Examensarbete i Kriminologi Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
UNDERHÅLLSBEHANDLING VID
OPIATMISSBRUK OCH DESS
EFFEKTER PÅ BROTT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE AV
RANDOMISERADE KONTROLLERADE
PRÖVNINGAR
LIA OUIS
MARIO BELTRAN
UNDERHÅLLSBEHANDLING VID
OPIATMISSBRUK OCH DESS
EFFEKTER PÅ BROTT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE AV
RANDOMISERADE KONTROLLERADE
PRÖVNINGAR
LIA OUIS
MARIO BELTRAN
Ouis, L & Beltran, M. Underhållsbehandling vid opiatmissbruk och dess effekter på brott. En systematisk litteraturstudie av randomiserade kontrollerade prövningar. Examensarbete i kriminologi, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för kriminologi, 2013.
Det har i studier, av bland annat kriminologen Trevor Bennett (2005), visats att kriminalitet interagerar med droger, vilket även har en ömsesidig effekt. Man har dessutom sett att underhållsbehandling gett positiva resultat vid behandling av heroin- och opiatberoende. Syftet med denna studie är att undersöka vilken effekt
underhållsbehandling vid opiatmissbruk har på kriminaliteten. Med hjälp av Willman och Stoltz (2002) sju-stegs-metod har data samlats in genom en systematisk
litteraturstudie för randomiserade kontrollerade studier. Tio vetenskapliga artiklar erhölls från databasen PubMed. Resultatet av artiklarna visade att
underhållsbehandling vid opiatmissbruk leder till en minskning av kriminaliteten. Det visade sig även att buprenorfin är ett preparat som, oftare än metadon, leder till fortsatt behandling efter frisläppning ur fängelse. Med dessa slutsatser ställer vi bland annat frågan; varför används inte andra preparat än metadon i större utsträckning? Nyckelord: effekter, heroinmissbruk, kriminalitet, metadon, opiater, randomiserade kontrollerade prövningar, underhållsbehandling.
MAINTENANCE TREATMENT
AGAINST OPIATE ABUSE AND ITS
EFFECTS ON CRIME
- A SYSTEMATIC REVIEW OF RANDOMIZED
CONTROLLED TRIALS
LIA OUIS
MARIO BELTRAN
Ouis, L & Beltran, M. Maintenance treatment against opioid abuse and its effects on crime- a systematic review of randomized controlled trials. Degree project in
criminology, 15 credit points. Malmö University: health and society: department of criminology, 2013.
It is well known through research that crime correlates with drug abuse, a relationship that is reciprocal. Such information has been found in studies made by criminologists like Trevor Bennett (2005). Vital conclusions by researchers have made maintenance treatment for opioid-addiction well renowned for its effectiveness. This is the
background for this thesis; to explore the effectiveness of maintenance treatment in crime reduction. With the methodological guidance of Willman and Stoltz (2002) research-data has been obtained, mainly through their seven-step-model. This systematic review contains ten articles that are all randomized controlled trials that were derived from the database PubMed. Results from these studies showed a decrease in crime during and after maintenance treatment. It is also presented, that using buprenorphine in the treatment increased the retention grade of patients in comparison to methadone. With this in mind we ask the question, why do not other substances than methadone have a more frequent usage in the aspects of maintenance treatment?
Keywords: criminality, effects, heroin abuse, maintenance treatment, methadone, opiates, randomized controlled trials.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5 Syfte 6 Frågeställning 6 Definitioner 6 Opiater 6 Missbruk 6 Beroende 6BAKGRUND
8Samband mellan droger och brott 8
Heroin 9
Ursprung 9
Prevalens 9
Effekt 10
Konsekvenser 10
Underhållsbehandling vid opiatmissbruk 10
Behandlingens effektivitet 12
Fem preparat som ingår i underhållsbehandling 12
METOD
15Att genomföra systematiska litteraturstudier 15
Aktuell studie 16
1. Precisera forskningsproblemet 16
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 16 3. Formulera en plan för litteratursökningen 17 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som stämmer
överens med inklusionskriterierna 17
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 18
6. Sammanställ bevisen 19
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 19
RESULTAT
20Artiklar som användes 20
Studiekvalitet 21
Artiklarnas resultat 22
Behandlingens effekter 22
Effekter på droganvändandet 22
Effekter av olika preparat 22
DISKUSSION
28Metoddiskussion 28
Sjunde steget 28
Kvalitetsbedömningen 28
Sökord 29
Resultatdiskussion 29
Underhållsbehandling och rådgivning 29
HAT (heroinassisterad behandling) 30
Underhållsbehandling i fängelse 30
Underhållsbehandlingspreparat 31
SLUTSATS
32REFERENSER
33Böcker 33
Artiklar och rapporter 34
Hemsidor 36
BILAGOR
37Bilaga 1. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning-
INLEDNING
Det finns ett starkt samband mellan droger och brott.Sambandet innebär att droger och brott är konsekvent relaterade till varandra, oavsett plats, typ av drog eller typ av brott.. Sambandet är inte kausalt, vilket innebär att det inte finns bevis för att droger har en kausal effekt till brott eller att brott har ett kausalt samband till
droganvändande (Bennett, Holloway och Farrington, 2008).
Sambandets styrka beror på typ av drog och typ av brott. En nyligen genomförd internationell metaanalys visar att heroin är den drog som efter crack-kokain har starkast samband med brott (Bennett, Holloway och Farrington, 2008). Orsaken till detta starka samband kan härledas till heroinets verkan. Heroinet verkar snabbt och ger ett kortvarigt rus. Kroppen utvecklar snabbt tolerans och det behövs högre och större doser för att åstadkomma ruseffekten. Abstinensen är mycket plågsam, vilket gör att heroinmissbrukaren är beredd att göra nästan allt för att få en ny dos heroin: ofta betyder det kriminalitet eller prostitution (Bretteville-Jensen, 2002).
Vid sidan av brott medför heroin också flera andra risker, varav exempelvis dödsfall, överdoser och sjukdomar som ofta kan härledas till att man delar sprutor med andra. Underhållsbehandling har i upprepade studier visat sig vara en effektiv behandling som bland annat innebär att dödligheten och sjukligheten minskar dramatiskt (Gibson, Degenhardt, Mattick, Ali, White and O’Brien, 2008). Underhållsbehandling innebär ett minskat begär efter heroin samtidigt som effekten av en eventuell heroininjektion förändras (buprenorfin) eller blir betydligt svagare (metadon)(Sjölander och Johnson, 2007).
Även om man i flera studier lyckats bevisa att underhållsbehandling lett till att
patienter kunnat hantera sitt heroinmissbruk, återstår fortfarande frågan om detta även innebär en förändring avseende kriminalitet.
Syfte
Det övergripande syftet med denna studie är att genomföra en systematisk litteraturstudie för att identifiera och analysera om, och i så fall på vilket sätt, underhållsbehandling vid heroin- och opiatmissbruk påverkar kriminalitet.
Frågeställning
Hur påverkar underhållsbehandling kriminaliteten?
Definitioner
Kriminalitet mäts på olika sätt, vad som räknas som brott samt vilket eller vilka brott man valt att fokusera på definieras i respektive artikel och förklaras i resultatet. Opiater
I de artiklar som analyserats har underhållsbehandlingen varit i syfte att bota heroin- eller annat opiatmissbruk och utesluter alla andra slags missbruk. Preparat som ingår i gruppen opiater är morfin, metadon, buprenorfin, kodein, tebain, papaverin, nosakpin och narcein (Rättsmedicinalverket, 2009).
Missbruk
Enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), som är en välkänd handbok inom psykiatrin, måste minst ett av följande kriterier under en och samma 12-månadersperiod uppföljas för att ett missbruk ska kunna definieras (Spitzer, 2002):
1. Upprepat bruk utav substansen som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter i arbete, skola och i hemmet.
2. Upprepat bruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada, exempelvis rattfylla.
3. Upprepade drogrelaterade problem med rättvisan ("lagen").
4. Fortsatt bruk trots pågående och återkommande problem av social natur p.g.a. drogeffekterna.
Beroende
Till skillnad från missbruk har man i ett beroende låtit narkotikan alternativt alkohol få ett större inflytande på livet än tidigare, och har till följd fått en allt mer lidande eller ökad funktionsnedsättning. För att ett beroende ska gälla under internationella kriterier måste individen visa att denne har fått besvär från abstinensen, att denne inte längre har någon kontroll över sitt intag och att individen i fråga behöver allt för höga doser för att ta del av ett rus (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001).
