”Doktorn sa att jag skulle ta den” : En fallstudie av ett förbättringsarbete om bättre läkemedelsinformation till patienten

”Doktorn sa att jag skulle ta den”

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Lise-Lotte Augustine

HANDLEDARE:Martin Rejler JÖNKÖPING 2019 Juni

En fallstudie av ett förbättringsarbete om

bättre läkemedelsinformation till patienten

Sammanfattning

Läkemedelsrelaterade problem är en vanlig bakomliggande orsakerna till vårdskador, förutom personligt lidande är misstagen kostsamma för hälso- och sjukvården. Ett viktigt led i det förebyggande arbetet är att patienter skall känna till och förstå effekter och biverkningar av sina ordinerade läkemedel. På den intermedicinska vårdsavdelningen som är kontexten för uppsatsen, visade den Nationella patientenkäten 2018 att endast 43 % av patienterna upplevde sig ha fått god information om sina läkemedel i samband med vårdtillfället.

Syfte

Syftet med förbättringsarbetet var att minska risken för läkemedelsrelaterade problem genom att öka andelen patienter som inför hemgång från en njurmedicinsk avdelning upplever sig välinformerade gällande sina läkemedel.

Studiens syfte var att studera huruvida förbättringsarbetet påverkar den professionella utvecklingen hos medarbetarna genom att bidra till lärande gällande läkemedel, hälsolitteracitet samt personcentrerad vård.

Metod

I förbättringsarbetet användes förbättringsrampen tillsammans med Nolans förbättringsmodell. En fallstudie utfördes med mixad metod av enkäter och intervjuer.

Resultat

En sammankoppling av flera PDSA-cykler mötte komplexiteten i läkemedelsfrågan vilket resulterade i att 90 % av patienterna var nöjda med informationen kring läkemedel. Studien visar på ett lärande hos medarbetarna som kan kopplas till Kirkpatricks modell.

Slutsats

Komplexa frågor kräver komplexa lösningar. Medarbetarnas inställning till ansvarsfrågan gällande läkemedel visade sig vara betydelsefull.

Summary

”The doctor prescribed it”- A case study of a improvement work with better drug information to the patient .

Drug-related problems are a common underlying cause of healthcare injuries, in addition to suffering mistakes are costly for health care. To prevent this patient should be familiar with their drug therapy and understand what any side effects they should. At the context, a renal medical ward the result of the National Patient Survey 2018 showed that 43 % of the patients were well-informed about their drug-therapy.

Aim

The purpose of the improvement work was to reduce the risk of drug-related problems by increasing the proportion of patients who, before discharge from a renal medical ward, were well informed about their drug therapy.

Aims of the study was to investigate whether the improvement work affected the professional development of the employees by contributing to learning about pharmaceuticals, health literacy and person centered care.

Method

The improvement ramp was used together with Nolan’s Improvement model. A case study with mixed methods with surveys and interview was performed.

Result

An interconnection of PDSA-cycles met the complexity of the issue, which resulted in 90 % of the patients were satisfied with the drug-therapy information.

Conclusion

Complex issues require complex solutions. The employees' attitude to the question of responsibility regarding pharmaceuticals proved to be important.

Innehållsförteckning

Material och metod ... 5

Förbättringsarbetet ... 5

Kontext... 6

Påverkansanalys ... 7

PDSA ... 8

Mått ... 8

Processen över tid ... 9

Studien ... 9 Etiska överväganden ...10 Resultat ... 10 Resultat förbättringsarbete ...10 Resultat från patientenkät ...12 Resultat studie ...15 Diskussion ... 18 Metoddiskussion av förbättringsarbetet ...18 Metoddiskussion studie ...18 Resultatdiskussion förbättringsarbete ...19 Resultatdiskussion studie ...20 Slutsatser ... 22 Referenser ... 23 Bilagor ... 26

1

Inledning

”Syster! Jag skulle ha den lilla blå tabletten också, den har du glömt”

Den äldre mannen hade ramlat hemma, hade plötsligt blivit så yr, varför han nu skulle observeras några dygn på sjukhuset. Han satt på sängkanten och skakade på sin burk med morgonmediciner som sjuksköterskan precis hade satt på sängbordet framför honom. Blicken letade intensivt efter den lilla blå, han fortsatte skaka på burken och de 14 tabletterna bildade nya mönster likt ett kalejdoskop för varje skakning, men nej den fanns inte där. Men vänta nu, 14 tabletter, hemma brukade han bara ta 13. Mannen visste inte vad den lilla blå tabletten hette eller varför han tog den, men han visste att han haft den ända sedan han bröt sin höft och fick vänta i nästan två dygn på att bli opererad. Han visste inte namnen på tabletterna i burken han hade framför sig eller varför han tog dem. Jo, han visste att den ena stora vita var för hans socker och han visste att skulle ha 13 tabletter på morgonen, och en var blå. Mannen på sängkanten är en i mängden av våra multisjuka äldre som till följd av ett läkemedelsrelaterat problem krävt sjukhusvård. Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till vårdskador och kostnaderna för brister i läkemedelsanvändningen i Sverige uppskattas till cirka 20 miljarder kronor (SKL,2011).

Bakgrund

Nationella läkemedelsstrategin

Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle lyder visionen i den Nationella läkemedelsstrategin (Socialdepartementet, 2016). Rätt läkemedelsanvändning är patientsäker och effektiv d.v.s. rätt läkemedel i rätt dos med patientanpassad information till rätt patient vid varje enskilt tillfälle. Stategin bygger på tre delar varav patientperspektivet är det ena. I publikationen ”Handlingsplan 2018 inom Nationella läkemedelsstrategin” utgiven av Socialdepartementet beskriver man vikten av att öka patientens möjligheter till delaktighet i sin läkemedelsbehandling. Ett prioriterat område vi måste utvecklas för att klara av att möta den utmaning som hälso- och sjukvården står inför med ett ökat vårdbehov hos en växande äldre befolkning i kombination med brist på utbildad personal.

Läkemedelsrelaterade problem

Rapporten To Err is Human – building a safer health system (Kohn et al, 2000) uppmärksammade problematiken kring vårdskador och visade att mellan 44 000 och 98 000 patienter dör årligen i USA till följd av misstag i vården. Intresset för patientsäkerhetsfrågor samt betydelsen av att arbeta förebyggande väcktes internationellt genom rapporten.

Läkemedelsrelaterade problem är ett av Sveriges kommuner och landstings, SKLs, prioriterade patientsäkerhetsområden. I skriften ”Läkemedelsrelaterade problem-åtgärder för att förebygga” utgiven av SKL 2011, nämns att uppskattningsvis ca 3000 svenskar årligen dör av läkemedelsrelaterade skador samt att 6- 16 procent av slutenvårdstillfällen är av läkemedelsrelaterad karaktär. Som ett led i det förebyggande arbetet bör patienten i samband med all läkemedelsbehandling känna till och förstå vilka eventuella biverkningar hen bör vara observant på. Skriften belyser även vikten av att vården bl.a. följer upp problem med handhavande, kunskaper, attityder och följsamhet.

Nordeng & Spiget (2016) menar att den största delen av ansvaret huruvida patienten tar läkemedlet eller ej vilar på vårdpersonalen. Personalen kanske inte har informerat tillräckligt tydligt eller kanske inte uppfattat patientens tveksamhet inför behandlingen. Det måste finnas en kontinuerlig dialog mellan läkaren, sjuksköterskan och patienten kring läkedelsbehandling.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel inom hälso-och sjukvården, HSLF-FS 2017:37, anges att i samband med inskrivning i slutenvård åligger det vårdgivaren att erbjuda läkemedelsgenomgång till patienter 75 år och äldre som är ordinerade minst fem läkemedel. Värdefull information samlas då in från patienten eller dennes anhöriga om hur och när läkemedel intas, vilka doser, användningsmönster, hanteringsproblem, biverkningar samt

2

patientens förståelse för sina läkemedel. Vid utskrivningstillfället skall även en läkemedelsberättelse upprättas där uppgifter om läkemedelsordinationer skall förklaras för patienten.

