SCREENING FÖR KOLOREKTALCANCER MED ETT ETISKTPERSPEKTIV : En litteraturanalys

Institutionen för medicinska vetenskaper Medicin C, MC555G

Självständigt arbete, 15 poäng VT 2020

SCREENING FÖR KOLOREKTALCANCER MED ETT ETISKT

PERSPEKTIV

En litteraturanalys

Version 2

Författare: Elin Eriksson Handledare: Rolf Ahlzén, Leg. Läkare och docent Karlstads universitet, Region Värmland Örebro universitet Örebro, Sverige

Sammanfattning

Bakgrund: Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancern i Sverige, och andra största

orsaken till cancerrelaterad död. Incidensen ökar i västvärlden på grund av ökad övervikt, minskad rörlighet och västerländsk kost. En förändrad livsstil kan bidra till att förhindra kolorektalcancer. För att ytterligare förhindra kolorektalcancer kan man screena med flera olika metoder. Exempel på metoder är avföringsprov (FOBT) som undersöker dolt blod i avföringen eller koloskopi som är en endoskopisk undersökning av distala tjocktarmen (sigmoidoskopi) eller hela tjocktarmen. Det finns en etisk problematik kring

kolorektalcancerscreening. Falskt positva/negativa resultat, överdiagnosticering, systematiska bias och medicalization utgör en del av denna.

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka för- och nackdelar med screening för

kolorektalcancer, samt att jämföra olika metoder och värdera dessa med tonvikt på etiska aspekter.

Metoder: Relevanta vetenskapliga studier identifierades genom en sökning i PubMed och

analyserades sedan genom en hermeneutisk metod. Resultaten sammanfattats efter för- och nackdelar med koloskopi vs FOBT. Artiklarna valdes ut efter relevans för frågeställningen. Etiska frågeställningar besvarades när en bred förståelse för ämnet införskaffats.

Resultat: Screening sänker incidens och mortalitet av kolorektalcancer. Bäst effekt har setts

med koloskopi som har högre sensitivitet och specificitet än FOBT. Båda screeningmetoder är mer kostnadseffektiva än att inte screena alls och skiljer sig inte från varandra när det kommer till kostnadseffektivitet. Koloskopi innebär en risk för komplikationer och delvis därför är det många som tackar nej till erbjuden koloskopi. FOBT har en högre acceptans i befolkningen. Överdiagnosticering förekommer eftersom man vid screening inte kan skilja dödlig cancer från icke-dödlig.

Slutsatser: Både koloskopi och FOBT har för- och nackdelar, och många länder har därför

valt att använda sig av en kombination av de båda. Etiskt sett orsakar falskt positiva resultat en onödig oro medan falskt negativa resultat kan göra att symtom ignoreras när de väl uppstår. Överdiagnosticering förekommer eftersom alla tjocktarmspolyper inte utvecklas till cancer.

Förkortningar

FOBT = Fecal occult blood test FIT = Fecal immunochemical test g-FOBT = Guaiac-baserat FOBT CRC = Kolorektalcancer

Innehåll

1. BAKGRUND ... 1

2. SYFTE ... 3

3. MATERIAL, METOD OCH AVGRÄNSNING ... 3

3.1 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 7

4. RESULTAT ... 7

4.1. RESULTAT SOM TALAR FÖR KOLOSKOPI SOM PRIMÄR SCREENINGMETOD ... 7

4.1.1. Minskad incidens av kolorektalcancer ... 7

4.1.2. Sensitivitet hos koloskopi och FOBT ... 7

4.1.3 Falska FOBT-resultat ... 8

4.1.4 Kostnadseffektivitet ... 8

4.2.RESULTAT SOM TALAR MOT KOLOSKOPI SOM PRIMÄR SCREENINGMETOD ... 9

4.2.1 Komplikationer ... 9 4.2.2 Acceptans i befolkningen ... 10 4.2.3 Överskattade koloskopiresultat ... 10 4.3 ETISKA PROBLEM ... 11 5. DISKUSSION ... 12 5.1. BEGRÄNSNINGAR ... 15 6. SLUTSATS ... 15 7. REFERENSER ... 16

1

1. Bakgrund

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste diagnostiserade cancern hos män och näst vanligaste hos kvinnor, världen över [1]. Det är även den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i de flesta västerländska länderna [2]. Incidensen av kolorektalcancer ökar i många länder beroende på en ökning av riskfaktorer som rökning, övervikt och västerländsk kost [1]. Risken för kolorektalcancer kan minskas genom att bibehålla en normalviktig kroppsvikt (BMI < 25), hålla sig fysiskt aktiv, minska intag av rött kött och alkohol samt undvika rökning [1]. Polyper är ett förstadium till kolorektalcancer, och utvecklingen till cancer har beräknats ta fem till tio år [3]. Screening kan göra att dessa polyper upptäcks och tas bort innan de utvecklas till cancer och har därför värderats som en av de viktigaste skyddsfaktorerna för kolorektalcancer [4].

