1
Icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin samt
vidareförmedling av dessa substanser från patienter i
substitutionsbehandling – en kunskapsöversikt
Björn Johnson, professor i socialt arbete, Malmö universitet
Rapport till Socialstyrelsen 2019-01-30
Innehåll
Sammanfattning ... 2
Inledning ... 4
Icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin ... 6
Hur vanligt är icke-förskrivet bruk? ... 6
Varför används läkemedlen utanför behandling? ... 8
Vilka är källorna vid icke-förskrivet bruk? ... 10
Vidareförmedling från personer i substitutionsbehandling ... 12
Hur vanligt är vidareförmedling? ... 12
Vilka riskfaktorer för vidareförmedling har identifierats? ... 15
Varför sker vidareförmedling? ... 17
Hur kan vidareförmedling motverkas? ... 18
2
Sammanfattning
Substitutionsbehandling med metadon och buprenorfin är en effektiv metod för behandling av opioidberoende. Metodens fördelar –minskad sjuklighet och dödlighet, minskad kriminalitet och minskad illegal droganvändning – är väl dokumenterade. Om läkemedlen används felaktigt eller missbrukas kan de dock medföra allvarliga hälsorisker. Dödsfall till följd av icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin har lyfts fram som ett problem i många länder, däribland Sverige. Sådana dödsfall har ofta kopplats till ”läckage” från
substitutionsbehandling, alltså att patienter vidareförmedlar läkemedel till personer utanför behandling.
Denna kunskapsöversikt ger en överblick över den internationella forskningen om icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin samt över den forskning som finns om
vidareförmedling av dessa substanser från patienter i substitutionsbehandling. Särskilt fokus riktas mot den forskning som gjorts i Sverige.
Hur vanligt är icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin? Detta varierar mellan olika grupper av droganvändare, enligt forskningen. Bland ungdomar och unga vuxna utan allvarliga drogproblem är substanserna mycket ovanliga. Bland mer erfarna droganvändare och personer som injicerar finns stora skillnader i de prevalenser som uppmätts. De högsta prevalenserna redovisas i studier av personer som injicerar heroin eller andra opioider samt i studier av personer som sökt behandling för opioidberoende. Forskning tyder på att metadon och buprenorfin normalt kommer in sent i drogkarriären och att dessa substanser sällan är brukarnas förstahandsval inom opioidgruppen. I Finland och ett fåtal andra länder har dock buprenorfin haft en mer framskjuten roll bland injicerande droganvändare.
Varför används metadon och buprenorfin utanför substitutionsbehandling? I de grupper där icke-förskrivet bruk är vanligt handlar det ofta om pseudo-terapeutiska motiv, som ligger nära substansernas medicinska användningsområden. Det kan handla om att lindra eller undvika abstinensbesvär, genomföra egen avgiftning, undvika heroin eller lindra smärta. Metadon och buprenorfin används också av personer som försöker sköta sin egen substitutionsbehandling. Bruk i euforisyfte är ett mindre vanligt, åtminstone i studier med erfarna droganvändare. Intagningssättet vid icke-förskrivet bruk varierar. Många tar substanserna på det medicinskt föreskrivna sättet, oralt respektive sublingualt. Injicering av metadonlösning förekommer såväl i som utanför behandling, trots att det är förenat med stora risker. När det gäller buprenorfin är både injicering och snortning relativt vanligt. Flera studier har visat att kombinationsläkemedlet buprenorfin-naloxon injiceras och snortas i lägre grad än buprenorfin.
Vilka är källorna till de substanser som används vid icke-förskrivet bruk? De vanligaste källorna uppges ofta vara vänner, bekanta eller familjemedlemmar, som delar med sig eller säljer av de substanser de själva har fått förskrivna – oftast handlar det om patienter i
substitutionsbehandling. Langare är en annan viktig källa – de substanser som säljs av langare kan härröra från smuggling, från patienter i sjukvården eller från oseriös
förskrivningsverksamhet. Andra källor, som stölder från sjukvården och inköp via internet, är av marginell betydelse.
3 Hur vanligt är vidareförmedling bland patienter i substitutionsbehandling? Prevalenserna – andelen patienter som uppgett att de sålt, delat med sig eller bytt bort av sina läkemedel – har varierat mycket kraftigt i de studier som gjorts. Det finns dock anledning att tro att de låga prevalenser som rapporterats i flertalet av studierna kan bero på att det finns metodproblem med denna typ av känsliga, självrapporterade uppgifter.
I ett nyligen genomfört svenskt forskningsprojekt hanterades de metodmässiga utmaningarna på nya sätt, dels genom att de intervjuer som genomfördes var mer utförliga än i tidigare studier, dels genom att både forskare och specialutbildade patienter användes som intervjuare. I projektet uppgav mellan 61 och 81 procent av 411 intervjuade patienter att de någon gång hade sålt, bytt bort eller delat med sig av sina läkemedel. Andelen som uppgav att de hade gjort detta den senaste månaden låg mellan 17 och 37 procent. De högre nivåerna härrör från de intervjuer som genomfördes av specialutbildade patienter. I de allra flesta fallen uppgavs vidareförmedling vara något som skedde sporadiskt och i liten omfattning.
Vilka är de viktigaste riskfaktorerna för vidareförmedling? Individfaktorer, vem personen är, har enligt samstämmig forskning inte någon betydelse för risken för vidareförmedling. Sociala faktorer – hur personen lever – verkar däremot vara av stor betydelse. Ökad risk har påvisats för patienter som har ett aktuellt bruk av illegala eller otillåtna substanser och för patienter som är högkonsumenter av alkohol. Även patienter som främst umgås med aktiva droganvändare har en förhöjd risk. När det gäller behandlingsrelaterade faktorer har
forskningen konsekvent visat att patienter med buprenorfin vidareförmedlar i högre grad än patienter med metadon eller buprenorfin-naloxon.
Varför sker vidareförmedling? Två huvudsakliga motiv har lyfts fram i forskningen. Dels handlar det om ekonomiska motiv – många patienter i substitutionsbehandling har dåligt med pengar och inkomster från försäljning kan både användas till droginköp och till annan
konsumtion. Dels handlar det om altruistiska motiv, när patienter delar med sig av sin dos till partners, vänner eller bekanta. Bland personer som använder illegala droger finns ofta normer som påbjuder att den som har tillgång till droger förväntas sälja eller dela med sig till vänner som är utan. Dessutom finns spridda uppfattningar om att icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin räddar liv.
Hur kan vidareförmedling motverkas? Forskning om säkrare läkemedelsvarianter visar att buprenorfin-naloxon bör prioriteras framför buprenorfin. Buprenorfin-naloxon saluförs både som tabletter och som film. Om det finns några skillnader mellan dessa varianter när det gäller risken för vidareförmedling är dock oklart. Övervakad dosering och hämtningsrutiner är sannolikt av stor betydelse när det gäller att förebygga vidareförmedling, även om
forskningen på området är begränsad. Eftersom sådan kontroll medför intrång och begränsningar i patienternas liv bör de kontrollåtgärder som används vara väl avvägda. Riktade kontrollåtgärder mot riskgrupper är därför att föredra framför generellt ökad kontroll.
4
Inledning
Substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin (inklusive buprenorfin-naloxon) anses vara den mest effektiva metoden för behandling av opioidberoende. Positiva effekter när det gäller dödlighet, sjuklighet, illegal droganvändning, kriminalitet och sociala relationer är väl belagda i forskningen (Mattick et al. 2009, Amato et al. 2011, Mattick et al. 20014, Connery 2015).
Metadon och buprenorfin är säkra och effektiva läkemedel när de används enligt föreskrift av läkare. Om substanserna används felaktigt, på ett sätt som strider mot förskrivningen, eller brukas av personer som inte är i substitutionsbehandling kan de dock medföra allvarliga risker. Både metadon och buprenorfin har hög missbrukspotential och är eftertraktade på den illegala drogmarknaden (Johnson 2010).
Metadon och buprenorfin är långtidsverkande opioider. I likhet med opioider som morfin, heroin, oxikodon och fentanyl verkar de genom det centrala nervsystemet my-opioida receptorer, med liknande effekter som dessa substanser: smärtstillande, sekretionsminskande och andningsdämpande. Risken för beroendeutveckling är hög och vid överdosering kan substanserna orsaka dödsfall till följd av andningsdepression (Fugelstad et al. 2007). Metadon, som har en hög receptoraktivering, är mycket toxiskt. De doser som används i substitutionsbehandling kan vara direkt livsfarliga för personer utan tolerans för opioider. Buprenorfin aktiverar receptorerna i lägre grad och är därför mindre toxiskt, men om
buprenorfin blandas med andra substanser med lugnande eller dämpande verkan är risken för blandintoxikation stor (Yokell et al. 2011).
