades. Sex av polymorfimserna fanns dock i både CPP-gruppen (n=194) och kontrollgruppen (n=99). Två av förändringarna förekom i signifikant högre frekvens hos flickor med CPP jämfört med i kontrollgruppen. Den ena var en miss sense förändring; c.1091T>A, som ledde till att en leucin blev en histidin i KISS1R. Denna förändring, tror forskargruppen, skulle kunna vara sjukdomsorsakande och ge upphov till CPP. Den andra förändringen fanns i en intron och gav därför inte upphov till någon aminosyrasubstitution [13]. En viss kombination av olika SNP:ar var också statistiskt signifikant vanligare hos flickorna med CPP i jämförelse med kontrollgruppen [13]. Studien begränsades av de små gruppstorlekarna, vilket ledde till svårigheter att hitta statistiskt signifikanta skillnader. [13]
Sex olika polymorfismer i KISS1R hittades i en annan studie av barn med CPP, men bara en av dem (855765 A/G) visade en statistiskt signifikant korrelation med CPP [17].
Vid sekvensering av KISS1 hos 36 st kinesiska flickor med CPP hittades åtta polymorfismer. Två av dem ledde till aminosyrasubstitution hos proteinet. Den ena ledde till att prolin byttes ut till treonin och den förändringen var statistiskt signifikant kopplad till CPP. Den andra polymorfismen var inte statistiskt signifikant kopplad vare sig till CPP-gruppen eller till den grupp med afrikanska kvinnor med normal pubertet som också ingick i studien som en kontrollgrupp. Orsaken till att det fanns en grupp afrikanska kvinnor med i studien var att forskarna ville undersöka om det fanns genetiska likheter mellan afrikanska kvinnor och kinesiska flickor med CPP. Grunden till denna hypotesen var att afrikanska barn kommer in i puberteten tidigare än barn från många andra världsdelar, vilket skulle kunna tala för en genetisk likhet mellan afrikanska kvinnor och flickor med CPP som inte kommer från Afrika. Mycket riktigt hittade forskarna fyra SNP:ar med samma frekvens i CPP-gruppen som i den afrikanska kontrollgruppen. [14]
Ytterligare en studie undersökte variationer i gener kopplade till kisspeptinsignaleringen vid CPP. Sex SNP:ar hittades i KISS1 och två i KISS1R, men de förekom lika ofta i CPP-gruppen som i kontrollgruppen. [15].
4.4 Könssteroider och leptins reglerande roll på KISS1 och KISS1R mRNA
produktionen
GnRH-utsöndrande neuroblaster från olfaktoriska neuroepitelet (FNC-B4 celler) från humana foster producerar både kisspeptiner och dess receptorer. Dessa celler har både neuronala och olfaktoriska markörer och kan utvecklas till GnRH-producerande neuron. I
19 Morelli et al:s studie [16] undersöktes man hur dessa cellers uttryck av KISS1 och KISS1R mRNA påverkades av könssteroider och leptin.
17-ß östradiol minskade på ett dosberoende sätt mRNA-produktionen av både KISS1 och KISS1R. Testosteron utan aromatashämmaren letrozole gav en liten ökning av KISS1 mRNA, men hade ingen påverkan på KISS1R mRNA. Dihydrotestosteron (DHT) gav på ett dosberoende sätt en ökning av både KISS1 och KISS1R mRNA. Testosteron tillsammans med aromatashämmaren gav en nästan fördubbling av både KISS1 och KISS1R mRNA. Enbart aromatashämmare gav ingen effekt alls. I studien visade man också att leptin kraftigt ökade uttrycket av framför allt KISS1 och KISS1R mRNA, men även av leptinreceptorer (LEPR) och androgenreceptorer (AR). Även DHT ökade uttrycket av både LEPR och AR. Sammanfattningsvis så hämmar östrogen KISS1 och KISS1R mRNA bildningen medan testosteron har en kraftfull stimulerande effekt på bildningen. Aromatashämmare förhindrar att testosteron omvandlas till östrogen, vilket innebär att det blev högre testosteron och mer stimulering när aromtashämmare var med i försöket. När aromtashämmare inte fanns med så omvandlades en del av testosteronet till östrogen och den sammanlagda effekten blev en liten ökning av KISS1 mRNA, eftersom östrogens hämmande effekt tar ut en del av testosterons stimulerande effekt [16].
