Magisteruppsats, 15 hp Malmö universitet Specialistsjuksköterskeprogrammet Hälsa och samhälle Hälso- och sjukvård för barn & ungdomar 205 06 Malmö
BVC-SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHETER AV
FÖRSTOPPNING HOS BARN
EN INTERVJUSTUDIE
MARTIN KRANTZ
BVC-SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHETER AV
FÖRSTOPPNING HOS BARN
EN INTERVJUSTUDIE
MARTIN KRANTZ
SOFIE MARTINSSON LILJEGREN
Krantz, M & Martinsson Liljegren, S. BVC-sjuksköterskans erfarenheter av förstoppning hos barn. En intervjustudie. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad,
15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Förstoppningsproblematik är vanligt förekommande hos barn inom
hälsovård såväl som akutsjukvård. Det kan bringa stora besvär för barn och deras familj. I specialistsjuksköterskans arbete ingår att identifiera enskilda barns behov och ge evidensbaserad vård och information, något som blir aktuellt i arbetet med förstoppning.
Syfte: Att belysa BVC-sjuksköterskans erfarenheter av förstoppning hos barn. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes med 13 BVC-sjuksköterskor.
Det insamlade materialet analyserades med innehållsanalys.
Resultat: Innehållsanalysen resulterade i fyra huvudkategorier med tillhörande
underkategorier. Den första kategorin var Vilka barn drabbas, som handlade om vilka faktorer BVC-sjuksköterskan ansåg kunde vara anledning till att barn drabbas av förstoppning. Den andra var Att samverka och samarbeta, där
samarbete kollegor emellan kunde öka kompetensen men också vara frustrerande när synen på behandling skildes åt. Även svårigheter med att remittera barn vidare togs upp som något BVC-sjuksköterskorna kämpade med. Befintliga utmaningar var den tredje kategorin där arbetet med förstoppning visade på ett flertal
utmaningar för BVC-sjuksköterskan. Sista kategorin, I mötet med familjen, berörde vikten av att förmedla individanpassad kunskap och stöd till familjerna som drabbats.
Slutsats: BVC-sjuksköterskan träffar ofta barn med förstoppningsproblematik.
Deras arbete kräver att tidigt uppmärksamma tecken på förstoppning och att med rätt information hjälpa föräldern tillgodose barnets omvårdnadsbehov för en lyckad behandling.
THE PAEDIATRIC HEALTH CARE
NURSE´S EXPERIENCES OF
CONSTIPATION IN CHILDREN
A QUALITATIVE DESCRIPTIVE STUDY
MARTIN KRANTZ
SOFIE MARTINSSON LILJEGREN
Krantz, M & Martinsson Liljegren, S. The paediatric health care nurse´s experience of constipation in children. A qualitative descriptive study. Degree
project in Paediatric Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health
and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Constipation in children is common in health care as well as
emergency care. Such problems cause significant challenges for the child and their family. The work of the specialist nurse includes identifying the child’s individual need and provide evidence-based care and information, which becomes relevant when working with the constipated child.
Aim: Illuminate the paediatric health care nurse´s experiences of constipation in
children.
Method: Qualitative interviews with 13 nurses outline the basis of this study. The
collected interview material was further analysed using content analysis.
Result: The analysis resulted in four categories with respective subcategories.
The first category, What children are affected, discussed different factors that possibly could cause constipation in children from a paediatric health care nurse’s point of view. The second category, To collaborate and cooperate, discussed how the collaboration between colleagues increased their competence but also became a frustrating factor when the view on treatment differed. There were also
questions regarding difficulties remitting children to another department. Existing
challenges, the third category, showed that working with constipation caused
several challenges for the paediatric health care nurse. The final category, In the
meeting with the family, referred to the importance of imparting individualized
knowledge and supporting the families affected.
Conclusion: The paediatric health care nurse often comes across constipated
children. Working with these children requires an awareness of early signs of constipation and with suitable information help parents meet the child’s need of care for a successful treatment.
INNEHÅLLFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 6 Funktionell förstoppning ... 6 Barnhälsovård ... 7 Specialistsjuksköterskans roll ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Intervju ... 9 Dataanalys ... 10 Förförståelse ... 11 Etiskt övervägande ... 11 RESULTAT ... 12Vilka barn drabbas ... 13
Blöjan och toaletträningen ... 13
Vikten av en lugn miljö ... 13
Kosten påverkar ... 13
Att samverka och samarbeta ... 14
Samarbetet på BVC ... 14
Remiss till annan instans ... 15
Befintliga utmaningar ... 15
Tidsbrist och otydliga riktlinjer ... 15
Svårigheter med bra rutiner ... 16
Barnets egen vilja ... 16
Föräldrars complience ... 17
I mötet med familjen ... 18
Varierande kunskap om förstoppning ... 18
Individanpassad information ... 19
Föräldrars oro och behov av stöd ... 20
Behandling, råd och uppföljning ... 21
DISKUSSION ... 22 Metoddiskussion ... 22 Resultatdiskussion ... 26 SLUTSATSER ... 30 INDIVIDUELLA INSATSER ... 30 REFERENSER ... 31
BILAGA 1 ... 36 Intervjuguide ... 36 BILAGA 2 ... 37 Informationsbrev ... 37 BILAGA 3 ... 38 Samtyckesblankett ... 38
BAKGRUND
Förstoppning är vanligt förekommande och en av de främsta orsakerna till akut buksmärta hos barn (van den Berg m.fl. 2006; Caperell m.fl. 2013). I en studie där man granskade 952 barn retrospektivt av anledning till varför de sökt vård, både primärvård och akutsjukvård, var det 9 % som sökt vård för akut buksmärta. Hos nästan hälften av dessa barn fann man förstoppning som orsak till buksmärtorna (Loening-Baucke & Swidsinski 2007).Även Miller m.fl. (2007) fick liknande resultat i sin undersökning. Av de 66% som inkom till akuten med buksmärta, rapporterade 46% att de hade hård- och eller sällsynta avföringar. I de flesta fallen hade barnen haft symtom i mindre än en vecka. Däremot hade 40% sökt vård tidigare för samma bekymmer. Två andra studier visade liknande resultat, då familjer med förstoppade barn söker vård nästan tre gånger så ofta som familjer som inte har barn med förstoppning (Choung m.fl. 2011; Liem m.fl. 2009). Trots frekvensen på vårdbesök av barn med förstoppning är det ofta en utmaning för vårdgivaren att ställa diagnos, och särskilt då barnet har akut buksmärta. Då måste även andra mer akuta orsaker avfärdas, samtidigt som den stora variationen av förstoppningssymtom måste beaktas (Bulloch & Tenenbein 2002).
Resultat från en svensk studie med 8000 föräldrar visade att sex procent uppgav att de hade barn med förstoppningsproblematik (Ludvigsson, 2006). En annan internationell studie visade på att ca tre procent av alla barn har någon form av förstoppning (van den Berg m.fl. 2006). I en systematisk översikt av Mugie m.fl. (2011) sågs ett medelvärde på 14% av barn med funktionell förstoppning av de granskade studierna. Studierna skiljer sig mycket i prevalens vilket kan bero på kulturella skillnader och användandet av olika kriterier (a.a).
Funktionell förstoppning
Termen funktionell förstoppning används för att beskriva alla barn vars förstoppning inte beror på någon organisk orsak (Rasquin m.fl. 2006). För att enklast definiera och ställa diagnos funktionell förstoppning används vedertaget Rome IV-kriterierna. Följande kriterier ska uppfyllas då lämplig utredning har uteslutit att symtomen inte till fullo förklaras av annat medicinskt tillstånd (Hyams m.fl. 2016; Benninga m.fl. 2016).
Barn med utvecklingsnivå under 4 år, där 2 eller fler av följande kriterier bör vara uppfyllda minst en gång i veckan under minst en månads tid för diagnos.
1. Två eller färre avföringar i veckan. 2. Uttalad tillbakahållning av avföring. 3. Smärtsam och ansträngd defekation. 4. Stora omfångsrika avföringar. 5. Stor avföringsmassa i rektum.
Hos barn med utvecklingsnivå från 4 år och uppåt och som inte uppfyller kriterier för Irritable Bowel Syndrome (IBS), ska 2 eller fler kriterier under minst en månads tid vara uppfyllt. Ytterligare två eventuellt gällande kriterier tillkommer: minst en episod av avföringsinkontinens i veckan eller stora omfångsrika
avföringar, som skulle kunna sätta stopp i toaletten. Det gäller även om barnet är under 4 år och har toalettvana (Hyams m.fl. 2016; Benninga m.fl. 2016).
över sin tarmtömning. Även opassande tekniker, som att använda vanliga toaletter där barnet inte får tillräckligt med stöd för sina ben påverkar (Benninga m.fl. 2016). Funktionell förstoppning uppstår också ofta hos ett barn som ett resultat av upprepade försök att viljemässigt hålla tillbaka avföringen för att undvika
obehagen som uppstår av rädsla att något ska lämna kroppen (Tabbers m.fl. 2014).
