Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
FÖLJSAMHET TILL
HANDHYGIEN HOS HÄLSO- OCH
SJUKVÅRDSPERSONAL
EN LITTERATURSTUDIE
JOSEFINE OTTOSSON
CHRISTINA PERSSON
FÖLJSAMHET TILL HANDHYGIEN HOS
HÄLSO-OCH SJUKVÅRDSPERSONAL
EN LITTERATURSTUDIE
JOSEFINE OTTOSSON
CHRISTINA PERSSON
Ottosson, J & Persson, C. Följsamhet till handhygien hos hälso-och sjukvårdspersonal; En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Följsamhet till handhygienrutiner hos hälso-och sjukvårdpersonal är en
av de viktigaste faktorerna för att förhindra vårdrelaterade infektioner.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa följsamhet till
handhygienrutiner hos hälso- och sjukvårdspersonal.
Metod: Metoden som användes var en litteraturstudie för att sammanställa
vetenskaplig litteratur med kvantitativ ansats. Litteraturstudien sammanställde resultaten från tio observationsstudier. PICO-modellen användes som verktyg för att utforma syftet och få fram de bärande begreppen. De bärande begreppen som framkom var hälso-och sjukvårdspersonal, observationsstudier,
handhygientillfällen samt följsamhet till handhygienrutiner. En modifierad mall
från SBU valdes att användas för kvalitetsgranskning av de vetenskapliga artiklarna. Databassökningarna genomfördes via PubMed och CINAHL. Innehållsanalys användes för att analysera studiernas resultat.
Resultat: Vid sammanställningen i denna litteraturstudie framkom det att läkare
hade högst följsamhet (65%). Det framkom också att sjuksköterskorna hade en följsamhet på 58%. Sjuksköterskorna var den yrkesgrupp som hade flest handhygientillfällen (9298). Läkarna hade 3680 handhygientillfällen och övrig personal hade 3931 handhygientillfällen med en följsamhet på 54%.
Diskussion: Resultatet visade på relativt låg följsamhet till handhygienrutiner hos
hälso-och sjukvårdspersonal. Patienterna hamnar i en riskzon för vårdrelaterade infektioner som hade kunnat undvikas om personalen följde de handhygienrutiner som utformats.
Konklusion: En slutsats som kunde dras efter sammanställandet av resultaten, var
att det fanns uppenbara brister med följsamheten till handhygienrutiner hos hälso-och sjukvårdspersonal.
Nyckelord: följsamhet, handhygienrutiner, handhygientillfällen, hälso-och sjukvårdspersonal, observationsstudier
ADHERENCE TO HAND HYGIENE ROUTINE
IN HEALTH CARE PROFESSIONALS
A LITERATURE REVIEW
JOSEFINE OTTOSSON
CHRISTINA PERSSON
Ottosson, J & Persson, C. Adherence to hand hygiene routines in health care professionals; A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Sciences, 2020.
Background: Adherence to hand hygiene routines is one of the most important
factors for preventing health care related infections.
Aim: The purpose of this literature study was to compile the adherence to hand
hygiene routines among healthcare professionals.
Method: The method that was used was a literature review with the aim to
compile scientific literature with quantitative approach. The literature review compiled the results from ten observational studies. The PICO model was used as a tool for designing the purpose and developing the key concepts. The key
concepts that emerged were health care professionals, observational studies, hand hygiene opportunities and adherence to hand hygiene routines.
A modified template from SBU was chosen for the quality review of the scientific studies. The database searches were performed through PubMed and CINAHL. Content analysis was used to analyze the result of the scientific studies.
Result: In the compilation of this literature review it emerged that physicians had
highest adherence to hand hygiene routines (65%). It also emerged that nurses had an adherence of 58%. The nurses were the group that had the most hand hygiene opportunities (9298). The physicians had 3680 hand hygiene opportunities and the other personnel had 3931 hand hygiene opportunities with an adherence of 54%.
Discussion: The result showed a relatively low adherence to hand hygiene
routines from the health care professionals. Patients could end up in a risk zone of health care related infections that could have been avoided if the staff followed the directions formed for hand hygiene routines.
Conclusion: A conclusion that could be drawn after the compilation of the results
was that there were obvious deficiencies in the adherence to hand hygiene routines in health care professionals.
Keywords: Adherence, hand hygiene routines, hand hygiene opportunities, health
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Handhygienens historia... 1
Riktlinjer gällande basala hygienrutiner ... 2
Faktorer som påverkar följsamheten till handhygienrutiner ... 2
Säker vård ... 2
Vårdrelaterade infektioner ... 3
Vikten av adekvat handhygien ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 3
SYFTE ... 4
METOD ... 4
Studiedesign ... 4
PICO-modellen ... 4
Inklusion- och exklusionskriterier ... 4
Databassökning ... 5
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 5
Dataanalys ... 6
RESULTAT ... 6
Följsamhet på avdelningar och mottagningar ... 8
Följsamhet enligt strukturerade protokoll ... 9
Följsamhet enligt ’Five Moments of Hand Hygiene’ ... 9
Följsamhet enligt övriga protokoll ... 11
Följsamhet hos olika kategorier av hälso-och sjukvårdspersonal ... 12
Följsamhet hos sjuksköterskor ... 12
Följsamhet hos läkare ... 13
Följsamhet hos övrig vårdpersonal ... 13
Följsamhet vid olika tider på dygnet... 13
DISKUSSION ... 14 Metoddiskussion ... 14 Studiedesign ... 14 Bärande begrepp ... 14 Inklusion-och exklusionskriterier ... 14 Databassökningar ... 14
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 15
Studier ... 15
Protokoll... 16
Resultatdiskussion ... 16
Blinda respektive öppna observationsstudier ... 16
Följsamhet till handhygienrutiner i de olika momenten ... 17
Patienter i riskzonen... 17
Tidsaspekter gällande handhygien ... 18
Tid som observerats ... 18
KONKLUSION ... 18
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 19
REFERENSER ... 20
BILAGA 1 ... 22
BILAGA 2 ... 23
BILAGA 3 ... 26
INLEDNING
Från första terminen på sjuksköterskeutbildningen har vi fått lära oss om vikten av att följa basala hygienrutiner, delvis genom föreläsningar men även genom
praktiska övningar på kliniskt träningscentrum. Vi har även fått lära oss om hur infektioner sprids och hur vi ska tillämpa basala hygienrutiner för att främja patientsäkerheten. Under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) och genom våra arbetserfarenheter som undersköterskor har vi kommit i kontakt med problematiken som kan uppstå kring att upprätthålla de riktlinjer som finns gällande handhygien. Under VFU och arbetspass uppstod ofta situationer då handhygienen förbisågs eller glömdes bort, vilket kan vara en riskfaktor för patientsäkerheten. Vid bristande handhygien kan vårdpersonal sprida
mikroorganismer som kan åsamka infektioner hos patienterna. Genom att vi sett brister kring handhygien inom hälso- och sjukvården, både som studenter, personal och patienter uppkom tankar om vad forskningen påvisar gällande hur följsamheten faktiskt ser ut.
BAKGRUND
I bakgrunden redogörs för handhygienens historia, riktlinjer för basala hygienrutiner, faktorer som påverkar följsamheten till handhygienrutiner och säker vård.
Handhygienens historia
Carson och Toodayan (2018) förklarar i sin artikel att Ignaz Semmelweiz (1818– 1865) anses vara handhygienens pionjär. Semmelweiz revolutionerade
mödravården med sitt innovativa tänkande kring handhygien och lyckades nästan utplåna den ökända ”barnsängsfebern” från förlossningsavdelningar/sjukhus. Semmelweis som föddes i Ungern var från början en juridikstuderande som valde att ändra inriktning till medicin och tog sin examen 1844. Han började arbeta på ett sjukhus i Wien som assisterande obstetriker. Där såg Semmelweis hjälplöst på medan hundratals tidigare friska kvinnor dog i barnsäng en efter en. Det fanns två mödravårdskliniker på sjukhuset, på den ena kliniken arbetade obstetriker och studenter och på den andra var det till stor del barnmorskor. Dödligheten var fem gånger högre på den kliniken med obstetriker jämfört med den kliniken där det mestadels arbetade barnmorskor. Semmelweis började undersöka anledningen till att så många insjuknade på den första kliniken men inte på den andra kliniken. Men som så många andra kunde han inte komma fram till en lösning förrän en vän gick bort av en bakteriell infektion orsakad av en kontaminerad skalpell som vännen skar sig på under en obduktion. Där började ett samband växa fram och Semmelweiz insåg att obstetrikerna gick från att obducera till förlossningen och var på så sätt bärare av bakterierna som sedan överfördes till kvinnorna under undersökningarna. Barnmorskorna kom aldrig i kontakt med dessa bakterier då de inte utförde obduktion. På Semmelweis inrådan uppmanades all personal till obligatorisk handtvätt vilket resulterade i att dödsfallen sjönk på två år från 11,4% till 1,3%. Det tog flera decennier efter Semmelweiz död för att teorin skulle bli erkänd (Carson & Toodayan 2018).