Om metadon eller buprenorfin injiceras medför det samma typer av risker som injicering av heroin, däribland ökad risk för överdos och risk för livshotande infektioner (exempelvis abscesser, endokardit och sepsis). Om injektionsverktygen delas finns risk för överföring av blodsmittor som hepatit C och HIV (Aitken, Higgs & Hellard 2008, Reimer et al. 2016). Narkotikarelaterade dödsfall där metadon eller buprenorfin har påträffats i kroppen på avlidna vid rättsmedicinska obduktioner har ökat mycket kraftigt den senaste tioårsperioden (Toxreg 2015). Flertalet av dessa dödsfall är blandintoxikationer där opioiderna har spelat en viktig roll, oftast i kombination med bensodiazepiner eller andra substanser med dämpande effekter (Fugelstad, Johansson & Thiblin 2010, Leifman 2015). Omkring 80% av dödsfallen rör
personer som använt substanserna utan att vara i substitutionsbehandling (Wikner et al. 2014). Icke-förskrivet bruk* av metadon och buprenorfin kan dock även innebära fördelar. Enligt Harris och Rhodes (2013), som studerat icke-förskrivet bruk av metadon, kan sådant bruk fungera som en ”protective strategy” och göra det möjligt för personer med opioidberoende att kontrollera sin droganvändning, förbättra sina sociala relationer och undvika blodsmittor genom minskad injicering. Icke-förskrivet bruk av buprenorfin har också visat sig kunna innebära färre hälsorisker och förbättrad livskvalitet jämfört med heroinanvändning (Bridge et
* Alternativa begrepp som ibland förekommer i forskningen är icke-medicinskt bruk (non-medical use) och
illegalt bruk (illicit use), men dessa begrepp är mindre lämpliga i detta sammanhang. Icke-förskrivet bruk är visserligen definitionsmässigt illegalt i Sverige, men det är onödigt att betona den illegala aspekten eftersom det inte är den som står i fokus här. Begreppet medicinskt bruk riskerar att leda tankarna fel, eftersom det icke-förskrivna bruket ofta sker med medicinskt närliggande (pseudo-terapeutiska) motiv.
5 al. 2003, Yokell et al. 2011). Icke-förskrivet bruk kan dessutom vara ett sätt att hantera
otillgänglighet och brister i vårdsystemet – vi återkommer till det senare.
Principiellt finns flera sätt som metadon och buprenorfin kan komma ut på den illegala marknaden: genom överförskrivning, ”doktorshopping” eller annan felaktig förskrivning, genom stölder i samband med transporter eller i framställnings- och grossistledet samt genom vidareförmedling från patienter inom sjukvården. Forskningen tyder på att den klart
vanligaste källan är vidareförmedling från patienter i substitutionsbehandling – ofta kallat ”läckage” – alltså att patienter säljer eller delar med sig av de läkemedel de själva får förskrivna.
Syftet med denna rapport är att göra en kunskapsöversikt över forskningen om icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin samt över den forskning som finns om vidareförmedling från patienter i substitutionsbehandling. Kunskapsöversikten bygger på internationell
forskning, dels utifrån en systematisk litteratursökning som genomförts av Socialstyrelsen och dels utifrån studier som identifierats bland referenserna under forskningsgenomgången. Särskild uppmärksamhet ägnas åt den forskning som genomförts i Sverige, inom ramen för forskningsprojektet ”Läckage och icke-medicinskt bruk av metadon och buprenorfin i
Sverige”, som finansierades av Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte, anslag 2010-1144). Detta projekt, i fortsättningen kallat ”läckageprojektet”, genomfördes 2012–2016 och leddes av Björn Johnson och Torkel Richert från Malmö högskola/universitet.
Läckageprojektet omfattade 411 strukturerade intervjuer med substitutionsbehandlings-patienter från fem orter – Göteborg, Jönköping, Lund, Malmö och Norrköping – i södra Sverige.*
Kunskapsöversikten är uppdelad i två delar. Den första delen fokuserar på icke-förskrivet bruk och handlar om hur metadon och buprenorfin används utanför substitutionsbehandling. Omfattningen av icke-förskrivet bruk diskuteras, olika motiv för bruket beskrivs och de viktigaste källorna till substanserna redovisas. Den andra delen fokuserar på utbudssidan, mer specifikt på den vidareförmedling som sker från patienter i substitutionsbehandling, när de säljer eller delar med sig av sina förskrivna läkemedel. Omfattningen av sådan
vidareförmedling beskrivs, liksom de riskfaktorer som identifierats i forskningen och de motiv, normer och uppfattningar om vidareförmedling som finns bland patienterna. Avslutningsvis diskuteras hur vidareförmedling kan motverkas.
* Utöver dessa intervjuer gjordes 100 strukturerade intervjuer med aktiva droganvändare vid
sprutbytesprogrammet i Malmö, drygt 40 kvalitativa intervjuer med substitutionsbehandlingspatienter, 25 kvalitativa intervjuer med personal inom substitutionsbehandling samt 80 kvalitativa intervjuer med personer som i sitt yrke träffade ungdomar och unga vuxna som använde droger.
6
Icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin
Icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin är inget stort internationellt
forskningsområde, men det finns ett växande antal studier – framför allt från USA, Australien och flera västeuropeiska länder – där prevalensen av icke-förskrivet bruk har studerats i olika grupper av droganvändare. Motiven för sådant bruk har också belysts i ett antal studier, medan forskningen om vilka källor läkemedlen kommer ifrån har varit mer begränsad.
Hur vanligt är icke-förskrivet bruk?
Icke-förskrivet bruk av metadon började uppmärksammas i USA i början av 1970-talet, några år efter att metadonbehandling hade lanserats och spridits över landet. Kartläggande studier från 1970-talet visade att sådant bruk var vanligt bland aktiva droganvändare med heroin som huvuddrog och bland personer som sökt behandling för drogberoende (Walter, Sheridan & Chambers 1972, Weppner, Stephens & Conrad 1972, Martin, Quinn & McCahey 1974, Goldman & Thistel 1978). I etnografiska studier beskrevs hur metadonet hade integrerats i drogmiljöerna och fått en roll som gatudrog bland personer som använde heroin (Agar & Stephens 1975, Agar 1977). Liknande erfarenheter har gjort i många länder där
metadonbehandling fått stor spridning (Lauzon et al. 1994, Roche, McCabe & Smyth 2008, Maremmani et al. 2009, Duffy & Baldwin 2012).
Buprenorfin förekom på illegala drogmarknader under 1980-talet, i form av det smärtstillande läkemedlet Temgesic. Det var dock först under 1990-talet, när substansen lanserades som läkemedel i substitutionsbehandling (Subutex), som substansen blev mer etablerad bland brukare av illegala droger (Yokell et al. 2011). Under 2000-talets första decennium blev buprenorfin vanligt bland injicerande droganvändare och personer med heroinberoende i många länder världen över (Yokell et al. 2011, Lofwall & Walsh 2014, Mravčík et al. 2018). I Finland, ett av de mest uppmärksammade exemplen, har buprenorfin varit den dominerande opioiden på den illegala drogmarknaden. Två finska studier från 2007 visade att buprenorfin vid denna tid var den vanligaste drogen bland injicerande droganvändare i Helsingfors (Alho et al. 2007) och att 97% av de som sökte substitutionsbehandling hade buprenorfin som huvuddrog (Aalto et al. 2007).
Studier av olika grupper av droganvändare uppvisar stor variation avseende bruket av metadon och buprenorfin. Livstidsprevalensen för icke-förskrivet bruk av metadon har
varierat mellan 17% och 95% (Lauzon et al. 1994, Vlahov et al. 2007, Davis & Johnson 2008, Ompad et al. 2008, Roche, McCabe & Smyth 2008, Hall, Leukefeld & Havens 2013, Schmidt et al. 2013) medan livstidsprevalensen för icke-förskrivet bruk av buprenorfin har varierat mellan 8% och 76% (Jenkinson et al. 2005, Alho et al. 2007, Håkansson et al. 2007, Bazazi et al. 2011, Daniulaityte, Falck & Clarsson 2012, Bretteville-Jensen et al. 2015, Cicero, Ellis & Chilcoat 2018). Höga prevalenser är dock mer regel än undantag, i synnerhet i studier som har fokuserat på personer vars droganvändning domineras av opioider (Bazazi et al. 2011, Yokell et al. 2011, Lofwall & Walsh 2014).
Att det icke-förskrivna bruket varierar mellan olika platser och tidpunkter kan bero på skiftande tillgång och pris på heroin och andra opioider, men också på tillgången till och utformningen av substitutionsbehandling (Gwin Mitchell et al. 2009, Yokell et al. 2011, Mravčík et al. 2018). Större tillgång till substitutionsbehandling kan öka utbudet av metadon
7 och buprenorfin på den illegala marknaden genom vidareförmedling (läckage) från patienter; samtidigt kan ökad tillgång minska den illegala efterfrågan på dessa substanser, när fler personer kommer in i behandling (Yokell et al. 2011, Richert & Johnson 2015, Reddon et al. 2018).
