PALLIATIV VÅRD.
LITTERATURÖVERSIKT
NURSES´ EXPERIENCE OF MEETING PATIENTS WITH
DIFFERENT CULTURAL BACKGROUNDS WITHIN PALLIATIVE
CARE
A LITERATURE REVIEW
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning palliativ vård, 60 hp Självständigt arbete, 15 hp, GPA105, VT2021
Nivå: Avancerad nivå
Examinationsdatum: 2021-03-25
Författare: Handledare:
Malin Håkansson Ragnhild Hedman
Examinator:
Bakgrund: Sverige är mångkulturellt. En kultur är något som utvecklats över tid och påverkar alla aspekter i det dagliga livet. Döden väcker många gånger existentiella frågor och i ett mångkulturellt land som Sverige förekommer flertalet olika traditioner och livsåskådningar. Detta ställer höga krav på att sjuksköterskan är lyhörd och har kunskap om olika kulturella bakgrunder. Forskning tyder på att mer kunskap och utbildning i transkulturell
omvårdnad behövs för att kunna ge en individuellt anpassad palliativ vård.
Syfte: Syftet var att studera sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter från annan kulturell bakgrund inom palliativ vård.
Metod: Studien genomfördes som en litteraturöversikt med induktiv ansats baserad på 15 vetenskapliga artiklar, hämtade från CINAHL och PubMed.
Artiklarnas kvalitet granskades enligt Sophiahemmets tolkning av
Caldwell´s ramverk. Utifrån utvalda artiklar gjordes en tematisk analys med inspiration av Braun och Clark.
Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskorna många gånger ansåg familjens
delaktighet var större hos personer med transkulturell bakgrund och att det var viktigt att involvera flera familjemedlemmar i vården. Det var ofta speciellt framträdande i läkemedelsbehandling med opioider.
Sjuksköterskorna ansåg sig behöva ökad kulturell medvetenhet i form av formell och informell kunskap och utbildning för att kunna bemöta svårt sjuka personer med annan kulturell bakgrund inom palliativ vård. Kommunikationen kunde vara begränsad genom språksvårigheter,
språkbarriärer eller genom att sjuksköterskorna och patienterna med familjer inte hade samma syn på vad som skulle pratas om kring döden. Genom relation med patienten och dennes närstående skapades respekt för kulturella olikheter. En ökad kunskap och förståelse kring traditioner och ritualer i samband med döden underlättade för sjuksköterskorna i arbetet.
Slutsats: För att sjuksköterskan ska kunna tillgodose behoven hos svårt sjuka personer med palliativa vårdbehov och annan kulturell bakgrund behövs ökad kulturell medvetenhet, utbildning och kunskap. Att kunna samtala och förstå varandra utan språkbarriärer är viktigt.
Background: Sweden is multicultural. A culture is something that has developed over
time and affects all aspects of daily life. Death often raises existential questions and in a multicultural country like Sweden, there are several different traditions and views of life. This places high demands on nurses to be sensitive and have knowledge of different cultural backgrounds. Research indicates that more knowledge and education in transcultural nursing is needed to be able to provide individually tailored palliative care.
Aim: The aim was to study nurses´ experience of meeting patients with different cultural backgrounds within palliative care.
Method: The study was conducted as a literature review with an inductive approach based on 15 scientific articles, taken from CINAHL and PubMed. The quality of the articles was examined according to Sophiahemmet's interpretation of Caldwell's framework. Based on selected articles, a thematic analysis was made with inspiration from Braun and Clark.
Results: The results showed that nurses often considered the family's participation to be greater in people with a transcultural background and that it was important to involve several family members. It was often particularly prominent in drug treatment with opioids. The nurses felt that they needed increased cultural awareness in the form of formal and informal
knowledge and education in order to be able to respond to seriously ill people with different cultural backgrounds within palliative care. The communication could be limited by language difficulties, language barriers or by the fact that the nurses and patients with families did not have the same view of what was to be talked about around death. Through relationships with the patient and his family, respect for cultural
differences was created. An increased knowledge and understanding of traditions and rituals in connection with death made it easier for the nurses at work.
Conclusion: For the nurse to be able to meet the needs of seriously ill people with palliative care needs and different cultural backgrounds, increased cultural awareness, education and knowledge are needed. Being able to talk and understand each other without language barriers is important.
INLEDNING...1 BAKGRUND...1 KULTUR...1 KULTURELL KOMPETENS...2 TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD...3 PALLIATIV VÅRD...3
SPECIALISTSJUKSKÖTERSKANS ROLL INOM PALLIATIV VÅRD...5
PROBLEMFORMULERING...5 SYFTE...5 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT...6 Förutsättningar...6 Vårdmiljö ...6 Personcentrerade processer...6 Förväntat resultat ...7 METOD...7
DESIGN OCH ANSATS...7
DATAINSAMLING...7
URVAL...8
Inklusions- och exklusionskriterier ...9
DATAANALYS...9
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN...10
RESULTAT...10
FAMILJENS PÅVERKAN...10
Delaktighet ...10
Negativ inställning till symtomlindrande läkemedel ...11
BEHOV AV TRANSKULTURELL KOMPETENS...12
KOMMUNIKATION...13
Språksvårigheter...13
Det svåra samtalet kring döden ...13
RESPEKT FÖR KULTURELLA OLIKHETER...14
Vårdrelation...14
RESULTATDISKUSSION...18
KLINISKA IMPLIKATIONER...21
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING...22
SLUTSATS...22
REFERENSFÖRTECKNING...23 BILAGA 1. SÖKMATRIS
BILAGA 2. GRANSKNINGSMALL
Inledning
Befolkningen runt om i världen förflyttar sig allt mer. Detta har gjort att våra kulturer och traditioner blandats, vilket också har medfört att vårdpersonalens arbete blivit allt mer
komplext. I vårt arbete som sjuksköterskor inom den specialiserade palliativa vården möter vi allt fler patienter med en annan kulturell bakgrund. När en patient närmar sig livets slutskede blir den transkulturella omvårdnaden mer påtaglig, det kan vara allt ifrån ritualer till andra traditioner som finns inom såväl religioner som inom familjen. Sjuksköterskan upplever dessa möte många gånger svåra då rädsla för att göra misstag finns. När en patient befinner sig i livets slutskede har sjuksköterskan en stor och viktig roll i omvårdnaden. Då varje patients levnadssätt och värderingar är unika är det av stor betydelse för sjuksköterskan att ha god kunskap och kännedom om andra kulturer. Det för att undvika att hamna i situationer där missförstånd kan uppstå. Denna litteraturöversikt kommer därför studera sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter utifrån ett transkulturellt perspektiv.
Bakgrund
Enligt statistiska centralbyrån [SCB] (2020b) har Sverige sedan 1930-talet varit ett immigrationsland. Arbetskraftsinvandring var vanligast fram till 1970-talet, därefter har människor kommit främst för att fly undan krig (SCB, 2020b). Cirka 30 000 personer per år sökte asyl i början på 2000-talet vilket kan jämföras med år 2015 där 160 000 personer sökte asyl i Sverige (SCB, 2020a).
Kultur
Kulturbegreppets ursprung kan dateras till 1870-talet då det definierades som tro, kunskap, konst, moral, lag, sed och andra vanor som medlemmar i samhället förvärvar. Kulturen utvecklas över tid som ett resultat av kontakt med sociala eller religiösa strukturer och intellektuella eller konstnärliga manifestationer, vilket gör varje individ unik (Saccomano & Abbatiello, 2014). Narayanasamy och White (2005) menar att kultur påverkar praktiskt taget alla aspekter av det dagliga livet. Hur vi tänker, beter oss, gör bedömningar och fattar beslut. De flesta människor, särskilt de som är medlemmar i en majoritetskultur, växer upp
omedvetna om att de har en specifik kultur. De kanske inte inser att det de uppfattar som normala, universella värden och sätt att bete sig på faktiskt är kulturella. Människor som växer upp som medlemmar av en etnisk minoritetsgrupp, eller som har bott iväg från sitt eget samhälle, är ofta medvetna om kulturen och dess inflytande.
Ibland kan de till och med förkasta sin egen kultur i ett försök att "passa in" i
majoritetskulturen (Narayanasamy & White, 2005). Synen på döden och döendet har över tiden förändrats i Sverige. Under början av förra seklet var döden ofta snabbt påkommen och de flesta dog hemma med familjen runt sig. Ritualer var vanliga och religionen synlig genom att präst tillkallades. Med tiden har Sverige sekulariserats och döden stegvis flyttat från hemmet till sjukhusen. Men även idag är döden en religiös händelse för många. Döden väcker existentiella frågor och i ett mångkulturellt land som Sverige lever olika livsåskådningar och traditioner tillsammans, vilket ställer krav på sjukvårdspersonalens lyhördhet och kunskap (Ternestedt, 2013).