Riktlinjer gällande basala hygienrutiner
Följsamhet till riktlinjer kan enligt svenska MeSH översättas med guideline
adherence, vilket innebär anpassning till officiella eller vedertagna anvisningar
(Karolinska institutet 2019). Numera finns det basala hygienrutiner som ska följas inom alla vårdinstanser. Vikten av god handhygien är konstaterad sedan länge och World Health Organization (WHO) har gjort upp riktlinjer för ett adekvat
tillvägagångssätt (WHO 2009). Det finns även ett protokoll för studier,
utvecklat av WHO (2009), “Five Moments of Hand Hygiene”. Detta protokoll syftar till att användas för att notera handhygientillfällen under fem olika vårdmoment och även för att notera följsamheten till handhygienrutiner utifrån tillfällena. Protokollet används för att avgöra om följsamheten är hög eller låg vid respektive moment.
WHO:s rekommendation för adekvat handhygien är handskrubbningsteknik som involverar sju steg med alkoholbaserat desinfektionsmedel efter handtvätt med vatten och antiseptisk tvål. Enligt riktlinjerna ska desinfektionen ske i sju steg; 1. Fyll handen med desinfektionsmedel så det täcker hela ytan; 2. Gnid in
desinfektionsmedlet mellan handflatorna; 3. Gnid höger handflata över vänster handrygg med fingrarna sammanflätade och vice versa; 4. Gnid handflatorna mot varandra med sammanflätade fingrar; 5. Positionera båda händernas fingrar vända mot respektive hands handflata i en låst position och gnugga in
desinficeringsmedlet; 6. Rotera vänster tumme med ett fast grepp i höger handflata och vice versa; 7. I en roterande rörelse gnid in resten av medlet med fingrarnas ovansida i respektive hands handflata. Handsprit är enligt artikeln mer effektivt än att endast tvätta händerna (WHO 2009).
Faktorer som påverkar följsamheten till handhygienrutiner
Larson & Killien (1982) undersöker de faktorer som påverkar sjukvårdspersonal följsamhet kring handhygien. Författarna listar upp i tabeller faktorer både för och emot att följa riktlinjerna för handhygien. Till faktorerna som var för att
handhygienrutiner följs, visar svaren från deltagarna att faktorn som låg högst upp på listan var ’undvika att sprida infektioner mellan patienter’. Nästa faktor på listan var ’förhindra att jag får en infektion’. Andra faktorer för att riktlinjerna skulle följas var att ’känna sig renare’, ’professionell utbildning’ samt
’medvetenhet om överförbarhet av normalflora från vårdgivarens egna händer till patienten’. Faktorer som var emot att följa rutinerna av handhygien listas upp i en
annan tabell där faktorn som har flest deltagare uppgav var som författarna skriver
’too busy’. Andra faktorer i denna tabell var att patienternas behov prioriterades
före tvättning av händerna. Det framkom även att en viss andel av deltagarna angav att medel som används vid handtvätt skadar huden (Larson & Killien
1982). Goldberg (2017) fann i sin studie att smärtsam dermatit som uppkommit på grund av upprepade tvättningar och desinfektering av händerna gjorde att
personalen i vissa fall inte följde handhygienrutinerna. Faktorer som nämns i Squires m.fl. (2014) artikel var brist på tillgång till tvättställ, svårt att hitta
produkter och tomma behållare. Även i denna studie nämns hudirritation på grund av upprepad handtvätt (Squires m.fl. 2014).
Säker vård
Enligt svensk sjuksköterskeförening (2010) är säker vård en av de sex
kärnkompetenser som relateras till alla övriga kunskapsområden som en sköterska ska ha insikt om. För att förhindra uppkomsten av vårdrelaterade skador måste sköterskan ha kunskap om säkerhetsarbete och ansvarssystemets utformning. För
att undvika risker och fel under vårdarbetet ska sjuksköterskan kunna använda sig av olika instrument för att göra en datainsamling, ett exempel är
riskbedömningsmallen. I säkerhetsarbetet bör även sköterskan ha vikten av patientens kunskap och erfarenhet i åtanke. Sjuksköterskan bör inte bara fokusera på händelser som redan uppstått, utan även ha ett ’framtidstänk’ och förstå
framtida risker för att kunna arbeta i preventionssyfte (a.a.).
Vårdrelaterade infektioner
”En vårdrelaterad infektion är en infektion som uppkommer hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller
omvårdnad inom övrig vård och omsorg.” (Sveriges kommuner och landsting 2014, sid 10). Sveriges kommuner och landsting, SKL, (2013) rapporterade om vårdrelaterade infektioner och dess konsekvenser. Det framkom att i Sveriges år 2013, var vårdrelaterade infektioner (VRI) den mest frekventa vårdskadan och stod för 34% av vårdskadorna. Varje år insjuknar närmare 65 000 patienter av VRI varav upp till hälften av dessa skulle kunna förbyggas. VRI orsakar cirka 1 500 dödsfall per år i Sverige, av dessa bedöms 500–750 vara undvikbara. Vårdtiden för patienter som drabbats av VRI förlängs i genomsnitt med drygt tio dagar. Genom att vårdtiden ökar på grund av VRI, beräknades kostnaderna för VRI komma upp i närmare 6,5 miljarder kronor. Kostnader för VRI utgör 10% av den somatiska vårdens kostnader. Genom ett lyckat förebyggande arbete räknas kostnaderna för VRI kunna reduceras med upp till 3,3 miljarder kronor varje år (Sveriges kommuner och landsting 2013).
Vikten av adekvat handhygien
All hälso- och sjukvårdspersonal har som ansvar att följa hygienrutinerna för att förhindra smittspridning (Collins 2008). ”Hand hygiene is the responsibility of the individual practitioner and the institution. Developing a patient safety culture backed by administrative support to provide resources and incentives for hand washing is crucial to a successful outcome.” (Collins 2008, sid 555). WHO (2009) förklarar hur mikroorganismer som finns på händerna, både normalfloran och andra mikroorganismer, överförs via direkt och indirekt kontakt. Vid bristande handhygien kan bakterierna spridas men genom att tillämpa adekvat handhygien kan spridningen minskas och därmed bidra till att färre blir smittade (WHO 2009). Att hålla naglar korta, rena och omålade ingår också i att hålla adekvat
handhygien (Goldberg 2017). Oliveira m.fl. (2019) fann i sin studie att ett behov fanns för mer utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal, vilket kan förbättra kunskapen gällande handhygien (Oliveira m.fl. 2019).
PROBLEMFORMULERING
Det valda kunskapsområdet är intressant att studera då basala hygienrutiner är en del av sjukvårdpersonalens arbetsuppgifter (Collins 2008). I Hälso-och
sjukvårdslagen (2017:30) framgår det att; ”Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard…” (Hälso- och
sjukvårdslagen, 2017:13, Kap 5 1§). Riktlinjerna för handhygien är allmän vetskap hos all hälso- och sjukvårdspersonal och det är vetenskapligt bevisat att adekvat tillämpning av handhygien före och efter patientkontakt bidrar till att undvika smittspridning och infektioner (WHO 2009). Även då rutiner för
handhygien ingår i utbildningar för blivande hälso-och sjukvårdspersonal, inträffar närmare 65 000 fall av vårdrelaterade infektioner varje år i Sverige. För att ge en så patientsäker vård som möjligt för att undvika lidande och dödsfall är följsamhet till handhygienrutiner av största vikt. En sammanställning av
följsamhet till handhygienrutiner hos hälso- och sjukvårdpersonal är intressant för att få en uppfattning om i vilken utsträckning handhygiensrutiner följs.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa följsamhet till handhygienrutiner hos hälso- och sjukvårdspersonal.
METOD
I denna del redogörs för vilken studiedesign som användes för att genomföra litteraturstudien. Underrubrikerna PICO-modellen, inklusion-och
exklusionskriterier, databassökning, relevans-och kvalitetsgranskning och dataanalys förklarar tillvägagångsättet för genomförandet av litteraturstudien. Tabeller valdes för att ge en klarare överblick av PICO-modellen samt relevans-och kvalitetsgranskningen.
Studiedesign
Studiedesignen som valdes var en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Litteraturstudien följde Forsberg och Wengströms (2015) metodlitteratur.
PICO-modellen
PICO-modellen användes för att få fram de bärande begreppen i syftet (Tabell 1). De bärande begrepp som utvanns av att använda PICO-modellen var Hälso-och sjukvårdspersonal, handhygienrutiner och följsamhet
Tabell 1. Pico-modellen (Forsberg & Wengström 2015)
Deltagare Metod Jämförelsemetod Effektmått
Hälso- och sjukvårdspersonal
Handhygien-rutiner
Inte relevant Följsamhet
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för denna litteraturstudie var observationsstudier som undersökte handhygientillfällen (HHT) och följsamhet till handhygienrutiner (HHR) hos hälso- och sjukvårdspersonal. Exklusionskriterierna var vetenskaplig litteratur som var riktade mot de hygienrutiner som utförs perioperativt.