Screening innebär att man hittar individer i en symtomfri fas av en sjukdom, med hjälp av något sorts test [5]. Om screeningen uppnår önskad effekt avgörs av sjukdomens och

screeningens egenskaper, vilka beskrivs i Socialstyrelsens screeningkriterier (se bilaga 1) [6]. Sjukdomen ska bland annat vara allvarlig, ha ett känt förlopp samt bör ha hög prevalens i prekliniskt stadium för att dra nytta av ett screeningprogram [5,6]. Sjukdomen ska också kunna behandlas med en effektiv och säker behandling där tidig behandling är gynnsamt [5,6].

Upptäckt av kolorektalcancer i ett tidigt stadium förbättrar prognosen markant [2].

Femårsöverlevnad för lokaliserad CRC är 82-93% medan femårsöverlevand för metastaserad cancer är mindre än 10% [2]. När kolorektalcancer upptäcks på grund av symtom har ca 45% redan metastaserat [9].

Det finns flera screeningmetoder för kolorektalcancer [1]. De alternativ som finns är guaiac-baserat fekalt ockult blodtest (FOBT), immunokemiskt FOBT/fekalt immunokemiskt test (FIT), flexibel sigmoiodoskopi, avförings-DNA-prov, datortomografi-kolonografi,

dubbelkontrastigt bariumlavemang och koloskopi [1]. Guaiac-FOBT detekterar hemoglobins peroxidasaktivitet i avföringen, och visar då på förekomst av blod i avföringen [2].

2

högre sensitivitet och specificitet än g-FOBT [2]. FIT är en aning dyrare än g-FOBT och är inte lika väl undersökt för hur det påverkar incidens och mortalitet i kolorektalcancer, varför g-FOBT används mer frekvent [2]. Med sigmoidoskopi undersöks den distala delen av tjocktarmen, från vänster flexur till ändtarmen. Det är här två tredjedelar av kolorektalcancer förekommer [2].

Koloskopi är en mycket specifik metod men kräver en erfaren koloskopist, kostar mer, är mindre bekvämt och har högre risker jämfört med andra metoder [1]. FOBT, som är billigare och lättare att utföra, anses som mer lämplig metod i vissa länder [1]. Populationsbaserat screeningprogram skulle kunna vara lämpligt i de länder där populationen blir större och äldre samt har en ökad västerländsk livsstil [1]. Screening för kolorektalcancer

rekommenderas av EU sedan 2003 och i många länder är nationella screeningprogram redan införda [7]. I Europa finns det screeningprogram för kolorektalcancer i Finland, Tyskland, Polen, Storbritannien, Tjeckien och Italien [7]. I Sverige screenas symtomfria personer i åldern 55-70 år med FOBT-test vartannat år [8]. Positiva resultat följs sedan upp med koloskopi [8].

Alla som screenas kan delas in i fyra grupper med avseende på sensitivitet och specificitet [5]. Dessa grupper innefattar de som är sant positiva (testar positivt och har sjukdomen), falskt positiva (testar positivt men har inte sjukdomen), sant negativa (testar negativt och har inte sjukdomen) samt falskt negativa (testar negativt men har sjukdomen). Eftersom ingen screeningmetod har 100% sensitivitet och specificitet kommer vissa få en falskt positiv diagnos och vissa kommer att missas. Detta innebär att den grupp som får ett falskt positivt resultat utsätts för onödig oro innan sjukdom kan uteslutas, samt eventuella andra

undersökningar som kan medföra vissa risker. De som får ett falskt negativt resultat kanske söker vård senare – eller inte alls – när de får symtom, eftersom de har fått en falsk säkerhet och tror att de är friska.

Överdiagnosticering förekommer vid kolorektalcancerscreening, eftersom alla polyper som upptäcks och tas bort inte hade utvecklats till en cancer[9]. En polypektomi, trots att den inte är invasiv, innebär en kostnad och krav på resurser, samtidigt som det är en orsak till oro och

3

påfrestning för patienterna [9]. Det förekommer systematiska fel (bias) vid

kolorektalcancerscreening [7]. Selection bias, lead-time bias och length-time bias diskuteras alla senare i arbetet.

Informationen som ges till befolkningen inför screening är viktig för hur många som väljer att delta [9]. Det har visat sig vara en överrepresentation av de positiva effekterna av screening i informationsmaterialet. När deltagarna informeras om falsk-positiva och falsk-negativa resultat har man sett en minskning i deltagandet, som uppges bero på informationen om falsk-negativa resultat. I vissa screeningprogram har deltagarna inte varit helt informerade om risker med falsk-negativa och -positiva resultat, och man har på senare tid börjat trycka mer på att beslutet ska vara välinformerat.