Merparten av forskningen om icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin har fokuserat på personer med en avancerad drogproblematik, framför allt personer som redan har ett etablerat opioidberoende och/eller som injicerar droger. De allra högsta prevalenserna – såväl vad gäller livstidsanvändning som aktuellt bruk – återfinns i studier av personer som injicerar heroin eller andra opioider samt i studier av personer som sökt behandling för opioidberoende (Aalto et al. 2007, Alho et al. 2007, Ompad et al. 2008, Roche, McCabe & Smyth 2008, Schuman-Olivier et al. 2010, Hall, Leukefeld & Havens 2013). Ett svenskt exempel är en studie om icke-förskrivet bruk av buprenorfin som genomfördes vid sprutbytesprogrammet i Malmö år 2004, där 350 personer intervjuades. Knappt hälften hade heroin som huvuddrog och av dessa uppgav hela 89% att de hade använt buprenorfin under det senaste året. Bland dem som hade amfetamin som huvuddrog var andelen 24% (Håkansson et al. 2007). I läckageprojektet tillfrågades de intervjuade patienterna om sina erfarenheter av icke-förskrivet bruk, innan den pågående substitutionsbehandlingen (Johnson & Richert 2019). Metadon hade använts av 87,8% medan buprenorfin hade använts av 80,5%. Andelen som använt buprenorfin-naloxon var lägre, 50,6%. Troligen hänger detta samman med att buprenorfin-naloxon (Suboxone) var ett relativt nytt läkemedel i Sverige vid tiden för intervjuerna (2012) och att det inte förskrevs i lika stor omfattning som metadon och buprenorfin. En bidragande förklaring kan vara att buprenorfin-naloxon inte är lika eftertraktat på den illegala marknaden som vanligt buprenorfin – vi återkommer till det. Allmänt sett tyder forskningen på att metadon och buprenorfin kommer in sent i drogkarriären och att de sällan är brukarnas huvudalternativ inom opioidgruppen (Schulte et al. 2016,
Cicero, Ellis & Chilcoat 2018). Det finns dock avvikande resultat, åtminstone vad gäller buprenorfin. De finska erfarenheterna bör nämnas i detta sammanhang, liksom några studier från andra länder. I en enkätstudie bland injicerande droganvändare i Georgien uppgav 11,5% av att buprenorfin var den drog de först upplevde sig vara beroende av (Otiashvili et al. 2010). En studie från Indien visade att droganvändare som övergått till att injicera varit mer benägna att använda buprenorfin än heroin (Solomon et al. 2010).
Få studier har undersökt bruket av metadon och buprenorfin bland mer oerfarna drog-användare. En svensk studie, baserad på registerdata och intervjuer med yrkesverksamma, tyder dock på att dessa substanser är mycket ovanliga bland ungdomar och unga vuxna som inte redan har en etablerad drogproblematik. I studien jämfördes tre olika populationer – en allmän grupp ungdomar i årskurs 2 på gymnasiet, en grupp som sökt hjälp eller hänvisats till ”Mini-Marior” (öppenvårdsmottagningar för ungdomar och unga vuxna med bekymmer kopplade till alkohol eller andra droger) samt en grupp unga vuxna med mycket allvarliga drogproblem. Såväl registerdata som intervjuer talade entydigt för att substanserna var i stort sett okända bland skolungdomarna och mycket ovanliga i gruppen som besökte
öppenvårdsmottagningarna. Bland unga vuxna med allvarliga drogproblem var de däremot relativt vanliga, och ingick ofta som del i ett blandmissbruk (Richert & Johnson 2013).
8
Varför används läkemedlen utanför behandling?
Som nämndes ovan används icke-förskrivet metadon och buprenorfin framför allt av erfarna droganvändare och personer med ett etablerat opioidberoende. Detta avspeglas även i de motiv för bruket som uppgivits i olika studier – oftast handlar det om vad som kan kallas pseudo-terapeutiskt bruk (Johnson & Richert 2019), som ligger relativt nära substansernas medicinska användningsområden. Pseudo-terapeutiskt bruk kan syfta till att lindra eller undvika abstinensbesvär, genomföra egen avgiftning, undvika heroin eller lindra smärta (Roche, McCabe & Smyth 2008, Gwin Mitchell et al. 2009, Schuman-Olivier et al. 2010, Yokell et al. 2011, Richert & Johnson 2013, Cicero et al. 2014, Lofwall & Walsh 2014, Allen & Harocopos 2016). I den studie från sprutbytesprogrammet i Malmö som nämndes ovan uppgav 87% av de som hade heroin som huvuddrog att de hade använt icke-förskrivet
buprenorfin för behandling av abstinenssymptom eller för avgiftning (Håkansson et al. 2007). Ett annat vanligt motiv för att använda icke-förskrivet metadon eller buprenorfin är att sköta sin egen substitutionsbehandling. Substanserna används då ungefär som i reguljär behandling, det vill säga de intas dagligen under en längre tid, i ungefär samma dos, med det primära syftet att undvika andra opioider. Sådant bruk har uppmärksammats i flera studier (Peterson et al. 2010, Schuman-Olivier et al. 2010, Stöver 2011, Lofwall & Havens 2012).
Icke-förskrivet metadon och buprenorfin används även i euforisyfte (för att ”bli hög”), antingen som enskilda droger eller i kombination med andra substanser. Detta motiv är dock mindre vanligt, åtminstone i studier med erfarna droganvändare som har heroin eller andra opioider som huvuddrog (Roche, McCabe & Smyth 2008, Schmidt et al. 2013, Yokell et al. 2013). Undantaget från denna regel är de länder där buprenorfin blivit den dominerande illegala opioiden, som Finland, där bruk i euforisyfte är vanligt (Simojoki & Alho 2013, Uosukainen et al. 2013).
Även ekonomiska motiv till icke-förskrivet bruk har påpekats i forskningen. Metadon och buprenorfin har ofta ett attraktivt pris på illegala drogmarknader, jämfört med heroin (Aitken, Higgs & Hellard 2008, Schuman-Olivier et al. 2010, Schmidt et al. 2013, Mravčík et al. 2018).
I läckageprojektet tillfrågades intervjupersonerna om vilka olika motiv de haft för sitt icke-förskrivna bruk. Resultaten redovisas i följande tabell (Johnson & Richert 2019).
Motiv för icke-förskrivet bruk Metadon Buprenorfin Buprenorfin-naloxon
Undvika abstinens 89,5% 84,5% 77,4%
Brist på heroin 54,0% 44,4% 38,9%
Egen avgiftning 53,5% 51,8% 44,0%
Velat undvika heroin 52,4% 50,0% 39,9%
Egen substitutionsbehandling 37,7% 41,5% 31,7%
Drogeufori 29,4% 31,2% 17,8%
Som framgår av tabellen uppgav en stor majoritet att de hade använt substanserna för att undvika abstinens – detta var vanligast för samtliga tre substanser. Övriga
9 substitutionsbehandling eller för att söka undvika heroin – uppgavs också ofta. Brist på heroin var ett vanligt motiv för bruk av metadon, men placerade sig lägre i rangordningen när det gäller bruk av buprenorfin respektive buprenorfin-naloxon. Bruk i euforisyfte var det minst vanliga motivet för samtliga substanser. Ett genomgående mönster var att samtliga motiv uppgavs i lägre grad för buprenorfin-naloxon än för metadon respektive buprenorfin. Detta tyder på att buprenorfin-naloxon är en mindre populär substans för icke-förskrivet bruk. Många av de intervjuade uppgav spontant att de hade använt buprenorfin-naloxon när de inte hade fått tag på vanligt buprenorfin (Johnson & Richert 2019).
I en kvalitativ delstudie i läckageprojektet intervjuades 27 opioidberoende personer som hade använt icke-förskrivet metadon, buprenorfin eller buprenorfin-naloxon för att sköta egen substitutionsbehandling. Inkluderingskravet var att de hade gjort detta under en period av minst tre månader. Bruket påbörjades ofta till följd av att personerna hade en önskan att förändra sin livssituation eller minska sin heroinanvändning, samtidigt som de upplevde barriärer till substitutionsbehandling. Barriärerna handlade om svårigheter att få tillträde till behandling, svårigheter att behålla en plats i behandling samt ambivalens eller motstånd mot att söka behandling (framför allt till följd av rädsla för stigmatisering eller disciplinering) (Richert & Johnson 2015).
Intagningssättet vid icke-förskrivet bruk varierar. Många tar substanserna på det medicinskt föreskrivna sättet, det vill säga oralt för metadon och sublingualt (smälta under tungan) för buprenorfin. Injicering av metadon är en mycket riskabel praktik, men förekommer såväl i som utanför behandling (Darke, Topp & Ross 2002, Winstock, Lea & Sheridan 2008). I en studie från Australien med 312 heroinanvändare hade 52% någon gång injicerat metadon; 29% hade gjort det de senaste sex månaderna (Darke, Ross & Hall 1996). När det gäller buprenorfin är både injicering och snortning relativt vanligt förekommande (Håkansson et al. 2007, Roux et al. 2008, Yokell et al. 2011, Lofwall & Walsh 2014). Generellt sett är det avsevärt mindre vanligt att buprenorfin injiceras än heroin (Lofwall & Walsh 2014), men undantag förekommer. I en finländsk studie rapporterade 81% av vårdsökande personer med buprenorfin som huvuddrog att injektion var deras vanligaste intagningssätt. Motsvarande andel för vårdsökande med heroin som huvuddrog var 70% (Uosukainen et al. 2013).