Databassökning
Utifrån föreläsningar och metodlitteratur valdes PubMed och CINAHL för att söka litteratur (Willman m.fl. 2019). CINAHL står för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature och innehåller vetenskaplig litteratur från engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter. Litteraturen som finns på CINAHL utgörs främst av bland annat omvårdnad, tandvård och nutrition. Valet av CINAHL till databassökning ansågs vara lämpligt då den i första hand inriktar sig mot omvårdnad som är sjuksköterskans kompetensområde. PubMed är en fritt tillgänglig version av Medline som inriktar sig mot tidskrifter inom bland annat medicin och omvårdnad (Willman m.fl. 2019).
Sökorden som användes var; handhygien, handhygienrutiner, följsamhet, hälso- och sjukvårdspersonal, och observationsstudier. MeSH-termer användes för att förbättra litteratursökningar i PubMed (Fatehi m.fl. 2014). De termerna som användes till denna litteraturstudie är ("Hand Hygiene"[Mesh]), (”Health Care Professionals” [Mesh]), (”Guideline Adherence” [Mesh]) och (”Health Care Personnel” [Mesh]). Från CINAHL söktes orden Hand Hygiene, Guideline Adherence och Health Care Personnel under CINAHL Subject Headings och termerna (MH ”Guideline Adherence”) samt (MH ”Guideline Adherence”) framkom. Sökorden bildade i sin tur sökblocken; Följsamhet till
handhygienrutiner, hälso- och sjukvårdspersonal och observationsstudier.
De booleska operatorerna OR och AND används för att få fram de mest relevanta vetenskapliga artiklarna i databaserna. Operatorn OR användes för att vidga resultatet genom att kombinera sökorden A och B så det blir antingen A eller B. AND används för att smalna av sökresultat då sökorden kombineras till A och B (Forsberg & Wengström 2015). När alla relevanta sökord kombinerats till
sökblock med OR gjordes en slutgiltig sökning med AND mellan alla sökblocken. På så vis framkom de mest relevanta artiklar som skulle kunna passa denna
litteraturstudie. Trunkering användes för att utöka sökordet ’Nurse’ för att få fram sökresultat med alla tänkbara ändelser till ordet (Willman m.fl. 2019). Se
sökschema i CINAHL (Bilaga 1) och PubMed (Bilaga 2).
Relevans- och kvalitetsgranskning
Relevansgranskningen utfördes genom att läsa igenom rubriker på samtliga vetenskapliga artiklar som framkom under databassökningen. Av de rubriker som ansågs intressanta för litteraturstudien, lästes abstrakten. Sammanlagt
relevansgranskades 164 artiklar i PubMed och 78 i CINAHL (Tabell 2). Från de rubriker som ansågs relevanta lästes 75 abstrakt för att få en bättre uppfattning om artikelns innehåll.
Tabell 2. Relevans- och kvalitetsgranskning av artiklar
Databas Antal träffar Lästa rubriker Lästa abstrakt Kvalitets-granskade artiklar Valda artiklar till resultatet PubMed 164 164 45 7 6 CINAHL 78 78 30 4 4
Sju artiklar från PubMed och fyra från CINAHL valdes vidare för
kvalitetsgranskning. För kvalitetsgranskningen användes en mall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2014) som modifierades för att passa litteraturstudiens syfte (Forsberg & Wengström 2015). Se bilaga 4 för den modifierade kvalitetsgranskningsmallen. Kvalitetsgranskningen gick ut på att bedöma artiklarnas reliabilitet samt validitet. Artiklarna ansågs ha hög kvalitet då de uppfyllde 9 av 11 kriterier. För medelhög kvalitet krävdes 7 av 11 uppfyllda kriterier. Under eller lika med 6 uppfyllda kriterier ansågs vara av låg kvalitet. Författarna valde att inkludera artiklar av hög och medelhög kvalitet. En av artiklarna som valdes ut för kvalitetsgranskning hade låg reliabilitet och validitet samt att artikeln saknade variabler som denna litteraturstudie hade som mål att sammanställa, varvid den valdes bort. Se bilaga 3 för artikelmatris.
Dataanalys
För att analysera de vetenskapliga artiklarna som genomgått kvalitetsgranskning användes innehållsanalys. Innehållsanalys innebär en identifiering av
meningsbärande enheter, kodning av kategorier och identifiering av centrala teman (Forsberg & Wengström 2015). Texterna lästes igenom i fulltext ett flertal gånger för att få en uppfattning om vad forskarna ville förmedla i studierna. Texten kategoriserades sedan utifrån följsamhet: på olika avdelningar och mottagningar; enligt olika protokoll; hos olika kategorier av hälso- och
sjukvårdspersonal samt vid olika tider på dygnet. Kategorier och underkategorier som framkom vid dataanalysen presenteras i tabell 3.
Vid analysen av artiklarna sammanställdes resultaten i tabeller. En tabell för varje artikel skapades. I tabellerna listades variablerna upp för de olika yrkesgrupperna, de olika avdelningarna och mottagningarna, tider på dygnet och momenten från de olika protokollen. Handhygientillfällen samt följsamheten till
handhygienrutinerna skrevs sedan in i tabellerna för att kunna jämföra de olika tabellerna och utföra uträkningarna.
Alla handhygientillfällen räknades ihop från samtliga studier.
Handhygientillfällen som rörde sjuksköterskorna summerades från samtliga studier och på samma vis för läkare och övrig vårdpersonal. Följsamheten till handhygienrutiner dividerades med handhygientillfällena för att få fram i procent (%) den utförda handhygienen som studierna tillsammans utgjorde. På detta sätt räknades procentsatser ut för samtliga kategorier och underkategorier. Under uträkningarna upptäcktes mönster; likheter, skillnader och motsatser. Dessa framkommer i resultatet och diskuteras under resultatdiskussionen.
RESULTAT
Här redovisas de resultat som sammanställts utifrån handhygientillfällen (HHT) samt följsamhet till handhygienrutiner (HHR) från de 10 vetenskapliga artiklar som analyserats. Diagram valdes för att redovisa följsamheten enligt ’Five Moments of Hand Hygiene’ och följsamhet hos olika kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal. Sju av de tio studierna inkluderade sjuksköterskor, läkare och övrig vårdpersonal (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Naderi m.fl. 2012; Pittet m.fl. 1999; Venkatesh m.fl. 2011; Stahmeyer m.fl. 2017; Eckmanns m.fl. 2006). En av artiklarna riktar in sig på sjuksköterskor och övrig vårdpersonal (Loyland m.fl. 2015), en annan har läkare och sjuksköterskor som variabler (Saint
m.fl. 2009). Polat m.fl. (2011) studie fokuserar endast på sjuksköterskans
följsamhet till HHR. Artiklarna som sammanställts var publicerades mellan 1999– 2017. Studierna utfördes i USA, Tyskland, Italien, Storbritannien, Turkiet,
Schweiz och Iran. Antal observerade HHT i de olika studierna varierade mellan 315–5 762.
Fyra av studierna använde ‘Five Moments of Hand Hygiene’ som protokoll för observationerna (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Loyland m.fl. 2015; Stahmeyer m.fl. 2017). ‘Five Moment of Hand Hygiene’ är ett strukturerat observationsverktyg utformat från WHO:s (2009) ‘My Five Ways of Hand
Hygiene’. Protokollet är välkänt och validitets- och reliabilitetstestat (Loyland
m.fl. 2015) och anses ha hög kvalitet. Övriga artiklar använde andra strukturerade protokoll. En av studiernas protokoll var strukturerat på sådant sätt att
observatörerna noterade HHT samt följsamheten till HHR; Innan instigning på avdelningen, före patientkontakt, efter patientkontakt, före medicintekniska moment och efter medicintekniska moment. I studien noterades även om
personalen hade smycken på sig samt om personalen tvättade händerna med tvål och vatten eller använde desinficeringsmedel. Användandet av handskar
observerades också. Sjuksköterskorna som observerades i studien var medvetna om att observationen skulle ske (Polat m.fl. 2011). Denna litteraturstudie valde att fokusera på resultatet om de förstnämnda punkterna om HHT och följsamheten till HHR vid de olika momenten.
