VATTENFÖDSEL
BARNMORSKORS UPPFATTNING OCH KUNSKAP
En litteraturstudie
WATERBIRTH
MIDWIVES PERCEPTION AND KNOWLEDGE
A literature review
Barnmorskeprogrammet, 90 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå Examensdatum: 2020-10-09 Kurs: HT19 Författare: Handledare: Emma Palm Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent Taina Sormunen
Adjunkt, Doktorand, Leg. Sjuksköterska Julia Wiklund
Leg. Sjuksköterska Barnmorskestudent
Examinator: Sofia Zwedberg
SAMMANFATTNING
Den första dokumenterade vattenfödseln skedde i Frankrike år 1803. I modern tid baseras vattenfödseln på kunskap från Igor Charkovsky och Michel Odents arbete under tidigt 1980-tal. Vattenfödsel började praktiseras i Sverige på 1980-talet, vilket kom att ändras år
1993 när Socialstyrelsen kom med en avrådan på grund av att ett barn dog i samband med en vattenfödsel i hemmet. För en kvinna med lågriskgraviditet finns idag vattenfödsel som ett alternativ i ca 100 länder i världen, och i Sverige har det länge ansetts som ett kontroversiellt sätt att föda barn på och har därför inte varit ett alternativ på svenska förlossningskliniker de senaste decennierna. Under senare år har intresset för födsel i vatten ökat i svensk
förlossningsvård. År 2018 var det enbart två kliniker i Sverige som officiellt erbjöd vattenfödsel. Det förekom dock enstaka vattenfödslar på andra kliniker men enbart på kvinnans starka önskemål.
Syftet med studien var att undersöka barnmorskors uppfattning och kunskap om vattenfödsel internationellt. Syftet besvarades med hjälp av tre frågeställningar: Vilken kunskap har barnmorskor för att handlägga vattenfödsel, hur upplever barnmorskor vattenfödsel som vårdmodell och upplever barnmorskan några begränsningar med vattenfödsel?
Litteraturöversikt ansågs vara en lämplig metod för att svara på studiens syfte. Sökningar gjordes i databaserna PubMed, CINAHL, PsychINFO och Cochrane Library. Detta
resulterade i att 15 artiklar inkluderades i resultatet. Artiklarna var publicerade mellan år 2009 och 2019. För att inkluderas skulle artiklarna föra ett etiskt resonemang eller ha ett etiskt godkännande. Kvalitetsgranskning genomfördes med hjälp av Sophiahemmets
bedömningsunderlag för klassificering.
Studien resulterade i tre huvudteman, som sedan genererade i subteman. För att känna sig trygga att hantera en vattenfödsel behövde barnmorskorna mer utbildning. Få barnmorskor hade lärt sig om vattenfödsel under sin barnmorskeutbildning. De som kände sig självsäkra och hade erfarenhet av vattenfödsel hade förvärvat sin kunskap genom att läsa artiklar och titta på videor. Ett sätt att lära sig och bli säker var att lära av en mer erfaren barnmorska. Hur säker barnmorskan kände sig påverkade i vilken utsträckning hon skulle rekommendera vattenfödelse till sina patienter, vänner eller familj. Förhållandena på arbetsplatsen var viktiga för barnmorskorna för att kunna erbjuda kvinnor födsel i vatten. Den viktigaste
förutsättningen var tillgång till förlossningspool. En annan viktig aspekt var att ha stöd från kollegor och ledning. Detta tillsammans med bristen på erfaren personal sågs som en begränsning för vattenfödsel som metod.
Slutsatsen av denna litteraturstudie är att barnmorskor generellt är positiva till vattenfödsel som metod. De eventuella hinder som framkom i studien var tillgång till lämplig utrustning såsom pool och vattentät CTG. Även avdelningarnas riktlinjer och rekommendationer samt attityder hos kollegor från andra professioner bidrog till hur villiga barnmorskor var att bistå vattenfödsel. Evidensbaserade riktlinjer och rekommendationer var dock nödvändigt för att barnmorskorna skulle känna sig trygga att handlägga en vattenfödsel. Mer forskning krävs likväl utbildning av barnmorskor och övrig personal som arbetar på förlossningen. Detta för att kunskap och praktiskt utövande ökar barnmorskors egen tillit i att handlägga en
vattenfödsel.
ABSTRACT
The first documented waterbirth took place in France 1803. In modern time, waterbirth is based on Igor Charkovsky and Michel Odents work during the early 1980s. Sweden began to practice waterbirth in the 1980s, which changed in 1993 when Socialstyrelsen advised against the method after a child died during a waterbirth in the home setting. For a woman with low-risk pregnancy, waterbirth is now an alternative in about 100 countries. In Sweden it has been regarded as a controversial way of giving birth, and therefore it has not been an alternative at Swedish childbirth clinics in recent decades. The interest in waterbirth has increased in Sweden the last years. In 2018, only two clinics in Sweden officially offered waterbirths. However, there were occasional waterbirths at other clinics, but only if the woman strongly expressed the wish for waterbirth.
The aim of this study was to explore midwifes perception and knowledge about waterbirth. A literature review was chosen to answer the aim of the study. Database searches were made through PubMed, CINAHL, PsycINFO and Cochrane Library. This resulted in 15 articles that were included in the analysis. The articles were published between 2009–2019. To be
included in the study, all articles had brought an ethical reasoning or had received an ethical approval. Quality review was made using Sophiahemmet University's guidelines for
classification.
The study resulted in three main themes. These themes were divided into subthemes. The result revealed that in order to feel confident in handling a waterbirth midwives needed education. Few midwives had learned about waterbirth during their midwifery-programme. The ones that felt confident and had experience with waterbirth had learnt about it through reading articles and watching videos. A way to learn and become confident was to learn from a more experienced midwife. How confident the midwife felt influenced to what extend she would recommend waterbirth to her patients, friends or family. Conditions in the workplace were important for midwives to be able to offer women immersion in water. The most
important condition was access to a birth pool. Another important aspect was to have support from other colleagues and the managers This along with the lack of experienced staff was seen as a limitation for the use of immersion in water during birth.
The conclusion of this study is that midwives in general has a positive attitude about
waterbirth. Access to birth pools and necessary equipment was seen as an obstacle to its use. The policy's and guidelines could also be argued to be strict, as well as the attitude among obstetricians and older midwives. Although policy's and guidelines could be seen as strict and random, they were necessary for the midwives to feel safe handling a waterbirth. However, more research is required to educate midwives and other staff working on a delivery ward. This is because knowledge and practical exercise increases the midwife's own confidence in managing a waterbirth.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Vattenfödsel ... 1 Svensk forskning ... 3 Barnmorskans arbete ... 4
Interventioner under förlossning ... 5
Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 7 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 9 Forskningsetiska överväganden ... 9 RESULTAT ... 10 Kompetens ... 10
Förutsättningar och begränsningar ... 13
Barnmorskors attityder och inställning ... 15
DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 18 Slutsats ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 22 REFERENSER ... 23
Bilaga 1 - Redovisning av databassökning
Bilaga 2 - Sophiahemmets bedömningsunderlag för klassificering Bilaga 3 - Artikelmatris
Bilaga 4 - Resultatmall
Bilaga 5 – PM för vattenfödsel BB Stockholm
1 INLEDNING
Intresset för födsel i vatten har under flera år ökat inom svensk förlossningsvård. Huruvida denna form av födande medför risker för barnet eller ej har debatterats under hela 1990 och 2000-talet fram till idag. Inom läkarkåren har de varit skeptiska. I en nyligen presenterad avhandling i ämnet framkom det att knappt 15 procent av de svenska läkarna, medan 71 procent av barnmorskorna, ansåg att vattenfödsel borde erbjudas i Sverige (Úlfsdóttir, 2019). Internationellt förekommer födsel i vatten som ett alternativ i flera länder som en etablerad vårdform. Många vetenskapliga studier med fokus på kvinnors upplevelse av vattenfödsel samt beskrivning av medicinskt utfall hos mor och barn har publicerats (Davies, Davis, Pearce & Wong, 2015; Taylor, Kleine, Bewley, Loucaides & Sutcliffe, 2016). Det har i mindre utsträckning studerats kring barnmorskornas kunskap, utbildning och upplevelse av att bistå vid vattenfödsel. Vi frågar oss vilken typ av kunskap och utbildning barnmorskor har av vattenfödsel internationellt. Vilka hinder och möjligheter identifierar barnmorskor som arbetar med denna vårdmodell?
BAKGRUND
Vattenfödsel
Vattenfödsel genom tiderna
Den första dokumenterade vattenfödseln skedde i Frankrike år 1803 och vattenfödslar har längre bak i historien hörts i anekdoter från bland annat Grekland, Egypten och Kina. Vattnet anses enligt vissa ha en helande effekt: fostret lever i det under nio månader, föds ur det, återvänder till det för avslappning, lek och träning. Människan består till majoriteten av vatten, döps i det, dricker det för att överleva och använder det för att rengöra sig (Garland, 2017).