4.5 Ghrelins påverkan på kisspeptiner och LH
Födointagsrestriktioner hos möss ledde till stegrade ghrelinnivåer i serum, vilket minskade uttrycket av KISS1 i hypotalamus [24]. De stegrade nivåerna av ghrelin berodde på ökat genuttryck av ghrelin i både magsäcken och hypotalamus. Vid födorestriktioner sjönk FSH, LH och östradiol i blodet. [24]. I och med att ghrelin hämmade KISS1-uttrycket, vilket leder till nedsatt reproduktion, så skulle detta kunna vara en mekanism för kopplingen mellan kroppens metabola och reproduktiva system.
Ghrelin, fasta eller båda två kombinerat ledde till att KISS1 mRNA blev signifikant lägre i mediala preoptiska arean (mPOA) visade en annan studie [18]. I ARC sågs dock ingen signifikant skillnad, inte heller KISS1R-uttrycket påverkades signifikant i något av områdena. I studien visade man att ghrelin har en inhiberande effekt på LH-utsöndringen via kisspeptinneuronen. LH-nivåerna sjönk i blodbanan pga att LH-pulsintervallen ökade. Hos de råttor som dessutom fastade i försöket blev intervallen ännu större, vilket talar för ökad känslighet för ghrelin vid negativ energibalans alternativt att ghrelinnivåerna blir högre. 2-4 h
20 efter ghrelin-injektionen hade intervallet mellan LH-pulsarna minskat igen, men ännu inte återgått till det ursprungliga intervallet [18].
Martini et al visade i sin studie att ghrelin signifikant minskade kisspeptininducerad utsöndring [19]. Ghrelin-tillförsel gav ingen större skillnad i peak men gjorde att LH-halten sjönk snabbare. Kronisk intermittent tillförsel (två injektioner subkutant per dag) av acylerat ghrelin hos hanråttor reducerade LH-halten i blodet. Studien visade även att den oacylerade formen av ghrelin hade en liknande effekt på kisspeptinneuronen, den form som forskare tidigare trott varit inaktiv. Kontinuerlig tillförsel av ghrelin eller UAG sänkte både LH och FSH, en enda dos av ghrelin, UAG eller en kombination av båda gav dock ingen statistiskt signifikant skillnad.
Vid livsdag 43 hade alla hanråttor i kontrollgruppen kommit in i puberteten. I grupperna som exponerats för ghrelin eller oacylerat ghrelin (UAG) hade bara 7 av 11 respektive 6 av 9 kommit in i pubertet vid denna ålder. Skillnaderna var inte statistiskt signifikanta och forskarna kan inte dra någon slutsats kring huruvida ghrelin kan förskjuta ålder för pubertetsstart eller inte [19].
I flera hypotalamusområden, såsom anteroventrala periventrikulära kärnan (AVPV), anteriora hypotalamus (AH) även kallad mediala preoptiska arean (mPOA) och ARC, uttrycks både Growth hormone secretagogue receptor (GHsR), vilket är ghrelins receptor, och östrogenreceptor-α (ER- α) på samma celler [20]. Ghrelin kan depolarisera ARC
kisspeptinneuron. Då ska normalt en utsöndring av kisspeptin och ökad signalering ske men i studien såg man att ghrelin-tillförsel ledde till minskad kisspeptinsignalering.
Vilomembranpotentialen hos kisspeptinneuronen i ARC var i genomsnitt -72,33 ± 2,03 mV, och efter ghrelintillförsel hade de i genomsnitt stigit till ± 10 mV. Det berodde på att
ghrelintillförseln aktiverade proteinkinas C (PKC) som hämmade kaliumspänningskänsliga jonkanalers funktion och gjorde kisspeptinneuronen mer depolariserade och exciterbara [20]. Kisspeptin-neuron som förbehandlats med östradiol var mer känsliga för ghrelin eftersom antalet GHsR ökade hos cellerna, det gällde neuronen i ARC [21] och inte i AVPV [20].