Saint m.fl. (2009) studie genomförde sina observationer utifrån ett strukturerat protokoll som WHO utformat. Protokollet utgick från att notera om deltagaren, som blev observerad, var sjuksköterska eller läkare samt HHT och dess
följsamhet till HHR. Deltagarna i studien var medvetna om att de blev
observerade (Saint m.fl. 2009). Naderi m.fl. (2012) använde ett protokoll som var utformat av sjukhusets infektionskontrollkommiteé, vars avdelningar
observerades. Deltagarna som blev observerade var medvetna om att
observationen skulle ske (Naderi m.fl. 2012). Studien anses ha medelhög kvalitet. Eckmanns m.fl. (2006) använde sig av ett protokoll utformat efter Boyce & Pittet (2002), “Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings”. Forskarna utförde en blind och en öppen studie där deltagarna ej var medvetna respektive medvetna om att observationen genomfördes. Observationen gjordes på fem avdelningar och validerades båda gångerna av samma sjuksköterska som var specialiserad inom infektionskontroll (Eckmanns m.fl. 2006). Venkatesh m.fl. (2011) gjorde en studie baserad på WHO:s Guidelines (2009), det var inte samma protokoll som
“Five Moments of Hand Hygiene” utan baserade sig endast på HHT före och efter
patientkontakt. De använde sig av sex observatörer och informerade personalen om att en observation skulle äga rum men inte när den skulle inträffa (Venkatesh m.fl. 2011). Det protokoll som Pittet m.fl. (1999) använde till studien var förtestat och justerad i en pilotstudie. Deltagarna som observerades i studien var inte medvetna om vilken aspekt gällande HHR som skulle observeras. Studien noterade HHT och följsamheten till HHR hos sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och övrig vårdpersonal. Tid på dagen samt nivå av risk för kontaminering observerades och redogjordes i resultatet (Pittet m.fl. 1999). Tabell 3 ger en överblicksbild av resultatets innehåll.
Tabell 3. Kategorier och underkategorier
Syfte Kategorier Underkategorier
Sammanställa följsamhet till handhygienrutiner hos hälso- och sjukvårdspersonal.
Följsamhet på avdelningar och mottagningar
Följsamhet enligt strukturerade protokoll
Följsamhet enligt ’Five moments of hand hygiene’ Följsamhet enligt övriga protokoll
Följsamhet hos olika kategorier av hälso-och sjukvårdspersonal
Följsamhet hos sjuksköterskor
Följsamhet hos läkare Följsamhet hos övrig vårdpersonal
Följsamhet vid olika tider på dygnet
Följsamhet på avdelningar och mottagningar
Följsamheten till HHR på olika avdelningar fanns med som variabel i sex av de valda artiklarna (Eckmanns m.fl. 2006; Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Pittet m.fl. 1999; Saint m.fl. 2009; Stahmeyer m.fl. 2017). Medelföljsamheten till HHR för de nämnda avdelningarna i de sex studierna var 40,3% med ett intervall på 6,4%-85,8%. Randle m.fl. (2010) observerade två avdelningar i sin studie, en medicinavdelning och en diabetesavdelning. På Diabetesavdelningen noterades 51,3% av HHT och följsamhet till HHR var 71,7%. På medicinavdelningen observerades 321 HHT, 223 följde HHR vilket gav en följsamhet på 69,5%. Eckmanns m.fl. (2006) utförde sin observationsstudie på fem olika
intensivvårdsavdelningar (IVA). I artikeln är de beskrivna som IVA A-E.
Forskarna delade upp studien i två delar. Första delen var blind för personalen och andra öppen. I första delen då personalen inte var medvetna om att de blev
observerade var medelföljsamheten 29% av totalt 937 HHT. Följsamheten var då högst på IVA A (40%) och lägst på IVA C (22%). I den andra delen som ägde rum 10 månader senare hade personalen blivit informerade om att observationen skulle ske. Vid den observationen ökade medelföljsamheten till 45,4% av 1871 HHT. IVA E hade högst (55%) följsamhet och IVA D lägst med 33% (Eckmanns m.fl. 2006).
Pittet m.fl. (1999) gjorde en observationsstudie på fem olika avdelningar. De inkluderade avdelningarna var medicinavdelning, kirurgavdelning,
gynekologiavdelning, pediatrikavdelning samt IVA. Deltagarna var inte medvetna om vilken aspekt utav HHR som skulle observeras. Medelföljsamheten som observerades var 48,4%. Högst följsamhet till HHR fann forskarna på
pediatrikavdelningen (59%) och lägst med 36% i följsamhet var IVA (Pittet m.fl. 1999).
Saint m.fl. (2009) hade också med fem olika avdelningar/mottagningar i sin studie, kardiologavdelning, akutmottagning, geriatrikavdelning,
infektionsavdelning samt ögonmottagning. Forskarna jämförde sjuksköterskors och läkares följsamhet på de olika avdelningarna/mottagningarna. Medelvärdet
för följsamhet för sjuksköterskor på de olika avdelningarna var 29,3% där
sjuksköterskorna på infektionsavdelningen hade högst följsamhet (44,9%) med 92 utförda HHR av 205 HHT. Lägst följsamhet (19,2%) fann forskarna på
akutmottagningen där 46 av 239 HHT följdes. Flest HHT noterades på ögonmottagningen (1147) med en följsamhet på 33,7%. För läkarna var
följsamheten 27,5% med ett intervall på 6,4%-66,1%. Högst (66,1%) följsamhet hade läkarna på ögonmottagningen med 119 av 180 utförda HHR. Läkarna på kardiologavdelningen hade lägst (6,4%) med 7 följda HHR av 110 observerade HHT. Läkarna på akutmottagningen hade flest HHT (181) med en följsamhet på 7,7% (Saint m.fl. 2006).
Den studie som observerade högst följsamhet avseende avdelningar var Randle m.fl. (2013). Forskarna observerade deltagarna på en barnmedicinavdelning och en barnonkologiavdelning. Under observationerna noterades 167 HHT på barnonkologiavdelningen och 148 HHT på barnmedicinavdelningen med en följsamhet på 71,9 respektive 85,8% (Randle m.fl. 2013). Polat m.fl. (2011) observerade följsamheten hos sjuksköterskor på fem olika
neonatalintensivvårdsavdelningar. Totalt observerades 360 HHT med en följsamhet på 63,9%.
Följsamhet enligt strukturerade protokoll
Studierna som analyserats har använt sig av olika protokoll för att observera HHT samt följsamhet till HHR. Här redovisas resultaten med fokus utifrån protokollets struktur.
Följsamhet enligt ’Five Moments of Hand Hygiene’
Fyra av de tio studier som analyserats använde protokoll utifrån WHO:s (2009) ’Five Moments of Hand Hygiene’ (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017; Loyland m.fl. 2015). I protokollet fokuserar observatören på att notera variablerna; före mötet med patient, före antiseptiskt moment, efter
mötet med patient, efter kontakt/risk för kontakt med kroppsvätska och efter kontakt med patientomgivning. Genom användandet av protokollet noterades antal
tillfällen för att kunna ta reda på vilka moment som hade högst och lägst
följsamhet. Randle m.fl. (2013), Loyland m.fl. (2015), Randle m.fl. (2010) samt Stahmeyer m.fl. (2017) använde ’Five Moments of Hand Hygiene’. Loyland m.fl. (2015) exkluderades från denna del för att undvika felvärde då forskarna även observerat lärare, städpersonal, besökare och volontärer utöver sjuksköterskor, läkare och övrig vårdpersonal. Totalt av de studier som använde sig av ’Five
Moments of Hand Hygiene’ observerades 3812 HHT varvid följsamheten till
HHR var 49,5% (Figur 1).
I den sammanlagda summan av de artiklar som använde sig av ’Five Moments of
Hand Hygiene’ var det momentet ’före mötet med patient’ som noterats flest
gånger (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017). Av de 766 HHT som observerats var följsamheten 60,0%. Följsamheten låg på mellan 32,1– 90,3% i de olika artiklarna. Randle m.fl. (2013) var den studie som fann högst följsamhet i momentet med följsamhet på 90,3% av 155 HHT. Lägst följsamhet i detta moment noterade Stahmeyer m.fl. (2017) på den intensivvårdsavdelning (IVA) som observerades, där följsamheten var 32,1% av 137 HHT. På den kirurgiska intensivvårdsavdelningen (KIVA) som Stahmeyer m.fl. (2017)
observerade, fann de 183 HHT med en följsamhet på 35% i detta moment.Randle m.fl. (2010) noterade under sin observation tre tillfällen för ’före antiseptiskt
moment’ varvid följsamheten var 100%. På de avdelningar som Stahmeyer m.fl.
(2017) observerade var följsamheten på IVA 24,5% och 24,8% på KIVA. Vid observationen som Randle m.fl. (2013) genomförde noterades inga HHT, därav kunde forskarna inte heller bedöma följsamhet inom detta moment.
Sammanlagt av de 3812 HHT som observerades var ’Efter mötet med patient’ det moment med högst följsamhet (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017). Frekvensen för följsamhet i detta moment, i det de olika studierna, låg på mellan 32,1%–80,3%. Högst följsamhet fann Randle m.fl. (2013) där 140 av 155 HHT följde HHR. I den studien varade observationen i 8 timmar medan i Stahmeyer m.fl. (2017), utförde observationer under 144 timmar och visade på en följsamhet till HHR 65,3% av 202 HHT (IVA) samt 67,5% av 208 HHT (KIVA). Randle m.fl. (2010) fann att personalen följde HHR vid 80,3% av tillfällena. Stahmeyer m.fl. (2017) studie observerade HHT och följsamhet för HHR på två avdelningar, en intensivavdelning (IVA) samt en kirurgisk intensivavdelning (KIVA) under 144 timmar på 12 dagar. Högst följsamhet hade momentet ’efter
patientkontakt’ med 65,3% på IVA samt 67,5% på KIVA.