Enligt DMS-IV måste minst ett av följande kriterier under en och samma 12-månadersperiod uppstå för att ett beroende ska kunna definieras (Spitzer, 2002): 1. Tolerans, dvs. ett behov av påtagligt ökad mängd för att nå effekt uppstår eller att man får minskad effekt vid fortgående bruk.
2. Karaktäristiska abstinenssymtom eller fortgående bruk för att hindra sådana. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan att begränsa intaget.
5. Mycket tid åtgår för drogbruket.
BAKGRUND
Samband mellan droger och brott
I sin bok Understanding drugs, alcohol and crime har kriminologen Trevor Bennett tillsammans med läkaren Katy Holloway beskrivit relationen mellan
narkotikamissbruk och kriminalitet, där beskrivningen utgår från tre huvudkategorier, vilka är: den psykofarmakologiska förklaringen, den ekonomiska förklaringen och förklaringen gällande narkotikalivsstilen. Det bör noteras att dessa huvudkategorier inte nödvändigtvis behöver uppstå samtidigt i en missbrukares liv för att förklara sambandet mellan missbruk och kriminalitet (Bennett och Holloway, 2005).
Den psykofarmakologiska förklaringen avser vad narkotikans kemiska egenskaper i interaktion med den mänskliga organismen ger för sorts olika beteenden, som har både direkta och indirekta effekter. Direkta effekter uppstår endast efter en
psykofarmakologisk process, indirekta effekter uppstår vid en psykofarmakologisk process efter påverkan utav en eller fler externa variabler. Dessa externa variabler tenderar att vara sociala och/eller situationella faktorer som uppkommer vid tillfällen där narkotikabruk och kriminalitet uppstår (Bennett och Holloway, 2005).
Den ekonomiska förklaringen är baserad på relationen mellan förekommande typer av narkotikabruk såsom heroin-, kokain- och crackbruk och den lukrativa typen av kriminalitet som stöld, rån, inbrott och bedrägeri. Bennett och Holloway benämner begreppen ”förslavning” och ”ekonomisk necessitet”, som båda kommit att
representera de ekonomiska modeller som beskrivs härnäst. Dessa begrepp har belånats från Erich Goode och Paul J. Goldstein. Goodes term förslavning innebär att individen blir ”förslavad” inför sitt beroende, att denne spenderar alla sina resurser på bruket till den punkt att det blir omöjligt att kunna ha ett vanligt legitimt arbete för att få en inkomst och därmed den kriminella utgången. I Goldsteins ekonomiska
neccessitetsmodell är grundtanken att narkotikamissbrukare söker sig till kriminalitet för att finansiera sitt beroende, ett beroende som är dyrt till följd utav det vanemässiga narkotikabruket. Detta sker i form av (utöver de ovannämnda brotten) bland annat häleri och narkotikalangning. För heroinister i synnerhet finns det en större chans att bedriva sitt beroende ifall de väljer att endast utföra ekonomiska brott, detta för att våldsbrott är mer riskfyllda och ökar chansen till lagföring (Bennett och Holloway, 2005).
I den tredje förklaringen, vilken syftar på en narkotikabaserad livsstil, framgår det att brott anses vara en del av systematiken i en missbrukares liv. Denna systematik är i sin tur en del av en större förklaring gällande livsstilar som berör narkotika.
Kriminalitet är inte bara en del av narkotikamissbrukarens livsstil,
narkotikamissbruket blir dessutom en del av den kriminella livsstilen. De båda är invävda i varandra, och utgör en del utav en större livsstilskontext. Denna
livsstilskontext är av riskfylld natur som innefattar bland annat det våld som förekommer i samband med t.ex. distribution av narkotika (Bennett och Holloway, 2005).
Heroin
Ursprung
Det har debatterats vilt under människans historia angående opiumvallmons
geografiska härkomst. Noggrann granskning har lett till att dess begynnelse runt 1600 f.Kr. uppkom i centrala Europa, närmare bestämt en region som sträcker sig från forna Schweiz till södra Medelhavsområdet. Människor från den yngre stenåldern hittade opiumet i form av ogräs som uppkom vid sophögar. Vallmon fick en hög värdering efter dess nyttiga olja och frön, men också på grund av de medicinska ändamål den användes till och för de psykoaktiva effekter den tillgav. Opiumet tros därefter ha spridit sig av misstag efter att ha beblandats med spannmål, eller avsiktligt som en exotisk handelsvara (Courtwright, D.T. (2001). Morfin och opium är två naturliga preparat som framställs ur opiumvallmo. Heroin är en halvsyntetisk form av morfin, som är det vanligaste preparatet hos opiatmissbrukare (Johnson, 2005). Denna substans går även under namnet diacetylmorfin och framställdes 1874. Den visade sig vara mindre beroendeframkallande än morfin och fick därmed en utökad spridning. Heroin framställs genom att hetta upp morfin och ättiksyra, när den väl finns inne i kroppen omvandlas den dock återigen till morfin. Heroinet bryts snabbt till morfin men föredras som missbruksmedel på grund av sin snabba verkan, detta beror på dess kemiska egenskaper som låter den enklare passera blod-hjärnbarrien i jämförelse med morfin och ger därför en snabb effekt. En egenskap som är attraktiv för medicinska ändamål är att heroin är fem gånger mer smärtstillande än morfin, dessvärre har heroin i ett flertal länder uteslutits som smärtstillande medel eftersom den inte tillför mer medicinska fördelar än de smärtstillande morfinmedel som redan existerar (Socialstyrelsen, 1981).
Prevalens
I en studie utgjord 2008 visade det sig att, av 119 miljoner patienter från akutmottagningen i USA, var hela 2 miljoner associerade med droganvändning (Baumann et al., 2010). Av dessa 2 miljoner patienter var över 200 000 relaterade till heroin. Dessa resultat har visat på en ökad trend i olagligt drogmissbruk sedan 2005. Man såg även att heroin var den tredje vanligaste illegala substansen bland patienter vid akutmottagningen, hos de hemlösa samt hos invånare i innerstaden och förorten i USA (Braumann et al., 2010). Heroin- och opiatmissbruk är mindre utbrett i världen i jämförelse med de flesta andra droger (med en prevalens på 0,14 % vilket innefattar 8 miljoner missbrukare). De flesta heroin- och opiatmissbrukarna finns i sydvästra och
I hjärnans blodkärl finns det tätt sammanfogade kapillärväggar som utgör blodhjärnbarriären. Denna barriär avser att skydda hjärnvävnaden och hindrar kemiska substanser (droger och/eller läkemedel) eller kroppens egna blodkroppar samt mikroorganismer att nå hjärnans nervceller genom att hålla kvar dem i blodets bana (Pritchard & Alloway, 1999).
sydöstra Asien där de utgör 2 % av befolkningen. I Asien intas heroin och opiater oftast genom rökning eller oralt intag, men heroininjektioner ökar i bostadsmiljöer. Europa har den största marknaden för illegala opiater och heroin i ekonomiska termer. I flertalet europeiska länder ligger den årliga prevalensen för heroin- och
opiatmissbruk i ett intervall mellan 0,2-0,4 % av befolkningen. Heroin- och
opiatmissbruk är jämförelsevis ett litet problem i Amerika, bortsett från USA där man den senaste tiden sett en ökning som snart ligger på samma nivå som Europas.
Uppgifter om Afrika är bristfällig, men heroinmissbruk verkar förekomma i ett antal afrikanska länder. Även ifall heroin- och opiatmissbruk inte är speciellt utbrett i jämförelse med andra droger i världen, orsakar det utan tvekan de största medicinska problemen: i Europa finns en efterfrågan på 70 % för behandling vid opiat (och framförallt) heroinmissbruk och för Asien är siffran 60 %. Av de 30 miljoner
människor i världen som är smittade med hiv/aids uppskattas cirka 11 % (3,3 miljoner människor) ha blivit smittade vid injektionsmissbruk (Costa e Silva, 2002).
Effekt
Heroin har en kortare verkningstid men ger en mer kraftfull effekt i hjärnan jämfört med morfin. Ett rus kan vara mellan några minuter till timmar och ger en kortvarig stimulans och hämmar därefter aktiviteten i det centrala nervsystemet. Direkt efter att man injicerat heroin i en ven uppstår en känsla av välbehag, som sedan övergår till tillfredsställelse. Känslan av ett rus innebär att varken hunger, smärta eller sexuella begär uppstår (Johnson, 2005)
Konsekvenser
Dödsfall kan inträffa eftersom heroin har en allvarlig nedsättningsfunktion av andningsförmågan och kan bidra till hjärtstillestånd. Injiceringstekniken är en
betydelsefull riskfaktor då åtskilliga missbrukare smittats med bl. a. gulsot och hiv då de delat sprutor missbrukare emellan. Regelbunden opiatanvändning leder till en snabbt ökande toleransnivå, och för att uppnå samma effekt måste drogmängden ökas successivt. Upphör tillförseln hos en fysiskt beroende person, där kroppen anpassat sig till drogen (skapat tolerans), uppstår ofta mycket svåra abstinenssymptom (CAN 2012). Efterhand som toleransnivån ökar, och med tanke på att substansen är dyr är det svårt att finansiera beroendet med en regelrätt inkomst, tvingas många
heroinmissbrukare ta till brott – såsom stöld, inbrott, olaglig drogförsäljning och prostitution – för att kunna stödja missbruket (Bretteville-Jensen 2002).