Kulturell kompetens
Begreppet kulturell kompetens går att skildra på många olika vis. Ordet kompetens är oftast synonymt med kunskap och kvalifikation. Kulturkompetens beskrivs inte bara som att ha kunskap om andra kulturers likheter och skillnader, utan även ha förståelse och kunna ta hänsyn till kulturella olikheter (Jirwe, 2008). Forskning påvisar att kulturell kompetens saknas hos vårdpersonal som arbetar inom palliativ vård och att personalen undviker att samtala om ämnen de känner sig osäkra på (Pentaris & Thomsen, 2020). Avsaknad av kulturell
kompetens ses som en brist hos sjuksköterskor då man i en liten utsträckning fått ta del av denna kunskap under utbildningen. Denna brist på kunskap kunde medföra att dessa patienter inte får den vård de anses ha rätt till (Momeni et al., 2008; Martin & Barkley, 2016).
Forskning tyder på att det finns ett behov av utbildning i transkulturell omvårdnad då det är sjuksköterskan som har den allra närmaste patientkontakten och ett stort ansvar över
patientens vård (Maier-Lorentz, 2008; Semlali et al., 2020). Genom att sjuksköterskor har en god kulturell kompetens så kan sjuksköterskan ge bästa möjliga vård i livets slutskede oberoende av den kulturella bakgrunden (Martin & Barkley, 2016). Det är viktigt att
sjuksköterskan har en god kännedom och kunskap om sociala strukturer, språk och olika sätt att kommunicera, samt olika sätt att se på vad som är hälsa och hur vård skall ges. Det för att kunna ge en personcentrerad omvårdnad utifrån den enskilda personen samt för att undvika förutfattade meningar och eventuella missförstånd (Leininger, 2002; McFarland & Wehbe-Alamah, 2019). Sjuksköterskan har enligt International Council of Nurses (ICN)´s etiska kod, ett ansvar att delge information till patienter eller enskilda personer inom vården på ett
kulturellt anpassat sätt utifrån den enskilda personens behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).
Transkulturell omvårdnad
Transkulturell omvårdnad handlar enligt Hjelm (2020) om att vårda personer av en annan kultur med en förståelse för deras enskilda behov och olikheter, att kunna se och vårda personen bakom kulturen. Alla möten personer emellan blir i någon form transkulturella, då vi alla är unika (Hjelm, 2020). Lika vård för alla betyder inte identisk behandling utan vård anpassad till individens behov oavsett bakgrund. God vård ska vara tillgänglig för alla, oavsett språk, religion, kultur och social situation (Pergert, 2008). För att kunna ge en god transkulturell omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskan har en god kännedom och kunskap om sociala strukturer, språk och olika sätt att kommunicera, samt olika sätt att se på vad som är hälsa och hur vård skall ges (Leininger, 2002). En kulturell medvetenhet krävs hos
sjuksköterskor som vårdar personer med olika kulturell bakgrund i livets slut. Olika frågor uppkommer i olika familjer beroende av bakgrund (Saccomano & Abbatiello, 2014). Speck (2016) menar att patientens och familjens kulturella bakgrund är ofta förenade med andliga och religiösa övertygelser och kan påverka hur personen reagerar i samband med att hon/han drabbas av en allvarlig sjukdom (Speck, 2016).
I Patientlagen kapitel 3 beskrivs att patienten ska erhålla information om sitt hälsotillstånd och förväntat vårdförlopp (SFS 2014:821). Inom palliativ vård arbetar sjuksköterskor med att öka livskvaliteten i livets slut. Det är inte inom alla kulturer som det uttalas att livet går mot sitt slut, så där behöver sjuksköterskor uttrycka sig med andra ord än vad de är vana vid. Det är viktigt att som sjuksköterska ta reda på vilka kulturella värderingar och ritualer som finns samt att vara medveten om individuella och allmänna aspekter inom personens kultur (Saccomano & Abbatiello, 2014).
Palliativ vård
Begreppet palliativ härstammar från latinska ordet pallium som betyder mantel, således något som ger skydd (Nationalencyklopedin [NE], u.å). Palliativ vård kan bedrivas överallt och ska ge en helhetstäckande vård för såväl patienten som hon/hans närstående. Palliativ vård utgår ifrån de fyra hörnstenarna och ges till en person med en livshotande sjukdom. Dessa fyra hörnstenar grundar sig på Världshälsoorganisationen [WHO] (2020) definition av palliativ vård: symtomkontroll, samarbete i team, kommunikation och relation samt stöd till
närstående. Symtomkontroll innebär att lindra komplexa symtom av alla karaktärer som kan uppstå i samband med obotlig sjukdom så att patienten kan leva ett så aktivt liv som möjligt.
Olika professioner, bland annat sjuksköterskor, läkare, undersköterskor samt paramedicinare, samarbetar i team för att stödja patienten och dess närstående. Kommunikation och relation syftar till att skapa en god relation och en god kommunikation inte bara i teamet utan också mellan teamet och patienten/ närstående. Den fjärde och sista hörnstenen är stöd till
närstående under vårdtiden men också efter dödsfallet (WHO, 2020).
Palliativ vård beskrivs av WHO, (2020) och Sepúlveda et al. (2002) som ett förhållningssätt för att främja livskvalitén hos patienter och deras närstående där en livshotande sjukdom är förekommande oberoende om det är fysiska, psykiska, sociala eller andliga besvär. Detta genom att tidigt identifiera, bedöma och sätta in rätt åtgärd (Sepúlveda et al., 2002; WHO, 2020). Palliativ vård är enligt WHO (2020) en mänsklig rättighet som alla ska få tillgång till oavsett bakgrund. Denna typ av vård syftar till att lindra smärta och andra symtom som kan uppkomma i samband med obotlig sjukdom, det utan att ha som avsikt att påskynda eller fördröja döden. Döden skall också ses som en naturlig del av livet. Patienter som har ett palliativt vårdbehov ska erbjudas stöd för att kunna leva ett så aktivt liv som möjligt fram till att döden är att vänta (WHO, 2020). En annan och nyare definition av palliativ vård beskrivs av International Association for Hospice and Palliative Care [IAHPC] där fokus flyttas från diagnos med livshotande sjukdom till allvarligt lidande hos personer med svår sjukdom. I den nya definitionen tar IAHPC också upp att den palliativa vården ska ske i dialog med patient och närstående, detta med respekt för kulturella värderingar (Radbruch et al., 2020).
Innebörden av begreppet palliativ vård och när det skall tillämpas ses enligt LeBlanc et al. (2015) av hälso- och sjukvårdspersonalen på olika vis. Studien påvisar att läkare inom onkologi ansåg att palliativ vård var en vårdform som skulle ges till patienter med komplexa symtom medan läkare inom hematologi ansåg att palliativ vård endast ges vid livets slutskede (LeBlanc et al., 2015). Kunskapen om palliativ vård, dess innebörd och fördelar menar WHO (2020) kan ses som en brist hos såväl allmänhet, politiker och hälso- och sjukvårdspersonal då många tror att den palliativa vården enbart kan ges till de som fått diagnosen cancer samt till de som har en överlevnad på en vecka eller några dagar. Alla personer som är i behov av palliativ vård vid livets slutskede ska erhållas en god vård oberoende av bakgrund, ålder, etnicitet, diagnos eller andra faktorer (WHO, 2020).
Specialistsjuksköterskans roll inom palliativ vård
Specialistsjuksköterskor inom palliativ vård ska identifiera, analysera och behandla komplexa sjukdomstillstånd samt tillgodose den svårt sjuka personens omvårdnadsbehov på ett fysiskt, psykiskt, relationellt, existentiellt, andligt och kulturellt plan (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Becker (2009) definierar en specialistsjuksköterska inom den palliativa vården som den sjuksköterska som har förmågan att svara på existentiella frågor och vågar vara i den svåra situationen som hon/han kan komma ställas inför. Studien beskriver också de färdigheter, såsom respekt och känslighet för individuella behov som är avgörande för patienten och närstående när livet börjar närma sig sitt slut (Becker, 2009). Inom den
palliativa vården är det viktigt att arbeta personcentrerat utifrån den enskilda personens behov om vad som kan bidra till mening, värdighet och bekräftelse av värderingar och övertygelser. Den svårt sjuka personen bidrar med erfarenheter, kunskap och övertygelser och
vårdpersonalen med vetenskaplig kunskap och erfarenheter. En dialog bör ligga som grund för planering för både ett så bra liv och en så bra död som möjlig (Österlind & Henoch, 2020).
