Patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

ATT VÅRDAS INOM SLUTEN

PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD

EN LITTERATURSTUDIE

DESIRÉE SEBASTIANSON

EVELINA SJÖSTRAND

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

ATT VÅRDAS INOM SLUTEN

PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD

EN LITTERATURSTUDIE

DESIRÉE SEBASTIANSON

EVELINA SJÖSTRAND

ABSTRAKT

Sebastianson D, Sjöstrand E. Patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård: En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för

Vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: Psykisk ohälsa är vanligt förekommande världen över och omfattar

tillstånd med olika allvarlighetsgrad. Det kan vara allt från mildare besvär med övergående oro till kroniska tillstånd som förvärras över tid och kraftigt påverkar funktionen. I situationer då patientens psykiska tillstånd är så pass nedsatt att denne inte kan samtycka till nödvändig frivillig vård kan ett beslut om psykiatrisk

tvångsvård enligt lag behöva tas. Inom den psykiatriska tvångsvården kan etiska dilemman uppstå mellan att respektera patientens behov och skyldigheterna att skydda patienten. Syfte: Att beskriva patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård. Metod: Litteraturstudien baserades på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Sökningarna utfördes i CINAHL, PubMed och PsycINFO. De valda artiklarna analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Två övergripande teman identifierades i analysprocessen, vilka var patienters upplevelser av tvångsvård samt

vårdpersonalens bemötande. Sex kategorier presenterades under dessa teman. Majoriteten av patienterna hade liknande upplevelser av att vårdas under tvång. De största bristerna som beskrevs var avsaknaden av information och delaktighet i vården samt att inte bli bemött på ett respektfullt sätt. Detta bidrog till

upplevelsen av att inte bli tagen på allvar och ökade osäkerheten hos patienterna. En god relation med vårdpersonalen bidrog till ett bättre samarbete och att tvångsåtgärder kunde undvikas. Slutsats: Det visade sig att patienterna generellt hade en negativ upplevelse av den psykiatriska tvångsvården och utifrån olika synvinklar lyftes flera behov som patienterna ansåg var viktiga för dem.

INPATIENTS’ EXPERIENCES OF

PSYCHIATRIC COMPULSORY

CARE

A LITERATURE REVIEW

DESIRÉE SEBASTIANSON

EVELINA SJÖSTRAND

ABSTRACT

Sebastianson D, Sjöstrand E. Inpatients’ Experiences of Psychiatric Compulsory Care: A Literature Review. Degree Project in Nursing 15 hp. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.

Background: Mental illness is common throughout the world and includes states

of different severity levels. It covers everything from milder problems with transient concern to chronic conditions that exacerbates over time and strongly affects the function. When the patient’s mental condition becomes so impaired that contribution to necessary voluntary care can’t be achieved, a decision on

psychiatric compulsory care according to a law might be required. All nursing

decisions are based on an ethical dimension and can be difficult or complicated. Within psychiatric compulsory care ethical dilemmas between respecting the patients’ needs and obligations to protect the patients can occur. Aim: To describe inpatients’ experiences of psychiatric compulsory care. Method: The literature review is based on ten empirical studies with qualitative approach. The data was collected through CINAHL, PubMed and PsycINFO. The chosen articles were analyzed through qualitative content analysis. Result: Two overriding themes were identified during the analysis process; patients’ experiences of compulsory care and treatment from healthcare professionals. Six subcategories related to the themes were presented. The majority of the patients had similar experiences of compulsory care. The biggest shortcomings described were lack of information, participation in their own care and not being treated in a respectful manner. Since the trust to the staff played a big role for the patients to feel secure, this contributed to an experience of not being taken seriously and increased the uncertainty of the patients. Conclusion: It turned out that the patients generally had negative experiences of inpatient psychiatric compulsory care. Several needs that were considered important to the patients were highlighted through different perspectives.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Etiska aspekter och autonomi ... 7

PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 9 Studiedesign ... 9 Databaser ... 9 Inklusionskriterier ... 10 Granskning ... 10 Analys av data ... 11 RESULTAT ... 12 Patienters upplevelser av tvångsvård ... 12 Delaktighet i vården ... 13 Vårdpersonalens bemötande ... 14 DISKUSSION ... 16 KONKLUSION ... 19

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20

REFERENSER ... 21

BILAGA 1 ... 24

BILAGA 2 ... 26

INLEDNING

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas vårdas cirka 11-12 000 patienter från 18 år och uppåt årligen i Sverige under lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 (LPT) (Socialstyrelsen, 2018a). Fördelningen mellan män och kvinnor som vårdas under lagen är lika (a.a). Vårdpersonal har enligt 6 kap. 1§ Patientsäkerhetslagen, 2010:659 en skyldighet att utforma och genomföra vården i samråd med patienten i den mån det går. Enligt 16§ LPT ska en vårdplan så långt det är möjligt

upprättas i samråd med patienten snarast efter att patienten tagits in för

tvångsvård. Svårigheten som vi ser med att upprätta en vårdplan i samråd med patienten är balansgången mellan att patienten i största möjliga mån ska få

medverka i sin vård samtidigt som denne blir fråntagen sin självbestämmanderätt. Tvångsvården regleras noggrant enligt LPT, men det vi finner intressant är vilka faktorer som påverkar tvångsvårdade patienters upplevelser av denna vårdform och vad som gör att de blir positiva eller negativa.

BAKGRUND

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar psykisk hälsa som ett tillstånd av välbefinnande där varje individ har insikt i sin egen potential, kan hantera vanliga påfrestningar i livet, arbeta produktivt samt bidra till det samhälle som han eller hon lever i (WHO, 2014). Enligt Folkhälsomyndigheten (2019) används ibland begreppen välbefinnande eller positiv psykisk hälsa för att betona att det är hälsan och inte ohälsan som avses. Psykisk ohälsa kan betraktas som ett paraplybegrepp som innefattar en rad tillstånd av olika allvarlighetsgrad och långvarighet. Det kan vara allt från mildare besvär av övergående oro till kroniska tillstånd som

förvärras över tid och kraftigt påverkar funktionen (a.a). Vidare skriver Folkhälsomyndigheten (2019) att psykisk ohälsa utgör en betydande del av sjukdomsbördan i Sverige där depressioner, olika ångestsyndrom samt neuropsykiatriska tillstånd är diagnoser som mest har bidragit till ökad vård. Psykisk ohälsa förekommer inom alla åldersgrupper och är vanligt såväl i Sverige som i övriga världen (a.a). Enligt Socialstyrelsen (2018b) var schizofreni,

schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom de vanligaste diagnoserna bland patienter vårdade under LPT år 2017. Även förstämningssyndrom, psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser var vanligt förekommande diagnoser (a.a).

Centralt för en psykiskt lidande människa är det känslomässiga upplevandet av sig själv i förhållande till omvärlden och till de psykologiska samt sociala realiteterna (Grönwall & Holgersson, 2014). Det är när verklighetsuppfattningen förändras allvarligt som individen temporärt inte kan handskas med sitt liv. Ur ett dynamiskt perspektiv kan en akut livskris utlösas av olika faktorer i en människas

livssituation och avgörande livsproblem leda till ett akut allvarligt psykiskt störningstillstånd (a.a).

Sluten psykiatrisk tvångsvård

Lagtexten i LPT, 1991:1128 innehåller kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenat med frihetsberövande och tvångsvård. Sluten psykiatrisk vård innebär vård som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Enligt 2§

LPT är syftet med tvångsvård att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård samt att ta emot det stöd som han eller hon behöver.

Tvångsvården får dock endast användas i den omfattning som är nödvändig för att förmå patienten till detta (2§ LPT). Enligt Grönwall och Holgersson (2014) ställs det stora krav på vårdpersonalen inom tvångsvården. Ett frihetsberövande är alltid allvarligt och kränker den individuella integriteten eftersom det innebär att någon har fått makten att bestämma över en annan människas frihet (a.a).

