Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2015
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID
AGGRESSIVT UTÅTAGERANDE
BETEENDE HOS PATIENTER
MED DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
EMILIA HEIMBURG
JOHANNA PERSSON
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID
AGGRESSIVT UTÅTAGERANDE
BETEENDE HOS PATIENTER
MED DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
EMILIA HEIMBURG
JOHANNA PERSSON
Heimburg E & Persson J. Omvårdnadsåtgärder vid aggressivt utåtagerande beteende hos patienter med demenssjukdom. En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Syfte: Att sammanställa vad som kunde orsaka ett aggressivt utåtagerande
beteende hos patienter med demenssjukdom och vilka omvårdnadsåtgärder som fanns beskrivna för att kunna hantera det.
Bakgrund: Demenssjukdom är en vanlig sjukdom inom all vård. Därmed också de
symtom som är karaktäristiska för sjukdomen som till exempel aggressivitet. Fysiska begränsningar eller tvångsvård kan enligt lag användas då patienten visar ett psykotiskt utåtagerande sätt. Enbart demenssjukdom är inte tillräckligt skäl för att tvångsvårda någon. Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad där fokus är att lindra sjukdom, symtom och att hjälpa patienten med dennes beteende.
Metod: En litteraturstudie gjord med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Miljöfaktorer, brist på kommunikation och felaktigt bemötande från
vårdpersonalen var orsaker som kunde leda till ett aggressivt beteende. Genom att påverka dessa faktorer kunde det aggressiva beteendet många gånger undvikas helt. Stress hos vårdpersonalen var även en faktor som kunde påverka patientens aggressivitet. Strategier som var effektiva för att hantera ett aggressivt beteende var god kommunikation, kunskap hos personalen, förändringar i miljön,
respektfullhet och distraktion.
Konklusion: Det fanns många bra strategier att använda då ett aggressivt beteende
uppstod. Med hjälp av olika faktorer i miljö och hos vårdpersonalens beteende kunde aggressiviteten ofta förebyggas. Medicinering och tvångsåtgärder var en sista utväg då inget annat fungerade för att lugna patienten.
NURSING STRATEGIES TO
HANDLE AGGRESSIVE
BEHAVIOUR IN PATIENTS WITH
DEMENTIA
A LITERATURE REVIEW
EMILIA HEIMBURG
JOHANNA PERSSON
Heimburg E & Persson J. Nursing strategies to handle aggressive behavior in patients with dementia. A literature review. Degree project in nursing, 15 credit
points, Malmö University. Faculty of health and society, Department of care
science, 2015.
Aim: To compile what could cause an aggressive behavior in patients with
dementia and which nursing strategies that was described to handle it.
Background: Dementia is a common disease across all forms of care. The
symptoms associated with the disease, such as aggressive behavior, are therefore common as well. Compulsory or physical restraints may according to law be used if the patient is having a psychotic outbreak. Dementia on its own is not reason enough to force or restrain somebody. The nurse’s responsibility is nursing with focus on relieving sickness, symptoms and to help the patient with the behavior.
Method: A literature review with a qualitative content analysis.
Results: Factors that triggers aggressive behavior were environment factors, lack
of communication and wrong approach from the nursing staff. By influencing these factors, the aggressive behavior could in many cases have been avoided. Stress among the nursing staff also seemed to be an important cause of possible triggers to the patients’ aggressive behavior. Effective strategies to handle aggressive behavior were good communication, the staff’s knowledge, environment changes, respectfulness and distracting the patient.
Conclusion: There were many good strategies to use when an aggressive behavior
occurred. With the help of different factors in the environment and in the nursing staff’s behavior, aggressiveness could be prevented. Medication and coercive measures were a last alternative when other strategies failed to calm the patient down.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Samhällsekonomi inom demensvården ... 1
Alzheimers sjukdom ... 1
Vaskulär demenssjukdom ... 1
Lewy body demens ... 2
Frontaltemporal demens ... 2
Omvårdnad ... 2
Behandling vid demenssjukdomar ... 3
Symtom på demenssjukdom ... 3
Tvång/respekt inom demensvården ... 3
Rekommendationer gällande demensvård ... 4
PROBLEMFORMULERING ... 4
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 4
Frågeställningar ... 4 Definitioner ... 4 METOD... 5 Inklusionskriterier ... 5 Databassökning ... 5 Kvalitetsgranskning ... 5 Analys ... 6 RESULTAT ... 8
Orsaker till ett aggressivt beteende ... 9
Strategier för att hantera ett aggressivt beteende ... 10
DISKUSSION ... 13
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 15
KONKLUSION... 16
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 17
REFERENSER ... 18
BILAGA 2 ... 23 BILAGA 3 ... 24
1
INLEDNING
Sjuksköterskor möter ofta äldre människor i arbetet, många av dem med demenssjukdom. I den verksamhetsförlagda utbildningen på olika
vårdavdelningar insåg vi att tvång och olika former av begränsningar användes för att hantera patienter med utåtagerande beteende, till exempel tvångsmedicinering, bältning, inlåsning och fasthållning. I studien vill författarna hitta kunskap som kan resultera i en minskad användning av tvång och begränsningar när det gäller personer med demenssjukdom.
BAKGRUND
Befolkningen i Sverige har en hög medellivslängd, vilket leder till att
ålderssjukdom och förändringar som hör till åldrandet är vanligt (Abrahamsson, 2003). Demenssjukdom är således en av Sveriges vanligaste folksjukdomar (Ragneskog, 2011). Sjuksköterskor i Edberg & Edfors (2007) artikel beskriver arbetet med demenssjuka som mentalt påfrestande delvis på grund av
utåtagerande beteende som till exempel ilska som resulterar i fysiskt våld. Termen demens är ett samlingsnamn för olika tillstånd (Abrahamsson, 2003). Några av dem är Alzheimers sjukdom, vaskulär demens, Lewy body demens och frontaltemporaldemens (Ragneskog, 2011).
Samhällsekonomi inom demensvården
År 2012 beräknades den totala kostnaden för demenssjukdomarna till ca 63 miljarder kronor (Socialstyrelsen, 2014). Trots ett ökat antal demenssjuka så har kostnaderna ändå minskat sedan år 2000. Detta beroende på omstrukturering i sjukvården och på minskat antal platser på särskilda boende, vilket i sin tur har lett till en ökad belastning för närstående, då de sjukdomsdrabbade allt oftare tvingas bo kvar i hemmet längre (a a).
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom är den mest förekommande demenssjukdomen och svarar för 50-60% av alla fall (Apampa & Navti, 2014). Det som händer i hjärnan vid
Alzheimers sjukdom tros vara att delar av hjärnbarken drabbas av atrofi, det vill säga förtvining av cellerna (Abrahamsson, 2003). Det har även upptäckts att det sker en reduktion av nervceller i en del av hjärnans limbiska system som kallas hippocampus (Apampa & Navti, 2014). Det pågår väldigt mycket forskning om orsaken till att personer drabbas av Alzheimers sjukdom, men än så länge är det fortfarande oklart. Faktorer som ålder och hereditet har dock konstaterats ha ett samband med sjukdomen (a a). Sjukdomen brukar delas in i tre stadier; lätt, måttlig och svår Alzheimers och grundar sig på de olika psykiska och fysiska symtom som utvecklats över tiden (Abrahamsson, 2003).
Vaskulär demenssjukdom
Vaskulär demens är den näst vanligaste demenssjukdomen och står för 20 % av fallen (Apampa & Navti, 2014). Vaskulär demens orsakas av förkalkningar i blodkärlen. Oftast är det kopplat till någon form av kärlsjukdom som stör blodförsörjningen i hjärnan vilket leder till demenssjukdom (a a). När läkaren
2
ställer diagnos tas det hänsyn till var i hjärnan det har skett en skada (Abrahamsson, 2003).