I Hälso-och sjukvårdslagen, HSL, SFS 1982:763 och Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 anges det att patienten skall ges individuellt anpassad information om bland annat sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Patientens självbestämmande och integritet skall ligga till grund och i Patientlagen, SFS; 204:821 förtydligas bl.a. områden vad gäller information och delaktighet samt att vården så långt som det är möjligt utformas i samråd med patienter och även om så önskas deras närstående. Lagen säger att den som ger information skall försäkra sig så långt det är möjligt att mottagaren förstått informationens innehåll och betydelse. Hälsolitteracitet

Individens förmåga att förvärva, förstå och använda information varierar. Begreppet hälsolitteracitet beskrivs av Mårtensson & Hensigs (2009) litteraturgranskning som just individens förmåga att få tillgång till, förstå samt använda information för att främja, bibehålla eller förbättra hälsa. Coulter (2011) poängterar vikten av tolkningsförmågan av information samt patientens tillit till den egna förmågan att fatta beslut i hälsofrågor. Miller (2016) skriver i sin artikel att hälsolitteracitet måste beaktas för att kunna förbättra läkemedelsföljsamhet hos patienter då hälso- och sjukvårdspersonal inte får underskatta betydelsen av informationsutbytet, och patientens förståelse i samband med läkemedelsinformation.

Shafeer & Keenan (2005) beskriver att vårdpersonal ofta överskattar patienters hälsolitteracitet och vid en undersökning bland läkare i USA där de skulle identifiera patienter med låg hälsolitteracitet skattades tio procent av patienterna i denna grupp som dock bestod av mer än en tredjedel. Författarna lyfter även att det är sällan läkarna förvissar sig om att patienterna har uppfattat information som är given i samband med besök. Miller (2016) menar att professionen måste förvissa sig om att patienterna har förstått given information och rekommenderar teach-back metoden där patienten får återge den information som givits. Teach-back har bevisats underlätta och begränsa de kognitiva krav som ställs på patienter i samband med utskrivningssamtal och läkemedelsinformation (Klingbeil & Gibson, 2018).

Wångdahl, Lau, Nordström, Samulowiz& Karlsson (2017) lyfter även de fram vikten av att arbeta med hälsolitteracitet i vården och förespråkar även en modell ”Förstå mig rätt” som utgår ifrån teach-back metoden. Återberättelsen från patienten syftar inte till att kontrollera patienten utan för att få en återkoppling hur väl hen har förklarat för patienten. Ett kvitto på hur väl man som vårdpersonal kommunicerar med den enskilde patienten. För att försäkra sig att man som personal inte missat eller missförstått något, sammanfattas och återges patientens information. Risken för missförstånd minskar samtidigt som det har positiv inverkan på hur väl en person kommer ihåg det som sagts. Författarna tar även upp vikten av att lyfta vad den unika patienten behöver för information för att kunna hantera sin sjukdom och samtidigt uppleva trygghet och delaktighet i sin vård och behandling, d.v.s. en personcentrad vård.

Personcentrerad vård

Begreppet personcentrerad vård, PCV, förankras i lagstiftningen och innebär att hälso-och sjukvården planeras, organiseras och genomförs med utgångspunkten att förstå patientens värld. De tre grundpelarna PCV vilar på är patientens berättelse, partnerskapet samt dokumentation av överenskommelsen.(Ekman, red 2014).

Ett personcentrerat förhållningssätt utgår från patientens livsvärld som vårdpersonalen får ta del av genom patientens berättelse. På så vis kan vårdpersonalen uppfatta patientens förståelse av sin situation samt förmåga och resurser att hantera sin sjukdom och behandling. Detta i sin tur skapar förutsättningar att planera vården tillsammans med patienten (Dahlberg& Ekman, 2017).

Tids- och kunskapsbrist hos vårdpersonalen kan försvåra arbetet med PCV, då dessa faktorer kan bidra till att ingen har tid att lyssna till eller efterfrågar patientens berättelse (Nortved, 2001).

För att underlätta för hälso-och sjukvårdspersonal att ge en personcentrerad vård har SKL, utarbetat ett material för att skapa förutsättningar att möta olika gruppers behov i kontakt med vården, en behovssegmentering. Arbetet har resulterat i fyra grupper med olika behov;

3 - självständiga och engagerade

- oroliga och engagerade - traditionella och obrydda - sårbara och oroliga

Syftet med att identifiera patienter utifrån grupper är inte att dela upp människor i fack utan att underlätta för verksamheten att utformas för att möta individernas behov bättre av t.ex. information. I samband med detta arbete har SKL även tagit fram ett underlag till vad man benämner som Patientkontraktet. Kontraktet syftar till att skapa förutsättningar för bättre hälsa och vård genom att;

- Ta gemensamt ansvar där patienten och vården vet vem som gör vad

- Ta tillvara och stärka den egna kraften hos patienter att utnyttja sina egna resurser - Skapa goda och tillitsfulla relationer mellan patient och vårdgivare

- Skapa trygghet genom att patienter vet sitt nästa steg och vart man vänder sig när man behöver ha kontakt med vården

- Säkerställa att allt hänger ihop – gemensam överblick, samordning och samverkan kring planer samt insatser som utgår från patientens berättelse och vad som är viktigt för patienten

Förbättringskunskap

Utveckling av hälso- och sjukvården har traditionellt skett på basen av professionell kunskap men för att få till en hållbar utveckling måste denna kompletteras med förbättringskunskap för att på så sätt skapa ett mervärde för dem vi är till för (Batalden & Stoltz, 1993). Denna koppling visas i Figur 1.

Figur 1. Genom att kombinera professionell kunskap med förbättringskunskap ökar värdet för dem vården finns till för. Ritat fritt från Batalden & Stoltz (1993)

Batalden& Stoltz (1993) menar att hälso- och sjukvårdspersonal har två uppdrag; att göra det arbete man är anställd för samtidigt som man utvecklar det arbete och system man verkar i.

Kvalitetsförbättring, som skall bedrivas tillsammans med patienter och närstående, definieras av Batalden & Davidoff (2007) som en gemensam oupphörlig ansträngning att driva förändringar som medför bättre patientresultat, hälsa, bättre professionell utveckling, lärande samt bättre systemprestation d.v.s. en bättre vård. Den nära kopplingen mellan förbättringsarbete, resultatet av vården för patienterna och den professionella utvecklingen och lärandet illustreras i Figur 2 (Batalden & Davidoff, 2007). Vackerman et al (2015) lyfter det ömsesidiga beroendet mellan den professionella kunskapen och förbättringskunskapen som skapar lärande som utmynnar i ständiga förbättringar. Parry, Carson-Stevens, McPherson och Goldman (2013) ger i sin artikel förslag på hur förbättringsarbete kan utvärderas genom att kopplas samman med lärande och då använda sig av Kirkpatricks modell för lärande. Modellen består av fyra nivåer av lärande:

- 1. Erfarenhet- Vad var deltagarnas erfarenhet? - 2. Lärande- Vad lärde de sig?

- 3. Beteende- Förändrades beteendet?

4

Figur 2. Ritat fritt efter Batalden och Davidoffs (2007) definition av kvalitetsförbättring.

Arbetet med ständiga små förbättringar lyfter Berwick (1989) som ett skifte av fokus i hälso- och sjukvården; från kvalitetssäkring till ständiga förbättringar. En modell för att arbeta systematiskt med dessa små förbättringar i vardagen är Nolans förbättringsmodell. Modellen möjliggör test i liten skala som vid gynnsamt utfall kan skalas upp och implementeras i verksamheten eller vid motsatt effekt förkastas för alternativa test med nya PDSA-cykler. PDSA, Plan-Do-Study- Act ger struktur för att planera, genomföra, studera samt agera vid förbättringsarbete (Bergman & Klefsjö 2012,Langely 2009).

Ett kliniskt mikrosystem är den minsta enheten i vården, frontlinjen. En värdeskapande mötesplats som delas av patienten, närstående samt vårdteamet, samtliga är del av samma system och patientens roll är central. Här skapas värdet i vården och det är här den största möjligheten till utveckling av verksamheten ligger. Ett verktyg som används inom förbättringskunskapen för att skapa förståelse och balansera olika dimensioner i mikrosystemet är 5P. Verktyget kartlägger mikrosystemets Purpose, Patients, Professionals, Processes och Performance Patterns (Nelson et al, 2007).

Batalden & Davidoff (2007) lyfter fram en modell för förbättring i mikrosystem, se figur 3 nedan. Modellen visar på vikten av att förbättringsarbete bör utgå ifrån tillgänglig forskning och evidens (1) och därefter knytas samman med kunskap om mikrosystemet och dess specifika kontext (2). Förbättringsåtgärder identifieras(4) och kombineras med generell kunskap samt den specifika kontexten i mikrosystemet. Till detta läggs kunskap om hur förbättringsarbete genomförs(5) som resulterar i ett mätbart resultat av förbättringen (3).