4.6 Kisspeptin och ghrelins koppling till prematur telarke och prematur adrenarke
Prematur telarke (PT) innebär bröstutveckling utan andra pubertetstecken, i yngre åldrar än normalt. Prematur adrenarke (PA) innebär pubisbehåring eller annan hudpubertet såsom akne, men inga andra pubertetstecken, i yngre åldrar än normalt.
21 I en studie som undersökte om kisspeptin- eller ghrelinkoncentrationerna var kopplade till PT eller PA fann man att kisspeptinvärdena var signifikant högre vid PT, men inte vid PA jämfört med hos friska kontroller [23]. Detta tyder på att HPG-axeln är aktiv vid PT eftersom kisspeptin reglerar den. Ghrelin-halten var däremot inte signifikant annorlunda vid varken PT eller PA i jämförelse med kontrollgrupper. Ingen korrelation mellan kisspeptin- och ghrelinnivåer hittades i studien och inte heller några skillnader i dessa halter mellan PT-gruppen och PA-PT-gruppen. Slutligen hittades inte heller några skillnader avseende varken kisspeptin- eller ghrelinnivåer mellan flickor och pojkar [23].
4.7 Kisspeptin och ghrelins kopplingar till fysisk aktivitet och energinivåer
Hos kvinnor med anorexia nervosa korrelerade graden av fysisk aktivitet, mätt som antal steg/dag, positivt med ghrelinkoncentrationen och negativt med kisspeptinkoncentrationen i blodet. Vikt, BMI och fettmassa var också positivt korrelerat med kisspeptin-nivåerna. [22]
I studien undersöktes också om kisspeptin- och ghrelinnivåer hade någon koppling till psykiska problem. Kisspeptinnivåerna korrelerade negativt med problem med tilliten till andra människor och ghrelinnivåerna korrelerade positivt med graden av stress. [22]
4.8 Kunskapsluckor inom området
I studierna som undersökte mutationer i gener som styr kisspeptinsignaleringen var studiegrupperna små (n = 24-194). Vidare forskning behöver göras på större studiegrupper för att säkerställa att det inte var slump att polymorfismerna hittades. Studierna gjordes på studiegrupper med människor från några få länder och dessa kopplingar behöver undersökas även bland andra nationaliteter. Sökandet behöver också breddas till att inte bara handla om gener som kodar för KISS1, KISS1R, LIN28A och LIN28B. När fler eventuella genetiska kopplingar hittats behöver vidare forskning ske kring hur kunskapen kan användas för att hitta nya behandlingsmetoder för personer med CPP.
I bakgrunden omnämns Gonadostat hypotesen och Central drive hypotesen. Sambanden mellan dessa och hur de hänger ihop med andra faktorer har man inte lyckats ta reda på.
Ghrelin depolariserar kisspeptinneuron enligt en studie och samtidigt hämmar det kisspeptinutsöndringen. Möjliga förklaringar till denna diskrepans skulle kunna vara internalisering av receptorer eller att det sker en överexcitation som leder till inhibering av kisspeptin-utsöndringen [20]. Det är än så länge bara spekulationer.
22 När det gäller huruvida ghrelin sjunker innan pubertetsstart eller under tiden som puberteten pågår hittades artiklar som sa emot varandra. Detta är ett område för vidare forskning.