Vid vaskulär vitsubstans-demens har patienten fått infarkter och nedsatt
cirkulation i djupare hjärnområden (Abrahamsson, 2003). Depression är vanligt hos folk som drabbas av vaskulär demens. Stroke kan också leda till vaskulär demens. Stroke är ett samlingsnamn på sjukdomstillstånd där grundorsaken är blodpropp. En annan orsak kan vara en blödning från ett eller flera blodkärl i hjärnan. Blodpropp kan uppstå i en pulsåder som leder till hjärnan och kan förhindra att denna del av hjärnan får någon syretillförsel. Multi infarkt demens kommer smygande. Sjukdomen uppstår efter flera små blodproppar i hjärnan. Blodpropparna orsakar syrebrist som innebär att hjärncellerna dör (a a). Lewy body demens
Lewy body demens, även kallat Lewykroppssjukdom står för 10-15% av
demenssjukdomarna (Apampa & Navti, 2014). Vid Lewykroppssjukdom påverkas hjärnan av Lewy Bodies, som är onormala ansamlingar av proteinet
alfa-synuklein. De här förändringarna finns i de delar av hjärnan som reglerar minne, beteende, rörelse och personlighet (a a). Många av de symptom som uppstår vid Lewykroppssjukdom liknar de som uppstår vid Alzheimers och Parkinsons sjukdom (Marcusson m fl. 2011). Detta medför att rätt diagnos kan vara svårt att ställa (a a).
Frontaltemporal demens
Patienter som får frontallobsdemens får oftast förändringar i personligheten och svårigheter med det sociala beteendet (Edberg & Edfors, 2007). Det uppstår då ofta svårigheter i mötet med andra människor. Frontaltemporal demens startar ofta tidigt, vid 40- 65 års ålder. Det kan ge mer problem, då personerna ofta har arbete och barn som fortfarande bor hemma. Andra saker som skiljer frontaltemporal demens från andra former av demens är att minnet inte är det primära symtomet. Det är istället personlighetsförändringar, språksvårigheter och förändringar i beteende som är dominerande (a a).
Omvårdnad
Sjuksköterskor ska enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) kunna förstå begreppet hälsa och dess innebörd. De ska även kunna se hur sjuksköterskornas syn på patientens hälsa påverkar den hälsofrämjande omvårdnaden.
Hälsofrämjande omvårdnad utgår från en ståndpunkt som behärskas av dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med patienten. Sjuksköterskors fokus är att minska sjukdom, symtom och hjälpa patientens beteende och även att inrikta sig på olika strategier som kan stärka patientens möjliget att påverka sin egen hälsa (a a). Hälsa definieras av Svensk sjuksköterskeförening som ” frånvaro av sjukdom och utvärdering i hälso- och sjukvården har i första hand baserats på att vi mäter hälsa utifrån avsaknad av problem, symtom och sjukdomar” (Svensk
sjuksköterskeföreningen, sid. 1, 2010).
Virginia Henderson var en av den mest inflytelserika sjuksköterskan under 1900- talet (Abrams, 2007). Enligt Kirkevold (2000) definierar Virginia Henderson omvårdnad så här:
”Sjuksköterskans speciella arbetsuppgift består i att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller en fridfull död) ; åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erforderlig kraft,
3
vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift ska utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende” (Kirkevold, sid. 116, 2000).
Enligt Henderson hade alla människor, friska såväl som sjuka grundläggande behov (Kirkevold, 2000). Till dessa behov hörde bland annat mat, husrum, kläder, kärlek, uppskattning, känsla att vara till nytta. Även behov av ömsesidig
samhörighet och ömsesidigt beroende av mänsklig gemenskap (a a). Behandling vid demenssjukdomar
Den behandling som ges till demenssjuka patienter är både farmakologisk och icke farmakologisk (SBU, 2006). Den farmakologiska behandlingen utgår ifrån att försöka bromsa förloppet av den kognitiva nedsättningen och minska de
beteendemässiga och psykologiska förändringar som patienten drabbats av
(Apampa & Navti, 2014). Den icke farmakologiska behandlingen rör bland annat sociala program, miljöinsatser och specifik omvårdnad (SBU, 2006). Livskvalitet är ett av de mest betydande målen som eftersträvas i behandlingen vid
demenssjukdom. Bedömningen av livskvalitet bedöms med hjälp av
självskattning, vilket kan vara svårt för den demenssjuka att göra på grund av dennes nedsatta kognitiva förmåga. Skattningen görs på grund av detta ofta i samråd med närstående som får beskriva deras bild av den demenssjukas livskvalitet (a a).
Symtom på demenssjukdom
Det första tecknet på demens är att personens minne börjar svika, det kan bero på olika saker som stress och hög arbetsbelastning (Abrahamsson, 2003). Saker personen och dess familj kan vara observant på är dåligt minne, svårigheter att komma ihåg barnens namn och orienteringssvårigheter. Personen kan känna obehag, rädsla, förvirring och hopplöshet. Desto värre sjukdomen fortskrider kan obehagskänslorna försvinna hos den drabbade personen men anhöriga kan
uppleva att det blir sämre och sämre (a a). Andra kännetecken av demenssjukdom är beteendemässiga och psykiska symtom vilket innebär en rad olika symtom som agitation, psykiska förändringar, nedstämdhet, sömnrubbningar,
vandringsbeteende och hyperaktivitet (SBU, 2006). Med agitation menas att patienten blir verbalt och fysisk aggressiv och visar motstånd mot olika
behandlingar (Armanius, 2004). Sjukdomen demens innebär två olika aspekter, kognitiva och kognitiva områden (Shah & Mukherjee, 2000). De icke-kognitiva områdena innefattar symtom som rör personlighet, beteende, tankeinnehåll och perception. Ett samlingsnamn för de här symtomen är Behavioural and Psycholocical Signs of Dementia (BPSD). BPSD har i studier visat sig vara ångestframkallande hos patienter, närstående och vårdgivare vilket ofta resulterar i institutionsvård, lång sjukhusvård, fysiska begränsningar och övermedicinering (a a). Cirka 2/3 av de som lider av demens visar symtom på BPSD (Moniz-Cook & Clarke, 2011).
Tvång/respekt inom demensvården
Enligt Abrahamsson (2003) var tvång och försök till övertygelse mot en persons vilja en stor kränkning. Respekt för människans värde skulle alltid stå i fokus. I litteraturen beskrevs sju grundprinciper: livets okränkbarhet, rättvisa,
sanningskärlek, medborgliga fri- och rättigheter, ömsesidighet, respekt för varje individ och jämlikhet (a a). Tvångsvård kunde tillämpas då patienten ansågs vara en fara för sig själv eller någon annan, till exempel genom att vara psykotisk,
4
utåtagerande, självmordsbenägen eller djupt deprimerad. Enbart demenssjukdom var inte skäl nog för att bli tvångsvårdad (Armanius, 2004).
Rekommendationer gällande demensvård
Socialtjänsten beskriver i sina rekommendationer att en personcentrerad demensvård ska bedrivas i största möjliga mån (Socialstyrelsen, 2010). Med personcentrerad vård menas att det är demenssjuka som skulle vara i fokus i vårdandet och inte själva sjukdomen i sig. Detta ställer krav på att vårdpersonalen är adekvat utbildad. Rekommendationerna beskriver också att vårdpersonalen ska värna om den sjuka personens självbestämmande och att de ska sträva efter att involvera den demenssjukas sociala nätverk i vården. Vårdpersonalen bör även bemöta den sjuka personen som en person med självkänsla och egna rättigheter trots dennes avtagande funktioner (a a).
PROBLEMFORMULERING
Demens är en utbredd sjukdom som därmed förekommer inom nästan all vård (Ragneskog, 2011). Ett aggressivt beteende hos demenssjuka är vanligt vilket gör att vårdpersonal ibland tar till tvångsåtgärder (Shah & Mukherjee, 2000). I Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 (LPT) 3§ står det att tvång och
tvångsåtgärder är tillåtet då patienten lider av en allvarlig psykisk störning, vilket innebär att demenssjukdom i sig inte är skäl nog för att bli tvångsvårdad. Därför är det av intresse att vårdpersonal har kunskap om hur de dels kan förebygga tvångsåtgärder och vilka strategier som kan användas för att möta de problem som kan uppstå i arbetet med demenssjuka patienter. Även orsaker och faktorer till ett aggressivt beteende är relevant att studera för att kunna förebygga att det uppstår.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Att sammanställa vad som kunde orsaka ett aggressivt utåtagerande beteende hos patienter med demenssjukdom och vilka omvårdnadsåtgärder som fanns beskrivna för att kunna hantera det.
Frågeställningar
- Hur kan vårdpersonalen hantera ett aggressivt utåtagerande beteende hos vårdtagaren?
- Hur kan vårdpersonalen förhindra att det uppstår? - Vilka orsaker finns det till ett aggressivt beteende? Definitioner
I studien används begreppet ”aggressivt utåtagerande beteende” som här definieras som fysiskt våld i form av slag, bitningar, sparkar rivningar,
spottningar, att bli fasthållen, stryptag, bli dragen i håret och även kast av föremål mot vårdpersonalen.