1 2 3

Generaliserbar Speciella → Mätbara resultat- förbättringar vetenskaplig + kontexten 5

evidens 4

Figur 3. Modell för förbättring i mikrosystem (Batalden & Davidoff, 2007)

Förbättringskunskapen speglar olika perspektiv av förändring vars effekter och resultat måste utvärderas genom olika mått. Perspektiv och mått kan balanseras utifrån patientens behov genom att nyttja verktyget Värdekompassen (Nelson et al, 2007).

Ett sätt att identifiera förbättringsåtgärder kan vara att sätta samman ett team med olika professioner inom mikrosystemet som uppdras att identifiera och lösa problem genom att tillämpa förbättringskunskap. Genom denna process skapas delaktighet samt ett lärande som leder till ny förståelse för verksamheten samt hur den kan utvecklas (Thor, 2002).

Lägg därtill patienten som en resurs i teamet och dennes historia så skapas ytterligare värde i processen.(Bombard et al 2018, Dahlberg & Ekman 2017). Den personcentrerade vården adderad till förbättringskunskapen skapar verkliga förutsättningar för ett hållbart förbättringsarbete.

Lokalt problem

Nationell Patientenkät är återkommande undersökningar av patientupplevelser inom hälso- och sjukvård där resultaten syftar till att användas för att förbättra och utveckla vården ur ett patientperspektiv. Vartannat år genomförs Nationell patientenkät inom slutenvården och så har även skett på den intermedicinska vårdavdelningen som är kontexten för detta arbete. Undersökningen från våren 2018 visar att endast dryga 43 % upplevde att de fått tillräcklig information om sin medicinering i samband med sitt slutenvårdstillfälle. Frågorna i enkäten var följande:

5

–

– Fick du tillräckligt med information om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/ditt hälsotillstånd eller din medicinering/behandling?

– Förklarade vårdpersonalen medicineringen/behandlingen på ett sätt som du förstod?

Enligt gällande rutiner för vårdavdelningen skall patienter över 75 år med fler än fem läkemedel erbjudas läkemedelsgenomgång och samtliga patienter skall vid utskrivningstillfället erhålla en läkemedelsberättelse tillsammans med sitt utskrivningsmeddelande. Resultatet i Nationell Patientenkät väcker funderingar, - vad ges för information idag, hur och när ges den, vem informerar? Föreligger det ett gap mellan espoused theory, våra riktlinjer, och theory in use, det vi faktiskt gör (Senge, 2006)? Och kanske den viktigaste frågan vad är det patienten vill/behöver ha information om? Resultatet i Nationell Patientenkät indikerar att förbättring och utveckling av informationsprocessen kring patientens läkemedel, informationsgapet behöver överbryggas.

Genom att systematiskt arbeta med att förbättra läkemedels information på en kirurgavdelning i USA förbättrades resultaten avsevärt då man som en intervention bland flera började ge information om läkemedel under vårdtillfället och inte bara i samband med hemgång (Talbot, 2018).

Wångdahl et al (2017) lyfter vikten av den unika patientens behov av information utifrån dennes värld, ett personcentrerat perspektiv.

Kan vi på vårdavdelningen bidra i arbetet mot visionen i den Nationella läkemedelsstrategin och nå en patientsäker och effektiv läkemedelsanvändning? Kan vi genom att arbeta aktivt med en förbättrad läkemedelsinformation med hjälp av förbättringskunskapens teorier och verktyg möta patienternas behov av information?

Om den äldre mannen med sin blå tablett fått information som han förstod hade han kanske besparats sin yrsel, sitt fall och sin sjukhusvistelse. En patient som har kunskap om och känner sig trygg med sina läkemedel besparas onödigt lidande på individnivå samtidigt som det är en samhällsekonomisk vinst och ett sätt för hälso-och sjukvården att hushålla med sina resurser.

Syfte

Syftet med förbättringsarbetet är att minska risken för läkemedelsrelaterade problem genom att öka andelen patienter som inför hemgång från en njurmedicinsk avdelning upplever sig välinformerade gällande sina läkemedel.

Målet är en välinformerad patient som har kunskap om sina läkemedel i förhållande till sin livssituation. Andelen patienter som upplever sig välinformerade skall öka från 43 % till 90 % senast 190331.

Syftet med studien är att studera om förbättringsarbetet påverkar den professionella utvecklingen hos medarbetarna genom att bidra till lärande vad gäller läkemedel, hälsolitteracitet samt personcentrerad vård.

Material och metod

Förbättringsarbetet

Inom förbättringsvetenskapen bjuds många verktyg och modeller för att på ett systematiskt sätt arbeta med förbättringar. Förbättringsrampen ”the Darthmouth microsystem improvement ramp”, figur 3, (Nelson et al, 2007) användes för planering och genomförande av förbättringsarbetet tillsammans med Nolans förbättringsmodell.

6

Figur 4. The Darthmouth microsystem improvement ramp ritat fritt efter Nelson et al (2007)

Nolans förbättringsmodell ger en struktur för förbättringsarbete och hjälper till att besvara de viktiga frågorna i förändringsarbetet; vad vill vi uppnå, hur vet vi att en förändring är en förbättring samt vilka förändringar kan leda till förbättring (Nelson et al 2007).

Verktygen i förbättringskunskapen ger möjlighet att testa förändringsidéer i liten skala innan breddinförande. Tankarna kring kommande förbättringsarbete applicerades i Nolans förbättringsmodell, se Figur 5.

Figur 5. Nolans förbättringsmodell hämtad på Region Kronoberg webbsida

http://intranat/utveckling-och-styrning/kvalitet-och-forbattringar/forbattringsverktyg/#tab-5418

Kontext

Kunskap om mikrosystemet är en förutsättning för att lyckas med ett förbättringsarbete. Mikrosystemet är platsen där det direkta vårdarbetet sker, här möts patient, närstående och vårdgivare. 5 P är en analysmodell som synliggör och sorterar det som är viktigt och används för att kartlägga befintliga mikrosystem, monitorera och förbättra etablerade system samt designa nya. Kategorierna som analyseras är: purpose- vad är syftet, patienter- populationen vilka vi är till för, professionals- personalen och dess kompetens, processer- hur arbetar man samt patterns- vad finns det för mönster (Nelson et al 2007). Nedan beskrivs kontexten för förbättringsarbetet utifrån 5 P.

Purpose (syfte)

Avdelningen där förbättringsarbetet sker har till uppdrag att bedriva internmedicinsk slutenvård för patienter med behov av omvårdnad inom njurmedicin, diabetes samt endokrinologi. Uppdraget är länsövergripande.

Patienter

Avdelningen disponerar 16 slutenvårdsplatser med en genomsnittlig beläggning på 104 %.

Merparten av de vårdsökande är multisjuka äldre (se tabell 1) med huvuddiagnoser akut/kronisk njursvikt samt diabeteskomplikationer främst i form av sårproblematik. Under 2017 utgjordes 88 % av akuta vårdtillfällen samt 12 % av planerade. Medelvårdtiden är 7,6 dagar.

7

Tabell 1. Ålderstruktur samt antal ordinerade läkemedel i snitt

Åldersgrupp Andel Antal ordinerade

läkemedel

18-29 år 5 % 1-5

30-64 år 27 % 3-10

65--> år 68 % 7-18

Riskpatienter för läkemedelsrelaterade problem enligt SKLs skrift ”Läkemedelsrelaterade problem” är bland annat; äldre patienter, patienter med nedsatt njurfunktion, patienter med diabetes samt polyfarmaci med ett medeltal på tio ordinerade läkemedel.

Professionals (personal)

I tabell 2 nedan redovisas de personalkategorier som ingår i mikrosystemet. Farmaceutkompetens finns inte knutet till det kliniska arbetet i systemet.

Tabell 2. Antal medarbetare på vårdavdelningen

Profession antal Profession antal

Överläkare 2 Fysioterapeut 1

Underläkare 3 Arbetsterapeut 1

Sjuksköterskor 18 Dietist 1

Undersköterskor 15 Avdelningschef 1

Medicinska sekreterare 2 Bitr. Avdelningschef 1

Lokalvård 1 Sektionsledare 2

I första hand involveras läkare och sjuksköterskor på vårdavdelningen i förbättringsarbetet.