I en specifik stam i norra Nigeria uppmuntras kvinnan till att föda barn i den lokala floden. Stammen livnär sig på fisk från floden och tror att barnet har mindre risk att drunkna senare i livet om det föds i floden. Om kvinnan inte hinner till floden i tid för att föda, kastas barnet i floden så fort det är möjligt efter födseln för att säkerställa att barnet tidigt får de lyckosamma fördelarna av flodvattnet (Garland, 2017).
I modern tid baseras kunskap om vattenfödsel på Igor Charkovskys arbete i Ryssland och Michel Odents arbete i Frankrike under tidigt 1980-tal. Odent var den första läkaren som uppmanade till att föda i vatten på sjukhuset i Pithiviers, Frankrike. Intentionen var primärt inte att kvinnan skulle föda i vattnet, utan att kvinnan skulle bada i varmt vatten för trygghet, avslappning samt smärtlindring. Senare upptäckte Odent att livmodern arbetade mer effektivt när kvinnan slappnade av i vattnet (Kitzinger, 2009).
År 1986 hade förlossningsvården runt om i världen börjat använda sig av vatten som ett verktyg, både under värkarbete och födsel (Garland, 2017). I Sverige förekom vattenfödsel på 1980-talet, vilket ändrades år 1993 när Socialstyrelsen kom med en avrådan på grund av att ett barn dog i samband med en vattenfödsel i hemmet. Utredningen av detta fall var
omfattande och slutligen kunde det inte fastställas att barnets dödsorsak var drunkning. Idag finns inte längre denna avrådan från Socialstyrelsen och vattenfödslar har börjat införas på allt
2
fler kliniker i Sverige (Úlfsdóttir, 2016).
År 2018 var det enbart två kliniker i Sverige som officiellt erbjöd vattenfödsel. Det förekom dock enstaka vattenfödslar på andra kliniker men enbart på kvinnans starka önskemål. Under år 2018 skedde ett hundratal födslar i vatten på förlossningen i Ystad (Dr. Hanna Úlfsdóttir, personlig kommunikation 30 januari 2020) och totalt 36 vattenfödslar på BB Stockholm som införde vattenfödsel som metod i juni månad samma år (Charlotte Elvander, personlig kommunikation 3 februari 2020). Vattenfödslar förekommer även i hemmet, men denna statistik är inte sammanställd och tillgänglig.
Vattenfödsel i praktiken
För att erbjudas att föda i vatten i Sverige bör en rad olika kriterier uppfyllas. Bland annat ska kvinnan vara frisk och ha genomgått en okomplicerad fullgången graviditet (37+0 - 41+6) med ett förväntat okomplicerat förlossningsförlopp (Úlfsdóttir, 2016). Förlossningsklinikernas PM beskriver de förutsättningar som ska uppfyllas för förlossning i vatten och är baserade på beprövad erfarenhet och evidens. Det kan variera något mellan klinikerna och individuella bedömningar kan förekomma. Dessa individuella bedömningar kan till exempel innebära att en kvinna med välinställd diabetes får föda i vatten trots att det anses vara en kontraindikation (Personlig kommunikation, Ingela Wiklund 6 februari 2020). Bedömningarna görs således av varje enskild förlossningsklinik.
En viktig faktor vid vattenfödsel är att temperaturen på vattnet varken är för varmt eller kallt för att ha god effekt. Temperaturen bör vara 37 - 37,5 grader men får inte överstiga 38 grader (Úlfsdóttir, 2016). Det är viktigt att kontrollera kvinnans vitalparametrar, främst blodtryck, puls och temperatur, när hon ligger i badet. Under bad kan blodtrycket sjunka och kvinnan kan få förhöjd kroppstemperatur som i sin tur kan leda till att hon förlorar vätska. Det är därför viktigt att tillföra vätska när hon ligger i badet, samt att vatten- och kroppstemperaturen
kontrolleras regelbundet. Höga temperaturer kan ha en negativ påverkan på barnet och leda till takykardi, hjärtfrekvens över 160 slag/minut, vilket är energi- och syrekrävande och kan vara skadligt (Úlfsdóttir, 2019). För att monitorera barnets hjärtfrekvens kan ett förlängt Pinards stetoskop, vattentät doptone eller CTG användas (Úlfsdóttir, 2016).
Barnmorskans roll under en vattenfödsel är som vid alla förlossningar främst att stödja, guida och uppmuntra mamman. För att skydda kvinnans vävnader och minimera bristningar
använder sig barnmorskan av perinealskydd. Perinealskydd är en kombination av handgrepp och verbal kommunikation (Bäckenbottenutbildning, u.å.). Vid en vattenfödsel är det mer sällan som barnmorskan utövar perinealskydd med händerna, vilket ställer större krav på kommunikation med kvinnan för att styra takten på framfödandet (Úlfsdóttir, 2016). Detta menar Úlfsdóttir, Saltvedt och Georgsson (2018) leder till att utdrivningsskedet sker med spontana krystningar och ett långsamt framfödande som resultat. Detta har en skyddande effekt tillsammans med avslappningen som kvinnan får genom bad och värme. Genom värme sker en vasodilatation vilket ökar blodflödet i perineum och gör vävnaden mer elastisk och avslappnad. Detta tros vara gynnsamt för vävnaderna och kan leda till färre bristningar (Úlfsdóttir et al., 2018). Forskningsresultaten har dock varit motstridiga när det kommer till vaginalbristningar i samband med vattenfödsel och mer forskning kring ämnet är önskvärt för att få ett tydligare utfall (Úlfsdóttir, 2016).
Vattnets effekt på mor och barn
Vattenfödsel anses i vissa länder som kontroversiellt och är ifrågasatt framförallt bland neonatologer som räds för att det skulle innebära ökade risker för barnet att födas i vatten
3
(Úlfsdóttir, 2016). Detta kan bero på att The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) år 2016 publicerade en rapport som uppger att det finns för lite studier på utfall vid vattenfödsel. De anser att förlossning inte bör ske i vatten tills fler studier inom ämnet utförts. Denna rapport publicerades trots att studier har visat att det inte finns några signifikanta skillnader i antalet dödsfall, skador eller sjukdom hos barn födda i vatten jämfört med barn som inte är födda i vatten (Davies et al., 2015; Taylor et al., 2016). En svensk studie har dock kunnat påvisa en något ökad risk för att navelsträngen helt eller delvis går av under födelsen. Risken uppstår då barnet ska upp från vattenytan till mammans bröst, då det kan ske en dragning i navelsträngen om den är kort och vattnet är djupt. Barnmorskan bör vara medveten om denna risk för att undvika komplikationer (Úlfsdóttir, 2016).
Health Technology Assessment (HTA) rapporter görs för utvärdering av det vetenskapliga underlaget för nya och ifrågasatta metoder och processer inom vården. En HTA-utvärdering innebär att genom en systematisk granskning av vetenskaplig litteratur ta reda på
kunskapsläget. I en nyligen publicerad HTA-rapportsvarade de på frågan om vattenfödsel verkligen är säkert för mor och barn. Slutsatsen var att när modern är en frisk kvinna med en okomplicerad fullgången graviditet och okomplicerat förlossningsförlopp är det säkert för barnet att födas i vatten (Metodrådet region Stockholm – Gotland, 2019).
Vatten som smärtlindring förklaras genom grindteorin, där smärtimpulserna slås ut av det varma vattnet mot huden. Vattnet har även en avslappnande effekt och ger minskat
sympatikuspåslag, vilket leder till en ökad känsla av lugn och välmående (Úlfsdóttir, 2019). Genom att föda i vatten känner kvinnan att hon har makt och kontroll över sin förlossning. Att ligga i vatten ger kvinnan möjlighet att röra sig fritt då hon är tyngdlös. Det ökar rörligheten och möjligheten att byta positioner mer frekvent (Garland, 2017). Rörligheten tillsammans med det varma vattnet leder till muskelavslappning och vasodilatation, vilket har en positiv effekt genom att minska kompressionen i bukens blodkärl. Detta resulterar i en ökad
cirkulation till livmodern och placentan vilket minskar ischemin i livmoderns muskelvävnad, som är en orsak till förlossningssmärta. Flertalet kvinnor väljer att använda bad under
latensfasen som smärtlindringsmetod, och de kvinnor som genomgår en vattenfödsel ligger oftast i badet under både latensfas och den aktiva fasen av förlossningen, för att sedan föda i vattnet (Úlfsdóttir, 2019).