5 Diskussion
Vid denna systematiska genomgång av den vetenskapliga litteraturen kring kisspeptiners reglering av pubertetsstarten och samspelet mellan kisspeptiner och ghrelin identifierades endast 14 artiklar. De beskriver i huvudsak olika SNP:ar i KISS1, KISS1R och LIN28A med koppling till förtidig pubertet hos människor samt olika ämnens påverkan på kisspeptinsignaleringen hos människor och djur [11–25]. Av de barn som hade CPP hade endast ett fåtal av dem som studerades ett positivt fynd [11–15,17,26]. Det kan antingen beror på att polymorfismer är en ovanlig orsak till patologisk pubertetsstart, på att studierna inte lyckades upptäcka polymorfismer som faktiskt finns eller på att studierna var underdimensionerade. Vidare är det svårt att avgöra hur en SNP kommer att påverka fenotypen eftersom ålder för pubertetsstart troligtvis i huvudsak nedärvs polygenetiskt [11].
Flera av artiklarna i denna studie undersökte om, och i så fall på vilket sätt, olika ämnen kan påverka KISS1 och KISS1R-uttrycken [16,18–21,23,23,24]. Östradiol kunde uppreglera GHsR på kisspeptinneuronen, vilket gjorde dem mer känsliga för ghrelin-stimulering, vilket i sin tur hämmade kisspeptinsignaleringen [21]. Testosteron ökade KISS1 mRNA. DTH och testosteron tillsammans med aromatashämmare ökade mRNA av både KISS1 och KISS1R. Leptin ökade uttrycket av LEPR och AR, vilka i sin tur har stimulerande effekter på kisspeptinsignaleringen [16]. Dessa stimuleringstest gjordes på GnRH-utsöndrande neuroblaster dvs inte helt mogna celler, och det är okänt huruvida det går att dra några slutsatser om ifall resultaten även stämmer på mogna GnRH-neuron [16].
I studien visade man också att leptin ökade mängden KISS1 och KISS1R mRNA i hypotalamus hos mössen. Detta ledde till hypotesen att kisspeptiner är länken mellan leptin och GnRH, en tidigare okänd koppling [16].
Alla artiklar i studien har kvalitetsgranskats med hjälp av SBUs mallar, vilket är en styrka. Bortfallet i studierna som inkluderades var lågt eller obefintligt tack vare att många studier var gjorda på djur och att de flesta studierna på människor endast krävde medverkan vid ett tillfälle, eftersom det handlade om att göra en gensekvensering.
23 En svaghet med studien är att endast en person bedömt artiklarnas biasrisk samt valt ut artiklarna. Enligt SBUs instruktioner bör åtminstone två personer bedöma artiklar. Antalet artiklar till denna studie behövde begränsas pga begränsad tid. Det gjorde att alla artiklar om kisspeptin och ghrelin inte kunde inkluderas, vilket är en svaghet då det finns risk att information kan ha missats. Den första sökningen omfattade endast artiklar med människor och den andra sökningen (kisspeptiner och ghrelin) omfattade studier på människor och gnagare. Samtidigt som all forskning kring kisspeptiner och ghrelin inte inkluderades så är det en styrka att vi inte inkluderade vilka arter som helst, eftersom att det kan vara svårt att avgöra vilka fynd som är applicerbara på människor utifrån djurstudier. Att djurstudier överhuvudtaget inkluderades berodde på att sökningen ”ghrelin AND kisspeptin” annars endast gav ett fåtal träffar. Detta beror på att forskningsområdet är nytt och att det är svårt att forska på hypotalamus neuron hos människor.
Studierna som inkluderats i denna systematiska litteraturöversikt höll generellt en god kvalitet. Endast tre artiklar bedömdes ha högre risk än låg risk för bias och dessa tre hade medelhög risk för bias. Det bör stärka trovärdigheten av resultatet i denna studie.
I syftet med studien ingår att identifiera kunskapsluckor och det visade sig finnas en del. Till en början behöver vidare forskning göras kring genetiska förändringars koppling till CPP.
