Hälsa och samhälle
Sjuksköterskans preop
Sjuksköterskans preop
Sjuksköterskans preop
Sjuksköterskans preope-
e-
e-
e-rativa skattning av smä
rativa skattning av smä
rativa skattning av smä
rativa skattning av smär-
r-
r-
r-ta hos patienter med
ta hos patienter med
ta hos patienter med
ta hos patienter med
frakturer på nedre e
frakturer på nedre e
frakturer på nedre e
frakturer på nedre ex-
x-
x-
x-tremiteter
tremiteter
tremiteter
tremiteter
EN EMPIRISK STUDIE
MARTINA ADLER
SVAVA WALLER BERGQVIST
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Sjuksköterskans
preope-rativa skattning av
smär-ta hos patienter med
frakturer på nedre
ex-tremiteter
EN EMPIRISK STUDIE
MARTINA ADLER
SVAVA WALLER BERGQVIST
Adler, M & Waller Bergqvist, S. Sjuksköterskans preoperativa skattning av smär-ta hos patienter med frakturer på nedre extremiteter – en empirisk studie.
Exa-mensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Ut-bildningsområde omvårdnad, 2007.
Smärta är något subjektivt och det är bara patienten som kan säga hur ont han har. Smärtskattning ger sjuksköterskan en uppfattning om patientens upplevda smärta. Sjuksköterskor kommer ofta i kontakt med patienter med smärta, därav vikten av att kunna skatta smärta hos en patient på ett adekvat sätt. Olika smärtskattnings-instrument har tagits fram och är ett hjälpmedel till sjuksköterskan vid skattning. Syftet med denna studie är att få en ökad kunskap och insikt i smärt-skattningen ur en sjuksköterskas perspektiv. Vidare frågeställningar är vilka me-toder som används vid smärtskattning, hur instrumenten fungerar i den kliniska vardagen samt sjuksköterskornas attityder gentemot smärtskattning. Metoden för datainsamlingen var att intervjua 9 sjuksköterskor på två ortopedavdelningar. Analysen skedde enligt en modifierad manifest innehållsanalys där fyra huvudka-tegorier arbetades fram. Det är individuellt hur sjuksköterskor smärtskattar en patient. Är patienten orienterad till tid och rum används visuell analog skala (VAS). Är det en patient med kognitiv nedsättning tittar sjuksköterskan på rörel-semönster eller frågar om smärta. VAS är det instrument som är mest känt. Förde-len med VAS är att det är lättdokumenterat. NackdeFörde-len är att vissa patienter lär sig vad som ska sägas för att få smärtstillande.
Nurses preoperative
measurement of pain on
patients with fractures
on lower extremities
AN EMPIRIC STUDY
MARTINA ADLER
SVAVA WALLER BERGQVIST
Adler, M & Waller Bergqvist, S. Nurses preoperative measurement of pain on patients with fractures on lower extremities – an empiric study.
Degree project in nursing, 10 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of nursing, 2007.
Pain is something subjective and it is only the patient who knows how much pain he has. Pain measurement gives the nurse a perception of the patients’ experience of pain. Nurses often come in contact with patients with pain and that is why it is important to assess the patients’ pain adequately. Different instruments for pain assessment have been developed and are a complement to the nurse in pain meas-urement. The aim of this study is to get better knowledge and insight into pain measurement from a nurse’s perspective. The study also examines which methods are used in pain measurement, how assessments function in every day medical practise and nurses’ attitudes towards pain measurement. The method of data col-lection was to interview 9 nurses at two orthopaedic wards. The analysis was done by modified manifest content analysis where four main categories were compiled. Nurse’s pain measurement is individual. If the patient is oriented to time and room the nurse uses visual analoge scale (VAS). If the patient suffers from cognitively dysfunction the nurse looks at the movement pattern or asks about pain. VAS is the tool that is most common. The advantage by using VAS is easy to document. The disadvantage is that some patients learn what to say to get pain-relieving.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Lagar och föreskrifter 7
Historik 7
Smärta 8
Smärtfysiologi 8 Smärtskattning 9
Ansiktsskalor 9
McGill Pain Questionnaire 9 Pain-O-Meter 10 Verbal deskriptiv skala 10 Visuell analog skala 10 Visuell numerisk skalan 11 Schematiska kroppsbilder 11 Kulturella skillnader och attityder 11 Tidigare forskning 12
Definitioner 13
Smärtdefinition 13 Dagligt liv ↔ Funktionellt hälsotillstånd 13 Teoretisk referensram 13 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 14
Avgränsningar 14 METOD 14 Urval 14 Datainsamling 15 Dataanalys 15 Etiska aspekter 16 RESULTAT 16
Sjuksköterskors förhållningssätt till smärta! 17 Sjuksköterskors definition på smärta 17 Sjuksköterskors inställning till preoperativ smärt 17 Sjuksköterskors smärtskattning 17 Finns det riktlinjer för preoperativ smärtskattning? 17 Hur skattar sjuksköterskor smärta? 18 Vad kan sjuksköterskor om smärtskattningsskalor? 19 Hur utvärderar sjuksköterskor smärtlindringen? 19 Hur ofta smärtskattar sjuksköterskor? 19 Vilka attityder har sjuksköterskor? 20 Vad anser sjuksköterskor om smärtskattningsskalor? 20 Vilka attityder har sjuksköterskor till olika patientgrupper
vid smärtskattning? 20 Negativa upplevelser av VAS 22 Positiva upplevelser av VAS 22
Bifynd 22 Hur lång är väntan på operation? 22 Hur smärtlindrad är patienten då han kommer upp
på avdelningen? 23 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Urval 23 Datainsamling 24 Dataanalys 25 Resultatdiskussion 26 Framtida forskning och rekommendationer 28
SLUTSATS 28
REFERENSER 29
INLEDNING
Smärta förekommer mer eller mindre överallt inom sjukvården. Det kan röra sig om svår smärta i samband med cancer eller smärta som kan hänföras till psykiska orsaker. Under praktikplaceringar inom ramen för sjuksköterskeutbildningen har vi uppmärksammat att patienter uttrycker sin smärta på olika sätt. Sjuksköterskor har skattat smärta på olika sätt och med hjälp av instrument eller ibland utan in-strument. Det finns mycket attityder och värderingar med i smärtbedömningen. Smärta är något som alla människor drabbas av någon eller några gånger i livet och det är sjuksköterskans uppgift att bedöma smärta för att kunna vidta en lämp-lig åtgärd. Som blivande sjuksköterskor behövs det mer kunskap och förståelse i hur bedömningen sker varför det är viktigt att fördjupa sig i detta område.
Flera studier är gjorda på postoperativa patienter men få på preoperativa patienter. Det är mer naturligt att fokusera på cancersmärta och postoperativ smärta. Många patienter har ådragit sig en fraktur med smärta och flertalet av dessa är gamla och dementa, som är svåra att smärtbedöma. Med detta ökade patientklientel är det viktigt att få kunskap om hur smärtbedömning kan göras.
BAKGRUND
Det är mycket som ligger till grund för sjuksköterskans tolkning av smärta. Om en sjuksköterska uppfattar en patients smärta som rimlig kan detta leda till bättre förståelse. Om däremot patientens smärta uppfattas som överdriven kan sjukskö-terskan bli mer avvisande och tar kanske inte smärtan på allvar. Det är inte bara patienters attityder som påverkar sjuksköterskan. Tolkningen påverkas också av sjuksköterskans egen värdering av smärta. Både tidigare erfarenheter från andra patienters smärta och egna upplevelser till exempel från barndomen påverkar. Eftersom en sjuksköterska ständigt möter patienter som lider kan detta också på-verka förhållningssättet till smärta. Hos en del sjuksköterskor kan dessa erfarenhe-ter leda till ett mindre känslomässigt engagemang (Almås, 2004).
Carnevali (1999) beskriver i sin bok vikten av att sjuksköterskan ska beakta pati-entens verkliga upplevelse eftersom det ingår i sjuksköterskans uppgifter att hjäl-pa hjäl-patienten och inte ta kontroll över hjäl-patienten vilket kan ske när hon använder sina egna värderingar och upplevelser i smärtskattningen.
Melzack (Killander m fl, 1999), en av världens forskare i ämnet smärta skriver:
”The tragedy of needless pain - Pain can have a major impact on morbidity and mortality, it can mean the difference between life and death.” (Killander m fl, 1999, s 36)
Smärtskattningen ger sjuksköterskan en uppfattning om patientens upplevda smär-ta. Det finns ett antal olika redskap/instrument som ansiktsskala (Olsson, 2005; Jensen & Karoly, 2001; Ware, 2006), McGill Pain Questionaire (MPQ) (Melzack,
2005; Hawthorn & Redmond, 1999; Melzack & Katz, 2001), Pain-O-Meter (POM) (Gaston-Johansson, 1996), verbal deskriptiv skala (VDS) (Almås, 2004; Jensen & Karoly, 2001; Ware, 2006), visuell analog smärtskala (VAS), visuell numerisk skala (NRS) (Almås, 2004; Ware, 2006), schematiska kroppsbilder (Almås, 2004; Lindgren & Svensson, 2001).