5
METOD
För att besvara syftet i studien gjordes en litteraturstudie. Författarna använde sig av en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats för att analysera materialet (Lundman & Graneheim, 2008).
Inklusionskriterier
Följande inklusionskriterer valdes: - Artiklar med kvalitativansats
- Artiklar som var tillgängliga i fulltext - Artiklar skriva på svenska och engelska - Fysiskt våld inom öppen och slutenvården Databassökning
För att undvika ett snedvridet urval valdes två olika databaser för att hitta material till denna studie, CINAHL och PubMED (Willman m fl. 2011). PsycINFO och Cochrane användes också men inget material som matchade syftet kunde hittas. De booleska termerna som användes i denna studie var AND och OR, dessa kombinerades med olika relevanta söktermer kopplade till syftet, detta för att få en så bred sökning som möjligt. Sökordet ”Qualitative” användes för att utesluta kvantitativa artiklar. Endast kvalitativa artiklar användes för att författarna ville ha vårdpersonalens beskrivningar av omvårdandsåtgärder som kunde tillämpas. I databasen CINAHL användes i vissa sökningar CINAHL headings (MH), detta för att inkludera underkategorier och bredda sökningen (Willman m fl. 2011). I PubMED kallas motsvarigheten till CINAHL headings ”MeSH- termer”. I PubMED användes inga MeSH- termer eftersom det gav en snäv sökning och ingen ny data kunde hittas. I tabell 1 som finns under bilagor är sökningarna beskrivna och hur många träffar som sökorden genererade ihop. Författarna använde sig av fritextsökningar, där alla data kommer från primärkällor
(Axelsson, 2008). I tabell 1 en del sökord markerade med asterisk(*) symbol, det betyder att ordet är trunkerat vilket innebär att ändelsen på ordet tagits bort. Detta för att få med alla olika ändelser och varianter på ordet (Willman m fl. 2011). Kvalitetsgranskning
Sammanlagt valdes 15 artiklar ut för granskning. Fyra av dem svarade inte på studiens syfte eller uppnådde kvalitetskraven för att ingå i litteraturstudien. Granskningen skedde med hjälp av SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2014). Granskningsprotokollets innehåll utformas och anpassas till varje unik litteratursammanställning (Willman m fl. 2011). Då kan inte samma
protokoll användas till olika studier eller projekt. Syftet bedömdes utifrån om det var tydligt angivet och avgränsat (a a). Därefter bedömdes om metoden i studien var lämplig i förhållande till syfte och frågeställningar. Urvalet granskades angående storlek och relevans. Analysen bedömdes utifrån hur väl den var beskriven och om analysmättnad fanns. Forskaren har ibland en förförståelse till det aktuella ämnet och därför ställdes frågan om de har hanterat sin förförståelse i metod och analysdelen. Till slut bedömdes resultatet angående rimlighet, logik och ifall det går att överföra till ett annat liknande sammanhang (a a). Utifrån dessa frågor modifierades SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier. Den modifierade granskningsmallen finns bifogad i Bilaga 1.
6
För att klassificera studierna valde författarna att ge poäng per fråga (Willman m fl. 2006). Författarna använde sig av en skala där ”JA” gav ett poäng och ”NEJ & OKLART” gav noll poäng. Författarna räknade sedan ihop poängen och gjorde om poängsumman till procent. Alla artiklar under 60 % exkluderades då de inte uppnådde kvalitetskraven för att ingå i denna studie. Nedan beskrivs de tre graderingarna artiklarna kunde få efter att ha blivit kvalitetsgranskade. Grad I: 1-60% LÅG
Grad II: 61-79% MEDELHÖG Grad III: 80-100% HÖG
Författarna kvalitetsgranskade artiklarna enskilt och sedan diskuterades resultatet ihop. Efter diskussion kunde kvalitetsgraden gemensamt fastställas.
Analys
För att analysera innehållet i artiklarna användes kvalitativ innehållsanalys, en metod från Lundman & Graneheim (2008). Metoden innebar att texten
analyserades genom att kategorier skapades. För att texten skulle bli kortare och mer lätthanterlig användes kondensering vilket innebar att texten kortades ner samtidigt som det väsentliga behölls. Steget därefter var att abstrahera texten vilket betyder att oviktiga detaljer och utfyllnadsord utelämnades eller togs bort (a a).
Kondenseringen i denna studie gjordes genom att stryka under text i artiklarna med en bläckpenna. För att abstrahera texten ströks irrelevanta ord ur de
kondenserade meningarna. Genom att abstrahera texten skapades en kodning av meningsenheterna, vilket var till hjälp sedan när kategorisering skedde (Lundman & Graneheim, 2008). Även om en del av studierna hade resultat som svarade på andra frågeställningar än de som eftersöktes i denna studie, markerades endast det resultat som var relevant för studiens syfte och frågeställningar under
kondenseringen.
Nästa steg i analysen var kategorisering av koderna (Lundman & Graneheim, 2008). Kategorierna utgjordes av flera olika koder som var gemensamma genom att ha ett liknande innehåll. Olika kategorier bestämdes utifrån frågeställningarna i syftet. Kategorierna bestämdes gemensamt av författarna. Det bestämdes
gemensamma kategorier till frågeställningarna hur kan vårdpersonalen hantera ett aggressivt utåtagerande beteende hos vårdtagaren? och hur kan vårdpersonalen förhindra att det uppstår? då dessa två frågeställningar gav likande svar. Detta står under rubriken ”strategier för att hantera ett aggressivt beteende”. De kategorierna som valdes var: Kommunikation, Kunskap, Miljö, Distraktion, Personalens förhållningssätt, Respekt
Andra kategorier valdes till frågeställningen ”vilka orsaker finns det till ett aggressivt beteende?”. Dessa samlas under rubriken ”orsaker till ett aggressivt beteende”. De kategorier som ingår under denna rubrik är: Kommunikation, Miljöfaktorer och Bemötande. Till hjälp för kategoriseringen användes färgpennor för att stryka under koderna vilket gjorde det lätt att ha översikt över vilken kod som hörde till vilken kategori.
Utifrån de kategorier som valdes ut placerade författarna rätt kod under rätt
kategori. Detta sammanfattades sedan till ett resultat. I Tabell 3 finns det beskrivet hur meningskondensering, kodning och kategorisering gick till i analysprocessen.
7
Beskrivningen i tabellen är gjord på engelska för att det ska vara lättare att följa hela processen, men kategorierna är översatta till svenska i resultatet.
Tabell 3. Kategoriseringsschema Meningsenhet Kondenserad mening Kod Kategori Furthermore, keeping the residents calm and supporting them in having their right and competence to make their own decisions seemed to be very important to preventing aggressive behavior. Keeping the resident calm, support them in having the right and competence to make own decisions. Encourage own decisions. Communication Caregivers also suspected that their own fear of the resident and their uncertainty may trigger aggressive behavior. Caregivers fear and uncertainty of residents may trigger aggressive behavior. Fear and uncertainty of resident. Staff’s approach
The general view was that staff should stay calm, not argue and ”back off” to prevent
aggression getting out of hand.
Staff should stay calm, not argue and ”back off”.
Back off, stay calm and not argue.
8
RESULTAT
Nedan i Figur 1,presenteras resultatet i form av rubriker och kategorier som kommit fram under analysen.
Figur 1. Rubriker och kategorier
Rubriker och kategorier
Orsaker till ettaggressivt beteende Bemötande/ Förhållningssätt Kommunikation Miljöfaktorer Strategier för att hantera ett aggressivt
beteende Personals beteende/Kompetens Respekt Miljö Kommunikation Kunskap Distraktion
9 Orsaker till ett aggressivt beteende
Som svar på frågeställningen vilka orsaker finns det till ett aggressivt beteende? framkom kategorierna miljöfaktorer, kommunikation och
bemötande/förhållningssätt. Resultatet är beskrivet under dessa kategorier för att göra det lättöverskådligt.
Miljöfaktorer
Olika miljöfaktorer hade en påverkan på patienternas aggression som till exempel litet utrymme både psykiskt och fysisk (Duxbury m fl. 2012). Med det menade Duxbury m fl. (2012) att det var en fördel för patienterna om de kunde dra sig tillbaka. Vårdgivarna i studien av Zeller m fl. (2009) observerade att ett aggressivt beteende kunde uppstå på grund av förändringar i relationer och interaktioner med andra människor, detta på grund av den kognitiva svikten som uppstått i samband med demenssjukdomen (Skovdahl m fl. 2002).
