- en scoping review
HUVUDOMRÅDE: Arbetsterapi
FÖRFATTARE: Sanna Wiksten och Malin Falk HANDLEDARE: Inger Ahlstrand
EXAMINATOR: Anita Björklund Carlstedt JÖNKÖPING 2021 Juni
Naturassisterad
terapi för personer
med posttraumatisk
stress
Sammanfattning
Bakgrund: Posttraumatisk stress kan obehandlat leda till livslånga besvär och nedsatt
aktivi-tetsförmåga. Behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är huvudsakligen psykolo-gisk och i nuläget saknas aktivitetsfokuserade interventioner i Socialstyrelsens riktlinjer. Ar-betsterapeuter arbetar idag med naturunderstödd rehabilitering främst vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Forskning kring naturassisterad terapi visar positiva hälsoeffekter för flera di-agnosgrupper. Syfte: Att beskriva betydelsen av naturassisterad terapi för personer med post-traumatisk stress. Metod: En litteraturöversikt i form av scoping review användes. Datain-samling skedde genom sökning i databaserna Sage Journals, PubMed, Scopus, Taylor & Fran-cis, PsycInfo och CINAHL samt genom manuella sökningar. Artiklar som behandlade post-traumatisk stress och naturassisterad terapi inkluderades och sökningen resulterade i 18 ar-tiklar. Artiklarna analyserades numeriskt och tematiskt. Resultat: Naturassisterad terapi vi-sade sig vara behjälplig för personer med posttraumatisk stress genom förbättrad aktivitets-förmåga samt förbättrad tro på egen aktivitets-förmåga, ökat engagemang kring egen hälsa och ökad förmåga att genomföra förändringar. Upplevelser av naturen ingav glädje, trygghet, frihet, en ökad närvaro, positiva sinnesupplevelser och en större mening. Naturen bidrog till minskade symptom, ökat välbefinnande, förbättrat självförtroende och ökad självkänsla samt förbättrad social förmåga. Slutsats: Naturassisterad terapi har positiv inverkan på personer med post-traumatisk stress och skulle därmed kunna vara ett komplement till nuvarande behandlings-rekommendationer.
Summary
Title: Nature assisted therapy for people with post-traumatic stress
Background: Post-traumatic stress may lead to lifelong struggles and impaired occupational
ability. The treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) is mainly psychological. Activ-ity focused interventions are missing in guidelines. Occupational therapists work with nature assisted rehabilitation, primarily with stress related mental illness. Research within the field shows positive health impacts on several diagnoses. Purpose: To describe the impact of nature assisted therapy on individuals with post-traumatic stress. Method: A scoping review was used. Data collection was made through database search in Sage Journals, PubMed, Scopus, Taylor & Francis, PsycInfo, CINAHL, and manual searches. Articles examining post-traumatic stress and nature assisted therapy were included. The search resulted in 18 articles which were ana-lysed numerically and thematically. Result: Nature assisted therapy is helpful for people with post-traumatic stress through an increased occupational ability and self-efficacy, enhanced health engagement and ability to perform changes. The experience of nature provided joy, se-curity, freedom, presence, positive sensory experiences and a greater purpose. Nature contrib-uted to decreased symptoms, improved well-being, self-esteem and social abilities.
Conclu-sion: Nature assisted therapy have positive impacts on people with post-traumatic stress and
could serve as complementary treatment to current treatment recommendations.
Keywords: nature, nature assisted rehabilitation, occupational ability, occupational therapy, PTSD
Innehållsförteckning
Inledning
1
Bakgrund
1
Posttraumatisk stressyndrom 1
Naturassisterad terapi 2
Aktivitet, hälsa och hållbarhet 3
Syfte
4
Material och metod
5
Etiska överväganden 7
Resultat
8
Numerisk analys 8 Tematisk analys 9 Upplevelser av naturen 9 Sinnesupplevelser 9Glädje och trygghet 9
Närvaro och frihet 10
En större mening 11
Minnen och associationer 11
Naturens inverkan på personer med posttraumatisk stress 12
Minskade symptom 12
Ökat välbefinnande 13
Förbättrat självförtroende och ökad självkänsla 14
Sociala aspekter 14
Naturens inverkan på aktivitetsförmåga 15
Ökad aktivitetsförmåga 15
Förbättrad tro på den egna förmågan 16
Ökat engagemang avseende egen hälsa 16
Ökad förmåga till att genomföra förändringar 17
Diskussion
17
Resultatdiskussion 17
Betydelse för arbetsterapi 19
Förslag på vidare forskning 20
Metoddiskussion 20
Slutsatser
23
Referenser
24
1
Inledning
Naturassisterad terapi används i nuläget mestadels för personer med stressrelaterad psykisk ohälsa. I Region Jönköpings län finns naturunderstödd rehabilitering där arbetsterapeut sam-arbetar med psykolog och trädgårdsmästare. I flera regioner används naturassisterad terapi som en arbetsrehabiliterande insats, även om det också nämns att målet med terapin är att öka livskvaliteten (Region Dalarna, u.å.; Region Jönköpings Län, 2020; Västra Götalandsregionen 2018, Region Skåne, 2018). Att livskvaliteten ökar kan göra nytta för både individ och samhälle utan att nödvändigtvis vara i arbetsrehabiliterande syfte. Vi vill undersöka om och hur natur-assisterad terapi skulle kunna vara till hjälp även för personer som lider av posttraumatisk stress. Fler eller kompletterande behandlingsalternativ än de som i dagsläget erbjuds skulle kunna vara till nytta på olika nivåer. Vi vill med vårt examensarbete undersöka om de symptom som är förknippade med posttraumatisk stress, samt de problem som uppkommer i vardagen, kan minska genom naturassisterad terapi. Ur ett samhälleligt perspektiv skulle då sjukskriv-ningar och vårdkostnader kunna minska. Haubenhofer, Elings, Hassink och Hine (2010) me-nar att utmaningen för naturassisterad terapi ligger i att bli accepterat vetenskapligt och över-tyga beslutsfattare inom hälso- och sjukvård genom mer statistiska och signifikanta studier som tydligt påvisar positiva effekter. Vårt examensarbete kan vara behjälplig för arbetstera-peuter som vill få en översikt kring kunskapen om naturassisterad terapi och posttraumatisk stress. Ur ett professionsperspektiv kan arbetsterapeuters arbetsområde vidgas, då personer med andra diagnoser samt personer med andra mål än arbetsrehabilitering kan vara aktuella för naturunderstödd rehabilitering.
Bakgrund
Posttraumatiskt stressyndrom
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett tillstånd som uppkommer som fördröjd eller ihål-lande reaktion på psykologiskt trauma. Symptom innefattar flashbacks, det vill säga återupp-levande av den traumatiska situationen, undvikande av situationer som påminner om händel-sen/händelserna, spänningssymptom och nedsatt affektreglering samt växlingar mellan ned-satt förmåga att uttrycka känslor och förlorad självkontroll med känsloutbrott. Nedned-satt kon-centrationsförmåga och minne, inlärningssvårigheter, nedsatt stresstolerans, trötthet, sömn-svårigheter, nedsatt förmåga att känna engagemang, ångest, självmordstankar, somatisk sjuk-lighet, affektiv avflackning, autonom irritabilitet och undvikande av nära relationer är också associerat med PTSD. PTSD kan obehandlat leda till livslånga besvär med ökad risk för de-pression, missbruk, behov av vård och suicidförsök (Socialstyrelsen, 2017). Socialstyrelsens
2
riktlinjer för behandling av PTSD är huvudsakligen psykologisk behandling, främst traumafo-kuserad KBT med exponering. En annan behandling som används är EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing), vilket innefattar en kombination av ögonrörelser och bete-endeterapi (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), 2015) samt be-handling med antidepressiva läkemedel (Socialstyrelsen, 2021). I nuläget saknas såväl aktivi-tetsfokuserade som naturassisterade interventioner för personer med PTSD i Socialstyrelsens riktlinjer (Socialstyrelsen, 2021).
Naturassisterad terapi
I en systematisk översikt presenterad av forskare från SLU definieras naturassisterad terapi som en intervention med målet att behandla, påskynda återhämtning och/eller rehabilitera personer med ohälsa genom terapi som involverar växter, naturmaterial och/eller utomhus-miljö utan terapeutisk involvering av människor eller andra levande varelser. Naturassisterad terapi kan delas in i social och terapeutisk trädgårdsskötsel (horticulture) som inriktar sig på trädgårdsaktiviteter med terapeutiskt syfte, samt terapier i naturlig miljö som inriktar sig på tillhandahållande av denna miljö samt lämpliga aktiviteter utifrån patientens behov. De olika grenarna i naturassisterad terapi har en gemensam bas i teorier om människors interaktion med naturen och dess terapeutiska effekter (Annerstedt & Währborg, 2011).