Olika intagningssätt kan vara relaterade till olika motiv för bruket. Oralt bruk av metadon och sublingualt bruk av buprenorfin är vanligare vid pseudo-terapeutiskt bruk, medan injicering är vanligare när substanserna används i euforisyfte (Daniulaityte, Falck & Clarsson 2012, Harris & Rhodes 2013, Bretteville-Jensen et al. 2015). Det kan dock även finnas andra skäl att injicera – en person med abstinenssymtom slipper till exempel dessa snabbare genom att injicera. Injicering är även det mest ekonomiska intagningssättet, eftersom biotillgängligheten är störst (substanserna tas upp mer effektivt av kroppen) vid injicering (Yokell et al. 2011). För vissa personer som injicerat under lång tid kan själva injektionsritualen bli starkt förknippad med njutning, och därför mycket svår att upphöra med. Detta brukar kallas sprutfixering (McBride et al. 2001, Horyniak et al. 2007).
För att minska risken för felaktig användning förskrivs buprenorfin ofta i form av kombinationsläkemedlet buprenorfin-naloxon. Tillsatsen av naloxon är avsedd att göra
10 injicering och snortning mindre attraktivt.* Flera studier har visat att buprenorfin-naloxon injiceras och snortas i avsevärt mindre grad än buprenorfin (Yokell et al. 2011, Smirnov & Kemp 2012, Simojoki & Alho 2013, Lofwall & Walsh 2014, Jones et al. 2015) och att det är mindre attraktivt på den illegala marknaden (Larance et al. 2011, Johnson & Richert 2015a). Detta var även tydligt i läckageprojektet – andelen som hade injicerat var 40,9% för
buprenorfin och 15,4% för buprenorfin-naloxon, medan andelen som hade snortat var 70,6% för buprenorfin och 51,0% för buprenorfin-naloxon. Däremot var andelen som hade använt substanserna sublingualt högre för buprenorfin-naloxon (85,6%) än för buprenorfin (79,7%).
Vilka är källorna vid icke-förskrivet bruk?
Forskningen om källorna till icke-förskrivet metadon och buprenorfin är inte så omfattande, men ett antal studier har gjort från 1970-talet och framåt. Ett tydligt mönster är att
substanserna främst uppges komma från vänner, bekanta eller familjemedlemmar, som delar med sig eller säljer av de substanser de själva har fått förskrivna (Weppner & Stephens 1973, Spunt et al. 1986, Bazazi et a. 2001, Larance et al. 2011, Yokell et al. 2011, Duffy & Baldwin 2012). Oftast handlar det om personer som har substitutionsbehandling (Spunt et al. 1986, Gwin Mitchell et al. 2009, Larance et al. 2011, Duffy & Baldwin 2012), men även personer som har metadon eller buprenorfin förskrivet för smärta förekommer som källor (Cicero & Inciardi 2005, Hulme, Bright & Nielsen 2018). Överlåtelse av läkemedlen sker mot betalning, alternativt som gåva i relationer som bygger på tjänster och gentjänster (Larance et al. 2011, Duffy & Baldwin 2012, Cicero, Ellis & Chilcoat 2018, Hulme, Bright & Nielsen 2018). Vidareförmedling från personer i substitutionsbehandling diskuteras utförligt i nästa kapitel. Langare är en annan betydande källa till icke-förskrivna substanser (Hulme, Bright & Nielsen 2018). Med langare avses i detta sammanhang en person som säljer läkemedel som han eller hon inte själv har recept på (sådana langare kan ha kommit över substanserna via patienter som fått dem på recept). När det gäller buprenorfin finns ett par studier där langare uppgetts vara den vanligaste källan (Lofwall & Havens 2012, Cicero, Ellis & Chilcoat 2018), men det normala resultatet i den befintliga forskningen är att langare är en mindre vanlig källa än vänner, bekanta och familjemedlemmar (Weppner & Stephens 1973, Spunt et al. 1986, Gwin Mitchell et al. 2009, Bazazi et al. 2011, Larance et al. 2011, Duffy & Baldwin 2012).
Det är väldokumenterat att det sker smuggling av buprenorfin mellan länder; när det gäller Finland och Sverige har ofta Frankrike och de baltiska staterna pekats ut som ursprungsländer (Rönkä & Virtanen 2009, Alho et al. 2015). I en studie från Socialstyrelsen av den svenska polisens beslag av buprenorfin kunde drygt hälften av beslagen spåras till ursprungsland. Mer än 90% av de spårade tabletter härrörde från utlandet, i huvudsak från Frankrike
(Socialstyrelsen 2015). Man bör dock vara mycket försiktig med att dra slutsatser utifrån beslagsdata, eftersom sådana data är helt avhängiga av datainsamlingen, dvs. polisens insatser (Sarnecki 2014). Det finns skäl att anta att polisen inte prioriterar insatser riktade mot
patienter i substitutionsbehandling, som säljer, byter eller ger bort av sina läkemedel till
* Vid injicering eller snortning aktiveras naloxonet, och motverkar då buprenorfinets effekter vilket ger brukaren
en obehaglig upplevelse. Vid sublingualt bruk förblir naloxonet inaktivt och läkemedlet fungerar som vanligt buprenorfin. Buprenorfin-naloxon finns både som tabletter och som sublingual film. Filmen häftar fast i munbotten, vilket ytterligare försvårar felaktigt bruk.
11 vänner och bekanta. En rimlig slutsats av Socialstyrelsens studie är därför att illegal införsel står för en inte obetydlig del av det illegala utbudet av buprenorfin i Sverige.
Oseriös eller tvivelaktig förskrivning av läkare är också en källa som lyfts fram i tidigare forskning. Förekomsten av sådan förskrivning är delvis beroende på hur
förskrivningsverksamheten är reglerad i olika länder (Hulme, Bright & Nielsen 2018). Bland annat finns det forskning som tyder på att privatpraktiker skriver ut högre metadondoser och har sämre kontroll än offentliga beroendemottagningar (Strang & Sheridan 2001). Så kallad doktorshopping, att patienter uppsöker många olika läkare för att få läkemedel utskrivna, har varit relativt vanligt i länder som inte har centralt reglerad substitutionsbehandling. I
Frankrike, där buprenorfin-förskrivning sköts av allmänläkare, har 15–20% av förskrivningen beräknats vara resultatet av doktorshopping (Pradel et al. 2009). Friare förskrivning av
buprenorfin har även förekommit i Sverige, från år 2000 till 2005, innan denna förskrivning blev striktare reglerad av Socialstyrelsen (Johnson 2007).
Andra källor, exempelvis stölder från sjukvården och inköp via internet, har sällan lyfts fram i forskningen om icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin. I det fåtal studier som specifikt undersökt sådana källor har de framstått som helt marginella (Ng & McGregor 2012, Cicero, Ellis & Chilcoat 2018). Detta stämmer väl överens med en systematisk översikt och metaanalys av källor till icke-förskrivna läkemedel mer generellt, i vilken stölder och internetköp beskrivs som ovanliga källor (Hulme, Bright & Nielsen 2018).
I läckageprojektet tillfrågades intervjupersonerna om vilka källor de använt för att få tag på metadon och buprenorfin (vilket även inkluderade buprenorfin-naloxon). Resultaten redovisas i följande tabell (Johnson & Richert 2019).
Källor till icke-förskrivna läkemedel Metadon Buprenorfin Patient i substitutionsbehandling 71,5% 69,6%
Langare 49,4% 59,7%
Patient i annan sjukvård 13,1% 3,5%
Från läkare/sjukvård 3,9% 2,9%
Internet 0,8% 2,9%
Annan källa 44,6% 8,7%
Även i läckageprojektet var alltså patienter i substitutionsbehandling den källa som uppgavs av flest personer. Detta gäller för såväl metadon som buprenorfin och i samtliga städer som ingick in undersökningen, med ett undantag (i Göteborg var det fler som uppgav langare som källa till buprenorfin). Langare uppgavs av näst flest personer, både när det gäller metadon och buprenorfin. Kategorin ”annan källa” uppgavs av nästan hälften av intervjupersonerna när det gäller metadon – svaren handlade nästan uteslutande om personer i Skåne som uppgav att de hade köpt metadon i Danmark, av danska patienter eller langare, via så kallad ”myrtrafik” (smuggling i små mängder för personligt bruk).* Övriga källor – från patient i annan sjukvård, från läkare/sjukvård samt via internet – var ovanliga.
* Någon motsvarande gränsöverskridande handel med buprenorfin tycker inte förekomma – denna substans har
av tradition har varit ovanlig inom dansk substitutionsbehandling (Frank, Bjerge & Houborg 2013). De som uppgav ”annan källa” till buprenorfin hade vanligen köpt från patienter eller langare i Stockholm.
