Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-06-16
Författare: Claudia Karat
Handledare: Göran Holst, Docent. Mia Kraft, Fil.mag.
Stephanie Paillard-Borg, Docent, Ph.D. Examinator: Gunilla Björling, Docent, Professor
Hot och våld inom akutsjukvården
En litteraturstudie ur ett omvårdnadsperspektiv
Threat and violence in emergency
care
A review from a nursing perspective
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Hot och våld från patienter är ett återkommande fenomen på akutmottagningar världen över som sjuksköterskor blir utsatta för. Det tar sig uttryck i både verbala och fysiska angrepp i form av hot, trakasserier eller aggressivt beteende. Dessa angrepp kan medföra konsekvenser för omvårdnadsarbetet. Syfte: Syftet med studien var att beskriva mötet mellan patient och sjuksköterska i hotfulla och våldsamma omvårdnadssituationer inom
akutsjukvård. Metod: En allmän litteraturstudie baserad på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Resultat: Tre teman genererades ”hot och våld som vårdutmaning”,
”barriärer för mötet” och ”betydelse för omvårdnadsarbete”. Slutsats: Studien kan bidra med ökad förståelse och kunskap hos både sjuksköterskor, ledning och allmänheten gällande utsattheten av hot och våldsincidenter på akutmottagningar. Med denna kunskap kan vården utvecklas och främja både sjuksköterskors välbefinnande och patientmötet.
ABSTRACT
Background: Threat and violence from patients are a recurring phenomenon at emergency departments worldwide that nurses are exposed to. It manifests itself in both verbal and physical attacks in the form of threats, harassment or aggressive behavior. These attacks can cause consequences for the practice of nursing. Aim: The aim of this study was to describe the encounter between patient and nurse in threatening and violent nursing situations in emergency care. Method: A general literature study based on eleven articles with qualitative approach. Result: Three themes were generated “threats and violence as a care challenge”, “barriers to patient encounter” and “importance for nursing work”. Conclusion: The study can contribute to increased understanding and knowledge to both nurses, managements and the public regarding the exposure of threat- and violence incidents in emergency departments. This knowledge can develop health care and promote both the nurses’ well-being and the patient encounter.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING ... ii ABSTRACT ... iii INTRODUKTION ... 1 BAKGRUND ... 2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 2 Hot och våld ... 3 Akutsjukvård ... 3
Förekomst av hot och våld inom akutsjukvård ... 4
Konsekvenser för omvårdnadsarbete ... 4 BÄRANDE BEGREPP ... 6 Vårdmötet ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Inklusionskriterier ... 8 Exklusionskriterier ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Etiska aspekter ... 12 RESULTATREDOVISNING ... 12
Hot och våld som vårdutmaning ... 14
Kommunikationens betydelse ... 14
Empati och bemötande ... 15
Barriärer för mötet ... 16
En känsla av rädsla ... 16
Brist på stöd ... 17
Metoddiskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 21
Kommunikationens betydelse ... 21
Empati och bemötande ... 22
Brist på stöd ... 23
Mötet med hotfulla patienten ... 24
SLUTSATSER ... 24
REFERENSER ... 26
BILAGOR ... i
Bilaga 1. Artikelmatris ... i
INTRODUKTION
Hot och våld riktat mot vårdpersonal är ett omtalat fenomen inom sjukvården, framförallt inom akutsjukvården. Det blir särskilt komplicerat när hotfulla patienter befinner sig i behov av omedelbar vård. Sjuksköterskans kompetenser sätts på spel då hen måste kunna hantera sådana situationer och samtidigt bedriva patientsäker omvårdnad. En utav de sex
kärnkompetenser som har framställts inom sjuksköterskeprofessionen är just att bidra med en trygg och säker vård samt minska risken för att fel och skador uppstår. Det är möjligt att argumentera för att patientsäker vård inte alltid kan garanteras på grund av återkommande våldsamma och hotfulla patienter. Under en av mina verksamhetsförlagda utbildningar (VFU) återberättade vårdpersonal om hot och våld i olika vårdsituationer, vilket väckte stort intresse för att uppmärksamma hur verkligheten med hot och våld egentligen ser ut för sjuksköterskor och hur det påverkar mötet med patienter inom akutsjukvården.
BAKGRUND
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Omvårdnad är en profession, alltså ett yrkesområde men även ett akademiskt ämne som består av vetenskapliga, erfarenhetsbaserade, estetiska samt etiska kunskaper. Sjuksköterskor har i över 100 år försökt begripa vad omvårdnadens kunskapsområde utmärks av. Det var inte förrän under 1970-talet som begreppet omvårdnad tillämpades inom den svenska
sjuksköterskeutbildningen (Jakobsson Ung & Lutzen, 2014). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad, vilket innefattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och ett patientnära arbete som är grundat i den
humanistiska människosynen. International Council of Nurses (ICN) har fastlagt en etisk kod för sjuksköterskor som beskriver sjuksköterskans fyra ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra eventuellt lidande. Detta gör sjuksköterskan genom att arbeta utifrån ett etiskt förhållningssätt med full hänsyn till mänskliga och kulturella rättigheter, människors värderingar, tro, vanor, respekt för självbestämmande, integritet samt värdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Enligt Sherwood & Zomorodi (2014) har sjuksköterskan ansvaret att bedriva en säker vård som handlar om att arbeta proaktivt för att förebygga eventuella misstag och felbedömningar i omvårdnadsarbetet. Att vara beredd på att bemöta det oförutsedda, som exempelvis att möta hot och våld, och kunna göra prioriteringar samt vidta adekvata åtgärder ingår också i
sjuksköterskans uppgifter. Vidare påpekar författarna att det är viktigt att värna om patientens rätt till bästa tillgängliga vård som är evidensförankrad och personcentrerad (Sherwood & Zomorodi, 2014). Ledarskap är något som också står centralt för omvårdnadsarbete och är en del av sjuksköterskans kompetens. Hen ska vara omvårdnadsledare och kunna samordna olika resurser utifrån patientens behov. Genom att föra en dialog med patienter och anhöriga ska sjuksköterskan utbilda och informera dessa för att främja patientens hälsa samt förebygga ohälsa. Således har tidig utbildning inom ledarskap en stark koppling till en ökad
Hot och våld
I en rapport från Arbetsmiljöverket (Hallberg, 2011) definieras begreppet hot inom vård och omsorg som ”muntliga eller skriftliga hotelser om fysiskt våld eller skadegörelse”, som kan innebära fräcka eller aggressiva gester, personangrepp och sexuellt ofredande eller
anspelningar. Begreppet våld inom vård och omsorg definieras som ett avsiktligt aggressivt handlande som kan orsaka psykisk eller fysisk skada hos en annan människa. Här inkluderas slag, sparkar eller aggressivt beteende som att exempelvis spotta eller använda verbala hot. En liknande definition kan ses i en studie skriven av Lanza, Schmidt, McMillan, Demaio och Forester (2011) där de skriver att arbetsrelaterat våld generellt innebär fysiska, psykiska eller verbala angrepp i form av hot, trakasserier eller ett tvingande beteende. Dessa typer av angrepp orsakar fysisk och känslomässig skada, som kan innebära ångest, skuldkänslor och ensamhet för den berörda. Hot och våld på arbetsplatsen kan även medföra konsekvenser för organisationen i form av sjukskrivningar.
Akutsjukvård
Akutsjukvård innebär den vård och omvårdnad som sjuksköterskan ger till en patient som oväntat blivit utsatt för sjukdom eller annan form av ohälsa. Akutsjukvården eftersträvar alltid att stärka vårdmötet, tillfredsställa patientens behov samt ge svar på samhällets syn på vad en bra vård består av i form av kvalitet, säkerhet och tillgänglighet. Akutsjuksköterskor förväntas bidra till och utveckla former för en hållbar, säker, personcentrerad och evidensbaserad akutsjukvård med avsikt att stärka hens yrkesutövning, professionella roll och ett yrkesetiskt förhållningssätt. Detta ställer krav på att akutsjuksköterskor ska vara närvarande, visa empati och lyssna till patienter och dess anhöriga. De ska bemöta patienter med respekt och
värdighet, inte vara dömande, bevara patientens autonomi och integritet även om hen agerar våldsamt eller hotfullt. Vid omhändertagandet av patienten ska akutsjuksköterskan stärka säkerhets- och trygghetskänslan genom visad medkänsla och därmed skapa en miljö som är lugn och inger hopp (Riksföreningen för akutsjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening 2017, s. 3-7). Inom akutsjukvården jobbar man ofta med triage, som innebär en prioritering av patienter utifrån deras sjukdomstillstånd. Patienten med störst behov av vård ska prioriteras först och den med minst sist. Detta arbetssätt kan skapa stress och irritation hos patienter
akutmottagningens väntrum. De långa väntetiderna, sjuksköterskans otillgänglighet samt långsamma omhändertagande kan patienten tolka som att sjuksköterskan nonchalerar deras sjukdomsupplevelse (Esmaeilpour, Salsali & Ahmadi, 2011; Darawad, Al-Hussami, Saleh, Mustafa & Odeh, 2015).