Processer

Avdelningens huvudprocesser är:

- Vård, utredning och behandling av patienter med internmedicinska tillstånd

- Handledning av studerande från läkar-, sjuksköterske- samt undersköterskeutbildningar.

Läkemedelsprocessen sorterar under den förstnämnda huvudprocessen; vård, utredning och behandling. Information till patienterna är en viktig del av läkemedelsprocessen och står för en stor del av det dagliga arbetet på avdelningen.

Patterns (mönster)

Idag ges företrädesvis läkemedelsinformationen av läkarna på avdelningen i samband med rond eller hemgång. De föreskrivna läkemedelsgenomgångarna sker oftast på rondexpeditionen utan patientens närvaro och informationen delges oftast på stor patientsal med två till fyra bäddar i samband med att läkarna går runt till patienterna. Läkemedelsberättelsen som upprättas skriftligt inför hemgång gås i bästa fall igenom muntligt med patienten, men med den pressade arbetssituation som råder sker inte detta vid varje utskrivning och patienten får ett papper i handen utan möjlighet att ställa frågor. Inför förbättringsarbetets uppstart intervjuades fem patienter utifrån resultatet på Nationell Patientenkät för att försöka förstå vad det är de vill/behöver/ förväntar sig få information om kring sina läkemedel. Dessa intervjuer resulterade i att frågor ur den Nationella patientenkäten användes tillsammans med en tilläggsfråga i den lokala enkäten.

Påverkansanalys

Gapet för förbättringsarbetet identifierades i form av brister i informationsprocessen gällande läkemedel där målsättningen är en välinformerad patient. Tonnqvist (2016) skriver att gapet skall fyllas med det som behöver göras för att nå det önskade läget, målet. Trots att man har målet klart är det inte alltid så lätt att välja lösningar menar han.

8

Påverkansanalys är ett sätt att utifrån ett definierat mål identifiera bakomliggande faktorer, vadet, som påverkar ett gott resultat. Därefter kommer de sekundära faktorerna, hur man skall göra för att uppnå resultatet (Langely et al, 2009).

I bilaga 1 finns en påverkansanalys där några faktorer som var tänkbara att påverka målet är identifierade.

PDSA

Från arbetet med påverkansanalysen valdes olika områden för test i PDSA-cykler. PDSA 1 Läkemedelssamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, teach-back metod. PDSA 2 Skriftlig information ” Håll koll på dina läkemedel” delas ut.

PDSA 3 Teach-back metod i samband med genomgång av läkemedelsberättelsen av läkare. PDSA 4 kombination av ovanstående PDSA.

Dessa PDSA samt deras utfall presenteras under resultatdelen i uppsatsen.

Mått

Måttet i Nolans modell i figur 5 är ett andelsmått där täljaren är de patienter som upplever sig välinformerade och har tillräcklig kunskap om sina läkemedel och nämnaren är antal patienter som vårdats på avdelningen. Mätningen har skett genom enkäter som delas ut i samband med hemgång med frågor som utgår ifrån den Nationella Patientenkäten, en validerad enkät där det som avses mätas mäts (Henricson, 2012), bilaga 2.

Måttet är ett processmått som indikerar huruvida delar av systemet fungerar som avsett. Valda mått kan analyseras och visualiseras genom styrdiagrammet P-chart som är lämpligt i de fall data är baserat på klassifikation av två olika kategorier(Provost & Murray, 2011).

Antalet läkemedelssamtal med patienter i de olika PDSA-hjulen mättes med enkel pinnstatistik. Utdata från journalsystemet har använts för att mäta antal läkemedelsgenomgångar samt antal läkemedelsberättelser.

Provost& Murray (2011) menar att förbättring av process och utfallsmått påverkar andra delar i systemet och att balanserade mått kan vara ett sätt att upptäcka oavsiktliga konsekvenser förändringen kan ha medfört.

Värdekompassen är en modell som utifrån ett patientperspektiv kan användas för att få mått ur flera perspektiv. Värdekompassen väger in de fyra dimensionerna: kliniskt status, funktionellt hälsostatus, tillfredsställelse i förhållande till behov samt indirekta kostnader (Nelson et al, 2007). Nedan illustrerar Figur 5 tänkbara balanserade mått. I förbättringsarbetet valdes mått ur dimensionerna Kliniskt status samt Tillfredsställelse.

9 Processen över tid

I figur 7 nedan åskådliggörs progressen över tid i arbetet med förbättringsarbetet och studien.

Studien

Studien av förbättringsarbetet genomfördes som en fallstudie, vilket är en metod som lämpar sig för att studera arbetsgrupper samt deras processer vilket i detta fall främst är den professionella utvecklingen och lärandet. En fallstudie ger även möjlighet att identifiera förändringar över tid då den löper över flera tidsdimensioner (Olsson & Sörensen, 2011).

Insamling av data har skett med hjälp av mixad metod där såväl kvantitativa som kvalitativa metoder använts i form av enkäter samt intervjuer. En kombination av kvantitativa och kvalitativa data, mixad metod, kan tillsammans bidra till en bättre förståelse av forskningsfrågor än vad metoderna gör var för sig (Johnson & Onwuegbuzie, 2015).

En närmare kartläggning av informationsprocessen kring läkemedel i form av en enkät till läkare, sjuksköterskor och undersköterskor genomfördes innan förbättringsarbetet påbörjades och en uppföljning av densamma genomfördes i slutet av processen. Enkäten utformades initialt med syfte att inventera ett eventuellt utbildningsbehov inför uppstarten av förbättringsarbetet. Trost och Hultåker (2016) menar att enkäter är lämpliga för att skapa en överblick och för att kunna dra generella slutsatser. Frågorna skapades utifrån behovet av kartläggning som nämndes ovan där merparten var attitydfrågor av sluten karaktär. Svarsalternativen på de slutna frågorna bestod i en form av Likertskala, där de svarande fick en femgradig skala huruvida de instämde i frågan eller ej. Skalor av Likertyp är vanligt förekommande vid attitydfrågor (Trost & Hultåker, 2016). Enkäten testades på två medarbetare innan den distribuerades ut i pappersform till övriga medarbetare i samband med en arbetsplatsträff. Medarbetare som inte närvarade vid mötet fick enkäten i sitt postfack. Enkäterna samlades in i ett för ändamålet avsett postfack. Svaren bearbetades kvantitativt och syftade till att jämföra resultaten i de olika faserna i studien.

Intervjuer med fem medarbetare genomfördes i slutfasen av förbättringsarbetet, en kvalitativ metod som tillämpas för att studera personers levda erfarenhet av ett fenomen (Henricson, 2012).

Inför intervjuerna utarbetades en intervjuguide med öppna frågeställningar utifrån syfte. En intervjuguide används som stöd och underlättar arbetet då det smalnar av frågor och tidsram för intervjun (Henricson 2012).

Data från intervjuer bearbetades genom innehållsanalys inspirerad av Granheim & Lundman(2004). En metod för systematisk läsa, strukturera och beskriva data. Textmassan läses flera gånger för att få en djupare förståelse för innehållet. Därefter reduceras materialet genom att bryta ut meningsbärande enheter. Dessa enheter grupperas och kodas för att finna kategorier och underkategorier. Författaren lade fokus på det uppenbara och synliga, det manifesta budskapet och hade ej för avsikt att tolka den underliggande meningen i texten vilket görs vid en latent innehållsanalys. (Granheim & Lundman, 2004). Analysen gjordes induktivt, d.v.s. utgår ifrån innehållet i texten till skillnad från deduktiv som utgår från en förutbestämd modell eller teori (Henricson 2012).

10 Etiska överväganden

Etiska ställningstagande måste beaktas under hela arbetsprocessen med såväl förbättringsarbetet som studien av detsamma. Etisk egengranskning har genomförts enligt mall från Hälsohögskolan i Jönköping. Då förbättringsarbetet faller under Hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt Patientsäkerhetslagen(2010:659) förföll inget behov av etisk granskning av den lokala forskningsetiska kommittén.

Patientenkäten är avidentifierad och kan ej kopplas till någon respondent varför anonymitet garanterades till patienterna. Personalenkäten bygger på samma princip. Insamlat material från såväl förbättringsarbete som studien behandlas konfidentiellt, d.v.s. förvaras inlåst där endast författaren har tillgång till materialet samt redovisas på ett sätt så det inte kan återföras till enskild person (Henricson, 2012).