Stressande och krävande miljö kunde utlösa ett aggressivt beteende eftersom beteendet smittade av sig mellan patienterna (Skovdahl m fl. 2002). Brist på stimuli i form av förbiseende eller ignorans av patientens behov ansågs vara en faktor till aggressivitet (a a). Att ha både permanenta och återkommande rutiner på avdelningen ansågs vara en fördel eftersom brutna rutiner lätt kunde leda till aggressivitet enligt vårdpersonalen i studien av Skovdahl m fl. (2002). Patienterna var känsliga för höga ljud och för att bli påskyndade av vårdpersonalen vilket kunde yttra sig i förändrad sinnesstämning (Skovdahl m fl. 2002). Sjuksköterskor i studien av Ostaszkiewicz m fl. (2015) identifierade olika triggers som utöste att patienterna på avdelningen uppvisade ett aggressivt beteende. Dessa triggers var ny och främmande miljö, kommunikationssvårigheter, personligt behov av hjälp från personalen och olika tidpunkter på dagen, som till exempel soluppgång och solnedgång (a a).
Kommunikation
Språksvårighet och missförstånd visade sig kunna trigga igång ett aggressivt beteende, eftersom patienten då inte kunde uttrycka sina behov (Duxbury m fl. 2012; Zeller m fl. 2009; Ostaszkiewicz m fl. 2015). Frustration med anledning av att patienterna inte förstod vad som försiggick runt om kring dem och oförmåga att uttrycka sig kunde leda till ett utåtagerande beteende (Duxbury m fl. 2012). Känsla av hot under omvårdnadssituationer fick patienterna att bli aggressiva och försvara sig (a a). I omvårdnadssituationer då vårdgivarna inte utnyttjade
patienternas egen förmåga utan gjorde omvårdnadsarbetet åt dem då insåg patienten att hen inte hade samma förmåga att kunna göra det själv länge (Duxbury m fl. 2012). Vid dessa tillfällen observerade vårdpersonalen ett ökat aggressivt beteende. En annan faktor var missförstånd mellan vårdgivaren och vårdtagaren (a a). Vårdgivarna i Skovdahl m fl. (2002) ansåg att brist på balans i krävande situationer var en naturlig reaktion, de försökte vara flexibla och använde sin kompetens för att få patienten att känna balans och välbehag.
Bemötande/Förhållningsätt
Enligt en vårdgivare i studien av Duxbury m fl. (2012) ansåg vårdpersonalen att aggressivitet kunde vara ett naturligt beteende eftersom patienterna blev hindrade från att göra det de ville. Även i studien av Zeller m fl. (2009) nämndes
aggressivitet som ett svar på att patienten inte fick bestämma själv. Felaktigt bemötande kunde trigga patienten att bete sig aggressivt (Duxbury m fl. 2012).
10
Att tränga sig på patienten är en annan orsak till aggressivitet t ex då
vårdpersonalen måste utföra omvårdnadsåtgärder som personlig hygien (Zeller m fl. 2009). Maktkamp mellan vårdpersonalen och patienten kunde göra att
aggressivitet uppstod (Skovdahl m fl. 2003). När en patient i studien av Skovdahl m fl. (2003) inte fick sina behov tillfredsställda blev hon aggressiv och använde fysiskt våld mot personalen. Då dialog saknades mellan vårdpersonalen och patienter uppstod negativa interaktioner. ”Fast i rutiner” hade en negativ effekt på både patienterna och vårdpersonalen då de var fast i en negativ interaktion. I vissa situationer använde vårdgivarna fysiska restriktioner genom att hålla patientens armar och ben i de här situationerna blev alla bemötta med verbal och fysisk protest (a a). Ett aggressivt beteende kunde enligt vårdpersonal i studien av Zeller m fl. (2009) bero på brist på eftertanke som t ex kunde bero på stress eller
personalens egna bekymmer. I en sådan situation ansåg personalen att de inte var emotionellt närvarande vilket orsakade beteendet hos patienterna (a a). Patienter med svår degeneration märkte när personalen var stressad (Zeller m fl. 2009; Ostaszkiewicz m fl. 2015), hade bråttom eller hade förändringar i sitt tonläge och det kunde då skapa aggressivitet (Zeller m fl. 2009). Personalen misstänkte även att deras egen rädsla för patienten kunde påverka patientens humör (a a).
Strategier för att hantera ett aggressivt beteende
Här är frågeställningarna hur kan vårdpersonalen hantera ett aggressivt
utåtagerande beteende hos vårdtagaren? och hur kan vårdpersonalen förhindra att det uppstår? besvarade under kategorierna kommunikation, miljö, kunskap, distraktion, personalens beteende/ kompetens och respekt.
Kommunikation
Enligt författarna i Duxbury m fl. (2012), Zeller m fl. (2009) och Skovdahl m fl. (2002) var det viktigt att tala med patienterna. Vårdpersonalen uppmuntrade till exempel patienten (Skovdahl m fl. 2002), försökte hålla patienten lugn med hjälp av småprat (Zeller m fl. 2009) eller pratade långsamt med tyst tonläge
(Ostaszkiewicz m fl. 2015) för att avvärja ett aggressivt beteende. Vårdpersonalen försökte lugna patienten (Isaksson m fl. 2012; Kolanowski m fl. 2009) och såg till att inte argumentera och säga emot då konflikt hade uppstått (Duxbury m fl. 2012). I studierna av Zeller m fl. (2009) och Furåker & Nilsson (2009) beskrevs det dock att beteendet skulle konfronteras då ingen annan metod fungerade för att få patienten lugn. Konfrontationen kunde då bestå av frågor till patienten om varför hen var arg eller upprörd, för att patienten själv skulle reflektera över sitt beteende (Furåker & Nilsson, 2009).
Det visade sig att uppmuntra patienterna till att göra egna val var ett sätt att undvika ett aggressivt beteende (Skovdahl m fl. 2002). Resultatet i Isaksson m fl. (2012) och Skovdahl m fl. (2003) visade på att ett undvikande beteende från vårdpersonalens sida kunde hjälpa vid aggressivt beteende, som till exempel att de lämnade patienten ensam, väntade ut och lät patienten avreagera sig eller att de gick ifrån situationen. Beröring visade sig också vara en strategi som var effektiv (Ostaszkiewicz m fl. 2015). Furåker & Nilsson (2009) beskrev att hålla hand som effektivt för att lugna patienten. Skovdahl m fl. (2003) talar för att om patienten uppvisade ett aggressivt beteende genom exempelvis slag, rivningar, bitningar eller liknande så skulle vårdpersonalen lugnt föra bort handen och för att sedan fortsätta med uppgiften de utförde.
11
Att spendera tid med patienten och finnas till hand (Lejman m fl. 2013;
Kolanowski m fl. 2009) eller sitta bredvid patienten beskrevs som förebyggande åtgärder för att ett aggressivt beteende inte skulle uppstå (Ostaszkiewicz m fl. 2015). En annan strategi som var effektiv visade sig vara att lyssna och vara uppmärksam på patienten (Nolan, 2007; Skovdahl m fl. 2003; Gjerberg m fl. 2013). Att föra en dialog med patienten och vara noga med att informera och förklara om vad som händer i omvårdnadssituationerna var en strategi som fungerade, eftersom missförstånd på så sätt kunde undvikas (Skovdahl m fl. 2003). Det visade sig att om vårdpersonalen var lyhörd och snabbt besvarade de basala behoven som patienterna uppvisade så kunde ett utåtagerande beteende undvikas (Kolanowski m fl. 2009).
Kunskap
I Duxbury m fl. (2012) beskrevs att vårdpersonalen hade individuella patienter som de lärde känna och på så sätt fick kunskap om deras personlighet. Detta var till hjälp för att förhindra ett aggressivt beteende. Att bygga en nära relation genom att känna till patientens vanor och rutiner kring till exempel matsituationer, sovvanor och preferenser gjorde att de kunde möta patientens behov och
önskningar på bästa sätt (Zeller m fl. 2009, Skovdahl m fl. 2002; Isaksson m fl. 2012; Ostaszkiewicz m fl. 2015; Kolanowski & Fick, 2009; Gjerberg m fl. 2013; Lejman m fl. 2013 ). Personcentrerad vård var en strategi som användes av vårdpersonalen i studien av Isaksson m fl. (2012) för att undvika aggressivt beteende. Även bakgrundsinformation om vårdtagarens tidigare liv var värdefullt att känna till, då det skapade tillit och möjlighet till samtalsämnen (Zeller m fl. 2009; Kolanowski & Fick, 2009). Genom att ha en nära och tillitsfull relation med patienten kunde vårdpersonalen även lära sig att läsa av tidiga tecken på
aggressivt beteende (Ostaszkiewicz m fl. 2015; Gjerberg m fl. 2013).