Svensk forskning
Úlfsdóttir et al. (2018) genomförde en studie där svensk sjukvårdspersonals syn på vattenfödsel undersöktes. De skickade ut webbaserade frågeformulär till barnmorskor, förlossningsläkare och neonatologer runt om i Sverige. Av de barnmorskor som besvarade enkäten hade 26,7 procent (392) erfarenhet av att närvara vid vattenfödsel, och betydlig färre obstetriker och neonatologer. Av de barnmorskor som hade erfarenhet av vattenfödsel uppgav 25 barnmorskor att det var ett krav att kunna handlägga vattenfödsel som verksam barnmorska i andra europeiska länder. Andra barnmorskor sa att de själva fött barn i vatten eller medverkat under oplanerade vattenfödslar. Femtioåtta procent av barnmorskorna som deltog i studien uppgav att de inte alls var uppdaterade om forskning inom ämnet. De beskrev det som icke relevant att lära sig då vattenfödsel inte erbjöds på kliniken där de arbetade. De flesta negativa kommentarerna kring vattenfödsel kom från förlossningsläkare som menade att det innebar ökade risker för kvinna och barn, men majoriteten av barnmorskorna som svarade på
formuläret var villiga att assistera en vattenfödsel men ansåg att det krävdes mer kunskap och utbildning.
4
Barnmorskestudenter på Karolinska Institutet genomförde en intervjustudie där de undersökte barnmorskors upplevelse av att handlägga vattenfödsel. Intervjuerna skedde på BB Stockholm under våren 2019 och det var enbart barnmorskor med erfarenhet av vattenfödsel som
inkluderades. De positiva aspekterna enligt dessa barnmorskor var att kvinnan upplevdes som väl smärtlindrad i vattnet, framförallt den brännande och svidande känslan i underlivet som hade varit påtaglig över vattenytan men som den födande inte känt av under vatten. Fler positiva aspekter var den harmoniska miljön kring den födande och att partnern kunde vara nära hela tiden. Dessutom nämner barnmorskorna att förlossningsförloppet innebar färre interventioner och att både födande och barnmorskan hade en hög tilltro till den födandes kropp. Klinikens tydliga riktlinjer kring vattenfödsel fick barnmorskorna att känna sig trygga med att bistå en vattenfödsel. Enligt riktlinjerna ska två barnmorskor närvara vid
framfödandet, vilket barnmorskorna upplevde som positivt. Detta var särskilt viktigt för att bli trygg med vattenfödsel genom att lära sig av en mer erfaren kollega. De negativa aspekterna som nämndes var att det var svårt att komma nära den födande under vissa moment, såsom svårigheten att hålla perinealskydd eller att ha god uppsikt över perineum. Barnmorskorna upplevde det som svårt när hjärtljuden skulle lyssnas av under en längre stund, då
datorn/pappersskrivaren inte stod inne i badrummet utan hon behövde lämna kvinnan för att bedöma CTG-kurvan. Att blödning i samband med födseln är svårare att uppskatta i vatten och att metoden kändes ohygienisk var också negativa aspekter som nämndes under intervjuerna (Eriksson & Ernberg, 2019).
Barnmorskans arbete
I den svenska kompetensbeskrivningen för legitimerad barnmorska står det att yrket ställer stora krav på förmåga till självständigt arbete. Som barnmorska ställs det även krav på att ha vetenskapligt förhållningssätt, mångkulturellt kunnande samt professionellt ansvar. I en svensk kontext innefattar barnmorskas yrkesområde graviditet, barnafödande, puerperiet, gynekologi, preventivmedel och vissa fall klimakterierådgivning. I en internationell jämförelse är den svenska barnmorskans kompetensområde mer omfattande. Internationellt ansvarar vanligen barnmorskan i huvudsak för barnafödande och eftervård, samt i vissa fall vård under graviditet (International Confederation of Midwives, 2014; Svenska barnmorskeförbundet, 2018). I vissa låginkomstländer börjar det bli vanligare att barnmorskor får ansvar för familjeplanering (preventivmedelsrådgivning) (Polus et al., 2015).
International Confederation of Midwives (ICM) är en global organisation som representerar barnmorskor från 123 länder världen över. Organisationens målsättning är att stärka
barnmorskeyrket samt barnmorskornas yrkesorganisationer globalt med målet att minska mödra- och barnadödligheten och förbättra kvaliteten i vården. För att lyckas med detta har de tagit fram en kompetensbeskrivning med visionen att kvinnor över hela världen ska ha rätt till vård av en utbildad barnmorska. Under punkten Keeping Birth Normal belyser ICM att de främjar en naturlig födsel, då graviditet och förlossning är en fysiologisk livshändelse för majoriteten av kvinnor. Därför bör barnmorskor vara kompetenta att stödja kvinnan i den fysiologiska process som förlossning innebär. Vidare bör kvinnor ha rätt till barnmorskeledd vård, personligt stöd samt valet att föda hemma eller i vatten (ICM, 2014).
Halldorsdottir och Karlsdottir (2011) beskriver barnmorskan som en personlig guide, som ska leda kvinnan och hennes familj genom barnafödandet, och vägledningen är anpassad till dess behov. En professionell barnmorska vet även hur kunskap ska tillämpas i praktiken, de vet vad de gör och varför. Barnmorskan ska även kunna skapa en rogivande miljö för den
5
födande kvinnan och se hennes behov.
Barnmorskan ska arbeta för att främja och bevara det normala i barnafödande (ICM, 2014). Därför har barnmorskans arbete beskrivits som en form av konst (Kennedy, 2000).
Definitionen av konst är någonting som kräver kunskap och färdighet, men också kreativitet och en känsla för detaljer (Cooper, Warland & McCutcheon, 2017b). Att barnmorskeyrket skulle vara en form av konst förklaras genom att yrket innebär skicklighet att inte göra någonting alls, förrän det krävs att göra någonting. Det betyder att barnmorskan ska undvika onödiga interventioner, men agera när det är nödvändigt (Kennedy, 2000).
Interventioner under förlossning
Interventioner under barnafödande är någonting som ökar inom förlossningsvården. Detta kan bero på att populationen blir sjukare och därmed ett ökat antal risk-graviditeter, men också att vi idag har en förlossningskultur som anser att barnafödande är någonting patologiskt snarare än fysiologiskt. Interventioner är avsedda att förhindra komplikationer i förlossningsvården (Healy, Humphreys & Kennedy, 2017).
Idag är oxytocinstimulering en vanlig behandling vid långsam förlossningsprogress och
sannolikt sker det en överbehandling av oxytocin vid vaginala förlossningar med spontan start. Behandling med oxytocin under förlossning kan leda till fetal distress och därför vill
förlossningsvården minska “onödig” användning av läkemedlet. År 2018 skedde det enligt socialstyrelsen 116 100 förlossningar i Sverige. Av dessa erhöll 56,7 procent av förstföderskor och 16,9 procent av omföderskor behandling med oxytocin i samband med sin förlossning (Socialstyrelse, 2018).
För den som önskar en interventionsfri förlossning kan vattenfödsel vara ett alternativ. Studier har visat att behovet av lokalanestesi var mindre hos de kvinnor som använde sig av bad som smärtlindring (Cluett, Burns & Cuthbert, 2018). Vattenfödsel går att kombinera med
akupunktur, sterila kvaddlar eller farmakologiska läkemedel i form av lustgas och
paracetamol. I Sverige kombineras inte opioider, lokalanestesi eller TENS med vattenfödsel (Úlfsdóttir, 2019). Det har också visats att interventioner under förlossning såsom amniotomi, oxytocinstimulering och episiotomi är mer sällsynt jämfört med kvinnor som inte fött i vatten (Menakaya, Albayati, Vella, Fenwick & Angstetra, 2013; Úlfsdóttir, 2016). Forskningsresultat har inte visat några ökade risker för kvinnan vid en vattenförlossning, tvärtom har de som föder i vatten ett kortare förlossningsförlopp och risken för värksvaghet är mindre. Samma studie visade även att de som födde i vatten i högre utsträckning skattade sina förlossningar högt (Úlfsdóttir, 2019). Förlossningsupplevelse skattas av kvinnor som fött barn med en visuell analog skala (VAS). Det är en tiogradig skala där lågt värde motsvarar en dålig upplevelse och högt värde en bra upplevelse (Graviditetsregistret, 2018).
Att erbjuda vattenfödsel som alternativ kan alltså leda till en positiv, tillfredsställande och stärkande upplevelse för den födande (Cooper et al., 2017b). Det rimmar även bra med förlossningsvårdens målsättning att minska användandet av oxytocin (Graviditetsregistret, 2018).
För en kvinna med lågriskgraviditet finns idag vattenfödsel som ett alternativ i ca 100 länder i världen, och i Sverige har det länge ansetts som ett kontroversiellt sätt att föda barn på och har därför inte varit ett alternativ på svenska förlossningskliniker de senaste decennierna. På grund
6
av detta saknas kunskap och erfarenhet hos förlossningsläkare och barnmorskor. Det saknas dessutom forskning om vattenfödslar i Sverige (Úlfsdóttir, 2019).