Det finns villkor som ska uppfyllas för att en patient ska kunna omhändertas för psykiatrisk tvångsvård och dessa finns beskrivna i 3 § LPT, 1991:1128. En

förutsättning är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för

kvalificerad psykiatrisk tvångsvård (dygnetruntvård). Ett villkor är också att patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Det ska även tas i beaktning om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller

psykiska hälsa (a.a). För att ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning för tvångsvård ska kunna tas måste ett läkarintyg (vårdintyg) enligt 4 § LPT ha utfärdats som styrker att förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. Vårdintyget ska enligt 5 § LPT även innehålla en redogörelse för patientens psykiska störning och övriga omständigheter som ger upphov till vårdbehovet. Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård och det ska enligt 6 § LPT ske inom 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen (a.a).

I diskussionen om tvångsvård ska alternativa vägar för att hjälpa patienten övervägas och intagning med tvång ska bli den sista utvägen (Grönwall & Holgersson, 2014). Bedömningen ställer stora krav på kompetens och erfarenhet hos läkaren. En förutsättning är att den bedömande läkaren har full kännedom om vad som är bäst för patienten. Det bygger på att läkaren har insikt i den ojämlikhet som ligger i situationen och det faktum att läkaren av samhället har givits rätten att bedöma den andres sinnestillstånd samt beröva patienten sin frihet (a.a). När läkaren bedömer att en patient ska tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård kan denne enligt 7 § LPT, 1991:1128 först vårdas med tvång i upp till fyra veckor. Vid behov av förlängd vårdtid med tvång ska specialistläkaren motivera skälen till detta vid en förhandling i Förvaltningsrätten. Enligt 8 § LPT bifaller

Förvaltningsrätten tvångsvården i upp till fyra månader räknat från tiden för intagning om skälen är tillräckligt starka (a.a).

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) ska vården byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vi människor kräver att själva få bestämma över våra liv och personliga angelägenheter (Grönwall & Holgersson, 2014). Det leder till att situationer där tvång används anses ha en kränkande innebörd även om avsikterna är de bästa (a.a). Enligt Van den Hooff och Goossensen (2013) finns det studier som visar att patienter som tvångsvårdas upplever maktlöshet av att inte bli förstådda, bli ignorerade eller på grund av att de känner sig hjälplösa och osäkra.

Tvångsåtgärder

I en studie av Kontio m.fl (2010) beskrivs tvångsåtgärder som ett komplext etiskt dilemma inom den psykiatriska vården. Ur vårdpersonalens perspektiv uppstår det en konflikt kring huruvida en tvångsåtgärd ska utföras eller inte. Det relateras till vårdpersonalens känslor av professionellt, lagligt, etiskt samt personligt ansvar att skydda patienterna. Aggressivt beteende som är potentiellt skadligt för patienten själv eller andra är den mest accepterade anledningen till att vidta tvångsåtgärder (a.a). Enligt 2 § LPT, 1991:1128 ska tvång utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvångsåtgärder får endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden samt om patienten inte förmår medverka frivilligt till vård trots individuellt anpassad given information (a.a). Patienten får enligt 19 § LPT kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning om det finns en omedelbar fara för att han eller hon allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Det är chefsöverläkaren som beslutar om detta och

vårdpersonal ska alltid vara närvarande. Det får beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre om synnerliga skäl föreligger och då ska Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) underrättas (a.a).

Enligt 20 § LPT kan det beslutas att en patient ska hållas avskild från de andra patienterna om det är nödvändigt på grund av ett aggressivt eller störande beteende som försvårar vården av de andra patienterna. Beslutet gäller i åtta timmar, men tiden får förlängas med ytterligare högst åtta timmar om det anses nödvändigt och då ska IVO underrättas utan dröjsmål. En patient som hålls avskild ska stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonalen. Efter genomförd tvångsåtgärd ska chefsöverläkaren enligt 18 § LPT se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal så snart dennes tillstånd tillåter det (a.a).

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar

Den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad vilket omfattar det vetenskapliga kunskapsområdet såväl som det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Det innebär att sjuksköterskan ska kunna leda, organisera, prioritera och samordna omvårdnadsarbetet i enlighet med gällande lagar, författningar och andra styrdokument för hälso- och sjukvården. En förutsättning för god omvårdnad är att sjuksköterskan har kompetensen att både utföra omvårdnadsuppgifter med skicklighet samt att etablera en förtroendefull relation med patienten och dennes närstående (a.a). Vidare skriver Svensk Sjuksköterskeförening (2017) att arbetet som utförs ska präglas av ett etiskt förhållningssätt och respekt samtidigt som det bevarar patientens värdighet och integritet. Sjuksköterskan har ett ansvar att analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen. I ansvaret ingår att utveckla och fördjupa yrkeskompetensen utifrån forskning och ett kritiskt reflekterande förhållningssätt (a.a).

Patientens vård och behandling ska utgå från en helhetssyn på patientens behov (Wallsten m.fl, 2013). Meningsfull omvårdnad är bland annat regelbundna krisbearbetande och stödjande samtal, nätverksmöten, fysisk aktivitet,

psykoedukativa åtgärder samt psykosocial planering och träning. Målet måste vara att patienterna känner sig trygga även när de vårdas mot sin vilja och ett gott bemötande kan göra att patienten känner sig respekterad även inom denna

som möjligt för att underlätta deras förståelse för vad som händer och vad som är planerat i behandlingen (Wallsten m.fl, 2013).

I sjuksköterskans uppdrag ingår att göra gott för de som är i behov av vård, att lindra lidande och smärta samt förhindra situationer där risken finns att patienten skadar sig själv eller andra (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008). Därför kan sjuksköterskan hamna i situationer där tvångsåtgärder behöver vidtas (a.a). Enligt Ejneborn Looi m.fl (2014) tenderar sjuksköterskor att betrakta vidtagandet av tvångsåtgärder som en nödvändig del av psykiatrisk vård på grund av att det inte alltid finns andra alternativ. De hamnar i en konflikt då de upplever att

tvångsåtgärder kan vara bra och samtidigt inte, varpå det är svårt för dem att ifrågasätta åtgärderna och överväga andra alternativ (Olofsson & Norberg, 2001). För sjuksköterskorna innebär tvångsåtgärder att ta ansvar, skydda samt sätta gränser för patienterna. Tvångsåtgärderna beskrivs som ett sätt att skapa en arbetsallians för att ge struktur och möjlighet till samarbete. Vidare skriver Olofsson och Norberg (2001) att syftet med tvångsåtgärderna även är att få sjuksköterskorna att känna sig skyddade, särskilt under nätter och helger då det är mindre personal på plats. God information om patienten och vad personen har varit med om tidigare bidrar till att sjuksköterskor använder tvångsåtgärder restriktivt. Detta leder i sin tur till att de känner mindre obehag och en ökad säkerhet i sitt arbete. Genom att ta sig tid till att skapa en god relation med patienten kan tvångsåtgärder förebyggas. Sjuksköterskor betonar även att de behöver tid för att kunna bygga upp en tillit för patienterna och lära känna dem (a.a).

Etiska aspekter och autonomi

I en studie av Hem m.fl (2016) framkommer det att psykiatrisk tvångsvård ger upphov till ett brett spektrum av etiska dilemman relaterat till att patienterna blir fråntagna sin självbestämmanderätt. Syftet med att använda tvångsvård är att gynna patienters psykiska välmående. Samtidigt kan denna vårdform ha liten eller ingen positiv effekt och kan även orsaka skada. Vidare skriver Hem m.fl (2016) att studier visar på både positiva och negativa upplevelser av tvångsvård bland patienter. Patienterna känner sig antingen hjälplösa och osäkra eller trygga och uppmärksammade av vårdpersonalen (a.a). Enligt en studie av Van den Hooff och Goossensen (2014) fokuserar omvårdnadens etik främst på fysisk dimension, sårbarhet och sorg hos patienten. Avgörande för effekten av vården är att genuint lyssna på patienten med medkänsla och acceptans. Vidare skriver Van den Hooff och Goossensen (2014) att vårdpersonalen genom öppenhet och uppmärksamhet kan få förståelse för patientens behov, känslor och värderingar (a.a). Inom psykiatrins etik är empati och autonomi två etiska begrepp som är värda att nämnas (Herlofson m.fl, 2016). Empatin ställs inför svåra utmaningar eftersom patienter som lider av en psykisk sjukdom eller störning ofta lever i en värld med föreställningar som avviker från det vanliga. Empati är en förutsättning för att kunna förstå andra människors situationer, tankar och känslor samt är viktig inom professioner där uppgiften är att hjälpa och förstå människor. Grunden för all god vård bottnar i att ha viljan att hjälpa och att ha nyfikenhet inför patientens problem (a.a).

