Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Slutseminarium: 2020-03-19
Godkänt och examinerat: 2020-04-15
Faktorer som påverkar sjuksköterskors
arbete med att motivera patienter
medkranskärlssjukdom (Ischemisk
hjärtsjukdom) till fysisk aktivitet
En litteraturöversikt utifrån sjuksköterskans perspektiv
Factors affecting nurses'
work to motivate patients with coronary
heart disease (Ischemic heart disease)
to engage in physical activity
A literature review from a nurse’s perspective
Författare: Hanifa Andersson & Hiba Alasawi Handledare: Ann Hägg Martinell, Med. Dr Handledare: Maria Åling, Fil. Mag.
i
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Cirka 17 miljoner personer dör i hjärt-kärlsjukdomar i världen varje år, varav
nästan 25% är plötslig hjärtdöd. Dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar är ett globalt
folkhälsoproblem. Trots att dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar har minskat de senaste åren är hjärt-kärlsjukdomar fortfarande den dominerande dödsorsaken i Europa för både män och kvinnor. Kranskärlsjukdomar är en av de vanliga typerna av hjärt-kärlsjukdomar som kan vid obehandlade fall leda till hjärtinfarkt. Förändringar i dödlighet förklaras av förändringar i levnadsvanor såsom ökad fysisk aktivitet, hälsosam kost och förbättring i
behandlingsstrategier. Fysisk inaktivitet är en av många riskfaktorer för kranskärlssjukdomar.
Den är relaterade till livsstil som går att påverka.
Syfte: Syftet var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors arbete med att motivera kranskärlssjuka patienter till fysisk aktivitet.
Metod/ design: En allmän litteraturöversikt utfördes baserad på både kvalitativa och
kvantitativa artiklar.
Resultat: Tre teman och sju subteman identifierades: Sjuksköterskors kunskap,
sjuksköterskors förhållningssätt och externa faktorer. Att öka sjuksköterskans kunskaper och färdigheter, kommunikation och attityder, personcentrerat arbete, hälsoundervisning,
användning av olika hjälpmedel samt tidsbrist och resurser i beteendeförändringsprocess spelade en viktig roll i sjuksköterskors hälsofrämjande arbete att motivera patienter med kranskärlssjukdomar till fysisk aktivitet.
Slutsatser: Sjuksköterskors hälsofrämjande arbete med att motivera patienter med
kranskärlssjukdomar till fysisk aktivitet och livsstilsförändring påverkas av olika faktorer. Det har visat sig att dessa faktorer har både positiv och negativ påverkan på patientens
förändringsprocess. Sjuksköterskors kunskap, förhållningssätt och andra externa faktorer är av stor betydelse för att direkt påverka patientens livsstils förändringsprocess.
Nyckelord: Fysisk aktivitet, hjärt-kärlsjukdomar, livsstilsförändringar samt sjuksköterskors ansvar.
ii
ABSTRACT
Background: About 17 million people die of cardiovascular disease in the world each year, of which almost 25% are sudden cardiac death. Cardiovascular disease deaths are a global public health problem. Although cardiovascular disease mortality has decreased in recent years, cardiovascular disease is still the dominant cause of death in Europe for both men and women. Coronary heart disease is one of the common types of Cardiovascular diseases that can in some untreated cases lead to heart attack. Changes in mortality are explained by changes in lifestyle such increased physical activity, healthy diet and improvement in treat-ment strategies. Physical inactivity is one of the many risk factors for coronary heart disease. The disease can be prevented by för instance engaging in physical activities.
Aim: The purpose of the study was to describe what factors affect nurses' work in motivating
cardiac and coronary heart disease patients to physical activity.
Method /Design: A literature review was conducted based on both qualitative and
quantita-tive articles.
Results: Three main themes and seven sub themes were identified; Nurses 'approach, nurses'
knowledge and external factors. Increasing the nurse's knowledge and skills, communication and attitudes, person-centred work, health education, use of various tools as well as lack of time and resources in the behaviour change process played an important role in nurses health promotion work in motivating patients with cardiac and coronary heart disease to physical ac-tivity.
Conclusion: Nurses' encourage health promotion by motivating patients with coronary heart
disease to physical activity and lifestyle change on various factors. It has been found that these factors have both positive and negative effects on the patient's behaviour change pro-cess. Nurses' knowledge, nurses’ approach and other external factors are of great importance for directly affecting the patient's process of lifestyle change.
Key words: Cardiac and coronary heart disease, lifestyle changes, Nurses' responsibilities,
i
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i ABSTRACT ... i INTRODUKTION ... 1 BAKGRUND ... 2Patofysiologi, symtom och diagnostik av kranskärlssjukdom- ischemisk hjärtsjukdom ... Error! Bookmark not defined. Fysisk aktivitet ... 2 Sjuksköterskans ansvarsområden ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 6 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 9 Etiska aspekter ... 10 RESULTATREDOVISNING ... 11 Sjuksköterskors kunskap ... 11
Evidensbaserad Kunskap och färdigheter ... 11
Kommunikation och attityder ... Error! Bookmark not defined. Sjuksköterskors förhållningssätt ... Error! Bookmark not defined. Personcentrerat arbete ... Error! Bookmark not defined. Hälsoundervisning ... Error! Bookmark not defined. Hjälpmedel ... Error! Bookmark not defined. Externa faktorer ... Error! Bookmark not defined. Tidsbrist och resurser ... Error! Bookmark not defined. DISKUSSION ... 11
Metoddiskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 17
SLUTSATSER ... 18
ii
REFERENSER ... 23
BILAGOR ... i
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik ... i
-patientupplevelser ... i
Quality Assessment Tool For Quantitative Studies ... iii
1
INTRODUKTION
Människor har alltid varit fysiskt aktiva i dagligt liv vilket främjat överlevnad. Till följd av samhällsutvecklingen har ohälsosamma levnadsvanor hos befolkningen ökat, bland annat stress, ohälsosam kost, rökning och lägre fysisk aktivitet. De ohälsosamma levnadsvanorna kan leda till ökad risk för olika typer av sjukdomar såsom diabetes typ 2 och
hjärt-kärlsjukdomar såsom hjärtinfarkt. Fysisk aktivitet förebygger sjukdom och förbättrar hälsan, därför vill författarna till denna litteraturstudie beskriva vilka faktorer som påverkar
sjuksköterskors arbete med att motivera kranskärlssjuka patienter till att vara fysiskt aktiva, vilket kan leda till högre livskvalité och välbefinnande.
2
BAKGRUND
Det sker cirka 17 miljoner dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar varje år i världen, varav nästan 25% är plötslig hjärtdöd. Dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt är ett globalt
folkhälsoproblem (Cao et al., 2019). Hjärt-kärlsjukdomar är fortfarande den dominerande dödsorsaken i Europa för både män och kvinnor. Mortaliteten i hjärt-kärlsjukdomar har sjunkit de senaste trettio åren tack vare förändringar i levnadsvanor och förbättring av
prevention och behandlingsstrategier av dessa sjukdomar (Berg et al., 2014). I Sverige har ca
31 000 personer fått diagnosen akut hjärtinfarkt i 2012 och vid obehandlade fall kan detta leda till hög dödlighet. Trots olika effektiva primära och sekundärpreventiva behandlingar av hjärt-kärlsjukdomar som har lett till mindre dödlighet under de senaste åren är
kranskärlssjukdom, till exempel hjärtinfarkt, fortfarande den dominerande dödsorsaken i Sverige (Socialstyrelsen, 2018). I Sverige har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar minskat från år 1987 till 2009 med ca 67,4% hos män och ca 65,1% hos kvinnor i åldrarna mellan 35 till 84. Denna utveckling kan förklaras av kombinationen av förbättrade levnadsvanor såsom hälsosam kost, ökad fysisk aktivitet, tobaksavvänjning, viktminskning och förbättringar i medicinska insatser inklusive bättre behandling av akut hjärtinfarkt och sekundär
förebyggande (San Sebastián, Mosquera & Gustafsson, 2019).
Hjärt-kärlsjukdomar är icke smittsamma sjukdomar, non communicable diseases (NCD) som ensamma eller tillsammans med andra sjukdomar leder till nedsatt hälsotillstånd och dålig livskvalité. De flesta NCD utvecklas med åldern, det är bevisat att riskfaktorer såsom
rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet är associerade med NCD. Äldre är de mest drabbade av NCD och måste därför alltid stå i hälsofokus. Kardiovaskulära sjukdomar är kroniska, d.v.s. man lever med sjukdomen och anpassar sitt liv efter hälsotillståndet (De
Lima et al., 2017). Hjärt-kärlsjukdom är bred sjukdomsgrupp som inkluderar fem område
enligt de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården som delar in sjukdomen till:
kranskärlssjukdomar, klaffsjukdom, arytmier, hjärtsvikt och medfödda hjärtfel. En av de vanligaste typer av hjärt-kärlsjukdomar är kranskärlssjukdomar (Socialstyrelsen, 2015). På grund av ovanstående bestämde sig författarna för att avgränsa ämnet genom att fokusera på akut koronart syndrom (AKS), mer exakt hjärtinfarkt i patofysiologi delen.