Lagar och föreskrifter
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vården vara av god kvalitet. Pa-tientens behov av trygghet skall tillgodoses både i vården och i behandlingen. Vården skall också vara lätt tillgänglig och bygga på respekt mot patienten (a a). Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) hänvisar till hur sjukvårdspersonal ska rätta sig efter Socialstyrelsens syn på omvårdnad och genomförande i sitt arbete. Enligt 2 § ska patientens lidan-de minskas och individuella möjligheter och behov ges. Patienter ska få stöd i reaktion på trauma, sjukdomar, funktionshinder och i behandlingen. Vidare be-skrivs hur smärta och obehag skall avlägsnas. Vid omvårdnad kan sjuksköterskan använda sig av en problemlösningsmodell som innefattar bedömning, planering, genomförande och utvärdering av resultat (a a).
SOSFS (1993:17) beskriver också hur omvårdnadsåtgärderna ska dokumenteras enligt Patientjournallagen (1985:562). Enligt 3 § skall viktiga uppgifter om plane-rade och redan gjorda åtgärder dokumenteras för att säkerställa en god vård för patienten. Den utförda omvårdnadsåtgärden skall signeras av den ansvariga sjuk-sköterskan (a a).
Historik
Noble m fl (2005) har gjort en sammanställning av smärtskattningens historik där tre aktivitetsområden har identifierats. Det första området går tillbaka ända till 1800-talet då den tyske forskaren Gustan Fechner beskrev sammanhanget mellan stimuli och den fysiska smärtintensiteten. År1930 utvecklades denna teori ytterli-gare då man undersökte minsta möjliga stimuli för att uppleva smärta, den så kal-lade smärttröskeln. Vidare undersökte man hur mycket man kunde variera smärt-stimuli för att man skulle uppleva en ökning av smärtan samt den maximala tole-ransen för ett smärtstimulis intensitet. Det andra aktivitetsområdet var standardise-rade frågeformulär för patienter för att sedan kunna kategorisera sin smärta. Gra-deringsskalor kom under tredje aktiviteten då patienten skulle beskriva sin smärta. Efter given analgetika kunde smärta utvärderas och resultaten kunde leda till in-flytande och nytänkande till handböcker på sjukhusen. Alla tre aktivitetsområdena har funnit sin plats i dagens moderna sjukvård och läkemedelsutveckling (a a). Efter andra världskriget ökade intresset för forskning kring smärtskattning. År 1939 formulerades en lista omfattande 44 så kallade smärtord. Dessa 44 smärtord kategoriserades i fem olika grupper som beskrev smärtans olika uttryck och utse-ende. Detta arbete ligger till grund för de mer moderna instrument som försöker beskriva smärta exempelvis McGills Pain Questionaire som utformades ungefär 30 år senare (Noble m fl, 2005).
Kardiologen Keele uppfann den verbala graderingsskalan i slutet på 1940-talet. Bond med flera utvecklade VAS år 1964, som ledde vidare till den numeriska skalan. Inom barnsjukvården utvecklades ansiktsskalorna i början 1980-talet. Man började registrera upplevelsen av smärta på samma sätt som vitala parametrar som
puls, blodtryck, andningsfrekvens och temperatur i slutet på 1990-talet (Noble m fl, 2005).
Smärta
Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor söker sig till läkare (Lindgren & Svensson 2001). Akut smärta är något som uppkommer plötsligt men är övergående (Killander m fl, 1999). För patienten är det en varning om att något inte är som det skall. Smärtupplevelsen innefattar också ångest, oro och rädsla (Lindgren & Svensson, 2001).
Smärta delas in i fyra olika typer: • Nociceptiv
• Neurogen • Idiopatisk • Psykogen
(Almås, 2004; Lindgren & Svensson, 2001).
Nociceptiv smärta kan beskrivas somen somatisk smärta som kommer från bland annat skelettet. Denna smärta är lätt att lokalisera och varierar vid rörelser, belast-ning och tryck (Almås, 2004).
Nociceptiv smärta kan enligt Ryd (2005) uttrycka sig på olika sätt beroende på graden av hur ont det gör och vilken typ av smärta det är. Smärtuttrycken delas in i ömhet, belastningssmärta och värk. Den lindrigaste graden av smärta är ömhet som botas när den underliggande orsaken åtgärdas. Exempel på detta är ett slag mot mjuk- eller skelettdelar. Belastningssmärta sker övervägande vid rörelseappa-raten och som leder till funktionsnedsättning (a a).
Frakturer som sker på grund av kroppsbelastning drabbar främst de nedre extremi-teterna. Dessa kallas för stressfrakturer. De skelettdelar som är mest utsatta är skenben, vadben och hälben. Denna smärta yttrar sig plötsligt under en fysisk ak-tivitet utan föregående trauma. Brottet medför sällan värk men ger ömhet över skadan. Vävnaderna har utmattningsfenomen som kan beskrivas som när en kap-syl går av när man viker fram och tillbaka. Dessa frakturer är ovanliga eftersom benvävnaderna omsätts hela tiden. Riskfaktorer som kvinnligt kön och benskörhet gör att det krävs mindre belastning för att ett brott ska uppstå. Utan dessa riskfak-torer krävs det betydande belastning för att en sådan fraktur ska uppstå. Stress-frakturerna är svåra att se på röntgen då det sällan sker någon felställning vid brot-tet. Benändarna är visserligen av men passar i varandra exakt. Frakturer som upp-står till följd av våld ger ofta felställningar vilka ibland kan ses för blotta ögat (Ryd, 2005).
Smärtfysiologi
En del av kroppens sensoriska nervfibrer är omgivna av en myelinskida som ökar smärtimpulsens överföring. Myelinskidans storlek avgör hastigheten, det vill säga desto tjockare myelinskida desto fortare går impulserna. Dessa smärtfibrer regi-strerar beröring, temperatur och tryck. Smärtimpulserna påverkas av olika trans-mittorsubstanser på sin väg till hjärnan där impulserna bearbetas och tolkas (Almås, 2004).
Smärtskattning
Sjuksköterskan kan bedöma smärta på olika sätt men viktigast är att hon lyssnar på patienten. En bra smärtanamnes från början leder till ökad förståelse både för patientens och hans smärta (Killander, 1999). Genom sin bedömning kan hon no-tera patientens kroppsspråk, ansiktsuttryck och andra signaler som gråt, kvidande och suckar. Hon kan även notera de fysiologiska parametrarna som svettning, blodtryck, puls, temperatur och andningsfrekvens (Almås, 2004). Hur bedöm-ningen går till skiljer sig åt mellan sjuksköterskor beroende på om hon är novis eller är erfaren. En novis har ett mer standardiserat synsätt i sin bedömning. En erfaren sjuksköterska gör omedvetet samma bedömning på kortare tid och på ett mer effektivt sätt utan samma standardiserande perspektiv (Jahren Kristoffersen, 2001).
När sjuksköterskan gör en smärtskattning används ofta ett instrument. Instrumen-tets funktion och syfte ska vara åskådliggjort för patienten innan det används. Sjuksköterskan måste försäkra sig om att patienten har förstått instruktionerna och att patienten har förmåga till ett abstrakt tänkande. Smärtskattningen ger sjukskö-terskan en uppfattning om patientens upplevda smärta. För att kunna utvärdera är det viktigt att regelbundet använda och dokumentera resultaten i patientens jour-nal. Genom att göra detta minskar patientens lidande (Almås, 2004).
Väsentligt är också att se hur smärtan påverkar patientens dagliga liv till exempel hur påverkas andningen, kan patienten sova? Sjuksköterskans uppgift är här att få en balans mellan patientens skada och hur patienten kan fungera trots sin skada det vill säga bedöma det funktionella hälsotillståndet (Carnevali, 1999).
Ansiktsskalor är utvecklade framförallt för barn där ansikten är avbildade. Dessa
ansikten varierar i utseende beroende på vilken skala som används. Wongs skala (bilaga 1) visar ansikten från ledsen gubbe till glad gubbe medan Bierisskalan (bilaga 1) visar olika ansiktsuttryck. Det är viktigt för barnen att få en instruktion i hur instrumentet fungerar innan det används. En sak som bör poängteras är att instrumentet ska mäta smärta, inte sinnestämning vilket barn annars kan tro (Olsson, 2005). Enligt Jensen och Karoly (2001) kan ansiktsskalan användas till patienter som har svårigheter med skrivet språk.