Förekomst av hot och våld inom akutsjukvård
World Health Organization (WHO, 2018) hävdar att mellan 8-38% av all sjukvårdspersonal i världen kommer någon gång under yrkeslivet utsättas för hot eller våld. Det har visat sig att hot och våld förekommer främst mot den vårdpersonal som arbetar närmast patienterna, på akutvårdsavdelning eller inom ambulanssjukvården (WHO, 2018; Zhang et al, 2017). Pich, Hazelton, Sundin och Kable (2010) diskuterar kring det faktum att sjuksköterskor drabbas av hot och våld i större utsträckning än annan hälso- och sjukvårdspersonal. Sjuksköterskor som är unga och har kort arbetslivserfarenhet löper större risk att drabbas än sjuksköterskor som är äldre och mer erfarna. Hahn et al. (2013) lyfter fram att utöver sjuksköterskans erfarenheter så har även utbildningsnivån och attityder gentemot patienter betydelse för uppkomsten av hot och våld.
Arbetsmiljöverkets föreskrifter, AFS 1993:2 (Arbetsmiljöverket [AV], 2020), som berör våld och hot i arbetsmiljön gäller samtliga arbetsplatser. Arbetsgivaren har en skyldighet att motverka uppkomsten av hot och våld genom att kontinuerligt utreda riskfaktorer på
arbetsplatsen så som ohälsa, olyckor eller allvarliga tillbud. Om personalen utsätts för hot och våld är det viktigt att vidta stödåtgärder som exempelvis kan vara att få prata med
arbetsledaren efter incidenten (AV, 2020). I en studie av Arnetz et al. (2015) diskuteras att det som utgör grunden för ett kvalitetssäkert och förebyggande arbete gällande hot och våld är god kännedom gällande riskfaktorer. För att åstadkomma en god arbetsmiljö är det därför nödvändigt att varje arbetsplats har säkerhetsrutiner samt regelbundet erbjuder personalen utbildning i att förebygga hot- och våldsincidenter.
Konsekvenser för omvårdnadsarbete
När situationer i det vårdande arbetet upplevs som hotfulla eller våldsamma så kan dessa innebära negativa konsekvenser för såväl patient som sjuksköterska. Konsekvenser för patienten kan uppstå i form av fördröjd vårdhjälp, uteblivna undersökningar eller bristande medicinskt handhavande och komplikationer. Detta riskerar att patienten råkar ut för
bestående skador och hela sjukdomsförloppet kan bli förlängt. Dessutom blir
patientsäkerheten äventyrad som i sin tur leder till negativ inverkan på patientens hälsa
(Roche, Diers, Duffield & Catling-Paull, 2010). Hahn et al. (2013) belyser att långa väntetider på akutmottagningar anses vara en av de största riskfaktorerna för uppkomsten av hot och våld. En annan utlösande faktor kan vara patientens psykiska och fysiska mående. Att patienten redan känner sig sårbar kan bidra till uppkomsten av patientens otålighet, oro och stress. Detta resulterar i att patienten blir mindre mottaglig för förståelse eller förklaring gällande situationen som i sin tur ger upphov till ett agiterat beteende med konsekvenser som att inte få den omvårdnadshjälp hen behöver.
Sjuksköterskor som möter hot och våld på arbetsplatsen å sin sida blir påverkade psykiskt och fysiskt negativt, vilket i sin tur påverkar vårdkvalitén, arbetsglädjen och kan minska
arbetsmotivationen (Kowalenko, Gates, Gillespie, Succop och Mentzel, 2013; WHO, 2018; Yang, Spector, Chang, Gallant-Roman och Powell, 2012). Detta lyfts även upp i en studie av Darawad et al. (2015) som beskriver hur hot och våld mot sjuksköterskor har negativa effekter på deras arbetstillfredsställelse och arbetsprestation, vilket i sin tur leder till en mindre bra omvårdnad och många sjukskrivningar. Lancman, Mângia och Muramoto (2013) skriver i sin studie att sjuksköterskans rädsla av att ställas inför en situation som är obehaglig kan vara en bidragande faktor till en bristande omvårdnad för patienten. Sjuksköterskans huvudansvar ligger i att sköta viss administrering, omvårdnad av patienter samt leda undersköterskors arbete. Det kan vara väldigt utmanande för sjuksköterskan att jobba på akutmottagningar då hen bär på ett stort ansvar för svårt sjuka patienter samtidigt som hen måste ta itu med stressfyllda situationer. En dålig struktur på akutmottagningen kan också vara en riskfaktor för en mindre bra omvårdnad för patienten och därmed drabba sjuksköterskans
ansvarsområde. Således kan situationer av hot och våld ha en negativ inverkan på både patientens välmående och sjuksköterskans möjlighet att bedriva god och säker omvårdnad (Lancman et al., 2013).
BÄRANDE BEGREPP
Vårdmötet
Mötet mellan patient och sjuksköterska ska utmärkas av ett personcentrerat perspektiv, som är grunden för omvårdnaden och vårdrelationen. Kennedy (2017) beskriver att vård ur ett
personcentrerat perspektiv innebär att behandla hela människan och att inte lägga fokus endast på sjukdom eller skada. Grunden för den personcentrerade vården är patientens
delaktighet och rätten till självbestämmande. Ett fungerande möte kan uppnås genom att bjuda in patienten till det vårdande mötet, inkludera patienten och bejaka hens integritet. Att skapa trygghet och tillit hos patienten är en utmaning men också en förutsättning för ett
välfungerande möte. Ett personcentrerat vårdmöte kan stärka patientens välbefinnande och effektivisera hälsoprocesser vilket kan leda till bättre omvårdnad i överlag. Det är viktigt att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens beskrivning av sitt eget tillstånd samt behåller det i åtanke vid planering av patientens vård. Att information som ges till patienten är tydlig och anpassad efter individen är en annan viktig del inom personcentrerad vård (Kennedy, 2017). Sjuksköterskan ska ge ett vårdvetenskapligt vårdande som innebär att hen tar del av patientens livsvärld, för att kunna förstå vad hälsa och sjukdom betyder för den enskilda individen
(Dahlberg & Segesten, 2010). I sjuksköterskans professionella ansvar ingår även att bära med sig viljan och förmågan att se och göra det bästa ur patientens rådande situation (Wallinvirta, 2017). Hen har ansvaret att behålla sitt professionella förhållningssätt och fortsätta utöva en jämlikvård för patienten även efter att ha utsatts för hot och våld (Jeffery & Fuller, 2016).
I en studie skriven av Santana et al. (2018) tydliggörs viktiga områden och dess beståndsdelar hos den patientcentrerade vården. Inom området kommunikation spelar bemötande en central roll för hur samspelet med patienten utvecklas. Där ingår det att aktivt lyssna på patienten, ställa patienten frågor och visa icke-verbala beteenden, så som ögonkontakt, uppmärksamhet, närhet och beröring (Santana et al., 2018). Om en sjuksköterska uppfattas som oengagerad och oberörd, så påverkar det givetvis patientens välbefinnande. Därför bör sjuksköterskan vara medveten om sitt förhållningssätt och vilket budskap hen sänder till patienten (Dahlberg & Segesten, 2010). På samma sätt som patienten kan bli påverkad av sjuksköterskan, så kan även patienten påverka sjuksköterskan med sitt beteende och sina handlingar. Vidare betonar Santana et al. (2018) vikten av att visa respekt och en medkännande vård, det vill säga att vara empatisk och lyhörd för patientens preferenser, behov och värderingar.
Enligt Kowalenko et al. (2013) finns det en viss ömsesidighet mellan sjuksköterskans
bemötande och patientens agerande. Att sjuksköterskor upplever kortare tålamod mot hotfulla och våldsamma patienter kan skapa barriärer mellan dem och patienterna i form av att
sjuksköterskan undviker ögonkontakt och förändrar kroppsspråket. Till följd av tidigare erfarenheter av hot och våld kan en förförståelse skapas gentemot vissa patienter, vilket leder till ett sämre bemötande från sjuksköterskan. Författarna i studien konstaterar att ett sådant beteende hos sjuksköterskor kan trigga igång negativa upplevelser hos patienten som medför risk för hot och vålds uppkomst på akutmottagningar. Däremot kan sjuksköterskan i vissa fall genom att visa respekt och samförståelse för patientens negativa känslor trappa ner den hotfulla vårdsituationen som uppstått.