Patofysiologi, symtom och diagnostik av kranskärlssjukdom- Ischemisk hjärtsjukdom
Kranskärlssjukdomar- Ischemisk hjärtsjukdomar som även kallas för akut koronart syndrom (AKS), visar sig genom förkalkning i en eller flera kranskärl, kärl som försörjer hjärtat och omger hjärtat som en krans. Sjukdomen leder till ischemi i hjärtmuskeln på grund av minskat blodflöde i kransartärerna (Thygesen et al., 2018). AKS orsakas av ruptur av arterioskerotiska plack i kärlväggen med sekundär trombpålagring som helt eller delvis blockerar lumen av kärlen. AKS omfattar instabil angina pectoris och hjärtinfarkt (Calvieri et al., 2018; Thygesen et al., 2018). Hjärtinfarkt är orsakad av aterotrombotisk kranskärlssjukdom och vanligtvis utfällt av aterosklerotisk plackstörning. Hjärtinfarkt delas i ST-lyft infarkt (STEMI-ST
3
elektrokardiografi (EKG). Vid STEMI syns att ST-sträckan höjs på EKG. STEMI uppstår om plackruptur och trombos lokaliserad centralt i ett större kranskärl, som leder till dåligt
blodflöde (Thygesen et al., 2018). Oxidativ stress och oxidativt modifierat låg densitets lipoprotein (oxLDL) spelar en nyckelroll i utvecklingen av trombos som kan in sin tur leda till hjärtinfarkt (Calvieri et al., 2018).
De vanligaste Ischemisk symtom vid akut kranskärlssjukdom är bröstsmärta i övre extremitet som strålar ut i käken och eller halsen, dyspné, trötthet, yrsel. Smärtan är ofta av längre duration d.v.s. mer än 15 minuter vid instabil angina pectoris och hjärtinfarkt och viker inte i vila, alternativt kommer i frekventa anfall. Ibland upplever patienterna ingen smärta alls utan uppvisar endast EKG-förändringar vid genomgången tyst ischemi. Hjärtinfarkt kan ske med atypiska symtom såsom hjärtstopp, hjärtklappning, svimning eller utan symtom. Tillfälliga korta episoder av ischemi är för kort för att orsaka nekros. Hjärtinfarkt medför
enzymfrisättning såsom troponin eller CK-MB som används som markörer i laboratoriediagnostik av hjärtmuskelskador (Thygesen et al., 2018).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet definieras som varje kroppslig rörelse som produceras av skelettmuskler som kräver energiförbrukning. Populära sätt att vara aktiva är genom promenader, cykling, sport och rekreation. Fysisk aktivitet kan göras på alla nivåer av skicklighet och för njutning (Världshälsoorganisationen [WHO], 2018). Enligt WHO rekommendationer bör inaktiva människor börja med mindre nivån av fysisk aktivitet som en del av sina dagliga rutiner och gradvis öka frekvensen och intensiteten av motion. Globalt sett är cirka 23% av vuxna och 81% av ungdomarna inte tillräckligt aktiva (Världshälsoorganisationen [WHO], 2018). Fysisk inaktivitet är en av många riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och är relaterade till livsstil som går att påverka. Otillräckligt med fysisk aktivitet betraktas som en av de största riskfaktorerna för ohälsa i världen. Den risken det innebär att vara fysisk inaktiv är jämförbar med den risk som högt blodtryck, höga blodfetter eller rökning som leder till ohälsa (Lacombe, Armstrong, Wright & Foster, 2019). Dödlighetsrisken i att vara inaktiv motsvarar en ökning med cirka 40 mmHg i systoliskt blodtryck eller 20 mmHg i diastoliskt blodtryck. Träning i minst 15
minuter per dag motsvarar en sänkning av blodtrycket med 40 mmHg. Att förstå detta förhållande gör det möjligt för sjuksköterskor att ingripa och motivera patienter till träning, ett beteende lika viktigt som att kontrollera blodtryck. Användningen av denna inaktivitets ekvivalent som kopplar samman de två separata riskerna kan leda till ett paradigmskifte genom att övervinna den kliniska svårigheten att inte se sambandet mellan hypertoni och träning (Li et al., 2015).
Socialstyrelsen (2018) rekommenderar att motion och fysisk träning ska påbörjas snarast efter insjuknandet i hjärt-kärlsjukdomar. Grunden för rekommendationen är att fysisk aktivitet minskar dödligheten i sjukdomen samt minskar onödiga sjukhusinläggningar och förbättrar livskvalitén hos patienter med hjärt-kärlsjukdomar. Hjärtrehabiliteringsprogram inkluderar regelbunden träning som är anpassad utifrån patientens behov och hälsotillstånd
4
(Socialstyrelsen, 2018). I Sverige finns två områden gällande fysisk aktivitet som en sjuksköterska behöver känna till, FYSS och FaR. FYSS: Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, det är ett unikt projekt mellan YFA (yrkesförening för fysisk aktivitet) och statens folkhälsoinstitut. FaR: Fysiskt aktivitet på recept, kan ordineras av läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter osv. Träningen är anpassad efter patientens diagnos, personligt intresse och livssituation. FYSS och FaR har främjat en gemensam synvinkel på omhändertagandet av patienten och förebyggande insatser
(Socialstyrelsen, 2015).
Vinsten med fysisk aktivitet efter insjuknande i kranskärlssjukdom är stor. Den består av minskade risker för återfall och insjuknande i andra sjukdomar. Den bidrar till förbättrad kardiovaskulär hälsa såsom sänkning av högt blodtryck, förbättrad blodfettsprofil, minskning av hjärtats väggtjockleken, minskning av blodkoagulation, förbättrad kärlvidgningsförmågan osv (Lin et al., 2015). Observationsstudier har associerat träning med lägre risk för hjärt-kranskärlssjukdomar, d.v.s. träningen har stor betydelse för primär prevention av sjukdomen (Lin et al., 2015). Patienter med hjärt-kranskärlssjukdomar rekommenderas att regelbundet delta i minst 30 minuter av måttlig aktivitet (promenader eller liknande) per dag under minst fem dagar per vecka. Detta kan minska mortaliteten i hjärt-kranskärlssjukdomar med 20– 50%, minska systoliskt blodtryck i vila, minskar den totala kolesterolnivån och
triglyceridnivån (Glades et al., 2012; Westland et al.,2017). Sjuksköterskans ansvarsområden
Internationella sjuksköterskorådets etiska kod är en plattform för reflektion över de olika grundläggande ansvarsområden som sjuksköterskor har för att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Den bygger på principer och värderingar som syftar till att visa sammanhängande professionella uppgifter och förväntningar (Stievano &
Tschudin, 2019). Sjuksköterskornas etiska kod handlar om centrala värden och att omvårdnad ska tillämpas med respekt. Koden fungerar som kritisk modell för etisk standard i
sjuksköterskeyrket. Den betonar ansvar och talar för mänskliga rättigheter för patienter, deras anhöriga, samhället samt sociala frågor, sjuksköterskans arbete inom sjukvården och
samarbete med andra vårdprofessioner med hänsyn till människors värderingar, vanor och tro
och att patientens rätt till självbestämmande ska respekteras (Svensk sjuksköterskeförening,
2016). Framsteg har gjorts i både medicinsk och omvårdnadsvetenskap men det behövs mer för att tillfredsställa samhällets förväntningar på säker vård och hög vårdkvalitet. Det krävs gemensamma kompetenser för alla vårdprofessioner kärnkompetenser. Det finns sex
kärnkompetenser som är essentiella för en god och säker vård nämligen personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling och säker vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). En av de viktiga ansvar som ligger i sjuksköterskans roll är att identifiera omvårdnadsdiagnoser till exempel nedsatt fysisk rörlighet och ordinera åtgärder som löser problemet. Sjuksköterskor har ett eget ansvar för etiken i dessa situationer, all omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sin yrkesutövning. I varje situation är sjuksköterskan ansvarig för sitt bemötande, bedömningar och beslut. Det är därför av stor vikt att hen utvecklar ett personligt
5
förhållningssätt till professionens etiska regler (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Etiken utgår också från att visa ödmjukhet och respektera patientens rätt till integritet. En
förutsättning för att patienter ska kunna fatta genomtänkta beslut och uppnå informerat samtycke, är att de får den information som behövs (Stievano & Tschudin, 2019).