Att viljemässigt hålla tillbaka avföringen leder till att mer vatten absorberas i colon, vilket i sin tur leder till hård avföring (Benninga m.fl. 2016). Den hårda avföringen blir sedermera större vilket kan leda till smärtsamma fissurer i ändtarmsöppningen. Barnet blir rädd för smärtan och håller av den anledningen tillbaka avföringen. Vid ytterligare större mängder i ändtarmen kan barnet läcka lösare avföring bredvid, så kallad enkopares (a.a).
Behandling bör börja med de minst invasiva alternativen, såsom diet- och livsstilsförändringar. Dessa förändringar är lämpliga vid såväl akut som kronisk förstoppning (Moharana & Moharana 2011). Tidiga interventioner gynnar symtomen på förstoppningen, och ju kortare tid symtomen pågår desto större sannolikhet för en lyckad behandling (van den Berg m.fl. 2005). Första steget i behandlingen är att informera och utbilda barnet och vårdnadshavaren (Tabbers m.fl. 2014). Laxering kan läggas till i behandlingsregimen vid otillräckliga resultat med icke-farmakologiska behandlingar (Moharana & Moharana 2011). Nästa steg i behandlingen är att göra avföringen mjuk vilket minskar obehaget och smärtan vid tarmtömning. För att effektivt bevara en lyckad behandling krävs fortsatt smärtfria tarmtömningar och att barnet känner sig bekväm och förvärvar en lyckad toaletträning. En behandling som fortsätter i månader upp till år (Benninga m.fl. 2016). Det saknas fortfarande välgjorda större studier som undersöker fördelarna med kostråd och laxerande farmaka för behandling av funktionell förstoppning (Benninga m.fl. 2016). Det finns inte heller någon forskning om att fysisk aktivitet skulle vara bra vid funktionell förstoppning. Det finns dock studier på vuxna patienter med förstoppning som blev bättre av fysisk aktivitet (De Schryver m.fl. 2005).
Barnhälsovård
Företrädare för barnhälsovården startade 2010 ett arbete med att ta fram ett nytt program för barnhälsovård i Sverige. Det resulterade i ett styrdokument från Socialstyrelsen (2014) Vägledning för barnhälsovård, och ett nytt nationellt barnhälsovårdsprogram, nätbaserade Rikshandboken. Socialstyrelsens styrdokument var meningen att visa på vad som skulle göras medan
barnhälsovårdsprogrammet Rikshandboken skulle ge konkreta råd hur det skulle kunna genomföras (Rikshandboken, 2017).
Enligt Rikshandbokens riktlinjer för hälsobesök (2017) föreslås samtal om förstoppning vid 6 månaders-, 4 års- och 5 års-besöket. Däremellan föreslås samtal om miktion och avföring vid 12 mån, 18 mån- och 2,5–3 års-besöket. Sedan är det upp till var barnhälsovårdscentral att samordna och göra sina egna riktlinjer.
Specialistsjuksköterskans roll
På barnavårdscentral (BVC) arbetar sjuksköterskor som antingen är
specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller vidareutbildat sig till distriktssköterskor. I kompetensbeskrivningen för
specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2016) står att läsa vilka kunskaper och färdigheter som kan förväntas av
specialistsjuksköterskan. Specialistsjuksköterskan ska besitta kompetens att kunna identifiera enskilda barns behov samt ge rådgivning som bygger på
evidensbaserad vård. Undervisa i hälsofrämjande och förebyggande egenvård för barn och deras familjer, friska såväl som sjuka barn, är ytterligare en viktig funktion (a.a).
Även i distriktssköterskans kompetensbeskrivning lyfts vikten av att kunna stärka en persons förmåga till egenvård genom utbildning och information och därmed själv kunna ta ansvar för sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2019).
Distriktssköterskan ska även vara personens fasta vårdkontakt och vara en trygghet, ge kontinuitet och säkerhet samt fungera som en samordnare vid behov för att nå önskat resultat av vården. (a.a.) Sjuksköterskan har till ansvar att identifiera de individer med ökad risk för förstoppning genom att göra en bedömning av symtom och tecken (Toner & Claros 2012).
Problemformulering
Förstoppningsproblematik är vanligt förekommande inom akutsjukvård, något som tidigare forskning beskriver (Loening-Baucke & Swidsinski 2007; Benninga m.fl. 2016; Rajindrajith m.fl. 2016). En av sjuksköterskans uppgifter är att identifiera de faktorer som leder till smärtsam avföring hos barn vilket har stor betydelse för att förebygga funktionell förstoppning. Diffusa besvär som matvägran, kräkningar eller kraftiga buksmärtor kan ibland vara orsaken till kontakt med vården. Tidiga interventioner gynnar symtomen och förkortar behandlingen och första steget är att informera och utbilda barn och förälder (van den Berg m fl, 2005; Tabbers m fl, 2014). Att uppmärksamma förstoppning hos barn är av stort värde. BVC-sjuksköterskans arbete ligger i att tillsammans med föräldern tillgodose barnets omvårdnadsbehov för en lyckad behandling, något som kräver god information och stöd. Barn har fram till 5 års ålder kontakt med BVC, en period där förstoppningarna ofta uppstår. Det är därför av intresse att undersöka BVC-sjuksköterskans erfarenhet av förstoppning hos barn.
SYFTE
Att belysa BVC-sjuksköterskans erfarenheter av förstoppning hos barn.
METOD
Studien designades utifrån en kvalitativ metod med intervju som
datainsamlingsmetod. Studiens syfte var att belysa BVC-sjuksköterskors
erfarenheter därav vald design. En kvalitativ design anses passande i studier som syftar till att belysa upplevelser och erfarenheter hos människor (Patton 2002). Kvalitativ studiedesign ska enligt Polit & Beck (2017) användas för att skapa förståelse av människan upplevda fenomen. Intervjuerna strukturerades med stöd av en i förväg skapad intervjuguide, rekommenderad av Polit & Beck (2017). Intervjuerna analyserades med hjälp av Burnard’s (2008) tematiska
Urval
Totalt rekryterades 14 BVC-sjuksköterskor från sju olika barnavårdscentraler till föreliggande studie. Inklusionskriterierna var sjuksköterskor som arbetar på BVC och därmed hade en specialistutbildning som barnsjuksköterska eller
distriktssköterska. Studien genomfördes i fyra skånska kommuner i västra Skåne. Malmö, Lund, Helsingborg och Kävlinge kommun. Nio av sjuksköterskorna var barnspecialistsjuksköterskor och resterande fem var distriktssköterskor. Sju av informanterna var från Malmö, två från Kävlinge, två från Lund och de resterande tre från Helsingborgs kommun. Yrkeserfarenheten inom barnhälsovård varierade från 1–17 år med en median på 4,5 år. Urvalsförfarandet gjordes enligt vad Polit & Beck (2017) kallar strategiskt urval. Detta för få en möjlighet att rekrytera informanter som bedöms ha bäst möjlighet att svara till studiens syfte och för att få en spridning på informanterna (a.a.).
Datainsamling
Kontakt via e-post togs med utvalda verksamhetscheferna för att få informanter som representerade samtliga valda kommuner. Flertalet av verksamhetscheferna ansvarade för mer än en barnavårdscentral. Vid kontakt bifogades även ett informationsbrev om studiens syfte och tillvägagångssätt(Bilaga 2).
Verksamhetscheferna kunde ses som en gatekeeper, vilket enligt Polit & Beck (2017) är en person som har auktoritet att neka alternativt ge tillgång till
forskningsfältet som valts att studera. De flesta verksamheterna som gav tillåtelse till studien vidarebefordrade e-postmeddelandet till sina anställda på
barnavårdscentralerna. Några verksamhetschefer svarade med kontaktuppgifter på BVC-sjuksköterskor som kunde tänka sig ställa upp på intervju. Två
verksamhetschefer avböjde relaterat till hög arbetsbelastning på berörd barnavårdscentral. Totalt kontaktades 24 verksamhetschefer och 32
barnavårdscentraler och de BVC-sjuksköterskor som arbetade där. Flertalet kontaktförsök gjordes via e-post för att försöka rekrytera informanter, vilket till slut resulterade i 14 intervjuer. Datainsamling gjordes mellan januari och mars månad 2020.
Intervju
För att underlätta intervjuerna togs en intervjuguide fram (Bilaga 1).