Enligt en litteraturstudie av Van den Hooff och Goossensen (2013) är det ett grundläggande krav för mänsklig interaktion att behandla patienten med respekt, vilket betraktas som en primär etisk princip. Inom den psykiatriska tvångsvården uppstår det etiska spänningar mellan behovet av att respektera patientens

autonomi och skyldigheterna att skydda samt hjälpa patienten. Vidare skriver Van den Hooff & Goossensen (2013) att vårdaren bör se patienten utifrån två olika synvinklar; objektivt som en person med en diagnos som är i behov av vård samt subjektivt som en person med känslor. När vårdaren kan hantera dessa perspektiv samtidigt leder det till en ökad kvalitet på tvångsvården (a.a). Enligt en studie av Hem m.fl (2016) kan tvång användas för att främja patientens autonomi i längden. Detta genom att tvång anses återställa individens förmåga att använda sin frihet på ett meningsfullt sätt och ha ett positivt inflytande över sitt eget liv (a.a). Målet för den psykiatriska tvångsvården bör alltid vara en situation där patienten kan få tillbaka sin förmåga att göra realistiska bedömningar av omvärlden och framtiden (Herlofson m.fl, 2016). Patientens autonomi sätts ur spel och det innebär att vårdaren övertar en vikarierande autonomi som ser till patientens bästa, idealt vägledd av andra vikarier som står patienten nära, som till exempel släkt och vänner (a.a).

Alla omvårdnadsbeslut har en etisk dimension och en del av de besluten kan vara mer komplicerade och krävande ur en etisk synvinkel än andra (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008).För att kunna ge en etiskt god omvårdnad bör

sjuksköterskan ha en uppfattning om vad det etiskt goda är. Det innebär att kunna se det etiska i den aktuella situationen, kunna fatta beslut samt ha mod att

genomföra det goda. Enligt Sarvimäki och Stenbock-Hult (2008) grundas handlandet på att sjuksköterskan har en utvecklad moralkänsla, kunskap om det egna självet samt insikt i den egna sårbarheten. Utgångspunkten för en etiskt god omvårdnad är att sjuksköterskan respekterar patientens självbestämmanderätt och integritet. Dock är det inte alltid självklart hur denna respekt tar sig i uttryck i konkreta omvårdnadssituationer eftersom situationer kan uppstå där patienten har en nedsatt beslutsförmåga (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Enligt studien av Hem m.fl (2016) uppstår etiska dilemman inom den psykiatriska tvångsvården relaterat till att patienterna blir fråntagna sin självbestämmanderätt. Målet inom psykiatrisk tvångsvård är att patienterna ska känna trygghet trots att de vårdas mot sin vilja (Wiklund Gustin & Lindwall, 2016). Det är viktigt att sjuksköterskans arbete präglas av ett etiskt förhållningssätt och respekt eftersom tvångsvården anses ha en kränkande innebörd trots de goda avsikterna (a.a). Enligt Hem m.fl (2016) visar studier att psykiatrisk tvångsvård i vissa fall har liten eller ingen positiv effekt samt att en del patienter känner hjälplöshet och

osäkerhet. Genom att beskriva patienters upplevelser kan denna litteraturstudie ge en tydligare bild av tvångsvården ur ett patientperspektiv. Vetskapen om hur patienterna upplever tvångsvården och vad som påverkar deras upplevelser skapar förutsättningar för sjuksköterskor att ge omvårdnad med positiv effekt.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård.

METOD

Metoden för den här studien byggde på en kvalitativ ansats eftersom den kvalitativa designen fokuserar på att beskriva, förstå samt utveckla ett visst fenomen. Denna studie syftade till att beskriva patienters upplevelser av sluten psykiatrisk tvångsvård och en kvalitativ studiedesign ansågs därför vara lämplig. Precisering av studiens syfte samt utformning av sökstrategin gjordes med hjälp av SPICE-modellen.

Studiedesign

Den här studien har genomförts som en litteraturstudie baserad på vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ ansats. Det samlade resultatet beskriver

patienters upplevelser och en kvalitativ metod var därmed ett givet val. En studie med kvalitativ design fokuserar på att förstå människors erfarenheter av verkliga händelser och upplevelser samt att genom fördjupad kunskap bidra med

utveckling och förståelse för ett visst fenomen (Polit & Beck, 2014). Den

kvalitativa metoden är värdefull att använda sig av vid förståelse av faktorer som påverkar förändringsarbete och systemförändringar (Willman m.fl, 2016). Det krävs mer än en studie för att kunna göra en sammanvägning av evidensstyrkan och trovärdigheten i sammanställningen ökar om det finns flera studier samt om studiernas resultat pekar i samma riktning (a.a). SPICE-modellen (Setting, Perspective, Intervention/interest, Comparison, Evaluation) användes för att precisera studiens syfte samt utforma en sökstrategi eftersom den lämpar sig väl för studier med kvalitativ data (SBU, 2017a). Denna presenteras i tabell 1.

Sökstrategin utgår från frågeställningens SPICE, men enligt SBU (2017a) betyder det inte att alla delar av strukturen alltid ska vara med som en del av sökstrategin. Därav har författarparet valt att utesluta delen “comparison” på grund av att den inte anses vara relevant för studien.

Tabell 1. SPICE-modellen (SBU, 2017a) Setting (sammanhang) Perspective (perspektiv) Intervention/ Interest (intervention) Comparison (jämförelse) Evaluation (utvärdering) Psykiatrisk vård Patienter Tvångsvård - Upplevelser

Databaser

Steget efter definition av problemområdet var litteratursökning. I den slutgiltiga sökningen användes tre databaser: PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed är en fritt tillgänglig version av databasen Medline och innehåller bland annat referenser till artiklar inom områdena medicin och omvårdnad (Willman m.fl, 2016). CINAHL är en förkortning som står för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature och är en databas med fokus på vetenskapliga artiklar inom framför allt omvårdnad. PsycINFO rör det psykologiska området och fokuserar på psykologi eller psykologiska aspekter inom besläktade discipliner såsom medicin, omvårdnad och farmakologi (a.a).

Titlar som framkom i den slutliga sökträffen i samtliga tre databaser lästes individuellt av författarparet. Syftet med detta var att undvika att titlar

exkluderades på grund av förförståelse. Abstrakt lästes för de titlar som stämde överens med den här studiens syfte. Endast artiklar som fanns tillgängliga i fulltext relevansgranskades. Under relevansgranskningen uteslöts flertalet artiklar som var litteraturstudier. Andra exkluderades på grund av att de inte innehöll etiska överväganden. Artiklar som ansågs relevanta efter att ha lästs i fulltext gick vidare till kvalitetsgranskning. Urvalsprocessen presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Urvalsprocess

Sökord och sökblock

I databaserna användes sökbegrepp utifrån ord i frågeställningen som söktes antingen som enstaka ord eller ordkombinationer. Enligt SBU (2017c) består en sökstrategi till en systematisk översikt av en blandning av indexeringsord och fritextord för att fånga så många relevanta studier som möjligt. Varje stor internationell databas har en alfabetiskt hierarkiskt uppställd ordlista, tesaurus, varifrån indexeringsorden hämtas. I databasen PsycINFO benämns dessa Thesaurus of Psychological Index Terms (a.a). Motsvarigheten i CINAHL benämns “CINAHL Headings” och i PubMed kallas de för MeSH-termer (Willman m.fl, 2016). Alla sökstrategier måste omformuleras och anpassas till respektive databas eftersom deras tesaurus använder olika begrepp och uttryck, olika indexeringsord eller kontrollerade sökord (SBU, 2017c). Sökbegreppen kombinerades med de så kallade booleska sökoperatorerna “AND” och “OR” för att den systematiska sökningen efter vetenskapliga studier skulle bli så bra och effektiv som möjligt (Willman m.fl, 2016). Utifrån frågeställningen skapades psykiatrisk vård (psychiatric care), patienter (patients), tvång (coercion) samt upplevelse (experience) som bärande begrepp och därefter togs synonymer till de bärande begreppen fram för en ökad möjlighet att bredda sökningen. En

sammanställning av den slutliga sökningen i de valda databaserna presenteras i bilaga 1.