Intervjuer innebär en situation av närhet som kan komma att påverka utfallet vilket man bör vara medveten om. Intervjuareffekt innebär att svaren ges utifrån vad informanten tror att intervjuaren vill ha för svar vilket skapar metodproblem(Henricson, 2012). Då författaren är i arbetsledande position genomfördes intervjuerna till studien av en oberoende part för att motverka intervjuareffekten.

Likaså tydliggjordes de forskningsetiska principerna med informerat samtycke som skyddar informantens frihet och självbestämmande samt konfidentialitet, att uppgifterna behandlas på ett säkert sätt samt redovisas så att inte identiteten röjs.( Henricson, 2012).

Resultat

Resultat från förbättringsarbetet samt studien redovisas var för sig under separat rubriker. Resultat förbättringsarbete

Baslinjemätningen bestod i en enkätundersökning där patienterna i samband med hemgång från vårdavdelningen fick besvara frågan: ”Fick du tillräcklig information om medicineringen eller eventuella biverkningar?” Frågan bröts ut ur den Nationella Patientenkäten för att verifiera gapet från resultatet i undersökningen som genomfördes i april 2018. Syftet med förbättringsarbetet var att förbättra informationsprocessen kring läkemedel för att på så vis öka andelen patienter som upplever sig välinformerade om sina läkemedel inför hemgång.

Figur 8. Baslinjemätning patientenkät på avdelningen

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

A

nd

el

Läkemedelsinformation

Andel patienter som upplever sig fått tillräcklig information

Procent

p-bar

LCLp

UCLp

11 Resultat från PDSA-cykler

Interventionerna som genomfördes under förbättringsarbetet var följande PDSA cykler som testades var för sig:

PDSA 1 Läkemedelssamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, teach-back metod. Under vecka 41-44 initierades läkemedelssamtalen med sjuksköterska. De första fyra samtalen hölls av en specialistutbildad sjuksköterska med lång klinisk erfarenhet varefter ytterligare två sjuksköterskor involverades. En samtalsguide hade utarbetats som stöd i mötet med patienten. Initialt erbjöds patienterna samtal med fras likt” Vill du att vi tittar lite på din läkemedelslista och går igenom den?”. Men då många tackade nej till detta erbjudande omformulerades öppningsfrasen mer likt ” jag tänkte

att vi kunde titta lite på din läkemedelslista tillsammans”.

Struktur för när samtalen skulle ske samt vilka patienter som skulle erbjudas samtal hade utarbetats i projektplanen för förbättringsarbetet. Tanken var att samtalen skulle hållas efter klockan 14 och att patienterna som valdes ut skulle ha minst tio läkemedel på ordinationslistan samt vårdats mer än två dygn på avdelningen och det akuta sjukdomstillståndet skulle ha stabiliserats. Strukturen omprövades under testet då till exempel den avsatta tiden på eftermiddagen kollidera med besökstiden på avdelningen. Tiden skapade även stress hos sjuksköterskorna som såg mer nytta i att tillsammans med patienten styra tiden för samtalet. Antalet ordinerade läkemedel och vårdtiden omvärderades också då dessa kriterier i sig inte har någon relevans huruvida patienten behöver information om sina läkemedel eller ej.

Sjuksköterskorna upplevde att patienterna var väldigt nöjda och tacksamma efter samtalen.

Tanken vid uppstart av detta PDSA-hjul var att ett sammanhållet samtal kring patientens hela läkemedelslista, vilket visade sig inte alltid var genomförbart. Faktorer som spelade in var olika störande moment såsom att sjuksköterskan eller patienten behövde avbryta för andra uppgifter. Eller att patienten inte orkade genomföra samtalet av olika skäl.

Förslag kom från sjuksköterskorna att korta ner samtalen till att välja ut vissa läkemedel att samtala om, vilket någon testade. Flera av sjuksköterskorna uttryckte att dessa små samtal i vardagen var mer angelägna än ett längre strukturerat samtal.

Sjuksköterskorna upplevde en stor variation i patienternas kunskap om sina läkemedel.

Tabell 1. Antal genomförda läkemedelsamtal med sjuksköterska under v 41-44 var totalt 16 stycken.

PDSA 2 Skriftlig information ” Håll koll på dina läkemedel” delas ut.

Under vecka 45- 49 delades Region Kronobergs folder ” Håll koll på dina läkemedel” ut till samtliga patienter som vårdades på avdelningen. Foldern låg på patientbordet vid ankomst till avdelningen, men det visade sig att många foldrar lämnades kvar på bordet vid hemgång och såg orörda ut. Detta fynd medförde att foldern delades ut under vårdtillfället istället, vilket inte hade någon påtaglig effekt på kvarglömda blad. Den direkta responsen från patienterna varierade allt ifrån de som läste och ställde frågor till kvarglömda olästa blad.

PDSA 3 Teach-back metod i samband med genomgång av läkemedelsberättelsen av läkare.

Under vecka 50- 02 uppdrogs läkarna att i samband med utskrivningssamtalet gå igenom läkemedelsberättelsen muntligt samt be patienten återberätta given information. Omsättningen i läkarschemat är stor vilket medförde en svårighet att föra informationen om uppdraget med samtalet vidare. Informationsbiten vilade på författaren som inte alltid var på plats på avdelningen. Arbetsbelastningen på avdelningen var direkt avgörande huruvida uppdraget utfördes enligt önskan från författaren. Likaså framkom att det ofta saknades möjlighet till att samtala med patienten ostört i enrum. Engagerade underläkare och en medicine kandidat stod för de samtal som genomfördes. Teach-back metodiken fick stå tillbaka för det faktum att det faktiskt blev ett samtal och inte bara ett

0 2 4 6

12

överlämnande av läkemedelslistan. Antalet samtal med teach-back metod ämnades mätas, men denna mätning fallerade.

PDSA 4 kombination av PDSA 1, 2 och 3.

Under vecka 3-13 testades en kombination av tidigare PDSA till följd av att resultatet på vart och ett av testerna inte visat på någon större effekt. Påverkansanalysen låg till grund för val av interventioner som testades i PDSA 1, 2 och 3. Analysen visar att många olika faktorer bidrar till att nå det definierade målet varför enskilda interventioner inte är tillräckliga var för sig för att uppnå resultat. Resultaten i patientenkäten som redovisas nedan visar på ett positivt trendbrott i patienternas upplevelse. Likt PDSA 3 blev mätningen gällande antal samtal med teach-back metod bristfällig och kan därför ej redovisas.

Resultat från patientenkät

Totalt besvarades enkäten av 185 patienter från v 41 tom v 13.

Tabell 2. Antal besvarade patientenkäter per vecka

0 2 4 6 8 10 12 V ec k a 41 V ec k a 42 V ec k a 43 V ec k a 44 V ec k a 45 V ec k a 46 V ec k a 47 V ec k a 48 V ec k a 49 V ec k a 50 V ec k a 51 V e c k a 5 2 V ec k a 1 V ec k a 2 V ec k a 3 V ec k a 4 V ec k a 5 V ec k a 6 V ec k a 7 V ec k a 8 V ec k a 9 V ec k a 10 v ec k a 11 V ec k a 12 V ec ak 13

13

PDSA 1 2 3 4

Figur 9. Svar från Patientenkät ” Fick du tillräcklig information om medicineringen eller eventuella biverkningar?

PDSA 1 2 3 4

Figur 10. Svar från Patientenkät: ” Fick du tillräckligt med information om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/hälsotillstånd eller din medicinering/behandling?”

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Fick du tillräcklig information om medicinering eller eventuella biverkningar?

Procent p-bar LCLp UCLp 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 V e c k a 4 1 V e c k a 4 3 V e c k a 4 5 V e c k a 4 7 V e c k a 4 9 V e c k a 5 1 V e c k a 1 V e c k a 3 V e c k a 5 V e c k a 7 V e c k a 9 v e c k a 1 1 V e c k a 1 3 A n d el Vecka

Fick du tillräckligt med information om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/hälsotillstånd

eller din medicinering /behandling Procent

p-bar LCLp UCLp

14

PDSA 1 2 3 4

Figur 11. Svar från Patientenkät: ”Förklarade vårdpersonalen medicinering/behandling på ett sätt som du förstod?”

PDSA 1 2 3 4

Figur 12. Svar från patientenkät:” När du kommer hem från sjukhuset, vet du vart du skall vända dig om du har frågor om dina mediciner?”