Ware m fl (2006) påvisar i sin artikel att ansiktsskalor för smärtskattning, även kan användas på äldre personer med kognitiv nedsättning. En modifierad Bieri- skala som undersöktes var reducerad från sju till sex ansikten och dessutom för-storad för att det skulle bli lättare för personerna att se ansiktena. För att förtydliga ytterligare mörkades ansiktsmarkeringarna. Resultatet visade att ansiktsskalan var den skala som var mest användbar till personer med lätt till medelsvår kognitiv nedsättning (a a).
McGill Pain Questionnaire (MPQ) är ett frågeformulär som används vid
långva-riga smärttillstånd (Almås, 2004). MPQ (bilaga 2) finns i både lång och kort ver-sion. År 1971 utvecklade Melzack och Torgerson formuläret. Den långa versionen av frågeformuläret är indelat i fyra delar som beskriver smärtans lokalisation, en lista med beskrivande ord, smärtans mönster och intensitet (Melzack & Katz, 2001). Melzack (2005) kom fram till att den långa versionen var för komplex samt för lång och därefter utformades den kortare varianten med VAS, short-form MPQ (SF-MPQ). Den kortare versionen är i tre delar och beskriver smärtintesite-ten, smärtlokalisationen och en lista med beskrivande ord (Hawthorn & Redmond,
1999). Denna senare versionen är vanligast förekommande och används då man har begränsat med tid (Melzack & Katz, 2001).
Pain-O-Meter (POM) är ett verktyg i plast som är 20 cm lång och 5 cm bred och
2,5 cm tjock (bilaga 3). Skalan är framtagen av Gaston-Johansson (1996), för att kombinera det bästa från VAS och McGills Pain Questionaire. Detta instrument består av flera delar; den första är en visuell analog skala där det finns en markör som patienten flyttar för att gradera sin smärta. Baksidan visar den visuella nume-riska skalan. Den andra delen innefattar en förkortning av McGills Pain Questio-naire där 15 sensoriska ord och 11 affektiva ord beskrivs i en verbal skala. Ett ord från varje del läggs ihop för att ge bästa beskrivningen av smärtintensiteten. Kroppsschablonerna är markerade på baksidan så att patienten kan peka ut exakt var smärtan finns. Gaston-Johansson (1996) anser att effektiviteten ökar vid skatt-ning och utvärdering samt att det inte tar mer än två minuter för att skatta en pati-ent med både den visuella analoga skalan och den verbala skalan. Andra positiva fynd som författaren tar upp är att Pain-O-Metern kan användas till personer i varierande åldrar, oberoende av etnicitet och andra internationella bakgrunder. Till patienter som inte kan uttrycka sig med ord används den verbala delen genom att han nickar eller blinkar. De patienter som har fått tillfälle att prova instrumen-tet är nöjda och sjukvårdspersonal tycker att den är lätt att använda (Gaston-Johansson, 1996).
Verbal deskriptiv skala (VDS) är en lista som består av adjektiva fraser som
beskriver nivån av smärtan (bilaga 4) (Jensen & Karoly, 2001). Skalan kan vara utformad grafiskt, verbal grafisk skattningsskala som består av en linje som är markerad med de fraser som också finns på listan. Patienten kan välja mellan föl-jande fraser; ”Ingen smärta”, ”Lindrig smärta”, ”Måttlig smärta”, ”Stark smärta”, ”Mycket stark smärta” och ”Outhärdlig smärta” (Almås, 2004; Jensen & Karoly, 2001).
Patienter kan ha svårt att en hitta en fras som bäst beskriver smärtan och mätning kan vara tidskrävande då patienten måste läsa igenom och bekanta sig med orden om många används. Intervallet mellan fraserna upplevs inte som lika stora och kan då vara missvisande för patienten (Jensen & Karoly, 2001).
Ware m fl (2006) utvärderade den verbala skalans funktion till personer med kog-nitiv nedsättning. Skalan var utformad som den är beskriven av Almås (2004) samt Jensen och Karoly (2001). Varje benämning av smärta var numrerad från noll till sex. Resultatet visade att skalan kunde användas till de personerna med lätt och medelsvår kognitiv nedsättning (Ware m fl, 2006).
Visuell analog skala (VAS) består av en horisontell linje som är tio cm lång med
två ändpunkter (bilaga 5). Den ena punkten markerar ”Ingen smärta” och den andra markerar ”Värsta tänkbara smärta”. Framsidan på skalan har en omarkerad linje med ovanstående beskrivna termer. Patienten markerar fritt på linjen sin smärtupplevelse varefter sjuksköterskan kan läsa av markeringen på baksidan och omvandla detta till en siffra mellan noll och tio. Siffran noll motsvarar ”Ingen smärta” och siffran tio ”Värsta tänkbara smärta” (Almås, 2004).
Man kan inte jämföra värden mellan olika individer utan den ska användas för att följa ett förlopp hos den enskilde patienten (Lindgren & Svensson, 2001).
Det är viktigt att beskriva och informera patienten noggrant då en del patienter har svårigheter med att förstå och använda VAS (Jensen & Karoly, 2001).
Visuell numerisk skala (NRS) liknar den visuella analoga skalan men är en
mar-kerad linje som är indelad i intervall med siffror mellan noll och tio (bilaga 6). Därefter avläses siffran på patientens upplevda smärta. Siffran noll motsvarar ”Ingen smärta” och siffran tio ”Värsta tänkbara smärta” (Almås, 2004).
Ware m fl (2006) använde sig av den numeriska skalan som var numrerad från noll till tio samt med orden ”ingen smärta” i ena ändan, ”måttlig smärta” i mitten och ”värsta tänkbara smärta” i andra ändan av skalan. Resultatet visade att den numeriska skalan var användbar till de personer som hade lätt kognitiv nedsätt-ning (a a).
Schematiska kroppsbilder består som namnet antyder av bilder av en
kroppsfi-gur som regel fram- respektive baksida (bilaga 7). Patienten (eller sjuksköterskan) ska markera smärtan på figuren. Denna kan med fördel användas till patienter med cancerrelaterad smärta och långvarig smärta. Figuren kan färgläggas i olika färger där en enskild färg eller nyans kan stå för en kraftigare smärta jämfört med en annan. Detta kan kombineras med ett frågeformulär där smärtans kvalitet be-skrivs (Almås, 2004).
Kulturella skillnader och attityder
Det finns kulturella skillnader i upplevelsen av smärtan och hur man uttrycker smärta. Språkkunskaper kan spela in. En patient som talar mindre bra svenska kan uttrycka sig genom att till exempel vara orolig, irriterad och otrygg. Detta kan i sin tur leda till högt röstläge. Sjuksköterkan kan uppfatta detta som att en invand-rare har en lägre smärttröskel och klagar mer (Jahren Kristoffersen, 2002). Per definition är smärta subjektiv. Det är en sammansatt upplevelse där sättet att uttrycka denna präglas redan i barndomen av närmiljö och familj. Om man som barn får positiv uppmärksamhet vid till exempel gråt lärs detta in och avspeglas även i senare ålder. Det finns individuella skillnader i hur man förmedlar smärt-upplevelsen. En patient som i vanliga fall har höga krav på sig själv kan uppleva sig som att han ”tappar kontrollen” och få en känsla av förödmjukelse om man inte kan lindra smärtan (Almås, 2004).
I dagens nutida samhälle med en kulturellt mångfacetterad befolkning och en ökad turism kommer sjuksköterskan i kontakt med patienter som har olika sätt att uttrycka sin smärta. Om sjuksköterskan uppfattar smärtan som rimlig kan den hanteras lättare men om den däremot uppfattas som en överdriven reaktion mins-kar det möjligheten för en korrekt bedömning och handläggning av smärtan (Almås, 2004).
Det är inte bara patientens tidigare upplevelser som spelar in, även sjuksköters-kans erfarenheter har betydelse för bedömningen av smärta. Dels spelar sjukskö-terskan professionella erfarenhet in, det vill säga hur många patienter hon har mött med smärtor. Men även sjuksköterskans personliga smärterfarenhet påverkar be-dömningen. Detta kan antingen leda till att hon förstår patienten bättre men det kan också leda till att sjuksköterskan har en egen norm som hon refererar till vil-ket påverkar patienten på ett negativt sätt (Almås, 2004).
Enligt Carnevali (1999) behöver en sjuksköterska ha stor kunskap och erfarenhet av omvårdnad, medicinska kunskaper och personliga färdigheter som att kunna lyssna, respektera och ge stöd åt patienten för att kunna för att kunna förstå pati-entens upplevelse av smärta. Dessa kunskaper behövs också för att sjuksköterskan ska kunna göra en bedömning och åtgärda denna på ett lämpligt sätt (a a).