En betydande faktor var att känna till patientens situation, det vill säga att ha tillräckligt med kunskap om sjukdomen och dess yttringar, för att kunna möta patienten på hens nivå (Gjerberg m fl. 2013). Att vara flexibel genom att använda sin kompetens gav en balans som gjorde att patientens aggressiva beteende kunde undvikas (Skovdahl m fl. 2002).
Miljö
En hemlik, lugn och fridfull atmosfär i den nära omgivningen skapade trygghet och harmoni (Skovdahl m fl. 2002). Då patienten visade aggressivt beteende var ett tyst rum värdefullt som hjälpmedel då vårdpersonalen kunde utnyttja det till att sitta ner och prata med patienten ostört, detta gjorde att aggressiviteten minskade (Duxbury m fl. 2012; Ostaszkiewicz m fl. 2015). Rummet användes även till patienter som bara ville komma ifrån en stund och ”bara vara” (Duxbury m fl. 2012).
Ett positivt arbetsklimat var av betydelse för personalen för att kunna hantera krävande beteende hos de demenssjuka patienterna (Skovdahl m fl. 2002). En faktor för att kunna undvika tvångsåtgärder var att ha tillräcklig bemanning på vårdavdelningarna för att kunna ge en god omvårdnad baserad på patienters behov (Lejman m fl. 2013). För att undvika aggressivitet var att behålla rutiner
oförändrade en bra strategi då brutna rutiner lätt kunde leda till stress och aggressivitet som följd hos patienten (Skovdahl m fl. 2002). Förebyggande åtgärder i form av att ta bort faktorer som kunde trigga igång BPSD eller att flytta patienten från de triggande faktorerna var en strategi användes för att bevara en
12
lugn miljö (Ostaszkiewicz m fl. 2015). Om en patient visade ett aggressivt beteende försökte personalen avlägsna eller isolera patienten (Gjerberg m fl. 2013). Syftet med isoleringen var att kontrollera situationen och ha en möjlighet till ostörd dialog med patienten (a a).
Distraktion
För att hantera en patient som visade ett aggressivt beteende användes ofta distraktion i olika former (Zeller m fl. 2009; Isaksson m fl. 2012; Furåker & Nilsson, 2009). Detta gjordes genom till exempel humor och skratt (Zeller m fl. 2009) eller avledning med hjälp av sång, prat, musik och att ge patienten något att äta eller dricka (Isaksson m fl. 2012; Kolanowski m fl. 2009). Att engagera patienten i olika aktiviteter var en annan form av distraktion som användes, exempelvis genom att dansa, läsa tidningen, fokusera på något annat eller att gå ut och gå en promenad (Ostaszkiewicz m fl. 2015; Kolanowski m fl. 2009; Skovdahl m fl. 2003). Att fokusera på något positivt och att vända fokus ifrån problemet genom att ge komplimanger om utseendet hos patienten var en metod som visade sig vara effektiv (Gjerberg m fl. 2013).
Personals beteende/kompetens
Personalen i Duxbury m fl. (2012) beskrev att det var bra att veta när det var dags att ta avstånd eftersom de uppfattade att det ibland var deras eget uppförande som var orsaken till att ett aggressivt beteende uppstod. De beskrev även att det var av betydelse att kunna behålla lugnet, ta ett steg tillbaka och att inte argumentera när en aggressiv situation uppstod (Duxbury m fl. 2012; Skovdahl m fl. 2002; Furåker & Nilsson, 2009; Isaksson m fl. 2012). Att bevara lugnet genom att ta ett djupt andetag och att inte reagera omedelbart var en metod som användes i studierna av Zeller m fl. (2009); Ostaszkiewicz m fl. (2015). Även att försöka senare kunde ses som en lämplig strategi (Gjerberg m fl. 2013). Att vända om och undvika en aggressiv situation var en strategi som var effektiv, undvikandet kunde ske genom att till exempel undvika ögonkontakt (Ostaszkiewic m fl. 2015). Även att mentalt ta avstånd från situationen visade sig vara effektivt (Zeller m fl. 2009). Det beskrevs i studien av Duxbury m fl (2012) att inte vara dömande var ett förhållningssätt som fungerade.
Medmänskliga färdigheter och medkännande hos vårdpersonalen beskrevs ha en positiv effekt enligt en närstående till en patient med demenssjukdom (Duxbury m fl. 2013). Att vara uppmärksam och observant på den demenssjuka patienten kunde många gånger medföra att konflikter kunde undvikas (Zeller m fl. 2009). När personalen gav patienten tid till att tänka blev ofta situationen mindre aggressiv (Skovdahl m fl. 2002; Skovdahl m fl. 2003). Genom att hålla rutinerna på avdelningen oförändrade kunde aggressivitet undvikas, brutna rutiner visade sig ha en negativ effekt på patienterna då det kunde leda till stress och
aggressivitet (Skovdahl m fl. 2002).
En del patienter var i behov av uppmärksamhet på grund av inre orolighet eller aggressivitet och personalen spenderade då extra tid med dessa patienter
(Skovdahl m fl. 2002). För att undvika hotande situationer beskrev vårdpersonalen i studien av Isaksson m fl. (2012) att de tolkade patienternas signaler för att förstå när aggressivitet var på väg att uppstå. Då inga strategier fungerade i en hotande situation så vidarebefordrades uppgiften till en annan medarbetare eller så frågade de om hjälp (Kolanowski m fl. 2009; Furåker & Nilsson 2009; Isaksson m fl. 2012; Gjerberg m fl. 2013). Som sista utväg användes konfrontation och
13
gränssättning, vilket innebar att vårdpersonalen fortsatte sina uppgifter trots att patienten var aggressiv (Isaksson m fl. 2012). De förklarade samtidigt för patienten vad som hände och försökte få dem att förstå det egna beteendet (a a). Stress var en faktor som påverkade patienternas beteende negativt, men det poängterades ändå att effektivitet (Ostaszkiewicz m fl. 2015) och flexibilitet i arbetet (Skovdahl m fl. 2003) var en lösning för att förhindra fysiskt motstånd från patienterna (Ostaszkiewicz m fl. 2015). Att göra en sak i taget för att inte stressa patienten beskrevs i studien av Furåker & Nilsson (2009).
Respekt
En del i arbetet med att förebygga ett aggressivt beteende var att respektera patienten och hens önskningar (Zeller m fl. 2009; Nolan, 2007; Skovdahl m fl. 2003). Enligt personalen i studien av Skovdahl m fl. (2002) var det bästa sättet att undvika aggressivt beteende att se patienten som en individ istället för att se hen som en demenssjuk person. Även att ge support till patienten genom att visa respekt för dennes personliga integritet var av betydelse. Att skapa individuellt anpassade förutsättningar för varje patient skapade en känsla av trygghet, tillit och kontroll (a a). Etablering av tillit mellan vårdpersonal och vårdtagare beskrevs även av personalen i studierna av Kolanowski m fl. (2009) och Nolan (2007). Ett bra bemötande av vårdpersonalen gjorde så att ett aggressivt beteende kunde förhindras (Skovdahl m fl. 2003).
Samarbete med patienten genom att berätta vad som skedde i olika
omvårdnadssituationer gjorde att hen själv kunde hjälpa till vilket gjorde att aggressivitet kunde avvärjas. Även att ge patienten möjlighet till att ta egna beslut var effektivt (Skovdahl m fl. 2003). Att bemöta patienten på hens nivå, t ex huka sig ner för att vara i samma höjd och få ögonkontakt var en bra metod (a a). Det visades även vara bra att försöka kompromissa med patienten, för att undvika provokation Gjerberg m fl. 2013). Detta kunde göras genom att låta patienten bestämma i vilken ordning hen vill göra saker, till exempel äta frukost innan morgonduschen (a a).
DISKUSSION
Metoden och resultatet diskuteras nedan under respektive rubriker. Metoddiskussion
Under detta stycke diskuteras arbetets styrkor och svagheter i metoden som författarna har valt att använda.