Intervjuguiden hade till syfte att vara ett stöd under intervjun och fungerade som en checklista så att varje tema eller fråga täcktes för varje enskild informant. Förutbestämda teman och frågor kunde sedan under intervjuns gång utforskas ytterligare med mer informella frågor och därmed tydliggöra och belysa ett tema (Patton 2002). Den första intervjun fungerade som en pilotintervju, för att testa och justera intervjuguiden, allt enligt rekommendation av Polit & Beck (2017). Efter diskussioner mellan författarna togs några frågor bort som inte svarade mot studiens syfte samt frågor som upplevdes som ledande. Även tillägg gjordes med nya frågor och justeringar i ordningsföljden. Pilotintervjun valdes därför att inte inkluderas i slutresultatet. Intervjuerna genomfördes på tid och plats vald av informanterna själva. Detta för att informanterna ska känna sig trygga i den miljön som de blir intervjuade i och att de ska känna sig säkra på att inga obehöriga hör vad som sägs (Kvale & Brinkman 2014). Samtliga informanterna valde att intervjuas på sin arbetsplats. Intervjuerna genomfördes av båda författarna. Fyra intervjuer genomfördes ihop. Resterande nio intervjuer gjordes av författarna var och en för sig, då samordningen av intervjutider inte alltid var möjlig för alla parter. Intervjuerna spelades in med hjälp av röstmemoapplikation på
mobiltelefon. Under intervjun var telefonen i flygplansläge vilket innebär att nätverksanslutningen var av och telefonen fungerade endast som
inspelningsutrustning. Intervjuerna transkriberades sedan med dator utan nätverksanslutning i anslutning till intervjun för att ha denna i färskt minne och kunna komplettera med anteckningar. En kodnyckel användes och den
transkriberade texten försågs med ett nummer och sparades ned på ett USB-minne. Kodnyckel och USB-minne förvarades frånskilt varandra i en av
författarnas hem för att säkerställa sekretessen. Initialt bedömdes 10–15 intervjuer vara rimligt utifrån tid och resurs avsatt för magisteruppsats, vilket stämmer överens med Kvale och Brinkmann (2014) tankar om antal informanter till en kvalitativ studie. Efter tio intervjuer rådde koncensus författarna emellan att ingen ny information framkommit, vilket de sista tre intervjuerna bekräftade. Detta överensstämmer med datainsamling inom kvalitativ forskning enligt Polit och Beck (2017) vilket bör ske till dess att det inte framkommer någon ny
information, varpå fler informanter inte ansågs tillföra något till materialet och rekryteringen avslutades vid 13 intervjuer. Intervjuerna varade mellan 13 och 25 minuter, med en mediantid på 17 minuter.
Dataanalys
Med inspiration av Burnard m.fl. (2008) analyserades de transkriberade
intervjuerna utifrån en tematisk innehållsanalys. Analysprocessen startade med att de transkriberade intervjuerna lästes ett flertal gånger. Det för att få en överblick om vad som sagts i intervjuerna. Efter det gjordes anteckningar i marginalerna, för att sammanfatta och få en bild av intervjuerna, vilket Burnard m.fl. (2008) kallar för öppen kodning. Författarna gjorde till en början den öppna kodningen enskilt, för att sedan jämföra och diskutera det som inte överensstämde och komma överens om en gemensam kodning. Den data som inte svarade till studiens syfte kodades inte, vilket Burnard m.fl. (2008) benämner som dross.
Anteckningarna i form av ord, fraser och begrepp samlades sedan i ett separat dokument. Dubbletter av ord och fraser raderades. Den fortsatta processen samlade sammanhörande ord, fraser och begrepp i olika rubriker, eller enligt Burnard m.fl. (2008) underkategorier. När underkategorierna hade identifierats fördes en diskussion mellan författarna om vilka underkategorier som bäst svarade på studiens syfte. De underkategorier som då uppstod reducerades i antal och delades sedan upp under mer övergripande kategorier (Tabell 1).
Avslutningsvis påbörjades bearbetningen av att sortera den transkriberade datan under de olika underkategorierna och kategorierna som togs fram i föregående steg. De olika underkategorierna tilldelades en egen färg. De transkriberade intervjuerna togs åter fram i sin helhet och lästes igenom. Varje del som ansågs tillhöra en underkategori markerades med tillhörande färg. När alla intervjuerna bearbetats på detta sätt flyttades datan för varje underkategori med tilldelad färg in i ett Word-dokument, där den sorterades under respektive kategori. Från dessa Word-dokument kunde i sin tur material och citat plockas ut för att redovisas i vårt resultat.
Tabell 1. Exempel på kategorisering.
Citat Kod Underkategorier Kategorier
“...men när det är läge att sluta med blöja, den fasen kan också vara lite svår. För om de ogärna vill bajsa på pottan eller toaletten eller så, det kan vara lite svårt i den övergången där innan de har släppt blöjan.”
Sluta med blöja och toaletträna
Blöjan och toaletträningen
Vilka barn drabbas
“Vissa behöver ju till och med kontakt med Barnmottagningen för det kan vara väldig avancerad förstoppning. Så då förmedlar vi ju kontakten dit och sen så kan man säga, sen följer ju inte vi de så.”
Kan inte lösa problemet, skickar det
vidare
Remiss till annan instans
Att samverka och samarbeta
”Det är väl att barnen inser att dem med sin vilja kan, kan hålla sig liksom. Låta bli att bajsa om det känns
obehagligt.”
Barnet bestämmer sig för att inte bajsa
Barnets egen vilja Befintliga utmaningar
“Sen finns det ju alltid de som har lite svårare, och kommer tillbaka och säger efter en vecka det blev bra men nu är det jättedåligt igen. Då kanske jag har förklarat det dåligt och försöka igen.”
Förklarat dåligt, förklara igen
Individanpassad information
I mötet med familjen
Förförståelse
För att skapa en så objektiv inställning som möjligt är det viktigt att eventuell förförståelse diskuteras och lyfts fram innan genomförandet av en studie (Polit & Beck 2017). Författarna har båda jobbat inom barnsjukvård i fyra respektive fem år, inom både sluten- och akutsjukvård. Författarnas upplevelse är att förstoppning är vanligt förekommande, såväl vid ankomst till en akutmottagning som vid inneliggande vård. Ibland är förstoppningen det aktuella problemet eller vid en närmare anamnes sekundärt till annat problem. Författarnas har genom
medvetenhet om sin förförståelse aktivt försökt vara objektiva under studiens genomförande. Trots detta kan förförståelsen omedvetet ha påverkat resultatet i viss grad.
Etiskt övervägande
I enlighet med Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser
människor §16 och §17, informerades informanterna om studiens syfte på ett för informanten begripligt sätt om vald metod, frivillighet att delta och att deltagandet när som helst kunde avbrytas utan förmedlad orsak. Informerat samtycke i
enlighet med Helsingforsdeklarationen (2018) samlades in i form av informationsbrev och samtyckesblankett (Bilaga 2 & 3). Konfidentialitet garanterades då ingen person går att härledas i den skrivna studien. Samtliga intervjuer avidentifierades och resultatet redovisas på gruppnivå. Citat som tagits med för att förtydliga resultatet avidentifierades och går inte att kopplas till ursprungskällan.Ingen obehörig kan ta del av innehållet då insamlad data och
kodnyckel förvaras avskilt varandra och på det viset säkerställs sekretessen (Vetenskapsrådet 2018). Nyttjandekravet uppfylldes i form av att insamlad data endast kommer användas i den studien som deltagarna gett sitt samtycke till och inget annat. Samt att nyttan av att genomföra studien måste vara större än riskerna att delta (Helsingforsdeklarationen 2018). Den här studiens resultat kan komma till nytta för sjuksköterskeprofessionen och kanske främst för
specialistsjuksköterskan på BVC då den uppmärksammar erfarenheter av att jobba med förstoppning hos barn. Riskerna för informanternas deltagande anses vara ytterst liten i jämförelse med studiens nytta.
RESULTAT
Resultatet av den presenterade studien visade att alla BVC-sjuksköterskorna var överens om att förstoppning var vanligt förekommande på BVC.
BVC-sjuksköterskorna har dagligen samtal kring magen och de möter förstoppade barn allt från ett par gånger i veckan till varannan vecka uppskattningsvis. En BVC-sjuksköterska uttryckte att det var ett problem som blivit allt vanligare och att det hade att göra med vår samtid.
“Nä men det är ju ett bekymmer som ökat på sig. Det är uppenbart, det är rätt tydligt tycker jag som har jobbat länge/.../Ja men jag tror att folk idag, att familjerna har så mycket runt omkring sig och många är nog rätt bekväma att barnet har kvar sin blöja också, och barnet tycker inte heller att det är något större bekymmer många gånger. Detta är ju ofta något man får träna på, det kommer ju inte bara av sig själv att man ska gå och sätta sig och bajsa. Så det är säkert en bidragande faktor. Både blöjorna, att de är som de är och sen att tiden inte alltid finns där.” (10)
Analysen av insamlat material resulterade i fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier (Figur 1).
Figur 1. Översikt kategorier och underkategorier.