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 V e c k a 4 1 V e c k a 4 3 V e c k a 4 5 V e c k a 4 7 V e c k a 4 9 V e c k a 5 1 V e c k a 1 V e c k a 3 V e c k a 5 V e c k a 7 V e c k a 9 v e c k a 1 1 V e c a k 1 3 A n d el Vecka Förklarade vårdpersonalen medicineringen/behandlingen

på ett sätt som du förstod? Procent p-bar LCLp UCLp 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 V e c k a 4 1 V e c k a 4 3 V e c k a 4 5 V e c k a 4 7 V e c k a 4 9 V e c k a 5 1 V e c k a 1 V e c k a 3 V e c k a 5 V e c k a 7 V e c k a 9 v e c k a 1 1 V e c a k 1 3 A ndel Vecka

När du kommer hem från sjukhuset, vet du vart du skall vända dig om du har frågor om dina mediciner? Procent

p-bar LCLp UCLp

15

Sist i enkäten öppnade författaren upp för patienterna att komma med synpunkter och idéer gällande läkemedelsinformation. Här förekom endast ett fåtal kommentarer varav de flesta inte berörde läkemedelsfrågan. De synpunkter som var adekvata för förbättringsarbetet var önskan att få sköta sina läkemedel själv under vårdtiden vilket uttrycktes av fyra patienter. En patient belyste problemet med att hen inte fick samma läkemedel som hen tog hemma.

Utdata från journalsystemet

Resultat från journalgranskning av 28 patienter över 75 år utvalda veckor visar att samtliga patienter fick en läkemedelsberättelse vid hemgång. Av dessa 28 patienter fanns det dokumenterat i fem journaler att läkemedelsgenomgång var genomförd.

Tabell 3. Antal läkemedelsberättelser och läkemedelgenomgångar på patienter över 75 år.

Resultat studie

Innehållsanalysen av materialet från de fem intervjuerna föll ut i fyra teman: förutsättningar, kunskap, ansvar och kommunikation enligt Tabell3.

Tabell 4. Resultat av innehållsanalys av intervjuer

Underkategori Kategori Tema

Tidpunkt Tid Förutsättningar Tidsåtgång Stress Samtalsrum Rum 4-sal

Kunskap hos patient

Kompetens & lärande Kunskap Kompetens hos personal

Lärande

Läkarens ansvar

Ansvarsfördelning Ansvar

Patientens ansvar Sjuksköterskans ansvar Inte mitt ansvar Behov av information Information Kommunikation Ge information Involvera patienten Delaktighet Lyssna på Frågor Undervisning Förklara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 V 19 V 45 V 6 V 12

Antal patienter totalt Patienter över 75 år med läkemedelsberättelser Patienter över 75 år med läkemedelsgenomgång

16 Förutsättningar

Samtliga informanter berörde aspekter kring hinder för ett lyckat patientmöte där man kunde känna att patientens behov och förutsättningar inte bemöttes på ett tillfredsställande sätt.

Tiden, eller bristen på densamma var ett återkommande dilemma. Den höga arbetsbelastningen med överbeläggningar och krav på snabba flöden var den främsta orsaken till personalen upplevelse av stress och tidsbrist.

”Man önskar att det fanns mer tid till varje patient,

svårt att hinna med den enskilde när annat måste prioriteras hela tiden”

Någon informant funderade kring möjligheten att hålla utskrivningssamtal dagen innan hemgång för att minska stressen i samband med många utskrivningar. Att undvika att ställa frågor var en strategi som nämndes då man kände att man inte hade tid att lyssna på svaret eller ta hand om eventuella följdfrågor från patienten. Helgerna belystes av några informanter som en kritisk punkt i

verksamheten då fokus fick ligga på att dela ut läkemedel till patienterna och där ingen tid fanns till samtal eller information.

Förutom tidsaspekten nämndes bristen på utrymme för enskilt samtal. Att samtala med patienten i närvaro av andra medpatienter och närstående upplevdes som otillfredsställande men dessvärre en naturlig del av vardagen.

”men allvarligt… hur fokuserad kan man vara när Tv:n skrålar i bakgrunden

i dagrummet…och så sitter det en annan patient och dricker kaffe med sina anhöriga bredvid….”

Önskemål om samtalsrum framkom från samtliga informanter. Informanterna önskade sammantaget bättre förutsättningar både vad gäller tid såväl som rum i mötet med patienten för att bättre kunna möta behoven.

Kunskap

Flera av informanterna förvånades över patienternas brist på kunskap om sina läkemedel och några uttryckte att det var en viktig lärdom att inte ta patienternas kunskap för givet. Bristen på kunskap hos patienterna var inte något man reflekterat över tidigare. Tilltron till vården som en del patienter uttrycker var något som informanterna fann förvånande och att dessa patienter var nöjda utan att besitta egen kunskap. Patienter med mycket kunskap om sin sjukdom och läkemedel kunde upplevas som krävande och felsökande samtidigt som det var önskvärt att patienterna hade mer kunskap.

”detta visste jag verkligen inte sa en patient efter vårt samtal… då var det ändå inga nya läkemedel som var insatta….patienten hade ju haft dem i flera år” ”hon var helt nöjd med att inte veta…. Doktorn hade ju sagt att hon skulle ta den”

Informanterna upplevde att de hade tillräcklig kompetens om läkemedel för att möta patienternas frågor. Man kände sig även trygg i att söka kunskap om man inte besatt den själv. Önskemål om kompetensutveckling i ämnet uttrycktes av några informanter. En fördjupning i farmakologi

efterfrågades men även ett mer teambaserat lärande med närvaro av fler yrkeskompetenser samtidigt.

”Man inser inte hur mycket man kan egentligen. Men när man pratar med patienten kommer man på sig själv- jag kan ju en hel del”

Ansvar

På vems axlar vilar ansvaret för läkemedelsinformation och samtal om läkemedel funderade samtliga informanter på. Resonemang fördes kring hos vilken yrkeskategori det egentliga ansvaret låg. Läkarens ansvar upplevdes centralt då det är de som ordinerar läkemedel.

”Självklart att jag som läkare ansvarar för att informera patienten, det är ju jag som ordinerat” ”Det lämnar jag tryggt över till läkaren”

Upplevelsen om sjuksköterskans ansvar var delad där några såg det som självklart medan någon uttryckte att det inte ingick i professionen att ta ansvar för läkemedelsbiten.

17

Undersköterskans ansvar efterfrågades då de i samband med matning kunde hjälpa patienten att få i sig sina läkemedel. Patientens ansvar lyftes av några informanter.

”Jag försöker fråga patienterna om de själva kan ta ansvar för läkemedelshanteringen”

Kommunikation

Informanterna såg det som en självklarhet att informera patienten om nyinsatta läkemedel eller annan förändring i befintlig läkemedelslista. Vad läkemedlet heter, varför patienten får det samt effekten av detsamma samt vilka biverkningar som kan förväntas av det ansåg samtliga informanter vara viktiga aspekter när de informerade patienten. Likaså lyftes i några intervjuer vikten av att prata kring specifika läkemedel som patienten kanske redan var ordinerad sen länge. D.v.s. vad man bör tänka på vid t.ex. vätskedrivande behandling, blodtrycksmedicinering, fosfatbindare och blodsockerreglerande läkemedel.

”T.ex. informera om Metformin och att man bör göra uppehåll vid vissa tillstånd” ”Jag informerar nog ofta innan de hinner fråga vid nyinsatta läkemedel”

Några informanter lyfte vikten av att fråga patienten dels efterfråga och värdera effekten av givna läkemedel som t.ex. smärtlindring. Och dels frågor kring vilka rutiner patienten hade hemma med sina läkemedel, t.ex. hur dags man tar sina mediciner. Någon uttryckte att man tidigt i vårdförloppet borde fråga patienten mer om deras läkemedel. Redan vid ankomstsamtalet borde dessa frågor komma upp både från sjuksköterska såväl som från läkare, förslagsvis vid ett gemensamt inskrivningssamtal. Önskan att patienterna frågade personalen mer om sina läkemedel framkom i några intervjuer. Vanliga frågor från patienterna var om de brukade ta den tabletten hemma och vad det var för mediciner.