Problemformulering
Vårt mångkulturella Sverige speglas även inom den palliativa vården. Begränsad forskning har gjorts kring transkulturell omvårdnad och sjuksköterskans upplevelse/ erfarenhet beskrivs enbart i ett fåtal av dessa. Då sjuksköterskan har en så stor och viktig roll i vården av patienter i livets slutskede är det av betydelse att hon/han känner sig bekväm med att vårda alla
patienter oavsett deras bakgrund. Det är därför av vikt att studera och sammanställa befintlig forskning om hur sjuksköterskor erfar möten med patienter från annan kulturell bakgrund för att erhålla ökad kunskap inom området.
Syfte
Syftet var att studera sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med annan kulturell bakgrund inom palliativ vård.
Teoretisk utgångspunkt
Studiens teoretiska utgångspunkt baseras på författarna Brendan McCormack och Tanya McCance´s ramverk om ett personcentrerat förhållningssätt. Det personcentrerade ramverket består av fyra delar: förutsättningar, vårdmiljö, personcentrerade processer och förväntat
resultat (McCormack & McCance, 2006; McCance & McCormack, 2021).
Förutsättningar
Förutsättningar fokuserar på kännetecken hos sjuksköterskan för att kunna tillhandahålla ett personcentrerat arbetssätt inom vården. Det är en förutsättning att sjuksköterskan har självkännedom och medvetenhet om sina egna värderingar, för att undvika att påverka
patienter i deras beslutsfattande. Sjuksköterskan ska vara professionellt och socialt kompetent. Med detta menas det att sjuksköterskan ska ha utvecklat personliga färdigheter att prioritera och fatta beslut som krävs inom professionen samt ha en förmåga att kunna kommunicera med patienter, närstående samt med kollegor inom personalgruppen. En annan förutsättning för att kunna tillhandahålla ett personcentrerat förhållningssätt är att sjuksköterskan uppvisar engagemang i sitt arbete och vilja att ge patienten bästa möjliga vård (McCormack &
McCance, 2006; McCance & McCormack, 2021). Vårdmiljö
Vårdmiljön är den miljö där vården bedrivs. Hur denna miljö ser ut påverkar förutsättningarna för att kunna tillhandahålla ett personcentrerat förhållningssätt. Detta innefattar allt från organisationens system, hur relationer i personalgruppen ser ut, arbetsplatsens kultur samt kvaliteten på ledarskapet. Ett personcentrerat förhållningssätt gagnas av att olika professioner förekommer inom en organisation, det för att få ett delat beslutsfattande, goda relationer kollegor emellan samt möjligheter för nyskapande tankar och idéer som främjar god vårdmiljö (McCormack & McCance, 2006; McCance & McCormack, 2021).
Personcentrerade processer
Personcentrerade processer är den tredje delen i ramverket där fokus är personen bakom sjukdom och ohälsa. Genom att sjuksköterskan förmedlar kunskap till patienten skapas möjligheter för patienten att kunna fatta beslut och på så vis vara delaktig i sin vård. En god relation mellan sjuksköterskan och patienten grundar sig i god kommunikation, vilket bidrar till delat beslutsfattande.
Sjuksköterskan bör vidare ha förmåga att visa sympatisk närvaro och engagemang för patienten där patientens tankar, värderingar och fysiska behov beaktas för att kunna tillhandahålla personcentrerad vård (McCormack & McCance, 2006; McCance & McCormack, 2021).
Förväntat resultat
Förväntade resultat är den fjärde delen och sista delen i ramverket och där sammanfattas ramverkets alla delar och betecknar resultatet av det personcentrerade förhållningssättet. Faktorer som patienter värderar när det handlar om god personcentrerad vård är bland annat nöjdhet över vården som erhållits, delaktighet i vård och fattade beslut, upplevelse av välbefinnande samt relation mellan patient och sjuksköterska. En arbetsplats med ett personcentrerat förhållningssätt grundar sig på flexibilitet, möjlighet för nytänkande, idéer, samverkan och delat beslutsfattande (McCormack & McCance, 2006; McCance &
McCormack, 2021).
Författarna till denna litteraturöversikt har valt att använda personcentrerad vård som teoretisk utgångspunkt eftersom ett personcentrerat förhållningssätt är en av kärnkompetenserna för sjuksköterskan. Palliativ vård ska bedrivas med patientens livskvalitet i fokus. Utifrån nya definitionen ska palliativ vård ske i dialog med patienter och närstående samt med respekt för kulturella värderingar (Radbruch et al., 2020). I resultatdiskussionen kommer den teoretiska utgångspunkten kopplas till resultatet.
Metod
Design och ansats
För att besvara studiens syfte har en litteraturöversikt med induktiv ansats gjorts. En litteraturöversikt är en lämplig metod för att sammanställa och redovisa redan befintlig kunskap och forskning inom det utvalda ämnesområdet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Valet av ansats baseras på Forsberg och Wengström, som menar att en induktiv ansats är passande för att beskriva människors berättelser och levda erfarenheter (Forsberg & Wengström, 2015).
Datainsamling
För att komma igång med litteraturöversikten togs kontakt med bibliotekarie på Ersta Sköndal Bräcke högskola för att få vägledning och stöd i sökandet efter vetenskapliga artiklar.
Litteratursökningen gjordes i databaserna CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) och PubMed under november och december månad. Valet av databaser baserades på att de har en tydlig anknytning till ämnet omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2015; Polit & Beck, 2017). Sökorden togs fram utifrån ämnesordlistor för vardera databaser Medical Subject Headings [MeSH] och CINAHL- Subject Headings. Polit och Beck (2017) menar att utvalda sökord skall bygga på de bärande begreppen utifrån studiens syfte (Polit & Beck, 2017). Då det inte finns ett ämnesord i databaserna för ordet erfarenhet användes
fritextsökning med ordet experience. Begreppet end of life care är inkluderat i sökordet
terminal care. Sökningen utfördes i tre olika sökblock, se tabell 1. Inom sökblocken användes
OR och i mellan sökblocken användes AND för att få en kombinerad söksträng. Booleska operatorn OR används för att utvidga sökningen till att innehålla vissa av orden och AND så att artiklarna begränsas att innehålla alla sökorden.
Polit och Beck (2017) rekommenderar även manuella sökningar i form av sökning i
artiklarnas och i andra arbetens referenslistor (Polit & Beck, 2017). Detta gjordes också, men utan ytterligare resultat. Sammanfattning av sökningarna kan ses i Bilaga 1.
Tabell 1. Sökblock
Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3
palliative care transcultural nursing nurse-patient relation
terminal care transcultural care experience (fritext)
hospice care cultural competence/compentency
Hospice and palliative nursing Cultural diversity
Urval
Utifrån ovanstående sökningar som resulterade i 130 artiklar i CINAHL och 99 artiklar i PubMed lästes alla titlar gemensamt. Anteckningar fördes i anteckningsblock över samtliga artiklar för att få en översikt. I artiklar vars titlar ansågs besvara studiens syfte, lästes
abstrakten igenom: i CINAHL 36 stycken och i PubMed tio stycken. Av dessa tio i PubMed var fyra dubbletter med dem från CINAHL, sex stycken kvarstod där av från PubMed. Anteckningar fördes även här över alla 42 artiklarna för att få en bättre översikt.
I denna genomläsning exkluderades 18 artiklar som inte ansågs besvara studiens syfte. De 24 artiklar som kvarstod här lästes sedan enskilt i fulltext. Genom att göra detta ett flertal gånger och föra anteckningar bildar läsaren sig en uppfattning om dess innehåll (Polit & Beck, 2017). Under läsning exkluderades ytterligare nio artiklar eftersom de inte besvarade studiens syfte. De 15 kvarstående artiklarna som ansågs besvara studiens syfte granskades sedan gemensamt för att säkra kvaliteten enligt Sophiahemmets tolkning av Caldwell´s ramverk. Se Bilaga 2 (Caldwell et al., 2011). Dessa artiklar var av mycket god och god kvalitet. Se Bilaga 3. Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklarna som framkom via sökningarna utifrån inklusions- och exklusionskriterier utgjorde grunden i denna studie (Bettany-Salikov & McSherry, 2016). Tillgången av artiklar som motsvarade studiens syfte var begränsade, vilket har medfört att urvalet påverkades.
Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska, vilket var språk som författarna behärskade. Artiklarna skulle även vara vetenskapligt granskade av andra forskare, så kallad peer-reviewed, för att hålla god kvalitet (Polit & Beck, 2017).
