Akademin för hälsa, vård och välfärd
FALLS EFFICACY
SCALE-INTERNATIONAL VID MÄTNING AV
RÄDSLA FÖR ATT FALLA HOS
PERSONER SOM DRABBATS AV
STROKE
En tvärsnittsstudie innefattande rädsla för att falla och hälsorelaterad
livskvalitet hos svenska strokedrabbade individer
CAROLINE NILSON
VIKTOR SJÖBERG
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Strokedrabbade personer tillhör en patientgrupp som ofta lever med livslånga funktionsnedsättningar. En vanlig funktionsnedsättning är nedsatt balans som leder till ökad risk för att falla. Patientgruppens rehabilitering är mångfacetterad där fysioterapi är en del där interventioner som bygger på beteendemedicin b.la self-efficacy visats ha positiva effekter.
Syfte: Att undersöka den interna konsistensen för den svenskaöversatta FES-I samt associationen mellan rädsla för fall (enligt FES-I) och hälsorelaterad livskvalitet (enligt RAND-36) för personer som drabbats av stroke i Sverige.
Metod: En icke-experimentell tvärsnittsdesign användes där 40 strokedrabbade personer (medelålder 56 år, SD 11) rekryterades med ett bekvämlighetsurval via två Facebookgrupper. Informanterna fick besvara formulären FES-I och RAND-36, där deskriptiv statistik samt korrelationsanalyser genomfördes.
Resultat: FES-I visade ett Cronbachs -värde på Måttlig eller hög fallrädsla förelåg hos 80 % av deltagarna. Angående hälsorelaterad livskvalitet hade fysisk funktion och vitalitet lägst värden. Negativa signifikanta korrelationer påvisades för FES-I och fysisk funktion, smärta, allmän hälsa, social funktion och emotionell rollfunktion. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan könen avseende fallrädsla eller hälsorelaterad livskvalitet. Personer med gånghjälpmedel hade en signifikant högre fallrädsla samt lägre hälsorelaterad livskvalitet avseende fyra dimensioner.
Slutsatser: Svenska FES-I verkar vara lämpligt instrument för att mäta rädsla för att falla hos svenska strokedrabbade personer.
Nyckelord: beteendemedicin, fysioterapi, hälsorelaterad livskvalitet, livskvalitet, self-efficacy
ABSTRACT
Background: People which suffer from stroke belong to a group of patients who more than often gets to live with lifelong disabilities. A common disability is impaired balance which leads to an increased risk of falling. The rehabilitation after stroke is multifaceted and physiotherapy plays an important part, interventions based on behavioral medicine, including self-efficacy, has been shown to have positive effects.
Aim: To investigate the internal consistency of the FES-I and the associations between fear of falling (according to FES-I) and Health-related quality of life (according to RAND-36) in the people affected by stroke in Sweden.
Method: A non-experimental cross-sectional design was conducted where 40 stroke victims (mean age 56, SD 11) were recruited with a convenience sample from two groups on
Facebook. The informants had to answer FES-I and RAND-36 whereat descriptive statistics and correlation analyzes were conducted.
Result: FES-I showed a high internal consistency (Cronbachs =) Moderate to high fear of falling was present in 80 % of the participants. Regarding the health-related quality of life, physical function and vitality had the lowest values. Negative significant correlations were demonstrated for FES-I and physical function, pain, general health, social function and emotional role function. There was no significant difference between the sexes in terms of fear of falling or health-related quality of life. People who used walking aid had a significantly higher fear of falling and lower health-related quality of life regarding four of the dimensions than those who did not.
Conclusion: FES-I seems to be a suitable instrument for measuring fear of falling in Swedish stroke patients.
Keywords: behavioral medicine, health-related quality of life, physiotherapy, quality of life, self-efficacy,
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Stroke ... 1
1.1.1 Ischemisk och hemorragisk stroke ... 1
1.1.2 Riskfaktorer och konsekvenser ... 2
1.1.3 Rehabilitering ... 2
1.2 Mätning av rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet hos personer som har drabbats av stroke ... 3
1.2.1 Rädsla för att falla ... 3
1.2.2 Hälsorelaterad livskvalitet ... 4
1.2.3 Samband mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet ... 4
1.3 Falls Efficacy Scale-International (FES-I)... 4
1.3.1 Användning för strokepatienter ... 5
1.4 SF-36 ... 6
1.5 SF-36/RAND-36 ... 6
1.6 Utvärdering av FES-I: korrelation med SF-36/RAND-36 och intern konsistens ... 6
1.7 Stroke och fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning ... 2
1.8 Problemformulering ... 3
2 SYFTE ... 2
2.1 Frågeställningar ... 2
3 METOD OCH MATERIAL ... 2
3.1 Design ... 2 3.2 Urval ... 3 3.3 Datainsamling... 4 3.3.1 FES-I ... 4 3.3.2 RAND-36/SF-36 ... 4 3.4 Tillvägagångssätt ... 5 3.5 Dataanalys ... 6 3.6 Etiska överväganden ... 7
4 RESULTAT ... 7
4.1 Deltagare ... 7
4.2 Interna konsistensen för den svensköversatta Falls Efficacy Scale-International ... 9
4.3 Rädsla för att falla i samband med vardagliga aktiviteter (enligt svensköversatta Falls Efficacy Scale-International) ... 9
4.4 Hälsorelaterad livskvalitet (enligt RAND-36) ... 11
4.5 Samband mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet... 11
4.6 Jämförelse män och kvinnor ... 14
4.7 Jämförelse gångförmåga ... 14
5 DISKUSSION ... 15
5.1 Resultatdiskussion ... 16
5.2 Metoddiskussion ... 20
5.3 Etikdiskussion ... 23
6 SLUTSATSER OCH KLINISK BETYDELSE ... 23
7 VIDARE FORSKNING ... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A; FALLS EFFICACY SCALE-INTERNATIONAL BILAGA B; RAND-36
BILAGA C; INFORMATIONSBREV
BILAGA D; FACEBOOK-INLÄGG FÖR REKRYTERING BILAGA E; FÖRSÄTTSBLAD TILL MATERIALET BILAGA F; BAKGRUNDSDATA
1
BAKGRUND
Under 2019 drabbades 25 700 personer av stroke i Sverige. En nedåtgående trend har konstaterats under de senaste 15 åren men antalet är bevisligen fortfarande högt. Stroke är den vanligaste orsaken till fysiska funktionsnedsättningar hos vuxna samt den tredje
vanligaste dödsorsaken i Sverige. En central del av strokerehabiliteringen är fysioterapi, där syftet är att förbättra och upprätthålla den fysiska funktionen, vilket är väsentligt för uppnå det övergripande målet; att personen ska vara så aktiv och oberoende som möjligt.
Funktionsnedsättningarna följt efter en stroke kan leda till en ökad fallrisk och rädsla för fall. Det har påvisats att rädsla för fall i sin tur kan ha en negativ inverkan på strokepatienters livskvalitet. Vid mätning av olika utfall bör instrument med goda psykometriska egenskaper användas, exempelvis Falls Efficacy Scale-International (FES-I) vid mätning av rädsla för att falla.
1.1 Stroke
1.1.1 Ischemisk och hemorragisk stroke
Ischemiskt stroke (hjärninfarkt) utgör cirka 85% av strokefallen och innebär att en trombos (blodpropp) medfört ett hinder av blodflödet i hjärnans blodkärl som i sin tur leder till syrebrist i hjärnvävnad (Fagius & Nyström, 2012). Det finns tre typer av hjärninfarkt. Vid kardiell emboli har en trombos bildats i hjärtat för att sedan följa blodflödet till hjärnan och för att där fastna i kärl. Vid storkärlssjukdom har aterosklerotiska plack under en längre tid bildats i något av kroppens stora kärl. Till slut kommer detta plack blockera blodflödet helt och/eller så spricker det och en trombos bildas som fastnar och hindrar blodflödet i hjärnan. Lakunär infarkt innebär att det bildats aterosklerotiska plack i djupa delar av hjärnans arterioler vars förseendeområden vanligast är basala ganglierna, capsula interna och pons (Fagius & Nyström, 2012).
Hemorragisk stroke (hjärnblödning) innebär att det sker en ruptur av en artär i hjärnan, antingen intracerebralt hematom eller subaraknoidalblödning.Vid intracerebralt hematom har ruptur skett på intracerebrala arterioleroch detta kan ske djupt i hjärnan (såsom
i putamen och talamus), mer ytligt, i bakre skallgropen eller i lillhjärnan (Fagius & Nyström, 2012). Vid subaraknoidalblödning återfinns blödningen mellan hjärnhinnorna pia mater och araknoidea, i det så kallade subaraknoidalrummet. I ungefär 60% av fallen är orsaken att ett arteriellt aneurysm brustit, mestadels lokaliserat inom circulus Willisii (kärlkransen på undersidan av hjärnan). Subaraknoidalblödningen kan också bero på kärlmissbildning (Fagius & Nyström, 2012).