12
Vidareförmedling från personer i substitutionsbehandling
I de följande avsnitten sammanfattas befintlig forskning om vidareförmedling av metadon och buprenorfin från personer i substitutionsbehandling. Först diskuteras prevalensen av
vidareförmedling – som har varierat kraftigt i de studier som gjorts – ur ett metodologiskt perspektiv. Därefter redogörs för de riskfaktorer för vidareförmedling som identifierats i forskningen. I det tredje avsnittet tas patienternas motiv för att vidareförmedla upp, liksom de normer och uppfattningar som finns om vidareförmedling. Avslutningsvis diskuteras hur vidareförmedling kan motverkas, med utgångspunkt i den mycket begränsade forskning som finns om detta.
Hur vanligt är vidareförmedling?
Forskningen om vidareförmedling av metadon och buprenorfin från patienter i
substitutionsbehandling var länge mycket knapphändig; det finns bara en publicerad studie från 1980-talet (Spunt et al. 1986). Det senaste decenniet har det publicerats ett antal studier, bland annat från det svenska läckageprojektet, där omfattningen av vidareförmedling har undersökts. Samtliga studier är självrapportstudier där strukturerade intervjuer eller skriftliga enkäter har använts. Vidareförmedling (diversion på engelska) definieras i allmänhet som patienter som delar med sig, säljer och/eller byter bort av sina läkemedel. Studierna beskrivs översiktligt i tabellen på nästa sida.
Av tabellen framgår att andelen patienter som rapporterat att de någon gång sålt eller delat med sig varierar mellan 9,6% och 67,7%. Även när det gäller aktuell vidareförmedling
(senaste året, halvåret eller månaden) finns mycket stora skillnader mellan de prevalenser som uppmätts.
Metodmässigt finns anledning att hissa varningsflagg för validiteten i flera av dessa studier. Att berätta att man använt metadon eller buprenorfin utanför behandling är oproblematiskt för de flesta droganvändare, och som vi sett i den föregående avdelningen är prevalensen för sådant bruk ofta mycket hög. De låga siffror som rapporterats när det gäller vidareförmedling tyder dock på problem med den typen av självrapporterade uppgifter. Att berätta för en forskare att man sålt eller delat med sig av sina läkemedel kan vara känsligt, även om man litar på forskarens sekretesslöften. De intervjuer som gjorts i studierna har oftast varit korta, varvid forskarna snabbt kommit in på mer kontroversiella frågor.
Var intervjuerna görs kan också påverka – Duffy och Baldwin (2012) upptäckte att intervjupersoner som hade rekryterats på kliniker rapporterade signifikant lägre
vidareförmedling (11% senaste året) än de som hade rekryterats på andra ställen (28%). Skriftliga enkäter, som använts i några studier, är en problematisk datainsamlingsmetod. Dels på grund av risken för skevheter i urvalet, dels på grund av att de svarande kan tvivla på konfidentialiteten om ersättning för deltagandet utbetalas i efterhand (Dale-Perera et al. 2012) eller om svarskuverten ska lämnas till behandlingspersonal (Launonen et al. 2015).
13
Studie Plats Urval Metod Prevalens av vidareförmedling
Spunt et al. 1986 Tristate area, USA 368 metadonpatienter från fyra kliniker. Strukturerad intervju (30 min.) plus längre uppföljningsintervju (60-90 min.) som täckte en rad olika ämnesområden.
34% av totalt 227
uppföljningsintervjuade patienter uppgav att de någon gång hade sålt. 10% gjorde det ofta.
Winstock, Lea & Sheridan 2008 New South Wales, Australien 508 patienter (442 med metadon, 66 med buprenorfin) med övervakad behandling vid 50 lokala apotek.
Skriftlig enkät som lämnades i förseglad låda på apoteken.
Buprenorfin: 23,8% rapporterade vidareförmedling de senaste tolv månaderna (32,3% någon gång) Metadon: 2,2% rapporterade vidareförmedling senaste tolv månaderna (12,6% någon gång). Winstock & Lea, 2010 New South Wales, Australien 448 patienter (350 med metadon, 98 med buprenorfin) från nio offentliga kliniker. Kort strukturerad intervju (10 min) som gjordes av
forskningsassistent.
Buprenorfin: 15,3% rapporterade vidareförmedling senaste tolv månaderna (18% någon gång) Metadon: 4,3% rapporterade vidareförmedling senaste tolv månaderna (9,6% någon gång). Larance et al. 2011 New South Wales, South Australia och Victoria, Australien 440 patienter (153 med metadon, 149 med buprenorfin, 138 med buprenorfin-naloxon) från kliniker i tre storstäder. Strukturerad intervju (detaljer om intervjuns genomförande saknas). 28% rapporterade
vidareförmedling under de senaste sex månaderna. 40% av dessa hade sålt minst en dos. Dale-Perera et al. 2012 Danmark, Frankrike, Grekland, Italien, Norge, Portugal, Sverige, Tyskland, Österrike 2298 patienter (1371 med metadon, 484 med buprenorfin, 335 med buprenorfin-naloxon, 159 övriga) från nio europeiska länder.
Omfattande skriftlig enkät som täckte en rad olika områden delades ut på kliniker, med svarskuvert till forskarna.
24% rapporterade att de någon gång hade sålt, bytt bort eller delat med sig (lägst 15,6% i Portugal, högst 39,1% i Frankrike; Sverige 24,3%).
11,1% rapporterade att de någon gång hade sålt. Duffy & Baldwin 2012 Merseyside, England 886 metadonpatienter från 28 kliniker. Kort strukturerad intervju (15 min.) som gjordes av forskare.
13% uppgav att de delat med sig, 3% att de bytt bort och 5% att de sålt under det senaste året. 4% uppgav att de delat med sig, 1% att de bytt bort och 2% att de sålt under de senaste fyra veckorna.
Johnson & Richert 2015a
Södra Sverige 411 patienter (219 med metadon, 112 med buprenorfin, 80 med buprenorfin-naloxon) från elva kliniker i fem städer.
Omfattande strukturerad intervju (60 min.) som gjordes av forskare (280 intervjuer) respektive privileged access interviewers (131 intervjuer).
67,6% rapporterade att de någon gång hade sålt, bytt bort eller delat med sig. 24,1% hade gjort detta den senaste månaden (16,1% gett bort, 13,6% sålt, 3,4% bytt bort). Prevalensen var avsevärt högre i de intervjuer som hade genomförts av privileged access interviewers. Launonen et
al. 2015
Finland 1508 patienter (538
med metadon, 29 med buprenorfin, 908 med buprenorfin-naloxon) från 170 kliniker i hela Finland.
Kort skriftlig enkät delades ut på kliniker och samlades in av personalen i förseglade svarskuvert.
12% rapporterade att de någon gång hade delat med sig, 8% de senaste sex månaderna. 7% rapporterade att de någon gång hade sålt, 4% de senaste sex månaderna. Kenney et al. 2017 Fall River, Massachusetts, USA 497 patienter vid en avgiftningsklinik, varav 200 hade haft substitutionsbehandling med buprenorfin.
Strukturerad intervju som gjordes av forskare.
50,5% rapporterade att de någon gång hade delat med sig. 28,0% rapporterade att de någon gång hade sålt.
14 Läckageprojektets utformades för att hantera den metodproblematik som beskrivits ovan. I projektet gjordes 280 intervjuer av forskare och forskarassistenter, medan 131 intervjuer gjordes av nio specialutbildade patienter genom ”privileged access interviewing” (PAI) – metoden beskrivs utförligt i Johnson & Richert (2016). Tanken var att sannolikheten skulle öka för att de intervjuade skulle rapportera känslig information om de intervjuades av en ”insider” med egen erfarenhet av substitutionsbehandling.
En jämförelse av resultaten med de båda datainsamlingsteknikerna finns i tabellen nedan (anpassad från Johnson & Richert 2015a). χ2-test har använts för att undersöka om skillnaderna mellan grupperna är statistiskt signifikanta (p < 0,05).
Forskare som intervjuare PAI-intervjuare Signifikans (χ2-test)
Gett bort (någon gång) 46,4% 52,7% 0,193
Gett bort (senaste månaden) 14,6% 19,1% 0,253
Sålt (någon gång) 25,4% 47,3% 0,000
Sålt (senaste månaden) 7,9% 26,0% 0,000
Vidareförmedlat (någon gång) 61,4% 80,8% 0,003 Vidareförmedlat (senaste månaden) 17,2% 37,4% 0,000
Aktuell vidareförmedling borde logiskt sett vara mer känslig än vidareförmedling som ligger längre tillbaka i tiden. Detta bekräftades i studien. Analogt borde det vara mer känsligt att berätta att man sålt av sina läkemedel än att man gett bort av dem, vilket också bekräftades. Det mest kontroversiella beteendet – att ha sålt av sina läkemedel den senaste månaden – uppgavs mer än tre gånger så ofta bland de patienter som intervjuades av PAI-intervjuare än bland de som intervjuades av forskare.*
Resultaten från läckageprojektet talar för att vidareförmedling av metadon och buprenorfin kan vara betydligt vanligare än vad tidigare forskning indikerat. Prevalensen av aktuell vidareförmedling (senaste månaden) var väsentligen högre än de ettårs-prevalenser som har rapporterats i tidigare forskning.