Enligt American Heart Association (AHA): s riktlinjer inkluderar de primära förebyggande programmen riskbedömning och riskintervention. Människors riskstatus kan variera kraftigt och påverka modaliteten och intensiteten i den erbjudna interventionen. Därför är en
riskbedömning avgörande för att sjuksköterskor kan identifiera personer med hög risk. Medan primärt förebyggande program syftar till att försena sjukdomens start, syftar sekundära
förebyggande program till att minska risken för återkommande sjukdom och minska
dödligheten hos patienter med etablerade kardiovaskulära sjukdomar (Lee, Choi, Yum., Yu, & Chair, 2013).
En central roll i sjuksköterskans arbetet är att självständigt svara för kliniska beslut som ger människor ökad möjlighet att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå högre välbefinnande och livskvalitet under hela livet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det är dock en utmaning för sjuksköterskor att uppmuntra patienter med kroniska sjukdomar att ändra sina livsstilar. Det är ännu svårare att hjälpa dem behålla de livsstilsförändringarna på långt sikt (Young, 2014). Den svåraste utmaningen för sjuksköterskor vid förändring av patientens livsstil är att personer ofta är bundna till sina vanor och är vana vid sina beteenden. För att kunna nå de önskade förändringarna krävs det tid och arbete (Lee et al., 2013).
En studie som genomfördes i Nederländerna visade att 75 % av de patienter som har visat tecken och symtom på kardiovaskulära sjukdomar (CVD) och konfronterats med de riskfaktorer som gör dem benägna till CVD inte kunde ändra sitt beteende (Lee et al., 2013). Traditionella program betonar fysisk funktion och förebyggande insatser samt kräver livslånga beteendeförändringar. Många patienter som just har upplevt hjärt-kärlsjukdomar kanske inte är redo för denna långsiktiga livsstilsförändring. Vissa människor kan vara ambivalenta till att förändra sig (Lee et al., 2013). Antingen tycker de att ohälsosamma beteende är så behagliga att de inte har för avsikt att stoppa dem, eller så tvivlar de på sin förmåga till att ändra sitt beteende. (Lee et al., 2013).
6
PROBLEMFORMULERING
Med en åldrande population där hjärt-kärlsjukdomar blir vanligare och är en av de ledande orsak till plötslig död och funktionsnedsättning i världen, krävs att sjuksköterskor arbetar med de primära förebyggande insatserna som minskar risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar. Större delen av all hjärt-kranskärlssjukdomar beror på att blodkärlens funktion och struktur har påverkats negativt av till exempel ohälsosam kost, för låg fysisk aktivitet, tobak, övervikt osv. Otillräckligt med fysisk aktivitet anses vara en av de största riskfaktorerna för ohälsa i världen. Forskning visar tydliga fördelar med fysisk aktivitet, den bidrar till förbättrad kardiovaskulär hälsa såsom sänkning av högt blodtryck, förbättrad blodfettsprofil, minskning av hjärtats väggtjockleken, minskning av blodkoagulation, förbättrad kärlvidgningsförmågan osv. Vi som blivande sjuksköterskor är därför intresserade av att utforska vilka faktorer som kan påverka möjlighet till fysisk aktivitet hos patienter med en av de vanligaste hjärt-kärlsjukdomar som är kranskärlsjukdomar.
SYFTE
Syftet var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors arbete med att motivera kranskärlssjuka patienter till fysisk aktivitet.
7
METOD
Design
Författarna har genomfört en allmän litteraturöversikt. Tillvägagångssättet har baserats på granskning av tidigare forskning inom hjärt-kärlsjukdomar och fysiska aktivitetens roll som förebyggande insats. Studien inriktar sig på att systematiskt undersöka och analysera studier (Polit & Beck, 2017). Litteraturöversikt är en metodisk, vetenskaplig undersökning som följer många av de steg som görs i primära studier. Den skapar en ökad kunskap om ämnet som studeras, ger en översikt av olika områden man forskar på samt redovisar studieresultat. Detta görs genom att granska, värdera och analysera vetenskapliga artiklar och jämföra deras resultat (Polit & Beck, 2017).
Urval
Artiklarna i föreliggande studie är av både kvalitativa och kvantitativa ansatser och granskningen av dem är omfattande, grundlig och aktuell (Polit & Beck, 2017).
Inklusionskriterierna vid datasökning var artiklar som tog upp sjuksköterskans perspektiv av hälsofrämjande arbete, kranskärlssjukdomar, övervikt, fysisk aktivitet och
livsstilsförändringar, både män och kvinnor, hade abstrakt, fulltext, tidsspannet mellan år 2011 och 2020, peer reviewed, exklusionskriterier var följande: artiklar som inte är skrivna på engelska eller svenska, inte var etiskt granskade, artiklar som handlade om barn och artiklar som var äldre än tio år.
Datainsamling
Datainsamling genomfördes i enlighet med steg 1–6 av niostegsmodell (se figur 1 nedan). I steg 1 inledde författarna arbetet med att formulera studiens syfte som sedan besvaras i resultat. Steg 2 använde författarna databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), European society of cardiology (ESC) och Hinari för att få fram artiklar om båda omvårdnad och medicin (se sökmatris nedan eller tabell 1). Vi också
använde Svensk Mesh för att hitta relevanta termer. Sökorden som användes var Nurse, pre-vention, cvd, physical activity, motivation, Nursing, behavioral change, heart disease. För att avgränsa sökningen i databasen, använde författarna sökorden var för sig och i kombination med booleska operatoren “AND” (Polit & Beck, 2017). Steg 3 genomfördes genom att söka samt identifiera primärkällor. Primärkällor enligt Polit & Beck (2017) är forskning som har gjorts och sammanställts av forskarna själva. Vi sökte artiklar med huvudinriktning mot omvårdnad på vårt forskningsämne och relationen till syftet. Författarna sökte enskilda vetenskapliga artiklar som var relevanta för ämnet. För att få fram aktuella och relevanta artiklar, begränsade vi sökningen med “English language”, “Abstract and Full text available”, “Peer reviewed”, inkluderades för att stärker studiens tillförlitlighet som betyder att artiklarna är genomgått av andra forskare inom forskningsämnet (Polit & Becks, 2017) och tidsspannet var mellan 2011 och 2020. Steg 4 under datainsamlingen fick författarna totalt 1020 träffar
från de tre databaserna, det vill säga CINAHL, ESC och Hinari, (se Tabell I. Sökmatris). Författarna granskade relevansen i utvalda artiklar genom att läsa 213 titel, abstrakt samt sammanfattningar. Om matchade vårt syfte inkluderades vi dem för vidareläsning i sin helhet.
8
identifierades relevanta faktorer i artiklar. Kvalitativa artiklarna sammanställdes och lästes in full text och granskades i enlighet med mallen från statens beredning för medicinska
utvärdering (SBU) (se bilaga I) (Statens beredning för medicinska utvärdering [SBU], 2014). Kvantitativa artiklarna sammanställdes och lästes in full text och granskades i enlighet med mallen från effektivt projekt för folkhälsopraxis (EPHPP) (se bilaga II) (EPHPP, 2020). För att avgöra kvalitetsnivån på de kvalitativa artiklarna användes kvalitetsgranskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik. Mallen består av 21 frågor, för att klassa om studiernas kvalitet var hög, medelhög eller låg, skapades vi ett urvalsinstrument i enlighet med följande: Hög ≥ 15 “Ja”, Medelhög 10 - 14 “Ja”, Låg 9 ≤ “Ja”. Endast artiklar med hög eller medelhög kvalitet inkluderades i resultaten. Hög kvalitet på en artikel ansåg författarna vara när minst 70 % av punkterna i SBU mallen har kryssats “Ja” av båda författarna. För att granska de kvantitativa artiklarna använde författarna kvalitetsgranskningsmall för kvantitativ
forskningsmetodik. Denna mall består av 8 frågor, för att klassa om studiernas kvalitet var stark, måttlig eller svag, betygsatte vi frågorna enligt följande: Stark = 1, Måttlig = 2 och Svag = 3. Endast artiklar med stark eller måttlig kvalitet inkluderades i resultaten. Stark kvalitet på en artikel ansåg författarna vara när vi hittade ingen svaghet i studien och en måttlig kvalitet när en svaghet hittas i studien och en svag kvalitet är när två eller mer svagheter finnas i studien. Av de helt lästa artiklarna uppfyllde 12 artiklar studiens syfte (se Tabell II) under bilagor.