Vilka barn drabbas Blöjan och toalettträningen Vikten av en lugn miljö Kosten påverkar Att samverka och samarbeta Samarbetet på BVC
Remiss till annan instans Befintliga utmaningar Tidsbrist och otydliga riktlinjer Svårigheter med bra rutiner Barnets egen vilja Föräldrars complience I mötet med familjen Varierande kunskap om förstoppning Individanpassad information Föräldrars oro och behov av stöd Behandling, råd och uppföljning
Vilka barn drabbas
BVC-sjuksköterskorna diskuterade vilka barn som drabbas av förstoppning och vilka anledningarna var. Det resulterade i följande underkategorier: Blöjan och
toaletträningen, Vikten av en lugn miljö och Kosten påverkar. Blöjan och toaletträningen
Enligt flertalet BVC-sjuksköterskor var det störst risk att drabbas av förstoppning vid 2–3 års ålder. Det i samband med att barnet skulle försöka sluta använda blöja och börja gå på potta eller toalett. En period som enligt många var påfrestande både för barnet och föräldern.
“/.../men när det är läge att sluta med blöja, den fasen kan också vara lite svår. För om de ogärna vill bajsa på pottan eller toaletten eller så, det kan vara lite svårt i den övergången där innan de har släppt blöjan.” (12)
I denna övergång fanns det flera olika faktorer som gjorde det komplicerat. Barn i den åldern kan uppleva det obehagligt att något ska lämna kroppen. Enligt några BVC-sjuksköterskor har barnen som bär blöja blivit äldre och äldre. Flertalet BVC-sjuksköterskor talade om vikten av tidigt påbörjad toaletträning och även om arbetet med att försöka motivera föräldrarna till det. Några menade att ju tidigare desto bättre. De diskuterade i sin tur riskerna med att vänta tills barnet kom upp i 3-4 års ålder då dessa barn var betydligt svårare att övertyga om att de skulle sköta magen på toalett eller potta.
Vikten av en lugn miljö
Ett återkommande problem som BVC-sjuksköterskorna träffade på var de lite äldre barnen som inte upplevdes ha tid till att gå på toaletten. Det kunde i sin tur leda till att barnen blev förstoppade. Det fanns enligt BVC-sjuksköterskorna flera anledningar till att barnen inte gick på toaletten utan valde att hålla sig. En del barn beskrevs inte ha tid på grund av att de var så uppe i leken att de inte hann.
“Många barn är ju stressade liksom att toabesöket ska gå snabbt för och kunna leka vidare men att man...att inte föräldrarna kanske också gör det...är stressade. /…/Det är ju svårt att sitta och bajsa om man är stressad känner jag.” (13)
BVC-sjuksköterskorna lyfte också upp, som föregående citat visar, problematiken att även föräldrarna stressar barnet. Vikten av att få lugn och ro på toaletten var viktig enligt många. En lugn miljö som inte alltid var möjlig på förskolan där det kunde vara stökigt och utan någon riktig struktur, vilket enligt
BVC-sjuksköterskorna kunde bidra till att barnen inte ville gå på toaletten där.
Kosten påverkar
Ett fåtal BVC-sjuksköterskor ansåg att kosten inte hade någon betydelse för risken för förstoppning. Övriga BVC-sjuksköterskorna var i stort sett eniga om att kosten påverkar barnens tarmfunktion. Detta kunde BVC-sjuksköterskorna tydligt se hos de allra minsta barnen som åt modersmjölksersättning istället för bröstmjölk.
“/.../så ser vi en ökad tendens till förstoppning, hos barn med ersättning jämför med barn med bröstmjölk. Så det är ett litet känt faktum det där och det får man vara observant på /…/” (9)
till lite mer fast föda. Exempelvis när barnet började introduceras för
smakportioner, vilket normalt föreslogs vid fyra månaders ålder. En del barn kunde då få fastare avföring vilket ofta blev bättre efter ett tag och löste sig naturligt. BVC-sjuksköterskorna diskuterade också problematiken med barn som åt en ensidig kost och ofta mat som i sig var stoppande. De menade att många föräldrar inte fick i sina barn den mat som BVC rekommenderade för en friskare mage. Även otillräckligt vätskeintag lyftes som en möjlig anledning till att barnen blev förstoppade.
Att samverka och samarbeta
Det framkom att BVC-sjuksköterskorna ibland diskuterade med kollegor och läkare för att ta behandlingen vidare. Ibland fick de remittera barnet vidare då det ansågs behövas mer avancerad kompetens på området. Det resulterade i två underkategorier Samarbetet på BVC och Remiss till annan instans.
Samarbetet på BVC
BVC-sjuksköterskorna ansåg att de fick god hjälp av sina kollegor, både av andra BVC-sjuksköterskor och läkare. De upplevde att de hade ett öppet arbetsklimat där de kunde fråga och diskutera patienter sinsemellan.
“Ja, vi pratar, vi bollar ju alltid mellan oss. Det är ju också en trygghet ju, att man är på ett ställe där det finns lite fler och prata med/…/Nä jag tycker inte där är någonting, utan vi har ett väldigt öppet arbetssätt här och ingen håller på sitt utan vi hjälps åt här. Och det är också skönt.” (9)
Samarbetet mellan yrkesgrupperna hade även en viktig funktion för att uppdatera den egna kompetensen. Vilket speciellt kunde göras vid de återkommande teambesöken som BVC har vid 4 veckor, 6 månader, 12 månader och 3 år tillsammans med läkare.
“/.../sen är det mycket jag har lärt mig via läkarbesök, när läkarna informerar ehm... ja men till exempel om det här med att tarmen töjer sig, det har jag väl läst någon gång för länge sen men det hör man ju återkommande hela tiden. Och det är typiskt en sådan grej som det känns som att många missar liksom.” (14)
Några av BVC-sjuksköterskorna upplevde även svårigheter att arbeta med läkare som inte själva var uppdaterade inom området. Det kunde bidra till att läkaren gärna höll fast vid sin åsikt när BVC-sjuksköterskan hade en annan syn på tillvägagångssätt och behandling.
“Eh många tycker jag, faktiskt läkare också, det har blivit bättre men en del vill ju gärna fortsätta med Laktulos och vill ju gärna inte gå på med Movicol Junior förrän barnet är 2 år för det är ju så det står i Fass. Men jag vet ju att barnläkare och barnkliniker har gått ut med rekommendationer från 6 månader, så det är bättre att ge Movicol Junior istället för Laktulos. Så det försöker vi att promota /…/” (6)
Dessa BVC-sjuksköterskor var väl pålästa och fick uppdatera sina kollegor. De stod på sig när det kom nya behandlingsrekommendationer och såg till att barnen fick bästa möjliga behandling.
Remiss till annan instans
BVC-sjuksköterskorna lyfte svårigheterna med att remittera barn vidare när de inte själva kunde åtgärda förstoppningsproblematiken. En del BVC-sjuksköterskor kände att de hade så god kontakt med den läkare som var kopplad till BVC för de olika teambesöken att de fick den stöttning de behövde. Några
BVC-sjuksköterskor upplevde att det ibland var svårt att veta vart remissen skulle skickas. Hos en del av BVC-sjuksköterskorna fanns det även en oro att remissen skulle komma åter eller att föräldrarna skulle tappa förtroendet för BVC.
“/.../sen så är det väl, absolut en utmaning på BVC att kunna skicka det vidare, till exempel att skicka det till vårdcentralen utan att de får samma besked på vårdcentralen. /…/Jag skickar en remiss till vårdcentralen/…/och så får de samma råd där/.../ Då, då blir ju förtroendet, familjerna känner ju sig ju inte omhändertagna och jag har inte fått det stödet jag behövde, för jag hade gjort vad jag kunde. Nu behövde jag någon mer hjälp.” (11)
Ibland fick barnen remitteras till barnklinik då förstoppningen ansågs vara för komplicerad. Det kunde vara om barnen hade svårare symtom eller om det inte kunde uteslutas att födoämnesallergi var aktuell. Då förmedla de den kontakten via remiss och lämnade över behandlingen.
Befintliga utmaningar
Det framkom att BVC-sjuksköterskorna uttryckte omständigheter som försvårande arbetet med förstoppning. Dessa utmaningar har delats in i
underkategorierna: Tidsbrist och otydliga riktlinjer, Svårigheter med bra rutiner, Barnets egen vilja och Föräldrars complience.
Tidsbrist och otydliga riktlinjer
Många BVC-sjuksköterskor lyfte tidsaspekten som en förutsättning för att arbeta optimalt med förstoppning hos barn. Endast några få BVC-sjuksköterskor
uttryckte att de kände att de hann med allt som de önskade att prata om. Däremot ansåg flertalet att tidsbristen var en försvårande faktor. De beskrev att
hälsobesöken, som ingår i barnhälsovårdsprogrammet, var för omfattande. Hälsobesöken ansågs även för uppstyrda och oflexibla, att det påverkade i vilken utsträckning BVC-sjuksköterskan fick tid för att samtala om sådant som uppkom under samtalets gång. Tidsbristen kunde i sin tur leda till att föräldrars förtroende för BVC påverkades negativt då dessa föräldrar inte kände sig tillräckligt trygga med den information de delgivits.