Artiklarna skulle ha ett kulturellt perspektiv, antingen utifrån att patienten eller sjuksköterskan hade annan kulturell bakgrund. Exklusionskriterier var studier som belyste patienters och närståendes perspektiv, då sjuksköterskans erfarenheter skulle studeras. Vetenskapliga artiklar som var publicerade före år 2000 exkluderades, detta för att erhålla aktuell forskning.
Dataanalys
Utifrån utvalda artiklar som kvarstod från databearbetningen har en tematisk analys i sex steg gjorts med inspiration av Braun och Clarke (Braun & Clarke, 2006). En tematisk analys är en lämplig analysmetod för kvalitativ forskning inom hälsa och sjukvård (Braun & Clarke, 2014). Genom att försöka hålla vår förförståelse utanför analysen kunde ett induktivt förhållningssätt användas. Vid en tematisk analys möjliggör en omfattande, detaljerad och komplex beskrivning av data. Genom att utläsa koder och teman i studier sammanfattas datainnehållet under huvudteman och underteman så att forskningsfrågan kan besvaras (Bettany-Salikov & McSherry, 2016; Clarke & Braun, 2017). Tematisk analys utfördes i sex steg genom att först läsa igenom artiklarna upprepade gånger för att bekanta sig med
materialet. Resultatdelen i artiklarna lästes tillsammans. Betydelser, mönster och
sammanhang eftersöktes i steg ett och relevanta delar i texten färgmarkerades. I steg två utformades en första lista med vad som fanns i artiklarna, vad som var intressant och som besvarade översiktens syfte. Detta steg innebar produktion av initialkoder från data.
I steg tre eftersöktes teman och relevant information samlades till varje potentiellt tema. Färgmarkeringarna från resultatdelen identifierades och skrevs på lappar. Efter en analys av innehåll framkom fyra teman, lapparna flyttades runt och grupperades utifrån sitt innehåll. I femte steget definierades och namngavs dessa teman, det genererades tydliga definitioner och namn för varje tema. I sjätte och sista steget sammanställdes rapporten från analysen, en slutlig produkt utifrån tidigare teman. Genom hela analysprocessen har en dialog förts mellan författarna.
Forskningsetiska överväganden
I denna litteraturöversikt finns en strävan efter att bevara det vetenskapliga synsättet, detta genom att tidigare kunskaper, värderingar och personliga åsikter har åsidosatts (Forsberg & Wengström, 2015). Alla vetenskapliga artiklar som utgör resultatet i denna litteraturöversikt har ett etiskt godkännande. I ett par fall har det varit svårt att utläsa i artiklarna och då har kontakt tagits med artikelförfattarna som redovisat att etiska principer har följts. Genom att välja studier där etiskt godkännande finns säkerställs tillförlitligheten och validiteten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Genom att använda artiklar på språk som behärskas minimeras risken för missförstånd och feltolkningar i sammanställning av artiklarnas resultat i denna litteraturöversikt. För att översättningen skulle bli korrekt, gjordes detta gemensamt.
Resultat
I analysen framkom fyra huvudtema med undertema. Huvudteman är: familjens påverkan,
behov av transkulturell kompetens, kommunikation och respekt för kulturella olikheter.
Familjens påverkan
Delaktighet
Sjuksköterskor belyste att familjen hade stor betydelse i vården (Diver et al., 2003; Ekblad et al., 2000). Familjer med en transkulturell bakgrund är oftast stora (Benbenishty et al., 2020; Johnstone et al., 2016; Neiman, 2019). I en av studierna beskrev sjuksköterskorna att det var viktigt att samtala med hela familjen och eftersöka vad som var väsentligt för just dem (Ekblad et al., 2000). I familjer fanns det ofta en talesperson som representerade hela familjen. Viktigt var att aktivt involvera denna person i patientens vård (Johnstone et al., 2016). Storleken på familjerna kunde också vara svåra att förhålla sig till när det inte fanns så mycket utrymme i patientens rum (Neiman, 2019).
Sjuksköterskorna beskrev svårigheter att begränsa antalet besökare för familjerna, då det endast var tillåtet med två besökare åt gången (Benbenishty et al., 2020). Familjer med transkulturell bakgrund var mer aktiva i vården av patienten än vad som sågs hos patienter med svensk bakgrund. Genom att införskaffa kunskap om familjemönster kunde
sjuksköterskan få bättre förståelse för patientens och familjens agerande (Ekblad et al., 2000). Att patienterna hade många besökare sågs av sjuksköterskorna som värdefullt för patienternas välbefinnande. Sjuksköterskorna berättade att barnen ofta kom och la sig i sängen hos den svårt sjuka personen, vilket ansågs ha en positiv inverkan på personen (Diver et al., 2003). Abudari et al. (2016) beskrev i sin studie att när familjen ansetts vara mer förberedda på att patienten hade en svår sjukdom var det lättare att förstå innebörden av palliativ vård (Abudari et al., 2016).
Negativ inställning till symtomlindrande läkemedel
En sjuksköterska beskrev att utifrån de förutsättningar som fanns, fick de göra så gott som möjligt för att lindra symtom och inte förlänga livet, även om det inte blev perfekt alla gånger (Johnstone et al., 2016). Abudari et al. (2016) och Green et al. (2018) tog upp familjens motvilja att den svårt sjuka patienten erhöll opioider som smärtlindring.
Detta av rädsla för opioider på grund av möjliga biverkningar (Abudari et al., 2016; Green et al., 2018). Sjuksköterskor påtalade vikten av att läkare gav information om opioider och dess verkningar och biverkningar till patienter och deras närstående (Abudari et al., 2016). Att upprätthålla balansen mellan patientens symtom och lindring av dessa och familjens oro om användande av opioider gällande beroende och överdosering ansågs svårt av
sjuksköterskorna. En sjuksköterska uttryckte att familjemedlemmar inte ville att patienten skulle erhålla smärtlindring och att sjuksköterskan tyckte att det var orättvist att patienten själv inte fick bestämma det (Green et al., 2018). I en av studierna framhölls patientens och familjens önskemål om att använda sig av växtbaserade läkemedel att antingen smörja huden med eller ta via munnen. De flesta sjuksköterskorna i studien accepterade detta då de såg det som ett sätt att upprätthålla patientens livskvalitet medan några sjuksköterskor var skeptiska till användandet på grund av säkerhetsskäl där olika läkemedel kan interagera (Abudari et al., 2016).
Behov av transkulturell kompetens
Att bara ha kunskap om olika religioner och kulturer räckte inte för att kunna bedriva transkulturell sjukvård enligt sjuksköterskorna (Ekblad et al., 2000). Sjuksköterskorna
uttryckte att kultur inte var ett statiskt koncept. Det utvecklades över tid och varierade mellan individer inom en grupp som ett resultat av sociala och historiska influenser (Huang et al., 2009). Det framgick av en studie att sjuksköterskorna ansåg sig ha små eller inga möjligheter att uppdatera sin kunskap eller utveckla nya kompetenser relaterade till kulturella skillnader (Debesay et al., 2014). Enligt sjuksköterskorna var det viktigt att lära sig mer om de religioner och kulturer som de kunde komma i kontakt med inom yrket, vilket gjorde det möjligt att omsätta sin kunskap till praktisk handling (Ekblad et al., 2000). Sjuksköterskor beskrev sig ha för liten kunskap om bemötande av patienter och deras familjer från olika kulturella
bakgrunder (Johnstone et al., 2016). Längre yrkeserfarenhet gav säkrare känsla av att kunna erbjuda god omvårdnad utifrån ett transkulturellt perspektiv (Benbenishty et al., 2019; Gunaratnam, 2007). Sjuksköterskor påtalade faran i att luta sig endast mot den kulturella kunskapen då det kan bli stereotypt eftersom sjuksköterskan gör antagande om patientens behov utifrån sin kulturella kunskap och inte utifrån personen (Gunaratnam, 2007). Sjuksköterskor i en annan studie påtalade vikten av att få en kunskapsbas om kulturella skillnader, men att en kombination av kulturspecifik kunskap och personcentrerad vård bör tillämpas (Diver et al., 2003).