PROBLEMFORMULERING
Hot och våld inom sjukvården är ett växande problem som medför både fysiska och psykiska konsekvenser som kan ge upphov till olika känslomässiga reaktioner och skada för såväl patienter som personal. Fenomenet har visat sig vara oftast förekommande inom
akutsjukvården där sjuksköterskor utgör den yrkesgrupp som är mest utsatt. Det finns
forskningsevidens att hot och våld har allvarliga följder för både patienter och sjuksköterskor, då omvårdnadsarbetet sätts på spel. Även då preventionsarbete redan föreligger inom
sjukvårdsmiljön förekommer hot och våld i stor utsträckning. Att etablera trygga
vårdrelationer är en viktig förutsättning för patientsäker omvårdnad där sjuksköterskans omvårdnadsarbete grundar sig i ett personcentrerat och etiskt förhållningssätt. Bortfall i dessa aspekter kan i vissa fall utlösa hot och/eller våld från patienten. För att sjuksköterskor ska kunna bedriva en god och säker omvårdnad bör medvetenhet om hot och vålds påverkan uppmärksammas då problematiken fortfarande är aktuell.
SYFTE
Studiens syfte är att beskriva mötet mellan patient och sjuksköterska i hotfulla och våldsamma omvårdnadssituationer inom akutsjukvård.
METOD
Design
Denna studie är en allmän litteraturstudie som enligt Polit och Beck (2017) innebär en metod som används för att lyfta fram ett specifikt problemområde genom summering av aktuell och granskad forskning.
Författaren till denna studie valde att genomföra den i enlighet med Polit och Beck (2017) niostegsmodell som är en metod som används för utförande av en litteraturstudie. Modellen består av ett tillvägagångssätt som systematiskt inhämtar och arbetar med insamlade data för att därefter finna och syntetisera den nya kunskapen (Polit & Beck, 2017). I Figur 1 beskrivs en fritt översatt illustration av Polit och Beck (2017) niostegsmodell som författaren till den här studien tillämpat.
Figur 1. Niostegsmodellen enligt Polit och Beck (2017).
Urval
Inklusionskriterier
Enligt Polit och Beck (2017) är det av stor vikt att använda inklusions- och exklusionskriterier som motsvarar litteraturstudiens syfte för att finna relevanta artiklar. För att besvara syftet som var att beskriva mötet mellan patient och sjuksköterska i hotfulla och våldsamma omvårdnadssituationer inom akutsjukvård valdes artiklar med kvalitativ ansats. Den kvalitativa forskningsmetoden bygger på att sammanbinda verkliga uppfattningar genom intervjuer, observationer eller enkäter med möjlighet för beskrivning. Detta bidrar till en djupare förståelse för hur sjuksköterskan som individ upplever problemområdet. För att få fram vetenskapliga artiklar med god kvalité användes endast artiklar som var peer-reviewed,
1. Formulera ett syfte
2. Planera inför sökning med databas & sökord
3. Sök & identifiera potentiella primärkällor
4. Granskning av artiklarna utifrån relevans och
lämplighet 5. Inläsning av valda
artiklar
6. Sammanfattning & kodning av artiklar
7. Kritisk granskning & värdering av materialets
innehåll 8. Analysering & kategorisering av material
9. Sammanställning av resultat och slutföring av
alltså studier som blivit granskade av minst två oberoende experter inom området. Genom att tidskrifter tillämpar denna metod innan publicering får de ofta ett högre anseende (Polit & Beck, 2017). Resterande kriterier var att studien skulle vara publicerad i fulltext, vara skriven på engelska samt skriven efter år 2010. Tidsavgränsningen användes för att få fram aktuell forskning.
Exklusionskriterier
De artiklar som exkluderades var artiklar som enbart hade ett fokus på patientperspektivet samt behandlade andra vårdinrättningar än akutsjukvården. Inga geografiska begränsningar gjordes då författaren valde att presentera vetenskap ur ett globalt perspektiv.
Datainsamling
Att vara flexibel och ha ett brett tänk kring relevanta sökord är en förutsättning för att frambringa en realistisk bild om hur kunskapsläget ter sig inom ett visst område (Polit & Beck, 2017).
Inledningsvis formulerade författaren ett syfte till datainsamlingen i enlighet med steg ett i Polit och Beck (2017) niostegsmodell för att få fram relevanta artiklar. En sökstrategi
formulerades inför datainsamlingen och sökningen efter vetenskapliga artiklar genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed, som båda inriktar sig på omvårdnad (steg två). CINAHL [Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature] är enligt Polit och Beck (2017) den viktigaste vetenskapliga databasen och kunskapskällan för sjuksköterskor, med ungefär tre miljoner artiklar från över tre tusen tidskrifter och med skarpt fokus på forskning inom omvårdnad. PubMed är en fritt tillgänglig databas som finns för allmänheten och tillhör databasen Medline, som erhåller data inom medicin, omvårdnad och hälsa. Den medicinska ordboken svensk Medical Subject Headings (MeSH) användes för att få en korrekt
översättning av termerna samt öka relevansen av sökningarna. Enligt Polit och Beck (2017) är mesh-termer ett verktyg som vinklar sökningen och gör att ord som faller under samma koncept sorteras hierarkiskt. Detta innebär att sökningen både smalas ner och breddas för att öka relevansen av innehållet. Trunkeringstecken (*) användes på några av orden för att bredda sökningen och utöka träfflistan. Citattecken (”) användes för att behålla hela frasen.
var: nurse, threats, violence, workplace violence, emergency nursing, work experience*, nurse attitude*, emergency department, aggression och nurs* med begränsningar till årtalen 2010-2020, peer reviewed och english. Sökorden som användes i databasen PubMed var: workplace violence AND emergency medical services med begränsningar till årtalen 2010-2020, peer-reviewed, english och abstract.
För att få en mer specifik sökning och säkerställa att sökresultaten inkluderade all forskning inom det angivna området tillämpades kombinationer av sökorden med booleska termen ”AND”. Samtliga sökningar och kombinationer redovisas i sökmatrisen, Tabell 1. Artiklarnas titlar och abstracts lästes igenom för att lättare välja ut de mest relevanta (steg fyra). Antalet träffar och lästa abstracts i de olika databaserna redovisas i Tabell 1. Totalt valdes 28 artiklar ut som lästes i fulltext för att säkerställa tillämpbarhet och kvalitet (steg fem). Innehållet sammanfattades i de lästa artiklarna och de artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades (steg sex). Det återstod elva artiklar som togs vidare till kvalitetsgranskning (steg sju). Artiklarna granskades enligt SBU:s [Statens beredning för medicinsk och social utvärdering] (2014) granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetodik, se Bilaga 2. Mallen innehåller inget poängsystem utan svarsalternativen Ja, Nej, Oklart och Ej
tillämpligt. Då svaret Ja var mest eftersträvat fick det 1 poäng och kvalitetsgraden bedömdes enligt följande intervall: Hög ≥ 16 poäng, Medel 9-15 poäng, Låg ≤ 8 poäng. Endast artiklar med Hög eller Medelhög kvalitet valdes ut till resultatet. Resultatsunderlaget bestod av nio artiklar tillämpade med kvalitativ metod samt två med blandad metod där fokus enbart lades på den kvalitativa ansatsen.
Tabell 1. Sökmatris Sökningsnr.,
Databas och sökdatum
Sökord Avgränsningar Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar #1 Cinahl 2020-04-03
Nurse AND threats AND violence Peer reviewed År 2010-2020 English 66 20 5 3 #2 Cinahl 2020-04-03 Workplace violence AND emergency nursing AND work experience* Peer reviewed År 2010-2020 English 15 15 4 2 #3 Cinahl 2020-04-05 Workplace violence AND nurse attitude* AND work experience* Peer reviewed År 2010-2020 English 15 11 5 1 #4 Cinahl 2020-04-05 Emergency department AND aggression AND nurs* Peer reviewed År 2015-2020 English 43 9 6 2 Pubmed 2020-04-10 Workplace violence AND emergency medical services Peer reviewed År 2010-2020 English Abstract 159 26 8 3 Totalt 298 81 28 11 Dataanalys
De elva artiklarna lästes grundligt och flera gånger för att få en god uppfattning av innehållet. Obegripliga meningar och ord översattes från engelska till svenska för en ökad förståelse samt för att minimera förlust av viktig information.