Det finns enligt Annerstedt och Währborg (2011) relativt lite men tillförlitlig evidens som stöd-jer effektiviteten av naturassisterad terapi. Resultaten var generellt positiva. Bland studierna med medel till låg evidensgrad rapporterades förbättringar i hälsa i 26 av 29 fall. Förbättringar rapporterades för olika diagnosgrupper, från övervikt till schizofreni. Annerstedt och Währ-borg (2011) menar att framtida studier bör inriktas på detaljerade aspekter av naturbaserad terapi och beskriva mer i detalj kopplingar mellan specifika aspekter av natur och specifika aspekter av hälsofaktorer. Vidare bör dessa studier inrikta sig mer på specifika diagnoser, pre-sentera resultat av tydligt definierade interventioner samt ge information om biverkningar och kostnadseffektivitet.
Arbetsterapeuter arbetar med naturunderstödd rehabilitering vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Forskning bedrivs bland annat vid Alnarps rehabiliteringsträdgård där arbetsterapeu-ter tillsammans med andra professioner arbetar med ett rehabiliarbetsterapeu-teringsprogram för dessa per-soner. Naturunderstödd rehabilitering har visat sig minska besök i primärvård samt psykia-trisk slutenvård (Währborg et al., 2014). Personer som deltagit i rehabiliteringsprogrammet uttrycker att medverkan bidragit till fysiskt och psykiskt välbefinnande och positiva sensoriska erfarenheter samt en betydelsefull upplevelse av naturens symboliska koppling till sitt eget
3
växande som människa (Adevi & Mårtensson, 2013). En hög andel personer som deltagit i habiliteringsprogrammet rapporterade återgång till arbete ett år efter programmet. Längre re-habiliteringsperiod vid Alnarps rehabiliteringsträdgård ökar möjligheten för deltagare att komma tillbaka till arbete efter långtidssjukskrivning än en kortare period (Grahn et al., 2017).
Aktivitet, hälsa och hållbarhet
Arbetsterapeuters roll vid behandling av posttraumatisk stress innefattar utredning av aktivi-tetsförmåga och implementering av interventioner som syftar till att förbättra aktivitetsför-mågan i vardagen (Gindi et al., 2016; Murphy et al., 2015, 2016; Smith Forbes et al., 2014). Då personer med posttraumatisk stress inte alltid har orden att beskriva känslor kan kreativa ak-tiviteter såsom målning, dans och rollspel användas som copingstrategier (Ziv & Roitman, 2008; Champagne 2011; Precin 2011a). Miljöanpassning som intervention vid posttraumatisk stress används också. Exempelvis kan sensorisk modulering användas för att förstå vilka sen-soriska intryck som triggar symptom och vilka som ger välbefinnande för att kunna göra an-passningar i vardagen utifrån denna förståelse (Champagne, 2011). Arbetsterapi vid posttrau-matisk stress fokuserar ofta på arbetsinriktad rehabilitering. Gruppintervention med kartlägg-ning av symptom och hur de påverkar aktivitetsförmåga, psykoedukation, information kring sömn, fysisk aktivitet, matvanor och kontroll av självdestruktiva beteenden med hjälp av KBT-baserade strategier kan användas (Precin, 2011b).
För att förstå aktivitetsförmåga, varför och hur människor engagerar sig i en variation av akti-viteter behövs en förståelse för hur olika aspekter interagerar med varandra. Handlingar, tan-kar och känslor uppkommer ur den dynamiska interaktionen mellan en persons viljekraft, va-nebildning, utförandekapacitet och omgivning (Taylor, 2017). Arbetsterapeuter arbetar med aktivitetsförmåga och aktivitetsbalans utifrån exempelvis modellen. Enligt ValMO-modellen behövs en balans mellan olika sorters aktiviteter för att må bra samt en upplevelse av olika aktivitetsvärden för att uppleva mening i livet. Tre aktivitetsvärden presenteras; soci-osymboliskt, konkret och självbelönande (Erlandsson & Persson, 2020). I personers aktivitets-mönster behövs rekreativa aktiviteter som innebär en avslappning för individen, vilket relate-rar till den återhämtning som kan ske genom att vistas i naturen. Rekreativa aktiviteter är vik-tiga för hälsa och välbefinnande då de ger möjlighet att hämta energi inför utmaningar. World health organization (WHO, 1986) beskriver hur hälsa kan främjas och menar att ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande kan nås genom att kunna identifiera och realisera strävanden, att tillfredsställa behov och att förändra eller hantera omgivningen. Hälsa ses där-för inte som ett mål i livet utan som en resurs i vardagen. Hälsa är ett begrepp som innefattar sociala och personliga resurser, såväl som fysiska förmågor. Enligt Erlandsson och Persson
4
(2020) kan psykisk ohälsa och stress uppkomma ur avsaknad av rekreativa aktiviteter. ValMO-modellen ställer ekoetiska aktiviteter eller ecopation som kännetecknas av vördnad, ansvar, enkelhet, mångfald och rättvisa mot maskinetiska aktiviteter som kännetecknas av kontroll, manipulation, effektivitet, konkurrens och aggression. Maskinetiska aktiviteter är i längden ohållbart både socialt och miljömässigt för både individ och samhälle. På individnivå utgår ecopation från närvaro i varje görandeprocess, vilket ökar möjligheten att uppleva flow och självbelönande värde. Kvaliteten i görandets process prioriteras framför effektivitet och eko-nomisk vinning. Detta står i kontrast till maskinetiska aktiviteter där flera aktiviteter utförs samtidigt, så kallat parallellt görande eller multi-tasking. Uppmärksamheten splittras och minskar förutsättningen till upplevelse av självbelönande värde. Maskinetiska aktiviteter utgör en risk för psykisk ohälsa då de drivs av konkurrens samt ett ständigt ökande tempo. Det finns en risk för obalans i aktivitetsmönstret där lekaktiviteter och rekreativa aktiviteter nedpriori-teras till förmån för arbets- och skötselaktiviteter. Aktiviteter som syftar till ägande av materi-ella ting prioriteras. Aktivitetsvärden och upplevelse av mening i aktivitet främjas i de ekoe-tiska aktiviteterna. I förhållande till omgivningen präglas ecopation av samarbete istället för konkurrens. Maskinetiska aktiviteter bidrar till en överanvändning av planetens resurser när effektivitet och billigt pris är överordnat hållbarhet. I förhållande till planeten präglas ecopat-ion av en medvetenhet kring att våra aktiviteter påverkar såväl den lokala som den globala miljön (Erlandsson & Persson, 2020). Det är viktigt att hållbarhet och arbetsterapi samverkar. Arbetsterapeuter behöver vara medvetna om hållbarhet i sitt arbete samt arbeta med klienter mot mer hållbara aktiviteter. De kan främja hållbar livsstil genom att utveckla och prioritera kontaktskapande med miljön och andra människor. Genom att öka medvetenhet kring bety-delsen av aktiviteter kan perspektivet utökas från den närmaste omgivningen till ett globalt förhållningssätt. Att engagera sig i naturen ger även positiva hälsoeffekter såsom bättre själv-förtroende och välbefinnande. En bättre kontakt med sig själv leder till medkänsla även för andra och världen. Empati och omtanke leder inte bara till högre livstillfredsställelse utan kan också leda till större välvilja för omvärlden och en hänsyn till aktiviteters påverkan på miljön (Whittaker & Sadlo, 2017). Att använda sig av naturen i den arbetsterapeutiska interventionen skulle kunna bidra till att främja en hållbar livsstil och samtidigt ge positiva hälsoeffekter. Detta examensarbete vill beskriva naturens inverkan på hälsa och aktivitetsförmåga hos per-soner med posttraumatisk stress.
Syfte
Examensarbetets syfte är att beskriva betydelsen av naturassisterad terapi för personer med posttraumatisk stress.
5
Material och metod
Examensarbetet har genomförts som en litteraturstudie med induktiv ansats. En scoping re-view enligt Arksey och O’Malley (2005) har gjorts för att få en övergripande bild av kunskaps-läget. Modellen innehåller följande fem steg: identifiera forskningsfrågan, identifiera relevanta studier, urval, kartläggning av data samt jämföra, sammanfatta och rapportera resultat.
Identifiera forskningsfrågan
1. Hur beskrivs upplevelsen av naturen?
2. Vilken inverkan har naturen på personer med posttraumatisk stress? 3. På vilka sätt inverkar naturen på aktivitetsförmåga?