I smärtbedömningen är det inte sjuksköterskan som har auktoriteten utan det är patienten. Sjuksköterskans uppgift är att välja mellan att ha tillit till patienten eller att tvivla på patientens uttryck av sin smärta (Almås, 2004). Sjuksköterskans grundregel måste dock vara att tro på patienten. När det gäller misstänkt missbruk eller konstaterat missbruk krävs det ett annat förhållningssätt av sjuksköterskan (Holmdahl, 1992).
Tidigare forskning
I Israel år 2002 genomfördes en studie som ledde till artikeln ”Undertreatment of acute pain in the emergency department: a challenge” (Stalnikowicz m fl, 2005). Studien genomfördes som en före-efter-studie där första fasen bestod i att inter-vjua 70 patienter. Dessa hade drabbats av diverse ortopediska åkommor såsom frakturer, muskelskador och sårskador. Såväl patient som personalen (sjukskö-terskor och läkare) fick skatta smärtan med hjälp av VAS. Resultatet visade att läkarna var bättre på att smärtskatta än sjuksköterskorna. Härefter genomfördes en utbildning för personalen och efter denna gjordes en andra fas. Denna gång var det på nytt 70 patienter i samma medelålder med samma åkommor. På nytt fick patienter, sjuksköterskor och läkare smärtskatta med minskad skillnad, det vill säga bättre skattning, som följd. Beträffande läkarnas skattning var det dock ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna. Dessutom visade det sig att tiden från ordination till administration av smärtstillande läkemedel minskade mellan de bägge faserna. Resultatet visade att vikten av utbildning för användning av VAS hade en stor betydelse vid smärtskattning av patienter (a a).
Guru och Dubinsky (2000) beskriver i sin artikel hur sjukvårdspersonal och pati-enter uppskattar och bedömer patipati-enters smärta olika. Studien är utförd i Kanada under år1997 med 71 vuxna patienter på en akutmottagning. Patienterna hade inte några specificerade åkommor utan det var smärtan som var det väsentliga. Patien-terna fick skatta sin smärta både med VAS och NRS. Sjukvårdspersonalen fick senare skatta samma patient med samma instrument. Resultatet visade att sjukskö-terskorna skattade patienternas smärta lägre än patienterna själva. Författarna kom fram till att 49 procent av patienterna upplevde att de inte hade blivit smärtlindra-de. I studien påvisades att patienter med frakturer inte erhöll smärtlindring förrän de uppnådde mellan åtta och tio på NRS (a a).
Ware m fl (2006) gjorde en utvärdering av olika skattningsskalor på en grupp av äldre personer som hade kognitiv nedsättning. Urvalsgruppen bestod av 68 perso-ner som var över 60 år. Den kognitiva statusen fastställdes med hjälp av Mini Mental Status Exam (MMSE) och delades in i lätt, medel och svår kognitiv ned-sättning. I studien framkom att ansiktsskala, VDS och NRS var användbara till denna grupp. Tidigare studier som också tas upp, visar att just denna undersök-ningsgrupp riskerar att inte smärtlindras adekvat. Ware m fl (2006) anser därför att det är önskvärt att fler studier görs på just denna patientgrupp.
Definitioner
Här nedan följer definitioner på smärta och dagligt liv ↔ funktionellt hälsotill-stånd:
Smärtdefinition
Alla människor upplever smärta olika beroende på individuella och kulturella aspekter. Smärta är svårt att definiera eftersom den är subjektiv.
International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta som föl-jande vilket används i studien:
”An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage /…/ Pain is always subjective” (Merskey & Bogduk, 2006).
Dagligt liv ↔ Funktionellt hälsotillstånd
Carnevali (1999) har utformat en modell som kallas dagligt liv ↔ funktionellt
hälsotillstånd-modellen som påtalar vikten av en balans mellan kraven i det dagli-ga livet hålls med de resurser som patienten har. Det daglidagli-ga livet innefattar upp-levelser av aktiviteter och händelser samt av förväntningar, värderingar och hur omgivningen ser ut. Dessa påverkar patienten när hälsan sviktar. Resurserna be-står av både inre och yttre. De inre resurserna är en beskrivning av hur patienten hanterar sitt dagliga liv och dess utmaningar. Exempel på inre resurser är styrka, uthållighet, sinnesstämning, kunskap och motivation. De yttre resurserna beskri-ver omgivningen, till exempel bostad, människor, kommunikations-hjälpmedel och pengar (a a).
Teoretisk referensram
Carnevalis (1999) omvårdnadsteori har varit den mest använda omvårdnadsteore-tikern i utbildningen och har därför känts självklar att använda i studien. Carnevali beskriver hur en omvårdnadsdiagnos måste ställas för att som sjuksköterska kunna utföra en omvårdnadsåtgärd. Diagnostisering handlar om hur patienten kan hante-ra sitt hälsotillstånd och det dagliga livet. Reaktion på den inträffade situationen som till exempel ett trauma som en fraktur innebär, inverkar på att upprätthålla hälsan. Det är viktigt att få fram vad traumat kan relatera till och leda till om ing-en åtgärd görs (a a).
Enligt Carnevali (1999) balanseras patientens krav och resurser hela tiden och på olika nivåer. Vid ett trauma med fraktur innebär detta att under en tid kan inte patienten till exempel ta hand om maken hemma som i sin tur kanske leder till ökad psykisk stress och sänkt hälsotillstånd. Detta kan vägas upp om patienten har ett gott socialt nätverk, får hjälp med att sköta maken och utföra de sysslor som patienten inte klarar. Patientens hälsotillstånd balanseras då med det dagliga livet så att situationen blir acceptabel (a a).
Vid smärtskattning på en patient med fraktur i väntan på operation är det många faktorer som spelar in. Carnevalis (1999) teori beskriver vikten av att göra resur-serna tillgängliga för både patienten och hans omgivning. I sjuksköterskans roll innebär detta att lyfta fram de resurser som stärker och är användbara för patien-ten (a a).
Som tidigare nämnts måste sjuksköterskan förutom medicinsk kunskap även ha personliga färdigheter. Dessa innefattar förståelse, respekt för patienten och hans
upplevelser samt kunna förmedla en känsla av tillit och trygghet. Andra färdighe-ter som att uppmuntra, ge stöd och att kunna lyssna på patienten är också viktiga för att kunna utföra omvårdnad (Carnevali, 1999).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med vår studie är att få en ökad kunskap och insikt i smärtskattning ur en sjuksköterskas perspektiv. De frågeställningar vi har är:
- Vilka metoder för smärtskattning använder sjuksköterskor sig av i mötet med en smärtpåverkad preoperativ patient?
- Hur anser sjuksköterskor att smärtskattningsinstrument fungerar i den kli-niska vardagen avseende en preoperativ patient?
- Vilka attityder har sjuksköterskan gentemot smärtskattning?
Avgränsningar
Undersökningen syftar till att studera smärtskattning ur ett sjuksköterskeperspek-tiv. Sjuksköterskorna i undersökningen är verksamma vid två av Ortopediska kli-nikens vårdavdelningar på Universitetssjukhuset i Malmö. Fokus för undersök-ningen ligger på smärtskattning av patienter med fraktur på nedre extremiteterna där patienten ännu inte blivit opererad. Kriterierna för de intervjuade var legitime-rade sjuksköterskor med minst ett års erfarenhet av patienter med frakturer på nedre extremiteter.
METOD
Till denna studie genomfördes 11 intervjuer med en semi-strukturerad intervju-guide. Burnards (1991) tolkning av innehållsanalys modifierades och användes till att analysera det transkriberade materialet.
Urval
Fyra nyckelpersoner det vill säga ”gatekeepers” hjälpte till att förmedla kontakten med informanterna. Den första ”gatekeepern” var känd för oss sedan tidigare som i sin tur vidarebefodrade oss till nästa ”gatekeeper” som utsåg undersökningsplat-serna till vår studie. Namn och telefonnummer erhölls till nästa två ”gatekeepers” som valde ut de 11 informanterna och frågade om de ville deltaga i vår studie. Denna urvalsprincip kan beskrivas som "accidental sampling" eller "convenience sample" och kan beskrivas som ett urval av bekvämlighet eller de som fanns till-hands vid tillfället (Polit & Hungler, 2001). Variation av ålder, etnicitet, kön och arbetslivserfarenheter av sjuksköterskeyrket önskades. Av de tillfrågade informan-terna var det bara kvinnliga sjuksköterskor och endast en med invandrarbakgrund. Informanternas ålder varierade mellan 25 till 61 år (median 34 år). Som färdiga sjuksköterskor har informanterna arbetat mellan ett och ett halvt till 23 år (median sex år) och på nuvarande arbetsplats har de arbetat mellan ett och ett halvt till sex år (median fyra år).