Tabell I. Sökmatris
Sökdatum Databas Sökord träffar Antal relevanta abstract Antal lästa Antal valda artiklar #1
22-01-2020 CINAHL
Nurse AND prevention AND cvd
2011–2020 228 22 1
#2
22-01-2020 CINAHL Motivation AND cardiovas-cular AND physical activity 2011–2020
124 30 2
#3
23-01-20 ESC Cardiovascular, prevention, motivation 95 30 2 #4
23-01-2020 CINAHL Motivation AND physical activity
2011–2020 231 78 2
#5
23-01-2020 CINAHL
Nursing AND physical ac-tivity AND cardiovascular
AND prevention 2011–2020 81 24 2 #6 07-02-2020 HINARI Physical activity, motivation, CVD 2011–2020 248 25 2 #7
9 Dataanalys
Syfte med att analysera data är att samordna, tillhandahålla ordning och ta fram betydelsen i data. Det är en process att få fram olika data, visa det osynliga, tolka, strukturera och
analysera studiens resultat. Data måste ha mindre och kontrollerbara stycken som går att granska lätt. Vanligaste tillvägagångssättet är att skapa ett kodningssystem för att koda data (Polit & Beck, 2017). Studieanalysen genomfördes enligt niostegsmodell (Polit & Becks, 2017). Författarna började analysen med steg 7, där författarna träffades för att kritisk granska och utvärdera innehåll och kvaliteten på utvalda artiklar. Sedan skrev de ut utvalda artiklarna på papper och läste de var för sig noggrant upprepade gånger för att säkerställa att all
information om ämnet fanns i studierna. Steg 8 efter att författarna hade läst igenom artiklarna, analyserades artiklarnas resultat efter teman. Författarna kom fram till tre huvudteman och sju subteman. Teman som skapades var: sjuksköterskors förhållningssätt, sjuksköterskors kunskap och externa faktorer. Resultat ordnades med samma färg under de teman och subteman där likheter och skillnader mellan varje artikels resultat färgmarkerade med färgpennor. Resultat som visade likheter och skillnader markerades med samma färg och slogs samman. Därefter jämfördes artiklarnas resultat för att komma fram till ett
helhetsresultat. Steg 9 summerades och sammanställdes artiklarnas resultat. En ytterligare genomläsning av slutresultatet gjordes för att kunna garantera att det svarar mot syftet.
Figur 1. Niostegsmodell fritt översatt av författarna (Polit & Beck, 2017).
10 Etiska aspekter
Forskning som innefattar människor ska granskas inom etisk prövning för att skydda deras rättigheter (Polit & Beck, 2017). Hantering av de etiska kraven vid ett examensarbete krävs kunskap om de normer, värderingar och principer som forskarsamhället, regering och riksdag och internationella organisationer riktlinjer (Kjellström, 2012). Vid en allmän
litteraturöversikt är det viktigt att ta hänsyn till etiskt perspektiv även om författarna inte har direkt kontakt med deltagarna i studier. Denna studie är grundad på konstant diskussion och reflektion för att följa etiska perspektiv. Artiklarna i denna studie är originalforskning, godkända av etisk kommitté och peer-reviewed. Författarna har läst artiklarna upprepade gånger, diskuterade och översatt dem från engelska till svenska på adekvat sätt för att undvika bias och feltolkning vid översättning av textinnehåll. Alla data kommer att presenteras som de står på studierna utan omvandling d.v.s. att artiklarnas innehåll ska presenteras neutralt. De primära källorna kommer att stå tydligt i texten samt att våra egna tankar och författarnas egna ord kommer att visas tydligt i texten för att undvika plagiat (Polit & Beck, 2017).
11
RESULTATREDOVISNING
Syftet med denna studie var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors arbete med att motivera kranskärlssjuka patienter till fysisk aktivitet. Studiens resultat baseras på 12 vetenskapliga artiklar som svarar i enlighet till studiens syfte. Under analysen kom författarna fram till tre gemensamma huvudteman: Sjuksköterskors kunskap, sjuksköterskors
förhållningssätt och externa faktorer. Utifrån ett helhetsresultat kunde författarna även urskilja olika subtema som kan ses i tabellen nedan.
Huvudtema Subtema
Sjuksköterskors kunskap • Evidensbaserad Kunskap och färdigheter
• Kommunikation och attityder
Sjuksköterskors förhållningssätt
• Personcentrerat arbete • Hälsoundervisning • Hjälpmedel
Externa faktorer • Tidsbrist • Resurser
Sjuksköterskors kunskap
Evidensbaserad Kunskap och färdigheter
Sjuksköterskor som bedrev interventioner och vägledde patienter fick utbildning av en sjukgymnast om träningsmetoder samt vilka fysiska aktiviteter som ingick i interventionen för att kunna lyckas med beteendeförändrings arbete samt att kunna uppmuntra dessa
patienter att engagera fysisk aktivitet i sina livsstilar (Arija et al., 2017). Större betoning på att främja beteendeförändring genom stödjande miljöer och externa livsstil tjänster kan förbättra resultaten av livsstilsförändringar (Arija et al., 2017; Jarl,Tolentino, James, Clark & Ryan, 2014; Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2016; Voogdt-Pruis et al., 2011).
Sjuksköterskor som bidrog till förebyggandeprogrammet var specialistsjuksköterskor med minst 4-årig kandidatexamen och tidigare erfarenhet av vård av hjärtpatienter. De
12
hade erfarenhet av förebyggande arbete och hade deltagit i lipidsänkande program. En del sjuksköterskor hade även deltagit i förebyggande program koordinerat av läkare (Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017; Lundqvist et al., 2017).
Sjuksköterskor ansåg att förespråka beteendeförändring var en väsentlig del av deras jobb, vilket var ett tillräckligt incitament att genomföra beteendeförändrings interventioner (personligt incitament). Beteendeförändrings arbete är värdefullt, pedagogiskt och
utmanande, men det är viktigt att alla inblandade i arbetet är överens om de förebyggande insatserna som utförs. Detta eftersom vissa åsikter skiljer sig ibland och kan ses som hinder i processen (Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis et al., 2011). Brist på kunskap beskrevs som ett annat hinder i processen, exempelvis vilket informationsmaterial och vilka åtgärder som är användbara inom sjukdomsförebyggande arbete. Detta orsakade frustration bland
sjuksköterskor och lägre kvalitet i arbetet. Därför betraktas kunskap och erfarenhet som viktiga element i förändringsprocessen mot hälsosam livsstil (Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011).
Kommunikation och attityder
Kunskap och erfarenhet inom motiverande intervjuer (MI) är grundfaktorer inom
beteendeförändring mot hälsosam livsstil (Dobber et al., 2019; Lundberg et al.,2017). Inom primärvården har sjuksköterskor stor möjlighet att interagera direkt med sina patienter och utveckla en relation med dem och diskutera deras vanor för att främja en hälsosammare livsstil. Detta kan ha en positiv effekt på patientens förmåga att göra en förändring, men det är också viktigt att inte sätta sina önskemål över patienternas önskemål (Dobber et al., 2019; Jorstad et al., 2015; Lundberg et al.,2017). Detta för att upprätthålla goda relationer med patienterna och svara på deras behov (Lundberg et al., 2017). Rädslan för att pressa patienter till beteendeförändring när förändringen kanske inte ligger inom patienternas förmåga
fungerade som ett hinder för att genomföra beteendeförändringsinsatser (Dobber et al., 2019; Jorstad et al., 2015).
Fysisk aktivitet betraktas som en hälsoåtgärd och kan utfärdas på recept (FAR). Att skapa motivation till fysisk aktivitet och stärka den hos patienten kräver kunskap och speciell dialogteknik från sjuksköterskans sida, dialogen baseras på principerna för MI (Lundqvist, Börjesson, Larsson, Hagberg & Cider, 2017). Att sjuksköterskor integrerar MI strategi i sina dagliga möten med patienter skulle underlätta dialogen (Dobber et al., 2019; Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011). Då blir de mer effektiva i sina professionella samtal om livsstilsförändringar, så att man lyckas uppnå de önskade målen att förebygga sjukdom och sjukdomsåterfall. Brist på träning inom MI togs upp men kunde utvecklas med utbildning och upprepade övningar. Den svåraste utmaningen inom MI är en effektiv användning av
reflektioner, patientens känslor av kontroll och hanteringsstrategier för att ändra patientens ambivalens om livsstilsförändring. Det är därför viktigt att sjuksköterskor har tillräckligt med kunskap och erfarenhet inom MI för att kunna hjälpa patienterna att övervinna hinder mot förändring (Dobber et al., 2019; Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011).