Utifrån kunskapen som sammanfattats i denna studie kring vad som reglerar kisspeptiner kan nya hypoteser sättas upp kring potentiella behandlingsmetoder. Ämnen som hämmar kisspeptinsignaleringen skulle teoretiskt kunna hämma en förtidig pubertet, t.ex tillförsel av ghrelin [18]. Även östradiol är ett alternativ till behandling eftersom det ökar effekten av ghrelin, genom uppreglering av GHsR, som hämmar kisspeptinsignaleringen [21]. Dock är östradiol som behandling motsägelsefullt i och med att det också stimulerar pubertetsutveckling. Det är möjligt att man skulle kunna hitta någon specifik dos av östrodiol som skulle kunna öka ghrelins effekt på kisspeptinneuronen men inte stimulera utveckling av puberteten. Om man skulle lyckas visa att östradiol i någon specifik dos eller tillförsel av ghrelin kan hämma förtidig pubertet måste man fundera på vilka biverkningar dessa skulle kunna ge. Ghrelin ger ökad aptit vilket skulle kunna leda till mer kroppsfett och högre leptin-halt, vilket skulle kunna ha motsatt effekt på pubertetsstarten, dvs stimulera den. Det kanske vore bättre att utveckla kisspeptin-antagonister vid förtidig pubertet eller kisspeptin-agonister vid försenad pubertet. Fysisk aktivitet ökar halten ghrelin [22] vilket också potentiellt skulle
24 kunna vara en del i behandling av förtidig pubertet. Detta område kräver uppenbart mer forskning.
Som denna studie beskriver är det känt att kisspeptiner stimulerar GnRH-utsöndringen men det kvarstår att ta reda på om det förkommer någon negativ feedback av GnRH på kisspeptin-utsöndringen.
Även om det idag är känt att kisspeptiner står bakom en del av aktiveringen av den pulsativa GnRH-utsöndringen så är samspelet mellan dem och andra substanser och neuron väldigt komplext och det är ännu inte fullt ut beskrivet. Genetiska förutsättningar och många olika ämnen påverkar kisspeptinsignaleringen och det verkar handla om någon slags finreglerad balansgång mellan excitatoriska och hämmande signaler på kisspeptinneuronen. Till stor del kvarstår ändå frågan att besvara, vad är det egentligen som startar puberteten?
6 Slutsatser
Den forskning som gjorts om kisspeptinernas roll för pubertetstart handlar i stort om polymorfismers koppling till patologisk pubertet och hur olika ämnen, främst hormoner, påverkar kisspeptinsignaleringen. Polymorfismer verkar dock antingen vara en ovanlig orsak till pubertas precox eller fortfarande ofullständigt kartlagt.
Ghrelin är ett av de viktiga hormoner som reglerar kisspeptinsignaleringen genom hämning. Kisspeptiner bildar en länk mellan metabolism och reproduktion genom de metabola hormoner, t.ex. ghrelin och leptin, som påverkar kisspeptinneuronen.
I och med att många olika ämnen reglerar kisspeptinsignaleringen så finns det många potentiella möjligheter att också påverka den, vilket i framtiden skulle kunna leda till utvecklingen av nya läkemedel som modifierar pubertetsstarten eller av förbättrade diagnostiska metoder för pubertetsstörningar.
Kisspeptinsignaleringen känner vi till en del om idag men det krävs antagligen mycket mer forskning för att hela den komplexa bilden kring kisspeptiner, ghrelin och pubertetsstart ska kunna fastställas.
7 Tillkännagivanden
Jag vill rikta ett stort tack till Maria Lodefalk som handlett mig genom arbetet. Du har kommit med bra synpunkter, svarat på många mail och lärt mig mer om att skriva vetenskapligt.
25
8 Referenser
[1] Navarro VM, Castellano JM, García-Galiano D, Tena-Sempere M. Neuroendocrine factors in the initiation of puberty: The emergent role of kisspeptin. Rev Endocr Metab Disord 2007;8:11–20. https://doi.org/10.1007/s11154-007-9028-2.
[2] Avendaño MS, Vazquez MJ, Tena-Sempere M. Disentangling puberty: novel neuroendocrine pathways and mechanisms for the control of mammalian puberty. Hum Reprod Update 2017;23:737–63. https://doi.org/10.1093/humupd/dmx025.
[3] Abreu AP, Kaiser UB. Pubertal development and regulation. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:254–64. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00418-0.