Inklusionskriterier

Vid sökning i databaserna har inklusionskriterier tillämpats. Artiklar som enbart är skrivna på engelska eller svenska har inkluderats i sökningen på grund av bristande språkkunskaper hos författarna. Däremot har ingen hänsyn tagits till vilket land studierna är utförda i. Artiklarna har avgränsats till år 2000-2019. Populationen som har inkluderats är endast patienter som har vårdats inom sluten psykiatrisk tvångsvård. Endast artiklar som fanns tillgängliga i fulltext har

inkluderats på grund av ekonomiska skäl. Ett annat kriterium var att artiklarna skulle innehålla etiska överväganden. Slutligen har enbart studier med kvalitativ ansats behandlats för att besvara den här litteraturstudiens syfte.

Granskning

Inledningsvis gjorde författarparet en bedömning av den insamlade litteraturen angående studiernas relevans för frågan (SBU, 2017b). Den baserades på syftet och de uppställda inklusionskriterierna. Relevansbedömningen gjordes i två steg enligt SBU (2017b) och utfördes av två oberoende granskare, i detta fall

författarparet. I steg ett gjordes en grovsållning utifrån artiklarnas titlar samt

Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Relevansgranskade artiklar Kvalitetsgranskade artiklar CINAHL 523 500 18 7 2 PubMed 834 612 22 9 3 PsycINFO 850 690 35 15 5

abstrakt. Enligt SBU (2017b) är det i detta steg bättre att fria än att fälla och därför gick studier som bedömdes relevanta av minst en av granskarna vidare till nästa steg. I steg två granskades de valda artiklarna i fulltext för att bedöma om de var relevanta för studiens syfte. De artiklar som bedömdes vara relevanta

inkluderades i den systematiska litteratursammanställningen och gick vidare till kvalitetsgranskning (a.a). De som bedömdes vara irrelevanta valdes bort på grund av att studiedesignen, populationen eller interventionen ej kunde relateras till den här studiens syfte (SBU, 2017b).

De artiklar som bedömdes relevanta för syftet kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2014). Det gjordes först en bedömning av studiens syfte, urval, datainsamling, analys samt resultat och därefter en total bedömning av studiens kvalitet (a.a). Enligt Willman m fl (2016) får granskningen större tyngd om den utförs av minst två oberoende granskare som sammanför sina tolkningar. Beroende på vilka kriterier i granskningsmallen som artiklarna uppfyllde kunde de få låg, medelhög eller hög kvalitet (SBU, 2014). Bedömningarna av kvalitén baserades på om de hade en välformulerad frågeställning, relevant och tydligt urval, en grundligt redovisad metod, beskrivning av analysprocessen samt ett begripligt och logiskt resultat (SBU, 2017a). Författarparet började med en enskild granskning av artiklarna och gjorde därefter en gemensam kontroll av bedömningarna. Inga större skillnader uppstod då författarparets bedömningar var likvärdiga. En av artiklarna fick låg kvalitet utifrån ovannämnda kriterier medan resterande bedömdes ha en medelhög eller hög kvalitet. Detta presenteras i en artikelmatris i bilaga 2.

Analys av data

Efter att studierna hade genomgått en kvalitetsgranskning gjorde författarparet en dataanalys av artiklarnas innehåll. Ett vanligt tankesätt vid kvalitativa analyser är att analysarbetet beskrivs som en rörelse från helheten till delarna, och därifrån till en ny helhet (Friberg, 2017). Avsikten med delarna är att finna bärande aspekter av betydelse för syftet som skapar den nya helheten, alltså resultatet (a.a). Enligt Forsberg och Wengström (2016) analyseras kvalitativ data på ett induktivt sätt vilket innebär att det görs beskrivande, tolkande och förklarande. Vidare beskriver de olika analystraditioner inom de kvalitativa metoderna och en av dessa är

innehållsanalys. Det grundläggande arbetet inom denna analys syftar till att identifiera mönster, teman och kategorier på ett systematiskt sätt för att beskriva ett specifikt fenomen (a.a). Den här litteraturstudien har analyserats med hjälp av den ovannämnda innehållsanalysen.

Författarparet läste fem artiklar vardera som två oberoende granskare. Artiklarna lästes flera gånger för att identifiera bärande aspekter och skapa en ny helhet. Därefter läste granskarna varandras artiklar och diskuterade innehållet för att upptäcka eventuella skillnader bland de identifierade aspekterna. I en av de inkluderade artiklarna intervjuades både patienter och sjuksköterskor. Granskarna valde att utesluta sjuksköterskornas perspektiv då det inte var relevant för syftet. Avslutningsvis skapades kategorier och teman för resultatet gemensamt vilka presenteras i tabell 3.

Tabell 3. Kategorier och teman enligt innehållsanalysen

Patienters upplevelse av tvångsvård Vårdpersonalens bemötande

Maktutövning och frihetsberövande Förståelse för patienten

Tvångsåtgärder Kontakt och relation med

vårdpersonalen Kommunikation och interaktion

Delaktighet i vården

RESULTAT

Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångsvård. Tio artiklar med kvalitativ ansats inkluderades i studiens resultat och samtliga av dessa beskrev patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk tvångvård. Studierna utfördes i Sverige, England, Norge, Finland, Irland respektive Österrike och publicerades mellan år 2001-2017. Det minsta antalet deltagare i studierna var 5 patienter och det största antalet var 59 patienter. Deltagarna hade vårdats inom sluten psykiatrisk

tvångsvård samt var 18 år och äldre. Resultatet består av två övergripande teman: Patienters upplevelser av tvångsvård och vårdpersonalens bemötande. Dessa två teman har sex kategorier vilka är maktutövning och frihetsberövande,

tvångsåtgärder, kommunikation och interaktion, delaktighet i vården, förståelse för patienten samt kontakt och relation med vårdpersonalen. En överblick över vilka studier som finns under de olika teman respektive kategorier presenteras i bilaga 3.

Patienters upplevelser av tvångsvård

Patienters upplevelser av tvångsvård delades in i fyra kategorier; maktutövning och frihetsberövande, tvångsåtgärder, kommunikation och interaktion samt delaktighet i vården. Följande nio artiklar bidrog till detta temas resultat:

Andreasson och Skärsäter (2012), Haglund m.fl (2003) (Johansson och Lundman (2012), Katsakou (2011), Kuosmanen m.fl (2007), Lorem m.fl, (2015),

McGuiness m.fl (2012), Olofsson och Jacobsson (2001) samt Sibitz m.fl (2011). Maktutövning och frihetsberövande

I en studie av Sibitz m.fl (2011) framkom att de intervjuade patienterna såg på tvångsvård utifrån tre olika perspektiv; som en oumbärlig nödbroms, en onödig överreaktion eller ett förfarande som krävdes för att uppnå förbättring. En och samma individ kunde utgå från flera perspektiv relaterat till olika perioder av tvångsvård samt bilden av omvårdnaden, till exempel att tvångsvården i sig hade varit nödvändig, men inte tvångsåtgärden fastspänning (a.a). Enligt Katsakou m.fl (2001) gav patienterna exempel på humörsvängningar, fysiskt aggressivt

beteende, självdestruktivt beteende, självmordstankar och riskfyllt beteende innan intagningen på sjukhus. Vissa av dem upplevde att de behövde tvångsvård, men förklarade att de i det akuta skedet inte förstod att de behövde hjälp. Andra höll med om att de behövde hjälp, men ansåg inte att tvångsvård hade varit nödvändigt då de snarare mådde sämre av att vårdas mot sin vilja (a.a). Liknande framkom i

Sibitz m.fl (2011) studie där patienterna beskrev tvångsvården som antingen nödvändig för sin egen och andras säkerhet eller onödig och inte till någon hjälp. De patienter som varit positivt inställda till tvångsvården förklarade att de inte hade insett i det akuta skedet att det varit nödvändigt, men att de i efterhand hade förståelse för varför de vårdats med tvång (a.a). Patienterna upplevde att det var en onödig maktutövning från vårdpersonalens sida att de blev fråntagna sina personliga tillhörigheter och att inte kunna få tillgång till dem, till exempel pengar, kläder och mobiltelefon (Kuosmanen m.fl, 2007). De berättade att mobiltelefoner endast fick användas under begränsad tid (a.a). I studien av Kuosmanen m.fl (2007) framkom det att patienterna upplevde att de blev berövade sin frihet när de inte fick lämna avdelningen frivilligt.