Datainsamling
För att uppnå syftet och frågeställningarna med studien och få insikt i informan-tens livsvärld så valdes semi-strukturerade och icke standardiserade intervjuer. Intervjuguide med öppna frågor användes som stöd. För att säkerställa att inter-vjun täckte in syfte och frågeställningar så innehöll intervjuguiden ett antal följd-frågor att användas vid behov (bilaga 8) (Kvale, 1997).
Frågorna som ställdes under intervjun började med en inledande fråga som i sin tur ledde till uppföljningsfrågor. Under intervjuns gång så varierades frågesätten och informanterna gavs möjlighet till reflektion som är i enlighet med Kvale, 1997.
Enligt Kvale (1997) utfördes en pilotintervjun för att validera frågorna samt an-vändes en intervjuguide. Intervjuerna utfördes under två veckor av bägge förfat-tarna för att säkerställa validiteten. En av förfatförfat-tarna skötte intervjun och den and-ra författaren kompletteand-rade och skötte allt pand-raktiskt (a a).
Alla intervjuer spelades in på band för att sedan transkriberas ordagrant. Ytterliga-re validitet säkerställdes genom att bägge författarna fanns närvarande vid tran-skriberingen, en så kallad ”investigator triangulation” (Polit & Hungler, 2001). Muntlig och skriftlig information gavs till informanterna före varje enskild inter-vju. Varje informant lämnade informerat samtycke (bilaga 9) (Kvale, 1997). In-tervjuerna varade mellan 25-45 minuter (median 32 minuter) på lugna och avskil-da platser. Demografiska uppgifter som ålder, kön, arbetslivserfarenhet som sjuk-sköterska samt hur länge de arbetat på nuvarande arbetsplats klargjordes före in-tervjun. En informant genomförde intervjun utan att uppfylla inklusionskriterier-na. Denna exkluderades senare då författarna inte uppmärksammat att intervjun kunde ha avbrutits på ett tidigt stadium.
För att stärka konfidentialiteten för informanterna har ordningen av intervjuerna omorganiserats enligt Polit m fl (2001) genom lottning. Detta betyder att infor-mant ett inte är detsamma som intervju ett.
Dataanalys
Det transkriberade materialet är analyserat enligt en modifiering av Burnards (1991) tolkning av innehållsanalys med manifest inriktning. Burnards (1991) 14 steg är modifierade till sju steg. Graneheim och Lundman (2003) beskriver i sin artikel sju steg som även har använts i denna studie men i en annan ordningsföljd. Den transkriberade texten uppgick till 90 sidor och båda författarna läste igenom textmaterialet var för sig för att få en helhet. Innehållet diskuterades mellan förfat-tarna för att komma fram till kodningen. Kodningen tillåter att tänka på material på ett annat vis, det vill säga att det blir ett verktyg att tänka med. För att underlät-ta analysen färglades de olika transkriberade intervjuerna i olika färger då Burnard (1991) beskriver att varje referens måste bevaras. Meningsbärande enheter lyftes ur textmaterialet och grupperades under de olika koderna. 16 subkategorier ska-pades efter att materialet var kondenserat som efter upprepade bearbetning slutade på 13. Slutligen utformades fem huvudkategorier men dessa reducerades till fyra efter ytterligare genomgång. Både kategorier och subkategorier är olika menings-bärande enheter som har likheter med varandra på olika nivåer enligt Graneheim och Lundman (2003). Resultatet återkopplades till den transkriberade texten för att verifera att det överensstämde med helheten enligt Graneheim och Lundman
(2003). Dessa sju steg valdes för att få fram det väsentliga i intervjuerna hur en sjuksköterska smärtskattar en patient samt för att hitta skillnader och likheter i smärtskattning.
Etiska aspekter
En ansökan till lokala Etikprövningsrådet vid Hälsa och Samhälle på Malmö Hög-skola lämnades in och godkändes 2006-10-10 (HS 60-06/1029). Tillstånd ifrån verksamhetschefen och avdelningsföreståndarna på ortopedkliniken har inhäm-tats. Konfidentialitet garanteras för att undvika obehag för sjuksköterskorna. Både skriftlig och muntlig information om studiens syfte erhölls av författarna. Infor-manterna gav informerat samtycke före varje intervjutillfälle (Kvale, 1997). En etisk aspekt som har beaktats är att sjuksköterskorna kan uppfatta intervjun som kränkande och ifrågasättande av deras kompetens angående smärtskattning. Det kan också uppfattas som en kränkning av sjuksköterskornas attityder gent-emot smärtskattning. Sjuksköterskorna kanske tycker att detta kan leda till en ökad arbetsbelastning då det bedrivs mycket forskning som kan störa deras arbete. Intervjuerna kan ses positivt då sjuksköterskorna får en möjlighet till reflektion. Intervjumaterialet förvarades i ett inlåst skåp hos en av författarna och kommer att förstöras efter uppsatsens godkännande.
RESULTAT
Av de 11 utförda intervjuerna kom två att exkluderas. Den första var en pilotinter-vju och användes inte i vårt material då interpilotinter-vjun medförde vissa justeringar i in-tervjuguiden. Den andra intervjun som exkluderades var på grund av att informan-ten inte uppfyllde kriterierna. Resultatet av analysen presenteras nedan i fyra hu-vudkategorier och i två till fem subkategorier, se figur 1, som belyses med citat.
Sjuksköterskors förhållningssätt till smärta!
• Sjuksköterskors definition på smärta
• Sjuksköterskors inställning till preoperativ smärta
Sjuksköterskors smärtskattning
• Finns det riktlinjer för preoperativ smärtskattning?
• Hur skattar sjuksköterskor smärta?
• Vad kan sjuksköterskor om smärtskattningsskalor?
• Hur utvärderar sjuksköterskor smärtlindringen?
• Hur ofta smärtskattar sjuksköterskor?
Vilka attityder har sjuksköteskor?
• Vad anser sjuksköterskor om smärtskattningsskalor?
• Vilka attityder har sjuksköterskor till olika patientgrupper vid smärtskattning?
• Negativa upplevelser av VAS
• Positiva upplevelser av VAS
Bifynd
• Hur lång är väntan på operation?
• Hur smärtlindrad är patienten då han kommer upp på avdelningen?
Sjuksköterskors förhållningssätt till smärta!
Majoriteten av sjuksköterskorna definierar smärta som något subjektivt och in-ställningen till preoperativa smärta är beroende på patientens upplevelse. Detta beskrivs i följande två subkategorier:
Sjuksköterskors definition på smärta
Alla sjuksköterskorna är överens om att smärta är något individuellt och att det bara är patienten som vet hur ont han har:
”Ja alltså det är ju subjektivt känsla /…/” (informant 7)
”/.../smärta kan ju vara olika att det dels kan det vara psykisk bakomliggan-de orsaker att man har mer smärta bakomliggan-dels kan bakomliggan-det vara smärta som har av mer trauma /.../ sen är smärta väldigt individuellt från person till person det som är smärta för mig kanske inte är smärta för någon annan /…/” (informant 8)
Sjuksköterskors inställning till preoperativ smärta
Sjuksköterskorna beskriver att det är många saker som spelar in i patienternas upplevda smärta. De tankar som patienterna kan ha är oro för hur operationen går till. Patienterna kan också vara oroliga för framtida men och detta i sig kan öka smärtintensiteten. Så här beskriver två av sjuksköterskorna hur de upplever preo-perativ smärta:
”/…/ man kan se att det ofta är mer oro innan /.../ en kombination att man kanske har legat och väntat länge, vet inte riktig vad som ska hända att det kan inverka på smärtan också det mentala och det fysiska /…/”
(informant 3)
”/.../ det är en avtagande smärta när dom väl har blivit opererade, så att det är inga kroniska smärtor /…/ dom ligger ju helt stilla innan operation.” (informant 5)
Sjuksköterskors smärtskattning
Sjuksköterskorna har olika sätt att smärtskatta en patient. Detta har sammanställts under fem subkategorier:
Finns det riktlinjer för preoperativ smärtskattning?
Några specifika riktlinjer för smärtskattning preoperativt finns inte på avdelning-arna däremot finns det för postoperativ skattning. Denna smärtskattning ska ske enligt direktiven med hjälp av VAS. Två sjuksköterskor beskriver detta så här:
”/.../ vi har ju postoperativ. PM har vi för postoperativ smärta alltså när dom har ont vad vi ska ge dom det kan man väl se men de finns inget gene-rellt att du börjar med detta det är väldigt individuellt /…/ vår vision är ju och ha VAS-skalan /…/ våra patienter är inte de bästa klientelet till att an-vända VAS /…/” (informant 8)
”/.../ jag kan de ju inte utantill måste jag ju erkänna men alltså postoperativt så har vi väl ganska bra alltså riktlinjer och dessutom har vi generella ordi-nationer /…/” (informant 1)
Hur skattar sjuksköterskor smärta?