Momentet ’efter kontakt/risk för kontakt med kroppsvätska’ var de moment som sammanlagt i studierna hade lägst antal HHT med en följsamhet till HHR på 56,1% (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017). Randle m.fl. (2010) observerade följsamhet till HHR 86 av 93 HHT (92,5%), denna studie pågick under 24 timmar. Randle m.fl. (2013) fann en följsamhet till HHR på 78% av 114 HHT. I Stahmeyer m.fl. (2017) studie var detta moment det med lägst antal HHT där följsamheten på de olika avdelningarna var 40% på IVA respektive 44% på KIVA.
I de tre studierna observerades 640 HHT av momentet ’efter kontakt med
patientomgivning’ och av dessa var följsamheten till HHR 56,9% (Randle m.fl.
2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017). I de enskilda artiklarna varierade värden mellan 18 och 215 HHT samt 48,4%-81,1% följsamhet till HHR (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017). Randle m.fl. (2013) var den studien som fann högst följsamhet i detta moment med 81,1% följsamhet på 143 HHT. Flest antal HHT rapporterade Stahmeyer m.fl. (2017) med 215 stycken HHT men hade lägst följsamhet på 48,4%. Randle m.fl. (2010) noterade 140 HHT varvid följsamheten var 50%.
Figur 1. Sammanställning av följsamhet utifrån protokollet ’Five Moments of Hand Hygiene’
*Randle m.fl. (2013) observerade noll (0) tillfällen ’före aseptiskt moment’
Följsamhet enligt övriga protokoll
Eckmanns m.fl. (2006) utförde observationer genom att notera HHT och
följsamhet till HHR före och efter moment. I första omgången var personalen ej medveten om att observationen skulle genomföras. Under studien observerades 937 HHT och av dessa noterades 294 som ’före moment’ och 643 ’efter moment’. Av de 294 HHT följdes 24% samt 31% för de 643 HHT. I andra omgången var personalen medveten om observationen. Då observerades sammanlagt 1871 HHT varav ’före moment’ följdes till 35% och ’efter moment’ till 47% (Eckmanns m.fl. 2006).
Pittet m.fl. (1999) gjorde sina observationer för att se följsamheten i olika nivåer av risk för kontaminering. Forskarna fann en inverterad trend av följsamhet i relation till risknivå. Den högsta nivån av risk för kontaminering (522 HHT), exempelvis handhavande av venösa infarter, hade lägst procent följsamhet (38%) medan den lägsta nivån hade 52% följsamhet på 952 HHT. Högst HHT hade medium risknivå för kontaminering (1360) och följsamheten till denna låg på 49% (Pittet m.fl. 1999).
Polat m.fl. (2011) undersökte variablerna följsamhet till; ’HHR innan inträde på
avdelningen’, ’HHR före patientkontakt’, ’HHR efter patientkontakt’, ’HHR före medicinsktekniskt moment’ och ’HHR efter medicinsktekniskt moment’. Högst
följsamhet hade ’HHR före patientkontakt’ och ’HHR efter medicinsktekniskt
moment’. Båda momenten hade 72 HHT var och 50% följsamhet till HHR. Lägst
följsamhet fann forskarna i momentet ’HHR innan inträde på avdelningen’ med följsamhet på 22,2% av 72 HHT (Polat m.fl. 2011).
Stahmeyer m.fl. (2017) observerade utöver HHT och följsamhet till HHR även antal onödiga handdesinficeringar (OHD) och antal minuter HHR per patient per dag. För sjuksköterskorna observerades sex OHD (IVA), tio OHD (KIVA), 11 minuters HHR (IVA) samt 12 minuter HHR (KIVA) per patient per dag. OHD på de båda avdelningarna stod för 7% (IVA) samt 10% på (KIVA) av det totala antalet utförda HHR. Läkarna utförde HHR 2 minuter (IVA) och 3 minuter
766 540 666 358 640 444 136 475 201 364 F Ö R E M Ö T E M E D P A T I E N T F Ö R E A S E P T I S K T M O M E N T * E F T E R M Ö T E T M E D P A T I E N T E F T E R K O N T A K T / R I S K F Ö R K O N T A K T M E D K R O P P S V Ä T S K A E F T E R K O N T A K T M E D P A T I E N T E R S O M G I V N I N G
(KIVA) per patient per dag. Av det totala antalet HHR som läkare utförde var 21% (IVA) samt 16% (KIVA) OHD (Stahmeyer m.fl. 2017).
Följsamhet hos olika kategorier av hälso-och sjukvårdspersonal
I analysen av studiernas resultat framkom det att sammanlagt 16,909 HHT
observerats, för alla deltagare som denna litteraturstudie avser undersöka (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Polat m.fl. 2011; Naderi m.fl. 2012; Loyland m.fl. 2015; Saint m.fl. 2009; Eckmanns m.fl. 2006; Pittet m.fl. 1999; Venkatesh m.fl. 2011; Stahmeyer m.fl. 2017). Sjuksköterskor stod för majoriteten av tillfällena med 10,843 HHT (55%). Läkarna stod för 22% av HHT (Saint m.fl. 2009; Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Naderi m.fl. 2012; Eckmanns m.fl. 2006; Pittet m.fl. 1999; Venkatesh m.fl. 2011) och övrig vårdpersonal för 23% (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Naderi m.fl. 2012; Venkatesh m.fl. 2011; Pittet m.fl. 1999; Eckmanns m.fl. 2006). Följsamheten till HHR för de olika yrkesgrupperna var för sjuksköterskor 58%, läkare 65% och övrig vårdpersonal 54% (Figur 2). Stahmeyer m.fl. (2017) exkluderades från denna del för att undvika felvärden, då resultatet i studien inte var upplagt på samma sätt som övriga artiklar.
Figur 2. Följsamhet hos olika kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal.
Följsamhet hos sjuksköterskor
Av de studier som analyserats angav sex av tio att sjuksköterskorna var den yrkeskategori som hade högst följsamhet till HHR (Randle m.fl. 2010; Loyland m.fl. 2015; Naderi m.fl. 2012; Saint m.fl. 2009; Pittet m.fl. 1999; Eckmanns m.fl. 2006). Saint m.fl. (2009) som observerade läkare och sjuksköterskors följsamhet till HHR, fann att sjuksköterskorna hade högst följsamhet på fyra av fem
avdelningar/mottagningar (27,8–44,9%). Loyland m.fl. (2015) noterade en följsamhet på 60,0% och Naderi m.fl. (2012) fick fram 59,6% följsamhet hos sjuksköterskor. Randle m.fl. (2010) fann att sjuksköterskor hade en följsamhet på 46,9%. Pittet m.fl. (1999) observerade 1876 HHT för sjuksköterskorna varvid 52% följdes. Venkatesh m.fl. (2011) uppgav i sitt resultat att sjuksköterskorna hade lägst följsamhet med 89,4% och 2,333 HHT. Polat m.fl. (2011) observerade endast sjuksköterskor i sin studie och fick fram en följsamhet på 63,9%.
9298
3680 3931
5409
2388 2107
S J U K S K Ö T E R S K O R L Ä K A R E Ö V R I G V Å R D P E R S O N A L Handhygientillefällen Följsamhet till handhygienrutiner
Eckmanns m.fl. (2006) fann i sin blinda del av observationsstudien, en följsamhet på 30% och i den öppna delen 58% följsamhet hos sjuksköterskorna.
Följsamhet hos läkare
Följsamheten till HHR för läkare var 65,3% följsamhet till HHR med 6,4%-91,9% (Saint m.fl. 2009; Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Naderi m.fl. 2012; Eckmanns m.fl. 2006; Pittet m.fl. 1999; Venkatesh m.fl. 2011). Venkatesh m.fl. (2011) var den studie som rapporterade högst följsamhet genomgående i alla yrkeskategorier samt flest antal HHT. Läkarna hade högst följsamhet med 91,9% och 1841 HHT (Venkatesh m.fl. 2011). Randle m.fl. (2013) fick också resultatet att läkare hade högst följsamhet till HHR (80,5%). I Saint m.fl. (2009) studie hade läkarna en följsamhet till HHR på 6,4–66,1%. Följsamheten till HHR för läkarna var 27,5%, på de fem avdelningar som observerats (Saint m.fl. 2009). Naderi m.fl. (2011) rapporterar att läkarna som observerats hade både lägst antal HHT (177) samt lägst följsamhet (48,6%). I Eckmanns m.fl. (2006) studie var följsamheten till HHR hos läkarna 25% i den blinda delen och 47% i den öppna delen. Pittet m.fl. (1999) observerade en följsamhet hos läkarna på 30%.