”problemet är att de inte känner igen sina tabletter här, vi har ju ofta synonympreparat och kanske inte den styrkan patienten har hemma. Då delar vi halva eller fler tabletter än vad de har hemma”

Flera av informanter uttryckte svårigheter i vissa patientmöten. Att informera patienter som hade stor tilltro till vården och lite intresse av att veta något själv gjorde det svårt att följa upp hur mycket patienten faktiskt tagit till sig av samtalet. Likaså framkom funderingar hur man bäst kunde möta oroliga patienter som frågade upprepade gånger om samma sak och dessutom ställde frågorna till olika personer. Att patienter behöver information av olika form på olika sätt framkom i flera

intervjuer och några informanter uttryckte att det hade varit bra med någon form av förenklad skriftlig information som kunde ges till patienten.

Personalenkäten

Svarsfrekvensen på enkäten innan studien var 90 % och efter studien 76 %.

De flesta frågor visade inte på någon större förändring före och efter förändringsarbetet. Upplevelsen av att personalen ofta fick frågor från patienterna om deras läkemedel var också väsentligt oförändrad.

Huruvida man som personal själv initierade samtal med patienten där minskade andelen som aldrig initierade samtal med 5 % från 20 till 15 procent.

Vad gällde frågorna om patientens kunskap om läkemedel och biverkningar noterades ingen förändring före och efter. Däremot ses en skillnad i skattningen mellan de olika yrkeskategorierna. Sjuksköterskorna skattar här patienternas kunskap lågt i jämförelse med läkare och undersköterskor. Enkätsvaren visar att merparten av de svarande önskar mer utbildning gällande läkemedel och då gärna teambaserad. Många undersköterskor uttryckte i den senare enkäten att de ville få information från sjuksköterskan då speciella läkemedel gavs såsom vätskedrivande. De ville även i samband med matningstillfällen få utpekat vilka läkemedel som var viktigast att patienten fick i sig.

I de öppna frågorna kan författaren se en liten tendens till förändring i frågorna ” 2b. Om ja: vad

brukar du samtala om då? ” där man i den senare enkäten oftare uppger att man ställer frågor till

patienten. Likaså i fråga ”7. Hur ser du att vi kan fånga och möta patientens behov av information

om sina läkemedel?” ser författaren att personalen gav mer förslag i den senare enkäten där

läkemedelsgenomgångar, samtal och teamarbete lyftes samt vikten av att beröra frågorna kring läkemedel. I den första enkäten upplevde författaren ett fokus på att informera patienten.

18

Diskussion

Metoddiskussion av förbättringsarbetet

Förbättringskunskapen bidrar med en systematik och struktur genom modeller och verktyg som underlättar förbättringsresan. Nyttjandet av förbättringsrampen (Nelson et al, 2007) och de olika stegen gav författaren en god struktur och överblick över dels processen som helhet dels de olika delmomenten där de specifika verktygen användes. Strukturen bidrog även till att en tydlig tidsplanering kunde göras så att arbetet inte tappade fart i konkurrens med allt annat som pågick parallellt på enheten.

Gapet för förbättringsarbetet var tydligt identifierat redan i den nationella patientenkäten vilket underlättade målsättningen och arbetet med påverkansanalysen, som lade grunden till de PDSA-hjul som kom att prövas under arbetet.

Vad gäller mätningarna ser författaren en svaghet i enkäthanteringen. Urvalet var identifierat men enkäten delades inte ut till alla patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Hinder för detta var bl.a. att man inte kom ihåg att lämna ut den i samband med hemgång eller att hemgången kom hastigt så att man inte hann innan patienten lämnat avdelningen. Enkäthanteringen innebar dock även en styrka då de patienter som fick enkäten i handen faktiskt besvarade densamma vilket medförde en svarsfrekvens på 100 %.

Vad gäller enkäten i övrigt ser författaren det som en styrka att använda sig av frågorna från den nationella patientenkäten. Både ur aspekten att detta är en validerad enkät men även det faktum att det är mätbart och jämförbart över tid. Valet att genomföra enkätundersökning var med avsikt att följa ett processmått för att se huruvida delar av systemet fungerar som avsett (Provost& Murray,2011). Intervjuer med patienterna hade kunnat ge en fördjupning i den enskildes upplevelse och författaren ser detta som en möjlighet att utveckla i det fortsatta förbättringsarbetet som sträcker sig utanför tidsramen för masterarbetet.

Mätningarna valdes att sammanställas i ett styrdiagram, P-diagram där andel patienter per vecka resulterade i en procentsats. Författaren ansåg valet adekvat då detta var som nämndes ovan jämförbart med den nationella patientenkäten.

Författaren bidrog själv till en brist i förbättringsarbete då resultaten från enkäterna inte sammanställdes i sin helhet förrän i slutet av arbetet vilket medförde en avsaknad av visualisering av resultat under förbättringsresan.

Metoddiskussion studie

Studien av förbättringsarbetet genomfördes som en fallstudie då författaren ämnade fånga förändring över tid genom att studera arbetsgruppen och deras processer (Olsson & Sörensen, 2011).

Baker(2011) menar att fallstudier är en outnyttjad resurs inom förbättringskunskapen och menar att denna metod kan bidra till en mer detaljerad förståelse av hur man kan förbättra vården.

Valet av datainsamling föll på mixad metod där både enkät och intervju tillämpades i syfte att försöka nå en djupare förståelse i forskningsfrågorna. Författaren upplevde att de båda metoderna kompletterade varandra och stärkte resultatets trovärdighet.

Tillförlitligheten i de kvalitativa delarna av studien granskas utifrån begreppen pålitlighet, trovärdighet och överförbarhet. Pålitligheten bygger på en tydlighet hur forskningen är genomförd. I denna studie användes samma intervjuguide till de fem intervjuerna vilket stärker pålitligheten. Data bör presenteras så att resultatet kan överföras till annan kontext (Graneheim och Lundman, 2004). Överförbarheten tydliggörs av kontextbeskrivningen under 5 p i uppsatsens metod avsnitt. Författaren genomförde inte intervjuerna själv för att undvika intervjuareffekten (Henricson, 2012), en nackdel är att författaren inte hade möjlighet att ställa klargörande följdfrågor för att bättre förståelse av svaren. Intervjuerna transkriberades och analyserades av författaren själv vilket är en svaghet i arbetet. Författarens förförståelse går inte att bortse ifrån och kan ha påverkat analysen. Författaren insåg under bearbetningen av materialet från de enskilda intervjuerna att fokusgruppsintervju med fördel varit ett bättre alternativ för datainsamling då detta hade kunnat leda till ett fördjupat lärande hos medarbetarna.

19 Resultatdiskussion förbättringsarbete

Viktigaste fyndet i förbättringsarbetet var att interventionerna måste vara komplexa för att nå resultat i ett förbättringsarbete vilket blev tydligt då resultatet förbättrades först efter att de tre första PDSA-cyklerna sammankopplades. Likaså styrkan av att sammankoppla förbättringsverktyg som PDSA med påverkansanalys var avgörande för genomförandet av förbättringsarbetet.

Avdelningen har sett över sin informationsprocess och information kring läkemedel har blivit uppmärksammat. Tidigare gavs den mesta informationen i samband med utskrivningstillfället men nu sker informationen och dialogen kring läkemedel under vårdtillfället. Fyndet överensstämmer med Talbots (2018) artikel där man såg en förbättring då man förändrade sina rutiner och gav information under vårdtillfället i stället för vid hemgång.