Problemformulering
Idag finns det ett önskemål bland kvinnor att få föda i vatten, dock är det inte alla kliniker i Sverige som erbjuder detta. Det har framkommit i forskningen att det finns positiva fördelar för kvinnan att föda i vatten och det föreligger inga särskilda risker för barnet. Trots detta anses vattenfödsel fortfarande vara kontroversiellt och kunskapen kring vattenfödsel i Sverige är bristfällig. Svensk forskning har kunnat visa de positiva fördelarna med vattenfödsel. Tack vare detta börjar kunskapen sprida sig inom den svenska förlossningsvården och allt fler kliniker arbetar med att implementera vattenfödsel som ett alternativ för den födande kvinnan. Internationellt ser det annorlunda ut och i flertalet länder har vattenfödsel varit ett etablerat alternativ under en längre tid. Svenska studier har visat att barnmorskor är villiga att bistå vattenfödslar och att det finns en kunskapslucka då alternativet inte funnits i vårt land under större delar av 2000-talet och har därför inte ingått i undervisning på
barnmorskeutbildningen. För att kunna erbjuda vattenfödsel på fler kliniker i Sverige är det viktigt att belysa dess för- och nackdelar för mor och barn. Vidare är det viktigt att studera hur barnmorskor förvärvar sin kunskap om vattenfödsel samt vilka utmaningar som finns vid födsel i vatten ur barnmorskans perspektiv. Barnmorskan har, enligt den gällande
kompetensbeskrivningen, ett eget ansvar för sin professionella utveckling och sitt
yrkeskunnande. För att ta ansvar för yrkeskunnande inom ett område som inte praktiserats så länge i Sverige, behöver vi ta hjälp av internationell erfarenhet och forskning utanför Sverige.
SYFTE
Att undersöka barnmorskors kunskaper om samt uppfattningar och inställningar kring vattenfödsel i ett internationellt perspektiv.
METOD Design
Då följande studies syfte var att undersöka barnmorskors uppfattning och kunskap internationellt var det av vikt att välja den metod som bäst beskriver ämnet. Begreppet Evidensbaserad hälso- och sjukvård bygger på att hälso- och sjukvården ska vara baserad på bästa möjliga kunskap (Kristensson, 2014). Studien är en litteraturöversikt med mål att skapa en översikt över kunskapsläget inom valt område (Friberg, 2017). Detta uppfylls genom att ställa en specifik och avgränsande fråga och därefter strukturerat söka vetenskaplig litteratur inom området som frågan berör. I nästa fas granskas och sammanställs litteraturen för att svara på studiens syfte (Kristensson, 2014). Material granskades och analyserades under urvalsprocessen för att svara på studiens syfte. Såväl kvalitativ som kvantitativ forskning inkluderades i studien. Kvalitativ forskning utgår från att varje människa är unik och fokuserar på deltagarnas perspektiv på det som undersöks. Syftet är att nå en djup och detaljerad förståelse för ett fenomen vilket uppnås genom att forskarna befinner sig i deltagarnas naturliga miljö, interagerar med dem och på så vis är ett aktivt instrument i datainsamlingen och analysprocessen. Kvantitativ forskning utgår från att det finns en mätbar verklighet. Den strävar efter att undersöka förekomster, likheter, skillnader, orsaker, samband
7
eller effekter som rör ett eller flera fenomen. Viktigt inom kvantitativ forskning är att urvalet är stort och att forskaren förhåller sig så neutral och objektiv som möjligt, och i så liten grad som möjligt påverkar urvalsförfarandet, den naturliga miljön, datainsamlingen och analysen för att undvika snedvridet resultat, så kallat bias (Kristensson, 2014). Mixad metod är som namnet antyder en integration av kvantitativ och kvalitativ forskning. Integrationen av metoderna kan ske när som i forskningsprocessen, under datainsamlingen, analys- eller tolkningsfas. Syftet med mixad metod är att erhålla det optimala svaret på forskningsfrågan (Borglin, 2017). Gemensamt för samtliga studier oavsett metodologisk ansats är att de ska vara av hög kvalitet för att kunna dra säkra slutsatser när de sammanställs i en
litteraturöversikt (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Urval
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier utformades för att finna artiklar som svarar på studiens syfte som föreslås av Polit och Beck (2014). Artiklarna inkluderade i föreliggande studie är skrivna på engelska och berör barnmorskans syn på vattenfödsel. Både studier som berör vattenfödsel i hemmiljö och sjukhusmiljö inkluderas eftersom barnmorskan kan handlägga förlossning i bägge miljöer. Studier inkluderades även om de använt en annan benämning än "midwife” då författarna har identifierat andra professioner som arbetar inom barnmorskans
kunskapsområde. Titeln “Nurse-Midwife” eller “Midwife” är barnmorskor men med olika utbildningar. Det finns även sjuksköterskor som arbetar inom förlossningsvård internationellt, så kallade “obstetric nurse” eller “intrapartum nurse”. Författarna till föreliggande studie har översatt “intrapartum nurse” till “förlossningssjuksköterska” vidare i arbetet. Inga
begränsningar gjordes då sökningarna inte gav stort antal träffar. Träffarna kunde därför exkluderas “manuellt” av författarna om de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Trots att inga språk- eller landbegränsningar gjordes i sökningarna kom slutligen alla inkluderade artiklar från länderna Australien, England och USA.
Exklusionskriterier
De fåtal studier som utförts i Sverige ligger till grund för denna studie och är redovisade i bakgrunden. Svenska studier har exkluderats från därför databearbetningen Studier med resultat som berör den födande kvinnan eller andra professioners uppfattning och kunskap om vattenfödsel exkluderades då vi enbart ville undersöka barnmorskans kunskap och
uppfattning. Om artiklarna inte fört ett etiskt resonemang exkluderades de från föreliggande studie enligt Vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning (Vetenskapsrådet, 2017).
Datainsamling
Datainsamling skedde i flera steg. Först utvecklades en sökstrategi genom att identifiera nyckelbegrepp för att sedan göra själva litteratursökningen. Därefter grovsållades artiklar av relevans för studiens syfte. Litteratursökningen låg till grund för resultatet och slutsatsen och det är därför viktigt att den är väl genomförd. För att systematiskt söka litteratur användes sökord i olika bibliografiska databaser. Studiens syfte avgjorde vilka databaser som användes (Kristensson, 2014). I följande studie har sökningar gjorts i databaserna PubMed, CINAHL, Cochrane Library och PsycINFO. Alla databaser täcker området medicin och omvårdnad vilket passar föreliggande studies syfte (Cronin, Ryan & Coughlan, 2008). PubMed är den största bibliografisk databas med främst vetenskapliga tidskriftsartiklar. CINAHL är specialiserad på omvårdnadsforskning och inkluderar vetenskapliga tidsskriftsartiklar, monografier, doktorsavhandlingar och konferensabstrakt (Polit & Beck, 2014). PsycINFO är främst inriktad på psykologisk forskning inom bland annat medicin och omvårdnad och
8
Cochrane Library består av flera databaser och innehåller systematiska litteraturöversikter och metaanalyser (Kristensson, 2014).
För att bilda förkunskap samt få en överblick av problemområdet gjordes initialt en
fritextsökning på PubMed med orden ”Waterbirth” och ”Midwifery” kombinerat för att få en överblick kring omfattningen i forskningsämnet. Författarna gjorde bedömningen att det fanns tillräckligt med studier i ämnet för att kunna fortsätta sökningarna och svara på syftet.
Datainsamlingen skedde fortlöpande mellan perioden 21 januari – 11 februari 2020. Lämpliga termer söktes upp i databasen Svensk MeSH för att användas i sökningarna. MeSH-termerna som användes var “Immersion”, “Water”, “Midwifery”, “Knowledge”, “Attitude”, “Practioner”, “Education”, “Perception” och “Natural childbirth”. Dessa termer användes i kombination med varandra och även i kombination med fritext (Bilaga 1). Sökorden kombinerades med Booleska sökoperatorerna AND eller OR för att begränsa sökningarna (Friberg, 2017). Sökoperanden AND används för att kombinera två sökord med varandra medan OR söker på närliggande begrepp (Kristensson, 2014). Screening av titel, abstrakt och nyckelord av funna studier gjordes initialt. I nästa steg lästes den fullständiga texten för att avgöra om den passade syfte och frågeställningar.
En manuell sökning av funna artiklars referenslistor, så kallad snowballing (Kristensson, 2014), genomfördes av författarna till föreliggande studie. Genom att granska referenslistan av intressanta artiklar som rör problemområdet kan nya artiklar finnas som berör ämnet (Forsberg & Wengström, 2016). Den manuella sökningen resulterade i att sex artiklar inkluderades i resultatet.
Totalt lästes 887 titlar, 109 abstrakt och 50 artiklar i sin helhet. Efter noggrann analys av resultat och kvalitetsgranskning inkluderades de artiklar som bedömdes hahögst kvalitet och innehåll. Artiklarna granskades enligt Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag för självständigt arbete (Bilaga 2). Resultatet i denna studie baseras slutligen på totalt 15 studier varav fyraav kvalitativ design och åtta av kvantitativ design, samt tre av mixad metod. I tabell ett redovisas antalet träffar per sökning och hur många titlar samt abstrakt som lästes. Tabell 1. Sammanställning av databassökningar
Databas Antal träffar Antal lästa
titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Inkluderade artiklar
PubMed 25 417 686 62 26 6 CINAHL 451 165 37 16 3 PsycINFO 158 21 1 1 0 Cochrane Library 9 9 3 1 0 Manuell sökning 6 6 6 6 Totalt 26 035 887 109 50 15
Det är upp till granskarna att bedöma vilka aspekter som är relevanta vid granskning av studiens kvalitet (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2017). Innan granskningen påbörjades bestämdes det att det var väsentligt att alla inkluderade studier skulle innehålla etiska resonemang samt vara relevanta för studiens syfte. Genom en granskning av textens kvalitet har författarna tagit ställning till om texten passar studiens syfte.