13
Sjuksköterskors attityder till livsstilsförändrings processen gav antingen positiv eller negativ påverkan på patientens livsstilsförändring. Negativa attityder bland kollegor på arbetsplatsen hindrade processen indirekt samt påverkade sjuksköterskors arbete på något sätt vilket gjorde det svårare att arbeta med livsstils insatser och utföra hälsosamtal (Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017)
In our place of work there is so much complaining among nurses not being able to talk with their patients about health prevention actions, because they don’t have the information materi-al or knowledge. It’s so easy to put blame outside yourself like; I haven’t heard about this or that. Also some of our physicians find it meaningless to ask the patients about their lifestyle, it’s like these negative attitudes are spread around when we have meetings at the working place, and then more and more oppose to work with these issues, too bad (Lundberg et al., 2017, s.12).
One respondent indicated that patients did not experience additional benefit from NCPP visits because of existing local prevention and rehabilitation programmes. This was the only respondent who was not willing to continue working in a similar prevention programme (Jorstad et al., 2015, s.7).
Däremot har andra sjuksköterskor inom primärvården upplevt att kollegor och läkare som har en positiv attityd till sjuksköterskors arbete med hälsofrämjande åtgärder spelat en viktig roll i förändringsprocessen (Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011).
We have a nurse who is so good and enthusiastically shares her knowledge and teaching us about her strategies in talking to patients about more sensitive issues.It’s beneficial, I find her a good example for all of us, and of course, we also have a manager who has a positive attitude to health prevention (Lundberg et al., 2017, s.12).
Sjuksköterskors förhållningssätt
Personcentrerat arbete
En viktig del i sjuksköterskans ansvarsområde är att identifiera patientens problem, bedöma behov och planera olika hälsoåtgärder. För att patienten ska kunna kontrollera sin sjukdom och ändra sina ohälsosamma vanor krävs personcentrerat arbete. I en intervention inom primärvården som var anpassad efter patientens hälsotillstånd, vikt, dagliga rutiner och behov lyckades överviktiga patienter och patienter med högt blodtryck (hypertoni) ändra beteende genom ökad fysisk aktivitetsnivå. De tappade vikt kort efter interventionen och deras
blodtryck normaliserades i jämförelse med patienter som ej deltog (Arija et al., 2017; Cicolini et al., 2014; Hardcastle et al., 2013; Jarl et al., 2014).
Varje patients tidigare och nuvarande nivåer av fysisk aktivitet och deras preferenser för olika typer av träning noteras, utvärdera patientens motivation, egen förmåga samt beredskap att förändra beteendet (Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017). Denna information blev grunden för valet av typ och intensitet på träningen, intensiteten för den valda träningen bestäms med användning av FYSS-referensboken (evidensbaserat kunskapsstöd som beskriver hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla en mängd olika sjukdomstillstånd). Detta kan skapa en skräddarsydd åtgärd som kan motivera patienter till en hälsosam livsstil (Arija et al., 2017; Lundberg et al., 2017; Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017).
14
En individuellt anpassad fysisk aktivitetskurs som planeras i dialog med patienten och följs av sjuksköterskan har en positiv påverkan på patienternas hälsa. Sjuksköterskor erbjuder
rådgivning till patienterna via besök eller telefon (Cicolini et al., 2014; Lundqvist et al., 2017).
Uppföljning och feedback är viktigt för att patienterna ska behålla förändringarna i fysisk aktivitetsnivå. Den vanligaste typen av fysisk aktivitet för patienter med hjärt-kärlsjukdomar är promenader med måttlig intensitet, 30–44 minuter, 2–5 gånger / vecka. Majoriteten av patienterna som ökar sin fysiska aktivitetsnivå förbättrar sin vikt, kolesterol, blodtryck och livsstil (Arija et al., 2017; Hardcastle et al.,2013; Lundberg et al., 2017; Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017).
Hälsoundervisning
Sjuksköterskor ökar patienternas medvetenhet om riskfaktorer för sjukdom, vilket ger
patienterna en bättre förståelse för hur livsstilsförändring skulle bidra till förbättring av deras hälsotillstånd. Detta kan motivera dessa patienter till att genomföra och upprätthålla
livsstilsförändringar. För att patienter skulle kunna genomföra beteendeförändringar ansåg sjuksköterskor att en hälsosam livsstil behövde vara på patientens “att göra lista” och prioriteras i deras liv. Detta ansågs som en förutsättning för att delta i
beteendeförändring (Arija et al., 2017; Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017; Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017).
För att öka patientens kunskap om nyttan med fysisk aktivitet är hälsoundervisningsprogram en effektiv åtgärd. Programmet kan inkludera både patienter med hjärt-kärlsjukdomar och anhöriga. Hälso Undervisningen fokuserar på riskfaktorer för sjukdomen och syftar till att förbättra hälsan och stärka patientens vilja att modifiera dessa faktorer (Cicolini et al., 2014; Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017; Sevinc & Argon, 2018; Vogel et al., 2017). Det är bevisat att fysisk aktivitetsnivå ökar mycket om patienten har en stark vilja att förändra beteendet. De patienter som är fysiskt inaktiva eller inte klarar av att ändra sina ohälsosamma vanor har svag vilja, medan de som har stark vilja behåller sina högre nivåer av fysisk
aktivitet på lång sikt (Cohen-Mansfield & Sommerstein, 2019). Rådgivning om hälsosam livsstil sågs som en grundläggande faktor i förändringsprocessen. Rådgivningen kombineras med hälsokontrollundersökning, undervisning och uppföljning från sjuksköterskans sida. Patienten kan genomföra positiva förändringar i sin livsstil och behålla dessa genom tätare kliniska besök utöver den klassiska 6 månaders uppföljningen (Cohen-Mansfield & Sommerstein, 2019; Hardcastle et al., 2013; Jorstad et al., 2015; Vogel et al., 2017).
Hjälpmedel
Hjälpmedel såsom träningsklockor, intensiv medicinsk rådgivning, utförande av fysiska övningar under övervakning, obligatoriska föreläsningar och seminarier bidrog till omedelbar och informativ feedback. Det visades att detta ökade tilltron till den egna förmågan till fysisk aktivitet hos hjärt-kranskärlssjuka patienter (Vogel et al., 2017). Användning av till exempel träningsklocka vid övervakning av patienter som genomgår hjärtrehabiliteringen av
15
fysiska aktiviteter (Vogel et al., 2017). Följaktligen kan användningen av träningsklocka förlänga rehabiliteringens framgång efter att man lämnat den organiserade rehabiliterings miljön. Det visades att utan feedback och hjälp med övervakning från sjuksköterskor efter den organiserade rehabiliteringens slut kan personlig motivation för fysisk aktivitet minska (Vogel et al., 2017).
En e-post baserad-påminnelsetjänst via sjuksköterskor gav statistiskt betydande förbättring i både levnadsvanor och CVD riskfaktorers hantering. Tjänsten hade lågkostnad och krävde i snitt <20 min per dag i tillägg till vanligt sjuksköterskearbete. Givet dess påverkan på flera olika CVD riskfaktorer kan det anses tillhöra existerande interventioner för att öka patientens efterlevnad och att förstärka makt (bemyndigande), och för att förbättra de förebyggande strategier för olika kliniska situationer (Cicolini et al., 2014).
Sjuksköterskors stöd och vägledning har stor betydelse i förändringsprocessen. Detta
påverkade individernas förmåga att inkludera fysisk aktivitet i sina livsstilar och behålla dessa ändringar (Cohen-Mansfield & Sommerstein, 2019; Jarl et al., 2014; Jorstad et al., 2015; Lundberg et al., 2017; Vogel et al., 2017). Majoriteten av de patienter som fick stöd visade starkare tilltro till egen förmåga och större vilja till förändring än patienter som saknade ett externt stöd. Både fysisk aktivitetsnivå och välbefinnande ökade betydligt när patienterna fick rådgivning och vägledning genom sjuksköterskans närvaro (Arija et al., 2017;
Cohen-Mansfield & Sommerstein, 2019; Jorstad et al., 2015; Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017).
Externa faktorer
Tidsbrist och resurser
Arbetsbelastning och tidsbrist kan ibland orsaka känslor av otillräcklighet och stress bland sjuksköterskor. Trots att man ansåg att det krävdes flera möten för att diskutera
beteendeförändringar så visade det sig att i praktiken diskuterades beteendeförändring
vanligtvis i en enda konsultation. Detta på grund av kontextuella begränsningar, d.v.s.. tid och arbetsbelastning. Brist på tid identifierades också som ett hinder att följa upp och fortsätta stödja patienter till beteendeförändring (Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011). Dålig planering och tider som inte passar patienten kan påverka genomförandet av
beteendeförändringsinsatser. Patienter uppmuntrades inte speciellt att delta i ett visst antal sessioner, det vill säga man avvek från ramverket för motiverande samtal. På grund av resursbrist gjordes inte en fortlöpande kontroll av patientens närvaro vid rådgivning.