Studiedesign
Valet var att göra en litteraturstudie vilken baserades på data från primära källor eftersom författarna ville sammanställa kunskap i relevans till syftet (Axelsson, 2008). Som källa användes vetenskapliga artiklar, tagna från olika databaser. Det fanns mycket forskning inom område. Författarna valde därför att endast använda kvalitativa artiklar eftersom målet var att undersöka vårdpersonalens upplevelser och erfarenheter (Willman m fl. 2011). Detta för att försöka hitta olika strategier som kan användas vid ett aggressivt beteende. Valet att endast ha kvalitativa artiklar kan både ha varit en fördel och en nackdel. Eftersom arbetet hade en begränsad tidsram sågs det som en fördel att fokus och mer kraft kunde läggas på endast en metod i analysförfarandet, vilket gjorde att analysen blev mer grundligt gjord. Nackdelen med att bara kvalitativa artiklar användes kan ha varit att i
14
kvalitativa studier intervjuas endast ett fåtal personer, vilket gör att resultatet kan vara svårt att generalisera.
Databassökning
En svaghet i studien var att det enbart användes fritextsökningar, inte blocksökningar. Detta eftersom författarna lärde oss tekniken att göra
blocksökningar sent in i arbetet vilket gjorde att tidsplanen inte gick att följa. Vid test av blocksökning upplevdes att de artiklar som återfanns i träffarna var de samma som i fritextsökningarna, därför togs beslutet att utesluta blocksökningarna helt. Uteslutandet av blocksökningar kan ha medfört att en del relevanta artiklar fallit bort från sökresultatet. Detta innebär att betydande resultat kan ha förlorats. Vid sökningarna användes de booleska sökoperatorerna AND och OR. Detta för att kombinera sökorden på bästa sätt (Willman m fl. 2011). NOT användes inte eftersom författarna inte ville utesluta eventuella sökresultat. Att NOT inte användes var en styrka i arbetet eftersom risken för bortfall av bra relevanta artiklar minskade.
En styrka i litteraturssökningen var att tillgängliga resurser identifierades, som till exempel bibliotekarie som hjälpte till att ge stöd och hjälp (Willman m fl. 2011). För att identifiera relevanta källor som svarade på studiens syfte användes
databaserna CINAHL & PubMED eftersom de innehåller referenser till tidskrifter inom omvårdnad och medicin (Willman m f. 2011). En annan styrka i
litteratursökningen var att manuella sökningar gjordes för att se om ytterligare relevanta artiklar kunde finnas i referenslistorna på reviewartiklar (Axelsson, 2008). Det hittades dock inte något resultat i referenslistorna som svarade på studiens syfte.
Av de artiklar som användes i uppsatsen var fem gjorda i Sverige vilket ses som en styrka då resultatet är överförbart till vården i Sverige. Fyra av artiklarna var gjorda i andra delar av Europa. De två sista var gjorda i USA respektive
Australien. Även detta sågs som en styrka då det även speglar andra delar av världen. En nackdel kunde vara att författarna inte fått med material från alla världsdelar. Vid sökningarna gjordes inga begränsningar vad gäller material från olika länder, enda kriteriet var att de skulle vara skrivna på engelska eller på svenska.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmall för
kvalitativa artiklar. Granskningsprotokollets innehåll bör utformas och anpassas till varje unik litteratursammanställning (Willman m fl. 2011). Då kan inte samma protokoll användas till olika studier eller projekt. Därför modifierades
granskningsprotokollet utifrån de kriterier som beskrevs i Willman m fl. (2011) för att passa denna studie. En styrka i kvalitetsgranskningen var att den gjordes var för sig för att sedan göra det ihop. Klassificering av studierna gjordes med hjälp av poängsystem, som sedan räknades om till procent vilket kan ses som en fördel då det gör det lättare att jämföra de olika studierna med varandra (Willman m fl. 2011). En nackdel med procentberäkning kan dock vara att det kan ge en falsk uppfattning om exaktheten i kvalitetsbedömningen (a a). Studier av låg kvalitet bör enligt Willman m fl. (2011) exkluderas. Sammanlagt valdes 15 artiklar ut för granskning, varav 11 användes till resultatet. De resterande fyra artiklarna fick bedömningen ”låg kvalitet” och exkluderades därför ur studien. Tre
15
av de använda artiklarna fick bedömningen ”hög kvalitet” och resterande bedömdes som ”medelhög kvalitet”. Det sågs som en svaghet att endast tre artiklar fick bedömningen ”hög kvalitet”.
Analys
Som analysmetod användes en kvalitativ innehållsanalys från Lundman & Graneheim (2008). Denna metod valdes för att den var applicerbar inom
vårdvetenskap (a a). Med hjälp av innehållsanalysen tolkades texten i artiklarna som valts ut efter kvalitetsgranskningen. En styrka i analysförfarandet var att en ständig diskussion och dialog fördes mellan författarna efter att artiklarna tolkats individuellt (Lundman & Graneheim, 2008). Abstrahering och kodning av texten gjordes också gemensamt av författarna, vilket gjorde att bestämning av
kategorierna till resultatet sedan gick lättare. Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuterar författarna resultatet som kommit fram, sina egna erfarenheter och bakgrunden.
En stor del av arbetet för att både förhindra ett aggressivt beteende och för att hantera ett aggressivt beteende visade sig enligt artiklarna bestå av
kommunikation, både verbalt och fysiskt (Duxbury m fl. 2012; Zeller m fl. 2009 och Skovdahl m fl. 2002) Enligt Henderson (1991) är sjuksköterskans roll att lära känna sin patient och ge den omvårdnad utefter de behov som vårdtagaren
behöver. Detta överensstämmer med resultatet där det framkom att en strategi var att lära känna patienten och dess bakgrundshistoria för att kunna uppfylla hens personliga önskningar och behov för att undvika att ett aggressivt beteende uppstod (Zeller m fl. 2009, Skovdahl m fl. 2002; Isaksson m fl. 2012;
Ostaszkiewicz m fl. 2015; Kolanowski m fl. 2009; Gjerberg m fl. 2013; Lejman m fl. 2013 ). Kommunikation mellan vårdtagare och vårdpersonal ser författarna som en självklar del av arbetet för att kunna vårda patienter. Ett bra förhållande mellan patient och vårdpersonal skapar en trygghet hos vårdtagaren vilket författarna tror är en fördel i arbetet med demenssjuka.
Mycket av det arbetet som beskrivs som användbart gentemot ett aggressivt beteende byggde på en personcentrerad vård. Det finns beskrivet i
Socialstyrelsnes rekommendationer att en personcentrerad vård i största mån ska bedrivas och att vårdpersonalen ska försöka etablera en relation till den
demenssjuka och sträva efter att sätta sig in i dennes perspektiv för att förstå vad som är bäst för hen (Socialstyrelsen, 2010). Socialstyrelsen (2010) beskriver även att en personcentrerad vård kan leda till ökad integritet, självständighet, ökad initiativförmåga och minska agitation hos demenssjuka patienter. I resultatet framkom det att personalen i största mån försökte få patienten att själv göra egna val och att få dem att själv utföra vissa uppgifter (Skovdahl m fl. 2003).
Författarna tycker det är viktigt att bevara patientens självbestämmande och hens egen förmåga. Under den verksamhetsförlagda utbildningstiden observerades att vårdpersonalen gjorde saker åt patienten som till exempel ta på strumporna som patienten egentligen kunde göra själv. Ofta gjordes detta på grund av tidsbrist och för att effektivisera arbetet. Detta kan ses som ett problem då det kan innebära en kränkning och ett nedsatt självbestämmande hos patienten. Henderson menar att god hälsa uppnås då människans behov tillfredställs, men omvårdnaden måste utgå ifrån patientens egna upplevelser och önskningar om dess behov och hur de tillgodoses (Kirkevold , 2000). I motsats till kommunikation, visade det sig att
16
avståndstagande eller undvikande var hjälpande i vissa situationer då inget annat hjälpte (Duxbury m fl. 2012; Skovdahl m fl. 2002; Furåker & Nilsson, 2009; Isaksson m fl. 2012).