Resultatdelen analyserades i respektive artikel med hjälp av färgkodning, det vill säga viktiga begrepp markerades med färgpennor, för att kunna sammanställa likheter och skillnader (steg åtta). Enligt Polit och Beck (2017) används kodning för att utveckla noggrannhet i aktuellt material samt för att identifiera begrepp som kan ligga till grund för utformning av olika kategorier. Författaren urskilde begrepp som till exempel bemötande, kommunikation, stöd och rädsla. Genom att sortera begreppen efter innehållet sammanställdes det färgkodade relevanta materialet in i teman och subteman. Begreppen empati och bemötande slogs exempelvis ihop till ett subtema. Vidare bearbetades de olika subteman utifrån dess likheter och sammanfogades till stora teman. I sista steget (9) plockades endast relevant data ut som
Etiska aspekter
Forsberg och Wengström (2013) lyfter fram hur viktigt det är att kontrollera att de inkluderade studierna har genomgått etisk prövning eller blivit godkända av någon etisk kommitté, samt att de redovisas noggrant i arbetet. Enligt Polit och Beck (2017) saknar
studier ibland information om etisk prövning. Vid dessa tillfällen kan författaren på egen hand utföra en etisk bedömning utifrån studiens metodbeskrivning. Samtliga artiklar som använts i denna litteraturstudie har genomgått den vetenskapliga granskningsprocessen, peer-review, som innebär att de fått ett etiskt godkännande av en etisk kommitté. Författaren har sett till att inte medvetet feltolka eller vinkla resultaten i analyserna samt förhållit sig neutral till
artiklarna för att få ett tillförlitligt resultat. Med detta förhållningssätt säkras att man fullföljt de grundläggande etiska principerna samt god forskningssed. Författaren är även medveten om den språkproblematik som kan uppkomma då de valda artiklarna är skrivna på engelska och författaren har svenskt modersmål. För att undvika misstolkningar vid översättning översattes oförstådda ord och meningar på engelska med hjälp av lexikon. Slutligen införs korrekt referering i texten för att minimera risken för plagiering (Polit & Beck, 2017).
RESULTATREDOVISNING
Studiens syfte var att beskriva mötet mellan patient och sjuksköterska i hotfulla och
våldsamma omvårdnadssituationer inom akutsjukvård. En temamatris (Tabell 2) skapades för att illustrera vilka artiklar som var aktuella för författarens bearbetade och sammanställda teman. Resultatet presenteras med tre teman och sex subteman som redovisas i Tabell 3. En matris av de inkluderade artiklarna presenteras i Bilaga 1.
Tabell 2. Temamatris.
Tabell 3. Subteman och teman.
Artiklar Hot och våld som vårdutmaning Barriärer för mötet Betydelse för omvårdnadsarbete Angland et al. (2014) ✓ ✓ Avander et al. (2016) ✓ ✓ Han et al. (2017) ✓ ✓ ✓ Hyland et al. (2016) ✓ ✓ Najafi et al. (2017) ✓ ✓ Pich et al. (2011) ✓ ✓ ✓ Ramacciati et al. (2015) ✓ ✓ Renker et al. (2015) ✓ ✓ Tan et al. (2015) ✓ ✓ ✓ Wolf et al. (2014) ✓ ✓ Wong et al. (2017) ✓ SUBTEMA TEMA Kommunikationens betydelse Empati och bemötande
Hot och våld som vårdutmaning
En känsla av rädsla Brist på stöd
Hot och våld som vårdutmaning
Det framkommer i flera av studierna att sjuksköterskornas kompetens, koncentration, effektivitet och kvalitet på omvårdnadsarbetet blev sviktande till följd av hot och våld. Sjuksköterskorna förklarade att en minskad arbetsnöjdhet och bristande motivation resulterade i att många sjukskrev eller sa upp sig (Avander, Heikki, Bjerså, & Engström, 2016; Han et al, 2017; Najafi, Fallahi-Khoshknab, Ahmadi, Dalvandi, & Rahgozar, 2017). Flera sjuksköterskor var inte villiga att vårda hotfulla eller våldsamma patienter eftersom det kändes utmanade att bibehålla en professionell vårdrelation och agera med respekt mot individer som behandlade dem illa (Wong, Combellick, Wispelwey, Squires, & Gang, 2017). I situationer där sjuksköterskor inte kunde upprätthålla professionalism åt aggressiva patienter kunde deras kollegor erbjuda sig att ta över omvårdnaden för dom, men detta kunde öka arbetsbelastningen för vissa av dom kollegorna (Tan, Lopez & Cleary, 2015).
Kommunikationens betydelse
I en studie av Angland, Dowing och Casey (2014) belyste sjuksköterskor att
kommunikationen var av stor betydelse i mötet med patienten och att den kunde förebygga våld och aggressivitet genom exempelvis ärlighet. Vidare belyste de att brist på
kommunikation sinsemellan sjuksköterskor var vanligt förekommande och kunde bidra till missförstånd och i sin tur leda till att patienter blev aggressiva om de fick olika typer av information. Detta kunde exempelvis bero på att viktig information i relation till patientens vård ibland glömdes bort eller ansågs vara irrelevant. Flera sjuksköterskor beskrev även svårigheter med tålamodet som kunde brista i slutet av arbetspasset, vilket påverkade deras attityd gentemot patienterna. Stress var ytterligare en faktor som påverkade sjuksköterskors attityd negativt. Sjuksköterskor beskrev att de under stressiga moment kunde ge ifrån sig negativa attityder gentemot patienter och särskilt mot patienter som de ansåg inte var i behov av akut sjukvård (Angland et al., 2014). Liknande upplevelser beskrivs av sjuksköterskor i en studie av Pich, Hazelton, Sundin och Kable (2011) där de förklarar att vårdpersonal vars ton lät otrevlig och nedlåtande drabbades oftare av patientrelaterat våld. En sjuksköterska i en studie av Ramacciati, Ceccagnoli och Addey (2015) upplevde att en del av kollegorna kunde vara ovänliga och korta i tonen vilket direkt resulterade i att patienten blev arg eller våldsam. Sjuksköterskorna ansåg att självmedvetenhet var viktigt i förhållande till våld, då
sjuksköterskornas beteende kan vara en del av problemet och ha betydelse för uppkomsten av våld. En sjuksköterska förklarar hur hen kände skuld över att inte ha lyckats hantera en patient
på ett känslomässigt plan och över att en annan kollega kanske hade agerat annorlunda och förhindrat våldets uppkomst. En sjuksköterska belyste, ”…it’s basically about the way we talk to them. …you know if everybody communicated properly with patients and relatives, we wouldn’t have half the problems we do” (Angland et al., 2014, s. 3). I studien av Renker, Scribner och Huff (2015) framkommer det att när sjuksköterskor känner rädsla för att våld ska uppstå finns en stor risk att de undviker att interagera med dessa patienter och att eventuella kritiska tillstånd då förbises.
Empati och bemötande
I studien av Pich et al. (2011) framkommer det att sjuksköterskor har svårt att känna empati mot patienter med ett hotfullt bemötande. En sjuksköterska beskrev, ”It is hard to be empathetic when someone is abusing you using the F words” (s. 15). En annan deltagare beskriver hotfulla och våldsamma patienter som ”otacksamma” och förklarar hur svårt det blir att hålla sig empatisk mot sådana patienter. Att sjuksköterskor får svårt för att vara empatiska och ge känslomässigt stöd till patienter styrks i en annan studie av Han et al. (2017). Hot och våld hade flera negativa konsekvenser för sjuksköterskornas omvårdnadsarbete, bland annat förmågan att känna medkänsla och minskad lust att vårda, trots att patienterna mådde dåligt eller befann sig i dödsbädden. På grund av detta försummades omvårdnadsarbetet kring patienten vilket ställde sjuksköterskorna inför ett etiskt dilemma. Detta resulterade i en sviktande patientcentrerad vård och att de mest basala omvårdnadsbehoven blev de enda som utfördes hos dessa aggressiva patienter. Detta i sin tur medförde att sjuksköterskorna förbisåg patientens fysiska, psykiska och sociala behov. Sjuksköterskorna tyckte att dessa patienter blev särbehandlade eftersom vården de erbjöds inte var lika god jämfört med patienter som inte hade ett aggressivt eller hotfullt beteende (Han et al, 2017; Tan et al, 2015). Dessa konsekvenser av hot och våld leder till en sänkt arbetsstandard och motivation till att förse patienterna med god omvårdnad. Vissa sjuksköterskor förklarade att de kände en önskan över att patienten skulle skrivas ut så fort som möjligt och tog inte riktigt hänsyn till de medicinska konsekvenserna. Det blev viktigare för sjuksköterskorna att bli klara med sina
omvårdnadsåtgärder snabbt för att bli av med patienten. Att göra det där lilla extra för patienten var inte längre nödvändigt (Han et al., 2017).