Det är tänkbart att skillnaderna i viss mån kan bero på verkliga skillnader mellan olika länder. Vad som talar för detta är att Sverige under flera decennier haft låg tillgänglighet till
substitutionsbehandling. Långa väntetider och ofrivilliga utskrivningar av patienter som inte klarat att följa programmens regler – vilket tidigare var vanligt i Sverige – kan ha bidragit till en ovanligt hög efterfrågan på metadon och buprenorfin på den illegala marknaden. Det mesta talar dock för att skillnaderna huvudsakligen beror på läckageprojektets annorlunda design. Även i läckageprojektets forskarintervjuer nåddes betydligt högre prevalensnivåer än i tidigare studier. En orsak till detta kan vara att intervjuguiden som användes var omfattande och även innehöll ett flertal frågor som inte hade med vidareförmedling att göra, exempelvis frågor om vårdkvalitet och bemötande. Att skapa en förtroendefull atmosfär blir lättare under
* Forskarna och PAI-intervjuarna rekryterade likvärdiga grupper av patienter – skillnaderna berodde alltså inte
15 en längre och mer samtalsbetonad intervju än under en kortare, där man snabbt kommer in på känsliga ämnen. Den studie som uppvisat de näst högsta nivåerna av vidareförmedling genomfördes av Kenney och kollegor (2017). I denna studie, som var en replikering av en av läckageprojektets delstudier, uppgav drygt hälften av patienterna att de någon gång hade vidareförmedlat buprenorfin. Det frågeformulär som användes var delvis samma som i läckageprojektet, men samtliga intervjuer genomfördes av forskare.
Ingen tidigare studie har redovisat uppskattningar av hur stor andel av de förskrivna
läkemedlen som vidareförmedlats till andra. I den äldsta studien, som genomfördes i USA i början av 1980-talet, uppgav dock 10% av de intervjuade patienterna att de oftast (”most of the time”) sålde eller delade med sig av sitt metadon (Spunt et al. 1986).
I läckageprojektet tillfrågades patienterna om hur många dagar vidareförmedling hade skett under den senaste månaden. Medianvärdet var två dagar för att ge bort och byta bort samt fyra dagar för försäljning. Detta innebär att vidareförmedling är något som sker i begränsad
omfattning, för de allra flesta. En mindre grupp patienter, 8,5% (35 av 411), uppgav att de sammanlagt hade vidareförmedlat (gett bort, sålt och/eller bytt) fler än fem dagar den senaste månaden. Denna grupp stod för 80% av det rapporterade antalet dagar med vidareförmedling.
Vilka riskfaktorer för vidareförmedling har identifierats?
Individfaktorer – vem personen är – verkar generellt sett inte ha någon betydelse för risken för vidareförmedling. Faktorer som kön, ålder, ras/etnicitet*, utbildningsnivå, civilstånd och ekonomi har inte haft något samband med vidareförmedling, vare sig aktuell eller någon gång, i de studier där dessa faktorer har undersökts (Spunt et al. 1986, Winstock, Lea & Sheridan 2008, Johnson & Richert 2015a, Launonen et al. 2015, Kenney et al. 2017). Demografiskt sett förekommer alltså vidareförmedling i ungefär lika hög grad i alla grupper av patienter.
Sociala faktorer – hur personen lever – är däremot av stor betydelse. Ökad risk för vidareförmedling har påvisats för patienter med ett aktuellt bruk av illegala eller otillåtna substanser, samt för personer som har injicerats sina läkemedel under behandlingen (Spunt et al. 1086, Winstock & Lea 2010, Johnson & Richert 2015a, Launonen et al. 2015). I
läckageprojektet var illegal droganvändning den mest framträdande sociala riskfaktorn – att ha använt amfetamin, cannabis, heroin, kokain, lugnande preparat och/eller nätdroger den senaste månaden var förenat med starkt ökad risk för vidareförmedling (Johnson & Richert 2015a). Illegal droganvändning fordrar pengar och att sälja en del av sina läkemedel kan vara ett sätt att finansiera detta. För att få önskad effekt av heroin kan det dessutom vara
nödvändigt att minska eller undvika att ta den förskrivna dosen av metadon eller buprenorfin, vilket kan ge ett överskott som kan säljas, bytas eller ges bort.
Egen erfarenhet av att använda icke-förskrivet metadon eller buprenorfin har också
identifierats som en riskfaktor i de studier där detta har undersökts (Winstock, Lea & Sheridan 2008, Winstock & Lea 2010, Johnson & Richert 2015a). I läckageprojektet var den
rapporterade vidareförmedlingen högre bland de personer som själva hade haft patienter i substitutionsbehandling som huvudkälla till metadon eller buprenorfin, innan de påbörjade sin behandling. Även umgänge med aktiva droganvändare var en tydlig social riskfaktor. Att
16 huvudsakligen umgås med vänner eller familjemedlemmar med drogproblem kan medföra ett socialt tryck att dela med sig, men också en möjlighet att tjäna extra pengar (Johnson & Richert 2015a). Umgängets betydelse har inte undersökts i några andra studier.
När det gäller behandlingsrelaterade faktorer har flera faktorer undersökts, men det är endast när det gäller typ av läkemedel som konsekventa skillnader har kunnat påvisas. Prevalensen av vidareförmedling har genomgående varit högre bland patienter med buprenorfin än bland patienter med metadon, när sådana jämförelser har gjorts (Winstock, Lea & Sheridan 2008, Winstock & Lea 2010, Larance et al. 2011, Johnson & Richert 2015a, Launonen et al. 2015). I läckageprojektet var nivån av aktuell vidareförmedling avsevärt högre bland de patienter som hade buprenorfin (38,4%) jämfört med de som hade metadon (16,9%). Den högre risken beror sannolikt främst på att buprenorfin-tabletter är enklare att smuggla ut från
mottagningarna än flytande metadonlösning. Även bland patienter med buprenorfin-naloxon var nivån av vidareförmedling högre (23,8%) jämfört med patienter med metadon, men denna skillnad var inte statistiskt signifikant.*
Dosnivåer har undersökts i flera studier. I tre av dessa har inga signifikanta skillnader identifierats (Winstock, Lea & Sheridan 2008, Duffy & Baldwin 2012, Johnson & Richert 2015a). I den fjärde studien var nivån av vidareförmedling högre bland patienter med låga buprenorfindoser (Launonen et al. 2015). Författarna menade att subterapeutiska (för låga) doser är en viktig riskfaktor för återfall i intravenös droganvändning och att detta kunde vara en förklaring till att vissa patienter ägnade sig åt vidareförmedling. Oavsett om detta stämmer eller inte finns det åtminstone inget som talar för att höga doser är en riskfaktor för
vidareförmedling.
När det gäller betydelsen av övervakning och hämtningsrutiner har resultaten i forskningen varit inkonsekventa. Vissa studier har pekat på att vidareförmedling är vanligare bland patienter som får ta hem doser (Spunt et al. 1986, Duffy & Baldwin 2012), medan andra studier inte funnit några skillnader med avseende på hämtningsrutiner och övervakning (Winstock, Lea & Sheridan 2008, Launonen et al. 2015). I läckageprojektet var den aktuella vidareförmedlingen högre bland patienter med daglig övervakad dosering och lägre bland patienter som hämtade sina läkemedel sällan eller på apotek. När hänsyn togs till aktuellt bruk av illegala droger försvann sambandet. En rimlig tolkning är att patienter med övervakad dosering oftare har en pågående återfallsproblematik, och att de i och med det också har en ökad benägenhet för vidareförmedling (Johnson & Richert 2015a).
För de flesta patienter är vidareförmedling något som sker sporadiskt och i relativt liten omfattning, men som nämndes i förra avsnittet finns det en mindre grupp som regelbundet säljer och delar med sig av sina läkemedel. I läckageprojektet studerades denna grupp i en separat delstudie (Johnson & Richert 2015b).
Intervjuer med 14 personer som ägnat sig åt regelbunden vidareförmedling visade att gruppen var heterogen. Bland de intervjuade fanns personer med oordnad livssituation, som sålde av läkemedlen för att kunna finansiera annan droganvändning. Där fanns patienter som var missbruksfria och yrkesarbetande, men som av ekonomiska skäl ändå sålde en del av sina doser. Där fanns patienter som trappat ner sina förskrivna doser, för att minska biverkningar
* När intervjuerna i läckageprojektet gjordes användes buprenorfin och buprenorfin-naloxon endast i form av
17 eller för att de försökte avsluta behandlingen, och som sålde överskottet. Men där fanns också patienter som av altruistiska skäl delade sina läkemedel med en partner eller en god vän, för att denna blivit ofrivilligt utskriven från substitutionsbehandling eller saknat tillräcklig dokumentation för att skrivas in (Johnson & Richert 2015b).