De ovan nämnda dilemman (falskt positiva/negativa resultat, överdiagnosticering, bias, hur informationen är utformad) utgör en del av problematiken vid kolorektalcancerscreening och behandlas mer senare under resultat- och diskussionsdel.

2. Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka för- och nackdelar med screening för

kolorektalcancer, samt att jämföra olika metoder och värdera dessa med tonvikt på etiska aspekter. Detta har analyserats med hjälp av följande frågeställning:

–

3. Material, metod och avgränsning

Detta är en kvalitativ litteraturanalys. Data har insamlats främst från databasen PubMed genom två sökningar och urval av artiklar efter relevans för frågeställningen. De artiklar som inte ansågs vara relevanta för frågeställningen exkluderades (anledningar anges senare i metoddelen). Artiklarna från PubMed användes för att skapa en grundkunskap och för att ge en resultatdel med argument från många synvinklar. Förutom från PubMed har information sedan inhämtats från Läkartidningens arkiv, Socialstyrelsens hemsida

4

(www.socialstyrelsen.se), Google Scholar och Mediarkivet Retriever. Dessa källor användes för etiska argument och har bidragit till diskussionsdelen. Argument har sammanställts och framförts på så objektivt sätt som möjligt.

Källorna analyserades genom användning av en hermeneutisk metod, vilket bygger på att skaffa sig en förståelse av, och tolka, texter [10]. Detta innebär en ökad förståelse och ökad möjlighet för tolkning ju mer läsaren läser. Genom denna metod har en bred förståelse för ämnet skaffats genom genomgång av litteratur innan de etiska frågeställningarna besvarades.

Resultatdelen bygger på de 15 PubMed-artiklarna som har utvärderat

kolorektalcancerscreening. Resultaten delades in i fördelar och nackdelar med koloskopi som screeningmetod och under dessa två rubriker radades argument från de olika artiklarna upp. Dessa argument utgjorde en bas för senare diskussion då de både tillförde fakta om koloskopi och FOBT samt gav författaren en bred förståelse av ämnet och utrymme för tolkning och vidare tankar.

Diskussionsdelen utgjordes av författarens tolkning av tidigare studier och litteratur

tillsammans med etiska argument som tagits upp av andra författare i andra artiklar. De etiska argument som tas upp i detta arbete diskuteras ofta i samband med screening och resonemang både för och emot koloskopiscreening har tagits med.

Författarens förkunskap och förförståelse för ämnet kan påverka analysen av texterna och trots försök till att sätta förförståelse åt sidan är det inte helt möjligt att bortse från detta. Därför är slutsats och tolkningar med nödvändighet inte helt och hållet neutrala.

Två sökningar (se Figur 1 och 2) gjordes i databasen PubMed med sökorden:

(colonoscopy[Title/Abstract] AND colorectal cancer[Title/Abstract]) AND (primary screening tool) AND (population)

5

(colonoscopy[Title/Abstract] AND colorectal cancer[Title/Abstract]) AND (population screening AND Europe)

Figur 1. Flödesschema för första litteratursökningen i databasen PubMed.

Artiklar mellan 2005 och 2020

n = 33

Inkluderade artiklar n = 10

Artiklar att granska n = 7

Exkluderade efter att ha läst abstract, n = 23

Artiklar ej tillgängliga i fulltext, n =3

6

Figur 2. Flödesschema för andra litteratursökningen i databasen PubMed.

I andra sökningen fanns resultat från 1987 och framåt. Artiklar tidigare än 2005 exkluderades för att minska urvalet något samt för att ha samma tidsintervall för båda sökningarna. Artiklar exkluderades om syftet med studien var att hitta nya screeningmetoder, om studien varken hade koloskopi eller FOBT med i sin undersökning eller om studien undersökte exempelvis olika socioekonomiska grupper.

Artiklar mellan 1987 och 2020 n = 55 Artiklar mellan 2005 och 2020 n = 52 Inkluderade artiklar n = 20 Inkluderade artiklar n = 10

Artiklar att granska n = 6

Exkluderade efter tidsintervall, n = 3

Exkluderade efter att ha läst abstract, n = 32 Varannan artikel exkluderas, n = 10 n Artiklar ej tillgängliga i fulltext, n = 4

7 3.1 Etiska överväganden

Inga känsliga personuppgifter behandlades i detta arbete och all information i uppsatsen är insamlad från redan existerande artiklar. Detta arbete belyser den etiska problematiken kring screening och bidrar till ökad vetenskap kring screening för kolorektalcancer samt alla dilemman det medför. En risk finns att den etiska problematiken inte helt skildras, eller ges en falsk bild då detta är ett begränsat arbete där vissa aspekter kan ha missats.