[4] Lomniczi A, Ojeda SR. The Emerging Role of Epigenetics in the Regulation of Female Puberty. In: Bourguignon J-P, Parent A-S, editors. Endocr. Dev., vol. 29, S. Karger AG; 2015, p. 1–16. https://doi.org/10.1159/000438840.
[5] Tng E. Kisspeptin signalling and its roles in humans. Singapore Med J 2015;56:649–56. https://doi.org/10.11622/smedj.2015183.
[6] Shahed A, Young KA. Differential ovarian expression of KiSS-1 and GPR-54 during the estrous cycle and photoperiod induced recrudescence in Siberian hamsters (Phodopus sungorus). Mol Reprod Dev 2009;76:444–52. https://doi.org/10.1002/mrd.20972.
[7] Zhu H juan, Li S juan, Pan H, Li N, Zhang D xi, Wang L jie, et al. The Changes of Serum Leptin and Kisspeptin Levels in Chinese Children and Adolescents in Different Pubertal Stages. Int J Endocrinol 2016;2016:1–11. https://doi.org/10.1155/2016/6790794.
[8] Alen F, Crespo I, Ramírez-López MT, Jagerovic N, Goya P, de Fonseca FR, et al. Ghrelin-induced orexigenic effect in rats depends on the metabolic status and is counteracted by peripheral CB1 receptor antagonism. PloS One 2013;8:e60918. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0060918.
[9] Fernández-Fernández R, Navarro VM, Barreiro ML, Vigo EM, Tovar S, Sirotkin AV, et al. Effects of chronic hyperghrelinemia on puberty onset and pregnancy outcome in the rat. Endocrinology 2005;146:3018–25. https://doi.org/10.1210/en.2004-1622.
[10] S. Bellone, F. Prodam, S. Savastio, F. De Rienzo, I. Demarchi, L. Trovato, et al. Acylated and unacylated ghrelin levels in normal weight and obese children: Influence of puberty and relationship with insulin, leptin and adiponectin levels. J Endocrinol Invest 2012;35. https://doi.org/10.3275/7761.
[11] Tommiska J, Sørensen K, Aksglaede L, Koivu R, Puhakka L, Juul A, et al. LIN28B, LIN28A, KISS1, and KISS1R in idiopathic central precocious puberty. BMC Res Notes 2011;4:363. https://doi.org/10.1186/1756-0500-4-363.
[12] Silveira LG, Noel SD, Silveira-Neto AP, Abreu AP, Brito VN, Santos MG, et al. Mutations of the KISS1 Gene in Disorders of Puberty. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2276–80. https://doi.org/10.1210/jc.2009-2421.
[13] Oh YJ, Rhie Y-J, Nam H-K, Kim HR, Lee K-H. Genetic Variations of the KISS1R Gene in Korean Girls with Central Precocious Puberty. J Korean Med Sci 2017;32:108. https://doi.org/10.3346/jkms.2017.32.1.108.
[14] Luan X, Zhou Y, Wang W, Yu H, Li P, Gan X, et al. Association study of the polymorphisms in the KISS1 gene with central precocious puberty in Chinese girls. Eur J Endocrinol 2007;157:113–8. https://doi.org/10.1530/EJE-07-0061.
[15] Krstevska-Konstantinova M, Jovanovska J, Tasic VB, Montenegro LR, Beneduzzi D, Silveira LFG, et al. Mutational analysis of KISS1 and KISS1R in idiopathic central precocious puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2014;27. https://doi.org/10.1515/jpem-2013-0080.
[16] Morelli A, Marini M, Mancina R, Luconi M, Vignozzi L, Fibbi B, et al. Sex Steroids and Leptin Regulate the “First Kiss” (KiSS 1/G-Protein-Coupled Receptor 54 System) in
26 Human Gonadotropin-Releasing-Hormone-Secreting Neuroblasts. J Sex Med 2008;5:1097–113. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.00782.x.
[17] Luan X, Yu H, Wei X, Zhou Y, Wang W, Li P, et al. GPR54 Polymorphisms in Chinese Girls with Central Precocious Puberty. Neuroendocrinology 2007;86:77–83. https://doi.org/10.1159/000107511.