Identifiera relevanta studier
Publicerade vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna PsycInfo, CINAHL, PubMed, SAGE journals, Taylor & Francis och Scopus. Sökord som använts är; “ptsd”, “post-traumatic stress disorder”, “post-traumatic stress”, “nature-assisted therapy”, “nature based”, “garden ther-apy”, “therapeutic garden”, “horticulture therther-apy”, “green exercise”, “wilderness therther-apy”, “ecotherapy”, “healing environments” samt trunkeringar på sökord. Ingen tidsbegränsning gällande artiklarna har använts. En manuell sökning har gjorts i referenslistor av systematiska litteraturöversikter. Enligt Arksey och O’Malley (2005) är det viktigt att sätta en deadline för sökningen och därför pågick sökprocessen mellan 2 mars och 18 mars 2021.
Urval
Inklusionskriterier är artiklar som behandlar posttraumatisk stress samt naturassisterad te-rapi. Exklusionskriterier som använts är terapi som inkluderar djur samt artiklar som är skrivna på andra språk än svenska, norska, danska och engelska.
6 Figur 1. Översikt av artikelurval
Artikelurvalet illustreras i figur 1. Genom databassökningarna hittades 219 artiklar varav 20 var dubbletter. 110 av de resterande exkluderades då titlarna på artiklarna var irrelevanta för studiens syfte. 89 artiklar lästes därefter och bedömdes enligt inklusions- och exklusionskrite-rier. 25 artiklar exkluderades då de inte var naturrelaterade, 39 artiklar exkluderades då stu-dien inte hade deltagare med posttraumatisk stress. 5 träffar exkluderades då de var böcker, 2 träffar exkluderades då de var recensioner, 6 träffar exkluderades då de var
litteraturöver-7
sikter. 12 artiklar inkluderades därefter till examensarbetet . En manuell sökning gjordes i re-ferenslistor i systematiska litteraturöversikter vilket bidrog till ytterligare 6 artiklar till exa-mensarbetet. Totalt är examensarbetet gjord på 18 artiklar.
Kartläggning av data
De inkluderade artiklarna sammanställdes i en artikelöversikt som redovisas i bilaga 1. Kartläggningen innehåller: 1. Författare, utgivningsår, den plats studien genomförts 2. inter-ventionens karaktär och varaktighet, 3. målgrupp, 4. syfte med studien, 5. metod, 6. mätningar av resultatet, 7. andra viktiga resultat samt 8. etisk granskning
Andra viktiga resultat samt etisk granskning finns inte med i Arksey och O’Malley’s modell (2005) utan har lagts till i kartläggningen. Andra viktiga resultat utgör resultat som inte direkt svarar på artiklarnas syften men som har betydelse för detta examensarbetes syfte.
Analysera, sammanfatta och rapportera resultat
Analysen har bestått av en numerisk samt en tematisk analys. Den numeriska analysen har resulterat i en artikelöversikt (se bilaga 1) samt beskrivande text. Artikelöversikten redovisar geografiskt läge, målgrupp, typ av intervention, forskningsmetod samt mätbara effekter. Inne-hållet i artiklarna har därefter beskrivits genom en tematisk analys, vilket används för att iden-tifiera, analysera och rapportera mönster, det vill säga teman. Ett tema fångar något viktigt i det insamlade materialet i relation till forskningsfrågorna och representerar mönster eller me-ning i materialet (Braun & Clarkes, 2006). Artiklarna har studerats utifrån syfte och frågeställ-ningar. Svar på examensarbetets forskningsfrågor har identifierats, därefter diskuterats mel-lan författarna och indelats i underkategorier utifrån likheter och skillnader. Huvudkategori-erna utgår från forskningsfrågorna. Resultatet har redovisats i tabell 1 som består av huvudka-tegorierna och deras underkategorier.
Etiska överväganden
Ett forskningsetiskt förhållningssätt har tillämpats genom att inte exkludera artiklar som visat eventuella negativa effekter av naturassisterad terapi. Etisk granskning har inte varit ett ex-klusionskriterie för artiklar i examensarbetet. Om en artikel är etisk granskad eller inte rap-porteras genom artikelöversikten. Samtliga artiklar i examensarbetets resultat har presente-rats för att ge transparens för metod, resultat och diskussion.
8
Resultat
Resultatet inleds med en numerisk analys och övergår i en tematisk analys. Tabell 1 visar de kategorier som framkom i den tematiska analysen.
Numerisk analys
Forskning kring naturens inverkan på personer med posttraumatisk stress har identifierats endast i västvärlden. Majoriteten, tio artiklar, har genomförts i USA. Två studier har genom-förts i Kanada, två stycken i Danmark, två stycken i Storbritannien, en i Israel och en i Austra-lien. Fem kvantitativa studier, elva kvalitativa studier och två studier med mixad metod har identifierats. Samtliga kvalitativa studier var intervjustudier, varav vissa med kompletterande fokusgrupp, observationer, workshop, enkät med öppna frågor samt photo elicitation. De kvantitativa studierna har använt enkäter, självskattningstester eller standardiserade instru-ment. I en studie gjordes salivtest för att mäta kortisolnivåer. I forskningen som identifierats är målgruppen i elva av 18 studier krigsveteraner. Resterande studier riktade sin forskning mot andra målgrupper. I två studier var målgruppen flyktingar, i två studier var målgruppen personer med psykisk ohälsa, i två studier var målgruppen patienter på psykiatriska avdel-ningar och i en studie var målgruppen kriminalvårdspersonal. En övervägande del av forsk-ningen har haft majoriteten män som målgrupp. Studierna hade varierande åldersspann som sträckte sig mellan 18–62 år med undantag av en studie där deltagarna var upp till 75 år. Stu-dierna har använt sig av olika typer av interventioner. Fem stycken har endast använt sig av intervju utan att innefatta en intervention. Fem stycken har varit lägerverksamhet med varie-rande vistelsetid från två till 21 dagar. Fem stycken har inneburit ett program med veckovisa träffar under en längre period. Två studier har endast haft ett interventionstillfälle. En studie har ingen tidsredovisning för interventionen.
9
Tematisk analys
Tabell 1. Huvudkategorier och underkategorier efter tematisk analys
Huvudkategori
Underkategori
Upplevelser av naturen
SinnesupplevelserGlädje och trygghet Närvaro och frihet En större mening
Minnen och associationer
Naturens inverkan på
posttraumatisk stress
Minskade symptom Ökat välbefinnande
Förbättrat självförtroende och ökad självkänsla Sociala aspekter
Naturens inverkan på
aktivitetsförmåga
Ökad aktivitetsförmåga
Förbättrad tro på den egna förmågan Ökat engagemang avseende egen hälsa Ökad förmåga till att genomföra förändringar
Upplevelser av naturen
Sinnesupplevelser
I flera studier beskrev deltagare sina sinnesupplevelser i naturen. Att få uppleva naturen ge-nom känsel beskrevs som positivt lugnande (Caddick et al., 2015; Carlson et al., 2020; Evered, 2016; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016; Poulsen et al., 2018). Deltagarna berättade om upplevelsen att fysisk beröring av naturen grundar dem i deras kroppar (Carlson et al., 2020; Evered, 2016). En upplevelse av att ens problem slås bort av kraften i vågorna beskrevs i Cad-dick et al. (2016). Doft beskrevs också som en positiv upplevelse (CadCad-dick et al., 2015; Carlson et al., 2020; Evered, 2016; Pieters et al., 2019). En deltagare beskrev dofterna som kraftfulla och grundande. De väckte sinnena och deltagaren kände sig mindre bedövad. Att känna och dofta på växterna upplevdes som stärkande för förmågan att fokusera (Pieters et al., 2019). Visuella intryck beskrevs också som betydelsefulla (Caddick et al., 2015; Evered, 2016; Pieters et al., 2019). Att lyssna till naturens ljud gav upphov till positiva känslor (Caddick et al., 2015; Carlson et al., 2020; Poulsen et al., 2016; Poulsen et al., 2018). En studie beskrev sinnesupp-levelsen av smaken av saltvatten som en del av att vara grundad i sin kropp och få andrum från posttraumatiska symptom (Caddick et al., 2015).