Tvångsåtgärder

Enligt Sibitz m.fl (2011) upplevde majoriteten av patienterna att de tvångsåtgärder som applicerades i vården var respektlösa, av dålig kvalité och orsakade skada. Majoriteten av patienterna ifrågasatte det sätt på vilket tvångsåtgärderna

applicerades i vården (a.a). Flertalet patienter i studien av Olofsson och Jacobson (2001) betonade vikten av att tvångsåtgärder endast vidtas i akuta situationer. Dock framfördes klagomål på hur åtgärderna utnyttjades i de akuta situationerna (Sibitz m.fl, 2011). Känslan av att vara sårbar, utom kontroll och att bli

kontrollerad av andra bidrog till en inre osäkerhet (a.a). Enligt Olofsson och Jacobsson (2001) rapporterade patienterna att vårdpersonalens enda svar på varför tvångsåtgärder vidtagits var att patienterna just var under tvångsvård. I vissa fall gav de inga svar alls (a.a).

I en studie av Haglund m.fl (2003) uppgav endast ett fåtal patienter att de accepterade att de hade blivit utsatta för tvångsmedicinering under vårdtiden. Resterande ansåg inte att medicinering som tvångsåtgärd hade varit till någon hjälp för dem. Flertalet upplevde tvångsmedicineringen som ett straff och reagerade med ilska, agitation, frustration, irritation eller ledsamhet. Vidare skriver Haglund m.fl (2003) att samtliga patienter i studien uppgav alternativa åtgärder till tvångsmedicinering som de önskade att vårdpersonalen hade vidtagit istället. Det framkom bland annat att mer dialog med läkare och vårdpersonal samt förklaringar av aktuellt hälsotillstånd och medicinering hade uppskattats (Haglund m.fl, 2003).

Kommunikation och interaktion

Patienternas relation med familjen var en viktig del i planeringen och

genomförandet av deras rehabilitering (Andreasson & Skärsäter, 2012). De kunde skickas hem utan att vara fullt behandlade och då uppskattade patienterna att ha en familj att komma hem till som kunde ta hand om dem (a.a).Under sjukhus-vistelsen hade aktiviteter som innebar en mellanmänsklig kommunikation och interaktion en positiv inverkan på patienterna och bidrog till att de mådde bättre (McGuinness m.fl, 2012). Enligt Kuosmanen m.fl (2007) uttryckte patienter dock att möjligheten till att kommunicera med andra utanför vårdavdelningen var en negativ upplevelse då besökstiden var begränsad. På grund av de begränsade besökstiderna kände de sig isolerade från omvärlden (a.a).

Delaktighet i vården

Enligt Olofsson och Jacobsson (2001) uttryckte patienterna en önskan om att involveras i den egna vården. De ville ha friheten att åtminstone delvis delta i beslutstaganden (a.a). Vissa patienter beskrev att det var besvärligt att inte veta

varför de blev utsatta för tvångsvård och att inte få adekvat information om behandlingsprocessen eller vilka rättigheter de hade (Johansson & Lundman, 2002; Katsakou m.fl, 2011; McGuinness m.fl, 2012; Olofsson & Jacobsson, 2001). Olofsson och Jacobsson (2001) identifierade att patienterna ansåg det viktigt att de fick vetskap om vilka rättigheter de hade som patient. Bristen på information bidrog till en ökad oro och rädsla (Johansson & Lundman, 2002; Lorem m.fl, 2015; Sibitz m.fl, 2011). I de fall vårdpersonalen gav patienterna tillräckligt med information fick de förståelse för sin situation, upplevde mindre ångest samt kunde lättare fatta egna beslut (Andreasson & Skärsäter, 2012). I studien av Johansson och Lundman (2002) upplevde patienter att ingen utav vårdpersonalen tog hänsyn till deras önskemål och den bristfälliga informationen bidrog till att de hade många frågor som förblev obesvarade (a.a).

En av de intervjuade som hade upplevt tvångsvården som negativ berättade att det kändes som att vara en fånge (Katsakou m.fl, 2011). Den generella uppfattningen bland patienterna var att vårdpersonalen hade makt över dem och att de tvingades hålla vid avdelningens rutiner som de inte gillade, exempelvis att gå och lägga sig samma tid varje kväll. Följden blev att de kände sig hjälplösa och att de förlorade kontrollen över sina liv (a.a).

Vårdpersonalens bemötande

Vårdpersonalens bemötande delades in i två kategorier; förståelse för patienten samt kontakt och relation med vårdpersonalen. Följande sju artiklar bidrog till detta temats resultat: Andreasson och Skärsäter (2012), Ejneborn Looi m.fl (2015), Johansson och Lundman (2012), Lorem m.fl (2015), McGuiness m.fl (2012), Olofsson och Jacobsson (2001) samt Sibitz m.fl (2011).

Förståelse för patienten

I en studie av Ejneborn Looi m.fl (2015) beskrev patienterna att en vanlig önskan var att bli förstådda, bekräftade och bli tagna på allvar av vårdpersonalen.

Patienterna upplevde att vårdpersonalen inte visade intresse för att förstå deras behov och beskrev att känslan av att bli ifrågasatt var förnedrande. Bristen på förståelse hos vårdpersonalen kunde leda till känslor av skam hos patienterna. Det bidrog till att patienterna kände sig tvungna att använda olika strategier för att hantera sin ångest, exempelvis att slå och klia sig själv, sparka i en vägg eller göra något annat som orsakade smärta. Vidare skriver Ejneborn Looi m.fl (2015) att patienterna uppfattade att vårdpersonalen ofta fokuserade mer på att förebygga de självdestruktiva handlingarna än på att skapa en relation med tillit och förtroende. Patienterna betonade hur viktigt det var att vårdpersonalen kunde tolka deras signaler, såsom deras behov och förståelse för problemet samt inte glömma bort att se situationen utifrån deras perspektiv (a.a). Patienter förklarade att de hade ett behov av att bli sedda som en egen individ bakom som sjukdom (Andreasson & Skärsäter, 2012) samt en önskan att bli sedda som en medmänniska i behov av hjälp (Olofsson & Jacobsson, 2001). Vidare skriver Olofsson och Jacobsson (2001) att patienter upplevde att vårdpersonalens fokus låg på att behandla patienternas symtom istället för den bakomliggande orsaken till symtomen. Vissa patienters uppfattning var att sjuksköterskorna hade otillräcklig kompetens genom att de inte visste vad de skulle göra i olika vårdsituationer (a.a). Enligt Sibitz m.fl (2011) ansåg patienterna att det var viktigt att vårdpersonalen var respektfulla, kunniga samt att vårdpersonalen framhävde intrycket av att själva var mentalt stabila.

Kontakt och relation med vårdpersonalen

I studien av Johansson och Lundman (2002) framkom att ett gott bemötande från vårdpersonalen under sjukhusvistelsen var viktigt för patienternas välbefinnande. Enligt Ejneborn Looi m.fl (2015) ansåg patienterna att en trovärdig relation mellan dem och vårdpersonalen skulle bygga på ömsesidig kontakt. I Lorem m.fl (2015) studie ansåg patienterna att en god relation med vårdpersonalen baserad på tillit underlättade för dem att ha förståelse för samt acceptera tvångsvården

eftersom det bidrog till framkallandet av positiva känslor. Vidare skriver Andreasson och Skärsäter (2012) att en bra relation med vårdpersonalen kunde minska stressen och oron bland patienterna och de upplevde det viktigt att vårdpersonalen tog sig tid att ge dem uppmärksamhet. I studien av McGuinness m.fl (2012) beskrev patienterna det frustrerande när sjuksköterskorna inte hade tillräckligt med tid för patienterna. Genom en god kontakt med vårdpersonalen samt minskad rädsla och ångest fann patienterna viljan att stanna frivilligt för behandling (Johansson & Lundman, 2002). Humor, vänlighet, närhet och fysisk kontakt från vårdpersonalen uppskattades av patienterna och upplevdes reducera rädslan (Andreasson & Skärsäter, 2012). Liknande framkom i studien av

Olofsson och Jacobsson (2001) där patienter uttryckte att de ville känna närhet, trygghet, ha någon att prata med samt involveras i olika aktiviteter under

vårdtiden. Under sjukhusvistelsen uppskattade patienterna att ha en kontaktperson de kunde prata med (Andreasson & Skärsäter, 2012). De ville få möjlighet att reflektera över sin tid under tvångsbehandling och hur framtida tvångsvård skulle kunna förbättras för patienterna (a.a). Ett flertal patienter upplevde att deras kontaktpersoner inte hade tid för dem, var frånvarande och endast “sprang omkring” (Olofsson & Jacobsson 2001).