1.1.2 Riskfaktorer och konsekvenser
Den största riskfaktorn för stroke är hypertoni. Andra faktorer är diabetes, förmaksflimmer, högt kolesterol, sedentärt beteende, obesitas, metabolt syndrom, rökning, hög
alkoholkonsumtion och användning av droger (Boehme, Esenwa & Elkind, 2017). Risken för att insjukna ökar också med åldern. Vidare har skillnader setts bland män och kvinnor där det i unga åldrar är vanligare hos kvinnor, vilket sannolikt är relaterat till graviditet och hormonella preventivmedel. Bland äldre som fått stroke är majoriteten män. Generellt sätt är det vanligare hos kvinnor, vilket kan förklaras av att de lever längre (Boehme et al., 2017). I Sverige 2019 var medelåldern 75 år bland de strokedrabbade och ungefär en fjärdedel
rapporterades vara yngre än 70 år (Socialstyrelsen, 2020a). I Riksstrokes årsrapport hade 64 % hypertoni, 29 % hade förmaksflimmer, 23 % hade diabetes och 14 % var rökare
(Riksstroke, 2020).
Konsekvenser efter en stroke kan vara både fysiska och neuropsykiatriska och beroende på lokalisation och utbredning uttrycker sig symptomen olika. De fysiska följderna kan vara hemipares, yrsel och balanssvårigheter (Fagius & Nyström, 2012). Även påverkan på ytlig och djup sensibilitet hör till sjukdomsbilden (Kessner, Bingel, Thomalla, 2016). Vanliga
neuropsykiatriska konsekvenser är depression, ångest, emotionell labilitet och hjärntrötthet, vilka har en stor negativ inverkan på återhämtningen (Hackett, Köhler, Brien & Mead, 2014). Till hjärntröttheten hör exempelvis minnessvårigheter, stresskänslighet och
koncentrationssvårigheter (Johansson & Rönnbäck, 2011). Vanligt är också afasi (tal-, skriv- och lässvårigheter), dysartri (muskulära talsvårigheter) och neglekt (ena
kroppshalvan/synfältet negligeras) (Hu, Wester & Stribrant Sunnerhagen, 2018).
1.1.3 Rehabilitering
Strokevården ska enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ske vid så kallade strokeenheter, där fysioterapeuter arbetar tillsammans med andra vårdande professioner, detta för att optimera rehabiliteringen (Socialstyrelsen, 2020b). Nervcellerna i hjärnan har en förmåga att reparera och omorganisera sig, vilket benämns neuroplasticitet, och detta möjliggör en återhämtning efter en stroke. Återhämtningen delas in i olika faser, vilka är den akuta (<7 dagar), subakuta (7 dagar – 6 månader) och kroniska fasen (>6 månader) (Bernhardt et al., 2017). Neuroplasticiteten aktiveras i den akuta och tidiga subakuta fasen och stora
förbättringar i funktion kan ses under den tiden. Neuroplasticiteten existerar under hela livet och därmed finns alltid en förbättringspotential efter strokeanfallet (Murphy & Corbett, 2009).
De nationella riktlinjerna baseras på evidens för att säkerställa kvalitet inom strokevården i Sverige. I stora drag är strokevårdens syfte att optimera funktion och förbättra aktivitet, delaktighet och livskvalitet. Betoning görs på att åtgärderna ska vara individanpassade och
uppgiftsspecifik och högintensiv, detta i alla faser efter strokeanfallet (Veerbeek et al., 2014). Träningen utgör en del av fallriskpreventionen, som prioriteras högt i riktlinjerna
(Socialstyrelsen, 2020b). Vidare är fysisk aktivitet i vardagen en central del i rehabiliteringen då goda effekter setts på såväl fysiska som neuropsykiatriska plan. Intensiv språkträning och samtalsstöd är andra evidensbaserade åtgärder för att täcka andra behov. Kring 100 000 svenskar uppskattas leva med resttillstånd efter stroke trots effektiva behandlingsmetoder (Hu et al., 2018).
1.2 Mätning av rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet hos
personer som har drabbats av stroke
1.2.1 Rädsla för att falla
“Rädsla för att falla” är ett uttryck som i litteraturen ofta används som ett övergripande begrepp. Under begreppet finns två koncept som är relaterade till varandra; rädsla för att falla och tilltro till sin förmåga att utföra aktiviteter utan att tappa balansen eller falla
(falls efficacy) (Lundin-Olsson, 2012). Rädsla för att falla går att definiera som en överdriven oro för fall som i sin tur kan leda till restriktivt utförande av aktiviteter individen är kapabel till (Lach, 2005). Fall är vanligt hos personer som har haft en stroke p.g.a. de konsekvenser som ett slaganfall medför. Ett fall kan vara förödande för personer med stroke då deras situation förvärras ytterligare av exempelvis frakturer, minskad aktivitet och delaktighet, ökat beroende av andra personer samt utveckling av rädsla för att falla (Schmid & Rittman, 2009).
Evidensen för huruvida tidigare fall och fallrädsla har ett samband hos strokepatienter är dock tudelad, då en del studier påvisar en signifikant korrelation (Andersson, Kamwendo & Appelros, 2008; Belgen, Beninato, Sullivan, & Narielwalla, 2006) och en del studier inte gör det (Azad, Hassani Mehraban, Mehrpour & Mohammadi, 2014; Goh, Nadarajah, Hamzah, Varadan & Tan, 2016). Oavsett menar Goh et al. (2016) att personer med stroke, både de som har råkat ut för fall och de som inte har det, generellt sett har en ökad rädsla för att falla jämfört med personer i samma ålder som inte har haft en stroke. Vidare menar Schmid et al. (2015) att majoriteten personer som har haft stroke upplever en rädsla för att falla samt att det kan medföra en nedsatt aktivitet och delaktighet.
Stroke kan leda till en nedsatt gångförmåga och detta kan i sin tur leda till en rädsla för att falla (Park & Yoo, 2014). Bland svenska strokepatienter (Larén, Odqvist, Hansson & Persson, 2018) och äldre (Kwan et al., 2013) upplevde de med gånghjälpmedel en signifikant högre fallrädsla jämfört med de som gick självständigt. Studier med andra mått för fysisk funktion har också visat sambandet, exempelvis att de med sämre balans (Schmid et al., 2015) och sämre motorisk funktion (Hellström & Lindmark, 1999) även hade en signifikant högre fallrädsla. Vid jämförelse mellan män och kvinnor angående rädsla för fall rapporteras kvinnor ha en signifikant högre rädsla än män i flertalet studier, både bland äldre personer (Delbaere et al., 2010; Kempen et al, 2007; Kwan et al, 2013) samt bland strokepatienter (Larén et al., 2018; Schmid et al., 2009).
1.2.2 Hälsorelaterad livskvalitet
Personer som har haft en stroke har en signifikant nedsatt hälsorelaterad livskvalitet (Chen, Cao, Gong och Zang, 2019). Begreppet ”hälsorelaterad livskvalitet” definieras enligt
Sosnowski et al. (2017) som ett index över en patients uppfattning kring sin position i livet under influens av en sjukdom och/eller dess behandling. En större klinisk allvarlighetsgrad av en stroke och sämre funktionellt status medför en signifikant lägre hälsorelaterad livskvalitet (Em et al, 2015; Ramos-Lima, Brasileiro, Lima och Braga-Neto, 2018). Almborg och Berg (2009) har specifikt rapporterat om svenska strokepatienter, i en subakut fas, där det påvisades att de hade en signifikant lägre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med en frisk svensk population. Jönsson, Lindgren, Hallström, Norrving och Lindgren (2005) har också rapporterat om svenska strokepatienters nedsatta livskvalitet, i en longitudinell studie. Skillnad mellan män och kvinnor förekommer angående hälsorelaterad livskvalitet. I studien av Jönsson et al. (2005) avseende svenska strokepatienter hade män en signifikant lägre livskvalitet än kvinnorna. I en annan studie med svenska strokepatienter framkom att
kvinnor hade en signifikant lägre hälsa (Almborg, Ulander, Thulin & Berg, 2010). Bushnell et al. (2014) påvisade i en systematisk litteraturöversikt, där personer med ischemisk stroke var informanter, att kvinnor hade en signifikant lägre livskvalitet.
1.2.3 Samband mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet
Inom strokerehabiliteringen finns en strävan mot en ökad aktivitet och delaktighet och främjad livskvalitet (Socialstyrelsen, 2020b). Det finns flertalet studier visar på att ett samband mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet råder. I en systematisk litteraturöversikt av Schoene et al. (2019) undersöktes sambandet hos äldre personer, varpå majoriteten av de 30 inkluderade studierna kunde påvisa en signifikant korrelation. Hur associationen mellan dessa två variabler specifikt ser ut för personer som har drabbats av stroke har också studerats. Enskilda studier har visat på att det föreligger signifikanta korrelationer mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet för patienter med subakut stroke (Kim et al., 2012), akut stroke (Schmid et al., 2009) och kronisk stroke (Monteiro et al., 2013).