Glädje och trygghet
Flera studier beskrev att naturen ger glädje (Caddick et al., 2015; Evered, 2016; Hurley, 2019; Hurley & Walker, 2019; Hyer et al., 1996; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016). Caddick et
10
al. (2015) skildrade hur deltagarna, från att vara socialt isolerade, nu kunde le, skratta och busa med varandra. Flera studier visade att naturen också gav lugn (Gelkopf et al., 2013; Hurley, 2019; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016; Poulsen et al., 2018; Taff et al., 2016; Wagenfeld et al., 2018; Westlund, 2015) Upplevelsen av att hjärnan är avslappnad beskrevs som viktigt för läkningsprocessen (Poulsen et al., 2016). En deltagare berättade att floden fick honom att känna sig i fred med livet. Naturen öppnade rum för energier att upplösas, att utforska sina sår och hitta stillhet (Westlund, 2015) och var en viktig faktor under hela läkningsprocessen (Eve-red, 2016). En känsla av att känna sig säker och trygg i naturen beskrevs i flera studier (Eve(Eve-red, 2016; Hurley & Walker, 2019; Joshi & Goldman, 2019; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016; Westlund, 2015). Deltagare i en studie återgav en känsla av att vara konstant hotade av män-niskor och situationer de mötte i det vardagliga livet. Samtliga deltagare beskrev en känsla av att känna sig säkra i naturen. (Westlund, 2015). I en studie återgav en veteran hur han kände att naturen gav honom så mycket skydd att han kunde stänga sina ögon, något han sällan kände att han kunde göra på offentliga platser (Poulsen et al., 2016). I en annan studie skildrade del-tagarna hur gamla och stora träd har en sådan stabilitet att de kan luta sig mot dem och känna sig skyddade (Poulsen et al., 2016). Naturen beskrevs som stor nog att hålla stressen och lidan-det och att den negativa energin hade någonstans att ta vägen när man var utomhus (Westlund, 2015). Naturen upplevdes också som en distraktion från det som skapar oro och ångest (Joshi & Goldman, 2019) samt ett sätt att komma bort från sina problem (Pieters, et al., 2019). Del-tagare beskrev varma känslor av välbefinnande i naturen och att landskapet väckte förundran (Hurley & Walker, 2019). Deltagande i en trädgårdsgrupp beskrevs ge en ljusare bild av livet och världen (Pieters et al., 2019).
Närvaro och frihet
Kontakt med naturen beskrevs skapa ökad mindfulness och en känsla av att vara mer rande i världen, i kontrast till posttraumatisk stress som innebär motsatsen till att vara närva-rande. En deltagare beskrev att uppmärksamheten behöver skärpas i naturen, särskilt i bergen, annars kan det vara riskfyllt. Det ger en chans att sakta ner (Westlund, 2015). Att vara närva-rande skapade en möjlighet att upptäcka en fascination inför naturen (Poulsen et al., 2016). Naturen kunde bidra med att komma ifrån stressande miljöer (Evered, 2016; Taff et al., 2016) och skapa känslan av att komma till en annan värld (Evered, 2016; Poulsen et al., 2016). Na-turen kunde också ge en befriande känsla (Hurley & Walker, 2019; Kessel, 1994; Pieters et al., 2019). Deltagare som kommit som flyktingar till Kanada berättade att för någon vars frihet blivit inskränkt över ett decennium representerade det vidsträckta landskapet frihet (Hurley & Walker, 2019). Naturen beskrevs som en plats där det inte finns krav och förväntningar (Pie-ters et al., 2019; Poulsen et al., 2016; Westlund, 2015). Deltagare beskrev att naturen inte har förväntningar på vad som ska hända härnäst, naturen möter dig där du är. Naturen har en egen
11
rytm bortom den urbana livsstilen och andra människors krav (Westlund, 2015). Trädgårds-arbete beskrevs som något du gör för att odla din själ. Att vara ett med naturen gav en känsla av frid. Att vara i naturen skapade samhörighet och kontakt med världen och med människor (Pieters et al., 2019). Två studier tog upp att naturen kan ge möjlighet till begränsad kontakt med andra människor (Poulsen et al., 2016; Westlund, 2015). Deltagare beskrev hur det fort-farande kunde vara svårt att vara del av mänsklig gemenskap, men att växter och djur erbjöd stöd att grunda livet i nuet och fortsätta leva (Westlund, 2015).
En större mening
Naturen gav en känsla av att vara en del av naturen och ett större sammanhang (Evered, 2016; Pieters et al., 2019; Westlund, 2015). Den naturassisterade terapin upplevdes meningsfull (Carlson et al., 2020; Poulsen et al., 2016). En upplevelse av att naturen även ingav en känsla av en större mening beskrevs i flera studier (Joshi & Goldman, 2019; Poulsen et al., 2018; Westlund, 2015). Poulsen et al. (2018) beskrev deltagarnas känsla av andligt uppvaknande, till exempel att naturen kan leda till en inre stillhet. Flera studier visade en ökad känsla av hopp (Carlson et al., 2020; Gelkopf et al., 2013) samt hopp inför framtiden (Bird et al., 2015; Hurley & Walker, 2019; Poulsen et al., 2018). Två deltagare beskrev att ansvaret över att ta hand om växter, det vill säga att ha ansvar för något levande utöver sig själv, kunde hindra en från att vilja avsluta sitt liv (Pieters et al, 2019). Att kunna ge något tillbaka till naturen skapade en känsla av samhörighet med naturen (Carlson et al., 2020; Poulsen et al., 2016). Naturen skap-ade också en känsla av samhörighet med andra människor (Bird et al., 2015; Carlson et al., 2020; Hyer et al., 1996; Kessel, 1994). Att etablera en relation till naturen kunde vara ett steg mot att etablera relationer med andra människor (Poulsen et al., 2018). Att vara produktiv och till nytta upplevdes också betydelsefullt (Carlson et al., 2020; Pieters et al., 2019; Westlund, 2015). Deltagarna uppskattade att den naturassisterade interventionen har möjliggjort att ar-beta för en bättre miljö (Joshi & Goldman, 2019).
Minnen & associationer
Både positiva och traumatiska minnen väcktes genom upplevelserna i naturen (Evered, 2016; Hurley, 2019; Hurley & Walker, 2019; Poulsen et al., 2016). En deltagare upplevde stark rädsla inför vissa växters utseende och undvek därför att gå in i växthuset (Evered, 2016). Vid ett tillfälle associerades vandring i skogsmiljö med att vara i strid, vilket skapade en ökad stress och rädsla i veteranernas kroppar (Poulsen et al., 2016). En annan studie beskriver samma erfarenhet, och där kunde rädslan omvandlas till en känsla av trygghet i den nya situationen (Westlund, 2015). Hurley & Walker (2019) beskrev hur deltagare med flyktingbakgrund initialt uttryckte rädsla för vilda djur under den naturassisterade interventionen men att de efterhand
12
började känna sig trygga i naturen. Två studier tar upp naturens förmåga att väcka betydelse-fulla minnen från länder deltagare flytt ifrån (Hurley, 2019; Hurley & Walker, 2019). Naturen länkade hemlandet till det nya landet samt ingav en känsla av säkerhet i det nya landet (Hurley & Walker, 2019).
Naturens inverkan på personer med posttraumatisk stress
Minskade symptom
Naturen visade sig ha positiva effekter på posttraumatisk stress genom minskade symtom (Detweiler et al.,2015; Gelkopf et al., 2013; Joshi & Goldman, 2019; Poulsen et al., 2018). Gel-kopf et al. (2013) påvisade 8 % minskning av posttraumatiska symptom, vilket var en signifi-kant minskning. Färre tillfällen med störande minnen och känslomässig avtrubbning konsta-terades. Undvikandebeteende och dissociation i utmanande situationer minskade genom att deltagarna lärde sig hantera situationen aktivt. Förbättring visades även avseende förmågan att kunna kontrollera sina posttraumatiska symptom (Gelkopf et al, 2013). Hyer et al. (1996) visade också positiva resultat gällande att vara mer i kontroll och bli fri från “negativa” känslor. Studien visade dock inte effekt på specifika posttraumatiska symptom men däremot positiva effekter på andra områden såsom ökad tillit till andra och ökad fysisk förmåga. En annan stu-die visade minskning i kroppsliga symtom hos samtliga deltagare. Den förhöjda kroppsliga stressnivån som är en del av posttraumatiska symtom minskade genom att vara i naturen. Del-tagarna fick lära sig konkreta verktyg såsom andningstekniker vilka gav en känsla av kroppslig kontroll. Bland annat upplevde en deltagare att det var lättare att andas vilket ledde till mins-kad tonus i musklerna (Poulsen et al., 2018). I en annan studie beskrevs att fysiska aktiviteter i naturmiljö kunde ge andrum från posttraumatiska symtom. Sensoriska stimulin ledde till av-brott i den posttraumatiska stressens dominans i ens medvetande. Studien visade inte enbart positiva resultat. Deltagarna beskrev en känsla av tomhet efter de deltagit i aktiviteterna i na-turen och de lustfyllda känslorna började avta. Att få regelbunden vila från posttraumatiska symptom ledde dock till att symptomen inte nådde samma höjd och förhindrade deltagarna att hamna i en nedåtgående spiral i vilken de kände sig överväldigade av sitt lidande. Att upp-leva respit skyddade deltagarna från försämring i måendet och för vissa beskrevs deltagandet som livräddande (Caddick et al., 2015). Flera studier visade minskning av stress genom kon-takt med naturen (Bird et al, 2015; Carlson et al., 2020; Detweiler et al., 2015; Gelkopf et al., 2013; Hurly, 2019; Hyer et al., 1996; Joshi & Goldman, 2019; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016). I en studie mättes kortisolnivåer före och efter deltagande i en trädgårdsgrupp, vilket visade på lägre kortisolnivåer efter interventionen (Detweiler et al., 2015). Wagenfeld et al. (2018) påvisade dock inget samband mellan utomhusvistelse och minskad stress. Däremot
13
rapporterade många deltagare att de använde naturen som copingstrategi för att minska stress. Naturen fungerade också som distraktion (Carlson et al., 2020; Evered, 2016). En deltagare beskrev att hen uppskattade att kunna fokusera på något annat istället för att älta negativitet. En annan deltagare värdesatte också att få fokusera på något annat och glömma sina problem en stund (Carlson et al., 2020). Minskad depression påvisades i tre studier (Bird et al., 2015; Detweiler et al., 2015; Gelkopf et al., 2013). Flera studier visade minskad oro och ångest (Bird et al., 2015; Evered, 2016; Gelkopf, 2013; Hurley, 2019; Kessel 1994; Pieters et al., 2019; Poul-sen et al., 2018).