Olika miljöfaktorer kunde även trigga ett aggressivt beteende. Henderson (1991) beskrev miljön som en betydande aspekt som kunde inverka på patientens fysiska såväl som psykiska hälsa. I begreppet miljö innefattas faktorer som luft, ljud, hygien och även tidsplanering (a a). Tidsplanering var något som togs upp i artiklarna, då en stressad personal med lite tid, var en faktor som resulterade i stressade patienter och ett aggressiv beteende (Zeller m fl. 2009; Ostaszkiewicz m fl. 2015). Strategier som innefattade just förändringar i miljön, som till exempel tyst rum beskrevs av vårdpersonalen i studien av Duxbury m fl. (2012) & Ostaszkiewicz m fl. (2015). Under en av författarnas arbete som undersköterska på ett boende för demenssjuka fanns det en SPA- avdelning för patienterna. Detta upplevdes positivt av de boende som både fick stimulering genom lugn miljö och genom beröring i form av handmassage, hårtvätt med mera.
Resultatet visar att det finns strategier som går att använda mot aggressivt beteende istället för att använda tvångsåtgärder som medicinering eller
fasthållning. Tankarna om att vård av patienter med demenssjukdom skulle bli bättre utan tvångsåtgärder styrks av studien av Skovdahl m fl. (2003), där det beskrivs att fysiska restriktioner och tvångsåtgärder fick patienterna att göra motstånd och reagera aggressivt. Även Henderson (1991) beskriver att ju bättre vård en patient får, desto mindre sannolikhet finns att tvångsåtgärder behöver användas. Trots att tvångsåtgärder för det mesta kan anses som obefogat så framkom det att som sista utväg kan det vara nödvändigt för att behandla ett aggressivt beteende (Zeller m fl. 2009). En annan strategi var att försöka igen senare som författarna i Gjerberg m fl, (2013) beskriver. Problemet är idag att vården varken har tid eller resurser för att tillämpa många av strategierna som framkommer i resultatet. Arbetet måste ofta ske effektivt utan avbrott vilket gör att extra tid är svårt att avsätta där det behövs. Författarna tycker att det vore bra att utöka resurserna inom demensvården både gällande slutenvård som öppenvård eftersom alla strategier i resultatet kräver att det finns tillräckligt med tid.
Resultatet visade på ett samband mellan kunskap hos personalen och en minskad aggressivitet bland patienterna(Gjerberg m fl. 2013; Skovdahl m fl. 2002), vilket styrker våra tankar om att patienten bör placeras på rätt avdelning med personal med lämplig kompetens. Författarna ser en brist framför allt inom äldreomsorgen där personer med demens placeras tillsammans med patienter som inte har demens. Detta kan medföra att personalen får svårare att specialisera sig på ett specifikt område som till exempel demenssjukdom.
KONKLUSION
Ett utåtagerande beteende inom demensvården är svårhanterligt. Det händer ofta att vårdpersonal måste använda olika tvångsmetoder för att utföra
omvårdnadsarbetet, vilket inte är acceptabelt. Det finns bra strategier för att kunna hantera ett aggressivt beteende. Många gånger kan ett aggressivt beteende helt undvikas med hjälp förebyggande metoder. Olika demenstyper påverkar olika delar av hjärnan, det är därför vanligt att en demenssjukdom kan vara mer
17
utåtagerande än en annan. Även medicinering är en metod för att hindra ett aggressivt utåtagerande beteende, detta ser författarna som en sista utväg. Studien visar att det finns mycket att testa innan farmakologisk behandling används.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna har genom denna litteraturstudie fått en fördjupad kunskap omhanteringen av ett aggressivt beteende. Vikten av kommunikation och kompetens kommer att i framtida sjuksköterskeyrket beaktas. Kompetens anser författarna behövas hos vårdpersonalen för att förstå sjukdomen och för att kunna hantera dess yttringar. Utbildning av personalen ger en ökad insikt i sjukdomen och en breddad förståelse. Utbildning ger även vårdpersonalen verktyg för att kunna kommunicera på ett adekvat sätt med patienten. Vi hoppas att kommunerna och landstingen ska se sitt ansvar och se till att personalen får lämplig kompetens genom utbildning. Mer tid behövs även för att personalen kunna bedriva en personcentrerad vård vilket gynnar patienten. Eftersom stress och tidbrist var en avgörande faktor för att förhindra och för att behandla ett aggressivt beteende tror författarna att en ökad bemanning och ett minskat antal patienter per vårdgivare hade gett en bättre demensvård. Slutligen tros att genom fortsatt forskning inom området, kan en ökad förståelse för uppkomsten och hanteringen av ett aggressivt beteende uppnås, vilket i sin tur gynnar såväl vårdpersonal som patient.
18
REFERENSER
Artiklar markerade med asterisk symbol* är kvalitetsgranskade
Abrahamsson, B-L, (2003). Demens - omsorg och omvårdnad (1a Uppl). Stockholm: Bonnier utbildning.
Abrams E S, (2007) Nursing the Community, a Look Back at the 1984 Dialogue between Virginia A. Henderson and Sherry L. Shamansky. Public Health
Nursing, 2007, 24 (4), 382–386.
Armanius Björlin, G, (2004). Om demens: klinisk bild, utredning, vård och
omvårdnad, konfusionstillstånd, genetik och biokemi, patologi, minnesfunktioner, vardagslivets aktiviteter, sexualitet och demens, frågor om tvång och
självbestämmande, hälsoekonomi. Stockholm: Liber
Apampa B, Navti B, (2014) Medicines optimization in the dementias. Nurse
prescribing, 2014, 12 (11), 557-563.
Axelsson Å, (2008) Litteraturstudie. I: Granskär & Nielsen, (Red) Tillämpad
kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (1:1). Lund: Studentlitteratur AB
2008, 173-188.
*Duxbury J, Pulsford D, Hadi M, Sykes S, (2012) Staff and relatives´ perspectives on the aggressive behavior of folder people with dementia in residential care: a qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2013, 20 (9), 792-800.
Edberg A-K, Edfors A, (2007) Nursing care for people with frontal-lobe
dementia- difficulties and possibilities. International Psychogeriatrics (2008), 20
(2), 361–374.
*Furåker C, Nilsson A, (2009) The competence of certified nurse assistants caring for persons with dementia diseases in residential facilities. Journal of Psychiatric
and Mental Health Nursing, 2009, 16 (2), 146-152.
*Gjerberg E, Hem M.H, Førde R, Pedersen R, (2013) How to avoid and prevent coercion in nursing homes: A qualitative study. Nursing Ethics, 2013, 20 (6), 632-644.
Henderson V, (1991). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Solna:
Almqvist & Wiksell.
*Isaksson U, Åström S, Graneheim U. L, (2012) Being flexible and tuning in: professional caregivers´ reflections on management of violent behavior in nursing homes. International Journal of Older People Nursing, 2013. 8 (4), 290-298. Kirkevold M, (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur 2000.
19
*Kolanowski A, Fick D, Frazer C, Penrod J, (2009) It´s about time: Use of nonpharmacological interventions in the nursing home. Journal of Nursing
Scholarship, 2010, 42 (2), 214-222.
Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128
*Lejman E, Westerbotn M, Pöder U & Wadensten B, (2013). The ethics of coercive treatment of people with dementia. Nursing ethics, 2013. 20 (2), 248-262.
Lundman B, Graneheim Hällgren U, (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund- Nielsen B, (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård (1:1) Lund: Studentlitteratur AB 2008, 159-172.
Marcusson J, Blennow, K, Skoog, I & Wallin, A (red.), (2011). Alzheimers
sjukdom och andra kognitiva sjukdomar (3e Uppl). Stockholm: Liber
Moniz-Cook E, Clarke C, (2011). Dementia care: coping with aggressive behavior. Nursing & Residential Care, February 2011, 13 (2), 86-90.
*Nolan L, (2007). Caring for people with dementia in the acute setting: a study of nurses ‘views. British Journal of Nursing, 2007, 16 (7), 419-22.
*Ostaszkiewicz J, Lakhan P, O´Connell B, Hawkins M, (2015) Ongoing challenges responding to behavioral and psychological symptoms of dementia.
International Nursing Review, 2015, 1-11.
Ragneskog H, (2011). Omvårdnad och omsorg vid demens. Göteborg: Printema. SBU, (2006) SBU:s sammanfattning och slutsatser ur SBU-rapporten
”demenssjukdomar” >
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Demens_sammanfattning.pdf
< (2015-02-06)
SBU, (2014) Bilaga 5. Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik – patientupplevelser >
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf
< (2015-04-16)
Shah A , Murkherjee S, (2000) Cross-cultural issues in the measurement of
behavioural and psychological signs and symptoms of dementia (BPSD). Aging &
Mental Health 2000, 4 (3), 244-252.