9 Dataanalys
Klassificering och kvalitetsgranskning
För att säkerställa att funna artiklar är av god kvalitet och kan ingå i resultatet ska den genomgå en noggrann kritisk granskning med hjälp av en granskningsmall (Kristensson, 2014). Klassificering och kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar har skett utifrån Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag för självständigt arbete (Bilaga 2). Bedömningsmallen utgår från tre kvalitetsnivåer; hög, medelhög eller låg kvalitet. Utifrån mallen bedöms artiklarnas innehåll genom val av metod och granskas utifrån hur väl de beskrivit tillvägagångssätt, att antal deltagare är tillräckligt stort för att besvara
frågeställningen och att lämpliga statistiska metoder har använts (Berg, Dencker & Skärsäter, 1999; Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016).
Den sammanvägda evidensstyrkan beror på forskningsgruppens analys av det vetenskapliga underlaget. Styrkan i det vetenskapliga underlaget beror i sin tur på de enskilda studiernas kvalitet, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek och risk för snedvridning av data. Vid sammanställning av befintlig forskning finns en risk för bias (Willman et al., 2016).
Integrerad analys
För att sammanställa resultatet i en litteraturstudie kan integrerad analys användas. En integrerad analys gör det möjligt att presentera resultatet av flera studier på ett överskådligt sätt (Kristensson, 2014). Detta sker genom att analysera studiernas resultat i flera steg med syfte att identifiera underliggande mönster i data (Forsberg, 2016). I första steget identifieras övergripande likheter eller skillnader i resultatet. I steg två identifieras olika kategorier som sammanfattar resultaten som relaterar till varandra. I tredje steget sammanställs resultaten under de olika kategorierna, som sedan kan ligga till grund för underrubriker i
resultatredovisningen (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2014). I föreliggande studie har inkluderade artiklarnas resultat granskats av författarna. En tabell (Bilaga 4) utformades där identifierade kategorier redovisas. En kort summering av studiernas resultat infogades under passande kategori. När nya centrala kategorier identifierades lades de till i tabellen successivt under granskningen. Genom detta fick författarna överblick över gemensamma resultat som utmynnade i tre huvudteman.
Under granskningen av artiklarna identifierades två vanligt förekommande termer: “policys” och “guidelines”. Dessa skiljer sig åt genom att policys är tvingande riktlinjer medan
guidelines är generella rekommendationer. I detta arbete har därför termerna riktlinjer och rekommendationer används.
Forskningsetiska överväganden
Det är många forskningsetiska frågor att ta hänsyn till i ett forskningsprojekt. Detta för att värna om människors lika värde, integritet och självbestämmande hos alla som berörs (Kjellström, 2017). De viktigaste övergripande aspekterna kan sammanfattas genom fyra centrala begrepp: autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och
rättviseprincipen (Kristensson, 2014). Helsingforsdeklarationen framtagen av World Medical Association (WMA) är ett styrdokument framtaget för att säkerställa att etiska riktlinjer följs vid forskning inom medicin, vård och hälsa (WMA, 2018). I Sverige krävs det nästan alltid ett formellt etiskt tillstånd vilket regleras genom etikprövningslagen. Etikprövningslagen ställer krav på att viss sorts forskning måste prövas i en av de sex regionala etikprövningsnämnderna som finns i Sverige. Detta gäller bland annat forskning som innebär insamling av känsliga personuppgifter enligt personuppgiftslagen, vilket är vanligt inom hälso- och sjukvården (Kjellström, 2014; SFS, 2003:460). Samtliga artiklar inkluderade i denna litteraturöversikt har
10
fört ett etiskt resonemang alternativt erhållit etiskt godkännande från en forskningsetisk kommitté (Forsberg & Wengström, 2016). Vidare eftersträvade författarna att återge resultatet så sanningsenligt som möjligt samt vara trogna och objektiva till artiklarnas innehåll. Detta för att undvika plagiering och förvanskning (Polit & Beck, 2014).
RESULTAT
Resultaten i denna litteraturöversikt omfattar data från 15 vetenskapliga studier vilka ansetts uppfylla uppsatta kriterier för att besvara studiens frågeställningar. Författarna kunde under databearbetningen urskilja tre huvudteman vilka redovisas nedan. Sedan kunde även sju subteman urskiljas. De inkluderade studierna i detta arbete är genomförda i USA, Australien och England.
Tabell 2. Redovisning av huvudteman och subteman från resultatet
Huvudteman Subteman
Kompetens Utbildning och kunskap
Erfarenhet
Förutsättningar och begränsningar Riktlinjer och rekommendationer
Kollegialt stöd Praktiska problem
Barnmorskors attityder och inställning Självförtroende
Ett redskap för en fysiologisk födsel
Kompetens
Under detta huvudtema identifierade författarna centrala begrepp som berörde barnmorskors kompetens vilket resulterade i två subteman “Utbildning och kunskap” samt “Erfarenhet”. Utbildning och kunskap
Russell, Walsh, Scott och McIntosh (2014) uppger att kunskapen som krävs vid en
vattenfödsel är samma som vid en ”normal” födsel. Barnmorskan ska kunna övervaka hur förlossningen fortskrider samt känna till icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. I studien kände sig barnmorskorna säkra i deras förmåga att handlägga en vattenfödsel och de äldre erfarna barnmorskorna hade en viktig roll i detta. Dock har utbildning om vattenfödsel framkommit vara bristfällig. Två studier fann att mindre än hälftenav barnmorskorna hade fått utbildning om vattenfödsel under barnmorskeutbildningen. De var dock väl informerade om fördelarna och riskerna och hade förvärvat kunskap genom att läsa vetenskapliga artiklar och böcker eller genom att fråga en erfaren senior kollega (Cooper et al., 2018; Meyer, Weible & Woeber, 2010). I Woodwards studie från 2011 hade samtliga deltagare erfarenhet inom vattenfödsel på ett eller annat sätt. Hur länge barnmorskorna hade arbetat varierade från två månader till 38 år. Av de 31 deltagarna hade alla bistått minst en och som mest 150 vattenfödslar. De fick information och kunskap om vattenfödsel via kollegor, vetenskaplig litteratur, konferenser, vidareutbildning och praktisk träning på arbetsplatsen. Barnmorskor ansåg att det inte var möjligt att få för mycket praktisk träning. Att ha en senior barnmorska som stöd vid vattenfödsel ansågs dock vara ett svårt sätt att få tillräckligt med kunskap.
11
Majoriteten av deltagarna ansåg sig kapabla och kompetenta att bistå en vattenfödsel då de hade den färdighet och kunskap som krävdes, medan en del uppgav under studiens gång att de kunde för lite om ämnet och skulle anmäla sig till kurser för att uppdatera sina kunskaper (Almoghrabi, 2018). Enlig Cooper et al. (2019) fanns det dock inte tillräckligt med evidens inom ämnet att tillgå viket kunde påverka kvinnors möjlighet att få föda i vatten. Detta på grund av att personalen var okunnig och inte hade fått tillräckligt med träning. Bristen på erfarenhet hos barnmorskorna påverkade i sin tur deras syn på vattenfödsel. Det kunde påvisas att desto mer erfarenhet och klinisk kunskap barnmorskorna hade desto mer positiv och förstående inställning hade de till vattenfödsel (Cooper et al., 2019).