Ökat välbefinnande
Flera studier visade att naturen har en lugnande inverkan (Carlson et al., 2020; Duvall et al., 2014; Gelkopf et al., 2013; Hurley, 2019; Hurley & Walker, 2019; Pieters et al., 2019; Poulsen et al., 2016; Poulsen et al., 2018). Naturen hade också positiva effekter på sömnen. Nattliga uppvaknanden minskade (Westlund, 2015; Poulsen et al., 2018), och sömnkvaliteten rades (Hyer et al., 1996; Gelkopf et al., 2013; Poulsen et al., 2018). Flera studier visade förbätt-rat välbefinnande hos deltagarna. Evered (2016) visar att välmående är kopplat till utomhus-vistelse. Att vara i eller att röra sig genom natur (Caddick et al., 2015; Poulsen et al., 2016) och att vara ute i frisk luft och få nya sinnesintryck (Pieters et al., 2019; Hurley & Walker, 2019) gav ökat välbefinnande för deltagarna.Vistelse i naturen beskrevs som stärkande och energigi-vande (Hurley, 2019). Duvall et al. (2014) visade signifikanta förbättringar avseende livssyn och psykiskt välbefinnande. Förbättringar kvarstod efter en månad, men i lägre grad. De långt-gående effekterna var signifikanta och starkast beträffande positiva känslor. Hurley (2019) vi-sade att psykiskt och fysiskt välbefinnande i hög grad främjades av fysiskt aktiva aktiviteter i naturen. Att bedriva jordbruk beskrevs som en av de mest välgörande aktiviteterna för att hantera traumaerfarenheter (Westlund, 2015). Högre generell livstillfredsställelse (Bird et al., 2015; Carlson et al., 2020) och tillfredsställelse gällande psykisk hälsa visades både kortsiktigt och långsiktigt (Bird, 2015). Förbättringar beträffande livskvalitet visades också i flera studier (Detweiler et al., 2015; Gelkopf et al., 2013; Joshi & Goldman, 2019). En studie visade inga signifikanta förbättringar avseende fysisk livskvalitet (Gelkopf, 2013). Naturen genererade ett mer balanserat humör (Carlson et al., 2020; Pieters et al., 2019; Westlund, 2015). Många stu-dier visade ökad förmåga att känna glädje (Caddick et al., 2015; Carlson et al., 2020; Duvall et al., 2014; Gelkopf et al., 2013; Hurley & Walker, 2019; Hyer et al., 1996). Caddick et al. (2015) och Pieters et al. (2019) rapporterade en ökad förmåga att vara i nuet. En ökad förmåga att fokusera och att koncentrera sig rapporterades också (Evered, 2016; Pieters et al., 2019).
14
Förbättrat självförtroende och ökad självkänsla
Ökad tillit till egen förmåga och ökat självförtroende rapporterades i flera studier (Evered, 2016; Hurley & Walker, 2019; Hyer et al.,1996; Kessel,1994; Poulsen et al., 2016; Westlund, 2015). Pieters et al. (2019) och Hurley och Walker (2019) beskrev att deltagarna upplevde en glädje över att lära sig nya saker som trädgårdsarbete, skidåkning och isfiske. Gelkopf et al. (2013) påvisade en stor förbättring av hanterande av problem samt aktivering av copingstra-tegier efter den naturassisterade interventionen. Bättre hälsa genom livsstilsförändringar, mer hälsosamma copingstrategier och mer kontroll över sina liv rapporterades (Kessel, 1994). Na-turen hjälpte deltagarna att uppnå en känsla av självständighet (Bird et al., 2015; Carlson et al., 2020; Hurley & Walker, 2019). Naturen beskrevs som behjälplig i att anpassa sig till för-ändringar i livet och skapa en ny identitet (Evered, 2016; Joshi & Goldman, 2019; Poulsen et al., 2018; Westlund, 2015). Naturen beskrevs också som avgörande i processen att anpassa sig till det nya livet med fysiska och psykiska skador (Westlund, 2015). I en av studierna beskrevs en deltagares insikt i sin egen oförmåga att utöva komplexa aktiviteter såsom trädgårdsskötsel hemma vilket ledde till att han sålde sitt hus med stor trädgård och flyttade ut i skogen. Där behövde han inte ta hand om naturen utan kunde endast njuta av den (Poulsen et al., 2016).
Sociala aspekter
Deltagarna beskrev att de kommit över tystlåtenhet (Hurley & Walker, 2019) fått en ökad för-måga att öppna upp och inte gömma sig i sig själva (Bird et al., 2015; Hyer et al., 1996; Joshi & Goldman, 2019), att de var mer bekväma i sociala situationer och mer motiverade att delta i samtal med andra (Bird et al., 2015; Pieters, 2019). Interventionen hjälpte deltagarna att ver-balisera sitt lidande, att öppna upp och uppleva i stället för att isolera sig fysiskt och emotion-ellt (Gelkopf et al, 2013). Naturen hjälpte deltagarna att knyta an till världen i stället för att sluta sig inom sig själva. Vistelse i naturen möjliggjorde kontakt med kroppen och kontakt med andra människor. Deltagarna blev trygga att öppna upp och prata med andra veteraner på ett sätt som inte sker inomhus (Westlund, 2015). Flera studier visade att relationer med andra människor förbättrades (Bird et al., 2015; Carlson et al., 2020; Duvall et al., 2014; Gelkopf et al., 2013; Hyer et al., 1996; Joshi & Goldman, 2019; Kessel, 1994; Westlund, 2015). Hos delta-garna sågs en ökad vänlighet mot närstående (Joshi & Goldman, 2019) och ökad reflektion kring sitt beteende mot närstående (Bird et al., 2015). Duvall et al. (2014) visade signifikanta förbättringar avseende social förmåga. Gelkopf et al. (2013) påvisade förbättrad funktion inom områdena föräldraskap, intima relationer och vänskapsrelationer. En ökad förmåga att skapa nya band (Carlson et al., 2020; Joshi & Goldman, 2019), bibehålla relationer (Poulsen et al., 2018) och att känna tillit till andra visades (Hyer et al., 1996; Joshi & Goldman, 2019). En deltagare beskrev att hen nu kunde ta sig var som helst om hen var villig att låta andra hjälpa till (Hyer et al., 1996). Andra menade att erfarenheten av att stanna med sin rädsla vid
15
bergsklättring, få stöd och ta sig igenom rädslan bidrog till att våga fråga om hjälp, släppa in andra människor och göra saker de tidigare varit rädda för att göra (Kessel, 1994). Att utföra naturbaserade aktiviteter i grupp tillsammans med personer med liknande erfarenheter bidrog till naturens positiva inverkan (Caddick et al., 2014; Kessel, 1994; Poulsen et al., 2018).
Naturens inverkan på aktivitetsförmåga
Ökad aktivitetsförmåga
Gelkopf et al. (2013) rapporterade ett ökat deltagande i praktiska sysslor under interventionen. Effekten var inte begränsad till interventionstiden, utan en process av generalisering kunde observeras, där deltagare förbättrade sin förmåga att fungera i vardagen. Duvall et al. (2014) visade att uppmärksamhet och upplevd effektivitet i olika vardagliga aktiviteter förbättrades signifikant. Vid uppföljning efter en månad kvarstod förbättringen till viss grad. Poulsen et al. (2016) beskrev hur en deltagare påverkades så pass mycket av naturen att han återfick för-mågan att utföra vardagliga aktiviteter. Deltagaren fann det svårt att gå upp på morgonen och klara av komplexa uppgifter hemma medan han i naturen kunde laga mat, hitta skydd och göra upp eld. I samma studie beskrevs hur deltagarna i början av interventionen behövde vila mycket men att de gradvis kände sig mer kapabla att delta i aktiviteter.