4. Resultat

4.1. Resultat som talar för koloskopi som primär screeningmetod

4.1.1. Minskad incidens av kolorektalcancer

Många länder har undersökt koloskopi som primär screeningmetod för kolorektalcancer och Tyskland var först med att införa det år 2002, då för alla i befolkningen som är 55 år och äldre [11]. I Tyskland har man därefter sett en minskning av CRC eftersom avancerade adenom tas bort innan de hinner utvecklas till en cancer [11]. Andra studier har visat på liknande resultat, att CRC-screening minskar mortalitet, förhindrar nya fall och minskar antal fall, antal dödsfall och L-y-L (life years lost) [12]. Det finns studier som tyder på att

koloskopiscreening minskar CRC-incidensen med 76-90% [2].

Koloskopiscreeningen i Tyskland visade sig förhindra kolorektalcancer och bidra till upptäckt i tidiga skeden av cancerutvecklingen [13]. Under de första sex åren efter införandet av detta screeningprogram uppskattades det att mer än 73 000 kolorektalcancerfall hos människor i åldern 55-84 förhindrades som annars senare kunde ha blivit kliniskt manifesta. Denna siffra var mycket större än de CRCs som årligen diagnosticerades i samma åldersgrupp före införandet av screeningprogrammet.

4.1.2. Sensitivitet hos koloskopi och FOBT

Subramanian m.fl. har sammanställt data från en undersökning från 2000 där man kom fram till att överlevnad från kolorektalcancer är omvänt proportionellt till cancerstadium [14]. Upp till 90% av CRC-relaterade dödsfall kan förhindras med tidig upptäckt. Koloskopi används oftast som uppföljningsmetod efter andra, mindre invasiva, metoder. Koloskopi är det mest

8

exakta screeningtestet men det är också det dyraste och associerat med flest komplikationer. På senare tid har intresset för användning av koloskopi ökat på grund av metodens höga sensitivitet i upptäckten av polyper och lesioner i precancerstadium och möjligheten att ta bort dessa via polypektomi i samma procedur. Detta anses väga upp för risken för

komplikationer.

Sensitiviteten hos FIT-test är 20,0-59,0% för avancerade adenom och 65,8-94,1% för cancer [15]. Sensitiviteten hos koloskopi är 88,2-100,0% för både avancerade adenom och cancer [15]. Specificiteten hos FIT-test är 87,5-94,6% för kolorektalcancer, jämfört med 100,0% hos koloskopi [15]. Både FIT och koloskopi anses vara kostnadseffektiva tester [15].

Anledningen till att FIT/FOBT har så låg sensitivitet är för att de endast upptäcker blödande lesioner [2]. Detta innebär att icke-blödande lesioner inte upptäcks och därmed upptäcks inte de flesta prekursorer till kolorektalcancer [2]. FOBT-screening förväntas därför inte ge en minskad incidens av CRC [2].

4.1.3 Falska FOBT-resultat

Hos den genomsnittliga äldre västerländska populationen förekommer positivt g-FOBT-test för 2-5% [16]. När dessa individer sedan undersöks med koloskopi har endast 50% en avancerad neoplasi, vilket innebär att FOBT-testet i de fallen är falskt positivt. Dessutom hade 4,5-8,5% av individerna i screeningprogrammet i åldern 50-79 med negativt FOBT avancerade neoplasier. Detta talar då för ett falskt negativt FOBT-resultat.

4.1.4 Kostnadseffektivitet

Kostnadseffektivitet för ett CRC-screeningprogram är relaterat till screeningmetod,

screeningfrekvens, plats för screening, screeningpersonalens bakgrund och selektionskriterier för vilka som screenas [2]. Enligt en systematisk undersökning av olika screeningmetoder är koloskopiscreening var tionde år eller FOBT årligen i kombination med flexibel

sigmoidoskopi var femte år de mest kostnadseffektiva metoderna. Enligt denna undersökning [2] är ingen metod bättre än de andra när det kommer till kostnadseffektivitet och alla

9

4.2. Resultat som talar mot koloskopi som primär screeningmetod

4.2.1 Komplikationer

I Östasien har studier gjorts som visar att koloskopiscreening är en effektiv metod för att sänka CRC-incidens och -mortalitet [17]. Trots detta har koloskopi inte anammats som primär screeningmetod på populationsnivå. Enligt denna studie från Östasien beror detta på personalbrist i relation till en stor befolkning, samt ökade kostnader och komplikationer som tarmperforation och läkemedelsinducerad anafylaxi.