För att kunna uppfylla riktlinjerna för vattenfödsel uppgav barnmorskor att de inte hade tillräckligt med kunskap och ofta var tvungna att delta i extra utbildning (Cooper et al., 2017a). För att hitta strategier att främja användandet av vatten vid förlossning identifierade Plint och Davis (2016) att utbildning, stöd till personalen och tillgång till kontinuitet av vårdmodeller vägde tungt. Utbildning och praktisk träning nämndes som viktigt av deltagarna för att kunna erbjuda vattenfödsel oftare till kvinnor under förlossning. I en australiensisk studie kände sig barnmorskorna inte säkra i att bistå vattenfödsel utan att ha befäst den teoretiska kunskapen genom praktiskt arbete. De som arbetade på sjukhus ansåg det svårt att erhålla självförtroende då möjligheten att träna vattenfödsel inte kom så ofta. Detta uppgav även erfarna barnmorskor som menar att fler övningar och positiva erfarenheter hade en positiv inverkan på deras självförtroende. När barnmorskorna hade uppnått tillräcklig exponering för att anse att de var kunniga att stödja vattenfödsel var brist på regelbundet utövande inte längre en faktor som minskade deras självförtroende. Det framkom att barnmorskor som hade medverkat i en utbildning om vattenfödsel ansåg det fördelaktigt jämfört med deras personliga erfarenhet inom ämnet. De som inte hade fått utbildning tidigare erhöll detta på arbetsplatsen (Nicholls, Hauck, Bayes & Butt, 2016). Lewis et al. (2018) uppgav att mer än hälften av barnmorskorna i deras studie använde sig av västra Australiens generella rekommendationer för vattenfödsel vid utbildning och praktisk träning. I studien hade 26 av 29 deltagare tillgång till en internetkurs utformade av universitetssjukhusens utbildningsavdelning för att lära sig om vattenfödsel. En del uppgav att de fick, om än lite, träning om vattenfödsel var sjätte månad för att upprätthålla kunskapen. Andra uppgav att det var upp till var och en att hålla sig ajour. Efter erhållen utbildning och praktisk träning inom vattenfödsel kände sig majoriteten utrustade att bistå vattenfödsel (Lewis et al., 2018). Erfarenhet
Erfarenhet beskrivs med synonymerna kvalificerad, registrerad, ansvarsfull, självsäker, kompetent och utbildad. En erfaren vårdare porträtterades som någon med förmåga att möta ovanstående klassifikationer men även visa beredskap och förmåga att hantera olika
situationer för att vidta lämpliga åtgärder vid behov (Cooper et al., 2017a). För att erhålla erfarenhet om vattenfödsel hade barnmorskorna vittnat eller bistått en vattenfödsel, lärt sig under grundutbildning eller gått en vidareutbildning. Ett hinder för att kunna erbjuda vattenfödsel ansågs vara bristen på kompetent och självsäker personal (Almoghrabi, 2018; Russell, 2011). Att dela erfarenhet med en barnmorska vid sin sida ansågs vara både positivt och negativt. Under ett lärtillfälle kunde det vara positivt att ha en erfaren mentor vid sin sida för att känna sig trygg. Dock ansågs det vara ett hinder om mentorn inte kände sig säker med vattenfödsel eller var bekväm i rollen som handledare. Detta kunde ha en negativ inverkan på den lärande barnmorskans självförtroende (Nicholls et al., 2016).
Då ett fåtal kvinnor efterfrågade vattenfödsel, samt ett lågt statistiskt antal födde i vatten, användes det av barnmorskor som ett bevis på att kvinnor inte längre ville ha den typen av vård (Russell, 2011). I en amerikansk studie angav mer än hälften av barnmorskorna att deras
12
patienter ofta eller ibland frågade om vattenfödsel. Färre barnmorskor rekommenderade ofta eller ibland vattenfödsel till sina patienter medan fler rekommenderade vattenfödsel till deras vänner och familj (Almoghrabi, 2018). I Ways studie från 2015 arbetade majoriteten av deltagarna som barnmorskor på förlossningen och hade närvarat vid minst en vattenfödsel. Majoriteten av dessa hade i fortsättningen aktivt rekommenderat kvinnorna att föda i vatten. De barnmorskor som erbjöd vattenfödsel på klinikerna var de som hade erfarenhet av att arbeta med vattenfödsel. I Cooper et als. (2018) studie uppgav majoriteten av barnmorskorna att de någon gång hade föreslagit vattenfödsel till en kvinna samt föreslagit att det skulle införas på deras arbetsplats. Lewis et al. (2018) frågade barnmorskor om de gillar att bistå vattenfödsel. På en skala 0 - 10, där 0 är ogillar och 10 är gillar starkt, var medelvärdet 10 och barnmorskorna var positiva och gillade starkt att bistå vattenfödsel. Även de barnmorskor som ansågs vara konservativa menar att vattenfödsel borde finnas som alternativ för friska kvinnor (Cooper et al., 2019). I en annan studie skattade barnmorskorna hur stöttande de var till vattenfödsel på deras arbetsplats. Från 1 – 5, där 1 innebär stöttar inte alls och 5 innebär stöttar starkt. Medelvärdet var 3,7 då 64 procent var starkt stöttande medan tio procent av respondenterna stöttade inte alls (Meyer et al., 2010).
En del barnmorskor kände sig säkra att bistå en vattenfödsel medan andra saknade
självförtroende att erbjuda det till kvinnor under förlossning. Det kunde bero på bristande erfarenhet, brist på utbildning eller att de hade en negativ erfarenhet av vattenfödsel, vilket ledde till motstånd från personal (Milosevic et al., 2019, Woodward, 2011). I en studie av Almoghrabi (2018) ansåg barnmorskorna att de behövde mer praktiskt träning för att kunna bistå vattenfödsel, samt en erfaren barnmorskementor som stöd för att känna sig mer trygg och självsäker. Detta stärks i Plint och Davis (2018) studie där utbildning och praktisk träning nämns som en viktig komponent för att oftare kunna erbjuda vattenfödsel.
I Cooper et als. (2018) studie ansågs barnmorskan vara huvudfaktorn till om kvinnan blev erbjuden vattenfödsel eller inte. Barnmorskor var enligt Almoghrabi (2018) formade av faktorer såsom kunskap och evidens men i Cooper et als. (2019) studie ansåg barnmorskorna att den befintliga evidensen var partisk och endast framförde de positiva utfallen. Därför hade de en misstro till evidensen. Dock kunde bristen på negativa utfall tillsammans med deras egna positiva erfarenheter belysas som en fördel för implementering enligt barnmorskor. I flertalet studier var barnmorskor för implementering av vattenfödsel på arbetsplatsen (Cooper et al., 2018; Meyer et al., 2010; Way, 2015; Woodward, 2011).
Enligt Cooper et al. (2017a) har det inte forskats tillräckligt om vattenfödsel. Den bristande evidensen var tydligt framträdande i flertalet studier som det främsta hindret för användning av vattenfödsel (Almoghrabi, 2018; Cooper et al., 2017a, 2019). Cooper et al. (2019) uppger dock att trots bristande forskning och evidens har det inte kunnat påvisas negativa utfall i samband med vattenfödsel. Kompetens och självsäkerhet hos barnmorskan var ett vanligt inklusions- och exklusionskriterium för att kvinnan skulle få föda i vatten. Om det saknades lämplig personal för att bistå vattenfödsel fanns det inte möjlighet att erbjuda kvinnan detta (Cooper et al., 2017a). Bristande kompetens bland personalen uppkom som ett hinder för vattenfödsel i flertalet studier (Almoghrabi, 2018; Cooper et al., 2017a, 2018; Garland, 2011; Nicholls et al., 2016; Plint & Davis, 2016; Russell, 2011; Way, 2015). Det framgick tydligt i dokument som Cooper et al. (2017a) granskade att lämplig vårdgivare skulle vara närvarande hela tiden för att kvinnan skulle tillåtas föda i vatten. Om det inte var möjligt kunde kvinnor bli nekade att använda badet eller tvingas lämna det. Majoriteten av dokumenten identifierade att kvinnan skulle lämna badet under tredje fasen av förlossningen, så kallat efterbördsskedet, på grund av svårigheten att bedöma blodförlusten. Även Cooper et al. (2019) nämner
13
svårighet att bedöma blödning, oro över att inte ha uppsikt över perineum för att kunna motverka bristningar samt vattenaspiration hos barnet som ett hinder till vattenfödsel. Den bristande kompetensen sågs inte bara i barnmorskegruppen utan främst i läkargruppen. Barnmorskor såg det som ett hinder att obstetriker och barnläkare var emot vattenfödsel vilket hindrade arbetet att införa metoden i verksamheten (Cooper et al., 2018, 2019; Meyer et al., 2019; Plint & Davis, 2016; Way, 2015).
Förutsättningar och begränsningar
I flertalet studier framkom det olika hinder för användandet av vattenfödsel. Det identifierades även centrala förutsättningar för att barnmorskorna skulle kunna erbjuda kvinnor att föda i vatten. Under denna kategori redovisas de förutsättningar och begränsningar som
barnmorskor upplevde med vattenfödsel. Riktlinjer och rekommendationer
I en studie av Nicholls et al. (2016) uppgav barnmorskorna att de förlitade sig på de nationella riktlinjerna, framförallt gällande främjandet av vattenfödsel. De menade att självförtroendet stärktes när det fanns riktlinjer att arbeta efter för att försäkra sig om ett säkert
omhändertagande av den födande kvinnan. Fler studier har visat att majoriteten av barnmorskorna använder sig av både riktlinjer och rekommendationer vid utbildning och praktisk träning (Cooper et al., 2018; Lewis et al., 2018). Riktlinjerna och
rekommendationerna ansågs vara uppdaterade och enkla att använda, vilket var viktigt för att främja vattenfödsel (Cooper et al., 2018; Plint & Davis, 2016). I andra studier upplevdes riktlinjerna som strikta och restriktiva eftersom fokus lades på riskerna, även om riskerna beskrevs som sällsynta. Riktlinjerna ansågs vara godtyckliga snarare än evidensbaserade (Cooper et al., 2019; Milosevic et al., 2019). Barnmorskorna ansåg dock att vid framtagandet av riktlinjerna borde det tas hänsyn till risken för arbetsskador hos personal, om kvinnan snabbt behöver förflyttas ur badet (Cooper et al., 2019). De som arbetade aktivt med vattenfödslar var de som också ansåg att barnmorskor ska vara med och utveckla riktlinjer kring vattenfödsel (Way, 2015).