1.3 Falls Efficacy Scale-International (FES-I)
För att mäta grad av rädsla för att falla finns det framtaget olika skalor, däribland Falls Efficacy Scale (FES) (Tinetti, Richman & Powell, 1990) samt flera modifierade versioner av FES, bl.a. Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Originalet FES utvecklades för att mäta personers rädsla för att falla och författarna definierade fallrädslan till ”låg self-efficacy i att undvika fall under grundläggande, ofarliga aktiviteter i det dagliga livet” (Tinetti, Richman &
Enligt utvecklarna av FES-I fanns ett behov av ett mätinstrument som mäter rädsla för att falla i både lätta och svåra fysiska och sociala aktiviteter, till skillnad från originalet FES som endast innehåller grundläggande vardagliga aktiviteter. Vidare fanns en plan att skalan skulle översättas till flera olika språk för att jämförelser lättare skulle kunna göras mellan olika populationer (Yardley et al., 2005). Författarna utvecklade FES-I med hjälp av medlemmar från Prevention of Falls Network Europe. FES-I innehåller inte ordet rädsla utan istället används ordet bekymrad, då detta anses vara mindre laddat (Yardley et al., 2005). Fall och fallrädsla är vanligt hos äldre personer. Den nya skalan utvärderades därmed för den populationen och resultatet påvisade utmärkta psykometriska egenskaper (Yardley et al., 2005), se rubrik 3.3.1 för mer detaljerad information om FES-I.
I dagsläget finns FES-I översatt till 33 olika språk och formuläret kan laddas ner gratis (The University of Manchester, u.å). De flesta översatta versionerna av FES-I har validerats för äldre personer, men det finns studier där skalan har utvärderats för andra populationer. Den svenska FES-I översattes av Nordell, Andersson, Gall och Thorngren (2009). I samband med detta utvärderades dess psykometriska egenskaper, för personer med fallrelaterade frakturer med åldersspannet 50–85 år. I den studien fick deltagarna fick fylla i formulären FES-I och 12-item Short Form Health Survey (SF-12). Resultatet visade att svenska FES-I var reliabelt och validt (Nordell et al., 2009), se rubrik 3.3.1. Författarna föreslog att ytterligare studier bör genomföras för att verifiera FES-I för andra svenska patientgrupper. Efter det har två studier genomförts, där svenska FES-I validerats äldre personer med osteoporos
(Halvarsson & Ståhle, 2018) och personer med Parkinsons sjukdom (Jonasson, Nilsson och Lexell, 2017), se rubrik 3.3.1.
1.3.1 Användning för strokepatienter
Enbart en av de modifierade versionerna av originalet FES är specifikt utvecklad för strokepatienter, vilken är Falls Efficacy Scale Swedish version (FES(S)), framtagen av Hellström och Lindmark (1999) vid institutionen för neurovetenskap. Enligt utvecklarna är FES(S) lämpligt för strokepatienter (eller andra patienter med måttlig till låg motorisk funktion). Då skalan utvecklades för strokepatienter används den frekvent i studier där falls efficacy mäts för dessa personer (Andersson et al.,2008; Belgen et al., 2006; Rafsten, Danielsson & Sunnerhagen, 2020).
FES-I har använts i studier med strokepatienter (Lee et al., 2018; Sheikh & Hosseini, 2020) trots att instrumentet knappt är validerat för den populationen. Det finns endast en studie som har bedömt de psykometriska egenskaperna för FES-I för strokepatienter och den gjord i Iran (Azad et al., 2014). Där utvärderades reliabiliteten och validiteten innefattande bl.a. interna konsistens och sambandet mellan FES-I och hälsorelaterad livskvalitet, vilket också har gjorts i denna studie. Den persiska FES-I ansågs vara ett effektivt och värdefullt
mätinstrument för att mäta strokepatienters rädsla för att falla i Iran (Azad et al., 2014). FES-I har ännu inte validerats för en svensk population bestående av personer med stroke. Innan ett instrument kan användas för en ny population i en ny kontext bör instrumentets psykometriska egenskaper testas. Enligt COSMIN rekommenderas att flera olika
psykometriska test/analyser görs både av instrumentets validitet och reliabilitet (Mokkink et al., 2019).
1.5 SF-36/RAND-36
Hälsorelaterad livskvalitet är vanligt att mäta, både vid undersökning av åtgärdseffekter i klinik och klinisk forskning samt i befolkningsstudier. Det finns många olika formulär som mäter detta, där en del är allmänna och en del är sjukdoms- eller tillståndsspecifika. Ett formulär som används i många kliniska studier är det allmänna Short Form Health Survey (SF-36). Trots att det inte är sjukdomsspecifikt används SF-36 ofta för strokepatienter, vilket framkommer i en systematisk litteraturöversikt där instrumentet var det mest frekvent använda (Geyh, Cieza, Kollerits, Grimby & Stucki, 2007).
SF-36 togs fram av RAND Corporation, en ideell organisation i USA, och var därmed gratis att använda till en början (Ware & Sherbourne, 1992). Idag distribueras SF-36 av Quality Metric mot en licensavgift. En kostnadsfri version av SF-36, vid namn RAND-36 (Hays, Sherbourne & Mazel, 1993), distribueras av de som först skapade instrumentet. De två
versionerna innehåller samma 36 frågor och har samma dimensioner, vilka är fysisk funktion (PF), fysisk rollfunktion (RP), smärta (BP), allmän hälsa (GH), vitalitet/fatigue (VT), social funktion (SF), emotionell rollfunktion (RE) och psykiskt välbefinnande (MH), se rubrik 3.3.2. Beräkningar för varje dimension görs i datorprogram.
Det föreligger en liten skillnad på RAND-36 och SF-36 avseende beräkningen av smärta (BP) och allmän hälsa (GH), men den är försumbar på gruppnivå enligt Hays, Sherbourne och Mazel (1993), då korrelationen visade r=0,99. Resterande 6 delskalor ger exakt samma poäng. Detta medför följaktligen att RAND-36 kan användas om forskare, kliniker eller studenter inte har licens för SF-36. På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tog Registercentrum Sydost, Syd och Västra Götaland fram den svenska översättningen av RAND-36 (Lindgren, 2016). Formuläret med tillhörande manual och beräkningsmaterial beställs gratis via Registercentrum Sydost.
1.6 Utvärdering av FES-I: korrelation med SF-36/RAND-36 och intern
konsistens
Vid utvärdering av validiteten för FES-I undersöks ofta dess korrelation med andra mätinstrument med andra utfallsmått såsom balans, depression, motorisk funktion samt hälsorelaterad livskvalitet (ofta SF-36). Detta för att se om det föreligger det samband som man förväntar sig samt att kunna jämföra med andra studier som har gjort samma sak. Det
FES-I har bara testats tillsammans med den korta varianten av Short Form Health Survey (SF-12). Signifikant korrelationer framkom dock även där (Nordell et al., 2009).
Vid analys av ett skattningsformulärs reliabilitet kan bl.a. Cronbachs alfa uträknas, vilket är ett statistiskt mått för den interna konsistensen. Analysen baseras på samtliga informanters skattningar och kan göras manuellt eller i beräkningsprogram. Vad den interna konsistensen säger är hur väl formulärets frågor är relaterade till varandra och mäter samma
bakomliggande koncept (Tavakol & Dennick, 2011). Ett högt alfa-värde för FES-I, som ska mäta rädsla för att falla, innebär således att frågorna handlar om just det och korrelerar med varandra. Vid utveckling av ett skattningsformulär är det av intresse att närmare studera varje item och se om den interna konsistensen blir högre eller lägre om den tas bort från formuläret (Tavakol & Dennick, 2011). Se rubrik 3.3.1 för alfa-värden för FES-I.
1.7 Stroke och fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning
Beteendemedicin som arbetssätt innebär att sociokulturella, biomedicinska, psykosociala och beteendemässiga kunskaper används för att forska och vårda. Kunskapen kan tillämpas i hälsopromotion och i förebyggande av sjukdom samt i etiologi, diagnostik, behandling och rehabilitering, vilket är ett specifikt kännetecken för detta arbetssätt (International Society of Behavioral Medicine, u.å.). Vad som klassas som ett beteende är något vi gör, tänker och känner och vidare är beteendet kopplat till en specifik situation. Beteendemedicinen ersätter inte den biomedicinska modellen utan ska snarare ses som ett komplement där fokus ligger på just på beteendet (Denison & Åsenlöf, 2012).
Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och bibehålla eller återfå
rörelseförmåga och rörelsebeteende (Broberg & Linné, 2019), därmed är fysioterapi en viktig del inom strokerehabiliteringen. Till följd av en stroke och dess konsekvenser kan personen som drabbats få ändrade beteenden. Fysioterapeuter som integrerar beteendemedicin i behandlingen fokuserar mer på patientens beteende och agerar vägledare snarare än utför manuella metoder (Denison & Åsenlöf, 2012). Deras arbetssätt utgår från att biologiska, psykologiska och sociala faktorer spelar in i sjukdomsbilden, vilket utgör det s.k. bio-psyko-sociala perspektivet, som är det grundläggande perspektivet inom beteendemedicin. Vidare genomsyras det beteendemedicinska arbetet av väldokumenterade teorier i syfte att optimera en beteendeförändring (Broetz & Birbaumer, 2013; Denison & Åsenlöf, 2012), vilket en strokepatient genomgår i sin fysioterapi när nya beteenden ska läras in, generaliseras och vidmakthållas. Teorierna kan ge fysioterapeuten en större förståelse för en patients beteende och de ligger även till grund för olika beteendeförändringstekniker (Michie et al., 2013), exempelvis påminnelser, självmonitorering, och förstärkning. Målsättning är ytterligare ett exempel, vilket har visats vara en effektiv metod inom strokerehabilitering (Sugavanam, Mead, Bulley, Bonaghy & van Wijck, 2013).
Den socialkognitiva teorin är en av de teorier som beteendemedicinen baseras på. Teorins grundläggande princip är att det sker en ständig beteendeförändringsprocess som
konsekvens av en interaktion mellan tre faktorer, vilka är personen, omgivningen och beteendet (Bandura, 1986). Just detta triad-samspel lyfts fram som ett viktigt antagande
inom beteendemedicinen (Denison & Åsenlöf). Socialkognitiva teorin innehåller flera begrepp såsom utfallsförväntningar, förstärkning, modellinlärning, självreglering och
möjligtvis det mest centrala - self-efficacy (Bandura, 1986). Self-efficacy definieras som tilltro till sin förmåga i att framgångsrikt utföra en specifik uppgift i ett givet sammanhang
(Bandura, 1977). Self-efficacy finns inkorporerat i flera teorier och modeller, efter det att Bandura myntat begreppet.
Bandura (1977) beskriver att self-efficacy är en avgörande faktor huruvida personen kommer att genomföra en uppgift samt att den är viktig i en beteendeförändring, då den påverkar hur mycket man anstränger sig och uthålligheten vid motgångar. Det finns flera olika källor till en individs uppgiftsspecifika self-efficacy där den största är att tidigare ha bemästrat uppgiften. Andra källor är att se andra personer genomföra uppgiften, att få uppmuntran från andra och den sista handlar om det fysiologiska tillståndet (Bandura, 1977). Bandura (1982) menar också att en persons self-efficacy i en specifik aktivitet har ett direkt samband med prestationen; finns en hög self-efficacy är också prestationen hög och vice versa. I en systematisk översiktsartikel framgick vikten av att uppmärksamma self-efficacy inom strokerehabilitering då self-efficacy signifikant korrelerade med flera viktiga utfallsmått såsom hälsorelaterad livskvalitet, depression och fysisk funktion inklusive ADL-funktion. Vidare påvisades self-efficacy-stärkande interventioner (promenader i grupp och utbildning i grupp) påverka utfallsmåtten positivt (Korpershoek, van der Bijl & Hafsteinsdóttir, 2011). Som nämnt ovan baseras FES-I på fallrelaterad self-efficacy. Respektive aktivitet på FES-I kan ses som ett specifikt beteende. Utifrån synsättet om personens, omgivningens och beteendets samverkan ligger således flera faktorer till grund för hur en person skattar på FES-I.
1.8 Problemformulering
Som fysioterapeut är det viktigt att arbeta med insatser emot att stärka strokepatienters self-efficacy, framförallt falls self-efficacy, som innebär tilltro till sin förmåga att utföra aktiviteter utan att tappa balansen eller falla. Studier har påvisat samband mellan falls efficacy och både hälsorelaterad livskvalitet och motorisk funktion, vilket kan motivera varför fallrelaterad self-efficacy är viktigt att uppmärksamma inom fysioterapin. För att utvärdera detta krävs valida och reliabla instrument. Falls Efficacy Scale-International (FES-I) är en vidareutvecklad version av Falls Efficacy Scale (FES) och mäter en persons falls efficacy/fallrädsla. FES-I har visat på goda psykometriska egenskaper för äldre populationer men är ej validerad för strokepatienter under svenska förhållanden.
2
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka den interna konsistensen för den svensköversatta Falls Efficacy Scale-International (FES-I) samt att undersöka associationen mellan rädsla för fall och hälsorelaterad livskvalitet (enligt RAND-36) hos svenska personer som drabbats av stroke, för att därmed utvärdera FES-I lämplighet att användas för svenska strokedrabbade personer. Vidare låg intresse i att se om det förekom skillnader mellan könen vad beträffar rädsla för fall och skattad livskvalitet samt om gångförmåga påverkade rädsla för fall och skattad livskvalitet.
2.1 Frågeställningar
• Hur ser den interna konsistensen ut för FES-I vid användning av instrumentet för svenska strokedrabbade personer?
• I vilken omfattning upplever personer som drabbats av stroke en rädsla för att falla i samband med vardagliga aktiviteter mätt med FES-I?
• Hur ser den hälsorelaterade livskvaliteten ut för personer som har haft stroke mätt med RAND-36?
• Vilket samband föreligger mellan rädsla för att falla enligt FES-I och hälsorelaterad livskvalitet enligt respektive dimension av RAND-36?
• Föreligger det någon skillnad mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet i förhållande till kön?
• Föreligger det någon skillnad mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet i förhållande till gångförmåga?
3
METOD OCH MATERIAL
3.1 Design
Studien hade en icke-experimentell explorativ design, då det inte förekom någon manipulation av variabler (Carter & Lubinsky, 2016). Studien genomfördes i form av en kvantitativ tvärsnittsstudie där korrelation samt intern konstisens undersöktes. En kvantitativ ansats ansågs lämplig då undersökare hade en oberoende relation till
undersökningen, var värderingsfria samt att resultatet skulle gå att generaliseras till vald patientgrupp. Information insamlades vid ett tillfälle och därav en tvärsnittsstudie (Carter & Lubinsky, 2016).
3.2 Urval
Informanterna rekryterades genom ett bekvämlighetsenligt urval då författarna vände sig till två Facebook-grupper innehållande personer som drabbats av stroke. Den ena gruppen bestod av ca 4100 medlemmar och den andra ca 2100 personer. Sammanlagt visade 119 personer intresse för att delta i studien efter att ha läst inläggen med information om studien. De som inkluderades var personer som hade drabbats av stroke och hade en balanspåverkan som definieras utifrån upplevd gångförmåga och som i huvudsak berodde på stroke samt att de var över 18 år och kunde förstå det svenska språket i skrift. De som exkluderades var personer som inte kunde fylla i materialet digitalt eller fysiskt, de som var inneliggande på sjukhus p.g.a. stroke samt de som skickade tillbaka material där en betydande andel
saknades. Åttiofyra av de 119 intresserade förmedlade kontaktuppgifter dit materialet kunde skickas. Ifrån de 84 utskick som gjordes returnerades svar ifrån 45 personer. Bortfallet på dessa var sammanlagt fem och grundade sig i antingen ofullständigt ifyllda formulär eller avsaknad av svar. Se Figur 1.
3.3 Datainsamling
Den data som samlades in kom från formulären Falls Efficacy Scale-International (se Bilaga A) och RAND-36 (se Bilaga B) samt bakgrundsdata bestående av ålder, kön, typ av stroke, tid sedan stroke, antal stroke och gångförmåga (se Bilaga F). Rekryteringen och datainsamlingen pågick i cirka 2 månader och ägde rum i slutet av år 2020 och i början av år 2021.
3.3.1 FES-I
FES-I består av 16 aktiviteter, se Bilaga A. Varje aktivitet graderas 1–4 av deltagaren, där 1=inte alls bekymrad och 4=väldigt bekymrad. Minsta totalpoäng är 16 och maximala poängen är 64. En högre totalpoäng innebär att personen i större grad är rädd för att falla. Exempel på Cronbachs alfa-värden för den interna konsistensen för äldre personer är 0,90 (Kempen et al., 2007), 0,92 (Billis et al., 2011), 0,94 (Lomas-Vega et al., 2014) och 0,96 (Yardley et al., 2005). Azad et al. (2014) rapporterade =0,78 för strokepatienter i Iran. Test-retest har visat Intra Class Correlation (ICC) på 0,96 (Yardley et al., 2005). Enligt Delbaere et al. (2010) är även validiteten bra (konvergent och prediktiv) och visar känslighet för
förändring. Referensvärden är satta till 16–19, 20–27 och 28–64 för låg, medel och hög rädsla för att falla (Delbaere et al., 2010), vilka är de värden som användes i denna studie. Den svensköversatta versionen har visat en intern konsistens på =0,95 och en signifikant korrelation mellan FES-I och de fysiska (r=-0,591) och psykiska komponenterna (r=-0,402) av SF-12 för vuxna/äldre med frakturer (Nordell et al., 2009). FES-I hade en intern
konsistens på >0,80 och test-retest reliabilitet på ICC>0,90 för Parkinsonspatienter (Jonasson et al., 2017).