Barriärer för mötet
En känsla av rädsla
I flera studier var rädsla en återkommande känsla hos flera sjuksköterskor som blivit utsatta för hot och våld (Angland et al., 2014; Avander et al., 2016; Han et al., 2017; Najafi et al., 2017; Pich et al., 2011; Ramacciati et al., 2015; Renker et al., 2015). Rädslan har en direkt påverkan på mötet med patienten då sjuksköterskor undviker att kommunicera och interagera med patienter. I studien av Angland et al. (2014) förklarade sjuksköterskor att de kände sig rädda under arbetstiden till följd av hotfulla eller våldsamma patienter. Deltagarna beskrev under intervjuerna att de vid flera tillfällen känt sig förolämpade, skrämda och hotade av patienter. Andra känslor som beskrevs av deltagarna var att de känt sig instängda och därför mer sårbara. En av deltagarna uppgav:
You know it just felt so threatening, we all have our comfort zone that surrounds us and when somebody comes very close and especially with the loudness of the voice, it just made me very uncomfortable and wonder, God… I took a step back. (s. 4)
I andra studier beskrev sjuksköterskor att vid tillfällen de blivit utsatta för olika typer av hot och våld upplevdes rädsla inte bara vid händelsens tidpunkt, utan en rädsla uppstod även för att liknande incident skulle ske igen (Najafi et al., 2017; Ramacciati et al., 2015). Detta gjorde så att många sjuksköterskor valde att distansera sig från potentiella våldsutövande patienter för att minimera risken att bli utsatta för hot eller våld (Han et al., 2017; Pich et al., 2011). Ytterligare försvarsmekanismer vid rädsla som bildade hinder för det professionella vårdmötet var att sjuksköterskor undvek att ha ögonkontakt och hade ett mer defensivt kroppsspråk gentemot patienter för att kunna skydda sig själva. Detta bidrog till att
sjuksköterskorna fick en mer aggressiv och bestämmande inställning gentemot patienter, som i sin tur uppmanade till våldsamma incidenter (Angland et al., 2014). Andra känslor av rädsla som sjuksköterskor belyste var i samband med ensamarbete på akutmottagningen vilket upplevdes som påfrestande då de tvingades vara ensamma med patienter och där ingen annan kunde observera eller ingripa om patienten skulle bli hotfull eller våldsam (Renker et al., 2015; Wolf, Delao och Perhats, 2014)
Brist på stöd
I flera studier beskrev sjuksköterskorna att de saknade stöd från sjukhusledning, formell debriefing och möjligheten att samtala med personal med professionell bakgrund efter
våldsincidenter (Najafi et al, 2017; Pich et al, 2011; Ramacciati et al, 2015; Tan et al, 2015). Många sjuksköterskor upplevde hinder för rapportering gällande våldsincidenter och
upplevelser som ”there’s nobody to talk to”… eller ”nobody cared at all” och att tid för rapportering endast var möjlig efter arbetstid, vilket ledde till ökad frustration (Ramacciati et al., 2015, s. 4). Proceduren för rapportering upplevdes även som obekväm och utdragen (Renker et al., 2015). Sjuksköterskor upplevde att ledningen inte betrodde dom och underskattade våldet och därför övervägde de inte heller eventuella risker. De erfor att ledningen inte värnade om deras säkerhet och när de utsattes för våld kunde ledningen i många fall försvara våldsutövaren. Anmälningar fullföljdes sällan när sjuksköterskorna blev utsatta för skada och ledningen valde att rapportera endast de händelser som de själva ansåg vara allvarliga (Ramacciati et al., 2015). Mer än 68% av deltagarna kände att
sjukhusledningen och ledningen för akutmottagningen inte brydde sig om att eliminera arbetsrelaterat våld. Av den anledningen upplevde flera sjuksköterskor rapporteringen som meningslös i tron om att ingen förändring i policy eller procedurer skulle utföras (Renker et al., 2015). Sjuksköterskorna ville erhålla respons och feedback i samband med överfall samt återkoppling och debriefing vid rapportering av incidenter för att kunna komma till ro. Trots det stora behovet av detta förklarade sjuksköterskor att en sådan möjlighet sällan eller aldrig gavs, vilket berodde på att ledningen varken hade insikt eller brydde sig om vad som pågick på arbetsplatsen (Han et al., 2017; Wolf et al., 2014). Till följd av dessa händelser och erfarenheter upplevde sjuksköterskorna att ledningen arbetade mot dem och inte med dom, vilket kändes som en belastning i arbetet (Pich et al., 2011).
Flera sjuksköterskor kände sig ensamma, övergivna och bittra till följd av att de hade blivit kvarlämnade ensamma med aggressiva och hotfulla patienter då de inte kunnat hantera
situationen på egen hand (Ramaciatti et al., 2015; Wolf et al., 2014). Känslan av övergivenhet och ingen stöttning från ledningen ledde till ilska hos många sjuksköterskor. Ilska uppstod även när förbättringar och föreslagna åtgärder aldrig vidtogs efter våldsincidenter. En
att sjuksköterskorna kände sig som ett offer. I samband med bristande stöd och
sjuksköterskornas erfarenhet ansågs det patientrelaterade våldet vara deras enskilda problem (Ramacciati et al., 2015). Detta tvingade sjuksköterskorna att själva ta hand om aggressiva patienter, trots känsla av ovilja och olust vilket resulterade i en mindre bra omvårdnad. Trots risken att sjuksköterskorna kunde skadats av patienterna, både fysiskt och psykiskt, fanns ändå ingen form av stöd (Tan et al., 2015). Även när sjuksköterskor blivit skadade av patienter var erfarenheten istället att de blivit tvungna att fortsätta arbeta som vanligt och bibehålla god kvalitet och service (Han et al., 2017; Tan et al., 2015).
Betydelse för omvårdnadsarbete
En känsla av otrygghet
I många studier framkom det att en hotfull stämning på akutmottagningen gav upphov till upplevelsen av otrygghet hos sjuksköterskor. Den handlade inte enbart om sjuksköterskornas säkerhet utan även oro för andra patienter, anhöriga samt övriga besökares säkerhet.
Otryggheten kopplades också till oförutsägbarheten gällande vårdsituationer där hot och våld kunde uppstå (Angland et al., 2014; Ramacciati et al., 2015; Wolf et al., 2014). En
sjuksköterska uppger, ”I have to say that triage is the worst place to work when it comes to abuse… it’s never ending out there” (Angland et al., 2014, s. 3). Känslan av osäkerhet hos sjuksköterska kunde trigga igång oro hos patienten vilket gjorde situationen ännu mer
ohållbar och otryggare för patienten själv. Upplevelser av otrygghet hade kunnat minska med hjälp av en förbättrad säkerhet (Hyland, Watts & Fry 2016). Samma upplevelser hade
sjuksköterskor i studien av Angland et al. (2014) där sjuksköterskor kände sig betydligt säkrare när de hade god tillgänglighet av säkerhetsvakter och säkerhetsutrustning. De ansåg även att de flesta våldsincidenterna hade kunnat förhindrats och reducerats med en mer lättillgänglig säkerhet och bättre säkerhetsåtgärder. Vidare diskuterar de att den ständiga närvaron av säkerhetsvakter gav patienter en avskräckande effekt och därmed minskade antalet våldsincidenter.
Förhållningssätt till hot och våld
I flera studier framkom det att hot och våld upplevdes tillhöra en del av sjuksköterskans arbete (Angland et al., 2014; Han et al., 2017; Ramacciati et al., 2015; Wolf et al., 2014).
I en studie av Hyland et al. (2016) framkom det att 90% av deltagarna hade upplevt verbalt våld från patienter någon gång i akutmottagningen och över 91% hade drabbats av fysiskt våld det senaste året. En sjuksköterska i Ramacciati et al. (2015) uttryckte, ”Verbal abuse has become an everyday thing, we hardly notice it anymore, I hardly consider verbal abuse as violence by now” (s. 4). Den ständiga exponeringen för hot och våld resulterade i att sjuksköterskorna blev förtrogna med fenomenet och av den anledningen normaliserade och rättfärdigade den (Ramacciati et al., 2015). Flera sjuksköterskor förnekade våldets påverkan på arbetsplatsen vilket till stor del beror på att de såg på våldet som en del av arbetet och att det ingick i arbetets karaktär. Sjuksköterskorna i Pich et al. (2011) ansåg att hot och våld från patienter är oundvikligt och ett ökande problem där sjuksköterskor blir drabbade i större utsträckning än annan vårdpersonal. Vidare hävdar de att patientrelaterat våld endast kan åtgärdas genom förändringar i systemet. Samma känslor av oundviklighet upplevdes av sjuksköterskor i en studie av Ramacciati et al. (2015) vad gäller patientrelaterat våld och att det anses vara vardagliga händelser. I studien av Wolf et al. (2014) uttrycker en deltagare, ”We all know this is the chance we take every day in our job as ED nurses” (s. 3). Vidare i Ramacciati et al (2015) uppger flera sjuksköterskor att verbalt våld har blivit så normaliserat att det numera förbises och istället ses som ren rutin. Vissa sjuksköterskor tycker att jobbet på akuten är en chansning och om det inte är hanterbart är det lika bra att säga upp sig.