Underhållsbehandling vid opiatmissbruk
Den underhållsbehandling som finns idag innefattar behandling med ett flertal olika preparat, men dagens underhållsbehandling härstammar från den behandlingsmetod som Dr. Vincent Dole och Dr. Marie Nyswander upprätte 1965 (Socialstyrelsen, 1981). I deras studie upptäckte de en så kallad blockadeffekt, som uppstod efter att ha bibehållit en ökad metadondos istället för att reducera dosen dagligen på ett
traditionellt vis. Patienterna började i efterhand visa mer välanpassning och aktivitet i sina liv och Dole och Nyswander ansåg att detta berodde på den blockadeffekt som uppstått till följd av en tillökning i metadondosen. Utifrån det gjorde de antagandet att heroinbegäret så småningom skulle avta hos individen (Heilig, 2011). De hade vid detta tillfälle utarbetat den behandling som idag kallas
metadonunderhållsbehandlingen, mer känt på ett internationellt plan som MMT (methadone maintenance treatment)(Heilig, 2011). Dole-Nyswanders metod av underhållsbehandling med metadon innebär att man som opiatmissbrukare får ett dagligt oralt intag av preparatet metadon, vilket till skillnad från de korttidsverkande missbruksorienterade opiater som morfin, morfinbas och heroin (som till stor del intas genom injicering), är ett långtidsverkande preparat. Det farmakologiska syftet med behandlingen är att man gradvis bygger en tolerans gentemot opiater efter avgiftning och en tids avsaknad av droger (Socialstyrelsen, 1981). Socialstyrelsen (1981) presenterar följande mål för underhållsbehandling:
Att få patienten att kvarstanna i behandling mot heroin- och opiatmissbruk, dvs. uppnå en hög retentionsgrad.
Att blockera eller motverka de effekter som heroin och andra opiater ger. Att stabilisera individens livssituation.
Att individen ökar sin sysselsättning.
Att minska kriminaliteten som uppkommer vid ett opiatmissbruk, detta korrelerar med avseendet att stabilisera livssituationen hos individen. Att minska de kostnader som uppkommer vid det sociala arbetet (sociala
kostnader).
I Sverige sker den dominerande läkemedelsassisterade underhållsbehandlingen för att behandla heroin- och opiatmissbruk med preparaten metadon eller buprenorfin (Subutex, Subuxone). Empiri har visat att sjuklighet och dödlighet hos
behandlingspatienter minskat (Fugelstad, Johansson, Thiblin 2010). Behandlingen leder till ett minskat begär efter heroin samtidigt som effekten av en eventuell heroininjektion förhindras (buprenorfin) eller blir betydligt svagare (metadon). Vid lagom dos upplever patienten sig fungera som en opåverkad person, eftersom patienten varken upplever abstinens eller rusningseffekter (Johnson 2011).
Sedan 1948 har man i USA utfört medicinsk nedtrappning med hjälp utav metadon, detta för att underlätta avgiftningen för heroinmissbrukare. Denna nedtrappningsmetod medförde dock ingen ändring i missbrukarnas livsstil (Socialstyrelsen, 1981).
Behandlingens effektivitet
År 2001 publicerade SBU en rapport där resultatet visade en tydlig positiv effekt från underhållsbehandling, där man efter 70 randomiserade kontrollerade prövningar sammanställt slutsatsen att det fanns en minskning av opiatmissbruk.
Underhållsbehandlingens effekt visade dessutom en ökning på kvarstannande patienter av behandling (Statens beredning för medicinsk utvärdering 2001). Mats Lundberg et al. har i sin litteraturstudie från 2003 sett en minskning i opiatmissbruk efter behandlingsformen underhållsbehandling, detta efter en
jämförelse från 69 randomiserade kontrollerade prövningar (Berglund, Thelander och Jonsson 2003). I boken Understanding drugs, alcohol and crime från 2005 beskriver Bennett och Holloway en undersökning där de kartlägger underhållsbehandling med metadon och om dess effekter minskar kriminalitet. De fann i sin litteraturstudie, av sammanställda utvärderingar av metadonbehandlingar, att sex av sju utvärderingar genererade en minskning på kriminellt beteende (Bennett och Holloway, 2005) Negativa effekter av underhållsbehandling
Behandlingens syfte är att patienten ska sluta med missbruket samt få en förbättrad hälsa och social situation. Under de senaste tio åren har underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin blivit en allt vanligare behandlingsform för
opiatmissbrukare i Sverige. Samtidigt som dessa substanser har visat sig vara
effektiva i behandlingen är de också mycket eftertraktade på den illegala marknaden. I länder med väl etablerad underhållsbehandling har forskning visat att dessa substanser även används utanför vårdprogrammen. Det har visat sig att mindre än 10 % av patienterna i underhållsbehandling uppger sig ha skänkt eller sålt läkemedel under behandlingen (Johnson 2011). Tillverkaren Reckitt Benckiser har tillsammans med svenska myndigheter beslutat att Subutex kommer tas bort helt från den svenska marknaden från och med januari 2013 eftersom det visat sig att många börjar ett narkotikamissbruk med Subutex (Dickson 2012).
Fem preparat som ingår i underhållsbehandling
Metadon
Metadon är en syntetisk opioid och medlet intas oralt. Metadon har ett långsamt tillslag som minimerar droginducerad eufori och är mycket långvarande. Den långvariga och jämna receptorstimuleringen hindrar uppkomsten av abstinens och preparatet är mycket effektivt för att dämpa drogsuget. Till sist blockeras effekterna av heroin, i en process som kallas narkotisk blockad. Med denna process avses att om metadon, långsamt under ett par månaders tid, skulle trappas upp till höga doser skulle patienten
utveckla en tillräckligt hög tolerans att en herointillförsel mer eller mindre inte
Receptor är cellernas mottagare utav signalsubstanser och droger (Berglund, Thelander, & Jonsson 2003).
skulle ge någon effekt. Metadonbehandling har ett starkt evidensstöd idag och resultaten från den första svenska randomiserade kontrollerade prövningen imponerar i en internationell jämförelse. 76 % av de patienter som blev
randomiserade till metadonbehandling blev rehabiliterade, medan motsvarande siffra för de som randomiserats till en kontrollgrupp endast var 6 %.
Dödligheten var även markant högre i kontrollgruppen. Studier som gjorts under de senare åren har sammantaget visat att MMT (methadone maintenance treatment- underhållsbehandling med metadon) ökar kvarstannande i
behandlingen, minskar missbruk, förbättrar social funktion och reducerar mortaliteten (Heilig, 2011).
Buprenorfin (Subuxone och Subutex)
De farmakologiska egenskaperna i buprenorfin även är användbart vid underhållsbehandling av opiatnarkomani. Medlet motverkar, precis som metadon, uppkomsten av abstinensbesvär och dämpa drogsuget. Heroin aktiverar normalt μ- receptorerna till fullo och buprenorfinet hindrar den ytterligare aktiveringen som heroin ger upphov till. Preparatet har även en betydligt mindre risk för dödsfall i andningsdepression jämfört med heroin. Ett starkt evidensstöd finns idag för buprenorfinets effektivitet i metaanalyser. Precis som med metadon har man i metaanalyser säkerhetsställt en positiv effekt på kvarstannande i behandling och minskning av missbruk, men statistisk signifikans över buprenorfinets effekter på mortalitet och social funktion nås inte. Buprenorfin har visat sig ha något lägre effektivitet än metadon, men samtidigt haft betydligt bättre säkerhet (Heilig, 2011).
Naltrexon
Naltrexon saknar helt egna opiatreceptoraktiverande egenskaper. Preparatet blockerar positivt förstärkande alkoholeffekter, detta framförallt hos individer med arvsgener för alkoholberoende. Begränsningen med naltrexon är att det är mycket effektivt för att blockera heroinets effekter om patienten återfaller, men inte gör något för att förhindra patientens drogsug, eftersom det saknar förmåga att aktivera μ- receptorerna. Detta innebär att patienterna, som utsätts av drogsuget, ofta upphör med behandlingen. Vid sex månaders behandling befinner sig generellt sett endast 10 % av patienterna kvar i behandlingen vilket kan jämföras med samma andel patienter av placebobetingelser (Heilig, 2011).