Följsamhet hos övrig vårdpersonal
För övrig vårdpersonal var följsamheten till HHR 53,6% (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Naderi m.fl. 2012; Venkatesh m.fl. 2011; Pittet m.fl. 1999; Eckmanns m.fl. 2006). Den studie som hade noterat högst följsamhet samt flest HHT var Venkatesh m.fl. (2011). Följsamheten för övrig vårdpersonal i studien var 90,5% av 1522 HHT. Loyland m.fl. (2015) observerade en följsamhet till HHR på 36,4%. I Naderi m.fl. (2012) studie kom övrig vårdpersonal på andra plats i följsamhet till HHR med 53,1% av 290 HHT. Eckmanns m.fl. (2006) fann en lägre följsamhet till HHR hos övrig vårdpersonal i den öppna delen (21%) jämfört med den blinda delen (29%). Forskarna fann dock fler HHT för den övriga vårdpersonalen i den öppna (541) än i den blinda (160). Pittet m.fl. (1999) fann följsamheten hos övrig vårdpersonal 43,0% av 677 HHT och Randle m.fl. (2010) 72,6% följsamhet till HHR. Randle m.fl. (2013) noterade lägst följsamhet hos övrig vårdpersonal med 21,3% av 84 HHT.
Följsamhet vid olika tider på dygnet
Fyra av artiklarna som sammanställts hade med tid på dagen som en punkt att notera under deras observationer (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Pittet m.fl. 1999; Venkatesh m.fl. 2011). I Venkatesh m.fl. (2011) studie observerades personalen i två olika pass. Observationen skedde dag (07.00-15.00) och kväll (15.00-02.00) och sammanlagt 5940 HHT noterades. På dagen var följsamheten 90,0% och kvällen 89,6% (Venkatesh m.fl. 2011). Randle m.fl. (2013) delade under de åtta timmar som observationen pågick upp passen i morgon och eftermiddag. På morgonen noterades 172 HHT och följsamheten var 76,2%. Eftermiddagen hade färre HHT (143) men en högre följsamhet på 81,8%. Pittet m.fl. (1999) och Randle m.fl. (2010) delade upp observationerna i tre delar; dag, eftermiddag och natt. Randle m.fl. (2010) rapporterade genomgången högre följsamhet under alla pass än Pittet m.fl. (1999). På dagen noterades 62,7% respektive 45,0%. Eftermiddagen visade på 71,8% respektive 48%. På natten observerades högst följsamhet i båda studierna med 78,8% (Randle m.fl. 2010) respektive 55,0% (Pittet m.fl. 1999).
DISKUSSION
Här redogörs metoddiskussion samt resultatdiskussion
Metoddiskussion
Valet av att analysera observationsstudier var för att få en inblick i hur det ser ut i praktiken. Först var tanken med denna litteraturstudie att analysera enkätstudier där hälso-och sjukvårdspersonalen själv skattade följsamheten till HHR, både hos sig själv och hos arbetskamrater. Dock blev valet istället att analysera studier där observatörer noterat handhygientillfällen och den faktiska följsamheten till handhygienrutiner. Detta på grund av att det framstod som det mest effektiva mätinstrumentet för att få en mer konkret statistik på hur handhygienrutiner faktiskt följs i praktiken. Studier som genomförts blinda och öppna valdes för att se om det fanns någon skillnad på följsamheten när deltagarna var medvetna om att de blivit observerade eller inte.
Studiedesign
Valet att använda artiklar med kvantitativ ansats i denna litteraturstudie bestämdes då observationsstudier verkade vara det mest intressanta sättet att följa
följsamheten. Kvantitativa variabler redovisas i numeriska resultat med procentsatser som i sin tur redovisas i tabeller, diagram och figurer.
I efterhand var det kanske inte det enklaste valet att välja artiklar med kvantitativ studiedesign. Båda författarna var sedan tidigare endast bekanta med kvalitativ metod och hade lite svårt att komprimera det numeriska som är en stor del av kvantitativ ansats. I efterhand framkom ändå en struktur och det blev lättare att följa den röda tråden genom arbetets gång.
Bärande begrepp
Utifrån syftet identifierades de bärande begreppen. De bärande begreppen bildade sökblock som användes i databassökningar för att få fram ett relevant material. För att definiera de olika begreppen valdes PICO-modellen som hjälpinstrument (Forsberg och Wengströms 2015). PICO-modellen gav en klar överblick av sökblocken som senare användes för att göra databassökningarna.
Inklusion-och exklusionskriterier
Valet av all hälso- och sjukvårdspersonal som kriterium grundades i att alla dessa yrkeskategorier har som ansvar att följa handhygienrutiner för att undvika
smittspridning (Collins 2008). Valet att exkludera studier som riktade sig mot handhygienrutiner i perioperativt scenario, var för att rutinerna perioperativt följer en annan procedur.
Alla artiklar som valdes hade hälso-och sjukvårdspersonal som variabler i sina studier då det var ett inklusionskriterium. Samtliga studier hade observerat sjuksköterskor medan läkare och övrig vårdpersonal varierade mellan studierna. Studierna valdes att ha med i litteraturstudien även om inte alla hade samma variabler. Detta skulle kunna vara en svaghet i resultatet då felvärde skulle kunna uppstå på grund av att några av studierna var utformade på olika sätt.
Databassökningar
Databassökningarna på PubMed och CINAHL var tidskrävande och en svaghet som framkom var språket. Svårigheter att översätta tankarna kring syftet till engelska och få fram de relevanta söktermerna visade sig. Bristande erfarenhet
hos författarna att använda MeSH-termer och CINAHL Subject Headings gjorde att ett flertal sökningar behövde utföras innan de mest relevanta artiklarna hittades. Med mer erfarenhet hos författarna finns möjligheten att ännu bättre sökresultat framkommit. Valet av databaser gjordes då de ansågs passa syftet med litteraturstudien. Risken finns att genom att inte använda andra databaser ha missat relevanta studier som kunnat svara på litteraturstudien syfte.
Som tidigare nämnt fanns det svårigheter med att översätta sökorden till engelska. Svenska MeSH användes som hjälp för att få fram termerna som skulle användas i PubMed (Karolinska Institutet 2019). De booleska operatorerna var också ett moment i databassökningen som tog tid att få korrekt. Men efter läsning i metodlitteratur blev det klarare hur termerna skulle användas. Genom användandet av MeSH-termerna framkom relevanta sökningar som sedan relevansgranskades.
Relevans- och kvalitetsgranskning
Relevansgranskningen gav en bra uppfattning av vad för studier som söktes och vilka som kunde väljas bort direkt. Abstrakt lästes endast om rubriken på studien ansågs ha med de variabler som litteraturstudien önskade sammanställa.
Nackdelen med denna metod skulle kunna vara att studier som egentligen hade passat syftet förbisågs då rubriken i vissa fall kanske inte gav en klar bild av artikelns innehåll.
Genom att kvalitetsgranska artiklarna som valts ut framkom det om artikeln var av hög kvalitet och av relevans för studien. Mätmetoden som valdes var
observationer och genom granskningen framgick det även om studien var validerad och dess reliabilitet. Mätinstrumentets kapacitet att mäta det som undersöks i studien innefattar validiteten och hög reliabilitet visar på hög mätsäkerhet (Forsberg och Wengström 2015). Valet av SBU:s (2014) protokoll framstod som det mest passande för denna studie. Frågorna modifierades för att passa syftet och för att granskningen skulle ske mer effektivt. Ett annat protokoll diskuterades i början men efter ett avvägande framkom det att frågorna hade behövt modifieras helt då de inte passade studiens syfte. För att kunna sammanställa ett resultat med hög reliabilitet valdes artiklar som
kvalitetsgranskats med hög eller medelhög kvalitet. Sju av artiklarna ansågs i kvalitetsgranskningen ha hög kvalitet och tre medelhög.
Dataanalys
Det var en tidskrävande och tung process att analysera allt material som kvarstod efter kvalitetsgranskningen. Valet av innehållsanalys framstod hos författarna som det mest självklara valet och de kategorier som framkom bidrog till en bättre struktur. Det är möjligt att det finns ytterligare hjälpmedel som kunnat underlätta struktureringen men då båda författarna var oerfarna gällande litteraturstudier så valde författarna att fortsätta med att skapa tabeller för att förenkla
analysprocessen. För att summera och redovisa siffror för handhygientillfällen och följsamhet till handhygienrutiner blev valet att framställa resultatet i procent. Det var enligt författarna det bästa sättet att förtydliga frekvensen för de olika kategorierna.
Studier
Studien Pittet m.fl. (1999) övervägdes att exkluderas då den ansågs som förlegad, men båda författarna menade att det ändå kunde vara relevant att påvisa hur lite som faktiskt förändrats inom handhygienen trots så många års skillnad. Larson
och Killien (1982) såg redan då att följsamheten inte var så hög som den borde för patientsäkerhetens skull. Vid jämförelse mellan Pittet m.fl. (1999) och Eckmanns m.fl. (2006), som både genomförde blinda studier, var ändå följsamheter högre i den studien från 1999 än den från 2006. Jämförs tidsaspekten vidare och
inkluderar Stahmeyer m.fl. (2017) som tio år efter Eckmanns m.fl. (2006) gjorde sin observationsstudie, dock ej blind, så var följsamheten ungefär den samma som båda de föregående studierna.