3.3.2 RAND-36/SF-36
RAND-36 består av 36 frågor, se Bilaga B. Trettiofem av dem är fördelade på åtta
dimensioner, se Tabell 1. Svaren resulterar i en poäng mellan 0 (lägst livskvalitet) och 100 (högst livskvalitet) för varje dimension (Hays, Sherbourne & Mazel, 1993). Fråga 2 är
fristående och mäter förändring i upplevd hälsa de senaste 12 månaderna. Vid utvärdering av den svenska översättningen av RAND-36 visade den god reliabilitet (på dialyspatienter) och känslighet för förändring (på hjärtpatienter) (Orwelius et al., 2018). SF-36, som är den avgiftsbelagda motsvarigheten, har visat en intern konsistens (Cronbachs alfa) på över/kring 0,70 på alla delskalor för strokepatienter i Sverige (Almborg & Berg, 2009) och i Australien (Anderson, Laubscher & Burns (1996). ICC för test-retest-reliabilitet har rapporterats vara 0,684–0,868 bland de åtta dimensionerna (Andresen, Bowley, Rothenberg, Panzer & Katz, 1996). SF-36 har även visat kunna särskilja personer (med stroke) som har hälsoproblem och inte, enligt andra mått (Anderson et al., 1996).
Tabell 1. Distribution av frågorna i de olika dimensionerna på RAND-36/SF-36.
Fysisk funktion (PF) 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fysisk rollfunktion (RP) 4 13 14 15 16 Smärta (BP) 3 17 18 19 Allmän hälsa (GH) 4 23 27 29 31 Vitalitet/fatigue (VT) 5 24 25 26 28 30 Social funktion (SF) 2 20 32
Emotionell rollfunktion (RE) 2 21 22
Psykiskt välbefinnande (MH) 5 1 33 34 35 36
3.4 Tillvägagångssätt
För att få deltagare till studien gjordes ett bekvämlighetsurval ifrån populationen personer som varit med om stroke och som även var medlemmar i Facebook-grupperna ”Stroke mitt i livet” och ”Stroke - livet efter”. För att screena huruvida det fanns ett intresse bland
medlemmarna att vilja delta gjordes ett inlägg i respektive grupp med kort information om studien samt inklusions- och exklusionskriterier, se Bilaga D. Informationsbrevet bifogades som bilaga i inlägget för mer ingående information, se Bilaga C. Samtliga som visat sitt intresse för att delta i studien, vilket motsvarande 119 personer, kontaktades enskilt via Facebooks chattfunktion. I samband med denna kontakt efterfrågades kontaktuppgifter dit materialet skulle skickas. Samtliga informanter fick möjligheten att välja att få detta via e-post eller e-post. Detta för att försäkra en bättre urvalstäckning och minska täckningsfel (Dillman, Smyth & Christian, 2014).
Varje utskick innehöll informationsbrev, FES-I och RAND-36. Även bakgrundsdata samlades in, se Bilaga F. Ytterligare bifogades ett försättsblad där deltagarna ombads läsa
instruktionerna noggrant samt påmindes om att det inte fanns något rätt eller fel svar, se Bilaga E. Vid utskicken av materialet via post adderades även ett frankerat kuvert för att deltagarna kostnadsfritt skulle kunna sända materialet åter. I samband med att ha besvarat frågeformulären så bekräftade informanterna att de tagit del av informationsbrevet och
3.5 Dataanalys
All data analyserades i Statistical Package of Social Sciences version 26 (SPSS) och Excel. Deskriptiv statistik med frekvensanalys genomfördes för bakgrundsdata avseende
populationen såsom medelvärden, standarddeviation och procent. Tabeller och histogram användes för att åskådliggöra resultatet. Deltagarna grupperades även in i åldersgrupper för att få en tydligare bild av urvalet. Vidare dikotomiserades variabeln gällande gångfunktion till gångare utan respektive med gånghjälpmedel.
Cronbachs alfa () användes för att utvärdera den interna konsistensen för FES-I. Data från varje individs skattning för alla 16 aktiviteter användes till denna beräkning. Teoretiskt sätt ger Cronbachs ett värde mellan 0 och 1. Enligt Nunnally (1978) bör ett -värde för en skala vara minst 0,70 och 0,95 är idealiskt. Det är viktigt att ha i åtanke att ett -värde varierar beroende på i vilken kontext den testats (Streiner, 2003).
Rådata från RAND-36 analyserades i en Excel-fil, som medföljde vid beställningen av mätinstrumentet. De vägda sifforna från respektive dimension fördes sedan över till SPSS. Test av normalfördelning genomfördes för FES-I total och respektive RAND-36-dimension, då detta har betydelse för om parametriskt eller icke-parametriskt test ska användas för analys av data. FES-I total hade ingen normalfördelning enligt varken Kolmogorov-Smirnov (K-S) eller Shapiro-Wilk (S-W). Enstaka dimensioner hade normalfördelning enligt antingen K-S eller S-W eller båda. Vid parametriskt test bör båda variablerna vara normalfördelade vid analys av korrelation, vidare spelar gruppstorlek och skalnivå in. Icke-parametrisk statistik användes när korrelationen mellan FES-I och respektive RAND-dimension analyserades eftersom FES-I total inte hade normalfördelning, gruppen var relativt liten (n=40) samt att FES-I är uppbyggd på ordinaldata och RAND-36 på ordinal- och nominaldata. Följaktligen användes Spearmans rangkorrelationskoefficient (rho) för analys av sambanden mellan de FES-I RAND-36.
Vid en perfekt korrelation är koefficienten (r) 1 eller -1, beroende på om sambandet är positivt eller negativt (Carter & Lubinsky, 2016). Vad som anses som svag eller stark
korrelation beror på kontexten. Vid undersökning av samband av två olika variabler föreslår flera författare att r på 0,10; 0,30 och 0,50 (positivt eller negativt) innebär en svag, måttlig och stark korrelation (Plitcha Kellar & Kelvin, 2013). Då FES-I och RAND-36 mäter två olika utfall samt att det som mäts är abstrakt (Carter & Lubinski, 2016) är det dessa
referensvärden som studieförfattarna har utgått ifrån. Vid undersökning av sambandet mellan variabler som mäter samma sak bör en klart högre koefficient begäras (Carter & Lubinski, 2016).
Vid mellangruppsjämförelse (kvinna/man och gånghjälpmedel/går självständigt) användes också icke-parametrisk statistik då datan var av nominal- och ordinalskala. Vidare var grupperna små; man, n=19/kvinna, n=21 och gånghjälpmedel, n=7/går självständigt, n=32. Därför användes Mann-Whitney U-test för jämförelse mellan grupperna.
Det fanns inga saknade data i analyserna. Signifikansnivån för samtliga genomförda tester sattes till p<0,05.
3.6 Etiska överväganden
Studien genomsyras av de fyra forskningsetiska kraven, likaså informationen som når studiedeltagarna. De fyra principerna är informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Helsingforsdeklarationen, 2018).
Informationsbrevet (se Bilaga C) tillsammans med formulären skickades ut och de eventuella studiedeltagarna fick fatta sitt beslut om medverkan och också bekräfta informerat samtycke. I detta utskick fick studiedeltagarna information om att studien är helt frivillig och att de när som helst kan avbryta utan att behöva ange skäl och utan några som helst konsekvenser (Helsingforsdeklarationen, 2018). Studiedeltagarna informerades också kring eventuella risker och fördelar med sitt deltagande samt att studien kommer att presenteras i form av en uppsats vid Mälardalens Högskola och vara tillgänglig för allmänheten.
Konfidentialitet säkrades genom att namn byttes ut mot siffror i respektive
mätinstrumentsprotokoll (Vetenskapsrådet, 2017). Personuppgifter på deltagande brukas endast till detta enskilda projekt. Uppgifter som kan identifiera deltagande lagras och avrapporteras säkert hemma inlåst hos studenterna, alternativt på en dator med lösenordskrav.
Studien medför inte några fysiska risker men om det skulle upplevas emotionellt påfrestande att besvara frågorna om livskvalitet och om informanterna önskade få samtala om detta fick de möjlighet att vidare kontakta undertecknade.