Information ur ett personcentrerat förhållningssätt är i sin linda på avdelningen. I ett försök att möta olika patienters enskilda behov ställs nu mer frågor till patienterna kring deras läkemedel och teach-back metodik är introducerad. Det skriftliga informationsbladet (se bilaga 3) är ett sätt att försöka möta olika behov av hur man tar till sig information. För att ytterligare kunna fördjupa det personcentrerade förhållningssättet krävs bättre förutsättningar vad gäller tid och rum för samtal där patientens berättelse kan fångas in och tas tillvara. Thor (2002) nämner i sin artikel att ibland måste systemets utformning ses över, det hjälper inte bara att be medarbetarna arbeta på bättre för att nå bättre resultat. I detta fall är förutsättningarna inte optimala för att fullt ut arbeta personcentrerat. Förbättringsarbetet medförde att nära 90 % av patienterna upplevde sig nöjda med den information de fick om läkemedel. Under de tre första PDSA-hjulen skedde inga större förbättringar i resultatet. Under PDSA 1 fick 16 av 30 patienter ta del av interventionen i form av läkemedelssamtal med sjuksköterska. Hade samtliga 30 fått samtal kanske resultatet hade visat andra siffror. Under PDSA 3 sticker resultatet ut vecka 52 med 100 % nöjdhet i samtliga frågor och detta härleds med största sannolikhet till att det endast var 2 respondenter på enkäten denna vecka i kombination med god läkarbemanning. Fyndet är ett exempel på systematisk variation (Provost & Murray, 2011)

Att de tre första PDSA – hjulen inte påvisade någon förbättring kan bero på att en intervention inte är tillräcklig för att möta patienternas olika behov av information. Patienterna är inte stöpta i en mall där ”one-size fits all” och den enskilde individens behov tillgodoses inte genom de isolerade handlingarna i PDSA 1-3 (Dahlberg & Ekman 2017, Miller 2016). Taylor, McNicholas, Nicolay, Darzi, Bell och Reed (2014) belyser i sin artikel att interventionerna i ett förbättringsarbete måste vara komplexa och mångfasetterade för att ge effekt i den lokala kontexten som är föränderlig. PDSA menar författarna är en pragmatisk vetenskaplig metod för att testa förändringar i komplexa system som inom hälso-och sjukvård.

Reed och Card (2015) skriver i en annan artikel att trots ett väl genomfört arbete med PDSA inte alltid ger det önskade utfallet i förbättringsarbetet. I denna uppsats upplever författaren att samtliga PDSA-hjulen genomfördes metodiskt och alla fyra delarna, plan, do, study och act i de olika PDSA-hjulen genomfördes på ett adekvat sätt.

Reed och Card (2015) menar att problemet är en misstolkning att PDSA kan användas som en isolerad metod för att åstadkomma kvalitetsförbättringar, vilket inte är fallet. PDSA måste kopplas samman med andra kvalitetsförbättringsmetoder. Och det är här förbättringskunskapen är avgörande för framgång i förbättringsarbete. I detta förbättringsarbete kopplas PDSA-hjulen till den påverkansanalys som genomfördes initialt i projektet (bilaga 1). Flera olika påverkansfaktorer var identifierade som kunde bidra till att nå målet och de olika PDSA- hjulen stod således bara för ett litet fragment av en eventuell lösning. Avsaknad av förbättringskunskap hade kunnat resultera i ett avslut av förbättringsarbetet då resultatet av de tre första PDSA-hjulen inte hade förväntat utfall. Istället valdes med påverkansanalysen som bas en sammankoppling av flera PDSA som bättre kunde möta komplexiteten i frågan. Reed, Howe, Doyle och Bell (2018) beskriver i en artikel att komplexiteten kring läkemedelsfrågor är stor då många olika variabler påverkar processen, så som patienternas tillstånd, antal läkemedel, personalens erfarenhet och kunskap, rutiner och riktlinjer. Författaren kan se att dessa faktorer spelar in i även i detta förändringsarbete och påverkar resultatet.

Utfallet i det fjärde PDSA-hjulet där de tre första löpte på parallellt visade på en positiv utveckling. En faktor kan vara resonemanget ovan men en annan aspekt författaren vill lyfta är en koppling till Helen Bevans föreläsning (190228, Qulturum) på Microsystemfestivalen i Jönköping. Helen Bevan talade om vikten av ” Shared purpose”, ett gemensamt syfte för att nå framgång i förbättringsarbete. Författaren fann i personalenkäten och i intervjuerna att det fanns en fråga om ansvar eller rättare sagt ”icke-ansvar”. Undersköterskorna hänvisade ansvaret för läkemedelsfrågorna och informationen till

20

sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna i sin tur axlade en del av detta ansvar men hänvisade i sin tur till läkarna. Patientens ansvar lyftes också, men togs inte för givet. Under förbättringsarbetets gång kanske det var så att någonting förändrades och alla tog sitt ansvar i frågan i ett gemensamt ” shared purpose” som bidrog till det positiva utfallet i PDSA 4?

En begränsning som framkommit i metodiken avseende distribution av enkäter var det positiva utfallet under PDSA 4. Under etiska övervägande nämns problematiken med intervjuareffekten, d.v.s. att intervjuaren påverkar utfallet. I detta fall rörde det sig om enkäter som delades ut till patienter inför hemgång. Under PDSA 4 delades så gott som samtliga enkäter ut av författaren själv, vilket föranledde små samtal med varje patient. Kanske att författarens engagemang i frågan samt möjligheten till att möta eventuella frågor från patienten resulterade i ett falskt förhöjt resultat till följd av en form av intervjuareffekt?

Enligt HSLF-FS 2017:37 åligger det vårdgivaren att erbjuda läkemedelsgenomgång i samband med slutenvård till patienter över 75 år som är ordinerade minst fem läkemedel vilket författaren ville undersöka om så var fallet på avdelningen. Journalgranskningen visade att läkemedelsgenomgång inte fanns som ett eget sökord i journalen, vilket författaren upplever som en brist då detta skulle kunna vara ett kvalitetsmått i verksamheten. Läkemedelsändringar dokumenterades under sökordet läkemedel och endast i fåtal fall noteras att en faktisk läkemedelsgenomgång har genomförts. Läkemedelsberättelser var frekvent förekommande. Författaren tyckte sig se att merparten av dessa var skrivna på ett sätt som inte var lättillgängligt och informativt ur patientens synvinkel. Journalgranskningen skedde i slutet av PDSA-cykel 4 varför förbättringsåtgärder inte har skett inom ramen för detta arbete. Läkemedelsberättelserna måste skrivas på ett sätt som är begripligt för patienten och gapet mellan vad vi skall göra, espoused theory i form av läkemedelsgenomgångar enligt ovan och det vi faktiskt levererar, theory in use, vilket är ett fåtal genomgångar måste givetvis åtgärdas.

Resultatdiskussion studie

Utvecklingen hos undersköterskorna fann författaren som ett intressant fynd vilket väcker nyfikenhet för uppföljning. Ansvarsbiten och sjuksköterskans skattning av patientens kunskap är andra fynd som författaren hade velat fördjupa sig mer i.

I Batalden& Davidoffs(2007) modell, se figur 2 för definition av kvalitet framgår ett samband där den professionella utvecklingen och lärandet står i beroende till en bättre systemprestation, en bättre vård samt bättre hälsa för patienterna. Syftet med studien var att undersöka huruvida förbättringsarbetet bidrog till den professionella utvecklingen hos medarbetarna vilket författaren tycker sig kunna tolka in i studiens resultat. Själva förbättringsarbetet ledde till en förbättrad läkemedelsinformation till patienterna samtidigt som det väckte nya insikter och behov hos medarbetarna.

Läkemedel

I intervjuerna framkom att informanterna upplevde att de hade tillräcklig kompetens för att möta frågor kring läkemedel. Enkätsvaren visar dock på att merparten av de svarande önskar mer

utbildning vid den uppföljande enkäten. Här framkom att man gärna såg utbildning som involverade flera yrkeskategorier samtidigt. Detta kan kanske tyda på att ny förståelse om verksamheten, teamets betydelse och patientens behov har utvecklats.

Vidare syns en större medvetenhet hos undersköterskegruppen efter studien då dessa vill veta mer om patientens läkemedel som till exempel vätskedrivande läkemedel som föranleder utökat

omvårdnadsbehovs hos patienten. Eller att i sambandmed matning vill ha kännedom om vilka tabletter som är viktigast att patienten får i sig.

Personalen lyfte även problematiken med synomympreparat i vården vilket sågs som en nackdel för patienterna då de inte kände igen de läkemedel de blev tilldelade. Denna synpunkt framkom även i en av patientenkäterna. En viktig patientsäkerhetsfråga som är värd att lyfta uppåt i organisationen.

Hälsolitteracitet

Begreppet är inte vedertaget bland medarbetarna för att inte säga okänt. Emellertid visar studien att medarbetarna identifierade gapet mellan den uppskattade hälsolitteracitet och den faktiska nivån som patienterna besatt. Fynden bekräftas av tidigare forskning där bland annat Shafeer och Keenan(2005) beskriver fenomenet. Främst sjuksköterskorna som höll i läkemedelssamtalen uppmärksammade detta vilket visar sig i den senare enkäten. Författaren kopplar detta till att sjuksköterskorna genom samtalet fick lyssna till patientens berättelse varför de på så vis kunde bilda sig en uppfattning om patientens kunskapsnivå.