”För det kan vi se, till exempel om...om man inte har haft tid till en familj riktigt och det har gått lite snabbt. Ja men behandla med Laktulos så följer vi upp, för så kan det ju vara, så ser verkligheten ut när man sitter med... mycket att göra. Ehm... Då kan det ju vara så att de till exempel, ja men sen var jag på kväll- och helgmottagningen i helgen, eller jag var på barnakuten i helgen och så fick vi Klyx där. Mmm....ok. Och då, då är ju förtroendet för BVC såklart skadat för varför ska de lyssna på oss, de gick ju till specialisterna och så fick de Klyx, det hade varit mycket bättre. /…/De har inte varit trygga med det de har fått av oss/…/” (11)
Ibland upplevde BVC-sjuksköterskorna att föräldrarna avvaktade att berätta om barnets förstoppningsproblematik tills de träffades på hälsobesöket. Föräldrarnas tanke med detta var enligt BVC-sjuksköterskorna att de förutsatte att tid fanns för
detta under det inplanerade mötet. Denna förutfattade mening från föräldrarna bidrog därmed att tiden för att samtal om bekymret inte fanns i tillräcklig utsträckning enligt BVC-sjuksköterskorna.
“/…/om man har större barn som man bokat in för besöket så kanske de inte ringt i förväg och sagt att mitt barn är förstoppat utan de kanske tänker, vi ska ju ändå till BVC och vi tar det där, och då har man ju inte tillräckligt med tid för att man egentligen skulle vilja visa/…/ men det är ju alltid så att tiden ofta är ett
bekymmer, för att eh, för att göra ett bra jobb eller vad man ska säga/…/” (12)
En annan faktor som försvårade BVC-sjuksköterskans arbete var upplevelsen av otydliga riktlinjer gällande förstoppning. Flera poängterade att deras huvudsakliga arbetsuppgifter var tydligt beskrivna i Socialstyrelsens vägledningsdokument, Vägledning för barnhälsovården (Socialstyrelsen, 2014) genom
barnhälsovårdsprogrammet. Däremot saknades tydliga riktlinjer för handhavande av förstoppade barn och det önskades en tydlighet om vilka läkemedel som skulle rekommenderas. BVC-sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns några
övergripande riktlinjer utan att varje BVC skapade sina egna. Riktlinjer i form av PM kom ibland från tidigare arbetsplatser och var oftast inte uppdaterade.
Svårigheter med bra rutiner
Föräldrars svårigheter att gå ifrån gamla vanor var något som
BVC-sjuksköterskorna lyfte vid flertalet tillfällen. BVC-BVC-sjuksköterskorna talade om familjers problem att ändra på sina kostvanor för att förhindra eller förbättra en förstoppningsproblematik. De upplevde det som enkelt att ge familjerna råd om goda kostvanor men förstod att det kunde bli en svårare situation för föräldrarna att få barnen att äta den nya kosten. Det kunde enligt vissa BVC-sjuksköterskor göra att familjerna återgick till sin tidigare kost.
”/…/det är inte alltid de köper det utan går på gamla vanor. /.../ även om de får information och så, så är det svårt att lägga om kosten kanske.” (3)
Familjernas stressade vardag påverkade möjligheten att skapa bra rutiner för toalettbesöken var ytterligare en faktor som BVC-sjuksköterskorna lyfte fram. Bra toalettvanor, som att sitta på toaletten i lugn och ro, upplevde flera
BVC-sjuksköterskor var svårt för föräldrarna att få till i den stressade vardagen som många lever i.
”Så utmaningen för familjen är kanske att hitta en avslappnad situation/…/ att man själv försöker skapa en lite lugn stund varje dag för att kunna gå på toa/…/ Och det kan ju vara en utmaning att hitta den där stunden på dagen.” (4)
Några BVC-sjuksköterskor hade erfarenhet av att föräldrarna hade en känsla av att inte själva kunna styra barnets toalettvanor, detta då barnen tillbringade större delen av sin vakna tid på förskolan. Enligt några BVC-sjuksköterskor ansåg föräldrarna att förskolan var en stressig miljö och uttryckte vikten av att få goda toalettvanor innan barnet började skolan, detta då stressen upplevdes vara ännu mer påtaglig där.
Barnets egen vilja
fall var föräldrarnas svårighet att få barnen att vilja svälja den laxerande
medicinen, vilket påverkade deras möjlighet till en god behandling. En orsak till att barnet inte ville ta medicinen var att den inte smakade gott, trots föräldrars försök att dölja smaken. Enligt BVC-sjuksköterskornas erfarenhet kunde denna vägran att inta medicinen även skapa en stress hos föräldrarna, på grund av rädsla för att barnets förstoppning skulle försämras.
”/…/kanske ahh men svårt att få i vätskan, ehm/... /amen precis ja. Att det kan bli lite stress kring, att det kan bli en ond cirkel får då kanske liksom går det till att man inte vill äta så mycket och så blir det kamp kring det och så blir allting så stress och rent praktiska saker ja, skulle kunna vara en utmaning hos
föräldrarna.” (7)
Andra utmaningar som BVC-sjuksköterskorna såg var när barnet insåg sin möjlighet att själv kunna påverka sin situation gällande toalettbesök. När barnet fått en egen vilja kunde hen själv bestämma sig för att inte gå på toaletten och därmed uppkom förstoppningsproblematiken.
”Det är väl att barnen inser att de med sin vilja kan, kan hålla sig liksom. Låta bli att bajsa om det känns obehagligt.” (13)
Några BVC-sjuksköterskor nämnde även en utmaning med att den psykologiska aspekten försvårade deras arbete. Den psykologiska påverkan hos barnet kunde innefatta så många olika komponenter som bidrog till förstoppningen, vilket kunde upplevas hos de lite äldre barnen. Detta gjorde att BVC-sjuksköterskan ansåg dessa situationer mer komplexa och utmanande.
Föräldrars complience
Möjligheten att få föräldrarna att följa de medicinska råd som gavs samt fullfölja den medicinska behandlingen som föreslogs upplevde de flesta
BVC-sjuksköterskorna som ett problem. De betonade att föräldrarna ibland saknade insikten att deras engagemang hade betydelse för behandlingens utfall. Några beskrev att de såg en tendens hos föräldrarna att inte fullfölja behandlingen utan att de avslutade den för tidigt när de ansåg att avföringen började bli normal.
“/.../ ett förstoppat barn som varit förstoppat länge behöver man ju behandla, och då kan ju utmaningen vara att få föräldrarna att fullfölja behandlingen, för ofta är det lätt att de, när de tycker att nu är det ganska bra, så slutar de /…/” (12)
Några BVC-sjuksköterskor betonade att de förstod att det ställdes höga krav på föräldrarna för att lyckas med de råd som BVC-sjuksköterskan hade
rekommenderat, både när det gällde kosten, medicineringen och att det kunde vara tidskrävande.
“Ja, det är väl att få föräldrarna med sig och förstå att deras roll är viktig, dels vad de ger barnen att äta och dricka och eventuell medicin och att, att ta sig tid att, alltså... det krävs ju en del av föräldrarna liksom.” (13)
Några BVC-sjuksköterskor uttryckte en frustration att föräldrarna inte följde de råd som diskuterats. Vissa uppfattade det som att föräldrarna inte tog till sig informationen de gett utan fortsatte som man gjort tidigare. En del upplevde även att detta kunde bero på föräldrarnas svårigheter att neka barnet viss kost, detta
trots att de blivit informerade om nackdelarna. Ibland kunde upprepad information underlätta för föräldrarna att förstå vikten av att följa rekommendationerna.
“Det är just när man informerar och de inte tar till sig och de bara fortsätter bara i samma, "hon vill ha mjölk, så hon får det" Men ni måste hjälpa henne annars blir hon inte bättre "men hon blir så arg" Ja (skratt) men det är ni som är föräldrar som får styra detta, så vissa får man verkligen liksom, träffa ett par gånger innan de "aha!"/…/” (3)
BVC-sjuksköterskorna hade en känsla av att föräldrarnas uppfattning var att behandlingen inte skulle vara så långdragen. Några kände att det fanns svårigheter att motivera föräldrarna i att fullfölja ett råd eller en behandling. Vissa menade på att råden avfärdades för tidigt utan att föräldrarna givit dem en chans att fungera.