Sjuksköterskorna påtalade önskemål om utbildning i olika kulturers vardagsliv och
familjemönster för att erhålla ökad förståelse om traditioner, ritualer och normer hos personer från annan kulturell bakgrund (Ekblad et al., 2000). I en annan studie framkom liknande önskemål där en sjuksköterska välkomnade kulturspecifik utbildning på en grundnivå (Diver et al., 2003). Informell utbildning beskrevs som den vanligaste källan till kulturell kunskap. Denna erhölls via erfarenheter i yrkes- och privatlivet samt genom kunskap av kollegor och patienter (Johnstone et al., 2016; Somerville, 2007). Brist på formellt lärande i
grundutbildning och på avancerad nivå har påvisat att sjuksköterskorna kände sig oförberedda att ta hand om patienter med annan kulturell bakgrund (Johnstone et al., 2016). Formell utbildning erhölls genom olika kurser, men andelen sjuksköterskor som hade formell
utbildning var liten (Somerville, 2007). Detta bekräftades av Debesay et al. (2014) som också menade att sjuksköterskorna hade få eller inga möjligheter att fördjupa sina kunskaper eller utveckla nya på arbetsplatsen (Debesay et al., 2014).
Kommunikation
Språksvårigheter
Sjuksköterskorna i flera studier uttryckte svårigheter i att kommunicera med patienter och deras närstående eftersom de inte talade och förstod samma språk (Abudari et al., 2016; Al Mutair et al., 2019; Diver et al., 2003; Ekdahl et al., 2000; Green et al., 2018; Johnstone et al., 2016; McKinley & Blackford, 2001; Neiman, 2019; Somerville, 2007; Tay et al., 2012). Där det förekom språksvårigheter mellan sjuksköterskan och patienten, behövdes mer tid för att lära känna och förstå patienten (Diver et al., 2003). Att ha gott om tid, stor förmåga att lyssna, vara flexibel och kunna ställa lämpliga frågor sågs av sjuksköterskorna som faktorer som ökade möjligheten till kommunikation när språket inte var självklart (Huang, 2009). Att använda familjemedlemmar som översättare i samtal uppgavs svårt, då sjuksköterskorna inte visste om allt de sa översattes eller om viss information uteblev på grund av att
samtalsämnena var obekväma (Diver et al., 2003). Sjuksköterskor påtalade problem kring tolkanvändning med certifierade tolkar. Detta eftersom familjerna var oroliga för sekretessen då tolkarna tillhörde samma minoritetsbefolkning och eventuellt umgicks i samma kretsar som patienten och familjen (Green et al., 2018). Användandet av översättare i samtalet ansågs svårt då det förändrade dynamiken i samtalet mellan sjuksköterskan och patienten
(Somerville, 2007). En annan studie tog upp användandet av telefontolk som enda möjlighet till certifierad tolk och att det var svårt att föra samtal via telefon (Neiman, 2019). I en studie beskrev sjuksköterskor att certifierade tolkar användes framför allt i medicinska samtal, men inte i omvårdnadssituationer. Detta innebar att sjuksköterskorna gick miste om betydelsefull kontakt med familjerna (McKinley & Blackford, 2001). Sjuksköterskorna beskrev också problem med översättning och förståelse då patienternas hemspråk saknade många av de medicinska termerna (Neiman, 2019). Icke verbal kommunikation såsom att rita teckningar användes ibland för att kommunicera, men på en grundläggande nivå (Somerville, 2007). Det svåra samtalet kring döden
Sjuksköterskor uttryckte att samtal om livets slutskede och döendet var ett tabubelagt område för både patienten och dess närstående. Sjuksköterskorna kände att de dolde sanningen och att familjen avstod att prata med patienten om döden för att inge hopp om läkning och bättring istället. Det belystes även att sjuksköterskorna tyckte att barn från andra kulturer fick sämre information av sina närstående om att någon i familjen var svårt sjuk (Debesay et al., 2014).
Sjuksköterskorna betonade vikten av kommunikationen för att kunna tillhandahålla god transkulturell omvårdnad i livets slutskede och det förbättrade sjuksköterskornas förståelse för patienternas kulturella behov (Huang, 2009; Somerville, 2007). Sjuksköterskor beskrev svårigheter att samtala med patienten om sjukdom och beslut i livets slutskede för att familjen ville skydda patienten och inte förmedla denna information. Samtal om döden ansågs av sjuksköterskorna viktigt att föra med patienten, men familjen ansåg att patienten inte behövde samtala om detta (Abudari et al., 2016; Green et al., 2018).
Respekt för kulturella olikheter
Vårdrelation
De flesta sjuksköterskorna i studierna ansåg att deras tidigare erfarenheter av att vårda personer med transkulturell bakgrund var positiva (Diver et al., 2003; Huang et al., 2009). Sjuksköterskor poängterade att alla människor är lika värda oavsett bakomliggande kultur (Al Mutair et al., 2019). En sjuksköterska påtalade att patienterna skulle behandlas med respekt, värdighet och empati och att de hade rätt till holistisk omvårdnad oberoende etnisk bakgrund (Huang et al., 2009). Sjuksköterskorna beskrev hur de försökte bygga relation och på så sätt lära känna patienten för att minimera risken att stöta på kulturella hinder. Detta var ett utmanande och tidskrävande arbete som krävde känslighet hos sjuksköterskorna, men gav en genuin relation i längden (Somerville, 2007). En sjuksköterska beskrev att för familjen var det viktigt att patientens hygien sköttes. Patienten förväntades av familjen att vara ren och
välskött och rummet skulle vara städat. Genom att bemöta detta önskemål stärktes relationen mellan familjen och sjuksköterskan (Johnstone et al., 2018).
Sjuksköterskorna hade en viktig roll i samspelet mellan patienten, närstående och läkare. I studier visade det att förtroendet för sjuksköterskan var svagt då närstående hade ett större förtroende för läkaren, vilket gjorde att sjuksköterskorna i studierna kände sig sårade och inte alltid lyssnade på (Diver et al., 2003; Tay et al., 2012). Tay et al. (2012) beskrev vidare att sjuksköterskorna kände sig respektlöst behandlade av patienterna och att detta kunde bero på att historiskt sett hade sjuksköterskorna haft bristfällig formell utbildning. Samma studie beskrev också att patienter och närstående som betalade mer för sin sjukhusvistelse krävde mer av sjuksköterskorna än vad sjuksköterskorna ansåg att det ålåg dem att utföra (Tay et al., 2012).
Traditioner och ritualer i samband med döden
Situationer kring livets slutskede eller döden kunde uppfattas som kulturkrockar, men
orsakerna kunde istället vara personbundna försvarsmekanismer, copingstrategier eller uttryck för sorg oberoende av personens kulturella bakgrund (Ekblad et al., 2000). Sjuksköterskorna i en studie kände en stor oro över att patienter med svår sjukdom hade stark vilja att utföra bön trots deras försämrade tillstånd och fysiska begränsning (Abudari, 2016). I en annan studie berättade en av sjuksköterskorna om en äldre dam som efter en stroke inte ville rehabiliteras. Detta eftersom det ansågs att en äldre dam behövde och fick mycket hjälp och kunde rullas runt i rullstol av familjen istället för att gå själv (Debesay et al., 2014). Sjuksköterskorna påtalade vikten av förståelse för kulturella och religiösa behov. De försökte i största möjliga mån respektera familjen och tillgodose deras önskemål kring olika religiösa ritualer såsom att den heliga skriften skulle användas i samband med barnets död (Al Mutair et al., 2019). I en annan studie menade sjuksköterskorna att de ville tillgodose andlig tro i livets slutskede och ge patienten en värdig död. Ökad medvetenhet om kulturella normer kring hantering av döden gjorde detta mindre utmanande (Green et al., 2018). Personer med kinesiskt ursprung ska ligga kvar orörda i sex timmar efter döden för att själen ska få tid att lämna kroppen och kroppsdelar som amputerats från aboriginer ska läggas tillbaka intill kroppen vid döden, dessa var kulturella normer som följdes av sjuksköterskorna (Huang et al., 2009). Sjuksköterskorna tog upp att de hade en känsla av osäkerhet när det kom till intimvård och patienter från annan kulturell bakgrund och rädsla för att gå över gränser när det gällde deras personliga integritet. I samma studie beskrev en sjuksköterska i hemsjukvården om ett tillfälle när hon besökte en patient som utförde bön tillsammans med en religiös ledare. Då sjuksköterskan inte visste hur hon skulle agera, avbröt hon bönen och utförde sin arbetsuppgift. Detta gav henne en känsla av osäkerhet långt efteråt, då hon inte kunde förutsäga hur personerna upplevde hennes agerande (Debesay et al., 2014). En svensk studie beskrev hur närstående från annan kulturell bakgrund reagerade på sorg. När patienten dog började de närstående att skrika och gråta högljutt, detta ansågs av en sjuksköterska som annorlunda jämfört med hur svenskar agerade vid dödsfall (Ekblad et al., 2000).