Smärtskattningen sker olika på avdelningarna. Patienterna tillfrågades alltid om smärta fanns först. Om smärta fanns så användes VAS ofta på patienter som vara klara och adekvata. Så här svarar sjuksköterskorna på frågan om hur de smärtskat-tar:
”Det är lite olika. Vi har en jätteduktigt sköterska här som verkligen försö-ker att få oss att använda VAS så att periodvis använder jag VAS och det funkar inte alltid så jättebra /…/” (informant 1)
”/.../ oftast inte till alla patienter men där det går att göra det då brukar jag fråga om dom tänker sig en skala från noll till tio där noll är ingen smärta och tio är värsta tänkbara smärta var dom, om dom kan gradera sin smärta och säga ungefär var dom ligger /…/” (informant 7)
”/.../ jag frågar dom, för att gå tillbaka till äldre så säger dom ju ofta det är inte så ont, det är lite ont. På en skala från noll till tio så vet dom inte riktigt vad man menar med det, /.../ dom yngre som är så dom kan ju säga fem, sex, sju, åtta eller nåt annat /…/” (informant 6)
Ibland kan det vara så att patienter av olika anledningar inte kan uttrycka sin smärta. Sjuksköterskan har då ofta en stor hjälp av anhöriga som kan berätta om patientens beteende samt vara behjäpliga som ”tolk” vid språksvårigheter. Sjuksköterskornas varierande arbetslivserfarenheter har betydelse för hur bedöm-ningen görs. De sjuksköterskor som har en lång arbetslivserfarenhet gör ofta en egen bedömning av patienten i form av den kliniska blicken som kan vara ett stort komplement i hennes arbete. Två av sjuksköterskorna uttryckte sig så här:
”Det gäller ju att sjuksköterskan är hos patienten som inte kan uttrycka sig för att upptäcka liksom tecken på att dom har ont /…/” (informant 2)
”Oftast kör man lite på klinisk blick tycker jag, känsla och så /…/”
(informant 8)
Hon kan använda sig utav vitala parametrar som puls och blodtryck. Så här svarar sjuksköterskorna på hur de använder sig av detta:
”/.../ puls och blodtryck kan man ta, svettningar, om inte patienten kan ligga stilla, dom rynkar och skrynklar ihopa ansiktet och vad den uttrycker. Lig-ger inte stilla i sängen, kan inte det eller ligLig-ger blixtstilla i sängen och vågar absolut inte röra sig /…/” (informant 9)
Äldre och dementa blir ofta förvirrade när de hamnar på sjukhus med skador och uttrycker smärta med oro och plockighet som nästa sjuksköterska beskriver:
”/.../ dom dementa tar det på ett annat sätt, ofta för dom säger inte att dom har ont utan dom ser oroliga, gärna plockiga, dom drar och pillar i saker och förband och drar i slangar och allting sådant /.../” (informant 4)
Vad kan sjuksköterskor om smärtskattningsskalor?
Vid frågan om sjuksköterskorna kände till några andra smärtskattningsskalor sva-rar sjuksköterskorna så här:
”/.../ nej, finns det det eller?” (informant 6)
” /.../ det är mycket VAS, det finns ju olika, jag vet inte om den heter VAS båda men där både den med smilet /…/ jag vet inte om den ingår i VAS rik-tigt men det finns oftast på baksidan ju och sen är det dom siffrorna annars, det är väl dom vi kör med /…/” (informant 8)
”Vi har en sån där Wong tror jag att den heter, en sån skala med fem eller sex ansikten tror jag det är som man kan peka på och så är där ju siffror som då motsvarar VAS ungefär/…/ man använder på barn till exempel /…/ det finns ju som komplement då till VAS, fraser eller uttryck som motsvarar ett visst antal siffror på VAS-skalan.” (informant 2)
Hur utvärderar sjuksköterskor smärtlindring?
Många av sjuksköterskorna beskriver hur utvärdering av smärtlindringen och hur dokumentation görs, om den görs:
”/.../ det är väl inte alltid som det utvärderas, skrivs in eller dokumenteras som det ska /…/” (informant 3)
”/…/ alltså jag kan nog vara lite slarvig där alltså. Jag kan gärna ta VAS när jag ger dom men kanske jag går in en stund senare och frågar om det har hjälpt /…/” (informant 7)
”/.../ när jag hinner gör jag det /…/ det är inte alltid man hinner men och det är ju fel men sånt är livet” /…/ men ofta försöker jag, det är inte alltid jag skriver det i Melior /…/” (informant 5)
”/.../ dom som är dementa och så blir ju, men oftast somnar dom och blir lugna av det och då märker man genom att dom lugnar ner sig /…/”
(informant 8)
De gånger som sjuksköterskorna har använt sig av VAS så användes denna ofta i utvärderingen också:
”/.../ har jag varit så duktig så att jag har använt VAS innan jag har gett smärtlindring så brukar jag använda VAS efter också.” (informant 1)
Hur ofta smärtskattar sjuksköterskor?
Det finns inga specifika direktiv om när sjuksköterskor skall smärtskatta en preo-perativ patient. Detta görs ofta direkt när patienten kommer upp på avdelningen och därefter är det varierande när det sker igen. Här nedan följer sjuksköterskor-nas citat om hur ofta smärtskattning sker:
”/.../ du går ju in regelbundet för att smärtskatta. Även om inte patienten hör av sig så går du in och checkar av med patienten så att den inte ligger och har ont /…/ ” (informant 3)
”/.../ det är inga rutiner på det utan man ger, i samband med medicindningar tittar man ju klart på patienten sen så är där ju hela tiden någon el-ler undersköterskorna kommer och säger nu börjar hon nog få ont /.../ det är inget rutinmässigt som vi gör, det är mer när man märker /…/ ”
(informant 8)
”/.../ nej dom får jag ju bara fråga om dom har ont och så ser jag liksom hur lång tid det har gått innan dom har fått smärtstillande. Så man får väl ta det på känn liksom, det om det har gått mer än fyra timmar /.../” (informant 6)
Vilka attityder har sjuksköterskor?
Sjuksköterskornas attityder gentemot smärtskattningsinstrument samt patient-grupper utmynnar i följande fyra subkategorier:
Vad anser sjuksköterskor om smärtskattningsskalor?
Så här anser sjuksköterskornaom smärtskattningsskalor:
”/.../ jag är ju inte jätteförtjust i VAS överhuvudtaget /…/ förvisso är det pa-tienten vi ska utgå ifrån hela tiden, men man kan känna att ibland så har man en outhärdlig smärta på tio så får man smärtlindring och så ligger man kanske på nio, men man ligger ändå och sover. (Paus) det blir lite svårbe-dömt för mig då /…/” (informant 4)
”/.../ men det är bra och ha nåt och mäta /…/” (informant 7)
”/.../ alltså VAS är ju jättebra så länge du har en klar adekvat patient /…/”
(informant 1)
”/.../ uppenbarligen behöver man utarbeta ett annat instrument och hade det fungerat så hade de varit mycket bra, för att jag upplever det blir väldigt mycket åsikter. Det blir väldigt mycket värderingar hos den ansvariga sjuk-sköterskan /…/” (informant 9)
”/.../ dom har väldigt ont, så känner man sig lite fånig och sträcka fram en linjal till dom /…/” (informant 5)
Någon sjuksköterska tycker att det är för många instrument som ska användas inom vården:
”/.../ inte bara VAS-skalan utan det är väldigt mycket instrument som skall användas inom vården och ibland kan det vara svårt och efterfölja allt /…/”
(informant 3)
Vilka attityder har sjuksköterskor till olika patientgrupper vid smärtskatt-ning?
Några sjuksköterskor uttrycker att det inte går att uppnå full smärtfrihet och att lite smärta måste accepteras. Så här beskriver en sjuksköterska:
”/.../ alltså ingen ska behöva ha ont. Ibland måste nog acceptera att man får ha lite smärta. Ibland kan jag tycka att vi är lite för duktiga på det här med smärta och det blir bakslag på annat håll /…/” (informant 8)
Samtliga sjuksköterskor är överens om att det inte går att använda VAS i smärt-skattningen av patienter med kognitiv nedsättning, utan då används den kliniska blicken:
”/.../ det skulle vara lite onödigt och ens försöka på dementa, men det gör jag inte heller för då tycker jag att det bara stressar. Dom har fullt upp med att klara hela situationen så kommer jag med den där linjalen /…/”
(informant 5)
Många äldre patienter är uppvuxna i en kultur där smärta inte ska uttryckas medan i andra kulturer ska den visas. Så här svarar informanterna på frågan om det är någon skillnad på att smärtskatta dessa patientgrupper:
”Det är jättesvårt, alltså /.../ dom är oftast av den typen att man gnäller inte och man är tyst och man finner sig i sin situation. Det är jättesvårt för dom och säga hur ont dom har /…/” (informant 9)
”/.../ jag kan ju inte säga till den här patienten som är väldigt utåtagerande /.../ att patienten inte har så ont som han uppger. Men ofta kanske det hjäl-per med, och man kanske upptäcker det på vägen att det är inte smärtstill-ning i sig som hjälper utan det kanske hjälper om patienten får samtala.”