Andra ansåg att sjuksköterskorna misslyckades i sin uppgift att se dem som individer och visa respekt (Johansson & Lundman, 2002). Patienter associerade dålig attityd och respektlöshet bland vårdpersonalen med tvång

(Olofsson & Jacobsson, 2001). Patienter uppgav också att stöd från

vårdpersonalen samt upprätthållande av autonomi var viktigt. De menade på att de fortfarande ville ha kontroll trots tvångsvården och att det kunde underlätta för dem att återvända till livet ute i samhället efter vårdtiden (Andreasson & Skärsäter 2012). Andra patienter upplevde tvångsvården som hemsk, men att en bra kontakt med vårdpersonalen bidrog till att de lättare kunde förstå och acceptera

DISKUSSION

I följande avsnitt diskuteras metoden för den genomförda litteraturstudien samt dess resultat.

Metoddiskussion

I metoddiskussionen behandlas studiedesign, databassökning, inklusionskriterier, granskning och analys av data.

Studiedesign och databassökning

En kvalitativ studie syftar till att utveckla förståelse för ett visst fenomen genom att samla information om olika individers erfarenheter samt upplevelser och utifrån det beskriva och förklara fenomenet (Polit & Beck, 2014). Syftet med litteraturstudien var att beskriva patienters upplevelser och valde därför att göra en studie med kvalitativ ansats. Information till resultatet har inhämtats från

vetenskapliga artiklar av kvalitativ karaktär som därefter har sammanställts och lett till svar på det aktuella syftet. Enligt SBU (2017a) har den kvalitativa forskningsmetoden fått kritik för att vara alltför beroende av sammanhanget, för att inte ha tillräckligt många deltagare samt för att inte producera överförbara eller generaliserbara resultat. Antalet deltagare som krävs för att nå datamättnad är beroende av hur avgränsad frågeställningen är. Vid en bredare frågeställning krävs sannolikt fler deltagare i studien för att nå datamättnad än vid en avgränsad frågeställning (a.a). Om urvalet är för litet kan det därför uppstå problem gällande förståelse av fenomenet. Individuella fall är olika varandra och hur bra

informanterna kan reflektera över sina erfarenheter, hur de kommunicerar dessa samt hur duktig forskaren är på att samla in data kan också påverka förståelsen (a.a).

Databaser som användes till denna litteraturstudie var PubMed, CINAHL och PsycINFO. PsycINFO användes i större utsträckning då fler relevanta artiklar kopplat till studiens syfte återfanns där jämfört med i CINAHL och PubMed. Vissa artiklar hittades i mer än en databas och inkluderades då endast från en av dem. Sökstrategier måste ofta förändras och anpassas till respektive databas för att de ska kunna utnyttjas maximalt, bland annat eftersom de har olika system för indexering (Willman m.fl, 2016). Bland de valda sökorden identifierades coercion och patients som indexeringsord i PsycINFO vid den här litteratursökningen. I CINAHL och PubMed användes inga indexeringsord på grund av att sökningarna blev för avgränsade och färre relevanta sökträffar återfanns. Enligt SBU (2017c) är fördelar med att söka med hjälp av indexeringsord att de är enhetliga och varje referens får ett antal distinkta termer vars syfte är att beskriva artikelns innehåll. Inklusionskriterier och granskning

Det är viktigt att ha ett systematiskt tillvägagångssätt för att kritiskt värdera de insamlade studierna (Willman m.fl, 2016). Det underlättar tolkningen och sammanställningen av bevisen på ett konsekvent och opartiskt sätt (a.a). De inklusionskriterier som valdes vid databassökningen var; patienter med erfarenhet av sluten psykiatrisk tvångsvård, artiklar på svenska och engelska, fria artiklar, artiklar innehållande etiska överväganden samt artiklar med kvalitativ ansats. Artiklar som berörde sjuksköterskors perspektiv på tvångsvård exkluderades. En fördel med att utesluta andras perspektiv är att det ger ett mer trovärdigt och relevant svar på syftet. På grund av ekonomiska skäl har artiklar som kostade pengar exkluderats. Det kan ha lett till att relevanta artiklar av hög kvalitet har

valts bort och därmed sänkt studiens trovärdighet. Flera sökträffar på kvantitativa studier har exkluderats, vilket hade kunnat undvikas om ytterligare ett sökblock för kvalitativa studier hade skapats inför litteratursökningen. Relevanta artiklar på andra språk kan ha missats då beslutet att endast inkludera artiklar på svenska eller engelska togs av författarparet. Artiklar som inte innehöll etiskt övervägande exkluderades då det var en av inklusionskriterierna. Enligt Forsberg och

Wengström (2016) är det viktigt att studier har ett etiskt godkännande för att skydda de individer som deltar i undersökningarna.

Kvaliteten på de tio artiklarna bedömdes utifrån SBU:s (2014)

kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier. Enligt Willman (2016) får granskningen en större tyngd om den utförs av minst två oberoende granskare, varpå författarparet valde att först granska artiklarna var för sig och därefter diskutera bedömningarna gemensamt. En av de granskade artiklarna valdes bort på grund av att den saknade etiska överväganden. Endast en av de tio inkluderade artiklarna bedömdes ha låg kvalitet. De övriga bedömdes vara av medelhög eller hög kvalitet. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan artiklarnas

publiceringsår ge viktig information eftersom forskning sägs vara en färskvara. Därför avgränsades litteratursökningen till artiklar publicerade år 2000-2019. Eftersom resultatet är likvärdigt i samtliga inkluderade artiklar kan resultatet antas vara trovärdigt. Överförbarhet enligt Polit & Beck (2014) handlar om huruvida resultatet kan appliceras på andra grupper eller situationer.

Analys av data

Datan analyserades på ett induktivt sätt, alltså beskrivande, tolkande och förklarande i syfte att identifiera mönster, teman och kategorier (Forsberg & Wengström, 2016). Författarparet valde att använda sig av den induktiva

innehållsanalysen då det är en relativt strukturerad analysmetod för att identifiera likheter och skillnader i artiklarna (Kristensson, 2014). Analysen resulterade i tre övergripande teman med tillhörande underkategorier (a.a). Förförståelse kan bidra till en begränsad öppenhet och förmåga att lära sig av datamaterialet (SBU, 2017a). Författarparet läste därför fem artiklar vardera och diskuterade därefter innehållet med varandra. Detta för att minska risken att förförståelse påverkat författarnas tolkningar och förståelse av den inhämtade datan.

Resultatdiskussion

Resultatet av denna litteraturstudie påtalar hur olika faktorer påverkat patienters upplevelser av sluten psykiatrisk tvångsvård. Både positiva och negativa

erfarenheter rapporterades, dock förekom beskrivningar av negativa upplevelser i större utsträckning. Det framgick att temat vårdpersonalens bemötande var av vikt för hur patienterna upplevde tvångsvården (Andreasson & Skärsäter, 2001; Ejneborn Looi m.fl, 2015; Johansson & Lundman, 2002; Lorem m.fl, 2014; McGuinness m.fl, 2012; Olofsson & Jacobsson, 2001; Sibitz m.fl, 2011). Enligt Van den Hooff och Goossensen (2013) betraktas respekt som en primär etisk princip och ett grundläggande krav för den mänskliga interaktionen. Respekt var ett begrepp som relaterades till kvaliteten på patienternas relation till

vårdpersonalen (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson, 2001; Sibitz m.fl, 2011). Ett gott bemötande kan göra att patienterna känner sig respekterade trots att de vårdas mot sin vilja (Wallsten m.fl, 2013). I Ejneborn Looi m.fl (2015) studie beskrevs patienternas önskan om att bli förstådda, bekräftade och tagna på allvar av vårdpersonalen. Patienterna ansåg att det var viktigt att vårdpersonalen var både respektfulla och kunniga (Sibitz m.fl, 2011). I

en studie av Gustafsson m.fl (2013) uttrycker sjuksköterskor själva att det var en kränkning av patienternas integritet att inte ta dem på allvar, exempelvis genom att avfärda deras drömmar och tankar om framtiden. Sådana tvivel kunde ofta visas genom vårdpersonalens kroppsspråk såsom med suckar och gester. Vidare skriver Gustafsson m.fl (2013) att vissa sjuksköterskor även upplevde att

vårdpersonalen inte hade energin att engagera sig i patienternas problem eller lidande (a.a).