FIT är ett avföringsprov och kräver därför ingen förberedelse av tarmen och inga särskilda kostrestriktioner [15]. Koloskopi innebär införandet av ett endoskop i tjocktarmen via rektum, vilket kräver en till tre dagars förberedelse av tarmen. Komplikationer vid koloskopi varierar från lätt obehag till tarmperforation som i värsta fall kan vara dödligt. Det finns inga rapporterade komplikationer med FIT.

En kohortstudie screenade 3196 asymtomatiska individer med koloskopi för att se

komplikationsfrekvensen i samband med koloskopiundersökning [18]. I denna studie uppstod allvarliga komplikationer, som gastrointestinalblödning, hjärtinfarkt, cerebrovaskulär olycka eller tromboflebit, i 0,3% av fallen. Denna siffra går att jämföra med komplikationsrisken vid flexibel sigmoidoskopi som är betydligt lägre, 0,002-0,009%. Flexibel sigmoidoskopi

upptäcker 75-85% av CRCs hos män och 45-55% hos kvinnor – som oftare har högersidiga CRCs och därför missas av sigmoidoskopi – och sänker mortaliteten med mer än 30%. Flexibel sigmoidoskopi som screeningmetod upptäcker tre gånger fler avancerade neoplasier än FIT eftersom lesionerna upptäcks i tidigare stadier. Sigmoidoskopi tar hälften så lång tid som koloskopi och är säkrare och mer bekvämt.

Enligt en studie som undersökt deltagandet hos befolkningen i Italien för FOBT- kontra sigmoidoskopiscreening, är båda metoder passande för populationsscreening [19]. I denna studie förekom endast en marginellt högre acceptans för FOBT än för sigmoidoskopi (28,6% kontra 28,1%) och upptäckten av avancerade neoplasier var signifikant högre vid

10

att de känt av en mild smärta och det uppstod små blödningar, komplikationer eller bieffekter hos ca 5% av deltagarna.

4.2.2 Acceptans i befolkningen

I en studie från Thailand undersöktes FIT och koloskopi med avseende på populationens preferenser [15]. Deltagarna i studien fick information om CRC, FIT och koloskopi, sedan fick de välja om de ville screenas och med vilken metod. I denna studie accepterade 74,1% FIT och 55,6% koloskopi. FIT föredrogs på grund av sin enkelhet och att det inte är ett invasivt test. Av gruppen som accepterade koloskopi förekom det i större grad cancer i släkten eller en upplevd känslighet för CRC. Denna studie står bakom FIT som

screeningprogram i Thailand då det accepterades av de flesta, inte kräver specialtränad personal och kan användas på ”sub-district health care centers”.

I italienska studier som jämfört flexibel sigmoidoskopi och FIT har sigmoidoskopiresultaten visat på sänkt incidens och mortalitet [20]. Dock var compliance för sigmoidoskopi låg, 24% av inbjudna till studien accepterade screeningen, jämfört med 48% för FIT. Detta innebär att färre personer tog del av de positiva effekterna av sigmoidoskopi.

4.2.3 Överskattade koloskopiresultat

De siffror som talar för förhindrade CRC-fall kan ha överskattats något, då vissa av de avancerade adenom som upptäckts av koloskopiscreening hade kunnat bli kliniskt manifesta ändå [13]. Om adenomen exempelvis hade börjat blöda hade de blivit borttagna ändå, även utan koloskopiscreeningen [13]. Dessutom behöver upptäckt och borttagning av avancerade adenom inte betyda att CRC-risken försvinner helt [11,13]. Avancerade adenom kan

återkomma eller bli inkomplett borttagna [11,13]. En annan felkälla är att det kan missas neoplasier om det exempelvis finns flera på samma gång [11,13]. Bärare av avancerade adenom kan ha ökad risk för att utveckla fler avancerade adenom eller CRC på en annan plats [11,13]. I Tyskland rekommenderar man ”surveillance colonoscopy” tre år efter polypektomi för att minimera återkomst av CRC [11].

11

Det kan även vara så att vissa av de screeningupptäckta CRC-fallen inte hade blivit kliniskt manifesta under patientens livstid, vilket innebär en överdiagnosticering [13]. Dock är medelåldern hos patienter med screeningupptäckta CRCs 67 år, vilket talar för en relativt liten överdiagnosticering.