4
RESULTAT
4.1 Deltagare
Studiens resultat baseras på data från 40 strokedrabbade personer, där 39 var i en kronisk fas (10 månader till 15 år sedan stroke) och en var i det subakuta skedet (1,5 månad
poststroke). Tjugoen deltagare var kvinnor och 19 var män. Deras ålder varierade mellan 27 och 76 år med ett medelvärde på 56 år och en standarddeviation (SD) på 11,3. Trettioen personer hade haft en (1) stroke och resterande hade drabbats av två slaganfall. Tjugotre personer hade fått en ischemisk stroke (senaste stroke), 12 personer en hemorragisk och resterande visste inte eller uppgav inte typ av stroke. Angående gångförmåga gick 32 deltagare självständigt, sju använde gånghjälpmedel och en hade ingen gångförmåga och
Tabell 2. Bakgrundsdata om deltagarna. 25 – 34 år n = 2 35 – 44 år n = 4 45 – 54 år n = 8 55 – 64 år n = 17 ≥ 65 år n = 9 Samtliga n = 40 Ålder Medelvärde (SD) Spann 29,5 (3,5) 27 - 32 37,3 (2,2) 35 - 40 50,5 (2,6) 47 - 53 59,2 (3,4) 55 - 64 68,3 (3,4) 65 - 76 55,9 (11,3) 27 – 76 Kön, n (%) Man Kvinna 1 (50) 1 (50) 1 (25) 3 (75) 3 (37,5) 5 (62,5) 9 (52,94) 8 (47,06) 5 (55,6) 4 (44,4) 19 (47,5) 21 (52,5) Typ av stroke, n (%) Ischemisk Hemorragisk Okänd 2 (100) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 3 (75) 0 (0) 4 (50) 2 (25) 2 (25) 9 (52,9) 6 (35,3) 2 (11,8) 7 (77,8) 1 (11,1) 1 (11,1) 23 (57,5) 12 (30) 5 (12,5) Strokefas, n (%) Akut Subakut Kronisk 0 0 2 (100) 0 0 4 (100) 0 (0) 0 (0) 8 (100) 0 (0) 1 (5,9) 16 (94,1) 0 (0) 0 (0) 9 (100) 0 (0) 1 (2,5) 39 (97,5) Antal stroke, n (%) 1 2 2 (100) 0 (0) 3 (75) 1 (25) 5 (62,5) 3 (37,5) 14 (82,4) 3 (17,6) 7 (77,8) 2 (22,2) 31 (77,5) 9 (22,5) Gångförmåga, n (%) Ingen Gånghjälpmedel Går självständigt 0 (0) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 4 (100) 0 (0) 3 (37,5) 5 (62,5) 1 (5,9) 0 (0) 16 (94,1) 0 (0) 4 (44,4) 5 (55,5) 1 (2,5) 7 (17,5) 32 (80)
4.2 Interna konsistensen för den svensköversatta Falls Efficacy
Scale-International
Den interna konsistensen för formuläret FES-I med dess 16 aktiviteter/items visade en Cronbachs alfa på 0,95 vid användning av data från studiens deltagare.
4.3 Rädsla för att falla i samband med vardagliga aktiviteter (enligt
svensköversatta Falls Efficacy Scale-International)
Deltagarnas totalpoäng från FES-I varierade från 16 till 54 poäng (M=28,2; SD±10,5;
Md=24). Fördelningen illustreras i Figur 2. Enligt kategoriseringen av Delbaere et al. (2010) hade åtta personer låg fallrädsla, 17 hade medel och 15 hade en hög rädsla för att falla, se Figur 3. De aktiviteter som deltagarna i snitt skattade högst på var ”gå på halt underlag” (M=2,73; SD±1,06), ”gå på ojämnt underlag” (M=2,42; SD±0,98) och ”gå upp eller ner för en sluttning” (M= 2,17; SD±0,98), se Tabell 3.
Tabell 3. Medelvärde och standarddeviation (SD) bland deltagarna för respektive aktivitet på FES-I.
Varje aktivitet graderas 1–4 där 1=inte bekymrad alls och 4=mycket bekymrad.
Aktivitet Medelvärde (SD)
1. Städa bostaden (t.ex. våttorka golven, dammsuga eller
dammtorka) 1,68 (0,97)
2. Klä på eller av dig 1,33 (0,53)
3. Göra i ordning någonting att äta 1,40 (0,71)
4. Bada eller duscha 1,65 (0,86)
5. Handla lite mat 1,55 (0,78)
6. Sätta dig på eller resa dig från en stol 1,25 (0,49)
7. Gå i trappor 1,85 (0,86)
8. Promenera i bostadsområdet 1,58 (0,90)
9. Nå någonting ovanför huvudhöjd eller på marken 2,00 (0,99)
10. Svara i telefonen innan den slutar ringa 1,25 (0,49)
11. Gå på halt underlag (t.ex. vått eller isigt underlag) 2,73 (1,06)
12. Hälsa på bekanta, vänner eller släktningar 1,55 (0,78)
13. Gå i folksamlingar 2,05 (1,01) 14. Gå på ojämnt underlag (t.ex. stenigt underlag eller illa
underhållen trottoar) 2,42 (0,98)
15. Gå upp eller ner för en sluttning 2,17 (0,98) 16. Delta i en social sammankomst (t.ex. släktträff,
4.4 Hälsorelaterad livskvalitet (enligt RAND-36)
Deltagarna hade högst hälsorelaterad livskvalitet avseende smärta (BP) (M=70,2; SD±29,0) och psykiskt välbefinnande (MH) (M=69,6; SD±18,3). De dimensioner där lägst livskvalitet uppmättes var fysisk rollfunktion (RP) (M=35,6; SD±39,2) och vitalitet/fatigue (VT)
(M=49,6; SD±25,6), se Tabell 3.
Tabell 3. Hälsorelaterad livskvalitet för deltagarna avseende respektive dimension av RAND-36.
Dimension Medelvärde (SD) Median Spridning
PF 60,9 (29,8) 70 5 – 100 RP 35,6 (39,2) 25 0 – 100 BP 70,2 (29,0) 78 5 – 100 GH 61 (24,2) 67,5 0 – 100 VT 49,6 (25,6) 50 5 – 100 SF 68,1 (24,2) 69 13 – 100 RE 60,0 (43,5) 67 16 – 100 MH 69,6 (18,3) 72 16 – 100
PF=fysisk funktion, RP=fysisk rollfunktion, BP=smärta, GH=allmän hälsa, VT=vitalitet, SF=social funktion, RE=emotionell rollfunktion, MH=psykiskt välbefinnande
4.5 Samband mellan rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet
Det förelåg en statistiskt signifikant korrelation mellan totalpoängen för FES-I och respektive benämnda dimensioner på RAND-36 (enligt Spearmans rho): fysisk funktion (PF) (r=-0,769; p<0,001), smärta (BP) (r=-0,474; p<0,01), allmän hälsa (GH) (r=-0,497; p<0,01), social funktion (SF) (r=-0,473; p<0,01) och emotionell rollfunktion (RE) (r=-0,318; p<0,05), se Tabell 4. Den negativa korrelationen betyder att en högre rädsla för att falla innebär en lägre
Korrelationskoefficienterna för BP, GH och SF var dock nästintill stark enligt
referensvärdena. Se Figur 4 för spridning av deltagarna avseende variablerna FES-I total och respektive RAND-dimension där en signifikant korrelation förelåg (diagram A-E).
Tabell 4. Spearmans rho och p-värden för FES-I med respektive RAND-dimension.
FES-I total
tillsammans med: Korrelationskoefficient p
PF -0,769 0,000* RP -0,311 0,051 BP -0,474 0,002* GH -0,497 0,001* VT -0,208 0,197 SF -0,473 0,002* RE -0,318 0,046* MH -0,134 0,409
PF=fysisk funktion, RP=fysisk rollfunktion, BP=smärta, GH=allmän hälsa, VT=vitalitet, SF=social funktion, RE=emotionell rollfunktion, MH=psykiskt välbefinnande
Figur 4. Spridningsdiagram (A-E) där signifikant korrelation förelåg mellan deltagarnas
FES-I-totalpoäng och RAND-dimensionerna fysisk funktion (A), smärta (B), allmän hälsa (C), social funktion (D) och emotionell rollfunktion (E). En punkt kan representera flera deltagare.
A B
C D
4.6 Jämförelse män och kvinnor
För att utvärdera skillnaden mellan kvinnor och män avseende rädsla för att falla (enligt FES-I) och hälsorelaterad livskvalitet (enligt delskalorna i RAND-36) användes Mann-Whitney U-test. Ingen signifikant skillnad påvisades mellan kvinnor (n=21) och män (n=19) (p>0,05), se Tabell 5.
Tabell 5. Median och spridning av poängen för den totala FES-I-poängen och RAND-36-delskalorna
hos kvinnor respektive män. Mann-Whitney U-värde (U), Z-värde och p-värde från analys av skillnad mellan grupperna.