Opioidreceptor är en receptor för kroppens egna opioider (endorfiner) men också morfin och heroin etc. Den framgår i två olika former: µ eller ĸ (Berglund, Thelander, & Jonsson 2003).
Hydrokodon
Hydrokodon (ofta även kallat dihydrokodein, dihydrokodeinon eller kodein) är en semi- syntetisk opioid som är licenserad i de flesta länder för att behandla måttlig till svår smärta, men ordineras även som
underhållsbehandlingspreparat mot heroin- eller annat opiatmissbruk. Jämfört med morfin ger hydrokodein en betydligt mindre euforikänsla, det är mindre beroendeframkallande och används sällan av missbrukare. Förutom en hostlindrande effekt är preparatet till viss mängd smärtstillande
(Socialstyrelsen redovisar, 1981). Vidare information om hydrokodonets koppling till underhållsbehandling är nästintill obefintlig, då det verkar finnas många olika namn för preparatet.
LAAM (Levo-Alpha-Acetylmetadol)
Levo-Alpha-Acetylmetadol är ett syntetiskt preparat som har en struktur som är besläktat med metadon och används i vissa amerikanska
underhållsbehandlingsprogram. Eftersom preparatet bryts ner och försvinner mycket långsammare ur kroppen, jämfört med metadon, behöver dosen endast ges 3 gånger i veckan. Detta ger praktiska fördelar, bl. a. en jämnare
blodkoncentration. (Socialstyrelsen redovisar, 1981)
Metadon, buprenorfin, naltrexon hydrokodon och LAAM är fem preparat som inkluderats och undersökts i de tio studier som vi analyserat i resultatet. Med denna kartläggning hoppas vi att läsaren fått en uppfattning om hur sambandet mellan narkotikamissbruk och kriminalitet ser ut, heroinets ursprung, prevalens, effekt och konsekvenser samt hur underhållsbehandling fungerar. Vidare om hur vi gjort i aktuell studie beskrivs i metoden.
METOD
För att undersöka hur underhållsbehandling påverkar kriminalitet genomförde vi en systematisk litteraturstudie. Detta innebär att vi sökte och kritiskt granskade den forskning inom området som är gjord och publicerad i vetenskapliga artiklar.
Att genomföra systematiska litteraturstudier
Enligt Jones (2010) är syftet med systematiska litteraturstudier att få en överblick över tidigare forskning som gjorts samt att kunna upptäcka nya områden som ännu inte utforskats och som behövs inom klinisk verksamhet (Forsberg och Wengström 2008). Systematiska litteraturstudier lägger tonvikt på att bedöma kvaliteten för de bevis och resultat man fått fram i tidigare studier. Prioriteringarna är att använda studier där forskningen har så lite snedfördelningar som möjligt i datainsamlingen. Systematiska studier kännetecknas vid att:
De syftar till att svara på en viss fråga eller testa en viss hypotes, vilket ofta är i samband med en viss hälso- och sjukvårdsproblems intervention på en viss befolkningsgrupp.
De försöker vara så utförliga som möjligt genom att identifiera alla kända referenser.
Studier som ingår i litteraturstudien är utvalda utifrån ett resultat av tydliga inkludering- och exkluderingskriterier. Bedömningen av bevisen och synteserna av resultaten baseras på noggrannheten av studiens forskningsmetod (Jones, K. 2007).
Forsberg och Wengström (2008) skriver att syftet med systematiska litteraturstudier är att få en överblick över tidigare forskning som gjorts samt att kunna se nya områden som ännu inte är utforskade och som är behövd inom klinisk verksamhet. För att kunna besvara de frågeställningar som belyser syftet har en systematisk litteraturstudie genomförts där vägledning genom litteraturstudien erhålls från Willman och Stoltz (2002) metod som innefattar sju steg:
1. Precisera forskningsproblemet
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som stämmer överens med inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen
Aktuell studie
Steg 1- precisera forskningsproblemet
Innan utformandet av syfte och frågeställningar i aktuell studie gjordes en
pilotsökning i PubMed för att försäkra att tillräckligt mycket forskning fanns inom ämnet, så att det önskade syftet och frågeställningar överhuvudtaget gick att besvara. PubMed är den största sökmotorn i databasen Medline, som är världens största medicinska referensdatabas (Backman 2008). Forskningsproblemet preciserades därefter.
Steg 2- Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Efter bearbetning och fastställning av syfte och frågeställningarna utformades inklusionskriterier för studierna. Studiernas frågeställningar avser effekter.
Gemensamt för samtliga sökningar är att vi haft ”RCT” som förinställd artikeltyp i alla sökningar som gjorts.
I en randomiserad kontrollerad prövning randomiseras en grupp patienter till en försöksgrupp och en kontrollgrupp. Dessa grupper följs upp för de variabler och resultat som önskas undersökas. Poängen med randomiseringen är att den undviker möjligheterna till snedvridning i urvalet. För att randomiseringen ska bli så bra som möjligt, krävs det att patienter i de olika behandlingsgrupperna har samma egenskaper vid baslinjen. Det bör exempelvis vara lika många män som kvinnor, lika många äldre och yngre patienter, eller olika grader av svårigheter i sjukdomen som behandlas. (Bandolier, 2007)
Inklusionskriterier
Våra inklusionskriterier fastställdes enligt följande:
Studier baserade på Randomiserade Kontrollerade Prövningar (RCT).
Originalartiklar: Enligt Hanson (2010) består originalartiklar av redogörelser från empiriska studier. I dessa studier beskrivs resultatet från ett
forskningsarbete för första gången. Olika moment som abstract och nyckelord, ämnesord, introduktion, metod, resultat, diskussion, acknowledgement och referenser måste finnas med.
Studierna finns publicerade i PubMed.
Studier publicerade mellan åren 2002-2012. Anledningen till detta kriterium är eftersom vi anser att mycket kan ha förändrats inom drogpolitiken- och
användningen om vi inkluderar studier äldre än 10 år.
Studier som haft effekt på kriminaliteten som primär- eller sekundärmått. Artiklar på engelska och svenska.
Studier där experimenten utförts utomlands (motiveringen till detta kriterium förklaras senare i metoddiskussionen.)
Steg 3- formulera en plan för litteratursökningen
Willman och Stoltz (2002) beskriver hur den praktiska delen av litteratursökningen kan gå till med hjälp av fyra steg.
1. Identifiera tillgängliga resurser. Hänsyn tas till tillgänglig tid för
litteraturstudien, vilken är begränsad, så även de ekonomiska förutsättningarna (Willman och Stoltz, 2002). I denna studie användes endast de kostnadsfria artiklar som fanns tillgängliga via Malmö högskolas databaser.
2. Identifiera relevanta källor. Information som var väsentlig för
litteraturstudiens syfte och frågeställningar erhölls vid databasen PubMed. I vissa artiklar studerades referenslistorna för att finna ytterligare relaterade artiklar. Utöver sökningar i PubMed utfördes ytterligare sökningar i PubMed för att hitta övriga artiklar berörande kunskap inom forskningsområdet.
Noterbart är att sökningar som inte hittats i PubMed inte redovisas i resultatet.
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen.
Störst fokus på sökningarna bestäms genom att utforma relevanta söktermer (Willman och Stoltz, 2002). Studiens söktermer var som följande och kombinerades vilket redovisas i tabell 1 och 2; crime, criminality, heroin, methadone, opioid, opioid maintenance treatment, subutex.
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem. Utformning av databasers
söksystem samt utformningen av övriga sökmotorer på internet skiljer sig åt. Sökstrategier för insamling av betydelsefull litteratur bör därmed utvecklas. Sökorden kombineras med hjälp av de Booelska termerna AND, OR och NOT vilka redovisas i tabell 2 (Willman och Stoltz, 2002).
Steg 4- Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Samtliga artiklar som analyserats har hittats i databasen PubMed. Vid sökningarna gjordes en förinställning där det var krav på att de resultat som kom upp i sökningarna skulle vara randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) som artikeltyp. När
artiklarna valdes ut bedömdes artiklarnas relevans i relation till vår studies syfte och frågeställningar, utifrån en genomgång av artiklarnas abstract.
Vid granskning av en artikel som beskriver RTC har vi utgått från följande tre frågor som enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) är till hjälp för att fortsätta
granskningen. Är svaret på följande frågor irrelevanta till vårt syfte och frågeställning anses det orimligt att fortsätta granskningen;
Vad är resultatet?