I en studie beskrev sjuksköterskor hur de uppmanade föräldrarna att vara delaktiga och hålla i det döende barnet. Sjuksköterskorna trodde detta var av godo men det visade sig att det gick emot föräldrarnas tro (McKinley & Blackford, 2001).
Genom att sjuksköterskan hjälpte till med ritualer, såsom att familjen kunde tända rökelser på rummet i samband med livets slut, kunde patienten och familjen känna att de fått ett värdigt avslut. Detta ansågs mycket viktigt av Hmong-befolkningen (Neiman, 2019).
Diskussion
MetoddiskussionAtt utföra en litteraturöversikt ansågs vara en lämplig metod för att få en samlad bild över kunskapsläget och sammanställa redan befintlig publicerad forskning inom ämnesområdet (Bettany-Saltikov & McSherry 2016; Polit & Beck, 2017). Dock går det inte att undgå att likartat resultat möjligen kunnat uppnås genom att sjuksköterskorna svarat på en enkät med öppna frågor eller genom intervju. Dessa metoder också är lämpliga för att kunna ge svar på personers upplevelser och erfarenheter (Danielson, 2017), vilket också hade besvarat det aktuella syftet i denna översikt. Val av ansats för översikten baserades på att författarna strävat efter att utelämna förutfattade meningar och annan förförståelse (Henricson & Billhult, 2017).
Att konsultera en bibliotekarie rekommenderades för att få stöd i sökandet av vetenskapliga data (Polit & Beck, 2017). Bibliotekarien på Ersta Sköndal Bräcke högskola gav
rekommendationer att använda databaserna CINAHL, PubMed och att eventuellt komplettera med PsycINFO. Författarna av denna litteraturöversikt valde att börja göra sökningar i enbart CINAHL och PubMed, då dessa ansågs vara relevanta för ämnet omvårdnad (Polit & Beck, 2017). Hade inte tillräckligt med vetenskapliga artiklar hittats här hade en kompletterande sökning gjorts i en annan databas. I CINAHL hittades 130 artiklar och i PubMed 99 artiklar, i detta stadie ansågs det vara ett tillräckligt material för att besvara studiens syfte och därav gjordes inga ytterligare sökningar i andra databaser. Att enbart använda oss av dessa två databaser kan ha bidragit till en begränsning av tillgång till forskning som annars kunde varit aktuell för vår översikt. Genom att då ha använt till exempel databasen PsycInfo som
rekommenderats, kunde detta bidragit till att fler artiklar upptäckts som hade kunnat påverka studiens resultat.
Att ha en tydlig sökstrategi var något som förespråkades av Polit och Beck (2017).
Rekommendationen från bibliotekarien var att använda oss av sökblock för att ringa in och bredda sökningen inom ämnesområdet.
Om sökningar däremot gjorts i fritext hade troligtvis artiklarna blivit fler till antalet, men det hade inte funnits någon garanti att de besvarat litteraturöversiktens syfte. Denna
rekommendation styrks av Forsberg och Wengström (2016) som menade att det var en fördel att söka i block då sökresultatet enbart innefattar artiklar som svarade till studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2016). Rekommendationen från bibliotekarien att använda MeSH-termen nurse-patient relation samt experience i fritext medförde att flera studier var utifrån patientens, närståendes samt sjukvårdspersonalens upplevelser, vilket inte var relevant då sjuksköterskans perspektiv skulle studeras. I de artiklar som beskrev sjukvårdspersonalens upplevelser kunde ändå sjuksköterskans perspektiv urskiljas och därför inkluderades dessa. För att säkerställa kvaliteten och öka tillförlitligheten i översikten inkluderades enbart artiklar som var skrivna på engelska, granskade av andra forskare samt hade etiskt övervägande (Polit & Beck, 2017). När oklarhet fanns om artikeln hade etiskt övervägande, kontaktades artikelns författare via e-post. Detta kan ses som en styrka i denna översikt, då författarna ville
säkerställa att alla artiklar hade etiskt övervägande. Begränsningar bör användas med viss försiktighet inledningsvis (Polit & Beck, 2017). En positiv aspekt som övervägts gällande valet att använda granskade artiklar i ett tidigt skede i sökningen var att endast artiklar av en högre kvalitet skulle ligga till grund för översiktens resultat.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna genomfördes enligt Sophiahemmets tolkning av Caldwell´s ramverk (Caldwell et al., 2011), se bilaga 2. Genom att använda en
granskningsmall på svenska, minimerades risken för felaktighet i granskningen, vilket kunde ses som en styrka. Granskningen har därmed genomförts i enlighet med rekommendation av Polit och Beck (2017). Utvalda artiklar granskades gemensamt, vilket också kunde ses som en styrka då den genomfördes på samma sätt för samtliga artiklar. Begränsningen “peer
reviewed” bedöms med största sannolikhet ha påverkat kvalitetsgranskningen, då ingen av artiklarna som granskades var av låg kvalitet utan alla höll god kvalitet samt mycket god kvalitet. Genom att enbart inkludera artiklar av god eller mycket god kvalitet i resultatet stärktes översiktens trovärdighet även här (Mårtensson & Fridlund, 2017).
I första steget av tematiska analysen lästes artiklarna enskilt och sedan gemensamt. Att enskilt läsa materialet har setts som en fördel, då olika tolkningar gjordes. Då det förekom
diskuterades detta för att minimera misstolkningar som skulle kunna påverkat studiens
resultat. Att vi gemensamt läste texten ytterligare en gång och förtydligat textens innehåll kan ses som en styrka för att undvika eventuella misstolkningar.
Att översätta text genom Google Translate kan ses som en svaghet då översättningen inte alltid varit korrekt och texten därmed förlorat sin innebörd. För att erhålla sammanhanget lästes dock originalartikeln upprepade gånger. Övriga steg i den tematiska analysen utfördes gemensamt. Genom att sitta tillsammans har diskussioner och resonemang förts regelbundet, vilket var en styrka under denna analys, men också för arbetet i sin helhet. Mårtensson och Fridlund (2017) samt Polit och Beck (2017) menade att en ökad bekräftelsebarhet för studien åstadkommits genom att författarna tydligt presenterat hela analysprocessen, motiverat alla ställningstagande samt haft en stor strävan efter att inte tolka resultatet utifrån tidigare erfarenheter.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna översikt belyser fyra teman kring sjuksköterskans erfarenheter av mötet med patienter från annan kulturell bakgrund inom palliativ vård. I diskussionen nedan lyfts huvudfynden fram och knyts an till McCormack och McCance´s ramverk om ett
personcentrerat förhållningssätt.
Familjer med transkulturell bakgrund är många gånger stora och familjen har en önskan att vara delaktiga i omvårdnaden samt i diskussionerna kring patientens vård. Hobbs et al. (2015) såg liknande samband i sin studie där språket och etniciteten var starkt förknippat med
familjens delaktighet. Hos icke-engelsktalande patienter sågs det i högre utsträckning ett större familjeengagemang och det talades oftare om familjekontrollerade beslut (Hobbs et al., 2015). För kunna tillhandahålla personcentrerad vård menar McCance och McCormack (2021) att det är viktigt med delat beslutsfattande mellan patient och sjuksköterska och i vissa fall även närstående. Det genom att sjuksköterskan informerar om olika behandlingsalternativ och tillvägagångssätt för att sedan enas om vad som är det bästa för just den patienten
(McCance & McCormack, 2021). I resultatet beskriver sjuksköterskorna också att
familjemedlemmarna önskade ta hand om den svårt sjuka personen. Anderson et al. (2018) menade däremot att familjemedlemmarna många gånger känt sig tvungna att ta hand om den svårt sjuka personen, för det var så man gjorde i den kulturen (Anderson et al., 2018).
Resultatet påvisar att sjuksköterskorna anser sig ha behov av ökad transkulturell medvetenhet. Detta eftersom patienter inte kan jämföras med varandra utifrån kultur, utan varje person är unik. Sjuksköterskorna menar att för att kunna ge personcentrerad vård med palliativ inriktning krävs god kulturell kompetens.