DISKUSSION
MetoddiskussionDesignen för denna studie är en allmän litteraturstudie med kvalitativ ansats. Kvalitativa intervjuer skulle kunna användas men bortsågs på grund av den begränsade tidsramen. Dessutom möjliggjorde litteraturstudie att inta ett globalt perspektiv då hot och våld inom akutsjukvård är ett känt problem i hela världen. Det var också intressant att ta reda på om artiklarnas resultat kunde appliceras på svensk akutsjukvård. Författaren var medveten om att
situationer inom akutsjukvård, då ansågs den kvalitativa metoden besvara studiens syfte på bästa sätt. Studierna av Renker et al. (2015) och Hyland et al. (2016) har en blandad metod men fokus lades endast på den kvalitativa ansatsen som hade betydelse för litteraturstudiens resultat. Enligt Polit och Beck (2017) fokuserar den kvalitativa forskningsmetoden på verkliga upplevelser och erfarenheter ur ett helhetsperspektiv genom att intervjua eller observera deltagare. Samtidigt kan tillämpandet av endast kvalitativa ansatser anses som en svaghet i studien, då viktig information och statistik som kvantitativa artiklar behandlar kan ha fallit bort.
Enligt Polit och Beck (2017) bedöms en litteraturstudies trovärdighet efter hur väl författaren har beskrivit analysen och datainsamlingen i metoden. Denna litteraturstudie genomfördes i enlighet med Polit och Beck (2017) niostegsmodell som innebär en metod med struktur för datainsamling, dataanalys och resultatsammanställning. Användningen av denna modell samt ett etiskt förhållningssätt betraktas som en styrka i studien då det både ökar pålitligheten och trovärdigheten då modellen utgår från att sökningarna har genomförts systematiskt och att en kontinuerlig bearbetning av data har pågått under hela processen.
Vid sökningen av vetenskapliga artiklar användes databaserna CINAHL och PubMed som inriktar sig på medicin och omvårdnad för att få fram de mest relevanta artiklarna och besvara studiens syfte. En strategisk sökning utfördes där flera av artiklarna framkom i båda baserna. Detta bekräftar att databaserna och de valda sökorden har varit av relevans för syftet och ökar i sin tur trovärdigheten. Att författaren begränsat sig till endast två databaser kan däremot ses som en svaghet i litteraturstudien. Tidsspannet 2010-2020 infördes för att få fram aktuell forskning samtidigt ses en överblick över eventuella förändringar inom studieområdet. Att författaren exkluderande artiklar skrivna på annat språk än engelska kan ses som en svaghet eftersom flera relevanta artiklar kan ha missats. På grund av att författarens modersmål inte är engelska finns en risk för feltolkning vid översättning av data vilket leder till en minskad trovärdighet för litteraturstudien (Polit & Beck, 2017). Författaren har minskat risken för feltolkningar genom att använda sig utav ett engelskt lexikon och därmed stärkt studiens trovärdighet. Till kvalitetsgranskningen av artiklarna använde författaren sig av SBU:s mall för kvalitetsgranskning och endast de artiklar som resulterade i hög eller medelhög
trovärdigheten i studiens sammanställda resultat. En annan styrka var användandet av citat från de analyserade studierna i resultatet som ökar trovärdigheten.
Inom kvalitativ forskningsmetodik används begreppet överförbarhet för att avgöra huruvida en studies resultat går att tillämpa med en annan grupp eller annat sammanhang. Hot och våld är problematiskt i hela världen och av den anledningen genomfördes en global artikelsökning till denna studie. Artiklarna som användes i resultatet kommer från ett flertal olika länder där sjuksköterskorna återger liknande känslor och upplevelser oberoende av vilket land de befann sig i. Av den anledningen anses resultatet ha en hög överförbarhet och generaliserbarhet då denna kan överföras till sjuksköterskor i många delar av världen. Detta ger studien ett globalt perspektiv av sjuksköterskors upplevelser av hot och våld och dess inverkan på patientmötet.
Författaren till den här studien upplevde både nackdelar och fördelar med att utföra
litteraturstudien på egen hand. Fördelarna var möjligheten att kunna planera och lägga upp arbetet efter egna önskemål. Författaren hade dessutom stort intresse i ämnesområdet. Nackdelarna var brist på diskussioner, åsikter och idéer för en annan part.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva mötet mellan sjuksköterska och patient i hotfulla och våldsamma vårdsituationer inom akutsjukvård. Resultatet visade att
sjuksköterskor som utsätts för hot och våld inom akutsjukvården, upplever allvarliga fysiska konsekvenser, en rädsla att vårda samt bristande empati mot patienter. En hotfull och
emotionellt påfrestande arbetsmiljö har en påfrestande verkan på sjuksköterskans välmående som i sin tur har en direkt inverkan på den professionella omvårdnaden. Identifierade teman ”kommunikationens betydelse”, ”empati och bemötande” och ”brist på stöd” diskuteras utifrån hur dessa spelar roll för mötet samt vårdrelationen med hotfulla patienter.
Kommunikationens betydelse
Studiens resultat visar att det inte alltid är patienter och dess anhöriga som ligger till grund för våldsamma situationer på akutmottagningar. Det kunde tydligt ses i resultatet att bristande
leda till en bristande omvårdnad. Det framkommer även i resultatet att sjuksköterskans attityd påverkar hur mötet med patienten blir. Resultatet visade att en ovänlig attityd hos
sjuksköterskor, med ett nedlåtande och fräckt sätt att tilltala patienter och dess anhöriga, var en orsak till att hot och våld uppstod på akutmottagningar. Detta stärks i en studie av Ashton, Morris och Smith (2018) där de redovisar att sjuksköterskor hade tilltalat patienter och anhöriga med ett okänsligt språk som ledde till ett aggressivt beteende och resulterade i hot och våld mot sjuksköterskor. Det framkommer i studien av Esmaeilpour et al. (2011) hur de långa väntetiderna, sjuksköterskans otillgänglighet samt långsamma omhändertagande kan misstolkas av patienter och därmed leda till hot och våld. Detta styrker Morphet et al. (2014) i sin studie, som redogör att väntetider är den främsta anledningen till att hot och våld uppstår inom sjukvården. Många gånger saknar patienter och anhöriga förståelse för hur
akutmottagningens system fungerar vilket är en av de största orsakerna till att hot och våld uppstår. Kennedy (2017) beskriver i sin studie hur sjuksköterskor har ansvar och en central roll i att förebygga uppkomsten av oönskade situationer genom att arbeta utifrån ett
personcentrerat förhållningssätt och upprätthålla en god allians med patienter. Enligt fynd i föreliggande arbete är detta ett önskat förhållningssätt som sjuksköterskor vill komma att uppnå men att den ständiga rädslan och oron för att bli utsatt för antingen hot eller våld blir en uppenbar barriär.
Empati och bemötande
Studiens resultat påvisar att sjuksköterskor upplever en bristande förmåga att känna empati mot patienter i samband med hot och våld. Det framkommer även hur sjuksköterskor har reagerat med känslor som frustration och förtvivlan. Sjuksköterskor beskriver att patienter uppvisat ”otacksamt” beteende vilket kunde leda till att empatin minskade i möten med hotfulla patienter. Detta medför sämre vårdkvalité för patienter då sjuksköterskor inte är kapabla till att utöva en god klinisk omvårdnad. Det blir även svårt för sjuksköterskor att erbjuda patienter ett känslomässigt stöd i hotfulla och våldsamma vårdsituationer. De negativa känslorna som uppstår till följd av hot och våld, påverkar sjuksköterskors välbefinnande samt förmåga att visa empati och stöd till patienter. Studien påvisade hur sjuksköterskor som hade ett positivt välbefinnande hade en större förmåga att visa empati gentemot patienter och sjuksköterskor som upplevde ett mindre bra välbefinnande visade således mindre empati. Detta samband stärks i en studie skriven av Borgault et al. (2015) där sjuksköterskors välmående och empatiska förmåga jämförs. I en annan studie framkommer det hur
sjuksköterskors självkänsla har en avgörande roll gällande förmågan att visa empati och medkänsla (Duarte, Pinto-Gouveia & Cruz, 2016). Däremot beskriver en studie av Forté, Lanctôte, Geoffrion, Marchand och Guay (2016) även motsatsen, hur vissa sjuksköterskors känsla av empati och engagemang höjdes gentemot patienter till följd av hot och våld, för att kunna arbeta mot nya mål och förbättra kommunikationen. Ett krav som ställs på
sjuksköterskor är att förhålla sig personcentrerad och visa empati. Empati innebär ett sätt att förmedla trygghet och stöd till patienter, samt en förutsättning att skapa en vårdrelation. Detta förhållningssätt hos sjuksköterskan är även viktigt för att patienten ska känna sig sedd och tagen på allvar (Riksföreningen för akutsjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Brist på stöd
I resultatet framkom det att upplevelser av brist på stöd från sjukhusledningen och chefer efter inträffade våldsincidenter ledde till negativa känslor såsom ensamhet och otrygghet hos sjuksköterskorna. Otillräckligt med stöd från ledningen visade sig ha stora följder på sjuksköterskans omvårdnadsroll. Sjuksköterskor upplevde rapportering av våld som
problematiskt på grund av tidsbrist och det kändes ”meningslöst” då ingen förändring infördes tillräckligt snabbt eller överhuvudtaget inträffade. Detta stärks av studien av Lovell, Skellern och Mason (2011) där ”slöseri med tid”, ”brist på tid” och ”brist på stöd” var tre av fem orsaker till underrapportering av våldsincidenter. Lancman et al. (2013) beskriver i sin studie att akutsjuksköterskor redan arbetar under stressfyllda och svårhanterliga situationer vilket tillsammans med en dålig struktur på akutmottagningen kan drabba sjuksköterskans
ansvarsområde och leda till bristande omvårdnad. Ashton et al. (2018) tydliggör i sin studie att brist på support och delaktighet från sjukhusledningen är ett problem på akutmottagningar som gör att sjuksköterskor känner sig ensamma och övergivna i farliga och svårhanterliga situationer. Detta i samband med att sjuksköterskor utsätts för våld leder till att de tappar delar av sin professionalitet och förmåga att förse patienter med en god omvårdnad men måste trots detta fortsätta arbeta. AV (2020) belyser svårigheterna kring stress och dåliga
arbetsförhållanden och hur de kan öka risken för uppkomsten av aggressiva situationer, vilket även framkommer i föreliggande studies resultat. I enlighet med Arbetsmiljöverkets
ledningen. Till följd av att sjuksköterskor inte erbjöds denna typ av stöd efter våldsincidenter orsakades ett mindre bra välmående, ilska och frustration hos många av dom som därefter kunde spegla sig i deras omvårdnadsarbete.