Även om personer som regelbundet vidareförmedlar i princip kan vara ”vem som helst” visar statistiska analyser av det strukturerade intervjumaterialet att det finns tydliga riskfaktorer. De som regelbundet vidareförmedlar har i högre grad än övriga patienter använt illegala droger den senaste månaden. En stor majoritet använder alkohol och de dricker dubbelt så ofta som övriga patienter. De har oftare buprenorfin som läkemedel, och mindre ofta metadon. De har inte genomsnittligt högre doser än övriga patienter, men deras vidareförmedling förutsätter förstås att de tar en lägre dos en den förskrivna. Hur stor del av dosen som säljs eller ges bort varierar, både från patient till patient och över tid (Johnson & Richert 2015b).
Varför sker vidareförmedling?
Två huvudsakliga motiv till vidareförmedling har lyfts fram i forskningen. Behov av pengar är det ena – många patienter i substitutionsbehandling har dåligt med pengar och inkomster från försäljning kan vara ett viktigt tillskott till privatekonomin. Många patienter fortsätter att använda illegala droger och att sälja en del av sina läkemedel kan, som redan nämnts, vara ett sätt att finansiera detta (Spunt et al. 1986, Fountain et al. 2000, Johnson & Richert 2015a, Launonen et al. 2015). Men vidareförmedling kan också ske av altrustiska motiv, när patienter delar med sig av sin dos till partners, vänner eller bekanta, som använder dem för att undvika abstinens eller behandla sig själva (Duffy & Baldwin 2012, Richert & Johnson 2015a,
Johnson & Richert 2015c).
I läckageprojektet tillfrågades samtliga patienter som uppgav att de hade sålt, delat med sig eller bytt bort av sina läkemedel under behandlingsperioden om sina motiv för detta. ”Att hjälpa en vän eller partner” var det vanligaste motivet och uppgavs av 90,6%. Många
berättade att det hade hänt att de gett bort läkemedel till abstinenta vänner, eftersom de själva varit i samma situation och vet hur dåligt man mår. ”Behov av pengar” uppgavs av 41,1%. Övriga svarsalternativ var mindre vanliga: ”Inte behövt hela dosen själv” uppgavs av 14,3%, ”Inte velat ta dosen för att kunna bli hög på heroin” av 11,6%, ”Velat trappa ner mig själv men inte velat berätta för personalen” av 10,3% och ”Blivit hotad eller pressad” av 4,9%. I anslutning till det sista alternativet svarade många spontant att de visserligen inte hade blivit hotade eller pressade, men att kamrater ofta hade tjatat på dem om att dela med sig.
I en delstudie i läckageprojektet studerades dels vilka normer och uppfattningar om
vidareförmedling som förekommer bland patienter i substitutionsbehandling, dels vilken roll dessa normer och uppfattningar spelar när det gäller risken för vidareförmedling. I studien undersöktes även den upplevda upptäcktsrisken vid vidareförmedling. Normer, uppfattningar och upptäcktsrisk mättes med tre påståenden som intervjupersonerna fick ta ställning till (Johnson & Richert 2015c).
En stor majoritet av intervjupersonerna instämde helt (36,6%) eller delvis (40,2%) i
påståendet ”Det är rätt att dela med sig till en vän, om denna lider av drogabstinens”. Detta kan kopplas till etnografisk forskning, som beskrivit att det i droganvändares subkulturer ofta utvecklas vad sociologen Bourgois (1998) har kallat en ”moralisk bytesekonomi” – ett
18 normsystem som innebär att det anses moraliskt fel att inte dela med sig av de substanser man har till vänner och bekanta som är abstinenta.
En mycket stor majoritet av intervjupersonerna instämde helt (33,1%) eller delvis (50,6%) i påståendet ”Illegalt metadon och buprenorfin räddar liv”. Det finns alltså en mycket spridd uppfattning att vidareförmedling har positiva konsekvenser. Båda substanserna uppfattas som säkrare än heroin, även om många spontant påtalade att metadon också kan ta liv, om
användaren är oerfaren eller oförsiktig.
En stor majoritet tog helt (30,3%) eller delvis (36,6%) avstånd från påståendet ”Personalen på mottagningarna upptäcker oftast läckage”. En viktig slutsats från den kriminologiska
forskningen om straffets förebyggande effekter är att hög upptäcktsrisk har betydligt starkare avskräckningseffekt än hårda straff (Nagin 2013). När det gäller vidareförmedling upplevs upptäcktsrisken som liten av de flesta som intervjuades.
I studien visade det sig att patienter som tog avstånd från påståendet att det är rätt att dela med sig hade lägre självrapporterad vidareförmedling (någon gång) än personer med motsatta uppfattningar. Även bland patienter som uppfattade upptäcktsrisken som hög var
vidareförmedlingen lägre.
Studien som nu diskuterats har senare replikerats av amerikanska forskare (Kenney et al. 2017). Även då påvisades ett tydligt samband mellan att någon gång ha vidareförmedlat och de normer och uppfattningar som patienterna hade om detta fenomen.
Hur kan vidareförmedling motverkas?
Trots att substitutionsbehandling har funnits i över femtio år saknas det fortfarande forskning när det gäller flertalet av de åtgärder för att förebygga vidareförmedling som används i den dagliga praktiken. Undantaget är den forskning som finns om säkrare läkemedelsvarianter, i synnerhet buprenorfin-naloxon. Det finns även viss forskning om betydelsen av övervakad dosering och hämtningsrutiner.
Säkrare läkemedel. Varianter av opioida läkemedel som utformas för att minska risken för
felaktigt bruk och vidareförmedling har varit ett viktigt utvecklingsområde för
läkemedelsbranchen under 2000-talet (Gasior, Bond & Malamut 2016). När det gäller de substanser som används i substitutionsbehandling så är det buprenorfin som stått i fokus för utvecklingsarbetet. Som redovisades tidigare finns det ett tydligt forskningsstöd för att
buprenorfin-naloxon-tabletter har lägre missbrukspotential och är mindre eftertraktade på den illegala marknaden än buprenorfin. Den höga risken för vidareförmedling innebär att
buprenorfin bör undvikas, såvida det inte finns särskilda skäl att förskriva det.
Buprenorfin-naloxon erbjuds även i form av en sublingual film. Det finns forskning som tyder för att filmen är säkrare än tabletterna (Larance et al. 2014, Lavonas et al. 2014), men det finns också forskning som inte påvisat några skillnader (Larance et al. 2016). Ytterligare forskning behövs för att slutsatser ska kunna dras.
Som nämndes i avsnittet om riskfaktorer talar forskningen för att metadon vidareförmedlas i lägre grad än både buprenorfin och buprenorfin-naloxon. Detta är dock i sig inget skäl för att prioritera metadon framför buprenorfin eller buprenorfin-naloxon. Metadon är mer potent än buprenorfin, och trots den lägre graden av vidareförmedling står metadon för avsevärt fler
19 dödsfall bland personer utanför behandling (Toxreg 2015). Enligt en brittisk registerstudie är den relativa risken för dödlig förgiftning mer än sex gånger högre för metadon än för
buprenorfin (Marteau, McDonald & Patel 2015).
Övervakad dosering och hämtningsrutiner. Övervakad dosering och hämtningsrutiner är
sannolikt av stor betydelse när det gäller att förebygga vidareförmedling. Forskningen på området är dock begränsad och som nämndes i avsnittet om riskfaktorer har man inte på individnivå kunnat påvisa att patienter som övervakas ofta vidareförmedlar mindre än de som övervakas sällan. Antagligen har detta främst att göra med att grupperna inte är jämförbara i andra avseenden – på gruppnivå är de som övervakas ofta mer benägna att vidareförmedla än de som övervakas sällan (Johnson & Richert 2015a).
Det finns ett fåtal studier på samhällsnivå som tyder på att den generella nivån av kontroll inom substitutionsbehandling har ett samband med nivån av vidareförmedling. En studie som jämförde policies om ta hem-doser i Australiens sex delstater fann att striktare regler var associerade med avsevärt lägre grad av metadoninjicering bland droganvändare utanför behandling (Ritter & Di Natale 2005). En annan studie om substitutionsbehandling i nio europeiska länder fann att länder med högre grad av övervakning hade en lägre grad av självrapporterad vidareförmedling, enligt enkäter till patienter (Dale-Perera et al. 2012). Slutligen finns brittisk forskning som tyder på att införandet av statliga direktiv om övervakad dosering ledde till en kraftigt minskad metadonrelaterad dödlighet i Skottland och England under perioden 1995-2005 (Morgan, Griffiths & Hickman 2006, Strang et al. 2010). Övervakad dosering och strikta hämtningsrutiner medför dock begränsningar i patienternas autonomi. Alltför strikta eller rigida kontrollåtgärder kan försvåra patienternas rehabilitering och försämra deras möjligheter till yrkesarbete eller annan sysselsättning. Kontroll som upplevs orättfärdigt hård kan dessutom leda till motstånd från patienternas sida. Mjåland (2015), som studerat substitutionsbehandling i ett norskt fängelse, observerade att ökad kontroll gjorde de intagna mer benägna att vilja vidareförmedla sina läkemedel till andra intagna, som en protesthandling.