Protokoll
Vid granskning av artiklarna framkom det att det var olika protokoll som använts. Fyra av studierna hade använt WHO:s (2009) ’Five Moments of Hand Hygiene’ vilket ansågs ha hög reliabilitet. En av studierna hade dock observerat annan personal än hälso-och sjukvårdspersonal, då studien gjorts på en
långtidsvårdavdelning för barn. Lärares, volontärers m.fl. följsamhet hade också räknats in i resultatet som var utformat utifrån protokollet (Loyland m.fl. 2015). Därför exkluderades studien ur resultatdelen som riktades mot HHT och
följsamheten till HHR enligt protokollet. Studien inkluderades istället i resultatet som handlade om hälso-och sjukvårdspersonals HHT och följsamhet till HHR. Förhoppningen var att kunna sammanställa ett resultat utifrån tio studier som alla använt ’Five Moments of Hand Hygiene’ som protokoll, och att endast tre av de tio artiklarna som analyserats kunnat användas till att sammanställa resultat enligt protokollet kan ses som en svaghet för resultatets reliabilitet.
Resultatdiskussion
Resultatet som sammanställts visade på relativt låg följsamhet till handhygienrutiner.
Blinda respektive öppna observationsstudier
Eckmanns m.fl. (2006) studie utfördes i två delar då ena var blind för personalen och den andra öppen. Resultatet visade på ökad följsamhet vid den öppna
observationen då personalen var medvetna om att de var observerade. Forskarna såg en ökning på 55% i den öppna observationen jämfört med den blinda
(Eckmanns m.fl. 2006). Vid det öppna tillfället observerades det 934 fler HHT än vid den öppna observationen. Enligt Boyes m.fl. (2002) borde följsamheten bli lägre vid fler HHT. Anledningen till att följsamheten var högre vid det andra tillfället, förklarade författarna, var för att observatören följde olika procedurer vid de olika tillfällena. Den studie som hade flest HHT hos sjuksköterskor var
Venkatesh m.fl. (2011). Deras studie visade det som Boyes m.fl. (2002) menar, att följsamheten blir lägre ju fler HHT. Dock framkom det i deras studie att den grupp som hade lägst antal HHT inte hade högst följsamhet. I den studien framkom det även att läkare hade högst följsamhet av de olika yrkesgrupperna (Venkatesh m.fl. 2011), något som endast framkommit i två av tio artiklar som analyserats. Forskarnas förklaring till att läkarna hade så hög följsamhet till HHR var att det samtidigt som studien utfördes pågick en kvalitetsförbättringskampanj för HHR. Den andra studien som fick fram resultatet att läkarnas följsamhet till HHR var högst var Randle m.fl. (2013). I deras studie hade även läkarna flest antal HHT. Läkarna hade 123 av totalt 315 observerade HHT (Randle m.fl. 2013). Detta resultat motsäger det som Boyes m.fl. (2002) kom fram till i deras studie om att flest antal HHT borde visa på lägst följsamhet. Det faktum att resultatet visade på ökad följsamhet vid den öppna studiedelen var inget som förvånade någon av författarna. Det är möjligen så människans natur är, att prestera bättre
när någon ser på. Det är dock ett effektivt sätt att jämföra resultatet av studier som är öppna respektive slutna för personalen för att undersöka hur följsamheten egentligen är.
Följsamhet till handhygienrutiner i de olika momenten
Utifrån de protokoll som användes i studierna framkom följsamheten i de olika moment som observerades. Av de studier som följde protokollet ’Five Moments of
Hand Hygiene’ framkom det att det moment som hade lägst följsamhet var ’före aseptiskt moment’ (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Venkatesh m.fl. 2011).
Aseptisk teknik, på det sätt som författarna lärt sig på utbildningen, ska användas vid exempelvis urinkatetersättning, blodprovstagning och insättning av perifer venkateter. Vid dessa tillfällen finns risk för att överföra mikroorganismer som kan ge patienter infektioner. Av det skälet är följsamhet till handhygienrutiner av största vikt, för att till exempel inte orsaka en onödig urinvägsinfektion vid insättning av urinkateter.
Momentet ’efter mötet med patient’ hade högre följsamhet än momentet ’före
mötet med patient’ (Randle m.fl. 2010; Randle m.fl. 2013; Stahmeyer m.fl. 2017).
Även Eckmanns m.fl. (2006) fick i sitt resultat fram att följsamheten var högre
’efter moment’ än ’innan moment’. Tankar som väcktes hos författarna angående
detta resultat var om personalen i första hand egentligen skyddar sig själva, istället för att sätta fokus på patientens säkerhet. En annan tanke skulle kunna vara att dålig arbetsmiljö på grund av stress och tidsbrist leder till oförmåga att leva upp till riktlinjerna. Det i sin tur skulle betyda att personalen inte sätter sig själva i första hand, utan istället tyder på att riktlinjerna uppmärksammas vid
kontaminering av personalens egna händer.
Patienter i riskzonen
Loyland m.fl. (2015) beskriver i sin artikel att de barn på avdelningarna som observerats, är infektionskänsliga. Trots det fann forskarna låg följsamhet hos personalen på (34,6–60,0%). Randle m.fl. (2013) observerade högre följsamhet på de barnavdelningar de gjort studien på (71,9–85,8%). Stahmeyer m.fl. (2017) förklarar i sin artikel om hur vårdrelaterade infektioner är ett stort hot mot patientsäkerheten och att följsamhet till HHR är det viktigaste sättet för att motverka infektionerna. En av de sex kärnkompetenserna är säker vård, något sjuksköterskan bör eftersträva att praktisera i sitt dagliga arbete. Det framkommer av artiklarna i denna studie att flera olika yrkeskategorier inom hälso-och sjukvård inte följer riktlinjer som finns för handhygien och därmed inte praktiserar säker vård. Sjuksköterskan bör arbeta preventivt för att förhindra uppkomsten av
vårdrelaterade skador samt förhindra smittspridning. Forskarna förklarar några av de anledningar som gör att inte HHR följs. Till de hör faktorer såsom
kunskapsbrist, organisatoriska problem samt den största faktorn; tidsbrist (Stahmeyer m.fl. 2017). Dessa faktorer har spelat en stor roll i följsamheten till handhygienrutiner under många decennier. Larson och Killien (1982) fann i sin studie faktorer som påverkade hälso-och sjukvårdspersonalens följsamhet. I studiens resultat framkom både faktorer som talade för och emot att rutinerna skulle följas. I den studien visade det att kunskapen fanns hos personalen angående risker som patienterna kan utsättas för vid bristande följsamhet till rutinerna. Även om kunskapen fanns där var det likväl diverse faktorer som gjorde att rutinerna inte följdes (Larson & Killien 1982). Saint m.fl. (2009) beskriver att några av deltagarna i deras studie hade uppfattningar om att handdesinficeringsmedel inte var lika bra som tvål och vatten. Det fanns även
vissa deltagare som hade en rädsla för att desinficeringsmedlet kunde orsaka cancer (Saint m.fl. 2009).
I resultatet beskrivs Pittet m.fl. (1999) observation av följsamhet till
handhygienrutiner i relation till nivåer av risk för kontaminering. Följsamheten till handhygienrutiner var lägst vid de moment som hade högst risk för
kontaminering. Den lägsta nivån av risk för kontaminering hade högst följsamhet. Tankar om resultatet hos författarna, var att det sannolikt skulle kunna vara lågriskmomenten som gick mer på rutin medan högriskmomenten utfördes under mer press.
Tidsaspekter gällande handhygien
Stahmeyer m.fl. (2017) hade en annorlunda vinkling på sin observationsstudie än de andra som också blivit analyserade i denna litteraturstudie. Forskarna noterade utöver HHT och följsamhet till HHR onödiga handdesinficeringar (OHD) samt tiden det tog att utföra HHR per patient per dag. Detta presenterade ett nytt sätt att se på HHR. Forskarna definierade fullgod handhygien som; 30 sekunders
handdesinficering samt inga OHD. Det framkom att för alla yrkeskategorier på den IVA som observerats, noterades nio OHD och den sammanlagda tiden som lades på HHR var 13 minuter per patient per dag. På den KIVA som
observerades, noterades 14 OHD och 16 minuter lades ner på HHR per patient per dag. Det skulle dock krävas 109 minuter (IVA) respektive 136 minuter (KIVA) per patient per dag för att fullgod handhygien ska kunna utföras skriver forskarna (Stahmeyer m.fl. 2017). Forskarna skriver också att på ett 8-timmars skift skulle varje sjuksköterska lägga 78 minuter (IVA) samt 86 minuter (KIVA) på att följa HHR, vilket är 16–18% av arbetspasset (Stahmeyer m.fl. 2017).