Sjuksköterskor erbjöd tider för MI under endast två 4-timmars block varje vecka, varav ett
block med kvällstider. Det är troligt att ett antal patienter inte kunde delta i de tider som var tillgängliga. Tiderna passade inte de som arbetade. Detta ansågs vara ett hinder att utföra beteendeförändringar genom verktyget motiverande samtal (Cohen-Mansfield &
Sommerstein, 2019; Hardcastle et al., 2013). Monetära (externa) faktorer rapporterades ofta
som den främsta orsaken till att genomföra hälsokontrollen bland deltagare som var mer skeptiska till interventionens effektivitet. Genomfördes ej hälsokontrollen fick ej
16
beteendeförändring (Hardcastle et al., 2013; Lundberg et al., 2017; Voogdt-Pruis, et al., 2011).
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors arbete med att motivera hjärt- och kranskärlssjuka patienter till fysisk aktivitet. Författarna bestämde sig att undersöka detta med hjälp av både kvalitativa och kvantitativa studier med avsikt att upptäcka viktiga underliggande teman, kategorier och relationer. Dessutom ger användning av både kvalitativa och kvantitativa artiklarna en bredare urval i studien (Polit & Beck 2017). Datainsamling genomfördes via databaser CINAHL, ESC, och Hinari för att få material som motsvarar vårt syfte. Författarna bestämde sig att använda tre databaser för att få ett bredare urval av artiklar med primärkällor för att öka trovärdigheten (Polit & Beck, 2017). En av våra
inklusionskriterierna vid datasökning var artiklar skrivna på engelska och eftersom författarna skrev på svenska som inte är vårt modersmål, utnyttjades vi Google translate vid otydliga meningar. Detta kan anses som en svaghet eftersom det finns risk att information feltolkas. Granskning av kvalitetsnivån på artiklarna genomfördes med hjälp av statens beredning för medicinska utvärdering (SBU) mallen. Artiklarna klassades som av hög, medelhög eller låg kvalitet. Vi inkluderade artiklar av endast hög eller medelhög kvalitet för att öka studiens trovärdighet. Kvantitativa artiklar granskades med hjälp av en granskningsmall för kvantitativ forskningsmetodik (Quality assessment tool for quantitative studies dictionary),(EPHPP), för att klassa om studiernas kvalitet var stark, måttlig eller svag. Endast artiklar med stark eller måttlig kvalitet inkluderades i resultaten.
Att inte ha en geografisk begränsning i artikelsökningen kan påverka studien både positivt och negativt, det negativa är om artiklarnas sammanhang inte kan tillämpas i Sverige, vilket kan påverka studiens överförbarhet. Överförbarhet syftar till att kvalitativa resultat kan tillämpas i andra miljöer, grupper eller studiekontext, vilken kan stärka studiens trovärdighet. Det positiva med att sökningarna ej är geografiskt begränsade är att artiklarna resultat visade att sjuksköterskor från olika delar av världen hade samma erfarenheter. Detta underlättade att hitta gemensamma tema mellan de olika artiklarna som stödjer överförbarheten av vår studie (Polit & Beck 2017). För att undvika misstolkning och missuppfattning av innebörden av texten använde författarna sig av ett objektivt synsätt vid analysarbetet.
18
Både hjärt -och kranskärlssjukdomar och fysisk aktivitet är brett ämne som kan undersökas på andra sätt än via en litteraturstudie. För att få svar på vårt syfte hade författarna till exempel kunnat använda sig av en kvalitativ studie som härleder data från intervjuer och fokuserar på deltagarnas betydelse och tolkningar, men vi valde istället en litteraturöversikt. Vinsten med att göra en intervjustudie är att källorna är primära och har en hög trovärdighet om resultatet är noggrant sammanställt, men nackdelen med den är att man begränsar sig, om t ex
intervjuer görs på en specifik vårdavdelning, innebär det svårigheter att generalisera, eftersom studien har ett begränsat urval. Detta innebär att studiens resultat inte är överförbara (Polit & Beck 2017). Därför bestämde författarna sig att göra en litteraturöversikt. En litteraturöversikt är en hörnsten i evidensbaserad praxis och kommer att få ökad betydelse inom alla
hälsoområden. Den skapar en ökad kunskap om ämnet som studeras, ger en översikt av olika områden man forskar på samt redovisar studieresultat. I en litteraturöversikt kan forskare ha möjlighet att sammanställa resultat från olika perioder samt identifiera skillnad och likheter mellan olika studier. Nackdelar med en litteraturstudie är att en mängd data kan missas för att sökningarna begränsas av tidsspann, sökord och termer. Detta kan leda till att relevanta artiklarna missas. Det är en fördel att man begränsar sig med till exempel tidsspann så att sökresultaten blir avgränsade till studiesyftet samt att nyare studier kommer upp vid sökningarna (Polit & Beck, 2017).
Resultatdiskussion
Syftet med detta arbete var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors arbete med att motivera kranskärlssjuka patienter till fysisk aktivitet.
Föreliggande studie visar att många sjuksköterskor har tillräckligt med kunskap om hjärt-kärlsjukdomar för att kunna genomföra förebyggande arbete. Interventioner som syftar till att uppmuntra patienter med hjärt-kärlsjukdomar till fysisk aktivitet och förändra ohälsosam livsstil hade positiva effekter på patienternas hälsa. Sjuksköterskors vägledning har betydande påverkan på patientens förändringsprocess (Arija et al., 2017; Jorstad et al., 2015; Voogdt-Pruis et al., 2011), vilket bekräftas av Trindade Radovanovic, Bevilaqua, Molena-Fernandes, & Marcon (2016) och Nemeth et al. (2017) som menar att vägledning och hälsoundervisning i samband med livsstilsförändringar är ett viktigt verktyg för att främja hälsa. Bland arbetande inom hälsoområdet som är engagerade i hälsoutbildning har sjuksköterskor en central roll som agenter i processen för beteendeförändring. Genom hälsoundervisning och med hjälp av dialogiska undervisningsmetoder kan sjuksköterskor värdera, respektera och stärka individens autonomi i sökandet efter bättre hälsotillstånd. Även om hälsopedagogiska program för grupper av individer med hjärt-kärlsjukdomar är frekventa, finns det fortfarande
kunskapsbrister relaterade till hälsoteamets praxis i dessa program.
I denna studie diskuterades brist på kunskap som ett förändringshinder, exempelvis vilket informationsmaterial och vilka åtgärder som är användbara inom sjukdomsförebyggande arbete (Lundberg et al., 2017). Detta understryks av Clark et al., (2017) som menar att när det gäller genomförande av riktlinjer för fysisk aktivitet behöver sjuksköterskor och andra
vårdprofessioner inte bara vara medvetna om riktlinjer, utan också hur kan man tolka och anpassa dem för patienter samt ta upp frågor om fysisk aktivitet, antingen direkt eller via remiss. Vidare diskuterar Clark et al., (2017) sjuksköterskors upplevda hinder för att införa
19
fysisk aktivitet eller kliniska riktlinjer hos både friska och de med kroniska samsjuklighet, som brist på kännedom om rekommendationer, otillräcklig kunskap om fysisk aktivitets rådgivning och recept, och oenighet med rekommendationer.
None of us really have any training in how to advise patients about exercise. We tell them to go walk-ing. I don’t know what I am dowalk-ing. Like what am I telling them to do? Buy an exercise band and do what with it? … Although I know what the recommendations are, I wouldn’t know what to do (Clark et al., 2017 s.5).
Sjuksköterskor ökar patienternas medvetenhet om riskfaktorer för sjukdom, vilket ger
patienterna en bättre förståelse för hur livsstilsförändring skulle bidra till förbättring av deras hälsotillstånd. Detta kan motivera dessa patienter till att genomföra och upprätthålla
livsstilsförändringar. (Arija et al., 2017; Jorstad et al., 2015; Vogel et al., 2017). Detta
understryks av Craig, Senior & Mitchel (2019) som förklarar att motiverande intervjuer är en effektiv rådgivningsmetod som innebär förbättring av patientens motivation att förändras genom att man skapar klarhet. Den erbjuder en lösning på utmaningen att leverera korta insatser i hälsovårds miljöer eftersom det gör det möjligt för sjuksköterskan att skräddarsy motivationsstrategier till individen, som det ses i transteoretisk modell (Craig, Senior & Mitchel, 2019).