(informant 3)
”/…/ man kan ju tänka sig att den som gapar mest får smärtlindring snab-bare, kanske mer än vad man annars hade givit. Men jag hoppas att jag inte gör det. På nåt sätt känner jag att man måste se förbi detta /…/”
(informant 9)
”/.../ dom som skriker högst dom hörs ju mest liksom, det är ju lättare och glömma bort dom andra /…/” (informant 4)
Patienter med invandrarbakgrund kan vara svåra att smärtskatta på grund av språksvårigheter:
”/.../ alltså det är klart att det är jättesvårt när dom inte kan språket. Man kan ju inte ta VAS på dom precis/…/” (informant 7)
”/.../ det är problem med invandrare som inte kan svenska eller förstår vad vi säger /…/” (informant 6)
Någon sjuksköterska tycker inte att det är svårt att kommunicera med patienter med invandrarbakgrund. Det kan lösas med till exempel kroppsspråk. Så här säger en sjuksköterska:
”/.../ jag brukar kunna kommunicera fram, så jag upplever inte det som jät-tesvårt/…/” (informant 8)
Sjuksköterskorna upplever inte att det finns några svårigheter att smärtskatta pati-enter med missbrukarbakgrund preoperativt:
”/.../ har man brutit benet om man är missbrukare så har man ont ändå /…/” (informant 7)
”/.../ dom är väldigt tåliga /…/ dom jag har mött hittills alltså /…/ men dom är inte heller krävande, så att dom biter ihop /…/” (informant 5)
Negativa upplevelser av VAS
Sjuksköterskorna tycker generellt att det är svårt att använda VAS på det patient-klientel som de har. En sjuksköterska tycker att det är bättre att koncentrera sig på en fungerande patientkontakt istället för att använda VAS ifrån början. En annan sjuksköterska tar upp vikten av att inte generalisera då smärtan är subjektiv och upplevs olika. Hon fortsätter att beskriva att smärtlindringen blir väldigt olika om inte den kliniska blicken finns med i bedömningen och att felmedicineringar kan uppstå om smärtskattning utgås ifrån en hel patientgrupp.
”/.../ att man använder den här skalan och skattar den likadant på alla pati-enter. För att de skiljer väldigt mycket /.../ det får inte vara nåt som är gene-rellt för alla patienter utan man tänker på att det är en personlig skala /.../ det är svårt att bli fel smärtlindrad om du utgår ifrån patienten /…/”
(informant 3)
Positiva upplevelser av VAS
Det positiva med VAS enligt sjuksköterskorna är att den mäter intensiteten av smärta:
”/.../ jag tycker att den är väl bra, för att i och med att man får en uppfatt-ning av hur pass starka smärtorna är hos folk /…/”(informant 6)
Några sjuksköterskor upplever att det är lättare att utvärdera och dokumentera smärtskattningen med hjälp av VAS:
”/.../ det är mycket lättare att skriva VAS fyra än att skriva att nu ser patien-ten lugn och avslappnad ut /.../ det är så mycket lättare att bara skriva sju /…/” (informant 1)
”/.../ man känner sig trygg också om man använder den /…/ och sen att man kan utvärdera så att man ser att patienten upplever själv kanske att nu har jag ju VAS åtta och nu gick det ner till fem liksom. Nu har det hänt nånting /…/” (informant 7)
Bifynd
Under analysförfarandet uppdagades några intressanta bifynd som här samman-ställs under två subkategorier:
Hur lång är väntan på operation?
Samtliga sjuksköterskor är överens om att väntetiden för operation varierar mellan några timmar upp till tre dygn. De beskriver också att det är påfrestande för pati-enterna både psykiskt och fysiskt att ligga och vänta både fastande och med smär-ta.
”/.../ dom kan ligga upp till några timmar till två, tre dygn innan dom blir operarade. I värsta fall är det tre dygn dom ligger /…/ (informant 9)
Hur smärtlindrad är patienten då han kommer upp på avdelningen?
Många av sjuksköterskorna upplever att patienterna inte är tillräckligt smärtlind-rade när de kommer till avdelningen. Någon smärtskattning är inte alltid gjord och det kan vara transporten samt överflyttningen till en säng som gör att patienten upplever smärta när de kommer till avdelningen. Vid överrapportering kan sjuk-sköterskorna fråga när patienterna fick smärtlindring senast och begära att smärt-lindring ska ges innan för att lindra smärtan under transporten.
”/.../ det brukar ju vara att vi börjar med att smärtlindra dom faktiskt när dom kommer från akuten /.../ jag vet inte ifall att det är så att själva trans-porten gör att dom får mer ont att det skakar och att man flyttar dom ifrån båren. Är kanske väl smärtlindrande när dom ligger stilla där nere men att det inte räcker /.../” (informant 2)
”/.../ ofta har patienten legat ganska så länge och inte enbart med smärta. Men det är ju med nutrition och hela den biten också. Så dom kan ju vara i rätt så dåligt skick så att säga, när dom kommer upp /…/”
(informant 3)
En sjuksköterska tyckte att det var olika hur pass smärtlindrade patienterna var när de kom upp på avdelningen.
”/.../ nej alltså det är lite från gång till gång /…/ (informant 8)
Någon sjuksköterska tycker dock att patienterna är smärtlindrade när de kommer till avdelningen:
”jag upplever att dom är ungefär lika smärtstillade som dom är på avdel-ningen /…/” (informant 5)
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i en metod- och en resultatdel som följer här nedan.
Metoddiskussion
Tillvägagångssättet diskuteras under de rubriker som återfinns i metodavsnittet – Urval, Datainsamling och Dataanalys. Detta diskuteras med både för- och nackde-lar. Anledning till valen och hur det har påverkat resultat kommer härmed också att diskuteras nedan.
Urval
Urvalet av informanter gjordes av de två sista nyckelpersonerna (gatekeepers) vilket gav såväl för- som nackdelar. Av fördelarna kan nämnas att det gav en viss tidsvinst då ingen tid togs i anspråk för att eftersöka informanter. Möjligen kan det faktum att nyckelpersonerna kände de tillfrågade sjuksköterskorna göra att det var lättare att få informanter. Nackdelen med urvalsstrategin ”accidental sampling” eller ”convenience sampling” är att risken är stor att urvalet inte avspeglar popula-tionen. Detta har delvis skett då variation endast förekom i fråga om
informanternas ålder och arbetslivserfarenhet. En annan nackdel med detta var att författarna inte hade kontroll över huruvida informanterna uppfyllde de inklu-sionskriterier som var uppsatta. En intervju genomfördes trots att en informant inte uppfylld kriterierna och fick exkluderas från studien. Detta anses inte ha nå-gon påverkan på studien då nånå-gon ny information inte framkom under denna in-tervju.
Arbetslivserfarenheten varierade vilket var postivt, för att se om det fanns någon skillnad i smärtskattning beroende på hur länge informanterna hade arbetat som sjuksköterskor. Jahren Kristoffersen (2001) beskriver hur den erfarna sjuksköters-kan har utvecklat en förmåga att bedöma patienten med automatik medan novisen noterar hur och vad hon tittar på i sin bedömning. De sjuksköterskor som inte ar-betat så länge beskriver exakt vad som observeras medan expertsjuksköterskorna beskriver det mer som en känsla. Resultatet kan ha påverkats av att informanter-nas arbetslivserfarenhet har en median på sex år och att erfarenheten från just denna arbetsplats har en median på fyra år.
En jämn könsfördelning och informanter med invandrarbakgrund hade också varit önskvärt för att få ett genus- och ett etniskt perspektiv. Det kan vara så att resulta-tet hade varit annorlunda ifråga om attityder gentemot invandrare om informan-terna hade haft ett annat etniskt ursprung. Det hade också varit intressant att stude-ra om det fanns någon skillnad mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskors skattning av smärta. Om tiden inte varit så begränsad och om författarna själva hade valt ut informanterna är det möjligt att resultatet fått en annan synvinkel.