Median (spridning poäng)
Skala Kvinnor, n=21 Män, n=19 U z p FES-I 27 (16–54) 23 (16–49) 144,500 -1,493 0,135 PF 45 (5–100) 80 (10–100) 134,000 -1,778 0,075 RP 0 (0–100) 50 (0–100) 142,000 -1,644 0,100 BP 68 (10–100) 80 (35–100) 141,500 -1,603 0,09 GH 70 (0–100) 65 (30–100) 192,500 -0,190 0,849 VT 45 (5–95) 50 (15–100) 164,000 -0,964 0,335 SF 63 (13–100) 75 (38–100) 142,500 -1,566 0,117 RE 67 (0–100) 67 (0–100) 187,000 -0,363 0,716 MH 76 (16–96) 72 (44–100) 178,000 -0,584 0,559
FES-I=Falls Efficacy Scale-International, PF=fysisk funktion, RP=fysisk rollfunktion, BP=smärta, GH=allmän hälsa, VT=vitalitet, SF=social funktion, RE=emotionell rollfunktion, MH=psykiskt välbefinnande
4.7 Jämförelse gångförmåga
Enligt Mann-Whitney U-test hade de som använde gånghjälpmedel (n=7) en signifikant högre rädsla för att falla än de som inte använde det (n=32) (p<0,01). De hade även en signifikant lägre hälsorelaterad livskvalitet avseende fysisk funktion (PF) (p<0,01), smärta (BP) (p<0,01) och allmän hälsa (GH) (p<0,05), se Tabell 6. Informanten som var
Tabell 6. Median och spridning av poängen för den totala FES-I-poängen och RAND-36-delskalorna
hos personer med gånghjälpmedel och de som går självständigt. Mann-Whitney U-värde (U), z-värde och p-värde från analys av skillnad mellan grupperna.
Median (spridning poäng)
Skala Går självständigt, n=32 Gånghjälpmedel, n=7 U z p FES-I 23,5 (16–44) 45 (22–54) 26,000 -3,154 0,002* PF 75 (10–100) 15 (5–55) 19,000 -3,412 0,001* RP 25 (0–100) 25 (0–50) 95,500 -.635 0,526 BP 80 (23–100) 45 (10–68) 31,000 -3,029 0,002* GH 70 (15–100) 35 (0–90) 58,000 -1,983 0,047* VT 50 (5–100) 35 (25–95) 89,500 -0,825 0,409 SF 75 (13–100) 63 (38–100) 100,000 -0,446 0,656 RE 100 (0–100) 67 (0–100) 97,000 -0,587 0,557 MH 72 (16–100) 64 (44–96) 93,000 -0,698 0,485
FES-I=Falls Efficacy Scale-International, PF=fysisk funktion, RP=fysisk rollfunktion, BP=smärta, GH=allmän hälsa, VT=vitalitet, SF=social funktion, RE=emotionell rollfunktion, MH=psykiskt välbefinnande
*Korrelationen är statistiskt signifikant
5
DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka den interna konsistensen för den svenska FES-I och undersöka sambandet mellan FES-I och RAND-36 för att därmed avgöra FES-I lämplighet för svenska individer som drabbats av stroke. Intresse låg även i att studera variablerna rädsla för att falla (enligt FES-I) och hälsorelaterad livskvalitet (enligt RAND-36) var för sig
Resultatet visade att den interna konsistensen för FES-I var hög för en svensk population som drabbats av stroke (=0,95). Vid undersökning av rädsla för att falla visade resultatet att 80% av deltagarna hade medel eller hög fallrädsla. Deltagarnas hälsorelaterade livskvalitet var i genomsnitt lägst angående delskalorna fysisk rollfunktion (RP) och vitalitet/fatigue (VT). Vid undersökning av sambandet mellan FES-I och de åtta RAND-36-delskalorna framkom en signifikant korrelation mellan FES-I och fysisk funktion (PF), smärta (BP), allmän hälsa (GH), social funktion (SF) och emotionell rollfunktion (RE). Detta speglar att en hög fallrädsla och en låg livskvalitet har ett samband. Ingen signifikant skillnad förelåg mellan män och kvinnor avseende rädsla för att falla. Det förelåg heller ingen signifikant skillnad mellan könen bland studiedeltagarna avseende hälsorelaterad livskvalitet. Resultatet påvisade att personer som använde gånghjälpmedel hade en signifikant högre fallrädsla samt lägre hälsorelaterad livskvalitet (avseende PF, RP, BP och GH) jämfört med de som inte använde gånghjälpmedel.
5.1 Resultatdiskussion
Hur högt ett Cronbachs alfa-värde bör vara för ett test varierar bland författare men de flesta, inklusive Nunnally (1978), rekommenderar ett värde på minst 0,7. Resultatet visade att den svensköversatta versionen av FES-I har en intern konsistens som uppnår det värde som Nunnally (1978) anser som idealiskt, vilket är =0,95. Alfa-värdet för formuläret i denna studie går att jämföra med flera andra studier där formuläret utvärderats. I originalstudien om utvecklandet av FES-I var alfa-värdet 0,96 (Yardley et al., 2005). Exempel på andra -värden som rapporterats är 0,90 (Kempen et al., 2007), 0,92 (Billis et al., 2011) och 0,94 (Lomas-Vega et al., 2012). I de nämnda studierna var deltagarna äldre personer. I studien av Azad et al. (2014), där FES-I utvärderades för persiska strokepatienter, var Cronbachs alfa 0,78. Att koefficienten var högre i denna studie (=0,95), med svenska strokedrabbade personer, kan bero på att gruppens homogenitet möjligtvis var högre än i den persiska studien (Streiner, 2003).
Till skillnad från Nunnally (1978) rekommenderar Streiner (2003) att ett -värde maximalt bör vara 0,90. Överskrids detta kan det innebära att frågor i skalan är för lika och frågar samma sak och att skalan därmed bör kortas ner (Streiner, 2003). Den interna konsistensen i de flesta utvärderingsstudier med FES-I överskrider alfa-värdet 0,90 och det är ingen som sett ett problem med det. Alfa påverkas av antalet frågor/items i skalan (Streiner, 2003), vilket skulle kunna gett utslag på de -värden som FES-I fått i studier. Utöver ett relativt högt antal items och en hög grupphomogenitet kan den höga interna konsistensen, enligt
studieförfattarna, också bero på att flera aktiviteter i skalan har liknande svårighetsgrad, vilket gör att om en person skattar exempelvis 2 (lite bekymrad) på en aktivitet kanske personen skattar samma på flera andra aktiviteter. Detta skulle kunna tolkas av Streiner (2003) som att flera frågor är för lika. Enligt studieförfattarna är inte frågorna/items för lika och formuläret bör inte kortas ner. Varje aktivitet i formuläret fyller en funktion och bidrar till helhetsbilden av en persons rädsla för att falla, i form av FES-I totalsumma, som av Delbaere et al., (2010) kategoriserats till låg, medel och hög fallrädsla. Inte minst kan det i klinik vara av intresse att specifikt titta på en enskild individs falls efficacy-skattningen för
varje aktivitet då den kan visa vad en person specifikt behöver träna på för att minska
rädslan. På så sätt går personen mot ett mer självständigt liv samt att risken för fall med dess konsekvenser kan minska.
Tjugo procent av deltagarna (n=8) hade låg rädsla för att falla och 80 procent hade medel eller hög (n=32), sett utifrån kategoriseringen av Delbaere et al. (2010). Att studiens
deltagare visade att fallrädsla är ett faktum bland strokedrabbade individet överensstämmer med Goh et al. (2016) som har påvisat att personer (>60 år) som har haft en stroke upplever rädsla för att falla i större utsträckning än personer i samma ålder som inte haft ett slaganfall. Vidare stämmer det med Schmid et al. (2015) som rapporterade att majoriteten av
deltagarna, vilket var personer med kronisk stroke, upplevde rädsla för att falla. De
aktiviteter som deltagarna i denna studie skattade högst på, vilket innebär högst rädsla och lägst fallrelaterad self-efficacy, var ”gå på halt underlag” (M=2,73; SD±1,06), ”gå på ojämnt underlag” (M=2,42; SD±0,98) och ”gå upp eller ner för en sluttning” (M=2,73; SD±0,98). Detta stämmer också överens med tidigare studier, då samma aktiviteter har skattats högst på FES-I av äldre personer (Kwan et al., 2013; Yardley et al., 2005), personer med frakturer (i Sverige) (Nordell et al., 2009) samt personer som haft en stroke (Azad et al., 2014). Att personer med nedsatt fysisk funktion verkar ha lägst fallrelaterad self-efficacy i samband med just dessa tre aktiviteter följer en logik enligt studieförfattarna då de ställer högst krav på funktion, främst balansförmåga, jämfört med de andra 13 aktiviteterna på formuläret. Den hälsorelaterade livskvaliteten bland studiedeltagarna (n=40) varierade. Sammantaget förekom både den lägsta livskvaliteten (0) och den högsta möjliga (100) bland de olika RAND-36-dimensionerna. I genomsnitt var det delskalorna fysisk rollfunktion (RP) (M=35,6; SD±39,2) och vitalitet/fatigue (VT) (M=49,6; SD±25,6) som hade de lägsta
värdena. Detta stämmer delvis överens med en tidigare studie av Almborg & Berg (2009) där personer i en subakut strokefas var informanter. RP var tydligt lägst i jämförelse med de andra dimensionerna men den delskala som hade näst lägst medelvärde var fysisk funktion (PF) och därefter kom Vitalitet/fatigue (Almborg & Berg, 2009). En möjlig förklaring till detta kan vara att personer i en subakut strokefas har en sämre fysisk funktion än de som är i en kronisk fas.