4.3 Etiska problem

Överdiagnosticering förekommer vid kolorektalcancerscreening, eftersom alla polyper som upptäcks och tas bort inte hade utvecklats till en cancer [9]. Överdiagnosticering har blivit en viktig faktor vid screening för exempelvis bröstcancer och prostatacancer där

överdiagnosticeringen har beräknats vara 20% vid bröstcancer och 50% vid prostatacancer. Överdiagnosticering och -behandling är främst ett problem vid screeningtester som är

utformade för at hitta cancer tidigt, i nämnda fall mammografi och PSA. För kolorektalcancer innebär detta att det sker mer överdiagnosticering vid FOBT-diagnosticering än vid

koloskopier då den sistnämnda går ut på att ta bort cancerprekursorer. Eftersom behandlingen vid misstänkt CRC är polypektomi och inget invasivt ingrepp är överdiagnosticeringen mindre farlig i detta fall än vid invasiv cancer. Ingreppet innebär dock en kostnad och krav på resurser, samtidigt som det är en orsak till oro och påfrestning för patienterna.

Falskt positiva och falskt negativa resultat kan vara skadligt både fysiskt och psykiskt [9]. Detta eftersom ett falskt positivt test innebär fler undersökningar och tester som eventuellt kan orsaka skada. Ett falskt positivt test skapar också oro för en sjukdom som inte finns. Falskt negativa resultat kan innebära att patienten ignorerar senare symtom och därför inte söker vård när en CRC har utvecklats och blivit symtomatisk.

Det finns en del systematiska fel (bias) med kolorectalcancerscreening [7,9]. Selection bias innebär exempelvis att de med CRC i familjen är mer troliga att acceptera screeningen, vilket ger ett falskt resultat då de har högre risk för CRC. Studier har även visat att de som deltar i screeningprogram tenderar att vara hälsosammare än de som väljer att inte delta. Lead-time bias innebär en tidigare cancerdiagnos än om cancern hade upptäckts i vanlig sjukvård. Detta ger en tidigare behandling och därför en längre canceröverlevnad, men inte en förändrad överlevnad i livet. Length-time bias innebär att de snabbväxande tumörerna kanske missas av

12

ett screeningprogram med långt intervall, medan de långsamtväxande har större chans att upptäckas. Då långsamtväxande tumörer associeras med lägre aggressivitet innebär en upptäckt av en långsamtväxande tumör en bra prognos inte tack vare screeningen utan tack vare cancerns tillväxthastighet.

5. Diskussion

Kolorektalcancer är en vanlig sjukdom, en allvarlig sådan, samt en vanlig orsak till död i Sverige och resten av världen. Det är en sjukdom som ofta upptäcks för sent, eftersom den inte ger symtom förrän sent i cancerutvecklingen, när det ofta redan har uppstått metastaser. Det är också en sjukdom som har stor potential till tidig behandling tack vare screening. Det finns flera olika screeningmetoder som alla sänker incidens och/eller mortalitet för CRC. Det finns mycket som talar för att någon typ av populationsscreening för CRC är klokt att ha. Tyvärr finns det också nackdelar med all typ av screening. En hel del etiska dilemman förekommer vid screening för kolorektalcancer och för andra sjukdomar. Dessa är bland annat falskt positiva/negativa resultat, medikalisering, oro och frågan om hur frivillig screeningen är. Dessa beskrivs alla mer ingående i denna diskussionsdel.

Oron som uppstår i perioden mellan screening och besked är något som är besvärande för många. Den oron blir dessutom större då individer får ett falskt positivt resultat som sedan ska följas upp med undersökningar och fler tester samt eventuella behandlingar. Av alla som erbjuds screening finns det säkert en del som redan vid erbjudandet blir oroliga. Om

screeningen avser alla över en viss ålder kan den redan vid erbjudandet göra att vissa börjar oroa sig eller tänka i sjukdomsbanor, bara för att de har nått screeningåldern.

’Medicalization’ är ett begrepp som innebär att ett problem som inte är medicinskt definieras och behandlas som om det vore ett medicinskt problem [9]. Tjocktarmspolyper har

argumenterats vara mål för ’medicalization’ eftersom polyperna inte orsakar symtom eller lidande, men anses vara farliga då de har hög risk för att orsaka sjukdom i ett senare skede. Man kan även i detta sammanhang se att ’medicalization’ kan ske när folk får en inbjudan till screening, då det i sig kan orsaka oro över möjligheten att man har cancer.

13

Något som också är värt att ha i åtanke är huruvida valet till att genomgå screening är frivilligt. Valet beskrivs som frivilligt och det är ingen som tvingas delta, men hur

informationen beskrivs avgör hur individer uppfattar den. Vissa kanske deltar endast för att det är vad som förväntas av dem, inte för att de egentligen själva vill det. Deltagandet kan påverkas av att vissa hade känt skuld om de inte deltog. Deltagandet kan också bero på hur individerna kallas in till screening och därför spelar information och formulering stor roll när screeningen beskrivs för den stora allmänheten.