Flera studier visade förbättrad förmåga kring arbete och studier (Gelkopf et al., 2013; Joshi & Goldman, 2019; Kessel, 1994; Westlund, 2015). Gelkopf et al. (2013) visade stora förbättringar av funktion inom arbete och studier. Efter interventionen började tre deltagare arbeta, fyra började arbeta som volontärer för ungdomar med problem och de flesta registrerade sig för en skepparkurs. Westlund (2015) beskrev att naturen hjälpt veteraner att kunna utföra produk-tiva aktiviteter. Deltagarna odlade och sålde mat, tog emot barngrupper på gården, höll grup-per för andra veteraner, gjorde volontärarbete inom hästassisterad terapi för grup-personer inom militären och höll mindfulness-kurser. Kessel (1994) rapporterade ökad förmåga att göra vik-tiga förändringar i livet gällande arbete, exempelvis byte av karriär. För några deltagare väckte interventionen tankar och planer kring att komma ut i arbetslivet eller att utbilda sig (Hurley & Walker, 2019; Hyer et al., 1996).
Naturen främjade även fritidsaktiviteter på grund av den fridfullhet som associerades med de naturliga elementen (Taff et al., 2016). Evered (2016) beskrev att deltagarna utvecklade ruti-ner, färdigheter och intressen i ett senare skede av återhämtningsprocessen. De engagerade sig då i utomhusaktiviteter såsom stjärnskådning, odling, ridning, arkeologi och vandring. Delta-gare beskrev att fysiska aktiviteter utomhus upplevdes positivt (Hurley, 2019; Pieters et al.,
16
2019). Andra studier visade en ökad fysisk förmåga (Hyer et al., 1996) och att majoriteten av deltagarna fortsatte vara mer fysiskt aktiva än innan interventionen (Kessel, 1994).
Gelkopf et al. (2013) visade stor förbättring avseende social förmåga. De naturassisterade in-terventionerna minskade isolering (Caddick et al., 2015; Gelkopf et al., 2013; Pieters et al., 2019). Poulsen et al., (2016) visade ökad förmåga att delta i aktiviteter med andra människor. Deltagarnas behov av att vara ensamma förändrades och de började föredra social samvaro.
Förbättrad tro på den egna förmågan
Flera deltagare beskrev att den naturassisterade interventionen bidrog till en förbättrad tro på den egna förmågan (Bird et al., 2015; Gelkopf et al., 2013; Poulsen et al., 2016). Gelkopf et al. (2013) beskrev att genom att bemästra båten fick deltagarna en känsla av egenvärde, kontroll och redskap att bemästra livet i stort (Gelkopf et al., 2013). “Om jag kan göra det här (segla i dåligt väder), kan jag säkert ta mig igenom den senaste krisen med min fru”, beskrev en delta-gare (Gelkopf et al., 2013, s. 491, egen översättning). Att i den naturassisterade terapin få upp-leva en känsla av att lyckas var främjande för att ta sig an personliga utmaningar i livet. Till-fredsställelsen av att ha planerat och utfört en uppgift samt känslan av framgång när uppgiften var avklarad beskrev en deltagare som viktigt. Några av deltagarna uttryckte sig mer redo för att delta i och utföra aktiviteter som de tyckt om innan traumat (Poulsen et al., 2016). Den naturassisterade interventionen hjälpte även deltagare att förbättra sin initiativförmåga både under och efter interventionen (Poulsen et al., 2016; Poulsen et al., 2018).
Ökat engagemang avseende egen hälsa
Ett ökat engagemang för att främja sin egen hälsa visades i tre studier (Caddick et al., 2015; Kessel, 1994; Pieters et al., 2019), exempelvis genom att deltagare utförde aktiviteter som pro-menader, meditation, att spela gitarr eller vara i naturen för att förbättra eller stabilisera må-endet (Caddick et al., 2015). Deltagare beskrev att deltagande i en trädgårdsgrupp och att ta hand om växter väckte en önskan att också vilja ta hand om sig själva. Det upplevdes menings-fullt att ta hand om något levande och att aktivt engagera sig i detta. En deltagare upplevde en känsla av frid att vara ett med naturen och blev därmed mer motiverad att gå ut och delta i trädgårdsgruppen (Pieters et al., 2019). Interventionen väckte en önskan hos deltagarna att fortsätta utföra aktiviteterna och vistas i naturen efter avslutad intervention (Hurley & Walker; Pieters, 2019). En studie visade svårigheter att införliva naturen i vardagen då inte samma plats eller guidning av personal fanns att tillgå. De flesta deltagare hittade dock egna lösningar och ett år efter avslutad intervention var naturen fortfarande en del av deras liv på olika sätt. Några använde naturen som en plats för återhämtning när de behövde lugn och stillhet eller behövde lösa ett problem (Poulsen et al., 2016).
17
Ökad förmåga till att genomföra förändringar
Två studier beskrev en ökad förmåga att genomföra viktiga förändringar i livet (Bird et al., 2015; Kessel, 1994). Deltagarna beskrev en önskan om att förbättra kommunikation med deras partners, vara en förebild, spendera mer tid med sina barn och arbeta fram en plan för framti-den. Deltagarna upplevde en ökad medvetenhet och beslutsamhet kring att ta ansvar för sina handlingar, beteenden och tankar inför framtiden (Bird et al., 2015). Kessel (1994) beskrev hur deltagare aktivt genomförde förändringar, tog itu med undertryckta problem och tog beslut kring att exempelvis lämna förhållanden där de blivit utsatta för våld, gå i parterapi, utforska sina sexuella preferenser i terapi eller att arbeta med erfarenheter av övergrepp.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med examensarbetet var att beskriva betydelsen av naturassisterad terapi för personer med posttraumatisk stress. Examensarbetets resultat visade en ökad aktivitetsförmåga avse-ende skötsel-, arbets-, lek-, och rekreativa aktiviteter, vilka är de fyra kategorier aktiviteter de-las in i enligt ValMO-modellen (Erlandsson & Persson, 2020). Resultatet visade att ett lugnare tempo av arbets- och skötselaktiviteter och ett fokus på rekreativa aktiviteter i den naturassi-sterade terapin gav ett ökat välbefinnande och en ökad upplevelse av balans, såväl känslomäss-igt som aktivitetsmässkänslomäss-igt. Genom samhörighet med naturen kunde naturens långsamma rytm bidra till ett lugnare aktivitetstempo. Persson och Erlandsson (2002) konstaterar att dagens ökade aktivitetstempo har negativa sidor. Att effektivisera livet, vilket kan sägas utgöra en ma-skinetisk aktivitet, gör det möjligt att utföra flera aktiviteter inom en begränsad tidsram, vilket riskerar att förmågan att uppleva, minnas och reflektera över vårt görande förloras. Erlandsson och Persson (2020) menar att fokuset på arbetsaktiviteter och bristen på rekreativa aktiviteter är problematisk då rekreativa aktiviteter är viktiga för vardags- och livsbalansen. Examensar-betets resultat kring ökad förmåga till lek- och rekreativa aktiviteter kan relatera till en ökad aktivitetsbalans, vilket medför en förbättrad upplevd hälsa (Eklund & Argentzell, 2016). Examensarbetets resultat visade att upplevelser av naturen kan ge lugn, glädje, trygghet samt bidra till ökad närvaro i nuet, ökad ansvarskänsla och en större mening. Detta kan relateras till vad som kännetecknar ValMO-modellens ekoetiska aktiviteter eller ecopation. Resultaten vi-sade att minskning och frånvaro av maskinetiska aktiviteter, såsom aggression och parallellt görande, medförde ökat välbefinnande. Persson och Erlandsson (2014) menar att ekoetiska
18
aktiviteter kan främja välbefinnande på individ- och befolkningsnivå eftersom de beaktar per-sonliga, lokala och globala perspektiv. Aktiviteter som främjar hållbarhet och välbefinnande på en personlig nivå kan också främja hållbarhet och välbefinnande för den lokala miljön och planeten som helhet (Erlandsson & Persson, 2020). Resultatet visade en ökad samhörighet med naturen vilket Whittaker och Sadlo (2017) menar leder till ett hållbart förhållningssätt till naturen. I resultatet återfanns en ökad känsla av ansvar för miljön till följd av den naturassi-sterade terapin, vilket kan anses generera ett sociosymboliskt aktivitetsvärde. Examensar-betets resultat visade att deltagarna upplevde glädje över att vara produktiva och till nytta i den naturassisterade terapin, vilket kan relateras både till konkret och självbelönande värde. Konkret värde kan också anknytas till den ökade förmåga till arbete och studier som framkom i resultatet. Examensarbetets resultat visade att samtliga värden kunde upplevas i naturassi-sterad terapi och att de kunde införlivas i deltagarnas liv även på lång sikt.