I resultatredovisning framkom att fysisk aktivitet betraktas som en hälsoåtgärd och kan utfärdas på recept (FAR). Att skapa motivation till fysisk aktivitet och stärka den hos patienten kräver kunskap och erfarenhet inom MI. Denna speciella dialogtekniken är en grundfaktor som ger större chans till framgång inom beteendeförändring mot hälsosam livsstil (Lundberg et al., 2017; Lundqvist et al., 2017). Detta understryks av Craig, Senior & Mitchel (2019) som framhäver att god kommunikationsförmåga som bygger på både verbal och icke-verbal kommunikation och lyssnande är av största vikt. Detta leder till ett tillitsfullt och stödjande förhållande där känsliga och personliga frågor framgångsrikt kan tas upp i samtal av sjuksköterskor.
En annan aspekt som framkom under denna studie var sjuksköterskans roll i att skapa motivation hos patienter med CVD som stödjer förändringsprocessen. Hen kan motivera patienten till hälsosamma levnadsvanor genom olika insatser som stärker patientens vilja, till exempel utbildning och rådgivande samtal. För att kunna göra det på ett effektivt sätt krävs det tillräckligt med evidensbaserad kunskap. Day, Gould & Hazelby (2017) har också kommit fram till att sjuksköterskor är kvalificerade till att motivera patienter genom att använda olika verktyg inom kommunikation som till exempel motiverande samtal. Detta stärks också av Klmenc-Ketis, Terbovc, Gomiscek & Kersnik (2015) som hävdar att sjuksköterskor ibland lyckas bättre än läkare i förebyggande arbete när det gäller rådgivning till patienter om kardiovaskulära riskfaktorer.
I föreliggande studie framkom också att en individuellt anpassad fysisk aktivitetskurs som planeras i dialog med patienten och följs av sjuksköterskan har en positiv påverkan på patienters hälsa. Sjuksköterskor erbjuder rådgivning till patienterna via besök eller telefon. Uppföljning och feedback är av stor vikt för att patienterna ska behålla förändringarna i fysisk
20
aktivitetsnivå (Hardcastle et al., 2013; Jorstad et al., 2015; Lundqvist et al., 2017; Vogel et al., 2017).
Detta bekräftas av Shim & Hwang (2017) som förklarar att en personcentrerad utbildning som erbjuds före utskrivning från sjukhusavdelning förbättrade livskvaliteten (QoL) efter utskrivning. Därför kan sjuksköterskeledd, personcentrerad utbildning vara den mest effektiva strategin för hjärt- och kranskärlssjuka patienter när det gäller att stödja livsstilsförändring. I denna studie framkom att för att öka patientens kunskap om nyttan med fysisk aktivitet är hälsoundervisningsprogram en effektiv åtgärd. Programmet kan inkludera både patienter med hjärt-kärlsjukdomar och anhöriga. Hälsoundervisningen fokuserar på riskfaktorer för
sjukdomen och syftar till att förbättra hälsan och stärka patientens vilja att modifiera dessa faktorer (Cicolini et al., 2014; Jorstad et al., 2015; Sevinc & Argon, 2018; Vogel et al., 2017). Detta styrks av Shim & Hwang (2017) som menar att patientutbildning bör fokusera på en aktiv patientroll i sjukdomshanteringen via självvård. Sjuksköterskor spelar en nyckelroll genom att erbjuda utbildning om riskfaktorer för patienter och deras anhöriga. Dessutom är sjuksköterskor lämpade för att kommunicera behovet av att upprätthålla beteendeförändring till det kliniska teamet. Praktiska och effektiva omvårdnadsåtgärder bör anpassas till
individernas behov och syfta till att minska kardiovaskulära riskfaktorer (Shim & Hwang, 2017).
I föreliggande studie visades också att användning av hjälpmedel som till exempel träningsklocka vid övervakning av patienter som genomgår hjärtrehabiliteringen av
funktionen i det kardiovaskulära systemet visade potentiellt positiva effekter i förbättring av fysiska aktiviteter (Vogel et al., 2017). Detta bekräftas av Duncan et al., (2016) som förklarar att det finns bevis för att självövervakning gör beteende mer hälsosamt, till exempel genom minskat stillasittande. Självövervakning involverar individer och spårar beteende, utvärderar framsteg mot en förutbestämd standard och ger medvetenhet om de faktorer som hämmar eller underlättar framgång. Fysisk aktivitet och stillasittande kan manuellt övervakas av individer som påminns om viktiga aspekter av beteendet, t.ex. varaktighet, och registrerar denna information på papper eller i elektronisk dagbok. Genom att använda nya modeller av aktivitetsspårare till exempel träningsklockor som tillåter självövervakning av fysisk aktivitet och stillasittande samt automatiskt synkroniserar till mobila enheter, kan man få feedback på sitt beteende. Detta kan integrera viktiga beteendeförändringsstrategier, inklusive
självövervakning och feedback, och har hittills lyckats med att förbättra olika hälsobeteenden under kortare perioder (Duncan et al., 2016).
Sjuksköterskors stöd och vägledning har stor betydelse i förändringsprocessen. Detta
påverkade individernas förmåga att inkludera fysisk aktivitet i sina livsstilar och behålla dessa ändringar (Arija et al., 2017; Cohen-Mansfield & Sommerstein, 2019; Jorstad et al., 2015; Vogel et al., 2017). Detta stärks också av Fraser & Rodgers (2012) som förklarar att sjuksköterskans stöd stärker patientens motivation till förändring. Detta gör att patientens kapacitet att utföra hälsosamma insatser, som till exempel fysisk aktivitetsnivå, blir högre. De patienter som saknar stöd och motivation klarar inte rehabiliteringsprogram och kan inte inkludera hälsosamma insatser i deras livsstil.
21
James, Halcomb, Desborough & McInnes (2019) och Nemeth et al. (2017) är överens om att tidsbrist är ett avgörande hinder mot beteendeförändring, d.v.s. att dålig planering och ostrukturerad arbetsplats påverkar rådgivande samtalets tillgänglighet och varaktighet. I den primära vårdmiljön, där kraven på kronisk sjukvård ökar, finns det både möjligheter till olika interventioner och behov av finansiering. Resursbristen måste minska för att sjuksköterskor ska kunna säkerställa patientens behov av livsstilsförändring. Dessa interventioner får ta sin tid och måste finansieras för att man ska lyckas med förändringen (James, Halcomb,
22
SLUTSATSER
Sjuksköterskors hälsofrämjande arbete med att motivera patienter med kranskärlssjukdomar till fysisk aktivitet och livsstilsförändring påverkas av olika faktorer. Det har visat sig att dessa faktorer har både positiv och negativ påverkan på patientens förändringsprocess. Sjuksköterskors kunskap sågs som en positiv faktor och av stor betydelse för att direkt påverka patientens förändringsprocess. Färdigheter inom rådgivning och hälsosamtal kompletterar sjuksköterskors kunskap och måste utvecklas kontinuerligt för en lyckad beteendeförändringsprocess. Sjuksköterskors förhållningssätt påverkade arbetet med att motivera patienterna till fysisk aktivitet och ändra deras livsstilar. Denna förändringsprocess kan dessutom påverkas negativt av tidsbrist, dålig planering och resursbrist inom vården. Författarnas förslag
Vidare forskning bör fokusera på tidsbesparande åtgärder för sjuksköterskor, effektivare kommunikation, kostnadseffektiviteten i att stödja beteendeförändringar och
utbildningsprogram för både sjuksköterskor och patienter rörande beteendeförändringar. Om detta utförs kan det tillföra ökad kunskap, öka det personcentrerade arbetet samt att få sjuksköterskan att känna sig tryggare i sin yrkesroll.
23
REFERENSER
* Arija, V., Villalobos, F., Pedret, R., Vinuesa, A., Timón, M., Basora, T., . . . Pas-a-Pas research group. (2017). Effectiveness of a physical activity program on cardiovascular disease risk in adult primary health-care users: The "pas-a-pas" community intervention trial. BMC
Public Health, 17(1), 576–11. doi:10.1186/s12889-017-4485-3
Berg, J., Björck, L., Lappas, G., O'Flaherty, M., Capewell, S., & Rosengren, A. (2014).