Är studiens resultat tillförlitliga?
När vi gjorde sökningarna testade vi först att skriva sökorden separat i PubMed. Eftersom sökningarna gav omfattande resultat (vilket redovisas i tabell 1) valde vi att kombinera sökorden för att smalna av resultaten. Vilka artiklar som föll bort, varför de föll bort och vilka som användes redovisas senare i resultatet.
Tabell 1. Sökord som använts. Här beskrivs vilka sökord vi använt oss av, hur stort antal artiklar som
fanns i PubMed vid sökningarna och hur många artiklar som fanns med RTC som förinställd artikeltyp. Samtliga sökningar gjordes 2012-11-23.
Sökord Antal träffar Antal träffar med RCT som
artikeltyp
Crime 102476 984
Opioid 118141 11403
Criminality 1149 16
Opioid maintenance treatment 4373 717
Methadone 12359 768
Subutex 4221 563
Heroin 14546 605
Steg 5- tolka bevisen från de individuella studierna
Enligt Sahlgrenska Universitetssjukhus bör resultaten i vetenskapliga artiklar kritiskt granskas. Detta för att utvärdera giltighet, relevans och klinisk nytta på de enskilda artiklarna. Genom att poängsätta artiklarna utifrån vissa frågor där svaret antingen blir ja, nej, oklart eller ej tillämpligt kan artiklarnas kvalitet graderas och
sammanfattningsvis få betyget hög, medelhög eller låg. Vid bedömning av de olika artiklarnas kvalitet användes en granskningsmall som utformats av Sahlgrenska Universitetssjukhus modifikation av SBU (Statens beredning för medicinsk
utvärdering) utgivna granskningsmall för randomiserade kontrollerade prövningar (se bilaga 1) (Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2012). De valda artiklarnas
studiekvalitet granskades separat. En kvalitetsbedömningstabell gjordes och finns för samtliga artiklar i resultatet (se tabell 3 i resultatet). För en problematisering av utvärderingen av artiklarnas giltighet, relevans och klinisk nytta se
metoddiskussionen. I denna studie har endast de artiklar som vi bedömt ha medelhög eller hög kvalitet inkluderats.
Steg 6- sammanställa bevis
Efter att de insamlade artiklarna blivit granskade och kvalitetsbedömda av oss sammanställdes materialet. Sammanställningen finns under benämningen artikelmatris (se tabell 4). De artiklar som vi ansåg överensstämde bäst med litteraturstudiens syfte och inklusionskriterier användes.
Steg 7- sammanställa rekommendationer baserade på bevisens kvalitet En del i forskningsprocessen är att utforma rekommendationer baserade på resultaten. Eftersom denna litteraturstudie endast behandlar tio studier bedöms detta vara ett för litet antal för att kunna formulera rekommendationer. Bevisens kvalitet anses
RESULTAT
Artiklar som användes
Med hjälp av sökningarna i PubMed hittade vi till slut tio artiklar, vilka tillsammans med kvalitetsbedömningen redovisas i tabell 3. Studier som inte uppfyllde
inklusionskriterierna som preciserats i metoden föll bort i urvalet. Anledningen till att alla artiklar som hittades inte lästes var eftersom vi i många fall, redan av att läsa titeln eller abstractet, kunde se att man inte haft kriminalitet som primär- eller
sekundärmått. En del artiklar var inte originalartiklar och hade därmed inte utfört alla moment som krävs. Även ifall vi hade randomiserade kontrollerade studier som förvald artikeltyp var det vissa som inte hade interventions- och kontrollgrupper. I en del studier hade man mätt kriminalitet vid ett tillfälle, men inte gjort en uppföljning och därmed mättes aldrig effekter på kriminalitet. De artiklar som kostade pengar exkluderades, vilket tidigare redovisats i inklusionskriterier.
Tabell 2. Sökord kombinerade. Här beskrivs vilka sökord som kombinerats, hur många artiklar som
fanns i PubMed vid sökningarna och hur många artiklar som fanns med RCT som förinställd artikeltyp. I tabellen beskrivs även hur många av artiklarnas abstrakt som granskades, hur många artiklar som lästes och till slut användes. De första fyra sökningarna gjordes 2012-11-23 och de två sista gjordes 2013-1-25.
Sökord Antal träffar Antal träffar med RCT som artikeltyp Antal granskade abstrakt Antal lästa artiklar Antal använda artiklar Subutex AND crime 37 6 6 5 1 Methadone AND crime AND heroin 408 21 16 7 1 Crime AND opioid maintenance treatment 200 20 18 8 1 Methadone AND crime 475 36 34 10 3 Opioid maintenance treatment AND heroin AND crime NOT review 110 17 17 10 2 Randomized controlled trial 31 25 25 16 2
AND crime AND heroin
Studiekvalitet
Med stöd av Sahlgrenska Universitetssjukhus granskningsmall för studiekvalitet vid randomiserade kontrollerade prövningar gjordes en kvalitetsbedömning för samtliga studier som inkluderades i resultatet (Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2012).Enligt bedömningen visade det sig att sju artiklar (Robertson et al., 2006, Lobmaier et al., 2010, Magura et al., 2009, Schwartz et al., 2006 & 2009b, Gordon et al., 2008, Löbmann & Verthein, 2009) hade hög studiekvalitet och tre artiklar (Schwartz et al., 2009a, Kinlock et al., 2005 & Anglin et al., 2008) hade medelhög studiekvalitet. Som nämnt tidigare i metoden föll de artiklar som fick låg studiekvalitet bort.
Tabell 3. Sammanställning av inkluderade artiklars kvalitetsgrad, baserad på SBU:s granskningsmall
för randomiserade kontrollerade prövningar.
Författare, år och land Antal studiedeltagare (vid baslinjen)
Kvalitet
Robertson et al. (2006) Storbritannien
235 Hög
Lobmaier et al. (2010) Norge 111 Hög
Magura et al. (2009) USA 133 Hög
Schwartz et al. (2009a) USA 319 Medelhög
Schwartz et al. (2006) USA 319 Hög
Gordon et al. (2008) USA 211 Hög
Kinlock et al. (2005) USA 86 Medelhög
Löbmann & Verthein (2009) Tyskland
1015 Hög
Schwartz et al. (2009b) USA 258 Hög
Artiklarnas resultat
En artikel är från Storbritannien (Robertson et al., 2006), en är från Norge (Lobmaier et al., 2010), en är från Tyskland (Löbmann & Verthein, 2009) och sju är från USA (Magura et al., 2009, Schwartz et al., 2006, 2009a & 2009b, Gordon et al., 2008, Kinlock et al., 2003 & Anglin et al., 2008). Sju studier genomfördes inom
öppenvården och tre studier genomfördes i fängelsevård (vilka redovisas i tabell 4). Behandlingens effekter
Oavsett ifall studierna hade kriminalitet som primär eller sekundärmått kunde man se att underhållsbehandlingen ledde till en minskning i kriminaliteten i samtliga studier. I tre artiklar (Schwartz et al., 2006, 2009a & Kinlock et al., 2005) har man haft en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Båda studier av Schwartz et al. är baserade på samma population. I dessa artiklar jämförde man interventionsgruppen, som fick metadon i underhållsbehandlingen, med kontrollgruppen som inte fick
underhållsbehandling alls.Det visade sig att patienter i interventionsgruppen oftare fortskred med behandlingen och hade en större minskning i kriminalitet än
kontrollgrupperna i alla tre artiklar.
I en artikel (Gordon et al., 2008) har man haft tre grupper, där två var
interventionsgrupper och en var kontrollgrupp. En interventionsgrupp (1) fick
rådgivning och metadon före och efter frisläppning kontinuerligt under behandlingen, den andra interventionsgruppen (2) fick rådgivning före frisläppning och
metadonbehandling efter frisläppningen och kontrollgruppen (3) fick endast
rådgivning under hela uppföljningen. Det visade sig att grupp 1 hade en signifikant större chans att fortsätta behandlingen än de två andra grupperna. Denna grupp visade sig ha betydligt mindre heroinanvändning vid självrapportering och urindrogtest jämfört med grupp 3.
I en artikel (Schwartz et al., 2009b) har man haft tre grupper. Gruppen interim methadone (IM) fick endast metadon, gruppen standard methadone (SM) fick metadon med schemalagd, kontinuerlig rådgivning och gruppen restored methadone (RM) fick metadon med begränsad rådgivning, det vill säga rådgivning vid utspridda tillfällen. Det visade sig att gruppen SM hade störst minskning i kriminalitet.