Trettionio av 40 deltagare i denna studie hade fått stroke för mellan 10 månader och 15 år sedan, vilket följaktligen innebär att de har kommit längre i sin rehabilitering och därmed har en bättre fysisk funktion. Enligt Jönsson et al., (2005) var RP och VT också bland de lägst skattade, både vid fyra och 16 månaders uppföljning efter stroke. Varför delskalan VT, som innehåller frågor om pigghet, energi, utslitenhet och trötthet, hamnar bland de lägst skattade dimensionerna i både denna studie och studierna av Almborg och Berg (2009) och Jönsson et al. (2005) kan ha sin naturliga förklaring i att en person som fått en stroke ofta upplever en kognitiv påverkan, och det både tidigt och lång tid efter en påträffad stroke. Värt är att
nämna att denna studie är genomförd under Covid-19-pandemin, vilket kan ha påverkat informanternas hälsorelaterade livskvalitet negativt avseende samtliga delskalor av RAND-36, då social distansering och minskade träningsmöjligheter varit ett faktum.
Att signifikanta korrelationer förelåg hos studiedeltagarna avseende rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet stämmer överens med tidigare studier, där olika adekvata
mätinstrument använts. I en systematisk litteraturöversikt där sambandet hos äldre personer undersöktes kunde slutsatsen dras att det existerar en signifikant korrelation mellan de två variablerna (Shoene et al., 2019). Även hos strokedrabbade personer har signifikanta samband påvisats (Azad et al., 2014; Kim et al., 2012; Monteiro et al., 2013; Schmid et al., 2009). Varför ett samband verkar föreligga mellan fallrädsla och livskvalitet, hos både äldre och strokedrabbade personer, kan möjligen förklaras med att om en person har en nedsatt funktion blir aktiviteter svårare att utföra och därmed kan en rädsla uppstå och vidare kan den nedsatta funktionen (och rädslan för den delen) göra så att personen känner sig begränsad och därmed påverkas både psykiska och fysiska komponenter av livskvaliteten negativt. Åt andra hållet, kan den upplevda livskvaliteten påverka både fallrädslan och funktionen negativt. Hur exakt variablerna påverkar varandra är svårt att fastställa men oavsett verkar ett samspel råda.
För att en starkare slutsats skulle kunna dras, angående användbarheten av FES-I för
strokedrabbade individer, behövde jämförelser göras med studier som använt just FES-I och RAND-36/SF-36. Enligt Baharlouei et al., (2013), Lomas-Vega et. al., (2012) och Billis et al., (2011) förelåg signifikanta korrelationer hos äldre personer mellan FES-I och flera
livskvalitet-dimensioner på SF-36.
Vid jämförelse mellan män (n=19) och kvinnor (n=21) i denna studie, avseende falls efficacy och hälsorelaterad livskvalitet, kunde en skillnad noteras. Vid granskning av medianen på FES-I totalpoäng och alla RAND-dimensioner skattade kvinnorna en högre fallrädsla och en lägre livskvalitet på fem av åtta dimensioner. Skillnaden var dock inte signifikant för någon av skalorna. Varför en tydlig skillnad i median kunde utvisas på flera skalor kan ha sin förklaring i att spridningen bland poängen var större bland kvinnorna.
Andra studier har funnit signifikanta skillnader mellan grupperna. I studien av Jönsson et al. (2005) med svenska strokepatienter hade män en signifikant lägre livskvalitet än kvinnorna avseende fysisk rollfunktion (RP), allmän hälsa (GH), emotionell rollfunktion (RE) och psykiskt välbefinnande (MH) på SF-36. Bland andra svenska strokepatienter hade kvinnor en signifikant lägre hälsa avseende fysisk funktion (PF) och vitalitet/fatigue (VT) (Almborg et al., 2010). Resultatet i denna studie skiljer sig även från Bushnell et al. (2014) som
rapporterade att kvinnorna hade en signifikant lägre livskvalitet bland strokepatienter. Generellt sätt, enligt studieförfattarna, rapporterar flest studier att kvinnor upplever en signifikant lägre hälsorelaterad livskvalitet än män.
Angående rädsla för att falla hos män och kvinnor har tidigare studier visat en signifikant skillnad. Kvinnor rapporterade i större grad än män en rädsla för att falla i undersökning bland äldre personer (Delbaere et al., 2010; Kempen et al, 2007; Kwan et al, 2013) samt bland strokepatienter (Larén et al., 2018; Schmid et al., 2009). En möjlig förklaring till att ingen signifikant skillnad påvisades i denna studie, varken gällande rädsla för att falla eller hälsorelaterad livskvalitet kan vara att antalet deltagare var litet (n=40). Bland just dessa personer fanns helt enkelt ingen signifikant skillnad mellan könen men hade informanterna varit betydligt fler hade det antagligen sett annorlunda ut, med tanke på tidigare studier. Hellström et al. (2003) rapporterade, liksom denna studie, ingen signifikant skillnad mellan könen avseende falls efficacy. Deltagarna där var också betydligt färre till antalet än de andra nämnda studierna.
Resultatet i denna studie visade en skillnad mellan personer som har gånghjälpmedel (n=7) och de som inte har det (n=32) angående rädsla för att falla och hälsorelaterad livskvalitet. Personer med gånghjälpmedel hade en signifikant högre rädsla för att falla/lägre falls efficacy (p=0,002). Att personer med gånghjälpmedel upplever en högre rädsla för att falla än de som går självständigt stämmer överens med tidigare studier. Hos svenska strokepatienter förelåg denna skillnad (Larén et al., 2018) samt hos äldre personer (Kwan et al., 2013). Studier med andra mått för fysisk funktion har också visat sambandet, exempelvis att de med sämre balans (Schmid et al., 2015) och mer nedsatt motorisk funktion (Hellström & Lindmark, 1999) hade en signifikant högre fallrädsla/lägre falls efficacy. Denna studies resultat tillsammans med tidigare studier visade att en relation mellan falls efficacy och funktion verkar vara ömsesidig, vilket möjligtvis skulle kunna förklaras med teorin om self-efficacy (Bandura, 1986) som beskriver det starka sambandet mellan prestation och self-efficacy. Denna studie visade även att personer med gånghjälpmedel har en signifikant lägre
hälsorelaterad livskvalitet, avseende fysisk funktion (PF) (p=0,001), smärta (BP) (p=0,002) och allmän hälsa (GH) (p=0,047). Liknande resultat har visats av Em et al. (2015), där strokepatienter med sämre funktion hade en signifikant lägre livskvalitet avseende samma delskalor, samt ytterligare två. Deltagarna hade fått en stroke närmare i tiden och antagligen var de i ett sämre tillstånd än denna studies deltagare. Således kan antagandet att ett sämre fysiskt tillstånd medför en lägre hälsorelaterad stärkas. Värt att noteras är att de jämförda grupperna hade stor skillnad i antal personer. Om det hade varit mer jämnt fördelat hade kanske signifikanta skillnader setts på flera av skalorna.
Enligt den socialkognitiva teorin sker en ständig interaktion mellan personen, omgivningen och beteendet (Bandura, 1986). Således påverkas en faktor av de andra två och i sin tur påverkar den de andra. Studiedeltagarnas skattning på FES-I-formuläret kan ses som en viss psykologisk spegling av personen. Vidare kan de 16 olika aktiviteterna i FES-I höra till faktorn beteende. Hur deltagarna har skattat på FES-I angående rädsla för att falla på de olika aktiviteterna (beteenden), bör enligt den socialkognitiva teorin ha influerats av personfaktorer och omgivningsfaktorer (Bandura, 1986). För att konkretisera triaden kan exempel ges. En deltagare skattar ”mycket bekymrad” på aktiviteten ”göra i ordning
någonting att äta” (beteende). En möjlig förklaring till skattningen skulle kunna vara att personen har nedsatt fysisk funktion och negativa emotioner (person), har sociala omgivningsfaktorer som påverkar negativt, såsom lågt socialt stöd, samt att köket där aktiviteten utförs är trång och har tröga lådor och luckor (omgivning). En annan person med samma funktionsgrad (person) skattar ”lite bekymrad” på samma aktivitet (beteende). Det skulle kunna bero på att den har mer positiva emotioner (person), gott socialt stöd
(omgivning) samt ett bättre anpassat kök (omgivning).
Skattningen av de olika aktiviteterna på FES-I baseras indirekt på self-efficacy, då en högre skattning innebär en lägre tilltro till sin förmåga att inte falla i en specifik aktivitet, och vice versa (Tinetti, et al., 1990; Yardley et al., 2005). Begreppet self-efficacy är centralt i den socialkognitiva teorin (Bandura, 1997; 1986) och i det beteendemedicinska arbetssättet. Utöver triadens påverkan på den self-efficacy-baserade skattningen för varje aktivitet kan