Mötet med hotfulla patienten
Resultatet av detta komplexa vårdande visar att hot och våld från patienten inte enbart drabbar sjuksköterskan utan även den hotfulla eller våldsamma patienten då hen inte ges adekvat vård. Till följd av dessa bristande förmågor försummas omvårdnadsarbetet vilket ställer
sjuksköterskor inför ett etiskt dilemma/konflikt i vårdmötet med patienter. Detta ska ses utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, 3 kap) som beskriver att målet med hälso- och sjukvården är att utföra en god och jämlik vård tillsammans med respekt för människovärdet. Sjuksköterskan ska i samfund med HSL arbeta utifrån ICN:s etiska kod (2017) som beskriver att hen aktivt ska bidra till att utveckla och bevara värdegrunden i omvårdnaden. Utöver dessa ska vården även präglas av ett patientperspektiv, skulle kunna upplevas som problematiskt eftersom det kan vara svårt för sjuksköterskan att vårda utefter dessa lagar och riktlinjer i samband med ett hotfullt eller våldsamt möte med patienten.
I sjuksköterskans möte med patienten är den empatiska förmågan en viktig egenskap som behövs för att utföra en god vård. Föreliggande studie visar att sjuksköterskors mående har en betydelse för att tillgodose en god vård, med tanke på att en god vård till stor del utgörs av empati, medkänsla och stöd till patienter. En bristande förmåga att förse patienter med dessa egenskaper kan därför ses som direkt förödande för omvårdnaden. Detta stämmer helt överens med Santana et al. (2018) som betonar att oengagerade och stressade sjuksköterskor har direkt inverkan på patienten. Av denna anledning anses det vara av stor vikt att värna om
sjuksköterskors välbefinnande som kan påverkas av hot och våld negativt och bör därför motverkas i största möjligaste mån.
SLUTSATSER
I föreliggande studie framkommer det att sjuksköterskor från världen över utsätts för hot och våld av patienter och besökare på akutmottagningar. Det framkommer även att sjuksköterskor själva kan ligga till grund för uppkomsten av hot och våld då dess kommunikation och
information kan vara otydlig och bristfällig. Det har visat sig att otillräckligt stöd från sjukhusledningen och otillräckliga säkerhetsåtgärder på arbetsplatsen kunde bidra till att hot och våldsincidenter uppstod. Sjuksköterskor upplevde att utsattheten av dessa incidenter ledde till fysiska, psykiska och emotionella konsekvenser som hade direkt inverkan på
omvårdnaden. Författaren till denna litteraturstudie önskar att föreliggande studier har bidragit till en ökad förståelse och kunskap gällande hur och varför hot- och våldsincidenter kan uppstå, hur dessa påverkar mötet med patienten och vilka följder de kan medföra för
sjuksköterskeprofessionen. Samhällsrelevansen i denna studie stärks främst genom att studien belyser problematiken som kan ge kunskap åt sjuksköterskor, ledningar och allmänheten. Detta kan ge ökad medvetenhet om hur vården fungerar, vilka följder organisationens brister kan medföra och därav skapa förutsättningar för att vidta förebyggande åtgärder för att minimera hot- och våldsincidenter. På så sätt kan sjuksköterskors välbefinnande, arbetsförhållandena samt patientmötet främjas.
Förslagsvis till vidare forskning kan man undersöka vilka strategier som används av sjuksköterskor för att hantera hotfulla vårdsituationer. Det vore också relevant att djupare utforska problematiken utifrån patientperspektivet för att skapa mer förståelse för riskfaktorer för uppkomsten av hot och våld.
REFERENSER
Artiklar märkta med en * har använts i resultatdelen till denna litteraturstudie.
*Angland, S., Dowing, M. & Casey, D. (2014). Nurses’ perceptions of the factors which cause violence and aggression in the emergency department: A qualitative study.
International Emergency Nursing, 22(3), ss. 134-139. doi:10.1016/j.ienj.2013.09.005 Arbetsmiljöverket (2020). Hot och våld. Hämtad 18 april 2020, Från Arbetsmiljöverket, https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/psykisk-ohalsa-stress-hot-och-vald/hot-och-vald/ Arnetz, J-E., Hamblin, L., Essenmacher, L., Upfal, M-J Ager, J., & Luborsky, M. (2015). Understanding patient-to-worker violence in hospitals: a qualitative analysis of documented incident reports. Journal of Advanced Nursing, 71(2), 338-348. doi: 10.1111/jan.12494 Ashton, R. A., Morris, L. & Smith, I. (2018). A qualitative meta-synthesis of emergency department staff experiences of violence and aggression. International Emergency Nursing, 65(4), 428-435. doi: 10.1016/j.ienj.2017.12.004
*Avander, K., Heikki, A., Bjerså, K., & Engström, M. (2016). Trauma Nurses' Experience of Workplace Violence and Threats: Short- and Long-Term Consequences in a Swedish Setting. Journal Of Trauma Nursing, 23(2), 51-57. doi:10.1097/JTN.0000000000000186
Borgault P., Lavoie S., Paul-Savoie E., Grégoire M., Michaud C., Gosselin E., & Johnston C. (2015) Relationship between empathy and well-being among emergency nurses. Journal of Emergency Nursing, 41(4), ss. 323-328. doi: 10.1016/j.jen.2014.10.001
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010) Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
Darawad, M. W., Al-Hussami, M., Saleh, A. M., Mustafa, W. M., & Odeh, H. (2015). Violence Against Nurses in Emergency Departments in Jordan: Nurses’ Perspective. Workplace Health & Safety, 63(1), 9–17. doi: 10.1177/2165079914565348
Duarte, J., Pinto- Gouveia J. & Cruz, B. (2016) Relationships between nurses’ empathy, self-compassion and dimensions of professional quality of life: A cross-sectional study.
International Journal of Nursing Studies, 60, ss. 1-11. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.02.015 Esmaeilpour, M., Salsali, M., & Ahmadi, F. (2011). Workplace violence against Iranian nurses working in emergency departments. International Nursing Review, 58(1), 130-137. doi: 10.1111/j.1466-7657.2010.00834.x
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3 uppl.). Stockholm: Natur & kultur. Forté, L., Lanctôte, N., Geoffrion, S., Marchand, A., & Guay, S. (2016). Experiencing
violence in a psychiatric setting: Generalized hypervigilance and the influence of caring in the fear experienced. Work. 57(1) 55–67. doi: 10.3233/WOR-172540
Hahn, S., Müller, M., Hantikainen, V., Kok, D., Dassen, T., Halfens, R. (2013). Risk factors associated with patient and visitor violence in general hospitals: Results of a multiple regression analysis. International journal of nursing studies, 50, ss. 374–385.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.09.018
Hallberg, U. (2011). Hot och våld inom vård och omsorg. (Rapport 2011:16) Stockholm: Arbetsmiljöverket. Från
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/kunskapssammanstallningar/hot-och-vald-
inom-vard-och-omsorg-kunskapssammanstallningar-rap-2011- 16.pdf?fbclid=IwAR0LQjO0f_RSv90i-pRCKkN_SP9kVWO-WWxweSvMo7NmfCKfSdjkEl3gJVs
*Han, C-Y., Lin, C-C., Barnard, A., Hsiao, Y-C., Goopy, S., & Chen, L-C. (2017). Workplace violence against emergency nurses in Taiwan: A phenomenographic study. Nurse outlook, 65, 428-435. doi: 10.1016/j.outlook.2017.04.003
*Hyland, S., Watts, J. & Fry, M. (2016). Rates of workplace aggression in the emergency department and nurses’ perceptions of this challenging behaviour: A multimethod study. Australasian Emergency Nursing Journal, 19(3), ss. 143-148. doi: 10.1016/j.aenj.2016.05.002 Jakobsson Ung, E., Lutzen, K. (2014). Sjuksköterskeyrket som profession och omvårdnad som akademiskt ämne. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling. (2. uppl., s. 27-46). Studentlitteratur AB.