“/.../låta det ta lite tid också. Många tror så att, mitt barn är förstoppad, får lite Movicol Jr. och så ska det vara bra inom en vecka. Men när jag pratar om ett halvår så blir de helt så. -Ett halvår!? Ja, men det tar så lång tid liksom, oftast. Och sätt inte ut det för tidigt utan låt det ta liksom tid.” (6)
BVC-sjuksköterskorna hade upplevelsen att föräldrarna sökte snabba lösningar på problemet för att sedan kunna gå vidare. Några menade att föräldrarna kunde te sig lite nonchalanta gentemot föreslagna kost- och livsstilsförändringar och endast intresserade av vilka läkemedel som kunde erbjudas. Detta faktum var något som irriterade vissa BVC-sjuksköterskor.
“Det är mycket "quick fix" tankar /…/ Ja men det är nog till att försöka få familjen att förstå att det är viktigt att, att det basala funkar liksom och att det ehh, och att det har större effekt än att försöka ge barnet någon medicin.” (4)
Hur given information mottogs spelade stor roll för föräldrarnas complience. Risken för feltolkningar kunde leda till att BVC-sjuksköterskan inte fick med sig föräldrarna i hens påtänkta behandling. Möten som involverade tolk kände en del var extra utsatta för eventuella missförstånd, då sjuksköterskan endast kunde anta att informationen framfördes korrekt. Även funderingar och eventuella
feltolkningar var således svåra att upptäcka.
I mötet med familjen
Det framkom tydliga faktorer som påverkade BVC-sjuksköterskornas arbete vad det gällde att ge information och att finnas som stöd för dessa familjer. Nedan beskrivs underkategorierna Varierande kunskap om förstoppning,
Individanpassad information, Föräldrars oro och behov av stöd samt Behandling, råd och uppföljning.
Varierande kunskap om förstoppning
Många BVC-sjuksköterskor upplevde att föräldrarna hade en annan bild av förstoppning och vilka symtomen var. Några ansåg att föräldrarna i flertalet fall antog att barnet hade en förstoppning där BVC-sjuksköterskan inte höll med. Samtidigt fanns det enligt BVC-sjuksköterskorna föräldrar som inte insett att deras barn haft en förstoppning trots symtom för detta. BVC-sjuksköterskorna hade förståelse för bristen på kunskap hos föräldrar och antog att denna sorts kunskap oftast förvärvas via utbildning inom sjukvården.
“/.../jag skulle säga det är en vanlig uppfattning från föräldrarna att barnet har problem med förstoppning. Sen är det inte alltid att det är förstoppning. Man kan ju ... till exempel att barn, om vi säger så här, det normala bajsandet...kanske man har dålig kunskap om.” (11)
Föräldrarnas kompetens kring vad som var normal avföring varierande, något som BVC-sjuksköterskor trodde kunde bero på utbildningsnivå och föräldrarnas bakgrund. En del av BVC-sjuksköterskorna arbetade i Malmö där segregation upplevdes som stor i de olika stadsdelarna. Några BVC-sjuksköterskor hade arbetat i olika kommuner samt stadsdelaroch upplevde att det fanns en skillnad i föräldrarnas kunskap beroende på var de bodde. BVC-sjuksköterskorna hade även en uppfattning om att föräldrarnas förväntan på sjukvården varierade. Vissa föräldrar misstolkade barnets naturliga signaler som ett tecken på förstoppning.
“Det vanligaste är ju de små bebisarna där föräldrarna tror att de är förstoppade men det är ju bara att bebisarna pressar och så, försöker lära sig vilka muskler man ska använda, hur gör man när man bajsar.” (5)
Det fanns en stor variation i kunskapen om kostens påverkan på avföringen enligt BVC-sjuksköterskorna. Enligt några BVC-sjuksköterskor kunde föräldrarna vara väl medvetna om vilken mat som kunde vara stoppande och vilken mat som kunde göra avföringen lösare. Andra föräldrar hade sämre kunskaper på detta område.
“/.../ en del är ju jättemedvetna om att om man äter mycket vitt bröd och mycket bananer och blåbär så, så kan de bli, om de är känsliga, bli lite trögare och så… men en del har ju inte koll på det /.../” (14)
Något som BVC-sjuksköterskorna sågs som en fördel gällande kunskap om förstoppning, var om föräldrar hade fler än ett barn. Där såg
BVC-sjuksköterskorna att erfarenhet av förstoppning hos tidigare barn tillförde en trygghet i hur de på egen hand kunde hantera förstoppningsproblematiken och lösa eventuella problem på egen hand.
Individanpassad information
Några BVC-sjuksköterskor lämnade även skriftlig information, exempelvis broschyrer med egenvårdsråd. Hur mycket information som behövde lämnas upplevde BVC-sjuksköterskorna varierade från familj till familj. Några uppgav att de emellanåt fann en svårighet i att veta vilken information som skulle ges till föräldrarna och hur den skulle förmedlas. Flera BVC-sjuksköterskors erfarenheter var att föräldrarna inte alltid tog till sig informationen direkt utan att den behövde upprepas. Telefonsamtal för bekräftelse av information eller att ställa frågor till BVC-sjuksköterskan ansågs vanligt. Vissa BVC-sjuksköterskor menade att bästa sättet för att förhindra missuppfattningar var att först undersöka hur mycket kunskap föräldrarna besatt för att på så sätt veta var man skulle möta dem.
“Sen finns det ju alltid de som har lite svårare, och kommer tillbaka och säger efter en vecka det blev bra men nu är det jättedåligt igen. Då kanske jag har förklarat det dåligt och försöka igen.” (5)
Något som BVC-sjuksköterskorna talade motstridigt om var tillgången till ålderanpassad information att ge till barnen med förstoppning. En del BVC-sjuksköterskor hade material i form av broschyrer att dela ut men att
informationen oftast var riktad till föräldrarna. Ett fåtal ansåg att de hade allt material de behövde.
”Vi har broschyrer här som vi delar ut till, ehh till föräldrarna och är barnen lite äldre så har vi en broschyr som är väldigt anpassad utifrån barnets
perspektiv/.../” (12)
I motsats till detta efterfrågade flera BVC-sjuksköterskor material att kunna dela ut som var anpassade just för barn. Något som även eftersöktes var bildmaterial för de något yngre barnen för att göra informationen tydligare och för att få möjlighet att involvera barnen i informationen. Andra verktyg som saknades enligt några BVC-sjuksköterskor var fysiskt material som t ex Brisol-skalan vilket i vissa fall endast fanns på datorn.
Föräldrars oro och behov av stöd
Det fanns en rädsla hos vissa föräldrar, vilket kunde påverka deras handlingar enligt flertalet BVC-sjuksköterskor. Vissa föräldrar kände en oro och rädsla i att barnet skulle bli beroende av laxerande medicin i framtiden om hen stod på behandling under en längre tid. Detta lyftes av BVC-sjuksköterskor som en stor anledning till behov av stöd under behandlingens gång. Trots upprepad
information behövde föräldrar stöd i att verkligen ge barnen medicin trots denna oro.
”/…/vissa är ju rädda för och fortsätta med till exempel Laktulos under en längre tid. Och vi säger det är ingen fara, det är just det att man får försöka stötta föräldrarna i att verkligen ge det. Så man inte ger det en gång och så håller man upp /…/ Så det handlar ju litegrann om det här med informationen och hur man tolkar den och hur man tar in den. Så att.… det är att vara så tydlig man kan.” (9)
BVC-sjuksköterskorna lyfte att de såg en skillnad i föräldrars oro utifrån hur gammalt barnet var. Störst oro återfanns oftast hos föräldrarna till de yngre barnen. Rädslan för att det skulle vara något allvarligt och eller göra ont sågs tidigare hos föräldrar till de yngre barnen än hos de äldre, där rädslan oftast kom först efter en tids förstoppningsproblematik.
”Oroliga mer när det är små bebisar och så och sen så är de inte så oroliga förrän det blir en verklig förstoppning, när de blir äldre. Så tror jag. Men när det är små bebisar, då är de oroliga.” (8)
Några BVC-sjuksköterskor nämnde att de upplevde att föräldrarna ibland hade svårt att avgöra om det var förstoppning eller inte och önskade stöd med denna bedömning. En BVC-sjuksköterska uttryckte en varning för att bli för blasé i förhållande till förstoppning och enbart rekommendera behandling
slentrianmässigt. Något som styrktes av ytterligare BVC-sjuksköterskor som hade en känsla av att föräldrarna kunde uppleva att de inte blev betrodda eller tagna på allvar emellanåt, vilket skapade en oro.
”/…/ alltså utmaning för dem är ju kanske att få, bli hörda för det problemet de har. Alltså jag tänker att det, det är så vanligt/.../ Men man kanske inte upplever att man får, liksom blir hörd riktigt så.” (11)
Ett annat område som krävde mer stöd till föräldrarna, enligt
BVC-sjuksköterskorna, var när barnet skulle sluta med blöja. Den perioden kunde enligt BVC-sjuksköterskorna upplevas som svår för många föräldrar. Behovet av stöd räckte inte enbart med allmänna råd utan mer individuellt stöd efterfrågades av föräldrarna enligt BVC-sjuksköterskorna. Något som ibland krävdes vid upprepade tillfällen för att ge trygghet till föräldern.