Författarparet menar på att det är tydligt att sjuksköterskor uppmärksammar situationer där patienter inte blir tagna på allvar vilket bekräftar patienternas upplevelser. Däremot visar det även att den negativa uppfattningen av

tvångsvården kvarstår på grund av brister i bemötandet trots att vårdpersonalen är medvetna om dessa. En slutsats enligt författarparet är därför att sjuksköterskorna måste uppmana varandra till att förändra både beteenden och attityder gentemot patienterna. Detta för att försöka bidra till mer positiva upplevelser av tvångsvård.

Delaktighet i vården beskrevs också vara viktig för patienterna (Andreasson & Skärsäter, 2011; Johansson & Lundman, 2002; Katsakou m.fl, 2011; Lorem m.fl, 2014; McGuinness m.fl, 2012; Olofsson & Jacobsson, 2001; Sibitz m.fl, 2011). De önskade få vetskap om varför de blev utsatta för tvångsvård, själva

behandlingsprocessen samt vilka rättigheter de hade som patient (Johansson & Lundman, 2002; Katsakou m.fl, 2011; McGuinness m.fl, 2012; Olofsson &

Jacobsson, 2001). Denna vetskap är viktig för att underlätta patienternas förståelse för vad som händer och vad som är planerat i deras behandling (Wallsten m.fl, 2013). Enligt Andreasson och Skärsäter (2012) fick patienterna förståelse för sin situation samt upplevde mindre ångest om de fick möjlighet att tillgodogöra sig information. Dock framkom det i resultatet att flertalet patienter inte tilldelats adekvat information om varken anledningarna till tvångsvård, behandlingen eller sina rättigheter, vilket bidrog till en ökad oro och rädsla (Johansson & Lundman, 2002; Lorem m.fl, 2015; Sibitz m.fl, 2011). Detta styrks i studien av Gustafsson m.fl (2013) där sjuksköterskor uppgav att patienterna många gånger fick viktiga besked om beslut från läkare eller annan personal, men inte några förklaringar till varför dessa beslut hade fattats (a.a). Enligt Wallsten m.fl (2013) måste målet vara att patienterna känner sig trygga även när de vårdas mot sin vilja, men eftersom bristen på information ökar deras oro och rädsla motarbetas det målet (a.a). Författarparets slutsats är att adekvat information är viktigt dels för patienternas trygghet, men även för att de ska känna sig involverade i sin egen vård och behandling.

Tvång ska enligt 2 § LPT, 1991:1128 utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvångsåtgärder får endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden samt om patienten inte förmår medverka frivilligt till vård trots individuellt anpassad given information (a.a). Även om avsikterna med tvångsåtgärder ska vara de bästa kan situationer där tvång används få en kränkande innebörd (Grönwall & Holgersson, 2014). De

flesta av patienterna i Sibitz m.fl (2011) studie upplevde att de tvångsåtgärder som applicerades i vården var respektlösa, av dålig kvalitet och orsakade skada (a.a). Enligt Olofsson och Norberg (2001) innebar tvångsåtgärder att sjuksköterskor kunde ta ansvar, skydda samt sätta gränser för patienterna. Tvångsåtgärderna beskrevs även som ett sätt att skapa en arbetsallians med patienterna för att ge struktur och möjlighet till samarbete (a.a). Däremot framkom det i resultatet att tvångsåtgärder istället kunde upplevas som ett straff (Haglund m.fl, 2003;

Olofsson & Jacobsson, 2001). Sjuksköterskor kunde hamna i en konflikt på grund av deras upplevelse att tvångsåtgärder både kunde vara bra och samtidigt inte, varpå det var svårt för dem att ifrågasätta åtgärderna och överväga andra alternativ (Olofsson & Norberg, 2001). Vidare skriver Sibitz m.fl (2011) att patienter var rädda för att bli utsatta för tvångsvård ytterligare gånger samt att de upplevde en inre osäkerhet när de kände sig sårbara och kontrollerade av andra. Målet måste vara att patienterna känner sig trygga även inom den psykiatriska tvångsvården (Wallsten m.fl, 2013). Utifrån den här studiens resultat kan dock slutsatsen dras att alla patienter inte känner sig trygga utan istället upplever osäkerhet och rädsla.

Enligt Wiklund Gustin och Lindwall (2012) ska vårdandet kretsa kring att lindra lidandet och sjuksköterskan har i uppgift att möjliggöra samt ta till vara på

förmågan att kunna göra detta. Genom att bland annat ha ett etiskt förhållningssätt kan sjuksköterskan bidra till att patientens värdighet upprätthålls (a.a). Den fysiska kränkning av patientens värdighet som tvångsåtgärder innebär har även beskrivits som ångestfylld av sjuksköterskor i studien av Gustafsson m.fl (2013). Flertalet yttrade att våldsamma situationer stannade kvar i deras minnen som trauman samtidigt som det fanns en förståelse för att våld inte helt kan undvikas inom denna vårdform (a.a). En rimlig slutsats enligt författarparet är att

vårdpersonalen måste bibehålla ett etiskt förhållningssätt samt ett respektfullt bemötande för att motverka att patienter upplever tvångsvården som ett lidande.

KONKLUSION

Litteraturstudien presenterar ett innehåll som sammanställer patienters olika upplevelser av att ha vårdats inom sluten psykiatrisk tvångsvård. Att bli behandlad med respekt samt att se människan bakom sjukdomen för att kunna bevara

människovärdet var grundläggande. Majoriteten av patienternas upplevelser beskrevs som negativa. Det visade sig tydligt att bristen på patienternas

delaktighet i vården samt bristen på adekvat information hade en stor inverkan på patienternas negativa reaktioner. Slutsatsen kan därmed dras att patienterna behöver informeras samt involveras mer i vårdplanen för att de ska veta varför behandlingen ser ut som den gör och vad målet är. Det framkom i resultatet att patienterna upplevde tvångsåtgärderna mer som ett straff än som hjälp. Om kommunikationen mellan patienterna och vårdpersonalen hade sett bättre ut hade tvångsåtgärderna i vissa fall kunnat undvikas. Få patienter beskrev tvångsvården som positiv, men det framkom enstaka positiva aspekter. Det handlade framför allt om acceptans och förståelse för behandlingen samt insikten att tvångsvården var för deras eget bästa. Behovet av att etablera en god kontakt mellan patient och vårdpersonal är av vikt för att kunna bygga upp en relation baserad på en

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Under litteraturstudiens gång har författarparet fått kunskap om vilka faktorer som bidrar till att patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk

tvångsvård blir antingen positiva eller negativa. Det finns en del forskning

tillgänglig som berör upplevelsen av tvångsvård. Eftersom det framkom ett flertal negativa upplevelser bland patienterna i resultatet tyder det dock på att mer forskning behöver nå ut till sjuksköterskor för att forskningsresultatet ska kunna appliceras i vården. Denna litteraturstudie kan vara till hjälp för att förbättra sjuksköterskors insikt i hur tvångsbehandling påverkar patienterna och på så sätt öka förståelsen för hur de kan möta patienternas behov. Kunskap om bemötande och personcentrerad vård förekommer under sjuksköterskeutbildningen. Om däremot reflektioner kring etik och förhållningssätt hade inkluderats i större utsträckning skulle kunskap om etiska svårigheter i personliga möten och personlig vård kunna lyftas. Detta skulle i sin tur kunna bidra till att

medvetandegöra egna och andras värderingar samt öka kvalitén på den etiskt goda omvårdnaden. Även på arbetsplatsen skulle utbildning om etik och bemötande eventuellt hjälpa för att minimera risken för negativa upplevelser hos patienterna.