Många deltagare i resultatet kände sig konstant hotade eller obekväma av människor och situ-ationer de mötte i det vardagliga livet. Samtliga beskrev en känsla av att känna sig säkra i na-turen. Sinnesupplevelser kopplade till naturen upplevdes grunda deltagare i sina kroppar, ex-empelvis genom fysisk beröring av naturen. Resultatet visade att upplevelsen av att vara när-varande i sin kropp var positiv och lugnande. Grabbe och Miller-Karas (2017) presenterar en ”bottom-up”-intervention för personer med traumaerfarenheter, där traumats fysiologiska in-verkan på nervsystemet adresseras. Traumat kan inte lösas med enbart samtalsterapi, utan den fysiska kroppen behöver involveras. Ett steg i denna modell innebär ”grundning” som är en medveten uppmärksamhet på den egna kroppskontakten med ytor såsom golvet, stolen el-ler kläderna. Kontakten och närvaron skapar en känsla av säkerhet, trygghet och kontroll. I Socialstyrelsens rekommendationer finns idag ingen behandling där traumats inverkan på kroppens fysiologi och grundning är i fokus. Att lära sig bli medveten om kroppsliga interna och externa sensationer och stanna i de upplevelser som ger välmående stimulerar hjärnans plasticitet och förmåga att hitta nya nervbanor och är enligt Grabbe och Miller-Karas (2017) viktigt innan grundning för att inte bli överväldigad av stimulin. Resultatet visade inte att del-tagarna behövde någon förberedelse innan den naturassisterade terapin, däremot närmade deltagarna sig naturen i sin egen takt och på sina egna villkor. Aktiviteter i naturen stärkte och snabbade på förändringsprocessen enligt flera studier i resultatet. I den naturassisterade tera-pin är kroppen involverad genom olika former av aktiviteter såsom bergsklättring, trädgårds-arbete och blomsterbindning. Naturassisterad terapi är en terapiform bortom ord, vilket en deltagare uttryckte genom att säga “Jag är trött på att bli behandlad: Jag vill ses som en män-niska, inte en patient. Här kan jag säga vad jag vill och sanningen är att för det mesta vill jag inte prata om det (mitt trauma) alls. Det känns bra att veta att jag inte behöver prata om det,
19
men att jag kan om jag vill, för att jag vet att Y (gruppledaren) förstår mig” (Gelkopf et al., 2013, s 491, egen översättning).
Resultatet visade också ökad samhörighet med andra människor och värdet av att vara i en gemenskap med personer med liknande erfarenheter, vilket kan indikera att skapande av ho-mogena deltagargrupper kan vara av betydelse i terapin. Adevi och Mårtensson (2013) menar också att detta är en viktig faktor. Examensarbetets resultat kan ha påverkats av att de flesta naturassisterade interventionerna skedde i en gemenskap med andra då samhörigheten med de andra deltagarna kan påverka upplevelsen av naturen i en positiv riktning. På samma gång underlättade naturen för många deltagare att öppna upp sig inför andra människor.
Examensarbetets resultat visade ökat välbefinnande, förbättrat självförtroende och ökad själv-känsla. Detta återknyter till de positiva hälsoeffekter Whittaker och Sadlo (2017) menar att engagemang i naturen kan skapa, samt de positiva resultat som Adevi och Mårtensson (2013) uppvisat hos personer med stressrelaterad psykisk ohälsa som deltagit i ett rehabiliteringspro-gram i naturmiljö.
I resultatet framkom också att naturen bidrog till minskade symptom och ökad känsla av kon-troll. Hasson-Ohayon et al. (2006a) menar att känslan av upplevd kontroll är viktig vid hante-ring av svårigheter i livet. Walsh och Bruce (2011) visar att personer utsatta för sexuella över-grepp erfar lägre nivåer av stress när de upplever sig ha kontroll över återhämtningsprocessen. Hasson-Ohayon et al. (2006b) visar att en känsla av kontroll kan vara särskilt hjälpsamt för personer med traumaerfarenheter och att aktivitetsbaserade interventioner kan öka känslan av kontroll i högre utsträckning än samtalsterapi.
Betydelse för arbetsterapi
Examensarbetet kan användas av arbetsterapeuter som vill få en inblick i kunskapsläget kring naturassisterad terapi och posttraumatisk stress. Samlad information kan skapa en ökad med-vetenhet kring naturassisterad terapi, även för andra professioner, så att kunskap kring olika behandlingsformer kan öka möjligheten för patienter att få den hjälp de behöver. I Sverige arbetar arbetsterapeuter med naturassisterad terapi under benämningen naturunderstödd re-habilitering för personer med stressrelaterad psykisk ohälsa. Personer med posttraumatisk stress är dock inte uttalad målgrupp för interventionen. Resultatet indikerar att naturassiste-rad terapi kan vara främjande även för personer med posttraumatisk stress. I nuläget används naturassisterad terapi inom arbetsterapi främst för att rehabilitera arbetsförmåga. Examens-arbetets resultat visar naturens positiva inverkan på förmåga att kunna arbeta men aktivitets-förmåga visade sig också förbättras på flera andra områden såsom skötsel-, lek- och rekreativa
20
aktiviteter, samt tro på egna förmåga, förmåga att göra förändringar och ökat engagemang kring sin egen hälsa. Naturunderstödd rehabilitering skulle därmed kunna vara en betydelse-full arbetsterapeutisk intervention för personer med posttraumatisk stress.
Förslag på vidare forskning
Examensarbetet har identifierat ett varierat urval beträffande metod och design, dock inte be-träffande målgrupp. Det finns behov av ytterligare kvantitativ och kvalitativ forskning gällande naturens inverkan på andra målgrupper såsom kvinnor, barn, äldre och personer med komplex PTSD samt posttraumatisk stress orsakat av exempelvis sexuella övergrepp, psykisk och fysisk misshandel, katastrofer och olyckor, vilket diskuteras under metoddiskussion. Ett behov av ytterligare forskning kring den naturassisterade terapins inverkan på aktivitetsförmåga hos personer med posttraumatisk stress har också identifierats. Genom såväl kvantitativa enkät-studier som kvalitativa intervjuenkät-studier skulle kunskap kring aktivitetsförmåga kunna breddas och fördjupas.
Metoddiskussion
Scoping review var en lämplig design att använda för att besvara examensarbetets syfte att beskriva betydelsen av naturassisterad terapi för personer med posttraumatisk stress. En sco-ping review är till för att presentera de studier som finns och examensarbetet följde Arksey och O’Malleys (2005) modell. Enligt denna modell används en öppen fråga i syfte att söka svar djupt och brett, till skillnad från systematisk översikt där frågan är specifik. En scoping review möjliggjorde inkludering av både kvalitativa och kvantitativa studier utan krav på att täcka all litteratur inom forskningsområdet i motsats till en systematisk litteraturöversikt (Kristensson, 2014). En scoping review är inte till för att väga evidens, bedöma kvalitet eller generalisera resultat (Arksey & O’Malley, 2005) vilket passade examensarbetets intention att skapa en över-blick och göra en sammanfattning för att lättare nå ut med forskningsresultat till professioner som inte har tiden att undersöka själva. Examensarbetets syfte hade även kunnat besvaras med en kvalitativ intervjustudie, det hade dock inte bidragit till att skapa en sammanfattning av forskningsresultat.
En första “helikoptersökning” i databasen Primo påvisade relevanta databaser. Andra lämpliga databaser valdes ut efter högskolebibliotekets beskrivning av databaserna samt med hjälp av bibliotekarie på Högskolebiblioteket i Jönköping. Science Direct och Sociological Abstracts
21
valdes därefter bort då sökningarna inte gav några relevanta resultat. Funna litteraturöversik-ter resullitteraturöversik-terade i manuella sökningar i referenslistor.
Enligt Arksey och O’Malley (2005) behövs inga strikta begränsningar på söktermer. I de första pilotsökningarna kombinerades olika sökord vilket ledde till val av lämpliga sökord. En mängd olika begrepp användes för att beskriva naturassisterad terapi, vilket föranledde ett stort antal sökord för att inte utesluta relevanta artiklar.
Vissa begrepp inkluderar djur vilket exkluderades ur detta examensarbete för att avgränsa om-fattningen samt göra examensarbetet mer specifikt. Begreppet “green care” exkluderades då det är ett begrepp som enligt Annerstedts och Währborg (2011) innefattar djurassisterad te-rapi.
PTSD är underdiagnostiserad samt ofta feldiagnostiserad som depression och anpassnings-störning (Wimalawansa, 2013), trots detta användes endast PTSD och posttraumatisk stress som inklusionskriterier då en avgränsning bedömdes nödvändig att göra. Artiklar där delta-garna inte hade fått PTSD-diagnos, men hade posttraumatiska symtom inkluderades i exa-mensarbetet. Därför användes begreppet posttraumatisk stress genomgående i detta examens-arbete istället för PTSD.