Effekter på droganvändandet
I samtliga studier visade det sig att all olaglig droganvändning minskade för de patienter som fick underhållsbehandling. Man såg inga skillnader bland olagligt droganvändande bland de fem olika preparaten (hydrokodon, metadon, buprenorfin, naltrexon och LAAM).
Effekter av olika preparat
I tre artiklar (Robertson et al., 2006, Lobmaier et al., 2010 & Magura et al., 2009) har man undersökt fyra olika preparats (buprenorfin, hydrokodon och naltrexon i
jämförelse med metadonets) effekter. Det visade sig att hydrokodon och naltrexon är preparat som visats ha samma effekter på brottslighet och fortskridning vid
behandling som de som fick metadon. Man såg dessutom att de som fick buprenorfin oftare fortsatte med underhållsbehandlingen efter frisläppningen från fängelset och var dessutom mindre benägna att avbryta behandlingen i jämförelse med metadon-patienter.
Patienter som fick LAAM-behandling i studien av Kinlock et al., 2005 hade betydligt större chans att fortgå underhållsbehandling och hade en minskad kriminalitet än de i kontrollgruppen som endast fick rådgivning i samband med frigivningen. I en annan studie där man jämfört LAAM-behandlingens effekter med MM (methadone
maintenance) såg man att, det vid 18-månadersuppföljningen var fler i MM-gruppen som var inspärrade, dock hade fler i MM-gruppen lägre deltagande i kriminella aktiviteter. Noterbart är att detta resultat inte var statistiskt signifikant (Anglin et al., 2008).
Tabell 4. Artikelmatris. I denna tabell redovisas vilken artikel som använts, artikelns titel och
publikationsår, vilken miljö som experimentet utförts i och hur många procent av baslinjen som var män. Vilka doser av vilka preparat under hur lång tid kartläggs. Vilka primär och sekundärmått man fokuserat på, hur många månader uppföljningarna varit och hur många patienter som föll bort vid baslinjen och den sista uppföljningen beskrivs.
Studie Miljö Kön Design Primärt mått Sekundärt
mått Uppföljning stid N Roberts on et al. (2006) Öppenvå rd 71 % män Metadon: blandning 1 mg/ml + vanlig behandling/dag eller hydrokodon: 30 mg eller 60 mg tabletter + vanlig behandling/dag Fortskridning av underhållsbeh andling [1] Totalt olagligt heroinanvända nde [2] Rapporterad kriminalitet [3] Fysisk hälsa [4] Mental hälsa [5] Injektion droganvändan de [5] Överdos, säljande av droger [6] Droger [7] Utbildning eller arbete 42 månader Baslinjen: 235 (81 %) Uppföljning: 218 (93 %) Lobmai er et al. (2010) Fängelse 93 % män Metadon: 30-180 mg/dag eller Naltrexon: implantatbehandli ng 20 tabletter Heroinanvänd ande [1] Dagar till heroinåterfall [2] Användande av olagliga droger som inte är opioder 6 månader Baslinjen:44 (39 %) Uppföljning: (ej tillgänglig info)
[3] Fortskridning av underhållsbeh andling [4] Kriminell aktivitet Magura et al. (2009) Öppenvå rd 100 % män Metadon: 30-70 mg/dag eller Buprenorfin: 4-32 mg kombinerat med Subuxone tablett/dag Upprätthållnin g av behandling i och utanför fängelset [1] Självrapporter ade återfall i olaglig opiodanvändni ng [2]Arrestering ar [3]Inspärrning som indikerats av vålds, egendoms eller narkotikabrott 3 månader Baslinjen: 119 (47 %) Uppföljning: 81 (68 %) Schwar tz et al. (2006) Öppenvå rd 59 % män Metadon: 20-80 mg/dag för interventionsgrup pen Fortskridning av underhållsbeh andling [1] Heroinanvänd ning [2] Kokainanvänd ning [3] Alkohol [4] Pengar spenderat på droger [5] Illegal inkomst 4 månader Baslinjen: 319 (96 %) Uppföljning: 302 (94,7%) Gordon et al. (2008) Fängelse 100 % män Metadon: 5-60 mg/dag för interventionsgrup pen Fortskridning av underhållsbeh andling [1] Allvarlighetsg rad i beroende (ASI) [2] Användande av opioder, kokain och andra olagliga droger 6 månader Baslinjen: 211 (67 %) Uppföljning: 201(95 %) Schwar tz et al. (2009a) Öppenvå rd 59 % män Metadon: 20-80 mg/dag för interventionsgrup pen Arresteringar [1] Grovhet i brott 6, 12 och 24 månader Baslinjen: 319 (100 %) Uppföljning: (ej tillgänglig info) Kinloc k et al. (2005) Fängelse 100 % män LAAM: 10-50 mg/3 gånger i veckan. Interventionsgrup p: Deltagare som fick LAAM. Kontrollgrupp: Fångar som fick rådgivning i samband med frigivning. Tillträde (fortsatt) till underhållsbeh andling efter frigivning. [1]Arrestering ar [2]Nya fängslanden [3] Frekvensen av heroinanvändn ing [4] Frekvensen av övriga illegala aktiviteter (exklusive 9 månader Baslinjen: 86 (80%) Uppföljning: 66 (77 %)
olagligt droganvändan de eller innehav) [5] Genomsnittlig inkomst som erhållits från olagliga aktiviteter Löbma nn & Verthei n (2009) Öppenvå rd. 80 % män Kontrollgrupp: heroinassisterad behandling (HAT): 442 mg diacetylmorfin och 8 mg metadon/ dag. Interventionsgrup pen: underhållsbehandl ing med metadon (MMT): 99 mg metadon/ dag. Hur kriminalitet minskar under och efter MMT och HAT- behandling. [1] Droganvändni ng [2] Alkoholanvän dning [3] Droganvändni ng bland familj och vänner [4] Tid spenderad i narkotikamark naden [5] Hämndaktione r [6] Relationsstatu s [7] Ekonomisk situation [8] Livssituation 12 månader Baslinjen: 1015 Uppföljning: 825 (81 %) Schwar tz et al. (2009b) Öppenvå rd 70 % män Interventionsgrup p: Interim methadone (N=99) Kontrollgrupp (1): standard mehadone (N=104) Kontrollgrupp (2): restored methadone (N=27) Skillnader mellan tre behandlingsgr upper inom ett metadonprogr am; IM, SM och RM. [1] Allvarlighetsg rad i beroende (ASI) [2] Heroinanvänd ning [3] Kokainanvänd ning [4] Illegal inkomst [5]Pengar spenderat på droger [6] Urindrogtest 4 månader Baslinjen: 258 (81%) Uppföljning: 216 (84 %) Anglin et al. (2008) Öppenvå rd Ej tillgäng lig info Genomsnittlig maxdos för LAAM: 77,5 mg Inspärrning [1] Fortskridning i behandling 6,12, 18 månader Baslinjen: 315. Uppföljning: ej tillgänglig info
eller genomsnittlig maxdos för MM: 67,4 mg [2] Resultat vid urinanalys [3] opiatanvändni ng [4] kokainanvänd ning
Tabell 5. Resultat. I tabellen redovisas vilken studie som använts och vilka dess primär- och
sekundärmått var. Ifall kriminaliteten ökade, minskade eller var oföränderlig beskrivs.
Studie Primära effektmått Sekundära effektmått Minskad kriminalitet
Robertson et al. (2006)
Ingen skillnad mellan metadon och hydrokodon.
Ingen skillnad mellan metadon och hydrokodon.
Ingen skillnad mellan metadon och hydrokodon. Lobmaier et
al. (2010)
Patienter med buprenorfin uppgav oftare att de skulle fortsätta med behandlingen efter frisläppningen och var även mindre benägna att avbryta behandlingen i fängelset.
Inga skillnader mellan metadon och buprenorfin.
Ingen skillnad mellan metadon och buprenorfin.
Magura et al. (2009)
Behandlingen ger en ökad sannolikhet för deltagarna att kvarstanna i mer
omfattande behandling i efterhand.
Deltagare som fick underhållsbehandling med metadon visade sig även rapporterat mindre dagar utav narkotikabruk, och hade minskade positiva resultat vid drogtest, i jämförelse med de från kontrollgruppen. De rapporterade även att de spenderade mindre pengar på droger, och hade en minskning utav illegal inkomst än de från kontrollgruppen.
Ingen skillnad mellan metadon och buprenorfin.
Schwartz et al. (2006)
Interventionsgruppen hade en signifikant större chans att kvarstanna i behandlingen än kontrollgruppen.
Interventionsgruppen visade sig även ha en avsevärd mindre chans att få positiva resultat på urindrogtest än kontrollgruppen.