Datainsamling
Intervjuer som insamlingsmetod valdes för att få sjuksköterskornas egen uppfatt-ning och inställuppfatt-ning till smärtskattuppfatt-ning. Den personliga kontakten med informan-terna ansågs vara mest lämplig för att öka trovärdigheten i deras svar. Burnard (1991) anser att ostrukturerade eller semi-strukturerade intervjuer är lämpliga vid en kvalitativ studie och därför valdes semi-strukturerade intervjuer. Pilotintervjun var till fördel dels för att se längden av intervjun dels för att se om frågorna svara-de på syftet. Vid genomgång av pilotintervjun upptäckes att svara-det saknasvara-des väsent-liga punkter till studien varpå intervjuguiden reviderades och därför exkluderades pilotintervjun.
Validiteten av intervjuerna stärktes då bägge författarna var med under intervjuer-na(Kvale, 1997; Polit m fl, 2001). Under intervjuernas gång märktes att infor-manterna slappnade av och fick tid att reflektera vilket var positivt då spontana uttalande kom. För att skapa förtroende ställdes utfyllnadsfrågor vilket gjorde att intervjuerna blev längre än nödvändigt och orelevant text fick sorteras bort ifrån den transkriberade texten vid analysen.
De demografiska frågorna borde kanske ha ställs efter intervjun för att inte påver-ka intervjuarens förförståelse men detta anses inte ha påverpåver-kat intervjun eftersom intervjuguiden följdes. I konversationen före intervjun framkom det också att in-tervjuarna har erfarenhet ifrån arbete inom vården, varpå en informant vid ett till-fälle sade ”du vet vad jag menar”. Intervjuaren missade att be informanten om att utveckla vad hon menade.
En negativ aspekt var att en informant inte svarade på de ställda frågorna även om förtydligande gavs. Detta anses inte ha med frågeställningarna att göra utan
snarare informantens sätt att tolka frågorna. I slutändan påverkades inte resultatet då mättnad redan hade uppnåtts före detta intervjutillfälle. En av informanterna exkluderades ur studien då kriterierna inte uppfylldes. Informanterna var utvalda av de så kallade ”gatekeepers” och författarna förutsatte att inklusionskriterierna följdes. Intervjun genomfördes och transkriberades och då visade det sig att in-formanten inte uppfyllde inklusionskriterierna och fick därför exkluderas.
Lokal för intervjun valdes med hänsyn till att intervjun gjordes på informanternas arbetstid och kunde därför inte förläggas utanför arbetsplatsen. Lokalen var dess-utom känd för informanten och hade viss betydelse för trygghet. Vid tre tillfällen blev intervjuerna till viss del störda. Vid en intervju förekom byggnadsarbete i huset och oljud i form av borrmaskin etc störde samtalet. Under en annan intervju glömdes det att stänga av patienternas signal-larmklocka i det rum som intervjun genomfördes. De störningar som kan ha haft betydelse för resultatet är när annan personal kom in och pratade med den intervjuade sjuksköterskan. Förmodligen blev svaren mer tillrättalagda och sjuksköterskan kan ha känt sig stressad samt kanske inte fått tid till djupare reflektion.
Dataanalys
Innehållsanalys ansågs vara den mest lämplig analysmetod till denna studie. Det föll sig naturligt att följa den tidigare beskrivna ordningen som förespråkas av Graneheim och Lundman (2003). Enligt Burnard (1991) är det bara positivt om analysen anpassas till den enskildes studie. Burnards (1991) beskrivning av meto-den var tydlig och lättförståelig vilket var fördelaktigt för författarna.
Då författarna var oerfarna forskare valdes manifest inriktning för att belysa sjuk-sköterskornas perspektiv på smärtskattning. Då latent inriktning går mer in på djupet och tolkar det underförstådda i texten var detta inte lämpligt för att det skulle beskrivas hur smärtskattning sker och inte varför (Burnard, 1991). Enligt Polit m fl (2001) så ökar trovärdigheten när bägge författarna arbetar till-sammans genom hela arbetet via ”investigators triangulation” som gjorts i denna studie. Det kan tänkas att reliabiliteten minskar då författarna inte har kategorise-rat var för sig men det anses inte ha förändkategorise-rat resultatet. Detta på grund av ett tätt samarbete och att författarna var överens om hur kategoriseringen skulle ske. Samarbetet ledde till få meningsskiljakatigheter så att få kompromisser behövde göras. Resultatet kanske hade påverkats om författarnas samarbete inte fungerat och fått kompromissa mer. En fördel med meningsskiljaktigheter kan vara att för-fattarna hade kommit längre in i analysen än vad som skett. En nackdel kan vara att båda parter inte är överens och att det bara är en part som får komma till tals. Burnard (1991) menar att referensen i intervjumaterialet måste bevaras så därför valdes färgläggningen av det transkriberade intervjumaterialet. Detta ledde till att författarnas förförståelse delvis kunde sättas inom parantes för att tankar och åsik-ter som uppkom under inåsik-tervjuerna inte kunde härröras till varje enskilt citat då texten gjordes anonym för författarna. Detta gjorde också att analysen underlätta-des.
Trovärdigheten kan också minska då författarparet är oerfarna forskare och kan ha greppat över för stort område (Polit m fl, 2001).
Resultatdiskussion
Det har visat sig i litteraturgenomgången och i IASP’s definition av smärta att smärta är något subjektivt vilket överensstämmer med vad informanterna har be-rättat. Om man ser på hur sjuksköterskor ser på preoperativ smärta så är det något som är övergående men fortfarande en subjektiv smärta då de har blivit utsatta för trauma. En del av sjuksköterskorna tyckte att preoperativ smärta inte var lika job-big att bedöma som postoperativ smärta medan andra tyckte tvärtom.
Patient med smärta har en obalans i sitt dagliga liv och funktionella hälsotillstånd och då är det ju viktigt att hjälpa patienten att hantera sitt dagliga liv och resurer så att hälsan kan bevaras (Carnevali, 1999). Oavsett om smärtan är preoperativ eller postoperativ så har patienten ont och detta ska givetvis tas på allvar. Bara för att patienten ligger stilla betyder detta inte att patienten inte har ont. Det måste också beaktas att äldre blir förvirrade dels av läkemedel och av sjukhusvistelsen vilket ökar oron och ångesten som i sin tur kan öka smärtintensiteten. Detta bör sjuksköterskor ta i beaktan när de smärtskattar patienter.
Det är förvånansvärt att det inte finns några specifika riktlinjer för preoperativ smärtskattning. Författarna ifrågasätter varför det inte finns specifika riktlinjer för preoperativ smärtskattning när det finns för postoperativ smärtskattning. Detta framförallt med tanke på hur länge patienterna kan ligga med frakturer i väntan på operation. Vid smärtskattning används ändå de direktiv som gäller för postopera-tiv smärtskattning.
Enligt avdelningarnas direktiv skall VAS användas vid smärtskattning men följs dock inte alltid. Detta kan bero på att själva instrumentet inte finns tillgängligt. Någon tycker det är pinsamt att använda VAS medan många använder mest sin kliniska blick eller helt enkelt frågar patienten om han har ont. Detta får oss att tänka på om det finns riktlinjer ska de väl följas så mycket det går. Informanterna är överens om att VAS inte kan användas på patienter med kognitiv nedsättning. Medan studier visar att patienter med lätt till måttlig grad av kognitiv nedsättning kan smärtskattas med instrument. Ware m fl (2006) menar att ansiktsskalor, ver-bala skalor och numeriska skalor visst går att använda på denna patientkategori. I litteraturgenomgången fanns flera skattningsinstrument och de mest förekom-mande instrumenten valdes att delges. MPQ är det instrument som tar längst tid att smärtskatta med men den har ju omarbetats till en kortare variant också och står till grund till flera smärtskattninginstrument. De andra instrumenten är inte så tidskrävande att smärtskatta med samt är lätta att hantera och arbeta med.
I mötet mellan sjuksköterskan och patienten beskriver Carnevali (1999) att det är viktigt att sjuksköterskan snabbt får en överblick och en uppfattning om patien-tens situation. Resultatet visar att det framförallt är sjuksköterskans kliniska blick som används i smärtskattningen. Detta är positivt då smärtskattningsinstrument ska vara ett komplement eftersom det är patientens subjektiva upplevelse och ob-jektiva tecken som ska styra smärtskattningen.
Enligt SOSFS (1993:17) ska en omvårdnadsåtgärd utvärderas och dokumenteras vilket inte alltid görs. Utvärdering utförs olika vilket visade sig vara väldigt indi-viduellt. Vissa går in och frågar patienten om det har hjälp medan andra bara kon-staterar att patienten är lugn och tar för givet att medicinering har hjälpt. Vissa uttrycker att om VAS använts så är det lättare att utvärdera. Att inte alltid