Tid som observerats
Tankar kring hur det de olika studiernas längd har påverkat resultatet uppkom under sammanställandet av resultatet. Är det möjligt att få ett likande resultat på följsamheten till handhygienrutiner vid 8 timmars observation (Randle m.fl. 2013) jämfört med 24 timmar (Randle m.fl. 2010)? Vid jämförandet av de två studierna noterades 247 HHT (Randle m.fl. 2013) och 659 HHT (Randle m.fl. 2010). Under den observation som pågick under åtta timmar var följsamheten till HHR markant högre för läkarna och övrig vårdpersonal. Det skiljde hela 51% för övrig
vårdpersonal och 34% för läkarna. Sjuksköterskornas följsamhet i de båda studierna skiljde sig åt med endast 0,2%. Stahmeyer m.fl. (2017) studie som pågick under 144 timmar visade på markant lägre följsamhet hos sjuksköterskorna med 33% skillnad (Stahmeyer m.fl. 2017, Randle m.fl. 2010, Randle m.fl. 2013). Även för läkarna i Stahmeyer m.fl. (2017) observationsstudie fanns det en stor skillnad. Vid jämförelse av Randle m.fl. (2013) och Stahmeyer m.fl. (2017) var skillnaden för läkarna nära 39%.
KONKLUSION
Resultatet i denna litteraturstudie visade att följsamheten till handhygienrutiner hos hälso-och sjukvårdspersonal hade uppenbara brister vilket utsätter patienter för fara. För patientsäkerhetens skull borde följsamhet till handhygienrutiner vara en självklarhet. Faktorerna som gör att handhygienrutiner inte följs måste ses över och åtgärdas. Tidsbristen, kunskapsbristen samt de rädslor personalen har, som att
få dermatit eller cancer av desinficeringsmedel, måste tas hand om på ett högre plan i organisationen. I övrigt borde det satsas mer på att utbilda all personal på ett korrekt sätt då mer eller mindre alla yrkesgrupper visar på låg följsamhet till handhygienrutinerna. Med rätt utbildning kan man även eliminera rädslor eller felaktiga föreställningar många i personalen har angående handhygien.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
En djupare insikt och förståelse har uppstått hos båda författarna gällande handhygienens vikt och nödvändighet. Alla utbildningar som är relaterade till hälso- och sjukvård har något slags lärande om handhygien och dess riktlinjer men det är inte i lika stor utsträckning beroende på yrkesval. Inom
sjuksköterskeutbildningen har vikten av adekvat handhygien funnits som en röd tråd genom hela utbildningen men trots det så appliceras det inte korrekt i arbetslivet. Vad detta exakt kan bero på är fortfarande inte helt besvarat då det uppges olika anledningar beroende på exempelvis arbetsplats, arbetssituation och arbetsmoral. I denna litteraturstudie framgår en del faktorer som påvisar att handhygienen fortfarande lämnar en hel del kvar att önska. Siffrorna kan i vissa fall vara ganska skrämmande då det är människors liv som står på spel och med en allt mer illavarslande antibiotikaresistens är det ytterst relevant att få någon slags förbättring inom området. Det skulle behövas att ett flertal studier genomförs för att kunna få en mer exakt uppfattning om hur följsamhet till handhygienrutiner faktiskt ser ut ute i vården. Det skulle vara intressant att se hur resultatet blir om flera studier görs utifrån samma protokoll, längd och med samma observatörer på olika avdelningar.
Det skulle också vara intressant att jämföra hur mycket utbildning i handhygien exempelvis läkare och undersköterskor får jämfört med sjuksköterskor. Det borde gå att förbättra informationen eftersom alla inte verkar vara införstådda med konsekvenserna av dålig handhygien. För att finna en mer långsiktig lösning kanske sjukvården borde lägga ner mer resurser för att nå en mer acceptabel följsamhet. Fler studier kunde upprättas i förbättringssyfte och på så sätt skulle ett samarbete kunna växa fram mellan personal och organisationen.
Stress är mer eller mindre accepterat som en del inom vården. Upplevelsen av att alltid finnas till hands, att ha ansvar över många olika områden och att inte räcka till. Det är något som båda författarna upplevt under arbetet på sjukhuset som undersköterskor, samt som sjuksköterskestudenter under VFU. Det är ingen optimal arbetsmiljö, varken för vårdpersonalen eller för patienterna som riskerar att få en sämre vård eftersom allting ska pressas in i tidsramar. Fokusering på arbetsmiljön kan bidra till en säkrare vård samt öka motivationen till att utföra handhygienrutiner. Genom att erbjuda hjälp åt dem i personalen som har problem med dermatit orsakat av överdriven handtvätt kan också bidra till att personalen känner att deras problem inte åsidosätts. Det går även att se att det i många avseenden handlar om personalens attityd till handhygien. Flera av
observationernas deltagare har angett att de “gjort som deras mentor” gjort, vilket innebär att den onda cirkeln fortsätter. Det är en sak att anställa mer personal, ändra i scheman och kartlägga rutiner men människors olika attityder bör också uppmärksammas inom forskning om följsamhet till handhygiensrutiner.
REFERENSER
Artiklar markerad med * ingår i resultatet.
Boyce M J, Pittet D, (2002) Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.
Cambridge University Press, 51, 3–40.
Carson A E, Toodayan N, (2018) Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1865): Herald of hygienic medicine. Medical Journal of Australia, 209, 480–482.
Collins A, (2008) Preventing Health Care–Associated Infections. I: Hughes R, (Eds) Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, 547– 575.
*Eckmanns T, Bessert J, Behnke M, Gastmeier P, Rüden H, (2006) Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units: The Hawthorse Effect.
Infection control and hospital epidemiology, 27, 931-934.
Fatehi F, Gray LC, Wootton R, (2014) How to improve your PubMed/MEDLINE searches: 3. advanced searching, MeSH and My NCBI. Sage Journals, 20, 102– 112.
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. (Fjärde upplagan). Stockholm, Natur och kultur.
Goldberg L. J, (2017) Guideline Implementation: Hand Hygiene. AORN Journal,
105, 203–212.
Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30.
Karolinska Institutet, (2019) Svenska MeSH. >https://mesh.kib.ki.se/< (2019-12-17)
Larson E, Killien M, (1982) Factors influencing handwashing behavior of patient care personnel. American Journal of Infection Control, 10, 93–99.
*Loyland B, Wilmont S, Cohen B, Larson E, (2015) Hand-hygiene practices and observed barriers in pediatric long-term care facilities in the New York
metropolitan area. International Journal for Quality in Health Care, 28, 74–80. *Naderi H, Sheybani F, Mostafavi I, Khosravi N, (2012) Compliance with hand hygiene and glove change in a general hospital, Mashgad, Iran: An observational study. Americal Journal of Infection Control, 40, 221–223.
Oliveira M, Leuthier R, Filho J, Leite M, Fernandes L, Santos A, Albuquerque K, Carreia K, (2019) Hand hygiene: Knowledge and attitudes of healthcare
professionals. Journal of Nursing, 13, 33-37.
*Pittet D, Mourouga P, Perneger V T, (1999) Compliance with Handwashing in a teaching Hospital. Annals of Internal Medicine, 130, 126–130.
*Polat S, Gürol P A, Cevik Û, (2011) Hand hygiene compliance of nurses: A 5-unit observational study in North-Eastern Anatolia. International Journal of
Nursing practice, 17, 435–440.
*Randle J, Arthur A, Vaughan N, (2010) Twenty-four-hour observational study of hospital hand hygiene compliance. Journal of Hospital Infection, 76, 252–255. *Randle J, Firth J, Vaughan N, (2013) An observational of hand hygiene compliance in peadiatric wards. Journal of Clinical Nursing, 22, 2586–2592. *Saint S, Bartoloni A, Virgili G, Mannelli F, Fumagalli S, Di Martino P, Conti A, Kaufman R S, Gensini G F, (2009) Marked variability in aderherence ta hand hygiene: A 5-uniy oberservational study in Tuscany. American Journal of
Infection Control, 37, 306–310.
SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning. >https://sbu.se< HTML (2019-11-30) SKL (2013a) Vårdrelaterade infektioner – kunskap, konsekvenser, kostnader. >http//:www.skl.se< PDF (2020-01-14)
SKL (2014) Vårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger. >http//:www.skl.se< PDF (2020-01-14)
Squires J, Linklater S, Grimshaw M J, Graham D I, Sullivan K, Bruce N, Gartke K, Karovitch A, Roth V, Stockton K, Trickett J, Worthington J, Suh N K, (2014) Understanding Practice: Factors That Influence Physician Hand Hygiene
Compliance. Infection Control and Hospital Epidemiology 12, 1511–1520. *Stahmeyer J T, Lutze B, Von Lengerke T, Chaberny I F, Krauth C, (2017) Hand hygiene in intensive care units: a matter of time? Journal of Hospital Infection,
95, 338–343.
Svensk Sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för
utbildningsfrågor. >http://www.swenurse.se< PDF (2020-01-14)
*Venkatesh A, Pallin D, Kayden S, Schuur J, (2011) Predictors of Hand Hygiene in Emergency Department. Infection Control and Hospital Epidemiology, 32, 1120–1123.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2019) Evidensbaserad
omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur.
World Health Organization, (2009) WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health