Interventionsgruppen hade självrapporterat mindre dagar utav heroinbruk och kriminalitet än
kontrollgruppen.
Skillnad mellan
interventionsgruppen och kontrollgruppen.
Gordon et al. (2008)
Interventionsgruppen hade en signifikant större chans att kvarstanna i behandlingen än de två andra grupperna.
Interventionsgruppen visade sig även ha en avsevärd mindre chans att få positiva resultat på urindrogtest än kontrollgruppen.
Interventionsgruppen hade självrapporterat mindre dagar utav heroinbruk och kriminalitet än kontrollgruppen. Skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgrupperna. Schwartz et al. (2009a)
Gruppen som fick underhållsbehandling med metadon hade i jämförelse med kontrollgruppen, en signifikant minskning i antalet officiellt registrerade gripanden.
Ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Kinlock et al. (2005)
Interventionsgruppen visade procentuell större chans till tillträde och
kvarstannande i behandling efter frigivning.
Skillnad hos
interventionsgruppen, som visade förbättring i alla avseenden. Interventionsgruppen visade en signifikant skillnad. Löbmann & Verthein (2008)
Förbättring i både HAT och MMT- grupperna men förbättringen var betydligt större i HAT- gruppen.
Förbättring i både HAT och MMT- grupperna.
Förbättringen var större för HAT-gruppen gällande tid spenderad i
narkotikamarknaden och hämndaktioner.
Signifikant större minskning i HAT- gruppen
Schwartz et al. (2009b)
Ingen skillnad mellan IM, SM och RM. Ingen skillnad mellan IM, SM och RM.
IM visade en större
minskning i jämförelse med SM och RM.
Anglin et al. (2008)
Fler från MM-gruppen var inspärrade vid 18-månadersuppföljningen.
Patienter i MM fortsatte oftare i behandling. Ingen signifikant skillad i
urinanalys, opiatanvändning eller kokainanvändning.
LAAM-patienter hade lägre deltagande i kriminell aktivitet, noterbart är att dessa siffror inte var signifikanta.
DISKUSSION
MetoddiskussionSjunde steget
Med vägledning av Willman och Stoltz (2002) har ett systematiskt tillvägagångssätt valts i denna litteraturstudie. Studien har fokuserat på randomiserade kontrollerade studier (RCT) som mätt underhållsbehandlingseffekter i kriminalitet vid
heroinmissbruk. Av de sju steg som Willman och Stoltz presenterar har endast sex uppfyllts i denna studie. Det sjunde steget uteslöts eftersom ett krav var att studiernas resultat var generaliserbara, vilket vi inte ansåg det vara eftersom nästan alla studier hade ett lågt respondentantal men även ett stort bortfall. Med tanke på att de studier som använts utfördes utomlands, finns det i synnerhet ingen generaliserbarhet för svensk sjukvård och därmed kändes detta steg oväsentlig. Eftersom denna studies resultat berör tio artiklar anses detta inte vara en tillräcklig evidensmängd för att vidare kunna formulera starka rekommendationer. Vi anser å andra sidan att det inte har så stor betydelse för denna studie att steg sju exkluderades eftersom det inte ingick i studiens syfte att formulera rekommendationer.
Kvalitetsbedömningen
Det finns en risk för att kvalitetsbedömningen av artiklarna är felaktigt eftersom det uppstod komplikationer när bedömningen gjordes. Vi hade för lite kunskap och erfarenhet för att göra den slutliga bedömningen, dvs. ifall artikelns kvalitet var hög, medelhög eller låg. Beskrivningen av utförandet vid instruktionerna var bristande och därmed gjorde vi en sammanfattande bedömning av kvaliteten, med hjälp av
Sahlgrenska Universitetssjukhus modifikation av SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering) utgivna granskningsmall för randomiserade kontrollerade prövningar (se bilaga 1). Vi anser inte att detta har en särskilt betydande påverkan på denna studie då syftet med denna studie är att kartlägga hur underhållsbehandling vid opiatmissbruk påverkar kriminalitet och inte göra en djupgående granskning av studierna som gjorts.
Randomiserade kontrollerade prövningar
En stor fördel med denna metod är att vi endast använt oss av randomiserade kontrollerade studier. Eftersom man i RCT:s bland annat blindat patienter till olika behandlingsgrupper, vilket leder det till en så liten snedfördelning som möjligt, anser vi att vi tagit del av studieresultat med mycket bra kvalitet.
Anledningen till att svenska randomiserade kontrollerade studier (RTC:s) uteslutits är eftersom de som finns publicerade på PubMed ofta undersökt effekter av Subutex (buprenorfin) och detta är ett preparat som inte längre används i Sverige. Eftersom Subutex dragits in kan inte de resultat vi hittat för Subutex generaliseras i Sverige. En styrka med denna uppsats är dock att de resultat som talar för metadonanvändning i
underhållsbehandling högst sannolikt är generaliserbara även till svensk behandlingsvård då metadon fortfarande används i den svenska
underhållsbehandlingen. Sökord
Även om det fanns fler sökord som berör ämnet som vi kunde använda, visade det sig att samma sökresultat som vi fått i tidigare sökningar ofta uppstod igen. Anledningen till att alla artiklar inte blivit lästa är eftersom man, ibland endast genom att avläsa artikelns titel, direkt kunde utesluta den eftersom den inte alls berörde denna studies syfte och frågeställningar. Under arbetets gång märkte vi att vi fick olika stort antal artikelträffar i PubMed beroende på ifall vi hade med ”randomized controlled trial” som en del av våra sökord eller RCT som förinställd artikeltyp. Då sökningarna gjordes med RCT som förinställd artikeltyp fick vi ofta fler artikelträffar än när vi hade med ”randomized controlled trials” med som en del av sökorden, och det är en anledning till att många artiklar försvann när vi granskade och valde ut artiklar. När artiklarnas abstrakt granskades hände det flera gånger att studien i fråga utfört en review baserat på en RCT- studie. Dessa uteslöts eftersom de inte var originalstudier vilket var en av våra inklusionskriterier. Detta kan vara bra att veta vid vidare
forskning, då man kan tro att en förinställning av RCT som artikeltyp leder till att alla andra slags artiklar försvinner, men så är inte alltid fallet.
Resultatdiskussion
Gemensamt för samtliga studier är att majoriteten av patienterna varit män samt att uppföljningarna varit 12 månader eller längre i endast fyra av tio studier. Hälften av studierna hade fortskridandet av underhållsbehandling som primärt mått och samtliga hade någon typ av kriminellt beteende som sekundärt mått. Eftersom patienterna bestod av avsevärt fler män blir generaliserbarheten av resultaten för en heterogen grupp bristfällig. Att uttala sig om behandlingens fortsatta effekter blir dessutom svårt. En fördel är att sju av de tio artiklar som användes är från USA, Baltimore och därmed anser vi att resultaten kan generaliseras i USA (och om inte, i alla fall för missbrukare i Baltimore).
Underhållsbehandling och rådgivning
I en artikel (Schwartz et al.2009b) visade det sig att den gruppen som endast fick metadon hade större minskning i allvarlighetsgrad i beroende, heroinanvändning, kokainanvändning, illegal inkomst, pengar spenderat på droger och urindrogtest. Detta är i jämförelse med den grupp som fick metadon och kontinuerlig rådgivning samt den grupp som fick metadon och begränsad rådgivning.
I en annan studie (Kinlock et al. 2005) hade man en interventionsgrupp som fick LAAM i underhållsbehandlingen och en kontrollgrupp som fick rådgivning i samband med studiens start (innan frigivning). Resultaten visade att de som fick LAAM i
behandlingen hade högre chans att fortskrida med behandlingen, färre arresteringar, färre fängslanden, mindre heroinanvändning, färre illegala aktiviteter samt mindre genomsnittlig inkomst erhållet från olagliga aktiviteter. Med dessa resultat drar vi slutsatsen att rådgivning inte verkar vara en effektiv metod i underhållsbehandlingen just i dessa fall.
HAT (heroin-assisted treatment)
I en studie (Löbmann & Verthein 2009) visade det sig att HAT hade en betydligt större minskning i kriminalitet än gruppen som fick metadon. I HAT-gruppen såg man dessutom att tid spenderad i narkotikamarknaden och hämndaktioner minskade. Dessa resultat tyder på, ifall det inte redan är uppenbart att man spenderar mindre tid i narkotikamarknaden eftersom man får heroinet gratis i underhållsbehandlingen, att man då slipper köpa det olagligt. Spenderar man mindre tid i narkotikamarknaden spenderar man dessutom mindre tid kring annan kriminell aktivitet såsom distribution utav narkotika och dess följder. Dessa följder kan komma i form utav skulder eller bedrägerier. Ett antagande är att avsaknaden av dessa följder ligger bakom
minskningen på hämndaktioner.