”/…/ just kring barn som ska lägga blöjan och som blir förstoppade på grund av det att de drar sig, där är det ju många som behöver stöd och ofta uppföljande stöd/…/” (14)
Ett område som ofta kom upp vid samtal med föräldrarna var enligt BVC-sjuksköterskorna en oro för hur mycket barnen åt. Flertalet BVC-sjuksköterskor uppgav att den oron alltid finns hos föräldrar mer eller mindre på grund av
föräldrainstinkten att föda sina barn, men att denna oro blev mer påtaglig hos dem som hade barn med förstoppning. Då barnet till följd av förstoppningen började äta mindre kunde föräldrarnas stress och oro öka. Detta var något som BVC-sjuksköterskorna menade ökade föräldrarnas behov av stöd.
Behandling, råd och uppföljning
BVC-sjuksköterskorna diskuterade arbetet med att få barnen att gå på toaletten. Det var viktigt att det blev en rutin. Något som efter upprepad träning skulle vara så naturligt som möjligt för barnen. De uppmärksammade också att föräldrarna skulle vara försiktiga så att toalettbesöken inte blev prestationsinriktade. De diskuterade vikten av rätt sittställning och även att barnen skulle sköta magen inne på toaletten med eller utan blöja. De var samstämmigt överens om att goda rutiner för toalettbesöken skulle hjälpa barnen att inte drabbas av förstoppning. För att locka barnen till längre toalettbesök rekommenderade en del BVC-sjuksköterskor föräldrarna att låta barnet läsa en bok eller titta på en Ipad.
”Ja, och sen också det här att berätta för föräldrarna med vikten av att sätta barnet på toaletten, ha tid, helst sitta egentligen 30 minuter är det ju, att sitta på toaletten, sitta i en bra ställning. Är det någon gång man kan tänka sig att ge telefonen/paddan, men vid toalettbesök eh och se till så att dem har en normal avföring och inte det här hårda. Mmm, och försöka implementera rutiner också/…/ sätter dem lite så även som små, att tidigt börja det här med
toalettvanor. Jag tror att man hade kunnat komma ifrån mycket av problematiken om man hade tänkt lite mer vikten av att verkligen gå på toaletten regelbundet.” (6)
Uppföljningen var viktig enligt många av BVC-sjuksköterskorna. De såg dock lite olika på hur detta skulle gå till. Några tyckte att det räckte med att föräldrarna fick information om att höra av sig om diskuterad behandling inte fungerade. Andra var noga med telefonuppföljning för att på det viset hjälpa till med behandlingen.
“/.../då brukar jag alltid prata med de och ha en telefonuppföljning, och lite med jämna mellanrum med att stämma av hur läget är, och prata om att det är en lång behandling och ingen "quick fix" utan att det tar tid, så att de är medvetna om det och att man får styra lite i dosen också, med de som fått läkemedel, lite utifrån behovet.” (10)
Många BVC-sjuksköterskor gav i första hand kostråd för att hjälpa barnet att få mjukare avföring. När dessa kostråd tillsammans med andra råd som sittställning och rutiner inte var tillräckliga gick behandling över till att ge barnen laxerande medicin. Den behandlingen var enligt många BVC-sjuksköterskor lång. De diskuterade svårigheterna med en lång behandling och att mycket tid gick åt att ge föräldrarna stöd och råd längs vägen och att upprepade gånger förklara att de inte kunde sluta med medicinen tvärt. Vilket ofta resulterade i att förstoppningen återkom.
DISKUSSION
Följande diskussion omfattar två olika delar. I första delen förs en diskussion med fokus på valet av metod i studien. För resultatets trovärdighet kommer metodens styrkor och svagheter i förhållande till studiens syfte diskuteras. I andra delen lyfts studiens resultat och diskuteras utifrån aktuell forskning samt litteratur.
Metoddiskussion
Studiens syfte var att belysa BVC-sjuksköterskans erfarenheter av förstoppning hos barn. Kvalitativ metod ansågs lämplig då erfarenheter, upplevelser och tankar avsågs att undersökas. Enligt Polit och Beck (2017) kan metoden användas för att utveckla en förståelse och kunna beskriva människors upplevelser och
erfarenheter. Intervjuer valdes som metod för datainsamlingen för att nå en
djupare förståelse av BVC-sjuksköterskornas erfarenheter. Data i denna studie har analyserats med en induktiv ansats, detta då analysen utförts med ett öppet sinne utan förutbestämd teori (Burnard 2008). Induktiv ansats är lämpligt att använda vid analys av data där kunskapen om ämnet är begränsat. Genom att studiens data analyserats, genereras mönster och generella begrepp som skapar studiens resultat (a.a.). Urvalsmetoden får betydelse för studiens resultat. För att rekrytera
informanter i aktuell studie valdes strategiskt urval. Valet av informanter ska fokusera på att finna de källor som genom sin kunskap eller erfarenhet kan besvara studiens syfte (Polit & Beck 2017).
I kvalitativ forskning kan fyra kvalitetskriterier användas för att påvisa
trovärdigheten i studiens resultat: trovärdighet, överförbarhet, tillförlitlighet och bekräftbarhet (Lincoln & Guba 1985). När syftet, vald metod för datainsamlingen och analysmetoden har en god överrensstämmelse ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck 2017). Författarna av studien har tagit dessa fyra begrepp i
beaktning i strävan efter att uppnå tillförlitlighet i studiens resultat. Dessa begrepp kommer lyftas i följande metoddiskussion.
Gruppen där informanterna rekryteras bör inte vara alltför homogen då informanterna bör representera en viss mångfald (Polit & Beck 2017). En specialistutbildning krävs för att arbeta inom barnhälsovården, antingen som specialistsjuksköterska inom barn och ungdom eller distriktssköterska. Båda dessa specialistutbildningar inkluderades därför i studien. Antal år som
BVC-sjuksköterskan arbetat inom verksamheten varierade, vilket gav en variation i erfarenhet hos informanterna. För att få tillräckligt med informanter samt få tillgång till data med minskad risk för att enbart representera en lokal kultur, valde författarna av studien att rekrytera informanter i flera olika kommuner.
bred bild av BVC-sjuksköterskors erfarenhet av barn med förstoppning, vilket enligt Polit och Beck (2017) är önskvärt. Det fanns en faktor i urvalet som kan ha påverkat studiens resultat. Några potentiella informanter fick dessvärre inte möjlighet att själva ta ställning till om de önskade delta i studien, detta då verksamhetschefen på deras arbetsplats ej gav godkännande för rekrytering av anställda. Dessa informanter skulle möjligtvis kunna tillfört studien ytterligare perspektiv.
Antalet informanter påverkades av den begränsning av tid för studien, detta då möjligheten för datainsamlingen endast kunde utföras under ett fåtal veckor. Inom kvalitativa studier finns dock inget givet antal för hur många intervjuer som ska genomföras för datainsamlingen. Insamlingen av material sker till dess att ingen ny information framkommer (Polit & Beck 2017). En intervjustudie brukar omfatta mellan 10–15 intervjuer enligt Kvale och Brinkmann (2014), men studiens syfte, tid samt resurser som finns till befogenhet för studien bör avgöra hur många informanter som ska inkluderas i studien. Möjligheten att hålla fler intervjuer hade kunnat påverka studiens resultat. Materialet hade även kunnat bli för stort och blivit svårt att tolka (a.a.). Avslutas däremot datainsamlingen för tidigt kan studiens grad av pålitlighet påverkas negativt, vilket Lincoln och Guba (1985) benämner som tidigt avslut. Med tidigt avslut menas att forskaren till följd av upplevd tidspress eller till följd av sina egna förutfattade meningar om vad studiens resultat kommer att visa, då väljer att avbryta insamlingen utav data när förväntat resultat påträffas (a.a.). Då studiens författare såg en samstämmighet i BVC-sjuksköterskornas erfarenheter tidigt under datainsamlingen avslutades intervjuprocessen efter 13 intervjuer.