Kontrollen i svenska substitutionsbehandlingsprogram tar redan idag mycket tid och resurser i anspråk. Många patienter uppfattar den som kränkande och begränsande för livsföringen. Socialstyrelsens föreskrifter kräver att alla patienter tar läkemedlet övervakat varje dag under de första tre månaderna i behandling. Urintester sker löpande och patienter som lämnar positiva prover får sina ta hem-privilegier indragna. Att öka den generella kontrollen i substitutionsbehandling skulle riskera att få negativa konsekvenser för samtliga patienter – även för den majoritet som inte säljer eller delar med sig av sina läkemedel.
Riktade kontrollåtgärder. Flexibla hämtningsrutiner, där övervakningen glesas ut och
patienter som uppvisar stabilt negativa urinprover får ta hem doser, har flera fördelar (Gerra et al. 2011, Notley et al. 2014). En italiensk studie har visat att patienter som får ta hem doser vid dokumenterad skötsamhet uppvisar fler negativa urinprover och högre kvarstannande i behandling än patienter som enbart har övervakad dosering, respektive patienter som får ta hem doser utifrån ett förutbestämt schema (oavsett om de har negativa urinprover eller inte). Även självrapporterad vidareförmedling var högre i gruppen med fastställt schema, medan inga skillnader fanns mellan de båda övriga grupperna (Gerra et al. 2011).
20 Forskning om vidareförmedling ger vägledning om vilka riskfaktorer som bör ingå i
bedömningen om en patient bör får hantera sina läkemedel själv eller inte. Dessa faktorer är: • Aktuell illegal eller otillåten droganvändning
• Aktuell injicering av det förskrivna läkemedlet • Hög alkoholkonsumtion
• Att huvudsakligen umgås med aktiva droganvändare • Att ha buprenorfin förskrivet
Vid förskrivning av buprenorfin (snarare än buprenorfin-naloxon) är det tänkbart att tillämpa generellt striktare övervakning och mer restriktiva hämtningsrutiner, åtminstone för patienter som saknar sysselsättning. Vid övervakad dosering kan buprenorfin ordineras i form av krossade tabletter – detta påverkar inte substansens biotillgänglighet jämfört med vanlig sublingual administrering (Simojoki et al. 2010).
Som påpekats tidigare är vidareförmedling i de flesta fall något som sker sporadiskt och i liten skala. En mer allvarlig form av vidareförmedling är när patienter systematiskt säljer en stor del av sina läkemedel. Att identifiera sådana patienter är svårt, men en ökad användning av riktade kontrollåtgärder vid misstankar och försäljning är en möjlighet. Riktade
kontrollåtgärder kan inbegripa inringning för redovisning av ta hem-doser, periodvis strikt övervakad dosering, mer frekventa urinprover samt plasmakoncentrationsprov. Vilka effekter sådana åtgärder har när det gäller att förebygga vidareförmedling är oklart, eftersom forskning saknas.
Tillgänglighet till substitutionsbehandling. I forskningen om icke-förskrivet bruk påpekas det
ofta att sådant bruk bör uppfattas som en konsekvens av hög efterfrågan på metadon och buprenorfin bland personer utanför behandling. Eftersom icke-förskrivet bruk ofta sker med pseudo-terapeutiska, medicinskt närliggande motiv har slutsatsen varit att det vore bättre om brukarna kunde erbjudas substitutionsbehandling (Peterson et al. 2010, Schuman-Olivier et al. 2010, Stöver 2011, Lofwall & Havens 2012, Richert & Johnson 2015, Carroll, Rich & Green 2018).
Ibland har det också hävdats att ökad tillgång till substitutionsbehandling skulle kunna minska vidareförmedling – om fler personer fick tillgång till behandling och färre patienter skrevs ut mot sin vilja så skulle den illegala efterfrågan på metadon och buprenorfin därigenom minska (Yokell et al. 2011, Wright et al. 2015 Carroll, Rich & Green 2018). Forskningsstöd för detta resonemang saknas – det finns inga studier som har undersökt tillgänglighetens betydelse för vidareförmedling. Sambandet mellan tillgänglighet till substitutionsbehandling och
metadonrelaterad mortalitet har berörts i ett antal studier, men ingen av dem har haft en design där tillgänglighetsaspekten isolerats från andra faktorer av potentiell betydelse (exempelvis förändringar avseende kontroll och övervakning) (Heinemann et al. 2000, Seymour et al. 2003, Morgan, Griffiths & Hickman 2006, Romelsjö et al. 2010).
Andra åtgärder för att minska vidareförmedling. I avsnittet om varför vidareförmedling sker
konstaterades att icke-förskrivet bruk av metadon och buprenorfin huvudsakligen ses som något positivt bland patienter i substitutionsbehandling. Det är tänkbart att information om de risker som finns – dels risken för överdoser bland användare som saknar tillräcklig tolerans eller som blandar med andra dämpande preparat, dels risken för att vidareförmedling kan
21 skada behandlingsformens legitimitet och leda till hårdare kontroll och sanktioner – skulle kunna ha en viss preventiv effekt. Information är dock sällan tillräckligt för att förändra normer och beteenden.
Att livsstilsfaktorer tycks ha större betydelse för risken för vidareförmedling än
kontrollfaktorer är ett betydelsefullt resultat från forskningen. En framgångsrik exitprocess kräver ofta att man bryter med gamla vänner och bekanta i drogkulturen, och skapar sig ett nytt och drogfritt umgänge. Det talar för att åtgärder för att minska vidareförmedling även bör inriktas på livsstilsförändrande insatser, som komplement den medicinska behandlingen. Sådana insatser kan till exempel handla om återfallsprevention, socialkurativa insatser för att minska risken för återfall samt insatser för att hjälpa patienter att bryta en kriminell livsstil. Insatser som gör det möjligt för patienter att bygga upp nya nätverk av drogfria kamrater skulle kunna minska incitamenten för vidareförmedling, liksom insatser som skapar möjligheter till sysselsättning och legal försörjning.
Referenser
Aalto, M, Halme, J, Visapää, J. P. & Salaspuro, M. (2007). Buprenorphine misuse in Finland. Substance
Use & Misuse, 42(6): 1027-1028.
Agar, M. (1977). Going through the changes: Methadone in New York City. Human Organization,
36(3): 291-295.
Agar, M. H. & Stephens, R. C. (1975). The methadone street scene: The addict’s view.
Psychiatry, 38(4): 381-387.
Aitken, C. K, Higgs, P. G. & Hellard, M. E. (2008). Buprenorphine injection in Melbourne, Australia: An update. Drug and Alcohol Review, 27(2): 197-199.
Alho, H, Sinclair, D, Vuori, E. & Holopainen, A. (2007). Abuse liability of buprenorphine–naloxone tablets in untreated IV drug users. Drug and Alcohol
Dependence, 88(1): 75-78.
Alho, H, D’Agnone, O, Krajci, P, McKeganey, N, Maremmani, I, Reimer, J, Roncero, C, Somaini, L, Wright, N. & Littlewood, R. (2015). The extent of misuse and diversion of medication for agonist opioid treatment: A review and expert opinions.
Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 17(2-3): 25-33.
Allen, B. & Harocopos, A. (2016). Non-prescribed buprenorphine in New York City: Motivations for use, practices of diversion, and experiences of stigma. Journal of Substance Abuse Treatment, 70, 81-86.
Amato, L, Minozzi, S, Davoli, M. & Vecchi, S. (2011). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
Bazazi, A. R, Yokell, M, Fu, J. J, Rich, J. D. & Zaller, N. D. (2011). Illicit use of
buprenorphine/naloxone among injecting and noninjecting opioid users. Journal of Addiction
Medicine, 5(3): 175-180.
Bourgois, P. (1998). The moral economies of homeless heroin addicts: Confronting ethnography, HIV risk, and everyday violence in San Francisco shooting encampments. Substance Use & Misuse,
33(11): 2323-2351.
Bretteville-Jensen, A. L, Lillehagen, M, Gjersing, L. & Andreas, J. B. (2015). Illicit use of opioid substitution drugs: Prevalence, user characteristics, and the association with non-fatal overdoses. Drug
and Alcohol Dependence, 147(1): 89-96.
Bridge, T. P, Fudala, P. J, Herbert, S. & Leiderman, D. B. (2003). Safety and health policy
considerations related to the use of buprenorphine/naloxone as an office-based treatment for opiate dependence. Drug and Alcohol
Dependence, 70(2): S79-S85.
Carroll, J. J, Rich, J. D. & Green, T. C. (2018). The more things change: Buprenorphine/naloxone diversion continues while treatment remains inaccessible. Journal of Addiction Medicine, 12(6): 459-465.
Cicero, T. J. & Inciardi, J. A. (2005). Diversion and abuse of methadone prescribed for pain
management. JAMA, 293(3): 293-298.
Cicero, T. J, Ellis, M. S. & Chilcoat, H. D. (2018). Understanding the use of diverted buprenorphine.
Drug and Alcohol Dependence, 193, 117-123.
Cicero, T. J, Ellis, M. S, Surratt, H. L. & Kurtz, S. P. (2014). Factors contributing to the rise of