Vi funderar även kring ifall det är etiskt rätt att behandla ett heroinmissbruk med heroin. Med tanke på att överdoseringsrisken är mycket hög vid heroin, och att dosen var väldigt hög för de patienter som ingick i heroingruppen (442 mg/dag jämfört med patienter i metadongruppen som fick 99 mg/dag) undrar vi ifall HAT verkligen är den bästa metoden för att behandla heroinmissbruk.
Underhållsbehandling i fängelse
Det generella kriteriet för deltagandet i populationen vid behandling var att
patienterna skulle ha ett heroin- eller annat opiatmissbruk. Övriga kriterier såg dock olika ut i alla studier, mest speciella var kriterierna för patienter i fängelse. Detta kan ha lett till att patienterna som blev tilldelade underhållsbehandling med stor chans haft olika allvarlighetsgrad och toleransnivå i sitt missbruk. Vi tror dessutom att de
patienter som startade behandlingen i fängelset hade större chans att genomgå
behandlingen. Vi anser att de inte har samma tillgänglighet att återfalla i ett missbruk eftersom det antagligen finns en betydligt större tillgänglighet av heroin- och andra opiater utanför fängelset än i fängelset. Med tanke på att abstinensen är mycket svår (vid framförallt heroinmissbruk) tror vi att patienter som erbjuds
underhållsbehandling i fängelset hellre tar det än att inte få någonting alls. Vi tror att man hade fått ett betydligt mindre bortfall i de studier man utfört i fängelset, ifall man valt att genomföra hela studien i fängelset och inte gjort
uppföljningar utanför, vilket man gjorde i de tre studier vi använt utgjorda i fängelset. Vi tror att det är mycket lättare att fullfölja en behandling om man genomgår hela behandlingsfasen i fängelset, där man antagligen i betydligt mindre utsträckning blir påverkad av tillgängligheten av drogerna. Det borde dessutom bli en stor omvändning och svårt att motstå drogerna när man kommer ut ur fängelset, då man vet att det är enkelt att få tag i drogerna efter frigivning. Dessutom tror vi att det är större risk att återfalla om man är på väg att slutföra en behandling men får tillgänglighet till
drogerna igen, då man behöver en mycket mindre dos för att känna samma effekt (toleransen minskar). Värt att notera är att detta endast är egna spekulationer och inte behöver spegla verkligheten i sig. Vi anser att detta är intressanta aspekter som skulle kunna vara lönsamma att bygga mer forskning kring för att utveckla en bättre metod för just denna målgrupp.
Underhållsbehandlingspreparat
Eftersom det i en artikel (Magura et al. 2009) visade sig att fler patienter som fick buprenorfin än metadon fortsatte med underhållsbehandlingen efter frisläppningen har vi svårt att förstå varför man i Sverige från och med år 2013 drar in Subutex (som innehåller buprenorfin) som underhållsbehandlingspreparat. Hur kan det komma sig att man exempelvis har kvar metadon och inte buprenorfin som
underhållsbehandlingspreparat? Hur är reglaget annorlunda för metadon eller är det bara så att man i större utsträckning börjar ett missbruk med buprenorfin än med metadon?
Gemensamt för samtliga artiklar som analyserats är att det inte är ett speciellt stort respondentantal, samt att det ofta är många respondenter som försvinner vid
uppföljningen. Det verkar vara svårt att både utföra RCT-studier och att få frivilliga heroinister att vara med i behandlingsprocessen. Vi anser att detta är en typ av studie som bör utföras oftare med tanke på att det finns vetenskaplig evidens som visar att kriminalitet och heroinmissbruk har en korrelation (Bennett och Holloway, 2005). Eftersom vi funnit att, när heroin- och opiatmissbruket försvinner så minskar kriminaliteten, men har detta en omvänd kausalitet? Är det så att om kriminaliteten minskar, så försvinner även heroin- och opiatmissbruket? Detta är en aspekt som hade varit nyttig att utforska, inte minst ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, för att undersöka vad som är mest relevant att göra satsningar på för att minska både kriminaliteten och missbruket.
Under studiens gång blev det uppenbart att resultaten som finns idag, angående underhållsbehandlingens effekter på kriminalitet, är bristfällig och tunn. Vi anser att denna studie är en bra början för vidare forskning.
SLUTSATS
Arbetet med denna systematiska litteraturstudie har lett till slutsatsen att
underhållsbehandling vid opiatmissbruk leder till en minskad kriminalitet, vilket även är oberoende av ifall behandlingen och uppföljningen skett i eller utanför fängelse. Andra preparat, som hydrokodon, buprenorfin (Subutex), naltrexon och LAAM har visat sig vara minst lika effektiva som metadon i behandlingen. Det visade sig att patienter som fick buprenorfin i underhållsbehandlingen oftare fortsatte med
underhållsbehandlingen efter frisläppningen jämfört med patienter som fick metadon. Med dessa resultat ställer vi frågan; varför används just metadon i så stor utsträckning i underhållsbehandling?
REFERENSER
BöckerBackman, J. (2008) Rapporter och uppsatser (andra upplagan). Jarl Backman och Studentlitteratur, s. 193.
Bennett, T. & Holloway, K. (2005). Understanding drugs, alcohol and crime. Maidenhead: Open University Press.
Berglund, M., Thelander, S. & Jonsson, E. (red.) (2003). Treating alcohol and drug abuse: an evidence based review. Weinheim: Wiley-VCH.
Courtwright, D.T. (2001). Forces of habit: drugs and the making of the modern world. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, s. 31-32.
Heilig, M. (2011). Beroendetillstånd. (2. [dvs 3.] uppl.) Lund: Studentlitteratur, s. 167, 169-171.
Johnson, Björn (2005) Metadon på liv och död. Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Socialstyrelsen redovisar (1981). Underhållsbehandling med metadon: svenska erfarenheter i internationell jämförelse. Stockholm: Socialstyrelsen, s. 20, 46.
Spitzer, R.L. (red.) (2002). DSM-IV-TR casebook [Elektronisk resurs]: a learning companion to the diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. (1. ed). Washington, DC: American Psychiatric Pub.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani. C. (2006) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (andra upplagan). Lund: Studentlitteratur AB, s. 92.
Willman, A & Soltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB, s. 51, 120- 123.
Pritchard, T. C. & Alloway, K. D. (1999). Medical neuroscience. Madison, Conn: Fence Creek Pub.
Artiklar och rapporter
Anglin, M.D., Conner, B.T., Annon, J.J., Longshore, D. (2008) Longitudinal Effects of LAAM and Methadone Maintenance on Heroin Addict Behavior. The Journal of
Behavioral Health Services & Research 36:2.
Baumann, B.M. Mazzarelli, A. Brunner, J. Chansky, M.E. Thompson, N. Boudreaux, E.D. (2010) Purchase and use patterns of heroin users at an inner-city emergency department. The Journal of Emergency Medicine 42, 93–99.
Bennett, T. Holloway, K. & Farrington, D., (2008) The statistical association between drug misuse and crime: a meta-analysis. Aggression and violent behavior 13, 107-118.
Bretteville-Jensen, A.L. (2002): Understanding the demand for illicit drugs. Bergen: Department of Economics, University of Bergen.
Costa e Silva, J.A. (2002) Evidence-based analysis of the worldwide abuse of licit and illicit drugs. Hum Psychopharmacol Clin Exp 17: 131–140.
Fugelstad, A. Johansson, L. A. Thiblin, I. (2010) Allt fler dör av metadon. »Läckage« från dagens mer liberala behandlingsprogram kan vara en orsak. Läkartidningen 107(18): 1225-1228.
Gibson, A. Degenhardt, L. Mattick, R.P. Ali, R. White, J. & O’Brien, S. (2008) Exposure to opioid maintenance treatment reduces long-term mortality. Addiction, 103, 462-468.
Gordon, M.S. Kinlock, T.W. Schwartz, R.P. & O’Grady, K.E. (2008) A randomized controlled trial of methadone maintenance for prisoners: findings at 6 months release. Addiction, 103(8): 1333–1342.
Hanson, U. (2010) Vad är en vetenskaplig artikel? Karolinska institutet. Jones, K. (2007) Doing a literature review in health. In Researching health. Qualitative, quantitative and mixed methods. Soaks, M. & Allsop, J. 32-54. Los angeles: Sage.
Johnson, B. (2011). Beroendesjukvård och socialtjänst i samverkan: utvärdering av samverkan kring läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende i Jönköping. Malmö: Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola.