Continuing decrease in coronary heart disease mortality in sweden. BMC Cardiovascular Disorders, 14(1), 9–9. doi:10.1186/1471-2261-14-9
Calvieri, C., Tanzilli, G., Bartimoccia, S., Cangemi, R., Arrivi, A., Dominici, M., . . . Violi, F. (2018). Interplay between oxidative stress and platelet activation in coronary thrombus of STEMI patients. Antioxidants (Basel, Switzerland), 7(7), 83. doi:10.3390/antiox7070083 Cao, Z., Zhao, M., Xu, C., Zhang, T., Jia, Y., Wang, T., & Zhu, B. (2019). Diagnostic roles of postmortem cTn I and cTn T in cardiac death with special regard to myocardial infarction: A systematic literature review and meta-analysis. International Journal of Molecular Sciences, 20(13), 3351. doi:10.3390/ijms20133351
*Cicolini, G., Simonetti, V., Comparcini, D., Celiberti, I., Di Nicola, M., Capasso, L. M., . . . Manzoli, L. (2014). Efficacy of a nurse-led email reminder program for cardiovascular pre-vention risk reduction in hypertensive patients: A randomized controlled trial. International
Journal of Nursing Studies, 51(6), 833-843. doi:10.1016/j.ijnurstu.2013.10.010
Clark, R. E., McArthur, C., Papaioannou, A., Cheung, A. M., Laprade, J., Lee, L., . . . Gian gregorio, L. M. (2017). "I do not have time. is there a handout I can use?": Combining physi-cians' needs and behavior change theory to put physical activity evidence into practice.
Osteo-porosis International : A Journal Established as Result of Cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 28(6),
1953-1963. doi:10.1007/s00198-017-3975-6
*Cohen-Mansfield, J., & Sommerstein, M. (2019). Motivating Inactive Seniors to Participate in Physical Activity: A Pilot RCT. American Journal of Health Behavior, 43(1), 195–206. doi: 10.5993/AJHB.43.1.16
Craig, L., Senior, E., & Mitchel, M. (2019). Public health: PART 4 behaviour change tools.
British Journal of Nursing, 28(3), 152–153. doi:10.12968
Day, P., Gould, J. & Hazelby, G. (2017). The use of motivational interviewing in community nursing. JCN, 31(3), 59–63. Hämtad 05 februari, 2020, från http://shura.shu.ac.uk/16435 De Lima, P. A., Silva, M., D., G., F., Ferreira, J., D., F., Morais, P., C., A., Mauricio, T., F. & Moreiro, F., P. (2017). Educational Activities on Cardiovascular Health for the Elderly Peo-ple at Home. Journal of Nursing UFPE / Revista de Enfermagem UFPE, 11(11), 4498–4504. doi: 10 5205/reuol.23542-49901-1-ED.1 111 201 728
24
*Dobber, J., Latour, C., Snaterse, M., van Meijel, B., ter Riet, G., Scholte op Reimer, W., & Peters, R. (2019). Developing nurses’ skills in motivational interviewing to promote a healthy lifestyle in patients with coronary artery disease. European Journal of Cardiovascular
Nursing, 18(1), 28–37.doi:10.1177/1474515118784102
Duncan, M. J., Vandelanotte, C., Trost, S. G., Rebar, A. L., Rogers, N., Burton, N. W., . . . Brown, W. J. (2016). Balanced: A randomised trial examining the efficacy of two self-moni-toring methods for an app-based multi-behaviour intervention to improve physical activity, sitting and sleep in adults. BMC Public Health, 16(1), 670. doi:10.1186/s12889-016-3256-x Fraser, S. N., & Rodgers, W. M. (2012). The influence of general and exercise specific social support on self-efficacy for overcoming barriers to cardiac Rehabilitation1: Overcoming bar-riers to cardiac rehabilitation. Journal of Applied Social Psychology, 42(8), 1811-1829. doi:10.1111/j.1559-1816.2012.00919.x
Galdas, P. M., Oliffe, J. L., Kang, H. B. K., & Kelly, M. T. (2012). Punjabi sikh patients’ per-ceived barriers to engaging in physical exercise following myocardial infarction. Public
Health Nursing, 29(6), 534-541. doi:10.1111/j.1525-1446.2012.01009.x
Ghahramanian, A., Rassouli, M., Zamanzadeh, V., Valizadeh, L., & Asghari, E. (2020). Good nursing care: Rodgers’ evolutionary concept analysis. Nursing Practice Today, 7(1), 21-29. doi:10.18502/npt.v7i1.2295
*Hardcastle, S. J., Taylor, A. H., Bailey, M. P., Harley, R. A., & Hagger, M. S. (2013).
Effectiveness of a motivational interviewing intervention on weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk factors: A randomised controlled trial with a 12-month
post-intervention follow-up. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 10(1), 40. doi:10.1186/1479-5868-10-40
James, S., Halcomb, E., Desborough, J., & McInnes, S. (2019). Lifestyle risk communication by general practice nurses: An integrative literature review. Collegian, 26(1), 183–193. Doi org/10.1016/j.colegn.2018.03.006
*Jarl, J., Tolentino, J. C., James, K., Clark, M. J., & Ryan, M. (2014). Supporting cardiovas-cular risk reduction in overweight and obese hypertensive patients through DASH diet and lifestyle education by primary care nurse practitioners. Journal of the American Association
of Nurse Practitioners, 26(9), 498–503. doi 10.1002/2327-6924.12124
*Jorstad, H. T., Chan, Y. K., Scholte op Reimer, W. J. M., Doornenbal, J., Tijssen, J. G. P., & Peters, R. J. G. (2015). Nurses’ perspectives on nurse-coordinated prevention programmes in secondary prevention of cardiovascular disease: a pilot survey. Contemporary Nurse: A
Jour-nal for the Australian Nursing Profession, 51(1), 96–106. doi:
10.1080/10376178.2015.1119032
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
25
Klemenc‐Ketis, Z., Terbovc, A., Gomiscek, B., & Kersnik, J. (2015). Role of nurse practi-tioners in reducing cardiovascular risk factors: A retrospective cohort study. Journal of
Clinical Nursing, 24(21-22), 3077-3083. doi:10.1111/jocn.12889
Kärner Köhler, A., Tingström, P., Jaarsma, T., & Nilsson, S. (2018). Patient empowerment and general self-efficacy in patients with coronary heart disease: a cross-sectional study. BMC
Family Practice, 19(1), 76-10. doi:10.1186/s12875-018-0749-y
Lacombe, J., Armstrong, M. E. G., Wright, F. L., & Foster, C. (2019). The impact of physical activity and an additional behavioural risk factor on cardiovascular disease, cancer and all-cause mortality: A systematic review. BMC Public Health, 19(1), 900. doi:10.1186/s12889-019-7030-8
Lee, W. W. M., Choi, K. C., Yum, R. W. Y., Yu, D. S. F., & Chair, S. Y. (2016). Effective-ness of motivational interviewing on lifestyle modification and health outcomes of clients at risk of diagnosed with cardiovascular diseases: A systematic review. International Journal of
Nursing Studies, 53, 331–341. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2015 09 010
Li, C., Liu, C., Tsai, M., Tai, Y., Wai, J. P. M., Tsao, C., & Wen, C. (2015). Motivating pa-tients to exercise: Translating high blood pressure into equivalent risk of inactivity. Journal of Hypertension, 33(2), 287-293. doi:10.1097/HJH.0000000000000392
Lin, X., Zhang, X., Guo, J., Roberts, C. K., McKenzie, S., Wu, W., . . . Song, Y. (2015). Ef-fects of exercise training on cardiorespiratory fitness and biomarkers of cardiometabolic health: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the
American Heart Association, 4(7) doi:10.1161/JAHA.115.002014
*Lundberg, K., Jong, M. C., Kristiansen, L., & Jong, M. (2017). Health promotion in Prac-tice—District nurses׳ experiences of working with health promotion and lifestyle interven-tions among patients at risk of developing cardiovascular disease. Explore: The Journal of
Science and Healing, 13(2), 108-115. doi:10.1016/j.explore.2016.12.001
*Lundqvist, S., Börjesson, M., Larsson, M., E., H., Hagberg, L., & Cider, Å.(2017). Physical Activity on Prescription (PAP), in patients with metabolic risk factors. A 6month follow-up study in primary health care. PLoS ONE, 12(4), 175-190.
doi.org/10.1371/journal.pone.0175190
Nemeth, L. S., Rice, L. J., Potts, M., Melvin, C., Jefferson, M., & Hughes-Halbert, C. (2017). Priorities and Preferences for Weight Management and Cardiovascular Risk Reduction in Pri-mary Care. Family & Community Health, 40(3), 245–252.
doi:10.1097/FCH.0000000000000155
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (10th ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
San Sebastián, M., Mosquera, P. A., & Gustafsson, P. E. (2019). Do cardiovascular disease prevention programs in northern Sweden impact on population health? An interrupted time series analysis. BMC Public Health, 19(1). doi.org/10.1186/s12889-019-6514-x