[18] Forbes S, Li XF, Kinsey-Jones J, O’Byrne K. Effects of ghrelin on Kisspeptin mRNA expression in the hypothalamic medial preoptic area and pulsatile luteinising hormone secretion in the female rat. Neurosci Lett 2009;460:143–7. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2009.05.060.
[19] Martini AC, Fernández-Fernández R, Tovar S, Navarro VM, Vigo E, Vazquez MJ, et al. Comparative Analysis of the Effects of Ghrelin and Unacylated Ghrelin on Luteinizing Hormone Secretion in Male Rats. Endocrinology 2006;147:2374–82. https://doi.org/10.1210/en.2005-1422.
[20] Frazao R, Lemko HMD, da Silva RP, Ratra DV, Lee CE, Williams KW, et al. Estradiol modulates Kiss1 neuronal response to ghrelin. Am J Physiol-Endocrinol Metab 2014;306:E606–14. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00211.2013.
[21] Conde K, Roepke TA. 17β-estradiol increases arcuate KNDy neuronal sensitivity to ghrelin inhibition of the M-current in female mice. Neuroendocrinology 2019. https://doi.org/10.1159/000503146.
[22] Hofmann T, Elbelt U, Haas V, Ahnis A, Klapp BF, Rose M, et al. Plasma kisspeptin and ghrelin levels are independently correlated with physical activity in patients with anorexia nervosa. Appetite 2017;108:141–50. https://doi.org/10.1016/j.appet.2016.09.032.
[23] Kurnaz E, Şen Y, Aydın S. Plasma kisspeptin and ghrelin levels in puberty variant cases. J Pediatr Endocrinol Metab 2017;30. https://doi.org/10.1515/jpem-2016-0127.
[24] Ahmed HH, Khalil WKB, Shousha WG, El-sayed ESM, Eskander EF, Selim RE. Effect of food restriction on reproductive-related genes and reproductive hormones in adult female rats. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012:1680–90.
[25] Luque RM, Córdoba-Chacón J, Gahete MD, Navarro VM, Tena-Sempere M, Kineman RD, et al. Kisspeptin Regulates Gonadotroph and Somatotroph Function in Nonhuman Primate Pituitary via Common and Distinct Signaling Mechanisms. Endocrinology 2011;152:957–66. https://doi.org/10.1210/en.2010-1142.
[26] Wang L, Vanacker C, Burger LL, Barnes T, Shah YM, Myers MG, et al. Genetic dissection of the different roles of hypothalamic kisspeptin neurons in regulating female reproduction n.d.:26.
27 Bilaga. Risk för fel (bias) enligt SBUs granskningsmallar i de artiklar som inkluderats i studien. Hög sammanvägd risk för bias betecknas med 3, medelhög risk med 2 och låg risk med 1.
Se le kt ions bi as Be ha ndl ings bi as Be döm ni ngs bi as Bo rtf alls bia s Ra ppor te rings bi as Int re ss ekonf likt sbi as Sam m an vägd b ias ri sk Tommiska et al, 2011 2 1 1 1 1 1 1 Oh et al, 2017 2 1 1 1 1 1 1 Silveira et al, 2010 3 1 2 2 1 1 2 Luan et al, 2007, nr 1 2 1 2 1 1 1 1 Morelli et al, 2008 1 1 1 1 1 1 1 Forbes et al, 2009 1 1 1 1 1 1 1 Martini et al, 2006 1 2 2 1 2 1 2 Hofmann et al, 2017 1 1 2 1 1 1 1 Conde et al, 2019 1 1 1 1 1 1 1 Luan et al, 2007, nr 2 2 1 1 1 1 1 1 Frazao et al, 2014 1 1 1 1 1 1 1 Krstevska-Konstantinova, 2014 3 1 1 1 1 1 2 Ahmed et al, 2012 1 1 1 1 1 1 1 Kurnaz et el, 2017 2 1 1 1 1 1 1