En intervjuguide (Bilaga 1) användes vid datainsamlingen. Metoden valdes med intentionen att minska risken för att resultatet skulle vara bundet till den person som hade utfört intervjun och därmed öka studiens pålitlighet (Polit & Beck 2017). Även Lincoln och Guba (1985) menar att samma frågor bör ställas oberoende av vem som intervjuar för att öka pålitligheten av studien. En studies pålitlighet beror på konsekvensen i resultatet och sannolikheten att resultatet skulle bli densamma om studien skulle upprepas (Polit & Beck 2017). Författarna av studien har lämnat en så tydlig beskrivning av datainsamling och analys som möjligt för att andra ska kunna upprepa studien och erhålla likartat resultat, vilket anses styrka pålitligheten enligt Lincoln och Guba (1985). Intervjuguiden innehöll frågor som i förväg diskuterats mellan författarna och som ansågs relevanta och svarade mot studiens syfte. Med denna metod säkerställs även de olika områden som intervjuaren önskar att intervjun ska behandla men lämnar även utrymme för den som blir intervjuad att tala fritt om vad som efterfrågas (Polit & Beck 2017). Frågorna i intervjuguiden minskade troligtvis även skillnaderna som kunde uppkommit i studien till följd av att det var två intervjuare som intervjuade åtskilt varandra. Frågorna som ställdes under intervjuerna var inte identiska vid varje tillfälle. Däremot ansågs frågorna beröra de områden som författarna planerat utifrån studiens syfte. Med i åtanken finns att författarnas förkunskaper och möjliga uppfattningar om ämnet kan ha påverkat frågorna i intervjuguiden samt analysen av dessa. Denna risk har minimerats genom noggrann diskussion och reflektion mellan författarna samt att redogöra förförståelsen innan studien påbörjades. Graden av pålitlighet ökar om förförståelsen finns beskriven (Lincoln & Guba 1985). Författarna är medvetna om att även om studien har genomgått metoder för att undvika felkällor så går det inte att uppnå en fullständig
objektivitet. Kvalitativa studier tros inte kunna vara helt objektiva, men en tydlighet kring forskarens förförståelse ökar resultatets objektivitet (a.a.).
Den som leder en intervju har ett ansvar för att översätta svaren från intervjun så att svaren motsvarar informanternas riktiga känslor och uppfattningar. Därmed är intervjuaren en huvudsaklig orsak till bias i en kvalitativ studie (Kvale &
Brinkmann 2009). Då författarna av studien hade liten erfarenhet av
intervjuteknik ökade risken för att uppföljande och specificerande frågorna inte uppfyllde den kvalité som man kunde tänka sig av en intervjuledare med mer erfarenhet. Detta kan i sin tur påverkat studiens resultat. Under några av intervjuerna förekom avbrott vilket kan få informanten att komma av sig och tappa fokus på det som undersöks (Lincoln & Guba 1985). I de intervjuer där avbrott skedde så återkopplade intervjuaren till föregående fråga för att återuppta samtalet för att inte given information skulle gå förlorad.
Som ytterligare åtgärd för att minska risken för felkällor utfördes en pilotintervju (Polit & Beck 2017). Pilotstudien utfördes för att kontrollera så intervjuguiden fungerade önskvärt. Pilotintervjun genererade nya frågor samt vissa justeringar av redan befintliga i intervjuguiden. Således exkluderades intervjun från studiens resultat enligt rekommendation av Polit och Beck (2017). Under pilotintervjun fick även författarna möjlighet att öva på intervjutekniken, vilket ansågs givande. En intervjuares huvudsakliga uppgift är att få intervjupersonen att känna sig avslappnad och därmed öka chanserna att personen uttrycker sina känslor och åsikter så ärligt som möjligt (Polit & Beck 2017). Inför intervjuerna kunde viss nervositet upplevas. De flesta upplevdes dock avslappnade när de hade påbörjats. Inför intervjuerna hade alla som deltog erhållit ett informationsblad om studien samt skrivit på samtyckesblankett till studien (Bilaga 3). Alla upplevdes trygga i sitt val och välinformerade av författarna.
Några intervjuer utfördes gemensamt men båda författarna kunde inte närvara vid samtliga intervjuer, beroende på praktiska omständigheter. Detta kan ses som en fördel då det kan uppstå ett maktförhållande mellan intervjuare och respondent under intervjun om intervjuarna är fler (Kvale & Brinkmann 2014). Maktbalansen ansågs även mer utjämnad då intervjun var mellan jämbördiga personer.
Ytterligare en åtgärd för att minska risken för maktförhållande var att författarna lät informanterna själva välja tid och plats för intervjun. Nackdelen med att inte alla intervjuer utfördes tillsammans, var att det kan ge en ökad förståelse för det insamlade materialet och underlätta vid analysen. I de intervjuer där båda författarna deltog så hade en av dem en mer aktiv roll medan den andra hade en mer observerande roll. Den observerande författaren kunde även bidra med kompletterande frågor för att förtydliga vissa av informanternas svar. Kvaliteten på data som uppkommer genom intervjuer påverkas av ämneskunskapen samt färdigheter i intervjuteknik hos intervjuaren (Kvale & Brinkmann 2014). Författarna läste in sig på ämnet inför studien och båda arbetar kliniskt med förstoppningsproblematik. Förkunskapen kan påverka möjligheten att ställa adekvata frågor till informanten (Kvale & Brinkmann 2014). Däremot var båda noviser när det gällde intervjuer och hade ingen tidigare kunskap om
intervjuteknik. En tydlig utveckling kunde ses vid dataanalysen, då mer relevant data för syftet framkom ju fler intervjuer författarna hade utfört. Alla intervjuer spelades in med röstmemoapplikation på mobiltelefon. Detta för att säkerställa så att inget material gick förlorat. Enligt Polit och Beck (2017) är det inte ovanligt att tekniska bekymmer påverkar datainsamling. Därför kontrollerades
ljudupptagningen så den fungerade väl innan påbörjad intervju. Muntligt samtycke till ljudupptagningen lämnades av samtliga informanter.
Transkriberingen av intervjun utfördes i nära anslutning för att lättare kunna minnas specifika detaljer som kunde vara av vikt för dataanalysen (Kvale & Brinkmann 2014).
Resultatets överförbarhet handlar om i vilken grad resultatet kan överföras eller appliceras i andra kontexter (Lincoln & Guba 1985). Informanternas olika
arbetserfarenhet och erfarenheter av arbetssätt i olika kommuner visade resultatet på en enad bild om BVC-sjuksköterskan erfarenheter. Därmed ökar möjligheten att överföra resultatet från studien till likartade kontexter (Lincoln & Guba 1985). Detta stärker överförbarheten då resultatet kan anses som representativt. Däremot är studiens omfattning för begränsad för att dra några slutsatser om exempelvis regionala skillnader samt skillnader i attityd mellan personal på BVC i storstäder mot landsbygden. Detta kan ses som en svaghet i studien. Målet med en kvalitativ studie är att undersöka människors upplevelser och uppfattningar på ett djupare plan samt få en mer detaljerad förståelse för fenomenet man studerar till skillnad mot kvantitativa studier som har till syfte att kunna generalisera resultat (Polit & Beck 2017). Studies författare har försökt beskriva kontexten som studien
genomfördes i så noggrant som möjligt. Lincoln och Guba (1985) menar att det är varje enskild läsare som måste bedöma graden för studiens överförbarhet. Därmed bör ansvariga för studien tillhandahålla den information som krävs för att kunna göra den bedömningen.
Under transkriberingen uppmärksammade författarna att några frågor kunde uppfattas som ledande för informanten. Detta kan ha haft negativ påverkan på studiens resultat (Kvale & Brinkmann 2014). En orsak till bias kan vara att de som intervjuas tror att de bör svara på ett särskilt sätt (Polit & Beck 2017). Intervjuaren ska inta en objektiv roll för att informanterna ska känna att de kan besvara frågorna ärligt och inte påverkas (a.a.). Även kroppsspråket och verbal kommunikation från forskaren kan påverka informantens svar. Därför bör
forskaren vara så neutral som möjligt i sin bekräftelse gentemot intervjupersonen (Kvale & Brinkmann 2014). Detta stärker bekräftelsebarheten i studiens resultat (Polit & Beck 2017). Vid transkriberingen skrevs informanternas svar ner ordagrant. Författarna av studien har sedan i resultatet använt sig av citat för att påvisa att det som redovisats stämmer överens med den data som informanterna uttryckt i sina intervjuer, därmed inte tagits ur sitt sammanhang (Kvale & Brinkmann 2014). Utvalda citat har lämnat exempel på insamlade data som analyserats samt förtydligat resultatet (a.a.). Varje informant är citerad i resultatet, vilket stärker bekräftelsebarheten enligt Lincoln och Guba (1985).
Trovärdigheten påverkas av valet av metod för datainsamling, då lämplig metod stärker studiens tillförlitlighet (Lincoln & Guba 1985). Studiens tillförlitlighet handlar om ifall resultatet är möjligt att upprepas och anses pålitligt (a.a.). Kvalitén på data kan inte avgöras av längden på intervjun utan av fylligheten i materialet enligt Kvale och Brinkmann (2009). Data som intervjuerna genererade var innehållsrikt och svarade väl mot studiens syfte. Materialet påvisade
samstämmiga erfarenheter hos informanterna men även data som visade på åsikter som inte var helt eniga. Målet med vald metod var att samla data som var varierad och riklig, vilket studiens författare anser att vald metod uppfyller.
Analysprocessen bör till en början ske åtskilt för att sedan slutföras gemensamt genom att diskutera de individuella resultaten sinsemellan. Författarna har vid