För bedömning av examensarbetets kvalitet kan trovärdighetsbegreppet användas, vilket in-nefattar tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014). Artiklar som behandlade även andra diagnosgrupper utöver PTSD har exkluderades inte, vilket kan ha påverkat resultatet och examensarbetets överförbarhet. Detta ansågs dock nödvändigt för att få ett tillräckligt stort material. Då forskningsområdet är relativt nytt sattes inte någon tidsram gällande artiklarnas publikationsdatum. Giltigheten kan anses minska på grund av att ingen tidsram sattes. Även äldre artiklar ansågs dock relevanta för att utforska naturens inverkan på människor, därav återfinns två artiklar från 1990-talet i resultatet. Resterande artiklar är pub-licerade 2013 - 2020, vilket återspeglar den utveckling som skett inom forskningsområdet. En tidsram hade kunnat vara adekvat på grund av detta. Författarna valde dock att behålla de äldre artiklarna då det inte bedömdes tjäna något syfte att exkludera dem. Sökningen avgrän-sades till artiklar skrivna på engelska, svenska, norska och danska då det är de språk förfat-tarna behärskar. Relevanta studier skrivna på andra språk kan därför ha förbisetts. Inga be-gränsningar gällande kön och ålder gjordes vid sökningarna. Giltigheten stärks genom redo-visning av slutdatum för sökprocessen.
Tillförlitligheten och verifierbarheten stärks genom triangulering då författarna diskuterade och analyserade artiklarnas innehåll gemensamt. Det har minskat risken för att resultatet på-verkats av översättningar eller individuella tolkningar. Genom redovisad artikelöversikt samt
22
en transparent sökprocess stärks tillförlitligheten ytterligare. Verifierbarhet handlar om över-ensstämmelse mellan resultat och det insamlade materialet (Kristensson, 2014). Genom arti-kelöversikt samt redovisad sökprocess i text och figur har arbetsprocess samt artiklarnas inne-håll tydliggjorts vilket stärker examensarbetets verifierbarhet.
Överförbarhet handlar om resultatens tillämpbarhet i andra sammanhang. Examensarbetets överförbarhet stärks genom en detaljerad beskrivning av deltagare och studiekontext vilket gör att läsare ges information som möjliggör egen bedömning av studiens rimlighet (Kristensson, 2014). Resultat från studier med lågt antal deltagare stärktes genom att andra studier visade liknande resultat. Examensarbetets överförbarhet kan vara bristande avseende variation i mål-grupp, kön och ålder, då övervägande andel studier gjorts på krigsveteraner, män och personer i arbetsför ålder, vilket medför att examensarbetets resultat inte nödvändigtvis kan överföras till andra målgrupper. Genom databassökningen återfanns inte ett varierat urval avseende målgrupp, vilket speglar en ojämlikhet i vilka undersökningsgrupper som prioriteras och får representeras i forskningen på området. Ytterligare forskning behövs kring hur andra mål-grupper påverkas av naturassisterad terapi då posttraumatisk stress även kan uppkomma av andra orsaker såsom sexuella övergrepp, psykisk och fysisk misshandel, katastrofer och olyckor (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), 2020). Mer forskning behövs kring naturassisterad terapi för barn med traumaerfarenheter. Personer med trauma-tiska erfarenheter från barndomen, såsom utsatthet för olika former av våld i hemmet eller försummelse, löper en ökad risk för fysisk och psykisk ohälsa senare i livet (Anda et al., 2005; Bellis et al., 2015; Brown et al., 2009; Felitti et al., 1998; Hughes et al., 2017). Komplex PTSD finns numera som diagnos i ICD-11 och beskriver de mer komplexa reaktioner som är typiska för personer utsatta för långvarigt trauma, såsom våld i hemmet (World Health Organization, 2020). Även om kvinnor återfinns i examensarbetets resultat är kön en aspekt som behöver beaktas i framtida forskning, för att säkerställa både en jämlik inkludering och den naturassi-sterade terapins inverkan på kvinnor. Kessel (1994) beskrev exempelvis hur den naturassiste-rade terapin i en grupp med enbart kvinnor ledde till minskad skam samt en större acceptans och förbättrad relation till den egna kroppen. Mond et al. (2013) visar att kvinnors missnöje med den egna kroppen är relaterat till nedsatt livskvalitet beträffande psykisk hälsa och psy-kosocial förmåga samt vissa aspekter av fysisk hälsa.
Överförbarheten kan anses bristande då all forskning som identifierades är gjord i västvärlden, främst i USA, vilket skulle kunna påverka resultatet. Det kan inte säkerställas att samma re-sultat hade visats i andra delar av världen och i andra kulturella kontexter. Hurley & Walker (2019) beskrev ett exempel där flyktingar upplevde rädsla inför att möta vilda djur i den natu-rassisterade terapin, vilket eventuellt kan relateras till en kulturell uppfattning om att naturen inte i första hand är kopplad till rekreation. Uppfattningar om naturen är kulturellt betingat
23
och kan variera mellan ålder, kön och erfarenheter (Jay & Schraml, 2009). Exempelvis har Buijs et al. (2009) visat att första generationens invandrare i ett europeiskt land tenderar att ha en mer funktionell syn på naturen än infödda.
Slutsatser
Resultatet visade att naturen hade positiv inverkan på personer med posttraumatisk stress ge-nom ökat välbefinnande och förbättrad aktivitetsförmåga. Deltagarna upplevde lugn, glädje, trygghet, ökad närvaro i nuet och ökad samhörighet. Den förbättrade aktivitetsförmågan vi-sade sig på flera områden. Resultatet vivi-sade också att naturen ingav en känsla av större me-ning, förbättrad tro på den egna förmågan, ökad förmåga att genomföra förändringar, ökad ansvarskänsla samt ett ökat engagemang kring den egna hälsan. Examensarbetet resultat kan verka som vägledning vid utveckling av naturassisterad terapi för personer med posttrauma-tisk stress, som ett komplement till nuvarande behandlingsrekommendationer.
24 Referenser
*= artiklar som ingår i resultatet
Adevi, A.A., & Mårtensson, F. (2013). Stress rehabilitation through garden therapy: The garden as a place in the recovery from stress. Urban Forestry and Urban Greening, 12(2), 230–237. https://doi.org/10.1016/j.ufug.2013.01.007
Anda, R. F., Felitti, V. J., Bremner, J. D., Walker, J. D., Whitfield, C., Perry, B. D., Dube, S.R., & Giles W.H. (2005). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of
Psychi-atry and Clinical Neuroscience, 256(3), 174–186.
https://doi.org/10.1007/s00406-005-0624-4
Annerstedt, M., & Währborg, P. (2011). Nature-assisted therapy: Systematic review of controlled and observational studies. Scandinavian Journal of Public Health, 39(4), 371–388.
https://doi.org/10.1177/1403494810396400
Arksey, H., & O'Malley, L. (2005). “Scoping studies: towards a methodological framework,”
Interna-tional journal of social research methodology, 8(1), 19–32.
https://doi.org/10.1080/1364557032000119616
Bellis, M. A., Hughes, K., Leckenby, N., Hardcastle, K. A., Per-kins, C., & Lowey, H. (2015). Measur-ing mortality and the burden of adult disease associated with adverse childhood experiences in England: a national survey. Journal of Public Health, 37(3), 445–454.
*Bird, K. (2015). Research Evaluation of an Australian Peer Outdoor Support Therapy Program for Contemporary Veterans’ Wellbeing. International Journal of Mental Health, 44(1-2), 46–79. https://doi.org/10.1080/00207411.2015.1009752
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research
in Psy-chology, 3(2), 77–101. https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa
Brown, D. W., Anda, R. F., Tiemeier, H., Felliti, V. J., Edwards, V. J., Croft, J. B., & Giles, W. H. (2009). Adverse childhood experiences and the risk of premature mortality. American
Jour-nal of Preventive Medicine, 37(5), 389–396. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2009.06.021
Buijs, A., Elands, B., & Langers, F. (2009). No wilderness for immigrants: Cultural differences in im-ages of nature and landscape preferences. Landscape and Urban Planning, 91(3), 113–123. https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2008.12.003
*Caddick, N., Smith, B., & Phoenix, C. (2015). The Effects of Surfing and the Natural Environment on the Well-Being of Combat Veterans. Qualitative Health Research, 25(1), 76–86.
https://doi.org/10.1177/1049732314549477
*Carlson, K., Kingsley, J., Strimaitis, C., Birnbaum, S., Quinn, T., Espinoza, R., & Rapaport, A. (2020). Nature-based Group Therapy Reflections: A Grounded Theory Study. Western
Jour-nal of Nursing Research, 42(12), 1129–1136. https://doi.org/10.1177/0193945920929950
Champagne, T. (2011). The influence of posttraumatic stress disorder, depression, and sensory pro-cessing patterns on occupational engagement: a case study. Work, 38(1), 67–75.