REFERENSER

*Andreasson E, Skärsäter I (2011) Patients Treated for Psychosis and Their Perceptions of Care in Compulsory Treatment: Basis for an Action Plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19, 15-22

*Ejneborn Looi G-M, Engström Å, Sävenstedt S (2015) A Self-destructive Care: Self-reports of People Who Experienced Coercive Measures and Their

Suggestions for Alternatives. Issues in Mental Health Nursing, 36, 96-103

Ejneborn Looi G-M, Gabrielsson S, Sävenstedt S, Zingmark K (2014) Solving the Staff's Problem or Meeting the Patients’ Needs: Staff Members’ Reasoning about Choice of Action in Challenging Situations in Psychiatric Inpatient Care. Issues in Mental Health Nursing, 35, 470-479

Folkhälsomyndigheten, (2019) Ojämlikhet i psykisk hälsa

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0697756289014dffa39eabd4a

ab17339/ojamlikhet-psykisk-halsa-kunskapssammanstallning-tabellsammanstallning.pdf (2019-05-14)

Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och kultur

Friberg F, (2017) Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Göteborg, Studentlitteratur AB

Grönwall L, Holgersson L, (2014) Psykiatrin, tvånget och lagen - En lagkommentar i historisk belysning. Stockholm, Norstedts Juridik AB

Gustafsson L-K, Wigerblad Å, Lindwall L (2013) Undignified Care: Violation of Patient Dignity in Involuntary Psychiatric Hospital Care From a Nurse’s

Perspective. Nursing Ethics, Vol. 21(2), 176-186

*Haglund K, von Knorring L, von Essen L (2003) Forced Medication in Psychiatric Care: Patients Experiences and Nurse Perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 65-72

Hem M H, Gjerberg E, Lossius Husum T, Pedersen R (2016) Ethical challenges when using coercion in mental healthcare: a systematic literature review. Nursing ethics, Vol. 25(1), 92-110

Herlofson J, Ekselius L, Lundin A, Mårtensson B, Åsberg M, (2016) Psykiatrins

etik. I: Svenaeus F, (red) Psykiatri. (2:a upplagan). Lund, Studentlitteratur

Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30

*Johansson I M, Lundman B (2002) Patients’ Experience of Involuntary Psychiatric Care: Good Opportunities and Great Losses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 639-647

*Katsakou C, Rose D, Amos T, Bowers L, McCabe R, Oliver D, Wykes T, Priebe S (2012) Psychiatric Patients’ Views on Why Their Involuntary Hospitalization

Was Right or Wrong: A Qualitative Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 47: 1169-1179

Kontio R, Välimäki M, Putkonen H, Kuosmanen L, Scott A, Joffe G (2010) Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing ethics, 17(1), 65-76

Kristensson J, (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm, Natur och Kultur

*Kuosmanen L, Hätönen H, Malkavaara H, Kylmä J, Välimäki M (2007) Deprivation of Liberty in Psychiatric Hospital Care: The Patients’ Perspective. Nursing Ethics, 14 (5), 597-607

Lag om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128

*Lorem G F, Hem M H, Molewijk (2015) Good Coercion: Patients’ Moral Evaluation of Coercion in Mental Health Care. International Journal of Mental Health Nursing, 24, 231-240

*McGuinness D, Dowling M, Trimble T (2012) Experiences of Involuntary Admission in an Approved Mental Health Centre. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 20(8), 726-734

*Olofsson B, Jacobson L (2001) A Plea for Respect: Involuntary Hospitalized Psychiatric Patients’ Narratives About Being Subjected to Coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 357-366

Olofsson B, Norberg A, (2001) Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of advanced nursing, 33, 89-97

Patientsäkerhetslag, 2010:659

Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research - Appraising

Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

Sarvimäki A, Stenbock-Hult B, (2008) Omvårdnadens etik - sjuksköterskan och

det moraliska rummet. Stockholm, Liber

SBU, (2017a) Kap. 8 Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik

>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel08.pdf< (2019-05-06)

SBU, (2017b) Kap. 5 Bedömning av en studies relevans

>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel05.pdf< (2019-03-26)

SBU, (2017c) Kap. 4 Litteratursökning >

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel04.pdf< (2019-03-26)

SBU, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser

>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmeto dik.pdf< (2019-03-26)

*Sibitz I, Scheutz A, Lakeman R, Schrank B, Schaffer M, Amering M (2011) Impact of Coercive Measures on Life Stories: Qualitative Study. The British Journal of Psychiatry, 199, 239-244

Socialstyrelsens statistikdatabas (2018a)

>https://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/psykiatrisktvangsvard< (2019-04-11)

Socialstyrelsens statistikdatabas (2018b)

https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx (2019-08-04)

Svensk Sjuksköterskeförening (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska >https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar- publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf < (2019-05-07)

Van den Hooff S & Goossensen A (2014) Ethical Considerations on the Value of Patient Knowledge in Long-term Care: A Qualitative Study of Patients Suffering From Korsakoff’s Syndrome. Nursing Ethics, Vol. 22(3), 377-388

Van den Hooff S & Goossensen A (2013) How to Increase Quality of Care During Coercive Admission - A Review of Literature. Scandinavian Journal of

Caring Sciences, 28, 425-434

Wallsten T, Björkdahl A, Engelsöy P, Holm H, Görefält L, Höglund P, Kjellin L, Nilsson L-H, Nilsson M, (2013) Psykiatrisk tvångsvård - Kliniska riktlinjer för

vård och behandling. Stockholm, Gothia Fortbildning AB.

WHO, (2014) Mental Health: A State of Well-being

>https://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/< (2019-05-18) Wiklund Gustin L, Lindwall L, (2012) Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm, Natur och Kultur.

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad

BILAGA 1

Slutliga sökningen i PsycINFO

Söknr Sökning Träffar Sökblock

#1 Psychiatric care 72 599 Psychiatric care

#2 Patients* 26 514 Patients

#3 Coercion* 3 008 Coercion

#4 Involuntary 11 623

#5 #3 OR #4 334

#6 Experience 553 933 Experience

#7 #1 AND #2 AND #5 AND #6 1 517

#8 #1 AND #2 AND #5 AND #6 Filter: 2000 – 2019, Peer reviewed

850

*Thesaurus

Slutliga sökningen i CINAHL

Söknr Sökning Träffar Sökblock

#1 Psychiatric care 8 959 Psychiatric care

#2 Patients 1 703 551 Patients

#3 Coercion 2 620 Coercion

#4 Involuntary 4 365

#5 #3 OR #4 6 810

#6 Experience 289 306 Experience

Slutliga sökningen i PubMed

Sök Sökning Träffar Sökblock

#1 Psychiatric care 126781 Psychiatric care

#2 Patients 5391061 Patients

#3 Coercion 6451 Coercion

#4 Involuntary 14411

#5 #3 OR #4 20395

#6 Experience 610478 Experience

BILAGA 2

Aim Study design,

Setting, Population

Method Number of

participants Drop-out rate

Main findings Study quality Comments

Andreasson E, Skärsäter I

Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan 2012

Sweden

“The purpose of this

study was to describe patients’ conception and experiences of care in compulsory treatment for acute onset of psychosis” A qualitative design using a phenomenographic approach. A strategic selection was performed and the inclusion criteria were that the patient must have been compulsorily admitted and have a diagnosed psychotic disorder.

Data collection was performed in two units for psychotic disorders at a psychiatric clinic in Sweden. Interviews were recorded and transcribed verbatim. Analysis of the interviews started with both authors reading the text several times. The next step involved a systematic analysis by noting differences and comparisons.

12 patients

7 male and 5 female 18-65 years old -4 Two main categories: Receiving needed support and perceiving respectful care. The results

show that it’s important for the patients to receive good care, support, help with understanding the situation, being treated as human beings and participate in their treatment to prevent them from being traumatised during compulsory treatment.

High

Well defined aim, clear structure and detailed results.