En faktor som är viktig för screeningprogrammets kostnadseffektivitet är screeningföljsamhet (andelen individer som efter erbjudan om screening väljer att delta) [7]. Det är bara de som deltar som kan bidra till den minskade mortalitet som programmet uppnår [7]. Om

screeningföljsamheten är låg blir antalet minskade dödsfall få och det kommer krävas att ett större antal människor erbjuds screening för att förhindra ett dödsfall [7]. De som genomgår screening för sällan får en skyddande effekt som är lägre än den förväntade [20]. Detta innebär att koloskopi är ett bättre val på individnivå eftersom det ger ett skydd i minst tolv år [20]. Däremot ger FIT skydd till fler individer eftersom acceptansen är högre [20]. Det finns en svensk studie som visar att de som deltar i screeningen är mer hälsomedvetna, friskare personer (sannolikt med lägre risk för CRC) [7]. Dessa är alltså inte de som drar mest nytta av att delta i ett sceeningprogram [7]. Bland de som väjer att inte delta är män, ogifta, frånskilda och de med låg inkomst överrepresenterade [7]. För att få hög följsamhet vid screening krävs särskilda åtgärder riktade mot dessa grupper [7].

Med avseende på följsamhet är screening ett bra val eftersom det har visats sänka incidensen kraftigt trots att de som deltar i screeningen i regel är mer hälsomedvetna än de som avstår. När det kommer till kostnadseffektivitet har det tidigare nämnts att alla screeningmetoder är mer kostnadseffektiva än att inte screena alls [2]. Ekonomiskt är det alltså försvarbart med screeningprogram trots de resurser som krävs för att genomföra ett program på

14

Cancerscreeningen har som mål att sänka den sjukdomsspecifika mortaliteten [7]. När man jämför de screeningupptäckta cancerfallen med de kliniskt upptäckta finns en del

systematiska fel (bias) som gör att överlevnad är ett felaktigt effektmått [7]. Detta för att personer med hög hälsomedvetenhet i större utsträckning deltar i screening (selection bias), att tidigare diagnos – som screening medför – leder till längre canceröverlevnad (lead-time bias), samt att mer långsamtväxande tumörer (alltså tumörer med bättre prognos) oftare hittas med screening (lenght-time bias) [7]. Dessa felkällor är faktorer som får screening att framstå som mer effektiv än den egentligen är, och talar för att de studier som har utförts på CRC-screening har relativt låg beviskraft [21]. Större studier krävs för att bevisa CRC-screeningens faktiska effekt, eftersom många studier som utförs har för litet deltagarantal för att bevisa en effekt på populationsnivå [21].

Överdiagnosticering – som tidigare har nämnts vara ett problem vid koloskopi – sker

eftersom man vid screening inte kan skilja dödliga från icke-dödliga cancrar [9]. Alla som vid screening diagnosticeras med cancer får en behandling. De med överdiagnosticerade polyper behandlas utan att gynnas av behandlingen och får de risker behandlingen medför samt oron över diagnosen. Överdiagnosticering och överbehandling av cancer är främst ett problem med de tester som ska hitta cancer tidigt (ex. FOBT). Överdiagnosticering och -behandling är inte lika uttalat vid koloskopi, då det har som syfte att förhindra cancer genom att ta bort

prekursorer. Just vid CRC överdiagnosticerar testerna polyper i ganska stor grad eftersom bara en liten del av polyperna utvecklas till cancer. I detta fall är överdiagnosticeringen inte lika allvarlig som vid invasiv cancer eftersom polypektomi som behandling är mycket mindre invasivt och besvärligt än cancerbehandling.

Det går dock att argumentera för att de screeningupptäckta polyperna är långsamtväxande cancrar och kanske inte hade gett upphov till så mycket symtom/besvär för patienten även utan screening. Å andra sidan är medianåldern för screeningupptäckt kolorektalcancer bara 67 år [13] och eftersom polyper utvecklas i ca 5-10 år innan de övergår i cancer [3] hade det inneburit polyper som eventuellt utvecklats till cancer i tidig ålder även utan screeningen.

15 5.1. Begränsningar

I denna uppsats har endast ett begränsat antal artiklar analyserats, vilka har beskrivit studier av varierande storlek. Eftersom det var ett litet antal artiklar kan vissa synvinklar eller argument ha missats och därför är det inte säkert att hela etiska dilemmat har gestaltats.

6. Slutsats

Hur bra screening för CRC än verkar vara finns det en del faktorer som inte går att bortse från. De studier som har analyserats har haft varierande resultat angående screening, men de flesta har påvisat och konkluderat screeningens olika fördelar. I frågan avseende koloskopi jämfört med FOBT som screeningmetod har båda sina för- och nackdelar, och många länder har därför valt att använda sig av en kombination av de båda. Etiskt sett är problemen snarare att screening är ”för bra” och därför orsakar onödig oro för individer som annars inte hade lidit av sjukdomen, behandlingen eller oron.