Jeffery, D., & Fuller, P. (2016). Witnessing violence: What are the experiences of mental health nurses? Mental Health Practice, 20(2), 15-21. doi: 10.7748/mhp.2016.e1100 Kennedy, C.-J. (2017). What is person-centred care and can it be achieved in emergency departments? Emergency Nurse, 25(2), 19–22. doi: 10.7748/en.2017.e1699
Kowalenko, T., Gates, D,. Gillespie, G,. Paul Succop,. Mentzel, T. (2013). Prospective study of violence against ED workers. American Journal of Emergency Medicine, 31, ss. 197–205. doi: 10.1016/j.ajem.2012.07.010
Lancman, S., Mângia, E. F. och Muramoto, M. T. (2013). ’Impact of conflict and violence on workers in a hospital emergency room’, Work, 45, ss. 519-527. doi: 10.3233/WOR-131638 Lanza, M. L., Schmidt, S., McMillan, F., Demaio, J., & Forester, L. (2011). Support Our Staff-A Unique Program to Help Deal With Patient Assault. Perspectives In Psychiatric Care, 47(3), 131-137. doi: 10.1111/j.1744-6163.2010.00282.x
Lievens, I., & Vlerick, P. (2013). Transformational leadership and safety performance among nurses: the mediating role of knowledge-related job characteristics. Journal of Advanced Nursing, 70(3), 651-661. doi: 10.1111/jan.12229
Morphet, J., Griffiths, D., Plummer, V., Innes, K., Fairhall, R., & Beatti, J. (2014). At the crossroads of violence and aggression in the emergency of violence and aggression in the emergency department: Perspectives of Australian emergency nurses. Health services research, 38(2), 194-201. doi: 10.1071/AH13189
Murray, M., Sundin, D., & Cope, V. (2017). New graduate registered nurses knowledge of patient safety and practice: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 27(1-2), 31-47. doi: 10.1111/jocn.13785
*Najafi, F., Fallahi-Khoshknab, M., Ahmadi, F., Dalvandi, A., & Rahgozar, M. (2017). Antecedents and consequences of workplace violence against nurses: A qualitative study. Journal Of Clinical Nursing, 27(1/2), e116-e128. doi: 10.1111/jocn.13884
Pich, J., Hazelton, M., D. Sundin & A. Kable. (2010) Patient-related violence against emergency department nurses. Nursing and Health Sciences, 12(2), ss. 268-274. doi:10.1111/j.1442-2018.2010.00525.x
*Pich, J., Hazelton, M., Sundin, D., & Kable, A. (2011). Patient-related violence at triage: a qualitative descriptive study. International Emergency Nursing, 19(1), 12-19.
doi:10.1016/j.ienj.2009.11.007
Pich, J. V, Kable, A. and Hazelton, M. (2017). ‘Antecedents and precipitants of patient-related violence in the emergency department: Results from the Australian VENT Study (Violence in Emergency Nursing and Triage )’, Australasian Emergency Nursing Journal. College of Emergency Nursing Australasia, 20(3), ss. 107-113.
doi:10.1016/j.aenj.2017.05.005
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Tenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
*Ramacciati, N., Ceccagnoli, A., & Addey, B. (2015). Violence against nurses in the triage area: An Italian qualitative study. International Emergency Nursing, 23(4), 274-280. doi:10.1016/j.ienj.2015.02.004
*Renker P., Scribner, A. & Huff, P. (2015). Staff perspectives of violence in the emergency department: Appeals for consequences, collaboration and consistency. Work, 5(1)1. ss. 5-18. doi: 10.3233/WOR-141893
Riksföreningen för akutsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening
(2017). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialisering inom akutsjukvård. Hämtad 7 april, 2020, från Svensk sjuksköterskeförening,
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/legitimerad_sjukskoterska_med_specialistsjukskoterskeexamen_med_inri ktning_mot_akutsjukvard.pdf
Roche, M., Diers, D., Duffield, C., & Catling-Paull, C. (2010). Violence toward nurses, the work environment, and patient outcomes. Journal of nursing scholarship, 42(1), 13–
Santana, M. J., Manalili, K., Jolley, R. J., Zelinsky, S., Quan, H., & Lu, M. (2018). How to practice person‐centred care: A conceptual framework. Health Expectations, 21(2), 429–440. doi: 10.1111/hex.12640
SBU (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 4 april, 2020, från https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf SFS: 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Sherwood, G., & Zomorodi, M. (2014). A new mindset for quality and safety: the QSEN competencies redefine nurses' roles in practice. Nephrology nursing journal: journal of the American Nephrology Nurses' Association, 41(1), 15–23.
Svenska sjuksköterskeförening. (2017). ICN:S etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 4 april, 2020, från Svenska sjuksköterskeförening, https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
*Tan, M. F., Lopez, V., & Cleary, M. (2015). Nursing management of aggression in a Singapore emergency department: A qualitative study. Nursing & Health Sciences, 17(3), 307- 312. doi: 10.1111/nhs.12188
Wallinvirta, E. (2017). Ansvar och makt. I L. Wiklund Gustin & I Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (2.1. uppl., ss. 379-392). Lund: Studentlitteratur.
*Wolf, L., Delao, A. & Perhats, S. (2014) Nothing changes, nobody cares: Understanding the experience of emergency nurses physically or verbally assaulted while providing care.
Journal of Emergency Nursing, 40(4), ss. 305-310 doi: 10.1016/j.jen.2013.11.006
*Wong, A. H., Combellick, J., Wispelwey, B. A., Squires, A., & Gang, M. (2017). The Patient Care Paradox: An Interprofessional Qualitative Study of Agitated Patient Care in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine, 24(2), 226-235.
doi:10.1111/acem.13117
World Health Organization (WHO). (2018). Violence against health workers. Hämtad 17 september, 2019, från WHO,
http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/workplace/en/
Yang, L-Q., Spector, P. E., Chang, C-H., Gallant-Roman, M. & Powell, J. (2012)
Psychosocial precursors and physical consequences of workplace violence towards nurses: A longitudinal examination with naturally occurring groups in hospital settings. International journal of nursing studies, 49(9), ss. 1091-1102. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2012.03.006
BILAGOR
Bilaga 1. Artikelmatris Författare
År Land
Artikelns titel Syfte Metod Resultat Kvalitet
enligt SBU
Angland et al. 2014
Irland
Nurses’ perceptions of the factors which cause violence and aggression in the emergency department: A qualitative study.
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors uppfattningar av olika faktorer som orsakar våld och aggression på en irländsk akutmottagning.
Design: Kvalitativ deskriptiv studie.
Urval: 12 sjuksköterskor med minst 6 månaders erfarenhet inom akutvård och involverade i en våldssituation den senaste månaden. Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer
Analys: Tematisk analys enligt Burnard’s modell
Två teman: miljöfaktorer: väntetider, säkerhetsbrister, överbeläggning, triagerings-problem.
Kommunikations-faktorer: inter- aktioner mellan personer,
vårdpersonalens attityder, rädslor och sårbarhet. Känslor som uppstod var: rädsla, känsla av hot och oro.
Hög
Avander et al. 2016
Sverige
Trauma Nurses' Experience of Workplace Violence and Threats: Short- and Long-Term Consequences in a Swedish Setting
Syftet med studien var att utforska erfarenheter av hot och våld samt konsekvenser av dessa bland sjuksköterskor i en svensk akutavdelning
Design: Kvalitativ induktiv studie. Urval: 14 deltagare
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer
Analys: Innehållsanalys
Sjuksköterskorna beskrev sina upplevelser kring hot och våld utifrån riskfaktorer, reaktioner, aktioner, kort och långsiktiga konsekvenser. Sjuksköterskorna upplevde att omvårdnadsarbetet kring hotfulla och våldsamma patienter sviktande relaterat till rädsla. Sjuksköterskorna beskrev en ständig oroskänsla där flera önskade byta till en lugnare avdelning såsom palliativa.