*Skovdahl K, Larsson Kihlgren A, Kihlgren M, (2002) Different attitudes when handling aggressive behavior in dementia – narratives from two caregiver groups.
Aging & Mental Health, 2003, 7 (4), 277-286.
*Skovdahl K, Larsson Kihlgren A, Kihlgren M, (2003) Dementia and
aggressiveness: video recorded morning care from different care units. Journal of
Clinical Nursing, 2003, 12 (6), 888-898.
Socialstyrelsen, (2010) Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid
20
ledning>http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18012/2
010-5-1.pdf <(2015-02-11)
Socialstyrelsen, (2014) Ny rapport om demenssjukdomarnas kostnader
>http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2014juni/nyrapportomdemenssjukdomarn
askostnader< (2015-02-11)
Svensk sjuksköterskeförening, (2010) Interaktioner för hälsofrämjande
omvårdnad.
>http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/ssf-om-publikationer/om.indikatorer.for.halsoframjande.omvardnad_webb.pdf< (2015-05-15)
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad- en bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
*Zeller A, Dassen T, Kok G, Needham I, JG Halfens R, (2009) Nursing home caregivers ´explanations for and coping strategies with residents aggression: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 2011, 20 (17/18), 2469-2478.
21
BILAGA 1
Tabell 1. Sökresultat Dat ab as S ök or d Antal träf fa r B egr än sn in g L äs ta t itlar Grans k ad e ab str ak t L ästa ar tikl ar Använ d a ar tikl ar CINAHL 2015-04-01 Dementia AND Aggressive Behaviour AND Qualitative AND Care Homes AND Strategies 55,132 619 234 147 127 Full text 127 8 4 3 PubMed 2015-04-09 Dementia AND Nursing AND Aggressive Behaviour OR agitat* AND Qualitative 155,147 11,654 380 16076 142 142 12 5 1 PubMed 2015-04-09 Dementia AND Nursing AND Strategies AND Qualitative 155,147 11,654 676 70 70 30 25 122 PubMed 2015-04-10 Dementia AND Nursing OR Caring AND BPSD AND Qualitative 155,147 11,654 60,749 126 5 5 1 1 1 CINAHL 2015-04-12 Dementia AND Caring AND Strategies AND Nurse AND Divergent AND Qualitative 55,132 10,298 5,819 4.589 198 171 Full text 166 10 4 1 PubMed 2015-04-13 Dementia AND Aggressive behavior AND Caring AND Qualitative 155,147 1,366 52 6 6 2 1 1 PubMed 2015-04-13 Dementia AND Nursing AND Caring AND Agitation 155,147 11,654 1,039 33 33 3 1 1 CINAHL 2015-04-14 (MH”Dementia”) AND (MH“Aggression”) AND Management AND Qualitative 21,303 300 86 18 18 8 1 1 CINAHL 2015-04-29 Dementia AND Coercive AND Treatment 55,185 185 152 152 30 1 1
23
BILAGA 2
Modifierad granskningsmall av SBUs mall för kvalitetsgranskning av studier med forskningsmetodik – patientupplevelser.
Syfte:
a) Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning? Ja Nej Oklart
2. Urval:
a) Är urvalet relevant? Ja Nej Oklart
b) Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Oklart
c) Finns relevant etiskt resonemang? Ja Nej Oklart
3. Datainsamling:
a) Är datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Nej Oklart
b) Råder datamättnad? Ja Nej
Oklart
c) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till datainsamlingen? Ja Nej Oklart
4. Analys:
a) Är analysen tydligt beskriven? Ja Nej Oklart
b) Råder analysmättnad? Ja Nej
Oklart
c) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till analysen? Ja Nej Oklart
5. Resultat:
a) Är resultatet logiskt? Ja Nej
Oklart
b) Är resultatet begripligt? Ja Nej Oklart
c) Är resultatet tydligt beskrivet? Ja Nej Oklart
d) Är resultatet överförbart till ett liknande sammanhang (kontext)? Ja Nej Oklart
24
BILAGA 3
Tabell 2. Artikelmatris Author: K Skovdahl, A L Kihlgren, M Kihlgren Year: 2002 Country: Sweden Title: Different attitudes when handlingaggressive behavior in dementia—narratives from two caregiver groups
Journal: Aging & Mental Health
Study design: Qualitative interview study
Setting: Municipality Population: Formal caregivers
Inclusion criteria: Caregivers who had been permanently employed for at least a year and with experience of aggressive behavior
Aim: To study caregivers’ reflections about and attitudes to behavioral and psychiatric symptoms of dementia (BPSD) and how they dealt with the symptoms.
Method: Narrative individual interviews with the caregivers. Analysis method: Phenomenological hermeneutic approach. Numbers of participants: 15 Main findings: A need for balance between demands and competence. And residents need for support.
Study Quality: High 86%
Author: K Skovdahl, A Larsson Kihlgren, M Kihlgren
Year: 2003 Country: Sweden Title: Dementia and aggressiveness: video recorded morning care from different care units Journal: Journal of Clinical Nursing
Study design: Qualitative study
Setting: Group residence for persons with dementia Population: Nursing aids and nurse assistants Inclusion criteria:
Caregiver that felt satisfied when dealing with
aggressiveness and
caregivers overwhelmed by too many aggressive residents.
Aim: To illuminate, from video recorded sequences, interactions between individuals with dementia and aggressive behavior and caregivers who reported problems dealing with such behavior and caregivers who did not.
Method: Video-recording interactions between caregivers and residents. Analysis method: Phenomenological hermeneutic approach. Numbers of participants: 9 caregivers, 2 residents
Main findings: Being involved and sensitive as a caregiver, confined to routines and remaining in negative interactions, develop positive interaction, Comprehensive understanding and reflection
25 Author: Nolan L
Year: 2007 Country: Ireland Title: Caring for people with dementia in the acute setting: a study of nurses views
Journal: British Journal of Nursing.
Study design: Qualitative study
Setting: Acute hospital Population: Nurses Inclusion criteria -
Aim: To explore nurses' experiences of caring for older people with dementia in an acute hospital setting.
Method: Interviews Analysis method: Thematic content analys Numbers of participants: 7
Main findings: The reality of caring, caring for people with dementia who are agitated or aggressive differs from caring for people with dementia who are not agitated or aggressive, the meaning of caring.
Study Quality: Medium 64%
Author: C Furåker, A Nilsson
Year: 2009 Country: Sweden Title: The competence of certified nurse assistants caring for persons with dementia diseases in residential facilities
Journal: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing.
Study design: Qualitative study Setting: Residential facilities Population: Certified nurse assistants Inclusion criteria -
Aim: To describe certified nurse assistants content of
competence caring for persons with dementia diseases in residential facilities.
Method: Interviews and data collection from diaries. Analysis method: Conventional content analysis. Numbers of participants: 22 diaries collected and 12 persons
interviewed
Main findings: Holding hands to calm
the person down, waiting and watching, contacting a colleague, social activities, knowledge and motivation.
Study Quality: Medium 71%
26 Author: A Zeller, T Dassen, G Kok, I Needham, R JG Halfens Year: 2009 Country: Swizerland Title: Nursing home caregivers’ explanations for and coping
strategies with
residents’ aggression: a qualitative study Journal: Journal of Clinical Nursing
Study design: Qualitative study
Setting: Nursing homes Population: Nurses, nursing assistants , nursing students
Inclusion criteria: Students with at least 1 year professional experience
Aim: To explore caregivers’ perspectives regarding the conditions and situations of resident aggression and practical strategies caregivers use to deal with aggression.
Method: Focus group interviews with a semi-structured interview guideline. Analysis method: Qualitative content analysis. Numbers of participants: 30 Main findings: Constructing explanations for aggressive behavior, self protecting and coping with the situation.
Study Quality: Medium 77% Author: A Kolanowski, D Fick, C Razer, J Penrod. Year: 2009 Country: USA Title: It’s About Time: Use of
Nonpharmacological Interventions in the Nursing Home Journal: Journal of Nursing Scholarship
Study design: Qualitative study
Setting: Nursing homes Population: Registered nurses, licensed practical nurses, and certified nursing assistants, certified recreational therapists, activity personnel. Inclusion criteria: Employees from varied levels of nursing
Aim: To provide a stronger evidence base for cultural change in the nursing Home.
Method: Focus-groups
Analysis method: Standard method of content and thematic analysis.
Numbers of participants: 35
Main findings: Reaching out to the person with dementia, the educational needs of staff
Study Quality: Medium 71%