De riktlinjer och rekommendationer som fanns om vattenfödsel ansågs av Cooper et al. (2019) utgöra ett hinder för att erbjuda vattenfödsel. Kvinnor med högt BMI fick enligt
riktlinjerna inte föda i vatten. Detta trots att evidensen visat att kvinnor har lättare att röra sig i vatten på grund av tyngdlösheten, vilket skulle kunna främja deras förlossning.
Kollegialt stöd
Gemensamt för flera studier var avsaknaden av stöd från erfarna barnmorskekollegor samt andra professioner såsom barnläkare och obstetriker. Dock ansågs kollegialt stöd som viktigt, främst från äldre, mer erfarna barnmorskor (Cooper et al., 2018; Milosevic et al., 2019; Plint & Davis, 2016; Russell et al., 2014; Stark & Miller, 2009). Det fanns ett större kollegialt stöd bakom bad som smärtlindring jämfört med att föda i vatten (Cooper et al., 2018).
Barnmorskorna ansåg att förlossningsvården tenderade att bli övermedikaliserad och därför var vattenfödsel ovanligt och begränsat Att vara omgiven av en kultur som förespråkar en naturlig födelsefilosofi hade en positiv inverkan på barnmorskans tillit och självförtroende att bistå vattenfödsel. Barnmorskor som arbetade i en miljö som främjade så få interventioner som möjligt upplevde att det var lättare att uppnå frekvent exponering av vattenfödsel. Om de bytte arbetsplats till en som inte främjade fysiologisk födsel (födsel med frånvaro av
interventioner) utan arbetade mer medicinskt med fler interventioner skulle deras
14
utan för att miljön på avdelningen hämmade dom (Nicholls et al., 2016). Detta stärks i Russell et als. (2014) studie där stöd från chefer och ledning gjorde att vattenfödsel blev normaliserat på avdelningen och en accepterad metod för alla praktiskt arbetande barnmorskor. På de avdelningar där stöd saknades eller ledningen var mindre positiv till vattenfödsel kände barnmorskorna att det innebar en ökad risk att bistå vattenfödsel (Woodward, 2011). På sjukhus där förlossningspoolen inte användes trodde barnmorskorna att det berodde på att sjukhuset inte förespråkade vattenfödsel (Woodward, 2011).
Praktiska problem
Barnmorskorna upplevde att det inte alltid fanns en förlossningspool tillgänglig. Det ansågs vara “först till kvarn” som fick använda poolen. Detta ledde i sin tur till att barnmorskor drog sig från att erbjuda kvinnan att föda i vatten då risken var stor att poolen var otillgänglig (Cooper et al., 2018; Garland, 2011; Milosevic et al., 2019; Russell, 2011; Woodward, 2011). På kliniker där badkar eller förlossningspool var en bristvara ansåg barnmorskorna att det krävdes en bättre disponering av de födelserum som har badkar för att försäkra sig om att kvinnor med lågriskgraviditeter alltid har tillgång till ett bad om de önskar använda sig av det. Det hände flertalet gånger att kvinnor som inte ville föda i vatten tilldelats rum med badkar eller pool (Milosevic et al., 2019; Plint & Davis, 2016; Russell, 2011). Studier fann att barnmorskor ansåg att det ska finnas tillgång till pool på alla födelseinstanser så att lika vård kan erbjudas. Möjligheten att få föda i vatten fanns inte för alla kvinnor. På läkarstyrda kliniker fanns det inte som alternativ för kvinnorna. Möjligheten att föda i vatten hemma fanns, men det var dyrt och därför inte tillgängligt för alla (Lewis et al., 2018; Milosevic et al., 2019; Plint & Davis, 2016). Även Garland (2011) nämner att vattenfödsel var kostsamt och krävde vissa förberedelser. Tillgång till vattentåliga CTG-maskiner och utrustning för att hjälpa kvinnan lämna badet snabbt ansågs även vara en bristvara (Cooper et al., 2018; Plint & Davis, 2016).
Tillgänglig utrustning och infrastrukturen på arbetsplatsen uppkom som hinder för
vattenfödsel i flertalet studier. Barnmorskor uppgav bekymmer att få ur kvinnan ur badet vid komplikationer och att detta var en stressfaktor i deras arbete (Cooper et al., 2018, 2019; Russell, 2011; Way, 2015). Fler hinder var svårighet att tillgodose vattenfödsel på grund av faciliteter så som tillgänglighet till förlossningspool eller badkar, brist på vattentät CTG-utrustning och svårighet att bibehålla jämn vattentemperatur (Cooper et al., 2018, 2019; Garland, 2011; Lewis et al., 2018; Milosevic et al., 2019; Way, 2015; Woodward, 2011). Även faktorn att det var kostsamt med vattenfödsel uppgavs som ett hinder. Det kunde till exempel bero på att verksamheterna var tvungna att införskaffa förlossningspool eller vattentät utrustning för att kunna erbjuda vattenfödsel (Garland, 2011; Woodward, 2011). Woodward (2011) uppger att riskbedömningar var nödvändigt för att öka säkerheten vid vattenfödsel. En del ansåg att det skulle vara två barnmorskor närvarande för att öka
säkerheten. Dock framkom det att barnmorskorna inte hade möjlighet att ta hand om kvinnor som önskade att föda i vatten på grund av brist på personal. Trots att många barnmorskor hade erfarenhet av att bistå vattenfödsel var det inte en rutin då bemanningen ansågs otillräcklig. Det sista hindret som identifierades av författarna var barnmorskans ergonomi vid
vattenfödsel. Barnmorskorna uppgav i flertalet studier att det var fysiskt påfrestande att bistå en vattenfödsel. De uppgav att de hade problem med bland annat rygg och knän på grund av att de regelbundet behövde auskultera barnets hjärtljud i det djupa badet (Cooper et al., 2019; Garland, 2011; Meyer et al., 2010; Plint & Davis, 2016; Russell, 2011; Way, 2015).
15
Förlossningssjuksköterskor ansåg sig ha lämplig kunskap och uppfattning om vattenfödsel. När förlossningssjuksköterskor och barnmorskor hade bistått en födsel i vatten upplevde förlossningssjuksköterskorna färre hinder än när andra utövare, så som barnläkare och familjemedlemmar, hade bistått födseln. Förlossningssjuksköterskorna som arbetade med barnmorskor uppgav att mindre ansträngning krävdes för användning av vatten vid födsel, jämfört med avdelningar där barnläkare bistod de flesta födslarna (Stark & Miller, 2009).
Barnmorskors attityder och inställning
Det fanns en stor variation hos barnmorskorna om synen på vattenfödsel. I en studie av Garland (2011) beskrevs vattenfödsel som “brilliant” eller “vackert”. Vissa ansåg att det var lärorikt och berikande att bistå vattenfödsel medan andra beskrev det som utmanande.
Barnmorskor som arbetat länge i praktiken fann det utmanande att ändra deras sätt att bistå en födsel för att möta kraven på vattenfödsel. Hur de var mottagliga för ny kunskap och evidens var beroende på barnmorskans personlighet. En del tog emot den nya evidensen medan andra inte kunde överväga nya arbetssätt (Nicholls et al., 2016).
Självförtroende
I en studie från Australien identifierades faktorer som kunde påverka barnmorskors syn på vattenfödsel. Det framkom att om barnmorskorna förväntade sig att det skulle ske negativa incidenter vid en vattenfödsel kunde deras attityd ha en negativ inverkan på deras
självförtroende och tillit att stötta vattenfödsel som födelsealternativ. Om de hade varit med om en klinisk situation som gått väldigt bra vid vattenfödsel kunde detta dock öka deras självförtroende. Om barnmorskan hade vittnat en negativ händelse kunde det påverka självförtroendet och tilliten temporärt men senare kunde positiva erfarenheter höja
självförtroendet och få tilliten att komma tillbaka. En stor fördel för att få förtroende till att bistå vattenfödsel var om de sedan innan hade självförtroende att bistå en fysiologisk födsel. För dessa barnmorskor var vattenfödsel bara en förlängning i deras primära roll att stötta kvinnan under födseln. De ansåg inte att vattenfödsel var någon ovanligt eller annorlunda och därför var inte självförtroende ett problem (Nicholls et al., 2016).