16

7. Referenser

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet‐Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65:87–108.

2. Ramsoekh D, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, Habbema JDF, Kuipers EJ. Population screening for colorectal cancer: faeces, endoscopes or X-rays? Cell Oncol Off J Int Soc Cell Oncol 2007; 29:185–94.

3. Graf W. Kolorektala sjukdomar | Läkemedelsboken [Internet]. [citerad 2020 maj 6]; Available from:

https://lakemedelsboken.se/kapitel/mage-tarm/kolorektala_sjukdomar.html#b7_40

4. Hoffmeister M, Chang-Claude J, Brenner H. Validity of self-reported

endoscopies of the large bowel and implications for estimates of colorectal cancer risk. Am J Epidemiol 2007; 166:130–6.

5. Lagerlund M, Dr M, biträd, Forskare E, docent, överläkare, m.fl. Screening: ett tilltalande men problematiskt koncept [Internet]. Läkartidningen2013 [citerad 2020 maj 6]; Available from: https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2013/03/screening-ett-tilltalande-men-problematiskt-koncept/

6. Wigzell O. Nationella screeningprogram. :32.

7. Blom J, Dr M, specialistläkare, Kirurgi G, Huddinge KU. Screening för kolorektal cancer bör utvärderas i svenska studier [Internet]. Läkartidningen2008 [citerad 2020 maj 7]; Available from:

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2008/09/screening-for-kolorektal-cancer-bor-utvarderas-i-svenska-studier/

8. Nordmark AW. Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer. :9.

9. van Dam L, Bretthauer M. Ethical issues in colorectal cancer screening. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28:315–26.

10. SBU [Internet]. [citerad 2020 juni 22]; Available from: https://www.sbu.se/sv/ 11. Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies.

17 Eur J Cancer Oxf Engl 1990 2009; 45:2027–33.

12. Idigoras I, Arrospide A, Portillo I, Arana-Arri E, Martínez-Indart L, Mar J, m.fl. Evaluation of the colorectal cancer screening Programme in the Basque Country (Spain) and its effectiveness based on the Miscan-colon model. BMC Public Health 2017; 18:78.

13. Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M. Estimated long-term effects of the initial 6 years of the German screening colonoscopy program. Gastrointest Endosc 2010; 72:784–9.

14. Subramanian S, Amonkar MM, Hunt TL. Use of colonoscopy for colorectal cancer screening: evidence from the 2000 National Health Interview Survey. Cancer Epidemiol Biomark Prev Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am Soc Prev Oncol 2005; 14:409–16.

15. Saengow U, Chongsuwiwatvong V, Geater A, Birch S. Preferences and

acceptance of colorectal cancer screening in Thailand. Asian Pac J Cancer Prev APJCP 2015; 16:2269–76.

16. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, m.fl. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet Lond Engl 1996; 348:1472–7.

17. Sano Y, Byeon J-S, Li X-B, Wong MCS, Chiu H-M, Rerknimitr R, m.fl. Colorectal cancer screening of the general population in East Asia. Dig Endosc Off J Jpn Gastroenterol Endosc Soc 2016; 28:243–9.

18. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs

Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000; 343:162–8.

19. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A, m.fl. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst 2005; 97:347–57.

20. Zorzi M, Fedato C, Grazzini G, Sassoli de’ Bianchi P, Naldoni C, Pendenza M, m.fl. [Screening for colorectal cancer in Italy, 2010 survey]. Epidemiol Prev 2012; 36:55–77. 21. Ekelund G, docent, Chefsöverläkare F, Kliniken K, MAS U. Inte självklart att vi ska screena för kolorektal cancer [Internet]. Läkartidningen2008 [citerad 2020 maj 11];

18

Available from: https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/kommentar/2008/09/inte-sjalvklart-att-vi-ska-screena-for-kolorektal-cancer/

19

Bilaga 1: Socialstyrelsens kriterier för nationella

screeningprogram

1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem 2. Tillståndets naturalförlopp ska vara känt

3. Tillståndet ska ha en symtomfri fas som går att upptäcka 4. Det ska finnas en lämplig testmetod

5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i en tidig fas än vid klinisk upptäckt 6. Screeningen ska minska dödlighet, sjuklighet eller funktionsnedsättning orsakad av

tillståndet

7. Testmetoden och den fortsatta utredningen ska accepteras av den avsedda populationen

8. Åtgärderna vid tillståndet ska vara klarlagda och acceptabla för den avsedda populationen

9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet 10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv

11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimlig i relation till behovet

12. Informationen till deltagarna i screeningprogrammet ska ha värderats 13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt

screeningprogram ska ha klarlagts

14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats 15. Det ska finnas en plan för att utvärdera screeningprogrammets effekter