Tidigare forskning tyder dock på att det fanns ett behov av mer utbildning i kulturell
kompetens och transkulturell omvårdnad (Maier-Lorentz, 2008; Momeni et al., 2008; Martin & Barkley, 2016; Pentaris & Thomsen, 2020; Semlali et al., 2020). Även ny forskning påvisar detta (Boucher & Johnson, 2021). Det som framkommer i resultatet bekräftar också
ovanstående, då sjuksköterskorna tycker sig sakna informell samt formell kunskap på både grundläggande och avancerad nivå. Resultatet i studien tyder på att den yrkeserfarenhet som sjuksköterskorna samlar på sig genom åren gör att de känner sig mer trygga med att vårda personer från en annan kultur. Detta bekräftar Moir et al. (2015) som menar att antalet år av erfarenhet som sjuksköterska hade signifikant betydelse för tryggheten när det kommer till att vårda patienter med palliativt vårdbehov (Moir et al., 2015). Schrank et al. (2016) tog i sin studie upp en rad olika åtgärder för att utveckla den kulturella kompetensen på arbetsplatsen för att underlätta kommunikationen mellan vårdpersonal, patienter och närstående. På organisationsnivå var förslaget att öka användandet av certifierade tolkar, men även att anställa personal från andra kulturella bakgrunder. På teamnivå var förslaget fler diskussioner om erfarenheter och utmaningar i den dagliga vården och på personnivå ett ökat ansvar för varje anställd att utveckla sin kulturella medvetenhet (Schrank et al., 2016). McCormack och McCance (2006) framhåller i sitt ramverk att efter en sjuksköterska erhållit sin legitimation finns krav på att fortsätta utveckla sina färdigheter och samla in kunskap och erfarenhet för att bli yrkesskicklig. Författarna till ramverket tar också upp utmaningen som kan finnas på en arbetsplats för att kunna utveckla sina färdigheter, då värderingar inom teamet kan påverkar vilken kompetens som anses vara viktig. För att skapa en effektiv personcentrerad arbetsplats krävs en lärandekultur där sjuksköterskan ser sitt arbete som värdefullt och intressant.
Möjligheten ska finnas för utveckling på ett personligt och professionellt plan (McCormack & McCance, 2006).
Att kommunicera är många gånger komplext. Kommunikation, både med språkliga svårigheter samt med risken för att kulturspecifika uttryck missförstås tas upp i resultatet. Många studier påvisar svårigheten att kommunicera på grund av att sjuksköterskan och patienten inte förstår och talar samma språk. Ett uttryck som används i Sverige i samband med döden, till och med inom sjukvården, är att man “går bort” (Olsson et al., 2008). Schrank et al. (2016) omnämnde en patient som pratat om att gå hem och missförståndet innan
vårdpersonalen förstod att det var hans sätt att uttrycka att han skulle dö (Schrank et al., 2016).
Resultatet belyser att sjuksköterskorna upplever samtal kring döendet som tabubelagt. Det finns även svårigheter att samtala med patienter om sjukdom och beslut som handlar om vård i livets slutskede, då närstående har som avsikt att skydda patienten.För att göra skillnad i en annan persons situation krävs det att sjuksköterskan dels utvecklar avancerade
kommunikationsfärdigheter och dels vågar ta klivet in i personens liv och delta i det relevanta samtalet, för att få kännedom om vad som är angeläget för just den personen (McCormack och McCance, 2006).
Tolkar behövde utbildas och vårdpersonalens sammanhangsförståelse för personer med transkulturell bakgrund och deras behov behövde förbättras (Nkulu Kalengayi et al., 2012). I resultatet framkommer flera olika exempel på hur sjuksköterskorna tar hjälp av olika personer och funktioner för att kunna kommunicera med patienter som inte talar eller förstår samma språk. På ett par ställen anges ekonomin som en anledning till att varför certifierade tolkar inte används. Genom att använda certifierade tolkar menade Tran et al. (2019) att
kommunikationen kunde bli förståelig mellan sjuksköterskan och patienten, då även kulturella förhoppningar, skillnader och praxis kunde översättas av någon från samma kultur (Tran et al., 2019).
Resultatet påvisar att genom en god relation ökar sjuksköterskans möjlighet att respektera kulturella skillnader samt att erhålla kulturell förståelse, så att vissa hinder kan förebyggas. McCance och McCormack (2021) menar att förutsättningar för ett personcentrerat
förhållningssätt är inte bara att etablera en god relation mellan sjuksköterskan och
patienten/närstående utan också med sina kollegor. Teamets alla deltagare är värda samma respekt och värdighet som den patienten ges. Om teamets respekt för varandra brister,
påverkar det indirekt patienten och närståendes upplevelse av vården, de vill säga vårdmiljön (McCance & McCormack, 2021). Sjuksköterskorna påtalar sin centrala roll i samspelet inom vården, dels mellan läkare och patienter och mellan patienter och familj. Dock så framkom det i studiens resultat att sjuksköterskorna ibland ansåg att deras förtroende för deras yrkesroll var sämre hos patienter och familjer med annan kulturell bakgrund. Detta kan här ses som ett hinder då alla måste kunna samarbeta, det för att kunna erhålla effektiv personcentrerad vård. För det krävs en god relation sinsemellan alla inblandade samt en dialog (McCormack & McCance, 2006; McCance & McCormack, 2021).
Denna litteraturöversikt går inte in på de olika religionerna eller beskriver religiösa ritualer utifrån de olika religionerna i samband med döden. Det finns många artiklar som beskriver olika religioner och hur sjuksköterskan kan agera utifrån vilken religion patient och
närstående tillhör. I studien av Nkulu Kalengayi et al. (2012) uttryckte sjukvårdspersonalen att personer med annan kulturell bakgrund var en heterogen population som bestod av människor av olika slags social, kulturell, språklig, religiös och geografisk bakgrund med olika upplevelser som alla påverkade vården (Nkulu Kalengayi et al., 2012). Detta ses också i resultatet som påvisar att det underlättar för sjuksköterskan att ha en förståelse för att alla är olika, samt att det finns specifika traditioner som är mycket betydelsefulla för patienter och deras närstående.
Kliniska implikationer
Denna litteraturöversikt påvisar att sjuksköterskor anser sig sakna kunskap om olika kulturer, vilket kan generera svårigheter i det transkulturella mötet. Dessa kunskaper kan införskaffas genom utbildning på grund- och avancerad nivå samt genom att arbetsgivarna erbjuder kompetensutveckling i transkulturell omvårdnad.
För att sjuksköterskan ska kunna ha ett professionellt förhållningssätt är det viktigt att erhålla stöd från verksamheten genom mentorskap, handledning och utbildning inom ämnet. Som blivande specialistsjuksköterskor inom palliativ vård kan vi bidra till att öka förståelsen på våra arbetsplatser och även andra arbetsplatser. Patienter i behov av palliativ vård återfinns inom alla delar av vården och det behövs ökad kulturell kompetens hos alla som arbetar inom vårdkedjan. Genom att utöka samarbetet med religiösa ledare från olika församlingar kan sjuksköterskor och annan vårdpersonal bemöta patienter och närstående på ett personcentrerat sätt. När språksvårigheter finns, behöver användandet av certifierade tolkar i det dagliga patientarbetet ses över. Detta bidrar till ökad kommunikation samt förståelse mellan patient och sjuksköterska.
Förslag till fortsatt forskning
Det saknas artiklar som beskriver forskning om sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter med annan kulturell bakgrund i Sverige. Det behövs mer forskning kring detta område, och till exempel hur ser det ut i olika delar av landet. Finns det skillnader inom palliativ vård som bedrivs på sjukhus och inom avancerad sjukvård i hemmet? Är palliativ vård tillgänglig för alla oberoende av socioekonomisk grupp? Det hade också varit av intresse att studera vad personer med annan kulturell bakgrund anser om sjuksköterskans möjlighet att erbjuda personcentrerad vård inom den svenska sjukvården. Det vill säga att efterfråga
patient- och familjeperspektivet om kulturell kompetens. Tidigare forskning tyder också på att endast drygt tio procent av de undersökta svenska högskolornas läroplaner fördjupade sig inom ämnesområdet transkulturell omvårdnad (Momeni et al., 2008). Det hade varit intressant att eftersöka hur det aktuella läget är.
Slutsats
Inom den palliativa vården har sjuksköterskan en stor och viktig roll i omvårdnaden. Resultatet i denna litteraturöversikt visar att sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård erfar att familjens påverkan och delaktighet är större hos personer med annan kulturell bakgrund. Det finns kunskapsbrist om kulturella olikheter och språksvårigheter leder till försämrad kommunikation. Hur samtalet förs kring döendet och döden skiljer sig mellan olika kulturer och som sjuksköterska är det extra viktigt att ha insikt om vilka kulturella värderingar och ritualer som finns hos varje enskild person. För att uppnå god palliativ vård utifrån ett personcentrerat förhållningssätt krävs det att sjuksköterskan tillsammans med övrig vårdpersonal har god kännedom om andra kulturer utöver sin egen. Kulturen påverkar alla delar av det dagliga livet i såväl beslut som ska tas samt olika bedömningar, varje person är på så vis unik. Det finns inget statiskt koncept, det vill säga personen är inte sin kultur.