Ett redskap för en fysiologisk födsel
Generellt var barnmorskorna positiva till vattenfödsel. En fördel som var gemensam i flera studier var att barnmorskor upplevde att kvinnan som födde i vatten fick en mer fysiologisk födsel och hade inget behov av farmakologisk smärtlindring. Att kvinnan födde barn ostört och på “instinkt” samt själv styrde förloppet var också något barnmorskorna lyfte som positivt (Cooper et al., 2018, 2019; Garland, 2011; Lewis et al., 2018; Meyer et al., 2010; Woodward, 2011). Kvinnorna upplevdes även som mer avslappnade och hade en positiv
förlossningsupplevelse (Cooper et al., 2019; Meyer et al., 2010; Woodward, 2011). I en studie ansåg flertalet barnmorskor att deras egen tillfredsställelse ökade när de bistod vattenfödsel, eftersom de såg de positiva fördelarna vattenfödsel medförde för kvinnan (Woodward, 2011). I Lewis et als. (2018) studie beskriver barnmorskorna att omgivningen under en vattenfödsel stärkte kvinnorna. Den tysta, lugna och avslappnade miljön gjorde att kvinnorna kunde fokusera på andningen vilket gjorde dem lugna. Kvinnorna fick även vara mer ifred och att ligga i badet kändes mer privat trots att det går att se genom vattnet. Barnmorskorna i studien uppgav att kvinnor som hade en historia av att ha blivit sexuellt utnyttjade kände sig säkrare i vattnet där de var mer i fred och kände att andra inte kunde "komma åt dem".
16 DISKUSSION
Metoddiskussion
I föreliggande studie valdes litteraturöversikt som metod för att besvara syftet. En litteraturstudie ansågs vara lämplig för studiens syfte då författarna önskade undersöka barnmorskors erfarenheter av vattenfödsel internationellt. Litteraturstudien innefattar 15 artiklar av både kvalitativ-, kvantitativ- samt mixad metod. Sökningarna under
datainsamlingen skedde i databaserna Pubmed, CINAHL, PsycINFO och Cochrane Library då dessa databaser är inriktade på medicin och omvårdnad. Sökningsprocessen är presenterad i bilaga 1 så att studien ska kunna upprepas. Detta stärker studiens trovärdighet enligt
Forsberg och Wengström (2016). En del av de funna artiklarna var kopplade till databasen MIDIRS (Midwives Information and Resource Service) och gick inte att läsa via “open access”. MIDIRS är en ideell välgörenhetsorganisation för barnmorskor och består av bland annat en databas och en vetenskaplig tidskrift, Midwifery Digest (MIDIRS, u.å.). Hade författarna haft tillgång till databasen hade eventuellt fler artiklar som rör ämnet kunnat identifieras.
Författarna till föreliggande studie har upplevt det som problematiskt att finna artiklar relevanta till studiens syfte. De olika sökningarna gav till stor del samma resultat av träffar. Trots noggrant utvalda sökord var det flertalet artiklar som inte svarade på studiens syfte eller inte var vetenskapliga, vilket enligt Polit och Beck (2014) kan tyda på att det inte är ett tillräckligt beforskat ämne. En stor del av artiklarna som författarna ansåg var relevanta för studien fanns inte tillgängliga i databaserna genom “open access”. Författarna försökte få tag på artiklarna på andra sätt än via databaserna utan resultat. Detta gjorde att författarna
behövde beställa artiklar för att få tillgång till dem (Polit & Beck, 2014). En del artiklar skickades via post från olika delar av världen vilket gjorde att det tog lång tid innan
författarna kunde granska dem. Efter första kvalitetsgranskningen var det flertalet studier som inte uppnådde författarnas kvalitetskrav och uteslöts därför. Därefter krävdes en ny sökning för att hitta rätt antal artiklar till litteraturstudien. De olika kombinationerna av sökord gav totalt ett stort antal träffar (26 035), men vid genomgång av titlarna kunde studier uteslutas och nya sökord kombineras. Därav skedde datainsamlingen under en lång period. När författarna ånyo hittat rätt antal artiklar avslutades sökningarna. På grund av att sökningarna resulterade i flertalet dubbletterhar sex inkluderade artiklar hittats via manuell sökning genom att författarna funnit studier från referenslistor i granskade artiklar. Varför dessa artiklar inte framkom i sökningar kan bero på att sökorden inte stämde överens.
Författarna till föreliggande studie förvärvade kunskap inom ämnet innan
resultatgranskningen påbörjades. Detta för att få en inblick i ämnet och redovisa en bakgrund till studien. Både primär och sekundärkällor har bidragit till en viss förförståelse hos
författarna. Att vara påläst kan därför innebära problem vid analys av data då det finns en risk att granskaren söker sig till sådant som redan är bekant (Mårtensson & Fridlund, 2017). Därför har författarna kontinuerligt reflekterat över sin förförståelse under granskningens gång.
Artiklarna granskades med hjälp av Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag för självständigt arbete (Bilaga 2). Att använda sig av en matris för att summera artiklarna är ett sätt att organisera information för att följande processer ska underlättas (Polit & Beck, 2014). Författarna till föreliggande studie klassificerade artiklarna enligt matrisen genom en
konsensusdiskussion. Genom detta bedömdes artiklarna om de var av tillräcklig kvalitet för att inkluderas i resultatet, från låg till hög kvalitet. Det finns inget korrekt värde av studiens
17
kvalitet utan bedömningen har skett efter författarnas bästa förmåga (Willman & Stoltz, 2017).
De inkluderade artiklarna var från USA, Australien och England. Samtliga artiklar var skrivna på engelska vilket är ett språk som författarna behärskar. Dock finns det en risk för
feltolkning när artiklar översätts från engelska till svenska då engelska inte är författarnas modersmål. Författarna har hjälpts åt för att minska risken för feltolkning. Detta genom att läsa artiklarna flera gånger samt diskuterat olika formuleringar med varandra och ansvarig handledare (Forsberg & Wengström, 2016). Syftet med studien var att undersöka
barnmorskors kunskap om samt uppfattningar och inställning kring vattenfödsel i ett internationellt perspektiv, men då funna artiklar endast kom från USA, Australien och England är inte resultatet generaliserbart över hela världen. I USA finns flera professioner som arbetar inom barnmorskans yrkesområde. Så kallade “obstetric nurses”,“labour and birth nurses” eller “intrapartum nurses” arbetar på förlossningen med födande kvinnor, de kan även arbeta med mödravård under graviditet och inom reproduktiv hälsa. I föreliggande studie har författarna valt att översätta dessa professioner till förlossningssjuksköterskor för att redovisa skillnaden. En “nurse-midwife” är både legitimerad sjuksköterska och legitimerad
barnmorska tillskillnad från “midwife” som gått en direktutbildning för att arbeta som legitimerad barnmorska (Global Pre-Meds, 2014). I Sverige krävs en
sjuksköterskelegitimation för att kunna utbilda sig till barnmorska (Svenska
barnmorskeförbundet, 2019), därmed är USA:s “nurse-midwife” den yrkeskategori som har lika utbildning som den svenska barnmorskan. Författarna till föreliggande studie har dock valt att sammanslå dessa yrkeskategorier och särskiljer inte professionerna i resultatet då det besvarar studiens syfte.
Majoriteten av de inkluderade vetenskapliga studierna i resultatet var av kvantitativ metod. Vid en kvantitativ metod svarar individerna i undersökningen på ett frågeformulär för att få deras egna berättelser, så kallad enkätundersökning. De kan vara genom “ja” och “nej”-frågor eller genom att ange ett värde på en skala, till exempel “på en skala från 1 – 5, där ett är mycket dåligt och fem är mycket bra”. Fördelen med enkätstudier är att de är
kostnadseffektiva då intervjuaren inte behöver träffa deltagarna personligen. Det är även en fördel att studien når ut till många och urvalsgrupperna kan därför vara stora.
Enkätundersökningar kan även bestå av öppna frågor. Detta ställer dock större krav på forskarna då svaren måste analyseras och kvantifieras. En nackdel med enkäter är att det kan vara svårt att ställa frågor på det som önskas få svar på. Frågor som berör deltagarnas kunskap och attityd kan vara svåra att fånga i några få svarsalternativ. För att få rikare svar bör en intervjumetod med öppna frågor användas, så kallad halvstrukturerad intervju. Frågor om attityder syftar till att ta reda på deltagarnas åsikt om något för att få reda på hur de tror att verkligheten hänger samman utifrån normer, ideologier och samband mellan orsak och verkan. Attitydfrågor ställs ofta som öppna frågor. Frågor om upplevelse syftar till att ta reda på deltagarens upplevelse av sin omgivning. Det ger en indirekt uppfattning om hur
intervjupersonen strukturerar världen och vad som upplevs som viktigt (Hartman, 2004). Även kvalitativ metod används inom omvårdnadsforskning. I föreliggande studie
inkluderades fyra kvalitativa artiklar till resultatet. Syftet var att skapa förståelse för en person och dennes livssituation genom att beskriva eller tolka fenomen, erfarenheter eller upplevelser så noggrant som möjligt. Vilken forskningsmetod som är lämplig att använda avgörs av forskningsfrågan. En kvalitativ design är ofta flexibel och anpassas utefter vad som
framkommer under datainsamlingen. Genom en holistisk syn, där forskaren strävar efter att förstå helheten, krävs det ibland att forskaren samlar data under en lång tid. Samtidigt som datainsamling pågår analyseras fortlöpande det insamlade materialet för att kunna formulera