Referensförteckning
*Artiklar som ingår i resultatet
*Abudari, G., Hazeim, H., & Ginete, G. (2016). Caring for terminally ill Muslim patients: Lived experiences of non-Muslim nurses. Palliative and Supportive Care. 14(6), 599-611. https:// doi:10.1017/S1478951516000249
* Al Mutair, A., Al Ammary, M., Brooks, L. A., & Bloomer, M. J. (2019). Supporting
Muslim families before and after death in neonatal and paediatric internsive care unit. Nursing in Critical Care, 24(4), 192-200. https:// doi.org/10.1111/nicc.12434
Anderson, E. W., Frazer, M. S., & Schellinger, S. E. (2018). Expanding the Palliative Care Domains to Meet the Needs of a Community-Based Supportive Care Model. The American
journal of hospice & palliative care, 35(2), 258–265.
https://doi.org/10.1177/1049909117705061
Becker R. (2009). Palliative care. 2: Exploring the skills that nurses need to deliver high-quality care. Nursing Times, 105(14), 18–20.
https://www.nursingtimes.net/clinical- archive/end-of-life-and-palliative-care/palliative-care-2-exploring-the-skills-that-nurses-need-to-deliver-high-quality-care-14-04-2009/
*Benbenishty, J., Bennun, M., & Lind, R. (2020). Qualitative analysis of European and Middle East intensive care unit nursing death rituals. Nursing in Critical Care. (25)5, 284-290. https:// doi:10.1111/nicc.12478
Bettany-Salikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in
nursing. A step-by-step guide (2nd ed.). Open University Press.
Boucher, N. A., & Johnson, K. S. (2021). Cultivating Cultural Competence: How Are Hospice Staff Being Educated to Engage Racially and Ethnically Diverse Patients?. The
American journal of hospice & palliative care, 38(2), 169–174.
https://doi.org/10.1177/1049909120946729
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research
in Psycology, 3(2), 77-101. https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa
Braun, V., & Clarke, V. (2014). What can "thematic analysis" offer health and wellbeing researchers?. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 9(26152). https://doi.org/10.3402/qhw.v9.26152
Caldwell, K., Henshaw, L., & Taylor, G. (2011). Developing a framework for critiquing health research: an early evaluation. Nurse education today, 31(8), e1–e7.
https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.11.025
Clarke, V., & Braun, V. (2017). Thematic analysis. Journal of Positive Psychology, 12(3), 297-298. https://doi./10.1080/17439760.2016.1262613
Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (ss. 143-153). Studentlitteratur.
*Debesay, J., Harsløf, I., Rechel, B., & Vike, H. (2014). Facing diversity under institutional constraints: challenging situations for community nurses when providing care to ethnic minority patients. Journal of Advanced Nursing, 70(9), 2107–2116. https:// doi:
*Diver, F., Molassiotis, A., & Weeks, L (2003). The palliative care needs of ethnic minority patients: staff perspectives. International Journal of Palliative Nursing, 9(8), 343-351. https:// doi: 10.12968/ijpn.2003.9.8.11526.
*Ekblad, S., Marttila, A., & Emilsson, M. (2000). Cultural challenges in end-of-life care: reflections from focus groups' interviews with hospice staff in Stockholm. Journal of
Advanced Nursing, 31(3), 623-630. https:// doi: 10.1046/j.1365-2648.2000.01318.x.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. (4. uppl.). Natur & Kultur.
*Green, A., Jerzmanowska, N., Green, M., & Lobb, E. A. (2018). `Death is difficult in any language´: A qualitative study of palliative care professionals´experiences when providing end-of-life care to patients from culturally and linguistically diverse backgrounds. Palliative
Medicine, 32(8), 1419-1427. https:// doi: 10.1177/0269216318776850
*Gunaratnam, Y. (2007). Intercultural palliative care: do we need cultural competence?
International Journal of Palliative Nursing, 13(10), 470-477.
https://doi.org/10.12968/ijpn.2007.13.10.27477
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (ss. 111-116). Studentlitteratur.
Hjelm, K. (2020). Vårdhandboken. Bemötande i vård och omsorg, transkulturellt perspektiv:
Översikt. Hämtad 13 november, 2020, från
https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och- ansvar/bemotande-i-vard-och-omsorg/bemotande-i-vard-och-omsorg-transkulturellt-perspektiv/oversikt/
Hobbs, G. S., Landrum, M. B., Arora, N. K., Ganz, P. A., van Ryn, M., Weeks, J. C., Mack, J. W., & Keating, N. L. (2015). The role of families in decisions regarding cancer treatments. Cancer, 121(7), 1079–1087. https://doi.org/10.1002/cncr.29064
*Huang, Y-L., Yates, P., & Prior, D. (2009). Factors influencing oncology nurses´approaches to accommodating cultural needs in palliative care. Journal of Clinical Nursing, 18(24), 3421-3429. https://doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02938.x
Jirwe, M. (2008). Cultural competence in nursing [Doktorsavhandling]. Karolinska Institutet. *Johnstone, M-J., Hutchinson, A. M., Redley, B., & Rawson, H. (2016). Nursing Roles and Strategies in End-of-Life Decision Making Concerning Elderly Immigrants Admitted to Acute Care Hospitals: An Australian Study. Journal of Transcultural Nursing, 27(5), 471-479. https:// doi:10.1177/1043659615582088
*Johnstone, M-J., Rawson, H., Hutchinson, A. M., & Redley, B. (2018). Fostering trusting relationships with older immigrants hospitalised for end-of-life care. Nursing Ethics, 25(6), 760-772. https://doi: 10.1177/0969733016664978
LeBlanc, T. W., O’Donnell, J. D., Crowley-Matoka, M., Rabow, M. W., Smith, C. B., White, D. B., … Schenker, Y. (2015). Perceptions of palliative care among hematologic malignancy specialists: A mixed-methods study. Journal of Oncology Practice, 11(2), 230–238.
Leininger M. (2002). Culture care theory: a major contribution to advance transcultural nursing knowledge and practices. Journal of transcultural nursing : official journal of the Transcultural Nursing Society, 13(3), 189–201. https://doi.org/10.1177/10459602013003005 Leininger, M. M. (2006). Culture Care Diversity and Universality Theory and Evolution of the Ethnonursing Method. In M. M. Leininger, & M. R. McFarland, (Eds.), Culture care
diversity and universality: a worldwide nursing theory. (2 ed., pp. 1-41). Jones and Bartlett.
Maier-Lorentz, M. M. (2008). Transcultural nursing: its importance in nursing practice.
Journal of Cultural Diversity, 15 (1), 37-43. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19172978/
Martin, E., & Barkley, T. (2016). Improving cultural competence in end-of-life pain management. Nursing, 46(1), 32-41.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000475480.75266.9a
McCance, T., & McCormack, B. (2021). Ramverket för personcentrerade arbetssätt. I B. McCormack & T. McCance (Red.), Personcentrerade arbetssätt inom vård: teori och praktik (ss. 75-112). Studentlitteratur.
McCormack, B., & McCance, T.V. (2006). Development of a framework for personcentred nursing. Journal of advanced nursing, 56(5), 472-479. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x
McFarland, M. R., & Wehbe-Alamah, H. B. (2019). Leininger's Theory of Culture Care Diversity and Universality: An Overview With a Historical Retrospective and a View Toward the Future. Journal of Transcultural Nursing. 30(6), 540-557.
https://doi:10.1177/1043659619867134
*McKinley, D., & Blackford, J. (2001). Nurses´experience of caring for culturally and linguistically diverse families when their child dies. International Journal of Nursing
Practice, 7(4), 251-256. https://doi.org/10.1046/j.1440-172X.2001.00288.x
Moir, C., Roberts, R., Martz, K., Perry, J., & Tivis, L. J. (2015). Communicating with patients and their families about palliative and end-of-life care: comfort and educational needs of nurses. International journal of palliative nursing, 21(3), 109–112.
https://doi.org/10.12968/ijpn.2015.21.3.109
Momeni, P., Jirwe, M., & Emami, A. (2008). Enabling nursing students to become culturally competent - a documentary analysis of curricula in all Swedish nursing programs.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(4), 499-506.
https://doi:10.1111/j.1471-6712.2007.00554.x.
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (ss. 421-438). Studentlitteratur.
Narayanasamy, A., & White, E. (2005). A review of transcultural nursing. Nurse Education
Today, 25(2), 102-111. https://doi:10.1016/j.nedt.2004.09.011
Nationalencyklopedin [NE], (u.å). Palliativ. Hämtad 25 november, 2020, från https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/palliativ
